Персонализированная стратегия I этапа медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения рака молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Евстигнеева Инна Сергеевна

• Евстигнеева Инна Сергеевна
• доктор наук
• 2024

Оглавление диссертации доктор наук Евстигнеева Инна Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И НА ФОНЕ АДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Современные аспекты медицинской реабилитации в онкологии

1.2 Использование международной классификации функционирования и методы диагностики реабилитационных возможностей пациентов со злокачественными новообразованиями молочных желез

1.3 Современные аспекты развития постмастэктомического синдрома после радикального лечения рака молочной железы

1.4 Физические факторы, применяемые в медицинской реабилитации

у пациенток с диагнозом рака молочной железы

1.5 Изменение качества жизни и психологические нарушения у пациенток с диагнозом рака молочной железы

1.6 Эффективность отдельных комплексов медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения рака молочной железы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Этапы и дизайн исследования, и критерии соответствия

2.2 Методы исследования

2.3 Описание медицинских вмешательств

2.4 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕТОДИК ПРИМЕНЕНИЯ ОБЩЕЙ И ЛОКАЛЬНОЙ МАГНИТОТЕРАПИИ, ФЛЮКТУИРУЮЩИХ ТОКОВ И ИЗУЧЕНИЕ ИХ ВЛИЯНИЯ НА КЛИНИКО

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ В РАННИЙ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ГЛАВА 4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИНЕРГИЗМА ДЕЙСТВИЙ ДВУХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ИЗУЧЕНИЕ ИХ ВЛИЯНИЯ НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ В РАННИЙ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО КОМБИНИРОВАНИЯ ДВУХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ФОНЕ АДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОК С ДИАГНОЗОМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДВУХ КУРСОВ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГЛАВА 7. УРОВЕНЬ ИНФОРМИРОВАННОСТИ И ЗНАНИЙ ВРАЧЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Персонализированная стратегия I этапа медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения рака молочной железы»

Актуальность темы исследования

Сегодня одной из главных задач системы здравоохранения многих стран мира является разработка и внедрение мер первичной и вторичной профилактики возникновения и прогрессирования социально значимых заболеваний. Значимость этой проблемы подчеркивается вышедшим в 2018 году Указом Президента Российской Федерации № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». В 2019 году в России стартовал национальный проект «Здравоохранение», в структуру которого входит федеральный проект по борьбе с онкологическими заболеваниями. Цель проекта: снизить показатель смертности от новообразований, улучшить технологическую базу и оснащение онкологических центров современным оборудованием, совершенствовать методики оперативного и консервативного лечения. Новая программа предусматривает также решение таких проблем, как реабилитация пациентов после радикального лечения, психотерапевтическая поддержка пациентов и членов их семей, восстановление и возвращение человека к трудовой деятельности, профилактика и скрининг онкологических заболеваний среди населения трудоспособного возраста.

Лечение злокачественных новообразований молочной железы представляет собой длительный непрерывный процесс, включающий в себя несколько видов лечебного воздействия (лучевую терапию, полихимиотерапию, хирургическое лечение), что часто приводит к комплексу функциональных и психологических нарушений. В результате пациенты сталкиваются с целым рядом медицинских, социальных и психоэмоциональных проблем (Milulescu А. et al., 2017, Каспаров Б. С. и др., 2019; Каприн А. Д. и др., 2019, Ferlay G. et al., 2020). Более 60% пациенток с диагнозом рака молочной железы (РМЖ) сообщают о нарушениях функционирования как в процессе лечения, так и по его окончании (Schmidt M. E., Scherer J. et al., 2019).

В настоящее время в России живет более 3 миллионов женщин, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы и считающихся практически здоровыми. Если учесть, что более 40% женщин заболевает в трудоспособном возрасте, то становится понятной высокая финансово-экономическая значимость проблемы. Поэтому одной из важных задач современной клинической онкологии является мультидисциплинарный подход к лечению пациента, который обязательно включает в себя медицинскую реабилитацию (Каспаров Б. С., Семиглазова Т. Ю. и др., 2019; Каприн А. Д., Рожкова Н. И. и др., 2019).

В число основных функциональных нарушений у пациенток после радикального лечения РМЖ входит синдром лестничной мышцы (до 99% случаев), который формируется в течение первого года после радикального лечения, ограничение объема движений в плечевом суставе и повреждения нервных волокон плечевого сплетения встречаются у 67% пациенток (Ермощенкова М. В., Филоненко Е. В. и др., 2013).

К часто встречающимся нарушениям (до 87%) можно отнести лимфатический отек верхней конечности на стороне операции -постмастэктомическую лимфедему (De Vrieze T et al., 2020, Elwell R., Rich A., 2020, Грушина Т. И. 2021).

Причинами данных нарушений служат нарушение венозного оттока, образование рубцовых деформаций и брахиоплексита вследствие чрезмерного формирования фиброзной ткани в аксиллярной, подключичной и подлопаточной областях. Образование рубцовых изменений усиливается вследствие продолжительной и обильной лимфореи и длительного воспалительного процесса в области послеоперационной раны (Stubblefield M. D., 2017). Лучевая терапия, в свою очередь, также увеличивает послеоперационные осложнения. Происходит развитие радиационного фиброза в областях проведения дистантной лучевой терапии (аксиллярная, подключичная и область послеоперационного рубца), что приводит к сдавливанию сосудов и нервных волокон, в результате чего развиваются нарушения кровообращения, ишемизация и трофические изменения в тканях (Rockson S. G., Keeley V. et al., 2019).

Учитывая, что физические факторы воздействуют на системы нейрогуморальной регуляции, стимулируют компенсаторно-приспособительные процессы, саногенез, влияют на метаболизм, микроциркуляцию, участвуют в различных физико-химических процессах, а именно влияют на рН, электропроводность, напряжение кислорода, окислительно-восстановительный потенциал и снижают медикаментозную нагрузку на организм, обладают эффектом последействия (Carvalho A., 2017; Franklin A. E., 2019, Боголюбов 2020), в последнее время возрос интерес к возможностям физиотерапии в онкологии (Меркулов И. А., 2013; Welz C. et al., 2015; Tzani I. et al., 2018; Корчажкина Н. Б. и др., 2019; Бахмутский Н. Г. и др., 2020; Elad S. 2020).

Имеются отдельные сообщения о применении общей магнитотерапии у пациенток со злокачественными заболеваниями молочной железы. В данном исследовании было установлено, что у пациенток сократились сроки и объемы лимфореи (Меркулов И. А., 2013). Кроме того, было установлено влияние общей магнитотерапии на Т- и В-лимфоциты, в результате чего происходит изменение их численности, функции и регуляция клеточного и гуморального иммунитета(Vernieri C., Mennitto A. et al., 2018).

Авторы другого исследования провели изучение результатов применения низкоэнергетического вихревого магнитного поля у пациенток с РМЖ III ст. (Рыбаков Ю. Л., Гукасов В. М. и др., 2017). Результаты исследования показали, что во время реабилитации по схеме химио- и лучевой терапии дополнительное воздействие магнитным полем повышает эффективность лечебного воздействия на первичную опухоль и особенно на метастазы в регионарных лимфатических узлах при более высоком уровне лечебного патоморфоза.

Помимо применения магнитотерапии у пациенток после радикального хирургического лечения рака молочной железы, встречаются работы по применению низкочастотного электростатического поля, прерывистой пневмокомпрессии, различных видов импульсных токов (Elwell et al., 2020; Агранович Н. В., 2020; Грушина Т. И. и др., 2020) у данной категории пациенток.

Однако при этом следует подчеркнуть, что исследований, посвященных проблеме медицинской реабилитации в онкологии в целом и в частности при раке молочной железы явно недостаточно. В научной литературе отсутствуют работы о результатах комплексного назначения физиотерапии в раннем послеоперационном периоде, не разработаны технологии медицинской реабилитации в период проведения лучевой терапии в сроки от 1 до 1,5 месяцев после операции. Следовательно, эта проблема требует отдельного изучения, так же как разработка и обоснованность возможности применения наиболее адекватных методик отдельных видов физиотерапии в раннем послеоперационном периоде.

Степень разработанности темы исследования

На сегодняшний день на базе научных данных доказана клиническая безопасность применения некоторых физических факторов на течение основного процесса у пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы (Грушина Т. И., 2006; Стражев С. В., 2012; Сидоров Д. Б., 2019). Физиотерапевтическое оборудование внесено в приказ Минздрава России от 12 февраля 2019 г. № 56Н «Об утверждении перечня медицинских изделий для переоснащения медицинских организаций, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями», зарегистрированный в Минюсте России 6 марта 2019 г. № 53978. В 2021 г. этот список был дополнен, поэтому все оборудование, которое применяется в процессе работы, разрешено к использованию в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями на законодательном уровне (приказ Минздрава России от 11 января 2021 г. № 3н «О внесении изменений в перечень медицинских изделий для переоснащения медицинских организаций, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями», зарегистрированный в Минюсте России 16 февраля 2021 г. № 62523).

Рядом авторов предложены методы применения физических факторов на более поздних этапах медицинской реабилитации, когда уже сформировались осложнения после радикального лечения рака молочной железы. В работе Д. Б. Сидорова (2019) описано комплексное применение локальной низкочастотной электро- и магнитотерапии, пневматической компрессии и липосакции в лечении постмастэктомической лимфедемы 1-1У степени (срок возникновения более 3-12 месяцев после операции). Автор описывает хороший результат у 100% пациентов. При использовании только физических факторов также хороший результат описан у 48% пациентов. В работах других авторов изучается воздействие импульсными токами на мышцы плечевого пояса на стороне операции в периоды от 1 года до 3 лет после оперативного лечения, доказывается отсутствие отрицательного влияния на основной процесс (Грушина Т. И., Кончугова Т. В. и др., 2021; Кучерова Т. Я., Вусик М. В. и др., 2019).

В клинических рекомендациях «Рак молочной железы» (Жукова Л. Г., Андреева Ю. Ю. и др., 2021) предлагается при возникновении лимфедемы применять пневмокомпрессию, лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, электротерапию или глубокую осцилляцию с полной противозастойной терапией (мануальный лимфодренаж, ЛФК, ношение компрессионного трикотажа и уход за кожей).

В работе С. В. Стражева (2012) описано проведение сочетанного курса лечения лимфоотека после мастэктомии (МКБ 197.2) с применением пневмокомпрессии, локальной магнитотерапии и светодиодной матричной фототерапии на отечную верхнюю конечность через полгода после оперативного лечения.

В экспериментальном исследовании М. Salinas-Asensio и соавт. (2019) было изучено влияние электромагнитного поля на регуляцию клеточного цикла линий клеток МОА-МВ-231 и MCF-7 и оценен радиосенсибилизирующий эффект магнитотерапии при совместном воздействии электромагнитного поля и лучевой терапии. Опухолевые клетки сначала подвергали воздействию магнитного поля (50 Гц/10 мТл) в течение 30 мин., а через 4 часа - ионизирующему излучению

(2 Гр). Фазу клеточного цикла и образование свободных радикалов оценивали методом проточной цитометрии, а радиочувствительность - методом колониеобразования. Заметная задержка G1-фазы наблюдалась через 4 ч. после воздействия магнитного поля 50 Гц/10 мТл. После многократного воздействия магнитного поля нарушения клеточного цикла не наблюдалось. Экспонированные магнитным полем клетки были более радиочувствительны по сравнению с клетками, которые не подвергались воздействию. Таким образом, авторы статьи подчеркивают потенциальные преимущества применения магнитотерапии перед лучевой терапией для повышения эффективности лечения рака молочной железы.

В статье Ю. Л. Рыбакова и соавт. (2017) представлены результаты применения низкоэнергетического вихревого магнитного поля в онкологии. Проведенные клинические исследования показали, что применение этого вида магнитотерапии в схеме химиолучевого лечения больных РМЖ III стадии позволят повысить эффективность лечебного воздействия на первичную опухоль и особенно на метастазы в регионарных лимфатических узлах при более высоком уровне лечебного патоморфоза. Авторы статьи доказали, что под влиянием общей магнитотерапии снижается степень выраженности ранних лучевых реакций, общетоксического синдрома при проведении химиотерапии, в послеоперационном периоде уменьшается число осложнений, сокращаются сроки и объемы лимфореи. Анализ отдаленных результатов лечения этой категории пациенток выявил, что при включении в лечебный комплекс процедур МТ снижается вероятность рецидивирования заболевания в послеоперационном периоде.

А. М. Степанова и соавт. (2018) указывают, что лечение вторичной лимфедемы (МКБ К7.2) направлено на улучшение лимфооттока за счет стимуляции работы уже существующих лимфатических сосудов или формирующихся коллатералей. При этом основными задачами комплексной реабилитации являются уменьшение отека, усиление лимфодренажа, уменьшение фиброза кожных покровов. Всем пациенткам рекомендовали компрессионную терапию (ношение компрессионного трикотажа или бинтование), занятия лечебной физкультурой (ЛФК), медикаментозную терапию (препараты группы венотоников

и иммуномодуляторы). Комплексная реабилитация также включала в себя мануальный дренирующий массаж, прессотерапию, низкочастотную магнитотерапию, селективную вазоактивную электростимуляцию верхней конечности с лимфедемой. Исследователями было установлено, что проведение полной противоотечной терапии в сочетании с низкочастотной магнитотерапией, прессотерапией и селективной вазоактивной электростимуляцией эффективно при лечении вторичной лимфедемы.

Н. В. Агранович и соавторы (2020) изучили влияние некоторых физических факторов на лечение не только отечного варианта течения постмастэктомического синдрома, но и нейропатического варианта. Использовался базовый комплекс, состоящий из лечебной физкультуры, фотоматричной терапии, мануального лимфодренажного массажа пораженной верхней конечности и пневматической компрессии; дополнительно к этому назначали синусоидально-модулированные токи и электростатический массаж. В результате был получен противовоспалительный и противоотечный эффекты. Показатели иммунного статуса в рамках проведенного исследования имели тенденцию к снижению количественных показателей как медиаторов острой фазы воспаления -провоспалительных интерлейкинов (1Ь-6, 1Ь-8) и гомоцистеина, так и одного из главных ингибиторов образования цитокинов с провоспалительным действием -противовоспалительного интерлейкина 1Ь-10.

Однако конкретных научных исследований проблемы возможного комплексного применения преформированных факторов в медицинской реабилитации у пациенток с диагнозом рака молочной железы в раннем послеоперационном периоде с вычленением роли каждого фактора не опубликовано.

Таким образом, перспективы изучения комплексного методологического подхода к применению физических факторов на первом этапе медицинской реабилитации после оперативного лечения рака молочной железы, безусловно, есть. В частности, это касается включения в программы медицинской реабилитации флюктуирующих токов, которые увеличивают проницаемость

сосудистой стенки; при гистологическом исследовании отмечается увеличение числа делящихся клеток эпителия и пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток. Следовательно, активизируются процессы регенерации и эпителизации, что не дает возможности задержки белковых фракций. Одним из особенностей действия флюктуирующих токов является изменение рН среды в щелочную сторону, что значительно уменьшает активность микрофлоры, а параллельно усиливается фагоцитоз (Герасименко М. Ю., Ахмадова М. А. и др., 2014). Но в литературе не опубликовано работ о применении этого вида тока у пациенток в раннем и отдаленном периоде после хирургического лечения рака молочной железы и на фоне проводимой лучевой терапии.

Однако проблема персонализированной стратегии 1 -го этапа медицинской реабилитации у пациенток после хирургического лечения рака молочной железы и на фоне адъювантной лучевой терапии актуальна. В частности, отсутствуют методики применения и сочетания физических факторов в комплексе медицинской реабилитации на 2-4-е сутки после операции и на фоне адъювантной лучевой терапии.

Таким образом, внедрение алгоритмов назначения физических факторов за счет персонализации выбора оптимального фактора и отработки методик в зависимости от клинико-функционального состояния пациента позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты реабилитации, а также качество жизни пациентов, что и послужило основанием к проведению данного исследования.

Цель исследования - обосновать и разработать персонализированную стратегию выбора физических факторов в комплексе медицинской реабилитации на 2-4-е сутки после радикального хирургического лечения и на фоне адъювантной лучевой терапии рака молочной железы.

Задачи исследования

1. Проанализировать структуру и создать базовый набор доменов Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для пациенток, проходящих медицинскую

реабилитацию на 2-4-е сутки после радикального хирургического лечения и на фоне адъювантной лучевой терапии рака молочной железы.

2. Разработать эффективные методики применения флюктуирующих токов и магнитотерапии и изучить их влияние на клинико-функциональное состояние пациенток в раннем послеоперационном периоде.

3. Установить эффективность и обоснованность сочетания преформированных факторов у пациенток на 2-4-е сутки после радикального хирургического лечения рака молочной железы для восстановления функциональной активности верхней конечности и профилактики развития постмастэктомического синдрома.

4. Отработать персонализированные комплексы медицинской реабилитации с применением физиотерапевтических факторов на фоне адъювантной лучевой терапии.

5. Провести интегральную оценку эффективности, оценить динамику клинико-функциональных показателей и изучить отдаленные результаты применения двух- и однокурсового первого этапа медицинской реабилитации, проводимого у пациенток со 2-4-х суток после радикального хирургического лечения и на фоне адъювантной лучевой терапии рака молочной железы.

6. Разработать алгоритмы комплексного применения преформированных факторов и обосновать целесообразность их применения у пациенток на 2-4-е сутки после радикального хирургического лечения и на фоне адъювантной лучевой терапии рака молочной железы.

7. Проанализировать уровень знаний врачей и их приверженность к проведению курсов на I этапе медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения рака молочной железы и оценить эффективность дополнительного непрерывного профессионального образования в мотивации применения Международной классификации функционирования и использования реабилитационных мероприятий в практической деятельности.

Научная новизна

Впервые установлено, что 26 категорий функций организма, 5 - структур, 19 - активности и участия, 4 фактора окружающий среды Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья обеспечивают возможность персонализированного подхода к постановке реабилитационного диагноза, реабилитационной цели, выявления реабилитационного потенциала, выбору реабилитационных технологий и оценки эффективности проводимой терапии у пациенток на 2-4-е сутки после радикального хирургического лечения и на фоне адъювантной лучевой терапии рака молочной железы.

Впервые на основании применение комплексных диагностических методов разработана расширенная методика флюктуоризации области послеоперационного шва, задней поверхности плеча и мышц предплечья, расширенная методика локальной магнитотерапии верхней конечности и верхнегрудного отдела позвоночника и проведена сравнительная оценка эффективности методик, что способствовало снижению объёма лимфореи, степени выраженности болевого синдрома и улучшению регенерации тканей. Доказано, что на 2-4-е сутки после хирургического лечения рака молочной железы параметрами значимости эффективности физиовоздействия можно считать увеличение количества полей и площади воздействия.

Впервые разработана и обоснована с помощью клинико-инструментальных исследований методика сочетанного применения низкотемпературной аргоновой плазмы и общей магнитотерапии у пациенток в раннем послеоперационном периоде и на фоне адъювантной лучевой терапии, что позволяет снизить степень выраженности синдрома асептического послеоперационного воспалительного процесса, активизировать процессы регенерации и эпителизации и снизить вероятность задержки белковых фракций и, как следствие, формирования белковых отеков верхней конечности.

Показано, что более выраженные терапевтические результаты реабилитации в раннем послеоперационном периоде под влиянием использования разработанных

комплексов получены при сочетанном применении физических факторов, что доказывается улучшением категориального профиля доменов Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, реабилитационного потенциала и прогноза.

Доказано, что применение персонализированного комплексного подхода к выбору физических факторов у пациенток на фоне адъювантной лучевой терапии профилактирует развитие постмастэктомического синдрома и восстанавливает функциональную активность нервно-мышечного аппарата плечевого пояса и верхней конечности и объем движений в плечевом суставе, стабилизирует психоэмоциональное состояние, повышая тем самым качество жизни.

Впервые доказано, что раннее начало реабилитационных мероприятий со 2 4 х суток после хирургического лечения рака молочной железы и их пролонгация с включением второго курса на фоне адъювантной лучевой терапии достоверно повышает эффективность медицинской реабилитации, улучшая реабилитационный прогноз и качество жизни пациенток.

Впервые на основании результатов клинико-функциональных и инструментальных исследований определены алгоритмы выбора физических факторов на I этапе медицинской реабилитации. Применение предложенных алгоритмов не только обеспечивает персонализированный подход к диагностике функциональных нарушений у пациенток с раком молочной железы в раннем послеоперационном периоде и на фоне адъювантной лучевой терапии, но и позволяет дифференцированно подойти к выбору технологий медицинской реабилитации в каждом конкретном случае, что повышает эффективность лечения.

Изучена эффективность проведения лекционных и семинарских занятий в программах дополнительного профессионального образования у врачей, занимающихся медицинской реабилитацией пациентов онкологического профиля; полученные результаты могут быть позиционированы в качестве научно-методической основы по вопросам онкореабилитации.

Теоретическая значимость

Разработана и внедрена научно обоснованная персонализированная стратегия I этапа медицинской реабилитации пациенток после радикального хирургического лечения рака молочной железы с применением технологий медицинской реабилитации: физиотерапии, лечебной физкультуры, включающей сенсомоторные тренировки с использованием тренажера с биологически обратной связью и индивидуальными занятиями с психологом.

Сформулирована научная идея ранней (2-4-е сутки) дифференцированной послеоперационной медицинской реабилитации и на фоне адъювантной лучевой рака молочной железы терапии, сутью которой является определение оптимального диагностического комплекса методов исследования (клинического с определением основных доменов Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и инструментального), позволяющего создать персонализированный алгоритм назначения физических факторов в программе медицинской реабилитации.

Созданы алгоритмы применения физических факторов в зависимости от клинико-функционального состояния пациенток в раннем послеоперационном периоде и на фоне адъювантной лучевой терапии рака молочной железы.

Полученные результаты существенно расширяют границы применения новых технологий медицинской реабилитации не только у пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы в раннем послеоперационном периоде и на фоне адъювантной лучевой терапии, но и в других областях медицины, обогащая тем самым концепцию совершенствования системы онкореабилитации за счет внедрения персонализированных программ в клиническую практику.

Разработанная персонализированная стратегия I этапа медицинской реабилитации пациенток после радикального хирургического лечения рака молочной железы является достоверным, высокоинформативным реабилитационным инструментом, позволяющим дифференцированно подходить к выбору физического фактора в программах медицинской реабилитации, что

повышает эффективность лечения и качество жизни пациенток. Алгоритмы выбора физических факторов в программах I этапа медицинской реабилитации позволяют усовершенствовать существующий подход к проведению медицинской реабилитации и улучшить его результаты, что является реальной основой для принятия решения врачом физической и реабилитационной медицины и могут быть рекомендованы в клиническую практику, профессиональные образовательные программы дополнительного и высшего образования.

Практическая значимость

Разработанная персонализированная стратегия I этапа медицинской реабилитации пациенток после радикального хирургического лечения рака молочной железы позволяет на основании выделенных клинико-функциональных и инструментальных признаков определить тактику проведения медицинской реабилитации у конкретной пациентки после радикального хирургического лечения рака молочной железы и на фоне адъювантной лучевой терапии, а также может использоваться как дополнительный эффективный инструмент для принятия врачебных решений.

Внедрение в практику ОГБУЗ Смоленского областного онкологического диспансера комплексного метода ранней послеоперационной реабилитации пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы, позволило значительно улучшить отдаленные результаты лечения, в частности, снизить количество обращений, связанных с функциональными нарушениями в 1,8-2,1 раза в течении одного года наблюдения.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Евстигнеева Инна Сергеевна, 2024 год

Использование

ё6403 домашних приборов

ё7600 Отношения родители -дети

ё7601 Отношения дети-родители

ё7701 Супружеские отношения

ё7702 Сексуальные отношения

Выполнение

ё8451 трудовых обязанностей

ё9203 Рукоделие

ё9204 Хобби

е Факторы

окружающей среды

е1101 Лекарственные

вещества

Вспомогательные

изделия и

е1101 технологии для

личного повседневного пользования

Семья и

е310 ближайшие родственники

Через 1-1,5 мес. после операции

После реабилитации

Через 6 мес. после операции

Как видно из таблицы 55, у пациентов, госпитализированных для проведения курса адъювантной лучевой терапии через 1-1,5 месяца после операции (перед началом курса реабилитации), согласно общему определителю МКФ, как тяжелые нарушения функции расценивались: «темперамент и личностные функции», «функции сна», «функции эмоций», «тактильная чувствительность», «функции

3

4

0

1

2

3

4

лимфатических сосудов», «общая физическая выносливость», «защитные функции кожи», «ощущения, связанные с кожей». Категории структуры организма, определяемые у пациенток, были в градации «тяжелые»: «лимфатические сосуды», «лимфатические узлы», «структура области плеча» и т. д. В категории «активность и участие» в градации «тяжелые» были: «преодоление стресса и других психологических нагрузок», «уборка на кухне и мытье посуды», «уборка жилой части», «супружеские и сексуальные отношения». После курса медицинской реабилитации тяжелых нарушений не выявлено. Умеренные нарушения сохранялись у пациенток в категории «функции иммунной системы», «преодоление стресса и других психологических нагрузок». В отдаленный период после оперативного лечения и курса реабилитации у всех пациенток отмечена положительная динамика восстановления нарушенных функций.

После медицинской реабилитации по шкале МКФ наблюдался рост показателей функционирования в следующих доменах: «функции организма», «структуры организма», «активность и участие». Обращает на себя внимание динамика потребности в восстановлении функционирования, которая после завершения реабилитационных мероприятий приблизилась к средним показателям по доменам. Исходя из результатов наблюдений, к 6 месяцам отмечалось снижение потребности в реабилитационных мероприятиях.

Для выбора адекватных методик воздействия физическими факторами соответственно клинико-функциональным изменениям в комплексной медицинской реабилитации был разработан алгоритм, показанный на рисуноке 33.

Рисунок 33 - Алгоритм выбора физических факторов у пациенток через 1,5 месяца после оперативного лечения рака молочной железы на фоне адъювантной лучевой терапии

Следовательно, проведенное исследование показало необходимость дифференцированного подхода к выбору методик воздействия физическими факторами, что позволяет врачу физической и реабилитационной медицины персонализировать программы медицинской реабилитации на этапе проведения адъювантной лучевой терапии у пациенток с раком молочной железы.

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДВУХ КУРСОВ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для выявления эффективности двух курсов медицинской реабилитации было выделено две группы пациентов, которые проходили в раннем послеоперационном периоде реабилитацию и через 1-1,5 месяца на фоне лучевой терапии получали второй аналогичный курс реабилитации (основная группа описана в главе 4). Для сравнения выбрали группу пациенток, которые поступили из других медицинских организаций для проведения лучевой терапии через 1-1,5 месяца после оперативного лечения и не получали курс медицинской реабилитации в ранний послеоперационный период (группа сравнения описана в главе 5).

Перед началом реабилитации были выявлены достоверные различия при сравнении основных жалоб пациенток после оперативного лечения в группе с предшествующей реабилитацией (основной) и группе без первого курса реабилитации (сравнения). Жалобы на болезненность в области послеоперационного шва наблюдались у 15 пациенток (14%) в основной группе и у 45 (39,8%) в группе сравнения; нарушение тактильной, температурной чувствительности в области послеоперационного шва - у 30 (28%) женщин из основной и у 98 (87,6%) человек из группы сравнения, внутренней поверхности плеча со стороны оперативного лечения и аксиллярной области - у 45 (42%) из основной и 109 (96,5%) человек из группы сравнения; ограничение подвижности в плечевом суставе со стороны оперативного лечения - у 79 (73,8%) из основной и у 103 (91,2%) человек из группы сравнения; отечность верхней конечности со стороны оперативного лечения - у 15 (14%) из основной и у 45 (39,8%) из группы сравнения; отечность молочной железы со стороны оперативного лечения - у 13 (11,5%) человек только из группы сравнения.

Во время проведения лучевой терапии у некоторых пациентов появлялись дополнительные жалобы: гиперемия кожных покровов в области проведения дистанционной лучевой терапии у 75 (70%) из основной и у 89 (78,8%) из группы

сравнения, онемение пальцев рук и стоп - у 12 (11,2%) и 24 (21,2%) женщин соответственно.

Большую часть пациенток беспокоили тревога, связанная с ходом проводимого лечения и его эффективностью - 50 (46,7%) из основной и 97 (85,8%) из группы сравнения; страх осложнений лечения и возникновения рецидива заболевания - 48 (44,9%) и 76 (67,3%); раздражительность - 46 (42,9%) и 88 (77,9%); нарушение сна - 67 (62,6%) и 93 (82,3%); повышенная утомляемость -79 (73,8%) и 108 (95,6%); сложности с приобретением компрессионного трикотажа - 45 (42%) и 76 (67,3%); отсутствие внимания и помощи родственников и друзей -14 (13%) из основной и 17 (15%) из группы сравнения.

После окончания курса медицинской реабилитации все пациентки отмечали улучшение состояния, которое проявлялось в уменьшении основных жалоб на фоне адъювантной лучевой терапии. Болезненность в области послеоперационного шва уменьшилась на 11,2% в группе с предшествующей реабилитацией и на 26% в группе без первого курса реабилитации. Болевой синдром не был полностью купирован у 3 (2,8%) пациенток из основной группы и у 15 (13,8%) человек из группы сравнения. Нарушение тактильной, температурной чувствительности в области послеоперационного шва снизилась на 16,8% в основной группе (сохранилась у 12 человек - 11,2%) и на 34% в группе сравнения (58 человек -53,2%), а внутренней поверхности плеча со стороны оперативного лечения и аксиллярной области снизилась на 23,5% в основной группе (сохранилась у 23 человек - 21,5%) и на 16,7% в группе сравнения (сохранилась у 87 человек -79,8%). После реабилитации снижение жалоб на ограничение подвижности в плечевом суставе со стороны оперативного лечения отмечено у всех пациенток: на 28% в основной группе (сохранялось у 49 человек - 45,8%) и на 23,3% в группе сравнения (сохранялось у 74 человек - 67,9%). Отечность верхней конечности со стороны оперативного лечения после проведенного второго курса реабилитации сохранялась только у 4 человек (3,7%) из основной группы (снижение на 10,3%) и у 38 (34,9%) человек из группы сравнения (снижение на 4,9%); отечность молочной

железы со стороны оперативного лечения сохранялась у 10 (9,2%) человек в группе сравнения (снижение на 2,3%).

Также отмечено снижение жалоб, вызванных проведением дистанционной лучевой терапии; процентное снижение данных жалоб не имело различий между основной и группой сравнения, а именно: гиперемия кожных покровов в области проведения дистанционной лучевой терапии сохранялась у 70 (65,4%) женщин из основной группы (снижение на 4,6%) и у 82 (75,2%) из группы сравнения (снижение на 3,6%); онемение пальцев рук и стоп сохранялись у 10 (9,2%) (снижение на 2%) и 21 (19,3%) женщины (снижение на 2,2%) соответственно.

Благодаря проведенной комплексной реабилитации с включением работы психолога, у всех пациентов снизилось количество жалоб, связанных с психологическим и социальным компонентом здоровья. Если на начало исследования мы выявляли достоверное уменьшение в 1,5 раза жалоб у пациентов, прошедших курс реабилитации, то после второго курса реабилитации количество жалоб в основной группе снизилась в 2,5 раза. В группе сравнения также наблюдалась положительная динамика, которая определялась в снижении жалоб психологического и социального характера в 1,5 раза.

В отдаленном периоде все пациентки отмечали улучшение состояния, которое проявлялось в отсутствии жалоб в обеих группах на болезненность в области послеоперационного шва, нарушение тактильной, температурной чувствительности в области послеоперационного шва и внутренней поверхности плеча со стороны оперативного лечения и аксиллярной области. Ограничение подвижности в плечевом суставе со стороны оперативного лечения сохранялось у 20 (18,3%) человек из группы сравнения, в основной группе пациентов объем движений был полным. Отечность верхней конечности со стороны оперативного лечения сохранялась у 13 (11,9%) человек из группы сравнения, отечность молочной железы со стороны оперативного лечения не наблюдали у пациентов из всех исследуемых групп.

Жалобы, связанные с проведением дистанционной лучевой терапии, отсутствовали у всех пациенток. Жалобы, связанные с психологическим аспектом

здоровья, сохранялись у 18,3% женщин из основной и у 36,7% из группы сравнения, что подтверждает необходимость проведения двух курсов медицинской реабилитации на 1 этапе после хирургического лечения РМЖ.

Через 1-1,5 месяца после операции уровень выраженности болевого синдрома значимо различался в основный и группе сравнения (таблица 56).

Таблица 56

Изменение интенсивности болевого синдрома по ВАШ (баллы) в группах с предшествующей реабилитацией (основная) и без первого курса реабилитации

(сравнения), баллы

Исследуемые группы Этап исследования р

до реабилитации после реабилитаци и через 6 мес. после операции

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(п = 35) 2,3±1,1 1,1±1,3 0,4±0,3 < 0,001*

сравнения(п = 37) 4,1±1,2§§§ 2,7±1,1§§ 1,4±1,3§§ < 0,001*

ОМТ + НЧЭП основная(п = 37) 2,2±1,3 1,3±1,1 0,2±0,4 < 0,001*

сравнения(п = 39) 4,3±1,3§§§ 3,0±1,1§§ 1,2±2,4§§ < 0,001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(п = 35) 2,5±1,4 1,8±1,0 0,7±0,2 < 0,001*

сравнения(п = 37) 4,2±2,1§§§ 3,3±1,3§§§ 1,7±2,2§§§ < 0,001*

Примечание. Данные представлены в виде М±т, различия статистически значимы между группами: § - - р < 0,05; §§ - р < 0,01; §§§ - р < 0,001

По окончании курса реабилитации и в отдаленном периоде отмечали достоверное снижение балла во всех группах по ВАШ (р < 0,001). При сравнении показателей основных групп, которые получали два курса реабилитации, и групп сравнения, которые впервые получали медицинскую реабилитацию, наблюдали достоверные различия на всех этапах наблюдения. Через 6 месяцев болевой синдром не наблюдался в группах пациенток.

Через 1-1,5 месяца после операции выявили статистически значимые различия средних значений оценки балльной шкалы области послеоперационной раны между основными и группами сравнения (таблица 57).

Динамика оценки области послеоперационной раны у пациенток по шкале POSAS в группах с предшествующей реабилитацией (основная) и без первого курса

реабилитации (сравнения), баллы

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции P

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(n = 35) 3,12±0,6 2,5 [2,0-3,2] 2,5±0,1 2,1 [2,0-3,2] 0,0±0,0 0,0 [0,0-0,0] < 0,001*

сравнения (n = 37) 7,6±1,6^§ 7,4 [7,0-10,2] 5,5±0,6^§ 5,5 [5,0-7,2] 1,0±0,2^§ 1,0 [0,8-1,5] < 0,001*

ОМТ + НЧЭП основная(n = 37) 3,1±0,6 2,2 [2,0-3,1] 1,2±0,1 1,4 [1,0-1,9] 0,0±0,0 0,0 [0,0-0,0] < 0,001*

сравнения (n = 39) 7,4±1,6^§ 7,5 [7,0-10,4] 5,5±0,7^§ 5,4 [5,0-7,9] 1,2±0,2^§ 1,0 [0,4-1,3] < 0,001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(n = 35) 3,7±0,5 2,3 [2,0-3,5] 1,5±0,5 1,2 [1,0-2,5] 0,0±0,0 0,0 [0,0-0,0] < 0,001*

сравнения (n = 37) 7,6±1,5^§ 7,2 [7,0-10,5] 6,9±0,5^§ 6,2 [5,0-8,7] 3,0±0,5^§ 2,5 [1,5-4,0] < 0,001*

Примечание. Данные представлены в виде М±т и Ме [Q1 - Q3], различия статистически значимы между основной и группой сравнения: §§§ - p < 0,001

Внутри каждой из исследуемых групп после окончания реабилитации и через 6 месяцев после оперативного лечения РМЖ выявлены достоверно значимые улучшения (р < 0,0001*). После курса реабилитации и в отдаленный период при сравнении групп между собой значимые различия также наблюдали между группами с предшествующей реабилитацией и без первого курса реабилитации (р < 0,0001*).

При оценке силы мышц туловища и верхних конечностей по шкале МКС перед началом реабилитации выявлено снижение силы верхней конечности до 4,1±0,2 по сравнению со здоровой конечностью 4,9±0,1 балла у 89 человек (83,2%) из основной группы и у 113 (100%) из группы сравнения. Это связано с неполным восстановлением послеоперационных повреждений тканей, сохраняющимся болевым синдромом. После окончания медицинской реабилитации внутри групп наблюдалось достоверное улучшение показателей силы, не было достоверных различий между группами. Через 6 месяцев во всех группах достоверных

различий между показателями силы здоровой и пораженной верхних конечностей не наблюдали.

Через 1-1,5 месяца после операции определялось ослабление глубоких сухожильных рефлексов верхней конечности со стороны оперативного лечения: бицепс-рефлекс - у 61 (57%) человек из основной группы и у 79 (69,9%) из группы сравнения; трицепс-рефлекс - у 59 (55,1%) человек из основной и у 78 (69%) из группы сравнения; брахилатеральный - у 52 (48,6%) человек из основной и 70 (61,9%) из группы сравнения (таблица 58).

Таблица 58

Динамика восстановления глубоких сухожильных рефлексов в группах с предшествующей реабилитацией (основная) и без первого курса реабилитации (сравнения)

Исследуемые группы Этап исследования Р

До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции

Бицепс-рес )лекс

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 20 (57,1%) 9 (25,7%) 2 (5,7%) < 0,0001*

сравнения (п = 37) 26 (70,3%)§ 10 (27%) 3 (8,1%) < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 20 (54%) 9 (24,4%) 3 (8,1%) < 0,0001*

сравнения (п = 37) 27 (69,2%)§ 11 (28,2%) 4 (12,8%) < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 21 (60%) 10 (28,6%) 3 (8,6%) < 0,0001*

сравнения (п = 37) 26 (70,3%)§ 14 (37,8%)§ 5 (13,5%) < 0,0001*

Трицепс-рефлекс

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 19 (54,3%) 7 (20%) 2 (5,7%) < 0,0001*

сравнения (п = 37) 25 (67,6%)§ 9 (24,3%) 3 (8,1%) < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 20 (54%) 8 (21,6%) 3 (8,1%) < 0,0001*

сравнения (п = 39) 27 (69,2%)§ 10 (25,6%) 4 (12,8%) < 0,0001*

Этап исследования

Исследуемые группы До После Через 6 мес. р

реабилитации реабилитации после операции

ОМТ + основная (п = 35) 20 (57,1%) 9 (25,7%) 3 (7,7%) < 0,0001*

пневмокомпрессия сравнения (п = 37) 26 (72,2%) 13 (35,1%)§ 4 (10,8%) < 0,0001*

Брахилатеральный рефлекс

Флюктуоризация + основная (п = 35) 17 (48,6%) 6 (17,1%) 2 (5,7%) < 0,0001*

магнитотерапия сравнения (п = 37) 23 (62,2%)§§ 8 (21,6%) 3 (8,1%) < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 17 (45,9%) 7 (18,9%) 3 (8,1%) < 0,0001*

сравнения (п = 39) 24 (61,5%)§§ 9 (23%) 3 (7,7%) < 0,0001*

ОМТ + основная (п = 35) 18 (51,4%) 7 (20%) 3 (7,7%) < 0,0001*

пневмокомпрессия сравнения (п = 37) 23 (62,2%) § 10 (27%)§ 4 (10,8%) < 0,0001*

Примечание. Различия статистически значимы между основной и группой сравнения: § - р < 0,05, §§ - р < 0,01

Динамика восстановления глубоких сухожильных рефлексов верхней конечности со стороны операции статистически значимо различалась на всех этапах исследования внутри каждой группы: после курса реабилитации (р < 0,0001*), через 6 месяцев после операции (р < 0,0001*).

При сравнении групп между собой наблюдали достоверные различия на начало исследования (через 1-1,5 месяца после операции) между основными и группами сравнения. В основных группах процент пациентов с сохраненными глубокими сухожильными рефлексами был выше, что подтверждает целесообразность проведения курса реабилитации на 2-4 сутки после операции. В отдаленный период значимых различий между группами не было.

У всех пациентов через 1-1,5 месяца после операции функция свободы и объема движений в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства была нарушена перед началом медицинской реабилитации и статистически значимо различалась на всех этапах: после реабилитации - р = 0,07, через 6 месяцев после операции - р = 0,034 (рисунок 34).

в

Рисунок 34 - Динамика изменения объема движений в плечевом суставе после двух курсов реабилитации, град.: а - объем отведения, б - объем сгибания, в - объем разгибания

Примечание. Здесь и далее в рисунках 35: р - уровень статистической значимости между группами с предшествующей реабилитацией (основная) и без первого курса реабилитации (сравнения).

При изучении объема отведения в плечевом суставе выявляется ограничение объема движения у всех пациенток через 1-1,5 месяца после оперативного лечения на фоне адъювантной лучевой терапии. Наблюдение за этим показателем в

динамике выявило статистически значимое увеличение объема отведения на каждом этапе обследования во всех группах (рисунок 34, а).

При сравнении групп между собой зафиксированы достоверные различия (р < 0,001) между основными и группами сравнения в начале исследования и после окончания реабилитации, в отдаленный период значимых различий не выявлено.

Объем сгибания у пациенток основных групп в начале наблюдения также был достоверно выше по сравнению с группами сравнения (рисунок 34, б). После реабилитации и через 6 месяцев после операции объем сгибания достоверно увеличивался во всех группах, но восстановление у пациенток, которые получили два курса медицинской реабилитации, происходило быстрее.

Объем разгибания в руке со стороны поражения статистически значимо увеличивался внутри групп на всех этапах наблюдения. При сравнении групп между собой наблюдали достоверные различия между основными и группами сравнения в начале обследования, после реабилитации и в отдаленный период -р < 0,01 (рисунок 34, в).

Таким образом, на всех этапах медицинской реабилитации было выявлено улучшение функции свободы и объема движений в плечевом суставе. Лучшее влияние на объем движения в плечевом суставе оказывают двухэтапный курс реабилитации.

Перед началом реабилитации оценка разницы длины окружности верхней конечности со стороны операции и противоположной верхней конечности на уровне плеча, предплечья и запястья выявила достоверные различия между основными и группами сравнения (таблица 59).

После реабилитации и в отдаленный период выявляли уменьшение разницы длины окружности верхних конечностей в основных и группах сравнения, значимых различий между основными и группами сравнения не было.

Таблица 59

Динамика разницы в длине окружности между здоровой верхней конечностью и со стороны операции в группах с предшествующей реабилитацией (основная) и

без первого курса реабилитации (сравнения), см

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции

Область плеча

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 1,0±0,18 1,0 [0,5-1,3] 0,12±0,48 0,0 [0,0-0,2] 0,01±0,04 0,00 [0,0-0,0]

сравнения (п = 37) 1,52±0,68* 1,50 [1,00-1,82] 0,32±0,48 0,0 [0,0-0,5] 0,01±0,04 0,0 [0,00-0,]

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 1,03±0,19 1,0 [1,0-1,5] 0,24±0,78 0,0 [0,0-1,0] 0,18±0,12 0,0 [0,0-0,0]

сравнения (п = 39) 1,51±0,69 * 1,4 [1,0-2,5] 0,54±0,78 0,0 [0,0-1,0] 0,28±0,56 0,0 [0,0-0,0]

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 1,01±0,12 1,1 [1,1-1,5] 0,28±0,81 0,5 [0,0-0,5] 0,32±0,21 0,0 [0,0-1,0]

сравнения (п = 37) 1,49±0,78* 1,5 [1,2-2,5] 0,98±0,81 1,0 [0,0-1,65] 0,48±0,61 0,0 [0,0-1,0]

Область предплечья

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 0,65±0,49 0,3 [0,0-1,15] 0,23±0,17 0,0 [0,0-0,0] 0,18±0,12 0,0 [0,0-0,0]

сравнения (п = 37) 1,65±1,81 ** 1,8 [1,0-2,2] 0,31±0,47 0,0 [0,0-0,5] 0,11±0,21 0,00 [0,0-0,2]

ОМТ НЧЭП основная (п = 37) 0,72±0,52 0,8 [0,35-1,08] 0,25±0,29 0,0 [0,0-0,2] 0,01±0,06 0,0 [0,0-0,0]

сравнения (п = 39) 1,51±1,27** 1,0 [1,0-1,3] 0,44±0,65 0,0 [0,0-1,0] 0,02±0,8 0,0 [0,0-0,0]

ОМТ пневмокомпрессия основная (п = 35) 0,57±0,33 ** 0,5 [0,3-1,5] 0,23±0,43 0,00 [0,0-0,35] 0,09±0,27 0,0 [0,0-0,0]

сравнения (п = 37) 1,52±0,92 1,6 [1,0-2,0] 0,76±0,69 1,0 [0,0-1,25] 0,02±0,07 0,0 [0,0-0,0]

Область запястья

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 0,14±0,06 0,17 [0,12-0,85] 0,04±0,20 0,0 [0,0-0,0] 0,04±0,10 0,00 (0,00-0,0]

сравнения (п = 37) 0,56±0,31 0,50 [0,22-1,3] 0,04±0,13 0,0 [0,0-0,0] 0,00±0,00 0,00 [0,00-0,0]

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 0,18±0,02 0,1 [0,0-0,5] 0,09±0,26 0,0 [0,0-0,1] 0,05±0,14 0,0 [0,0-0,0]

сравнения (п = 39) 0,56±0,46 0,5 [0,0-1,0] 0,07±0,24 0,0 [0,0-0,0] 0,00±0,00 0,0 [0,0-0,0]

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции

ОМТ + пневмокомпрессия основная (n = 35) 0,16±0,02 0,0 [0,0-1,0] 0,02±0,10 0,0 [0,0-0,0] 0,00±0,00) 0, 0 [0,0-0,0]

сравнения (n = 37) 0,57±0,56 0,5 [0,0-0,85] 0,04±0,14 0,0 [0,0-0,0] 0,01±0,06 0,0 [0,00-0,0]

Примечание. Данные представлены в виде М±т и Ме [Q1 - Q3]. Различия статистически значимы между основной и группой сравнения: * - p < 0,05; ** - p < 0,01

Таким образом, пациенты основной группы, получавшие в ранний послеоперационный период курс медицинской реабилитации, через 1 -1,5 месяца предъявляли в 2 раза меньше жалоб, чем пациенты группы сравнения, которые не получали раннюю реабилитацию. После окончания реабилитации уменьшение количества жалоб отмечалось во всех группах, в отдаленный период у всех пациенток количество предъявляемых жалоб снизилось в основных и группах сравнения. Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ на всех этапах исследования у пациенток основных групп достоверно ниже по сравнению с группой сравнения.

Оценка силы мышц туловища и верхней конечности, сухожильных рефлексов верхней конечности со стороны операции, объема движений в плечевом суставе, разницы длины окружности верхней конечности со стороны операции на начало исследования была достоверно выше у пациенток с предшествующей реабилитацией. После курса реабилитации восстановление функций наблюдалось во всех группах и не имело значимых различий, такая же тенденция наблюдалась в отдаленный период. Показатель послеоперационной раны по шкале POSAS в группе с предшествующей реабилитацией был достоверно ниже перед и после реабилитации у пациенток без первого курса реабилитации. Через полгода значимых различий между группами выявлено не было.

При определении электровозбудимости мышц плечевого пояса (передней порции дельтовидной мышцы, трехглавой и двуглавой мышц плеча), лучевого сгибателя кисти и локтевого нерва во всех группах была обнаружена статистически

значимая разница на этапах наблюдения (после реабилитации, через 6 месяцев после операции; р < 0,0001) внутри каждой группы.

Перед началом исследования электровозбудимости передней порции дельтовидной мышцы статистически значимые различия были выявлены между группами с предшествующей реабилитацией и без первого курса реабилитации -р < 0,0001 (таблица 60).

Таблица 60

Динамика электровозбудимости передней порции дельтовидной мышцы со стороны операции у пациенток в группах с предшествующей реабилитацией

(основная) и без первого курса реабилитации (сравнения)

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции Р

Динамика реобазы передней порции дельтовидной мышцы, мА

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 14,1±2,8™ 13,0 [12,0-18,0] 8,3±0,9^ 8,0 [8,0-9,0] 5,1±1,3 4,8 [5,0-6,2] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 22,5±3,5 20,0 [18,0-22,0] 12,6±2,9 12,0 [10,0-14,0] 5,7±1,6 6,0 [5,0-6,5] < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 15,6±2,6™ 15,0 [15,0-18,0] 10,4±2,3™ 10,0 [9,0-10,9] 5,0±1,3 4,8 [6,4-7,2] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 23,1±4,4 24,5 [18,0-27,0] 16,5±3,7 18,0 [12,0-18,0] 5,6±2,3 5,2 [4,0-6,9] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 15,4±2,7™ 15,0 [14,0-16,0] 10,2±2,0™ 8,0 [8,0-12,7] 4,9±1,0 5,0 [4,0-5,2] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 23,4±4,2 22,0 [20,0-28,0] 16,1±4,4 16,0 [14,0-20,0] 5,5±2,1 5,5 [4,2-6,8] < 0,0001*

Динамика хронаксии передней порции дельтовидной мышцы, мс

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 0,79±0,11™ 0,8 [0,7-0,8] 0,41±0,12т 0,4 [0,3-0,5] 0,49±0,12 0,4 [0,3-0,5] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,59±0,21 1,7 [1,5-1,8] 0,65±0,16 0,6 [0,6-0,7] 0,5±0,11 0,45 [0,35-0,5] < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 0,92±0,20п 1,2 [0,9-1,3] 0,55±0,20^ 0,5 [0,6-0,8] 0,45±0,13 0,5 [0,31-0,5] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 1,57±0,59 1,7 [1,5-1,7] 0,75±0,15 0,7 [0,5-0,9] 0,5±0,11 0,4 [0,35-0,5] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 0,89±0,18п 0,8 [0,7-1,00] 0,42±0,20^ 0,4 [0,2-0,5] 0,43±0,23 0,5 [0,2-0,7] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,58±0,23 1,7 [1,5-1,7] 0,75±0,15 0,7 [0,6-0,9] 0,5±0,11 0,4 [0,35-0,5] < 0,0001*

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции P

Динамика коэффициента аккомодации передней порции дельтовидной мышцы, мс

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 2,77±1,36""" 2,9 [2,7-2,9] 3,40±0,24" 3,5 [3,4-3,5] 3,44±0,28 3,5 [3,4-3,5] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,94±0,4 1,9 [1,7-2,25] 2,92±0,34 3,0 [2,8-3,0] 3,53±0,29 3,40 [3,4-3,9] < 0,0001*

Динамика коэффициента аккомодации передней порции дельтовидной мышцы, мс

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 2,30±0,39 2,1 [2,1-2,5] 3,15±0,25 3,1 [3,0-3,4] 3,53±0,29 3,4 [3,4-3,7] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 1,9 (0,51)"" 1,9 [1,7-2,3] 2,9±0,56" 3,1 [2,8-3,3] 3,32±0,56 3,4 [3,02-3,5] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 2,77±0,17 2,7 [2,7-2,8] 3,49±0,20" 3,5 [3,4-3,5] 3,56±0,17 3,5 [3,5-3,8] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,91±0,5""" 1,8 [1,7-2,2] 2,74±0,49 2,7 [2,5-3,15] 3,36±0,37 3,3 [3,12-3,5] < 0,0001*

Примечание. Данные представлены в виде М±т и Ме [01 - 03]. Различия статистически значимы между основной и группой сравнения: " - р < 0,01; "" - р < 0,001; """ - р < 0,0001

После окончания лечения также были выявлены статистические различия между основными и группами сравнения, в отдаленный период значимых различий не выявлено. Динамика реобазы, хронаксии и коэффициента аккомодации бицепса со стороны оперативного лечения во всех группах на всех этапах исследования значимо различалась - р < 0,0001* (таблица 61).

Таблица 61

Динамика электровозбудимости бицепса со стороны операции у пациенток в группах с предшествующей реабилитацией (основная) и без первого курса

реабилитации (сравнения)

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции P

Динамика реобазы бицепса, мА

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 14,4±2,9"" 14,0 [13,0-16,0] 7,3±2,4"" 7,0 [6,0-8,0) 5,1±1,3 4,8 [5,0-6,2] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 25,1±5,1 23,0 [19,0-25,5] 12,8±4,0 12,0 [10,0-14,5] 6,3 ±2,0 6,0 [5,0-7,0] < 0,0001*

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции P

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 11,5±2,7""" 12,0 [9,0-14,0] 6,7±1,1"" 6,5 [6,0-7,2] 5,5±0,7 5,0 [5,0-7,0] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 24,0±5,3 22,0 [18,0-24,2] 15,7±4,8 15,5 [12,5-18,0] 6,7±1,5 6,0 [6,0-8,0] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 11,6±3,1""" 11,0 [8,7-13,0] 6,8±2,2"" 6,8 [4,0-8,0] 5,6±1,1 5,0 [4,0-9,0] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 25,5±4,9 23,0 [19,0-26,0] 13,5±4,9 13,0 [12,0-20,0] 6,0±1,2 6,0 [5,0-7,0] < 0,0001*

Динамика хронаксии бицепса, мс

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 0,57±0,08"" 0,40 [0,30-0,57] 0,48±0,17" 0,45 [0,30-0,48] 0,39±0,12" 0,35 [0,3-0,4] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,7±0,29 1,51 [1,21-1,8] 0,58±0,25 0,5 [0,50-0,9] 0,46±0,29 0,44 [0,4-0,7] < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 0,55 (0,16)"" 0,60 (0,40-0,60] 0,49±0,26"" 0,45 (0,35-0,50] 0,35±0,13" 0,35 [0,3-0,4] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 1,69±0,31 1,54 [1,2-1,5] 0,90±0,20 0,9 [0,8-0,9] 0,57±0,25 0,65 [0,40-0,8] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 0,52 0,26"" 0,4 [0,4-0,8] 0,49 (0,20) 0,44 [0,40-0,5] 0,33±0,23 0,5 [0,2-0,7] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,7±0,29 1,7 [1,2-1,8] 0,65±0,24"" 0,7 [0,6-0,9] 0,46±0,23" 0,45 [0,4-0,6] < 0,0001*

Динамика коэффициента аккомодации бицепса, мс

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 3,14±0,29"" 3,30 [3,00-3,50] 4,06±0,53"" 4,0 [3,46-4,59] 4,48±0,28"" 3,5 [3,4-4,5] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 2,52±0,58 2,60 [1,4-2,50] 2,95±0,36 2,5 [2,50-2,99] 3,97±0,46 3,5 [3,12-4,3] < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 2,9±0,39" 2,9 [2,8-3,2] 3,6±0,20"" 3,5 [3,5-3,8] 4,42±0,46"" 4,5 [3,95-4,5] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 2,32 ±0,48 1,5 [1,5-2,5] 2,98±0,54 3,0 [2,80-3,20] 3,73±0,68 3,6 [3,05-4,27] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 2,77±0,17"" 2,7 [2,7-2,8] 3,49±0,20"" 3,5 [3,4-3,5] 4,56±0,17"" 4,5 [4,5-48] <0,0001*

сравнения (п = 37) 1,90±0,59 1,30 [1,30-2,4] 2,67±0,57 2,7 [2,5-2,95] 3,51±0,62 3,30 [3,12-3,5] < 0,0001*

Примечание. Данные представлены в виде М±т и Ме - 03], * - р < 0,0001 в сравнении с исходным уровнем внутри группы. Различия статистически значимы между основной и группой сравнения: " - р < 0,01; "" - р < 0,001; """ - р < 0,0001

В начале исследования, после окончания реабилитации и в отдаленный период статистически достоверные показатели реобазы и хронаксии снижались и приближались к норме, и напротив, высокие показатели коэффициента аккомодации, стремящиеся к нормальным значениям, выявлены в группах с предшествующей реабилитацией. Следует отметить, что не удалось приблизиться

к нормализации показателей электровозбудимости в группах без первого курса реабилитации, что указывает на неполное восстановление функциональной активности нервно-мышечного аппарата оперированной верхней конечности.

Динамика реобазы, хронаксии и коэффициента аккомодации трехглавой мышцы плеча со стороны оперативного лечения во всех группах на всех этапах исследования значимо различалась - р < 0,0001 * (таблица 62) и имела аналогичную тенденцию в восстановлении бицепса.

Таблица 62

Динамика электровозбудимости трицепса со стороны операции у пациенток в группах с предшествующей реабилитацией (основная) и без первого курса

реабилитации (сравнения)

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции Р

Динамика реобазы трицепса, мА

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 16,0±3,7™ 16,0 [12,0-20,0] 7,7±1,4™ 8,0 [6,0-9,0] 6,6±1,7 6,0 [5,0-8,0] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 22,4±4,7 22,0 [21,0-25,0] 12,6±3,8 10,0 [10,0-14,5] 6,1±2,0 6,0 [5,0-6,0] < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 18,5±3,3™ 20,0 [17,8-20,0] 10,3±2,1™ 10,0 [9,0-12,0] 5,8±1,2 6,0 [5,0-7,0] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 21,4±5,2 23,0 [17,8-25,0] 15,7±4,2 16,0 [12,0-18,0] 6,6± 1,9 6,2 [5,0-8,0] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 15,4±2,7™ 15,0 [14,0-16,0] 5,2±2,0^ 5,0 [4,0-5,0] 5,9±1,0^ 5,0 (4,0-6,9] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 20,8±4,2 20,0 [18,0-23,0] 13,3±3,7 14,0 [12,0-17,0] 6,2±1,8 6,5 [6,0-8,8] < 0,0001*

Динамика хронаксии трицепса, мс

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 0,79±0,11п 0,8 [0,7-0,8] 0,41±0,12 0,4 [0,3-0,5] 0,35±0,12 0,4 [0,3-0,5] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,58±0,22 1,7 [1, 4-1,75] 0,55±0,22 0,5 [0,7-0,9] 0,51±0,11 0,5 [0,4-0,7] < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 1,17±0,20т 1,25 [1,08-1,3] 0,55±0,11 0,6 [0,5-0,6] 0,3±0,22 0,4 [0,3-0,4] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 1,46±0,30 1,30 [1,24-1,7] 0,79±0,18 0,7 [0,7-0,9] 0,53±0,22 0,65 [0,4-0,8] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 0,75±0,19п 0,8 [0,6-0,9] 0,46±0,23 0,4 [0,3-0,5] 0,38±0,20 0,30 [0,3-0,5] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,5±0,25 1,5 [1,24-1,8] 0,55±0,22 0,5 [0,5-0,7] 0,52±0,17 0,5 [0,4-0,5] < 0,0001*

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции P

Динамика коэффициента аккомодации трицепса, мс

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 2,78±0,30" 2,9 [2,6-2,9] 3,43±0,18 3,5 [3,40-3,5] 3,81±0,43 3,5 [3,4-3,8] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 2,06±0,40 2,10 [1,7-2,3] 3,1±0,49 3,1 [2,73-3,5] 3,6±0,69 3,5 [3,3-3,7] < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 2,72±0,42" 2,2 [2,2-3,18] 3,17±0,25"" 3,2 [2,9-3,4] 3,85±0,48 3,7 [3,50-3,9] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 2,11±0,41 2,2 [1,7-2,5] 2,74±0,36 2,7 [2,5-2,85] 3,41±0,46 3,5 [3,05-3,7] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 2,79±0,14" 2,7 [2,7-2,8] 3,74±0,44"" 3,6 (3,5-3,7] 3,8±0,48 3,6 [3,5-4,5] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 2,04±0,49 1,7 [1,7-2,3] 2,92±0,55 2,9 [2,7-3,25] 3,5±0,49 3,3 [3,3-3,58] < 0,0001*

Примечание. Данные представлены в виде М±т и Ме [01; 03]. Различия статистически значимы между основной и группой сравнения: " - р < 0,01; "" - р < 0,001; """ - р < 0,0001

Перед началом исследования показатели электровозбудимости трехглавой мышцы имели достоверные различия между основными и группами сравнения. В отдаленные сроки наблюдения статистически значимых различий не обнаружено.

На этапах наблюдения за динамикой электровозбудимости лучевого сгибателя кисти (после реабилитации, через 6 месяцев после операции) во всех группах были выявлены статистически значимые различия - р < 0,0001 (таблица 63).

При сравнении групп между собой перед началом исследования и после реабилитации наблюдали статистически значимую разницу всех показателей электровозбудимости лучевого сгибателя кисти групп с предшествующей реабилитацией и групп без первого курса реабилитации. В отдаленный период достоверных различий между группами выявлено не было (р > 0,05).

Таблица 63

Динамика электровозбудимости лучевого сгибателя кисти со стороны операции в группах с предшествующей реабилитацией (основная) и без первого курса

реабилитации (сравнения)

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции Р

Динамика реобазы лучевого сгибателя кисти , мА

основная 13,0±2,7п13,0 6,7±1,4* 4,6±1,7 < 0,0001*

Флюктуоризация + (п = 35) [12,0-16,51 7,0 [6,0-8,01 4,0 [3,5-7,51

магнитотерапия сравнения (п = 37) 16,1±3,1 16,0 [16,0-16,01 9,6±3,0 10,0 (7,0-11,01 4,8±1,6 5,0 [3,2-6,01 < 0,0001*

основная 13,5±2,3™ 7,3±2,1^7,0 5,8±1,2 < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП (п = 37) 13,0 [11,8-16,01 [5,0-9,11 6,0 [5,0-7,01

сравнения (п = 39) 15,9±2,4 16,0 [15,0-16,01 12,0±3,4 12,0 [10,0-14,01 5,8±1,5 6,0 [5,0-7,01 < 0,0001*

основная 13,4±2,7™ 6,2±2,0" 5,9±1,0 < 0,0001*

ОМТ + (п = 35) 13,0 [11,2-16,01 7,0 [4,0-8,81 5,0 [4,0-6,91

пневмокомпрессия сравнения (п = 37) 15,8±3,9 15,5 [12,0-17,21 12,0 ±3,4 10,0 [8,0-14,01 5,4±2,1 4,0 [4,0-8,01 < 0,0001*

Динамика хронаксии лучевого сгибателя кисти, мс

основная 0,59±0,11™ 0,31±0,12п 0,25±0,12п < 0,0001*

Флюктуоризация + (п = 35) 0,5 [0,5-0,71 0,3 [0,29-0,51 0,25 [0,2-0,41

магнитотерапия сравнения (п = 37) 1,5±0,27 1,5[ 1,4—1,9] 0,82±0,21 0,7 [0,70-0,95] 0,44±0,21 0,5[0,50-0,70] < 0,0001*

основная 0,57±0,20п 0,35±0,11^ 0,2±0,22п < 0,0001*

(п = 37) 0,4 [0,28-0,91 0,3 [0,29-0,51 0,2 [0,2-0,41

ОМТ + НЧЭП сравнения (п = 39) 1,53±0,30 1,5[1,37—1,8] 0,82±0,32 0,7 [0,70-1,08] 0,47±0,30 0,4 [0,32-0,78] < 0,0001*

основная 0,75±0,19п 0,46±0,23п 0,38 ±0,20т < 0,0001*

(п = 35) 0,8 [0,6-0,91 0,4 [0,3-0,51 0,30 [0,3-0,51

сравнения (п = 37) 1,51±0,26 1,4 [1,30-1,70] 0,82±0,27 0,80 [0,60-1,10] 0,42±0,17 0,4 [0,32-0,40] < 0,0001*

Динамика коэффициента аккомодации лучевого сгибателя кисти, мс

основная 2,75±0,40^ 3,41±0,11т 3,82±0,43 < 0,0001*

Флюктуоризация + (п = 35) 2,5 [2,5-3,91 3,4 [3,20-3,61 3,5 [3,4-3,91

магнитотерапия сравнения (п = 37) 2,08±0,43 1,9 [1,90-2,2] 3,06±0,22 3,0[2,85-3,0] 3,26±0,27 3,0 [3,0-3,25] < 0,0001*

основная 2,79±0,24^ 3,17±0,25т 3,85±0,48 < 0,0001*

(п = 37) 2,5 [2,5-3,051 3,2 [2,9-3,41 3,7 [3,50-3,91

ОМТ + НЧЭП сравнения (п = 39) 2,02±0,36 2,0 [1,98-2,3] 2,88±0,42 2,9 [2,73-3,27] 3,26±0,44 3,4 [3,02-3,6] < 0,0001*

основная 2,89±0,24^ 3,52±0,64^ 3,8±0,48 < 0,0001*

(п = 35) 2,7 [2,5-2,91 3,6 [3,5-3,71 3,6 [3,5-4,51

сравнения (п = 37) 2,06±0,43 1,9 [1,85-1,9] 2,88±0,51 2,9 [2,65-3,3] 3,26±0,27 3,30 [3,10-3,4] < 0,0001*

Примечание к таблице 63. Данные представлены в виде М±т и Ме [01 - 03]. Различия статистически значимы между основной и группой сравнения: " - р < 0,01; "" - р < 0,001

Перед началом реабилитации показатели электровозбудимости локтевого нерва со стороны операции имели статистически значимые различия между группами с предшествующей реабилитацией и группами без первого курса реабилитации. На этапах наблюдения (после реабилитации, через 6 месяцев после операции) во всех группах были выявлены статистически значимые различия - р < 0,0001 (таблица 64).

Таблица 64

Динамика электровозбудимости локтевого нерва со стороны операции в группах с предшествующей реабилитацией (основная)

и без первого курса реабилитации (сравнения)

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции P

Динамика реобазы локтевого нерва, мА

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 11,0±2,7"" 12,0 [8,3-14,5] 5,7±1,4" 5,0 [4,6-8,0] 4,6±1,7" 4,0 [3,5-7,5] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 13,6±3,6 12,0 [10,0-17,0] 6,7±2,2 6,0 [6,0-8,0] 3,2±1,7" 4,0 [3,0-6,0] < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 11,5±2,3"" 12,0 [8,7-14,4] 7,3 ±2,1" 7,0 [5,0-9,1] 4,8±1,2" 4,0 [4,0-7,0] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 13,3±3,6 12,0 [10,0-17,0] 9,0±2,7 8,0 [8,0-11,5] 3,8±1,4 4,0 [2,2-4,8] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 11,4±2,7"" 12,0 [9,2-15,0] 6,2±2,0"" 7,0 [4,0-8,8] 4,9±1,0" 4,0 [3,1-5,9] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 13,8±2,8 3,2[12,0-15,0] 9,3±3,2 10,0 [8,0-12,0] 3,8±1,6 4,0 [2,0-5,0] < 0,0001*

Динамика хронаксии локтевого нерва, мс

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 0,59±0,11"" 0,5 [0,5-0,7] 0,31±0,12" 0,3 [0,29-0,5] 0,25±0,12" 0,25 [0,2-0,4] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,31±0,32 1,2 [1,20-1,30] 0,58±0,23 0,4 [0,4-0,55] 0,43±0,27 0,3 [0,30-0,50] < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 0,57±0,20"" 0,4 [0,28-0,9] 0,35±0,11"" 0,3 [0,29-0,5] 0,2±0,22"" 0,2 [0,2-0,4] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 1,31±0,28 1,3 [1,2-1,65] 0,58±0,30 0,4 [0,4-0,5] 0,41±0,24 0,3 [0,32-0,5] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 0,75±0,19"" 0,8 [0,6-0,9] 0,46±0,23"" 0,4 [0,3-0,5] 0,28±0,20" 0,30 [0,2-0,4] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,33 (0,26) 1,2 [1,2-1,3] 0,65 (0,27) 0,5 [0,5-0,75] 0,40 (0,22) 0,3 [0,3-0,48] < 0,0001*

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции P

Динамика коэффициента аккомодации локтевого нерва, мс

Флюктуоризация + магнитотерапия основная (п = 35) 2,55±0,40" 2,5 [2,5-2,9] 3,31±0,11 3,4 [3,2-3,5] 3,8±0,41 3,5 [3,4-4,2] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,95±0,36 1,9 [1,85-2,4] 3,20±0,26 3,25 [2,9-3,8] 3,49±0,38 3,0 [3,0-3,8] < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная (п = 37) 2,79±0,24" 2,5 [2,5-3,05] 3,17±0,25 3,2 [2,9-3,4] 3,85±0,48 3,7 [3,50-3,9] < 0,0001*

сравнения (п = 39) 2,05±0,48 1,94 [1,85-2,6] 3,23±0,68 3,25 [2,7-3,8] 3,49±0,48 3,7 [3,0-3,8] < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная (п = 35) 2,89±0,24" 2,7 [2,5-2,9] 3,52±0,64 3,6 [3,5-3,7] 3,8±0,48 3,6 [3,5-4,5] < 0,0001*

сравнения (п = 37) 2, 07±0,53 1,9 [1,50-2,6] 2,89±0,36 2,9 [2,75-3,1] 3,40±0,27 3,5 [3,3-3,77] < 0,0001*

Примечание. Данные представлены в виде М±т и значимы между основной и группой сравнения: " - Ме [01 - 03]. Различия статистически р < 0,01; "" - р < 0,001

При сравнении групп между собой статистически значимая разница показателей реобазы и хронаксии локтевого нерва со стороны оперативного лечения после медицинской реабилитации и через 6 месяцев после операции была выявлена между основными и группами сравнения. Показатели коэффициента аккомодации после реабилитации и через 6 месяцев после операции значимых различий между основными и группами сравнения не имели.

Таким образом, у пациенток, получавших курс медицинской реабилитации на 2-4-е сутки после оперативного лечения, показатели электровозбудимости через 1-1,5 месяца после операции восстановились быстрее по сравнению с пациентами, которые в ранний послеоперационный период не получали медицинскую реабилитацию. После повторного курса реабилитации эти показатели приблизились к нормальным значениям и значимо отличались от показателей пациенток, которые впервые получали физиотерапию и ЛФК. В отдаленный период показатели электровозбудимости также имели достоверные различия между основными и группами сравнения, что подчеркивает целесообразность проведения воздействия физическими факторами у пациентов с РМЖ на первом этапе реабилитации на фоне адъювантной лучевой терапии для восстановления

двигательной функции оперированной верхней конечности, но при раннем начале мероприятий функции восстанавливаются быстрее на 1,5 месяца.

Анализ результатов лазерной доплерографии (ЛДФ) перед началом второго курса реабилитации у пациенток основных групп, прошедших в раннем послеоперационном периоде курс реабилитации, выявил значимые различия изменения гемодинамики относительно групп сравнения. После комплексной реабилитации показатели микроциркуляции верхней конечности со стороны операции улучшились во всех группах. При сравнении групп между собой выявлены тенденции, представленные в таблице 65.

Таблица 65

Динамика общего состояния микроциркуляции пациенток в группах с предшествующей реабилитацией (основная)

и без первого курса реабилитации (сравнения)

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции Р

Уровень средней тканевой перфузии (М), пф. ед.

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(п = 35) 17,29±2,08 18,06±2,12 19,56±4,9

сравнения (п = 37) 25,76±2,14** 20,80±1,10* 19,11±2,21 < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная(п = 37) 17,66±2,12 18,13±2,15 19,80±4,65

сравнения (п = 39) 25,32±2,11** 20,66±2,12* 19,64±4,70 < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(п = 35) 17,19±2,09 18,47±2,11 19,75±4,17

сравнения (п = 37) 25,11±2,09** 20,13±2,34* 19,43±4,72 < 0,0001*

Среднее квадратичное отклонение амплитуды кровотока (СКО), пф. ед.

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(п = 35) 2,35±0,26 3,01±0,24 3,56±0,30 < 0,0001

сравнения (п = 37) 1,18±0,10** 2,21±0,21 3,30±0,38** < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная(п = 37) 1,89±0,19 2,09±0,19 2,48±0,40

сравнения (п = 39) 1,16±0,27* 1,88±0,22** 2,35±0,44 < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(п = 35) 1,85±0,11 2,07±0,13 2,45±0,40 < 0,0001

сравнения (п = 37) 1,14±0,21* 1,78±0,21* 2,34±0,46*** < 0,0001*

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции P

Коэффициент вариации (Kv), %

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(n = 35) 13,59±1,10 16,66±2,21 18,20±2,25

сравнения (n = 37) 4,58±1,1*** 12,80±2,10* 17,26±2,21** < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная(n = 37) 10,70±2,10 11,52±2,12 12,53±2,55 < 0,0001*

сравнения (n = 39) 9,98±2,43** 10,65±2,68 12,00±2,48 <0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(n = 35) 10,80±1,97 11,21±2,10 12,41±2,51

сравнения (n = 37) 9,91 ±2,53 10,40 ±2,36 12,04 ±2,27

Примечание. Данные представлены в виде М±т. Различия статистически значимы между основной и группой сравнения: * - р < 0,01; ** - р < 0,001; *** - р < 0,0001

Перед началом исследования результаты лазерной доплерографии (ЛДФ) у пациенток с предшествующей реабилитацией выявил нормализацию средней тканевой перфузии крови (М) относительно показателя здоровой верхней конечности (М 19,74±4,72). Между основными и группами сравнения достоверная разница этого показателя в 1,5 раза больше (р = 0,004). Данные среднего квадратичного отклонения (СКО), которые характеризуют изменчивость микроциркуляторного русла и коэффициента вариации (Kv), увеличены в группах с предшествующей реабилитацией (р = 0,0023), что может быть вызвано механизмом активного контроля микроциркуляции. Показатели периферического кровотока на стороне оперативного лечения РМЖ у исследуемых свидетельствуют об ухудшении микроциркуляции и ослаблении механизмов контроля, обусловленные хирургическим повреждением сосудов и воспалительным процессом (таблица 66).

При сравнении показателей низкочастотных ритмов (ALF) выявили, что у пациентов с предшествующей реабилитацией достоверно значимое увеличение показателей в 1,13 раза (р = 0,003); в результате реабилитации амплитудные показатели во всех группах нормализовались и на отдаленном этапе исследования не имели достоверных различий между собой; также не обнаружено различий этих показателей и со здоровой верхней конечностью.

Таблица 66

Динамика амплитудно-частотных характеристик микроциркуляции в группах с предшествующей реабилитацией (основная)

и без первого курса реабилитации (сравнения)

Группа До реабилитации После реабилитац ии Через 6 мес. после операции Р

ЛЬБ, пф. ед.

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(п = 35) 2,09±0,10 2,31±0,12 2,55±0,40 < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,86±0,16** 2,10±0,10* 2,22±0,44 < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная(п = 37) 2,12±0,13 2,34±2,15 2,51±0,41 < 0,0001*

сравнения(п = 39) 1,87±0,10* 2,20±0,10* 2,21±0,41 < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(п = 35) 2,17±0,11 2,33±0,11 2,43±0,40 < 0,0001*

сравнения (п = 37) 1,77±0,10** 2,20±0,13* 2,23±0,42 < 0,0001*

АНР, пф. ед.

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(п = 35) 1,15±0,02 1,13±0,01 1,10±0,02 < 0,0001*

сравнения(п = 37) 1,21±0,03** 1,19±0,07* 1,15±0,04 < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная(п = 37) 1,18±0,01 1,12±0,03 1,09±0,04 < 0,0001*

сравнения (п = 39) 1,28±0,05** 1,20±0,09* 1,17±0,10 < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(п = 35) 1,20±0,09 1,15±0,07 1,11±0,06 < 0,0001*

сравнения(п = 37) 1,25±0,07** 1,22±0,06* 1,18±0,05 < 0,0001*

ЛСБ, пф. ед.

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(п = 35) 0,71±0,10 0,74±0,07 0,78±0,11 < 0,0001*

сравнения (п = 37) 0,31±0,13* 0,50±0,10* 0,75±0,13 < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная(п = 37) 0,64±0,11 0,70±0,11 0,80±0,14 < 0,0001*

сравнения (п = 39) 0,31±0,10 0,44±0,17* 0,77±0,14 < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(п = 35) 0,58±0,09 0,63±0,06 0,78±0,06 < 0,0001*

сравнения(п = 37) 0,32±0,09* 0,40±0,11* 0,77±0,09 < 0,0001*

ИЭМ, %

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(п = 35) 1,12±0,03 1,24±0,07 1,36±0,04 < 0,0001*

сравнения (п = 37) 0,52±0,02** 0,99±0,10** 1,10±0,24*** < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная(п = 37) 1,16±0,03 1,29±0,03 1,33±0,06 < 0,0001*

сравнения (п = 39) 0,54±0,10** 0,73±0,04** 1,07±0,02*** < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(п = 35) 1,12±0,04 1,25±0,05 1,34±0,04 < 0,0001*

сравнения(п = 37) 0,55±0,10** 0,81±0,08* 1,02±0,05*** < 0,0001*

Примечание к таблице 66. Данные представлены в виде М±т. Различия статистически значимы между основной и группой сравнения: * - р < 0,01; ** - р < 0,001; *** - р < 0,0001_

В группах с предшествующей реабилитацией перед началом исследования выявлено снижение пассивных дыхательных ритмов (АНБ) за счет уменьшения микроциркуляторного давления и увеличение активных сердечных ритмов (АСБ) и, соответственно, увеличение индекса эффективности микроциркуляции, связанного с колебаниями пульсовой волны со стороны артерий. После реабилитации показатели во всех группах нормализовались, но имелись достоверные различия между основными и группами сравнения. В отдаленный период значимых различий не выявлено.

При сравнении до начала лечения показателей миогенного, нейрогенного тонуса артериол и показателя шунтирования групп с предшествующей и без первого курса реабилитации были выявлены достоверные различия (таблица 67).

Таблица 67

Динамика общего состояния микроциркуляции пациенток в группах с предшествующей реабилитацией (основная)

и без первого курса реабилитации (сравнения)

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции P

МТС, усл. ед.

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(п = 35) 1,33±0,10 1,37±0,10 1,42±0,11

сравнения (п = 37) 1,10±0,11** 1,29±0,11 1,37±0,13 < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная(п = 37) 1,32±0,12 1,35±0,10 1,39±0,27

сравнения(п = 39) 1,23±0,11** 1,27±0,10 1,37±0,22 < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(п = 35) 1,20±0,10 1,27±0,12 1,32±0,24

сравнения (п = 37) 1,14±0,13 1,23±0,10 1,28±0,24 < 0,0001*

НТС, усл. ед.

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(п = 35) 0,61±0,13 0,56±0,13 0,48±0,10

сравнения(п = 37) 0,70±0,11** 0,60±0,09 0,55±0,13 < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная(п = 37) 0,59±0,10 0,55±0,10 0,47±0,09

сравнения(п = 39) 0,69±0,15** 0,60±0,13 0,53±0,11 < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(п = 35) 0,60±0,09 0,54±0,11 0,47±0,11 < 0,0001

сравнения (п = 37) 0,76±0,10*** 0,61±0,09 0,54±0,13 < 0,0001*

Группа До реабилитации После реабилитации Через 6 мес. после операции Р

ПШ, усл. ед.

Флюктуоризация + магнитотерапия основная(п = 35) 2,18±0,11 2,45±0,10 2,96±0,11

сравнения (п = 37) 1,57±0,22*** 2,15±0,11 2,11±0,14 < 0,0001*

ОМТ + НЧЭП основная(п = 37) 2,24±0,10 2,45±0,09 2,96±0,07 < 0,0001*

сравнения(п = 39) 2,51±0,10** 2,17±0,08 2,07±0,09 < 0,0001*

ОМТ + пневмокомпрессия основная(п = 35) 2,00±0,06 2,35±0,10 2,80±0,11

сравнения (п = 37) 2,48±0,11*** 2,02±0,06 2,00±0,08

Примечание. Данные представлены в виде М±т. Различия статистически значимы между основной и группой сравнения: * - р < 0,01; ** - р < 0,001; *** - р < 0,0001