Периоперационное ведение беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозом при абдоминальном родоразрешении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Бухаева, Яха Шароновна

• Бухаева, Яха Шароновна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бухаева, Яха Шароновна

Введение

Глава I Кесарево сечение и нарушения в системе гемостаза у рожениц и родильниц (обзор литературы).

1.1 Место кесарева сечения в современном акушерстве.

1.2 Гнойно-септические осложнения после абдоминального родоразрешения.

1.3 Тромбоэмболические осложнения после кесарева сечения и профилактика причин, вызывающих тромбозы.

1.4 Лекарственные препараты для профилактики тромбозов.

1.5 Влияние анестезиологического пособия на гемостаз.

1.6 Методы операции кесарева сечения.

Глава П. Материалы и методы исследования.

II. 1 Клиническая характеристика обследованных женщин.

П.2 Общее клинико-лаботаторное обследование. Методы исследования гемостаза.

Глава Ш. Клиническая характеристика беременных накануне родоразрешения, выбор метода родоразрешения и течение послеоперационного периода.

Ш. 1 Клиническая характеристика течения беременности и послеоперационного периода у женщин, родоразрешеннных с использованием лапаротомиии по

Пфанненштилю.

Ш.2 Клиническая характеристика и течение послеоперационного периода у женщин, родоразрешенных с использованием лапаротомии по Джоэль-Коэну.

Глава IV. Состояние системы гемостаза накануне и после абдоминального родоразрешения.

IV. 1.1 Исходное состояние системы гемостаза накануне родоразрешения у соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности, родоразрешенных с помощью операции кесарева сечения по совокупности акушерских показаний.

IV. 1.2 Сравнительный анализ состояния гемостаза в послеоперационном периоде у соматически здоровых женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути и с помощью операции кесарева сечения с использованием лапаротомии по Пфанненштилю и Джоэль-Коэну.;.

IV.2 Нарушения в системе гемостаза у беременных с гестозом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы накануне родоразрешения с помощью операции кесарева сечения.

IV.2.1 Диагностика нарушений в системе гемостаза с гестозом и заболеваниями

ССС перед родоразрешением с помощью операции кесарева сечения.

IV.2.2 Коррекция нарушений в системе гемостаза перед операцией кесарева сечения у беременных с ССС и гестозом.

IV.2.3 Сравнительная оценка состояния системы гемостаза в послеродовом периоде у женщин с ССЗ,родоразрешенных с помощью операции кесарева сечения с использованием лапаротомии по Пфанненштилю и Джоэль-Коэну.

IV2.4 Профилактика тромботических осложнений и прогрессирования ДВС-синдрома у женщин с заболеваниями ССС, родоразрешенных абдоминальным путем с использованием лапаротомии по Пфанненштилю и Джоэль-Коэну.

IV. 3 Сравнительная оценка состояния системы гемостаза перед операцией кесарева сечения и в послеродовом периоде у женщин с гестозом, родоразрешенных с помощью операции кесарева сечения с использованием лапаротомиии по Пфаннештилю и Джоэль-Коэну.

IV.3.1 Состояние системы гемостаза накануне родоразрешения у женщин с гестозом и выбор метода лапаротомии.

IV.3.2 Сравнительная оценка состояния гемостаза после операции кесарева сечения с использованием лапаротомии по Пфанненштилю и Джоэль-Коэну у женщин с гестозом. 105 TV.3.3 Профилактика тромбоэмболических осложнений и прогрессирования ДВС-синдрома у родильниц с гестозом, родоразрешенных абдоминальным путем с использованием лапаротомии по Пфанненштилю и Джоэль-Коэну.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Периоперационное ведение беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозом при абдоминальном родоразрешении»

Актуальность проблемы.

Развитие перинатологии, анестезиологии, успехи в лечении привычного невынашивания, бесплодия, наличие большого количества женщин с рубцом на матке привели к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению. Занимая одно из ведущих мест в современном акушерстве, частота кесарева сечения увеличилась во всем мире за последние десятилетия. Так, в России кесарево сечение производят в 16% всех родов, а в крупных перинатальных центрах - в 20% и даже 30% и выше, в европейском регионе - 8-12%, в США -22% (4, 5,17).

В месте с тем операция кесарева сечения является достаточно серьезным вмешательством и высокая частота осложнений после кесарева сечения (частота заболеваемости родильниц составляет 5-42%, материнская летальность - 0,21-3,9%) свидетельствует о значительной степени риска и требует тщательной оценки показаний с учетом условий, противопоказаний, с выбором оптимального срока и метода операции (60, 61, 83).

Но, несмотря на увеличение частоты кесарева сечения, перинатальная заболеваемость и смертность не имеют тенденции к снижению, а сохраняются на одном уровне, определяемым осложнениями гестационного процесса, интра-и послеоперационными осложнениями (как гнойно-воспалительного, так и тромбогеморрагического характера) и наличием экстрагенитальных заболеваний.

Известно, что риск тромбоэмболических осложнений после абдоминального родоразрешения возрастает в 10-15 раз по сравнению с родами через естественные родовые пути (77, 78, 82).

Все это указывает на необходимость дальнейшего совершенствования предоперационной подготовки, техники операции и методов послеоперационной коррекции нарушений и профилактики возможных осложнений, особенно у беременных с гестозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

И нам представляется, что одним из показателей объективной оценки меньшей травматичности операции кесарева сечения с использованием лапаротомии по Джоэль-Коэну является оценка показателей интраоперационного и послеоперационного гемостаза и сравнение их с аналогичными показателями после операции кесарева сечения с использованием лапаротомии по Пфанненштилю.

В связи с актуальностью проблемы как профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений, так и внедрения новых, менее травмирующих методов операции кесарева сечения и высокой значимостью исследования для практического акушерства были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования - сравнительная оценка периоперационного периода при абдоминальном родоразрешении с использованием лапаротомии по Пфанненштилю и Джоэль-Коэну в зависимости от характера исходных нарушений гемостаза у женщин с гестозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Изучить гестационную адаптацию системы гемостаза накануне родоразрешения и после операции кесарева сечения с использованием лапаротомии по Пфанненштилю и Джоэль-Коэну у пациенток без соматической патологии.

2. Изучить клинико-гемостазиологические особенности у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозом накануне абдоминального родоразрешения.

3. Разработать методы предоперационной и послеоперационной коррекции системы гемостаза у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозом.

4. Провести сравнительную оценку состояния системы гемостаза в послеоперационном периоде абдоминального родоразрешения с использованием лапаротомии по Пфанненштилю и Джоэль-Коэну у родильниц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозом после коррекции нарушений системы гемостаза.

Научная новизна работы: Изучены клинико-гемостазиологические особенности у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозом накануне абдоминального родоразрешения и течения послеоперационного периода у родильниц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с гестозом, которым проводилась коррекция коагулопатических и тромбофилических нарушений свертывания крови.

Обоснован выбор техники лапаротомии (по Пфанненштилю и Джоэль-Коэну) при кесаревом сечении в зависимости от степени выраженности исходных нарушений в системе гемостаза, в том числе после проведения специфических методов их коррекции.

Обоснованы вопросы выбора адекватных диагностических тестов гемостаза для выявления нарушений свертываемости крови тромботического и геморрагического характера у беременных и рожениц и преемственности этих методов для выбора антикоагулянтных препаратов и контроля эффективности противотромботической профилактики у родильниц с гестозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, родоразрешенных абдоминальным путем. Основные положения, выносимые на защиту.

1. При неосложненном течении беременности абдоминальное родоразрешение не вызывает нарушения гестационной адаптации системы гемостаза в послеоперационном периоде независимо от метода лапаротомии по Пфанненштилю или Джоэль-Коэну. В послеоперационном периоде активация процессов внутрисосудистого свертывания крови по масштабам превышает таковую у соматически здоровых родильниц, не вызывая декомпенсацию гемостатических свойств крови.

2. У женщин с гестозом исходные нарушения в системе гемостаза и степень выраженности коагулопатических тенденций являются аргументом в пользу быстрого щадящего родоразрешения по Джоэль-Коэну, наряду с мероприятиями, направленными на коррекцию нарушений свертывания крови.

3. У беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проявления тромбофилии в послеоперационном периоде прогрессируют однотипно после лапаротомии по Пфанненштилю и Джоэль-Коэну. В случае экстренного, в том числе досрочного, родоразрешения на фоне выраженных тромбофилических тенденций и профилактической антнкоагулянтной терапии предпочтительнее выполнение лапаротомии по Джоэль-Коэну.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе специализированного кардиологического Перинатального Центра при городской клинической больнице № 67 и родильного дома № 4 г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилакгаческого факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация диссертации проведена на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова (протокол № 6 от 26 ноября 2003г.).

Структура и объем работы. Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Бухаева, Яха Шароновна

Вывояы.

1. У беременных и рожениц коагуляпионные тенденции свертывания крови развиваются вследствии нарушений гестационной адаптации свертывания крови по типу декомпенсированных П и Ш фаз ДВС-синдрома и зависят от тяжести гестоза и нарушения кровообращения. Абдоминальное родоразрешение вызывает активацию внутрисосудистого свертывания крови, степень которого зависит от исходного состояния гестационной адаптации системы гемостаза и выраженности тромбофилии.

2. Эффективная коррекция нарушений коагуляционного потенциала у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и гестозом с помощью заместительной терапии перед абдоминальным родоразрешением или интраоперационное восполнение дефицита компонентов свертывания крови и их ингибиторов позволяют избежать коагулопатию потребления.

3. У пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозом противотромботическая профилактика, начатая во время беременности, позволяет устранить проявления тромбофилии и нарушения свертывания крови по типу ДВС-синдрома накануне родоразрешения.

4. Показаниями для коррекции геморрагических тенденций накануне родоразрешения являются нарушения в плазменном звене: удлинение АЧТВ, снижение показателей хронометрической и структурной коагуляции, снижение концентрации фибриногена и протромбинового индекса, а также признаки тромбоцитопении и тромбоцитопатии потребления. Эффективным является применение ингибиторов протеаз и переливание 300-600 мл свежезамороженной плазмы.

5. У родильниц с ССЗ и гестозом сочетание АФС и дефицита антитромбина Ш или генетических дефектов в системе гемостаза (MTHFR, FV Leiden) является прогностическим критерием риска стойкой тромбофилии и показанием для превентивной противотромботической профилактики даже при неосложненном течении послеоперационного периода.

6. При дефиците АТШ (менее 74%) предпочтительно применение низкомолекулярных гепаринов - Фраксипарина и Фрагмина в дозах 125250 JCU/сутки и 2500-5000 ЕД/сутки подкожно соответственно; при достаточной активности АТШ 92-98% применение нефракционированного гепарина наиболее эффективно в сочетании с антиагрегантами.

Практические рекомендации.

Выбор метода лапаротомии, при наличии показаний к абдоминальному родоразрешению, зависит от степени исходных нарушений в системе гемостаза, от эффективности практических мероприятий по коррекции тромбофилии и коагулопатии потребления.

1. При операции кесарева сечения у беременных с гестозом и ССЗ при наличии признаков исходной декомпенсации гемостатических свойств крови, в том числе после заместительной коррекции, предпочтителен малотравматичный и более щадящий вид лапаротомия по Джоэль-Коэну, не усугубляющий геморрагических тенденций, усиление тромбофилии и развитие коагулопатии потребления.

2. Коррекция коагулопатических нарушений свертывания крови у беременных и рожениц с гестозом и ССЗ необходима при нарушении общей свертываемости крови на ТЭГ (r+k менее 17 мм), наличии тпомботтитоттении — менее 150х10у/л и тпомботттоттатии ттотеблетттгя

Д 1 Д ' XX при Тма 17-27%.

3. С целью прогнозирования коагулопатических тенденций до операции и в послеоперационном периоде следует использовать показатели, характеризирующие коагуляционный потенциал крови: АЧТВ, ТЭГ, агрегационную активность тромбоцитов. Снижение фибриногена (меньше 2-4 г/л), ПИ (менее 80%), количества тромбоцитов (менее 150*109/л^ и интенсивности апэегании тоомбопитов менее 27% г к свидетельствует о выраженной коагулопатии потребления.

4. Профилактическое применение НМГ (Фраксипарина - 125-250 JCU/сутки, Фрагмина - 2500-5000ЕД/ 1-2 раза в сутки) во время беременности более эффективно, чем применение только в послеоперационном периоде, так как противотромботичеекая профилактика накануне абдоминального родоразрешения позволяет предупредить развитие тромбогеморрагических тенденций перед операцией и в послеоперационном периоде за счет снижения тромбинемии и повышения антитромбинового потенциала крови.

5. Развитие тромбофилии у больных с ССЗ характеризуется увеличением ГТЛФ (выше 10x10-3 г/л\ Л-лимеш. РКМФ (положительно! поэтому лля

Г1Ч У J Г Л * ' х. s \ f ' щ! г профилактики тромбоза следует использовать гепаринопрофилактику: гепарин по 15000-20000 ЕД/сутки и Фраксипарин - 125-250 JCU/кг/сутки подкожно, а при снижение ATHI (62-74%) - только Фраксипарин 125-250 JCU/кг/сутки подкожно.

6. Для прогнозирования реальной и скрытой тромбофилии следует в предоперационном периоде оценить наличие маркеров фибринообразования: ПДФ, РКМФ и Д-димер и скрытые доклинические признаки иммунной тромбофилии - АФА. ВА и генетические нарушения свертывания крови тромбофилической направленности, такие как: мутация гена MTHFR, мутация фактора V Leiden.

Стабильные показатели общей свертываемости, ТЭГ, АЧТВ позволяют оценить безопасность условий применения НГ и НМГ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бухаева, Яха Шароновна, 2004 год

1. Абасси Хайсам. Значение дородового выявления патологических изменений в системе гемостаза для предупреждения тромбоэмболических осложнений в акушерской практике. Автореф. дис.канд. мед. наук1. Л/Г 1 QCK ^1. XVX. X , v<

2. Абдрахманов Ф.М. Оптимизация анестезиологического обеспечения у беременных с пороками развития сердца при операции кесарева сечения: автореф. дисс. . канд. мед. наук.-Алматы.-1993.-27 с.

3. Абдурахманов Л.С. Циркуляторная адаптация системы гемостаза к гестационному процессу.// Акуш. и гинек.-1989.№ И. с.6-9.

4. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине.-М: Медицина. 1985.-208 с.

5. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. Санкт-Петербург: Медицина, 1991.248 с.

6. Абрамченко В.В. Обезболивание родов. Н.Новгор:изд.НГМА.-1999.-171с.

7. Авдеев Ю.В. Клинико-микробиологические особенности эндометрита после кесарева сечения.// Акуш. и гинек.-1987.-№8.-е.52-55.

8. Адамова Л.Р. Новые методы диагностики тромбофилического состояния у беременных с нефропатией и их клиническое значение: автореф. дисс.канд. мед. наук.-М.-1991.-14с.

9. Альсаади Хишам. Диагностика и коррекция нарушений тромбоцитарных функций у акушерских больных с пороками сердца при оперативном родоразрешении: автореф. дисс.канд. мед. наук.-М., 1992.-24 с.

10. Ю.Ахматова З.М., Воропаева С.Д. Пути снижения осложнений после кесарева сечения.//Вопр. охр. Матер,- 1988.-№ 12.-с.35-39.

11. Баев О.Р., Хататбе М.И. Совершенствование эхографической оценки факторов риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения.// Акуш. и гин.-1994.-№5.-с.14-18.

12. Баев О.Р. Современные принципы комплексной профилактики, диагностики и дифференцированного лечения гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. Автореф. дис. .докт. мед. наук.

13. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Современные подходы к профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения.// Вестник Росс.Ассоц. акуш. игин.-1997.-№4.-с.40-46.

14. Балич Э.Я. Оптимизация анестезиологической тактики при абдоминальном родоразрешении. Автореф. Дисс. . канд. мед. наук. М,-1994.-23 с.

15. Басин Б.Л. Эндометрит после кесарева сечения. Депз. рукоп.-Омск.-1993.

16. Бакулева Л.П., Назарова С.В., Нестерова А.А. Роль циркулирующих иммунокомплексов в прогнозировании гнойно-септических заболеваний после кесарева сечения.// материалы 5 съезда акуш.-гинек. 17-28 сент. 1991 .-Брест.-с. 10-11.

17. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф., Язбурскиги Г.Б. профилактика тромбозов.-Саратов, изд.-во Сарат.ун.-та под ред. Балуда В.П. 1992.-176 с.

18. Баркаган З.С. Патология гемостаза.//Рук-во по гемат. М.Д985.-с.160-180.

19. Баркаган З.С. Клшшко-лабораторная диагностика предтромбоза и тромботического состояния. СП6.-1991.-с.5-15.

20. Баркаган З.С. Патология гемокоагуляции. Ч.З: Материалы 2-й науч. конф. «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром, современное состояние проблемы.»М. 1995.-е. 19-20.

21. Бауер К.А. Лечение и предотвращение тромботических эпизодов у больных с наследст.тромбофилиями.//Вест.Росс.АМН.-1997.-№1.-с.32-37.

22. Белоцерковцева Л.Д., Мазуркевич В.В., Стрижаков А.Н. Лечебная гистероскопия при эндометритах после кесарева сечения.// Проблемыхирургии в акушерстве и гинекологии. 1-й съезд Росс, ассоц. акуш,-гинек.Тезисы докладов.М.-1995.-с.22-23.

23. Брехман Г.И., Парайшвили В.В., Данилов С.А. и соав. Аномалии родовой деятельности и частота кесаревых сечений.// Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. 1-й съезд Росс, ассоц. акуш.-гинек.( тезисы докладов.).М.-1995.-с.25-26.

24. Бильчинер Н.А. Диагностика тромбофилического состояния и принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с нарушением ритма: автореф. дисс. .канд. мед. наук. МД994.-с.18.

25. Бурдули Г.М. Оптимизация противотромботических мероприятий при абдоминальном родоразрешении беременных с пороками сердца: автореф. дисс. канд. мед. наук.-Иваново,1991.-с.24.

26. Ванина JI.B. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.,Медицина.-1991 .-224с.

27. Ванина JI.B., Обухова Л.Б., Кореневская А.И. и др. Показания и противопоказания к кесареву сечению у больных с приобретенными пороками сердца.//Акуш. и гинек.-1980.-№11.с.16-18.

28. Гаспарян С.А. Предупреждение гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения: автореф. дисс. .канд. мед. наук. МД 991.-с.-22.

29. Гладун Е.В., Королькова Н.М., Менчер Э.М. Эффективность кесарева сечения.//'Вопр. охр. матер, и детст.-1990.-№6.-с.74-75.

30. Гранат Н.Е., Малинковский Н.Н. Операция кесарева сечения.// Акуш. и гин.-1993.-№1.-с.56-59.; №2 с.56-60.

31. Гуртовой Б.Л., Воропаева С. Д. Принципы рациональной антибиотикопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве.//Матер. VI съезда акуш.-гинек. РСФСР. М.-1987.-С. 150-151.

32. Гуртовой Б.Л., Кулаков В .И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии.-М.: «Русфармамед»Д996.-144с.

33. Гинтер Е.К. Генетика тромбофилий.// Вест. Рос. АМН. 1997.-№ l-c.42-47.

34. Глебова В.В., Френкель Н.Г., Мадорская В.Д. Ведение беременности при пороках сердца.// Сердечно-сосудистые заболевания и беременность: Сб. тр.-М.1980.-с.49-50.

35. Голота В.Я., Лялькина А.И. Определяющие факторы возрастания частоты абдоминального родоразрешения и его перспективы в современном акушерстве.//Акуш. и гинек.-1989.-№3.-с,3-5.

36. Гущин В.И. Оптимизация методики кесарева сечения: дисс. .канд. мед. наук. Душанбе.-2002.-106с.

37. Давыдов А.И. Гнойно-септические осложнения операции кесарева сечения. Профилактика, диагностика, лечение.// Новые технологии в акушерстве и гинекологии. М.1997.-С.13-18.

38. Дигаева М.А. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения: дисс. . канд. мед. наук. М.-2000.

39. Доброгин С.С., Медведов А.П., Чигинев В.А., Земскова Е.Н. Тромбоз протеза митрального клапана во время беременности.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1990,- №6.-с.69-70.

40. Ельцов-Стрелков В.И. О технике кесарева сечения.// Акуш. и гин.-1980.-№11.-с.29-31

41. Исмаилова С.Г., Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Профилактика тромбозов после операции кесарева сечения у больных с АФС. Материалы П Росс, форума «Мать и дитя». М., 18-22 сент.2000.-с.50-53.

42. Исмаилова С.Г. Профилактика тромботических осложнений после операции кесарева сечения у больных с антифосфолипидным синдромом. Дисс. . канд. .мед. наук. М.-2002.- 126 с.

43. Казакова JI.A., Мищенко A.JL, Макацария А.Д. Гепаринотерапия при патологических состояниях в акушерстве, протекающих с различными формами ДВС крови. // Акуш. и гин.-1987.-№12.-с.28-32.

44. Каиров Г.Т. Ранняя диагностика и коррекция состояния тромбоопасности при поздних гестозах у беременных: автореф. дисс. .канд. мед. наук,-Томск,-с.23,

45. Капанадзе М.Ю. Принципы дифференцированной профилактики тромбоэмболических осложнений после операции кесарева сечения в группах высокого риска. Дисс. . канд. мед. наук. М.-1998.-156 с.

46. Капранова JI.B. Профилактика гнойно-воспалигельных осложнений после кесарева сечения.// Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. 1-й съезд Росс, ассоц. акуш. и гин. Тезисы докладов. М.-1995.-С.44-45.

47. ЗЗ.Карпачев Е.В. Влияние вида анестезии на систему гемостаза и величину кровопотери при абдомин. родоразрешении. Дисс. . канд. мед. наук. М.2000.

48. Кириенко А.И., Макаров О.В., Озолиня JI.A., Леонтьев С.П. Ведение беременности, родов и послеродового периода при тромбозе вен нижних конечностей.//Рос. мед. журнал.-1996,-№2.-с.21-25.

49. Ковальчук Я.Н. Оптимизация мероприятий по профилактике материнской смертности от тромбоэмболических осложнений: автореф. дисс. .канд. мед. наук.-1996.-22 с.

50. Комиссарова JI.M. Кесарева сечение и его роль снижении материнской и перинатальной патологии. Дисс. .докт. мед. наук.М.1998.

51. Краснопольских В.И., Левашова И.И., Мильман Д.Б. Некоторые аспекты профилактики осложнений при кесаревом сечении.// Современное акушерство и кесарево сечение. Сб.тр. респ. МОНИИАГ. M.1989.-C.69-72.

52. Краснопольский В.И. Кесарево сечение. Москва, ТОО «Техлит», «Медицина»Д997.-285с.

53. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. Кесарево сечение.-Киев «Здоровье».-1994.-272 с.

54. Кулаков В.И., Краснопольский В.Н., Мареева Л.С. о совершенствовании методики операции кесарева сечения.// Акуш. и гин.-1980.-№11.-с.26-29.

55. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение.-М: Медицина. 1994.-227с.

56. Кулаков В.И., Каримов З.Д. Способ восстановления нижнего сегмента матки в 1 ряд при операции кес. сечения.// акуш. и гин.-1994.-№1.-с.25-28.

57. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. М: Медицина.-1998.-191с.

58. Лапик В.И. Электропунктура как компонент общей анестезии при гинекологических операциях и кесаревом сечении. Автореф. Дисс. . канд. мед. наук.-М.-1987.- 25 с.

59. Лебедев В.А., Стрижаков А.Н., Железнов Б.И. Эхографические и морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке.// Акуш. и гин.-1991.-№8.-с.44-49.

60. Липчей Ю.С. Сравнительная оценка меттодов ушивания матки при абдоминальном родоразрешении: дисс. канд. мед. наук. Киев.-1988.-с.180.

61. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения: дисс. .докт. мед. наук.М.-1996.-362с.

62. Лопухин В.О. Состояние системы гемостаза и коррекция ее нарушений после кесарева сечения у родильниц с приобретенными пороками сердца. Дисс. . канд. мед. наук. М.-1984.-201 с.

63. Макаров ОБ., Кириенко А.О., Краснова Т. А., Богданец ЛИ. Прогнозирование тромбоэмболических осложнений при беременности.// Вест. Росс, ассоц. акуш.-гин.-1995.-Т.1.-№2.-с.52-56.

64. Макадария А.Д. Тромбофилии и беременность.// Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин.-1994.-Т.1.№ 1.-С.76-85.

65. Макацария А. Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике.М. Руссо.-2001.-343 с.

66. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у больных с АФС.// Акуш. и гин.-1999.-№ 2.-е. 13-17.73 .Макацария А. Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике.М. Руссо.-2001.-703 с.

67. Макацария А.Д., Беленков Ю.Н., Бейлин A.JI. Беременность и врожденные пороки сердца.М. Pycco.-2001.-416 с.

68. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированнного внутрисосудистого свертывания крови.// Акуш. и гин.-1997.-№ 1.-е.38-41.

69. Макацария А.Д., Мухитдинова Т.Н., Мшценко А.Л., Алеев С.Н. Патогенез, принципы профилактики и терапии различных видов коагулопатии в акушерской практике.// Акуш. и гин.-1990.-№6.-с. 11-16.

70. Макацария А.Д., Нестерова С.Г. Значение определения антитромбина III при некоторых осложнениях беременности и послеродового периода.// Акуш. и гин.-1982.№ 5.-С.27-29.

71. Макацария А.Д., Просвирякова И.Г., Мищенко АЛ., Казакова JI.A. Дифференцированная профилактика ретромбозов во время гестационного процесса.// Акуш. и гин.-1990.-№ 7.-С.31-34.

72. Макацария А.Д., Раскуражев А.Б., Мищенко А.Л., Табакова Е-.В. Вопросы патогенеза, диагностики и терапии осложненной беременности, связанной с циркуляцией волчаночного антикоагулянта.// Акуш. и гин.-1993.-№ 3.-С.6-9.

73. Макацария А.Д., Султанова И.О., Смирнова Л.М. Дифференцированная диагностика и принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца.// Акуш. игин.-1991.№ 11.-С.28-33.

74. Манухин И.Б., Язбурскити Г.Б., Макацария А.Д, Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови у беременных с протезами клапанов сердца. Серд.-сосуд, заболевай, и беремен: Сб.тр.-1980.-с.-45-47.

75. Миров И.М. Кесарево сечение. Рязань. Медицина. 1991.-91 с.

76. Миров И.М. Авдеев Ю.В. и соавт. Профилактика и лечение инфекционных осложнений после кесарева сечения при высоком риске их развития.// Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. 1-й съезд Росс, ассоц. акуш.-гин. Тезисы докладов.М.-1995.-с.71-72.

77. Насонов E.JI. Антифосфолипидный синдром: диагностика, клиника, лечение.// Рус. мед журнал.-1998.-Т.6.-№18.-с.1184-1188.

78. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции. Дисс. .докт. мед. наук. М.-1993.-328 с.

79. Панченко Е.П. Патогенез синдрома ДВС крови у беременных с застойной недостаточностью кровообращения. Автореф. дисс. . канд. мед. наук,-М.-1981.-18 с.

80. Побединский Н.М., Чернуха Е.Е., Новикова З.В. Течение и исход родов при поперечносуженном тазе.// Акуш. и гинек.-1981, № 5,-с.39-42.

81. Просвирякова И.Г. Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с тромботическими осложнениями в анамнезе. Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-M.l988.-23 с.

82. Савельева Г.М., Блошанский Ю.М., Сичинава Л.Г., Шраер О.Т. Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и заболеваемости.// Акуш. и гин.-1989.-№ 3.-С.9-13.

83. Савельев В.Т. Гемостазиологические нарушения и их коррекция у беременных и родильниц группы высокого риска по развитию тромбогеморрагических осложнений, родоразрешенных кесаревым сечением. Автореф.дисс. .канд. мед. наук.-Иваново. 1987.-25 с.

84. Сейрадов М.Д., Синицина Г.П., Акмурадова Г. Зашивание разреза при кесаревом сечении в нижнем сегменте с захватом эндометрия.// Акуш. и гин.-1983.-№ 8.-С.54-56.

85. Сенчакова Т.Н. Отсроченные осложнения кесарева сечения. Дисс. канд. мед. наук. М. 1997.-е. 147.

86. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве.-М.-1987.-288 с.

87. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина. 1997.-c.335, 391-393.

88. Слепых В.Н. Абдоминальное родоразрешение. Л. Мед.-1986,- с.190.

89. Смекуна Ф.А. Ранняя диагностика и оптимизация лечения послеродовых инфекционных заболевании в современных условиях. Дисс. докт. мед.наук. М.-1988.-329с.

90. Смирнова JI.M. Беременность и роды после протезирования клапанов сердца. Дисс. .докт. мед. наук.М.-1994.

91. Султанова И.О. Патогенетическое обоснование коррекции нарушений в системе гемостаза у беременных и родильниц с приобретенными-пороками сердца. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.-1991.-24.

92. Старостина Т.А., Фролова О.Г. Летальность после операции кесарева сечения.// Акуш. и гин.-1989.-№ 3.-С.22-23.

93. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р., Христофорова А.В. Модификация кесарева сечения.// Акуш. и гин.-1997.-№ 1.-c.33-37.

94. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Лебедев В.А., Тимохина Т.Ф. Совершенствование методов операции кесарева сечения и профилактика ее осложнений. Методические рекомендации. М.-1996.-27 с.

95. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. М: Медицина.-1998.-303 с.

96. ПО, Филонов С.М. Исход операции кесарева сечения в зависимости от методики наложения швов на матку и шовного материала. Дисс. .канд. мед. наук. М. 1997.

97. Чернуха E.A., Комиссарова Л.М. Современные аспекты операции кесарева сечения.- М: Медицина.-1988.

98. Чернуха Е.А. Комиссарова Л.М., Бабичева Т.В. Кровотечения во время и после кесарева сечения.// Вестн. Акуш.-гинек.-1996.-№ 4.-С.96-99.

99. Alarcon-Segovia D., Sancher-Guerrero J. Correction of thrombocytopenia with small dose aspirin in the primary antiphospholipid syndrome.// J. Rheumatol.-1992,16.-p.-482-488.

100. Alsulyman O.M., Castro M.A., Zuckerman E. et. al. Preeclamsia and liver infarction in early pregnanse associated with the antiphospholipid syndrome.// Sau-Obst. Gynecol.-1996.-88(4).-p.644-646.

101. Audra Ph. Comlications infectieuses et haemorragiques de la cesarienne.//Rev. franc. Gynecol. Obstet.-1990.-V. 85.N. 2.-p. 111-113,

102. Barbour L.A., Kick S.D., Sfeiner J.F. A prospective study of heparinoduced osteoporosis in pregnancy using bone densitometry.- Am. Obstet. Gynecol.-1994,101.-p.69-70.

103. Barbour L., Pickard J. Controversies in thromboembolic disease during pregnancy. A critical review.// Obctet.-Gynecol.1995,86.-p.621-633.

104. Bertina R.M., Koeleman B.P., Koster T. Mutation in blood coagultion factor V assciated with resistance to activated protein C.// Naturel.-1994, 369.-p.-64-67.

105. Bokoreva M.J.,Bremme K., Blomback M. Arg 506-Gln mutationin factor V and risk of thrombosis during pregnancy.// Br.J.Haem.-1996, 92 (2).-p.473-478

106. Burrows S.A., Khoo S.K. The amniotic fluid embolism syndrome: 10 years experience at a major teaching hospital.// Aust.-N.-Z.-J.-Obstet.-Gynecol.-1995, 35 (3).-p.245-250.

107. Cadroy Y., Grandjean H., Pichon J. Evalution of six markers pf haemostatic system in normal pregnancy and pregnancy complicated by hypertensions on or preeclampsia.//Br. J.Obctet.Gynec.-1996,100.-p.416-420.

108. Cavenagh J.D., Colvin B.T. Guidelines for the management of thrombophilia.// Postgrad.-Med.-J.-1996, 72(844).-p.87-94.

109. Carlson С., Duff P. Antibiotic prophylaxis for cesarean deliveri.// Obstet. Gynecol.-1990.-V.76.-N 3.-p.343-346.

110. Carrol S. G., Turner M.J., Stronge J.M., O'Herlehy C. Management of Antepartum Spontaneous Mambane Rupture after one Previous cesarean section.//Europ. J.Obstet.Gynecol.-1990.-V.35.-№ 2/3.-p.l73-178.

111. Cox S., Gilstrapl. Postpartum endometritis.// Obstet. Gyn. Clin. North. Am.-1989.-V.44, N 2.-p.363-371.

112. Diamond M.P., Decherney A.H.//Microsurgery.l987.V.8.N.2.p.l03-107.

113. Dilley A., Craig W., Austin H. The role of four coagulation genes in thrombosis during pregnancy.// Suppl. Thromb. Haemost. Aug.-1999.-p.227.

114. Douketes J.D., Ginsberg J.S., Bucrows R.F., Duki E.K., Webber C.; Brill-Edvard P. The effects of long-tern heparin therapy during pregnancy on bone density. A prospective watched conort study.// Thromb. Haemost.-1996, 76.-p.254-257.

115. Duff P. Prophilactic antibiotics for cesarean delivery.// Amer. J. Obstet. Gynecol.-1987 .-V. 157, N 3.-p.794-798. 1993.

116. Eby C.S. A review of the hypercoagulable state.// Haemost.-Oncol.-Clin.-North-Am.-1993,7(6).-p.l 121-1142.

117. Ehrenkranz N.Z., Blackwelder W.C., Plaff S.J. et. al. Infections comphcating low-risk cesarean sections in commenity hospitals: efficacy of antimicrobial prophylax.//Amer J. Obstet. Genecol.-1990-V. 161.N2.-p.337-343.

118. Elkins Т.Е., Stovall T.G., Warren J. et. al.// Obstet. Gynecol.-1987.-V. 70.N2.-p.225-228.

119. Faro S. Infections disease relations to cesarean section.// Obstet. Gyn. Clin. North. Am.-1988.V.15.N4.-p.685-695.

120. Faro S. Antibiotic prophylaxis.// Obstet. Gynecol. Clin. N. Amer.-1989.-V.16.N2.-p.279-289.

121. Fernandez H. Infections comphcating low-risk cesarean sections in community hospitals: efficacy of antimicroboal prophylaxis.// Ann. Fr. Anest. Reanim.-1994.-V.-N 13.-p.l28-134.

122. Ferrari A.G., Frigerio L.G., Candotti G., Buscaglia M., Taglioretti A., Calori G. Can Joel-Cohen incision and layer reconstruction reduce caesarean section morbidity ?// Int. J. Gynecol. Obstet.-2001.-Y.72. N 2.-p.l35-143.

123. Field Ch. S.// Obstet. Gynec. Clin. N. Amer.-1989.-V.15N 4.-p.657-672.

124. Franchi M., Ghezzi F., Balestreti D., Beretta P., Mayman E., Miglierina M., Bohs Ph. A randomized clinical trial of two surgical techniques for cesarean section.// Am. J. Perinatol.-1998.V.15.N 10.-p.589-594.

125. Gibbs R.S.Caesarean section.// Tekas. Med.-1983.-V.79,N 4.-p. 45-46.

126. Gibbs R. Severe infections pregnancy.// Med. Clin. North. Am.-1989.-V.73.-N3.-p.713-721.

127. Gibbs R.S., Blanco J.D., Castaneda Y.S. A double-blind, randomized comparison of clinndamycin-gentamicyn versus cefamanpostcaesarean section endomyometritis.//Amer. J. Obctet. Gynecol.-1982.V.144.N 3.-p.261-267.

128. Haljamae H. Thromboprophylaxis, coagulation dicorders and regional anaesthesia.//Acta Anaestheiol. Scand.-1996, 40(8).-p.l024-1040.

129. Halligan A., Bonnar J., Sheppard В., Darling M., Walshe J. Haemostatic, fibrinolitic and endothelial in normal pregnancies and preeclampsia.// Br. J. Obstet. Gynecol. 1994,101.-p.488-492.

130. Hillemans N.G. Surgical technique of caesarean section- a preparative method to ceasarean section with the primary aim to preserve the amnion.// Geburtchilfe Frauenheilkd.-1988.- Bd.48. N l.-p.20-28.

131. Horenstein J.M., Phellan J.P. Prenous cesarean section: the risk and benefits of oxytocin usage in a trial of labor.// Amer. J. Obstet. Gynecol.-1985.-V.151, N 5.-p.564-569.

132. Huarch O., Jorgenson L., Kolle T. Plasma cross-linked fibrin degradation products fraction D in patients undergroing elective abdominal surdery.// Throm. Res.-1998, 51.-p.385-389.

133. Jelsema R.D., Wittengen J.A., Vander Kolk K. J. Continuous, nonlocking, single-layer repair of the low transverse uterine incisins.// J. Reprod. Med. Obstet. Gynecol.-1993.-V.38.N 5.-p.393-396.

134. Khamashta M.A. Management of thrombosis in the antiphospholipid syndrome.// Lupus.-1996, 5.-p.463-466.

135. Kiss D., Gyorik J., Rajkovits K. Histologiche antersuchung der uterus wudheilung nach schittentheilung.// Zbl. Gynak.-1978/-Bd.l00.N 5.-s.309-312.

136. Koster R., Rosendaal F.R., Briet E. Risk factors for deep vein thrombosis: LETS interrin analises.// Thromb. Haemost.-1993, 69.-p.764.

137. Lechner K., Gaider A., Fritz A. Probleme der Lanqreitantikoagulanrientherapie.// Acta-Med.-Austriaca.-1992,19(l)-p.21-24.

138. Letsky E. Peripartum prophylaxis of thromboembolism.// Bail. Clin. Obstet. Gyn.-1997.V.11.N 3.-p.523-543.

139. Leveno KJ. et. al. Cesarean section: an answer to the House of Home.// Amer. J. Obstet. Gyneeol.-1985.-V.153,N 8.-p.838-844.

140. Lyon J.B., Richardson A.C. Careful surgical technique can reduse infection morbidity after cesarean section.// Amer. J. Obstet. Gynecol.-1987.-V,-157.N 3.-p.557-561.

141. Magee K.P., Blanco J.D., Graham J.M. et. al. Endometritis after cesarean: the effect of age.// Amer. J. Perinatol.-1994.-V.ll. N l.-p.24-26.

142. Mc Kay D.G. Disseminated intravascular coagulation.// Kydney and Pregnancy.-BaseL-1983 .-p.63.

143. Naef R.W., Wachburne J.F., Martin R.W. et.al. Haemorrhage associated with cesarean delevery: when is transfusion needed.// J. Perinatol.~1995-V.15. Nl.-p.32-35.

144. Nelson-Piercy C. Obstetric thromboprophylaxis.// Tr. J.-Hosp.-Med.-1996, 55(7).-p.404-408.

145. Newton E.R., Prihoda T.J., Gibbs R.S. A clinical and microbiologic analysis of risk factors of puerperal endometritis.//Obstet. Gynec.-1990.-V.4.N.3.-p.401-406.

146. Peterson С., Medchill M., Cordon H. Cesarean prophylaxis: a comparison of intravenus and lavage and routes.// Obst. Gynec. -1990.-V.75,-N2.-p.l79-181.

147. Peng F., Triplett D., Barna L. Pulmonary embolism and premature labor in a patient with both factor V Leiden mutation and methylenetetrahydrofolatreductase gene С 677T mutation.// Throm.-Res.-1996, 83(3).-p.243-251.

148. Pietrantoni M., Parsons M.T., O' Brien W.T. et. al.// Obstet. Gynecol.-1991.-V.77.N 2.-p.293-296.

149. Preston F., Rosendal F., Walker I. Thromboprophylaxis in pregnancy reduces fetal losses in women with heritable thrombophilia: a prospective study.// Suhhl. Thromb. Haemost., Aug. 1999.-p.227.

150. Rasmussen C., Wadt J., Jacobsen B. Thromboembolic prophylaxis with low molecular weight heparin during pregnancy.// Int. J. Gynecol.-Obctet.-1994,47(2)/-p.l21-125.

151. Rosove M., Petronetia M., Brewer R. Heparin therapy for Pregnant Women with Lupus Anticoagulation or Anticardiolipin Antibodies.// Ann. Intern. Med.-1992,177.-p.303-3-8.

152. Rutherford S.E., Phelan J.P. Clinical management of thromboembolic dicorders in pregnancy.// Grit.-Care-Clin.1991, 7(4).-p.809~828.

153. Smail F. Antibiotic prophylaxis and caesarean section.// Brit. J. Obstet. Gynecol.-1991.-V.99.-p.789-790.

154. StarkM., Joel-Cohen J.//Int. J.Obstet. Gynec-1991.V.35.N2.p-107-113.

155. Stark M., Finkel A.R.// Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. №1.-1994.-V.53.N2.-p.121-122.

156. Stark M., Clavkin J., Kupfersztain C. et. al. Evaluation of combination of procedure in caesarean section.//Int.J.Obstet.Gyn.-1995-V.48.N3.p.273-276.

157. Stiuredge F., de Swiet M., Letsky E. The use of low molecular weign heparin for thromboprophylaxis in pregnancy.// Br. J. Obct. Gynec.-1994, 101.-p.69-71.

158. Tischendorf D.// Geburtch. Frauenheilk.-1987.-Bd.47.N 2.-p. 117-120.