Переломы длинных костей конечностей: прогностические критерии развития осложнений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, доктор медицинских наук Мироманов, Александр Михайлович

• Мироманов, Александр Михайлович
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Мироманов, Александр Михайлович

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные методы ранней диагностики и прогнозирования осложнений в травматологии и ортопедии

1.1.1. Методы диагностики тромбоэмболических осложнений

1.1.2. Методы диагностики воспалительных осложнений

1.1.3. Методы диагностики нарушений консолидации переломов

1.2. Способы классификации переломов длинных костей конечностей

1.3. Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования

2.2.2. Лабораторные методы исследования

2.2.3. Инструментальные методы исследования

2.2.4. Методы прогнозирования осложнений переломов

2.3. Методы статистической обработки результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Динамика некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у пациентов с неосложнённым

течением переломов длинных костей конечностей

3.2. Динамика некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у пациентов с ВТЭО переломов

3.3. Динамика некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у пациентов с воспалительными

осложнениями переломов длинных костей конечностей

3.3.1. Динамика некоторых лабораторных, инструментальных и

клинических показателей у пациентов с воспалительными

осложнениями в раннем послеоперационном периоде

3.3.2. Динамика некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у пациентов с воспалительными осложнениями в позднем послеоперационном периоде

3.4. Динамика некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у пациентов с нарушением

консолидации переломов длинных костей конечностей

3.5. Результаты лечения больных с переломами длинных костей конечностей при использовании предлагаемых подходов к доклинической диагностике осложнений

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Взаимосвязь некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у больных с неосложнённым

течением переломов длинных костей конечностей

4.2. Взаимосвязь некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у больных с развитием ВТЭО переломов

4.3. Взаимосвязь некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у больных с развитием воспалительных осложнений переломов длинных костей конечностей

4.4. Взаимосвязь некоторых лабораторных, инструментальных и клинических показателей у больных с нарушением

консолидации переломов длинных костей конечностей

4.5. Анализ результатов лечения больных с переломами длинных костей конечностей при применении способов прогнозирования развития осложнений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ад

АДФ

Ам

АМФ

Ан

АНФ

АОА

АТ

АТФ

Аэ

БАВ

БИМОС

ВТЭО

ВХО

ГП

ДК

ип

ИФА К

КД

ЛДФ

ЛИИ

ЛТА

МДА

МКАТ

МНО

мое

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- максимальная амплитуда дыхательного компонента кровотока

- аденозиндифосфат

- максимальная амплитуда миогенного компонента кровотока

- аденозинмонофосфат

- максимальная амплитуда нейрогенного компонента кровотока

- аппарат наружной фиксации -антиоксидантная активность

- антитела

- аденозинтрифосфат

- максимальная амплитуда эндотелиального компонента кровотока

- биологически активные вещества

- блокируемый интрамедуллярный остеосинтез

- венозные тромбоэмболические осложнения

- вторичная хирургическая обработка

- глутатионпероксидаза

- диеновые конъюгаты

- инфекционный процесс

- иммуноферментный анализ

- коэффициент прогноза

- кетодиены

- лазерная допплеровская флоуметрия

- лейкоцитарный индекс интоксикации

- лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

- малоновый диальдегид

- моноклональные антитела

- международное нормализованное отношение

- металлоостеосинтез

мт - миогенный тонус сосуда

нт - нейрогенный тонус сосуда

ОДА - опорно-двигательный аппарат

пм - показатель микроциркуляции

пол - перекисное окисление липидов

пхо - первичная хирургическая обработка

пш - показатель шунтирования

РИП - раневой инфекционный процесс

сод - супероксиддисмутаза

соэ - скорость оседания эритроцитов

ст - сопряжённые триены

ТБК -тиобарбитуровая кислота

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии

со - кластер дифференцировочных антигенов

1в - иммуноглобулин

1Ь - интерлейкин

ТвБ - трансформирующий фактор роста

ТЫБ - фактор некроза опухолей

а,-АТ - а!-антитрипсин

а2-МГ - аг-макроглобулин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Переломы длинных костей конечностей: прогностические критерии развития осложнений»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В современных условиях травматизм является одной из самых острых социальных проблем. Ежегодно в России регистрируется более 10 млн. случаев травм, по причине которых погибает около 300 тысяч человек, средний возраст пострадавших составляет 34,4 года. Смертность от внешних причин занимает в общей структуре смертности третье место, однако летальность от травм среди лиц молодого возраста выше, чем от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [7, 92, 129, 203, 206, 304].

От травм страдает наиболее работоспособная часть населения, при этом более половины (по данным МСЭК) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении [40, 41, 54, 92, 129, 191, 203, 220]. Экономический ущерб от травм и ортопедических заболеваний огромен [41, 42, 78, 129, 234, 255].

Среди всех повреждений переломы конечностей встречаются достаточно часто, составляя 18,6% [202], и даже несмотря на постоянное совершенствование консервативных и оперативных методов лечения, сопровождаются развитием разнообразных осложнений, не имеющих тенденции к снижению [56, 92, 118, 120, 174].

Так, проблема венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии определяется значительной частотой их возникновения, скрытым клиническим течением, трудностью лечения и высоким уровнем летальности [17, 86, 87, 88, 177, 188, 205]. Установлено, что частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах костей голени достигает 77%, бедра 80%, при множественной и сочетанной травме - 40-77%, причем клинически флеботромбоз в 80-85% случаев протекает бессимптомно, а в 10% осложняется ТЭЛА [17, 88, 188, 204, 205, 269, 271, 332]. Тромбозы глубоких вен ведут к удлинению сроков пребывания больных в стационаре, развитию хронической венозной

недостаточности, оказывающей существенное влияние на качество жизни больного [265, 266].

Гнойно-воспалительные осложнения и заболевания после переломов длинных костей конечностей не имеют тенденции к снижению, что связано с не только с широким распространением антибиотикорезистентных штаммов микрофлоры, снижением иммунной резистентности организма, но и с увеличением числа нагноений после реконструктивно-восстановительных операций вследствие возрастающей хирургической активности и допускаемых ошибок при лечении закрытых и открытых переломов, в том числе и с применением различных имплантов [35, 56, 71, 72, 83, 91, 167, 187, 198, 213, 216, 233, 275, 314]. По разным данным, частота гнойных осложнений при переломах длинных костей конечностей составляет от 21 до 63,9% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Хронический остеомиелит развивается в 21 - 46,2% случаев после оперативного лечения открытых и в 7,6 - 13,2% - закрытых переломов [55, 56, 73, 84, 85, 138, 187, 213, 214, 240, 258, 284, 289, 302, 313, 326]. Рецидивы травматического остеомиелита отмечаются у 20-30% пациентов, что приводит к выраженным нарушениям функции конечности в 10-57%) [3, 5, 81, 160, 213, 214, 288, 306, 308]. Течение многих воспалительных и гнойных заболеваний в последние десятилетия значительно изменилось и приобрело скрытый характер, что представляет значительные сложности, как в диагностике, так и в лечении [1, 50, 51, 52, 53, 56, 79, 142, 143, 144, 213].

Нарушение консолидации переломов длинных костей конечностей составляет от 15 до 50% от всех травм опорно-двигательного аппарата, а частота развития ложных суставов даже при применении современных медицинских технологий варьирует от 4,7 до 33,2 %. В структуре последствий травм длинных костей псевдоартрозы бедра составляют по частоте 10,7 - 30,8 %, голени - 15 -50,6 %, плеча - 0,4 - 30 % [4, 43, 70, 147, 165, 192], а образующиеся при этом анатомо-функциональные нарушения конечности являются причиной стойкой инвалидности у 11,6-44,9% больных [173, 251].

К многочисленным факторам, определяющим особенности исхода при переломах, относятся показатели различных систем организма [84, 92, 94, 101, 118, 120, 140, 145, 158, 197, 209, 239], нарушение которых может приводить к изменению течения различных физиологических и биохимических процессов и как следствие, к развитию осложнений [101, 102, 105, 106, 149, 225, 226, 248, 268, 304, 328].

Лечение уже развившихся осложнений требует больших экономических затрат, часто приводит к снижению результативности оперативных вмешательств, вследствие чего разработка методов доклинической диагностики приобретает всё большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии [35, 89, 111, 129].

Доказательная медицина, которая направлена на раннюю, полную, качественную диагностику, и как следствие, отражающая объективный прогноз течения заболевания, позволяет внести своевременную коррекцию в план лечения и предотвратить развитие возможных осложнений. В результате индивидуального подхода к профилактическим мероприятиям, значительно сокращается пребывание пациента в стационаре, уменьшаются сроки нетрудоспособности, экономические затраты на лечение и предотвращается инвалидизация пациентов [67, 92, 176, 202, 238, 274].

Анализ современного состояния проблемы прогнозирования в травматологии и ортопедии показывает, что, несмотря на многочисленные исследования, имеется ряд спорных и нерешённых вопросов. Наиболее важными из них являются: изучение состояния различных систем организма и их взаимодействие на этапах развития осложнений переломов; разработка критериев доклинической диагностики на дооперационном и раннем послеоперационном этапах, а также отсутствие комплексного индивидуального подхода к прогнозу различных осложнений при переломах [33, 63, 67, 99, 113, 125, 126, 132, 179, 229].

Таким образом, вышесказанное подчёркивает необходимость разработки системы прогнозирования венозных тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации при переломах длинных костей

конечностей для проведения своевременных индивидуальных профилактических

мероприятий, направленных на предупреждение их развития.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

- разработка прогностических критериев развития осложнений переломов

длинных костей конечностей и использование их в индивидуальной тактике

лечения больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать взаимосвязь клинических, иммунологических, биохимических, гемостазиологических, микробиологических, рентгенологических и микроциркуляторных показателей и осуществить отбор наиболее информативных критериев, характеризующих патологические состояния на разных этапах лечения больных с переломами длинных костей конечностей.

2. Выявить прогностические критерии развития венозных тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов и на их основе разработать новые способы доклинической диагностики в послеоперационном периоде.

3. На основе способов прогнозирования осложнений разработать новый способ классификации переломов длинных костей конечностей.

4. Разработать индивидуальные подходы к тактике послеоперационного ведения больных в зависимости от классификации рисков развития осложнений переломов.

5. Оценить эффективность индивидуального подхода к диагностике осложнений на основе использования классификации рисков развития осложнений переломов длинных костей конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Основываясь на принципах доказательной медицины разработаны новые способы прогнозирования развития осложнений, позволяющие предвидеть течение травматической болезни у пациентов с переломами длинных костей конечностей. Разработанные способы прогнозирования венозных тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений, нарушений регенерации костной ткани при лечении пациентов с переломами длинных костей осуществляются на основе общедоступных клинических тестов, отражающих состояние естественной резистентности организма.

В динамике изучены клинические, гемостазиологические, иммунологические, биохимические, микробиологические, рентгенологические и микроциркуляторные показатели, позволяющие выявить критерии развития венозных тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов в послеоперационном периоде.

На основе изучения взаимосвязи различных систем организма, разработаны новые способы прогнозирования тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений регенерации костной ткани, что позволяет проводить своевременные лечебные мероприятия, направленные на предотвращение их развития.

Разработан новый способ классификации рисков развития осложнений при переломах длинных костей конечностей, позволяющий осуществлять лечебно-профилактические мероприятия с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Использование предлагаемой классификации способствовало повышению эффективности лечения данной категории больных.

Новизна работы защищена патентами Российской Федерации: 1. «Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей» (Патент № 2285925 РФ), 2006г.

и

2. «Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде» (Патент № 2349921, РФ), 2009г.

3. «Способ оценки течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде» (Патент № 2352943, РФ), 2009г.

4. «Средство для стимуляции репаративных процессов в ране» (Патент № 2369395, РФ), 2009г.

5. «Способ прогнозирования развития остеомиелита при переломах длинных трубчатых костей в послеоперационном периоде» (Патент № 2412441, РФ), 2011г.

6. «Способ прогнозирования развития воспалительного процесса» (Патент № 2349921, РФ), 2011г.

7. «Способ прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений при переломах длинных трубчатых костей» (Патент № 2432573, РФ), 2011г.

8. «Способ прогнозирования нарушения регенерации костной ткани при переломах длинных трубчатых костей» (Патент № 2436097, РФ), 2011г.

9. «Способ прогнозирования развития хронического посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей» (Патент № 2453267, РФ), 2012г.

10. «Способ классификации переломов длинных трубчатых костей» (Патент № 2438564, РФ), 2012г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработаны новые способы прогнозирования осложнений переломов длинных костей конечностей, основанные на хорошо известных и общедоступных лабораторных и инструментальных методах.

Разработан и внедрен в работу лечебных учреждений способ классификации переломов длинных костей конечностей, основанный на выделении рисков развития тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений регенерации костной ткани.

Предлагаемый способ классификации позволяет осуществлять индивидуальный подход к доклинической диагностике возможных осложнений переломов длинных костей и своевременно проводить превентивные лечебно-профилактические мероприятия пациентам, тем самым предотвращать развитие воспалительных, тромбоэмболических осложнений и нарушений консолидации переломов, что в свою очередь ведёт к значительному сокращению сроков нетрудоспособности, экономических затрат на лечение и предотвращает возможную инвалидизацию пациентов.

Практические рекомендации изложены в трёх учебных пособиях для последипломного образования:

- «Открытые переломы конечностей» 2008;

- «Хронический травматический остеомиелит длинных костей конечностей» 2012;

- «Нарушение консолидации переломов длинных костей конечностей» 2012.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki 1964, 2000 -поправки) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

В основу данной работы положены результаты лечения 210 пациентов с неосложненным течением переломов длинных костей нижних конечностей, а также с развитием венозных тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушением консолидации в посттравматическом периоде. Пациенты распределены на следующие группы:

I группа представлена 44 больными с неосложненным течением переломов длинных костей конечностей (группа клинического сравнения).

II группа включала 30 пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями переломов длинных костей конечностей.

III группа - больные с гнойно-воспалительными осложнениями (п=73). Данная группа разделена на 2 подгруппы - 1 подгруппа - нагноения в раннем послеоперационном периоде (п=42); 2 подгруппа (п=31) - осложнения в позднем посттравматическом периоде (в данной группе отмечалось заживление ран первичным натяжением, однако в позднем послеоперационном периоде зарегистрировано развитие хронического травматического остеомиелита).

IV группа - пациенты с нарушением консолидации переломов (замедленная консолидация, несращения, ложные суставы) (п=31).

V группу составили 32 пациента с риском развития осложнений (тромбоэмболических, гнойно-воспалительных, нарушение консолидации) переломов длинных костей конечностей для проведения превентивных лечебных мероприятий.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 18 до 35 лет.

Распределение групп больных по локализации и характеру переломов длинных костей нижних конечностей осуществляли по классификации М.Е. Мюллера и соавт. (1996).

В данной работе использовались клинические, лабораторные (микробиологические, биохимические, иммунологические,

гемостазиологические), инструментальные (рентгенологический, исследование микроциркуляторного русла) и статистические методы исследования, а также оригинальные способы прогнозирования венозных тромбоэмболических, воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов.

Сроки наблюдения за больными составили: при поступлении в стационар (первые сутки после травмы), 2, 5, 10 сутки после оперативного лечения, в дальнейшем через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Многокомпонентная оценка (клиническая, лабораторная, инструментальная) состояния пациентов с переломами длинных костей конечностей служит основой для выявления рисков развития венозных тромбоэмболических, воспалительных осложнений, нарушений консолидации и проведения у данных больных патогенетически обоснованной профилактической терапии.

2. Разработанные способы прогнозирования обеспечивают своевременную доклиническую диагностику тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов, что позволяет применить индивидуальную лечебную тактику, направленную на предупреждение их развития.

3. Применение индивидуального подхода к послеоперационному ведению пациентов с переломами длинных костей конечностей, основанному на классификации рисков развития осложнений, способствует повышению эффективности лечения данной категории больных.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Материалы исследований доложены на X Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Иркутск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Санкт-Петербург, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России» (Чита, 2007), II съезде физиологов СНГ (Молдова, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Чита, 2008), Всероссийской научно-практической

конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва,

2008), V конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008), научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2008), международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Маньчжурия (КНР), 2008), IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства (Железногорск, 2009), IV Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009), VII научно -практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий,

2009), I (учредительном) съезде травматологов-ортопедов Дальневосточного Федерального округа «Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы» (Хабаровск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения», (Курган, 2010), IX съезде травматологов ортопедов России (Саратов, 2010), научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010), Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» (Москва, 2010), III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь,

2010), II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия:

нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Омск, 2011), Итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, 2011), X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), II Китайско-Российском конгрессе «Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия» (Маньчжурия (КНР), 2011), II съезде травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа» (Белокуриха, 2011), II съезде хирургов Забайкальского края «Итоги пятилетки: 2006-2011 годы» (Чита, 2011), XV юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница : проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии» (Иркутск, 2011), I межрегиональной научно-практической конференции «Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости: стратегия и тактика» (Улан-Удэ, 2012), 17 обучающем курсе БКЮТ (Москва, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2012), заседании научно-практического общества травматологов-ортопедов Забайкалья (Чита, 2008, 2009, 2010, 2011,2012).

Результаты диссертационной работы внедрены в травматологическом отделении ГБУЗ «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск; травматологическом отделении ФГУ «354 Окружной военный клинический госпиталь» Минобороны России, г. Екатеринбург; травматологических отделениях Забайкальского края (ГУЗ «Краевая клиническая больница», г. Чита; ГУЗ «Городская клиническая больница №1», г. Чита; НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2» ОАО «РЖД»; ФГУ «321 Окружной военный клинический госпиталь СибВО», г. Чита, клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чита.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края; ГБОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии; кафедры травматологии и ортопедии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, общей хирургии ГБОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 91 печатная работа: из них 23 статьи в ведущих рецензируемых журналах, определённых ВАК; 10 патентов Российской Федерации, 1 монография и 3 учебных пособия для врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация содержит 246 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (232 отечественных и 107 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 45 таблицами, 49 рисунками и 20 клиническими примерами.

БЛАГОДАРНОСТИ

Сердечно благодарю мою жену, кандидата медицинских наук, доцента Наталью Анатольевну Мироманову за коррекцию и редакцию данной работы.

Благодарю ректора ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора, академика РАЕН Анатолия Васильевича Говорина, создавшего все условия для моей работы.

Выражаю глубокую признательность своим научным консультантам: заместителю директора по научной работе ФГБУ «РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова», доктору медицинских наук, главному внештатному травматологу-ортопеду Департамента здравоохранения Курганской области Дмитрию Юрьевичу Борзунову и заведующему кафедрой нормальной физиологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», доктору медицинских наук, профессору, заслуженному работнику высшей школы РФ Юрию Антоновичу Витковскому за повседневную помощь при выполнении данного труда.

Искренне признателен заведующему кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», доктору медицинских наук, профессору Евгению Владимировичу Намоконову и заведующему клинико-диагностической лабораторией ГУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Читы, кандидату медицинских наук Александру Александровичу Герасимову за ценные советы и огромный вклад в выполнение исследований.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные методы ранней диагностики и прогнозирования осложнений в травматологии и ортопедии

Прогноз болезни - это вероятность предсказания будущего развития болезни, оценка вероятности возникновения осложнений ее или, наоборот, выздоровления больного. В процессе диагностики и лечения больного очень важно построить индивидуальный прогноз течения заболевания, позволяющий решить конкретные тактические задачи для устранения основного патологического процесса [92, 118, 315].

Разработка методов доклинической диагностики приобретает все большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии [35, 89, 111, 129].

1.1.1. Методы диагностики тромбоэмболических осложнений

Актуальность проблемы тромбоэмболических осложнений в травматологии не вызывает сомнений [86, 87, 88, 177, 188].

В нормальных условиях свёртывающие, противосвёртывающие и фибринолитические механизмы системы гемостаза находятся в динамическом равновесии [177].

Доказано, что травма тканей (механическая, операционная и др.) приводит к повреждению внутреннего слоя сосудистой стенки вследствие сдавления вены развивающимся отеком, гематомой, отломками костей и др., к выделению большого количества тканевого фактора, который запускает процесс свёртывания крови [121, 177]. Дефект эндотелия может возникнуть и опосредованно, вследствие гипоксии. Травмы и оперативные вмешательства запускают механизм

системной воспалительной реакции, при котором выделяющиеся оксиданты вызывают гибель клеток эндотелия [101, 177].

Повреждения опорно-двигательного аппарата (ОДА) и оперативные вмешательства приводят к гиперкоагуляционному сдвигу системы гемостаза. Угроза развития венозных тромбоэмболических осложнений продолжает существовать длительное время после операции, чему способствует недостаточная подвижность больного в первые дни травматической болезни, а также различные сопутствующие заболевания сопровождающиеся нарушениями в системе гемостаза [265].

В настоящее время способы диагностики системы гемостаза подразделяются некоторыми авторами на группы: полная коагулограмма, (результаты всех возможных тестов); практическая коагулограмма (данные унифицированных тестов), принятых во многих клинико-диагностических лабораториях; коагулограмма при экспресс-диагностике острых коагулопатий и коагулограммы для контроля лечений геморрагий или тромбозов [237].

Существенную роль в развитии венозных тромбозов играют нарушения реологических свойств крови - повышение её вязкости, высокие показатели гематокрита, уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, резкое ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение уровня фибриногена и др. Сдвиги в тромбоцитарно-сосудистом взаимодействии, проявляющиеся в усилении адгезивности тромбоцитов и чувствительности их к механическому стрессу, опосредованные повышенным уровнем фактора Виллебранда и фибриногена, и связанные с кальцием, являются компонентами развития тромбозов [229].

К настоящему времени существует множество способов прогнозирования развития тромботических осложнений в хирургии, так известен способ, основанный на определении вязкости крови общего кровотока и сосудов дна матки, основанный на диагностике микроциркуляторных и гемореологических нарушений при доброкачественных опухолях в раннем послеоперационном периоде [61]. Вязкость крови из сосудов дна матки сравнивают с вязкостью крови из общего кровотока и с нормальным показателем вязкости при заданной

скорости течения крови. При повышении вязкости из сосудов матки и общего кровотока по сравнению с нормой прогнозируют угрозу тромбоэмболических осложнений, а при уменьшении значений вязкости крови из сосудов матки и общего кровотока по сравнению с нормой - возможность возникновения геморрагических состояний. Однако данный метод недостаточно точен, поскольку определяет только физические свойства крови (вязкость) и не учитывает показатели свёртывающей системы крови и микроциркуляторного русла, как основные параметры тромбообразования [133, 145].

Известен метод прогнозирования срока возможного возникновения тромбоэмболии лёгочной артерии в послеоперационном периоде [57]. Данный способ основан на определении гемокоагуляционного потенциала. Анализируют показатели системы свёртывания крови, объема кровопотери и инфузионной терапии. С помощью формулы определяют время (Т) возможного начала развития

тромбоэмболии лёгочной артерии (в часах). Т = -0,8XV + 0,03+ ^ - 0,121¥, где Т -

/а

время возможного образования тромбоэмболии лёгочной артерии, ч; V - объем инфузионной терапии, мл; - объем операционной кровопотери, мл; I - время рекальцификации плазмы, мин; I - протромбиновый индекс; { - количество фибриногена, мг/л; а - возраст больного, год. Данный способ недостаточно точен, так как, не учитывается функциональная состоятельность сосудистого русла -микроциркуляция, важная в оценке системных и регионарных нарушений гемодинамики [94, 145].

Юшковым А.Г. (2008) разработан метод прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей [228], основанный на определении уровня микроциркуляторного кровотока в динамике до операции и в раннем послеоперационном периоде. Показано, что прогнозирование развития тромбоэмболических осложнений наблюдается при повышении уровня фонового микроциркуляторного кровотока в послеоперационном периоде в проекции сосудистого пучка паховой области более 120% от дооперационного уровня, при

снижении уровня фонового микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра и средней трети голени более 20% от дооперационного уровня, при снижении уровня фонового микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы более 10% от дооперационного уровня; при снижении микроциркуляторного кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде при проведении пробы с задержкой дыхания более 60% от дооперационного уровня; отсутствие снижения максимального кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде при проведении постокклюзионной пробы, при уровне максимального кровотока после окклюзии ниже 6 мл/мин/100 г при постокклюзионной пробе, при достижении максимального кровотока после окклюзии на второй минуте, времени достижения максимального кровотока более 45 с в до- и послеоперационном периодах, при среднем приросте максимального кровотока менее 0,5 в до- и послеоперационном периодах, при снижении времени полувосстановления в послеоперационном периоде более 15% по сравнению с дооперационным уровнем прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений. Данный способ основан на исследовании состояния кровенаполнения сосудистого русла, что является недостаточно точным, так как не учитывается состояние свёртывающей системы крови, как основной показатель тромбообразования [34, 133, 227].

Широко используется в клиниках способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений, основанный на определении показателя Международного нормализованного отношения (MHO). Он является дополнительным способом представления результатов протромбинового теста, рекомендованный комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии. MHO рассчитывается по формуле: INR (MHO) = (Протромбиновое время пациента / Нормальное среднее протромбиновое время)151, где ISI (International Sensitivity Index of thromboplastin), он же МИЧ (Международный индекс чувствительности) - показатель чувствительности тромбопластина к снижению концентрации факторов протромбинового

комплекса относительно международного стандарта тромбопластина. В норме Международное нормализованное отношение равно 1,0. Снижение MHO говорит о состоянии гиперкоагуляции и расценивается как риск тромбообразования [34]. Данный способ основан на исследовании одного показателя состояния свертывающей системы крови и не учитывает множество других показателей макроорганизма, например, состояние микрокровотока повреждённой конечности, важного для оценки системных и регионарных нарушений гемодинамики [145].

Известен способ раннего прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полости [155], основанный на определении MHO и исследовании кровотока. Проводят исследование методом лазерной доплеровской флоуметрии, с помощью которого определяют максимальную амплитуду колебаний миогенного, нейрогенного и дыхательного компонентов. Рассчитывают показатель Т по формуле: T=(MHOp/MHOd)-((AmaxN«AmaxM/AmaxD)p /(AmaxN«AmaxM/AmaxD)d), где MHO - международное нормализованное отношение, AmaxN - максимальная амплитуда нейрогенного компонента, АтахМ - максимальная амплитуда миогенного компонента, AmaxD - максимальная амплитуда дыхательного компонента, р - указывает на значения после операции, d - на показатели до оперативного вмешательства. При значении Т<0,40 прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений. Однако данный способ не учитывает состояние системы фибринолиза [133].

С появлением новых данных о гемостазе появилась возможность выполнения «сложных» гемостазиограмм с исследованием функции тромбоцитов, антикоагулянтной и фибринолитической систем. Исследование гемостаза обогатилось эффективными техническими средствами, которые значительно расширили границы диагностики нарушений гемостаза, контроля профилактики и лечения этих нарушений [229].

В крупных клиниках, как правило, имеется широкий спектр необходимых диагностических тестов, позволяющих выявить изменения свёртывающей

системы крови. Однако указанные тесты в большинстве случаев либо констатируют факт уже состоявшегося тромбоза [229], либо являются недостаточно точными, так как не учитывают многогранные взаимоотношения между различными системами организма, влияющие на развитие венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [101].

Широкое применение профилактических мероприятий в настоящее время, несомненно, снижает процент осложнений, но проблема ВТЭО, тем не менее, до конца не решена и требует дальнейших изысканий, так как на практике ситуация осложняется трудностями своевременной диагностики послеоперационных венозных тромбозов ввиду их скрытого течения [86, 87, 88, 177, 188, 204, 205, 269, 271].

Учитывая вышесказанное, необходимо продолжить исследование механизмов системы гемостаза и разработку на основе патогенетических взаимодействий различных систем организма, новых способов прогнозирования ВТЭО на этапе их доклинического развития, что позволит вносить необходимую коррекцию в лечение больных с патологией ОДА и предотвращать их развитие.

1.1.2. Методы диагностики воспалительных осложнений

До настоящего времени нет общепризнанной классификации методов диагностики раневого инфекционного процесса (РИП). Некоторые исследователи предлагают классификацию, в основе которой лежит исследуемый биологический материал, определяемый параметр и используемые методические подходы [159].

1.1.2.1. Методы, основанные на исследуемом биологическом материале

Исследованию могут подлежать кровь, ткань раны, раневое отделяемое (экссудат) и моча. На ранних стадиях развития гнойных осложнений наиболее информативными являются исследования цитокинового звена иммунитета. В крови, например, определяют ИЛ-6 для прогнозирования летального исхода

сепсиса. Показано, что ни один из пострадавших, имевших уровень данного цитокина в периферической крови выше 400 нг/л, не выжил [279]. Другими исследователями выявлено, что уровень провоспалительных цитокинов, в частности, ИЛ-1а, ИЛ-ip, ИЛ-8, ФНО-а повышается в 2-5 раз по сравнению с нормой в сыворотке крови и в десятки раз - в раневом отделяемом, что может служить прогностическим критерием развития воспаления [103, 166, 197, 208, 287,332].

В тканях гнойной раны гистохимическими методами определяют уровень ферментов для установления очагов некроза, в моче оксипролин для оценки распада коллагеновых белков [96].

Перспективной биологической жидкостью для диагностики РИП является лимфа. Известно, что накопление экссудата в ране связано с «засорением» лимфатических сосудов, через которые идет его эвакуация, отложениями фибрина. Возможно, что определение фибрина в лимфе, оттекающей от раны окажется полезным для прогнозирования её нагноения. Однако до настоящего времени не разработана техника забора лимфы [159].

1.1.2.2. Методы биохимической диагностики РИП по определяемому фактору

К факторам, на основании анализа которых проводится биохимическая диагностика РИП, можно отнести следующие:

1. Микробные продукты.

2. Продукты деструкции биомолекул.

3. Органоспецифичные белки, в том числе ферменты.

4. Индикаторы неспецифических изменений метаболизма.

5. Белки острой фазы.

6. Медиаторы воспаления.

7. Гормоны и опиоидные пептиды, модулирующие иммунитет и воспаление.

8. Прочие индикаторы РИП.

Значительная часть методов биохимической диагностики РИП является иммунохимическими. По принципу аналитической процедуры наибольшее значение имеют энзимологические (определение ферментов фагоцитов и др.), иммуноферментные (определение цитокинов и др.) методы, способы газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (определение видового состава раневой микрофлоры по спектру жирных кислот, определение низкомолекулярных токсичных микробных метаболитов и др.) и цепной полимеразной реакции (polymerase chain reaction-PCR) (определение видового состава раневой микрофлоры) [159].

Диагностика РИП по микробным продуктам имеет особое значение. Она даёт представление о ведущем факторе инфекционного процесса - его микробной составляющей. Все остальные методы характеризуют реакцию макроорганизма на инфекцию, т.е., являются ведущей составляющей инфекционного процесса, и зависят от состояния организма, поэтому не столь надежны [159].

Диагностическое значение имеют факторы патогенности микроорганизмов, например, эндотоксин [97]. Среди специфических для микробов продуктов, не являющихся факторами патогенности, в первую очередь привлекают внимание клеточная стенка и ферменты ее биосинтеза, присутствующие у всех бактерий. Для диагностики нагноения ран, в раневом отделяемом определяют специфичный для микробов компонент клеточных стенок - мурамовую кислоту и специфичный для них фермент О-аланил-Э-аланинкарбоксипептидазы, участвующий в синтезе клеточных стенок. Первый показатель будет характеризовать количество микробной биомассы в тканях, а второй - скорость размножения бактерий [220].

Наконец, и прочие микробные метаболиты могут быть использованы в диагностике, так разработан метод верификации некоторых бактерий с помощью определения антител [137].

Доказано, что гипоксия тканей определяет динамику раневого процесса. Этот процесс сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объём мышц и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах.

Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов. В загрязнённых микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция патогенной микрофлоры и её накопление до критического уровня (106 микробных тел на 1 грамм ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ (БАВ), которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей, замыкая, таким образом, порочный круг [220].

Развитие инфекционного процесса связано с усилением ПОЛ, которое в основном обусловлено образованием нейтрофилами кислородных продуктов (супероксид-аниона и др.). Регистрация продуктов ПОЛ, например таких, как диеновые конъюгаты, используется для диагностики сепсиса [228].

Действие микробных гидролаз, а также гидролаз, освобождающихся из фагоцитов, приводит к разрушению биополимеров тканей. Определение образующихся продуктов имеет диагностическое значение. Например, при нагноении в тканях раны возрастает содержание триптофана, а при сепсисе возрастает содержание триптофана в сыворотке крови. При повреждении органов из них в кровь выходят органоспецифические белки, в том числе ферменты. Повышение их уровня (активности) в крови позволяет оценивать величину повреждения данного органа [159].

Инфекционный процесс приводит к ряду неспецифических изменений метаболизма в очаге инфекции и во всем организме. В остром периоде после травмы происходит значительная кровопотеря. Выброс катехоламинов приводит к сужению периферических сосудов, что обуславливает преимущественное кровоснабжение сердца и мозга за счёт других органов. При сепсисе кислород плохо поглощается тканями из-за микроциркуляторных нарушений, вызванных повреждением эндотелия. Из-за неадекватной утилизации кислорода активизируется анаэробный механизм генерации АТФ. В результате образующийся во время гликолиза пируват преобразуется в лактат и высвобождается в циркуляцию. При генерализованном инфекционном процессе

усиливается катаболизм (протеолиз, липолиз, гликогенолиз), происходит мобилизация аминокислот и липидов на нужды энергетического обмена, усиливается теплопродукция и тормозятся биосинтетические процессы [202].

Эти изменения во многом похожи на наблюдаемые при стрессе, и частично им обусловлены. При сепсисе отмечается увеличение содержания в крови «стресс-гормонов» (кортизола, катехоламинов, глюкагона) [45, 92].

Биохимические показатели, характеризующие описанные выше изменения, используются в инфекционной диагностике. Уровень лактата в крови является хорошим биохимическим маркером дисбаланса между потребностью в кислороде и его доставкой [215].

Инфекционный процесс вызывает глубокую перестройку функционирования гормональной системы и системы опиоидных пептидов [15]. В определенной степени наблюдаемые изменения обусловлены стрессовой реакцией, которая, как известно, приводит к подавлению иммунитета. Большое значение имеет диабетоподобное состояние, вызываемое инфекционным процессом. Для септических состояний наиболее характерными изменениями в гормональном статусе считаются увеличение секреции глюкокортикоидов и глюкагона [45].

Показатели, характеризующие нарушения параметров иммунной системы при травме, составляют ядро раневой инфекционной диагностики [159, 200].

Сразу после травмы наблюдается увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, положительно коррелирующее с уровнем адреналина и цАМФ в плазме крови, что позволяет предположить зависимость процесса от |3-адренергической стимуляции [276].

Наряду с выходом клеточных элементов из депо происходит активация стволовых клеток-предшественников грануломоноцитопоэза [210]. Установлено, что в спинномозговой жидкости и смывах, полученных при бронхоскопии у пациентов с тяжёлыми травмами, увеличивается содержание гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (С-СБР) [264], уровень которого достигает максимальных значений уже через 3 часа после травмы и затем, при

неосложнённом течении быстро снижается к 7-м суткам посттравматического периода. В случае развития септических осложнений уровень G-CSF остается повышенным [243]. Таким образом, первая волна лейкоцитоза формируется за счет «маргинального» пула лейкоцитов, а последующие представляют собой результат стимуляции гемопоэза [159].

Поскольку первоначально происходит выход в кровяное русло функционально состоятельных клеток, находившихся прежде в депо, в ранний посттравматический период отмечается увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов. Поглощающая и переваривающая активность клеток достигает максимальных значений [15]. Уже в первые сутки отмечается снижение экспрессии на полиморфноядерных гранулоцитах CD 16 и увеличение CD lib, сохраняющиеся до 7 суток. Полагают, что персистирующая активация нейтрофильных гранулоцитов с повышением CDllb и ослаблением экспрессии CD 16 является индикатором развития инфекционных осложнений и указывает на плохой прогноз [321]. К 4-м суткам после травмы происходит снижение фагоцитарного индекса [114]. Наиболее выраженное угнетение факторов неспецифической резистентности отмечено на 5-7 день [12]. Восстановление показателей фагоцитоза при неосложнённом течении травматической болезни начинается с 8-10-х суток посттравматического периода [135] и завершается к 14-м суткам [114].

По другим данным, значимое снижение фагоцитарного числа наблюдается более длительно - не менее 21 суток с момента травмы [185, 186]. Развитие септических осложнений сопровождается снижением апоптоза нейтрофилов, не характерным для неосложнённого течения. Показано также, что сыворотка пациентов с травмой способна ингибировать апоптоз у здоровых людей [246]. Отмечено, что полиморфноядерные нейтрофилы пациентов с травмой продуцируют достоверно больше IL-10, чем клетки здоровых доноров, и поэтому могут активно способствовать развитию иммуносупрессии [246]; при этом они секретируют меньше растворимых рецепторов к IL-1 и больше TNFa и IL- 8 [247].

Посттравматический период характеризуется моноцитозом. Показано, что отношение нейтрофилы/моноциты через 6-24 часа после хирургической операции четко коррелирует с тяжестью состояния пациента и имеет высокое прогностическое значение [338]. Относительное содержание моноцитов в течение первых 3 суток после травмы может быть использовано для определения вероятности инфекционных осложнений, а соотношение лимфоциты/моноциты в первый день после травмы коррелирует с вероятностью выживания и развития смертельных инфекционных осложнений [276]. Уже на 5-7-е сутки увеличивается продукция макрофагами простагландина Е2 [296, 329]. Предполагается, что это может быть обусловлено появлением через 12 суток после травмы Т-супрессоров, способных стимулировать его синтез [296]. Травма сопровождается глубоким снижением экспрессии моноцитами НЬЛ-ОЯ. Однако полное восстановление показателя происходит уже между 7-ми и 14-ми сутками при неосложнённом течении травматической болезни [253].

Исследования состояния лимфоцитов в раннем посттравматическом периоде показывают резкое снижение содержания этих клеток уже в течение первых 24 часов после травмы [264]. Аналогичная ситуация наблюдается и в раннем послеоперационном периоде [9, 277]. Установлено, что снижение в первые 24 часа после травмы содержания лимфоцитов ниже 1000/мкл с увеличением числа моноцитов выше 1000/мкл коррелирует с развитием в дальнейшем инфекционных осложнений [272]. В течение 2-х суток содержание лимфоцитов продолжает снижаться, и на 3-й сутки посттравматического периода лимфопения достигает максимальной выраженности [330]. При осложнённом течении травматической болезни активации лимфопоэза не происходит. Напротив, число Т-лимфоцитов и «активных» Т-лимфоцитов существенно снижается, и в последующие 10 суток эта тенденция сохраняется [231]. На 3-й сутки после травмы на мононуклеарных клетках отмечается снижение экспрессии С025, сохраняющееся не менее недели вне зависимости от характера течения травматической болезни [324]. Есть мнение, что одной из причин лимфопении при развитии гнойно-септических процессов является апоптоз, который на раннем

этапе ограничивает системную воспалительную реакцию, а на позднем -способствует развитию лимфопении и, следовательно, неблагоприятному исходу [200].

Данные относительно изменений субпопуляционного состава лимфоцитов противоречивы. Одни исследователи не обнаруживают никаких изменений [135, 264, 291]. По другим данным, при неосложнённом течении травматической болезни уже на первые сутки отмечается снижение числа Т-лимфоцитов как за счет CD4+, так и за счет CD8+, сохраняющееся в течение недели, а к десятым суткам происходит нормализация этих показателей [231, 335]. Пациенты, посттравматический период у которых характеризуется развитием инфекционных осложнений, имеют более выраженное снижение содержания CD4+ (в 5,9 раз -при летальных исходах). Изменения количества CD8+ менее значимы. К 10-м суткам восстановления показателей не наблюдается [229]. Т. Menges et al. (1999) подтверждают преимущественное снижение CD4+, но при относительно стабильном уровне CD8+. Соотношение CD4+/ CD8+ у пациентов с неосложнённым течением травматической болезни при этом существенно не отличается от контрольных значений [242].

По данным O.A. Усмонохова с соавт. (2000), напротив, имеет место уменьшение содержания CD8+ при увеличении количества числа CD4+ [205]. Показано, что уровень CD2+ остается относительно стабильным [135].

Большой теоретический и практический интерес представляют исследования при травме субпопуляций CD4+. Предполагается, что главная причина вторичного иммунодефицита, индуцированного травмой или операцией, состоит в нарушении взаимодействия между основными иммунорегуляторными субпопуляциями лимфоцитов. Подавление Thl- и активация ТЬ2-субпопуляции приводит к снижению выработки провоспалительных цитокинов, и, следовательно, к более «вялому» течению воспалительной реакции, а избыточное преобладание Thl над Th2 сопровождается усиленной продукцией провоспалительных цитокинов с возможным развитием септического шока. Между тем, установлено, что в течение первой недели посттравматического

периода достоверных различий в соотношении Thl/Th2 по сравнению со здоровыми донорами не выявляется [338]. На 10-е сутки при неосложнённом течении травматической болезни содержание CD8+ находилось в пределах нормальных величин. При развитии гнойных осложнений наблюдалось снижение содержания CD4+ при одновременном увеличении количества CD8+, стойко сохранявшемся у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания [185, 186].

М. Delire (1998) считает, что стимуляцию клональной пролиферации CD8+, имеющую место при травме, можно рассматривать как физиологический защитный механизм, направленный против развития иммунного ответа, действующего на собственные тканевые структуры, изменённые в результате травмы и «выпущенные раной в кровь» [252].

Долговременный мониторинг позволил выявить, что ранение вызывает настолько выраженные и стойкие изменения иммунной системы, что даже в течение года и более не наступает их нормализация [77, 92, 217].

Изменений в содержании B-лимфоцитов, в большинстве случаев, не выявляется [244], в связи с чем показатели гуморального иммунитета (количество B-лимфоцитов и содержание основных классов иммуноглобулинов) предлагается считать малоинформативным [231].

Однако исследование динамики синтеза иммуноглобулинов, проведённое W. Ertel et al. (1989), показало выраженные нарушения дифференцировки В-лимфоцитов и синтеза IgM. Установлено снижение в течение продолжительного времени антиген-индуцированного синтеза IgM. Наблюдалась высокая продукция IgG, также существенно не менявшаяся при добавлении лимфокинов. Сделан вывод, что в основе супрессии гуморального иммунитета после травмы лежит нарушение метаболизма В-лимфоцитов [256]. В эксперименте показано, что в результате травмы происходит достоверное снижение синтеза IgG2, в то время как содержание в плазме IgGl, IgM остается неизменной [320].

Согласно другим данным, содержание в плазме IgA, IgM и IgG в первые сутки посттравматического периода достоверно снижено. Но уже к 3-м суткам уровень IgA восстанавливается до нормальных значений, в течение 5-10-х суток

превышает контрольные показатели (от +118 до +300 %) и к 14-21-м суткам снижается до нормальных величин. Снижение синтеза IgG имело место в течение 3-х суток, затем содержание иммуноглобулина восстанавливалось и впоследствии превышало нормальные значения (от +45 до +139 %). Уровень IgM оставался низким в течение всего срока наблюдения [329].

Согласно результатам наблюдений К. Buttenschoen et al. (2000), эндотоксемия, развивающаяся у пациентов с множественными повреждениями в течение первых 5 суток, приводит к синтезу антител классов IgA и IgM, достигающих максимальных значений в период между 5-ми и 7-ми сутками. Синтез IgG при этом не возрастает [236].

Согласно некоторым данным, при травме не отмечается нарушения продукции мононуклеарными клетками IL-1 [297]. По другим данным, синтез макрофагами IL-1 подавлен, по меньшей мере, в течение 10 суток [235].

При тяжёлых травмах описано уменьшение секреции IL-1(3, что объясняется нарушениями в системе протеинкиназ [321].

При обследовании детей с травмами средней и тяжёлой степени тяжести отмечена положительная корреляция уровня IL-1 в сыворотке крови и индекса тяжести повреждений - Injury Severity Score (ISS) [330], однако эта связь поддерживается не всеми исследователями [327]. Отмечено достоверное повышение уровня IL-1 перед клинической манифестацией сепсиса и полиорганной недостаточностью и снижение его с началом тяжёлых инфекционных осложнений [242].

Согласно одним данным, при травме не происходит существенных изменений в синтезе IL-4 [254], тогда как другие показывают его значительное повышение [98, 197].

У всех пострадавших с травмой отмечается значительное увеличение в циркулирующей крови уровня IL-6 [297, 299, 307]. Максимальные значения отмечаются через 3 часа после травмы [243]. В течение суток отмечается высокий уровень IL-6 с последующим его снижением. Однако у пострадавших с тяжелыми травмами высокий уровень IL-6 может сохраняться более 5 суток [259]. Исходя из

этого, высокий уровень IL-6 предлагается рассматривать как индикатор развития инфекционных осложнений у пациентов с множественной травмой [309].

Динамика IL-8 аналогична изменениям IL-6. Отмечается быстрое (в течение 12 часов) увеличение уровня IL-8 с достижением максимальных значений через 3 часа с момента травмы с последующим снижением при неосложнённом течении посттравматического периода [243, 259]. Установлена зависимость уровня IL-8 от тяжести травмы и развития осложнений [279, 299].

Показано, что полиморфноядерные нейтрофилы пациентов с травмой продуцируют достоверно больше IL-10, чем клетки здоровых доноров [286]. После тяжёлой травмы отмечено значительное увеличение уровня IL-10 [299]. Пока происходит снижение экспрессии IL-2, IL-4 и IFNy CD4+ и CD8+ -лимфоцитами, экспрессия поддерживается на исходном уровне [331]. При этом уровень IL-10 в плазме пострадавших с серьёзными травмами ассоциирован с развитием септических осложнений (р<0,05) [281, 292].

При травмах ОДА установлено значительное увеличение уровня IL-12. Наиболее высокая способность мононуклеаров периферической крови к синтезу IL-12 наблюдалось у пострадавших, посттравматический период которых протекал без развития септических осложнений. Снижение концентрации IL-12 свидетельствовало о высоком риске развития полиорганной недостаточности или сепсиса [293, 338].

Уровень IFNy существенно снижается в течении первых двух суток. У пациентов с неосложнённым течением травматической болезни продукция его начинает восстанавливаться после седьмого дня и к концу третьей недели достигает нормальных значений [235, 253, 294].

При неосложнённом течении травматической болезни не наблюдается существенных изменений концентрации TNFa [308]. Противоречивы данные относительно взаимозависимости между уровнем TNFa и характером течения травматической болезни. Согласно результатам одних исследований, такая связь отсутствует, и определение TNFa не имеет существенной ценности для принятия терапевтических решений и прогнозирования развития осложнений [257]. По

другим данным, повышение Т№а в ходе течения травматической болезни является плохим прогнозом [327].

Таким образом, в результате травмы в иммунном статусе пострадавшего отмечается ряд выраженных изменений, причинами возникновения которых являются большое количество внедрившихся микроорганизмов и массивная деструкция тканей с которыми не может справиться даже полноценно функционирующая иммунная система [19, 27, 107, 108].

Предложены и другие индикаторы РИП, не укладывающиеся в предлагаемую классификацию. К ним можно отнести, например, молекулы средней массы [194].

Таким образом, предлагаемую классификацию методов диагностики РИП по определяемому фактору необходимо будет дополнять по мере роста знаний о его патогенезе, и в связи с появлением новых классов используемых индикаторов. Любой показатель характеризует не РИП как таковой, а какую-то его частную составляющую, какую-то отдельную биохимическую реакцию. Многие из этих реакций могут протекать и при других патологических (или физиологических) состояниях [159].

В науке о ранах часто используются и интегральные показатели. Например, температурный режим раны, определяемый методом инфракрасной термографии для диагностики нагноения, представляет собой интегральный показатель, являющийся результирующей величиной большого количества биохимических реакций. Однако биохимические методы диагностики - это методы дифференциальные. Их надежность увеличивается, когда они сочетаются с таким интегральным методом, как клиническое наблюдение [92].

1.1.2.3. Методы диагностики основанные на различных методических

подходах

В диагностике раневой инфекции возможны три методических подхода: статический, динамический и функциональный. При статистическом подходе регистрируются имеющиеся концентрации (активности) определяемых веществ.

При динамическом подходе изучаются скорости синтеза (распада) исследуемого вещества. Последнее более информативно для быстро обмениваемых соединений. Так, например, в тканях более целесообразно определять не содержание гистамина, а активность фермента его синтеза - гистидиндекарбоксилазы [159]. При функциональном подходе определяется прирост (убыль) содержания (активности) изучаемого вещества под действием физиологического регулятора. Примером последнего могут служить исследования А.Г. Глобы, показавшего, что при генерализации инфекции у морских свинок уменьшается разница между стимулированной ]ЧГ-формил-Ь-метионил-Ь-лейцил-Ь-фенилаланином продукцией супероксида нейтрофилами и его спонтанной продукцией [38]. Использованные формилпептиды представляют собой бактериальные продукты, оказывающие многообразное активирующее действие на нейтрофилы. Предлагаемый автором показатель характеризует резервные возможности неспецифического иммунитета, а его данные свидетельствуют об их снижении при сепсисе [38].

Показатели, характеризующие функционирование систем

неспецифического и специфического иммунитета, являются составляющей инфекционной диагностики. Даже до проведения операции, по-видимому, можно получить информацию о возможности инфекционных осложнений. Ясно, что таковые будут наблюдаться чаще у больных с ослабленным иммунитетом. Вероятно, здесь можно было бы использовать функциональные тесты, характеризующие резервные возможности различных систем неспецифического иммунитета.

В случае воздействия экстремального по силе внешнего повреждающего фактора функциональные процессы, протекающие в организме, отклоняются от детерминированных алгоритмов, взаимодействие их становится случайным и плохо поддается прогнозированию [53].

Как уже упоминалось, методы диагностики РИП многочисленны, и применение комбинаций показателей, характеризующих разные стороны инфекционного процесса, позволит проводить более надёжную диагностику, чем использование методов, характеризующих лишь один какой-либо аспект.

1.1.2.4. Прогностические индексы в диагностике воспалительных осложнений

В доступной литературе, использование прогностических коэффициентов (индексов) в травматологической практике не достаточно освещено. Известен лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я.Я. Кальф-Калифа, широко используемый в хирургии. Автором установлено, что индекс объективно отражает тяжесть и формы острого аппендицита по его показателям можно судить о морфологической форме панкреатита, а его повышение после операции говорит о прогрессировании процесса или о неадекватности дренирования брюшной полости [130].

Имеется ряд работ, посвященных показателям ЛИИ при острых гнойно-деструктивных заболеваниях лёгких и плевры, который был достоверно высоким при этих заболеваниях [143, 144].

Сохраняя принципы, заложенные в формуле ЛИИ Я.Я. Кальф-Калифа, В.К. Островским и Ю.М. Свитич в 1981 году была предложена формула, представляющая собой отношение процентного содержания остальных клеток.

МЦ + Пл.кл. + Ю + П + С ЛИИ =-

Формула имеет следующий вид: Лимф. + Мон. + Э + Б Используя

данную формулу, авторами установлено, что при воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваниях лёгких ЛИИ по данной формуле был тем выше, чем выраженнее был воспалительный процесс [142, 163].

Кроме ЛИИ, в разных модификациях предложен индекс, в который ЛИИ входит как один из его компонентов. Таким индексом является индекс резистентности организма (ИРО) [93], он вычисляется по формуле: Л

ИРО =-

В х ЛИИ ? где д _ лейкоциты крови (в тыс. на л крови), В - возраст больного, ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу.

По данным авторов, если ИРО при перитонитах составляет до 50, то осложнения наблюдались у 51,3% больных, а летальность составила 37,5%. При повышении индекса процент осложнений и летальность снижались.

Индекс ИРО применялся в диагностике и прогнозировании гнойных осложнений у больных после операций на сердце [223, 224]. Авторами установлено, что снижение ИРО указывало на возможность развития инфекционных осложнений.

Из других индексов следует указать на индекс сдвига лейкоцитов крови

(У/+У/+У/)

т мон т 7 лимф \

(V, + Уу )

ИРО =

(ИСЛК) [229], данный индекс имеет следующий вид: где Ууэ б' мон лимф' - это процентное содержание эозинофилов, базофилов,

нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов крови. В норме ИСЛК составлял 1,96±0,44, и он не зависел от содержания лейкоцитов крови. Данный индекс применялся авторами для определения реактивности организма у больных с инфарктом миокарда. Из названия самой работы ясно, что ИСЛК характеризуется авторами, как маркер реактивности организма при остром воспалении [230], однако ни сообщений авторов, предложивших данный индекс, ни сообщений других исследователей о применении данного индекса при воспалительных и гнойных заболеваниях в доступной литературе нами не найдено.

Мазурик М.Ф. (1984) предложил прогностический коэффициент (ПК)

направленности течения раневого процесса: ОБРО ? где ОБП - общий белок

плазмы; ОБРО - общий белок раневого отделяемого. При благоприятном течении раневого процесса ПК составляет 1,2-1,3. Снижение этого показателя свидетельствует о развитии локальных гнойных осложнений [115].

Известен способ диагностики развития осложнений и определения показаний и противопоказаний к хирургическим вмешательствам при сочетанной травме нижних конечностей и черепа [196]. О тяжести состояния и возможной генерализации инфекции судят по повышению содержания начальных продуктов ПОЛ и снижения антиокислительной активности (АОС) в сыворотке крови больных. Способ осуществляется путем определения в сыворотке крови в динамике (1, 3, 7, 14 день) содержания первичных (диеновые конъюгаты - ДК) и промежуточных (малоновый диальдегид - МДА) продуктов ПОЛ. Для оценки

состояния АОС определяли концентрацию липидного антиоксиданта альфа-токоферола (ТФ) и внеклеточного белка церулоплазмина (ЦП), обладающего антиоксидантным эффектом. Для оценки дисбаланса в системе «ПОЛ-АОС» использовали интегральный показатель (К), который в норме равен 1,12, при усилении процессов ПОЛ интегральный показатель возрастает выше 1,12, что указывает на развитие инфекционных осложнений [196]. Однако этот способ имеет ряд недостатков: во-первых, исследование только показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» является недостаточно информативным, поскольку дисбаланс в этой системе может регистрироваться при различных патологических состояниях, так как перекисное окисление липидов является неспецифическим процессом; во-вторых, оценка многокомпонентной антиоксидантной защиты по изучению содержания только альфа-токоферола и церулоплазмина является не совсем объективной, поскольку антиоксидантная защита обеспечивается большим количеством соединений как ферментативной, так и неферментативной природы. Кроме того, данный способ не отражает основное патогенетическое звено гнойно-воспалительных осложнений, а именно параметры иммунной системы.

Известен способ прогнозирования течения гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений в клинике абдоминальной хирургии путем определения показателей иммунной системы больных непосредственно перед началом операции и на вторые сутки послеоперационного периода посредством постановки реакции розеткообразования лимфоцитов больного после инкубации с аутоплазмой и без неё [156]. Высчитывают индекс, равный отношению количества инкубированных клеток к количеству активных Т-лимфоцитов. При значении показателя, больше 1,1, прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода, а при значении 1,0 и меньше, возникновение гнойно-воспалительных осложнений. Метод определения розеткообразующих клеток, с применением аутоплазмы не является достаточно специфичным, поскольку, во-первых, аутоплазма пациента обязательно несет в себе множество факторов не только ускоряющих, но и тормозящих образование розеток. Эти факторы могут быть как сывороточного, так и лейкоцитарного происхождения,

что может, отразиться на суточной динамике коэффициента соответственно суточным и циркадным ритмам, вводя в заблуждение врача.

Известен способ прогнозирования течения раневого процесса [152], в основе которого лежит определение в сыворотке крови больных уровня провоспалительных (TNFa, IL-la) и антивоспалительных цитокинов IL-4, IL-10. Рассчитывают интегрированные показатели провоспалительных интерлейкинов (Рь Рг) и антивоспалительных интерлейкинов (Р3, Р4) по отношению их содержания у больного к среднему значению здоровых лиц, вычисляют прогностический индекс воспаления (ПИВ) по отношению интегральных показателей провоспалительных интерлейкинов (Р)хР2) к показателям антивоспалительных интерлейкинов (Р3хР4) и при значении ПИВ равном 1,4 и выше, прогнозируют развитие гнойно-воспалительных осложнений, а при значении меньшем 1,4 прогнозируют благоприятное течение раневого процесса. К недостаткам способа можно отнести то, что в данном методе рассматриваются лишь активаторы и ингибиторы воспалительного процесса, т.е. прогнозирование в вышеуказанном индексе проводится в рамках одной системы, что снижает достоверность прогноза.

Существуют и способы диагностики хронического остеомиелита, так известен способ оценки результатов лечения больных хроническим остеомиелитом [150], основанный на анализе результатов биохимических, радионуклидных и рентгенологических исследований, заключающийся в том, что при биохимических исследованиях определяют фосфатазный индекс, системный индекс электролитов и системный индекс гликолиза, сопоставляют их с показателем степени накопления в костной ткани радиофармпрепарата и данными рентгенологических исследований и по этим данным определяют эффективность проводимого лечения. Однако данный способ позволяет проводить оценку эффективности лечения уже при развившимся хроническом остеомиелите и только на момент окончания курса терапии, и не позволяет прогнозировать развитие остеомиелита на стадии доклинических проявлений.

Предложен способ прогнозирования развития травматического остеомиелита нижней челюсти [212]. О возможном развитии остеомиелита судят по повышению содержания начальных продуктов ПОЛ и снижения АОС в сыворотке крови больных. Способ осуществляют путём определения в сыворотке крови в динамике (1-2, 5-6, 12 сутки) содержания первичных (диеновые конъюгаты, диеновый кетон) и промежуточных (малоновый диальдегид) продуктов ПОЛ. Для оценки состояния АОС определяют активность каталазы и супероксиддисмутазы. При превышении диеновых конъюгатов, диенового кетона, малонового диальдегида и снижении уровня каталазы и супероксиддисмутазы от контрольных величин на 12-е сутки с момента поступления, прогнозируют развитие остеомиелита нижней челюсти [212].

Оценка многокомпонентной антиоксидантной защиты по изучению содержания только каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) является не совсем объективной, поскольку антиоксидантная защита обеспечивается большим количеством соединений как ферментативной, так и неферментативной природы.

На возможность прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений у больных с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы указывают многие авторы, однако прогнозирование в предлагаемых методиках, осуществляется преимущественно при изучении одной из систем организма, без учета взаимодействий многочисленных параметров различных систем организма, что снижает вероятность прогноза [67].

Резюмируя вышеизложенное, поиск новых прогностических критериев развития гнойно-воспалительных осложнений в травматологии и ортопедии, основанных на механизмах взаимодействия различных систем организма, является актуальным как с теоретической, так и практической точки зрения.

1.1.3. Методы диагностики нарушений консолидации переломов

Травма или оперативное вмешательство оказывает неблагоприятный эффект на систему гомеостаза, что может привести к срыву работы его механизмов и развитию различных осложнений, в том числе и нарушений консолидации переломов [92, 118, 120, 197, 298, 336].

В настоящее время, многими исследователями ведётся поиск диагностических критериев развития нарушений консолидации переломов [118, 119, 294, 324].

Так, например, известен способ диагностики нарушения регенерации костной ткани у травматологических больных [59], основанный на определении в первые сутки травмы, количества моноцитов в 1 мкл периферической крови, определении величины посттравматического отека и при отечности менее 2,5 см и количестве моноцитов менее 2,5x10 мкл крови, а также при отечности более 5 см и количестве моноцитов более 6,0x10 мкл крови диагностируют нарушение регенерации костной ткани у травматологических больных. Данный способ недостаточно точен, так как, во-первых, дисбаланс моноцитов может регистрироваться при различных патологических состояниях; во-вторых, не учитываются основные показатели регенерации костной ткани - ростовые факторы и состояние микроциркуляторного русла конечности.

Описан способ оценки костной ткани при дистракционном остеосинтезе [60], основанный на определении до операции и перед началом дистракции (на 710 сутки после операции) энергетики мононуклеаров крови. При этом определяют скорость эндогенного дыхания мононуклеаров и интенсивность дыхания в присутствии экзогенной янтарной кислоты методом полярографии. При уменьшении скорости эндогенного дыхания в конце послеоперационного периода менее 80%, а также значительном сдвиге интенсивности дыхания мононуклеаров в присутствии экзогенной янтарной кислоты более 130% определяют нарушение процесса регенерации кости при дистракционном остеосинтезе. При увеличении скорости эндогенного дыхания более 150% и активации дыхания мононуклеаров в

присутствии экзогенной янтарной кислоты до 120%, определяют благоприятное течение костного репаративного процесса. Однако состояние костной ткани, в данном способе, оценивается только по функциональной активности моноцитов крови, без учета других факторов.

Известен способ прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации костной и окружающих мягких тканей у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата» [58], основанный на определении клинико-рентгенологических показателей и установлении прогностического индекса. Дополнительно выявляют факторы риска. Устанавливают их градации и числовые значения: ai - пол; а2 - возраст в годах; а3 - число возбудителей инфекционного процесса; а4 - стадия воспалительного процесса; а5 - локализация патологического процесса в костной ткани; а^ - величина поражения сегмента по длине; а7 - вид оперативного лечения костной ткани; as - вид операции на мягких тканях; а9 -сопутствующие заболевания; а]0 - количество признаков иммунологической недостаточности - инфекционный, аллергический, аутоиммунный, опухолевый синдромы, наследственная отягощенность, ассоциированные синдромы - в анамнезе; ап - абсолютное количество лимфоцитов (*109/л); а\2 - абсолютное количество Т-клеток, СД2+СД19-лимфоцитов (*109/л); а)3 - стресс-адаптивная реакция, выраженная числом признаков напряженности по JI.X. Гаркави; а^ -уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG), г/л; а|5 - уровень сывороточного иммуноглобулина A (IgA), г/л. Определяют прогностические коэффициенты F,, F2, F3, F4, F5, F6, F7, F8 и F9. И при F6>Fb F2, F3, F4, F5, F7, F9 y больных без гнойных осложнений или F9>Fi, F2, F3, F4, F5, F6, F7, F9 у больных с гнойными осложнениями устанавливают благоприятный прогноз исхода заболевания. При F4>Fl5 F2, F3, F5, F6, F7, F8, F9 у больных без гнойных осложнений или F7>Fb F2, F3, F4, F5, F6, F8, F9 у больных с гнойными осложнениями прогнозируют нарушение репаративных процессов. При этом если при F5>Fb F2, F3, F4, F6, F7, F8, F9 у больных без гнойных осложнений или F8>Fb F2, F3, F4, F5, F6, F7, F9 у больных с гнойными осложнениями, прогнозируют формирование ложного сустава, а при F2>Fb F3, F4, F5, F6, F7, F8, F9 у больных без гнойных

осложнений и у больных с гнойными осложнениями прогнозируют риск возникновения патологического перелома [58].

Накопленный опыт в травматологии свидетельствует о перспективности использования прогнозирования возможных сроков консолидации переломов длинных костей [118]. Это позволяет в раннем послеоперационном периоде по клиническим, рентгенологическим и функциональным критериям выявить больных с возможным неблагоприятным течением костеобразования, своевременно вносить коррективы в процесс их лечения и, таким образом, уменьшить процент несращений переломов костей [30, 175, 184, 301, 311, 312, 319,337].

Значительное количество работ посвящено прогнозированию при лечении последствий переломов костей: при дистракционном остеосинтезе костей конечностей; определении оптимальных величин удлинения и контроле за формированием регенерата; течения послеоперационного периода у больных с последствиями травм и др. Использование прогноза в этих случаях позволяет правильно организовать предоперационную подготовку больных к хирургическому вмешательству, выбрать время для его проведения, выявить негативные различные факторы и провести своевременные мероприятия, направленные на устранение или уменьшение их влияния, что способствует оптимизации процессов костеобразования [118, 295].

Однако, как правило, прогноз осуществляется при анализе одного показателя системы, или параметров одной из систем организма и не учитываются взаимосвязи различных систем организма при течении травматической болезни, либо диагностика производится при уже резвившемся осложнении.

Как показал проведенный анализ литературы, одним из возможных путей улучшения исходов лечения больных ортопедо-травматологического профиля является использование прогноза как способа позволяющего не только предсказать результат лечения исходя из возможностей организма самого пациента, но и применять соответствующую корригирующую лечебную тактику.

При этом весьма важно, на наш взгляд, использовать прогноз, начиная с раннего посттравматического (послеоперационного) периода, с целью предотвращения развития осложнений.

1.2. Способы классификации переломов длинных костей конечностей

Актуальность проблемы классификации переломов длинных костей конечностей связана со значительной частотой их возникновения среди населения и отсутствием классификации, соответствующей накопленным к настоящему времени знаниям о патогенетических механизмах формирования осложнений после переломов и способствующей наиболее объективной верификации диагноза и предвидению течения посттравматического периода [198].

К настоящему времени в литературе встречается несколько классификаций переломов длинных костей. Так, существует классификация открытых переломов по В.П. Паку, В.В. Агаджаняну (1989), основанная на распределении переломов на 2 степени: - 1 ст. - открытые переломы с умеренным повреждением мягких тканей: рана кожных покровов не превышает 10 см, с небольшой зоной повреждения подкожной клетчатки и окружающих мышц в области перелома; линия перелома косая, косо-поперечная, спиральная; общее состояние удовлетворительное; 2 ст. - открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей: тяжёлые переломы, при которых выявляются значительные нарушения мышц и подкожной клетчатки с отслойкой кожи на протяжении сегмента, размер кожной раны не всегда соответствует степени повреждения подлежащих тканей; нередко отмечается повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков; переломы всегда оскольчатые, фрагментарные, часто обеих костей голени на одном уровне; общее состояние средней или тяжёлой степени [148].

В настоящее время широко используется классификация закрытых переломов длинных костей конечностей М.Е. Мюллера и соавт. (1996), основанная на унифицированном принципе построения - иерархическом

разделении переломов на триады, т.е. все переломы каждого сегмента кости сначала делятся на три типа (А - околосуставной или простой, В - неполный суставной или клиновидный, С - полный внутрисуставной или сложный), а затем каждый из типов делится на три группы. Все типы и группы располагаются по возрастанию тяжести повреждения. Для определения анатомической локализации перелома определяют кость (плечо - 1, предплечье - 2, бедро - 3, голень - 4) и сегмент (проксимальный - 1, диафиз - 2, дистальный - 3) кости [300].

Среди травматологов-ортопедов хорошо зарекомендовала себя классификация открытых переломов длинных костей конечностей по A.B. Каплану, О.Н. Марковой (1985), основанная на буквенно-цифровой системе кодирования [73]. Тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трёх римских цифр и первых трёх букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны, а буквы обозначают вид, тяжесть и обширность повреждения мягких тканей. При открытых переломах IA, IIA, IIIA типа все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы). В ряде случаев перелом может возникать в момент нанесения рубленой раны. Степень разрушения тканей минимальна. При отсутствии сопутствующих повреждений состояние больных после травмы удовлетворительное. Открытые переломы 1Б, ПБ, ШБ типа характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается кровоизлиянием из травмированных мелких и средних сосудов. Общее состояние больных при изолированных повреждениях удовлетворительное, реже - средней тяжести, как исключение - тяжёлое. Открытые переломы IB, IIB, HIB типа с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. К этому типу также относятся открытые переломы с одной или несколькими

небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения, что оставлять ее не иссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. При данных переломах обнажённый конец кости часто выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. Переломы этой группы часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжёлое и очень тяжёлое. При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают переломы при повреждении артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах этого типа всегда тяжёлое или крайне тяжёлое, велика кровопотеря, всегда развивается травматический шок [73].

Существует классификация переломов международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, основанная на распределении переломов в зависимости от взаимодействия с окружающей средой (закрытые и открытые), по морфологическим и анатомическим особенностям [122].

В 1994 г. профессором И.М. Пичхадхзе предложена биомеханическая классификация переломов. Характеристика отломков по биомеханическому принципу подразумевает их деление на обладающие и необладающие свойствами, характерными для рычага, что позволяет выбрать оптимальный тип фиксации с учётом подбора компоновки и соответственно добиться наиболее жёсткой и стабильной фиксации. Использование этого подхода приводит к созданию наиболее благоприятных условий для регенерации в очагах повреждения длинных

костей, в том числе и при наличии гнойной инфекции, сращению переломов в максимально короткие сроки и ранней реабилитации [109, 310].

Представленные классификации переломов длинных костей конечностей, как и многие другие, существующие в настоящее время, не содержат классифицируемых признаков основанных на многогранных патогенетических механизмах формирования травматической болезни, определяющих характер клинических симптомов и особенностей клинического течения заболевания, а их построение сформировано на основе клинических, анатомических и рентгенологических проявлений, тем самым не оценивается достоверный риск развития различных осложнений переломов длинных костей.

В связи с вышеизложенным, разработка новых способов классификации с учетом патогенетических механизмов формирования осложнений в травматологии и ортопедии, в том числе и после переломов длинных костей конечностей, является важным направлением теоретической и практической медицины.

1.3. Заключение

Анализ литературы со всей очевидностью показывает, что роль дисбаланса различных систем организма в развитии тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов длинных костей конечностей является важнейшей проблемой. Лечение уже развившихся осложнений требует больших экономических затрат, часто приводит к снижению результативности оперативных вмешательств, вследствие чего разработка способов доклинической диагностики приобретает все большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии [35, 89, 111, 129].

Доказательная медицина, направленная на раннюю, полную, качественную диагностику, и как следствие, отражающая объективный прогноз течения травматической болезни, позволяет проводить своевременную коррекцию выявленных нарушений, тем самым предотвращать развитие грозных осложнений. В результате, в посттравматическом (послеоперационном) периоде значительно сокращается пребывание пациента в стационаре, уменьшаются сроки нетрудоспособности, экономические затраты на лечение и предотвращается возможная инвалидизация пациентов [67, 92, 176, 202, 238, 274].

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Мироманов, Александр Михайлович

207 ВЫВОДЫ

1. Изучение взаимосвязи показателей иммунного статуса, системы гемостаза, «ПОЛ-антиоксиданты», адениловой, антипротеазной систем, параметров микроциркуляции позволяет объективно оценить течение травматической болезни в послеоперационном периоде переломов длинных костей конечностей и выявить характерные отличия между ее осложнённым и неосложнённым течением.

2. Диагностика развития тромботических осложнений при переломах длинных костей осуществляется на 2-е сутки после операции с помощью коэффициента, основанного на отношении произведений показателей относительного содержания MHO, уровня D-димера и параметров микроциркуляции конечностей (ПШ, Ад), и при значении коэффициента больше 1,5 прогнозируют развитие тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений исполняется путём расчета интегрированного коэффициента, основанного на отношении относительного количества полученных концентраций провоспалительных интерлейкинов (TNFa, IL-la) к белкам антепротеазной системы крови (arAT, а2-МГ) и при его значении на 2-е сутки после операции более 2,7 диагностируется возможность развития воспалительного процесса в раннем периоде травмы.

4. Информативным показателем нарушения процессов регенерации костной ткани при переломах является коэффициент менее 0,9, основанный на произведении показателей относительного содержания TGFpi, показателя ЛТА и параметров микроциркуляции (Ан, Ам, Ад), определяемых на 10-е сутки послеоперационного периода.

5. Прогностическим критерием развития воспалительных осложнений в позднем периоде травматической болезни (в том числе и хронического травматического остеомиелита) является снижение коэффициента менее 1,0, основанного на сложении значений относительного содержания показателя J1TA и ПМ на 10-е сутки послеоперационного периода.

6. Классификация переломов длинных костей основана на патогенетическом подходе выявления рисков развития осложнений в послеоперационном периоде путем включения прогностических коэффициентов, где риск 1 -вероятность развития венозных тромботических осложнений; риск 2 -развитие воспалительных осложнений; риск 3 - нарушений консолидации).

7. Использование классификации при оперативном лечении пациентов с переломами длинных костей конечностей позволяет прогнозировать развитие осложнений различной этиологии и при неблагоприятном прогнозе осуществлять патогенетически обоснованные профилактические мероприятия, направленные на предотвращение их развития.

8. Сравнительный анализ исходов лечения больных с изучаемой патологией на основе классификации свидетельствует об эффективности использования последней (чувствительность - 94,7%, точность - 94,4%, специфичность -92,9%) за счет снижения числа венозных тромбоэмболических, воспалительных осложнений и нарушений консолидации в послеоперационном периоде.

9. Разработанная и внедренная в клиническую практику классификация рисков развития осложнений позволила достичь положительных результатов лечения у 93,8 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью доклинической диагностики тромботических осложнений при переломах длинных костей конечностей необходимо проводить расчёт интегрированного коэффициента основанного на отношении произведений показателей относительного содержания MHO, уровня D-димера и параметров микроциркуляции конечностей (ПШ, Ад). При значении этого показателя на вторые сутки после операции (травмы) более 1,5 прогнозируется развитие втэо.

2. Для ранней диагностики воспалительных осложнений нужно определять коэффициент, основанный на отношении относительного количества полученных концентраций TNFa и IL-la к arAT и а2-МГ. При его значении на 2-е сутки после операции (травмы) более 2,7 диагностируется возможность развития воспалительного процесса в раннем периоде травмы.

3. При определении возможного течения репаративных процессов костной ткани в посттравматическом периоде необходимо высчитать коэффициент, основанный на произведении показателей относительного содержания TGF(31, показателя ЛТА и параметров микроциркуляции (Ан, Ам, Ад), определяемых на 10-е сутки послеоперационного периода. При его значении менее 0,9 прогнозируется вероятность нарушения консолидации перелома.

4. Для прогнозирования развития воспалительных осложнений в позднем периоде травматической болезни (в том числе и хронического травматического остеомиелита) нужно определить коэффициент, основанный на сложении значений относительного содержания показателя ЛТА и ПМ на 10-е сутки послеоперационного периода. При коэффициенте менее 0,9 возрастает возможность их развития.

5. С целью комплексной доклинической диагностики возможных осложнений при переломах длинных костей в посттравматическом периоде необходимо использовать классификацию, основанную на применении вышеуказанных коэффициентов. При риске 1 прогнозируется вероятность развития венозных тромботических осложнений; риске 2 - развитие воспалительных осложнений; риске 3 - нарушений консолидации.

6. При выявлении рисков развития осложнений при переломах выполняются превентивные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение их развития. Так при риске 1 назначаются прямые антикоагулянты (например, Прадакса® - перорально 220 мг один раз в сутки до восстановления обычной двигательной активности); при риске 2 - к стандартной терапии добавляется иммуномодулятор, например, вилон (внутримышечно в суточной дозе 10 мкг - 5-7 дней), а «кратковременный» профилактический курс антибактериальной терапии цефалоспоринами II поколения (48 часов после операции) заменяется на продолжительный цефалоспоринами III поколения (5-7 дней после оперативного лечения); при риске 3 - в комплексе с традиционным лечением используется иммуномодулятор, например, вилон (внутримышечно в суточной дозе 10 мкг курс 5-7 дней) и препараты кальция.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Мироманов, Александр Михайлович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция / Ю.К. Абаев. -Ростов н/Д : Феникс, 2006. - 427 с.

2. Агаджанян В.В. Иммунология и хирургия в лечении гнойных артритов / В.В. Агаджанян, B.C. Кожевников. - Ленинск-Кузнецкий : Новосибирск, 1996. -433 с.

3. Амирасланов Ю.А. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, A.M. Светухин, И.В. Борисов // Инфекции в хирургии. - 2004. - № 1. - С. 8-13.

4. Амирханов И.М. Лечение длительных несращений переломов костей голени штифтом с блокированием : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.22 / И.М. Амирханов. - Москва, 2006. - 14 с.

5. Анализ динамики развития рецидивов посттравматического остеомиелита / A.A. Просвирин, А.И. Шаповал, Е.Д. Склянчук, В.В. Гурьев //17 обучающий курс SICOT : тезисы (Москва, 14-16 мая 2012) [Электронный ресурс]. -Москва, 2012. - Электрон, опт. диск (DVD-Rom). - С. 82.

6. Андреева Л.И. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой / Л.И. Андреева, Л.А. Кожемякин, A.A. Кишкун // Лаб. дело. - 1988.-№ 11.-С. 41-43.

7. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) / Л.Н. Анкин. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 176 с.

8. Арутюнян A.B. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма : метод, реком. // A.B. Арутюнян. - СПб. : ИКФ Фолиант, 2000. - 104 с.

9. Баранова И.Н. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости / И.Н. Баранова, Н.М. Федоровский, П.А. Федотов // Вестник интенсивной терапии. -2000. -№ З.-С. 29-32.

10. Баркаган З.С. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома / З.С. Баркаган, А.П. Момот // Вестник гематологии. - 2005. - № 2. -С. 5-14.

11. Беловолова P.A. Особенности иммунного статуса и возможности иммунокоррекции при посттравматических воспалительных осложнениях у больных с открытыми переломами нижней челюсти / P.A. Беловолова, Н.В. Новосядлая, C.B. Новгородский // Иммунология. - 2002. - № 5. - С. 287-293.

12. Беловолова P.A. Посттравматические нарушения механизмов неспецифической резистентности, клеточных и гуморальных факторов иммунитета и их коррекция : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.16 / P.A. Беловолова. - М., 1992. - 36 с.

13.Бердюгина О.В. Значение иммунологических реакций в репаративной регенерации костной ткани / О.В. Бердюгина // Современные повреждения и их лечение : материалы междунар. юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 11-12 ноября, 2010). -Москва, 2010.-С. 58-60.

14. Берченко Г.Н. Заживление ран в условиях инфекции. Профилактика и лечение раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных / Г.Н. Берченко. - М., 1991. - С. 111-125.

15. Брискин Б. Иммунная недостаточность у больных с хирургической инфекцией / Б. Брискин, 3. Савченко // Врач. - 1994. - № 12. - С. 5-8.

16. Булава Г.В. Использование иммуномодуляторов при лечении больных с гнойно-септическими послеоперационными осложнениями / Г.В. Булава, В.П. Никулина // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1996. - № 2.- С. 104-107.

17. Бялик Е.И. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пострадавших с политравмой прямыми оральными антикоагулянтами / Е.И. Бялик, М.Н. Семенова, JI.O. Межебицкая // 17 обучающий курс SICOT : тезисы (Москва, 14-16 мая 2012) [Электронный ресурс]. - Москва, 2012. - Электрон, опт. диск (DVD-Rom).-С. 31.

18. Валеева Г.Р. Гипоксическая иммуносупрессия : морфофункциональные критерии и способы фармакологической профилактики : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.15, 14.00.25 / Г.Р. Валеева. - Челябинск, 1995. - 20 с.

19. Варианты лечения критических состояний с учетом патогенеза SIRS-синдрома системного воспалительного ответа / В.П. Шано, Ф.И. Гюльмамедов, А.Н. Нестеренко и [др.] // Анестезиол. и реаниматол. - 1997. -№ 6. - С. 48-53.

20. Варфоломеев А.Р. Патофизиологические механизмы биорегулирующей терапии при экстремальных состояниях : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.16 / А.Р. Варфоломеев. - Чита, 1999. - 40 с.

21. Векслер Н.Д. Иммунокоррекция в комплексе лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Н.Д. Векслер. - Иркутск, 2002. - 22 с.

22. Витковский Ю.А. Взаимодействие лейкоцитов и тромбоцитов с эндотелием и ДВС-синдром / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, A.B. Солпов // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2006. - № 1. — С. 15-28.

23. Витковский Ю.А. Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, A.B. Солпов // Мед. иммунология. -2006. - № 5-6. - С. 745-752.

24. Витковский Ю.А. Роль цитокинов в регуляции системы гемостаза : автореф. дис. ...д-ра мед. наук: 14.00.17, 14.00.16 / Ю.А. Витковский. - Чита, 1997.-34 с.

25. Витковский Ю.А. Феномен лимфоцитарно-тромбоцитарного розеткообразования / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, A.B. Солпов // Иммунология. - 1999. - № 4. - С. 35-37.

26. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах // Ю.А. Владимиров. - М. : Медицина, 1972. - 252 с.

27. Влияние нарушений иммунитета на частоту гнойных послеоперационных нарушений у больных при операциях на печени / Б.И. Альперович, Н.И.

Казанцев, Е.С. Смольянинов и [др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -1997.-№ 1.-С. 41-44.

28. Влияние тималина на иммунитет и содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при переломах длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом / В.Х. Хавинсон, Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник и [др.] // Иммунология. - 2001. - № 1. - С. 22-25.

29. Внеочаговый чрескостный остеосинтез - основной фактор профилактики гнойных осложнений при открытых переломах / В.А. Пелеганчук, O.A. Герасимова, С.А. Печенин, A.B. Бондаренко // Гнойные осложнения в травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф. СФО. -Новосибирск, 2005. - С. 51-53.

30. Волков Г.П. Внутрикостная венография в диагностике и прогнозировании замедленной консолидации переломов / Г.П. Волков // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1996. - № 4. - С. 114-115.

31.Гайдуль К.В. Раневая инфекция : этиология, диагностика и антимикробная терапия / К.В. Гайдуль, A.A. Муконин. - М. : Научно-информационный центр ООО «АБОЛмед», 2005. - 32 с.

32. Галенок В.А. Гипоксия и углеводный обмен / В.А. Галенок, В.Е. Диккер. -Новосибирск, 1995. - 194 с.

33. Галкин В.В. Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии / В.В. Галкин, Г.И. Назаренко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 1. - С. 1-5.

34. Гаранина E.H. Стандартизация и контроль качества исследования протромбинового времени / E.H. Гаранина, H.A. Авдеева // Клиническая и лабораторная диагностика. - 1994. - № 6. - С. 23-25.

35. Гарифуллов Г.Г. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.22 // Г.Г. Гарифуллов. - Нижний Новгород, 2009. - 26 с.

36. Гемостаз : в 3 т. / под ред. А.И. Воробьева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : Ньюдиамед, 2005. - Т. 3. - С. 9-147.

37. Герасимов A.A. Состояние системы резистентности организма у здоровых людей и у больных с холодовой травмой в условиях Забайкалья : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.16 / A.A. Герасимов. - Чита, 1996. - 21 с.

38. Глоба А.Г. Исследование некоторых биохимических компонентов респираторного ответа нейтрофилов в норме и патологии : дис. ... канд. биол. Наук : 03.00.04 / А.Г. Глоба. - Москва, 1991. - 180 с.

39. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии : руководство для врачей / В.К. Гостищев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 768 с.

40. Гринев М.В. Остеомиелит / М.В. Гринев. - JI. : Медицина, 1997. - 152 с.

41. Гринев М.В. Хирургический сепсис / М.В. Гринев, М.И. Громов, В.Е. Комраков. - СПб., 2001. - 316 с.

42. Гуманенко Е.К. Использование современных методов диагностики в практике медицины катастроф : практ. реком. - СПб., 1996. - 38 с.

43. Гурин H.H. Лечение ложных суставов, осложненных остеомиелитом / H.H. Гурин. - СПб., 2004. - 272 с.

44. Деллинджер Э.Г. Длительность антибактериальной терапии у хирургических пациентов / Э.Г. Деллинджер // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - № 3. - С. 63-68.

45. Дерябин И.И. Раневой процесс, иммунитет и раневая инфекция / И.И. Дерябин, A.C. Рожков // Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни. - СПб., 1994. - 45 с.

46. Джумабаев С.У. Коррекция иммунологических нарушений в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / С.У. Джумабаев, А.Л. Касымов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1997. - № 1. - С. 21-24.

47. Диагностическая значимость коэффициента де Ритиса и лейкоцитарного индекса интоксикации у пострадавших с открытыми переломами нижней челюсти / Н.В. Новосядлая, P.A. Беловолова, В.Е. Новгородский // Стоматология. - 2001. - № 3. - С. 28-30.

48. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / A.B. Демьянов, А.Ю. Котов, A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2003. - № 3. - С. 20-35.

49. Дисфункция эндотелия / под ред. H.H. Петрищева. - СПб., 2003. - 184 с.

50. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции : практическое руководство // И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. - М. : Литера, 2006. - 736 с.

51. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (Часть I) / И.А. Ерюхин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1998.- № 1.-С 85-91.

52. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (Часть II) / И.А. Ерюхин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1998.-№2.-С. 87-94.

53. Ерюхин И.А. Концепция «функциональных профилей» в методологии прогнозирования последействия экстремального состояния организма / И.А. Ерюхин // Клинич. медицина и патофизиология. - 1995. - № 2. - С. 12-17.

54. Ерюхин И.А. Экстремальные состояния организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы / И.А. Ерюхин // Мед. акад. журн. - 2002. - № 3. - С. 25-41.

55. Житницкий P.E. Хронический травматический остеомиелит длинных костей / P.E. Житницкий, В.Г. Виноградов, Д.Г. Шапурма. - Иркутск : Иркутский медицинский университет, 1989. - 108 с.

56. Зайцев А.Б. Реконструктивно-восстановительное лечение больных остеомиелитом голени : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.22 / А.Б. Зайцев. - Нижний Новгород, 2009. - 32 с.

57. Заявка на изобретение, РФ. Способ прогнозирования срока возможного возникновения тромбоэмболии легочной артерии после операции / Н.Д. Клочков. - № 2004138349 ; дата подачи 27.12.2004.

58. Заявка на изобретение, РФ. Способ прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации костной и окружающей мягких тканей у больных с

заболеваниями опорно-двигательного аппарата / Т.С. Белохвостикова. - № 2005123574 ; дата подачи 25.07.2005.

59. Заявка на изобретение, РФ. Способ диагностики нарушения регенерации костной ткани у травматологических больных / В.Н Гришин. - № 4931220 ; дата подачи 26.04.1991.

60. Заявка на изобретение, РФ. Способ оценки костной ткани при дистракционном остеосинтезе / A.B. Осипенко. - № 94041979 ; дата подачи 25.11.1994.

61. Заявка на изобретение, РФ. Способ прогнозирования микроциркуляторных и гемореологических нарушений при доброкачественных опухолях в раннем послеоперационном периоде / E.H. Коптилова. - № 96120749 ; дата подачи 21.10.1996.

62. Земсков В.М. Принципы дифференцированной иммунокоррекции / В.М. Земсков, A.M. Земсков // Иммунология. - 1996. - № 3. - С. 4-6.

63. Значение параметров микрокровотока в диагностике замедленной консолидации переломов длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, С.А. Усков, О.Б. Миронова и [др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. -№ 1.-С. 101-106.

64. Зорин H.A. Белки семейства макроглобулинов при сепсисе / H.A. Зорин, C.B. Архипова, В.Н. Зорина // Клиническая медицина. - 2006. - № 1. - С. 17-21.

65. Зорин H.A. Универсальный модулятор цитокинов а2-макроглобулин / H.A. Зорин, В.Н. Зорина, P.M. Зорина // Иммунология. - 2004. - № 5. - С. 302-304.

66. Иммунокоррекция в системе лечения больных хроническим остеомиелитом / Е.Г. Кирдей, А.П. Барабаш, Т.С. Белохвостикова и [др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 1999. - № 1. - С. 128-130.

67. Иммунологические критерии прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у детей с множественными и сочетанными травмами опорно-двигательного аппарата / Е.Г. Плигина, В.М. Розинов, А.П. Продеус и [др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2000. - № 2. - С. 49-54.

68. Иммуномодулятор «Полиоксидоний» в профилактике и лечении гнойно-хирургической инфекции / P.M. Хаитов, Т.Д. Щельцина, A.A. Бутаков и [др.] // Хирургия.- 1997. - № 1. - С. 49-54.

69. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм / В.Ф. Лебедев, В.К Козлов, C.B. Гаврилин и [др.]. - СПб. : С.-Петерб. ун-т, 2001.-72 с.

70. Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием в лечении больных с псевдоартрозами длинных костей / Ю.А. Барабаш, А.П. Барабаш, В.Д. Балаян и [др.] // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием (Курган, 14-15 июня 2012). - Курган, 2012. - С. 56-57.

71. Использование аутологичных стволовых клеток для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах с высокой хирургической агрессией у травматолого-ортопедических больных / С.П. Миронов, Г.А. Кесян, И.Е. Кондратьева и [др.] // Вестник травматологии и ортопедии. - 2011. - № 2. - С. 20-25.

72. Кайлачева И.Б. Оценка уровня интраоперационного стресса как предиктора ранних системных осложнений хирургического вмешательства / И.Б. Кайлачева, H.A. Сумин, И.А. Тараев // Человек и его здоровье : Курский научно-практический вестник. — 2008. - № 1. — С. 64-74.

73. Каплан A.B. Лечение открытых переломов костей и их последствий // A.B. Каплан, О.Н. Маркова, В.И. Лебедев. - М. : Медицина, 1985. - С. 8-12.

74. Капустин С.И. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза венозного тромбоэмболизма : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2007. - 61 с.

75. Кетлинский С.А. Перспективы клинического применения рекомбинантных цитокинов / С.А. Кетлинский // Вестн. РАМН. - 1993. - № 2. - С. 11-18.

76. Кишкун A.A. Руководство по лабораторным методам диагностики / A.A. Кишкун. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 800 с.

77. Клинико-патофизиологическая характеристика периода реабилитации боевых травм / В.Ю. Шанин, В.И. Захаров, Ю.Н. Шанин и [др.] // Проблемы реабилитации. - 1999. - № 1. - С. 36-42.

78. Клиническая эффективность и безопасность первичной профилактики тромботических осложнений после ортопедических операций / Т.В. Кулинчик и [др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2012. - № З.-С. 39-47.

79. Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. I. - 864 с.

80. Клиническое значение и особенности определения D-димера у амбулаторных больных / Т.В. Вавилова, Ю.К. Воробьева, И.Г. Крупоткина и [др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - № 11. - С. 42-46.

81. Клюшин Н.М. Применение билокального дистракционно-компрессионного остеосинтеза при тотальном интрамедуллярном поражении остеомиелитом диафиза большеберцовой кости / Н.М. Клюшин, С.И. Бурнашов, A.B. Злобин // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием (Курган, 14-15 июня 2012). - Курган, 2012. - С. 139-140.

82. Кнорринг Г.Ю. Цитокиновая сеть как мишень системной энзимотерапии / Г.Ю. Кнорринг // Цитокины и воспаление. - 2005. - № 4. - С. 45-49.

83. Комплексное лечение больных с открытыми оскольчатыми переломами костей голени / Г.Г. Дзюба, В.К. Носков, В.П. Агарков, П.М. Епанчинцев //1 съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа : тезисы. -Екатеринбург, 2005. - С. 73.

84. Комплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей, осложненных остеомиелитом / З.И. Уразгильдеев, О.М. Бушуев, A.C. Роскидайло и [др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 33-38.

85. Комплексное системное лечение открытых переломов. Лечение открытых переломов костей и их последствий. Эндолимфатическое введение антибиотиков в комплексном лечении гнойных осложнений открытых переломов костей голени / A.C. Имамалиев, В.М. Лирцман, Н.В. Бурлаков и [др.]. - М. : Медицина, 1985. - 132 с.

86. Копенкин С.С. Профилактика венозных тромбозов и легочных эмболий в ортопедии / С.С. Копенкин // Клиническая фармакология и терапия. - 2006. -№2.-С. 38-42.

87. Копенкин С.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в ортопедической хирургии: новые возможности / С.С. Копенкин // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2010. - № 1. - С. 1-4.

88. Копенкин С.С. Современные подходы к профилактике тромбозов : Российские клинические рекомендации / С.С. Копенкин //17 обучающий курс SICOT : тезисы (Москва, 14-16 мая 2012) [Электронный ресурс]. - Москва, 2012. - Электрон, опт. диск (DVD-Rom). - С. 61-62.

89. Корженевский A.A. Дискриминантный анализ и показатели иммунного статуса в прогнозировании течения обострения хронического остеомиелита / A.A. Корженевский // Инфекции в хирургии. - 2008. - № 4. - С. 29-32.

90. Коррекция иммунных нарушений у больных хроническим бронхитом неоселеном / Е.П. Калинина, Н.С. Журавская, Г.И. Цывкина, Н.В. Козявина // Клиническая медицина. - 2003. - № 3. - С. 43-46.

91. Коррекция проявлений хирургической агрессии в раннем послеоперационном периоде / П.А. Власов [и др.]. // Актуальные вопросы медицинской науки : материалы Всероссийского конгресса с междунар. участием. - Ярославль, 2009.-С. 233-234.

92. Котельников Г.П. Травматическая болезнь // Г.П. Котельников, И.Г. Труханова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.

93. Кочнев О.С. Дренирование грудного лимфатического протока при перитоните / О.С. Кочнев, В.Х. Ким // Хирургия. - 1987. - № 3. - С. 44-47.

94. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови // А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. - М. : Медицина, 2005. - 256 с.

95. Кубалик Н.В. Диагностическое и прогностическое значение показателей состояния клеточных мембран и иммунитета при гломерулонефрите у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09 / Н.В. Кубалик. - Саратов, 1995. - 18 с.

96. Кузин М.И. Ожоговая болезнь / М.И. Кузин, В.К. Сологуб, В.В. Юденич. - М. : Медицина, 1992.- 160 с.

97. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2000.- № 2.- С.54-59.

98. Кузник Б.И. Влияние вил она на иммунитет у детей с хроническими заболеваниями легких / Б.И. Кузник, И.Н. Гаймоленко, Б.Ц. Цыбенова // Цитокины и воспаление. - 2003. - № 4. - С. 21-26.

99. Кузник Б.И. Единая клеточно-гуморальная система защиты организма / Б.И. Кузник, H.H. Цыбиков, Ю.А. Витковский // Тромбоз, гемостаз и реология. -2005. -№ 2.-С. 3-16.

100. Кузник Б.И. Иммунный ответ и система гемостаза / Б.И. Кузник, Ю.А. Витковский // Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза. -Барнаул, 2000. - С. 119-127.

101. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии // Б.И. Кузник. - Чита : Экспресс-издательство, 2010.-832 с.

102. Кузник Б.И. Общая гематология. Гематология детского возраста / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. - Ростов н/Д., 2007. - 575 с.

103. Кузник Б.И. Применение пептидных биорегуляторов в стоматологии / Б.И. Кузник, И.С. Пинелис, В.Х. Хавинсон. - СПб. : Эскулап, 1999. - 273 с.

104. Кузник Б.И. Реактанты острой фазы как показатели тяжести ДВС-синдрома / Б.И. Кузник, Г.Б. Будажабон // Клиника и лабораторная диагностика предтромбоза и тромботических состояний.- СПб., 1992. - С. 27-37.

105. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови / Б.И. Кузник. - М. : Вузовская книга, 2004. - 336 с.

106. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови / Б.И. Кузник. - Чита : Поиск, 2000. - 290 с.

107. Лебедев В.Ф. Инфекционные осложнения тяжелой травмы : достижения и проблемы // Военно-медицинский журнал. - 2001. - № 10. - С. 40-45.

108. Лебедев К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. - М. : Мед. книга, Н. Новгород : НГМА, 2003. -443 с.

109. Лечение переломов длинных костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции / И.М. Пичхадзе, К.А. Кузьменков, A.B. Жадин и [др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2006. - № 4. - С. 12-18.

110. Лечение тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных и септических осложнений с использованием антиоксидантных препаратов / В.И. Чиссов, Р.И. Якубовская, Е.Р. Немцова и [др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 11.-С. 14-19.

111. Лещенко И.Г. Прогнозирование инфекционных осложнений при тяжелых травмах / И.Г. Лещенко, Б.Н. Софронов, И.И. Дочкин // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1997. - № 7. - С. 4-8.

112. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с переломами длинных трубчатых костей и хроническим остеомиелитом / A.M. Мироманов, A.B. Солпов, H.A. Мироманова и [др.] // Дальневосточный медицинский журнал. -2009.-№ 1.-С. 29-32.

113. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с осложненным течением переломов длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, С.А. Усков, О.Б. Миронова и [др.] // Цитокины и воспаление. - 2010. - № 4. - С. 103-104.

114. Ляшев Ю.Д. Влияние опиоидных пептидов на фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов крови при травме / Ю.Д. Ляшев // Иммунология. - 2000. - № 6. - С. 22-24.

115. Мазурик М.Ф. Цитологическая характеристика гнойных ран и ее прогностическое значение в зависимости от pH среды / М.Ф. Мазурик, А.Д. Щербань, И.А. Гиленко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1980. - № 11.-С. 27-29.

116. Малинецкий Г.Г. Нелинейная динамика и проблемы прогноза / Г.Г. Малинецкий, С.П. Курдюмов // Вестник РАН. - 2001. - № 3. - С. 210-232.

117. Малышев K.B. Антиоксидантная терапия ксимедоном у больных с хроническим остеомиелитом / К.В. Малышев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2000. - Т. 159, № 4. - С. 59-63.

118. Мамаев В.И. Оптимизация хирургического лечения последствий переломов костей с использованием прогностических алгоритмов : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.15/ В.И. Мамаев.-Курган, 2010.-243 с.

119. Мамаев В.И. Чрескостный остеосинтез и возможности прогнозирования исходов лечения последствий переломов костей / В.И. Мамаев // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2008. - № 3. - С. 27-29.

120. Марков Д.А. Стимуляция репаративного остеогенеза при лечении диафизарных переломов длинных костей : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.22 / Д.А. Марков. - Саратов, 2008. - 133 с.

121. Матвеева Н.Ю. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Н.Ю. Матвеева, H.A. Еськин // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2002. - № 2. - С. 54-57.

122. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр : в 3 т. - М. : Медицина, 1995. Т. 1 (часть 2). - 634 с.

123. Милютина Н.П. Антирадикальный и антиоксидантный эффект аргинина и его влияние на активность перекисного окисления липидов при гипоксии /

H.П. Милютина, A.A. Анакян, B.C. Щугалей // Бюл. экспериментальной биологии и медицины. - 1990. - Т. 110, № 9. - С. 263-265.

124. Минаев C.B. Клинико-экспериментальная оценка динамики заживления ран в детской хирургии / C.B. Минаев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2003.-Т. 162, №4.-С. 57-62.

125. Мироманов A.M. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и содержание цитокинов у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, Ю.А. Витковский // Бюллетень СО РАМН. - 2010. - Т. 30, №

I.-С. 104-108.

126. Мироманов A.M. Патогенетическое обоснование использования вилона в комплексном лечении открытых переломов : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.16 / A.M. Мироманов. - Чита, 2007. - 135 с.

127. Мироманов A.M. Современные подходы к классификации переломов длинных костей конечностей / A.M. Мироманов, A.A. Герасимов, Е.В. Намоконов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. -№4.-С. 760-763.

128. Мироманов A.M. Способ прогнозирования нарушения регенерации костной ткани при переломах длинных костей конечностей в послеоперационном периоде / A.M. Мироманов, С.А. Усков // Гений ортопедии. - 2011. - № 4. - С. 26-30.

129. Миронов С.П. Состояние ортопедо-травматологической службы в Российской Федерации и перспективы внедрения инновационных технологий в травматологии и ортопедии / С.П. Миронов // Вестник травматологии и ортопедии. - 2010. - № 4.- С. 10-13.

130. Мурашева З.М. Изменения лейкоцитарного индекса интоксикации у больных панкреатитом / З.М. Мурашева, А.Е. Новосельцева // Вестн. хир. -1988.-№3. - С. 40-44.

131. Намоконов Е.В. Влияние гипоксии на иммунологические показатели у больных с хирургической инфекцией / Е.В. Намоконов, A.A. Герасимов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - № 7. - С. 19-20.

132. Намоконов Е.В. Патофизиологические аспекты хирургической инфекции и оптимизация подходов к ее лечению : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.16 / Е.В. Намоконов. - Чита, 2003. - 34 с.

133. Нарушения в системе гемостаза при тяжелых ранениях и травмах : диагностика и лечение // Е.К. Гуманенко, Н.С. Немченко, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин. - СПб : Фолиант, 2006. - 96 с.

134. Нестерова И.В. Иммунотропные препараты и современная иммунотерапия в клинической иммунологии и медицине / И.В. Нестерова, Р.И. Сепиашвили // Аллергология и иммунология. - 2000. - Т. 1, № 3. - С. 18-28.

135. Новиков B.C. Иммунофизиология экстремальных состояний / B.C. Новиков, B.C. Смирнов. - СПб. : Наука, 1995. - 172 с.

136. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е.Б. Меньшикова, В.З. Ланкин, Н.К. Зенков и др. - М. : Фирма «Слово», 2006. - 556 с.

137. Определение антител к некоторым условно-патогенным бактериям для прогнозирования развития гнойно-септических осложнений после хирургических операций / Д.А. Ярилин, A.B. Кулаков, Е.А. Конович, Б.В. Пинегин // Иммунология. - 1997. - № 4. - С. 39-41.

138. Опыт лечения длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом, с использованием армированного спэйсера / А.Е. Безруков, А.Г. Нагога, Г.С. Комаров, A.A. Суфьянов // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием (Курган, 14-15 июня, 2012). - Курган, 2012. - С. 64-65.

139. Ортопедия : национальное руководство / под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 840 с.

140. Осипенко A.B. Механизмы регенерации и ремоделирования костной ткани / A.B. Осипенко, Е.Б. Трифонова // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием (Курган, 14-15 июня, 2012). - Курган, 2012. -С. 214-215.

141. Особенности лечения открытых переломов длинных костей у пострадавших с политравмой / Е.И. Бялик, В.А. Соколов, М.Н. Семенова, Н.В. Евдокимова // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 3-8.

142. Островский В.К. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации / В.К. Островский, P.P. Алимов, A.B. Мащенко // Вестник хирургии. - 2003. -Том 162, №6. -С. 102-105.

143. Островский В.К. Оценка процессов деструкции и регенерации при острых гнойных заболеваниях легких / В.К. Островский // Вестник хирургии. - 1990. -№2.-С. 15-17.

144. Островский B.K. Патогенетические механизмы и лечение острых гнойно-деструктивных заболеваний легких / В.К. Островский. - Ульяновск : УлГУ, 1999.- 199 с.

145. Оценка микроциркуляции при заболеваниях и травмах конечностей в процессе лечения по Илизарову / В.И. Шевцов, Т.И. Долганова, В.А. Щуров и [др.] // Методология флоуметрии : сб. статей. - Москва, 1999. - С. 99-108.

146. Патогенетическое лечение огнестрельных ранений конечностей / Г.А. Кесян, А.Ф. Лазарев, И.Е. Кондратьева и [др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2001. - № 2. - С. 30-33.

147. Павлов Д.В. Интрамедуллярный остеосинтез при лечении несросшихся переломов и ложных суставов большеберцовой кости / Д.В. Павлов, А.Е. Новиков // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2. - С. 106-111.

148. Пак В.П. Профилактика гнойных осложнений при открытых диафизарных переломах костей голени : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.22 / В.П. Пак. - Прокопьевск, 1989. - 22 с.

149. Папаян Л.П. Новое представление о процессе свертывания крови : Система гемостаза / Л.П. Папаян // Система гемостаза / под ред. H.H. Петрищева. -СПб. : Издательство СПбГМУ, 2003. - С. 17-26.

150. Патент № 2228526 РФ, МПК G01N 33/48. Способ оценки результатов лечения больных хроническим остеомиелитом / Л.А. Попова, К.С. Десятниченко, А.И. Лапынин, Н.М. Клюшин ; заявитель и патентообладатель РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А.Илизарова. - № 99121473 ; заявл. 10.12.1999 ; опубл. 05.10.2004, Бюл. № 7.

151. Патент № 2432573, РФ, МПК G01N 33/48, А61В 8/04. Способ прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений при переломах длинных трубчатых костей / A.M. Мироманов, H.A. Мироманова, A.A. Герасимов и др. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия». - № 2010103248 ; заявл. 01.02.2010 ; опубл. 27.10.2011, Бюл. №30.-9 с.

152. Патент № 2285924 РФ, МПК G01N 33/55. Способ прогнозирования течения раневого процесса / Е.В. Намоконов, A.A. Герасимов, Б.С. Хышиктуев, С.О. Давыдов ; заявитель и патентообладатель Е.В. Намоконов. - № 2004109767 ; заявл. 30.03.2004 ; опубл. 20.10.2006, Бюл. № 29.

153. Патент № 2453267, РФ, МПК А61В 5/026, G01N 33/48. Способ прогнозирования развития хронического посттравматического остеомиелита длинных костей конечностей / А.М. Мироманов, H.A. Мироманова, О.Б. Миронова и др. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия». - № 2010150437 ; заявл. 08.10.2010 ; опубл. 20.06.2012, Бюл. № 17. - 8 с.

154. Патент № 2349921, РФ, МПК G01N 33/48. Способ прогнозирования развития воспалительного процесса / А.М. Мироманов, Е.В. Намоконов, H.A. Мироманова и др.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия». - № 2009107401; заявл. 02.03.2009 ; опубл. 10.07.2011, Бюл. № 19. - 9 с.

155. Патент 2367350 РФ, МПК А61В8/06. Способ раннего прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полости / заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия. - № 2008108565/14; заявл. 04.03.2008 ; опубл. 20.09.2009, Бюл. № 26. - 5 с.

156. Патент SU 1629847 А 1 RU, G 01 N 33/53. Способ прогнозирования течения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений / Ж.Ш. Жумадилов ; Семипалатинский медицинский институт. - № 4438383/14 ; заявл. 08.06.1988 ; опубл. 23.02.1991, Бюл. №7.-6 с.

157. Перекисное окисление липидов у пожилых больных при лечении переломов с применением гипербарической оксигенации / С.Н. Лунева, М.В. Строгов, Т.Н. Ерофеев, Е.В. Николайчук и [др.] // Клиническая геронтология. - 2006. -Т. 12, №6. - С. 27-29.

158. Периферическая гемодинамика у больных с посттравматическим остеомиелитом голени / Т.И. Долганова, Л.Ю. Горбачева, А.М. Аранович и [др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2001. - № 10. - С. 37-42.

159. Писаржевский С.А. Принципы биохимической диагностики раневого инфекционного процесса / С.А. Писаржевский, A.A. Карелин // Вестник РАМН. - 1998. - № 8. - С. 46-51.

160. Применение материала «ЛитАр» для замещения постостеомиелитических дефектов длинных костей / А.Ф. Краснов, В.Ф. Глухов, С.Д. Литвинов, A.B. Капишников // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2004. - № 4. - С. 75-79.

161. Повреждение соединительной ткани у больных с посттравматическим остеомиелитом / З.И. Уразгильдеев, Л.Н. Фурцева, И.А. Богданова, Н.В. Жигаленкова и [др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2001.-№4. -с. 61-65.

162. Подопригорова В.Г. Оксидативный стресс и язвенная болезнь / В.Г. Подопригорова. - М. : Медицина, 2004. - 176 с.

163. Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях / В.К. Островский, A.B. Мащенко, Д.В. Янголенко, C.B. Макаров // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. -№ 6.-С. 50-53.

164. Политравма. Септические осложнения // В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, A.A. Пронских и [др.]. - Новосибирск : Наука, 2005. - 391 с.

165. Попов В.П. Использование имплантов с кальций-фосфатным покрытием при накостном остеосинтезе / В.П. Попов, В.Д. Завадовская, Е.Г. Григорьев // II съезд травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа : сб. материалов / под ред. М.А. Садового. - СПб. : Альта Астра, 2011. - С. 108-109.

166. Применение пептидных биорегуляторов в хирургии и онкологии / Б.И. Кузник, В.Х. Хавинсон, Ю.А. Витковский и [др.]. - Чита : Степанов М.А., 2001.-352 с.

167. Принципы хирургического лечения переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией / Ю.А. Амираланов и [др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2011. - № 4. - С. 53-59.

168. Прогнозирование клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей / С.Ф. Багненко, В.В. Сорока, С.П. Нохрин, К.А. Андрейчук и [др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2006. - Т. 165, № 5. -С. 86-88.

169. Прогнозирование развития осложнений воспалительного характера у пострадавших разного возраста с травмой опорно-двигательного аппарата / Л.И. Донченко, А.К. Рушай, С.Н. Кривенко и [др.] // Человек и его здоровье : материалы VIII Российского национального конгресса (СПб., 24-28 ноября, 2003).-СПб., 2003.-С. 12.

170. Промыслов М.Ш. Модификация метода определения суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови / М.Ш. Промыслов, М.Л. Демчук // Вопросы медицинской химии. - 1990. - № 4. - С. 90-92.

171. Раны и раневая инфекция : руководство для врачей / под. ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. - 2-е изд. - М. : Медицина, 1990. - с. 592.

172. Репаративное действие вилона на функциональную морфологию тимуса и других органов после у - облучения / В.О. Полякова, В.В. Южаков, В.В. Попучиев, С.С. Коновалов // Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3, № 2. -С. 264.

173. Решетников А.Н. Оптимизация лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.Н. Решетников. - Самара, 2005.-41 с.

174. Роль комплексной лучевой и патоморфологической диагностики остеомиелитических поражений костей нижних конечностей в выборе тактики лечения больных методом управляемого чрескостного остеосинтеза / В.И. Шевцов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2008. - № 2. - С. 44-47.

175. Роль ультразвуковой и рентгеновской денситометрии в прогнозировании переломов шейки бедра и лучевой кости / С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев, Е.Е. Волков, Э.И. Солод // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : тезисы II конф. с междунар. участием (Москва, 12-13 февр. 2003). -М., 2003.-С. 83-85.

176. Россиев Д.А. Самообучающиеся нейросетевые экспертные системы в медицине : теория, методология, инструментарий, внедрение / автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 03.00.02 / Д.А. Россиев. - Красноярск, 1996. - 52 с.

177. Российские клинические рекомендации : профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России. - 2012. - № 1 (приложение). - С. 1-24.

178. Сарыбаева Д.В. Активация неспецифических Т-клеток-супрессоров в условиях барокамерной гипоксии / Д.В. Сарыбаева, JI.A. Захарова, A.A. Михайлова // Иммунология. - 1990. - № 1. - С. 66-68.

179. Селезнев С.А. Сочетанная механическая травма : учеб.-метод, пособие / С.А. Селезнев. - СПб., 2002. - 25 с.

180. Сенников C.B. Методы определения цитокинов / C.B. Сенников, А.Н. Силков // Цитокины и воспаление. - 2005. - № 1. - С. 22-27.

181. Симбирцев A.C. Биология семейства интерлейкина-1 человека / A.C. Симбирцев // Иммунология. - 1998. - № 3. - С. 9-17.

182. Симбирцев A.C. Клиническое применение препаратов цитокинов / A.C. Симбирцев // Иммунология. - 2004. - № 4. - С. 247-251.

183. Симбирцев A.C. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2002. - № 1. - С. 916.

184. Слободский А.Б. Определение оптической плотности костной ткани с целью прогнозирования нарушений консолидации переломов / А.Б. Слободский, А.Ю. Попов, В.А. Кирсанов // Эндохирургические методы в травматологии и ортопедии : материалы Республиканской науч.-практ. конф. (Бухара, 3 ноября 2006). - Бухара, 2006. - С. 105-106.

185. Смирнов B.C. Состояние иммунной системы при механической и термической травме /B.C. Смирнов // Иммунодефицитные состояния / под ред. B.C. Смирнова, И.С. Фрейдлин. - СПб. : Фолиант, 2000. - С. 369-392.

186. Смирнов B.C. Терапия вторичных иммунодефицитных состояний пептидными биорегуляторами / B.C. Смирнов, В.В. Малинин, С.А. Кетлинский // Иммунодефицитные состояния / под ред. B.C. Смирнова, И.С. Фрейдлин. - СПб. : Фолиант, 2000. - С. 447-533.

187. Современные принципы лечения хронического остеомиелита / С.А. Линник, П.П. Ромашов, А.Г. Кравцов и др. // II съезд травматологов-ортопедов СФО : тезисы / под ред. М.А. Садового. - СПб. : Альта Астра, 2011. - С. 19-20.

188. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы // В.А. Соколов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

189. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептан-изопропанольных экстрактах / И.А. Волчегорский, А.Г. Налимов, Б.Г. Яровинский, Р.И. Лифшиц // Вопросы медицинской химии. - 1989. - № 1. - С. 127-131.

190. Состояние иммунитета и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии при раке гортани / Ю.А. Витковский, Л.В. Ильиных, Б.И. Кузник, A.B. Солпов // Мед. иммунология. - 2007. - № 6. - С. 653-659.

191. Состояние травматолого-ортопедической помощи населению Российской Федерации / С.П. Миронов, Е.П. Какорина, Т.М. Андреева, Е.В. Огрызко // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2007. - № 3. - С. 310.

192. Сочетанное применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и биокомпозиционного материала Коллапан в комплексном лечении больных с длительно несрастающими переломами и ложными суставами длинных костей конечностей / Г.А. Кесян, [и др.]. // Вестник травматологии и ортопедии. -2011. -№ 2.-С. 26-32.

193. Способ прогнозирования развития хронического остеомиелита длинных костей конечностей / А.М. Мироманов [и др.]. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - № 4. - С. 751-755.

194. Средние молекулы как неспецифические регуляторы активности фагоцитов / И.А. Волчегорский, A.B. Власов, Г.Е. Лившиц и [др.] // Бюлл. экспер. биол. и мед. - 1995.-№ 2. - С. 159-162.

195. Стецюк О.У. Ципрофлоксин и норфлоксацин : определение чувствительности диско-диффузионным методом / О.У. Стецюк, Г.К. Решедько, Е.Л. Рябкова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 1999. - № 1. - С. 92-100.

196. Сувалян А.Г. Хирургическая тактика при сочетанной травме черепа и нижних конечностей / А.Г. Сувалян, П.П. Голиков, Б.В, Давыдов, К.И. Рахими // Вестник травматологии, ортопедии им. H.H. Приорова. - 1999. - № 3. - С. 11-16.

197. Теоретические и клинические аспекты биорегулирующей терапии в хирургии и травматологии // Б.И. Кузник, И.Д. Лиханов, В.Л. Цепелев и [др.]. - Новосибирск : Наука, 2008. - 311 с.

198. Титов P.C. Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.22 / P.C. Титов. - Москва, 2008. - 159 с.

199. Тогаев Т.Р. О лечении открытых переломов длинных костей и профилактике раневой инфекции / Т.Р. Тогаев, Н.Т. Абдулхаков, H.A. Ишмухамедов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2004. - № 4. - С. 84-86.

200. Травма : воспаление и иммунитет / Н.М. Калинина, А.Е. Сосюкин, Д.А. Вологжанин, A.A. Кузин и [др.] // Цитокины и воспаление. - 2005. - № 1. -С. 28-35.

201. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2009 году : сборник / под ред. С.П. Миронова. - М. : Телер, 2010. - 86 с.

202. Травматическая болезнь и ее осложнения / под. ред. С.А. Селезнева, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, A.A. Курыгина. - СПб. : Политехника, 2004. - 414 с.

203. Травматология : национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.

204. Тромбоэмболические осложнения у пожилых пациентов с переломами шейки бедра при различных методах анестезии / C.B. Власов, В.А. Малеев, И.В. Власова, Н.В. Тлеубаева // Политравма. - 2007. - № 3. - С. 43-48.

205. Тромбоэмболия легочной артерии : руководство / под ред. С.Н. Терещенко. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 96 с.

206. Труханова И.Г. Различия изменений функционирования иммунной системы у больных травматической болезнью при консервативном и оперативном лечении переломов / И.Г. Труханова // Иммунология. - 2004. - № 2. - С. 103109.

207. Усмонхонов O.A. Особенности иммунного статуса в реабилитационном периоде при сочетанной травме / O.A. Усмонхонов, П.С. Джалилов, У.В. Ибрагимов // Паллиатив. Медицина и реабилитация. - 2000. - № 1-2. - С. 86.

208. Фрейндлин И.С. Иммунная система и ее дефекты / И.С. Фрейндлин. -СПб. : Наука, 1998. - 111 с.

209. Ферментная стимуляция остеогенеза при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей / В.И. Зоря, Н.В. Ярыгин, Е.Д. Склянчук, А.П. Васильев // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2007. - № 2. - С. 80-87.

210. Филев J1.B. Особенности резерва грануломонопоэза при различных видах травм / JI.B. Филев, В.А. Шелухин // Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни. - JT. : Медицина, 1984. - С. 109-116.

211. Хаитов P.M. Современные представления о защите организма от инфекции / P.M. Хаитов, Б.М. Пинегин // Иммунология. - 2000. - № 1.- С. 61-64.

212. Хасанов А.И., Абдуллаев А.И. Значение уровня продуктов перекисного окисления липидов для прогнозирования травматического остеомиелита нижней челюсти // Стоматология. - 2002. - № 2. - С. 27-29.

213. Хирургическое лечение больных с хроническим гнойным поражением костей и крупных суставов конечностей // Г.А. Оноприенко, О.Ш. Буачидзе, A.B. Еремин и [др.] // Хирургия. - 2005. - № 8. - С. 29-35.

214. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д. Никитин и [и др.]. - СПб. : Русская графика, 2000. - 288 с.

215. Цветовская Г.А. Использование показателей липидного обмена в лабораторной оценке критических состояний после кардиохирургических вмешательств / Г.А. Цветовская, Л.Г. Князькова, Г.И. Сергеева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - № 10. - С. 10.

216. Цискарашвили A.B. Лечение больных с переломами длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, с учетом биомеханической концепции фиксации отломков: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.22 / A.B. Цискарашвили. -Москва, 2009.-251 с.

217. Чеснокова И.Г. Изменения в иммунной системе при травматической болезни (клинико-патогенетическое, прогностическое значение и коррекция) / И.Г. Чеснокова // Иммунология. - 2000. - № 6. - С. 39-42.

218. Чиркунов A.B. Влияние тималина, тимогена и вилона на некоторые показатели иммунитета и гемостаза : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.16. / A.B. Чиркунов. - Чита, 2000. - 20 с.

219. Шанин Ю.Н. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия поведения) // Ю.Н. Шанин, В.Ю. Шанин, Е.В. Зиновьев. - СПб. : ЭЛБИ, 2003. - 128 с.

220. Шаповалов В.М. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата / В.М. Шаповалов, А.Г. Овденко // Вестник хирургии. - 2004. - Том 163. - № 2. - С. 60-68.

221. Шаповалов К.Г. Оптимизация компонентов регуляции сосудистого тонуса и состояния микроциркуляторного гемостаза на фоне продленной регионарной блокады при местной холодовой травме / К.Г. Шаповалов, E.H. Бурдинский, A.B. Степанов // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 3. - С. 20-22.

222. Швальб П.Г. Антиоксидантная защита и функциональное состояние эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до и после оперативного лечения / П.Г. Швальб, P.E. Калинин // Хирургия. - 2009. - № 1. - С. 45-48.

223. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. Ю.Л. Шевченко. - СПб. : Наука, 1995. - 230 с.

224. Шевченко Ю.Л. Ранняя диагностика послеоперационных инфекционных осложнений у кардиохирургических больных / Ю.Л. Шевченко, С.А. Матвеев, К.В. Мазайшвили // Вестн. хир. - 1998. - № 5. - С. 130-132.

225. Шитикова A.C. Тромбоцитарный гемостаз / A.C. Шитикова. - СПб., 2000. -225 с.

226. Шитикова A.C. Тромбоцитопатии врожденные и приобретенные / A.C. Шитикова. - СПб., 2008. - 384 с.

227. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови / пер. с англ. - М. : БИНОМ, 2007. -448 с.

228. Юдакова О.В. Интенсивность перекисного окисления липидов и антиоксидантная активность, уровень молекул средней массы как показатели эндогенной интоксикации при распространенном перитоните / Юдакова О.В., Григорьев Е.В. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 10. - С. 20-22.

229. Юшков А.Г. Оценка риска и прогнозирование тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.22 / А.Г. Юшков. - Иркутск, 2008. - 108 с.

230. Яблучанский Н.И. Индекс сдвига лейкоцитов крови как маркер реактивности организма при остром воспалении / Н.И. Яблучанский, В.А. Пилипенко, П.Г. Кондратенко // Лаб. дело. - 1983. - № 1. - С. 60-61.

231. Яковлев Г.М. Резистентность, стресс, регуляция / Г.М. Яковлев, B.C. Новиков, В.Х. Хавинсон. - Л. : Наука, 1990. - 238 с.

232. Ярилин A.A. Основы иммунологии : учебник / A.A. Ярилин - М. : Медицина, 1999.-608 с.

233. Abdelwahab I.F. Atypical extra spinal musculoskeletal tuberculosis in immunocompetent patients, a review. Part I: atypical osteoarticular tuberculosis and tuberculosis osteomyelitis / I.F. Abdelwahab // Can. Assoc. Radiol. J. - 2006. - V. 57(2). - P. 86-84.

234. Acute hospital cjsts of trauma in the Unated States implications for regionalized systems of care / E.J. Mac Kenzie, J. Siegel, S.Shapiro, M. Moody et [al.] // Trauma. - 1990. - Vol. 30. - P. 1096-1101.

235. Alteration of monocyte function following major injury / E. Faist, A. Mewes, T. Strasser et [al.] // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 123, № 3. - P. 287-292.

236. Association of endotoxemia and production of antibodies against endotoxins after multiple injuries / K. Buttenschoen, D. Berger, W. Strecker et [al.] // J. Trauma. -2000. - Vol. 48, № 5. - P. 918-923.

237. Bick R.L. Disseminated intravascular coagulation: Objective clinical and laboratory diagnosis, treatment and assessment of theoretic response / R.L. Bick // Seminars in thrombosis and hemostasis. - 1996. - Vol. 22, № 1. - P. 66-68.

238. Behdad A. Evaluation of Systemic Inflammatori Response Syndrome (SIRS) Score as Predictor of Mortality in Trauma Patients / A. Behdad, M. Hosseinpour // Eur. J. Trauma. - 2006. - Vol. 32, - № 5. - P. 464-467.

239. Beutler B. Innate immunity : an overview / B. Beutler // Mol. Immunol. - 2004. -Vol. 40.-P. 845-859.

240. Brian G. Foot and ankle infections after surgery / G. Brian, P. Terry // Clin. Orthop. - 2001. - № 391. - P. 162-170.

241. Browder T. The hemostatic system as a regularor of angiogenesis / T. Browder, J. Folkman, S. Pirie-Shepherd // J. Biol. Chem. ^ 2000. - Vol. 275. - P. 1521-1524.

242. Changes in blood lymphocyte populations after multiple trauma : association with posttraumatic complications / T. Menges, J. Engel, I. Welters et [al.] // Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 27, № 4. - P. 733-740.

243. Changes in granulocyte colony-stimulating factor concentration in patients with trauma and sepsis / H. Tanaka, K. Ishikawa, M. Nishino et [al.] // J. Trauma. - 1996. -Vol. 40, №5.-P. 718-725.

244. Changes in mitogen responsiveness lymphocyte subsets after traumatic injury : relation to development of sepsis / E.M. Levy, S.A. Alharbi, G. Grindlinger et [al.] // Clin. Immunol. Immunopathol. - 1994. - Vol. 32, № 2. - P. 224-233.

245. Characteristics of lifetime factors, bone metabolism, and bone mineral density in patients with hip fracture / J. Partanen, J. Heikkinen, T. Jamsa, P. Jalovaara // J. Bone Mineral Metab. - Pub-lister : Springer-Verlag Tokyo Issue, 2002. - Vol. 20. -№6.-P. 367-375.

246. Circulating mediators in serum of injured patients with septic complications inhibit neutrophil apoptosis through up-regulation of protein-tyrosine phosphorylation / W. Ertel, M. Keel, M. Infanger et [al.] // J. Trauma. - 1998. - Vol. 44, № 5. - P. 767-775.

247. Circulating postinjury neutrophils are primed for release of proinflammatory cytokines / G. Zallen, E. Moore, J. Johnson et [al.] // J. Trauma. - 1999. - Vol. 46. -P. 42-48.

248. Coagulation factor Xa stimulates interleukin-8 release in endothelial cells and mononuclear leukocytes / G.H. Busch, I. Seitz, B. Steppich et [al.] // Arteriosclerosis. Thrombosis and vase. Biol. - 2005. - № 2. - P. 461-465.

249. Dabigatran etexilate - a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor : interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity / Run J. Van et [al.] // Thrombosis and Haemostasis. - 2010. - Vol. 103. - N 6. - P. 11161127.

250. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venosus thromboembolism after total hip replacement : a randomized, double-blind, non-inferiority trial / B. Eriksson et [al.] // Lancet. - 2007. - № 370 (9591). - P. 949-956.

251. Delia M. Pseudartrosis with bone loss in femur and tibia / M. Delia // World congress on external fixation : papers book (Peru ; Lima, 26th-28th May 2005). -Lima, 2005.-P. 39.

252. Delire M. Immune disorders after severe injury / M. Delire // Ann. Biol. Clin. (Paris) - 1998. - Vol. 46, № 4. - P. 272-275.

253. Depressed interferon gamma production and monocyte HLA-DR expression after severe injury / D.H. Livingston, S.H. Appel, S.R. Wellhausen et [al.] // Arch. Surg. -

1988.-Vol. 123, № 11. - P. 1309-1312.

254. Does liberation of interleukin-12 correlate with the clinical course of polytraumatized patients? / M. Wick, E. Kollig, M. Walz et [al.] // Chirurg. - 2000. -Vol. 71, №9. -P. 1126-1131.

255. Driscol P.A. Trauma todays problems, tomorrows, answers / P.A. Driscol // Injury the British Journal of Accident Sufgery. - 1992. - Vol. 23, № 3. - P. 151-157.

256. Dynamics of immunoglobulin synthesis after major trauma. Influence of recombinant lymphokines / W. Ertel, E. Faist, C. Nestle et [al.] // Arch. Surg. -

1989.-Vol. 124, № 12.-P. 1437-1441.

257. Early cytokine response to multiple injury / B.A. Foex, W.R. Lamb, T.E. Roberts et al. // Injury. - 1993. - Vol. 24, № 6. - P. 373-376.

258. Early versus delayed surgical treatment of open tibial fractures : effect on the rates of infection and need of secondary surgical procedures to promote bone union / C.P. Charalambous et [al.] // Injury. - 2005. - Vol. 36, N 5. - P. 656-661.

259. Effects of accidental trauma on cytokine and endotoxin production / R.C. Hoch, R. Rodriguez, T. Manning et [al.] // Crit. Care Med. - 1993. - Vol. 21, № 6. - P. 839-845.

260. Eriksson B. Dabigatran etexilate : pivotal trials for venosus thromboembolism prophylaxis after hip or knee arthroplasty / B. Eriksson, R. Friedman // Clin. Appl. Thromb. Hemost. - 2009. - № 15. - P. 25-31.

261. Everts P.A.M. Autologous platelet-leukocyte enriched gel. Basics and efficacy : A novel method to support soft tissue and bone healing / P.A.M. Everts. -Netherlands, Nuenen, 2007. - P. 25-27.

262. Evidens for HLA class II susceptible and protective haplotypes for osteomyelitis in pediatric patients with sickles cell anemia / K. Al-Ola, N. Mahdi, A.M. Al-Subaie et [al.] // Tissue Antigents. - 2008. - V. 71(5). - P. 453-457.

263. Folkman J. Angiogenesis Research: Guidlines for Translation to clinacal ^ Application / J. Folkman, T. Browder, J. Palmblad // Thrombosis and Haemostasis. -

2001.-vol. 86-№ l.-P. 23 -33.

264. Fosse E. Alterations in T-helper and T-suppressor lymphocyte populations after multiple injuries / E. Fosse, J.H. Trumpy, A. Skulberg // Injury. - 1987. - Vol. 18, № 3. - P. 199-202.

265. Galster H. The pre- and postsurgical activation of coagulation and thromboembolic risk for different risk groups / H. Galster, G. Kolb, A. Konrytorz // Thrombosis Research. - 2000. - Vol. 1000. - P. 381-388.

266. Geerts W.H. Prevention of venous thromboembolism : the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy / W.H. Geerts // Chest. -2004. - Vol. 126, 3. - P. 338-400.

^ 267. Granulocyte colony-stimulating factor inhibits neutrophil apoptosis at the local

site after severe head and thoracic injury / W. Ertel, M. Keel, U. Buergi et [al.] // J. Trauma. - 1999. - Vol. 46, № 5. - P. 784-792.

268. Green D. Coagulation in Cancer // D. Green, H.C. Kwaan. - Springer, 2008. - 340

P-

269. Haas S. Deep vein thrombosis. Beyond the operating table / S. Haas // ^ Orthopedics. - 2000. - Vol. 23. - № 6. - P. 629-632.

270. Hawrylowich C.M. Platelet-derived interleukin-1 induces human endothelial adhesion molecule expression and cytokine production / C.M. Hawrylowich, G.L. Howells, M. Feldmann // J. Exp. Med. - 1991. - Vol. 174. (4). - P. 785-790.

271.Heit J.A. Prevention of venous thromboembolism: Sixth American college of chest physician consensus conference on antithrombotic therapy / J.A. Heit, G.P. Clagett//Chest 119.-2001.-P. 1325-1755.

^ 272. Holch M. Simple references of the differential blood picture in assessing the

immune status of immunologically compromised severely injured patients / M. Holch, P.J. Grob, W. Glinz // Helv. Chir. Acta. - 1990. - Vol. 56, № 6. - P. 947950.

273. Human osteoclasts and osteoclast-like cells synthesize and release high basal and inflammatory stimulated levels of the potent chemokine interleukin-8 / L. Rothe, P. Collin-Osdoby, Y. Chen et [al.] // Endocrinology. - 1998. - Vol. 139 (10). - P. 43534363.

274. Ibrilio C.G. Predictive index in extremity severe trauma / C.G. Ibrilio, C.M. Vladimir. G.M. Ernesto // Third annual international conference : abstract booc (Cuba ; Havana, 26-29 September 2004). - Havana, 2004. - SICOT / SIROT, 2004. -P. 288.

275. Idigoras P. Postoperative sternal osteomyelitis due to Mycobacterium porcinum / P. Idigoras, J.A. Jimenes-Alfaro, J. Mendiola // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. -2007.-V. 25(1).-P. 68-69.

276. Immunologic changes and infection in severely injured patients / W. Glinz, G. P. Jrob, W. Fierz et [al.] // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1989. - № 11. - P. 354-360.

277. Immunosuppression caused by surgery and severe trauma / M. Holch, P.J. Grob, W. Fierz et [al.] // Helv. Chir. Acta. - 1989. - Vol. 56, № 1-2. - P. 121-124.

278. Increased plasma free cyclic-AMP levels following major trauma and their relevance to the immune respone / R.A. Cocks, T.H. Rainer, T.Y. Chan et [al.] // Resus-citation. - 2000. - Vol. 45, № 2. - P. 105-109.

279. Indicators of the posttraumatic inflammatory response correlate with organ failure in patients with multiple injuries / D. Nast-Kolb, C. Waydhas, C. Gippner-Steppert et [al.] // J. Trauma. - 1997. - Vol. 42, № 3. - P. 446-454.

280. Inflammatory pseudotumor / L.D. Narla, B. Newman, S.S. Spottswood et [al.] // Radiographics. - 2003. - Vol. 23, № 3.. p. 719-729.

281. Interleukin-10 is associated with the development of sepsis in trauma patients / R.M. Sherry, J.I. Cue, J.K. Goddard et [al.] // J. Trauma. - 1996. - Vol. 40, № 4. -P. 613-616.

282. Kantorova I. Cytokine levels in patients with multiple injuries / I. Kantorova, P. Svoboda, J. Ochmann // Cas. Lek. Cesk. - 1995. - Vol. 134, № 2. - P. 49-52.

283. Kelly J.L. Severe injury triggers antigen-specific T-helper cell dysfunction / J.L. Kelly, C.B.O Suilleabhain, C.C. Soberg et [al.] // Shock. - 1999. - Vol. 12, № 1. -P. 39-45.

284. Kobayashi Y. Force-induced osteoclast apoptosis in vivo is accompanied by elevation in transforming growth factor beta and osteoprotegerin expression / Y. Kobayashi, F. Hashimoto, H. Miyamoto et [al.] // J. Bone Miner. Res. - 2000. - № 15.-P. 1924-1934.

285. Lew D.P. Osteomyelitis / D.P. Lew, F.A. Waldvogel // N. Engl. J. Med. - 1997. -Vol. 336, № 14.-P. 999-1007.

286. Liberation of interleukin 12 (IL12) after trauma and polytrauma / M. Koller, A. David, M.P. Hahn et [al.] // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 1998. -Vol. 115, Suppl. l.-P. 453-456.

287. Local expression of tumor necrosis factor alpha in an experimental model of acute osteomyelitis in rats / E.A.J. Littlewood, M.R. Hattenberger, C. Luscher et [al.] // Infect. Immun. - 1997. - Vol. 65, № 8. - P. 3438-3443.

288. Long-term quality of life in trauma patients following the full spectrum of tibial injury (fasciotomy, closed fracture, grade IIIB/IIIC open fracture and amputation) / P.V. Giannoudis et [al.] // Injury. - 2009. - Vol. 40, N 2. - P. 213-219.

289. Long-term results of multiple-stage for posttraumatic osteomyelitis of the tibia / S.A.F. Tulner et [al.] // J. Trauma. - 2004. - Vol. 56. - P. 633-642.

290. Lorenzo J.A. Interactions between immune and bone cells : new insights with many remaining questions / J.A. Lorenzo // J. Clin. Invest. - 2000. - № 106. - P. 749-752.

291. Lymphocyte subpopulations in patients at risk of sepsis in a surgical intensive care unit / S. Kabisch, K. Gemar, W. Krumholz et [al.] // Anaesthesist. - 1990. - Vol. 39, № 9. - P. 439-444.

292. Mayor injury induces increased production of interleukin-10 by cells of the immune system with a negative impact on resistance to infection / A. Lyons, J.L. Kelly, M.L. Rodrick et [al.] // Ann. Surg. - 1997. - Vol. 226, № 4. - P. 450-458.

293. Major injury induces increased production of interleukin-10 in human granulocyte fractions / M. Koller, B. Clasbrummel, E. Kollig et [al.] // Langenbecks Arch. Surg. - 1998. - Vol. 383, № 6. - P. 460-465.

294. Major injury leads to predominance of the T helper-2 lymphocyte phenotype and diminished interleukin-12 production associated with decreased resistance to infection / S.T. O^ullivan, J.A. Lederer, A.F. Horgan et [al.] // Ann. Surg. - 1995. -Vol. 222, № 4. - P. 482-490.

295. Mamayev V.I. Optimization of fransosseous osteosynthesis outcomes in treatment

th

of patients with tubular bone fracture consequences / V.I. Mamayev // 5 Meeting of the A.S.A.M.I. International : Program and Abstract Book, 28-30 May 2008, Saint Peterburg - Russia. - P. 301.

296. Mechanisms of altered monocyte prostaglandin E2 production in severely injured patients / C.L. Miller-Graziano, M. Fink, J.Y. Wu et [al.] // Arch. Surg. - 1988. -Vol. 123, №3,-P. 293-299.

297. Mechanisms of immunosuppression associated with severe nonthermal traumatic injuries in man : production of interleukin 1 and 2 / M.L. Rodrick, J.J. Wood, J.B. O'Mahony et [al.] //J. Clin. Immunol. - 1996. - Vol. 6, № 4. - P. 310-318.

298. Mendes J.E. Open fractures of the tibia / J.E. Mendes, A.T. Cabral, C. Lima // Clin. Orthop. - 1989. - № 156. - C. 98-104.

299. Muehlstedt S.G. Systemic and pulmonary effector cell function after injury / S.G. Muehlstedt, C.J. Richardson, M. Lyte // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30, № 6. - P. 1322-1326.

300. Muller M.E. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones / M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch. - Springer-Verlag Heidelberg-New York, 1996. -32 p.

301.Muraki S. Incidence and prognosis of osteoporotic fracture / S. Muraki, N. Yoshimura // Clin. Calcium. - 2006. - Vol. 16. - № 9. - P. 11-17.

302. Om L.P. Analysis of surgeon-controlled variables in the treatment of limb-threatening type-Ill open tibial diaphyseal fractures / L.P. Om // J. Bone Jt Syrg. (Am.). - 2009. - Vol. 91, N 2. - P. 489-490.

303. Oral dabigatranetexilate vs. subcutaneous enoxaparin for prevention of venosus thromboembolism after total knee replacement : the RE-MODEL randomized trial / B. Eriksson et [al.] // J. Thromb. Haemost. - 2007. - № 5 (11). - P. 2178-2185.

304. O'Shaughnessy D. Hemostasis and Thrombosis / D. O'Shaughnessy, M. Maris, D. Lilierap. - Blackwall Publishing, 2008. - 225 p.

305. Ostern H. Unfallchirurgie in Deutschland Bilanz und Persperniven / H. Ostern, J. Prodst // Springer. - 1997. - P. 642.

306. Outcomes in open tibia fractures : relationship between delay in treatment and infection / M. Khatod, M.J. Botte, D.B. Hout et [al.] // J. Trauma. - 2003. - Vol. 5. -P. 949-954.

307. Pallua N. Pathogenic role of interleukin-6 in the development of sepsis. Part I : Study in a standardized contact burn murine model / N. Pallua, D. Von Heimburg // Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 31, № 5. - P. 1490-1494.

308. Pape H.C. History of open wound and fracture treatment / H.C. Pape, L.X. Webb // J. Orthop. Trauma. - 2008. - Vol. 22, N 10. - P. 133-134.

309. Patterns of cytokine evolution (tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6) after septic shock, hemorrhagic shock, and severe trauma / C. Martin, C. Boisson, M. Haccoun et [al.]//Crit. Care Med. - 1997.-Vol. 25, № 11.-P. 1813-1819.

310. Pichkadze I.M. Atlas of long bones & pelvis fractures (Biomechanical classification). - London, 2002. - P. 42-70.

311. Prediction of ambulation prognosis in the eldery after hip fracture / T. Hagino, E. Sato, H. Tonotsuka et [al.] // International Orthop. (SICOT). - 2006. - Vol. 30. - № 5.-P. 315-319.

312. Prediction of the healing potencial of closed adult tibial shaft fractures by bone scincigrapgy / O.O. Oni, A. Graebe, M. Pearse, P.J. Gregg // Clin. Orthop. - 1989. -№ 245. - P. 239-245.

313. Reconstruction of osteomyelitis defects / P. Dinh et [al.] // Sem. Plast. Surg. -2009. - Vol. 23, N 2. - P. 108-118.

314. Results and outcomes after operative treatment of high-energy tibial plafond fractures /A.M. Harris, B.M. Patterson, J.K. Sontich, H.A. Vallier // Foot Ankle Int. - 2006 Apr. - 27(4). - P. 256-265.

315. Riegelman R.K. Minimizing Medical Mistakes : The Art of Medical Decision Making / R.K. Riegelman. - Little, Brown and Company. - Boston : Toronto : London, 1994.-204 p.

316. Role of endothelial leukocyte adhesion molecule-1 and platelet-activating factor in neutrophil adherence to IL-1-mediated prestimulated endothelial cells. Endothelial leukocyte adhesion molecule-1-mediated CD18 activation / T.W. Kuijupes, B.C. Hakkert, M. Hoogerwert et [al.] // J. Immunol. - 1991. - Vol. 147. (4). - P. 13691376.

317. Role of platelet-rich plasma in acceleration of bone fracture healing / R. Simman et [al.] // Ann. Plast. Surg. - 2008. - Vol. 61. - P. 337-344.

318. Russel D. Assessing the safety profiles of new anticoagulants for major orthopedic surgery thromboprophylaxis / D. Russel, D. Roger, D. Bergqvist // Clin. Appl. Thromb. Hemostasis. - 2009. - Vol. 15, N 4. - P. 377-388.

319. Serum osteocalcin and total alkaline phosphate levels as prognostic indicators in fibial shaft fractures / O.O.A. Oni, J.P. Mahabir, S.J. Igbal, P.J. Gregg // Injury. -1989. - Vol. 20, № 1. - P. 37-38.

320. Severe injury triggers antigen-specific T-helper cell dysfunction / J.L. Kelly, C.B. C/Suilleabhain, C.C. Soberg et [al.] // Shock. - 1999. - Vol. 12, № 1. - P. 39-45.

321. Severe trauma leads to damaged signal transduction with inhibited secretion of cytokines / A. Oberholzer, U. Steckholzer, O. Trentz et [al.] // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 1998.-Vol. 115, Suppl. l.-P. 39-41.

322. Sherry R.M. Interleukin-10 is associated with the development of sepsis in trauma patients / R.M. Sherry, J.I. Cue, J.K. Goddard et [al.] // J. Trauma. - 1996. -Vol. 40, №4.-P. 613-616.

323. Shih H.C. Alternations of surface antigens on leukocytes after severe injury: correlation with infectious complications / H.C. Shih, C.H. Su, C. Lee // Intensive Care Med. - 1998. - Vol. 24, № 2. - P. 152-156.

324. Shevtsov V.I. Height increase in achondroplastic patients and healthy people / V.I. Shevtsov, K.I. Novikov // Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics : the First Israeli-Russian orthopaedic conference / Rambam Health Care Campus (Israel; Haifa, 27-28 December 2005). - Haifa, 2005. - P. 119.

325. Stangier J. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate / J. Stangier // Clin. Pharmacocinet. - 2008. -Vol. 47.-P. 285-295.

326. Surgical site infections in orthopedic patients : prospective cohort study / J. Maksimovig et [al.] // Croat. Med. J. - 2008. - Vol. 49, N 1. - P. 58-65.

327. Svoboda P. Dynamics of interleukin 1,2, and 6 and tumor necrosis factor alpha in multiple trauma patients / P. Svoboda, I. Kantorova, J. Ochmann // J. Trauma. -1994. - Vol. 36, № 3. - P. 336-340.

328. Tanaka K. Recent Advances in Thrombosis and Hemostasis // K. Tanaka, E.V. Davie. - Springer, 2008. - 640 p.

329. Terminal B-cell maturation and immunoglobulin (Ig) synthesis in vitro in patients with major injury / E. Faist, W. Ertel, C.C. Baker et [al.] // J. Trauma. - 1989. - Vol. 29, № l.-P. 2-9.

330. The depression of T-lymphocytes after trauma / A.R. Bauer, C. McNeil, E. Trentelman et [al.] // Amer. J. Surg. - 1988. - Vol. 136. - P. 674-680.

331. The levels of serum interleukins in the children with trauma / H.L. Yilmaz, M. Dokur, S. Cetiner et [al.] // Ulus Travma Derg. - 2002. - Vol. 8, № 4. - P. 224-228.

332. The Mark Coventry Award : Prevention of readmission for venous thromboembolism after total knee arthroplasty / V.D.Jr Pellegrini et [al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2006. - Vol. 452. - P. 21-27.

333. Tumor necrosis factor-alpha, interleukin-6, and interleukin-8 secretion and the acute-phase response in patients with bacterial and tuberculous osteomyelitis / C.A.

- Evans, J. Jellis, S.P. Hughes et [al.] // J. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 177, № 6. - P. 1582-1587.

334. Use of a dipeptide for stimulating repair processes. Khavinson V.Kh., Morozov V.G., Malinin V.V., Sery S.V. US 6,642,201 Bl. 2003b.

335. Use of intracellular cytokine staining and bacterial superantigen to document suppression of the adaptive immune system in injured patients / T. Murphy, H. Paterson, S. Rogers et [al.] // Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238, № 3. - P. 401-410.

336. Vidal J. Utilisation de la technique de papineau dans le traitment des fractures ouvertes recentes avec perte de substance osseuse / J. Vidal, V. Allieu, Ch. Buscoyret, M. Paran // Ann. Orthop. Quest. - 1987. - № 10. - P. 122-124.

337. Weening B. Predictor of functional outcome following transsyndesmotic screw fixation of ankle fractures / B. Weening, M. Bhandari // J. Ortop. Trauma. - 2005. -№ 19.-P. 102-108.

338. Wick M. The potential pattern of circulating lymphocytes TH1/TH2 is not altered after multiple injuries / M. Wick, E. Kollig, G. Muhr // Arch. Surg. - 2000. - Vol. 135,№ 11.-P. 1309-1314.

^ 339. Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts-rapid and simple parameter

of systemic inflammation and stress in critically ill / R. Zahorec // Bratisl Lek. Listy. - 2001.-Vol. 102, № 1.-P. 5-14.