Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной практике: алгоритм диагноза, индивидуализация вмешательства тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Осадчук, Максим Михайлович

• Осадчук, Максим Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Осадчук, Максим Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР 'ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЪНЫХ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

1.1. Диагноз и вмешательство в общей врачебной практике

1.1.1. Общие положения»

1.1.2. Диагноз в общей врачебной (семейной) практике

1.1.3. Программы вмешательства в общей врачебной практике

1.2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в общей врачебной практике: актуальные и нерешенные проблемы

1.3. Гастроэзофагеальная рефлюксная-болезнь в общей врачебной практике: программа вмешательства

1.4. Эндотелии- 1и нейротензин при заболеваниях органов пищеварения- РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 40'

2.2. Инструментальные методы исследования пищевода и желудка

2.2.1. Эндоскопическое исследование желудка и пищевода

2.2.2. Внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия

2.3. Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка

2.3.1. Общая морфология слизистой оболочки пищевода и желудка и бактериоскопия

2.3.2. Иммуногистохимический метод

2.3.3. Морфометрический анализ и электронно-микроскопическое исследование

2.3.4. Функциональная морфология клеток пищевода и желудка, содержащих эндотелии-1 и нейротензин, у больных хроническим гастритом

2.4. Методы оценки психологического статуса

2.5. Социометрические методы

2.6. Программы вмешательства

2.7. Фармакоэкономические показатели

2.8. Методы математической обработки материала и доказательной медицины

ГЛАВА 3. ПАЦИЕНТ С НЕЭРОЗИВНОЙ ФОРМОЙ ГАСТРОЭЗО-ФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: ДИАГНОЗ ОБЩЕ-ПРАКТИКУЮЩЕГО ВРАЧА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

ГЛАВА 4. ПАЦИЕНТ С ЭРОЗИВНОЙ ФОРМОЙ ГАСТРОЭЗО-ФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ: ДИАГНОЗ; ПРОГРАММЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА

5.1. Алгоритм ведения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

5.2. Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с ГЭРБ

5.3. Оценка полученных результатов с позиций доказательной медицины

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной практике: алгоритм диагноза, индивидуализация вмешательства»

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Актуальность, проблемы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)" является-важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Lee Т. J.,2005]. По данным различных авторов, 40-50% населения России и зарубежных европейских стран с различной частотой испытывают изжогу [Маннаников И:В., 2003; Dent J. el., 2005]. При этом диагноз ГЭРБ ставится, не менее чем у 45-80% пациентов с изжогой [Трухманов A.C. и соавт., 2004; Маев И.В. и соавт, 2006]. Значительное падение качества жизни у пациентов, страдающих ГЭРБ, широкое распространение и хроническое течение заболевания- обусловливает высокий уровень затрат на его лечение [Голубев Н.Н и соавт., 2008].

Актуальность изучения поэтапной диагностики и тактики ведения больных с ГЭРБ базируется на получении новых этиопатогенетических и диагностических данных, дающих возможность оптимизировать систему оказания медицинской' помощи в системе общей врачебной практики (ОВП). Это позволит* верифицировать заболевание на ранних этапах его развития и предотвратить развитие тяжелых осложнений; таких как язвы, стриктуры, пищевод Барретта и рак пищевода. На стадии изучения находится проблема связи ГЭРБ с полом, социальной принадлежностью, степенью материальной-обеспеченности, типом отношения пациента к болезни.

В последние годы появились данные о роли диффузной эндокринной системы в формировании и хронизации ГЭРБ, что требует более детального изучения их патогенетических взаимоотношений [Шептулин A.A., 2000,2003]. Все выше изложенное вносит существенные трудности в обеспечение организации медицинской помощи пациентам с ГЭРБ, в связи с чем повышение эффективности диагностики и оптимизация лечения данной категории больных является актуальной научной задачей.

Цель работы. Повышение эффективности диагностики и качества вмешательства у пациентов с ГЭРБ в условиях ОВП.

Задачи исследования

- Моделируя работу команды первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), провести обследование репрезентативной субпопуляции взрослого городского населения с целью определения распространенности заболеваний, протекающих с симптомом изжоги в различных группах населения^ с учетом полового, возрастного, и социального статуса.

- Методом скрининга11-го,1 2-го и 3-го уровней верифицировать нозологический диагноз ГЭРБ, основываясь на клинических, эндоскопических, морфологических и иммуноморфологических признаках (определение эндокринных клеток пищевода и желудка, секретируюших нейротензин- и. эндотелии-1). Изучить психологический статус пациентов, индекс кооперации (ИК), возможность психотерапевтического потенцирования, как способа модификации низкого ИК, у больных с ГЭРБ, определить особенности «подхода» к пациенту в? контексте семейного и микросоциального окружения.

- Разработать - И- реализовать дифференцированные методики вмешательства в естественное течение ГЭРБ с учетом форм заболевания, психологического и социального статуса,пациента.

- Разработать клинический алгоритм диагностики, прогноза и ведения пациентов с ГЭРБ.

- Определить эффективность вмешательства, используя критерии доказательной медицины.

Научная новизна. Впервые в ОВП для пациентов с ГЭРБ определены оптимальные модули терапии, семейной профилактики и воспитания, дифференцированные с учетом соматического диагноза, психологического и социального статуса пациента.

Впервые на основе иммуногистохимических параметров нейротензин - и эндотелии-1-продуцирующих клеток пищевода и желудка выработаны критерии трансформации неэрозивной формы ГЭРБ в эрозивную.

Практическая значимость. По материалам регистра определена реальная распространенность ГЭРБ среди взрослого населения.'участка ВОП. Выработаны доступные ВОП алгоритмы верификации и дифференциальной диагностики у пациентов с проблемой здоровья»«изжога», основанные на анкетировании, хромоэзофагогастроскопии с конго-рот и метиленовым синим. Определен-психологический и социальный профиль пациентов.ВОП с различными формами ГЭРБ.- Показаны возможности психотерапевтического потенцирования в повышении ИК в тандеме врач-пациент. Разработаны программы вмешательства-(лечение- семейная, профилактика- семейное воспитание),, оптимальные и доступные для ОВП разных типов (сельская амбулатория, офис, городская поликлиника). Выработанные и апробированные клинические рекомендации (guidelines) «пациент с проблемой здоровья «изжога» могут быть использованы в работе и обучении ВОП и медицинских сестер ОВП.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность проблемы пациента «изжога» на участке ВОП — 18%. Наиболее частая причина указанного симптома в ОВП — ГЭРБ (16;2%).

2. Диагностические и-прогностические критерии, ГЭРБ основаны на клинических, эндоскопических, рН- метрических, хромоэзофагогастроскопических параметрах и функционально-морфологических показателях эпителиальных клеток слизистой оболочки пищевода, секретирующих нейротензин и эндотелии-1; иммуногистохимические параметры-позволяют верифицировать хронический гастрит, ассоциированный с ГЭРБ.

3. Индивидуализация диагноза ВОП при ГЭРБ достигается рациональным сочетанием нозологического диагноза, психологического и социального статусов. С целью повышения ИК в тандеме врач-пациент целесообразно использовать метод психотерапевтического потенцирования.

4. Фармакоэкономическая целесообразность вмешательства в течение ГЭРБ определяется формой заболевания и социальным статусом больного.

Апробации работы

По теме работы в центральной и местной печати опубликовано 11 работ. Материалы диссертационного исследования опубликованы в двух журналах, рекомендованных ВАК РФ для кандидатских и докторских диссертаций, доложены на 13-й и 15-й Российских Гастронеделях (Москва, 2007, 2009), на 73 и 74 итоговых научных конференциях студенческого научного общества (Самара, 2005, 2006). По результатам кандидатского диссертационного исследования разработано одно рационализаторское предложение.

Практическое использование полученных результатов

Разработанные программы верификации нозологического диагноза, оценки психологического и социального статуса пациентов с ГЭРБ используются в работе и обучении ВОП.

Результаты исследования применяются в работе отделений ВОП муниципальных медицинских учреждений городской поликлиники №3 и городской больницы №7 г. Самары, в терапевтическом отделении №1 Областного клинического госпиталя ветеранов войн г. Самары. На кафедре семейной медицины Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный-медицинский университет Росздрава» материалы диссертации реализуются в учебном процессе на циклах первичной специализации и усовершенствования ВОП.

По теме диссертации Самарским военно-медицинским институтом утверждено рационализаторское предложение № 827 от 14 марта 2007 г «Метод ведения пациентов призывного возраста с проблемой здоровья «изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия» в общей врачебной практике».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 257 источников, из которых 70 отечественных и 187 иностранных. Текст диссертации изложен на 177 машинописных страницах, иллюстрирован 39 таблицами и 20 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Осадчук, Максим Михайлович

ВЫВОДЫ

1. Распространенность.проблемы пациента «изжога» на участке ВОП городского населения-г. Самары (1626 чел взрослых) составляет 18%. У 16,2% субпопуляции верифицируется ГЭРБ, чаще болезнь встречается у служащих, в возрасте от 40 до 59-лет, примерно с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола.

2. Верификация диагноза ГЭРБ/достигается использованием методов скрининга- 1-го (клиника, хромоэзофагогастроскопия с конго-рот и метилено-вым синим, трансэндоскопическая рН-метрия пищевода), 2-го (двухчасовая рН-метрия пищевода) и 3-го уровня (морфологическое, иммуногистохимическое определение эндокринных клеток, продуцирующих нейротензин, эндотелии-1). Степень функциональной, активности эндокринных клеток, секретирующих нейротензин и эндотелии-1, в слизистой оболочке пищевода, определяет формирование неэрозивной либо эрозивной форм заболевания. Сохраняющаяся в периоде ремиссии ГЭРБ гиперплазия и гиперфункция нейроэндокринных клеток пищевода, продуцирующих нейротензин, поддерживает моторно-эвакуаторные нарушения, что служит одной из причин рецидивирования патологического процесса.

3. Для ГЭРБ-ассоциированного гастрита характерны гиперплазия и гиперфункция эндокринных клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка, секретирующих, нейротензин и эндотелии-1.

4. Варианты лечения больных с ГЭРБ «а» с использованием брендов и «б» с применением дженериков одинаково эффективны в достижении клинической ремиссии. При этом вариант терапии «а» с применением оригинальных препаратов достоверно дороже терапии в варианте «б». Антикислотная и антибактериальная терапия брендами либо дженериками у больных ГЭРБ разного социального статуса определяет сроки эрадикации Нр: при применении бренк дов необходимые и достаточные сроки составляют 7 дней, при использов^НИ11 дженериков у лиц с низким уровнем дохода требуется не менее 14 дней.

5. Исходный индекс КЖ больного с ГЭРБ низкий, в особенности при; эрозивной форме, что обусловливается как соматическим, так и психологич^^КиЛ1 компонентами. Методом психотерапевтического потенцирования удается пре-формировать до приемлемого индекс кооперации у 30,6% пациентов, что повышает эффективность вмешательства, существенно улучшает показатель K>fQ Разработанные клинические рекомендации для ВОП «Пациент с ГЭРБ в ОВГХ» базируются на основных положениях о презумпции наиболее опасной боцезни триединства диагноза и триединства вмешательства, как наиболее эффект^1внЬ1х в практике первичного звена здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование в поликлинике хромоэзофагогастроскопии с конго-рот и метиленовым синим дает возможность минимизировать расходы на диагностику, прогнозирование течения и выбор тактики ведения больного с ГЭРБ в условиях поликлиники.

2. Выделение в практике здравоохранения двух форм гастрита, ассоциированного и неассоциированного с ГЭРБ, основанных на исследовании функциональной морфологии эндокринных клеток слизистой оболочки ан-трального отдела желудка, продуцирующих нейротензин и эндотелии-1, обеспечивает практическому здравоохранению возможность доклинической диагностики рефлюксных проявлений.

3. При выборе тактики проведения антибактериальной терапии у больных с ГЭРБ, ассоциированной с хроническим геликобактерным гастритом, необходимо учитывать последующую тактику ведения больных. При использовании брендовских препаратов ее продолжительность может составлять 7 дней. Применение дженериков диктует необходимость пролонгации эрадикационной терапии до двух недель

4. Сохраняющаяся в период ремиссии ГЭРБ гиперплазия эндокринных клеток, продуцирующих нейротензин, создает условия для последующего рецидива рефлюкс-эзофагита, что требует проведения длительной, по существу пожизненной, терапии «по требованию».

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Осадчук, Максим Михайлович, 2010 год

1. Аруин Л.И;, Капуллер Л.Л. , ИсаковВ.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.

2. Андреева Г.Ф. Изучение качества жизни у больных гипертонической болезнью. /Г.Ф. Андреева, P.F. Оганов. //Тер. архив. 2002'. - т. 47. - J4bl. С. 8-16.

3. Барер Г.М. Проявления! гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта. // Cathedra.- 2004.-№ 9. С.58-61.

4. Беркоу Р., Флетчер Э.Дж. Руководство по медицине в 2-х томах. М.: «Мир». 1997. - 274с.

5. Бордин Д.С., Машарова A.A. Эффективность Маалокса при длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Русский мед. журнал. -2008. №3.-С. 1-4.

6. Василенко-В.X. Язвенная болезнь (современные представления о патогенезе, диагностике, лечении) / В.Х. Василенко- А.Л. Гребенев, A.A. Щеп-тулин. М.: Медицина, 1987. - 288 с.

7. Васерман Л.И., Иовлев Б.В., Карлова Э.Б. и соавт. Психологическая диагностика отношения к болезни //Пособие для врачей. Москва 2005. — 32с.

8. Вейн A.M. Идеи нервизма в гастроэнтерологии //Рос. журн. гастро-энтерол. гепатол. колопроктол. 1997. - Т. 7. - №3. — СП6-19.

9. Волкова H.H. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современный взгляд на проблему. Русский мед. журнал. -2009. №5. -С. 23-28.

10. Галкин РА., Тооп Р., Иванова A.B., Мовшович Б.Л. Организация общей врачебной практики. Самара: Дом печати, 1997. - 281 с.

11. Голиков П.П., Леменев В.Л., Ахметов В.В. и др. Характер взаимосвязи оксида азота с ангиотензинпревращающим ферментом и малоновым ди-альдегидом у больных с атерогенным стенозом внутренней сонной артерии // Клин, медицина. 2004. № 7. С. 15-19.Г

12. Губачев Ю.М. Болезни системы пищеварения. Библиотека семейного врача / Ю.М. Губачев; В.В. Симаненков // СПб. 1998. - С. 30-35.

13. Губачев Ю.М. Семейная медицина в России. Кн.1. СПб., 1998. —86с.

14. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Психосоциальные проблемы семейной медицины. Кн.4. СПб., 1998. - 50 с.

15. Денисов» И.Л., Иванов А.Л., Берестов Л.А. и др. Врач общей практики семейный врач: объем медицинской помощи: Методические рекомендации. — М., 1996. - 18с.

16. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика. (Семейная медицина). Практическое руководство, М. 2005.

17. Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г. 2000 болезней от А до Я. М., Гэотар медицина, 1999.

18. Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной реф-люксной болезни //Пособие для врачей, руководителей органов управления« здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений //Москва. 2005. -30с.

19. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Баранская Е.К. и соавт. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения //М.: Литера, 2003. Т.4 — 1046с.

20. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Наиболее значимые кислотозависимые заболевания в практике врача. М., 2005.

21. Исаков В.А. Скрининг рака желудка: проблемы и перспективы. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.// 2002.- № 3.- С. 27-30.

22. Исаков В.Л. Маастрихт-3-2005: Флорентийская мозаика противоречий и компромиссов.//Экспер. иклинич. гастроэнтерология. 2006. — Vol. 1. -Р.78-83.

23. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобакгериоз // М.: ИД Мед-практика М; 2003; - 412 с.25; Калинин A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Методические указания; M1, 2004; с: 371

24. Кондурцев В.А. Увидеть вблизи; /В.А. Кондурцев//Самара. 1998.-196с.

25. Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система;. Гормональная регуляция функции органов пищеварительной системы Л;: Наука; 1983128! Климов П.К. Роль нейропептидов в регулировании функции пищеварительной системы //Клин. мед. 1987. - №8. - С.3-12.

26. Климов П.К. Эндогенные пептиды, как; единая система? регулягор-ных веществ // Физиол; журнал: им; Сеченова; 1993; - N3. - С.80-87.

27. Колесникова* Е.В. Возможности внутриполостного ультразвукового исследования при новообразованиях пищевода; и желудкаЛ Российский онкол. журн. 2000. - №1. - С. 48-52.

28. Комаров>Ф:И;. Болезни^ органов; пищеварения / Ф;Ж Комаров; А.Л. Гребенев // М;, Медицина; 1991. - 223 с.

29. Комаров Ф:И. Руководство по внутренним болезням/для; врача общей практики/от симптома и синдрома— к диагнозу и лечению. МИА, Москва; 2007-998 с.

30. Кононов A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2004. - №1'. - С.71-77.

31. Котельников Г.П., Шпигель A.C. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика//Самара; СамГМУ 2000. - 116 с.

32. Крюков H.H. Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов (стандарты): Руководство. Самара; СамГМУ, 2000. - 160с.155 , .

33. Кузнецова О.Ю. Семейная« медицина. Перспективы? развития в Санкт-Петербурге и Ленинградской; области- /О.Ю. Кузнецова: //Здравоохранение; -2003. №1. - С. 43-48.

34. Кузнецова О.Ю. Опыт работы учебного центра семейной медицины СПб МАПО. /О.Ю. Кузнецова, Л.Н. Яременко, Е.В. Фролова, А.П. Юрланова.// ПервыйВсероссийскиш съезд: врачей общей практики. Сб. науч. тр. Самара, ГП Перспектива - 2000 - С. 183-185.

35. Кузнецова 0;Ю; Семейная медицина: Перспективы развития в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. /О.Ю. Кузнецова.// //Здравоохранение. 2003.- №1*. - С. 43-48; :

36. Лазебник Л;Б:, Дроздов В.Hi,.Барышников Е.П; Роль NO в^этиопа-тогенезе некоторых заболеваний органов пищеварения // Эксп. и клин,. гастро-энт. 2005. № 2. С. 4—11.

37. Лёя^Ю^Я. рН-метрия желудка. Л: Медицина;, 1987.

38. Маев И;В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни., //Эксперимент, и клин, гастроэнтеролог 2005.-№ 5. С.55-56.

39. Маев И.В'. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного тракта* ассоциированных с Helicobacter pylori //Тер., Арх. 2006. — №2(78). - С.10-15/

40. Маев И.В., Юренев Г.Л; и соавт. Рабепразоловый тест и сравнительная ; оценка эффективности курсового лечения рабепразолом у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с некоронарогенными* болями в грудной клетке. Клин, мед., № 2, 2007. С.21-26.

41. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Сергеева Т.А. Бронхолегоч-ные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium Medicum. 2006. - № 2. - С. 22-27.

42. Максимов В.А., Далидович К.К. и соавт. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения. Москва, 2005 С.86.

43. Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г. Морфологические изменение слизистой оболочки желудка при персистенции хеликобактерной инфекции //Российский медицинский журнал. 2005. - №5. — С. 11-13.

44. Минушкин О.Н., Масловский Л. В., Теплухина О.Ю., Аникина Н.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиологические, патогенетические, клинико-диагностическиеи терапевтические acneKTbi//Consilium medicum. -2006. -№2. С.29-32.

45. Мовшович Б.Л. клинический диагноз в общей врачебной практике // Семейная медицина. 1998, №1. - С.15-18.

46. Мовшович БЛ. Внутренние болезни взрослых. Самара: ГТ1 «Перспектива», 1996. - 428 с.

47. Мовшович БЛ. Клинический диагноз в общей врачебной практике // Семейная медицина. 1998. - №1". - С. 15-17.

48. Мовшович Б.Л. Стандартизация и индивидуализация в семейной медицине: возможности и пределы. /Б.Л. Мовшович. //Российский семейный врач. 2003. - №1-2. - С. 23-26.

49. Мовшович Б.Л. Медицинская практика: меняющаяся Царадигма. //Медицинский вестник. 2003. - №1-2. - С.23-27.

50. Мовшович Б.Л. «Проблема пациента» нозология - вмешательство: базовый алгоритм общей врачебной практики /Б.Л. Мовшович, H.H. Лукоянче-ва, И.А. Азизова //Здравоохранение Чувашии. - 2004'. - №2. - С.36.-45.

51. Нургалиева Б.К., Хамидуллина Г.А., Ивашкин В.Т., Бондаренко О.Ю. Регуляция пролиферации и апоптоза при Н. pylori-ассоциированном гастрите и язвенной болезни. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2005. № 6. - С. 29-34.

52. Осадчук М.А., Усик С.Ф., Чиж А.Г., Липатова Т.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста //Изд-во Саратов, гос. мед. универ.-2004.- 196с.157

53. Осадчук М.А., Усик С.Ф:,ЮрченкоИ.Н.,ЗолотовицкаяА.М. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц; молодого возраста //Клин. мед. 2005. - №3. - С.61-65.

54. Осипенко М;Ф., Бикбулатова;Е.А. Клинические проявлениявегета-тивной дисфункции у больных с синдромом ¡раздраженного кишечника //Клин: мед. 2005. - № 10. - С. 36-40.

55. Рощина. Т.В. Гастроэзофагеальная. рефшоксная болезнь., у больных бронхиальной астмой; Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2002. 21 с.

56. Титов В.Н. Оксид азота в реакции эндотелий зависимой вазодила-тации. Основы единения■ эндотелия < и гладкомышечных клеток в;паракринной регуляции метаболизма. Клищ лабор. диагностика. 2007.№-2.С.23-39;

57. Топчий Н.В. Необходимость разработки формулярной системы по гастроэнтерологии для врачей общей практики. /Н.В. Топчий, Б.Л. Мовшович, Д.Н. Лисица.//Российский семейный врач; .-2003.-№ 2:G. 24-30.'

58. Шабров А.В., Маймулов В.Т. Руководство по профилактической деятельности врача общей практики (семейного врача). СПб: СПб ГМА им. И.И.Мечникова, 1997. - 298 с.

59. Шептулин А. А. Гастоэзофагальная рефлюксная болезнь // Consilium medicum., 2000. Т. 2. - №7. -С. 23-27.

60. Шептулин A.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: мифов в прошлом к- современным фактам (в памяти A.J1. Гребенева) у Клин.мед. 2003. - N6. -С.4-8.

61. Шептулин A.A., Киприанис В.А. «Внепищеводные» проявления строэзофагеальной рефлюксной болезни.// Российский журнал гастроэнтерозг^, гии, гепатологии и колопроктологии. 2005. -№5. -С. 10-14.

62. Шпигель A.C. Оценка эффективности антигомотоксической фар»,^^ котерапии в соответствии с принципами доказательной? медицины. Анали ский бор//Биологическая медицина 2002 - №2. - С.58-64.

63. Чутко Л.С., Фролова Н.Л. Психовегетативные расстройства в нической практике. /Л.С.Чутко, Н.Л. Фролова//СПб. 2005. - 176с.

64. Циммерман Я.С. Helicobacter pylori-инфекция: внежелудочньх^ фекты и заболевания (критический анализ) // Клин. мед. 2006. - №4. - С.63

65. Abdel-Latif М.М., Duggan S., Reynolds J.V., Kelleher D. Inflamrtx andesophageal* carcinogenesis. Curr Opin Pharmacol. 2009 Jul 9. 78-82.

66. Abdulrahman I.S., Al-Quorain A.A. Prevalence of Gastroesophages^^