ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ЭНДОМЕТРИИ\nУ ПАЦИЕНТОК ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА:\nКЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук МЕЛЬНИКОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

• МЕЛЬНИКОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук МЕЛЬНИКОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Современные взгляды на этиологию, патогенетические

механизмы, методы диагностики и принципы лечения внутри-маточных патологических процессов у больных пожилого и старческого возраста (обзор литературы)

1.1. Актуальные проблемы современной демографии

1.2. Этиологические и патогенетические аспекты патологических процессов в эндометрии в пожилом

и старческом возрасте

1.3. Методы диагностики внутриматочных патологических процессов в постменопаузе

1.4. Современные подходы к лечению патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых пациенток

2.2. Методы обследования пациенток

2.3. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. Клинико-морфологические особенности патологических

процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте

3.1. Эпидемиология и структура патологических процессов

в эндометрии в пожилом и старческом возрасте

3.2. Клинико-морфологический анализ рецидивов патологических процессов в эндометрии у женщин пожилого и старческого возраста

3.3. Исследование экспрессии молекулярно-биологических маркеров в фиброзно-железистых полипах эндометрия

у пациенток пожилого и старческого возраста

3.4. Оптимизация тактики ведения пациенток пожилого и старческого возраста с патологическими процессами в эндометрии

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ЭНДОМЕТРИИ\nУ ПАЦИЕНТОК ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА:\nКЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ»

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время общей тенденцией во всем мире является неуклонный рост доли населения старших возрастов. Этот процесс получил название демографического старения населения. По классификации Всемирной организации здравоохранения и документам ООН к пожилому относится население в возрасте от 60 до 74 лет, к старому - от 75 до 89 лет и к долгожителям - после 90 лет. По современным прогнозам, к 2030 г. каждый пятый человек в мире будет старше 65 лет [71, 72, 93]. Улучшение качества жизни населения старшего возраста занимает приоритетное положение в деятельности органов здравоохранения и социальной защиты. Основным в проведении мероприятий по улучшению качества жизни населения старшего возраста является сочетание просветительской, профилактической и лечебной работы, направленной на решение медицинских, социальных и психологических проблем [43, 72, 86]. В настоящее время отказ в адекватной медицинской помощи, щадящая консервативная тактика, не отвечающая современным принципам онкопрофилактики пациентам старших возрастных групп, считаются необоснованными [20, 52, 71, 77]. В связи с этим в последние годы особую актуальность в акушерстве и гинекологии приобрела проблема заболеваний постменопаузального периода.

В постменопаузальном периоде жизни в репродуктивной системе женщины прогрессируют инволютивные изменения как результат снижения уровня эстрогенов [12, 52, 86]. Размеры и масса матки уменьшаются, ее мышечные элементы замещаются соединительной тканью, эпителий влагалища истончается. Ткань яичников постепенно подвергается склеротическим изменениям и гиалинозу [81].

Как известно, женщины пожилого и старческого возраста, наряду с ростом соматических и психоэмоциональных расстройств, относятся к

группе риска по возникновению различных внутриматочных патологических процессов [43, 67, 76, 204].

Проблема развития гиперпластических процессов в эндометрии у женщин в постменопаузальном периоде носит ярко выраженный медико-социальный характер. В структуре заболеваний органов репродуктивной системы патологические процессы в эндометрии занимают ведущее место и служат наиболее частым поводом для тех или иных диагностических и оперативных вмешательств. По данным исследователей, частота развития патология эндометрия составляет 4,1-55,1% и неуклонно растет. Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак достигает 2—10%, а предрака в рак эндометрия — 10—20%) [30, 52, 93, 129, 195].

В постменопаузальном периоде особенно возрастает риск возникновения злокачественных образований в полости матки [7, 10, 34, 48, 140]. Поэтому чрезвычайно важна своевременная диагностика и лечение патологических процессов в эндометрии у пожилых пациенток. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, все пациентки, даже при отсутствии жалоб, должны подвергаться скрининговому исследованию с целью исключения каких-либо изменений в полости матки. К такому скрининговому методу для выявления патологических процессов в эндометрии и их дифференциальной диагностики относится ультразвуковое исследование [26, 27, 130]. Трансвагинальное УЗИ позволяет оценить структуру, симметричность и толщину М-эха. В настоящее время за норму принята толщина М-эха 3-4 мм, в зависимости от длительности постменопаузы [100, 130]. По мнению большинства специалистов, толщина эндометрия в постменопаузе, превышающая 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак патологических изменений в эндометрии [26, 129].

Как показывает многолетний опыт и большое количество исследований, ультразвуковое исследование является наиболее распространенным первичным методом обследования пациенток, в том числе пожилого и

старческого возраста, на основании которого делается заключение о наличии патологического процесса в полости матки [24, 33, 52, 100, 129, 193, 201, 216], так как представляет собой один из самых недорогостоящих и неивазивных методов диагностики в гинекологической практике. Однако на основании только трансвагинального ультразвукового исследования не представляется возможным исключить онкопатологию эндометрия, и в дальнейшем возникает необходимость в применении инвазивной диагностики, выбор которой у пациенток пожилого и старческого возраста с сопутствующей экстрагенитальной патологией и инволютивными изменениями в эндометрии на фоне длительной постменопаузы может вызвать затруднения у гинекологов [52, 125, 185, 187].

Необходимость проведения оперативных вмешательств, несомненно являющихся фактором агрессии, поднимают вопрос переносимости пациентом пожилого возраста хирургических операций. Современный уровень развития медицинской науки и техники открывает новые возможности применения хирургических вмешательств с использованием малоинвазивного доступа у возрастных и соматически отягощенных женщин с проблемами в гинекологической сфере [43, 126, 154, 187, 214].

Поэтому поиск наиболее безопасных и эффективных методов диагностики и лечения патологических процессов эндометрия является весьма актуальным. К таким методам относятся малоинвазивные технологии, включающие гистероскопию, в том числе с использованием механических эндоскопических инструментов для прицельной биопсии, гистерорезекто-скопию, аблацию эндометрия [3, 30, 44].

Гистероскопия представляет собой безопасный и эффективный метод исследования бессимптомных женщин с утолщенным эндометрием по данным трансвагинальной сонографии [195]. Высокую чувствительность (98%), специфичность (91%) и диагностическую точность (94%) гистероскопии продемонстрировали в своем исследовании [126].

Гистероскопия дает возможность визуальной оценки полости матки и по праву считается «золотым стандартом» в диагностике и лечении различных изменений в полости матки (полипы эндометрия, субмукозные миомы матки, гиперплазия, рак, синехии) [203]. С целью верификации диагноза необходимо цитологическое и патоморфологическое исследование эндометрия [18, 60, 88].

Гистероскопия в сочетании с эндометриальной биопсией помогает поставить точный диагноз и избавляет от дальнейшего диагностического поиска [74]. Биопсия эндометрия относительно безопасная, эффективная процедура для диагностики внутриматочных изменений. Для диагноза эндометриального рака чувствительность метода составляет 95%, однако в период постменопаузы диагностическая ценность изолированной биопсии эндометрия значительно снижается из-за весьма скудного материала ввиду атрофии эндометрия и должна выполняться при гистероскопии [187].

В настоящее время для оптимизации диагностики патологических процессов эндометрия и определения дальнейшей тактики ведения пациенток широко используется иммуногистохимический метод исследования. С целью изучения пролиферативной активности эндометрия исследуется экспрессия рецепторов эстрогенов, прогестерона, индукторов и ингибиторов апоптоза и т.д. [50, 55, 56, 99, 123, 156, 174]. В последние годы активно изучаются генетические аспекты развития внутриматочной патологии, в частности гены, предрасполагающие к развитию пролиферативных и неопластических процессов эндометрия [141, 182, 189, 196, 202].

Таким образом, проблема обследования и своевременного лечения патологических процессов в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста является актуальной.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения патологических процессов в эндометрии у больных пожилого и старческого возраста на основании изучения эпидемиологии, патогенеза внутриматочных изменений и применения малоинвазивных методов терапии для улучшения здоровья и качества жизни данной группы населения.

Задачи исследования

1. Определить частоту и структуру патологических процессов в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста.

2. Изучить патогенетические аспекты различных патологических изменений в эндометрии с помощью патоморфологического исследования соскобов у пациенток с рецидивами патологических процессов в полости матки.

3. Провести иммуногистохимические исследования экспрессии молекулярно-биологических маркеров в клетках полипов эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста.

4. Изучить особенности клинического течения и диагностики патологических процессов в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста.

5. На основании проведенных исследований разработать оптимальную тактику ведения пациенток пожилого и старческого возраста с патологическими процессами в эндометрии, позволяющую снизить частоту их рецидивов и риск возникновения злокачественных новообразований.

Научная новизна

В исследовании выявлены особенности эпидемиологии внутриматочных патологических процессов среди женщин пожилого и старческого возраста,

прикрепленных для диспансерного ежегодного обследования, изучены патогенетические аспекты рецидивов гиперпластических изменений в эндометрии; исследована экспрессия молекулярно-биологических маркеров (Кь67, Вс1-2, Вах, ароматазы цитохрома Р-450) в клетках полипов эндометрия; показаны эффективность и безопасность методов диагностики и лечения патологических процессов в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста на основании применения малоинвазивных эндоскопических технологий, а также доказана необходимость диспансерного наблюдения и преемственности в системе «поликлиника -стационар» с целью улучшения качества жизни прикрепленного контингента.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили повысить эффективность и своевременность диагностики изменений слизистой оболочки матки у пациенток пожилого и старческого возраста, добиться уменьшения числа рецидивов патологических процессов в эндометрии, минимизировать число и продолжительность хирургических вмешательств у соматически отягощённых пациенток, снизить риск развития и частоту злокачественных новообразований эндометрия.

Положения, выносимые на защиту

1. Патологические процессы в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста протекают чаще всего бессимптомно, однако риск возникновения злокачественных новообразований слизистой матки в пожилом и старческом возрасте выше общепопуляционных показателей, особенно у пациенток с рецидивами патологических процессов в эндометрии.

2. Ведущую роль в патогенезе патологических процессов в эндометрии у пациенток пожилого и старческого возраста играют воспалительные изменения и нарушение процессов апоптоза.

3. Оптимальной тактикой ведения пациенток пожилого и старческого возраста с патологическими процессами в эндометрии и широким спектром сопутствующей экстрагенитальной патологии является применение УЗИ-скрининга в рамках ежегодного диспансерного наблюдения и активное хирургическое лечение с использованием современных малоинвазивных технологий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, прикрепленных поликлиник, а также клинических баз кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университета им. А.И.Евдокимова» Минздрава России (заведующая кафедрой - академик РАН, д.м.н., профессор Л.В.Адамян).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, посвященных описанию материалов и методов исследования, полученным результатам исследования, обсуждению результатов работы, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 16 таблицами. Библиография содержит 226 источников литературы по теме диссертации, в том числе 100 отечественных и 126 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. Современные взгляды на этиологию, патогенетические

механизмы, методы диагностики и принципы лечения внутриматочных патологических процессов у больных пожилого и старческого возраста (обзор литературы)

1.1. Актуальные вопросы современной демографии

В настоящее время во всем мире наметилась демографическая тенденция, характеризующаяся прогрессирующим ростом численности населения старших возрастных групп. Это связано с увеличением продолжительности жизни ввиду улучшения социально-экономических условий и качества жизни населения планеты, а также со снижением рождаемости. Данный процесс получил название демографического старения населения.

По классификации Всемирной организации здравоохранения, в соответствии с документами Организации Объединенных Наций и Международной организации труда население в возрасте от 60 до 74 лет относится к пожилому возрасту, от 75 до 89 лет - к старому, от 90 лет и старше - к долгожителям [53, 71].

По данным ученых, занимающихся проблемами демографии, к 2030 г. каждый пятый человек в мире будет старше 65 лет. Россия относится к странам с очень высоким уровнем демографической старости. В связи с этим большое значение приобретает изучение особенностей возникновения, течения, лечения и профилактики заболеваний у лиц пожилого возраста. Изучением этих проблем занимается гериатрия [52]. К сожалению, уровень заболеваемости в пожилом возрасте (60-74 года) в два раза выше, а в старческом возрасте (старше 75 лет) - почти в 6 раз выше, чем у женщин более молодого возраста. Таким образом, возникает высокая потребность в амбулаторной и стационарной помощи лицам пожилого и старческого

возраста [53]. В настоящее время отказ в адекватной медицинской помощи, щадящая консервативная тактика, не отвечающая современным принципам онкопрофилактики пациентам старших возрастных групп, считаются необоснованными [20, 52]. В Российской Федерации согласно современным социально-экономическим условиям и эволюционным процессам формируется новая модель лечебно-профилактической помощи женщинам пожилого и старческого возраста. Проводится разработка концепции государственной социальной политики, применимой к гражданам «элегантного» возраста [53, 71]. Деятельность органов здравоохранения и социальной защиты направлена на улучшение качества жизни пожилых людей за счет проведения комплекса мероприятий, включающих просветительскую, профилактическую и лечебную формы работы, направленных на решение медицинских, социальных и психологических проблем [46, 72, 87].

С учетом вышеизложенного становится очевидной актуальность изучения вопросов, касающихся постменопаузального периода жизни женщины. Постменопауза представляет собой закономерное физиологическое состояние, сопровождающееся гормональными сдвигами, которые, в свою очередь, зачастую являются предвестниками различных проблем со здоровьем и могут влиять не только на качество жизни, но и на ее продолжительность [86]. К проявлениям климактерического периода относятся как вазомоторные, психологические и психосоматические расстройства, урогенитальные нарушения, так и в дальнейшем сердечнососудистые заболевания, артрозо-артриты, постменопаузальный остеопороз, когнитивные нарушения. По данным большинства исследователей, основной причиной данных изменений является снижение, а затем и полное прекращение синтеза яичниками половых стероидных гормонов [52], что подтверждает определение постменопаузы, данное Marshall F. в 1910 г., как синдрома первичной недостаточности функции яичников.

Исходя из определения постменопаузы по терминологии Всемирной организации здравоохранения (1999), можно охарактеризовать климактери-

ческий период как стабильное прекращение менструаций вследствие утраты фолликулярной активности яичников. Срок наступления менопаузы определяется ретроспективно через год после последней менструации, что определено на основании клинических и эпидемиологических наблюдений [81].

В европейской этнической группе средний возраст наступления менопаузы составляет 50-51 год. Однако данный срок достаточно индивидуален и зависит от наследственности, стиля жизни, культурных факторов, наличия и уровня компенсации различных эндокринологических заболеваний [80].

Учитывая данные исследований Айламазяна Э.К. (2011), процентное соотношение возраста наступления менопаузы отражено на следующей диаграмме (рис. 1) [6]:

Рис. 1. Сроки наступления менопаузы

Во всем мире отмечается тенденция улучшения уровня жизни и увеличения ее продолжительности, и, следовательно, как результат, более трети своей жизни большинство женщин будут проводить, находясь в постменопаузе.

В индустриально развитых странах уже в настоящее время около 95% всех женщин доживают до этого периода [72, 93].

Как было отмечено выше, постменопауза характеризуется общим старением организма и сопровождается различной соматической патологией, в том числе и в половой сфере. Во всех органах репродуктивной системы отмечаются инволютивные изменения, обусловленные дефицитом стероидов. На фоне атрофии и гормонального дисбаланса нередко развиваются различные патологические процессы в гинекологической сфере. По мнению многих авторов, период постменопаузы является наиболее опасным в плане развития различных онкологических заболеваний гениталий [43, 67, 76]. Поэтому обследование и своевременное лечение женщин пожилого и старческого возраста имеет большое практическое значение [53, 77].

1.2. Этиологические и патогенетические аспекты патологических процессов в эндометрии в пожилом и старческом возрасте

В структуре гинекологической заболеваемости женщин постмено-паузального возраста наиболее часто встречаются патологические процессы в эндометрии (ППЭ) [83].

На сегодняшний день нет единой классификации гиперпластических процессов эндометрия из-за отсутствия объективных морфологических критериев для верификации различных форм, но наиболее широко используется классификация ВОЗ, принятая в 1994 г., и классификация Международного общества патологов (2003) [18, 96]. Согласно данным классификациям с учетом степени структурных изменений эндометрия, наличия или отсутствия клеточной атипии гиперплазия эндометрия делится на 4 категории: простую и сложную без атипии, а также на простую и сложную гиперплазию с атипией. Полипы эндометрия рассматриваются как опухолевидные образования эндометрия и выносятся за рамки данной классификации [42, 73]. В зависимости от морфологического строения выделяют следующие формы полипов: железистые (стромальный компонент выражен слабо), железисто-фиброзные (состоят из соединительно-тканной стромы и желез), фиброзные (желез мало или они отсутствуют,

соединительно-тканные образования нередко коллагенизированы). При интенсивной пролиферации желез полипы приобретают характер аденоматозных [81]. В последние годы обсуждается новая диагностическая система - классификация интраэпителиальных неоплазий эндометрия (EIN -Endometrial intraepithelial neoplasia), а также классификация пролифера-тивных изменений в эндометрии Европейской рабочей группы (EWG), расширяющие диагностические возможности морфологов и практикующих врачей [163, 183, 190].

К сожалению, несмотря на большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных ППЭ, до настоящего времени этиология и патогенез данных процессов до конца не изучены [72]. При анализе литературы установлено, что на сегодняшний день существует несколько теорий патогенеза эндометриальных изменений.

Бохман Я.В. высказал предположение о возможной этиологической роли эстрогенов, в частности эстрона, в возникновении пролиферативных процессов в эндометрии в период постменопаузы. Первоначально данная теория была создана для рака эндометрия, но, безусловно, может быть применима и для объяснения патогенетических механизмов гиперпластических процессов в эндометрии [10]. Выделено два патогенетических варианта ППЭ, которые предполагают разные факторы риска, гистиопатоло-гические формы и молекулярные механизмы развития пролиферативных процессов. Первый вариант (гормонозависимый, традиционный) встречается в 60-70%, характеризуется возникновением ППЭ на фоне хронической гиперэстрогении в сочетании с эндокринно-обменными нарушениями. Второй вариант (гормононезависимый, автономный) встречается в 30-40% и развивается на фоне атрофических изменений в эндометрии и яичниках при отсутствии эндокринно-обменных нарушений. Определенную роль в патогенезе гиперплазии эндометрия играют ожирение и гипергликемия [106, 137, 184]. Следствием этого является внегонадное образование эстрогенов (эстрогена) из андрогенов (андростендиона) в жировой ткани. Установлено,

что содержание эстрадиола и глобулинов, связывающих половые стероиды, у женщин с нормальной или сниженной массой тела на 27-43% ниже. Изучение роли рецепторов эндометрия к яичниковым гормонам показало, что в эндометрии здоровых женщин содержание рецепторов эстрадиола достоверно ниже, чем при железисто-кистозной гиперплазии. Этот постулат подтверждает нейроэндокринно-обменную теорию патогенеза внутрима-точных патологических процессов. Так, Plataniotis G. et а1. (2010), изучив эпидемиологию ППЭ и проанализровав анамнестические данные пациенток, отметили у них наличие таких факторов риска, как сахарный диабет, ожирение и гипертоническая болезнь [181]. Burbos N. et al. (2010), обследовав 3047 пациенток с постменопаузальными кровотечениями, также установили, что факторами риска развития различных патологических процессов в эндометрии, в том числе аденокарциномы, являются длительная эстрогеновая стимуляция эндометрия (чаще при ранней менархе и поздней менопаузе), ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Данными учеными был предложен алгоритм исследования пациенток на основании их фенотипических и характерологических особенностей (The Norwich DEFAB risk assessment tool) для определения риска аденокарциномы эндометрия [113]. На вышеописанные факторы риска развития внутриматочных патологических процессов указывают и другие ученые, изучившие молекулярно-биологические основы эндометриального канцерогенеза [79, 106]. Факторами риска являются состояния, сопровождающиеся относительной или абсолютной гиперэстрогенией. В постменопаузе наибольшее значение имеют органические изменения в яичниках, приводящие к хронической гиперэстрогении, такие как текоматоз яичников и эстрогенпродуцирующие опухоли яичников [9]. Кроме патологических изменений в яичниках, к избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия приводят изменения в метаболизме эндогенных половых стероидов при различных экстрагени-тальных заболеваниях (метаболический синдром, патология гепатобилиарной системы и щитовидной железы, аденома надпочечников и др.) [72, 79, 91].

Скачков Н.Н. (2010), подробно изучив изменения эндометрия у пациенток с метаболическим синдромом, указывает на четкую взаимосвязь гиперпластических процессов в эндометрии с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью. Это связано с тем, что инсулин стимулирует продукцию андрогенов, под воздействием инсулиноподобного фактора роста -1 вызывая гиперплазию текальных клеток яичников и, как следствие, гиперэстрогению. Поэтому в комплексном лечении гиперпластических процессов эндометрия у больных с метаболическим синдромом предлагается использовать антидиабетические бигуаниды, в частности метформин [79].

Воздействие различных гормонов на органы-мишени и их чувствительность связана с состоянием рецепторного аппарата клеток-мишеней. Рецепторы, или специфические белки, посредством которых осуществляется гормональный ответ, а также механизм действия гормонов на клетки были открыты еще в 1960-1970 гг. Исследования последних лет позволили определить в эндометрии два основных вида рецепторов: эстроге-новые (ЭР) и прогестероновые (ПР) [7]. По данным Сметник В.П. (2006), эстрадиол стимулирует синтез рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, а прогестерон подавляет этот процесс [81]. Нарушение тканевой рецепции и роль стероидных рецепторов в возникновении различных ППЭ изучается многими авторами [20, 91]. Доказана высокая экспрессия эстрогеновых рецепторов в полипах эндометрия по сравнению с атрофичным эндометрием и их связь с механизмом клеточной пролиферации [69]. В исследованиях Бреусенко В.Г., Савельевой Г.М. и соавт. (2009) в группе больных с полипами эндометрия рецепторы эстрогенов и прогестерона обнаружены в 96% образцов ткани эндометрия, при железистой гиперплазии - в 45%, при атипической гиперплазии - только в 30%. При раке эндометрия наиболее низкая концентрация рецепторов [48].

Ряд авторов оценивают экспрессию белка р53. Последний выполняет функцию супрессора образования злокачественных опухолей. Повышенная экспрессия р53 свидетельствует о высокой пролиферативной активности,

ассоциированной с низким уровнем апоптоза в клетках эндометриальных желез [138, 174]. Оценку экспрессии маркера пролиферации Кь67 провели с помощью иммуногистохимического исследования эндометрия Рымашевкий А.Н. и соавт. (2011), а также Antunes А.Лг. et а1. (2012), выявив повышенный уровень экспрессии данного маркера [72, 156, 158]. В работе Мартиросян К.А. (2012) впервые изучены нормативы мембранных и ядерных рецепторов стероидных гормонов в мононуклеарной фракции периферической крови и было показано, что отклонение от данных нормативов свидетельствует о риске развития рака эндометрия у больных с патологическими процессами в эндометрии [52]. Иммуногистохимический анализ показал тенденцию к увеличению циклооксигеназы-2 в эндометриальном раке и гиперплази-рованном эндометрии по сравнению с нормальным эндометрием [174]. Роль протеасом в патогенезе гиперпластических процессов и раке эндометрия отразили в своем исследовании Спирина Л.В. и соавт. (2011). Так, у пациенток с гиперплазией эндометрия увеличивается активность пула 26S протеасом, что указывает на дисбаланс внутриклеточного протеолиза, при раке эндометрия возрастает активность пулов 26S и 20S протеасом. Полученные данные позволят в дальнейшем разработать молекулярные маркеры злокачественного процесса и мишени для таргетной терапии неоплазии эндометрия [82].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук МЕЛЬНИКОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА, 2016 год

- 24 с.

93. Хитрых. О. В. Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / О. В. Хитрых. - М., 2009. - 18 с.

94. Ходжибеков, М. Х. Улучшение ранней диагностики полипов и полиповидных образований матки и цервикального канала / М. Х. Ходжибеков, М. Х. Исмаилова, А. В. Ососков // Медицинская визуализация. - 2010. - № 3. - С. 99-106.

95. Чернуха, Г. Е. Гиперплазия эндометрия: перспективы развития проблемы / Г. Е. Чернуха // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 4. -С. 11-16.

96. Чернуха, Г. Е. Современные представления о гиперплазии эндометрия / Г. Е. Чернуха, М. Р. Думановская // Акушерство и гинекология. - 2013. -№ 3. - С. 26-32.

97. Чиссов, В. И. Методология проведения профилактических мероприятий, направленных на выявление ранних форм злокачественных новообразований / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Л. М. Александрова // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2012. - № 1. - С. 50-53.

98. Шешукова, Н. А. Гиперпластические процессы эндометрия: особенности пролиферативной активности при сочетании с хроническим эндометритом / Н. А. Шешукова, И. О. Макаров, Т. В. Овсянникова // Акушерство, гинекология, репродукция. - 2011. - Т. 5, - № 3. - С. 10-15.

99. Шешукоева, Н. А. Гиперпластические процессы эндометрия: клинико-морфологические аспекты, прогностические критерии развития, дифференцированный подход к лечению : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.01 / Н. А. Шешукоева. - М., 2012. - 29 с.

100. Щеглова, Е. А. Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия у женщин различных возрастных периодов : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.19 / Е. А. Щеглова. - М., 2009. -26 с.

101. A risk-scoring model for the prediction of endometrial cancer among symptomatic postmenopausal women with endometrial thickness > 4 mm / L. Giannella [et al.] // Biomed Res Int. - 2014. - 2014:130569.

102. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps // Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2012. - Vol. 19, № 1. - P. 3-10.

103. Accuracy of endometrial thickness in detecting bening endometrial pathology in postmenopausal women / M. Skaznik-Wikiel [et al.] // Menopause. - 2010. - Vol. 17, № 1. - P. 104-8.

104. Accuracy of hysteroscopy made by young residents in detecting endometrial pathologies in postmenopausal women / F. De Marchi [et al.] // Eur J Gynaecol Oncol. - 2014. - Vol. 35, № 3. - P. 219-23.

105. Analysis of endometrial thickness measured by transvaginal ultrasonography in obese patients / I. Barboza [et al.] // Einstein (Sao Paulo). - 2014. - Vol. 12, № 2. - P.164-7.

106. Anderson, A. Obesity management - an opportunity for cancer prevention / А. Anderson, S. Caswell // Surgeon. - 2009. - Vol. 7, № 5. - P. 282-5.

107. Antiproliferative effect of metformin on the endometrium - a clinical trial / A. Tabrizi [et al.] // Asian Pac J Cancer Prev. - 2014. - Vol. 15, № 23. - P. 10067-70.

108. Aston, B. Risks and benefits of hysteroscopy and endometrial sampling as a standard procedure for assessing serendipitous findings of endometrial thickening in postmenopausal women / B. Aston, E. Weaver // Aust N Z J Obstet Gynaecol. - 2014. - Vol. 54, № 6. - P. 597-9.

109. Asymptomatic endometrial thickening / SOGC Clinical Practice Guideline // JOGC. - 2010. - № 249. - P. 990-999.

110. Asymptomatic thickened endometrium in postmenopausal women: malignancy risk / A. Famuyide [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. - 2014. -Vol. 21, № 5. - P. 782-6.

111. Bieber, E. J. Hysteroscopy, resectoscopy and endometrial ablation / E. J. Bieber, F. D. Loffer. -Parthenon, 2003. - 234 p.

112. Burbos, N. Management of postmenopausal women with vaginal bleeding when the endometrium cannot be visualized / N. Burbos, P. Musonda, S. Crocker // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2012. - Vol. 91, № 6. - P. 686-91.

113. Burbos, N. Predicting the risk of endometrial cancer in postmenopausal women presenting with vaginal bleeding: the Norwich DEFAB risk assessment tool / N. Burbos, P. Musonda, I. Giarenis // British journal of cancer. - 2010. - Vol. 102. -P. 1201-6.

114. Clark, T. J. Outpatient hysteroscopy and ultrasonography in the management of endometrial disease / T. J. Clark // Curr Opin Obstet Gynecol. - 2004. -Vol. 16, № 4. - P. 305-11.

115. Committee Opinion No. 601: Tamoxifen and uterine cancer // Obstet Gynecol. - 2014. - Vol. 123, № 6. - P. 1394-1397.

116. Comparative study of transvaginal sonography and outpatient hysteroscopy for detection of pathologic endometrial lesions in postmenopausal women / D. Yela [et al.] // Rev Assoc Med Bras. - 2009. - Vol. 55, № 5. - P. 553-6.

117. Comparison of 3 dimensional with 2-dimensional saline infusion sonohysterograms for the evaluation of intrauterine abnormalities / S. Terry [et al.] // J Clin Ultrasound. - 2009. - Vol. 37, № 5. - P. 258-62.

118. Comparison of direct and indirect costs of abnormal uterine bleeding treatment with global endometrial ablationand hysterectomy / M. Bonafede [et al.] // J Comp Eff Res. - 2014. - № 12. - P.1-8.

119. Complex atypical hyperplasia of the endometrium: differences in outcome following conservative management of pre- and postmenopausal women / F. Brownfoot [et al.] // Reprod Sci. - 2014. - Vol. 21, № 10. - P. 1244-8.

120. Cost effectiveness of endometrial ablation with the NovaSure(®) system versus other global ablation modalities and hysterectomy for treatment of abnormal uterine bleeding: US commercial and Medicaid payer perspectives / J. Miller [et al.] // Int J Womens Health. - 2015. - Vol. 7. - P. 59-73.

121. Cost-Effectiveness of Global Endometrial Ablation vs. Hysterectomy for Treatment of Abnormal Uterine Bleeding: US Commercial and Medicaid Payer Perspectives / J. Miller [et al.] // Popul Health Manag. - 2015. - Vol. 2. - P. 1-10.

122. Curcic, A. Ultrasound in screening of endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women / A. Curcic, S. Durdevic, L. Mladenovic-Segedi // Med Pregl. - 2009. - Vol. 62, № 5-6. - P. 263-7.

123. Cytodiagnosis of endometrial carcinoma and hyperplasia on imprint smears with additional immunocytochemistry using Ki-67 and p53 biomarkers /G. Apostolou [et al.] // Cytopathology. - 2014. - Vol. 25, № 2. - P. 86-94.

124. Cytokeratin 19 expression in normal endometrium and in low-grade endometrioid adenocarcinoma of the endometrium / C. Stewart [et al.] // Int J Gynecol Pathol. - 2011. - Vol. 30, № 5. - P. 484-91.

125. Diagnostic accuracy of endometrial thickness for the detection of intra-uterine pathologies and appropriateness of performed hysteroscopies among asymptomatic postmenopausal women / L. Giannella [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. -2014. - Vol. 177. - P. 29-33.

126. Diagnostic methods for fast-track identification of endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding and endometrial thickness greater than 5 mm / M. Dueholm [et al.] // Menopause. - 2014.

127. Differences in estrogen and progesterone receptor expression in endometrial polyps and atrophic endometrium of postmenopausal women with and without exposure to tamoxifen / R. Leao [et al.] // Mol Clin Oncol. - 2013. - Vol. 1, № 6. - P. 1055-1060.

128. Differential effects of menopausal therapies on the endometrium / S. Mirkin [et al.] // Menopause. - 2014. -Vol. 21, № 8. - P. 899-908.

129. Dreisler, E. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years / E. Dreisler, S. Sorensen, P. Ibsen // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2009. - Vol. 33, № 1. - P. 102-108.

130. Dreisler, E. The oncogenic potential of endometrial polyps: a syste-matic review and meta-analyses / E. Dreisler, S. Rahimi // Obstet Gynecol. - 2011. -Vol. 118, № 2Pt1. - P. 361-2.

131. Effect Of Endometrial Ablation On Premenstrual Symptoms / G. Waddell [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. - 2015. - pii: S1553-4650(15)00088-6.

132. Endometrial ablation: principles and technique / A. Perino [et al.] // Acta Eur Fertil. - 1990. - Vol. 21, № 6. - P. 313-7.

133. Endometrial pathology in postmenopausal women with no bleeding / M. Genc [et al.] // Climacteric. - 2014. - Vol. 22. - P. 1-5.

134. Endometrial polyps: symptomatology, menopausal status and malignancy / A. Golan [et al.] // Gynecol Obstet Invest. - 2010. - Vol. 70, № 2. - P. 107-12.

135. Endometrial thickness for invasive investigations in women with postmenopausal bleeding /S. Raouf [et al.] // Climacteric. - 2011. - Vol. 14, № 1. - P. 117-20.

136. Epidemiology and investigations for suspected endometrial cancer / JOINT SOGC-GOC-SCC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE // JOGC. - 2013. -№ 291. - S. 1-9.

137. Evaluation of endometrial precancerous lesions in postmenopausal obese women - a high risk group? / G. Acmaz [et al.] // Asian Pac J Cancer Prev. -2014. - Vol. 15, № 1. - P. 195-8.

138. Expression of p53 in imprint smears of endometrial carcinoma / K. Konstantinos [et al.] // Diagn Cytopathol. - 2014. - Vol. 42, № 5. - P. 416-22.

139. Factors influencing endometrial thickness in postmenopausal women / S. Hebbar [et al.] // Ann Med Health Sci Res. - 2014. - Vol. 4, № 4. - P. 608-14.

140. Ferrazzi, E. How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? / E. Ferrazzi, E. Zupi, B. Candi // Am J Obstet Gynecol. - 2009. - Vol. 201, № 1. - P. 5-11.

141. Frequent SOCS3 and 3OST2 promoter methylation and their epigenetic regulation in endometrial carcinoma / H. Chen [et al.] // Am J Cancer Res. -2014. - Vol. 5, № 1. - P.180-90.

142. Fujiwara, H. Frequency and characteristics of endometrial carcinoma and atypical hyperplasia detected on routine infertility investigations in young women: a report of six cases / H. Fujiwara, S. Ogawa, M. Motoyama // Hum Reprod. - 2009. -Vol. 24, № 5. - P. 1045-50.

143. Gambacciani, M. Selective estrogen modulators in menopause / M. Gambacciani // Minerva Ginecol. - 2013. - Vol. 65, № 6. - P. 621-30.

144. Gao, W. Three-year follow-up results of polypectomy with endometrial ablation in the management of endometrial polyps associated with tamoxifen in Chinese women / W. Gao, L. Zhang, W. Li // Eur J Gynecol Reprod Biol. -2012. - Vol. 161, № 1. - P. 62-5.

145. Glasser, M. H. Practical tips for office hysteroscopy and second-generation «global» endometrial ablation / M. H. Glasser // J Minim Invasive Gynecol. -2009. - Vol. 16, № 4. - P. 384 99.

146. Goldstein, S. Modern evaluation of the endometrium / S. Goldstein // Obstet Gynecol. -2010. - Vol. 116, № 1. - P. 168-76.

147. Goldstein, S. Significance of incidentally thick endometrial echo on transvaginal ultrasound in postmenopausal women / S. Goldstein // Menopause. - 2011. -Vol. 18, -№ 4. - P. 434-6.

148. Goldstein, S. The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal endometrium / S. Goldstein // American Journal of Obstetrics & Gynecology. - 2009. - Vol. 201, № 1. - P. 5-11.

149. Growdon, W. Age and postmenopausal bleeding risk factors for malignant changes in endometrial polyps / W. Growdon // Menopause. - 2011. - Vol. 18, № 12. - P. 1267.

150. Haimov-Kochman, R. The natural course of endometrial polyps: could they vanish when left untreated? / R. Haimov-Kochman, R. Deri-Hasid, Y. Hamani // Fertil Steril. -2009. - Vol. 92, № 2. - P. 828.e11-2.

151. Hamou, J. Diagnosis and management of intrauterine adhesions by microhysteroscopy / J. Hamou, E. Cittadini, A. Perino // Acta Eur Fertil. -1983. - Vol. 14, № 2. -P. 117-23.

152. Hefler, L. The intraoperative complication rate of nonobstetrics dilation and curettage / L. Hefler, A. Lukas, A. Lemach. // Obstetrics & Gynecology. -2009. - Vol. 113, № 6. - P. 1268-71.

153. Histopathologic assessment of the entire endometrium in asymptomatic women / M. Mingels [et al.] // Hum Pathol. - 2013. - Vol. 44, №10. - P. 2293-301.

154. Histopathological pattern of abnormal uterine bleeding in endometrial biopsies / S. Vaidya [et al.] // Nepal Med Coll J. - 2013. - Vol. 15, № 1. - P. 74-7.

155. Iavazzo, C. Uterobrush method in the detection of endometrial pathology / C. Iavazzo, G. Vorgias, G. Mastoracos // Anticancer Res. - 2011. - Vol. 31, № 10. - P. 3469-74.

156. Immunohistochemical expression of estrogen and progesterone receptors in endometrial polyps: A comparison between benign and malignant polyps in postmenopausal patients / A. Antunes [et al.] // Oncol Lett. - 2014. - Vol. 7, № 6. - P. 1944-1950.

157. Iram, S. Premenopausal bleeding: when should the endometrium be investigated? - a retrospective non-comparative study of 3006 women / S. Iram, P. Musonda, A.A. Ewies // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2010. -Vol. 148, № 1. - P. 86-9.

158. Is the immunohistochemical expression of proliferation (Ki-67) and apoptosis (Bcl-2) markers and cyclooxigenase-2 (COX-2) related to carcinogenesis in postmenopausal endometrial polyps? / A. Antunes [et al.] // Anal Quant Cytopathol Histpathol. - 2012. - Vol. 34, № 5. - P. 264-72.

159. Ismail, S. Microwave endometrial ablation versus thermal balloon endometrial ablation (MEATBall): 5-year follow up of a randomised controlled trial / S. Ismail // BJOG. - 2014. - Vol. 121, № 13. - P. 1744-5.

160. Ismail, S.I. A pilot evaluation of saline sonohysterography for postmenopausal bleeding with thickened endometrium / S. I. Ismail, D. H. Pugh, K. Gower-Thomas // J Obstet Gynaecol. - 2009. - Vol. 29, № 2. - P. 132-4.

161. Kagan, R. Routine pelvic exams after menopause / R. Kagan // Medscape Medical News © 2012 WebMD, LLC.

162. Karageyim, A.Y. Transvaginal sonography, sonohysterography and hysteroscopy for investigation of focal intrauterine lesions in women with recurrent postmenopausal bleeding after dilatation & curettage / A.Y. Karageyim, E.E. Buyukbayrak, B. Kars // Arch Gynecol Obstet. - 2010. -Vol. 281, № 4. - P. 637-43.

163. Li, X.C. Endometrial Intraepithelial Neoplasia (EIN) in endometrial biopsy specimens categorized by the 1994 World Health Organization classification for endometrial hyperplasia / X.C. Li, W.J. Song // Asian Pac J Cancer Prev. -2013. - Vol. 14, №10. - P. 5935-9.

164. Lieng, M. Prevalence, 1-year regression rate and clinical significance of asymptomatic endometrial polyps: cross-sectional study / M. Lieng, O. Istre, L. Sandvik // J Minim Invasive Gynecol. - 2009. - Vol. 16, № 4. - P. 465471.

165. Loffer, F.D. Five-year follow-up of patients participating in a randomized trial of uterine balloon therapy versus rollerball ablation for treatment of menorrhagia / F.D. Loffer, D. Grainder // J Am Assoc Gynecol Laparosc. -2002. - Vol. 9, №4. - P. 429-35.

166. Loffer, F.D. Hysteroscopic transcervical endometrial resection versus thermal destruction for menorrhagia: a prospective randomized trial on satisfaction rate / F.D. Loffer // Am J Obstet Gynecol. - 2003. - Vol. 188, № 6. - P. 1664.

167. Long-term clinical outcomes following resectoscopic endometrial ablation of non-atypical endometrialhyperplasia in women with abnormal uterine bleeding / G. Vilos [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. - 2015. - Vol. 22, № 1. - P. 66-77.

168. L-type amino acid transporter 1 expression increases in well-differentiated but decreases in poorly differentiated endometrial endometrioid adenocarcinoma and shows an inverse correlation with p53 expression / J. Watanabe [et al.] // Int J Gynecol Cancer. - 2014. - Vol. 24, № 4. - P. 659-63.

169. Malignant and premalignant changes in the endometrium of women with an ultrasound diagnosis of endometrial polyp / P. Gambadauro [et al.] // J Obstet Gynaecol. - 2014. - Vol. 34, № 7. - P. 611-5.

170. McCausland, A. The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal endometrium / A. McCausland, V. McCausland // Am J Obstet Gynecol. - 2010. - Vol. 202, № 3. - P. 10-1.

171. Moschos, E. Saline-infusion Sonography endometrial sampling compared with endometrial biopsy in diagnosing endometrial pathology / E. Moschos, R. Ashfaq, DD. Mclntire // Obstet Gynecol. - 2009. - Vol. 113, № 4. -P. 881-887.

172. Mossa, B. Reliability of oupatient endometrial brush cytology vs biopsy in postmenopausal symptomatic women / B. Mossa, V. Ebano V., R. Marziani // Eur J Gynaecol Oncol. - 2010. - Vol. 31, № 6. - P. 621-6.

173. Mossa, B. Occurrence of malignancy in endometrial polyps during postmenopause / B. Mossa , F. Torcia, F. Avenoso // Eur J Gynaecol Oncol. -2010. - Vol. 31, № 2. - P. 165-8.

174. Overexpression of p53 in the endometrial gland in postmenopausal women / C. Koi [et al.] // Menopause. - 2015. - Vol. 22, № 1. - P. 104-7.

175. Peng, X. A comparison of oestrogen receptor and progesterone receptor expression in endometrial polyps and endometrium of premenopausal women / X. Peng, T. Li, E. Xia // J Obstet Gynaecol. - 2009. - Vol. 29, № 4. - P. 340346.

176. Performance of multidetector CT in the evaluation of the endometrium: Measurement of endometrial thickness and detection of disease / S. Kang [et al.] // Clin Radiol. - 2014. - Vol. 69, № 11. - P. 1123-8.

177. Perri, T. Are endometrial polyps true cancer precursors? / T. Perri, K. Rahimi, A.V. Ramanakumar // Am J Obstet Gynecol. - 2010. - Vol. 203, № 3. - P. 232.e1-6.

178. Pieta, W. Usefulness of ultrasound endometrium thickness measurement in diagnosis of endometrium pathology in women with abnormal peri- and postmenopausal bleeding / W. Pieta, S. Radowicki // Ginekol Pol. - 2009. -Vol. 80, № 7. -P. 503-507.

179. Pinkerton, J.V. Endometrial safety: a key hurdle for selective estrogen receptor modulators in development / J. V. Pinkerton, S.R. Goldstein // Menopause. - 2010. - Vol. 17, № 3. - P. 642-653.

180. Pinkerton, J.V. Use of SERMs for treatment in postmenopausal women / J. V. Pinkerton, S. Thomas // J Steroid Biochem Mol Biol. - 2014. - Vol. 142. - P. 142-54.

181. Plataniotis, G. Endometrial cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / G. Plataniotis, M. Castiglione // Annals of Oncology. -2010. -Vol. 21, № 5. - P. 41-45.

182. Polymorphisms of codon 72 of the TP53 gene in endometrial carcinoma of postmenopausal women / A. Zaj^c [et al.] // Postepy Hig Med Dosw (Online). - 2013. - Vol. 67. - P. 1312-8.

183. Prediction of coexistent carcinomas risks by subjective EIN diagnosis and comparison with WHO classification in endometrial hyperplasias / Y. Yang [et al.] // Pathol Res Pract. - 2012. -Vol. 208, № 12. - P. 708-12.

184. Predictors of malignancy in endometrial polyps: a multi-institutional cohort study / P. Litta [et al.] // Eur J Gynaecol Oncol. - 2014. - Vol. 35., № 4. -P. 382-6.

185. Premalignant and malignant lesions in endometrial polyps in patients undergoing hysteroscopic polypectomy / M. Lenci [et al.] // Einstein (Sao Paulo). - 2014. -Vol. 12, № 1. - P. 16-21.

186. Rahimi, S. Endometrial polyps and risk of atypical hyperplasia on biopsies of unremarkable endometrium: a study on 694 patients with benign endometrial polyps / S.Rahimi, C. Marani, C. Renzi // Int J Gynecol Pathol. - 2009. - Vol. 28, № 6. - P. 522-528.

187. Recurrent postmenopausal bleeding: a prospective cohort study / P. Smith [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. - 2014. -Vol. 21, № 5. - P. 799-803.

188. Reed, S.D. Incidence of endometrial hyperplasia / S. D. Reed, K. M. Newton, W. L. Clinton // Am J Obstet Gynecol. - 2009. - Vol. 200, № 6. - P. 678. e1-6.

189. Regulation of the expression of CLU isoforms in endometrial proliferative diseases / P. Fuzio [et al.] // Int J Oncol. - 2013. - Vol. 42, № 6. - P. 1929-44.

190. Reproducibility of current classifications of endometrial endometrioid glandular proliferations: further evidence supporting a simplified classification / J. Ordi [et al.] // Histopathology. - 2014. - Vol. 64, № 2. - P. 284-92.

191. Role of hysteroscopy in the detection of endometrial pathologies in women presenting with postmenopausal bleeding and thickened endometrium / A. Elfayomy [et al.] // Arch Gynecol Obstet. - 2012. - Vol. 285, № 3. - P. 83943.

192. Sambrook, A.M. Authors' reply: Microwave endometrial ablation versus thermal balloon endometrial ablation (MEATBall): 5-year follow up of a randomised controlled trial / A. M. Sambrook, A. Elders, K. G. Cooper // BJOG. -2014. - Vol. 121, № 13. - P. 1745.

193. Samuel, N.C. Outpatient versus day-case endometrial ablation using the NovaSure impedance-controlled ablative system / N. C. Samuel, E. Karragianniadou, T. J. Clark // Gynecol Surg. - 2009. - Vol. 6. - P. 3-9.

194. Sathiyathasan, S. Asymptomatic postmenopausal women with sonographically thickened endometrium. What do we do? / S. Sathiyathasan, K. Jeyanthan, C. L. Khoo // Open Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2013. - Vol. 3. - P. 631-633.

195. Schmidt, T. Hysteropscopy for asymptomatic postmenopausal women with sonographically thickened endometrium / T. Schmidt, M. Breidenbach, F. Nawroth // Maturitas. - 2009. - Vol. 62, № 2. - P. 176-178.

196. Selected polymorphisms in sex hormone-related genes, circulating sex hormones and risk of endometrial cancer / E. Lundin [et al.] // Cancer Epidemiol. - 2012. - Vol. 36. , № 5. - P. 445-52.

197. Should endometrial polyps be removed in patients with postmenopausal bleeding? - an assessment of study designs and report of a failed randomised controlled trial (ISRCTN3825127) / A. Timmermans [et al.] // BJOG -2009. -Vol. 116, № 10. - P. 1391-1395.

198. Shulman, L.P. Androgens and menopause / L. P. Shulman // Minerva Gynaecol. - 2009. - Vol. 61, № 6. - P. 491-497.

199. Simeone, S. Malignant melanoma metastasizing to the uterus in a patient with atypical postmenopause metrorrhagia. A case report / S. Simeone, M. M. Laterza, G. Scaravilli // Minerva Ginecol. - 2009. - Vol. 61, № 1. - P. 77-80.

200. Simultaneous endometrial aspiration and sonohysterography for the evaluation of endometrial pathology in women aged 50 years and older / O. Rotenberg [et al.] // Obstet Gynecol. - 2015. - Vol. 125, № 2. - P. 414-23.

201. Sonographic findings in postmenopausal women with a prior endometrial ablation: interpretation and management of women with endometrial thickening and bleeding / M. Morelli [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. -2015. - pii: S1553-4650(14)01769-5.

202. Targeting the glucose-regulated protein-78 abrogates Pten-null driven AKT activation and endometrioid tumorigenesis / Y. Lin [et al.] // Oncogene. -2015.

203. The management of intrauterine synechiae / A. Thomson [et al.] // Curr Opin Obstet Gynecol. - 2009. -Vol. 21, № 4. - P. 335-41.

204. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and metaanalysis / S. Lee [et al.] // Obstet Gynecol. - 2010. - Vol. 116, № 5. - P. 1197205.

205. The postendometrial ablation endometrium: reassessment with biopsy and ultrasonography / J. Gadzinski [et al.] // Obstet Gynecol. - 2014. - Vol. 123. -Suppl 1:124S.

206. The role of endometrial thickness for detecting endometrial pathologies in asymptomatic postmenopausal women / B. Saatli [et al.] // Aust N Z J Obstet Gynaecol. - 2014. - Vol. 54, № 1. - P. 36-40.

207. The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding // ACOG Committee opinion. - 2009. - № 440.

208. The rs1800716 variant in CYP2D6 is associated with an increased double endometrial thickness in postmenopausal women on tamoxifen / A. Dieudonné [et al.] // Ann Oncol. - 2014. - Vol. 25, № 1. - P. 90-5.

209. Thermal balloon ablation versus transcervical endometrial resection: evaluation of postoperative pelvic pain in women treated for dysfunctional uterine bleeding / A. Vitagliano [et al.] // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2014. -Vol. 41, № 4. - P. 405-8.

210. Thermal balloon endometrial ablation in the treatment of heavy menstrual bleeding / Z. Bouzari [et al.] // Med Arch. - 2014. -Vol. 68, № 6. - P.411-3.

211. To Evaluate the Accuracy of Saline Infusion Sonohysterography (SIS) for Evaluation of Uterine Cavity Abnormalities in Patients with Abnormal Uterine Bleeding / I. Chawla [et al.] // J Obstet Gynaecol India. - 2014. - Vol. 64, № 3. - P. 197-201.

212. UbcH10 expression in benign, hyperplastic, and malignant endometrial curetted materials: a tissue microarray study / M. Kefeli [et al.] // Int J Surg Pathol. - 2012. - Vol. 20, № 4. - P. 360-6.

213. Ultrasound elastography - review of techniques and its clinical applications / U. Zaleska-Dorobisz [et al.] // Adv Clin Exp Med. - 2014. - Vol. 23, № 4. -P. 645-55.

214. Usefulness of clinical, ultrasonographic, hysteroscopic, and immunohistochemical parameters in differentiatingendometrial polyps from endometrial cancer / D. Dias [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. - 2014. -Vol. 21, № 2. - P. 296-302.

215. Utility of Ki-67, p53, Bcl-2, and Cox-2 biomarkers for low-grade endometrial cancer and disordered proliferative/benign hyperplastic endometrium by imprint cytology / G. Apostolou [et al.] // Diagn Cytopathol. - 2014. - Vol. 42, № 2. - P. 134-42.

216. Valentin, L. Imaging techniques in the management of abnormal vaginal bleeding in non-pregnant women before and after menopause / L. Valentin // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2014. - Vol. 28, № 5. - P. 637-54.

217. Value of 3-dimentional sonohysterography for detection of intrauterine lesions in women with abnormal uterine bleeding / N. Abou-Salem [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. - 2010. - Vol. 17, № 2. - P. 200-4.

218. Value of transvaginal ultrasonography in endometrial evaluation of non-bleeding postmenopausal women / M. Kasraeian [et al.] // Climacteric. - 2011. - Vol. 14, № 1. - P. 126-31.

219. Vilos, G.A. Miscellaneous uterine malignant neoplasms detected during hysteroscopic surgery / G. A. Vilos, F. Edris, B. Abu-Rafea // J Minim Invasive Gynecol. - 2009. - Vol. 16, № 3. - P. 318-325.

220. Wang, J.H. Opportunities and risk factors for premalignant and malignant transformation of endometrial polyps: management strategies / J. H. Wang, J. Zhao, J. Lin // J Minim Invasive Gynecol. - 2010. - Vol. 17, № 1. - P. 53-58.

221. Wen, L. Roles of estrogen and progesterone in endometrial hemodynamics and vascular endothelial growth factor production / L. Wen, L. H. Chen, H. Y. Li // J Chin Med Assoc. - 2009. - Vol. 72, № 4. - P. 188-193.

222. Wethington, S.L. Risk and predictors of malignancy in women with endometrial polyps / S. L. Wethington, T. J. Herzog, W. M. Burke // Ann Surg Oncol. - 2011. - Vol. 18, № 13. - P. 3819-3823.

223. Wik, E. Deoxyribonucleic acid ploidy in endometrial carcinoma: a reproducible and valid prognostic marker in a routine diagnostic setting / E.Wik, J. Trovik, O. E. Iversen // Am J Obstet Gynecol. - 2009. - Vol. 201, № 6. - P. 603.e1-7.

224. Wolfman, W. Asymptomatic endometrial thickening / W. Wolfman, N. Leyland, M. Heywood // J Obstet Gynaecol Can. - 2009. - Vol. 32, № 10. - P. 990-999.

225. Worley, M.J. The significance of a thickened endometrial echo in asymptomatic postmenopausal patients / M. J. Worley, K. L. Dean, S. N. Li // Maturitas. - 2011. - Vol. 68, № 2. - P. 179-181.

226. Zhu,Y. Microwave endometrial ablation for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant tamoxifen / Y. Zhu, J. Yang // J Obstet Gynaecol Res. -2013. - Vol. 39, № 9. - P. 1411-1414.