Оптимизация ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период пери- и постменопаузы в условиях амбулаторного центра тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Течиева Жанна Сергеевна

• Течиева Жанна Сергеевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Течиева Жанна Сергеевна

Список сокращений

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы. Малоинвазивная хирургия в диагностике и лечении пролиферативных процессов эндометрия

1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и принципах лечения гиперплазии эндометрия

1.2. Роль и место офисной гистероскопии в тактике ведения пациенток с пролиферативными процессами эндометрия

ГЛАВА II. Материал и методы исследования

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Лечебно-диагностическое оборудование и методики его приме- 33 нения

ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных пациентов. . 38 ГЛАВА IV. Результаты собственных исследований

4.1. Оценка лечебно-диагностической эффективности и интенсивности болевого синдрома при применении метода офисной гисте- 46 роскопии

4.2. Оптимизация тактики ведения пациенток пожилого и старческого

возраста с внутриматочной патологией с применением метода

офисной гистероскопии

ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений:

ГС- гистероскопия

РДВ - раздельное выскабливание стенок матки УЗД - ультразвуковая диагностика УЗИ - ультразвуковое исследование

М-эхо - срединное маточное эхо (переднее-задний размер толщины эндометрия)

Шкала NRS -цифровая рейтинговая шкала Numerical Rating Scale. Шкала Wong-Baker - шкала мимической оценки боли ТУ-УЗИ - ультразвуковое исследование трансвагинальное

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в период пери- и постменопаузы в условиях амбулаторного центра»

Введение Актуальность проблемы

В гинекологической практике одной из наиболее частых причин госпитализации пациенток в гинекологическое отделение стационара, является гиперплазия эндометрия [11, 42, 54, 64, 114, 133]. Ранняя диагностика и адекватные лечебные мероприятия на ранних стациях этого процесса, позволяют предотвратить рецидив заболевания, что является профилактикой как рака эндометрия, так и способствует сохранению репродуктивного здоровья женщины. Актуальность качества и продолжительности репродуктивного здоровья женщины особенно стоит остро в настоящее время, когда необходимость в повышении рождаемости особенно возросла [9, 47, 65, 73, 148].

Для оценки морфологической структуры и определения адекватной тактики ведения, решающее диагностическое значение имеет гистологическое исследование эндометрия. Лидирующее место в диагностике патологических процессов матки продолжает занимать УЗД, т.к. является скринингом на первичном этапе обследования, имеет ряд преимуществ: высокая информативность, неинвазивность, доступность, малозатрат-ность [1, 44, 153, 159].

Для раннего выявления «немой» патологии полости малого таза, в частности, бессимптомных форм гиперплазии слизистой полости матки преимущественно у женщин в период пери- и постменопаузы, широко используется ультразвуковая диагностика. Нельзя не учесть и увеличение частоты случаев гипердиагностики, т. е. неподтверждённой предполагаемой патологии по окончательным результатам гистероскопического и гистологического исследований. Полученные при проведении эхографии органов малого таза показатели срединного маточного эхо (М-эхо), укладывающие в норму по толщине, не исключают патологию эндометрия [18, 24, 51, 121, 142].

В последние два десятилетия для оценки состояния и диагностики патологии полости матки широко используют гистероскопию, которая продолжает оставаться «золотым стандартом» в диагностике и лечении. Гистероскопия дает возможность оценить состояние полости матки и характер распространения процесса, а высокая информативность метода позволяет четко определить дальнейшую тактику ведения в каждом конкретном случае [31, 63, 86, 123].

Первый прототип гистероскопа сконструирован в 1877 году М.Nitze. С тех пор произошло усовершенствование как оптической системы, так методики её выполнения. С 1914 года используется методика орошения, т.е. омывания стенок полости матки, что значительно улучшает качество визуализации ^.Heineberg). В 1927 году впервые получена биопсия эндометрия под контролем гистероскопа. (F. Mikulicz-radecki et A/ Freund). До 1997 года происходило усовершенствование применяемого диагностического оборудования, технологии и самой методики исследования: выбор между жидкостной и газовой гистероскопией, уменьшение диаметра гистероскопа, разработка и совершенствование наборов инструментов, использование источников энергии-биполярной, монополярной, появление электродов, и собственно, резектоскопа для выполнения лечебно-хирургических манипуляций.

В 1997 году впервые опубликованы результаты внедрения в практику метода применения гистероскопии без использования анестезии, а так же зеркал, пулевых щипцов, зонда, и расширителей Гегара (S.Betocchi). Возможность использования метода без анестезии, позволило использовать офисную гистероскопию в условиях амбулаторного центра, не имеющего оснащённой операционной и условий для оказания экстренной хирургической помощи, что и определило его название «офисная гистероскопия по Бетокки» [6, 59, 112, 138, 163].

Современный комплект офисной гистероскопии по диагностической информативности не уступает стационарной (оперативной), хотя

диаметр корпуса составляет 3,5-5 мм в диаметре. При проведении амбулаторной гистероскопии существует ряд преимуществ- не используются гинекологические зеркала и травматическая фиксация шейки матки пулевыми щипцами, нет необходимости расширения цервикального канала, незначительное увеличение объема полости матки путём введения физиологического раствора [35, 56, 87, 111, 124].

Офисная гистероскопия проводится под прямым визуальным контролем. Это факт исключает такие хирургические осложнения как перфорацию стенок матки при наличие стеноза, стриктур, синехий в церви-кальном канале, резком перегибе т.д. [2, 17, 42, 85]. И напротив, при гистероскопии, которая проводится в условиях гинекологического отделения стационара, производится фиксация шейки матки пулевыми щипцами, слепое зондирование длины полости матки и расширение цервикаль-ного канала расширителями Гегара, что в обязательном порядке выполняется с применением анестезиологического пособия.

Высокая диагностическая информативность при проведении офисной гистероскопии определяется возможностью биопсии под прямым видеоконтролем, что является определяющим при выборе метода [71, 134, 175]. А возможность проведения полипэктомии и синехиолизиса, а так же удаление инородного тела из полости матки, ставит офисную гистероскопию в конкурирующие условия со стационарной, но бесспорно с разными хирургическими возможностями.

Итак, необходимость раннего выявления фоновых и предраковых процессов эндометрия, расширения диагностических возможностей, своевременного проведение лечебно-профилактических мероприятий, способствует внедрению в практическую деятельность поликлинического звена метод офисной гистероскопии, которую возможно проводить в условиях амбулаторного центра женской консультации. Данная манипуляция позволяет исключить необоснованную госпитализацию, снизив

нагрузку на стационары, что определяет положительные экономические аспекты медицинского учреждения.

Цель исследования:

оптимизация ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия с использованием метода офисной гистероскопии в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к выполнению офисной гистероскопии при гиперпластических процессах эндометрия: аномальные маточные кровотечения, инородное тело, полипы и синехии в полости матки.

2. Изучить частоту и структуру внутриматочной патологии на основании результатов эндоскопического и гистологического исследований.

3. Оценить интенсивность болевого синдрома при проведении метода офисной гистероскопии без использования анестезиологического пособия.

4. Оценить лечебно-диагностические возможности метода офисной гистероскопии при различной внутриматочной патологии.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия на этапе оказания первичной медицинской помощи в условиях амбулаторного звена.

Новизна исследования

В работе впервые на основании проведенных исследований обоснована целесообразность применения метода офисной гистероскопии при различной внутриматочной патологии в амбулаторных условиях.

Проведена оценка диагностической информативности гистологического исследования биоптата эндометрия, полученного при проведении офисной гистероскопии.

Впервые проведён анализ интенсивности болевого синдрома при проведении амбулаторной гистероскопии без применения анестезии.

Впервые в практической деятельности разработан алгоритм обследования и лечения пациенток с хронической патологией эндометрия.

Практическая значимость

Результаты, полученные при исследовании, позволяют внедрить метод офисной гистероскопии в амбулаторно-поликлиническую сеть практического здравоохранения. Анализ эффективности терапии при использовании данного метода привел к возможности создания алгоритма лечения заболеваний полости матки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Коррекция клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет повысить эффективность выявления патологических процессов эндометрия.

1. Офисная гистероскопия - малоинвазивная, высокоинформативная, технически простая лечебно-диагностическая методика выполнения на амбулаторно-поликлиническом этапе.

2. Обязательное включение метода офисной гистероскопии в протокол обследования пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, позволяет своевременно выявлять, и в большинстве случаев устранять внутриматочную патологию на ранних этапах, и исключать необоснованное проведение стационарной гистероскопии.

3. Представленная схема диагностики заболеваний слизистой полости матки с применением амбулаторной гистероскопии, позволяет повысить качество диагностики, снизить количество анестезиологических и хирургических осложнений, улучшить отдаленные результаты лечения с получением экономического эффекта.

Апробация материалов диссертации

Апробация материалов диссертационного исследования состоялось на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического фа-

культета ФГБОУ ВО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ 31.08.2020 года.

Публикации

Всего опубликовано 7 научных работ по теме диссертации, 3 из которых в журналах рекомендуемых ВАК Министерства образования РФ.

Реализация результатов работы

Разработанный метод диагностики и лечения патологии эндометрия с применением офисной гистероскопии в амбулаторных условиях, внедрен в практику государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №23» Департамента здравоохранения города Москвы, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова».

Структура и объем диссертации

Результаты проведенного исследования изложены на 110 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 20 рисунков и приложение. Структурно состоит из: списка сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, общей клинической характеристики обследованных пациентов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, схематического изображения алгоритма ведения и списка литературы (72 отечественных и 90 иностранных источников).

Личный вклад автора

Изучение литературы по теме диссертации, курация пациенток, сбор анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных, анализ и статистическая обработка полученных результатов, было выполнено непосредственно лично автором.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

Малоинвазивная хирургия в диагностике и лечении пролифе-ративных процессов эндометрия

1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и принципах лечения гиперплазии эндометрия.

Проведение профилактических мероприятий, в том числе фоновых, предраковых и онкологических процессов, является важной задачей практической гинекологии, особенно, при ведении пациенток с гиперпластическими процесса эндометрия [10, 22, 43, 65, 80].

Важное значение и неугасаемый интерес исследователей всего мира обусловлен неуклонным ростом данной патологии. Малигнизация гиперпластических процессов эндометрия и методов своевременной диагностики, остается предметом дискуссии уже много десятилетий. Это обусловлено, порой, бессимптомным течением заболевания, что определяет необходимость повышения качества диагностики данной патологии. В развитии гиперпластических процессов матки решающее значение имеет гиперэсторогенная стимуляция, в отличие полипов эндометрия, в генезе которых гиперэстрогения не является единственным и ведущим фактором, о чём свидетельствуют многочисленные исследования [5, 29, 40, 66, 77].

Гиперэстрогения при этом подразумевает как абсолютное увеличение концентрации гормонов в крови, так и их длительное воздействие на эндометрий. По утверждению В. Г. Бреусенко (2009), в репродуктивном периоде причиной развития железисто-фиброзных форм полипов эндометрия чаще является гормональная перестройка организма женщины [11]. По мнению Академика РАН В.Н. Серова (2015), в генезе формиро-

вания диффузного гиперпластического процесса эндометрия имеет значение воспалительный компонент, а полипы тела матки - результат продуктивного воспаления. В результате патологической афферентации в структуре ЦНС, нарушается деятельность гипоталамо-гипофизарной структуры, в результате чего уменьшается функциональная активность половых гонад, и как следствие, отсутствие овуляции, увеличение количества концентрации фракций эстрогенов, в результате чего формируется гиперпластический процесс [25, 37, 52, 65].

Кроме гормонального фактора, в этиологии развития гиперпластического процесса эндометрия, важное значение имеет хронический воспалительный процесс органов малого таза, в частности, вялотекущий эндометрит, приводящий к повреждению рецепторного аппарата эндометрия. Указанные факторы свидетельствуют о необходимости проведения профилактических мероприятий для предотвращения развития гиперплазии эндометрия, и имеют важное научно-практическое значение в гинекологии [3, 14, 27, 55].

Гиперплазия эндометрия, полиповидные образования и различного рода атипические изменения слизистой эндометрия. относят к гиперпластическим процессам согласно классификации ВОЗ (1984). Атипия эндометрия по стадиям изменения структуры имеет 3 степени трансформации: для I и II степени характерны структурные изменения слизистой оболочки эндометрия, а при III степени происходят морфологические изменения клеточных элементов [7, 34, 78, 117]. В отечественной литературе данный процесс характеризуется как легкой, средней, тяжелой степени и собственно атипические изменения эндометрия.

В очаговых элементах, признаки усиленных структурных изменений эпителия слизистой оболочки являются риском онкологической трансформации, что объединяет терминологию «аденоматозные» и «атипические» процессы [9, 50, 72, 118, 130].

По мнению большинства исследователей, в генезе развития гиперплазии эндометрия важную роль играет гиперэстрогения [34, 50, 60]. Роль повышенной концентрации эстрогенов в генезе гиперпластических процессов эндометрия доказана в экспериментальных работах: при длительном введении эстрогена подопытным животным формировалась гиперплазия эндометрия, в ряде случаев - гиперплазия с явлениями атипии. В последующем, при клинических исследованиях. указанная теория нашла свое подтверждение [22, 60, 116, 161, 178].

В позднем репродуктивном и пременопаузальном периоде, по данным исследований S. A. Antones (2012), развитие гиперпластического процесса связано со снижением уровня прогестерона и увеличением концентрации фракций эстрогенов[88]. Нарушение менструального цикла, функциональные образования яичников, стромальная гиперплазия коркового слоя надпочечников, нарушение гормональной регуляции гипофиза, метаболические изменения - это не полный перечень причин увеличения концентрации фракции эстрогенов на фоне антиэстрогенных свойств прогестерона [117, 144].

Различают несколько механизмов, приводящих к гиперэстрогении -ановуляторный цикл в репродуктивном, пре и периеменопаузальном периоде, в частности, активация функции тека-клеток яичников и изменения обменных процессов в жировой ткани [22, 54, 61, 125, 154].

В формировании гиперплазии эндометрия, по данным литературы, имеет значение и локальная гиперэстрогения [27, 114, 139]. В результатах исследований ряда авторов показано, что развитие секреторных преобразований в гиперплазированном эндометрии. является результатом воздействия на организм разных доз эстрогенных фракций и прогестерона, т. е. происходит нарушение их баланса. При этом, даже незначительные дозы эстрадиола - менее 20-50 нг/мл, способствуют пролиферации эпителия и формированию гиперпластического процесса эндометрия. Этим фактом

объясняется развитие гиперпластических процессов матки на фоне гипо-эстрогении [22, 60].

Результаты работ Я. В. Бохман (2007), И. С. Сидорова (2008) и ряда других исследователей отражают, что при сохраненном гормональном фоне в репродуктивном периоде возможно развитие гиперплазии эндометрия [9, 66]. Авторами обнаружено, что у пациенток детородного периода с ненарушенным гормональным фоном, при полноценно функционирующем внутреннем слое матки, формируются железисто-фиброзные полипы и очаговая гиперплазия эндометрия.

Активатором эстрогенного действия на клеточном уровне являются тиреоидные гормоны, нарушение дисбаланса которых способствует развитию гиперпластических процессов эндометрия. При этом. гиперплазия эндометрия формируется вследствие процессов, при которых происходят разрушительные механизмы нарушений гистогенеза и онкогенеза гормональной составляющей [65, 88, 111].

По данным разных авторов, у 31-35% пациенток с гиперплазией эндометрия определяется патология гепатобилиарной системы (хронический холецистит, гепатит, дискинезия желчевыводящих путей), которая способствует замедлению утилизации эстрогенов в печени, приводящая к хронической гиперэстрогении [65, 88, 111].

Ряд исследователей указывают, что развитию гиперплазии эндометрия отводится связь с функциональными нарушениеми коры надпочечников, так как вырабатываемые андрогены оказывают влияние на эст-рон и соответствующий рецепторный аппарат [25, 54, 109, 173].

Внутренний слой полости матки, как орган-мишень, связанный напрямую с эндокринной системой, реагирует на всевозможные колебания гормонального фона организма женщины. В последнее десятилетие значение тканевого гемостаза, как органа-мишени, в развитии гиперпластических процессов определено на основании гистоиммунохимических и электронно-микроскопических методов исследования. Многие биоло-

гические амины и пептиды, которые вырабатывает АПУД-система, являясь диффузной эндокринной, помимо эстрогенов, участвует в формировании пролиферативных процессов клеток эндометрия. Кроме того, процесс пролиферации клеток в разных органах и системах контролируется апудоцитами. Выявлено усиление выработки биологически активных веществ, их выброс в общий кровоток, неоднократное повышение их концентрации при онкологических процессах нейроэндокринной локализации, в частности и в эндометрии [22, 144].

При тотальном гиперпластическом процессе эндометрия и адено-карциноме, уровень содержания апудоцитов увеличивается в 5 - 20 раз, тогда, как при норме и атрофии эндометрия вообще отсутствуют или концентрация их незначительна, что подтверждено в работе J. C. Park et al. (2011) [151]. Нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, гипергликемия и ряд сопутствующих соматических заболеваний, в последствие проявляются у пациенток увеличением концентрации эндокринных клеток эндометрия.

Продуктами апудоцитов, которые регулируют рост, развитие и пролиферацию на уровне клеток, являются простагландины [41, 126, 149, 165]. При этом, в тканях организма простагландины обладают незначительным циклом жизни, и имеют три направления биологического воздействия: оказание влияния на продуцируемую клетку, взаимодействие с клеточной мембраной и ее рецепторами и активация элементов ткани [69, 107, 115, 156].

Ряд экспериментальных исследований подтверждают, что индоме-тацин, являясь ингибитором биосинтеза, препятствует процессу овуляции [47, 91]. Основой регуляции процессов овуляции простагландинами являются следующие факторы: действие фолликулостимулирующего гормона на гранулезные мембраны клеток маскируют простагландины Е2 на стадии фолликулогенеза, лютеинизирующий гормон воздействует на внутренние тека-клетки. Кроме того, медиаторами активация овуляторно-

го эффекта лютеинизирующего гормона и выделение лютропина внутри клетки являются простагландины. Они способны либо тормозить, либо активировать функциональную активность гормонов гипофиза с учетом стадии развития фолликулярного аппарата. Чрезмерный выброс выработки простагландинов играет важную роль в значении иммунной регуляции организма. Количественная концентрация физиологически вырабатываемого простогландина, может способствовать как росту, так и подавлению опухолевого процесса [7, 25, 92, 118, 177].

Известно, что подавление иммунного ответа активирует процесс пролиферации. При снижении концентрации Т-лимфоцитов в крови, подавляется их функциональная активность, при этом также уменьшается количество и В-лимфоцитов, активируя свою функциональность, что присутствует, по мнению некоторых авторов метаболическим изменениям [3, 22, 60].

Нарушения в иммунной системе напрямую связано, по мнению N. Colombo (2013) [104], с гиперплазией эндометрия. По предположению исследователя, при патологических процессах эндометрия (гиперплазия и полипы), снижается соотношение хелперы/супрессоры и нейтрофильная активность. Наличие воспалительного процесса в эндометрии, хроническая персистенция возбудителя инфекции, способствуют формированию иммунного дисбаланса. О воспалительной этиологии гиперпластических процессов эндометрия, в литературе имеются данные, однако, возможность развития данного механизма исследователи рассматривают в постменопаузальном периоде [45, 68, 72, 169].

По данным ряда авторов, формированию очаговой и диффузной гиперплазии эндометрия способствует каждый неспецифический раздражитель, оказывая влияние на трофичный орган. Учитывая, что любой фактор способен вызвать инфекционно-воспалительный процесс в этой ситуации, благоприятной для развития воспалительной реакции, является атрофированный внутренний слой матки. В результате вялотекущего эн-

дометрита из-за блока протоков в эпителиальных железах, гистологически наблюдается фиброз стромы и гиалиноз волокон в полости матки [10, 16, 28, 62, 133].

Происходящие морфофункциональные изменения в слизистой оболочке эндометрия при хроническом воспалительном процессе, способствуют развитию вторичной гипофункции яичников, проявляющейся абсолютной или относительной гиперэстрогенией, а в последующем. гиперплазией эндометрия [29, 38, 92, 125, 144]. Другие исследователи утверждают, что даже при сохранении гормонального баланса при наличии воспалительной реакции. нарушается рецепторный аппарат слизистой оболочки матки [3, 25, 83, 67]. Подтверждением этой теории является то, что ряд авторов рассматривает полипы эндометрия как следствие воспалительного процесса слизистой матки [9, 60, 95, 168].

Итак, с патогенетической точки зрения, гиперэстрогения является не единственной концепцией развития гиперпластических процессов слизистой матки. Развитие данного патологического процесса является сложным биологическим процессом, при котором происходят изменения во всем женском организме, в частности, в системе регуляции нейрогу-морального звена. При этом известный процесс гиперпластического развития эндометрия, дает возможность определить лечебную тактику ведения с патогенетической точки зрения. Определить характер морфологических структурных изменений патологического состояния эндометрия позволяет гистологическое исследование эндометрия, являющийся определяющим диагностическим методом [32, 40, 116, 144]. Однако, необходима доклиническая диагностика гиперплазии и рака эндометрия. В настоящее время с диагностической целью в повседневной практике широко используют УЗ-исследование, которое является простым, неинва-зивным, малозатратным и доступным методом [20, 39, 121, 176].

При подозрении на патологический процесс в полости матки тщательно изучают форму, контуры и внутреннее строение маточного эха

(М-эхо). Также, учитывая наибольшую прогностическую важность критерия, определяют величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха [13, 48, 159]. Варьируя в пределах 10-16 мм, в секреторный период менструального цикла наблюдаются максимальные значения ПЗР М-эха. По результатам исследований А. И. Гус (2014) [18] рассматривает увеличение ПЗР М-эха свыше 16 мм, как патологическое состояние эндометрия. Однако другие авторы обращают внимание на составляющие акустического отражения эндометрия, возраст женщины, период цикла и длительность менструального кровотечения [23, 51, 150, 176].

На основании научных и клинических исследований А. И. Давыдов и А. Н. Стрижаков (2005) [20] определили ультразвуковую концепцию гиперпластических состояний полости матки:

1. Доступным и достоверным методом выявления патологического процесса в полости матки, в частности эндометрия, является ультразвуковая визуализация состояния внутреннего слоя полости матки. А у женщин с выраженной подкожной жировой клетчаткой в области передней брюшной стенки из-за поглощения эхосигналов (при трансабдоминальном исследовании), а так же при патологических состояниях кишечника-вздутие, активная перистальтика (при трансвагинальном исследовании), гиперпластический процесс эндометрия диагностируется в 78-92% случаев.

2. При УЗИ с высокой степенью достоверности определить структуру морфологического состояния эндометрия невозможно, и определяющее значение в введении пациенток с гиперплазией слизистой матки имеет только гистологическое исследование эндометрия.

3. Для ультразвуковой картины полипа эндометрия характерно наличие выраженной эхоплотности с четкими, ровными контурами овальной или округлой формы в расширенной полости матки. При этом четкие очертания границы характеризуется признаком измененного эндометрия в структуре самой матки, и зависит от его размеров.

4. Характерными ультразвуковыми признаками гиперплазии эндометрия у пациенток в пери- и постменопаузальном периоде являются -низкая эхографическая проводимость при формировании внутреннего контура эндометрия до 5-7 мм и овальной структуры срединного маточного эхо. Ультразвуковые признаки морфологических типов гиперплазии эндометрия приведены в работах В. Н. Демидова и Б. И. Зыкина (2001) [24].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Течиева Жанна Сергеевна, 2021 год

Источник света:

• Power LED 175 SCB, c одним выходом для световода, выполненный по светодиодной технологии LED, питание 100 - 240 VAC,

50/60 Hz .

• Сетевой кабель

• Кабель соединительный SCB

• Световод волоконнооптический, длина 180 см, диам. 3.5 мм Инструменты:

• Ножницы, полужесткие, тупоконечные, одна бранша подвижна, 5 Шр., длина 34 см

• Ножницы, полужесткие, остроконечные, одна бранша подвижна, 5 Шр., длина 34 см

• Биопсийные и захватывающие щипцы, полужесткие, обе бранши подвижны, 5 Шр., длина 34 см

• Биопсийные ложкообразные щипцы, полужесткие, обе бранши подвижны, 5 Шр.,длина 34 см

Биполярные многоразовые электроды:

• Биполярная гистерорезектоскопическая система VERSAPOINT II

• Биполярный диссекционный электрод, полужесткий, 5 Шр., длина 42 см

• Биполярный вапоризационный электрод, полужесткий, 5 Шр., игольчатый электрод загнут под углом 90°, длина 42 см

• Биполярный электрод-шарик полужесткий, 5 Шр., длина 42 см

Монитор:

TELE PACK-эндоскопическая видеосистема с 2 входами для камеры (X-Line и C-Line) для работы с гибкими видеоэндоскопами и одночи-повыми видеоголовками (вплоть до FULL HD), включая светодиодный источник света, цифровой модуль обработки изображений с опциями сохранения данных на USB-накопителе и в сети, а также сенсорный экран FULL HD 18,5", рабочее напряжение 100 -240 В перем. тока, 50/60 Гц

Гистеропомпа для подачи жидкости- ENDOMAT

Роликовая помпа ENDOMAT® SELECT базируется на различных модулях программного обеспечения, что позволяет использовать ее в разных областях. При проведении диагностической и операционной гистероскопии ENDOMAT® SELECT обеспечивает дилатацию полости матки при контроле давления как в операционной и клинической амбулатории, так и в частном врачебном кабинете.

Характеристики:

• Постоянный контроль давления при расширении полости матки

• Помпа для аспирации и ирригации для многопрофильного применения

• Простое управление благодаря специальным наборам трубок

• Автоматическое распознавание трубок

Эндоскопическое оборудование имеет Регистрационное удостоверение и Сертификат соответствия Минздрава России.

2. 4. Статистическая обработка материалов исследований

Все полученные цифровые результаты клинико-лабораторных исследований обрабатывали методами вариационной статистики. Среднюю

статистическую величину М, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней t вычисляли на компьютере с использованием программ Epi Info, версия 5.01b.

При оценке достоверности числовых различий между средними величинами показателей вычисляли коэффициент достоверности разницы между двумя средними величинами (критерий Стьюдента). Различие расценивали как достоверное в тех случаях, когда вероятность возможной ошибки «уровень значимости» была меньше 0,05.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных компьютерных программ.

ГЛАВА III

Клиническая характеристика обследованных пациентов.

Диагноз гиперплазии эндометрия определяли с учетом детального изучения анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатов стандартных методы обследований.

Обследованные пациентки находились в возрасте от 45 до 80 лет, что составило средний возраст 62,3+1,7 лет. Структура пациенток представлена в таблице 3.1

Таблица 3.1

Распределение пациенток по возрасту

Возраст, год Основная группа (п=103) Контрольная группа (п=89) Итого

абс % абс % абс %

45-50 36 35,0 32 36,0 68 35,4

51-60 33 32,0 25 28,0 58 30,3

61-75 23 22,3 20 22,4 43 22,3

75 лет и старше 11 10,7 12 13,4 23 12,0

* - достоверность различия между (р>0,05)

Как видно из таблицы 3.1, из 192 обследованных у 68 (35,4%) возраст женщин соответствовал 45-50 лет, у 58 (30,3%) обследованных- 5160 лет, у 43 (22,3%) 61-75 лет и у 23 (12,0%) -75 лет и старше, что соответствует пожилому и старческому возрасту согласно классификации ВОЗ. Преимущественное количество пациенток были в возрасте 45-50 лет, поэтому патологические изменения эндометрия наиболее характерны для пременопаузального периода.

При детальном изучении анамнеза выявлено, что у 5 (2,7%) пациенток один родственник болел сахарным диабетом, у 9 (4,7%) - в анамнезе онкологические заболевания, и только у 178 (92,8%) не выявлено отягощенной наследственности по экстрагенитальной патологии.

Лекарственная аллергия выявлена у 12 (6,2%) пациенток, а у 7 (3,7%)- из-за постоянного приема антибиотиков развивался дисбактериоз кишечника. У 173 (90,1%) пациенток не выявлено отягощений аллергического анамнеза. В таблице 3.2 приведены данные изучения анамнеза, свидетельствующие о том, что для включенных в обследование пациенток, характерна высокая частота перенесенной соматической патологии.

Таблица 3.2

Частота соматических заболеваний в анамнезе.

Заболевания Основная группа(п=103) Контрольная группа (п=89)

абс % абс %

Детские инфекции 81 78,7 71 79,8

Инфекционные заболевания 94 91,2 80 89,9

Патология органов дыхания 70 68,0 61 68,5

Патология ССС 87 84,4 77 86,5

Патология органов мочевы-делительной системы 58 56,3 51 57,3

Патология органов ЖКТ 78 75,8 67 75,2

Хроническая анемия 29 28,1 23 25,9

* - достоверность различия между (р>0,05)

Как видно из табл. 3.2, достоверных различий между группами обследованных пациенток не выявлено. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости хронических заболеваний воспалительного характера. При сборе анамнестических данных определено, что 152 (79,1%) женщин ранее перенесли инфекции в детском возрасте, 174 (90,7%)- гепатит, грипп, ангину, 131 (68,2%) -ОРВИ, хронический бронхит, пневмонию, 164 (85,4%)-заболевания сердечно-сосудистой системы, 145 (75,5%)- заболевания желудка и кишечника, 109(56,8%)- хронические заболевания почек и мочевого пузыря, а также мочекаменную болезнь, 52 (27,0%) страдают хронической железодефицитной анемией.

Соматическая патология была также выявлена у всех пациенток исследуемых групп. Нарушение жирового обмена, выявлено более чем у

трети (34,9%) пациенток с гиперплазией эндометрия, и в половине случаев- с атипической гиперплазией эндометрия. Женщины с рецидивирующим течением гиперплазии эндометрия достоверно чаще страдали нарушением жирового обмена (62,0%). Итак, нарушение жирового обмена является не только патогенетическим фактором развития гиперплазии эндометрия, но и фактором риска развития рецидива гиперпластического процесса. У каждой пациентки отмечалось по 2-3 заболевания.

На основании анамнеза перенесенных инфекционных процессов рассчитан инфекционный индекс, который составил 4,5. Индекс соответствовал общему количеству инфекций - 875, что был выше данных показателей здоровых пациенток.

Из 192 обследованных пациенток у 28 (14,5%) в анамнезе отмечена лапаротомия: из них в 3 (1,5%) наблюдениях проведено удаление миома-тозных узлов, в 7 (3,7%) удаление яичников, в 11(5,8%) аппендэктомия, в 8 (4,1%) удаление желчного пузыря, в 5 (2,7%) удаление придатков в связи с внематочной беременностью.

Начало менструальной функции отмечено в среднем с 12,7+1,6 лет. Однако до 11 лет менструация отмечена у 8 (4,1%) пациенток, а после 15 лет у 15 (7,9%). В трех из четырех (70,9%) случаев, длительность менструального цикла составила 28,3+2,6 дней (21-35 дней). Удлиненный менструальный цикл (30-35 дней) и укороченный (от 21 до 25 дней) отмечали в 29 (15,1%) и 27 (14,0%) наблюдениях соответственно. Длитель-

*

ность менструальных выделений составила 4,7+1,3 дней.

В таблице 3.3 представлены обследованные группы с нарушениями менструального цикла.

Таблица 3.3

Структура нарушений менструального цикла у обследованных пациенток

Заболевания

Основная группа (п=103)

Контрольная группа (п=89)

Течиева Ж.С. Гистероскопия в диагностике гиперпластических процессов эндометрия /Цахилова С.Г., Торчинов А.М.,Течиева Ж.С.,Балиос Л.В., Гогичаев Т.К., Габараева М.Р. // Проблемы репродукции. -2018. - Т.24, №4. - 37-40.

абс % абс %

Альгоменорея 7 6,8 5 5,7

Олигоменорея 8 7,8 6 6,8

Полименорея 20 19,4 19 21,3

Нарушение менструальной функции 10 9,8 8 9,0

* - достоверность различия между (р>0,05)

Как указано в таблице 3.3, болезненные менструации в результате сбора жалоб выявлены у 12 (6,2%) пациенток, продолжительный интервал между менструальными циклами - у 14 (7,2%), периодически появляющиеся обильные кровянистые выделения не более 21 дня - у 39 (20,3%), изменение ритма менструального цикла- у 18 (9,3%). В 6(3,1%) наблюдениях отмечены жалобы на обильные выделения из половых путей, у 109 (56,7%) пациенток менструальная функция без нарушений.

Из обследованных нами 21 (11,0%) женщина начала раннюю половую жизнь- в возрасте от 13 до 17 лет, из которых каждая пятая (20,3%) в возрасте до 17 лет, имела несколько половых партнёров.

Мы выяснили методы контрацепции, которыми пациентки пользовались раннее, результаты представлены в таблице 3.4.

Таблица 3.4

Используемые методы контрацепции

Заболевания Основная группа (п=103) Контрольная группа (п=89)

абс % абс %

Гормональная контрацепция 9 8,8 7 7,9

Внутриматочная контрацепция (ВМС) 17 16,5 12 13,4

Барьерная контрацепция (презервативы, колпачки) 25 24,2 22 24,8

Физиологический метод (прерванный половой контакт, циклический метод) 19 18,4 18 20,2

* - достоверность различия между (р>0,05)

16 (8,3%) пациенток изначально для предупреждения беременности применяли гормональные лекарственные препараты, 29 (15,1%)-использовали различные внутриматочные контрацептивные средства, 47 (24,4%)-барьерные методы, препятствующие прохождению мужских гамет в полость матки, 37 (19,2%) использовали циклический метод контрацепции или прерванный половой контакт. У пациенток, не использовавших методы контрацепции, или использовавших ненадёжные методы контрацепции, в случае наступления беременности, последняя прерывалась путём медицинского аборта чаще на ранних сроках (до 12 недель беременности). 6 паценток отметили прерывание беременности в поздних сроках от 12 до 26 недель: 4-по медицинским показаниям (выраженный токсикоз, порок сердца, артериальная гипертензия), 2-по социальным показаниям (супруг находился в местах лишения свободы).

В таблице 3.5 представлен анализ генеративного анамнеза обследованных пациенток.

Таблица 3.5 Генеративные данные анамнеза пациенток

Основная группа Контрольная группа

Заболевания (п=103) (п=89)

абс % абс %

Роды 87 84,4 76 85,3

Артифициальный аборт 58 56,3 51 57,3

Неполный, аборт в ходу 35 34,0 30 33,8

Эктопическая беременность 3 3,0 2 2,2

Замершая беременность 12 11,7 10 11,2

Бесплодие первичное 6 5,9 4 4,4

вторичное 3 3,0 3 3,3

* - достоверность различия между (р>0,05)

Отмечено, что в 163 (84,9%) наблюдениях произошли своевременные роды, в 65 (33,9%)- самопроизвольный выкидыш, в 5 (2,7%)-произведена операция по поводу внематочной беременности, в 22 (11,4%)- беременность завершилась неразвивающейся беременностью. Указанные обстоятельства провоцируют развитие воспалительных процессов органов малого таза, следовательно, и к хроническому воспалительному процессу эндометрия, что в последующем приводит к бесплодию или невынашиванию. Из обследованных пациенток- 10 (5,2%) указывали на первичное и 6 (3,1%) на вторичное бесплодие.

При изучении патологии эндометрия нами проанализированы гинекологические заболевания, перенесенные пациентками ранее (табл. 3.6).

Таблица 3.6 Гинекологические заболевания в анамнезе.

Заболевания Основна (п= я группа 03) Контрольная группа (п=89)

абс % абс %

Эктопия, эктропион шейки матки 17 16,5 14 15,7

Эндометриоз 53 51,4 47 52,9

Дисфункция яичников 29 28,1 25 28,0

Миома матки 38 36,9 33 37,0

Хронический аднексит, сальпинго-офорит 30 29,1 28 31,4

Вагинит, эндоцервицит 5 4,9 4 4,4

mixt-инфекции 3 3,0 3 3,3

* - достоверность различия между (р>0,05)

Выявлено, что 31 (16,1%) пациентка ранее проводила лечение по поводу эктопии и эктропиона шейки матки, 100 (52,0%) - по поводу аденомиоза, эндометриоидных кист яичников, ретроцервикального и эн-

дометриоза шейки матки, 54 (28,1%) -по поводу дисфункции яичников, 71 (37,0%)- по поводу доброкачественных опухолей матки. При анализе результатов микробиологического обследования в 15 (7,9%) наблюдениях обследованных групп выявлены признаки неспецифического и грибкового происхождения, а также mixt-инфекции.

При анализе конституционных типов у обследованных пациенток определен правильный женский тип телосложения, каких-либо особенностей и отклонений в развитии не выявлено.

Проведен расчет индекса массы тела (ИМТ) пациенток в обследованных группах, который составил 26,1+0,3 (при норме ИМТ= 18,5-24,9). У 59 (30,8%) пациенток имел место избыточный вес в результате нарушения жирового обмена ИМТ=27,3 (+0,2). В то время, как у 15 (7,9%) пациенток напротив, выявлен дефицит массы тела, и ИМТ составил 19,6 (+0,4).

При проведении осмотра, наружные половые органы соответствовали физиологическому развитию, шейка матки имела коническую или цилиндрическую форму. При бимануальном исследовании: тело матки подвижно, безболезненно, не увеличено. Однако в 62 (32,2%) наблюдениях выявлена миома матки, которая соответствовала 6-7 неделям гестации. Придатки матки не определялись пальпаторно, следовательно, не увеличены.

Исходя из выше изложенного, пациентки исследованных групп охарактеризованы по структуре соматической и гинекологической патологии, жалобам и клиническому течению заболевания.

В анамнезе выявлено использование ВМС, беременности, прерванные артифициальным абортом, иные внутриматочные вмешательства, что явилось фоном развития воспалительных заболеваний органов малого таза, и как следствия, причиной бесплодия.

В последующем, всем пациенткам в обследованных группах проведено лабораторно-инструментальное исследование, УЗИ органов малого

таза, гистероскопии. Объём лабораторных исследований определялся выбором метода гистероскопии- хирургическая или офисная, с применением анестезиологического пособия или без него. Результаты исследования позволили разработать тактику ведения и лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.

ГЛАВА IV Результаты собственных исследований

4.1. Оценка лечебно-диагностической эффективности и интенсивности болевого синдрома при применении метода офисной гистероскопии.

С 2014 по 2019 гг. нами обследовано и пролечено 192 женщины с патологическими процессами слизистой полости матки. Методом случайной арифметической выборки все обследованные были разделены на 2 группы.

К основной группе отнесено 103 (53,7%) пациентки, которым с диагностической и лечебной целью применяли офисную гистероскопию ам-булаторно в условиях женской консультации. Контрольная группа включала 89 (46,3%) пациенток, которым применяли стационарную гистероскопию в условиях гинекологического отделения городской больницы.

Пациентки обследованных групп были разделены по возрасту и репродуктивному периоду: перименопаузальный - 45-50 лет, менопаузаль-ный- 51-60 лет, а так же 61-75 лет и старше, что соответствует пожилому и старческому возрасту согласно классификации ВОЗ.

Рис. 4.1. Распределение обследованных пациенток по возрасту.

Патологические изменения эндометрия наиболее характерны для пре- и перименопаузального периода, что связано с гормональным переходом и угасанием функции яичников.

В последующем, в результате многофакторного анализа клинических данных, лабораторных исследований и дополнительных методов обследования, проведена статистическая обработка показателей исследования.

По данным результатов лабораторных исследований, перенесённых гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, которые могли явиться фоном для развития патологического процесса матки, в спектр диагностических мероприятий включали инструментальные и морфологические методы исследования.

В комплекс диагностических мероприятий включили гистероскопическое исследования путём использования гистероскопа по BETTOCCI, с операционным каналом и малым диаметром оптики (d=2,9 мм), длиной 30см, «Karl Storz», производства Германии, с помпой Hamou Endomat для автоматической регуляции и инсталляции среды. Для расширения полости матки в качестве инсталляционной среды применяли 0,9% изотонический раствор натрия хлорида.

Техника выполнения офисной гистероскопии, которую применяли при исследовании:

во время проведения амбулаторной гистероскопии пациентка укладывается в литотомическую позицию, во влагалище, без использования влагалищных зеркал, вводится гистероскоп, одномоментно подавая водную среду в виде 0,9% изотонического раствора натрия хлорида, далее, не используя пулевые щипцы, в цервикальный канал и в полость матки продвигается гистероскоп под прямым визуальным контролем, осматривая все стенки путём наблюдения за ходом процедуры на мониторе. Осматриваются все слизистые влагалища, влагалищной части шейки мат-

ки, цервикального канала, самой матки, маточных углов, устьев маточных труб. Оценивается толщина и структура эндометрия, наличие патологических образований - полипы, синехии, наличие субмукозных миоматоз-ных узлов, эндометриоза, проводится биопсия эндометрия или удаление патологического образования. Биопсийный материал или удалённое образование направляется на морфологическое исследование.

В процессе проведения эндоскопической процедуры для оценки болевых ощущений применяли цифровую рейтинговую шкалу Numerical Rating Scale, NRS (табл. 4.1) и Wong-Baker (шкала мимической оценки боли) (табл. 4.2). Выраженность болевого синдрома оценивается по бальной системе (от 0 до 4), где 0-это полное отсутствие болевого синдрома, а цифра 4 является показателем самой выраженной интенсивности боли, что определяется при помощи шкалы NRS.

При анализе анкет оценки болевого синдрома по шкале Numerical Rating Scale (NRS), при проведении офисной гистероскопии выявлено, что в 3 (2,9%) наблюдениях интенсивность оценена в 4 балла, в 8 (7,7%)-3 балла, в 62 (60,1%) и 30 (29,1%) в 2 и 1 балл соответственно.

Таблица 4.1

Результаты цифровой рейтинговой шкалы NRS.

4 балла 3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов

3 8 62 30 0

2,9% 7,7% 60,1% 29,1% 0%

Таблица 4.2

Результаты шкалы Wong-Baker

10 баллов 8 баллов 6 баллов 4 балла 2 балла 0 баллов

1 7 11 44 40 0

0,9% 6,8% 10,7% 42,7% 38,8% 0%

На рис. 4.2 отражена модель оценки интенсивности болевого синдрома согласно шкале Wong-Baker

No Moderate Worst

Pain Pain Pain

01 234 56789 10

Рис. 4.2. Шкала мимической оценки боли Wong-Baker

В нашем исследовании мы выявили, что во время эндоскопической манипуляции в условиях амбулаторного центра, по шкале Wong-Baker в 8 баллов выраженность боли оценена у 7 (6,8%) пациенток, в 6 баллов-у 11 (10,7%), в 4 и 2 балла-у 44 (42,7%) и 40 (38,8%) соответственно. Степень самой выраженной интенсивности боли, характерная для 10 баллов, выявлена всего у 1 пациентки, что было связано с полной окклюзией цер-викального канала, и низким болевым порогом со слов пациентки «не терпит боль»*

*

Течиева Ж.С. Возможности современной диагностики внутриматочной патологии в амбулаторных усло-виях / Течиева Ж.С., Гогичаев Т.К // Медицинская наука и образование Урала. - 2015. - №1. - С. 101-105.

У пациенток с деформацией канала шейки матки, резким отклонением угла матки как кпереди, так и кзади, наличием выраженных синехий в цервикальном канале и полости матки III-IV ст., интенсивность болевого синдрома оценена в 4 и 10, а так же в 3 и 8 баллов соответственно по двум шкалам. (Numerical Rating и Wong-Baker)

При проведении эндоскопического исследования в поликлинических условиях по 10 бальной рейтинговой шкале (N1*5) показатель интенсивности болевых ощущений составил 2,52 (1,08).

При проведении хирургических манипуляций, особенно синехиоли-зиса, удаления полипов большого размера (более 1см), путём применения метода офисной гистероскопии, болевой синдром был более выраженным и соответствовал показателю в 2,1 балла.

В прогностическом плане выявленная оценка по шкале болевого синдрома при приведении эндоскопического исследования или операции, оценивается как слабая или незначительная боль, что не превышает среднестатистические показатели.

Подтверждение данного факта объясняется следующим:

• при офисной гистероскопии исключено введения во влагалище гинекологических зеркал, захват пулевыми щипцами передней или задней губы влагалищной части шейки матки, зондирование длины полости матки, что исключает болевые ощущения, связанные с перечисленными манипуляциями.

• не проводится дилатация цервикального канала расширители Гега-ра, т.к. офисный гистероскоп имеет диаметр не более 5 мм, что соответствует физиологическому строению цервикального канала нерожавшей женщины;

• при амбулаторной гистероскопии внутриматочное давление расширяющей среды не превышает 40-80 мм рт. ст., что достаточно для качественной санации, орошения и хорошей визуализации, это поз-

воляет провести необходимые лечебно-диагностические процедуры;

• так как в эндометрии незначительное количество чувствительных нервных окончаний, которые в основном расположены на уровне миометрия, при миниинвазивных манипуляциях отсутствует высокая болевая чувствительность, в связи с чем, отсутствует необходимость применение анестезиологического пособия.

При выполнении офисной гистероскопии пациентка при её желании имеет возможность следить за ходом процедуры на мониторе, что позволяет ей наблюдать за тем, что видит и выполняет врач, задавать вопросы по ходу исследования. При этом, врач во время офисной гистероскопии имеет возможность комментировать все свои действия, общаясь с пациенткой, оценивая интенсивность болевых ощущений и общее самочувствие пациентки. А так же, есть возможность совместно с врачом оценить наличие или отсутствие патологического состояния, обсудить с врачом дальнейшую тактику - удаление полипа, рассечение спаек, проведение биопсии и т.п., что повышает не только степень понимания своего состояния (диагноз), но и степень доверия к специалисту. Это не может не сказаться положительно на результатах лечения.

Все выше перечисленное невозможно при проведении хирургической гистероскопии, когда пациентка находится под действием анестезии.

Для выполнения офисной гистероскопии необходимо провести обязательное предманипуляционное обследование, включающее минимальный объём обследования-всего 5 позиций: RW, ВИЧ, HBS, НСУ, мазок отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры, в отличие от хирургической гистероскопии, для которой необходимо провести около 12 позиций лабораторно-инструментальных исследований, Продолжительность процедуры амбулаторной диагностической гистероскопии занимает 8±2 мин. Однако, для хирургического вмешательства, полипэк-

томии, синехиолизиса, длительность процедуры увеличивается, и может составить 15-30 минут.

При выполнении процедуры с применением амбулаторной гистероскопии не требуется последующего постманипуляционного пребывания пациентки в медицинской клинике. Пациентку отпускают сразу же с рекомендациями амбулаторного наблюдения, и приёма препаратов нестероидных противовоспалительных или анальгезирующих, в случае необходимости- при болевом синдроме. Но как показал опрос, болевой синдром имеет временных характер, и проходит в течение 30-60 мин. после манипуляции.

Время проведения офисной гистероскопии сравнима с длительностью проведения неинвазивного метода исследования - УЗД органов малого таза. На рис. 4.3 представлены данные гистероскопического исследования, проведённого в амбулаторных условиях женской консультации городской поликлиники.

Рис. 4.3. Информативность амбулаторной гистероскопии

Как видно, из данных на рис. 4.3, при проведении амбулаторной

гистероскопии с диагностической целью, выявлена высокая специфич-

*

ность что составило -88,3%, а чувствительность -82,5%.

При проведении морфологического исследования удалённых образований слизистой матки и прицельной биопсии эндометрия, полученной при выполнении офисной гистероскопии, подтверждается наличие полипов, гиперплазии эндометрия, хронического эндометрита.

В пременопаузальном периоде при проведении гистероскопического исследования, наиболее часто выявляемые процессы в полости матки отражены в табл. 4.3.

Таблица 4.3

Структура внутриматочной патологии

Патология Основная группа (n=103) Контрольная группа (n=89)

абс % абс %

Гиперплазия эндометрия 29 28,1 26 29,2

Эндометриоз 26 25,2 22 24,8

Полип эндометрия 17 16,5 16 18,0

Миома матки 14 13,5 12 11,7

Хронический эндометрит 10 9,8 9 10,1

Полип цервикального канала 8 7,8 6 6,8

Синехии (спайки) 6 5,9 4 4,4

Перегородка в полости матки 2 2 1 1,1

При анализе результатов исследования, установлено, что одной из ведущих патологий является гиперплазия эндометрия (рис. 4.4), которая выявлена в 29 (28,1%) случаях основной и в 26 (29,2%) -контрольной

группы. Данная патология не всегда выявляется по данным предвари*

Течиева Ж.С. Оценка эффективности диагностики гиперпластических процессов эндометрия с применением офисной гистероскопии / Цахилова С.Г., Торчинов А.М., Течиева Ж.С., Гогичаев Т.К // Сборник мате-риалов XII научно-практической конференции «Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь от рождения до старости. Репродуктивный потенциал. -20-21 апреля 2018. -С. 13-15.

тельного УЗИ органов малого таза, а обнаруживается только путём проведения гистероскопии. Это те ситуации, которые по данным УЗИ интерпретируются как «ложноотрицательные», то есть патология выявлена по результатам гистероскопии, а по предварительным данным УЗД патологии не выявлено.

Рис. 4.4. Очаговая гиперплазия эндометрия

Выраженные явления эндометриоза тела матки отмечены в 26 (25,2%) наблюдениях основной и в 22 (24,8%)- контрольной группы (рис. 4.5). Данная патология имеет высокий процент наблюдений ложнополо-жительных результатов, т.к. эхо-признаки данных эндометриоза не всегда подтверждаются данными гистероскопии. Что создает условие для необоснованного лечения пациенток по данным выполненного только УЗИ органов малого таза, без подтверждения диагноза путём гистероскопии. В нашем исследовании в 12 случаях основной и в 9 случаях контрольной групп выявлено несоответствие предварительного УЗ-заключения и данных гистероскопического исследований.

Рис. 4.5. Гистероскопическая картина аденомиоза.

Полипы эндометрия (рис. 4.6) выявлены у 17 (16,5%) пациенток, которым была проведена офисная и у 16 (18,0%)- стационарная гистероскопия, полипы цервикального канала у 8 (7,8%) и 6 (6,8%) соответствен*

но.

Необходимо отметить, что данные УЗИ не всегда выявляют полипы матки малых размеров (2-4мм), преимущественно железистой структуры, это связано с особенностями эхо-исследования в В-режиме серо-белой шкалы. Это создаёт условия для ложноотрицательной диагностики, тем самым способствуя снижению качества и своевременной диагностики патологии эндометрия. В нашем исследовании в 7 случаях основной и 11 случаях контрольной групп выявлено несоответствие диагноза по данным предварительного проведения УЗИ, и последующих результатов гистероскопического и морфологического исследований.

Течиева Ж.С. Гистероскопия в диагностике гиперпластических процессов эндометрия /Цахилова С.Г., Торчинов А.М.,Течиева Ж.С.,Балиос Л.В., Гогичаев Т.К., Габараева М.Р. // Проблемы репродукции. -2018. - Т.24, №4. - 37-40.

Рис. 4.6. Полип эндометрия железисто-фиброзный.

В нашем исследовании мы выявили доброкачественные образования матки в 14 (13,5%) наблюдениях основной и в 12 (11,7%) -контрольной группы (рис. 4.7). Небольшие размеры миоматозных узлов (до 10мм) в обычной практике порой интерпретируют как полипы эндометрия. В нашем исследовании в 6 случаях основной и в 5 случаях контрольной групп было несоответствие предварительного диагноза по данным УЗИ и последующего гистологического исследования.

Рис. 4.7. Миома матки с субмукозным ростом узла 0 типа

При эндоскопическом исследовании выявлена картина хронического воспаления функционального слоя слизистой полости матки в 10 (9,9%) наблюдениях основной и в 9 (10,1%)-контрольной группы (рис. 4.8). В нашем исследовании, в 6 случаях основной, и в 5 случаях контрольной группы было несоответствие предварительного диагноза по данным УЗИ и последующего гистероскопического исследования.

Рис. 4.8. Гистероскопическая картина хронического эндометрита.

При анализе результатов исследования внутриматочные синехии III степени в процессе гистероскопического исследования обнаружены в 6 (5,9%) случаях основной и в 4 (4,4%) контрольной группы, аномалии развития в виде перегородки полости матки (рис. 4.9) в 2 (2,0) и в 1 (1,1%)*

соответственно. В нашем исследовании, в 5 случаях основной, и в 3 случаях контрольной группы выявлено несоответствие предварительного диагноза по предварительным данным УЗИ и последующего гистероскопического исследования. При чём, высокий процент выявления синехий в цервикальном канале у пациенток основной группы, по сравнению с кон-

*

Течиева Ж.С. Гистероскопия в диагностике гиперпластических процессов эндометрия /Цахилова С.Г., Торчинов А.М.,Течиева Ж.С.,Балиос Л.В., Гогичаев Т.К., Габараева М.Р. // Проблемы репродукции. -2018. - Т.24, №4. - 37-40.

трольной, что связано с методикой проведения офисной гистероскопии, во время которой не используются маточный зонд и расширители Гегара, что исключает их механическое разделение. Во время хирургической гистероскопии происходит предварительное механическое разделение синехий путём введения маточного зонда и расширителей Гегара, тем самым мы не можем оценить реальную картину состояния цервикального канала и полости матки. В основной группе синехии в цервикальном канале выявлены в 67 (65%) случаях, в контрольной - в 23.(25,8%)

Рис. 4.9. Неполная внутриматочная перегородка.

При проведении офисной гистероскопии, у обследованных в пре-менопаузальном периоде по частоте патологии статистически достоверных изменений не отмечено. Обязательным условием было проведение УЗИ органов малого таза до и после проведения процедуры гистероскопии. При УЗ-исследовании изучали состояние матки - размеры, структуру, а так же состояние слизистой полости матки, придатков. Рутинно оценивали параметры слизистой матки, структуру, очаговые изменения, толщину эндометрия в соответствии с фазой менструального цикла (ранняя стадии фазы пролиферации эндометрия). При выявлении дополни-

тельных признаков патологического процесса при эхографическом исследовании, рекомендовано более тщательное обследование.

При проведении УЗИ органов малого таза, эхогенные признаки эндометрия описывались в виде образований различных размеров с выраженной эхогенностью, в ряде случаев с анэхогенными включениями и усиленным акустическим эффектом у 33 (32,0%) пациенток основной и у 31 (34,9%) -контрольной группы. Толщина эндометрия колебалась от 3 до 25 мм, составив в среднем 9,0 мм (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Ультразвуковая картина гиперплазии эндометрия

По полученным в работе данным УЗД слизистой полости матки, эхографически гиперплазия эндометрия сочеталась в каждом третьем случае с доброкачественной опухолью матки- в 31,0% основной и 32,5% контрольной группы. Были выявлены миоматозные узлы с интерстици-альным и субсерозным расположением, размерами 11-19 мм, в количестве от 1 до 4 узлов. Неровные, нечеткие контуры эндометрия, граничащие с миометрием, с наличием гиперэхогенных включений неоднородной структуры у 29 (28,1%) пациенток основной и у 26 (29,2%) контрольной группы. Описанные признаки УЗИ интерпретированы как проявления диффузного аденомиоза, но по степени выраженности I- II степени.

Ультразвуковые явления полипа эндометрия (рис. 4.11) зарегистрированы в 17 (16,5%) наблюдениях основной и в 16 (18,0%)- контрольной группы.

Рис. 4.11. Эхографическая картина полипа эндометрия.

Для полипов эндометрия характерны эхографические признаки: ровная архитектурная структура, с рядом включений, отсутствие феномена акустического усиления. Наличие ослабления эффекта звуковой проводимости или акустической тени, утолщение самой структуры-эхографические признаки фиброзного полипа эндометрия. Наличие образований больших размеров до 30мм в длину, и до 3-5мм в диаметре, с эхопозитивными и эхонегативным очагами характерными для ультразвуковой картины полипов с элементами малигнизации.

В нашем исследовании при проведении УЗИ органов малого таза в полости матки были выявили инородные тела в виде ВМС- у 2 (2,0%)

пациенток основной и у 1 (1,1%) контрольной группы, которые удалены

*

в дальнейшем во время проведения гистероскопии (рис. 4.12).

*

Течиева Ж.С. Возможности современной диагностики внутриматочной патологии в амбулаторных усло-виях / Течиева Ж.С., Гогичаев Т.К // Медицинская наука и образование Урала. - 2015. - №1. - С. 101-105.

Рис. 4.12. Ультразвуковая картина ВМС в полости матки

При сравнительной характеристике ультразвуковых критериев в обеих группах выявлена статистически достоверная разница патологии слизистой полости матки: структура, эхогенность, толщина М-эхо, наличие гиперэхогенных включений, а по наличию сопутствующей патологии мышечного слоя матки различия не обнаружены (р<0,05).

Во избежание ложноположительных и ложноотрицательных результатов предварительного УЗ-исследования состояния полости матки, необходимо проведение гистероскопии с обязательной биопсией эндометрия и последующим гистологическим исследования материала. Однако в 100% наблюдений при амбулаторной гистероскопии диагностируются полипы цервикального канала и эндометрия, образования в виде сине-хий и инородные тела в виде ВМС. Сравнительный анализ результатов морфологических исследований биоптата эндометрия при гистероскопии и при выскабливании стенок матки показал одинаковое заключение. Представленная достоверность указывает на высокую информативность офисной гистероскопии в выявлении патологии полости матки. Кроме того, результат гистологического исследования биоптата эндометрия, прицельно проведенный во время офисной гистероскопии, имеет значительное преимущество по информативности по сравнению материалом, полу-

ченным при «слепом» кюретаже, проведенном в гинекологическом стационаре.

В результате исследования выявлена частота несовпадение данных УЗД, проведённых на этапе предварительного обследования пациентки с данными офисной гистероскопии и морфологическими результатами прицельной биопсии, которые представлены в виде возрастной атрофии, полипов матки небольших размеров, синехий, а также эндометриоза. Выявление морфологических изменений в эндометрии по данным УЗД не представляется невозможным.

Структура выявленных при гистологическом исследовании патологических изменений эндометрия в пременопаузальном периоде, представлена в таблице 4.5.

Таблица 4.5

Морфологическая структура внутриматочной патологии в пременопаузе

Патология Основная группа (п=103) Контрольная группа (п=89)

абс % абс %

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия 27 26,2 24 27

Железистый и/или фиброзный полип эндометрия 17 16,5 15 16,9

Аденокарцинома эндометрия 4 3,9 3 3,3

Атрофия эндометрия 3 3 2 2,2

Хронический эндометрит 21 20,3 17 19,1

Анализ результатов исследования биоптата эндометрия показал же-лезисто-кистозную гиперплазию эндометрия в 27 (26,2%) случаях основной и в 24 (27,0%)- контрольной группы, железистый или фиброзный полип эндометрия в 17 (16,5%) и 15 (16,9%); аденокарцинома эндометрия в 4 (3,9%) и 3(3,3%); а также атрофия эндометрия в 3 (3,0%) и 2 (2,2%),

хронический эндометрит в 21 (20,3%) и 17 (19,1%) группах соответствен*

но.

Частота патологии матки, выявленная при гистероскопии у обследованных пациенток в постменопаузе, средний возраст которых составил 62,3+1,7 лет, отражена в таблице 4.6.

Таблица 4.6

Структура внутриматочной патологии в постменопаузе по данный гистероскопии.

Патология Основная группа (п=103) Контрольная группа (п=89)

абс % абс %

Полип эндометрия 20 19,4 18 20,2

Миома матки 5 4,8 4 4,5

Хронический эндометрит 7 6,8 8 9,0

Серозометра 24 23,3 18 20,2

Гиперплазия эндометрия 5 4,9 4 4,5

Внутриматочные синехии 39 37,8 32 35,9

Синехии в цервикальном канале 67 65 23 25,8

Атрофия эндометрия 54 52,4 46 51,6

Полип цервикального канала 8 7,7 4 4,5

Полученные в работе данные выявили, что из 192 обследованных пациенток 124 (64,5%) были в постменопаузальном периоде. При выполнении гистероскопической процедуры в данной возрастной группе наиболее частой патологией выявлен полип эндометрия, в 20 (19,4%) случаях основной и в 18 (20,2%) контрольной группы. Полипы церви-

кального канала выявлены в 8 (7,7%) основной и в 4(4,5%) контрольной

*

Течиева Ж.С. Ведение пациенток с гиперпластическими процесса эндометрия в амбулаторных условиях / Течиева Ж.С., Цахилова С.Г., Балиос Л.В., Агнаева Н.З. // Вестник новых медицинских технологий. Тема-тический выпуск: «Актуальные вопросы теории и практики медицины». - 2019. - Т. 26, №4. - С. 39-42.

группы. У 9 пациенток в каждой исследуемой группе - 5 (4,8%) и 4(4,5)-% соответственно, выявлена миома матки. Состояние хронического воспалительного процесса полости матки выявлена у 7 (6,8%) пациенток основной у 8 (9,0%) контрольной групп, серозометра у 24(23,3%) и 18 (20,2%), гиперпластический процесс эндометрия у 5 (4,9%) и 4 (4,5%), внутриматочные синехии у 37 (37,8%) и 32 (35,9%), гистероскопическая картина атрофии эндометрия у 54 (52,4%) и 46 (51,6%) соответственно. При гистероскопическом исследовании, выявленные патологические процессы в постменопаузальном периоде нередко сочетались.

У большинства пациенток с полипами в постменопаузе клинических проявлений не выявлено, но на сегодняшний день оценить достоверность выявленной патологии возможно только путём гистологического исследования. Наиболее высокой информативностью в диагностике полипов эндометрия продолжает оставаться гистероскопия, с последующим морфологическим исследованием.

При проведении офисной гистероскопии возможно выполнение и лечебно-хирургических манипуляций- удаление патологии, за счет имеющегося хирургического блока для диагностики, и комплекта дополнительных инструментов, что обеспечивает всесторонний лечебно-диагностический подход.

При выявлении спаечного процесса в полости матки, выраженного до 1-11 степени, для их рассечения использовали амбулаторную гистероскопию, при выраженных синехиях Ш-1У степени, процедуру проводили в операционной путём использования анестезии. Удаление полипов менее 20мм длиной, и 5мм шириной производили методом офисной гистероскопии, при больших размерах- в условиях стационара с расширением цервикального канала и использованием анестезиологического пособия. Удаление полипов эндометрия в основной группе при проведении амбулаторной гистероскопии выполнено 20 (19,4) пациенткам основной, и в 18 (20,2%)-контрольной группы, а полипы цервикального канала в 8 (7,7%) и 4 (4,5%) соответственно. Для полипэктомии использовали меха-

нические инструменты и игольчатый биполярный электрод. Последний использовали при удалении фиброзных полипов и полипов больших размеров, а механические инструменты- при удалении полипов малых размеров (2-5мм) железистой структуры.

Амбулаторная гистероскопия и УЗД в 100% наблюдений позволили диагностировать миоматозные узлы более 10мм, но данные УЗД не всегда определяют тип субмукозного узла (0 или 1 типа), особенно при небольших его размерах, а так же идентифицировать миоматозный узел от полипа при размере узла менее 10мм. В такой ситуации применение амбулаторной гистероскопии позволило дифференцировать образование-полип или миоматозный узел, оценить тип миоматозного узла, его абсолютный размер, степень деформации полости матки и определить дальнейшую оптимальную хирургическую тактику ведения пациентки.

У 1 (1,0%) пациентки основной группы из полости матки удалено инородное тело, представленное лигатурами после операции Кесарева сечения. В такой ситуации, с ростом частоты оперативного родоразреше-ния, применение амбулаторной гистероскопии является перспективным методом для оценки состояния полости матки и рубца, в качестве подготовки к последующей беременности.

У пациенток обследованных групп, при обследовании воспалительного фактора, в биоптате слизистой матки выявлены ассоциация 3х и более морфологических признаков воспалительного процесса, но не выявлены плазматические клетки. Только у 11 (10,7%) пациенток основной и у 10 (11,2%) контрольной групп выявлена хроническая инфекция, представленная результатами исследования биоптатов полости матки. В статистически значимых показателях 106 КОЕ и более выделена условно-патогенная флора (Enterococcus sp., Escherichia coli, Streptococcus agalac-tiae). Ни в одном из случаев исследования не выявлена хламидийная, ми-коплазменная и уреаплазменная инфекция. Наличие возбудителей этих инфекций в эндометрии не сопровождалось морфологической манифестацией процесса воспалительного характера.

Структура выявленных морфологических изменений эндометрия в постменопаузе представлена в таблице 4.7.

Таблица 4.7

Морфологическая структура внутриматочной патологии в постме-

нопаузе

Патология Основная группа (п=103) Контрольная группа (п=89)

абс % абс %

Гиперплазия эндометрия 4 3,9 4 4,4

Полип эндометрия 17 16,5 14 15,7

Полип цервикального канала 7 6,7 4 4,5

Миома матки 6 5,8 4 4,5

Аденокарцинома эндометрия 8 7,2 10 11,2

Атрофия эндометрия 62 60,1 55 61,7

Хронический эндометрит 16 15,5 13 14,7

В нашем исследовании, как видно из представленных в таблице 4.7 данных, при морфологическом исследовании эндометрия у 4 (3,9%) пациенток в основной и у 4 (4,4%) контрольной групп выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, 17(16,5%) и 14(15,7%) соответственно в каждой группе - железистый и/или фиброзный полип эндометрия. В 8(7,2%) наблюдениях основной и в 10(11,2%) контрольной групп морфологически выявлена аденокарцинома эндометрия, в 62(60,1%) и 55

(61,7%) атрофия эндометрия, в 16 (15,5%) и 13 (14,7%) соответственно,

*

выявлен хронический эндометрит.

При анализе полученных результатов отмечена высокая частота

атрофии эндометрия в постменопаузальном периоде, при высокой онко-

*

Течиева Ж.С. Ведение пациенток с гиперпластическими процесса эндометрия в амбулаторных условиях / Течиева Ж.С., Цахилова С.Г., Балиос Л.В., Агнаева Н.З. // Вестник новых медицинских технологий. Тема-тический выпуск: «Актуальные вопросы теории и практики медицины». - 2019. - Т. 26, №4. - С. 39-42.

логической настороженности в группе пациенток пожилого и старческого возраста. Однако у этих пациенток патологические процессы в полости матки выявлены в меньшем количестве.

Данные биоптата полости матки, использовались для разработки дальнейшей тактики ведения пациенток. 82 (92,1%) пациентки контрольной группы были госпитализированы в плановом порядке и только 7(7,9%) -в экстренном. Экстренность госпитализации зависела от наличия жалоб у пациенток с внутриматочной патологией. Из общего числа исследованных, 80 (89,9%) пациенток не предъявляли жалобы со стороны органов малого таза, а изменение со стороны матки было обнаружены при профилактическом выполнении УЗИ органов малого таза.

Многие пациентки отмечали жалобы на периодические кровянистые выделениями из половых путей в постменопаузе в 6(6,8%) случаях, на кратковременные периодические боли внизу живота в 2 (2,2%) наблюдениях, а в 1 (1,1%) - на обильные выделения.

Всем пациенткам, поступившим в гинекологическое отделение стационара с подозрением на внутриматочную патологию, произведено раз-

п

дельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой матки под гистероскопическим контролем с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала.

В нашем исследовании у 6 (6,8%) пациенток контрольной группы при расширении канала шейки матки отмечены затруднения, у 5 (5,7%) пациенток обнаружена атрезия наружного и у 1 (1,1%) внутреннего зева цервикального канала при зондировании матки во время хирургической манипуляции. Исходя из результатов гинекологического осмотра и ультразвукового сканирования, было выполнено форсированное зондирование по предполагаемому ходу цервикального канала.

В 1 (1,1%) случае основной группы цервикальный канал расширен с помощью эндоскопических ножниц под визуальным контролем гистероскопа и в 1 (1,1%) контрольной группы, сделан «ложный ход», подтвержденный гистероскопически и данными УЗИ органов малого таза. Во

время проведения манипуляции и в послеоперационном периоде такие осложнения как кровотечение, перфорация матки и другие, не выявлены.

Перед проведение амбулаторной гистероскопии выявлено такое осложнение, как повышение артериального давления. Высокие показатели АД обусловлены волнением ожидания операции у каждой третьей (33,8%) пациентки в контрольной группе, которые страдают артериальной гипертензией. У 9 (10,1%) пациенток контрольной группы при предоперационном осмотре анестезиологом, повышение АД привело к отсрочке оперативного вмешательства В последующем эти пациентки консультированы кардиологом, им назначена корригирующая терапия. После стабилизации показателей АД через 1-2 суток. с использованием анестезиологического пособия, им выполнена запланированная манипуляция в условиях стационара. Однако, 4 (4,4%) пациентки были переведены в кардиологическое отделение для дообследования и подбора соответствующей гипотензивной терапии, и хирургическая гистероскопия выполнено после стабилизации общего состояния.

В 7 (7,9%) случаях при выполнении анестезиологической процедуры отмечалась регургитация желудочного содержимого, связанная с образованием желудочного сока при длительном ожидании манипуляции, а так же из-за несоблюдения рекомендуемого режима голода перед процедурой. Признаков аспирации не выявлено.

Итак, учитывая сопутствующую соматическую патологию, психоэмоциональную составляющую пациенток, риски анестезиологических осложнений, рекомендуется проведение лечебно-профилактических мероприятий перед выполнением стационарной гистероскопии.

Все пациентки в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию для профилактики воспалительных осложнений: ци-профлоксацин 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день. Курс лечения составлял 5-7 дней, зачастую пациентки начинали прием препаратов в гинекологическом отделении и продолжали в амбулаторных условиях после выписки из стационара. Сочетание лечебных мероприя-

тий: физиотерапевтические процедуры на основе пульс-терапии, магни-тотерапии и антибактериальных препаратов, направлено на снижение частоты послеоперационных воспалительных процессов. Процедуры, связанные с тепловым воздействием, не применяли до получения результатов морфологического исследования из-за онкологической настороженности.

Пациентки, поступившие в стационар для выполнения гистероскопии, были обследованы в поликлинических условиях, сроки нахождения в стационаре составили 1-3 койко-дней ( в среднем 1,7±0,6 суток).

Исходя из полученных данных, проведена оценка эффективности исследуемых методов в диагностике внутриматочной патологии для каждого метода (табл. 4.8).

Таблица 4.8

Прогностическая и диагностическая ценность методов исследова-

ния матки

Эффективность Методы исследования

УЗИ органов малого таза Офисная гистероскопия Стационарная гистероскопия

Чувствительность, % 72,1 96,2 98,9

Специфичность, % 75,7 97,5 99,4

Прогностическая ценность положительного результата, % 71,5 96,2 98,8

Прогностическая ценность отрицательного результата, % 70,9 98,5 99,6

Диагностическая точность, % 73,9 96,7 99.8

При анализе результатов исследования, указанные в таблице 4.8 показатели свидетельствуют, что чувствительность УЗД составляет 72,1%, амбулаторной и стационарной гистероскопии-96,2% и 98,9% соответ-свенно, специфичность-75,7%, 97,5% и 99,4% соответственно. Проведена оценка прогностической ценности положительного результата, которая

соответствует при УЗД -71,5%, офисной гистероскопии -96,2% и стационарной -98,8%, прогностическая ценность отрицательного результата составляет 70,9%, 98,5% и 99,6% соответственно. Диагностическая точность гистероскопии при УЗД составляет 73,9%, амбулаторной гистероскопии -96,7% и стационарной -99,8%.

Сравнительный анализ свойств амбулаторной и стационарной гистероскопии указан в таблице 4.9.

Таблица 4.9

Диагностические и лечебные свойства амбулаторной и стационарной гистероскопии

Тип инструмента / изучаемая характеристика Офисный гистероскоп Стационарный гистероскоп

Диагностическая гистероскопия + +

Биопсия эндометрия + +

Полипэктомия + (менее 2 см) +

Субмукозная миома + 0-1 тип (требует опыта) +

Синехиолизис + +

Абляция эндометрия - +

Резекция эндометрия - +

Резекция внутриматочной перегородки - +

Сравнительная характеристика основных конструктивных свойств и особенностей применения внутриматочной хирургии отражены в таблице 4.10.

Таблица 4.10

Конструктивные свойства и особенности офисной и стационарной гистероскопии.

Тип инструмента/ изучаемая характеристика Офисный гистероскоп Стационарный гистероскоп

Наружный диаметр < 5мм > 5мм

Наличие гистероскопа в конструкции + +

Необходимость анестезии - +

Необходимость расширения цервикального канала - +

Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что офисная гистероскопия имеет свойства достоверной информативности, малоинва-зивности, при выполнении малотравматична, что позволяет сократить объем и сроки исследования, а также исключает необоснованную госпитализацию в стационар при гипердиагностике, согласно данным УЗИ. Данный метод исследования имеет возможность не только диагностировать патологию полости матки, но и представляет хирургическую ценность. Офисная гистероскопия позволяет выполнить полипэктомию как в цервикальном канале, так и в полости матки, удалить синехии, а так же субмукозные миоматозные узлы малых размеров при определённых навыках хирурга. Метод офисной гистероскопии проводится при отсутствии анестезиологического пособия, способствуя снижению частоты анестезиологических осложнений, что несомненно, является преимуществом метода, а так же повышает экономическую значимость.

Современная тенденция развития амбулаторных технологий способствует расширению оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях большему объёму пациентов, а также оптимизированному использованию материально-технических ресурсов практического здравоохранения.

4.2. Оптимизация тактики ведения пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочной патологией, с применением метода офисной гистероскопии.

Частота заболеваемости женщин в возрасте 60-74 года в 2 раза, а старше 75 лет в 8 раз выше, чем пациенток более молодого возраста. В данной категории пациенток наиболее часто встречается патология эндометрия. Проведение процедуры раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала у пациенток этой группы имеет осложнения, как анестезиологические, так и хирургические. Принимая во внимание все факторы риска ведения пациенток старше 60 лет, в качестве лечебно-диагностического метода, может применяться метод офисной гистероскопии. Из 192 обследованных- 124 (64,5%) пациентки были в периоде стабильной постменопаузы, из которых 42 (21,9%) пациентки в возрасте 61-75 лет и 23 (12,0%) 75 лет и старше, что согласно классификации ВОЗ, соответствует пожилому и старческому возрасту.

В нашем исследовании при анализе сопутствующих заболеваний было отмечено, что наиболее часто в указанной возрастной категории встречаются заболевания системы кровообращения, в частности, у 69 (55,7%) пациенток, выявлена ИБС, артериальная гипертензия изолированно или в сочетании с другими заболеваниями. Варикозная болезнь, в том числе с хирургическим лечением отмечена в 9 (7,2%) наблюдениях, заболевания щитовидной железы в 6 (4,9%), мочекаменная болезнь в 9 (7,2%), заболевания молочной железы в 11 (8,9%). Заболевания дыхательной системы были представлены бронхиальной астмой (4,9%) и ХОБЛ (2,4%). Нарушение жирового обмена различной степени встречалось в 7,2% случаях, заболевания эндокринной системы в 9,7% пациенток, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта в 14,5% наблюдениях. Не вызывает сомнений тот факт, что более старшая возрастная группа имеет сочетание нескольких хронических заболеваний. При детальном

изучении анамнеза выявлены хирургические вмешательства, связанные с различной экстрагенитальной патологией.

Из общего числа исследованных данной возрастной группы (124 в постменопаузальном периоде)- 103 (83%) пациентки не предъявляли жалобы со стороны органов малого таза, а внутриматочная патология была выявлена при УЗ-скрининге во время профилактических осмотров. Остальные пациентки обратились со следующими жалобами: на кровянистые выделения из половых путей 9 (7,2%) пациенток, на периодические боли внизу живота - 8 (6,4%) пациенток и 4 (3,2%) на обильными выделениями из половых путей.

Более чем у половины -57 (46,0%) пациенток при осмотре половых органов патологии не выявлено. Но у пациенток в возрасте 70 лет и старше в 6 (4,9%) наблюдениях выявлена полная окклюзия наружного зева, у 12 (9,7%)-полип цервикального канала, у 9 (7,2%)- миома матки, у 34 (27,4%) пролапс органов малого таза.

При анализе результатов исследования матки во время проведения амбулаторной гистероскопии в 17 (13,7%) наблюдениях отмечены затруднения при расширении канала шейки матки: в 7 (5,6%) случаях выявлена атрезия наружного и у 12 (9,7%) внутреннего зева. В этих случаях под прямым визуальным контролем проводили «тупое» разведение сине-хий, используя специальные гистероскопические ножницы. В одном случае не удалось войти в полость матки, поэтому из-за выраженного болевого синдрома исследование приостановлено.

Однако в 12 (18,0%) наблюдениях с применением офисной гистероскопии выполнены различные вмешательства и манипуляции. При проведении офисной гистероскопии обнаружены полипы эндометрия, неоднородные локальные утолщения слизистой, субмукозные миоматозные узлы, синехии, признаки атрофии слизистой и хронического эндометрита. В последующем, с применением биполярных гистероскопических электро-

*

дов, щипцов и ножниц в 6 (9,0%) случаях произведена полипэктомия. При морфологическом исследовании структура выявленных патологических изменений эндометрия отражено на рис 4.13.

Структура патологии эндометрия в пожилом и старческом возрасте

■ Полип эндометрия

■ Полип цервикального канала

■ Хр.эндометрит

■ Аденокарцинома

■ Гиперплазия эндометрия

Рис. 4.13. Структура внутриматочной патологии у пациенток в возрасте 61-75 лет и старше.

При анализе результатов исследования, у 31 (47,7%) пациенток пожилого и старческого возраста выявлены железисто-фиброзные/фиброзные полипы эндометрия. Морфологически железисто-фиброзный полип эндометрия характеризовался секреторной трансформацией и кистозным расширением просвета желез с накоплением белкового продукта, примесью лейкоцитов, инфильтрацией стромы, полнокровием сосудов (рис. 4.14)

Течиева Ж.С. Офисная гистероскопия в оптимизации тактики ведения пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочной патологий // Цахилова С.Г., Торчинов А.М., Течиева Ж.С., Балиос Л.В., Габараева М.Р. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2018. Т.17, №4. - 36-39.

Рис. 4.14. Пациентка С., 73 года. Железисто-фиброзный полип эндометрия. Окраска гематоксилином и эозином.

Основные гистологические признаки гиперплазии эндометрия, выявленные в 8 (12,3%) наблюдениях, включают избыточный рост и структурные изменения желез эндометрия, отсутствие разделения на компактный и спонгиозный слои, нарушение правильного распределения желез в строме (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Пациентка Т., 62 лет. Простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Окраска гематоксилином и эозином.

Полученные в работе данные, характерны в 8 (12,7%) наблюдениях умеренно и высокодифференцированной ворсинчато-железистой эндо-метриоидной аденокарциномой эндометрия (рис. 4.16).

Рис. 4.17. Пациентка Т., 69 лет. Аденокарцинома эндометрия. Окраска гемотоксилином и эозином.

У 9 (13,8%) пациенток диагностированы признаки хронического воспалительного процесса в полости матки, с наличием умеренно выраженной лимфо-макрофагальной реакции и примесью плазмоцитов, пери-васкулярной инфильтрацией, формированием лимфоидного фолликула,

скоплением лимфоцитов в просвете желез, перигландулярным и перивас-

*

кулярным склерозом стромы (рис. 4.18).

Рис. 4.18. Пациентка Т., 67 лет. Хронический эндометрит. Окраска

гематоксилином и эозином.

*

Течиева Ж.С. Офисная гистероскопия в оптимизации тактики ведения пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочной патологий // Цахилова С.Г., Торчинов А.М., Течиева Ж.С., Балиос Л.В., Габараева М.Р. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2018. Т.17, №4. - 36-39.

Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что наиболее частой патологией эндометрия у женщин пожилого и старческого возраста являются полипы, синехии, и по сравнению с пациентками молодого возраста, повышена частота аденокарциномы эндометрия. Нельзя не отметить тот факт, что у пациенток старшей возрастной категории, изменения в полости матки протекают бессимптомно, что особенно характерно для лиц пожилого и старческого возраста. Патология полости матки не всегда диагностируется с максимальной точностью при выполнении УЗ-скрининга. Некоторые признаки пожилого и старческого возраста, такие как атрофия матки, окклюзия цервикального канала и прочие, создают риски как хирургических, так и анестезиологических осложнений, что возможно избежать при применении метода офисной гистероскопии.

Таким образом, принимая во внимание комплекс изменений половых органов у пациенток пожилого и старческого возраста, риски «слепой» перфорации стенки матки, а также анестезиологических осложнений, сочетания сопутствующей экстрагенитальной патологии, в качестве лечебно-диагностического метода на первом этапе, является офисная гистероскопия, проводимая в амбулаторных условиях.

ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов

В 1804 году P. Bozzini изобрел гистероскоп, в последующем в 1806 году D. Pantaleoni развил принцип действия и работы гистероскопии, дошедший и до наших дней, и получил широкое признание в практической деятельности [10, 29, 40, 65, 77].

На современном этапе развития под понятием термина эндоскопия широко применяются разные оперативные методики, манипуляции и операции, в том числе при внутриматочной патологии. На современном этапе эндоскопические технологии получили столь значимое развитие, что многие хирургические вмешательства возможно провести в амбулаторных условиях, в том числе гистерорезектоскопические внутриматочные операции, а так же внедрение в гинекологическую практику технологии «холодного ножа» (cold knife), внутриматочного и внутрибрюшного мор-целлятора [5, 22, 43, 66, 80].

Особое значение имеет амбулаторная гистероскопия, которая способствует высокоинформативной диагностике и лечения внутриматочной патологии. Методика «офисной» или амбулаторной гистероскопии позволяет диагностировать и сформировать точную тактику ведения пациенток на этапе амбулаторного центра. Развитие амбулаторных методов диагностики и лечения заболеваний является приоритетным направлением развития современных технологий в здравоохранении. Представленная технология имеет низкий уровень дискомфорта для пациенток, возможность выполнения в короткие сроки без сложной специальной подготовки, высокую информативность, низкую частоту осложнений и отсутствие периода реабилитации, что обеспечивает минимальную финансовую затратность. Ввиду простоты применения, высокой эффективности в диагностике и лечении патологии матки, амбулаторную эндоскопию на современном этапе медицины многие авторы считают «золотым стандартом» [2, 17, 85, 124].

Минимальная травматизация при проведении диагностической и лечебной манипуляции, незначительная интенсивность болевого синдрома, отсутствие необходимости анестезии, возможность проведения в амбулаторных условиях, позволяет рекомендовать метод офисной гистероскопии для практической гинекологии на современном этапе модернизации и оптимизации системы здравоохранения в целом. Использование данной техники в гинекологической практике является преимуществом для внедрения метода офисной гистероскопии в амбулаторные центры, женские консультации[35, 56, 42, 87].

Стационарная гистероскопия, как правило, проводится с использованием анестезиологического пособия. Введение влагалищных зеркал, захват передней губы влагалищной части шейки матки пулевыми щипцами, расширение цервикального канала шейки матки, сопровождается выраженным болевым синдромом. Современная амбулаторная внутри-маточная эндоскопия позволяет избегать описанных выше этапов, что практически исключает болевые ощущения. При необходимости расширения объёма оперативного пособия, в случае выявлении гиперплазии эндометрия, или выраженного болевого синдрома, требуется применение анестезиологического пособия и выполнения хирургической гистероскопии и последующего выскабливанием стенок полости матки [71, 134, 175].

Дискомфорт при выполнении офисной гистероскопии возможно снизить путём использования нестероидных противовоспалительных средств перед манипуляцией. Болевой синдром во время офисной гистероскопии не столь выраженный для пациентки, как использование гинекологических зеркал при осмотре шейки матки, зондирование цервикаль-ного канала, проведения слепой аспирационной биопсии эндометрия, введения или удаления ВМС или ощущения, которые испытывает пациентка после проведении стационарной манипуляции [17, 42, 85].

Короткий период подготовки, минимальный объём предманипуля-ционного обследования, отсутствие требований к госпитализации, при-

менение наркоза, хирургического оборудования и дополнительного медицинского персонала (анестезиолог, анестезист, операционная сестра и прочие), это не весь перечень преимуществ метода офисной гистероскопии. Эхография органов малого таза нередко имеет ложноположительные и ложноотрицательные результаты исследования, по сравнению с которым бесконтактная амбулаторная внутриматочная эндоскопия, является более высокочувствительным и специфичным методом в выявлении патологии полости матки [10, 40, 103, 132].

Технически, при проведении амбулаторной эндоскопической процедуры, возможно осмотреть устья фаллопиевых труб, а введение жидкой расширяющей среды в виде 0,9% изотонического раствора натрия хлорида под контролем УЗД, может заменить гистеросальпингографию с целью оценки проходимости маточных труб. Однако, необходима дальнейшая разработка техники и усовершенствование методики исследования для выполнения ряда процедур и манипуляций с использованием эндоскопических методик в амбулаторных условиях.

В связи с этим, целью нашего исследования явилась разработка оптимизации ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия с использованием метода офисной гистероскопии в амбулаторных условиях.

Нами в научной работе были поставлены следующие задачи:

1. Разработать показания к выполнению офисной гистероскопии при гиперпластических процессах эндометрия: аномальные маточные кровотечения, подозрение на патологию полости матки, инородное тело, полипы и синехии в полости матки.

2. Изучить частоту и структуру внутриматочной патологии на основании результатов эндоскопического и гистологического исследований.

3. Оценить интенсивность болевого синдрома при проведении метода офисной гистероскопии без использования анестезиологического пособия.

4. Оценить лечебно-диагностические возможности метода офисной гистероскопии при различной внутриматочной патологии.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия на этапе оказания первичной медицинской помощи в условиях амбулаторного звена.

С 2014 по 2019 гг. нами обследовано и пролечено 192 женщины с патологическими процессами слизистой полости матки. Методом случайной арифметической выборки все обследованные были разделены на 2 группы. К основной группе отнесено 103 (53,7%) пациентки, которым с диагностикой и лечебной целью применяли метод офисной гистероскопии амбулаторно. Контрольная группа включала 89 (46,3%) пациенток, которым применяли стационарную гистероскопию в условиях гинекологического отделения городской больницы.

В последующем, по данных анамнеза, анкетирования пациенток, клиники и результатам лабораторно-инструментальных методов исследования. проведен статистический анализ материала.

Конечным результатом диагностики патологии эндометрия являлось морфологическое исследование, которому предшествовало эндоскопическая процедура, УЗИ органов малого таза после предварительного обследования, проведенного с учетом данных анамнеза, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Для гистероскопического исследования применяли офисный гистероскоп с операционным каналом компании «Karl Storz» (5мм). Для стационарной гистероскопии применяли жесткий гистероскоп того же производства, при этом предварительно зондировали матку и дилатировали цервикальный канал при помощи расширителей Гегара, а в качестве расширяющей среды использовали в обоих случаях- 0,9% изотонический раствор натрия хлорида.