Патогенетическое обоснование и направления лечения хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Таранова, Светлана Владимировна

• Таранова, Светлана Владимировна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Таранова, Светлана Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О РАСПРОСТРАНЁННОСТИ, ЭТИОЛОГИИ, ФАКТОРАХ РИСКА, ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАЗАЛЬНОАССОЦИИРОВАННОЙ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Распространённость хронической патологии назальноассоциированной лимфоидной ткани среди детей дошкольного возраста

1.2. Этиопатогенез развития, факторы риска, хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани

1.3. Клинико-иммунологические аспекты патологии назальноассоциированной лимфоидной ткани

1.4. Проблемы лечения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных детей

2.2. Направления, методы и объём исследования 38 ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАЗАЛЬНОАССОЦИИРОВАННОЙ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

3.1. Клинические особенности хронических заболеваний назально ассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста

3.2. Клинические особенности различных этиологических вариантов хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной

ткани у детей дошкольного возраста

3.3. Некоторые показатели цитокинового статуса у детей с хроническими заболеваниями назальноассоциированной лимфоидной ткани

3.4. Специфический иммунитет у детей с хроническими заболеваниями назальноассоциированной лимфоидной ткани

ГЛАВА 4. НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАЗАЛЬНОАССОЦИИРОВАННОЙ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ

4.1. Обоснование применения антибактериальной терапии при лечении хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста

4.2. Эффективность использования вакцины «Пневмо 23» у детей дошкольного возраста с хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

108

126

128

129

з

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

ГМ - глоточная миндалина

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛЭГК - лимфоэпителиальноглоточное кольцо

МДОУ - муниципальное детское образовательное учреждение

МПК - минимальная подавляющая концентрация

НМ - небная миндалина

НАЛТ - назальноассоциированная лимфоидная ткань

МПК - минимальная подавляющая концентрация

ОНП - околоносовые пазухи

оп - оптическая плотность

ОРЗ - острое респираторное заболевание

пнчп - пенициллиннонечувствительные пневмококки

ПС - полисахарид

ХА - хронический аденоидит

хз - хронические заболевания

хт - хронический тонзиллит

ХАТ - хронический аденотонзиллит

цнс - центральная нервная система

ЧБД - часто болеющие дети

ши - интерферон

- иммуноглобулин

1Ь - интерлейкин

мь - рецептор интерлейкина

бТИБЯ - рецептор фактора некроза опухолей

ЮТ - фактор некроза опухолей

т ь - Т-лимфоциты хелперы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетическое обоснование и направления лечения хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время хронические заболевания назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) у детей не только сохраняют свою актуальность, но их число неуклонно растет. На современном этапе очень часто хроническими заболеваниями лимфоглоточного кольца занимаются в большей степени педиатры, нежели оториноларингологи, так как дети с хроническими заболеваниями назальноассоциированной лимфоидной ткани, относятся к ЧБД. В литературе последних лет есть сведения о важной роли назальноассоциированной лимфоидной ткани в контроле за местным иммунитетом не только дыхательных путей, но и всего организма в целом[23, 24, 51, 65]. Под воздействием неблагоприятных факторов патогены преодолевают местную защиту, колонизируясь в назальноассоциированной лимфоидной ткани, вызывают необратимые морфофункциональные нарушения, влекущие за собой хронизацию процесса в лимфоидной ткани.

Детский возраст, учитывая анатомо-физиологические особенности и незрелость локального иммунитета НАЛТ ребенка, как никогда подвержен развитию персистирующего хронического процесса в лимфоидной ткани глотки, тем самым провоцируя развитие целого ряда тонзиллогенных и сопряженных заболеваний.

В научных работах, посвящённых проблемам хронической патологии лимфоглоточного кольца у детей, многие авторы охватывают либо детей всех возрастных групп, либо более старшего возраста, работ посвященных детям дошкольного возраста (в период формирования хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани) немного. Отсюда страдает раннее выявление данной патологии у детей и развитие более тяжелых форм патологии лимфоглоточного кольца, с которыми ребенок пойдет в сознательную, взрослую жизнь.

Безусловно, ключевая роль в прогнозе взаимоотношений между патогеном и макроорганизмом принадлежит функционально-адаптационным системам макроорганизма, связанным со специфическими и неспецифическими факторами защиты, от их зрелости и своевременности включения.

Современные достижения в области изучения иммунорегуляторных механизмов инфекционного процесса показали, что «главным дирижёром» в активации и регуляции иммунных реакций являются цитокины [28, 38, 55, 77, 96, 130]. Особое внимание заслуживает изучение цитокинового спектра не только на центральном, но и на местном уровне, поскольку ХЗ HAJIT -процесс в большей степени местный, и дисбаланс в выработке цитокинов может нарушить существующие в локальной системе взаимосвязи, что, в конечном итоге, ведёт к развитию тонзиллогенных и сопряженных заболеваний. Однако, локальный и системный цитокиновый профиль при хронических заболеваниях назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ HAJIT) в настоящее время изучен недостаточно.

Не менее важное значение отводится изучению специфического иммунитета к патогену, от напряжённости которого также зависит течение хронического заболевания и формирование осложнений. В отечественной литературе есть исследования, посвященные изучению довакцинального и поствакцинального специфического иммунитета к пневмококку у детей с различными патологическими состояниями [17, 18, 56, 70, 73], однако подобных работ при ХЗ HAJIT, ассоциированных со Str. pneumoniae в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель работы. На основе изучения этиопатогенетических особенностей течения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста, обосновать персонифицированные подходы лечения данной патологии.

Поставленная цель достигалась решением следующих конкретных

задач:

1. Выделить клинические особенности различных этиологических вариантов хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста.

2. Установить роль отдельных показателей специфического и неспецифического иммунитета на местном и системном уровне в патогенезе хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани различной этиологии.

3. Обосновать различные варианты этиотропного лечения хронической патологии лимфоглоточного кольца в детском возрасте в зависимости от этиологического фактора.

4. Оценить безопасность и клинико-иммунологическую эффективность проведения вакцинации «Пневмо 23» детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями назальноассоциированной лимфоидной ткани.

Научная новизна работы. В результате проведённых исследований получены новые данные об этиологии, клинических особенностях хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) у детей дошкольного возраста, что позволило научно обосновать новые подходы к организации диагностического поиска, направленного на раннее выявление данной патологии в этой возрастной группе. Впервые проведена оценка цитокинового статуса на системном и местном уровне и установлены особенности их изменений в зависимости от этиологии ХЗ НАЛТ у детей дошкольного возраста, что расширяет представления об иммунопатогенезе изучаемых заболеваний.

Определены антибактериальные препараты выбора для этиотропного лечения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) у детей дошкольного возраста в региональных условиях.

Изучение состояния специфического иммунитета позволило доказать эффективность программ лечения и специфической иммунопрофилактики назальноассоциированной лимфоидной ткани пневмококковой этиологии у детей дошкольного возраста с использованием вакцины «Пневмо 23».

Практическая значимость. На основе проведённых исследований клинических особенностей течения хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) у детей дошкольного возраста сформированы направления терапии ХЗ НАЛТ и профилактики метатонзиллярных и сопряженных заболеваний.

Результаты антибиотикорезистентности штаммов различных этиологических вариантов хронических заболеваний

назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) позволяют сформировать выбор этиотропной терапии у детей дошкольного возраста в Приморском крае.

При назначении иммунокорректирующих препаратов необходимо учитывать новые данные об иммунопатогенезе назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) у детей дошкольного возраста. Обоснована целесообразность использования вакцины «Пневмо 23» для уменьшения частоты обострений ХЗ НАЛТ и усиления защитных функций организма ребенка.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) у детей дошкольного возраста преобладают хронические аденоидиты, редко встречаются распространенные формы болезни, отмечен низкий уровень тонзиллогенных и сопряженных заболеваний.

2. Этиология ХЗ НАЛТ определяет клинические особенности течения заболевания у детей дошкольного возраста.

3. При различной этиологии хронических заболеваний

назальноассоциированной лимфоидной ткани уровень некоторых цитокинов

8

и их рецепторов (IL-6, IL-6 SR, TNF, sTNFR55, sTNFR75) характеризуется различной направленностью, что свидетельствует о функциональной несостоятельности системных иммунных механизмов.

4. При хронических заболеваниях HAJIT пневмококковой этиологии не происходит формирования адекватного специфического иммунного ответа, выявлено угнетение синтеза IgG-, IgM-AT к полисахаридам 3, 6В, 9N, 23F сероваров S. pneumoniae и к полисахаридам, входящим в состав вакцины «Пневмо 23».

5. Положительный клинико-иммунологический эффект препарата «Пневмо 23» позволяет вакцинировать детей с хроническими заболеваниями назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ HAJIT) пневмококковой этиологии с целью уменьшения количества обострений заболевания и профилактики развития тонзиллогенных и сопряженных заболеваний.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского уровня: Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» (Владивосток, 2007); IV Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008); VI Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2007,2008); VI,VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008, 2009); IV научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008); научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты пульмонологии детского возраста» (Хабаровск, 2009); XII Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2008); II Петербургский Форум Оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2013); проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 4 дело № 14 от 20.03.2012г.).

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Разработано 1 методическое пособие для врачей по теме: «Клинико-иммунологическая эффективность применения препарата «Пневмо 23» у детей дошкольного возраста с носительством Streptococcus pneumoniae» (2009 г.), основанное на результатах собственных исследований.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на - 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, 19 таблицами. Список литературы состоит из 124 отечественных и 74 иностранных источников.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О РАСПРОСТРАНЁННОСТИ, ЭТИОЛОГИИ, ФАКТОРАХ РИСКА, ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НАЗАЛЬНОАССОЦИИРОВАННОЙ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Известно, что процесс интенсивного развития назально ассоциированной лимфоидной ткани приходится на ранний детский возраст. Антигенное воздействие, как инфекционное, так и неинфекционное, в зоне верхних дыхательных путей, наряду с реализацией заложенной программы развития, приводит к формированию глоточной и небных миндалин в возрасте 1 года [22, 28, 31, 102]. Физиологический пик развития лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца приходится на 3-5 лет [31, 52].

1.1. Распространённость хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани среди детей дошкольного возраста.

По современным представлениям глоточная и небные миндалины рассматриваются не как самостоятельная анатомическая единица, а как часть MALT системы или в более широком смысле часть иммунной системы. Хроническая патология НАЛТ закладывается в детском возрасте, проходя путь от отдельных симптомов до сложившихся нозологических форм -хронический тонзиллит и хронический аденоидит [13, 118].

По данным Бюро медицинской статистики показатель первичной заболеваемости хроническими аденотонзиллитами по РФ увеличился с 1815 на 100000 детского в 1994 году до 2721 на 100000 детского населения в 2008 году; по данным других авторов в общей детской популяции доля детей с хроническими аденотонзиллитами в настоящее время колеблется от 20 % до

50 %, а в группе часто болеющих детей в возрасте от 3 до 7 лет этот показатель составил от 37 % до 70% [23, 51, 102].

По данным Макаева Х.М., 2002, Борзов Е.В. 2005, Богомильский М.Р., 2013 хронические воспалительные заболевания лимфоглоточного кольца выявляются у 47% часто болеющих детей, что в два раза превышает их частоту у детей в общей популяции [14, 16, 65].

Гаращенко Т.И., 2007 отмечает, что распространенность хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ HAJIT) зависит от возраста: у детей 2-3 лет она не велика и не превышает 2%, у детей дошкольного возраста она составляет 5%, а в пубертатном возрасте и у подростков повышается до 14,4%. Однако низкие значения показателей распространенности ХЗ HAJIT в раннем детском возрасте могут быть связаны только с началом формирования хронического процесса в лимфоидной ткани и вследствие этого трудностями его диагностики[31, 32].

Баранов A.A., 2008 с соавторами приводит данные, согласно которым ежегодная заболеваемость хроническими формами болезней рото- и носоглотки в 2001 г. составляла 2354 на 100 000 детей в возрасте от 0 до 14 лет, а в 2007г. она повысилась до 2924 на 100 000 детей. При этом отмечен значительный рост заболеваемости подростков 15-17 лет (более 3500 случаев на 1000 000) [9].

По данным Карповой Е.П., 2009, распространенность хронического тонзиллита (ХТ) у детей составляет 12-15%, у взрослых - 4-10%. Точных данных о распространенности хронического аденоидита (ХА) нет, так как задняя риноскопия, эндоскопия носоглотки проводится не всем детям, страдающим рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей [52, 53].

Караульнова Т.А., 2012 указывала, что гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) с признаками хронического воспаления значительно чаще встречается у детей, чем у взрослых, а их распространенность среди взрослых и детей составляет 6-7% [51].

На рецидивирующие и хронические заболевания ЛОР-органов приходится до 20% общей заболеваемости детей и 22% временной нетрудоспособности матерей, связанной с уходом за больными детьми

(Гаращенко Т.Н. с соавторами, 2007) [33].

Более высокие показатели хронического поражения назально-ассоциированной лимфоидной ткани (НАЛТ) у детей 1-14 лет, подверженных частым респираторным инфекциям, приводит Цветков Э.А.: по данным этого автора хронические тонзиллиты (ХТ) выявляется у 70% часто болеющих детей [117].

1.2.Факторы риска, этиопатогенез развития хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани.

Хронические заболевания НАЛТ являются полиэтиологичными заболеваниями. В отличие от острого аденотонзиллита, причиной которого является в основном вирусная инфекция, при хроническом воспалении миндалин ведущий этиологический фактор выделить затруднительно. Проведя анализ имеющихся на сегодняшний день данных можно выделить две группы этиологических факторов хронического аденотонзиллита:

I. Этиологические факторы, с доказанной положительной корреляционной связью с хроническим воспалением НАЛТ: социально-бытовые условия, снижение функции симпато-адреналовой системы, персистенция в глотке высоко патогенной микрофлоры, аллергия, плохая аэрация носоглотки, плохая экологическая обстановка, иммунодефицитные состояния и врождённые заболевания, сопровождающиеся снижением неспецифического иммунитета [32].

II. Этиологические факторы, роль которых при хроническом воспалении НАЛТ не доказана или имеются противоречивые данные: кислотозависимые заболевания желудка (гастроэзофагеальная рефлюксная

болезнь), действие внутриклеточных бактерий, хроническая Эпштейн-Барр вирусная инфекция [53].

Влияние различных этиологических факторов в патогенезе развития хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ HAJIT) индивидуальна, поэтому сложно определить единую структуру патогенеза хронических заболеваний HAJIT. В результате проводимых исследований, было отмечено, что у детей с хроническими заболеваниями HAJIT, одной из наиболее встречающихся составляющих их анамнеза были частые эпизоды ОРВИ [11, 23, 33, 51, 65].

Высокая антигенная нагрузка, преимущественно вирусными антигенами приводит к дисбалансу иммунной системы. Вирус повреждает эпителий на поверхности назально-ассоциированной лимфоидной ткани (HAJIT), формируя участки «облысения», более уязвимые для факторов адгезии вирусов и бактерий. Результатом действия некоторых вирусов, имеющих тропность к лимфоидной ткани (аденовирусы, герпес-вирусы), является угнетение механизма апоптоза лимфоцитов, что приводит к гипертрофии HAJIT и лимфатических узлов [64, 92, 103].

Особое внимание уделяется герпес вирусу 4 типа (Эпштейн-Барр вирус, EBV). Острая EBV-инфекция является одной из частых причин выраженной гипертрофии глоточной миндалины, с последующим формированием стойкой назофарингеальной обструкции [52, 107].

В работах Endo L.H отмечается значимость персистирования вируса герпеса 4 типа в ткани органов лимфоглоточного кольца как фактора хронизации воспалительного процесса [153, 154, 155].

По данным Okano M., Matsumoto S., Osato T. и др. персистенция вирусов в HAJIT детей отмечается в 15-20% случаев [176].

Карпова Е.П., Тулупов Д.А. отмечают, что в этиологии хронических

заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ HAJIT)

важное значение придается бактериям. У больных, с хроническими

заболеваниями HAJIT, по сравнению со здоровыми людьми в мазках из

14

носоглотки и с поверхности небных миндалин выявлено повышение количества и типов патогенных микроорганизмов, в основном кокков, и одновременное уменьшение представителей индигенной микрофлоры [53, 106].

Возбудителями воспалительных заболеваний наиболее часто являются условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав естественной микрофлоры человека или попадающие извне. Полученные при развёрнутом бактериологическом исследовании результаты помогают точно определить основную причину дисбиотических изменений и обосновать назначение адекватного терапевтического препарата с учётом чувствительности микроорганизмов. Всю микрофлору, определяемую при бактериологическом исследовании принято разделять на индигенную (нормальную или низкопатогенную), добавочную (условно- или среднепатогенную) и транзиторную (патогенную) [20, 27, 74].

А- гемолитические стрептококки ( Str.mitis, Str.faecium, Str.salivarius, Str.vestibularis, Str.uberis), нейссерии и некоторые анаэробные бактерии (Peptostreptococcus anaerobius, Prevotella melaninogenica), являются индигенной (постоянной) микрофлорой HAJIT здоровых детей. По данным ряда авторов степень обсеменения индигенной микрофлорой должна быть не ниже 104 КОЕ/мл или КОЕ/г [92, 103, 178] .

Данная микрофлора не способствует развитию инфекционного воспалительного процесса в назальноассоциированной лимфоидной ткани (HAJIT). Снижение количества индигенной бактериальной микрофлоры ниже 4 степени расценивается как дисбиоз, и может являться признаком патологического процесса в HAJIT. Индигенная микрофлора - относится к одному из основных компонентов неспецифического иммунитета человека, что получило научное обоснование в феномене бактериальной интерференции [34]. В основе бактериальной интерференции лежит конкурентное взаимодействие между близкородственными

микроорганизмами (обычно, патогенными и непатогенными). У здорового ребёнка обычно бактериальная интерференция проявляется вытеснением индигенной микрофлорой высокопатогенных микроорганизмов. При уменьшении количества индигенной микрофлоры, при применении антибактериальных препаратов или воздействии какого-то агрессивного фактора, отмечается обратное явление - патогенная микрофлора угнетает рост нормальной. Наиболее изучена бактериальная интерференция между пневмококком и а-гемолитическими стрептококками (Str.salivarius, Str.mitis, Str. vestibularis, Str.faecium, Str.uberis), составляющими индигенную микрофлору глотки. Бактериальная интерференция выявлена и между другими микроорганизмами [23, 27].

Добавочную группу микроорганизмов составляют коагуло-зоотрицательные стафилококки (S.epidermidis, S.Saprophyticus), некоторые виды средне патогенных а-гемолитических стрептококков (Str.bovis, Str.oralis, Str.sanguis, Str.suis, Str.mutans), коринебактерии, гемофилы (H.influenzae, H.parainfluenzae, H.Aphrophilus) и дрожжеподобные грибы, частота выделения которых в норме 26,9-46,2% в количестве 1-4 lgKOE/мл. Данные бактерии занимаю промежуточное положение между транзиторной (высокопатогенной) и индигенной (нормальной) микрофлорой. [9, 19, 39].

По данным ряда авторов дисбиотические изменения, обусловленные повышением количества добавочной микрофлоры, редко проявляются гнойной формой воспаления [52].

Микроорганизмы родов Moraxella (M.catarrhalis), Bacillus, Micrococcus,

Pseudomonas и семейства Enterobacteriaceae, золотистый стафилококк

(S.aureus), пневмококк (Str.pneumoniae), пиогенный стрептококк

(Str.pyogenes), относятся к транзиторной микрофлоре. В норме данные

бактерии обнаруживаются в назальноассоциированной лимфоидной ткани

(HAJIT) в 2-25% случаев, в количестве не превышающем 1-2 Ig КОЕ/мл. С

одной стороны, золотистый стафилококк в детской популяции распространён

очень широко (определяется в посеве материала из носоглотки до 70%

16

случаев), и далеко не каждый ребёнок имеет выраженную симптоматику воспалительного процесса; с другой — золотистый стафилококк из антропонозных бактерий имеет наибольшее разнообразие факторов патогенности, и у большинства детей носителей стафилококка в анамнезе определяются частые простудные заболевания, а при объективном исследовании - признаки вяло текущего воспалительного процесса [89].

HAJIT не однородна по виду микробиоценоза. С микробиологической точки зрения, выделяют 2 биолокуса: слизистая оболочка и паренхима миндалин [53, 92].

На поверхности миндалин, обычно, определяется более бедный по видовому составу микробиоценоз (5-6 видов), представленных, в основном, а-гемолитическими стрептококками и нейссериями. В данном локусе микробиоценоз более подвержен воздействию факторов окружающей среды, а, как следствие, подвержен умеренной видовой девиации. В паренхиме HAJIT чаще определяется более богатый по видовому разнообразию микробиоценоз: 8-9 видов бактерий, из них — 4-5 видов анаэробов, 2-3 вида кокков, 1-2 вида грам отрицательных палочек. [27, 44, 106].

Важным остаётся вопрос о роли отдельных патогенных бактерий в воспалительном процессе. По мнению одних исследователей, ведущим в развитии хронического воспаления в глотке считают золотистый стафилококк [9, 23, 26]. По другим данным при бактериологическом исследовании ткани миндалин у детей с хроническим аденотонзиллитом более чем в половине случаев обнаружили анаэробную инфекцию [22, 34]. Есть сведения о доминирующей роли Haemophilus influenzae в патогенезе гипертрофии миндалин, в том числе и глоточной [50, 189].

В исследованиях последних лет особое внимание стало уделяться роли бактериальных ассоциаций и их системе защиты от воздействия антибактериальных препаратов, представляющую из себя некий матрикс вырабатываемый бактериями. Данный матрикс получил название biofilm -

биоплёнка [52,192]. В клинической физиологии HAJIT наибольшее значение уделяется биоплёнкам образуемым S.aureus, Str.pneumoniae и Ps.aeruginosa. Согласно результатам последних исследований, проводимых в Северной Америке и странах Западной Европы, биоплёнки играют одну из ключевых ролей в персистенции воспаления в глотке [19, 27].

Роль грибковой микрофлоры в возникновении хронических заболеваний НАЛТ пока неясна. Богомильский М.Р., ГаращенкоТ.И. обнаруживали грибы у 21-35 % детей с патологией миндалин. Другие авторы высказывают мысль лишь о возможной роли грибов в патогенезе аденотонзиллитов [13, 32]. Однако в связи с частым применением антисептических и антибактериальных препаратов в последние годы отмечается значительный рост заболеваемости микозами, которые в настоящее время поражают от 5 до 20% взрослого населения [44].

Грибы являются добавочной микрофлорой полости глотки, проявляя свои факторы патогенности при нарушении реактивности организма. Richardson М. D., Warnock D. W. в своих работах отмечают, что грибковые заболевания НАЛТ чаще встречаются у детей, чем у взрослых, что обусловлено незрелостью и повышенной нагрузкой на быстро растущий организм ребенка [182].

Богомильский М.Р., Страчунский Л.С., Борзов Е.В. отмечают, что при хронических поражениях НАЛТ довольно частым представителем микробной флоры глотки являются хламидии, которые высеваются в 44,5 % случаях, чаще в ассоциации с другими микроорганизмами, и по частоте представительства занимают второе место после пневмококка. В то же время остается неясным вопрос, является ли присутствие хламидий признаком колонизации или инфицированности слизистой оболочки глотки. Мнения зарубежных исследователей по этому вопросу достаточно противоречивы [12, 15, 16].

Eyigor М., Eyigor Н., Gultekin В., Vayisoglu Y, Ozean С, Polat А,

Delialioglu N, Gorur К.,в своих работах не подтвердили гипотезу о

18

значимости роли Helicobacter pylori в этиологии хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани (HAJIT) [156].

Таким образом, по данным ряда авторов наиболее значимой микробной флорой в формировании хронических заболеваний HAJIT является кокковая микрофлора - S.aureus, Str.pneumoniae, Str.pyogenes .

Несмотря на большой объем работ по этой проблеме, возрастная группа 3-7 лет, практически не охвачена, не изучен микробиологический пейзаж HAJIT, возможно его особенности приводят к формированию хронической патологии лимфоглоточного кольца, учитывая что именно в данной возрастной группе происходит расширение контактов с частым инфицированием (посещение ребенком детского сада), а так же идет становление и развитие еще несовершенной к этому возрасту иммунной системы.

В Приморском крае исследований по мониторингу

бактерионосительства у детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями лимфоглоточного кольца не проводилось, есть работы Сизоненко A.A. 2009, в которых отмечается бактерионосительство пневмококка у детей дошкольного возраста из детских коллективов города Владивостока) [95].

В патогенезе хронических заболеваний HAJIT большое значение придаётся аллергии. В слизистой оболочке и лимфоидной ткани миндалины могут возникать аллергические реакции, которые являются причиной её стойкой гипертрофии и воспалительных реакций [1, 27]. По данным Богомильского М.Р., Гаращенко Т.Н., Шишмаревой Е.В. доля хронических аденотонзиллитов, с преобладающим аллергическим компонентом воспаления, достигает 25% среди всех хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ HAJIT). Среди причинно значимых аллергенов в этиологии аллергического воспаления миндалин ведущую роль отводят бытовым аллергенам (бытовые клещи, плесневые грибы и др.) [14, 32].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Таранова, Светлана Владимировна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулхаджиева, Л.Р. Диагностика и лечение аденоидита у детей с атопией / Л.Р. Абдулхаджиева //Российская оториноларингология. -2008. -№1. С. 43-48.

2. Азаматова, Э.К. Проблемы оказания специализированной медицинской помощи при лечении хронического тонзиллита у детей в субъекте Российской Федерации / Э.К. Азаматова // Новости хирургии. - 2012. Т. 20, №5. С. 105-110.

3. Азнабаева, Л.М. Микробиологические критерии диагностики хронического тонзиллита у часто болеющих детей / Л.М. Азнабаева // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2012. Т.№91, №2. С. 57-61.

4. Алексеев, В.П. Этиология и клинико-патогенетические варианты осложнённых форм бронхолёгочных заболеваний у детей : дис...д-ра. мед. наук / Алексеев Владимир Петрович. - Бишкек, 2001. -25 с.

5. Александрова, Ю.Н. О системе цитокинов / Ю.Н. Александрова // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, № 3. - С. 124-128.

6. Анготоева, И.Б. Ларингофарингеалный рефлюкс как возможная причина аденоидита у взрослых // Анготоева И.Б. / Вестник оториноларингологии. -2013. №3. С. 52-55.

7. Антонова, С.С. Клинико-иммунологическое обоснование применения пробиотического препарата для профилактики обострений хронического аденоидита у детей / С.С. Антонова // Педиатрическая фармакология. -2007.-Т. 4, №3. - С. 24-28.

8. Анютин, Р.Г. Местное введение лекарственных препаратов при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей / Р.Г. Анютин // Лечащий врач. - 2006.-№10. -С.86-87.

9. Баранов, A.A. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания -серьезная проблема современного здравоохранения / А.А.Баранов,

Л.С.Намазова, В.К.Таточенко // Педиатрическая фармакология. - 2008. -Т.5, №1. -С.28-23.

10. Белошицкий, Г.В. Пневмококковые менингиты в Российской Федерации / Г.В.Белошицкий, И.С.Королева, Н.И.Кошкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. -№1.(44). -С.6-10.

11. Белякова, М.А. Состояние местных факторов защиты верхних дыхательных путей у детей дошкольного возраста в различных экологических условиях г. Владивостока / Белякова Марина Александровна дис...канд. мед. Наук//Владивосток, 2000.-23 с.

12. Белов, В.А. Сочетание гиперплазии глоточной миндалины и аллергического ринита у детей / В. А. Белов // Российский аллергологический журнал. -2014. -№1. -С. 59-63.

13. Богомильский, М.Р. Элиминационная терапия в лечении аденоидита у детей с острым синуситом / М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко, Е.В. Шишмарёва // Вестник оториноларингологии. - 2004. -№4.-С.46-49.

14. Богомильский, М.Р. Аденоиды // М.Р. Богомильский / Вестник оториноларингологии. -2013.-№3- С.61-64.

15. Борзов, Е.В. Факторы риска развития аденоидных вегетаций у детей / Е.В. Борзов // Вестник оториноларингологии.-2003.-№2.-С.22-23.

16. Борзов, Е.В. Аденоиды / Детская оториноларингология (в 2 томах) Т.1. под редакцией М.Р.Богомильского, В.Р. Чистяковой //М.: Медицина -2005, С. 296-298.

17. Брынза, Н.С. Вакцинация против пневмококковой инфекции 23 валентной вакциной- клиническая эффективность у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, проживающих на в городе и сельской местности / Н.С.Брынза //Пульмонология. - 2012. - № 6. - С. 104-110.

18. Будалина, C.B. Значение иммунизации «Пневмо-23» и «Акт-Хиб» в профилактике частых респираторных заболеваний у детей из закрытых

детских учреждений / C.B. Будалина, С.А. Царькова, В.П. Шилова // Педиатрическая фармакология-2007. -Т.4,№4.-С.20-25.

19. Бухарин, О.В. Механизмы персистенции бактериальных патогенов / О.В. Бухарин // Вестник Рос.АМН.-2000.-№2.-С.43-49.

20. Бухарин, О.В. Биомедицинские аспекты персистенции бактерий / О.В. Бухарин // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.-1994. - №4- С.40-51.

21. Быкова, В.П. Новые аргументы в поддержку органосохраняющего направления при лечении аденоидов у детей / В.П. Быкова // Детская оториноларингология. - 2013. -№2. -С. 18-22.

22. Быкова, В.П. Морфофункциональная организация лимфоэпителиальных органов глотки человека / В.П. Быкова, Г.П. Сатдыкова // Известия АН -

2002. - №4. - С.463-471.

23. Быкова, В. П. Миндалины лимфаденоидного глоточного кольца в системе мукозального иммунитета верхних дыхательных путей / В. П. Быкова // Проблема реабилитации в оториноларингологии: Тр. Всерос. конф., посвященной 80-летию И. Б. Солдатова. Самарск. гос. мед. унив.,

2003.- С. 344-345.

24. Вавилова, В.П. Современный подход к дифференциальному ведению часто болеющих детей с патологией лимфоглоточного кольца / В.П. Вавилова // Педиатрия -2002-№5.-С.64-68.

25. Вавилова, В.П. Перспективы применения противовоспалительной терапии для лечения заболеваний лимфоглоточного кольца у детей в амбулаторной практике / В.П. Вавилова, O.A. Вайман, Т.Ю. Милькова / Вопросы современной педиатрии-2008 -Том 7, №1-С.35-39.

26. Викулов, В.В. Состояние функциональной активности небных миндалин у лиц с патологическим иммунодефицитом /В.В. Викулов // Росс, оториноларингология-2005-№1 .-С.42-44.

27. Вишнякова, JI.A. Микробиологические критерии определения этиологической значимости бактерий и применение их при изучении

этиологии и патогенеза неспецифических заболеваний лёгких / Л.А.Вишнякова Л.А., М.В.Герасимова, М.Л.Фаустова // Пробл. пульмонологии.-1985.-№9.-С.47-51.

28. Возрастные особенности иммунитета у детей: лекция для врачей // Л.А. Щеплягина, В.М. Чернов, И.В. Круглова, В.М. Делягин/ - М.: Анита Пресс, 2008. - 34 с.

29. Волков, А.Г. Роль различных уровней варьирования соматических признаков в прогнозировании гипертрофии носоглоточной миндалины у детей // А.Г. Волков / Медицинский вестник Юга России- 2012. - №2. -С. 40-45.

30. Воробьёв, A.A. Липополисахариды грамотрицательных вирулентных бактерий и их роль в инфекционном процессе / A.A. Воробьёв, Е.В. Борисова, В.А. Борисов // Вестн. Рос.АМН. - 1997. - № 3. - С. 10-13.

31. Гаращенко, Т.П. Лимфоидное глоточное кольцо в инфекции и иммунном ответе у детей. Материалы Интерактивного междисциплинарного симпозиума «Часто болеющие дети - современный взгляд на ведению и иммунопрофилактику» 4 Конгресса детских инфекционистов. / Т.И.Гаращенко, -М., 2005.

32. Гаращенко, Т.И. Бактериальные лизаты для местного применения в профилактике и лечении хронических аденоидитов у детей / Т.И. Гаращенко // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Том 6 № 1. -С. 92-96.

33. Гофман, В.Р. Состояние иммунной системы при острых и хронических заболеваниях ЛОР-органов. Иммунодефицитные состояния / Под ред. B.C. Смирнова и И.С. Фреидлин. - СПб.: Фолиант, 2000. - 568 с.

34. Гудима, И. А. Вирусно бактериально грибковые ассоциации при хроническом тонзиллите у детей /И. А. Гудима, Л. И. Васильева, Л. Е. Брагина // Журн. микробиол. эпид. и иммунол. - 2001. - N5. - С. 16-19.

35. Гусева, Е.Д. Причины нарушения носового дыхания у детей разных возрастных групп / Е.Д.Гусева // Доктор. - 2012. - №4. - С. 22-24.

36. Давыдова, А.П. Медико-биологическая статистика. / А.П.Давыдова, С.Гланц // -М.:Практика, 1999. - 459с .

37. Данилов, JI.A. Иммунологическая характеристика детей с хроническим тонзиллитом / J1.A. Данилов // Оториноларингология Восточная Европа. -2013.-№3 (12).- С. 51-56.

38. Демьянов, A.B. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А.В.Демьянов, А.Ю.Котов, A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2003. - Т. 2, № 3. - С.20-34.

39. Джамалутдинов, Ю.А. Изучение состояния лимфоэпителиального симбиоза в аденоидных вегетациях у часто болеющих детей. / Ю.А. Джамалутдинов//Российская оториноларингология. -2006. -№3.-С. 3-6.

40. Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник // - М.: Медицинское информационное агентство, - 2003. - С. 604.

41. Елагина, И.Е. Иммунокоррекция хронических заболеваний лимфоглоточного кольца у детей / И.Е.Елагина, М.Р.Богомильский, Л.И.Ильенко, Т.И.Гаращенко // Педиатрия. - 2004- № 3. - С.97-101.

42. Ершов, Ф.И. Ранние цитокиновые реакции при вирусных инфекциях / Ф.И.Ершов, А.Н.Наровлянский, М.В.Мезенцева // Цитокины и воспаление. - 2004 - Т. 3, № 1. - С. 3-7.

43. Заболотный, Д.И. Теоретические аспекты генеза и терапии хронического тонзиллита / Д.И.Заболотныи, О.Ф.Мельников // - К.: Здоровья. 1998. - 122с.

44. Зарубин, С.С. О состоянии микробиоценоза верхних дыхательных путей у детей с гипертрофией лимфоглоточного кольца / С.С.Зарубин // Росс. Оториноларингология - 2009: - № 4. - С. 77-81.

45. Золотова, Т.В. Клинико-иммунологическое обоснование применения биоселена в лечении хронических аденоидитов у детей со вторичным иммунодефицитом / Т.В. Золотова // - Рос. ринолог. - 1999. - № 1. - С. 80.

46. Иващук, В.В. Особенности стрептококковых инфекций верхних дыхательных путей у детей: дис.канд. мед. наук / В.В.Иващук. -Владивосток, 2003. - 23с.

47. Иммунология инфекционного процесса: руководство для врачей / Под ред. В.И. Покровского и др. -М.: Медицина, 1994. - 130с.

48. Иммуномодулирующее действие препаратов-эубиотиков / Т.К. Лопатина, М.С. Бляхер, В.Н. Николаенко и др. // Вестник Рос.АМН. - 1997.-№3,-С. 30-34.

49. Казаковцев, В.П. Разработка рекомендаций по снижению заболеваемости населения г. Омска хроническими заболеваниями миндалин и аденоидов / В.П.Казаковцев //Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3. - С. 108.

50. Кайда, С.А. Бактериальная флора небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом после применения различных методов консервативного лечения иммунодифицитом / С.А.Кайда // Росс. Оториноларингология. - 2008.- № 1.- С.7-11.

51. Караульнова, Т.А. Современные подходы лечения патологии лимфоглоточного кольца у детей в практике врача первичного звена: дис.канд. мед. / Караульнова Т.А. - Наук. - Воронеж, 2012. - 148с.

52. Карпова, Е.П. Опыт применения препарата Аква Марис спрей для горла для местного лечения хронического тонзиллита у детей / Е.П.Карпова / / Современная педиатрия. - 2012. -№1 (41) . - С. 25-27.

53. Карпова, Е.П. Микробиоценоз носоглотки у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). / Карпова Е.П., Тулупов Д. А., Завикторина Т.Г./ Материалы VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 2009. - 18с.

54. Кирий, Г.И. Некоторые механизмы влияния конституциональных факторов на формирование группы часто болеющих детей / Г.И.Кирий // Российская оториноларингология. - 2012. - №4. - С. 54-59.

55. Козлов, В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов / В.А.Козлов // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т. 1, N0 1. - С. 5-8.

56. Коровкина, Т.Н. Клинико-иммунологическая характеристика и особенности течения поствакцинального периода у детей с ревматическими заболеваниями, привитых против пневмококковой и гриппозной инфекций: автореф. дис...канд. мед. наук / Коровкина Татьяна Ивановна. - Н. Новгород, 2005 - 26с.

57. Костинов, М.П. Иммунокоррекция вакцинального процесса у лиц с нарушенным состоянием здоровья / под ред. М.П.Костинова //. - М.: Медицина для Всех, 2006-176с.

58. Костинов М.П. Новая конъюгированная пневмококковая вакцина Превенар 13 - эффективная защита детей от пневмококковых заболеваний //Эпидемиология и вакцинопрофилактика.-2011. -№6(61). -С. 99-106.

59. Круговская, Н.Л. Элиминационная терапия при аллергическом аденоидите у детей / Н.Л.Круговская // Вестник оториноларингологии .2008 .- №3-С. 32-34.

60. Крюков, А.И. и др. Лечебно-диагностические критерии выбора метода лечения аденоидных вегетаций, как очаг хронической инфекции в детском возрасте / А.И.Крюков и др. // Вестник оториноларингологии ,-2008 .- №3. - С. 29-31.

61. Кузнецова, Р.Н. Иммунологические аспекты консервативной терапии хронических воспалительных процессов в лимфоидной ткани. / Р.Н.Кузнецова // Амбулаторная хирургия. - 2007. - № 3. - С. 79-81.

62. Кытько, О.В. Вакцинопрофилактика рецидивирующих средних отитов и рецидивирующих и хронических риносинуситов у часто и длительно болеющих детей: автореф. дис...канд. мед. наук / Кытько Олеся Васильевна./ -М., - 2007 - 23с.

63. Ляпин, В.А Заболеваемость хроническими болезнями верхних

дыхательных путей взрослого населения промышленного центра по

135

данным ретроспективного анализа / В.АЛяпин // Российская оториноларингология. - 2013. - №2 (63). - С. 69-72.

64. Маккаев, Х.М. Хронический аденотонзиллит у детей как проблема педиатрии и детской оториноларингологии / Х.М.Маккаев // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. Приложение. -2002. - №7. - С. 11.

65. Маккаев, Х.М. Распространенность, особенности клинических проявлений и осложнения хронических заболеваний лимфоглоточного кольца у детей / Х.М.Маккаев // Российский вестник перинаталогии и педиатрии . - 2002, - № 1. - С. 28-32.

66. Маркелова, Е.В. Система цитокинов у больных с острыми повреждениями лёгких и клинико-иммунологическое обоснование терапии лейкинфероном: дис. д-ра мед. наук / Маркелова Елена Владимировна. -Владивосток, 2003.- 338с.

67. Матвеичев, A.B. Опыт оценки аутоиммунного гемостаза при вакцинации - вакцина « Пневмо23» / А.В .Матвеичев // Вестник Санкт-Петербурского университета. - Серия 11.- Медицина. - 2013. - №4. - С. 76-88.

68. Махачева, Х.Г. Оториноларингологическая заболеваемость и инвалидность городского и сельского населения Дагестан / Х.Г. Махачева // Российская оториноларингология. - 2014. - №3. - С. 84-88.

69. Морозова, С. В. Иммуномодулирующая терапия при хроническом тонзиллите / С. В.Морозова // Лечащий врач. - 2002. - №11. -С.52-53.

70. Мохонова Е.В. Влияние вакцинации на изменения аутоиммунного гемостаза- вакцина « Пневмо 23» / Е.В.Мохонова // Здоровье- основа человеческого потенциала- проблемы и пути их решения. -2012. Т. 7. -№2. - С. 785-786.

71. Музометзянова, Л.В. Динамика функциональных показателей небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне консервативного лечения / Л.В. Музометзянова и др. // Росс. Оториноларингология -2004. -№4. - С.135-138.

72. Некрасова, М.Н. Нормализация клинических показателей, микрофлоры миндалин и кишечника при комплексной фитотерапии хронического тонзиллита с сопутствующим дисбактериозом кишечника / М.Н.Некрасова // Российский вестник перинатологии и педиатрии . -2004, Том49- № 6. - С. 41-44.

73. Никитина, З.И. Влияние вакцины « Пневмо23» на спектр и продукцию растворимых факторов аутоиммунитета / З.И.Никитина // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. - 2012. - № 2-3. -С. 271-274.

74. Обгольц, A.A. Механизмы персистирования бактерий / А.А.Обгольц // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -1992.-№.4-С.70-72.

75. Овчинников, Ю.М. Местная антибактериальная терапия в лечении острых респираторных заболеваний / Ю.М.Овчинников, А.М.Левин, С.Б.Фитилев // Лечащий врач. - 2000. - №4. - С.2-3.

76. Определение цитокинов методом иммуноферментного анализа / Т.Г. Рябичева, H.A. Вараксин, Н.В. Тимофеева и др. // Новости Вектор-Бест. Информ. бюл. -2004. - N4(34). - С. 48.

77. Осин, А.Я. Имммуно-цитологические исследования назально-ассоциированной ткани ( НАЛТ ). / А.Я.Осин, Т.Н.Климкина, Т.Д.Осина // Успехи современного естествознания. Медицинские науки,-2005 .-№12.-С 20-26.

78. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией / под ред. М.П. Костинова. Медицина для всех , 2002. - 320с.

79. Парахонский, А.П. Провосполительные цитокины в нейроиммунных взаимодействиях / А.П.Парахонский //Современные наукоемкие технологии. - 2013.-№ 1. -С. 117-118.

80. «Педиатрия 2005/2006». Союз педиатров России, клинические рекомендации / под ред. A.A. Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -257с.

81. Пискунов, Г.З. Острый тонзиллофарингит / Г.З.Пискунов, Анготоева И.Б. // Лечащий врач,-2007.- №2. -С. 70-75.

82. Плужников, М.С. Гуморальные аутоиммунные реакции при хроническом декомпенсированном тонзиллите в сочетании с разными формами фарингитов / М.С.Плужников, М.Я.Левин, Р.Р.Атнашева // Вестник оториноларингологии. -2003. -№4. - С. 62-64.

83. Плужников, М.С. Ангина и хроническии тонзиллит / М.С.Плужников, Г.В.Лавренева, К.А.Никитин. - СПб: Диалог. 2002. - 154с.

84. Пономарев, Л.Е. Тепловизионное исследование при хроническом тонзиллите у детей / Л.Е.Пономарев // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2012. Т. 28. -№4. -С. 52-54.

85. Покровский, В.И. Иммунология инфекционного процесса: руководство для врачей. / В.И.Покровский, С.П.Гордиенко, В.И.Литвинов. - М.: Рос.АМН, 1994.-305с.

86. Полякова, Т.С. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика / Т.С. Полякова // Русский медицинский журнал. -2004. -Т12,№2. -С.65-69.

87. Пономарева, Л.И. Формирование здоровья часто болеющих детей дошкольного и младшего школьного возраста с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки: дис. ...кан мед. наук / Пономарева Л.И. -сСмоленск, 2012 -138с.

88. Портенко, Г.М. Иммунокоррекция в комплексном лечении хронического тонзиллита с целью сохранения небных миндалин как центрального органа муконазального иммунитета / Г.М.Портенко // Росс.ринология.-2004.-№1-С.53-55.

89. Практические аспекты современной клинической микробиологии / Л.З. Скала, C.B. Сидоренко, А.Г. Нехорошева и др.-Тверь: Триада, 2004. -312с.

90. Приказ №1346 МЗРФ «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 21.12.2012. -М.

91. Ревякина, В.А. Аллергический ринит или аденоидные вегетации/ аденоидит. Где истина? / В.А.Ревякина // Российская аллергологический журнал. -2014. -№1. -С. 59-63.

92. Русецкий, Ю.Ю. Сравнительное бактериологическое исследование микрофлоры поверхности и биоптатов миндалин у детей с патологией лимфаденоидного глоточного кольца / Ю.Ю.Русецкий // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. -2012. Т. 91. -№2. -С. 52-56

93. Русецкий, Ю. Ю. Эволюция аденотомии / Ю.Ю.Русецкий // Вестник оториноларингологии. -2013. -№4. -С. 23-26.

94. Селимзянова, JI.P. Тонзиллиты у детей: Вопросы патогенеза и возможности фитотерапии / Л.Р.Селимзянова // Педиатрическая фармакология. -2014. -Т. 11. -№4. - С. 129-133.

95. Сизоненко, А.Л. Клинико-иммунологическая характеристика детей дошкольного возраста с носительством Streptococcus Pneumoniae: автореф. дис. канд. мед. наук. /Сизоненко А.Л. - Владивосток, 2009. -24с.

96. Симбирцев, A.C. Цитокины: классификация и биологические функции / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. -2004. -Т.З, -№2. -С. 16-22.

97. Система цитокинов при нозокомиальных пневмониях / Б.И. Гельцер, Е.В. Маркелова, Е.В. Силич и др. // Пульмонология. -2003. -№4. - С.30-35.

98. Смиян, А. И. Ультразвуковая диагностика хронического тонзиллита и тонзилогенных кардиальных поражений у детей / А. И. Смиян // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. -2013. - Т. 21. -№4 (147). -С. 119-123.

99. Стороха, A.B. Морфофункциональное состояние клеток небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом / A.B. Стороха / Росс. оториноларингология-2007.-№1. -С. 3-8.

100. Субботина, M.B. Диагностика и терапия верхних дыхательных путей у детей: местно и роль топических антибактериальных препаратов / М.В. Субботина // Педиатрия -2011. -№1. -С. 25-30.

101. Тарасова, A.A. Состояние специфического иммунитета у детей с иммунопатологическими заболеваниями, вакцинированных в рамках календаря прививок, и клинико-иммунологический эффект бактериальной и гриппозной вакцин: автореф. дис...д-ра мед. наук / Тарасова Алла Анатольевна. -Н.Новгород, 2006. —46с.

102. Терскова, Н.В. Эпидемиологические и клинические характеристики хронических болезней миндалин и аденоидов (на примере города Красноярска) / Н.В.Терскова, А.И.Николаева, С.Г.Вахрушев, А.С.Смбатян // Российская оториноларингология. -2013. -№3 (64). -С. 139-145.

103. Тец, В.В. Роль микрофлоры полости рта в развитии заболеваний человека. / В.В.Тец // Стоматология.-2008- Том 87 -№3.-С.76-80.

104. Тихомирова, И.А. PANDAS синдром и хронический тонзиллит у детей / И.А.Тихомирова // Росс.оториноларингология -2008.-№3(34).-С.13-22.

105. Тихомирова, И.А. Синдром затруднения носового дыхания / И.А. Тихомирова // Педиатрия, -2008. -№2. -С. 107-111.

106. Тулупов, Д.А. Антибактериальная терапия острых и рецидивирующих тонзиллитов у детей / Д.А.Тулупов, Е.П. Карпова // Эффективная фармакотерапия. -2013. -№13. -С. 4-11.

107. Тулупов, Д.А. Применение стафилококкового бактериофага у детей в лечение хронического аденоидита ассоциированного со стафилококковой инфекцией / Д.А. Тулупов // Российская ринология. -2009.-№2.-С. 64

108. Тырнова, Е.В. Изучение экспрессии гена и интерлейкина-1Бета с слизистой оболочке верхних дыхательных путей / Е.В. Тырнова // Российчкая оториноларингология. -2013. -№6(61). -С. 136-142

109. Тюркина, С.И. Серологический и функциональный мониторинг у детей с заболеваниями лимфоглоточного кольца / С.И.Тюркина, М.С.Савенкова, В.С.Микасян // Росс. Рингология, -2010.-№3.-С.11.

110. Ушкалова, Е.А. Проблемы рациональной антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей и лор-органов у амбулаторных больных / Е.А. Ушкалова // Фарматека. -2005. -№19. -С.22-30.

111. Файзиев, А.Н. Влияние иммуноантигенных структур группы крови на клинические формы хронических тонзиллитов / А.Н. Файзиев // Врач-аспирант. -2013. -№6.1. -С. 233-238.

112. Хасанов, С.А. Совершествование диагностики и хирургического лечения аденоидов у детей / С.А.Хасанов // Вестник оториноларингологии ,-2008 .-№1. -С. 55-56.

113. Халамзиева, Р.Б. Консервативная терапия и хирургическое лечение хронического тонзиллита у детей / Р.Б.Халамзиева, A.C. Товмасян // Вестник оториноларингологии. - 2013. -№4. -С. 15-20.

114. Харит С.М. Распространенность пневмококковых пневмоний и отитов у детей младшего возраста / С.М.Харит, С.В.Сидоренко, A.A. Рулева и др.// Вопросы современной педиатрии у детей младшего возраста. -2011.-Т. 10,№6. -С.6-10.

115. Фейзуллаев, Э.Ф. Эфективность консервативного лечения хронического тонзиллита у детей с использованием антиоксидантов / Э.Ф.Фейзуллаев // Эффективная фармакотерапия. -2012. -№29. -С. 1014.

116. Цитокины в носоглоточных смывах больных с хроническим аденоидитом в ходе местной монотерапии имунофаном / Р.Н. Кузнецова, К.А. Сысоев, В.В. Лебедев и др. // Мед. иммунология-2008-Т. 10,№2-3.- С.261-268.

117. Цветков, Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии / Э.А.Цветков // СПб.: Изд-во ЭЛБИ СПб, -2003. -124с.

118. Цветков, Э.А. Эффективность лечения хронического аденоидита индуктором интерферона - циклофероном / Э.А.Цветков // Росс. Оториноларингология -2007.-№5 .-С. 171 -173.

119. Чернышенко, И.О. Анализ отдаленных результатов 2000 эндоскопических органосохраняющих аденотомий / И.О.Чернышенко, Т.К. Седых // Детская оториноларингология. -2013. - № 1. -С. 45-48.

120. Челпан, JI.JI. Эфефективность различных вариантов антибактериальной терапии микробновоспалительных заболеваний ротоглотки у детей. // Челпан, Л.Л. / Современная педиатрия. -2013. -№5(53). -С. 45.

121. Шиленкова, В.В. Рациональный подход к диагностике и лечению заболеваний носоглотки у детей / В.В. Шиленкова / Новости здравоохранения.- Ярославль, -2002. - Выпуск 2. - С.28-32.

122. Шульга, Л.В. Совершенствование диагностики хронического тонзиллита у детей на основе биоинформационного анализа / Л.В. Шульга // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2013. -Т. 12. -№4. -С. 1069-1074.

123. Юнкеров, В.И. Математико - статистическая обработка данных медицинских исследований. / В.И.Юнкеров, С.Г.Григорьев // - СПб: Военно - мед. академия, 2002.-266с.

124. Яковлев, С.В. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата / С.В.Яковлев, Л.И.Дворецкий, М.П.Суворова // Consilium Medicum.-2002.-T.4,№l-С.8-15.

125. Antimicrobial resistance in invasive and colonizing Streptococcus pneumoniae in North India / R. Goyal, N. Singh, M. Kaur, V. Talvar // Indian Med. Microbiol. - 2007. -Vol.25,№3. -P.256-259.

126. Allergic fungal sinusitis in children / J. M. Campbell, M. Graham, H. C. Gray et al. //Ann Allergy Asthma Immunol. - 2006. - Vol. 96 (2) - P. 286-290.

127. Allegrucci, M. Phenotypic characterization of Streptococcus pneumoniae biofilm development / F.Z.Hu, K.Shen et al.J// Bacteriol. -2006. -Vol.l88(7).23.-P.25-35.

128. Altun, U. Homeopathy for childhood and adolescence ailments: systematic review of randomized clinical trials / U. Altun, M. H. Pittler, E. Ernst // Mayo Clin Proc. - 2007. - Vol. 82 (1). - P. 69-75.

129. Bacon, K. Chemokines in disease models and Pathogenesis / J.Oppenheim // Cytokine Growth Factor Rev. -1998. -Vol.9. -P. 167-173.

130. Bauer, T.T. Comparison of systemic cytokine levels in patients with acute respiratory distress syndrome, severe pneumonia, and controls / C.Monton, A.Torres // Thorax. - 2006.-Vol.55, №1.-P. 1234-1457.

131. Biron, Ch. Effects of IL-12 on immune responses to microbial infections: a key mediator in regulating disease outcome / R.Gazzinelly // Curr. Opinion Immunol. - 2008. -Vol.7. -P.485-496.

132. Blaiss, M.S. Pediatric allergic rhinitis: physical and mental complications. / M. S. Blaiss // Allergy Asthma Proc. - 2008. — Vol. 29 (1). - P. 1-6.

133. Burtis, C. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics / E.Ashwood, D.Bruns // Elsevir Inc. -2006. -P.702-708

134. Brandtzaeg, P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know / P. Brandtzaeg // Int. J. Pediatr. Otorhinilaryngol. -2003. - Vol. 68 (3). Suppl. 1 - P. 387.

135. Brodsky, L. Bacteriology and immunology of normal and diseased adenoids in children. / L. Brodsky, R. J. Koch // Arch Otolaryngol Head Neck Surg -1993.-Vol. 119 (8).-P. 821-829.

136. Brook, I. Bacterial interference in the adenoids of otitis media prone children / I.Brook P.Yocum // Pediatric Infectious Disease Journal. -1999. -Vol. 18, -P. 835-837.

137. Brook, I. Bacterial interference / I.Brook // Critical Reviews in Microbiology. -1999. -Vol. 25. -P. 155-172.

138. Brook, I. Microbiology of healthy and diseased adenoids / I.Brook, K.Shah, WJackson // Laryngoscope. -2000. -Vol.110. -P. -994-9.

139. Brook, I. Shah K. Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis / I.Brook, K.Shah // Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. -2001. -Vol.110. -P.844-8.

140. Brook, I. Bacterial interference / I.Brook // Critical Reviews in Microbiology. -2003.-Vol. 25.-P. 155-72.

141. Brook, I. Effects of antimicrobial therapy on the microbial flora of the adenoids / I. Brook // J. Antimicrobial Chemotherapy. - 2003. - Vol. 51 (6). -P. 1331-1337.

142. Brook, I. Effect of amoxicillin or clindamycin on the adenoids bacterial flora. /1. Brook, K. Shah // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2008. - Vol. 129 (1) -P. 5-10.

143.Burtis, C. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics / C.Burtis, E.Ashwood, D.Bruns // Elsevir Inc. -2006. -P.702-708.

144. Chen, G. TNF-R1 signaling: a beautiful pathway / G.Chen, D.V.Goeddel // Science. -2002. -Vol. 296, -№5573. -P.1634-1635.

145. Cenqel, S. The role of topical nasal steroids in the treatment of children with otitis media with effusion and/or adenoid hypertrophy / S.Cenqel, M.U.Akuol // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. -2006 Apr. -Vol. -70(4) . -P.639-45. Epub 2005 Sep 16.

146. Chlamydia pneumoniae occurrence in children with adenoid vegetations / M. Zalesska.Krecicka, I. Choroszy.Krol, A. Skrzypek et al. // Otolaryngol. Pol. -2006. - Vol. 60 (6) - P. 859-864.

147. Cripps, A.W. Bacterial otitis media: a vaccine preventable disease? / A.W.Cripps, D.C.Otczyk, J.M.Kyd // Vaccine. - 2005. -Vol. 23,№17-18. -P.2304-2310

148. Cytokine profiles in parotid saliva from HIV-1-infected individuals: changes associated with opportunistic infections in the oral cavity / K.P. Black, K.W.

Merril, S. Jackson, J. Kats // Oral Microbiol. Immunol.-2000.-Vol. 15,№ 2. -P.74-81.

149. DeDio, R. M. Microbiology of the tonsils and adenoids in a pediatric population / R. M.DeDio, L. W. C.Tom, K. L. McGowan, et al // Archives of Otolaryngology—Head and Neck Surgery. -1998. -Vol.114. -P.763-5.

150. Effectiveness of a publicly funded pneumococcal vaccination program against invasive pneumococcal disease among the eiderly in Victoria, Australia / R.M. Andrews, M.L. Conahan, G.G. Hogg et al. // Vaccine. -2004. -Vol.-23, -№92.-P. 132-138.

151. Ehrlich, G.D. Mucosal biofilm formation on middle-ear mucosa in the chinchilla model of otitis media / G.D.Ehrlich, R.Veeh, X.Wang et al.// JAMA. -2002. -Vol.3:287(13): -P.1710-5.

152. Endo, L.H. Histopathological comparison between tonsil and adenoid responses to allergy/ L.H.Endo et al. // Acta Otolaryngol Suppl. -1996. -Vol.523.-P.17-19.

153. Endo, L.H. Detection of Epstein- Barr virus and subsets of lymphoid cells in adenoid tissue of children under 2 years of age/ L.H.Endo, E.Sakano, J.Vassallo et al. // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. -2002. -Vol.3. -P.223.

154. Endo, L.H. Detection of Epstein- Barr virus in children's adenoids by in situ hybridization / L.H.Endo, E.Sakano, L.A.Camargo et al. // International Congress Series. -2003. -Vol. -P. 157-160.

155.Eyigor, M. Detection of Helicobacter pylori in adenotonsiller tissue specimens by rapid urease test and polymerase chain reaction / M.Eyigor, H.Eyigor, B.Gultekin et al. - Eur Arch Otorhinolaryngol. -2009 Jan 8.

156. Frequency of pharyngeal reflux in children with adenoid hyperplasia / B. Keles, K. Ozturk, H. Arbag et al. // Int J Pediatr Otorhinolaryngol - 2005. -Vol. 69 (8)-P. 1103-1107.

157. Impact of childhood vaccination on racial disparities in invasive Streptococcus pneumoniae infections / B. Flannery, S. Schrag, N.M. Bennett et al. // JAMA.- -2004. -Vol.291,№18. -P.2197-2203.

158. Jaattela, M. Biologic activities and mechanisms of action of tumor necrosis factor a/ cachectin / M.Jaattela // Lab. Invest. -1991. -Vol.64. - P.724-741.

159. Jones, M.E. Current antimicrobial susceptibilities of pneumococci and other Streptococcus spp. From France, Germany, Italy and the USA using TSN data abstr / M.E Jones, J.A.Karlowsky // 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Italy-Milan). -2002. - P.l 108.

160. Kagami, H. Salivary growth factors in health and disease / H. Kagami, Y.Hiramatsu, S. Hishida // Adv. Dent. Res.-2008.-Vol. 14,№5.-P. 99-102.

161. Kobayashi, H. Airway biofilms: implications for pathogenesis and therapy of respiratory tract infections / H. Kobayashi // Treat Respir Med. - 2005. -Vol.4(4). -P.241-53.

162. Levitsky, L.I. Childhood immunizations and chronic illness / L.I. Levitsky // N. Engl. Med. J. - 2004. -Vol.350,№14. -P. 1380-1382.

163. Lepcha, A. Chronic adenoid hypertrophy in children — is steroid nasal spray beneficial? / A.Lepcha, M.Kurien, AJob Et al. // Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. -2009; -Vol.54:4: -P.280-284

164. Locksley, R.M. The TNF and TNF receptor superfamilies: integrating mammalian biology / R.M. Locksley, N. Killeen, MJ. Lenardo // - Cell. -2001. -Vol.104, -№4. -P.487-501.

165. Lonks, J.R. Implications of antimicrobial resistance in the empirical treatment of community-acquired respiratory tract infections: the case of macrolides / J.R. Lonks, J. Garau, A.A. Medeiros // J Antimicrob Chemother. - 2002. -Vol.50.-P.87-91.

166. Low, D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens / D.E. Low // Curr. Opin. Infect. Dis.-2000. -Vol. 13.-P.145-153.

167. Martynova, A.V. Epidemiology of COPD in the Far East of Russia in 19902004 years / A.V.Martynova, A.A.Sheparyov, V.B. Turkutjukov // Eur. Respirat. -2005. -Vol.26, Suppl.49. -P.593.

168. McClay, J. E. Resistant bacteria in the adenoids: a preliminary report. / J. E. McClay // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surgery. - 2009. - Vol. 126. - P. 625-629.

169. Modrzynski, M. Allergic tonsillitis: myth or realty / M. Modrzynski, H. Mazurek, E. Zawisza // Postepy Hig med Dosw (online) - 2005. - Vol. 59 -P. 450-460.

170. Modrzynski, M. An analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic children / M. Modrzynski, E. Zawisza // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2007. - Vol. 71 (5) - P. 713-719.

171.Mossman, T.R. Specific assaya for cytokine production / T.R.Mossman, T.A.Fong // J. Immunol. Meth.-1998.-Vol.l 16,№2.-P.151-158.

172. Nicola, N.A. Guidebook to Cytokines and their Receptors / T.A. Nicola. -Oxford: University Press, 1994.-284 p.

173. Nicolau, D. Clinical and economical complications of antimicrobial resistance for the management of community-acquired respiratory tract infection / D.Nicolau // Antimicrob. Chemotherapy. -2002. -Vol.50. -P.61-70.

174. Nishanian, P. Oral fluids as an alternative to serum for measurement of immune activation / P.Nishanian, N.Aziz, J.Chung // Clin. Diagn. Lab. Immun.-1998.-Vol.5,№4.-P.507-512.

175. Nourbakhsh, S. Determination of the Frequency of Chlamydia Pneumoniae Infection in Adenoid Tissue of Adenoidectomized Children in Rasool Akram Hospital / S.Nourbakhsh, M.Farhadi, A.Tabatabaee et al. // PubMed resource 2004.

176. Okano, M. Severe chronic active Epstein-Barr virus infection syndrome / M.Okano, S.Matsumoto, T.Osato et al.// Clin Microbiol Rev. 1991 January. -Vol. 4(1). .-P 129-135.

177. Oppenheim, J. Cytokine Reference / J.Oppenheim, M.Feldman -London: Academic Press. 2000. - 2015p.

178. Pro- versus anti-inflammatory cytokine profile in patients with severe sepsis: a marker for prognosis and future therapeutic options / C.A. Gogos, E. Drosou, H.P. Bassaris, A. Skoutelis // J Infect Dis.-2010.-Vol. 181.-P. 176180.

179. Risk factors for carriage of respiratory pathogens in the nasopharynx of healthy children. Ascanius Project Collaborative Group / N. Principi P. Marchisio, G.C. Schito, S. Mannelli // Pediatr Infect Dis J. -1999. -Vol.18. -P.517-523.

180. Rice, D.H. Microbiology / In P. J.Donald, J.L.Gluckman, D.H.Rice, Editors, The Sinuses. New York: Raven Press,. -1995. -P.57-64.

181. Richardson, M. D. Fungal Infection: Diagnosis and Management / M. D.Richardson, D. W.Warnock // Blackwell Publishing Ltd; . -1997. . -P.21-25

182. Rottem, M. Vaccination and allergy / M.Rottem, Y.Shoenfeld // Curr. Opin. Otolaryngol. Hed. Neck. Surg. -2004. -Vol.12,№3. -P.223-231.

183. Rubin, L.G. Pneumococcal vaccine / L.G.Rubin // Pediatric Clin. N. Am. -2000. -Vol.47,№2. -P.269-285.

184. Schito, G.C. The evolving threat of antibiotic resistance in Europe: new data from the Alexandr Project / G.C.Schito, E.A.Debbia, A.Marchese // J. Antimicrob. Chemotherapy. -2000. -Vol.46,JMbl. -P.3-9.

185. Shin, S.Y. IgE response to staphylococcal enterotoxins in adenoid tissues from atopic children / S.Y.Shin, G.S.Choi, K.H.Lee et al. // Laryngoscope. -2009 Jan.-Vol.119(1).-P. 171-5.

186. Siupsinskiene, N. Quality of life in laryngopharyngeal reflux patients / N.Siupsinskiene, K.Adamonis, R.Toohill // J. Laryngoscope -2007. -Vol.314. -P.43.

187. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from

community- acquired respiratory tract infections to commonly used

148

antimicrobial agents / M.R. Jacobs, D. Feimingham, P.C. Appelbaum et al. // J. Antimicrob. Chemother-2003 -Vol.52.-P.229-246.

188. The pathophysiologic roles of interleukin-6 in human disease / D.A. Papanicolaou, R.L. Wilder, S.C. Manolagas, G.P. Chrousos // Ann. Intern. Med . -1998. -Vol.128,№2. -P. 127-137.

189. Thomson, A. The Cytokine Hand book II / A.Thomson. - London: Acad. Press, 1992. -418 p.

190. Tilg, H. IL-6 and APPs: anti-inflammatory and immunosuppressive mediators / H.Tilg, Ch.Dinarello, J.Mier // Immunol. Today. - 1997. -Vol.18. -P.428-432

191. Treatment of symptomatic chronic adenotonsillar hypertrophy with amoxicillin/clavulanate potassium: short, and long.term results. / A. P. Sclafani, J. Ginsburg, M. K. Shah et al. // Pediatrics. - 1998. - Vol. 101. - P. 675-681.

192. Two signals are necessary for cell proliferation induced by a cytokine receptor gp 130 / T. Fukata, M. Hibi, J. Yamanaka et al. // Immunity-1996-Vol.5.-P.449-460.

193. Tumor necrosis factor (TNF) dependent shedding of the p55 TNF receptors in a baboon model of bacteremia / H. Redl, G. Schlag, G.R. Adolf, B. Natmessni, J. Davies // Infect. Immunity.-1995.-Vol.63.-P.12-16.

194. Vayisoglu, Y. Does Helicobacter pylori play a role in the development of chronic adenotonsillitis?/ Y.Vayisoglu, C.Ozcan, A.Polat, N.Delialioglu, K.Gorur // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. -2008 Oct; - Vol.72(10): -1497501. Epub 2008 Aug 8.

195. Van Vollenhoven, RF. Clinical responses to tumour necrosis factor alpha antagonists do not show a bimodal distribution; data from the Stockholm tumour necrosis factor alpha followup registry / R.F.Van Vollenhoven, L.Klareskog // Arthritis Rheum. -2003. -Vol.48. -P.1500-1503.

196. Wajant, H. Tumor necrosis factor signaling / H.Wajant, K.Pfizenmaier, P.Scheurich // Cell Death Differ. -2003. -Vol. 10,№1. -P.45-65.

197. Zimmerman, R.K. Vaccines for persons at high risk. / R.K.Zimmerman, D.B.Middleton // J. Fam. Pract. - 2007. -Vol.56 (2 Suppl) Vaccines. -S. 3846.

198. Zoguereh, D. Immunosupression and vaccinations / D.Zoguereh, J.M.Ruiz // Sante-2010. -Vol.10,№3. -P.211-219