Параэндопротезная инфекция: патогенез, клиника, диагностика и хирургическое лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Цветков, Виталий Олегович

• Цветков, Виталий Олегович
• доктор медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Цветков, Виталий Олегович

Список использованных сокращений.

Введение.

Актуальность темы.

Некоторые характеристики медицинских имплантатов, влияющие на развитие парапротезных осложнений.

Развитие представлений о патогенезе осложнений в имплантационной хирургии.

Эпидемиология и факторы риска развития инфекции при эндопротезировании.

Терминология.

Цель работы.

Задачи исследования.

Положения, выносимые на защиту.

Глава I. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

1.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

1.2 Методы обследования пациентов.

1.2.1 Общеклинические методы.

1.2.2 Гистологическое исследование.

1.2.3 Микробиологическое исследование.

1.2.4 Ультразвуковые методы исследования.

1.2.5 Радиоизотопное сканирование с мечеными аутолейкоцитами больного.

1.2.6 Рентгенологические методы исследования.

1.2.7 Компьютерная томография.

1.2.8 Газо-жидкостная хроматография и масс-спектрометрия.

1.3 Анализ полученных данных.

Глава И. Клинические аспекты патогенеза параэндопротезной инфекции

2.1 Патогенез местных осложнений эндопротезирования.

Патогенез "дремлющей инфекции", острого и хронического гнойного воспаления.

Вторичные осложнения параэндопротезной инфекции.

2.2 Факторы риска развития инфекции у обследованных пациентов.

2.3 Фоновые асептические осложнения, способствовавшие инфицированию имплантатов.

2.3.1 Некроз тканей в зоне имплантации.

2.3.2 Послеоперационные гематомы.

2.3.3 Скопление серозной жидкости вокруг имплантата.

2.3.4 Лимфорея.

2.3.5 Дерматит.

2.3.6 Разрушение имплантата.

2.4 Особенности микробного пейзажа при ПЭИ.

2.5 Морфологические изменения в тканях вокруг инфицированного эндопротеза.

2.5.1 Острое воспаление.

2.5.2 Хроническое воспаление.

2.5.4 Иммунная реакция на имплантат.

2.5.5 Зрелая соединительнотканная капсула.

2.5.6 Гистологические признаки биодеградации имплантатов.

2.6 Изучение тканей, окружающих медицинские имплантаты, методами газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Параэндопротезная инфекция: патогенез, клиника, диагностика и хирургическое лечение»

Актуальность темы

Не вызывает сомнения, что прогресс современной хирургии во многом обусловлен разработкой и все более широким применением искусственных имплантируемых материалов. Однако развитие этого направления медицины до сих пор тормозится наличием нескольких нерешенных проблем и характерных осложнений. В первую очередь это относится к различным формам острого и хронического воспаления, в ряде случаев развивающегося вокруг медицинских имплантатов.

По данным различных авторов, частота гнойных осложнений за последние десятилетия не имеет существенной тенденции к снижению. Так, при эндопротезировании молочных желез частота гнойных осложнений достигает 3 и более % [120]. При плановых ангиохирургических операциях частота инфекционных осложнений составляет 0,5 - 6% [189], а при некоторых ортопедических вмешательствах возрастает до 3 - 9% [169]. Во многих случаях опасность развития инфекции становится причиной отказа от применения искусственных материалов [144, 145]. При инфицировании синтетических сосудистых протезов профузное кровотечение приводит к гибели больных в 25-75% наблюдений [21].

Развитие осложнения резко увеличивает продолжительность и стоимость лечения. Так, например, стоимость артропластики коленного сустава составляет 8600 US$, а при развитии гнойного осложнения возрастает до 62100 US$ [210].

В настоящее время отсутствует обоснованное определение и клиническая классификация этого патологического процесса, что приводит, с одной стороны, к значительному разбросу в оценке частоты осложнений, а с другой - к субъективному подходу в лечении пациентов.

Успешное лечение таких больных возможно лишь при четком понимании патогенетических механизмов воспаления, однако в патогенезе реакции тканей на инородное тело до сегодняшнего дня остается много неясного. Поскольку реакция организма на введение инертного ксеноматериала и механизм взаимодействия "макроорганизм - инородное тело - микроорганизм" подчиняется единым закономерностям, изучение патогенеза инфекции вокруг медицинских имплантатов позволило бы разработать общие подходы к диагностике и лечению гнойных осложнений во всех областях хирургии.

Известно, что инфекция, развивающаяся после имплантации инородных материалов, отличается не только высокой резистентностью к консервативной терапии, но и склонностью гнойного процесса к вялому, хроническому или рецидивирующему течению, что в значительной мере определяет трудности диагностики и хирургического лечения.

На современном этапе отсутствует научно обоснованная система диагностики и дифференциальной диагностики, позволяющая своевременно выявить развитие осложнения и отличить инфекцию, связанную с импланта-том, от таких патологических состояний, как агрессивный гранулематоз, констриктивный фиброз капсулы эндопротеза, иммунная реакция на им-плантат или продукты его деградации в тканях. Провести грань между асептическим воспалением и инфекционным процессом бывает трудно из-за сходства клинических симптомов и отсутствия доступных информативных диагностических методик. Так, например, по данным литературы, стандартные бактериологические тесты не обладают высокой информативностью в отношении низковирулентных штаммов, характерных для подострой и хронической инфекции вокруг имплантатов, что требует применения специальных методик [18, 74, 179]. По данным некоторых авторов 5-7% всех имплантатов инфицированы Staphylococcus epidermidis без каких-либо клинических проявлений [182]. В то же время, высеваемость микроорганизмов при наличии клинической картины хронической инфекции составляет лишь 60-70% при самом тщательном изучении [105].

Все вышеперечисленное обусловливает отсутствие обоснованной лечебной тактики в отношении этой группы пациентов. Коренным вопросом остается возможность купирования гнойного процесса при сохранении функционирующего имплантата. В решении этой проблемы, как правило, преобладает субъективный подход, основанный на личном опыте и характере врача. В литературе можно встретить пропаганду как чрезмерно активной, так и так называемой "активно-выжидательной" хирургической тактики. Отсутствие научно обоснованных подходов к лечению, возможно, служит одной из причин неудовлетворительных результатов лечения этой сложной группы пациентов.

Следует также учитывать организационный фактор этой проблемы, о котором, как правило, не упоминается в литературе. Дело в том, что принятые во всем мире подходы к лечению осложнений предполагают доминирующее участие в выработке лечебной тактики хирурга, выполнившего первичную операцию. В связи с относительной редкостью гнойных осложнений, высококвалифицированные специалисты - ангиохирурги, ортопеды, пластические хирурги, как правило, не в полной мере владеют современными методиками и хирургическими подходами, разработанными для раневой инфекции.

За последнее время отмечается значительный прогресс в лечении гнойной хирургической инфекции. Разработанный в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН комплексный метод активного хирургического лечения гнойных ран и гнойных заболеваний различной этиологии доказал свою высокую эффективность при лечении широкого спектра гнойной хирургической патологии [47]. Метод основан на принципах единства патогенеза раневого процесса и включает в себя следующие основные звенья.

1. Радикальная хирургическая обработка раны или гнойного очага является основой успешного лечения всех видов раневой инфекции. При этом производится широкое рассечение всех «карманов» и гнойных затеков, полная ревизия раны и удаление всех некротизированных и лишенных питания тканей.

Дополнительные методы хирургической обработки применяются как во время операции, так и при ежедневных перевязках. Разработанные методы обработки раны пульсирующей струей антисептиков [68], обработка низкочастотным ультразвуком, вакуумирование позволяют снизить бактериальную обсемененность раны до 101 микробных тел в 1 г. ткани раны или на 1 см2 раневой поверхности.

2. Активное дренирование раны и местное лечение ран с использованием многокомпонентных осмотически активных мазей на водорастворимой основе.

3. Направленная общая и местная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного штамма микроорганизмов.

4. Применение первичных или ранних реконструктивных операций с использованием всего арсенала пластической хирургии - пластики дефектов перемещенными васкулъризированными лоскутами, различные варианты кожной и костной пластики [47, 213].

Несмотря на широкое распространение данного метода при различных вариантах хирургической инфекции, до настоящего времени нет сведений об эффективности применения данного комплекса мероприятий для лечения гнойных осложнений после имплантации искусственных материалов.

Таким образом, изучение патогенеза инфекции мягких тканей и костей при наличии искусственного медицинского имплантата позволило бы разработать единую систему диагностики и объективизировать подходы к лечению этого грозного осложнения.

Некоторые характеристики медицинских имплантатов, влияющие на развитие парапротезных осложнений

Под термином «медицинский имплантат» принято понимать предмет, изготовленный из небиологического материала, введенный в организм для выполнения определенных функций в течение длительного времени [11]. Другое определение приводится в монографии под редакцией В.И.Севастьянова (1999): имплантат - медицинское устройство, сделанное из одного или более биоматериалов, которое помещается полностью или частично в организм под эпителиальной поверхностью, под термином «эн-допротез» понимают иплантированное устройство, воспроизводящее основную из утраченных функций органов и тканей [48]. С точки зрения диагностики и лечения гнойных осложнений не существует существенных смысловых различий между терминами «имплантат», «эндопротез» и «погружное медицинское устройство», поэтому в данной работе указанные термины использованы как синонимы.

Согласно международному стандарту ISO 10993, все виды применяемых материалов для эндопротезирования должны обладать биологической безопасностью, то есть не оказывать токсического воздействия, канцерогенного и генотоксического влияния, не должны вызывать специфической иммунной (аллергической) реакции, а их ассимиляция в тканях должна сопровождаться минимальной воспалительной реакцией.

Принятая в России многоступенчатая система тестов оценки биосовместимости медицинских материалов и изделий, предназначенных для контакта с кровью, оценивает медицинский имплантат по 5 основным параметрам: тромборезистентность (in vitro и in vivo), взаимодействие с белками крови (in vitro), цитотоксичность (in vitro), склонность к биодеструкции (in vitro и in vivo), склонность к кальцификации (in vitro и in vivo).

Следует отметить, что до последнего времени в США не было принято такой системы обязательных тестов для оценки биосовместимых свойств изделий, и лишь в конце 1997 года начата ее разработка в рамках стандарта ISO 10993-4 [48].

Для патогенеза воспалительной реакции, развивающейся вокруг эндо-протеза, имеют значение его физические свойства: характер поверхности, пористость материала, проницаемость стенки эндопротеза для жидкой фракции крови и форменных элементов, а также устойчивость к длительным циклическим нагрузкам.

Химическая природа полимера, из которого изготовлен эндопротез, определяет его инертность по отношению к внутренней среде организма и особенности процессов биодеградации, в той или иной степени имеющих место у любых эндопротезов [44].

В связи с высокой актуальностью проблемы гнойных осложнений, в последние десятилетия не прекращаются попытки создания эндопротезов с антибактериальными свойствами. Наибольшее развитие это направление получило при разработке сосудистых протезов. В качестве антибактериального агента используются антибиотики, антисептики, ионы серебра.

Сегодня эндопротезы с антибактериальными свойствами применяются главным образом для профилактики гнойных осложнений у лиц из групп повышенного риска. Имеющиеся данные об эффективности их использования для лечения уже развившихся гнойных осложнений противоречивы. Это обусловлено тем, что до конца не решена основная задача - создание значительной концентрации антибактериального препарата в тканях вокруг эндо-протеза в течение длительного времени при отсутствии его токсического воздействия на ткани. Кроме гого, все больше штаммов микроорганизмов демонстрируют устойчивость к используемым антибиотикам.

При разработке и использовании любых эндопротезов можно с достаточной мерой условности выделить функциональный и пассивный периоды

48].

В зависимости от предполагаемой длительности функционального периода медицинские имплантаты можно разделить на «временные», то есть с заранее определенным функциональным периодом и «постоянные», предназначенные для пожизненного использования в организме.

Характерным примером «временных» имплантатов могут служить устройства для погружного металлоостеосинтеза. Их функциональный период ограничен временем консолидации перелома, после чего, как правило, рекомендуется хирургическое удаление ЭП.

Основная часть современных ЭП (протезы сосудов, сетчатые эндопро-тезы для герниопластики, эндопротезы молочных желез и др.) предназначена для постоянной эксплуатации, то есть для них функциональный период заранее не определен. Нарушение функции «постоянного» ЭП рассматривается как осложнение, и в некоторых случаях вызывает необходимость его замены.

На практике функциональный период «постоянных» ЭП часто оказывается короче предполагаемого. Это связано, с одной стороны, с патологическими изменениями в окружающих эндопротез тканях или в самом эндопро-тезе (тромбоз сосудистого протеза в связи с окклюзией дистального сосудистого русла, расшатывание элементов эндопротеза сустава, инволюционные изменения в тканях вокруг эндопротеза молочной железы и т.п.). С другой стороны, в ряде случаев сокращение функционального периода эндопротеза происходит за счет компенсаторных процессов. Так, например, при гернио-пластике с использованием сетчатых ЭП, особенно при развитии воспалительного процесса, вокруг инородного материала формируется плотный рубец, что в случае вынужденного удаления ЭП вследствие различных (в том числе гнойных) осложнений он препятствует развитию рецидива грыжи, выполняя функцию апоневроза. Развитие сети коллатеральных сосудов после протезирования артерий в ряде случаев обеспечивает компенсацию кровообращения после тромбоза шунта.

Таким образом, с точки зрения диагностики и лечения развивающихся осложнений чрезвычайно важно оценить состояние функции ЭП. Удаление имплантата до окончания функционального периода, как правило, влечет за собой опасность осложнений и требует проведения одномоментной или отсроченной его замены. После окончания функционального периода удаление инфицированного инородного материала, как правило, не требует проведения одномоментной повторной имплантации.

Развитие представлений о патогенезе осложнений в им-плантационной хирургии

Первые документированные попытки имплантировать металлические фиксаторы при переломах костей предпринимались еще в конце XVIII - начале XIX веков, однако до введения Листером понятия антисептики в хирургии (60-е годы XIX века) инфицирование при введении в ткани инородного тела было скорее правилом, чем исключением.

В 1804 году Bell описал гальваническую коррозию, возникающую в жидких средах организма при использовании серебряных игл со стальными наконечниками для зашивания ран. Это стало важным шагом для выяснения одного из основных вопросов патогенеза изменений в тканях вокруг металлических имплантатов.

В конце XIX - начале XX веков появились систематические разработки применения различных имплантатов: Hansmann (1886), Лан (1893), Lam-botte (1913). Основное внимание уделялось внутренней фиксации переломов. Для этой цели использовали пластинки из алюминия, латуни, серебра, бронзы, меди, мягкие сорта стали, покрытые золотом или никелем. Изучались особенности тканевой реакции на эти виды материалов, а также характерные осложнения.

В 1913 году работами Hey-Groves было доказано, что стерильное инородное тело, как правило, не вызывает раздражения тканей, и что металлы могут распадаться и поглощаться живыми тканями [11]. Кроме того, он показал в своих экспериментах, что выраженность реакции тканей на металлический имплантат зависит от стабильности его фиксации.

Начиная с середины XX века применение искусственных материалов во многом обусловило прогресс современной хирургии. В основу импланта-ционной хирургии легли исследования, проведенные в различных центрах в период с 1920 по 1950 годы.

Современную травматологию, ортопедию, ангио- и кардиохирургию, эстетическую и пластическую хирургию в целом невозможно представить без использования разнообразных искусственных органов, имплантируемых устройств и тканевых эндопротезов. Однако ряд нерешенных проблем все еще тормозит развитие этого перспективного направления медицины. На сегодняшний день существуют два основных препятствия для расширения использования биоматериалов, искусственных органов и тканевых эндопротезов: инфекционные осложнения и отсутствие полной и успешной интеграции тканей реципиента с поверхностью инородного материала [48]. Нагноение зачастую сводит «на нет» результаты вмешательства, приводит к развитию угрожающих жизни больного состояний. Так, например, смертность при инфекции аортофеморальных протезов колеблется в пределах 30,2 - 75 % из-за кровотечения, сепсиса и осложнений после множественных операций [40, 61]. Различные авторы сообщают о 17 - 80% ампутаций в результате нагноения после протезирования артерий [54,61].

Изучение патогенеза, особенностей клинической картины и выработка оптимальной лечебной тактики при гнойных осложнениях различных видов эндопротезирования представляет серьезный научный и методологический интерес. В течение последних 15-20 лет в литературе, особенно зарубежной, опубликовано чрезвычайно большое количество работ, освещающих различные аспекты этой проблемы. При этом подавляющее большинство статей посвящено осложнениям в той или иной конкретной области хирургии. В то же время, учитывая доказанное единство патогенеза различных вариантов раневого процесса [42], можно предположить наличие общих черт и закономерностей, а следовательно, попытаться выработать общие подходы к лечению этой тяжелой и неоднородной группы пациентов.

При анализе современной литературы также обращает на себя внимание неравномерность распределения количества опубликованных работ по различным областям хирургии. По числу опубликованных работ с большим отрывом «лидируют» осложнения эндопротезирования крупных суставов и гнойные осложнения в сосудистой хирургии. Можно сказать, что сложившиеся на сегодняшний день представления о патогенезе инфекции после имплантации искусственных материалов основаны именно на этих основных группах больных.

Гнойным осложнениям после эндопротезирования молочных желез, контурной пластики мягких тканей, герниопластики с применением сетчатых эндопротезов посвящено значительно меньшее количество исследований. Объяснение этому факту можно найти с одной стороны, в относительной редкости осложнений при этих операциях, а с другой - в особенностях организации медицинской помощи. Можно предположить, что специалисты по эстетической хирургии не только не имеют возможностей проведения серьезных исследований и анализа осложнений, но и не всегда заинтересованы в обнародовании данных о своих осложнениях.

Учитывая вышесказанное, было бы целесообразно произвести экстраполяцию имеющихся в литературе данных на другие области хирургии, произведя сравнительную оценку течения инфекции при наличии различных искусственных имплантатов. Выявление общих закономерностей и особенностей позволило бы более объективно подходить к выработке лечебной тактики при всех видах гнойных осложнений эндопротезирования.

Эпидемиология и факторы риска развития инфекции при эндопротезировании.

В 1969 году СЬагп1еу оценивал частоту гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава как 9,5%. В последующие годы такие мероприятия, как профилактическое применение антибиотиков, использование специальных операционных с ультра-очисткой воздуха, совершенствование хирургической техники и тщательный отбор пациентов, значительно снизили частоту гнойных осложнений. Тем не менее, в последние десятилетия частота нагноений при всех видах эндопротезирования стабилизировалась на том или ином уровне и не имеет существенной тенденции к дальнейшему снижению [84, 136, 189], несмотря на повсеместно проводимую антибиотикопрофилактику при использовании любых имплантируемых инородных материалов [195].

Минимальная частота нагноения (0,06 - 0,16%) регистрируется при увеличивающей маммопластике [88], однако, по другим данным частота гнойных осложнений после эндопротезирования молочных желез достигает 2 - 3 % [120, 136, 148]. Следует также отметить, что в литературе имеется очень мало работ, посвященных этим осложнениям, что может быть косвенно связано с коммерческим характером деятельности пластических хирургов.

При плановых ангиохирургических операциях частота инфекционных осложнений составляет 0,5 - 6,9% [28, 36], увеличиваясь до 9% при экстренных вмешательствах.

После погружного остеосинтеза по поводу открытых переломов частота нагноений возрастает с увеличением тяжести поражения. В зависимости от объема поражения мягких тканей и костей частота нагноения составляет 3 -11% [61, 230], однако при превышении показаний к этому методу остеосинтеза может достигнуть 75% и даже более [23].

По данным клиники Mayo в период с 1969 по 1996 год частота нагноения составила 1,3% после первичного замещения тазобедренного и 2,0% -коленного суставов. Повторное протезирование сопровождалось развитием инфекции соответственно в 3,2 и 5,6% наблюдений [133]. При некоторых ортопедических вмешательствах, сопряженных с массивной травмой тканей, частота гнойных осложнений возрастает до 3 - 9% [23,169].

При герниопластике с использованием сетчатых эндопротезов сообщается о частоте гнойных осложнений в 1,3 - 1,6% [101].

Нагноение в области протезов магистральных артерий отмечается по сводным данным Bunt D.J. в 1,34-6% случаев [93]. Сходные данные приводит Meland N.B. с соавт. в 1994 году. При этом по их данным частота ампутации конечности в результате развившегося осложнения колеблется в пределах 25 - 75 % в зависимости от уровня протезирования и выраженности проявлений инфекции [166].

По данным Disa D.J. (1999) неудачи применения тканевых экспандеров были связаны с инфекцией в 7 из 770 случаев (0,9%) [113].

При эндопротезировании полового члена частота инфекции составляет 0,8 - 8,3%, а при некоторых разновидностях эндопротезов может достигать 37% [176].

Таким образом, к числу факторов риска развития послеоперационных гнойных осложнений эндопротезирования следует отнести:

1. Фоновые изменения мягких тканей в зоне операции:

• ушиб, размозжение, сдавление тканей в момент травмы (для погружного металлоостеосинтеза) [9,145,230];

• ишемические изменения тканей (для протезирования магистральных артерий).

2. Срочный характер операции.

3. Повторная операция [225].

4. Травматичность вмешательства, а также термическое воздействие при полимеризации некоторых имплантатов [43].

5. Сопутствующие заболевания [112]:

• ревматоидный артрит;

• сахарный диабет;

• пониженное питание больных;

• ожирение;

• фоновые инфекции мочеполового тракта, полости рта, кожи;

• стероидная терапия;

• псориаз;

Риску инфекционных осложнений способствует также длительное нахождение больных в стационаре. Так, по данным Cruse D. и Foord G.F. (1973), при операции в день поступления частота нагноений отмечалась в

1,1%, по сравнению с 4,3% у больных, находившихся в стационаре 2 недели до операции.

Основным источником инфицирования хирургических имплантатов традиционно считаются кожа и слизистые пациента и персонала [79, 175, 186].

В то же время De-Jager М.Р. и соавт. не отметили увеличения частоты нагноения ран и поздней инфекции протеза в группе больных с положительными результатами посевов из операционной раны. Не выявлено также корреляции между микроорганизмами, выделенными из раны и возбудителями нагноения [107].

Предполагается также возможность гематогенного пути инфицирования [78, 188], лимфогенной контаминации [119] и проникновения инфекции "per diapedesum" из органов пищеварительного и мочеполового трактов [186]. При этом наибольший риск инфицирования отмечается в первые дни после имплантации. Гематогенное инфицирование чаще возникает у пациентов с нарушением иммунитета, например, после трансплантации почки или после иммуносупрессирующей терапии. Транзиторная бактериемия, наблюдающаяся у наркоманов или при длительной катетеризации центральной вены, а также после стоматологических процедур, также может служить причиной инфицирования эндопротеза. Как правило, при этом не удается с уверенностью обнаружить первичный источник инфекции. Deacon (1996), обобщивший данные о 180 случаях предположительной гематогенной инфекции, указывает, что наиболее частыми источниками инфицирования считается кожа, мочеполовой тракт, полость рта и дыхательные пути.

По мнению Pilai L., Bandyk D.F.(1994), возможность гематогенного инфицирования недавно имплантированного протеза из очагов инфекции (МПС, пневмония, в/в катетер) экспериментально доказана, но его клиническое значение ничтожно [189].

Терминология

Использование специального термина целесообразно в связи с необходимостью отделить хирургическую инфекцию, связанную с имплантатом как от различных форм асептического воспаления и реакции отторжения, так и от поверхностного нагноения послеоперационной раны.

Для обозначения связанных с инородным материалом гнойных осложнений в литературе используются такие термины как «инфекция протеза», [81, 111, 176] «инфекция имплантата», «prosthetic graft infection» [75, 107, 146, 175, 189, 193], «инфекция инородного тела» [153, 186], «нагноение сосудистого протеза» [21]. Перечисленные термины не могут считаться корректными, так как, по сути, эндопротез служит лишь субстратом для развития инфекции, а гнойный процесс развивается в окружающих имплантат тканях. Термины «глубокая инфекция» [33,67,226], «протезный сепсис» [22, 125], «протезный остеомиелит» [80] также нельзя считать удачными.

Понятие «инфицированный имплантат» [147] в применении к гнойным осложнениям эндопротезирования также не отражают сущности процесса, так как, согласно результатам проведенных исследований [107, 155], значительное число эндопротезов (особенно стоматологических и урологических) инфицировано без каких-либо проявлений воспаления.

В то же время, такие часто встречающиеся определения, как «инфекция, развившаяся после эндопротезирования» [34, 126, 169], «инфекция в присутствии имплантата» [306] не позволяют отделить случаи поверхностного нагноения послеоперационной раны от гнойного процесса, непосредственно связанного с имплантатом. Выражение «нагноение вокруг протеза» [36] более четко обозначает характер процесса, однако может быть применено лишь на стадии яркой клинической манифестации гнойного осложнения и не включает его латентную и хроническую фазы.

Указанные термины не могут считаться корректными, так как, по сути, эндопротез служит лишь субстратом для развития инфекции, и гнойный процесс развивается в окружающих имплантат тканях.

На наш взгляд, наиболее точно отражает сущность осложнения предложенный нами термин "параэндопротезная инфекция" (ПЭИ). В это понятие мы включаем патологические состояния, обусловленные внедрением и персистированием микроорганизмов на поверхности медицинского имплан-тата и проявляющиеся реакцией острого или хронического воспаления.

Таким образом, в понятие ПЭИ не входят:

• случаи поверхностного нагноения послеоперационных ран, не сопровождающиеся инфицированием эндопротеза;

• случаи транзиторного инфицирования эндопротеза, не сопровождающиеся воспалением;

• асептические варианты воспаления, связанного с наличием имплан-тата в тканях.

Применение данного термина, на наш взгляд, позволит четко очертить круг осложнений эндопротезирования, а, следовательно, более обоснованно подходить к выбору диагностических и лечебных методик.

Некоторые разногласия возникают при использовании термина «ПЭИ» для определения гнойных осложнений после ангиохирургических реконструкций. Несоответствие вызвано тем, что термин «сосудистый эндопротез» традиционно применяется для эндоваскулярных стентирующих устройств. В связи с этим в сосудистой хирургии целесообразно использовать термин «парапротезная инфекция», являющийся, по сути, синонимом «ПЭИ», и объединяющий все случаи гнойных осложнений, связанных с искусственными протезами сосудов.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется значительной час ^'»той, сложностью лечения и опасностью развития тяжелых осложнений хирургической инфекции, связанной с эндопротезировани-ем, необходимостью обоснованного подхода к выбору лечебной тактики при параэндопротезной инфекции после использования различных имплантатов. В представленной работе сделана попытка выработки общих принципов диагностики и лечения гнойных парапротезных осложнений на основании разработанного классиками отечественной патологии и хирургии принципа единства патогенеза раневого процесса [42].

Учитывая большое разнообразие и разнородность обсуждаемых групп пациентов, нам представляется наиболее целесообразной «монографическая» форма изложения материалов диссертации. Для удобства восприятия каждая глава начинается с раздела, обобщающего современное состояние проблемы по данным литературы, и завершается заключением, обобщающим представленные данные и содержащим обсуждение полученных результатов.

Автор выражает признательность учителям и коллегам, без участия которых не могла быть выполнена данная работа. Прежде всего, хочется выразить глубокую личную благодарность директору Института Хирургии им.А.В.Вишневского РАМН академику РАМН В.Д.Федорову.

Автор испытывает огромную благодарность к научным консультантам данной работы: заведующему отделением гнойной хирургии Института Хирургии им.А.В.Вишневского, члену-корреспонденту РАМН профессору А.М.Светухину, принимавшему постоянное непосредственное участие в данной работе на всех ее этапах и определившему идеологию и основные направления исследования, и члену-корреспонденту РАМН профессору А.А.Адамяну, оказавшему неоценимую помощь в создании и оформлении диссертации.

Хочется выразить глубокую признательность академику РАМН профессору А.В.Покровскому, профессору В.Н.Дану и всем сотрудникам отделения хирургии сосудов Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, принимавших активное участие в лечении наиболее тяжелой группы пациентов и оказавших большую методическую помощь при написании работы.

Соответствующие разделы работы созданы благодаря энтузиазму и доброжелательному участию заведующего лабораторией экспресс-диагностики Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН д.м.н.

В.Г.Истратова, заведующего отделением ультразвуковой диагностики профессора Г.И.Кунцевич, заведующего отделением лучевой диагностики профессора Г.Г.Кармазановского, заведующего отделением патоморфологии профессора А.И.Щеголеву, профессора Н.Д.Скубы, ведущего научного сотрудника лаборатории иммунологии Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов РАМН Ф.С.Барановой, заведующего лабораторией радиоизотопной диагностики Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов РАМН А.Е.Ермоленко, сотрудников отделений гнойной хирургии и других клинических и функциональных подразделений Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН. На определенном этапе данная работа выполнялась в тесном сотрудничестве со с.н.с. В.А.Митишом, которому автор выражает свою благодарность.

На наш взгляд, только совместная, согласованная работа единомышленников - специалистов в различных областях хирургии, может служить основой решения данной чрезвычайно сложной и актуальной проблемы современной медицины.

Цель работы

На основании изучения патогенеза инфекции вокруг инородных тел разработать систему диагностики и хирургического лечения гнойных осложнений после различных видов эндопротезирования.

Задачи исследования

1. На основании анализа данных литературы, изучения клинического течения заболевания и данных объективных методов исследования выявить особенности патогенеза гнойных осложнений после различных видов эндопротезирования. Разработать адаптированную к клиническим условиям схему патогенеза параэндопротезной инфекции.

2. На основании результатов изучения особенностей клиники и патогенеза параэндопротезной инфекции разработать рабочую клиническую классификацию гнойных осложнений после различных видов эндопро-тезирования.

3. На основании современных представлений о патогенезе ПЭИ разработать алгоритм диагностики гнойных осложнений после использования различных имплантатов. Оценить информативность современных инструментальных диагностических тестов в отношении ПЭИ.

4. Изучить особенности течения гнойных осложнений у больных после погружного металлоостеосинтеза и протезирования крупных суставов. Разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов с гнойными осложнениями после имплантации травматологических и ортопедических погружных устройств.

5. Разработать алгоритм хирургического лечения парапротезной инфекции в сосудистой хирургии. Определить показания к удалению сосудистого протеза с различными вариантами его замены или к сохранению инфицированного протеза. Оценить эффективность различных вариантов хирургического лечения.

6. На основании анализа особенностей клинического течения заболевания и результатов обследования выявить отличительные черты параэндопротезной инфекции после герниопластики с использованием сетчатых эндопротезов. Разработать алгоритм лечебных мероприятий, характер, этапность и сроки выполнения хирургических вмешательств.

7. Выявить характерные особенности параэндопротезной инфекции после эндопротезирования молочных желез и контурной пластики мягких тканей. Определить зависимость характера течения гнойных осложнений от вида использованного эндопротеза. На основании результатов объективных методов исследования определить показания для различных вариантов хирургического лечения.

8. Определить эффективность разработанных принципов диагностики и лечения параэндопротезной инфекции у пациентов с различными медицинскими имплантатами.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности клинического течения гнойных осложнений после внедрения в организм инородного материала обусловлены сочетанием и взаимодействием ряда патологических процессов, основными из которых являются асептическая воспалительная реакция организма на инородное тело, дистрофические изменения в тканях, окружающих эндо-протез и взаимодействие «микроб - макроорганизм». В зависимости от преобладания того или иного механизма можно выделить различные клинические варианты гнойных осложнений эндопротезирования.

2. Развитие гнойных осложнений после имплантации различных искусственных материалов подчиняется общим закономерностям, что позволяет сформулировать единую классификацию. Учет патогенетических моментов осложнения в каждом конкретном клиническом случае, а также «фоновых» асептических осложнений при формулировке диагноза параэндопротезной инфекции позволяет обоснованно подходить к выбору лечебной тактики и, таким образом, улучшать результаты лечения гнойных осложнений эндопротезирования.

3. Разностороннюю объективную клиническую информацию о характере, и распространенности гнойного воспаления вокруг имплантата можно получить, используя методы оценки структурных патологических изменений в тканях, окружающих эндопротез, исследования качественного состава раневой микрофлоры и микробной обсемененности, а также выраженности местной и общей воспалительной реакции с помощью разработанного комплекса объективных критериев.

4. Хирургическая тактика при лечении параэндопротезной инфекции должна в каждом конкретном случае строиться с учетом патогенеза осложнения, состояния эндопротеза и сохранения его функции, а также опасности возможного развития тяжелых осложнений нагноения. Применение принципов активного хирургического лечения хирургической инфекции позволяет при соблюдении ряда условий купировать гнойное воспаление без удаления эндопротеза.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Цветков, Виталий Олегович

Выводы

1. Особенности патогенеза параэндопротезной инфекции обусловлены развитием микробного воспаления на фоне асептической воспалительной реакции, дистрофических изменений в окружающих эндопротез тканях, иммунной реакции на имплантат и продукты его биодеградации. Параэн-допротезная инфекция приводит к нарушению сроков и фаз нормальной воспалительно-репаративной реакции.

2. Выявление в процессе комплексного обследования пациентов с параэндопротезной инфекцией «фоновых» асептических осложнений, способствовавших инфицированию имплантата, позволяет в каждом конкретном случае установить особенности патогенеза ПЭИ и учитывать их при определении хирургической тактики.

3. Параэндопротезная инфекция после погружного металлоостеосинтеза не является непосредственным показанием к удалению фиксатора и, при сохраненной стабильности костных фрагментов, не препятствует процессу консолидации перелома. Комплексный метод активного хирургического лечения является эффективным как при удалении, так и при сохранении инфицированной металлоконструкции.

4. Наиболее эффективным методом лечения при тотальном инфицировании сосудистого протеза в сочетании с сепсисом, опасностью аррозионно-го кровотечения, либо тромбозом протеза, является удаление протеза с обходным экстраанатомическим шунтированием. Оптимальным способом хирургического лечения при локальном вовлечении участка протеза в гнойный процесс, сохраненной проходимости протеза и интактных анастомозах является хирургическая обработка гнойного очага с пластикой инфицированной зоны перемещенными васкуляризованными мышечными лоскутами.

5. Ведущими в патогенезе гнойных осложнений герниопластики с использованием сетчатых эндопротезов являются очаговый некроз кожи и подкожной жировой клетчатки, а также неадекватно дренированные полости над имплантатом. Устранение этих осложнений позволяет в большинстве наблюдений купировать проявления параэндопротезной инфекции без удаления имплантата.

6. При эндопротезировании молочных желез и контурной пластике мягких тканей особенности клинического течения ПЭИ определяются типом имплантата. Наиболее тяжелое течение ПЭИ отмечено после инъекционной пластики полиакриламидным гелем. Доказана эффективность разработанного дифференцированного подхода к лечению ПЭИ в зависимости от клинической формы осложнения, типа и состояния эндопротеза.

7. Применение разработанных диагностических и лечебных подходов при лечении гнойных осложнений после различных видов эндопротезирова-ния подтверждает их универсальность и эффективность и позволяет рекомендовать их для лечения гнойных осложнений, связанных с использованием любых искусственных имплантируемых медицинских устройств.

Практические рекомендации

1. При анализе клинического течения гнойных осложнений после различных видов эндопротезирования необходимо учитывать "фоновые" осложнения, способствующие инфицированию имплантата и определяющие особенности течения параэндопротезной инфекции.

2. Диагноз послеоперационных гнойных осложнений после различных видов эндопротезирования целесообразно формулировать на основе разработанной универсальной рабочей клинической классификации, учитывающей следующие основные моменты: клиническое проявление осложнения и фаза гнойного процесса: латентная («дремлющая») инфекция, инфильтрат, флегмона, абсцесс, наружный или внутренний свищ, гнойная рана; характер оперативного вмешательства и вид имплантата; путь инфицирования или фоновое осложнение (парапротезная гематома, лимфорея, краевой некроз кожи, разрушение имплантата и т.д.); степень вовлечения эндопротеза в гнойный процесс - тотальное или частичное; функцию имплантата (сохранена, частично нарушена, полностью нарушена). вторичные осложнения инфекции:

- общие (сепсис, раневое истощение);

- местные (аррозивное кровотечение, патологический перелом и др.).

Вопрос о возможности и целесообразности сохранения инфицированного устройства для погружного металлоостеосинтеза должен решаться на основании определения функции имплантата, степени распространения гнойно-некротического процесса по кости и окружающим мягким тканям, наличия признаков консолидации перелома. Разработанный на основании комплекса объективных методов обследования алгоритм хирургического лечения гнойных осложнений предполагает диф ференцированный подход к удалению или временному сохранению погружного фиксатора. Вне зависимости от наличия устройства для погружного металлоостеосинтеза основой лечения гнойных осложнений является радикальная хирургическая обработка с удалением всех нежизнеспособных тканей.

Разработанный комплекс диагностических тестов позволяет дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики при гнойных осложнениях после использования синтетических сосудистых протезов. В настоящее время наиболее информативными методами диагностики являются компьютерная томография и радиоизотопная сцинтиграфия с мечеными аутолейкоцитами больного. При тотальном вовлечении сосудистого протеза в гнойный процесс наиболее эффективной тактикой является полное удаление протеза с одним из вариантов обходного экстраанатомического шунтирования. При локальном инфицировании участка протеза и отсутствии признаков несостоятельности анастомозов целесообразно сохранение сосудистого протеза путем радикальной хи-рургичсекой обработки гнойного очага и пластики парапротезной зоны перемещенными васкуляризованными мышечными лоскутами.

5. Гнойные осложнения после герниопластики с использованием сетчатых эндопротезов в большинстве случаев связаны с наличием "фоновых" осложнений, таких как очаговый некроз подкожной клетчатки и обширные неадекватно дренированные полости над имплантатом. Устранение этих осложнений хирургическим путем при сохраненной функции сетчатого эндопротеза позволяет купировать проявления инфекции без удаления имплантата.

6. Клиническое течение гнойных осложнений после эндопротезирования молочных желез и контурной пластики мягких тканей зависит как от исходного состояния тканей в зоне имплантации, так и от вида эндопротеза. Наиболее тяжелые случаи параэндопротезной инфекции отмечены после использования полиакриламидного геля, введенного инъекционным способом.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Цветков, Виталий Олегович, 2003 год

1. Bandyk D.F. et al.75. 1984 40-75%1. Вахидов В.В. 10. 1985 20%

2. Скрипниченко Д.Ф. 51. 1986 40,7 %1.ather R.H.etal. Г15Ц 1992 40%

3. Marston W.A. 163. 1994 22%

4. Calligaro K.D. 96. 1995 12%

5. Hicks R.C.J.137. 1997 22-58%

6. Как указывает Вапёук ЭЛ7. (1984), основными причинами смерти при инфекции после аортофеморального протезирования являются кровотечение, сепсис и осложнения после множественных операций 75.

7. Адамян A.A. Основные направления и перспективы в создании и клиническом применении полимерных имплантатов //Биосовместимость -1994. №2. - с.97 - 107.

8. Адамян A.A., Светухин A.M., Скуба Н.Д., Ромашов Ю.В., Копыльцов A.A. Полиакриламидный маммарный синдром: клиника, диагностика и лечение //Анн. пласт., реконстр. и эстетич. хирургии 2001. - №4. -с.20 - 32.

9. Амирасланов Ю.А. Активное хирургическое лечение больных с открытыми переломами при наличии обширных гнойных ран в условиях управляемой абактериальной среды, дисс.д.м.н. Москва - 1986.

10. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. Москва, 2002.

11. Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В., Киселев A.A. Инородные тела. -Новосибирск 1996. - 197 с.

12. Брагилев В.А. Тактика хирургического лечения больных после увеличения молочных желез инъекционным введением синтетических гелей //Анн. пласт., реконстр. и эстетич. хирургии 1998. - №3. - с.22.

13. Бредикис Ю.Ю., Путялис P.A., Антушева А.Ф., и соавт. Об эффективности использования импрегнированных антибиотиками синтетических протезов в сосудистой хирургии //Хирургия 1984. - №8. - с.118 -119.

14. Брусова Л.А., Острецова Н.И. Силиконы в пластической хирургии лица. Отдаленные результаты инъекционного метода //Биосовместимость 1993. - №4. - с.233 - 241.

15. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. В кн. Военно-полевая хирургия. - Москва -1996.-414 с.

16. Вахидов В В., Гамбарин Б.Л., Шарапов Н.У., Махамаджанов М.Г. Поздняя инфекция в реконструктивной хирургии сосудов //Клин.хирургия 1985. - №7. - с.18 - 20.

17. Вильяме Д.Ф., Роуф Р. В кн. Имплантаты в хирургии - перев. с англ.- Москва 1978. - 552 с.

18. Воропаев М.М., Саркисов Д.С., Адамян A.A. Отдаленные последствия слепых огнестрельных ранений легких //, Москва 1965. - с.380 -382.

19. Воропаев М.М., Саркисов Д.С., Мазаев П.М., Адамян A.A. Осколочные и пулевые ранения многолетней давности. Москва - 1974. - 182 с.

20. Воротников A.A. Особенности лечения посттравматического остеомиелита у больных, перенесших операцию металлоостеосинтеза // В кн. Материалы юбилейной научной конференции. Ставрополь - 1998.- с.30 34.

21. Гостищев В.К. Хронический посттравматический остеомиелит // В кн. Международная конференция "Раны и раневая инфекция". Москва -1993.-с.127- 132.

22. Дадвани С.А, Терновой С.К., Синицын В.Е. В кн. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. - Москва, Видар. - 2000. - 137 с.

23. Данилов Д.Г., Шендерова Е.А. Некоторые особенности остеомиелита бедренной кости, развившегося после интрамедуллярного остеосинте-за //Ортопедия, травматология и протезирование 1996. - №2. - с. 19 -22.

24. Диагностика, профилактика и лечение дремлющей хирургической инфекции-методические рекомендации//Москва -1981.

25. Загородный Н., Дирин В., Лазко Ф., Абдулхабиров М., Магомедов X. Инфекционные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава //Врач 1996. - № 12. - с. 14 - 16.

26. Зарацян А.К, Тумян Г.А. Отдаленные результаты лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей накостным металлоостеосинте-зом. Ереван - 1989.

27. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С. Обтураторное шунтирование при нагноении сосудистых протезов //Вестник хирургии 1988. - №140(6) - с.35 - 38.

28. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. -Москва 1998. - 208 с.

29. Каплан A.B., Маркова О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей, осложненные и неосложненные инфекцией. - Ташкент - 1975. -194 с.

30. Каплан A.B., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. Москва - 1985. - 384 с.

31. Китаев С.В. Дифференциально-диагностические возможности спиральной компьютерной томографии при осложнениях реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте, дисс. к.м.н. // Москва -2002. 133 с.

32. Клюквин И.Ю., Бялик И.Ф., Звездина М.В. Профилактика нагноения открытых переломов конечностей с использованием комбинированного дренирования //Анналы травматологии и ортопедии 1996. - №1. -с.22-26.

33. Лебедев Л.В., Горбунов Г.Н., Мартиросян Х.Г. Тотальное нагноение при бифуркационном протезировании с последующей успешной заменой новым протезом //Вестник хирургии 1992. - №7(12) - с.50 - 51.

34. Леменев B.JI., Щербюк А.Н., Гуляев В.А., Шишкин Е.К., Лаврентьев A.B. Сверхвысокие дозы пенициллина при гнойно-септических осложнениях в сосудистой хирургии //Сов. медицина 1985. - №12. -с.93-95.

35. Леменев В.Л., Михайлов И.П. Хирургическая тактика при инфицировании сосудистого протеза //Хирургия 1997. - №7.

36. Леонов Б. И., Беняев Н. Е., Макеев Е. В., Лаппо В. Г. Определение миграции элементов из эндопротезов сетчатого типа (Ni-Ti) методом лазерной масс- спектрометрии //Вестник Московского университета. Сер. 1, Механика 1999. - №3. с.з.

37. Лукомский Г.И., Шехтер А.Б., Эль-Саид А.Х. Капсулярные фиброзы и их лечение после маммопластики силиконовыми протезами //Анн. пласт., реконстр. и эстетич. хирургии 1997. - №1. - с.75 - 78.

38. Лю Б.Н., Шайхутдинов Е.М. Инородные тела в тканях и канцерогенез //Успехи современной биологии 1989. - №107(2) - с.289 - 300.

39. Махсон Н.Е., Уразгельдеев З.И., Миквабия З.Я., Синявин К.Г. Метал-лоостеосинтез и глубокая раневая инфекция //Орт.тр.прот. 1985. -№5. - с.10 -13.

40. Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Лечение гнойных осложнений у больных после остеосинтеза, эндопротезирования и применения компрессионно- дистракционных аппаратов //Сов.медицина 1979. - №3. - с.48 -51.

41. Миланов Н.О., Донченко Е.В., Филенко Е.П. Контурная пластика по-лиакриламидными гелями. Мифы и реальность //Анн. пласт., реконстр. и эстетич. хирургии 2000. - №4. - с.63 - 69.

42. Неугодов Ю.В., Сафонов В.А. Опыт лечения при нагноении вокруг сосудистых протезов //Вестн.хирургии 1984, том 133. - №11. - с. 108 -110.

43. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Агафонов И.А. В кн. Хронический остеомиелит. - Ленинград, "Медицина - 1990. - 199 с.

44. Обыденное С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической хирургии. С-Петербург - 2000. - 142 с.

45. Островский Н.В., Архангельская Б.Э. Инъекционный метод увеличения объема молочной железы. Сомнения клинического анатома //Анн. пласт., реконстр. и эстетич. хирургии 1998. - №3. - с.28.

46. Пхакадзе Г.А. Биодеструктируемые полимеры. Киев, Наукова Думка - 1990.

47. Ратнер Г.Л., Август В.К. Хирургическое лечение гнойных осложнений при пластике кровеносных сосудов //Вестн.хирургии 1981, том 126. - №4. - с.73 - 75.

48. Раны и раневая инфекция руководство для врачей (2-е издание) под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченка. - Москва, "Медицина" - 1991. - 381 с.

49. Ревелл П.А. Патология кости перевод с англ. - Москва, Медицина -1993. - 368 с.

50. Розанова И.Б. Биодеструкция имплантатов // В кн. Биосовместимость (под ред.В.И.Севастьянова) - Москва - 1999. - с.212 - 245.

51. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Основные положения современного учения о болезни. Москва - 2001. - 170 с.

52. Сатдыкова Г.П. Гигантские клетки инородных тел: ультраструктура, цитохимия, происхождение //Архив анатомии, 1980, том 79. - №7. -с.104- 111.

53. Светухин А.М., Карлов В.А., Амирасланов Ю.А. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний //Хирургия 1990. - №12. - с.79 - 84.

54. Севастьянов В.И., Васин C.JL, Перова Н.В. Методы исследования биоматериалов и медицинских изделий // В кн. Биосовместимость (под ре. В.И.Севастьянова) - Москва - 1999. - с.88 - 173.

55. Севастьянов В.И., Немец Е.А. Пути повышения гемосовместимости медицинских изделий // В кн. Биосовместимость (ред. В.И.Севастьянов) - Москва -1999. - с.295 - 352.

56. Сидаренко JI.H., Евстигнеев JI.K. Повторные операции на аорто-бедренном сегменте при окклюзионных поражениях сосудов //Хирургия 1984. - №10. - с.27 - 30.

57. Скрипниченко Д.Ф., Иваненко A.A. Инфицирование сосудистых протезов после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте //Клиническая хирургия 1986. - №7. - с.42 - 45.

58. Ткаченко С.С. Общие осложнения после остеосинтеза // В кн. Ос-теосинтез (под ред. С.С.Ткаченко) - Ленинград - 1987. - с.258 - 264. -272 с.

59. Уразгильдеев З.И. Гнойный процесс костей и суставов таза и нижних конечностей. Дисс. д.м.н.// Москва -1990.

60. Федоров В.Д., Кулаевская В.Н. Результаты лечения послеоперационных грыж //Хирургия 1969. - №5. - с.96 - 99.

61. Федоров В.Д., Адамян A.A., Гогия Б.Ш. Эволюция лечения паховых грыж //Хирургия 2000. - №3.

62. Фищенко А.Я. О лечении грыж после аппендэктомии методом аллопластики //Клиническая хирургия -1964. №12. - с.69 - 71.

63. Шехтер А.Б., Розанова И.Б. Тканевая реакция на имплантат // В кн. Биосовместимость (под ред. В.И.Севастьянова) - Москва - 1999. -с. 174.

64. Шехтер А.Б., Лопатин В.В. Инъекционный полиакриламидный гель Формакрил и тканевая реакция на его имплантацию //Анн. пласт., ре-констр. и эстетич. хирургии 1997. - №2. - c.l 1 - 21.

65. Acero J., Calderón J, Salmerón Л, Verdaguer JJ, Concejo С. The behaviour of titanium as a biomaterial: microscopy study of plates and surrounding tissues in facial osteosynthesis //J Craniomaxillofac Surg 1999. -№27(2)-c.l 17-123.

66. Achong D.M., Oates E. Periprosthetic Clostridium difficile hip abscess imaged with In-111 WBCs. //Clin-Nucl-Med 1994. - №19(10) - c.860 - 862.

67. Adam D. Infektionen nach Osteosynthesen an Ober- und Unterchenke //Chirurg 1975. - №46. - c.160 - 163.

68. Aguiar E.T., Langer В., Albers M.T., Fratezi A.C., Basseto F.L. Infection involving arterial prosthesis: clinical picture, etiology, and predisposing factors //Rev-Hosp-Clin-Fac-Med-Sao-Paul 1993. - №48(1) - c.8 -12.

69. Ahn C.Y., Ко C.Y., Wagar E.A., Wong R.S., Shaw W.W. Microbial evaluation: 139 implants removed from symptomatic patients. //Plast Re-constr Surg 1997. - №98(7) - c.1225 - 1229.

70. Amid P.K. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall surgery //Hernia -1997. №1. - c.l5 - 21.vr J

71. Andrews H.J., Arden G.P., Hart G.M., Owen J.W.Deep Infection After Total Hip Replacement //J.Bone and Joint Surgery -1981. №63-B(l) - c.53 -57.

72. Anglen J.O., Apostoles S., Christensen G., Gainor B. The efficacy of various irrigation solutions in removing slime-producing Staphylococcus. //J-Orthop-Trauma 1994. - №8(5) - c.390 - 396.

73. Arens S., Hansis M., Schlegel U.l, Eijer H., Printzen G. Infection after open reduction and internal fixation with dynamic compression plates-clinical and experimental data//Injury 1996. - №27 (3) - c.27 - 33.

74. Athanasou N.A., Pandey-R, de-Steiger-R, Crook-D, Smith-PM. Diagnosis of infection by frozen section during revision arthroplasty. //J-Bone-Joint-Surg-Br 1995. - №77(1) - c.28 - 33.

75. Atkins B.L., Athanasou N., Deeks JJ. Prospective evaluation of criteria for microbiological diagnosis of prosthetic joint infection at revision arthroplasty//J. of Clinical Microbiology 1998. - №36. - c.2932 - 2939.

76. Auffermann W., Olofsson P.A., Rabahie G.N. Incorporation versus infection of retroperitoneal aortic grafts: MR imaging features //Radiology -1989. №172.-c.359-362.

77. Austin K.S., Testa N.N., Luntz R.K., Greene J.B., Smiles S. Aspergillus infection of total knee arthroplasty presenting as a popliteal cyst. Case report and review of the literature. //J-Arthroplasty 1992. - №7(3) - c.311 - 314.

78. Baker S., Fraise A.P. Use of Sentinel blood culture system for analysis of specimens from potentially infected prosthetic joints. //J-Clin-Pathol -1994. №47(5)-c.475-476.

79. Bandyk D.F., Berni G.A., Thiele B.L., Towne J.B. Aortofemoral Graft Infection due to Staphylococcus Epidermidis //Arch.Surg. 1984. - №147. -c.197.

80. Bandyk D.F. Diagnosis and treatment of biomaterial-associated vascular infections. //Infect-Dis-Clin-North-Am 1992. - №6(3) - c.719 - 729.

81. Bandyk D.F. Vascular graft infection: epidemiology, bacteriology and pathogenesis // In Complications in vascular surgery. 2nd ed. (Bernhard VM,Towne JB eds) Orlando:Grune&Stratton, Inc. - 1985. - c.471 - 485.

82. Bartzokas C.A., Johnson R., Jane M., Martin M.V., Pearce P.K. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. //BMJ 1994. - №309(6953) - c.506 - 508.

83. Beck-Sague C.M., Chong-WH, Roy-C, Anderson-R, Jarvis-WR. Outbreak of surgical wound infections associated with total hip arthroplasty. //Infect-Control-Hosp-Epidemiol 1992. - №13(9) - c.526 - 534.

84. Bengtson S. Prosthetic osteomyelitis with special reference to the knee: risks, treatment and costs. //Ann-Med 1993. - №25(6) - c.523 - 529.

85. Bergamini T.M., Bandyk D.F., Govostis D., Kaebnick H.W., Towne J.B. Infection of vascular prostheses caused by bacterial biofilms //J.Vasc.Surg. 1988. - №7(1) - c.21 - 30.

86. Bergamini T.M., Corpus R.A., Hoeg K.L., Britian K.R., Peyton J.C. Immune Regulation of Bacterial Biofilm Graft Infection //ASAIO 1994. -№40(2)-c.219-226.

87. Betts F, Wright-T, Salvati-EA, Boskey-A, Bansal-M. Cobalt-alloy metal debris in periarticular tissues from total hip revision arthroplasties. Metal contents and associated histologic findings. //Clin-Orthop 1992. - №276. -c.75 - 82.

88. Bientz M., Gayet S. General rules of infection prevention in organ transplantation, bone marrow transplantation and prosthetic surgery //Agressologie -1992. №33 Spec No. - c.73 - 76.

89. Bone R. The sepsis syndrome: Definition and general approach to management //Clin in Chest Med. -1996. №17(2) - c.175 -181.

90. Boss J.H., Shajrawi I., Aunullah J., Mendes D.G. The relativity of biocom-patibility. A critique of the concept of biocompatibility. //Isr-J-Med-Sci. -1995. -№31(4)-c.203-209.

91. Braithwaite B.D., Giddins G. Pasteurella multocida infection of a total hip arthroplasty. A case report. //J-Arthroplasty 1992. - №7(3) - c.309 - 310.

92. Brand K.G. Infection of mammary prostheses: a survey and the question of prevention. //Ann-Plast-Surg 1993. - №30(4) - c.289 - 295.

93. Brantley S.K., Davidson S.F., Arnold P.A., Johnson M.B., Talbot PJ. et al. Assessment of the Lymphocyte Response to Silicone //Plast.Reconstr.Surg. 1990. -№86(6)- c.l 131 -1137.

94. Brohim R.M., Foresman P.A., Rodeheaver G.T. Early tissue reaction to textured breast implant surfaces. //Ann-Plast-Surg 1992. - №28(4) - c.354 -362.

95. Brown S.L., Hefflin B., Woo E.K., Parmentier C.M. Infections related to breast implants reported to the Food and Drug Administration, 1977-1997. Hi Long Term Eff Med Implants 2001. - №11 (1-2) - c.l -12.

96. Browne E.Z. Jr, Stulberg B.N., Sood R. The use of muscle flaps for salvage of failed total knee arthroplasty. //Br-J-Plast-Surg 1994. - №47(1) -c.42 - 45.

97. Bunt TJ. Synthetic vascular graft infections. //Surgery 1983. - №93(6) -c.733 - 746.

98. Busch H. Silicone toxicology //Semin-Arthritis-Rheum. 1994. - №24(1) -c.11-17.

99. Calligaro K.D., Veith F.J., Schhwartz M.L., Savarese R.P., DeLaurentis D.A. Are gram-negative bacteria a contraindication to selective preservation of infected prosthetic arterial grafts? //J.Vase. Surg. 1992. - №16(3) -c.337 - 346.

100. Calligaro K.D., Veith F.J. Diagnosis and management of infected prosthetic aortic grafts //Surgery -1991. №110(5) - c.813.

101. Case C.P., Langkamer V.G., James C., Palmer M.R., Kemp A.J. Widespread dissemination of metal debris from implants //J-Bone-Joint-Surg-Br. 1994.-№76(5)-c.701-712.

102. Castellanos J., Flores X, Llusa M, Chiriboga C, Navarro A. The Girdle-stone pseudarthrosis in the treatment of infected hip replacements. //Int Orthopia Orthop 1998. - №22(3) - c. 178 -181.

103. Cheng N.X., Wang Y.L., Wang J.H., Zhang X.M., Zhong H. Complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel. //Aesthetic Plast Surg 2002. - №26 (5) - c.375 - 382.

104. Christiansen K., Holmes K., Zilko P.J. Metal sensitivity causing loosened joint prostheses. //Ann Rheum Dis 1980. - №39(5) - c.476 - 480.

105. Cordero J., Munuera L., Folgueira M.D. Influence of metal implants on infection. An experimental study in rabbits. //J-Bone-Joint-Surg-Br 1994. -№76(5) - c.717 - 720.

106. Cuny C., Chauffert B., Lorcerie B. Retroperitoneal fibrosis and infection of an aortic graft prosthesis: diagnosis and therapeutic problems //Clin Cardiol. 1997. - №9. - c.810 - 812.

107. De Santis F., Speziale F., Massimi G.J., Flaishman I., Rizzo L. Preliminary results of a complete study protocol on synthetic vascular graft healing andv its complications. //Int Angiol 1992. - №11(3) - c.211 - 217.

108. De-Cloedt P., Emery R., Legaye J., Lokietek W. Infected total knee prosthesis. Guidance for therapeutic choice //Rev-Chir-Orthop-Reparatrice-Appar-Mot-1994. №80(7) - c.626 - 633.

109. De-Jager M.P., Linde S.P., Nel C.J. Does a correlation exist between positive wound cultures at the end of an operation and later wound and prosthetic sepsis? //S-Afr-J-Surg 1992. - №30(4) - c.178 -181.

110. DeHeer D.H., Owens S.R., Swanson A.B., Rapids G. The host response to silicone elastomer implants for small joint arthroplasty //J. of Hand Surgery 1995. - №20A(3) - c.103 - 109.

111. Deiparine M.K., Ballard J.L., Taylor F.C., Chase D.R. Endovascular stent infection. //J Vase Surg 1996. - №23(3) - c.529 - 533.

112. Didisheim P. Current concept of Thrombosis and Infection in Artificial Organs //ASAIO Journal 1994. - №Panel. - c.230 - 237.

113. Disa J.J., Ad-El D.D., Cohen S.M., Cordeiro P.G., Hidalgo D.A. The premature removal of tissue expanders in breast reconstruction. //Plast Re-constr Surg -1999. №104(6) - c.1662 - 1665.

114. Dowden R.V. Periprosthetic bacteria and the breast implant patient with systemic symptoms. //Plast-Reconstr-Surg -1994. №94(2) - c.300 - 305.

115. Edlich R.F, Panek P.H, Rodeheaver G.T., Turnbull V.G., Kurtz L.D. Physical and Chemical Configuration of Sutures in the Development of Surgical Infection //Ann.Surg. 1973. - №77(6) - c.679 - 688.

116. Flivik G., Sloth M., Rydholm U., Herrlin K., Lidgren L. Technetium-99m-nanocolloid scintigraphy in orthopedic infections: a comparison with in-dium-111-labeled leukocytes. //J-Nucl-Med 1993. - №34(10) - c.1646 -1650.

117. Foldes K., Gaal-M, Balint-P, Nemenyi-K, Kiss-C. Ultrasonography after hip arthroplasty. //Skeletal-Radiol 1992. - №21(5) - c.297 - 299.

118. Foldes K., Balint P, Balint G, Buchanan W.W. Ultrasound-guided aspiration in suspected sepsis of resection arthroplasty of the hip joint. //Clin-Rheumatol 1995. - №14(3) - c.327 - 329.

119. Folsom D.L., Franceschi D., Rubin J.R. Intralymphatic antibiotic delivery for reducing acute prosthetic graft infection. //J-Cardiovasc-Surg-Torino -1992. №33(6) -C.660- 663.

120. Gabriel S.E., Woods J.E., O'Fallon W.M., Beard C.M., Kurland L.T. Complications Leading to Surgery after Breast Implantation //The New England Journal of Medicine 1997. - №10. - c.677 - 682.

121. Gahtan V., Esses G.E., Bandyk D.F., Nelson R.T., Dupont E. Antistaphy-lococcal activity of rifampin-bonded gelatin-impregnated Dacron grafts. //J-Surg-Res 1995. - №58(1) - c.105 -110.

122. Gerwin M., Rothaus K.O., Windsor R.E., Brause B.D., Insall J.N. Gastrocnemius muscle flap coverage of exposed or infected knee prostheses. //Clin-Orthop 1993. - №286. - c.64 - 70.

123. Glithero P.R., Grigoris P., Harding L.K., Hesslewood S.R., McMinn D.J. White cell scans and infected joint replacements. Failure to detect chronic infection. //J-Bone-Joint-Surg-Br 1993. - №75(3) - c.371 - 374.

124. Goodman S.B. Histological reaction to titanium alloy and hydroxyapatite particles in the rabbit tibia //Biomaterials -1993. №14(10) - c.723 - 728.

125. Gordon A., Conlon C., Collin J., Peto T., Gray D. An eight year experience of conservative management for aortic graft sepsis. //Eur-J-Vasc-Surg -1994. №8(5)-c.611-616.

126. Goulet J.A., Pellicci P.M., Brause B.D., Salvati E.M. Prolonged Suppression of Infection in Total Hip Arthroplasty //J. Arthroplasty 1983. - №36. -c.109 -116.

127. Gristina A.G., Giridhar G., Gabriel B.L., Naylor P.T., Myrvik Q.N. Cell biology and molecular mechanisms in artificial device infections. //Int-J-Artif-Organs 1993. - №16(11) - c.755 - 763.

128. Gristina A.G. Implant failure and the immuno-incompetent fibro-inflammatory zone. //Clin-Orthop 1994. - №298. - c.106 -118.

129. Guion T.L., Sculco T.P. Pasteurella multocida infection in total knee arthroplasty. Case report and literature review. //J-Arthroplasty 1992. -№7(2) - c. 157 - 160.

130. Gustilo D.B., Mendoza R.M., Willliams D.N.Problems in the management of type III (severe) open fractures. A new classification system of type III open fractures //J.Trauma 1984. - №24. - c.742 -.

131. Hake D.H., Holte D., Thobe S.A. Osteonecrosis secondary to internal fixation. //J Foot Surg 1992. - №31(2) - c.186 - 189.

132. Hamblen D.L. Diagnosis of infection and the role of permanent excision arthroplasty. //Orthop-Clin-North-Am 1993. - №24(4) - c.743 - 749.

133. Hanssen A.D., Rand J. A., Osmon D.R. Treatment of the infected total knee arthroplasty with insertion of another prosthesis. //Clin-Orthop 1994. -№309. - c.44 - 55.

134. Hayes P.D., Nasim A., London N.J.M., Sayers R.D., Barrie W W. In situ replacement of infected aortic grafts with rifampicin-bonded prostheses: The Leicester expeience (1992 1998) //J. Vase. Surg. - 1999. - №30. - c.92 -98;

135. Heggers J.P., Kossovsky N., Parsons R. W. Biocompatyibility of silicone implants //Ann.plast.Surg. 1983. - №11. c.38 - 43.

136. Herman D., Wilk A., Meyer C., Rodier-Bruant C., Kolbe A. Our experience of infectious risk in prosthetic breast surgery //Agressologie 1992. -№33(4)-c.188- 190.

137. Hicks R.C.J., Greenhalgh R.M. The pathogenesis of Vascular Graft Infection //Eur.J.Surg.& Endovascular Surg 1997. - №14. - c.5 -10.

138. Hierholzer S., Hierholzer G., Sauer K.H., Paterson R.S.Increased corrosion of stainless steel implants in infected plated fractures //Arch Orthop Trauma Surg 1984. - №102(3) - c.198 - 200.

139. Horch R., Stark G.B. Prosthetic vascular graft infection defect covering with delayed vertical rectus abdominis muscular flap (VRAM) and rectus femoris flap //Vasa -1994. - №23(6) - c.52 - 56.

140. Horsky I. Corrosion of metal implants~a cause of treatment failures in injuries. //Acta Chir Orthop Traumatol Cech 1984. - №51(1) - c.20 - 24.

141. Hunt J.A., Flanagan-BF, McLaughlin-PJ, Strickland-I, Williams-DF. Effect of biomaterial surface charge on the inflammatory response: evaluation of cellular infiltration and TNF alpha production. //J-Biomed-Mater-Res. -1996. №31(1)- c.139- 144.

142. Jansen B., Peters G. Foreign body associated infection. //J-Antimicrob-Chemother 1993. - №32 Suppl A. - c.69 - 75.

143. Jenny J.Y., Jenny G., Kempf I. Infection after reamed intramedullary nailing of lower limb fractures. A review of 1,464 cases over 15 years. //Acta-Orthop-Scand 1994. - №65(1) - c.94 - 96.

144. Kaupp H.A., Matulewicz T.J., Lattimer G.L., Kremen J.E., Celani V.J. Graft Infection or Graft Reaction? //Arch. Surg. 1979. - №114(11) -c.1419 - 1422.

145. Kitka M., Goodson S., Bishara R.A., Meyer J.P., Shuler J.J, Mortality and limb loss assotiated with infected infra-inquinal bypass grafts //J.Vasc.Surg. 1987. - №5. - c.566.

146. Kjoller K., Holmich LR, Jacobsen PH, Friis S, Fryzek J. Epidemiological investigation of local complications after cosmetic breast implant surgery in Denmark. //Ann Plast Surg 2002. - №48(3) - c.229 - 237.

147. Koopman R. Arthritis and Allied Conditions, 13th ed. Williams & Wil-kins - 1997. - c.2259 - 2261.

148. Kraemer W.J., Saplys R., Waddell J.P., Morton J. Bone scan, gallium scan, and hip aspiration in the diagnosis of infected total hip arthroplasty. //J-Arthroplasty 1993. - №8(6) - c.611 - 616.

149. Lew D.P. Physiopathology of Foreign Body Infection //Eur.J.Cancer -1989, Vol 25. №9. - c. 1379 - 1382.

150. Lewis V.L. Jr, Stulberg D.S., Bailey M.H., Mossie R.D. A muscle-sparing technique for reconstruction of the defect left after excisional hip arthroplasty. //J-Arthroplasty 1994. - №9(2) - c. 193 - 198.

151. Licht M.R., Montague D.K., Angermeier K.W., Lakin M.M. Cultures from genitourinary prostheses at reoperation: questioning the role of Staphylococcus epidermidis in periprosthetic infection. //J-Urol 1995. - №154(2 Pt 1. - c.387 - 390.

152. Lieberman J.R., Callaway G.H., Salvati E.A., Pellicci P.M., Brause B.D. Treatment of the infected total hip arthroplasty with a two-stage reimplantation protocol. //Clin-Orthop 1994. - №301. - c.205 - 212.

153. Lortat-Jacob A., Sutour J.M., Beaufils P. Infection apres enclouage centro-medullaire pour fracture diaphysaire du femur et du tibia. //Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1986. - №72(7) - c.485 - 494.

154. Macbeth G.A., Rubin J.R., Mclntyre K.E. The relevance of arterial wall microbiology to the treatment of prosthetic graft infection: Graft infection vs arterial infection //J.Vase.Surg. 1984. - №1. - c.750 - 756.

155. Malek A.M., Higashida R.T., Reilly L.M., Smith W.S., Kang S.M. Subclavian arteritis and pseudoaneurysm formation secondary to stent infection. //Cardiovasc Intervent Radiol 2000. - №23(1) - c.57 - 60.

156. Marchetti P.G., Binazzi R., Vaccari V., Borelli-P, Manca-A. Reimplantation or explantation in the treatment of septic prosthetic loosening. //Chir-Organi-Mov 1994. - №79(4) - c.429 - 431.t

157. Marston W.A., Risley G.L., Criado E., Burnham S J., Keagy B.A. Management of failed and infected axillofemoral grafts. //J-Vasc-Surg 1994. -№20(3) - c.357 - 365.

158. McClinton M.A., Helgemo S.L. Jr Infection in the presence of skeletal fixation in the upper extremity //Hand Clin 1997. - №13(4) - c.745 - 760.

159. McCraw J.B., Arnold P.C. McCraw and Arnold's Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps //Norfolk 1986.

160. Meland N.B., Arnold P.G., Pairolero P.C., Lovich S.F. Muscle-flap coverage for infected peripheral vascular prostheses. //Plast-Reconstr-Surg -1994. №93(5)-c.1005- 1011.

161. Monreal M., Callejas J.M., Lisbona C., Martorell A., Lerma R. Surgical wound infection in patients undergoing extra-anatomical arterial surgery. A retrospective study //Angiologia 1993. - №45(6) - c. 199 - 202.

162. Morrey B.F., Bryan R.S. Complications of Total Elbow Arthroplasty //Clin.Orthop. 1982. - №170. - c.204 - 212.

163. Morrey B.F., Bryan R.S. Infection after Total Elbow Arthroplasty //J.Bone and Joint Surgery 1983. - №65-A. - c.330 - 338.

164. Morscher E., Herzog R., Bapst R. Hip revision surgery in septic loosening //Chir-Organi-Mov 1994. - №79(4) - c.335 - 340.

165. Nahabedian M.Y., Orlando J.C., Manson P.N. Management strategies for complex wounds following total knee arthropasty //Eur. J. Plast. Surg. -2000. №23. - c.7 -11.

166. Nasser S. Prevention and treatment of sepsis in total hip replacement surgery. //Orthop-Clin-North-Am 1992. - №23(2) - c.265 - 277.

167. Neusel E., Emerbeck V. Die Therapie der infizierten knieendoprothese //Akt. Traumatol. 1995. - c.209 - 216.

168. Ney A.L., Granja J.A., Schuster P.A., Tsukayama D.T., Jacobs D.M. The use of biodegradable amikacin microspheres to prevent vascular graft infection //J-Surg-Res 1994. - №57(6) - c.698 - 705.

169. O'Brien T., Collin J. Prosthetic vascular graft infection. //BrJ-Surg 1992. - №79(12)-c.1262- 1267.

170. Olivo V., Ramirez, Ronda C.H. Infections of penile prosthesis: treatment and prevention //Bol-Asoc-Med-P-R -1994. №86(10-12) - c.84 - 87.

171. Olofsson P., Rabahie G.N., Matsumoto K., Ehrenfeld W.K., Ferrell L.D. Histopathological characteristics of explanted human prosthetic arterial grafts: implications for the //Eur-J-Vasc-Endovasc-Surg 1995. - №9(2) -c.143-151.

172. Padberg F.T. Jr, Smith S.M., Eng R.H. Accuracy of disincorporation for identification of vascular graft infection. //Arch-Surg 1995. - №130(2) -c.183 - 187.

173. Padberg F.T.Jr, Smith S.M., Eng R.H. Optimal method for culturing vascular prosthetic grafts. //J-Surg-Res 1992. - №53(4) - c.384 - 390.

174. Pairolero C.R., Arnold P.D., Harris J.B. Long-Term Results of Pectoralis Major Muscle Transposition for Infected Sternotomy Wounds //Annals of Surgery -1991. №213(6) - c.583 - 590.

175. Palestro C.J. Radionuclide imaging after skeletal interventional procedures. //Semin-Nucl-Med 1995. - №25(1) - c.3 -14.

176. Parsons C.L., Stein P.C., Dobke M.K., Virden C.P., Frank D.H. Diagnosis and therapy of subclinically infected prostheses. //Surg-Gynecol-Obstet -1993.-№177(5)-c.504-506.

177. Perler B.A., Kolk C.A., Manson P.M., Williams G.M. Rotational muscle flaps to treat localized prosthetic graft infection: long-term follow-up. //J-Vasc-Surg 1993. - №18(3) - c.358 - 364.

178. Perry C.R., Hulsey R.E., Mann F.A., Miller G.A., Pearson R.L. Treatment of acutely infected arthroplasties with incision, drainage, and local antibiotics delivered via an implantable pump. //Clin-Orthop 1992. - №281. -c.216 - 223.

179. Peters A.M. The utility of 99mTc-HMPAO-leykocytes for imaging infection //Semin. Nucl. Med. -1994. №24. - c.l 10 -127.

180. Peters G. New considerations in the pathogenesis of coagulase-negative staphylococcal foreign body infection //J.Antimicrob.Chemotherapy 1988. - №21, Suppl.C. - c.139 - 148.

181. Peters K.M., Loer F., Hofstadter F., Casser H.R. Immune competence of human tissue lymphocytes in contact with loosened hip joint prostheses. //Chirurg -1991. №62(5) - c.414 - 417.

182. Petit F., Maladry D., Werther J.R., Mitz V. Late infection of breast implant, complication of colonic perforation. Review of the literature. Role of preventive treatment. //Ann Chir Plast Esthet 1998. - №43(5) - c.559 -562.

183. Pilai L., Bandyk D.F. Aortic Graft Infection. Part I: Classification and Diagnostic Imaging //Complication in Surgery 1994. - №13(5) - c.562 - 567.

184. Pommer A, David A, Richter J, Muhr G. Die Markraumbohrung bei infizierten Marknagelosteosynthesen an Tibia und Femur. //Unfallchirurg -1998.- №101(8) -c.628- 633.

185. Prats E., Banzo J., Abos M.D., Garcia-Lopez F., Escalera T. Diagnosis of prosthetic vascular graft infection by technetium-99m-HMPAO-labeled leukocytes. //J-Nucl-Med -1994. №35(8) - c.l303 - 1307.

186. Rao P.K., Kumar S., Venkat S. Complications in locked intramedullary nailing: a series of 406 cases: part 1 femur //Orthopaedic Update (India) -1998, том 7. - №2. - c.129 - 143.

187. Reilly L.M., Altman H., Lusky RJ. Late results following surgical management of vascular graft infection //J.Vasc.Surg. 1984. - №1. - c.36.

188. Richards G.K., Gagnon R.F. Implants and infections. From starfish to thrombus //ASAIO-J 1994. - №40(2) - c.216 - 219.

189. Rios A., Rodriguez J.M., Munitiz V., Alkaraz P., Perez Flores D. Antibiotic prophylaxis in incision hernia repair using a prosthesis //Hernia 2001. -№5.-c.l48- 152.

190. Roth A.I., Fry D.E., Polk H.C. Jr. Infectious morbidity in extremity fractures //J Trauma 1986. - №26(8) - c.757 - 761.

191. Salavert M., Martinez J., Sanchez C., Matamala A., Pons M. Hip prosthesis infection: diagnostic approach and treatment of 27 cases //Enferm-Infecc-Microbiol-Clin 1994. - №12(10) - c.490 - 496.

192. Santavirta S., Gristina A., Konttinen Y.T. Cemented versus cementless hip arthroplasty. A review of prosthetic biocompatibility. //Acta-Orthop-Sca -1992. №63(2)-c.225-232.

193. Santavirta S., Konttinen Y.T., Hoikka V., Eskola A. Immunopathological response to loose cementless acetabular components. //J-Bone-Joint-Su -1991. №73(1)-c.38-42.

194. Scott I.R., Stockley I., Getty C.J. Exchange arthroplasty for infected knee replacements. A new two-stage method. //J-Bone-Joint-Surg-Br 1993. -№75(1) - c.28 - 31.

195. Seeger J.M., Back M.R., Albright J.L., Carlton L.M., Harward T.R.S. Influence of Patients Characteristics and Treatmrnt Options on Outcome of Patients with Prosthetic Aortic Graft Infection //Ann. Vase. Surg. 1999. -№13. - c.413 - 420.

196. Sharan D. The problem of corrosion in orthopaedic implant materials //Orthopaedic Update (India) -1999. №9(1) - c.l - 5.

197. Sladen J.G., Thompson R.P., Brosseuk D.T., Kalman P.G., Petrasek P.F. Sartorius myoplasty in the treatment of exposed arterial grafts. //Cardiovasc-Surg 1993. - №1(2) - c.l 13 -117.

198. Slavin S.A., Goldwyn R.M. Silicone gel implant explanation: reasons, results, and admonitions //Plast Reconstr Surg 1995. - №95(1) - c.63 - 69.

199. Smith K.J., Skelton H.G., Yeager J., Angritt P., Wagner K.F. Histologic features of foreign body reactions in patients infected with human immunodeficiency virus type 1 //J-Am-Acad-Dermatol 1993. - №28. - c.470 - 476.

200. Spartera C., Morettini G., Petrassi C., Di-Cesare E., La-Barbera G. Healing of aortic prosthetic grafts: a study by magnetic resonance imaging. //Ann-Vasc-Surg -1994. №8(6) - c.536 - 542.

201. Steinberg D.R. Prophylactic antibiotics in total joint arthroplasty. //West-J-Med 1993. - №159(4) - c.484 - 485.

202. Stoppa R., Rives J., Warlaumont C.R., Palot J.P., Verhaeghe P.J. The use of dacron in the repair of hernias of the groin //Surg Clin N Am 1984. -№64. - c.269 - 285.

203. Sudanese A., Toni A., Busanelli L., Furno A., Montina P.P. Diagnostic protocol in prosthetic loosening. //Chir-Organi-Mov 1994. - №79(4) -c.257 - 267.

204. Szilagyi D.E., Smith R.F., Elliott J.P., Vrandecic M.P. Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts //Ann. Surg. 1972. - №176. - c.321 -333.

205. Taylor S.G., O'Dwyer P.J. Chronic groin sepsis following tension-free in-quinal hernioplasty //Br.J.Surg. 1999. - №86(4) - c.562 - 565.

206. Taylor S.M., Mills J.L., Fujitani R.M., Robison J.G. The influence of groin sepsis on extraanatomic bypass patency in patients with prosthetic graft infection. //J-Vasc-Surg 1992. - №6(1) - c.80 - 84.

207. Tigges S., Stiles R.G., Roberson J.R. Aggressive granulomatosis complicating knee arthroplasty. //Can-Assoc-Radiol-J 1994. - №45. - c.310 -313.

208. Tigges S., Stiles R.G., Meli R.J., Roberson J.R. Hip aspiration: a cost-effective and accurate method of evaluating the potentially infected hip prosthesis. //Radiology 1993. - №189(2) - c.485 - 488.

209. Tigges S., Stiles R.G., Roberson J.R. Appearance of septic hip prostheses on plain radiographs. //AJR-Am-J-Roentgenol 1994. - №163(2) - c.377 -380.

210. Torgersen S., Moe G., Jonsson R. Immunocompetent cells adjacent to stainless steel and titanium miniplates and screws. //Eur-J-Oral-Sci. 1995. - №103(1)-c.46-54.

211. Trupka A.W., Schweiberer L, Hallfeldt K, Waldner H. Versorgung grosser Bauchwandbruche durch Fremdmaterial (Gore-Tex-Patch) //Zentralblatt fur Chirurgie -1997. №122(10) - c.879 - 884.

212. Virden C.P., Dobke M.K., Stein P., Parsons C.L., Frank D.H. Subclinical infection of the silicone breast implant surface as a possible cause of capsular contracture.//Aesthetic-Plast-Surg-1992. -№16(2)-c. 173 -179.

213. Weber J.Jr., Hentz R.V. Salvage of the exposed breast implant //Ann. Plast. Surg 1986. - №16(2) - c.106 -110.

214. Whiteside L.A. Treatment of infected total knee arthroplasty. //Clin-Orthop 1994.-№299.-c.169- 172.

215. Wilde A.H. Management of infected knee and hip prostheses. //Curr-Opin-Rheumatol 1993. - №5(3) - c.317 - 321.

216. Wilson S.K., Delk J.R.-2nd Inflatable penile implant infection: predisposing factors and treatment suggestions. //J-Urol 1995. - №153(3 Pt 1. - c.659 -661.

217. Wolfe S.W., Figgie M.P., Inglis A.E, Bohn W.W., Ranawat C.S. Management of Infection about Total Elbow Prostheses //J.Bone and Joint Surgery 1990, Tom 72. - №2. - c.198 - 212.

218. Young V.L., Hertl M.C., Murray P.R., Jensen J., Witt H. Microbial Growth Inside Saline-filled Breast Implants //Plast. Reconstr. Surg. 1997. -№100(1) -c.182- 196.

219. Zeltsman D., Tzarnas C.D., Kerstein M.D. Management of vascular prosthetic infections: results of long-term follow-up. //Am Surg 1999. -№65(4)-c.331 -333.

220. Zhong W. Using of shadow-picture ultrasonography in the following-up of breast bulging operation. //Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi 2002. -№18(3)-c.146- 147.

221. Zych G.A., Hutson J.J. Jr. Diagnosis and management of infection after tibial intramedullary nailing. //Clin Orthop 1995. - №315 - c.153 - 162.