Паническое расстройство, ассоциированное с депрессивными нарушениями(клинико-динамический, клинико-прогностический и реабилитационные аспекты) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Ракитская, Нина Юрьевна

• Ракитская, Нина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ракитская, Нина Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ Ю1ИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ДЕПРЕССИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ.

1.1. Современное состояние клинических исследований тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями.

1.2. Современные подходы к терапии тревожно-депрессивных расстройств

Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3 КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ, СОЧЕТАННЫХ С ДЕПРЕССИВНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

3.1. Клинико-динамическая характеристика тревожных расстройств, со-четанных с депрессивными состояниями (выборка трансформации в соматоформное расстройство).

3.2. Клинико-динамическая характеристика тревожных расстройств, со-четанных с депрессивными состояниями (выборка трансформации в дистимическое расстройство - соматизированный вариант).

3.3. Клинико-динамическая характеристика тревожных расстройств, со-четанных с депрессивными состояниями (выборка трансформации в тревожно-депрессивное расстройство).

3.4. Клинико-динамическая характеристика тревожных расстройств, со-четанных с депрессивными состояниями (выборка трансформации в паническое расстройство с агорафобией).

3.5. Клинико-динамическая характеристика тревожных расстройств, со-четанных с депрессивными состояниями (выборка трансформации в паническое расстройство, ассоциированное с синдромом зависимости от психоактивных веществ).

Глава 4 ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКОГО АСПЕКТА ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ В СОЧЕТАНИИ С ДЕПРЕССИВНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

4.1. Клинические и терапевтические факторы и предикторы неблагоприятного прогноза тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями.

4.1.1. Ретроспективная оценка расстройств соматизированного регистра. Предикторы неблагоприятного прогноза

4.1.2. Ретроспективная оценка расстройств тревожно-депрессивного регистра. Предикторы неблагоприятного прогноза.

4.2. Социальные, психологические и терапевтические факторы и предикторы неблагоприятного прогноза тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями.

4.2.1. Ятрогенные (диагностические и терапевтические) предикторы неблагоприятных клинических трансформаций тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями.

Глава 5 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫХ ПРОГРАММ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ДЕПРЕССИЕЙ

5.1. Комбинированная терапия тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями.

5.1.1. Психотерапевтический формат ведения пациентов с паническим расстройством, ассоциированным с депрессивными состояниями.

5 Л .2. Психофармакотерапевтический формат ведения пациентов с паническим расстройством, ассоциированным с депрессивными состояниями

5.2. Оценка терапевтических результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Паническое расстройство, ассоциированное с депрессивными нарушениями(клинико-динамический, клинико-прогностический и реабилитационные аспекты)»

Актуальность исследования. Современные эпидемиологические исследования неизменно показывают наиболее высокие показатели по распространенности панических и депрессивных расстройств среди прочих нервно-психических нарушений (Смулевич А. Б., 2000; Краснов В. Н., 2002; Семке В. Я., 2003, 2005; Lobo A., Campos R., 1997). В частности, паническое расстройство в сочетании с большой депрессией регистрируется более чем в 3,5 % случаев среди всех тревожных расстройств (Kessler R. С. et al., 1994). Проблема корректной диагностики и адекватной терапии состояний с доминирующим тревожным и депрессивным аффектом приобретает особое значение в связи с широкой распространенностью этих расстройств в общей популяции - 10—20 % (Семке В. Я., 1998, 2003; Мосолов С. Н., 2007).

Переход на операциональные критерии диагностики психических и поведенческих расстройств (ICD-10 и DSM-4) существенно затруднил клиническую дифференциацию данных состояний, поскольку синдромологическая ориентированность данных классификаторов предопределяет значительный уровень перекрытия диагнозов. Концепция коморбидности, частично реализованная в данных классификаторах, предполагает тот факт, что тревога и депрессия рассматриваются не только как синдромы, но и как отдельные диагностические категории (Wheatley D., 1997). Ни унитарный, ни дихотомический, ни дименсиональный подходы не в состоянии объяснить столь высокой коморбидности тревожных и депрессивных расстройств (Goisman R., 1999; Stein D., Hollander E., 2002). Наметившаяся в последнее время практика использования антидепрессантов СИОЗС при данной коморбидности обнаруживает, с одной стороны, значительные терапевтические успехи, но, с другой стороны - нивелирует психотерапевтические аспекты ведения пациентов с коморбидной тревогой и депрессией, проявляя выраженный редукционизм относительно социальных и психологических аспектов данных расстройств. Подобный редукционизм, при относительно успешной реализации в плане психофармакотерапии, подчеркивает единство таких клинических феноменов, как тревога и депрессия. Доказанный факт положительных результатов использования комбинированных форматов терапии при тревожных расстройствах, ассоциированных с депрессивными нарушениями, тем не менее оставляет несколько принципиальных вопросов, до настоящего времени недостаточно изученных. Нет достаточных доказательств для приоритетного использования антидепрессантов, в том смысле, что они более эффективны при спонтанных панических приступах, в противоположность ситуационно спровоцированным паническим расстройствам, при паническом расстройстве с агорафобией. Нет убедительных данных, что лечению антидепрессантами больше поддаются соматические симптомы панического расстройства. Неизвестна роль психотерапевтических интервенций в профилактике рецидивов, а также роль психотерапии в профилактическом лечении тревожно-фобических расстройств и вторичной депрессии (Холмогорова А. Б., Гара-нян Н. Г., 1996).

Остаются малоизученными вопросы комплексной терапии панического расстройства и его многочисленных клинических трансформаций, а также коррекция ятрогенных влияний на клинику первоначально диагностируемого тревожно-депрессивного расстройства (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И., 2000). Особую проблему при паническом расстройстве представляют различные клинические трансформации этого нарушения, которые наблюдаются на относительно длительной временной экспозиции, как за счет некорректного использования психофармакологических препаратов, так и в результате многочисленных ятрогенных влияний со стороны медицинского персонала. Пациенты данной категории представляют наиболее тяжелый контингент в социальном и клиническом отношениях (Дмитриева Т. Б., 2001; Краснов В. Н., Вельтищев Д. Ю., Немцов А. В., Ивушкин А. А., 2007). У них отмечается более высокий уровень суицидальной опасности, снижение трудоспособности и инвалидизация, низкое качество жизни и большие финансовые затраты на лечение (Куприянова И. Е., 2006; Simon N. М., 2004). Таким образом, представляются актуальными исследования вопросов, связанных с коморбидными взаимоотношениями панического расстройства и депрессивных нарушений, в контексте их долгосрочной ассоциированности, прогноза и выбора адекватных и эффективных терапевтических стратегий.

Цель исследования — изучение клинико-динамических особенностей панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, и прогностической оценки значимости их неблагоприятного варианта течения с последующей разработкой комплексной дифференцированной терапевтической программы.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-динамические особенности панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями.

2. Исследовать факторы и механизмы формирования неблагоприятных клинических трансформаций панического расстройства.

3. Выявить особенности панического расстройства, сочетающегося с депрессивными нарушениями, в контексте их прогностической значимости и выделения предикторов неблагоприятного течения данных расстройств.

4. Разработать и внедрить комбинированную (психотерапевтическая и психофармакологическая) терапевтическую программу при паническом расстройстве, ассоциированном с депрессивными нарушениями.

5. Оценить эффективность комбинированного формата терапии при паническом расстройстве, ассоциированном с депрессивными нарушениями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Паническое расстройство, ассоциированное с депрессивными нарушениями, претерпевает различные трансформации в рамках клинико-терапевтического патоморфоза, диагностируемые с течением времени как расстройства соматизированного и тревожно-депрессивного спектра.

2. Основная роль в клинико-терапевтическом патоморфозе панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, отводится социально-психологическим, клиническим и терапевтическим, включая ятро-генные, факторам. Данные факторы тесно связаны с механизмами формирования панического расстройства и являются предикторами неблагоприятного течения и прогноза для панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями.

3. Разработанная комбинированная терапевтическая программа (психофармакотерапия и психотерапевтические интервенции), учитывающая факторы и механизмы формирования неблагоприятного клинико-терапевтического па-томорфоза панического расстройства, позволяет повысить эффективность терапии и реабилитации для пациентов с паническими расстройствами, ассоциированными с депрессивными нарушениями.

Научная новизна исследования. Впервые в настоящей работе решена научно-исследовательская задача по оценке прогноза течения панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием, в контексте клинических трансформаций тревоги и ее влияния на клиническую динамику депрессии. Получены новые данные (предикторы) о негативных долгосрочных клинических эффектах в результате первоначально некорректной диагностики и неадекватной терапии панических расстройств. Выделены варианты данных типов расстройств, показана их патогенетическая общность с первоначально диагностируемым паническим расстройством и личностными (алекситимия) особенностями пациентов. Созданы эффективные лечебно-профилактические и реабилитационные программы для лиц с сочетанной невротической (тревожной) и аффективной (депрессивной) патологией.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработаны новые и оптимизированы уже имеющиеся практические рекомендации по созданию эффективных дифференцированных психопрофилактических и реабилитационных программ для лиц с тревожными (паническими) расстройствами, коморбидными депрессивным нарушениям. Практическое значение для разработки реабилитационных программ для лиц с отсроченными клиническими трансформациями тревожно-депрессивных расстройств имеют выделенные типологические варианты (аддиктивный, сома-тоформный, тревожно-депрессивный), а также практические рекомендации и обучающие семинары для врачей общей практики, учитывая наибольшую обращаемость пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами в общемедицинскую сеть.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации использованы в учебных занятиях, проводимых на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава. Теоретические и клинические положения исследования, посвященные изучению клинико-динамических особенностей панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, прогностической значимости данных ассоциированных нарушений в контексте их неблагоприятного клинико-терапевтического патоморфоза, разработке эффективной терапевтической (психотерапевтической и фармакотерапевтической) программы, применяются в практике здравоохранения: ГБУЗ Новосибирской области Государственной Новосибирской областной психиатрической больнице № 5; ГБУЗ Новосибирской области Государственной Новосибирской областной клинической больнице; НУЗ Дорожной клинической больнице на станции «Новосибирск-Главный» открытого акционерного общества «Российские железные дороги»; ГБУЗ Новосибирской области Новосибирском областном онкологическом диспансере.

Апробация. Основные положения диссертационного исследования были представлены и обсуждены на Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); ежегодной областной научно-практической конференции «Викторовские чтения» (Новосибирск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке» (Новосибирск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН 9 октября 2009 г. (Томск).

Публикации. По материалам выполненного исследования опубликовано 8 научных работах, включая 2 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 194 страницах, из них 188 страниц основного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 277 наименований (из них 120 отечественных и 157 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками, а также 3 клиническими наблюдениями.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Ракитская, Нина Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного комплексного клинико-психопатологи-ческого и клиннко-динамического исследования, основанного на анализе 450 историй болезни пациентов (144 пациента) из общесоматической сети и 96 пациентов, обратившихся в профильную психиатрическую службу с первичным диагнозом «паническое расстройство, ассоциированное с депрессией», выявлено, что паническое расстройство в рамках континуальной диагностики претерпевает с течением времени клинико-терапевтический патоморфоз, который в диагностическом отношении соответствует, согласно операциональным критериям международных классификаторов, нескольким диагностическим рубрикам, а именно: соматоформное расстройство - 25 %; соматизиро-ванный вариант дистимического расстройства - 11,1 %; агорафобия - 11,1 %; тревожно-депрессивное расстройство - 19,4 %; паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от психоактивных веществ - 33,4 % (алкоголь, производные бензодиазепинов). При этом подразумевается, что категория «паническое расстройство» является базовой и первичной в плане сим-птомообразования для данных тревожных расстройств.

2. В группе ретроспективной оценки (144 пациента) выделенные диагностические категории являются вторичными относительно категории «панического расстройства» и формируются в разные временные промежутки времени, за счет механизмов соматизации аффекта (алекситимический паттерн и паттерн соматизации тревоги), а также механизмов «отрицания», «изоляции» и паллиативных копинг-стратегий, в два кластера расстройств — расстройства соматизированного спектра и расстройства тревожно-депрессивного спектра. Время формирования клинических трансформаций составляет: соматоформное расстройство — 8,2±1,4 года; соматизированный вариант дистимии - 6,4±1,6 года; тревожно-депрессивное расстройство — 4,2±1,6 года; агорафобия — 2,2±0,4 года; паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от психоактивных веществ (алкоголь, производные бензодиазепинов) - 4,8±1,8 года.

3. Время формирования неблагоприятных клинических трансформаций тревожного расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием, зависит от ряда факторов социально-психологического, клинического, терапевтического (ятрогенного) характера, которые на разных этапах клинико-терапевтического патоморфоза могут проявлять себя как облигатные факторы.

3.1. Облигатные факторы неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в соматофорлшое расстройство — опасение стигматизации со стороны пациента, уверенность в «физической» природе своего заболевания;

3.2. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в со-матизированный вариант дистимического расстройства — опасения стигматизации, «удовлетворенность ролью соматического пациента».

3.3. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в тревожно-депрессивное расстройство — опасения стигматизации при одновременном осознании (признании) психического расстройства, при этом депрессия является фактором дистанцирования от социального окружения, отказа от лечения и результатом деморализации.

3.4. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в агорафобию - при признании психологических факторов имеется страх стигматизации и депрессия на ограничения в социальном функционировании.

3.5. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ — опасения психиатрической и наркологической стигматизации при осознании психологической природы заболевания.

4. Выявлены основные механизмы формирования клинически неблагоприятных трансформаций тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивным состоянием.

4.1. Для расстройств соматизированного спектра — отрицание психического расстройства и соматизация аффекта (соматизация тревоги и алексити-мия), при этом соматизация аффекта является реакцией на непереносимые эмоционально дезорганизующие переживания панической атаки, характеризующейся витальным ужасом смерти, страха сумасшествия, страха утраты контроля, о чем свидетельствуют высокие показатели по шкале диссоциативного опыта при расстройствах соматизированного спектра (DES от 7,5±1,3 до 19,2±2,4 балла) и шкале алекситимии (от 56,2±4,8 до 74,2±1,6 балла).

4.2. Для расстройств тревожно-депрессивного спектра - «изоляция» непереносимых аффектов и паллиативные копинг-стратегии, демонстрирующие патологическую адаптацию к витальным аффектам ужаса.

5. Выявлены неблагоприятные ятрогенные предикторы диагностического, терапевтического и психологического характера для неблагоприятного патоморфоза панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием: игнорирование психологических факторов заболевания со стороны врачей-интернистов, диагностическая некомпетентность в области психиатрии и наркологии, неадекватная терапия:

5.1. При трансформациях в соматоформное расстройство — некорректная диагностика (65,2 %) и ориентация на соматотропную терапию и терапию бета-блокаторами.

5.2. При трансформациях в соматизированный вариант дистимического расстройства — некорректная диагностика (42,9 %) и ориентация на соматотропную терапию и использование субпороговых доз трициклических антидепрессантов.

5.3. При трансформациях в тревожно-депрессивное расстройство — некорректная диагностика (16,2 %) и ригидное назначение бензодиазепиновых производных, использование субпороговых доз трициклических антидепрессантов и коротких курсов антидепрессантов (СИОЗС).

5.4. При трансформациях в агорафобию - некорректная диагностика (48,5 %) и ригидное назначение бензодиазепиновых производных и бета-блокаторов.

5.5. При трансформациях в паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ - некорректная диагностика (7,1 %) и ригидное назначение бензодиазепиновых производных.

6. Для построения эффективных психореабилитационных программ необходимо учитывать факторы и предикторы неблагоприятного патоморфо-за панических расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями, где депрессия рассматривается в качестве факультативного отягощающего течение заболевания фактора. Предложенная и апробированная терапия комбинированного формата тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями, где психофармакотерапия антидепрессантами СИОЗС выполняет функцию «контроля симптомов» и коррекцию депрессивного состояния, а психотерапевтические интервенции (краткосрочная психодинамическая терапия) выполняют функцию превенции рецидивов панического расстройства. Доказана высокая комплайентность данного формата терапии - в течение 1 года комплайентность составила 87,5 % (12 выбывших из 96 пациентов терапевтической группы), что указывает на высокую эффективность проведенной в рамках исследования терапии.

7. Оценка эффективности проводимой терапии оценена не только в краткосрочной, но и в долгосрочной перспективах. В катамнестической группе пациентов (катамнез 2±1,3 года), принимающих антидепрессанты (п=61), отмечалось лишь 14,8 % рецидивов панического расстройства и 3,3 % случаев, расцененных в диагностическом отношении как агорафобия с паническим расстройством. В группе пациентов, не принимающих антидепрессанты, обнаруживаются достоверные данные, иллюстрирующие высокую степень рецидивов (45,5 %) и 18,2 % случаев развития избегающего поведения. Интерпретация катамнестических данных указывает на важную роль психотерапевтических интервенций в профилактике рецидивов и развития защитно-избегающего поведения в обеих группах. В то время как отсутствие медикаментозного «контроля симптомов» посредством профилактического назначения антидепрессантов ярко иллюстрируется высокой частотой рецидивов (45,5 %).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническое исследование проводилось в период с 2006 по 2009 г. на базе профильных лечебно-профилактических учреждений Новосибирска: ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская клиническая психиатрическая больница № 3» и ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная психиатрическая больница № 5», лечебно-профилактических учреждений общемедицинской сети и на базе специализированных лечебных учреждений: НУЗ Дорожная клиническая больница на станции «Новосибирск-Главный», ОАО «РЖД», ОГУЗ «Новосибирский областной онкологический диспансер».

Дизайн исследования предполагал создание и сравнительное изучение двух групп пациентов - основной и контрольной. Основная группа — группа ретроспективной оценки (ГРО), в которой были проанализированы 450 архивных историй болезни у пациентов из общесоматической сети с первично установленным диагнозом вегетососудистой дистонии (ВСД) в период с 1996 по 2006 г.; 144 пациента данной группы дали согласие на участие в исследовательском проекте после консультации психиатра и постановки ретроспективного первичного диагноза «паническое расстройство». Вторая группа контрольная (терапевтическая, п=96) - пациенты, обратившиеся в профильную психиатрическую службу с первичным диагнозом «паническое расстройство» в период 2006—2009 гг.

Данные группы формировались по клиническим и операциональным критериям классификатора ICD-10, а также методом сплошного анкетирования с помощью шкалы депрессий Бека, шкалы тревоги Тейлора (Teylor J., 1953), шкалы диссоциативного опыта — DES и Торонтской шкалы алекситимии - TAS (Taylor G. J., 1984, 2000). Необходимость создания и изучения двух групп была продиктована целью и задачами исследования, в ходе которого предполагалось обосновать и подтвердить несколько рабочих гипотез.

Первая гипотеза была сформулирована следующим образом: диагностическая категория «паническое расстройство» является базовой для группы тревожно-фобических расстройств в операциональных классификаторах ICD-10 и DSM-4-TR. Вторая гипотеза отражает принципы континуальной диагностики и лежит в основе одной из многочисленных концепций о комор-бидности.

Вторая гипотеза связана с прогностическим аспектом исследования и постулирует идею о том, что паническое расстройство претерпевает с течением времени различные клинические трансформации, которые в операциональных классификаторах фиксированы в качестве самостоятельных диагностических категорий. Предполагалось, что с течением времени у пациентов с первично установленным диагнозом «паническое расстройство» в связи с некорректной диагностикой и неадекватной терапией (клинический и лекарственный патоморфоз) наблюдаются прогностически неблагоприятные клини-ко-терапевтические трансформации первоначального диагностируемого расстройства, укладывающиеся в пять основных выделенных диагностических рубрик: «соматоформное расстройство» (F45), «дистимическое расстройство» (F34.1), «тревожно-депрессивное состояние» (F41 и F3), «агорафобия» (F40.00), «синдром зависимости (бензодиазепины, алкоголь)» (F41 и F10.2, F13.2). Выбор панического расстройства в качестве «эталонной» модели всей группы тревожных расстройств связан с первой рабочей гипотезой, а также с тем обстоятельством, что данное расстройство, особенно среди непрофильных специалистов, вызывает наибольшие затруднения, как в плане диагностики, так и в плане терапии.

Третья рабочая гипотеза предполагала, что ассоциированная депрессия различной степени тяжести ухудшает прогноз основного заболевания в контексте его клинико-терапевтического патоморфоза. При этом пациенты с ко-морбидной «большой депрессией» из исследования исключались.

Таким образом, в исследовательской программе в период 2006—2009 гг. участвовало 240 пациентов из двух основных групп.

Общими формальными критериями исключения из всех выборок по исследованию являлись: наличие по анамнезу органических поражений головного мозга различного генеза, шизофрения, биполярное аффективное расстройство, рекуррентная депрессия тяжелой степени (с соматическим синдромом), а также наличие тяжелой соматической и неврологической патологии. Последнее обстоятельство объясняет относительно небольшой процент пациентов в возрастной группе 50—60 лет.

Учитывая отсутствие в классификаторе МКБ-10 аспекта прогредиент-ности для рубрик «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) и «Аффективные расстройства» (F3), мы использовали континуальную модель диагностики, в рамках которой возможно корректное объяснение смены диагностических категорий с течением времени в силу различных биомедицинских и социально-психологических факторов. В группе ретроспективной оценки на основе клинических критериев МКБ-10 были диагностированы: соматоформное расстройство - у 36 пациентов (25 %); дистимическое расстройство - у 16 (11,1 %); тревожно-депрессивный синдром - у 28 (19,4 %); агорафобия - у 16 (11,1 %); паническое расстройство, ассоциированное с синдромом зависимости от психоактивных веществ (бен-зодиазепиновые производные, алкоголь) - у 48 (33,4 %). Эти лица составили основную группу обследованных — группу ретроспективной оценки. Все обследованные в ГРО были лица мужского и женского пола в возрасте 20—59 лет, средний возраст обследованных составил 37,69±7,54 года. Для пациентов ГРО из выборки «паническое расстройство, ассоциированное с синдромом зависимости (бензодиазепины, алкоголь)» критерием исключения из исследования являлись данные о злоупотреблении или зависимости от психоактивных веществ (алкоголь, бензодиазепины) до манифестации панического расстройства.

Терапевтическая (контрольная) группа (п=96) являлась однородной по диагностическим признакам (паническое расстройство, различной степени тяжести) и соответствовала по тендерным и возрастным характеристикам (35,03±8,8 года) группе ретроспективной оценки. Основная цель изучения данной группы (терапевтической) — это апробация и оценка терапевтической эффективности комбинированного формата терапии, где в качестве психотерапевтических интервенций использовалась краткосрочная психодинамиче-ски ориентированная психотерапия. Пациенты в терапевтической группе должны были соответствовать ряду клинических и клинико-психологических характеристик, а также показателям батареи психодиагностических тестов, в которых бы исключались предикторы неблагоприятных клинических трансформаций, выявленные в группе ретроспективной оценки. Моделью тревожных расстройств, также как и в ГРО, являлось паническое расстройство (F41.00 - 52 пациента и F41.01 - 44 пациента). У всех пациентов показатели депрессии по BDI должны были соответствовать значению не менее 20 баллов (депрессивное состояние). Пациенты исключались из терапевтической группы, если у них обнаруживались характеристики, выявленные в качестве неблагоприятных предикторов клинических трансформаций панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием (ГРО), согласно целям исследования.

В нашем исследовании при формировании группы ретроспективной оценки, которое было основано на анализе 450 амбулаторных карт из общесоматической сети (амбулаторная поликлиническая служба) с диагнозом «ве-гетососудистая дистония» за период 1996—2006 гг., мы ориентировались на тот реестр симптомов, описанных врачами-интернистами, который бы соответствовал диагностическим критериям «паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)» - F41. 0. При этом консультации профильного специалиста (психиатра) и соответствующие записи в амбулаторных картах за 1996—2000 гг. нами игнорировались, для исключения диагностического несоответствия с предшествующим классификатором (МКБ-9). Тщательное ретроспективное изучение соматического статуса пациентов было необходимо в связи с тем, что в выделенных нами выборках пациентов с клиническими трансформациями первоначально диагностируемого панического расстройства были идентифицированы симптомы соматического регистра, которые не объективизировались параклиническими методами.

Клинико-динамические характеристики первоначально диагностируемого панического расстройства, полученные в ходе исследования, указывают на значительные расхождения в диагностических интерпретациях состояния пациента врачами-интернистами и профильными специалистами-психиатрами, с чем связаны многочисленные ятрогенные влияния терапевтического и психологического характера на неблагоприятное течение и прогноз панического расстройства.

В наиболее многочисленной выборке - «соматоформное расстройство» трансформация в данный тип соматизированных нарушений из первоначально диагностируемого панического расстройства наблюдалась в среднем через 8,2±1,4 года. Уровень алекситимии (по Торонтской шкале алекситимии) был наиболее высоким относительно других выборок ГРО (TAS - 74,2±1,6). Учитывая тот факт, что алекситимия по своему происхождению тесно связана с ранней психотравматизацией и является по механизму формирования результатом «блокировки аффекта», мы предположили, что лица из данной выборки могли подвергаться психотравматизации в более позднем возрасте. Однако эта гипотеза не подтвердилась, поскольку прямых указаний на перенесенную психотравму в более позднем возрасте не было получено ни от одного пациента. Это обстоятельство позволило предположить, что пациенты данной выборки переживали такие негативные эмоциональные состояния, которые не были напрямую связаны с конкретными ситуациями, обстоятельствами, действиями, активностями, которые бы воспринимались ими в терминах психологической травмы, что не расходится с представлениями D. Kristal (2006) об алекситимии, как о феномене, тесно связанном с «соматизацией аффекта, в ответ на переживаемый негативный эмоционально дезорганизующий опыт» (Kristal D., 2006).

Происхождение алекситимии имеет разнородные нетождественные источники. В первом случае мы имеем в виду ранее приобретенные алексити-мические паттерны поведения в дисфункциональной семье; а во-втором случае — проявление алекситимии как результат психологической травматизации за счет переживания витального страха смерти, т. е. эмоционально дезорганизующего опыта, не совместимого с обыденными повседневными переживаниями. Этот факт подтверждается высокими показателями по шкале диссоциативного опыта (DES), регистрируемого у лиц в данной выборке (DES -19,2±2,4). В данной выборке была обнаружена высокая положительная корреляционная связь между показателями TAS и DES, что указывает на взаимосвязь показателей алекситимии и диссоциации с характером психологической травматизации. В качестве психологической травматизации выступают сами панические пароксизмы, а не ситуации, обстоятельства, действия, активности, которые бы обладали психотравмирующим потенциалом. Высокие показатели по шкалам DES (19,2±2,4) и TAS (74,2±1,6) тесно коррелировали с психотравмирующим опытом детства (дисфункциональная семья) и периодом ретроспективной оценки (психотравматизация за счет переживания ужаса смерти при панической атаке). В жалобах пациентов доминировали соматические проблемы. Это обстоятельство связано, на наш взгляд, с соматиза-цией аффекта, его диссоциацией от целого комплекса переживаний психологической травмы и дистанцированием от других психических компонентов в норме интегрированного опыта, что убедительно доказано в ряде исследований (Kristal D., Kristal Н., 2006).

Таким образом, наиболее существенным фактором клинической трансформации первоначально диагностируемого панического расстройства в соматоформное является фактор алекситимии. Эти данные позволили предположить, что трансформация первоначальной клинической картины панического расстройства в соматоформное расстройство не является клиническим артефактом; во-вторых, что соматоформное расстройство при исключении случаев некорректной диагностики может рассматриваться как категория вторичная по отношению к паническому расстройству, т. е. являться клинической трансформацией панического расстройства на относительно длительном временном промежутке (8,2±1,4 года) относительно дебюта панического расстройства (Bach М., Bach D., 1996).

Выборка трансформации в «дистимическое расстройство» (п=36) в среднем идентифицировалась через 6,4±1,6 года от дебюта панического расстройства, что превышает временные нормативы для постановки диагноза более чем в 3 раза. В отличие от выборки «соматоформное расстройство», показатели алекситимии (TAS - 56,2±4,8) не превышали нормативные цифры. Пациенты четко дифференцировали различные аспекты своих эмоциональных переживаний и давали адекватную ретроспективную оценку тревоги и гипотимии, как в инициальный период, так и на момент первичной профильной консультации. Показатели депрессии по шкале Бека (BDI — 14,2±4,6) соответствовали среднему уровню тяжести, при этом показатели по шкале тревоги Тейлора не превышали нормативных цифр (16,2±3,6), что позволило предположить в качестве основного фактора клинической трансформации при дистимическом расстройстве фактор «соматизации» тревоги.

В отличие от описанных двух предыдущих выборок, в жалобах пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой (выборка «тревожно-депрессивное расстройство») практически отсутствовала симптоматика соматизи-рованного регистра во временной экспозиции 4,2±1,6 года. Манифестация расстройства соответствовала по описаниям в архивной документации и самоотчетам пациентов (п=28) критериям панического расстройства. Однако пациенты при первичной консультации профильного специалиста делали акцент в своих жалобах на субъективных переживаниях страха смерти, сумасшествия и потери контроля над своим поведением, что было нетипично для пациентов с жалобами соматизированного характера в выборках «соматоформное расстройство» и «соматизированная дистимия».

К. Bridges et al. (1991) выдвинули гипотезу, согласно которой наличие соматических симптомов может выполнять функцию отрицания у пациентов психического расстройства. По их мнению, у пациентов, признающих у себя наличие психического расстройства, проявляется более тяжелая психопатологическая симптоматика с более вероятным наличием отягощенной психопатологической наследственности. В то же время у пациентов, которые отрицают у себя наличие проявлений психического расстройства, выявляется больше соматических жалоб. Эти пациенты чаще обращаются к специалистам по поводу соматических симптомов (Bridges К., Goldberg D., Evans G. В., 1991).

В выборке «тревожно-депрессивное расстройство» - паническое расстройство, ассоциированное с депрессией, пациенты активно признавали психологическое происхождение их симптоматики, тревоги и депрессии, а также четко дифференцировали эти состояния, возникающие поочередно и автономно, проявляя при этом явную дискретность. Акцент в жалобах на субъективные переживания тревоги (паники) и депрессии был доминирующим и практически неизменяемым с течением времени.

Депрессивный компонент переживаний в данной группе пациентов не был связан с панической симптоматикой, поскольку существовал автономно и проявлялся вне учащения симптомов паники, что позволило нам предполагать отсутствие причинной и патогенетической взаимосвязи между тревожной и депрессивной симптоматикой.

Выборка ГРО «агорафобия» (п=16) составила 11,1 % из 144 человек. Это единственная выборка, в которой все пациенты дали согласие на участие в исследовательской программе. Вероятно, данное обстоятельство объясняется тем фактом, что у пациентов данной выборки клиническая картина и соответствующие жалобы были ограничены агорафобией без панических атак. Ограничительное поведение и сохраняющаяся тревога ожидания панических атак являлись основным препятствием для полноценного социального функционирования.

Временная экспозиция трансформации панического расстройства в агорафобию в среднем составила 2,2±0,4 года. На момент обследования пациентов данной выборки все пациенты наблюдались по поводу вегетососу-дистой дистонии — панического расстройства без переквалификации диагноза в агорафобию. Диагностическое соответствие врачей-интернистов и профильного специалиста составило 61,5 %, что было связано с диагностическими затруднениями относительно трактовки симптомов паники и тревоги ожидания с ситуационной тревогой. На момент консультации профильного специалиста (психиатра) у пациентов наблюдался высокий уровень тревоги по шкале Тейлора (28,2±2,4) и «критический» уровень депрессии по шкале BDI (23,4±1,2). Последнее обстоятельство указывает на возможную связь депрессивных переживаний со значительными ограничениями в социальном функционировании, обусловленными агорафобией. Ожидаемые невысокие показатели по шкале диссоциативного опыта (DES - 8,6±1,4) положительно коррелируют с нормативными показателями по шкале алекситимии. Эти данные не расходятся с представлениями ряда авторов относительно роли агорафобии в изоляции эмоционально дезорганизующего опыта, связанного с паническими атаками.

Выборка трансформации в «паническое расстройство, ассоциированное с синдромом зависимости от психоактивных веществ», была наиболее многочисленной 48 (33,3 %) человек из 144. В этой же рубрике наблюдалось наибольшее диагностическое соответствие (92,9 %) в общемедицинской сети и заключение профильного специалиста во временной экспозиции 4,8±1,8 года. 23 (47,9 %) пациента с зависимостью от бензодиазепиновых производных и 25 (52,1 %) пациентов с зависимостью от алкоголя из 48 пациентов. Формирование зависимости от психоактивных веществ по ретроспективной оценке составило 4,8±1,8 года. При этом темп формирования зависимости от бензодиазепиновых производных (2,8±0,4 года) превышал формирование алкогольной зависимости (6,7±2,1 года) почти в два с лишним раза, что косвенно указывает на ятрогенный компонент происхождения этого типа коморбидности, поскольку лица с явлениями зависимости от психоактивных веществ, сформированной до манифестации панического расстройства из ГРО, исключались. Обрыв фармакотерапии или попытки минимизирования использования бензодиазепинов приводили к актуализации первоначальной симптоматики, что побуждало пациентов самостоятельно принимать анксио-литики-транквилизаторы. Несколько иная ситуация отмечается в выборке ассоциированной зависимости от алкоголя. Только 14,3 % пациентов использовали алкоголь для редукции симптомов паники. Релаксационные эффекты алкоголя использовались в основном для купирования тревоги ожидания и ситуационной тревоги, т. е. симптомов агорафобии.

Таким образом, использование ПАВ пациентами из данной выборки соответствовало паллиативной копинг-стратегии по механизму, имеющему сходство с формированием высокопрогредиентного алкоголизма при посттравматическом стрессовом расстройстве и расстройствах невротического и аффективного регистров (Бохан Н. А., Овчинников А. А., 2008, 2009). При первичном обследовании у профильного специалиста у пациентов данной выборки отмечались высокие показатели по шкале тревоги Тейлора (28,4±3,2), высокие показатели по шкале депрессии Бека (BDI - 23,02±1,8) и средние показатели по шкале алекситимии (TAS — 68,3±2,7). По отчетам пациентов депрессивные переживания были связаны как с общей деморализацией в связи с неэффективностью терапии, так и чувством вины, относящейся к осознанию себя аддиктивным пациентом. В данной выборке отмечалась наибольшая наркологическая отягощенность по анамнезу (64,3 %).

Таким образом, если в отношении состояний зависимости от психоактивных веществ, ассоциированных с тревожными расстройствами, можно предполагать относительно самостоятельный механизм их формирования по типу паллиативных копинг-стратегий, то в отношении других идентифицируемых диагностических категорий выявляется общая закономерность трансформации первоначально диагностируемого панического расстройства в сложный комплекс защитно-охранительного поведения (агорафобия) и выявление расстройств аффективного спектра (тревожно-депрессивное и дистимическое расстройства). Соматоформное расстройство, связанное с манифестацией и последующей трансформацией панического расстройства, в большей степени взаимосвязано с явлениями соматизации и алекситимии, приобретаемой за счет эмоционально дезорганизующего опыта переживания панических атак. Однако прогностически неблагоприятные трансформации панического расстройства имеют не только клинический, но и социально-психологический, индивидуально-психологический контекст. Особая роль в плане прогностической оценки неблагоприятного течения тревожно-депрессивных расстройств должна быть соотнесена с некорректными терапевтическими вмешательствами, игнорированием психологического контекста заболевания и многочисленными ятрогенными влияниями, составляющими отдельную проблему патоморфоза тревожных и тревожно-депрессивных расстройств.

Основная цель исследования пациентов из группы ретроспективной оценки заключалась в изучении и анализе прогностически неблагоприятных факторов (клинических, терапевтических, включая ятрогенные, а также социально-психологических, личностных), влияющих на формирование клинически неблагоприятных трансформаций тревожных расстройств, ассоциированных с депрессией. При анализе прогностически неблагоприятных факторов, трансформирующих первоначально диагностируемое паническое расстройство, было выделено несколько факторов (облигатных и факультативных), которые по воздействию на клинику тревожного расстройства подразделялись на клинические и терапевтические. Кроме того, по характеру участия в трансформации выделялись врачебные (ятрогенные) влияния. Особая роль в патоморфозе отводилась депрессивным состояниям и уровню тревоги, а также механизмам «соматизации» (Bridges К., Goldberg D., Evans G. В.,

1991), что позволило выделить клинические трансформации с соматизиро-ванньш радикалом (соматоформное расстройство, соматизированный вариант дистимии) и тревожно-депрессивным радикалом (агорафобия; тревожно-депрессивное расстройство; паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ).

Облигатным фактором последующей неблагоприятной трансформации панического расстройства в расстройства соматизированного спектра (соматизированный радикал) являлась алекситимия. И хотя при первичной консультации профильного специалиста пациенты из выборки «соматоформное расстройство» с трудом описывали характер переживаемых в прошлом панических атак и затруднялись в дифференциации чувств, связанных с пароксизмами, в амбулаторных картах описывались интенсивные переживания страха смерти. Контекст переживания смерти во время панической атаки, на наш взгляд, позволяет объяснить тесную взаимосвязь между высоким уровнем алекситимии и показателями диссоциативного опыта. Таким образом, в качестве облигатного неблагоприятного предиктора для данной выборки можно также выделить частоту панических атак и содержание переживаний на момент панической атаки — витальный ужас смерти. Данный предиктор — частота панических атак (ПА) и степень эмоционального дистресса — доминирует практически во всех выделенных выборках. Средний уровень депрессии по шале BDI (13,8±3,4) и нормативный уровень тревоги (14,3±2,3) указывают на эффективность механизмов «соматизации» в контексте патологической адаптации посредством алекситимии к сверхсильным эмоционально дезорганизующим переживаниям.

При сходной результирующей клинической картине соматоформного расстройства и соматизированного варианта дистимии механизмы формирования последней и инициальная клиническая картина иные. Факт, что в нашем исследовании показатели DES (7,5±1,3) были практически нормативными, также как и показатели тревоги (16,2±3,6) и алекситимии (TAS —

56,2±4,8), указывает на иной механизм формирования данного расстройства соматизированного регистра. Учитывая быструю редукцию тревоги на инициальном этапе, когда состояние соответствует двум диагностическим категориям (F41.0 и F34.1), а также отсутствие взаимосвязи с тяжестью панических приступов (их частотой и эмоциональным дистрессом) и, кроме того, опосредованием (интерпретацией) своего состояния пациентами как физического страдания, можно предполагать в качестве основного механизма формирования данного расстройства механизм «отрицания» психического заболевания. При этом тревожный компонент подвергается соматизации без формирования алекситимии, на что указывают нормативные показатели по шкалам TAS и DES. Эти данные подтверждаются доминированием сомати-зированной симптоматики на этапе исхода дистимии при низких (нормативных) показателях по шкале тревоги Тейлора (16,2±3,6).

Облигатными предикторами неблагоприятного прогноза для расстройств тревожно-депрессивного регистра являлись высокие показатели по шкале тревоги Тейлора и по шкале депрессии (BDT). Это обстоятельство связано, на наш взгляд, с менее эффективными механизмами редукции тревоги и депрессии при данных расстройствах, по сравнению с механизмами соматизации за счет «отрицания» и приобретения алекситимических паттернов эмоционального и поведенческого реагирования при расстройствах соматизированного регистра. Если в качестве клинического предиктора выступает качество (содержание) панических пароксизмов (страх смерти, сумасшествия, страх потерять контроль над собой), то в качестве терапевтических предикторов выступает назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА) в субпороговых дозах, короткие курсы психофармакотерапии антидепрессантами - селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и длительная терапия производными бензодиазепинов. При анализе стереотипа течения данного расстройства обращают на себя внимание дискретность и независимость тревожного компонента и компонента депрессии.

Дискретность и психологически оторванная от депрессии тревога составляют наибольшие диагностические затруднения. В связи с этим обстоятельством мы предполагаем относительную самостоятельность (дискретность) депрессии и тревоги при данном типе расстройства, т. е. квалифицируем данное расстройство как вариант истинной коморбидности (Калинин В. В., 1996). В качестве факультативного предиктора неблагоприятного прогноза для данного типа трансформации, первоначально диагностируемого панического расстройства, на наш взгляд, следует считать некорректную терапию, которая фактически может быть отнесена к ятрогенным факторам патоморфоза данного расстройства. При данном стереотипе течения мы не наблюдаем патологической адаптации к расстройству ни в виде паллиативных копинг-стратегий, ни в виде использования механизмов «изоляции», дающих возможность минимизации эмоционального дистресса. Достаточно высокое диагностическое соответствие первоначального диагноза и ретроспективной диагностики профильного специалиста (83,8 %) позволяет выдвинуть предположение о терапевтических ятрогенных предикторах неблагоприятного течения в данной выборке.

Речь идет в первую очередь о назначении ТЦА в субпороговых дозировках. В ряде исследований факт использования ТЦА в субпороговых дозировках считается доказанным относительно провоцирования хронического течения тревожно-депрессивных расстройств. Использование СИОЗС короткими курсами — не более чем терапевтический нонсенс, поскольку для достижения тимоаналептического эффекта требуются достаточно длительные сроки использования антидепрессантов. Стратегия назначения бензодиазепинов на длительные сроки не оправдана ни с теоретических, ни с практических позиций. Это связано те только с возможностью формирования зависимости от анксиолитиков-бензодиазепинов, но и с тем обстоятельством, что бензодиазепиновые производные интактны относительно депрессивной симптоматики. Фактически в данном случае речь идет об игнорировании терапии депрессивного компонента. Данное обстоятельство подтверждается высокой суицидальной направленностью переживаний пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой в данной выборке (76,3 %).

В выборке «агорафобия» (п=16) наиболее ярко проявляется механизм «изоляции» как паллиативной копинг-стратегии, позволяющей избегать эмоционально дезорганизующих переживаний за счет обособления от тех ситуаций, действий и активностей, которые, по мнению пациента, могут спровоцировать панический пароксизм.

В качестве облигатных предикторов неблагоприятного прогноза при развитии данного расстройства выступают качество и содержание переживаний панической атаки, ее интенсивность. Факультативный предиктор связан с некорректной терапией; таким образом, он является ятрогенным по своему происхождению. Действительно, назначение бета-блокаторов при интенсивных панических атаках с переживанием собственной смерти, сумасшествия, утраты контроля с выраженными деперсонализационно-дереализационными расстройствами неоправданно в том смысле, что данная группа препаратов более эффективна при большей выраженности соматовегетативного компонента паники. Высокие показатели по шкале тревоги (28,2±2,4) и депрессии (23,4±1,2) сигнализируют о том, что в актуальном состоянии пациенты данной выборки испытывают выраженную тревогу ожидания и проявляют признаки депрессии как естественную реакцию на ограничение социального функционирования. Факультативный фактор при агорафобии является ятрогенным по своему происхождению, фактор некорректной терапии - назначение бета-блокаторов. Пациенты с агорафобией — это единственная выборка, в которой отсутствуют отказы на участие в исследовательской программе. На наш взгляд, это связано с осознанием того факта, что в основе заболевания лежат психологические причины.

В выборке «паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ» наблюдалось наибольшее совпадение первоначального диагноза «паническое расстройство» по критериям МКБ-10 (92,9 %), однако диагноз менялся в среднем 4,1±1,6 раза за период в 4,8±1,8 года. Базовый механизм, лежащий в основе неблагоприятного течения панического расстройства и его последующей трансформации по типу «двойного» диагноза, связан с паллиативной копинг-стратегией, в основе которой лежит мотивация «самолечения». Алкоголь и бензодиазепиновые производные эффективно редуцируют и купируют тревожно-фобическую и тревожно-депрессивную симптоматику, это особенно ярко проявляется, если происхождение данной симптоматики связано с психогениями. Если оценивать место психотропных эффектов алкоголя, в частности его релаксационной (анксиолитической) активности, то, по нашим данным, он наиболее часто используется в тех случаях, когда тревожное расстройство претерпело клиническую трансформацию в агорафобию.

На этапе данной трансформации (по отчетам пациентов) психотропные эффекты алкоголя используются исключительно в целях преодоления ограничений, связанных с социальным функционированием и вторичной депрессией. Непереносимые аффекты витального ужаса, лиссофобия на высоте панической атаки и страх потерять контроль над собой вынуждают пациента постоянно принимать с профилактической целью бензодиазепиновые производные, наращивая дозировки вплоть до проявления «оглушения» и «поведенческой интолерантности», что при отсутствии соответствующего психотерапевтического контекста предполагает явную ятрогению, ошибочную врачебную стратегию ведения пациента с тревожным расстройством. Употребление алкоголя демонстрирует иную направленность и цели «самолечения». Если бензодиазепины прицельно используются для совладания с непереносимыми аффектами в структуре панической атаки, то психотропные эффекты алкоголя более опосредованы в плане использования - это, прежде всего, легитимное использования алкоголя как средства преодоления ограничений в социальном функционировании за счет редуцирования симптомов агорафобии, тревоги ожидания и ситуационной тревоги. Уменьшение или прекращение употребления алкоголя и бензодиазепиновых производных при тревожных расстройствах, ассоциированных с депрессивными состояниями у пациентов со сформированной зависимостью, инициирует циклы непрерывного рецидивирования симптоматики основного заболевания и состояний отмены.

Это связано с тем обстоятельством, что симптомы соматовегетативной гиперактивации при тревожном расстройстве и симптомы отмены в структуре зависимости во многом тождественны. Первоначально алкоголь или бен-зодиазепиновые производные используется для снижения и купирования симптомов тревоги, депрессии, расстройств сна и соматовегетативной гиперактивации при тревожно депрессивном расстройстве, однако при сформированной зависимости абстинентные явления провоцируют появление и усиление симптомов тревоги и гиперактивации. Результирующий эффект проявляет себя в том, что чрезмерная соматовегетативная гиперактивация является фактором, запускающим целый комплекс субъективных переживаний аффекта тревоги и страха, связанных 'с панической атакой, агорафобией и первоначальной психотравматизацией. В этой ситуации пациент принимает алкоголь или бензодиазепиновые производные с целью совладания с непереносимыми аффективными переживаниями. Таким образом, алкоголизация и использование производных бензодиазепинов для лиц с тревожным, ассоциированным с депрессией расстройством может рассматриваться, как одна из паллиативных копинг-стратегий, как патологическая адаптация к интенсивному эмоциональному дистрессу (van der Kolk В., Greenberg М., Boyd Н., Krystal J., 1985; Spotts J. V., Shontz F. C., 1987; Saxe G. N., Chinman G., Berkowtiz R., Hall K., Lieberg G., Schwartz J., van der Kolk B. A., 1994).

В нашем исследовании сделан акцент на тех механизмах формирования неблагоприятных исходов панического расстройства, которые тесно связаны с терапевтическим процессом, его психологическим содержанием. Для решения этих задач мы первоначально проанализировали мотивацию отказа пациентов от участия в исследовании и лечения у профильного специалиста. Практически у всех пациентов рассматриваемых выборок основной причиной отказа от участия в исследовании и последующей терапии у профильного специалиста являлись опасения стигматизации. Реальность возможной дискриминации является серьезным стимулом, для того чтобы скрывать расстройства психического здоровья. Категорический отказ от роли психического больного наблюдался лишь в тех изучаемых выборках, где в качестве основного механизма неблагоприятных трансформаций тревожных расстройств являлся механизм «отрицания» и «соматизации». Однако в смысловом отношении отрицание у себя психического расстройство резко контрастирует в данных выборках. Например, в выборке «соматоформное расстройство» пациенты не сомневались в физической природе своего заболевания, что при игнорировании врачами-интернистами психологического контекста заболевания и некорректной диагностике (65,2 %) приводило к непротиворечивому отрицанию даже возможности каких-либо психологических причин в происхождении данного расстройства.

Эти данные подтверждаются низкими показателями BDI и уровнем тревоги в выборке «соматоформное расстройство». При этом алекситимия как отражение результата соматизации аффекта являлась ответом на непереносимые эмоционально дезорганизующие переживания ранее перенесенных панических атак с доминирующим витальным ужасом смерти. Это подтверждается высокими показателями по шкале диссоциативного опыта. У пациентов с соматизированным вариантом дистимического расстройства при сходной мотивации отказа от участия в исследовании и лечения у профильного специалиста - мотивация стигматизации и отрицания психического расстройства - основным механизмом формирования неблагоприятной клинической трансформации ПР является соматизация тревоги при относительной первоначальной интактности симптоматики депрессивного спектра.

Дисгармоничная депрессивная симптоматика на этапе собственно дистимии постепенно дезактуализируется, уступая место выраженной астении с многочисленными ипохондрическими фиксациями на этапе исхода. При этом «удовлетворенность» ролью соматического пациента является вторичной относительно мотивации стигматизации. Пациенты из выборки «тревожно-депрессивное расстройство» демонстрировали наибольшее количество отказов на участие в исследовательском проекте, что связано, на наш взгляд, с высоким уровнем депрессивных переживаний (BDI - 26,2±3,8), деморализацией, вызванной с неэффективностью терапии. Большой вклад в высокий процент отказов в данной выборке дает фактор признания у себя психического расстройства. Это обстоятельство прослеживается и в других выборках. Признание факта наличия психического расстройства в субъективном отношении - наиболее тяжелый фактор, конкурирующий с опасениями стигматизации. Однако он не связан напрямую с причинами отказа от профильной помощи, как, например, в выборке «агорафобия», в которой практически отсутствовали пациенты, которые бы отказались от квалифицированной профильной помощи. В этой выборке и в выборке «паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ» пациенты стремились и искали помощи у приватных психотерапевтов, тщательно скрывая проблемы избегающего поведения и зависимости от ПАВ.

Таким образом, мотивации избегания специализированной помощи и факторы стигматизации, а также отрицания психического расстройства являются облигатными предикторами последующего неблагоприятного течения (трансформации) первоначально диагностируемого панического расстройства. Депрессия является факультативным фактором, отягощающим течение основного тревожного расстройства. Избегание социальных контактов и активностей при депрессии семантически нетождественно избегающему поведению при агорафобии, поскольку при последней действуют механизмы «изоляции» эмоционального дистресса, имеющие селективный (избирательный) характер, а не социального дистанцирования. Факультативность фактора депрессии определяется также ее вторичностью относительно тревожных расстройств.

При анализе ятрогенных (диагностических и терапевтических) предикторов неблагоприятных клинических трансформаций тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями, было выяснено, что первый и наиболее часто выявляемый предиктор неблагоприятного течения тревожного расстройства связан с некорректной диагностикой тревожных и депрессивных расстройств. Из полученных данных по диагностическому несоответствию первично диагностируемого панического расстройства (врач-интернист) и ретроспективной диагностической оценки (врач-психиатр) следует, что данный фактор наиболее существен в плане неблагоприятного патоморфоза тревожного расстройства для трех диагностических категорий: «соматоформное расстройство» — 65,2 %; «соматизированный вариант дистимического расстройства» - 42,9 %; «агорафобия» - 38,5 %.

Если учитывать эти данные, то можно констатировать высокую ятро-генную составляющую в терапевтическом процессе относительно данной группы пациентов. При этом мы можем выделить общие (облигатные) компоненты ятрогении - игнорирование психологического контекста заболевания и некорректную медикаментозную терапию. Первая составляющая ятрогении - игнорирование психологического контекста заболевания - является наиболее важной в том смысле, что пациент не получает адекватную психологически ориентированную терапию, в первую очередь показанную при невротических тревожных расстройствах. Недостаток психотерапевтических интервенций, как показано в большинстве исследований, способствует частому рецидивированию заболевания и присоединению или усилению депрессивных переживаний пациента. Многочисленные параклинические исследования, консультации смежных специалистов, сложные инвазивные вмешательства при соматизированных вариантах тревожной патологии, а также неэффективность терапии и диагностическая неуверенность являются факультативными предикторами неблагоприятных клинических трансформаций и исходов тревожных расстройств. Вторая составляющая ятрогении — медикаментозная — тесно связана либо с ориентацией врачей на соматотропное лечение пациентов с тревожными расстройствами, либо на чрезмерное и ригидное назначение производных бензодиазепинов. В первом случае выявляется высокая корреляция клинических трансформаций с расстройствами со-матизированного регистра, во-втором - тесная взаимосвязь с аддиктологиче-скими проблемами. В данном случае мы можем говорить о ятрогенном «двойном» диагнозе, когда в качестве сопутствующего или основного компонента выступает зависимость от психоактивных веществ. Психологический контекст данной трансформации связан с ятрогенной паллиативной ко-пинг-стратегией и доминирующей мотивацией «самолечения».

Таким образом, на различных этапах формирования неблагоприятных трансформаций тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями, можно выделить облигатные и факультативные, диагностические и терапевтические, психологические (включая, ятрогенные) и социальные предикторы, учет которых предполагает создание непротиворечивых, согласованных и корректных терапевтических и реабилитационных программ для пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Предполагая многокомпонентный этиопатогенез тревожных расстройств, ассоциированных с депрессией, мы считаем корректным использовать при создании терапевтических и реабилитационных программ комбинированного формата лечебных интервенций, как психотерапевтических, так и медикаментозных (психофармакологических), в которых учитывается социально-психологический контекст терапии и реабилитации.

Терапевтическая группа (п=96) являлась однородной по диагностическим признакам (паническое расстройство, различной степени тяжести) и соответствовала по тендерным и возрастным характеристикам (35,03±8,8 года) группе ретроспективной оценки. Основная цель изучения данной группы (терапевтической) — это апробация и оценка терапевтической эффективности комбинированного формата терапии, где в качестве психотерапевтических интервенций использовалась краткосрочная психодинамически ориентированная психотерапия. Выбор психодинамической терапии был связан с тем обстоятельством, что при данном виде терапии, в краткосрочном режиме, наиболее полно выражена ориентация не на внешние поведенческие признаки, а на личностный, индивидуально-психологический контекст. Этот факт наиболее важен в том смысле, что практически все пациенты с паническим расстройством не отрицали психологической природы своего заболевания, а само расстройство манифестировало как классическая психогения.

Моделью тревожных расстройств, также как и в ГРО, являлось паническое расстройство (F41.00 - 52 пациента и F41.01 - 44 пациента). У всех пациентов показатели депрессии по BDI должны были соответствовать значению не менее 20 баллов (депрессивное состояние). Пациенты исключались из терапевтической группы, если у них обнаруживались характеристики, выявленные в качестве неблагоприятных предикторов клинических трансформаций панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием (ГРО), согласно целям исследования. При высоких (критических) показателях тревоги и депрессии, только в группе тяжелого ПР отмечались намечающиеся тенденции агорафобического поведения, что совпадает с мнением ряда автором, согласно которому для актуализации механизмов «изоляции», в частности проявлению агорафобии, достаточно одного тяжелого приступа панической атаки с витальным ощущением ужаса смерти. Учитывая результаты долгосрочного ведения (терапии) в ГРО у врачей-интернистов, т. е. те неблагоприятные клиноко-терапевтические трансформации и исходы первоначально диагностируемого панического расстройства, мы использовали для формирования терапевтической (контрольной) группы выделенные нами в ходе исследования те неблагоприятные предикторы, которые использовались в качестве исключающих критериев для формирования терапевтических выборок. Так, например, предиктор «игнорирование психологического контекста заболевания» изначально предполагал, что терапия в контрольной группе должна быть комбинированной, с обязательным участием психотерапевтических интервенций.

Фактор «стигматизации» предполагал реализацию психопрофилактических мероприятий, направленных на редукцию как самостигматизации, так и социальной изоляции и отвержения. Фактор «некорректной терапии», вступающий в качестве одного из основных ятрогенных предикторов, предполагал минимизацию использования производных бензодиазепинов и долгосрочное ведение пациентов не только в психотерапевтическом формате, но и с использованием антидепрессантов с минимизированным профилем побочных эффектов.

Указания на тот факт, что современные антидепрессанты редуцируют панические проявления, не вызывая при этом зависимости, интересны в том отношении, что превенция самих приступов не устраняет вторичных фобий, в частности в структуре агорафобии, т. е. тревожного ожидания возможного панического эпизода. Это обстоятельство было использовано в качестве одного из основных тезисов в нашей исследовательской программе по терапии панического расстройства, ассоциированного с депрессивными состояниями.

Применение транквилизаторов-анксиолитиков, помимо риска развития зависимости, существенно редуцирует и агорафобический компонент панического расстройства, что практически не оставляет «мишеней» для психологических интервенций. И хотя в нашем исследовании мы обнаруживали лишь тенденции к проявлению агорафобии, а также тревогу ожидания (ожидания приступов), необходимость психофармакотерапии антидепрессантами была продиктована наличием в клинической картине панического расстройства депрессивного компонента. Это обстоятельство - депрессивный компонент и профилактика агорафобии - было основным показанием для назначения антидепрессайтов в комбинированной терапии панического расстройства, ассоциированного с депрессивными состояниями.

Психотерапевтическая программа на фоне приема антидепрессантов (СИОЗС) включала в себя три этапа.

На первом этапе основной целью являлось исследование содержания паники и редукция ее эмоционального компонента (редукция эмоционального дистресса). Анализировались пусковые факторы (стрессоры) и чувства, сопровождающие начало панического эпизода, а также сознательные и бессознательные значения признаков паники. Психодинамическая «проработка» фокусировалась на актуальных конфликтах, регрессивном опыте, основанном на проблемах сепарации и независимости, а также на распознавании негативных чувств и вопросах их контроля.

На втором этапе применение конфронтации не вызывало привычных способов реагирования пациента. Временная актуализация тревоги (подтверждаемая психодиагностическими исследованиями) не приводила к усилению защитно-избегающего поведения (агорафобия), что, вероятно, связано с психофармакологическими эффектами СИОИЗ. Подобные обстоятельства позволяли более часто и эффективно использовать конфронтационные техники, направленные на проработку проблем пациента, связанных с отвергаемыми негативными чувствами, а в отношении «избегающего» поведения использовать бихевиоральные подходы.

Устойчивость состояния пациентов значительно облегчала разрешение задач, приуроченных к третьему этапу. Типичное обострение и рецидивиро-вание симптоматики на предполагаемое окончание лечения (через 6 месяцев) наблюдалось лишь у 8 (8,3 %) пациентов из 96 (женщины), что в большей степени объясняется трансферными феноменами (вероятно, малопрорабо-танными), чем неэффективностью медикаментозной превенции панических приступов. Адекватность психотерапевтических интервенций подтверждается постоянством показателей по шкале диссоциативного опыта, что иллюстрирует способность пациента удерживать эмоциональный дистресс под контролем. Необходимость назначения анксиолитиков-бензодиазепинов в течение двух недель необходима для удерживания пациентов в терапии. Тот факт, что комплайентность комбинированного формата терапии в течение 1 года составила 87,5 % (12 выбывших из 96 пациентов), указывает на высокую эффективность проведенной в рамках исследования терапии.

В нашем исследовании препаратом выбора среди антидепрессантов СИОЗС являлся пароксетин (паксил). Выбор препарата был связан с достаточными и корректными широкомасштабными исследованиями по терапевтической эффективности данного препарата при тревожно-фобических расстройствах. Первое, что нас интересовало при его использовании в качестве препарата «контролирующего симптомы», это устойчивость данного феномена, возможность использования в долгосрочной перспективе и эффективность в комбинировании с психотерапевтическими интервенциями в заявленных терапевтических дозировках (10—50 мг/сутки).

Тот факт, что выбывание из исследования наблюдалось в основном в течение 6 недель, указывает на правомерность первоначальной гипотезы, касающейся нонкомплайентности пациентов вследствие непереносимости побочных эффектов антидепрессантов. Таким образом, можно констатировать, что выбывание из исследования не связано с неэффективностью комбинированной терапии. Однако оценка эффективности терапии должна ассоциироваться не только с фактом выбывания из терапевтического процесса, но и с количеством рецидивов в течение периода активной терапии (1 год).

Полное медикаментозное «контролирование симптомов» наблюдалось у 72 (85,7 %) пациентов через 6 месяцев от начала включения в группу исследования. Контроль симптоматики к 12-му месяцу отмечался у 76 (90,5 %) пациентов, включая выбывших из терапии (п=4) в связи с несоблюдением предписанной терапии. У 8 пациентов рецидивирование симптомов паники наблюдалось с 8-го по 12-й месяц, что было расценено нами как естественная реакция на предстоящее «расставание» - сепарацию, а не как ухудшение состояния в рамках рецидива. Именно у этих пациентов отмечались наиболее устойчивые «трансферентные отношения» с лечащим врачом.

В катамнестической группе пациентов (катамнез 2 года), принимающих антидепрессанты (п=61), отмечалось 14,8 % рецидивов панического расстройства и 3,3 % случаев, расцененных в диагностическом отношении как агорафобия с паническим расстройством.

В группе пациентов, не принимающих антидепрессанты, обнаруживаются достоверные данные, иллюстрирующие высокую степень рецидивиро-вания (45,5 %) и 18,2 % случаев развития избегающего поведения. Интерпретация катамнестических данных указывает на важную роль психотерапевтических интервенций в профилактике рецидивов и развития защитно-избегающего поведения в обеих группах. В то время как отсутствие медикаментозного «контроля симптомов» посредством профилактического назначения антидепрессантов ярко иллюстрируется высокой частотой рецидивов (45,5 %).

Данные, полученные в ходе проведенного исследования, позволяют говорить о высокой эффективности предложенного комбинированного формата терапии. При этом психотерапия играет существенную роль не только в плане проработки внутриличностных проблем пациента и его ограничений в сфере социального функционирования, но и в профилактике рецидивов.

Психофармакотерапия антидепрессантами СИОЗС выполняет основную функцию «контроля симптомов». Комплайентность комбинированного формата терапии в течение 1 года составила 87,5 % (12 выбывших из 96 пациентов), что указывает на высокую эффективность проведенной в рамках исследования терапии.

162

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ракитская, Нина Юрьевна, 2009 год

1. Абабков, В. А. Систематическое исследование семейного стресса и копин-га / В. А. Абабков, М. Перре, Б. Планшерел // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 1999. № 2. — С. 4—8.

2. Аведисова, А. С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами / А. С. Аведисова // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - Т. 5, № 3. - С. 92—93.

3. Аведисова, А. С. Тревожные расстройства / А. С. Аведисова // Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение / под ред. Ю. А. Александровского. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 66—73.

4. Аведисова, А. С. Появится ли альтернатива бензодиазепинам? / А. С. Аведисова // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — № 2.

5. Аведисова, А. С. Модель назначения производных бензодиазепина в амбулаторных лечебных учреждениях психиатрического профиля / А. С. Аведисова, Д. В. Ястребов, Е. А. Костычева и др. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. — № 2.

6. Аксенов, М. М. Клинико-динамический анализ пограничных нервно-психических расстройств (региональный аспект) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / М. М. Аксенов. Томск, 1995. - 30 с.

7. Александровский, Ю. А. Примечание редактора / Ю. А. Александровский // Диагностика и лечение тревожных расстройств : рук-во для врачей / сост. Т. Дж. МакГлинн, Г. Л. Меткалф. М., 1989. - С. 79.

8. Апчел, В. Я. Стресс и стрессоустойчивость человека / В. Я. Апчел,

9. B. Н. Цыган. СПб. : Питер, 1999. - 86 с.

10. Бермант-Полякова, О. В. Посттравма: диагностика и терапия / О. В. Бер-мант-Полякова. СПб. : Речь, 2006. - 248 с.

11. Бехтель, Э. Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем / Э. Е. Бехтель. М. : Медицина, 1986. - 272 с.

12. Блюм, Г. Психоаналитические теории личности / Г. Блюм. — М. : Академический проект, 1999. 222 с.

13. Бородин, В. И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии / В. И. Бородин // Психиатрия и психофармакология2000.-№3.-С. 72—74.

14. Бохан, Н. А. Коморбидность аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголиз / Н. А. Бохан Аффективные и шизоаффективные расстройства : материалы Рос. конф. -М., 2003. С. 201—202.

15. Бохан, Н. А. Диссоциативная модель формирования алкоголизма / Н. А. Бохан, А. А. Овчинников. Томск : Изд-во Том. ун-та, 2008. - 252 с.

16. Быстрицкий, А. С. Дифференциальная диагностика и лечение панических расстройств / А. С. Быстрицкий, Н. Г. Незнанов, Э. Э. Звартау // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2006. -Т. 3, № 3.

17. Вертоградова, О. П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия / О. П. Вертоградова // Тревога и обсессии. М., 1998. - С. 113—131.

18. Воловик, В. М. Психофармакология и психотерапия. Фармакотерапевти-ческие основы реабилитации психически больных / В. М. Воловик, В. Д. Вид.-М. -.Медицина, 1989.-С. 98—117.

19. Волошин, В. М. Терапия сертралином (золофтом) коморбидных тревожно-депрессивных расстройств у больных хроническим посттравматическим стрессовым расстройством / В. М. Волошин. М. : Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - Т. 5, № 1.

20. Воробьев, В. М. Адаптивные психические процессы и патологические защиты психики / В. М. Воробьев, Н. JI. Коновалова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева, 1996. — № 4. — С. 88— 93.

21. Воробьева, О. В. Стресс и депрессия / О. В. Воробьева // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007. - № 4. - С. 21—24.

22. Гарфилд, С. Практика краткосрочной психотерапии / С. Гарфилд / пер. с англ. СПб. : Питер, 2002. - 256 с.

23. Гельдер, М. Оксфордское руководство по психиатрии / М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо. Киев : Сфера, 1997. - Т. 2. - 436 с.

24. Гостюшин, А. В. Человек в экстремальной ситуации / А. В. Гостюшин. -М. : Армада-пресс, 2001. 382 с.

25. Гузиков Б. М., Мейроян А. А. Алкоголизм у женщин / Б. М. Гузиков,1. A. А. Мейроян. Д., 1988.

26. Гузиков, Б. М. Особенности формирования эффективных психотерапевтических программ в наркологии / Б. М. Гузиков, В. М. Зобнев // Интегра-тивные аспекты современной психотерапии. СПб., 1992. - С. 19—32.

27. Дереча, В. А. Роль типологии психотравмирующих переживаний в оформлении клинической картины соматоформных расстройств /

28. B. А. Дереча, С. В. Балашова // Соц. и клин, психиатрия. — 2007. Т. 17, вып. 1. - С. 23—27.

29. Диагностика и лечение тревожных расстройств : рук-во для врачей / сост. Т. Дж. Мак Глинн, Г. Л. Меткалф. М., 1989. - 119 с.

30. Дмитриева, Т. Б. Концепция реабилитации в пограничной психиатрии / Т. Б. Дмитриева, В. А. Тихоненко // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001. - С. 174—180.

31. Дмитриева, Т. Б. Социальный стресс и психическое здоровье / Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий. М., 2001. - 248 с.

32. Дубницкая, Э. Б. К вопросу адекватной терапии затяжных реактивных депрессий (введение в проблему) / Э. Б. Дубницкая // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т. 2, № 4. - С. 102—104.

33. Дубницкая, Э. Б. Опыт применения флувоксамина (феварина) при психогенных депрессиях / Э. Б. Дубницкая // Психиатрия и психофармакотерапия. -2005. -№ 2.

34. Изнак, А. Ф. Нейрональная пластичность как один из аспектов патогенеза и терапии аффективных расстройств / А. Ф. Изнак // Психиатрия и психофармакотерапия. -2005. Т. 7, № 1. - С. 24—27.

35. Калинин, В. В. Коморбидность в психиатрии: взгляд на проблему / В. В. Калинин. http://www.narcom.ru/cabinet/online/35.html

36. Каплан, Г. И. Клиническая психиатрия / Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок. М. : ГЭОТАР Медицина, 1998.

37. Карвасарский, Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия / Б. Д. Карвасар-ский. СПб. : Питер, 1998. - С. 752.

38. Карвасарский, Б. Д. Психотерапия / Б. Д. Карвасарский. М. : Медицина, 1985.-304 с.

39. Кекелидзе, 3. И. Психология чрезвычайных ситуаций / 3. И. Кекелидзе // Социальный стресс и психическое здоровье. М., 2001. - С. 121—162.

40. Китаев-Смык, JI. А. Психологический стресс / JI. А. Китаев-Смык. — М. : Наука, 1983.-364 с.

41. Ковалев, А. А. Стресс, психогенные заболевания и алкоголизм / А. А. Ковалев // Главный врач. 2000. - № 4. - С. 118—128.

42. Корнетов, Н. А. Международные стандарты систематики, диагностики и терапии депрессивных расстройств : метод, рекомендации / Н. А. Корнетов. Томск, 1999. - 43 с.

43. Корнетов, Н. А. Депрессивные расстройства. Диагностика, систематика, семиотика, терапия / Н. А. Корнетов. 2-е изд., исправл. и доп. - Томск : Сиб. изд. дом, 2001. - 130 с.

44. Короленко, Ц. П. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии / Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева. -Новосибирск : Изд-во НГПУ, 2006. 448 с.

45. Королькова, И. И. Некоторые подходы психотерапевтической коррекции реакций горя и утраты / И. И. Королькова, А. И. Простяков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2006. - Приложение (41). - С. 122—123.

46. Кредитор, Д. Паническое расстройство и коморбидные состояния / Д. Кредитор // Депрессии и коморбидные расстройства / под ред.

47. A. Б. Смулевича. М., 1974. - С. 66—75.

48. Кристалл, Г. Психология и лечение зависимого поведения / Г. Кристал / под ред. Д. Скотт. М. : Независимая фирма «Класс», 2000. - 229 с.

49. Кристалл, Г. Интеграция и самоисцеление. Аффект, травма и алекситимия / Г. Кристалл. М. : Институт общегуманитарных исследований, 2006. -800 с.

50. Кузьмина, И. Л. Изучение эффективности паксила на амбулаторных больных / И. JI. Кузьмина, М. И. Беликов // Психиатрия и психофармакология. -1998.-№7.-С. 23—25.

51. Куприянова, И. Е. Профиль качества жизни больных с невротическими расстройствами / И. Е. Куприянова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2001. -№ 2. - С. 67—69.

52. Куприянова, И. Е. Качество жизни и нервно-психические расстройства / И. Е. Куприянова, В. Я. Семке. Томск : Издание НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, 2006.- 100 с.

53. Лебедева, В. Ф. Оценка качества жизни больных психическими расстройствами, отягощенными соматической патологией / В. Ф. Лебедева,

54. B. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2007. - № 1. -С. 59—63.

55. Лежепекова, Л. Н. Неврозы и алкоголизм / Л. Н. Лежепекова // Аффективные нарушения при алкоголизме : сб. ст. Л., 1984. - С. 84—89.

56. Мак Вильяме, Н. Психоаналитическая диагностика / Н. Мак Вильяме. — М. : Независимая фирма «Класс», 1998. 480 с.

57. Мандель, А. И. Иммунотерапия и экстраиммунотерапия в клинической наркологии : пособие для врачей / А. И. Мандель, В. Б. Никитина, Г. П. Ляшенко, Е. А. Богатырева. Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2006. -41 с.

58. Михалев, С. В. Краткосрочная клинически ориентированная мультимо-дальная психотерапия ПТСР у лиц опасных профессий / С. В. Михалев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2007. - № 1. - С. 107— 109.

59. Мосолов, С. Н. . Клиническое применение современных антидепрессантов / С. Н. Мосолов. СПб. : Медицинское информационное агентство, 1995.

60. Мосолов, С. Н. Новые достижения в терапии психических заболеваний // С. Н. Мосолов. М., 2001. - С. 269—278.

61. Мосолов, С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов / / С. Н. Мосолов // Рус. мед. журн. Психиатрия. 2005. - Т. 13, № 12. — С. 852—857.

62. Мосолов, С. Н. Тревожные и депрессивные расстройства; коморбидность и терапия / С. Н. Мосолов. М. : Артинфо Паблишинг, 2007. - 61 с.

63. Мосолов, С. Н. Некоторые закономерности формирования, коморбидность и фармакотерапия тревожно-фобических расстройств / С. Н. Мосолов,

64. B. В. Калинин // Депрессии и коморбидные расстройства / под ред. А. Б. Смулевича. М., 1974. - С. 217—227.

65. Мосолов, С. Н. Некоторые методологические проблемы клинического изучения антидепрессантов / С. Н. Мосолов, Е. Г. Костюкова. М., 2002.1. C. 245—266.

66. Мосолов, С. Н. Клиническая эффективность и переносимость препарата «Паксил» / С. Н. Мосолов, А. Б. Смулевич, В. С. Григорьевских // Психиатрия и психофармакология. 2004. - № 2. - С. 68—73.

67. Незнанов, Н. Г. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Н. Г. Незнанов, В. Д. Вид // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. -№ 6. - С. 4.

68. Незнанов, Н. Г. Качество жизни и биопсихосоциальная концепция в современной психиатрии / Н. Г. Незнанов, В. Д. Вид // Психоневрология в современном мире : материалы / под ред. Н. Г. Незнанова. — СПб. : Человек и здоровье, 2007. С. 111.

69. Николаев, В. М. Депрессивные расстройства при алкоголизме / В. М. Николаев // Аффективные расстройства в психиатрии и наркологии : материалы XXIV обл. научно-практ. конф. Пенза, 1995. - С. 67—69.

70. Николаева, В. В. О психологической природе алекситимии / В. В. Николаева // Телесность человека: междисциплинарные исследования / отв. ред. В. В. Николаева, П. Д. Тищенко. -М. : Философское общество СССР, 1993.-С. 84—94.

71. Новые подходы к лечению стрессовых и тревожных расстройств: результаты многоцентрового исследования эффективности афобазола в психиатрической практике / В. Н. Краснов, Д. Ю. Вельтищев, А. В. Немцов,

72. A. А. Ивушкин // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007. — № 4.

73. Нуллер, Ю. J1. Практические аспекты психофармакотерапии: трудности и ошибки / Ю. JI. Нуллер // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. -Т.4,№ 1.-С. 16—18.

74. Нуллер, Ю. J1. Тревога и ее терапия / Ю. JI. Нуллер // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - № 4 - С. 35—37.

75. Попов, Ю. В. Современная клиническая психиатрия : рук-во по МКБ-10 / Ю. В. Попов, В. В. Вид. М. : Нолидж, 1998.

76. Решетников, М. М. Психическая травма / М. М. Решетников. СПб. : Вос-точно-Европ. Ин-т психоанализа, 2006. — 322 с.

77. Сандомирский, М. Е. Защита от стресса / М. Е. Сандомирский. М. : Изд-во Ин-та психотерапии, 2001. — 336 с.

78. Семке, В. Я. Психотерапия и психокорекция аддиктивного поведения /

79. B. Я. Семке // Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте : сб. Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003. — С. 85— 90.

80. Семке, В. Я. Социально-педагогические аспекты психического здоровья личности / В. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2003.-№3.-С. 7—11.

81. Семке, В. Я. Психогении современного общества / В. Я. Семке. Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003. - 408 с.

82. Семке, В. Я. Психокоррекция аддиктивного поведения в современных условиях / В. Я. Семке // Наркология. 2004. - № 1. - С. 52—55.

83. Семке, В. Я. Типология и превенция кризисных состояний / В. Я. Семке // XIV съезд психиатров России. М., 2005. — С. 171—172.

84. Семке, В. Я. Пограничные состояния (региональные аспекты) / В. Я. Семке, М. М. Аксенов. Томск, 1996. - 184 с.

85. Семке, В. Я. Клинико-динамический подход к систематике аддикций /

86. B.Я. Семке, Н. А. Бохан, А. И. Мандель // Наркология. 2005. - № 12.1. C. 30—36.

87. Семке, В. Я. Персонологический анализ в контексте систематике аддик-тивных состояний / В. Я. Семке, Н. А. Бохан, А. И. Мандель // Наркология. 2006. - № 1. - С. 60—66.

88. Семке, В. Я. Душевные кризисы и их преодоление / В. Я. Семке, Е. М. Епанчинцева. Томск : Изд-во Том. ун-та, 2005. - 212 с.

89. Семке, В. Я. Динамика основных форм неврозов / В. Я. Семке, JI. Я. Нох-рина // Журн. невропатологии и психиатрии. 1986. - Вып. 11. - С. 1662— 1667.

90. Семке, В. Я. Пограничные состояния и психическое здоровье / В. Я. Семке, Б. С. Положий. Томск, 1990. - 207 с.

91. Семке, В. Я. Здоровье личности и психотерапия / В. Я. Семке, А. В. Семке, М. М. Аксенов. Томск, 2002. - 620 с.

92. Сергеев, И. И. Психофармакотерапия невротических расстройств / И. И. Сергеев // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - Т. 5, № 6. -С. 230—235.

93. Середенин, С. Б. Прогноз индивидуальных реакций на эмоциональный стресс и бензодиазепиновые транквилизаторы / С. Б. Середенин, Б. А. Ба-дыштов, Г. Г. Незнамов и др. — 2001.

94. Сидоренко, Е. В. Методы математической обработки в психологии / Е. В. Сидоренко. СПб. : «Речь», 2000.

95. Симуткин, Г. Г. Альтернативные и дополнительные методы терапии депрессии / Г. Г. Симуткин. Томск : Изд-во Том. ун-та, 2007. - 370 с.

96. Смулевич, А. Б. Психогении и невротические расстройства, выступающие в рамках динамики психопатий / А. Б. Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т. 2, № 4. - С. 99—101.

97. Смулевич, А. Б. Депрессии в общей практике : рук-во для врачей / А.Б.Смулевич.-СПб., 2001.

98. Смулевич, А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А. Б. Смулевич. — М. : Мед. информ. агентство, 2003.

99. Смулевич, А. Б. Клинические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в психиатрии и общей медицине / А. Б. Смулевич, М. Ю. Дробижев, С. В. Иванов. -М. : Медиа Сфера, 2005.

100. Смулевич, А. Б. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) / А. Б. Смулевич, A. JI. Сыркин, В. Н. Козырев и др. //. Журн. неврология и психиатрия. 1999. - № 4. - С. 4—16.

101. Смулевич, А. В. Органные неврозы как психосоматическая проблема /

102. A. В. Смулевич, A. JI. Сыркин, С. И. Рапопорт и др. // Журн. неврологии и психиатрии. 2000. - Вып. 12. - С. 4—12.

103. B. М. Подхомутникова. Новокузнецк, 2000. - С. 31—33.

104. Собенников, В. С. Соматоформные расстройства, депрессия и тревога — проблемы коморбидности / В. С. Собенников // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. - № 2. - С. 13—20.

105. Старшенбаум, Г. В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия / Г. В. Старшенбаум. М. : Высшая школа психологии, 2003. — 367 с.

106. Транквилизаторы — производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине /А. Б. Смулевич, М. Ю. Дробижев, С. В. Иванов. М. : Изд-во «Медиа Сфера», 1999. - 63 с.

107. Трубицына, JI. В. Процесс травмы / JI. В. Трубицына. М. : Смысл; Че-Ро, 2005. -218 с.

108. Фенихель, О. Психоаналитическая теория неврозов / О. Фенихель / пер с англ. А. Б. Хавина. М. : Академический проспект, 2004. - 848 с.

109. Ханзян, Э. Д. Психология и лечение зависимого поведения / Э. Д. Хан-зян / под ред. Д. Скотт. М. : Независимая фирма «Класс», 2000. - 229 с.

110. Холмогорова, А. Б. Интеграция когнитивного и психодинамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств / А. Б.Холмогорова, Н. Г. Гаранян // Моск. психотер. журн. — 1996. — № 3.1. C. 141—163.

111. Ялтонский, В. М. Копинг-поведение здоровых и больных наркоманией : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. М. Ялтонский. СПб., 1995.

112. Alexander, P. E. Alprazolam treatment for panic disorders / P. E. Alexander,

113. D. D. Alexander // J. Clin. Psychiatry 1986. Vol. 47. - P. 301—304.

114. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical. Manual of Mental Disorders (DSM-III). Washington, DC : АРА, 1980.

115. Anisman, H. Depression as a consequence of inadequate neurochemical adaptation in response to stress / H. Anisman, R. M. Zacharko // Br. J. Psychiatry. -1992.-Vol. 160. Suppl. 15.-P. 36—43.

116. Bach, M. Alexithymia in somatoform disorder and somatic disease: a comparative study / M. Bach, D. Bach // Psychother. Psychosom. 1996. - Vol. 65, № 3. - P. 150—152.

117. Bagby, R. Toward the development of a new self-report alexithymia scale / R. Bagby, G. Taylor, D. Rayn // Psychother. Psychosom. 1985. - Vol. 44. -P. 191—199.

118. Baldwin, D. V. Consequences of Early Traumatic Experiences / D. V. Baldwin. Oregon : David Baldwin's Trauma Information Pages, 1997.

119. Baldwin, D. Paroxetine in social phobia/social anxiety disorder. Randomised, double-blind, placebo-controlled study / D. Baldwin, J. Bobes, D. J. Stein et al. //Brit. J. of Psychiatry. 1999.- Vol. 175.-P. 120—126.

120. Barbee, J. G. Differential effects of alprazolam and buspirone upon acquisition, retention, and retrieval processes in memory / J. G. Barbee, F. W. Black, A. A. Todorov // J. Neuropsychiatry. 1992. - Vol. 4. - P. 308—314.

121. Barlow, D. H. Psychological Treatment of Panic / D. H. Barlow, J. A. Cerny. — New York : Guilford Press, 1988.

122. Barlow, D. H. Mastery of Your Anxiety and Panic / D. H. Barlow, M. G. Craske. Albany, N. Y. : Gray wind Publications, 1989.

123. Barlow, D. H. Advances in the psychosocial treatment of anxiety disorder: implications for national health care / D. H. Barlow, C. L. Lehman // Arch. Gen. Psychiatry. 1996.-Vol. 53.-P. 727—735.

124. Barlow, D. H. Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic / D. H. Barlow. New York : Guilford Press, 1988.

125. Barlow, D. H. Cognitive-behavioural therapy, imipramine, or their combination for panic disorder / D. H. Barlow, J. M. Gorman, M. K. Shear et al. // The J. of the Am. Med. Association. 2000. - Vol. 283. - P. 2529—2536.

126. Barry, H I. Counterconditioning and extinction of fear fail to transfer from amobarbital to nondrug state / H. I. Barry, E. E. Etheredge, N. E. Miller // Psy-chopharmacologia.- 1965. —№ 8.-P. 150—156.

127. Berenbaum, H. Alexithymia, anger, and interpersonal behavior / H. Ber-enbaum, S. Irvin // Psychother. Psychosom. 1996. - Vol. 65, № 4. - P. 203— 208.

128. Berenbaum, H. Childhood abuse, alexithymia and personality disorder / H. Berenbaum // J. Psychosom. Res. 1996. - Vol. 41, № 6. - P. 585—595.

129. Bernstein, E. M. Development, reliability, and validity of dissociatin scale / E. M. Bernstein, F. W. Putman // J. of Nervous and Mental Disease. 1986. -Vol. 174.-P. 727—735.

130. Bosker, F. J. Serotonergic drugs in the treatment of depressive and anxiety disorders / F. J. Bosker, B. R. Slaap // Human. Psychopharmacology. 2000. -Vol. 15.-P. 315—336.

131. Bouchard, S. Exposure versus cognitive restructuring in the treatment of panic disorder with agoraphobia / S. Bouchard, J. Gauthier, B. Laberge, D. French, M. H. Pelletier, C. Godbout // Behav. Res. Ther. 1996. - Vol. 34. - P. 213— 224.

132. Bouton, M. E. State-dependent fear extinction with two benzodiazepine tranquilizers / M. E. Bouton, F. A. Kenney, C. Rosengard // Behav. Neurosci. -1990.-Vol. 104.-P. 44—55.

133. Bridges, K. Determinants of somatization in primary care / K. Bridges, D.Goldberg, G. B. Evans, T. Sharpe // Psychol. Med. 1991. - Vol. 21. -P. 473—484.

134. British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (British National Formulary. London, Wallingford : BMJ Books & Pharmaceutical Press, 2000.

135. Brown, T. A. Long-term outcome in cognitive-behavioral treatment of panic disorder / T. A. Brown, D. H. Barlow // J. Consult. Clin. Psychol. 1995. -Vol. 63.-P. 754—765.

136. Bruce T. J. Predictors of alprazolam discontinuation with and without cognitive behavior therapy in panic disorder / T. J. Bruce, D. A. Spiegel, S. F. Gregg, A. Nuzzarello // Am. J. Psychiatry. 1995. - Vol. 152. - P. 1156—1160.

137. Byrne, P. Psychiatric stigma: past, passing and to come / P. Byrne // J. of the Royal Society of Medicine. 1997. - Vol. 90. - P. 618—620.

138. Charney, D. S. Drug treatment of panic disorder: the comparative efficacy of imipramine, alprazolam, and trazodone / D. S. Charney, S. W. Woods, W.K. Goodman et al. // J. of Clinical Psychiatry. 1986. - Vol. 47. - P. 580— 586.

139. Ciechanowski, P. Overview of phobic disorders in adults/ P. Ciechanowski // Accessed. 2009. - Mar. - № 3. - http://www. uptodate. com/home/index, html.

140. Clark, D. M. A cognitive approach to panic / D. M. Clark // Behav. Res. Ther. -1986. Vol. 24. -P. 461—470.

141. Clum, G. A. Psychological interventions vs drugs in the treatment of panic / G. A. Clum // Behav. Therapy. 1989. - Vol. 20. - P. 429—457.

142. Cole, J. O. The benzodiazepines as drugs of abuse / J. O. Cole, R. J. Chiarello // J. Psychiatr Res. 1990. - Vol. 24. - Suppl. 2. - P. 135—144.

143. Comorbidity of substance use disorders with mood and anxiety disorders: results of the International Consortium of Psychiatric Epidemiology / K. R. Merikangas, R. L. Mehta, В. E. Molnar et al. // Addict. Behav. 1998. -Vol. 23.-P. 893—907.

144. Cote, G. Reduced therapist contact in the cognitive behavioral treatment of panic disorder / G. Cote, J. G. Gauthier, B. Laberge, H. J. Cormier, J. Plamon-don // Behav. Therapy. 1994. - Vol. 25. - P. 123—145.

145. Cowen, P. J. Pharmacotherapy for anxiety disorders: drugs available / P.J.Cowen // Advances in Psychiatric Treatment. 1997. - Vol. 3. - P. 66— 71.

146. Craig, Т. K. J. The South London somatisation study: I. Longitudinal course and the influence of early life experiences / Т. K. J. Craig, A. P. Boardman, K. Mills, O. Daly-Jones, H. Drake // Br. J. Psychiatry. 1993. - P. 579—588.

147. Craig, Т. K. J. The South London somatisation study: II. Influence of stressful life events, and secondary gain / Т. K. J. Craig, A. P. Boardman, K. Mills, O. Daly-Jones, H. Drake // Br. J. Psychiatiy. 1994. - Vol. 165. - P. 248—258.

148. Craske, M. G. Leader's Guide for Mastery of Your Anxiety and Panic / M. G. Craske, D. H. Barlow. Albany, N. Y. : Graywind Publications, 1990.

149. Craske, M. G. Behavioral treatment of panic disorder: a two year follow-up study / M. G. Craske, T. A. Brown, D. H. Barlow // Behavior Therapy. — 1991. — Vol. 22.-P. 289—304.

150. Craske, M. G. Brief cognitive-behavioral versus non-directive therapy for panic disorder / M. G. Craske, E. Maidenberg, A. Bystritsky // J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 1995. - Vol. 26. - P. 113—120.

151. Craske, M. G. An integrated approach to panic disorder / M. G. Craske // Bull. Menninger Clin. 1996. - Vol. 60,№ 2. - Suppl. A. - P. A87—A104.

152. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). Washington, DC : АРА, 1987.

153. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC : АРА, 1994.

154. Discrimination Against People with Experiences of Mental Illness. Wellington : Mental Health Commission.

155. El-Khayat, R. Antipsychotic drugs for non-psychotic patients: assessment of the benefit/risk ratio in generalised anxiety disorder / R. El-Khayat, D. S. Baldwin // J. of Psychopharmacology. 1998. - Vol. 12. - P. 323—329.

156. Elsesser, К. The efficacy of complaints management training in facilitating benzodiazepine withdrawal / K. Elsesser, G. Sartory, J. Maurer // Behav. Res. Ther.- 1996.-Vol. 34.-P. 149—156.

157. Escobar, S. I. Somatisation in the community: relationship to disability and use of services / S. I. Escobar, J. M. Golding, R. L.Hough, M. Kamo, M.A.Burman., К. B. Wells // Am. J. Public. Health. 1987. - Vol. 77. -P. 837—840.

158. Factors associated with alexithymia in patients suffering from depression / K. Honkalampi, P. Saarinen, J. Hintikka et al. // Psychother. Psychosom. -1999.-Vol. 68, №5.-P. 270—275.

159. Fink, P. J. Stigma and mental Illness / P. J. Fink, A. Tasman. Washington, DC : American Psychiatric Press, 1992.

160. Garcia-Campayo, J. A review of the differences between somatizing and psychologizing patients in primary care / J. Garcia-Campayo, C. Sanz-Carrillo // Int. J. Psychiatry Med. 1999. - Vol. 29. - P. 337—345.

161. Ghoneim, M. M. Benzodiazepines and human memory: review / M. M. Ghoneim, S. P. Mewaldt // Anaesthesiology. 1990. - Vol. 72. -P. 926—938

162. Gould, R. A. Self-help plus minimal therapist contact in the treatment of panic disorder: a replication and extension / R. A. Gould, G. A. Clum // Behavior Therapy. 1995. - Vol. 26. -P, 533—546.

163. Gould, R. A. A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder / R.A.Gould, M. W. Otto, M. H. Pollack // Clin. Psychol. Rev. 1995. -Vol. 15.-P. 819—844.

164. Gray, J. A. Interactions between drugs and behavior therapy / J. A. Gray // Theorethical Foundations of Behavior Therapy / ed. by H. J. Eysenck, I. Martin. -New York : Plenum, 1987. P. 433—447.

165. Hafner, J. Exposure in vivo of agoraphobics: contributions of diazepam, group exposure, and anxiety evocation / J. Hafiner, I. Marks // Psychol. Med. 1976. -Vol. 6.-P. 71—88.

166. Hay ward, P. Benzodiazepine research: current findings and practical consequences / P. Hayward, J. Wardle, A. Higgitt // Br. J. Clin. Psychol. 1989. -Vol. 28. - P. 307—327.

167. Hecker, J. E. Self-directed versus therapist-directed cognitive behavioral treatment for panic disorder / J. E. Hecker, M. C. Losee, В. K. Fritzler, С. M. Fink // J. Anxiety Disord. 1996. - Vol. 10. - P. 253—265.

168. Hegel, M. T. Combined cognitive-behavioral and time-limited alprazolam treatment of panic disorder / M. T. Hegel, C. L. Ravaris, T. A. Ahles // Behavior Therapy. 1994. - Vol. 25. - P. 183—195.

169. Heller, Т. Mental health Matters: A Reader / T. Heller, J. Reynolds, R. Gomm. -London : Macmillan, 1996.

170. Read, J. Speaking Our Minds An Anthology / J. Read, J.Reynolds. - London : MacMillan, 1997.

171. Higgitt, A. Group treatment of benzodiazepine dependence / A. Higgitt, S. Golombok, P. Fonagy, M. Lader // Br. J. Addict. 1987. - Vol. 82. -P. 517—532.

172. Hollander, E. Panic disorders / E. Hollander et al. // The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry / eds. R. E. Hales et al. — 5th ed. — Arlington, Va. : American Psychiatric Association, 2008. http://www. psychiatry-online.com.

173. Hotopf, M. Temporal relationships between physical symptoms and psychiatric disorder. Results from a national birth cohort / M. Hotopf, R. Mayou, M.E.J. Wadsworth, S. Wessely // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 173. -P. 255—261.

174. Irwin, H. J. Alexithymia and dissociative tendencies / H. J. Irwin, E.B. Mel-bin-Helberg // J. Clin. Psychol. 1997. - Vol. 53, № 2. - P. 159—166.

175. Johnston, D. Arousal levels and attribution effects in diazepam-assisted flooding / D. Johnston, D. Gath // Br. J. Psychiatry. 1973. - Vol. 123. - P. 463— 466.

176. Katon, W. Somatization: a spectrum of severity / W. Katon, E. Lin, M. von Korff, J. Russo, P. Lipscomb, T. Bush // Am. J. Psychiatry. 1991. - Vol. 148. -P. 34—40.

177. Khantzian, E. J. Self-regulation and self-medication factors in alcoholism and addictions / E. J. Khantzian // Recent Developments in Alcoholism / eds. M.Galanter.-New York : Plenum, 1990.-Vol. 8.-P. 225—271.

178. King D. Abuse and withdrawal of panic treatment drugs / D. King, H.Nicolini, J. R. de la Fuente // Psychiatr. Annals. 1990. - Vol. 20. -P. 525—528.

179. Kirmayer, L. J. Patients who somatize in primary care: a longitudinal study of cognitive and social characteristics / L. J. Kirmayer, J. M. Robbins // Psychol. Med. 1996.-Vol. 26.-P. 937—951.

180. Klein, D. F. Anxiety reconceptualized / D. F. Klein // Compr Psychiatry. -1980. Vol. 21. - P. 411—427.

181. Kroenke, K. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome / K. Kroenke, A. D. Mangelsdorff // Am. J. Med. 1989. -Vol. 86. - P. 262—266.

182. Kroenke, К. Symptoms in the community: prevalence, classification, and psychiatric comorbidity / K. Kroenke, R. K. Price // Arch. Intern. Med. — 1993. -Vol. 153.-P. 2474—2480.

183. Kruger, M. B. The efficacy and safety of moclobemide compared to clomipramine in the treatment of panic disorder / M. B. Kruger, A. A. Dahl // European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. — 1999. Vol. 249. - Suppl. 1. - P. S19—S24.

184. Krystal, J. H. Assessing alexithymia / J.H.Kiystal // Integration and Self-Healing / eds. J. H. Krystal. Hillsdale, NJ : Analytic Press, 1988. - P. 286— 310.

185. Krystal, J. H. Trauma and Affects / J. H. Krystal // Psychoanalytic Study of the Child. 1978. - Vol. 33. - P. 81—116.

186. Lesser, I. M. Alprazolam plasma concentrations and treatment response in panic disorder and agoraphobia / I. M. Lesser, R. B. Lydiard, E. Antal, R.T.Rubin, J. C. Ballenger, R. Du-Pont // Am. J. Psychiatry. 1992. -Vol. 149.-P. 1556—1562.

187. Lopez Ibor, J. J. Masked depressions / J. J. Lopez Ibor // Brit. J. Psychiatry. — 1972. Vol. 120. - P. 245-258.

188. Lucrubier, Y. A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder / Y. Lucrubier, A. Bakker, G. Dunbar et al. // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1997. - Vol. 95. - P. 145—152.

189. Lumley, M. A. The relationship of alexithymia characteristics to dreaming / M. A. Lumley, R. A. Bazydlo // J. Psychosom. Res. 2000. - Vol. 48, № 6. -P. 561—567.

190. Margraf J. Psychological treatment of panic: work in progress on outcome, active ingredients, and follow-up / JMargraf, D. H. Barlow, D. M. Clark, M. J. Telch // Behav. Res. Ther. 1993. - Vol. 31. - P. 1—8.

191. Marks, I. M. Enhanced relief of phobias by flooding during waning diazepam effect / I. M. Marks, R. Viswanathan, M. S. Lipsedge, R. Gardner // Br. J. Psychiatry. 1972.-Vol. 121.-P. 493—505.

192. Marks, I. M. Behavioral aspects of panic disorder /1. M. Marks // Am. J. Psychiatry. 1987.-Vol. 144.-P. 1160—1165.

193. Mavissakalian, M. R. Long-term maintenance and discontinuation of imipramine therapy in panic disorder with agoraphobia / M. R. Mavissakalian, J. M. Perel // Archives of General Psychiatry. 1999. - Vol. 56. - P. 821—827.

194. Michelson, L. K. Behavioral, cognitive, and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: critique and synthesis / L. K. Michelson, K. Marchione // J. Consult. Psychol. 1991. - Vol. 59. - P. 100—114

195. Middleton, H. C. Psychology and pharmacology in the treatment of anxiety disorders: co-operation or confrontation / H. C. Middleton // J. Psychopharma-col.- 1991. -Vol. 5.-P. 281—285.

196. Miller, N. E. Learning, stress, and psychosomatic symptoms / N. E. Miller // Acta Neurobiol. Exp. 1976. - Vol. 36. - P. 141—156.

197. Milrod, B. Dynamic treatment of panic disorder: a review / B. Milrod, M.K.Sher//J.Nerv. Ment. Dis. 1991.-Vol. 179, № 12.-P. 741—743.

198. Modigh, K. Superiority of clomipramine over imipramine in the treatment of panic disorder: a placebo-controlled trial / K. Modigh, P. Westberg, E. Eriksson //J. of Clinical Psychopharmacology. 1992. - Vol. 12.-P. 251—261.

199. Mumford, D. B. Factors leading to the reporting of «functional» somatic symptoms by general practice attenders / D. B. Mumford, T. A. Devereux, P. J. Maddy, J. V. Johnston // Br. J. Gen. Pract. 1991. - Vol. 41. - P. 454—458.

200. Murphy, M. Somatisation: embodying the problem / M. Murphy // Br. Med. J. -1989.-Vol. 298.-P. 1331—1332.

201. Nemiah, J. C. Alexythymia: theoretical considerations / J. C. Nemiah // Psy-chother. Psychosom. 1977. - Vol. 28. - P. 199—206.

202. Nemiah, J. C. Dissociation, conversion, and somatization, in American Psychiatric Press Review of Psychiatry / J. C. Nemiah / eds. A. Tasman, S.M. Goldfinger. Washington : American Psychiatric Press, 1991. - Vol. 10. - P. 248—260.

203. Noyes, R. Diazepam versus alprazolam for the treatment of panic disorder / R. Noyes, G. D. Burrows, J. H. Reich, F. K. Judd, M. J. Garvey, T. R. Norman, B. L. Cook, P. Marriott//J. Clin. Psychiatry.- 1996.-Vol. 57.-P. 349—355.

204. Nutt, D. Practical pharmacotherapy for anxiety / D. Nutt, C. Bell // Advances in Psychiatric Treatment. 1997. - Vol. 3. - P. 79—85.

205. Otto, M. W. Cognitive-behavioral treatment of panic disorder: considerations for the treatment of patients over the long term / M. W. Otto, R. A. Gould, M.H. Pollack//Psychiatr. Annals. 1994.-Vol. 24.-P. 307—315.

206. Otto, M. W. Stopping Anxiety Medication / M. W. Otto, M. H. Pollack, D. H. Barlow. Albany, NY : Gray wind Publications, 1995.

207. Overton, D. A. Historical context of state dependent learning and discriminative drug effects / D. A. Overton // Behav. Pharmacol. 1991. — Vol. 2. — P. 253—264.

208. Overton, D. A. State-dependent learning produced by depressant and atropine-like drugs / D. A. Overton // Psychopharmacologia. — 1966. — Vol. 10. P. 6—31.

209. Owen, R. T. Benzodiazepine dependence: a review of the evidence / R. T. Owen, P. Tyrer // Drugs. 1983. - Vol. 25. - P. 385—398.

210. Patel, J. B. Benzodiazepine blockade of passive-avoidance task in mice: a state-dependent phenomenon / J. B. Patel, V. B. Ciofalo, L. C. Iorio // Psy-chopharmacology. 1979. - Vol. 61. - P. 25—28.

211. Pollack, M. H. Long-term management of panic disorder / M. H. Pollack // J. Clin. Psychiatry. 1990. - Vol. 51.- Suppl. 5. - P. 11—13.

212. Pollack, M. H. Long-term pharmacologic treatment of panic disorder / M. H. Pollack, M. W. Otto // Psychiatr. Annals. 1994. - Vol. 24. - P. 291—298.

213. Pollack, M. H. Efficacy of extended-release venlafaxine in non-depressed outpatients with generalized anxiety disorder / M. H. Pollack, D. V. Sheehan et al. // Am. J. of Psychiatry. -2000. Vol. 157. - P. 968—974.

214. Pollack, M. Continuing treatment of panic disorder after acute response: randomised, placebo-controlled trial with fluoxetine / M. Pollack, R. B.Lydiard et al. // Brit. J. of Psychiatry. 1999. - Vol. 174. - P. 213—218.

215. Raskin, A. Replication of factors of psychopathology in interview, word behavior, and self-report ratings of hospitalized depressives / A. Raskin, J. Schul-terbrant, N. Reatig et al. // J. of Nervous and Mental Diseases. 1969. -Vol. 148.-P. 87—98.

216. Rickels, К. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder / K. Rickels, R. Downing, E. Schweizer et al. // Archives of General Psychiatry. -1993.-Vol. 50.-P. 884—895.

217. Rocca, P. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorder / P. Rocca, V. Fonzo, M. Scotta et al. // Acta Psychiatnca Scandinavica. — 1997. — Vol. 95.-P. 444—450.

218. Rosenbaum, J. F. The pharmacotherapy of panic disorder / J. F. Rosenbaum, R. A. Pollock, S. K. Jordan, M. H. Pollack // Bull. Menninger Clin. 1996. -Vol. 60, № 2. - Suppl. A. - P. A54—A75.

219. Salzman, C. The АРА task force report on benzodiazepine dependence, toxicity, and abuse (editorial) / C. Salzman // Am. J. Psychiatry. 1991. - Vol. 148. -P. 151—152

220. Sanchez-Craig, M. Cognitive-behavioral treatment for benzodiazepine dependence: a comparison of gradual versus abrupt cessation of drug intake / M. Sanchez-Craig, H. Cappell, U. Busto, G. Kay // Br. J. Addict. 1987. -Vol. 82.-P. 1317—1327.

221. Sanderson, W. C. Observations on the cognitive behavioral treatment of panic disorder: impact of benzodiazepines / W. C. Sanderson, S. Wetzler // Psychotherapy. 1993. - Vol. 30. - P. 125—132.

222. Sartory, G. Benzodiazepines and behavioral treatment of phobic anxiety / G. Sartory // Behav. Psychother. 1983. - Vol. 11. - P. 204—217.

223. Schweizer, E. Maintenance drug treatment of panic disorder, I: results of a prospective, placebo-controlled comparison of alprazolam and imipramine / E. Schweizer, K. Rickels, S. Weiss, S. Zavodnick // Arch. Gen. Psychiatry. -1993.-Vol. 50.-P. 51— 60.

224. Shearer, S. L. Recent advances in the understanding and treatment of anxiety disorders / S. L. Shearer // Primary Care: Clinics in Office Practice. 2007. -Vol. 34.-P. 475.

225. Shemer, A. Long term effects of chronic chlordiazepoxide (CDP) administration / A. Shemer, O. Tykocinski, J. Feldon // Psychopharmacology. 1984. -Vol. 83.-P. 277—280.

226. Sherman, A. R. Therapy of maladaptive fear-motivated behaviour in the rat by the systematic gradual withdrawal of a fear-reducing drug / A. R. Sherman // Behav. Res. Ther.- 1967. Vol. 5. -P. 121—129.

227. Sifneos, P. E. The Prevalence of «Alexithymic» Characteristics in Psychosomatic Patients / P. E. Sifneos // Psychother. Psychosom. 1973. - Vol. 22. -P. 255—262.

228. Simpson, H. B. Imipramine in the treatment of social phobia / H. B. Simpson,

229. F. R. Schneier, R. B. Campeas et al. // J. of Clinical Psychopharmacology. -1998.-Vol. 18.-P. 132—135.

230. Sokol, L. Cognitive therapy of panic disorder: a nonpharmacological alternative / L. Sokol, A. T. Beck, R. L. Greenberg, F. D. Wright, R. J. Berchick // J. Nerv. Ment. Dis. 1989. - Vol. 177. - P. 711—716.

231. Spiegel, D. A. Does cognitive behavior therapy assist slow-taper alprazolam discontinuation in panic disorder? / D. A. Spiegel, T. J. Bruce, S. F. Gregg, A. Nuzzarello // Am. J. Psychiatry. 1994. - Vol. 151. - P. 876—881.

232. Spiegel, D. A. Comment of the London/Toronto study of alprazolam and exposure in panic disorder with agoraphobia / D. A. Spiegel, M. Roth, M. Weiss-man, P. Lavori, J. Gorman, J. Rush, J. Ballenger // Br. J. Psychiatry. 1993. -Vol. 162.-P. 788—789.

233. Tata, P. R. Lack of cognitive recovery following withdrawal from long-term benzodiazepine use / P. R. Tata, J. Rollings, M. Collins, A. Pickering, R. R. Ja-cobson // Psychol. Med. 1994. - Vol. 24. - P. 203—213.

234. Taylor, G. J. Alexithymia: concept, Measurement, and Implication for Treatment / G. J Taylor // Am. J. Psychiatry. 1984. - Vol. 141, № 6. - P. 725—731.

235. Taylor, G. J. Recent developments in alexithymia theory and research /

236. G. J. Taylor // Can. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 45, № 2. - P. 134—142.

237. Telch, M. J. Combined pharmacological and psychological treatment of panic disorder: current status and future directions / M. J. Telch, R. A. Lucas // Ibid. -2006.-P. 117—197.

238. The relationship between dimensions of alexithymia and dissociation /

239. H. J. Grabe, S. Rainermann, C. Spitzer, M. Gansicke, H. J. Freyberger // Psychother. Psychosom.-2000.-Vol. 69, №3.-P. 128—131.

240. Tiller, J. W. G. Moclobemide and fluoxetine for panic disorder / J. W. G. Tiller, C. Bouwer, K. Behnke // European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 1999. - Vol. 249. - Suppl. 1. - P. S7—S10.

241. Toshi, A. Psychotherapy Plus Antidepressant for Panic Disorder With or Without Agoraphobia: Systematic Review / A. F. Toshi, W. Norio, R. Churchill // Brit. J. of Psychiatry. 2006. - Vol. 188. - P. 305-312.

242. Turner, S. Psychiatric help for survivors of torture / S. Turner // Advances in Psychiatric Treatment. 2000. - Vol. 6. - P. 295—303.

243. Tyrer, P. Psychological treatment for benzodiazepine dependence (letter) / P.Tyrer, S. Murphy, G. Oates, D. Kingdon // Lancet. 1985. - Vol. 1. -P. 1042—1043.

244. Tyrer, P. Pharmacotherapy for anxiety disorders: using the available drugs / P. Tyrer // Advances in Psychiatric Treatment. — 1997. Vol. 3. — P. 72—78.

245. Verhaak, P. F. M. The somatizing patient in general practice / P. F. M. Ver-haak, M. A. R. Tijhuis // J. Psychiatry Med. 1994. - Vol. 22. - P. 157—177.

246. Walker, J, R. Fear: the impact and treatment of social phobia / J. R. Walker, K. D. Kjernisted // J. of Psychopharmacoloy. 2000. - Vol. 34. - Suppl. 1. -P. S13—S23.

247. Wardle, J. Effects of concurrent diazepam treatment on the outcome of exposure therapy in agoraphobia / J. Wardle, P. Hayward, A. Higgitt, M. Stabl, R. Blizard, J. Gray // Behav. Res. Ther. 1994. - Vol. 32. - P. 203—215.

248. Wardle, J: Behavior therapy and benzodiazepines: allies or antagonists? / J. Wardle // Br. J. Psychiatry. 1990. - Vol. 156.-P. 163—168.

249. Weiss, K. J. Prevalence of anxiety disorder among alcoholics / K. J. Weiss, D. J. Rosenberg // J. Clin. Psychiatry. 1985. - Vol. 46. - P. 3—5.

250. Wessely, S. The prevalence and morbidity of chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: a prospective primary care study / S. Wessely, T. Chalder, S.Hirsch, P. Wallace, D. Wright // Am. J. Public. Health. 1997. - Vol. 87. -P. 1449—1455.

251. Williams, S. L. Cognitive and performance-based treatments for panic attacks in people with varying degrees of agoraphobic disability / S. L. Williams, J. Falbo // Behav. Res. Ther. 1996. - Vol. 34. - P. 253—264.

252. Wise, T. N. Relationship between alexithymia, dissociation and personality in psychiatric outpatients / T. N. Wise, L. S. Mann, M. J. Sheridan // Psychother. Psychosom. 2000. - Vol. 69, № 3. - P. 123—127.

253. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Geneva : WHO, 1992.

254. Wright, A. F. A study of the presentation of somatic symptoms in general practice by patients with psychiatric disturbance / A. F. Wright // Brit. J. Gen. Pract. 1990. - Vol. 40. - P. 459^63.

255. Zlotnick, C. The relationship between dissociative symptoms, alexithymia, impulsivity, sexual abuse, and self-mutilation / C. Zlotnick, M. T. Shea, T. Pearl stein et al. // Compr. Psychiatry. 1996. - Vol. 37, № 1. - P. 12—16.