Клинико-психологические подходы дифференциальной диагностики формирования процесса соматизации аффективных расстройств тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Ким, Александр Станиславович

• Ким, Александр Станиславович
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ким, Александр Станиславович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОМАТИЗИРОВАННЫХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ: КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ (обзор литературы)

1.1. Общие сведения о соматизированных аффективных расстройствах

1.2. Гипотезы происхождения соматизированной депрессии

1.3. Клинические характеристики тревожно-депрессивных соматизаций

1.4. Гипотезы происхождения соматизации аффективных расстройств в рамках внутренней картины болезни

1.5. Адаптационный подход в оценке соматизированных аффективных расстройств

1.6. Механизмы психологических защит - факторы формирования соматизированного процесса

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. КЛИНИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-КВАНТИФИКАЦИОННОЕ ОПИСАНИЕ ОСНОВНЫХ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ПРОЦЕССА СОМАТИЗАЦИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

3.1. Клинико-квантификационные особенности тревожных соматизаций

3.2. Клинико-квантификационные особенности соматизированных депрессий

3.3.Клинико-квантификационные особенности соматоформных и других соматоформных расстройств с диссоциативными включениями

3.4. Фенменологические аспекты адаптационного образа «Я» при соматизированных аффективных расстройствах

3.5. Варианты социального сопротивления и особенности нарушения адаптации на социальном уровне

3.6. Детерминанты терапевтического заказа и особенности нарушения адаптации на соматическом уровне

3.7. Особенности направленности обвинений при соматизированных аффективных расстройствах

3.8. Особенности нарушения адаптации на интрапсихическом уровне при соматизированных аффективных расстройствах

3.9. Примеры клинических наблюдений 101 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 115 ВЫВОДЫ 128 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОБ - адаптационный образ болезни; АОЯ - адаптационный образ Я; ИПК - интрапсихический конфликт; КОШ - клиническая оценочная шкала; ЛСВ - личностно-средовое взаимодействие; МПА - механизмы психической адаптации; МПЗ - механизмы психологической защиты;

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-психологические подходы дифференциальной диагностики формирования процесса соматизации аффективных расстройств»

Актуальность темы исследования обусловлена широкой распространенностью депрессивных и тревожных расстройств. По эпидемиологическим данным они составляют 50%-70%. Отмечено, что врачи общей практики не имеют достаточных навыков их диагностики и соответственно лечения (Andersen S. M. Harthom B.M., 1989.). Около 50% подобных больных при обращении предъявляют только соматические жалобы, что ориентирует врачей-интернистов рассматривать их в рамках соматической патологии (Bridges A. Goldberg D. Р., 1987.). В результате сложившейся ситуации данные нарушения хронизируются и приобретают терапевтический резистентный рецидивирующий характер.

Согласно МКБ-10 психические расстройства, выражающиеся соматическими симптомами, в основном сгруппированы в рубриках F-32.8, F-41.0, F-41.1, F-44, F-45. Таким образом, соматизированные аффективные расстройства в условиях нарастающей терапевтической резистентности на популяционном уровне становятся значимой проблемой, прежде всего, в практической плоскости. Необходимы новые комплексные, патогенетические обоснованные диагностические и терапевтические модели Выраженной тенденцией патоморфоза аффективных расстройств является атипичность клинической картины с преобладанием в ней соматизированных или алгизированных вариантов. В этой связи изучение как социальных, так и психопатологических механизмов соматизации аффективных переживаний приобретает приоритетную значимость при построении направленных, концептуально обоснованных стратегий вмешательства. Следовательно, изучение механизмов соматизации аффективных расстройств и основные тенденции клинико-психологического патоморфоза имеют диагностическо-терапевтическое и прогностическое значение как в процессе верификации клинико-психопатологических вариантов аффективных соматизаций, так и их терапевтических мишеней.

Практическая важность изучения телесных сенсаций при аффективной патологии подчеркивалась многими исследователями. В исследованиях Z. Freud [202,203,204] выдвигается базисный постулат формирования "невроза органа", контекстуально представляющего собой соматизированность за счет смещения энергии интрапсихического конфликта на сферу функционально-анатомических образований ("конверсии на орган"). При этом психическая энергия (libido), отделенная от вытесненного представления, ассоциирующегося с конфликтом, преобразуется в энергию иннервации и порождает телесные (соматические) симптомы.

Согласно другой психодинамической концепции, принадлежащей F.Alexander [37,46,68,74,91,112,136,157,161], соматизация формируется в результате "бессознательных конфликтов", возникших из-за невротического развития ребенка, утратившего способность к "деятельности, направленной на внешний объект". При этом эмоциональное напряжение, обычно сопровождающее такую активность, сохраняется и, не получая разрядки вовне, приводит к персистирующим изменениям вегетативной нервной системы.

В рамках концепции ре- и десоматизации, сформулированной М. Schur [162,163,183,186], возникновение соматизации ассоциируется с процессом "ресоматизации" - возвратом, "физиологической регрессией" к существовавшим в детском возрасте примитивным соматовегетативным реакциям. Последние при достаточно длительной экспозиции неблагоприятного воздействия и приводят к манифестации заболевания.

В пределах концепции "реципрокных соотношений", предложенной N. Sarajlic [161,163,224,235], возникновение соматизации - следствие активации защитных механизмов "психосоматической субдекомпенсации", позволяющих больному избежать разрешения недостаточно проработанного внутреннего конфликта в сфере межличностных отношений. В рамках концепции "экзогенного типа психических реакций" (Bonhoeffer К.[180]), во главу угла ставится воздействие на мозг соматической вредности, ведущее к манифестации определенного строго ограниченного набора психопатологических синдромов. В качестве психофизиологического механизма, опосредующего появление расстройств, рассматривалось воздействие "промежуточного яда" - гипотетического вещества, описание которого предвосхитило открытие таких патофизиологических явлений, как эндокринные изменения у больных с адаптационным синдромом (Г. Селье, 1982), гипоксия ЦНС, аутоинтоксикация, гипертермия и пр. Одновременно из этого вытекает следующий фактор - отсутствие однозначных представлений относительно психологических механизмов формирования соматизации на фоне тревожно-депрессивного аффекта. В общемедицинской практике у более чем половины пациентов депрессивное состояние выражается через соматические симптомы (Ustin ,Sartorius N, 1995 г).

Наиботьшие сложности в плане распознавания и дифференциации с соматической патологией представляют соматизированные аффективные расстройства, проявления которых могут распространяться на большинство систем организма. При этом чаще всего встречаются относительно изолированные функциональные нарушения, относящиеся к деятельности тех или иных органов - органные неврозы ("функциональные синдромы" по Т. Uexkull).

Исследования собственно соматоформных расстройств сосредоточены на дифференциальной диагностике соматизированных расстройств и ипохондрии (Kellner R., 1990; Смулевич А.Б. с соавторами 1992; Wise T.N, 1992 и др.).

Но не существует дифференцированных границ между паническими расстройствами и редкими паническими расстройствами, паническими расстройствами и генерализованными тревожными расстройствами при пролонгированном течении с депрессивным компонентом.

Таким образом, различные концептуальные подходы могут рассматриваться лишь как попытки решения проблемы психогенеза и не могут оцениваться как исчерпывающие.

Дэвид Голдберг и соавторы (1999), пытаясь идентифицировать эти критерии, подчеркивают тот факт, что соматизация не диагноз, а процесс. Среди «соматизаторов» большинство страдают депрессивными и/или тревожными расстройствами. Кроме того, существует группа психических расстройств, которым особенно свойствены связанное с болезнью патологическое поведение и соматизация. Таким образом, эти процессы составляют сердцевину соответствующих симптомов и признаков. Д. Голдберг и соавторы выделяют группу факторов, влияющих на процесс формирования аффективных соматизаций, где одними из факторов, лежащих в основе соматизации, являются механизмы психологической защиты (МПЗ).

МПЗ, рассматриваемые как интегративный механизм личностно-средового взаимодействия (J1CB), являются одним из возможных способов, по изучению клинико-психологических механизмов адаптации применительно к соматизированным аффективным расстройствам. Таким образом, регистрация клинико-психологических механизмов адаптации приобретает особое значение при разработке дифференциально-диагностических моделей в оценке процесса аффективных соматизаций и обуславливает необходимость проведения данного исследования.

Направленного исследования в изучении данных феноменов в случаях психических расстройств с выраженными психовегетативными сдвигами (ПР, ГТР, соматизированная депрессия, соматоформные расстройства, соматизированные расстройства с диссоциативными включениями) не проводилось. Возможно, они представляют единый, непрерывный континуум клинико-психологических механизмов соматизированных аффективных расстройств, характеризующихся наличием преобладающих

МПЗ, направленных на формирование и хронизацию процесса соматизации. Отсутствие четких и разработанных представлений о механизмах соматизации затрудняет эффективную диагностику и коррекцию данных расстройств.

Таким образом, высокая распространенность, неоднозначность диагностических критериев и, следовательно, диагностики и терапии, широкая вариабельность описаний причин аффективных соматизации обуславливает актуальность данного исследования.

Гипотеза исследования: Соматизация аффективных нарушений является одной из наиболее распространенных тенденций современного патоморфоза невротических расстройств. Феномен соматизации является одним из важнейших факторов, затрудняющих диагностику и, соответственно, оказание своевременной и эффективной помощи. Нами предполагается, что феномен соматизации является общим патогенетическим фактором и может рассматриваться в непрерывном континууме психопатологических расстройств, рассматриваемых, согласно критериям МКБ-10, в различных диагностических категориях: соматизированная депрессия-Р-32.8, паническое расстройство-Р-41.0, генерализованное тревожное расстройство-И-41.1, соматоформные расстройства- Р-45, другие соматоформные расстройства с дисссоциативными включениями- Р-45.8 и др. Направленные контролируемые исследования феномена соматизации, согласно литературным данным, проводились крайне редко [29,32,44,55,235]. Было высказано предположение, что одним из факторов, лежащих в основе соматизации, может быть своеобразное функционирование механизмов психологических защит. Кроме того, имелись классические психоаналитические интерпретации, связанные со смещением катексиса либидо в ситуации интрапсихического конфликта в телесную сферу.

В соответствии с первоначальным предположением об однородности патогенетических механизмов соматизации в едином континууме соматизированных аффективных расстройств была построена исследовательская модель. В ее основе лежат положения конструкции личностно-средового взаимодействия (ЛСВ) (Соложенкин В.В.,1989), в частности, понятие универсального интрапсихического конфликта (ИПК) при невротическом типе взаимодействия с болезнью Данный ИПК впервые был описан на модели больных ИБС и гипертонической болезнью, однако впоследствии был четко идентифицирован среди больных неврозами, что и обусловило само название. В основе конфликта - противоборствующие сознательные нозофобические и неосознаваемые нозофилические тенденции. Как результат - формирование чувства вины за малоосознаваемую «ненормативность» использования болезненной симптоматики, как основного регулятора системы ЛСВ. Феномен соматизации рассматривается нами как продолжение развития данного ИПК в условиях нарастающего социального сопротивления. Чувство вины трансформируется в двух основных направлениях: формирование синдрома отрицания, и в этом случае повышается вероятность срыва адаптации на биологическом уровне (формирование психосоматических расстройств); второе направление- усиление нозофилического симптомокомплекса с формированием агрессивных тенденций. При этом вектор направленности агрессии может служить маркером специфики клинической реализации соматизации - аутоагрессивныг тенденции вероятнее всего будут связаны с превалированием дистимического аффекта, в то время как экстернализованная агрессии с экстрапунитивной позицией более характерна для лиц с выраженным диссоциативным личностным радикалом. Наконец, малофабулизированная агрессия, вероятнее всего, может рассматриваться в качестве трансформации тревожных расстройств. Таким образом, чувство вины, нозофилический симптомокомплекс и агрессия, как результат ИПК при наличии других дополнительных условий социального (сложившиеся культуральные стереотипы дифференцированного восприятия соматических и психических нарушений) и адаптационного характера (защитная или адаптационная алекситимия (Гузова Е.С., 1999)) могут рассматриваться как основные психологические механизмы аффективных соматизаций. Последние ориентированы на снижение чувства вины и выраженности ИПК за счет утилизации социально-регламентированной значимости соматической патологии в сознании населения. В этой ситуации актуализация реципрокно взаимосвязанного с чувством вины синдрома отрицания обуславливает резистентность биологизированной модели болезни к психофармакологическим и психокорреционным манипуляциям.

Проведенная работа посвящена клинической верификации гипотетически сформулированной модели психогенеза аффективных соматизаций.

Целью исследования являлась идентификация клинико-психологических механизмов, лежащих в основе процесса соматизации, и вариантов ее клинической реализации при амбулаторных психических расстройствах.

Задачи исследования: Изучить клинико-психопатологические феномены тревожно-депрсссивных соматизированных расстройств с позиции непрерывного континуума вариантов клинической реализации процесса соматизации.

2. Изучить механизмы формирования и течения аффективной соматизации в адаптационном контексте в ситуации фрустрации самоактуализации.

3. Изучить степень сопоставимости выделенной модели механизмов аффективной соматизации с основными параметрами, описанных среди больных ГБ и ИБС, невротического и аффективного типов взаимодействия с болезнью.

4. Разработать дополнительные методы дифференциальной диагностики соматизированных аффективных расстройств, позволяющие уточнить диагностические, психофармакологические и психотерапевтические мишени.

Научная новизна. В качестве концептуальной основы предпринятого исследования выступала разработанная на кафедре конструкция личностно-средовго взаимодействия. Конструкция утилизирует комплексный адаптационный подход, в котором основной акцент делается на изучении эффектов взаимодействия специфических особенностей личностной структуры и средовых факторов применительно к соматизированным аффективным расстройствам. В адаптационном контексте рассматриваемая группа расстройств интерпретируется как специфические психологические реакции целостного организма в ответ на действие психосоциального стресса. При этом как соматические, так и психологические реакции ориентированы приблизительно в одном направлении - достижение гомеостаза, прежде всего на социальном и интрапсихическом уровне. Рассмотрение процесса соматизации в данном контексте является оригинальным подходом и составляет научную новизну исследования.

Впервые в качестве объекта клинического и экспериментально-психологического исследования рассматривались механизмы соматизации аффективных расстройств с точки зрения адаптационного подхода

При этом наличие достоверных различий показателей клинической оценочной шкалы по преобладанию нозофилии и функционированию ИПК, чувства вины, синдрома отрицания предполагает, что они являются облигатными механизмами, лежащие в основе формирования и нарастания процесса соматизации.

Нарастание чувства вины и формирование нозофилии рассматриваются как важные клинико-психопатологические поведенческие маркеры, что позволяет использовать основные параметры невротического типа взаимодействия с болезнью, выделенные для соматических заболеваний применительно к соматизированным аффективным расстройствам. ^

Впервые изучается внутренняя структура процесса соматизации, сформированного на основе ШТК, в клинических группах соматоформных и других соматоформных расстройств с диссоциативными включениями.

Это позволяет выделять самостоятельный феномен соматизации в группе тревожных соматизаций, обусловленный выраженностью аффективных расстройств. Интенсивность тревожных соматизаций свидетельствует о несформированности ИПК.

Впервые изучены синдром отрицания и чувство вины как факторы, прерывающие сложные механизмы интеграции телесных ощущений, связанных с эмоциональным реагированием и символической вербализацией. Это приводит к утрате способности снижения психофизиологической активации, связанной с неотреагированными эмоциями. Подобная застойность может рассматриваться собственно как процесс соматизации, что дает возможность использования понятия невротического типа взаимодействия с болезнью. Следовательно, чувство вины и синдром отрицания концептуализируются в качестве основных мишеней интервенции при различных вариантах аффективной соматизации.

Практическая значимость. В современных условиях нарастающего уровня психосоциального стресса отмечается резкое увеличение количества верифицированных случаев аффективных соматизаций. В этой связи изучение психологических механизмов их формирования необходимо рассматривать прежде в практической плоскости, что может послужить основой концептуально обоснованных стратегий превенции и интервенции.

Таким образом, практическая значимость обусловливается следующим:

Предложенная нами в качестве основной исследовательской модели схема формирования аффективных соматизаций предусматривает выделение чувства вины и синдрома отрицания как основных механизмов возникновения и стабилизации нозофилического симптомокомплекса.

Впервые изучается внутренняя структура процесса соматизации, сформированного на основе ИПК, в клинических группах соматоформных и других соматоформных расстройств с диссоциативными включениями.

Это позволяет выделять самостоятельный феномен соматизации в группе тревожных соматизаций, обусловленный выраженностью аффективных расстройств. Интенсивность тревожных соматизаций свидетельствует о несформированности ИПК.

Впервые изучены синдром отрицания и чувство вины как факторы, прерывающие сложные механизмы интеграции телесных ощущений, связанных с эмоциональным реагированием и символической вербализацией. Это приводит к утрате способности снижения психофизиологической активации, связанной с неотреагированными эмоциями. Подобная застойность может рассматриваться собственно как процесс соматизации, что дает возможность использования понятия невротического типа взаимодействия с болезнью. Следовательно, чувство вины и синдром отрицания концептуализируются в качестве основных мишеней интервенции при различных вариантах аффективной соматизации.

Практическая значимость. В современных условиях нарастающего уровня психосоциального стресса отмечается резкое увеличение количества верифицированных случаев аффективных соматизаций. В этой связи изучение психологических механизмов их формирования необходимо рассматривать прежде в практической плоскости, что может послужить основой концептуально обоснованных стратегий превенции и интервенции.

Таким образом, практическая значимость обусловливается следующим:

Предложенная нами в качестве основной исследовательской модели схема формирования аффективных соматизаций предусматривает выделение чувства вины и синдрома отрицания как основных механизмов возникновения и стабилизации нозофилического симптомокомплекса.

Функционирование последней создает предпосылки для формирования промежуточных вариантов соматизации, которые могут рассматриваться как фактор, объединяющий многочисленные конкретные клинические проявления аффективных соматизаций (в рамках тревожных, депрессивных, собственно соматоформных и соматизированных нарушений в структуре диссоциативных расстройств).

Выделение основных элементов процесса соматизации аффективных нарушений с практической точки зрения позволяет рассматривать их как основные звенья психокоррекционной модели. В процессе психопатологической реализации этих звеньев обычно формируется универсальный интрапсихический невротический конфликт, описанный ранее (Соложенкин В.В., 1989) при невротическом типе взаимодействия с болезнью. На основании проведенного исследования получены результаты, позволяющие рассматривать три основных феномена (чувство вины, синдром отрицания и специфический ИПК) в качестве основных мишеней психологической коррекции. Это позволяет придать концептуальную направленность вмешательству, повышая, в конечном итоге, с эффективность при аффективных соматизациях

Кроме того, практическим выходом НИР является построение теоретической модели процесса соматизации, что в дальнейшем может быть использовано в обучающих программах систем до-и постдипломной подготовки врачей и студентов.

Разработанный диагностический инструмент идентификации основных механизмов соматизации может быть внедрен в практику психиатров, психотерапевтов и клинических психологов.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Ким, Александр Станиславович

ВЫВОДЫ

1. Феномен аффективных соматизаций является одним из основных факторов хронизации невротических расстройств. Он определяет основное направление современного патоморфоза аффективных нарушений, что, в свою очередь, создает значительные дифференциально-диагностические трудности и снижает эффективность терапии

2. Соматизация может рассматриваться как промежуточная форма, объединяющая широкий круг клинических вариантов невротических аффективных расстройств, выделяемых по критериям МКБ-10- тревожно-фобические, панические, депрессивные, соматоформные и диссоциативные. Все они могут рассматриваться в едином континууме, начиная от тревожных расстройств, где соматизация непосредственно связана с аффективными переживаниями, до соматизированных диссоциативных расстройств, когда оперирование болезненной соматизированной симптоматикой происходит на уровне близком к осознаванию

3. Основным механизмом соматизации является специфический интрапсихический конфликт между декларируемой нозофобией и бессознательной нозофилией. Возникающее в результате интрапсихического конфликта чувство вины под воздействием внутренних (алекситимия) и внешних (социальные стереотипы восприятия болезни и больного) факторов трансформируется в синдром отрицания или агрессию различной направленности.

4. Чувство вины и варианты его трансформации в ситуации социального сопротивления играют важную дифференциально-диагностическую роль в формировании и фиксации аффективной соматизации. При этом специфика тоансформации чувства вины обуславливает особенности клинических проявлений соматизации

5. Универсальный характер основного интрапсихического конфликта при соматических расстройствах и аффективных соматизациях обуславливает правомерность использования конструкции невротического и аффективного типов взаимодействия с болезнью, при различных вариантах клинической реализации феномена соматизации.

6. Разработанная клиническая оценочная шкала обладает достаточно содержательной вапидностью для идентификации основных механизмов аффективной соматизации и позволяет дискриминировать на уровне статистической достоверности динамику показателей этих механизмов в исследуемых клинических подгруппах.

7. Выделенные механизмы соматизации (чувство вины, нозофилический симптомокомплекс, экстернализованная, косвенная и аутоагрессия, синдром отрицания) могут рассматриваться как мишени направленного психокоррекционного вмешательства. Концептуальная обоснованность, патогенетическая взаимосвязанность и конкретная адресность подобного вмешательства являются факторами, обеспечивающими его эффективность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В процессе клинико-квантификационного обследования с использованием клинической оценочной шкалы вся группа обследуемых пациентов подразделялась на четыре клинические группы расстройств с признаками психовегетативного симптомокомплекса в соответствии диагностическим указаниям МКБ-10 и в соответствии диагностическим критериям Д.Голдберга и соавторы (1999) применительно к соматоформным расстройствам. Регистрация каждого отдельного признака проводилась на основании общего диагностического суждения одним и тем же специалистом, в каждой клинической подгруппе. Результаты представлены в табл. 8.

Анализ распределения больных согласно клиническим формам аффективных нарушений с признаками выраженной соматизации выявил закономерность преобладания специфических клинико-психологических феноменов. Поскольку формирование общего массива больных проводилось на основании наличия признака тревожно-депрессивной соматизации, можно предполагать, что отмеченная тенденция к хронизации соматизации является отражением реального состава больных, ориентированных на получение интернальной медицинской помощи В свою очередь, это позволило сделать вывод о том, что группы являются репрезентативными для изучения факторов хронизации и усугубления процесса соматизации и формирования резистентных терапевтических клиникопсихопатологических форм

На клиническом уровне был выделен ряд клинико-психологических механизмов, значимых в патогенезе и фиксации процесса соматизации при тревожно-депрессивных расстройствах. Условно они были распределены, прежде всего, на факторы преимущественно средовой детерминации (связанные с условиями воспитания и формированием позитивного смысла болезни, наличием паттернов подражания стереотипам родителей в период социализации, учитывалась роль социальной и эмоциональной поддержки), и связанные с фрустрацией самоактуализации (особенности системы коммуникации в условиях болезни, использование пассивной, зависимой позиции в жизни, и ряд механизмов психической адаптации, ориентированных на сохранение болезненных стереотипов как основного способа адаптации к требованиям среды (Д. Голдберг и соавторы, 1999), и дезактуализации, возникающего при этом чувства вины в осознаваемой сфере).

Данные факторы были рассмотрены в клинических группах F-32.8, F-41.0, F-41.1, F-45.0, F-45.2, F-45.31, F-45.4, F-45.8, МКБ-10, (соматизированная депрессия, Г1Р, ГТР, соматоформные расстройства, другие соматоформные расстройства с диссоциативными включениями).

При клинико-квантификационном исследовании клинико-психологических механизмов возникновения и фиксации нозофилии, чувства вины, синдрома отрицания, использовался реестр оригинальных клинических оценочных шкал. Наибольший интерес для нас представляли параметры шкалы, ориентированные на регистрацию психологических механизмов адаптации, в основе которых лежали: чувство вины, синдром отрицания. Причем, в отличие от синдрома отрицания при соматических заболеваниях, этот вариант синдрома ориентирован на отрицание психопатологических феноменов. Такими параметрами являлись: интенсивность поведенческих стереотипов «да, но» (В.В. Соложенкин, 1989), нарастание агрессии, тенденция к разделению психических и соматических факторов, манипуляция соматическими симптомами, манипулирование различными методами обследования и симптомоцентрированной терапией, при «приближении» к ИПК. Остальные параметры шкалы в большей степени отражали функционирование нозофилических тенденций. Подобное разграничение проводилось в операциональных целях, так как предполагалось, что отдельные клиникопсихологические дериваты ИПК (чувство вины, синдром отрицания) играли решающую роль в его формировании и фиксации при аффективных соматизированных расстройствах. Показатели динамики клинико-психологических механизмов свидетельствуют, о характерной тенденции их постепенного возрастания (табл. 8).

Возникающее чувство вины можно рассматривать как форму своеобразной платы за «социальную ненормативность», использования болезненной симптоматики для решения проблем взаимодействия с окружением и с самим собой (Соложенкин В.В., 1989). Неоднократно исследователями проблема болезненных форм поведения рассматривалась в адаптационном контексте разрешения психологических проблем или способа компенсации блокированных или неудовлетворенных потребностей (в частности, базальных выступает потребность в любви, безопасности, уважении) (Фрейд 3. 1922., Rogers С., 1959., Maslow А., 1970.).

Наличие социального сопротивления, в активной или пассивной форме было одним из ключевых механизмов формирования ИПК и возникновения чувства вины. Это свидетельствовало о взаимообусловленности интенсивности функционирования ИПК и синдрома отрицания, как клинико-психопатологического признака, в генезе которого лежит чувство вины.

Социальное сопротивление актуализировало другой механизм чувства вины - перенесенную или интернализованную агрессию (Соложенкин В. В. и др., 1997). Особенно четко это проявляется в группе соматизированных депрессий, чувство вины характеризуется аутоагрессивными тенденциями в форме малоосознаваемых или неосознаваемых депрессивных тенденций, и может рассматриваться как один из возможных механизмов соматизации гипотимического аффекта. При этом ведущим субъективным признаком заболевания остаются телесные сенсации. Наличие депрессивного аффекта способствовало пассивному принятию возможности участия психического фактора и, как следствие, принятие пассивной роли человека, которому нужна помощь психиатра, часто наблюдался нами при соматизированных депрессиях. Возникновение депрессивных тенденций является функционированием контртрансферных реакций больного к членам семьи, оказывающих активное сопротивление болезненным стереотипам, что приводило к усугублению болезненной симптоматики. Чаще выявлялись косвенные признаки депрессии, элементы сниженного настроения, чувства вины, снижение самооценки, ангедония, в результате функционирования МПЗ, являлись трудно диагностируемыми. Пациенты как бы извинялись за испытываемые чувства, маркируя их в качестве "слабости", «трусости.», «.социальной несостоятельности.» и и.т.д. Эмоциональные нарушения могли предъявляться в качестве терапевтического заказа лишь через свои когнитивные, активационные и поведенческие компоненты: ".Стала слезливая, постоянно кричу на детей.", ".Ничего не могу делать по дому.", «ничего не хочется.».«стала бестолковой, несообразительной.», «уснуть бы и не просыпаться», «уйти куда-нибудь в даль.» и др. Эти компоненты эмоций субъективно воспринимались как социально ненормативные, постыдные и приводили к снижению самооценки с сохранением тенденции к симптомоцентрированным методам лечения.

В клинической картине расстройства отмечались головные боли без четкой локализации, почти постоянные, преимущественно "давящего" характера, тяжесть в голове, ощущение хронической усталости, "тянущие" боли в сердце, нарушение сна из - за выраженного болевого синдрома, снижение работоспособности, кардиалгии, различные боли сжимающего, давящего характера, головокружение. Речь, в частности, идет о таких "классических" нарушениях, как тяжесть в голове, «меланхолический комок» в горле, чувство сдавленности грудной клетки, боли в верхней части живота, а также о неопределенных неприятных ощущениях и болях без органического подтверждения, сенсорных нарушениях. У больных встречаются и такие симптомы, как тахикардия, аменорея, изменчивость артериального давления, потеря тургора кожи, диарея, запоры, т.е. симптомы «соматического синдрома» депрессии.

В случае других соматоформных расстройств с диссоциативными включениями чувство вины преобразовывается в агрессию, направленной вовне в виде выраженных экстрапунитивных тенденций.

Позиция больного в отношении причин заболевания косвенно свидетельствует об ориентации агрессии. Последняя, как показали наши данные, может выполнять роль дифференциального маркера клинической ориентации процесса соматизации. Экстернализованая агрессия чаще отмечалась при диссоциативных формах соматизации, интернализация чаще отмечалась при депрессивных соматизациях. Основой для функционирования этой психологической конструкции является формирование у пациента с соматизированными аффективными расстройствами чувства вины и его трансформация в экстрапунитивные формы агрессии, которые являются адаптационным механизмом для поддержания самоуважения пациента и сохранение своего "Я", направленного на его структурированность. Данное заключение основано на негативных реакциях пациентов при попытках врача актуализировать нозофилические механизмы. Высказывания больных отличались раздражительностью и экстрапунитивностью • «Вам не понять, как я страдаю, вы так не говорили бы.», «. .Это вы довели меня до болезни.», «Напряженная работа довела меня до такого состояния и теперь я никому не нужен.», «Пусть мне будет еще хуже и тогда все поймут, что я не притворялся.», и др

В клинической картине у больных с соматоформными расстройствами регистрировались, наиболее часто, интенсивные головные боли без четкой локализации, почти постоянные, преимущественно "давящего" характера, тяжесть в голове, ощущение хронической усталости, "тянущие" боли в сердце, нарушение сна из - за выраженного болевого синдрома, снижение работоспособности. Больные потирали руками болезненную область, тяжело вздыхали, при описании жалоб плакали, искали сочувствия, помощи и в то же время легко раздражались, требовали к себе особого внимания ввиду «исключительности» своего состояния, одновременно проявляя склонность к соматоцентрированным диагностическим мероприятиям. Можно отметить легкие степени оживления или заторможенности моторики. Речь же чаще была ускоренной, сбивчивой, с тревожными интонациями, отмечалась склонность к монологу, особенно при изложении жалоб. Нередко больные самостоятельно отмечали взаимозависимость аффективного и телесного компонентов, что чаще регистрировалось в клинических промежуточных группах между тревожными соматизациями и соматоформными расстройствами. Усиление тревоги связывалось с неприятными мучительными ощущениями, а выраженность ощущений - с уровнем тревоги. Максимальная интенсивность, мгновенная миграция ощущений отмечалась при наибольшей выраженности аффекта страха, когда возникало чувство надвигающейся соматической катастрофы, неминуемой гибели, предчувствие близкой смерти. Мимика больных выражала ужас, невыносимое страдание, больные метались, взывали о помощи. Больные с кардиальными сенсациями чаще лежали, боялись двигаться.

Наличие агрессивных внешних форм поведения является адаптационной «маской» чувства вины глубокого и неосознаваемого, ориентированное на отрицание психического фактора Об этом свидетельствуют показатели табл. 8,12,13. В ряде случаев были отмечены прямые высказывания о чувстве вины перед близкими и членами семьи, которые вынуждены терпеть значительные неудобства, связанные с болезнью обследуемого.

В клинической группе с тревожными соматизациями (подгруппа 1) отмечались высказывания в виде сравнительных диссоциированных образов и метафор: «Сердце трепещет как осиновый лист.», «Под сердцем какой-то холодок.», «Внутри меня все трясется как холодец. .»и.т.д. В характеристиках ощущений обращает на себя внимание указания на "термичность". Больные жаловались на "жжение", "горение", "покалывание", "пощипывание", "холодные колики", "жжет -огнем", "не болит, а как горячо", "режет холодными жгучими иголками", "спазмы жжения", "как изморозь на сердце" и т. д. Ощущения такого типа могли охватывать от одной до нескольких анатомических областей, но воспринимались как дискретные, прерывистые, складывающиеся из элементарных, точечных ощущений. В большинстве случаев больные локализовали эти ощущения от подкожных областей до висцеральных. Часть больных локализовала эти ощущения во внутренних органах, в нескольких наблюдениях такие ощущения отмечались под слизистыми, остальные не могли точно определить "глубину" локализации. Наиболее часто они отмечались в загрудинной области, руках, ногах (особенно часто в кистях и стопах), эпигастрии и голове. Больные характеризовали эти ощущения как интенсивные, с очевидным болезненным оттенком. Возникали они приступообразно и продолжались до нескольких часов в день или были постоянными с периодами усиления и послабления. Локализация ощущений часто менялась, обнаруживая склонность к миграции в большинстве наблюдений. Изменение локализации происходило постепенно в течение нескольких часов или дней Описанные ощущения чаще возникали или усиливались в вечернее или ночное время, но могли быть и в другое время суток. В данной подгруппе они воспринимались как неприятные, приковывающие внимание, но переживались менее тягостно, чем в остальных клинических группах аффективных соматизаций. Локализация телесных сенсаций могла быть самой различной Чаще они отмечались в голове и грудной клетке, эпигастральной области, верхних и нижних конечностях, нередко одновременно в различных областях. В большинстве случаев больные в группе тревожных соматизаций самостоятельно отличали их от ощущений, характерных для соматических заболеваний. Основная масса телесных сенсации сопровождалась тревогой с чувством постоянного внутреннего напряжения, волнения, беспокойства. Мимика, поведение больных отражали тягостность переживаемых неприятных ощущений. Предъявляемые симптомы соответствовали биологическому уровню адаптации: головные боли, головокружения, боли в области сердца, «мелькание мушек перед глазами», «ползание мурашек по телу» и т.д., тогда как опрос и наблюдение за больными позволяли выявить патологические проявления на интрапсихическом и социальном уровнях адаптации. Тем не менее несформированность нозофилических тенденций позволяет предполагать, что соматизация в данной подгруппе связана с ориентацией тревоги на телесные сенсации и может выступать как компенсация чувства вины. Тревожная соматизация одновременно может рассматриваться как проявление синдрома отрицания психологических проблем При этом чувство вины является фактором, фиксирующим и усугубляющим соматизацию.

Анализ результатов табл. 8 отражает динамику преобладания соматизированной модели болезни с отрицанием связи симптоматики с психологическими проблемами, причем эта тенденция сохранялась при обращении к психиатру. При этом обращение к последнему рассматривалась как вынужденная мера при безуспешности взаимодействия с врачом интернального профиля. Терапевтический заказ оставался сугубо симптомоцентрированным, что вновь подтверждало наличие синдрома отрицания. В соответствии со сложившимися стереотипами симптомы «невротического» регистра (раздражительность, тревога, астенизация, снижения настроения и др.) рассматриваются как косвенные или сопутствующие явления, сопровождающие «соматическую патологию» соматизированная депрессия, соматоформные и другие соматоформные расстройства с диссоциативными включениями). Эта тенденция сохранялась, несмотря на то, что часть больных госпитализируется неоднократно (77,8 %), но на клиническом уровне почти у всех больных предъявляется соматизированная модель болезни или тенденция к соматизации жалоб (табл.11).

Соматизированная модель болезни, возникающая в сознании больного, позволяет ему устранять возможность предположения о том, что причина ее может быть рассмотрена в контексте психологических проблем и способствует формированию синдрома отрицания. Наблюдаемый сдвиг причинно-следственных связей в континууме клинико-психологических механизмов, лежащих в основе процесса соматизации, обусловлен своеобразием ситуации фрустрации самоактуализации, когда конкретная «соматическая» болезнь или ее проявления являются следствием неблагоприятных условий труда и быта, непонимания со стороны родственников и др., т. е. наблюдается явная экстернализация источников фрустрации.

В процессе формирования личности акцент доминирующих потребностей сдвигается на самоидентификацию личности в социальной структуре общества на потребность в самоуважении, самоактуализации (Rogers С.,1951 , Adler A., 1964,MaslowA 1970)

Таким образом, болезнь становится как бы способом разрешения фрустрации, способом оправдания несостоявшейся самоактуализации (Соложенкин В. В., 1997). Призыв к помощи в виде «.Избавьте меня от болезни, а свои проблемы я решу сам.» игнорирует факт, что предшествующие попытки оказались (до возникновения болезни) неуспешными, а при возникновении болезни привели лишь к декомпенсации или нарастанию соматизированного аффективного расстройства, что часто встречается в промежуточных клинико-психопатологических группах между соматизированными депрессиями и соматоформными и другими соматоформными расстройствами с диссоциативными включениями.

Эмоциональная и социальная поддержка в ситуации болезни является фактором формирования позитивного смысла болезни (Пешишкиан Н.,1985.). Восприятие позитивного смысла болезни обуславливается, прежде всего, необходимостью сохранения потребностного уровня чувства самоуважения, с одной стороны, и стремлением контролировать систему взаимодействия, с другой. Интенсивность субъективных переживаний болезненности симптомов, несмотря на декларируемую потребность от их избавления, дают право на «алиби» позитивного смысла болезни. Позитивный смысл болезни реализуется в феномене нозофилии, как потребность в болезни в большинстве случаев неосознаваемую, то есть существующую на уровне бессознательных или малоосознаваемых тенденций для получения социальной и эмоциональной поддержки и разрешения фрустрирующих ситуаций (Соложенкин В.В.,1997). По А. Адлеру социальная поддержка имеет значимость в человеческой деятельности в качестве компенсации при преодолении недостатков. Социальная поддержка предполагает появление или усугубление феномена «выученной беспомощности» что способствует к формированию на бессознательном уровне нозофильных тенденций (Соложенкин В.В.,1997). При этом выраженность субъективных переживаний позволяет снижать уровень тревоги, напряжения и чувства социальной беспомощности и связанного с ними, чувства вины.

Таким образом, клинико-психологический феномен нозофилии являлся облигатным для больных с соматоформными и другими соматоформными расстройствами с диссоциативными включениями, а так же в клинико-психопатологических промежуточных формах соматизации между тревожными соматизациями и/или соматизированными депрессиями, соматоформными расстройствами, соматоформными расстройствами и соматизированной депрессией. Во всех клинических группах пациенты были ориентированы на работу с интернистами. Особенность первой подгруппы -отчетливое превалирование напряжения - позволяло ее сравнивать с лицами с аффективным типом взаимодействия с болезнью (Соложенкин В.В., Тимощенко Т.И., 1992.)

Основными факторами соматизации, таким образом, являлись тревога, страх, связанные с неопределенностью диагноза при контакте с интернистами.

Следующим, после социальных факторов, источником соматизации являлись соответствующие механизмы фиксации позитивного смысла болезни.

Как свидетельствуют анамнестические данные в 82 случаях (65%) больные отмечали наличие определенных проблем со здоровьем в детстве, описание ситуации болезни в рассказах больных носило позитивную эмоциональную окраску. Это способствует фиксации в памяти болезненных стереотипов, восприятия их как эффективных способов психической адаптации, сопряженных с «минимальными затратами» и максимальной эмоциональной поддержкой со стороны родителей и близких родственников. Фиксация болезненных адаптационных стереотипов происходит по механизмам обучения, особое значение имеет то, что это происходит в период социализации, что, по мнению психодинамически ориентированных специалистов, играет решающую роль в формировании принятия позитивного смысла болезни на неосознаваемом уровне.

В остальных клинических подгруппах соматизация обуславливалась классическими параметрами невротического типа взаимодействия с болезнью. При этом его параметры имели градиент нарастания (см. табл. 8), соответственно в группах с депрессивными соматизациями, собственно соматоформными расстройствами и в наиболее отчетливой форме это проявлялось в подгруппе с диссоциативными вариантами соматизации

Интересным представлялся бы направленный анализ причин подобных различий, однако данный вопрос выходит за пределы формата настоящего исследования.

Обобщающий анализ результатов позволяет выделить следующие тенденции:

• Регистрация синдрома отрицания, чувства вины и агрессивных тенденций различной направленности (в первом блоке адаптационного образа болезни) во всех клинических группах позволяет рассматривать как облигатные механизмы формирования и нарастания процесса соматизации.

• Постепенная тенденция к возрастанию чувства вины, синдрома отрицания и, как следствие, стабилизация феномена нозофилия создают предпосылки для формирования промежуточных клинико-психопатологических форм соматизации. В свою очередь, последние являются основой различных клинических вариантов невротических расстройств с преобладанием тревоги, депрессии, собственно соматоформных и диссоциативных нарушений.

• Выделенные маркеры (чувство вины, нозофилия, синдром отрицания психологических проблем) позволяют использовать конструкцию невротического универсального интрапсихического конфликта Это делает сопоставимым механизмы соматизации при ряде соматических (ИБС,ГБ) и невротических расстройств. Соответственно становится возможным перенос описанных ранее (Соложенкин В В., 1989) факторов соматизации адаптационной модели болезни на аффективные соматизации.

• Изучение внутренней структуры процесса соматизации, сформированного на основе ИПК, в клинических группах соматоформных и других соматоформных расстройств с диссоциативными включениями предполагает, что актуализация нозофилии в условиях социального сопротивления обуславливает формирование терапевтической резистентности.

• В подгруппе 1 (тревожные соматизации) отмечается несформированность параметров универсального ИПК, что делает подобных больных сопоставимыми с группой больных с аффективным типом взаимодействия с болезнью при ИБС и гипертонической болезни.

• Содержание и типология интрапсихического конфликта и его производных, как механизмов адаптации и системной реализации, комплекса когнитивных, эмоциональных и поведенческих характеристик, в качестве которых выступают нозофилия, чувство вины и синдром отрицания, являются возможными ориентирами в разработке психотерапевтических и дифференциально-диагностических моделей применительно к клиническим вариантам процесса соматизации.

Основная исследовательская модель механизмов аффективных соматизаций предполагает оптимизацию существующих технологий терапии с учетом переходности клинико-психопатологических соматизированных расстройств из одной клинической группы в другую, качественно меняя диагностические и психотерапевтические методы вмешательства.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ким, Александр Станиславович, 2002 год

1. Авербух Е. С. Ипохондрия и соматофрения (Бехтерева). //Вопросы психиатрии и невропатологии. //Сб. труд. Ленинградского науч. общ ва невропатологов и психиатров. В 2-х т. - JL, 1957. - С.31-43.

2. Авербух Е. С. О трактовке понятия "сознания" в философии, психологии и психиатрии. //Методологические проблемы психоневрологии. Л., 1966.- С.57-71.

3. Аврудкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии. М., 1979. - 191с.

4. Ананьев Б. Г, Психология чувственного познания. М., 1960. - 486с.

5. Ананьев Б. Г. Теория ощущений. Л., 1961. - 456с.

6. Ануфриев А. К. Патология общего чувства и аффективные расстройства. //Психосоматические расстройства при циклотимии и циклотимоподобных состояниях. М., 1979. - С.8-22.

7. Ануфриев А. К., Остроглазов В. Г. Значение трудов В. А. Гиляровского для развития соматопсихического направления.//Психосоматические расстройства при циклотимии и циклотимоподобных состояниях. М., 1979.-С.25-32.

8. Аствацатуров М. И. Избранные работы. Л., 1939. -436с.

9. Базров Р.В. Соматизированные депрессии //Тез. докл. съезда психиатров России.- 1995.-С.237-238.

10. Ю.Барт Р. Избранные работы. М.,1989. -616с.

11. И.Березин Ф.Б., Кулакова E.H., Шаталов H.H. и др. Психосоматические соотношения при бронхиальной астме //Невропатол. и психиатрия. -1997, 4. С.35.

12. Бехтерев В. М. Общие основы рефлексологии человека. Л., 1928.—423 с.

13. В.Бехтерев В.М. Об отношении между психическими и нервными болезнями.—В кн.: В. М. Бехтерев. Избранные произведения. М., 1954 С. 404-413.

14. Н.Бобров А.Е., Кулыгина М.А. Динамика когнитивно-смысловых иповеденческих характеристик личностного стиля в ходе групповой психотерапии //Соц. клин, психиатрия. -1995, 3. С.64-68.

15. Богдан М.П. Распространенность пограничных психических расстройств у лиц разного пола//Невропатол. и психиатрия. -1997,5.-С.54.

16. Брунер Дж. Психология познания.—М., 1977.—412с.

17. Букреев В.И. Купирование псориатического поражения кожи при депрессии //Невропатол. и психиатрия. -1997,2.-С.49.

18. Буренина Н.И. Психопатологическая дифференциация патологических телесных сенсаций //Невропатол. и психиатрия. -1997,5.-С.22.

19. Быков K.M., Курцин И.Т. Кортико-висцеральная патология.—М., 1960.— 575 с.

20. Вассерман Л.И. и др. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методические рекомендации.—Л., 1987.—16с.

21. Вассерман Л.И. и др. О психологической диагностике типов отношения к болезни. //Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии.—Л., 1990.—С. 8—16.

22. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы.-М.Медицина. 1991.

23. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В. и др. Панические атаки.-Санкт-Петербург. -1997. -304с.

24. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Ступа Н.В. и др. Психосоциальные факторы и болезнь //Сов. Медицина. -1987, 3. С.46-52.

25. Вейн A.M. Функциональные и органические заболевания //Невропат, и психиатрия.-1987,11.-С.3-7.

26. Вейн A.M., Колосова О.А, Фокина Н.М. и др. Головная боль напряжения //Невропатол. и психиатрия. -1997,11.-С.4.

27. Вертоградова О.П, Довженко Т.В., Мельникова Т.О. Панические расстройства в общесоматической практике // Соц. клин, психиатрия. -1996.-3.-С.34-41.

28. Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Снннцын В.Н. Психотерапия неэндогенных депрессий в амбулаторной общесоматической практике. //Социальная и клиническая психиатрия, 1995 г.-№3.-С.49-53.

29. Вертоградова О.П, Довженко Т.В., Мельникова Т.С. Депрессии и панические расстройства //Тезисы докл. сьезда психиатров России. -1995 -С. 245-246.

30. ЗЬВертоградова О.П., Довженко Т.В., Мельникова Т.С. Тезисы. "Кардиофобии и депрессии" //Депрессии и коморбидные расстройства. -М„ 1996. -С. 282-283.

31. Вертоградова О.П. Принципы и методы лекарственной терапии соматизированных депрессий //3-ий Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -М., 16-20 апреля. -С.90.

32. Вертоградова О. П. Возможные подходы к типологии депрессий./Депрессия (психопатология, патогенез). -М., 1980. С. 9—16.

33. Вознесенская Т.Т, Синячкин Ш.С. Сравнительный психофизиологический анализ тревожных расстройств перманентного и пароксизмального характера //Невропатология и психиатрия. 1997. - Т. 11,- №.8.

34. Воробъева О.В. Психологические и биологические соотношения в патогенезе вегетативных кризов. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, к.м.н.-М., 1981.

35. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Групповая психотерапия неврозов с психосоматическими масками. Часть 1: Теоретические обоснования подхода //Московский психотер. журнал. 1994,- №2. - С.29-50.

36. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками. Часть II; Практическая реализация подходов //Моск. психотерапевтический журнал, 1996,- № 1. - С. 59-71.

37. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств //Моск. психотер. журнал. -1996. №3.-С.112-140.

38. Гельгорн Е. Дуфборроу Д. Эмоции и эмоциональные расстройства. М.: Мир, 1968.-320 с.

39. Гиндикин В.Я. Клиника и лечение соматогенных аффективных расстройств//Журнал невропатологии и психиатрии.-1997. №11. - С.47.

40. Гиндикин В.Я., Оморов Г.З., Чомахидзе Ш.В. Соматизированные психические расстройства по материалам диспансеризации сотрудников крупного промышленного предприятия //Невропатология и психиатрия. -1996,- №6. С.54.

41. Глузман Е. Ю. Ипохондрический синдром. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, д.м.н. — Киев, 1984. — 36 с.

42. Голдберг Д., Бенджамин С., Крид Ф. Психиатрия в медицинской практике Киев; Сфера, 1999.-301 с.

43. Гушанский И.Э. Типология затяжных тревожно-фобических расстройств с явлениями агорафобии //Невропатология и психиатрия. 1997. -№12. -С.20.

44. Десятников В.Ф., Сорока Т.Л. Скрытая депрессия в практике врачей. -Минск, 1981.-216 с.

45. Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Сторожакова А.Я. Клинический полиморфизм вегетативных кризов //Невропатология и психиатрия. М.,1992. №5. - С.37-42.

46. Дюкова Г.М., Столярова A.B., Куус P.A. Новые подходы в диагностике истерии //Невропатология и психиатрия. М., 1997. - №7. - С.36.

47. Зеленина Е.В. К психопатологии депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса //Невропатология и психиатрия. М., 1997. - №4. -С.25.

48. Зорин В.Ю. Формирующиеся в условиях стрессогенной ситуации затяжные депрессивные состояния. //Невропатология и психиатрия. М., 1996.-№6.-С.23

49. Калинин В.В., Засорина М.А., Волошин В.М. Симптоматика панического расстройства, алекситимия и эффективность терапии апьпразоламом //Соц. клин, психиатрия. 1993. - №3. - С.100-105.

50. Калинин В.В., Максимова М.А. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний //Соц. клин, психиатрия. 1993. - №2. - С.128-142.

51. Калинин З.В., Максимова М.А., Клинико-психопатологические характерестики больных с паническим расстройством и эффективность терапии кломипрамином. //Невропатология и психиатрия. М., 1993. -№6. - С.46-49.

52. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Л.:Медицина, 1990.

53. Карпова Э.Б. Разработка и клинико-психологическая апробация методикисистемы отношений у больных с хроническими соматическими заболеваниями. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, к.м.н. JL, 1985,- 22 с.

54. Квасенко A.B., Зубарев Ю.Г. Психология больного.—Л., 1980.—184 с.

55. Кемпинский А. Психопатология неврозов. Варшава, 1975.

56. Китаев-Смык J1.A. Психология стресса,- М.: Наука, 1983. 386 с.

57. Ковалев В. В. Личность и ее нарушения при соматической болезни. //Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней, —М., 1972, —С.102—¡14.

58. Кокс Т. Стресс. М.: Медицина, 1981. - 216 с.

59. Колосова O.A., Старчунская Е.Я. Головная боль напряжения //Невропатология и психиатрия. М., 1995. - №4. - С.94.

60. Колюцкая В.А. К проблеме дистимии //Соц. клин, психиатрия. 1994.-№4. - С.13-9.

61. Кондратьев Ф.В. Структурный анализ "личностной защищенности" в аспекте психосоматических расстройств /Актуальные вопросы соматопсихиатрии и психосоматики. М., 1990. - С.118-121.

62. Коркина М.В., Марилов В.В. Психосоматические расстройства толстой кишки //Невропатология и психиатрия. -М., 1989. -№11. С. 12.

63. Коркина М.В., Марилов В.В. Варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта //Невропатология и психиатрия. М., 1995. - №6. - С. 98.

64. Корнетов H.A. Психогенные депрессии. Томск, 1993. - 238 с.

65. Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях. -М„ 1978.

66. Крыжановский Г.Н. Системные механизмы нервных и псих неских расстройств //Невропатология и психиатрия. М., 1996. - №6. - С.5.

67. Крылов В.И. Нарушение пищевого поведения у больных неврозами //Невропатология и психиатрия. -М., 1995. -№5. С.80.

68. Куликова B.C., Пшоник А.Т., Сегал Ю.Е. Проблемы кортиковисцеральной патологии. — М.—Л., 1952. — 289 с.

69. Кулыгина М.А. Опыт групповой психокоррекции при соматических заболеваниях //Невропатология и психиатрия. М., 1997. - Т. 11. - №.39.

70. Курцин И.Т. Академик Быков K.M. — основоположник кортико-висцерального направления в физиологии и патологии //Физиология и патология кортико-висцеральных взаимоотношений. — М., 1978. — С. 7—17.

71. Лапин И.П., Анналова Н.С. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессии //Невропатология и психиатрия. М., 1997. - №3. - С.71.

72. Лебедев М.А. Предболезненные состояния при пограничных психических заболеваниях //Невропатология и психиатрия. М., 1997. - №6. - С.22.

73. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию.1. Л., 1966. —430 с.

74. Леонтьев А.Н. Деятельность, сознание, личность. — М., 1975. — 304 с.

75. Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. — М., 1981. — 584 с.

76. Леонтьев А.Н. Психология образа. //Вестник МГУ, сер. 14. Психология.1979. №2, — С.З—13.

77. Лоренц К. Агрессия. М.: Прогресс, 1994. - 272 с.

78. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека.— М., 1969. — 792 с.

79. Лурия А.Р. Курс общей психологии. Лекции. Лекция 1. Проблема ощущений в идеалистической и материалистической психологии. — М., 1964. — 13 с. Лекция 2. Классификация ощущений. Познавательные процессы. — М., 1964. — 17 с.

80. Лурия Р А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. — М„ 1977, —110 с.

81. Мамашарипов М. Клиника, некоторые вопросы патогенеза и терапии кардиофобического синдрома у больных, перенесших инфаркт миокарда и неврозами. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, к.м.н. - Фрунзе, 1980. -20 с.

82. Марилов В.В. Клинические варианты психосоматической патологии желудочно-кишечного тракта //Невропатология и психиатрия. М., 1992,-№3. - С.102-105.

83. Меграбян А.А. Общая психопатология. — М., 1972. — 288 с.

84. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Санкт-Петербург: Оверлайд, 1994. -С.133-170.

85. Менделеев В.Д. Психотравма, личность и неврозогенез (Антиципационный подход)//Соц. клин, психиатрия. 1995. - №3 -С. 12-18.

86. Михайлов А.Н. Роттенберг B.C., Особенности психологической защиты в норме и при соматических заболеваниях //Вопросы психологии. 1990.- №5.-СЛОб-111.

87. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.-С.-Пб., 1995.-568 с.

88. Назаркулов С.Д. Изучение клинико-психологических механизмов патогенеза затяжных невротических состояний и разработка психотерапевтического метода коррекции. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, к.м.н. - Томск, 1994. - 22 с.

89. Николаева В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни. //Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской психологии. —Л., 1976. С. 95—98.

90. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л., 1981. - 207 с.

91. Нуллер Ю.Л. Парадигмы з психиатрии. Киев, 1993. - 32 с.

92. Павлов И.П. Проба физиологического понимания навязчивого невроза и паранойи. //ПСС. Т.З. - Кн.2. - 1951. — С.265—294.

93. ПащенковС.З.Ипохондрия. — Ташкент, 1974. — 179с.

94. Пиаже Ж. Характер объяснения в психологии и психофизиологический параллелизм. //Экспериментальная психология. Вып. 1—2, —М„ 1966, —С. 114—132.

95. Пригожий И., Стенгерс И. Порядок из хаоса.— М., 1986. — 431 с.

96. Пшоник А.Т. К вопросу о взаимоотношении между экстероцептивными и интероцептивными сосудистыми реакциями. //Проблемы кортико-висцеральной патологии.— M., 1949. — С.216—256.

97. Палей А.И. Гипотеза сомато-психического диссонанса: неврозологические, наркологические и психотерапевтические аспекты //Вопросы психологии. 1993. - №1. - С.78-85.

98. Панкова О.Ф. Клинические особенности и некоторые возможные механизмы патогенеза невротических расстройств с вегетативными кризами. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ к.м.н. - М., 1988. - 27 с.

99. Петровская Д.А. Компетентность в общении.-М.: МГУ, 1989.-210с.

100. Пивень Б.Н., Голдобина O.A. Клинический патоморфоз неврозов //Невропатология и психиатрия. M., 1995. - № 11. - С. 12.

101. Полушкина Н.Р., Яхно H.H. Центральная боль //Невропатология и психиатрия. М., 1996. - №5. - С. 108.

102. Поляков В.А., Цвериашвили Г.К., Психовегетативные и нейроваскулярные расстройства у больных с ВСД и гипервентилляционным синдромом и методы их коррекции //Невропатология и психиатрия. М., 1995. - №4. - С.25.

103. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро, 1997. - 496 с.

104. Попова Н. Динамика клинико-психофизиологических параметров больных с вегетативными пароксизмами при лечении психотерапевтическими методами.- Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, к.м.и. М., 1994.

105. Раскочинова Е.Г. Особенности лечения психических расстройств в условиях дневного стационара //Соц. клин, психиатария. 1997. - №4. -С.110-112.

106. Резникова Т.Н. Смирнов В.М. О моделировании внутренней картины болезни. //Проблемы медицинской психологии. — Л., 1976. — С. 122— 124.

107. Рохлин Л.Л. Проблемы причинности в современной медицине и в психиатрии. //Методологические проблемы психоневрологии. — Л., 1966. — С.73—91.

108. Рохлин Л.Л. Сознание болезни и его значение в клинической практике. //Клиническая медицина. — 1957. № 9. — С. 16—24.

109. Рубенис A.A. Телеологизм Гуссерлевской концепции сознания. //Проблемы сознания в современной западной философии. — М., 1989. — С. 99—109.

110. Рубинштейн С.Л. Основы психологии. — М., 1946. — 704 с.

111. Семенова Н.Д. Групповая психологическая коррекция в системе профилактических мероприятий с больными бронхиальной астмой. -Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, к.м.н. М., 1988. - 26с.

112. Семке В.Я. К проблеме систематики пограничных состояний //Невропатология и психиатрия. М., 1987. -№11. - С. 73-79.

113. Сергеев Н.И. др. Динамика и исходы неврозов //Невропатология и психиатрия. М., 1989. -№11. - С. 26-32.

114. Сидоров П.И., Лукманов М.Ф. Особенности пограничных психических расстройств у ветеранов войны в Афганистане //Невропатология и психиатрия.-М., 1997.-№3. С.20.

115. Синицын В.Н. Значение изменения вектора вины для дисгамий в инволюционном периоде //Тезисы докл. сьезда психиатров России. -1995. С. 265-266.

116. Синячкин М.С., Вейн A.M., Вознесенская Т.Т. и др. Проблема психофизиологической специфичности панических атак //Невропатология и психиатрия. М., 1996. - №3. - С.113.

117. Синячкин М.С., Вознесенская Т.Т. Адаптивные способности больных паническими расстройствами (психофизиологическое исследование) //Невропатология и психиатрия. М., 1997. - №4. - С.8-20.

118. Сиранчиева O.A. Сочетание психо- и физиотерапии при лечении апгопатических состояний //Невропатология и психиатрия. М., 1996. -№6. - С. 85.

119. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Фильц А.О. и др. Соматоформные расстройства (Современные методологические подходы, построение модели) /Ипохондрия и соматоформные расстройства. М., 1992. - С.8-17.

120. Смулевич А.Б., Будницкая Э.Б., Косов A.M. и др. К психопатологической структуре депрессии //Невропатология и психитрия. М., 1996. - №3. - С.12.

121. Смулевич А.Б. К вопросу о психопатологической систематике ипохондрии //Невропатология и психиатрия. М., 1996. - №3. - С.18.

122. Смулевич А.Б. Ипохондрия и соматоформные расстройства. М.: Логос, 1992.- 176 с.

123. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш. Сыркин А.Л. и др. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь //Невропатология и психиатрия. М., 1997. - №2. - С.4.

124. Смулевич A.B., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматических больных. М., 1997. - 108 с.

125. Смирнов С. Д. Мир образов и образ мира. //Вестник МГУ. Сер. 14. Психология. — 1981. — №2. — С. 15—29.

126. Смирнов С. Д. Психология образа: проблема активности психического отражения. — М., 1985, —231 с.

127. Соколова Е.Т. Психотерапевтический контакт в работе с пациентами страдающими пограничными расстройствами //Соц. клин, психиатрия. -1995. №3. - С.58-64.

128. Соловьева А.Д., Шептулин A.A., Аннамамедова Р. Личностно-эмоциональные особенности больных с некоторыми желудочно-кишечными заболеваниями //Клиническая медицина. 1997. - №10. -С.27-28.

129. Соложенкин В.В. Механизмы психической адаптации при ИБС гипертонической болезни и неврозах. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, д.м.н. -Л., 1989.-40 с.

130. Соложенкин В.В. Аффективные расстройства и их лечение герфонапом, антелепсином, финлепсином. Бишкек, 1996. - 42 с.

131. Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности. -М., 1997.-264 с.

132. Соложенкин В.В. Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (клиника, диагностика) и их терапия герфонапом, финлепсином, антелепсином, кассаданом. Бишкек, 1998. - 68 с.

133. Степанов. Ангедония, как диагностический критерий депрессивных расстройств в амбулаторной общесоматической практике //Докл. на конф. "Проблемы внебольничной психиатрии" 7-9 октября 1997 г.

134. Суслова Е.А. Исследование психологических факторов риска ИБС. //Невропатология и психиатрия. М., 1983. - №5. - С.763-768.

135. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. — Л., 1984. — 232 с.

136. Тен В.И. Психологическая диагностика риска возникновения ИБС в рамках первичной ее профилактики, Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. X.M.H.-Л., 1991.-23 с.

137. Тиганов A.C. Современная диагностика и вопросы классификации психических заболеваний //Невропатология и психиатрия. М., 1996. -№5. - С.8-10.

138. Титиевский C.B., Табачников С.Ё. Динамика психических расстройств участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС //Невропатология и психиатрия. M., ! 997. - № 11. - С.57-61.

139. Тищенко П.Д. Психосоматическая проблема (объективный метод и культорологическая интерпретация.//Междисциплинарные исследования телесности человека. М., 1991.

140. Tyôep Н.В., Данилов А.Б., Полякова Л.В. Лечение комплексного регионарного болевого синдрома //Невропатология и психиатрия. M, 1997.-№11.-С.ЗЗ.

141. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986.

142. Тхостов А.Ш. Психологический анализ изменений личности при некоторых онкологических заболеваниях. Дисс. на соиск. уч. степ.канд. психол. наук. — М., 1980. — 215 с.

143. Тювина H.A., Балабанов В.В Клиника и принципы терапии психических расстройств у женщин с послеоперационным климактерием //Невропатология и психиатрия. М., 1997. - №5. - С.20.

144. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. -М.: Медицина, 1987.-301 с.

145. Фетисова Н.Ё. Клинико-экспериментальные особенности личностно-средового взаимодействия у лиц с психологическим риском ИБС. -Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, к.м.н. Л., 1991. - 24 с.

146. Фрейд 3. Лекции по введению в психоанализ. — М. — С.-Пб., 1922. —1. С. 2—286.

147. Холмогорова А.Б., Гананян Н.Г. Интеграция когнитивного и психодинамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств //Московский психотерапевтический журнал. М., 1995. -№3. - С.141-153.

148. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии //Соц. клин. псих. 1998. - № 1. - С.94-101.

149. Черниговский В.Н. К физиологии интероцепторов. //Проблемы кортико-висцерапьной патологии. — М., 1949. С.166-178.

150. Чиквашвили JI.A., Соловьева А.Д. Межполушарная асимметрия у больных с церебральными и вегетативными нарушениями //Невропатология и психиатрия. М., 1990. - №12. - С. 3-6.

151. Шаховский В.И. О роли эмоций в речи //Вопросы психологии. 1991. -№3. - С.111-117.

152. Шиньон А.Д. Эпидемиология и основные принципы психотерапии тревожных расстройств//Синапс. 1991. - №1. - С. 15-30.

153. Шимригк К. Критерии неорганических нарушений движений //Невропатология и психиатрия М., 1996. - №2. - С.30-90

154. Ширин Ю.В. Психотерапия при психосоматическом заболевании (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) //Невропатология и психиатрия. М., 1995. - №6. - С.33.

155. Ширин Ю В Психотерапевтические "мишени" при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Невропатология и психиатрия М., 1996 -№5. - С.88.

156. Шевапев Е.А. О переживании болезни. //Советская психоневрология. — 1936. — №6. — С.21—27.

157. Эверли Д.С., Розенфельд Р. Стресс: природа и лечение. М., 1985. 240 с.

158. ЭглитесИР Сенестопатии —Рига, 1977 — 189 с

159. Ярошевский М Г История психологии —М, 1976 464 с

160. Abramson R, Katz D J Clin Psychiat 1989,50(2) 70-1

161. Adler A Practice and theory of individual psychology -1, Roobdgr, 1929

162. Adler A Praxis und der Individual psychology Munchen, 1930,245p

163. Adler A Superiority and Social interest H Y Viking, 1964

164. Akiskal H S Distimic disorder Am J Psychiatry, 1983, 140, p 11—20

165. Barsky, A J & Klerman, GL (1983) Hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles American Journal of Psychiatry, 140,273

166. Barsky, A J, Wyshak, G & Klerman, GL (1986) Hypochondriasis An evaluation of the DSM-III criteria in medical outpatients Archives of General Psychiatry, 43, 493

167. Bebbington P —Marital status and depression A study of English national admission Slatistics//Acta psychiatr Scand 1987 v 75 N 6, p 640—650

168. Bell Ch On the necessity of the sens of muscular action the full exercise of the organs of the senses//Proc Royal Soc,— Edinburgh, 1842—P 144—237

169. Binder J , Dobler-Mikola A , Angst J —An epidemiological study of minor psychiatric disturbances A field—Study among 20-jear-old temales and males in Zurich//Soc Prychiatr, 1981, v 16, N 1, p 31—41

170. BleckerC V R, daze A W — Depressive Disorder in Primary Care//Brit J Psychiatr, 1987, 150,p 737—751

171. BonhoefferK AllgZ Psychiat 1911, 68 371-386

172. Boyd J H, Weissman M M Epidemidogy of affective disorders A reexamination and future directions Arch gen Psychiat, 1981, v 38, 9, p 1039—1046

173. Breier A, Charney D, Henmger С Agoraphobia with panic attacks Arch Gen Psychiatry 1986, 43(11) 1029-36

174. BrunerJ S, Postman L On the perception of mcogruity a paradigm //J of Personality — 1949 —N 18—P 206—223

175. Brustschmerz//Therapie woche, 1981, v. 32—N. 18, S. 2435—2438.

176. Burrows B, Norman T. Refractory Depression New Issues. XXICINP Congress 1996, Melbourne, P. 18-20.

177. Caimis P., Blondel C. Cenestopathie a localisation cephalique. //Encephale.— 1909,—N 6.—P. 595—>597.

178. Chertok L. Stengers T. From Lavoisier to Frond. AHistorical Epistemological Note with Contemporary Sig nificance. //The J. of Nervous and Mental Disease.—1988.—V. 176.—N 11,—P. 645—647.

179. Chertok L. Stengers I. Anxiety and the ideal of chemistry. //Nature.— 1987.—V. 329—N 6142.—P. 768.

180. Coryell W, Endicott I, Andersen N, et al. Am J Psychiatry 1988;(145(3):293-300.

181. Delgado ,T. M. B. Eletrodes for extra cellular recording and stimulation. //Nastuk W. L. Phisieal techni- (mes in biological research.—N. Y., 1963.—V. 5. P. 88—143.

182. Delsado J. M. R. Sequential behavior induced repeatedly by stimulation of red nucleus in free monkeys. //Science—1965.—N 148—P. 1361—1363.

183. Dovjenko T., O. Vertogradova, T. Melnikova. Die Beziehungen Zwischen paniker krankung und depression. // Der Nervenarzt B. 67 Supplement-1 S. 164.

184. Dupre P. Pathologie de rimagination et de Temolivite.—Paris, 1925.—501 p. Duwe E., Camus P. Les cinestipathies. //Bul. med.— 1907.— avril.— P. 713—714.

185. Dupre E. Camus P. Les Cenestopathies. //Encephale— 1907.— N 12.—P. 616—631.

186. Dupre E, Long-Londrv C. Cenestopathies. //Encenhale.—1910.—N 4.—P. 466—469.

187. Ey E., Hypochodrie. Etudes psychiatriques.—Paris 1950, V. II.—453 p.

188. Ey E., Henric E. Heridite et neuroses. //Evol. Psvchiat—1959,—V. 24,—P; 2.—P. 285—304.

189. Fava B, Brandi S, Saviott F, et al Psychosomatics 1990,31(3) 351-353

190. Fawcet J, Kravits H J Clin Psychiatry 1983,44(1) 8-11

191. Foucault M Naissance de la clinique — Paris 1963 256 p

192. Frances A, Manning D, Marin D, et al Psychopharmacology 1992,106(Suppl ) 82-6

193. Freud A The ego and mechanisms of defense-L Hogart Press -1948 -196p

194. Freud S Inhibition symptoms and anxiety Stand compl works L Hogart Press, 1959-p 77-175

195. Freud S Analysis terminable and interminable L Hogart Press,- 1964-p216-253

196. Gibson J J The perception and visual world—Boston, 1950—432 p

197. Good M J Pseudodemenz and physical finding masking significant psychopathology Amer J Psychiat, 1981, v 138, N 6, p 811—814

198. Graig T J, Van Netta P A Currend Medication Use and Symptoms of Depression in a General Population Amer J Psychiat, 1978, v 135 9, pp 1036—1039

199. GrecTiberp H B Hypochondriasis //Med J Aust—1960—V 1 N 18 — P 673—677

200. Gulley L, Nemeroff C J Clin Psychiatry 1993,54(Suppl 1) 16-9

201. Hecaon H, Ajuriapuerra J Meconaissances et hallucinations corpoielles Integration et désintégration de la sonaatognosie —Pans 1952 —382 p

202. Hoffmann S 0 Charakter und Neurose Frankfurt-Main 1979

203. Hoffmann SO Egle U Psychother med Psychol 1984,34 25-26 Homey K Our inner conflicts / contractive theory of neunsis NY Norton 1966 -250p

204. Hudson J, Pope H Am J Psychiatry 1990,147(6) 552-64

205. Huber G Die "coenasthetisch Schiziphrenie" als ein Pragnanztyp schizophrener Erkrakungen //Acta Psvchiat Scand—197L—V 47—fasc 3— S 349—362

206. Hubor G. Pheumencephalisch Shizophrenie. //Fortschr. Neurol. Psychiat.— 1957—Jg. 25.—H. 9,—S. 491— 520.

207. Huher G. Zur Frage der mit Hirnatophie einhergebenden Schizophrenie. //Arch. Psychiat. Neurol.— 1953,— Rd. 190— N 5,— S. 429—448.

208. Hnsseri E. Zur PhaTiamenologie der Tntersubjektivitat Text aus dem

209. Nachlass. Erster Toil: 1905—1920. //Husserliana.—Haag, 1973—Bd. XTTI.— 475 s.

210. Husseri T. 7ht Phanamenologie der Intersubiektivitat. Zweiter Teil: 1921— 1928. //Husserliana.—Haag.

211. Jacob RG, Lilienfeld SO. Panic disorder: diagnosis, medical assessment, and psychological assessment. In: Walker IR, Norton GR, Ross CA (eds.). Panic Disorder and Agoraphobia. Belmont 1991; Part 3: 433-69.

212. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie, 8. Berlin, Heidelberg, New York 1965.

213. Jung K. Psychological aspects of the mother archetype // In Collect works. -V.L.-1954.

214. JungK. Analytic psychology: its theory and practice. N.Y. Ponth, 1968.

215. Katon W., Berg A. O., Robins A. J. et al. — Depression—Medical Utilisation and Somatization//West. J. Med., 1986, may, 564—568

216. Katon W., Klenman A., Rosen G. Depression and somatization: A review. Amer. J. Med, 1982, v. 72, N 1, p. 127—135.

217. Kielholz P. Hole G. La depression rationnello. Conception theorique. //Confron. psychiat.—1979. V. 12,—P. 11—132.

218. Kielhoiz P., Poidinger W., Adams C. Masked depression—Köln: Deutscher Arzte Verl. 1982—257. S.

219. Kielholz P. Psychosomatique des maladies depressives. Depressions masquees et equivalents somatigues. In: La depression masquee. Berne. Stuttgart, Vienne. 1973, p. 11—13.

220. Klingenburg M., Gaus E., Worz R. Psychogener und psychotisch bedingter1. Kovess.

221. Maslow A. Motivation and Personality. New-York. - 1970. Harpen and Brothers. - 41 lp.

222. Mehik A., Hellstrom P., Sarpola A., «Fears, sexual disturbances and personality features in men with prostatitis: a population-based cross-sectional study in Finland» //BJU International, 2001, 88, 35-38 p.

223. Murfy H. B. M., Tousignant M.—Urban — Rural comparisons of depressive disorders in French Canada//,!. Nerv. Ment. Dis„ 1987, 157, N 8, p. 457—465.

224. Kraepelin E. Psychitrie.—Leipzig, 1896.-825 p.

225. Krasnov V., T. Dovjenko. Vortag "Entwicklung der Psychiatrie in Russiand (Probleme und Zosungsversuche)"//7 Dresdner Symposium "Zu aktuellen Aspekten der Psychopharmakotherapie." Dresden 13-15 June 1996

226. Krasnov V., I. Gurowitsh, T. Dovjenko. Vortag "Psychiatrie in Russland: Gegenwartiger Zustand und Entwicklungspektiven "Kongress der deutschen Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, Dusserdolf 17-21 September 1996."

227. Kushner M.G., Beitman B.D. Panic attacks without fear: an overview. Behav Res Ther 1990; 28(6): 469-79.

228. Ladee G. A. Hypochondrical syndromes.—Amsterdam—London—N. Y., 1966,—404p.

229. Lapierre Y, Hamilton D. Focus on depression and anxiety, November, 1993;4(4):76-81.

230. Lopez-Ibor J. J Clin Psychiatry 1990;51 (9):62-4.

231. Lsbnrarier J. Aspects cemiologiques et signification psvchopathologiquo. (A propos des melancolies atypiqnes). //Toulouse med—1962.—N 4—P. 377—387.

232. Lesse S. — The Masked Depression Syndrom — Results of a Seventeen— Jear clinical Study .//Am. J. Psycho-therapy, v. 37, a 4, oct. 1983, p. 456—475.

233. Merloan-Ponty M Phanamenologie der Wehrnenhmung.—Basel, 1966.—865.

234. Muller JI. Hanbuch der Phisiologie des Menshchen. Auf., 4.—Coblenz. 1840,—478 S.

235. Muller J. Zur Vergloichendo Phisiologie des Gesichtsinnes des Menschen und der Thiese,— Leipzig, 1826,— 520 S.

236. Roberts R., Vernon S. Depression in the community. Prevalence and treatment//Arch. gen. Psychiat.—1982—v. 39, a 12,—p. 1407—1409.

237. Rogers C. Client centered therapy. Boston, 1951.

238. Rogers C. A theory and therapy, personality and interpersonal relationships as developed in the client-centered framework // Psychology I-ed Rock. N.Y., 1959.-3.-p. 184-256.

239. Romherg W. Lehboch der Nervenlcraukheiten— Berlin, 1851. В. 1 Auf. III.— 490 S.

240. Sattes H. Die hypochondrische Depression Unbersuchungen fiber eine polare Struktur der endogenen Depression.—Halle, 1955.

241. Seward L.N., Smith G.C., Stuart G.W. Aust. N. Z. J.Psychiatry 1991, 25:2, 243- 254.p.

242. Shepherd M., Cooper В., Brown A.C., Kaiton G. Psychiatric illness in general practice. London: Oxford University Press, 1966.

243. Stepanov I., T. Dovzinko, V. Sinicyn. Стендовый доклад. Depression and Social-Psychological Functioning. //10 World congress of Psychiatry. Mad. Aug. 23-28,1996.

244. Tahrreiss W. Das hypochondrishe denken, ffiw Beitrag Zur Frage nach dem Aufhau hypochondrischen Tdeen). //Arch, Psyciat. Nerv—1930—Bd. 92.— H.3.—S.686—823.

245. Tollefson G., Tu<.sson V. B. Recognition of depressive syndroms, tricyclics and the second generation antidepressants.//Minnesota Med.—1984—v. 67, N6, p. 345—350.

246. Uexkull Th. v. Psychosomatishe Medizin. (3 Aufl.) Baltimore 1986; 1274 -1300

247. Vertogradova O., 1. Stepanov, T. Dovhenko, V. Sinicyn. Depression and Social-Psychological Functioning. //10 World congress of Psychiatry. Mad. Aug. 23-28, 1996 abstract V. 112 p.40

248. Vertogradova 0., I. Stepanov, T. Dovjenko, J. Pluchina Depression als factor der sozialdesadaptation. // Der Nervenarzt B. 67 Supplement-1 S. 165.

249. Vertogradova 0,„ I. Stepanov, T. Dovjenko. Depression Structure and Social Functioning (SPF). // European Psychiatry.-V.12/Suppl,2. 1997. -P.235s

250. Vertogradova O., G. Bannikov, S. Konkov. Personal characteristic in depressive patients. //European Psychiatry.-V. 12/Suppl.2. 1997. - P.235s

251. Vertogradova O., G. Bannikov, S. Konkov. Psychopharmacological and psychological treatment of depression. //Word psychiatric association Thematic conference The synthesis between psychopharmacology and psychotherapy Jerusalem. 1997.

252. Vertogradova O., G. Bannikov, S. Konkov. Stucture of personality and depressive disorder. //APA Annual Meeting, May 30 June 4, 1998, Toronto.

253. Wade AG. Antidepressants in panic disorder. Intern Clin Psychopharmacol 1999; 14(Suppl. 2): 13-7.

254. Weiss K, Valdiserri E, Dubun W. Hosp Commun Psychiatry 1989;40(8):849-51.

255. Weissman M. M., Myers J. K.—Affective disorders in a US Urban Community//Arch. Gen. Psychiatry. 1978,35, p. 1304—1311.

256. Wells V. E., Klerman G. L., Deykin E. I.—The prevalence of depressive Symptoms in college students.//Soc. Psychiatry., 1987,22, N 1, p. 20—28.

257. Weiner H. Psychobiology and Human Disease. New-York 1977; 223-317.

258. Weitbrecht H. J. //Dtch. med. Wschr— 1951,—Bd. 76,—S. 312—340.

259. Wollenberg G. Die Hypochondrie. Souiell pathologie. //Therapie prsg. von

260. Nathuag.— 1904,— Bd. XII.— abt 3,—S. 47—62.

261. Wollenberg G. Die nosologishe Stellung der Hipochondrie. //Ztebl. Nervenklinik.—1905,—Bd. 28,—S. 87— 102.

262. Zung W.W.K., Magill M., Moore J., George D. T.—Recognition and Treatment of Depression in a Family Medicine PracticeV/J. Clin. Psychiatry, 1983,44, p. 3—6.