Оценка прогноза и минимальной резидуальной болезни при В-клеточном хроническом лимфолейкозе с использованием метода многоцветной проточной цитофлуориметрии. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.10, кандидат наук Кисиличина, Дарья Григорьевна

• Кисиличина, Дарья Григорьевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Кисиличина, Дарья Григорьевна

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о нормальной дифференцировке В-лимфоцитов

1.2. В-клеточный хронический лимфолейкоз

1.2.1. Эпидемиология B-XJ1JI

1.2.2. Современные представления о патогенезе B-XJIJ1

1.1.2. Диагностика B-XJ1J1

1.1.3. Клинические стадии B-XJ1J1

1.1.4. Современные методы лечения B-XJ1J1

1.3. Прогностические факторы В-ХЛЛ

1.3.1. Основные факторы прогноза течения В-ХЛЛ

1.3.2. Оценка экспрессии CD38 опухолевыми клетками В-ХЛЛ

1.3.3. Оценка экспрессии ZAP-70 опухолевыми клетками В-ХЛЛ

1.4. Минимальная резидуальная болезнь

1.4.1. Понятие минимальной резидуалъной болезни (МРБ) в онкогематологии

1.4.2. Ответ на терапию как фактор риска при В-ХЛЛ

1.4.3. Современные методы оценки остаточного клона при В-ХЛЛ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Пациенты, включенные в исследование

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общий клинический анализ крови

2.2.2. Морфологическое исследование лейкоцитов периферической крови и подсчет миелограммы

2.2.3. Иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии: общие принципы

2.2.4 Иммунофенотипирование при первичной диагностике

2.2.5. Оценка экспрессии ZAP-70 методом проточной цитофлуориметрии

2.2.6. Иммунофенотипирование при оценке ремиссии (анализ МРБ)

2.2.7. Оценка мутационного статуса IgVH-генов

2.2.8. Определение МРБ при В-ХЛЛ методом ПЦР с пациент-специфичными праймерами

2.2.9. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Сравнение результатов иммунофенотипического определения CD38 и ZAP-70 с данными молекулярно-генетического анализа мутационного статуса IgVH-генов

3.1.1. Оценка экспрессии ZAP-70 методом проточной цитофлуориметрии

3.1.2. Определение экспрессии маркера СВ38 методом проточной цитофлуориметрии

3.1.3. Оценка значимости показателей экспрессии 2АР-70 и С038 в качестве суррогатных маркеров мутационного статуса УН-генов

3.2. Оценка значения иммунофенотипических маркеров СБ38 и 2АР-70 в прогнозе В-ХЛЛ на основании данных о времени до начала терапии

3.3. Результаты мониторирования остаточного клона при В-ХЛЛ

3.3.1. Результаты оценки ответа на терапию, полученные с помощью метода проточной цитофлуориметрии

3.3.2. Сравнение методов многоцветной проточной цитофлуориметрии и пациент-специфичной ПЦР-РВ для оценки МРБ при В-ХЛЛ

3.3.3. Исследование кинетики элиминации остаточного клона

3.3.4. Значение исследования костного мозга для определения качества ремиссии при финальной оценке ответа

3.3.5 Особенности б-цветной проточной цитофлуориметрии для оценки МРБ при В-ХЛЛ

3.3.6. Определение значения показателя МРБ на основании данных о выживаемости больных с В-ХЛЛ

3.4. Распределение иммунофенотипических маркеров С038 и 7,АР-10 в зависимости от финального МРБ-статуса

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген AT - антитело

B-XJIJ1 - В-клеточный хронический лимфолейкоз

ДС - диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

ДЭ - диагностическая эффективность

МкАТ - моноклональные антитела

МРБ - минимальная резидуальная болезнь

OAK - общий анализ крови

ПК - периферическая кровь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЭДТА - этилендиаминтетраацетат

APC - allophycocyanin

АРС-Су7 - allophycocyanin-cyanine7

BCR - B-cell Receptor

BR - Bendamustine, Rituximab

CD - cluster of differentiation

ECD - energy coupled dye

FCR - fludarabine, cyclophosphamide, rituximab

FITC - fluorescein isothyocyanate

FSC - forward site scatter

HLA - human leucocyte antigens

IgVH - immunoglobulin heavy chain variable regions

LR - leukeran, rituximab

MALT - mucosal-associated lymphoid tissue

MESF - molecules of equivalent of soluble fluorochrome

MFI - mean fluorescence intensity

M-CLL - chronic lymphocytic leukemia with mutated IgVH

NK - natural killer

OS - Overall survival

PE - phycoerythrin

Pe-Cy5.5 - phycoerythrin-cyanine5

Pe-Cy7- phycoerythrin-cyanine7

PerCP - peridinin-chlorophyll-protein

PFS - progression free survival

ROC - receiver operator characteristic

SSC - site scatter

TCR - T-cell Receptor

TTFT - time to first treatment

U-CLL - chronic lymphocytic leukemia with unmutated IgVH ZAP-70 - ^-associated protein-70

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка прогноза и минимальной резидуальной болезни при В-клеточном хроническом лимфолейкозе с использованием метода многоцветной проточной цитофлуориметрии.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в терапии В-клеточного хронического лимфолейкоза (В-ХЛЛ) за последнее десятилетие, данное заболевание остается гетерогенным в клинических проявлениях, а общая выживаемость больных варьирует в широких пределах. В лечении В-ХЛЛ все большее значение приобретает индивидуальный подход, который зависит как от показателей соматического статуса больного, так и от результатов оценки различных прогностических факторов течения заболевания и ответа на терапию [20, 130]. Среди молекулярных характеристик наиболее надежным прогностическим маркером, предсказывающим время до начала терапии, является мутационный статус генов вариабельного региона тяжелых цепей иммуноглобулинов, т.е. ^УН-генов. Наличие мутаций коррелирует с благоприятным прогнозом, отсутствие мутаций - с агрессивным течением [73]. Однако определение данного параметра остается недоступным для рутинной диагностики [2, 9], в связи с чем предлагается использовать суррогатные маркеры - показатели экспрессии СБ38 и 2АР-70 опухолевыми клетками В-ХЛЛ, оцениваемые с помощью метода лазерной проточной цитофлуориметрии [133]. При этом наблюдается расхождение литературных данных относительно уровня корреляции маркеров с мутационным статусом, а также их индивидуальной значимости [45].

Рассмотренные инициальные параметры В-ХЛЛ определяются при первичной диагностике и имеют наибольшее значение при выявлении заболевания именно на ранних стадиях [73]. Среди других факторов, предсказывающих течение В-ХЛЛ, особое внимание уделяется показателям ответа на терапию. Последние позволяют выявлять среди всех больных тех пациентов, у которых опухоль высокочувствительна к проводимой химиотерапии и для которых возможно снизить интенсивность лечения [117]. На

сегодняшний день качество ремиссии при B-XJIJI характеризуется с помощью критерия наличия или отсутствия минимальной резидуальной болезни (МРБ), т.е. остаточного опухолевого клона в крови или костном мозге пациента [94]. Эрадикация МРБ предопределяет выживаемость, и даже среди пациентов с полной клинико-гематологической ремиссией именно достижение МРБ-негативного статуса ассоциируется с благоприятным прогнозом [11, 125]. В настоящее время только два метода способны определять МРБ при B-XJIJI на необходимом уровне чувствительности (10"4, т.е. 1 опухолевая клетка среди 10000 нормальных клеток) - это ПЦР в реальном времени с использованием пациент-специфичных праймеров и многоцветная проточная цитофлуориметрия. Указанные подходы характеризуются разными преимуществами и недостатками, в связи с чем интерес представляет определение корреляции между получаемыми результатами и сравнительный анализ методов для применения в рутинной диагностике. Кроме того, отсутствие информации о значении используемого материала (периферическая кровь, костный мозг) и данных относительно кинетики элиминации опухолевого клона B-XJIJI на фоне современной терапии свидетельствуют о необходимости детальной оценки особенностей мониторирования противоопухолевого ответа с помощью показателя МРБ.

Все вышесказанное определило цель исследования - оценить МРБ и иммунофенотипические маркеры (CD38, ZAP-70) в прогнозировании течения В-ХЛЛ.

Задачи исследования

1. Сопоставить результаты иммунофенотипического определения маркеров CD38 и ZAP-70 с данными молекулярно-генетического анализа мутационного статуса IgVH-генов.

2. Исследовать распределение иммунофенотипических маркеров (CD38 и ZAP-70) в прогностически разных группах больных B-XJIJI, выделенных по

показателям времени до начала терапии и по критерию наличия МРБ на момент окончания лечения.

3. Провести сравнительный анализ результатов оценки МРБ методами многоцветной проточной цитофлуориметрии и пациент-специфичной ПЦР.

4. Модифицировать стандартизованный четырехцветный протокол оценки МРБ при B-XJ1J1 для 5- и 6-цветного цитофлуориметрического анализа, сравнить возможности различных иммунофенотипических подходов.

5. Оценить кинетику элиминации опухолевого клона B-XJIJ1 в динамике современной иммунохимиотерапии B-XJTJ1.

6. Определить значение показателя МРБ на основании данных о выживаемости больных B-XJ1J1.

7. Сопоставить уровень МРБ в костном мозге и периферической крови при мониторировании опухолевой популяции на фоне терапии.

Научная новизна

В работе определено значение иммунофенотипических маркеров CD38 и ZAP-70 в прогнозе качества ответа на терапию у больных B-XJIJL Впервые показано значение исследования кинетики элиминации опухолевого клона В-ХЛЛ в процессе лечения. Выявлен пороговый уровень показателя минимальной резидуальной болезни, составляющий 0,12% клеток В-ХЛЛ от числа лейкоцитов, оценка которого после первых циклов стандартного курса терапии позволяет определить вероятность достижения МРБ-негативной ремиссии у больных В-ХЛЛ.

Практическая значимость

В работе доказана зависимость результатов исследования иммунофенотипических маркеров от используемого способа интерпретации данных для внутриклеточной тирозинкиназы ZAP-70 и от величины порогового уровня экспрессии для поверхностного маркера CD38. Определены оптимальные подходы к оценке данных параметров методом проточной цитофлуориметрии. Показана хорошая сопоставимость результатов определения МРБ методами проточной цитофлуориметрии и пациент-специфичной ПЦР (93% согласующихся данных). Разработан алгоритм мониторирования противоопухолевого ответа на

основе показателя МРБ, оцениваемого с помощью метода многоцветной проточной цитофлуориметрии. Определено значение используемого для оценки МРБ биоматериала (периферическая кровь или костный мозг) на различных этапах терапии В-ХЛЛ.

Положения, выносимые на защиту

1. Определение иммунофенотипических маркеров (CD38 и ZAP-70) позволяет прогнозировать течение заболевания и качество ответа на терапию при B-клеточном хроническом лимфолейкозе (В-ХЛЛ).

2. Многоцветная проточная цитофлуориметрия представляет собой наиболее применимый и быстрый метод диагностики минимальной резидуальной болезни при В-ХЛЛ, который может использоваться в широкой практике для мониторирования кинетики элиминации опухолевого клона.

3. Достижение МРБ-негативной ремиссии в результате лечения В-ХЛЛ ассоциируется с достоверным увеличением показателей беспрогрессивной выживаемости вне зависимости от метода терапии.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и сотрудников ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» РАМН, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, ГБУЗ «Банк стволовых клеток» ДЗМ 17 мая 2013 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из следующих глав: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты и их обсуждение», «Заключение», «Выводы». Список литературы включает 23 отечественных и 123 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 23 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о нормальной дифференцировке В-

лимфоцитов

Дифференцировка лимфоцитов заключается в координированной экспрессии определенного набора генов с целью формирования характерного для данной клеточной линии фенотипа [21]. Лимфопоэз - это развитие лимфоцитов от стволовой кроветворной клетки до стадии зрелого неиммунного (наивного) лимфоцита, происходит в центральных гемопоэтических органах, к которым относятся костный мозг и тимус. Зрелые неиммунные лимфоциты локализуются в периферических органах гемопоэза (селезенке, лимфатических узлах, мукозассоциированной лимфоидной ткани - MALT), на территории которых в случае распознавания антигена и получения необходимых костимулирующих сигналов они вступают на путь иммуногенеза - т.е. дальнейшей дифференцировки до стадии зрелого иммунного (эффекторного) лимфоцита [13, 119].

Во время антигеннезависимой дифференцировки в костном мозге из лимфоидного потомка стволовой кроветворной клетки формируются предшественники B-лимфоцитов. При этом осуществляется процесс реарранжировки генов иммуноглобулинов для создания молекулы иммуноглобулина в качестве B-клеточного антигенраспознающего рецептора (BCR). В самых ранних про-В-клетках начинается перестройка генов тяжелых цепей иммуноглобулинов (объединение сегментов из D- и J-областей). Следующая стадия дифференцировки - пре-пре-В-лимфоцит, характеризуется V-DJ-рекомбинацией генов иммуноглобулинов, (рис. 1). С появлением цитоплазматических ц-цепей клетка приобретает иммунофенотип пре-В-лимфоцита, в котором происходят процессы перестройки генов легких цепей иммуноглобулинов. Отличительной чертой следующего этапа равития, стадии незрелого B-лимфоцита, является появление на мембране IgM. Далее наступает период коэкспрессии IgM и IgD - клетка становится зрелым (наивным) В-

лимфоцитом. Одновременное наличие на мембране двух типов BCR - с IgM и IgD свидетельствует о завершении лимфопоэза, после чего B-клетка способна к выходу из костного мозга в кровь и затем в периферическую лимфоидную ткань [6, 23, 118, 137].

^

СКК про-В- пре-пре-В- пре-В- Зр епьшнаивньш

лимфоцит лимфоцит лимфоцит В-лимфоцит

б. в.

ЮНУ гены ЮНО гены ЮШ гены ЮКУ или \С1У гены ЮК) ог ЮУ гены

.....н+4'......оо=.....

=1 N Н : Г1= НО-Ш реарранжировка

V ¡/ =1 1= ЮКУ-Ю/ЮЬУ-и

__реарранжировка

=| ГМ= НУ-НЭ.1 реарранжировка

Рисунок 1. а. Антигеннезависимая дифференцировка В-лимфоцитов в костном мозге, б. Перестройка генов тяжелых цепей иммуноглобулинов, в. Перестройка генов легких цепей иммуноглобулинов (МуЪппёег А.Ь., 2009).

В процессе антигензависимой дифференцировки на территории периферических органов гемопоэза при связывании антигена зрелая В-клетка перемещается в терминальный центр лимфоидного фолликула, где осуществляется ее активация и деление (стадия центробласта). В центробластах происходит "переключение" класса синтезируемых антител, а гены вариабельного региона иммуноглобулинов претерпевают соматические гипермутации. Благодаря уникальному процессу соматической гипермутации, происходящему в В-лимфоцитах, на небольшом по протяженности участке (1500-2000 нуклеотидов) в районе перестроенного У-(Э)-Д-сегмента возникает

множество мутаций, часть из которых приводит к аминокислотным заменам и меняет белковую последовательность вариабельного региона антитела. Такое созревание В-лимфоцитов происходит при взаимодействии с Т-клетками [76, 126]. Другие наивные В-клетки реагируют с Т-независимыми антигенами, к которым относятся преимущественно липополисахариды бактерий (небелковые антигены), и тогда развитие В-лимфоцитов осуществляется вне терминального центра, в маргинальной зоне фолликула, без участия Т-лимфоцитов [87]. При этом так же могут происходить соматические гипермутации генов вариабельного региона иммуноглобулинов. Результатом антигензависимого созревания В-лимфоцитов (при взаимодействии с Т-лимфоцитами либо по Т-независимому пути) является образование В-клеток памяти или плазматических клеток (рис. 2). Таким образом, все В-клетки, прошедшие развитие по Т-зависимому пути, а также часть В-лимфоцитов осуществивших имммуногенез вне терминального центра фолликула, будут характеризоваться наличием признаков соматической гипермутации в генах вариабельного региона иммуноглобулинов. В результате таких запланированных генетических изменений зрелые иммунные В-клетки приобретают новые свойства для своих антигенсвязывающих рецепторов, что в ряде случаев приводит к повышению аффинности антитела к антигену [110].

ф

Наивный В -лимфоцит

[ Антигены

В-клетки марпшальной зоны

У

Т-не зависимый путь

Соматические птер мутации в ряде случаев

В-клетка памяти

Плазматическая клетка

В-клеткицентра фолликула

У,

Т-зависимый путь

Соматические гнпер мутации обязательно

Ф

В-клетка памяти

Плазматическая клетка

Рисунок 2. Современная упрощенная дифференцировки В-лимфоцитов.

схема

антигензависимои

Рассмотренный процесс созревания сопровождается изменением спектра экспрессируемых в В-клетках молекул, необходимых для осуществления взаимодействия лимфоцитов с другими клетками или растворимыми медиаторами. Эффект обеспечивается запуском внутриклеточных сигнальных каскадов различных молекул, в основном ассоциированных с СО 19, при этом сигналы передаются в ядро посредством запуска каскадов молекулярных взаимодействий, в ходе которых происходит фосфорилирование тирозинсодержащих последовательностей белков [21].

1.2. В-клеточный хронический лимфолейкоз

1.2.1. Эпидемиология B-XJIJ1

В-клеточный хронический лимфолейкоз (B-XJIJI) - лимфопролиферативное заболевание, составляющее около 30% всех лейкозов у взрослых и около 25% всех неходжкинских лимфом [70]. Частота его непосредственно связана с возрастом и в Европейских странах составляет 4:100.000 в год, а у лиц старше 80 лет более 30:100.000 в год [59]. Медиана возраста на момент установления диагноза в Европейских странах составляет около 70 лет [103], при этом менее 10% заболевших моложе 40 лет [58].

1.2.2. Современные представления о патогенезе B-XJIJ1

История изучения В-ХЛЛ начинается с 1856 г., когда R. Virchow впервые

связал увеличение лимфатических узлов и селезенки с лимфоцитозом периферической крови, а в последующем, в 1903 г. W. Turk дал детальное описание клинической картины данного заболевания. В 60-х гг. XX века D. Galton и W. Dameshek предположили, что В-ХЛЛ является гомогенной болезнью, возникающей из длительно живущих, иммунологически некомпетентных лимфоцитов, которые со временем накапливаются в организме. Несмотря на то, что первое описание В-ХЛЛ было опубликовано более 150 лет назад, этиология данного заболевания остается невыясненной, не найден нормальный клеточный аналог опухолевых клеток В-ХЛЛ [86]. В зависимости от локализации опухоли, особенностей течения заболевания в классификации, предложенной А.И. Воробьевым и М.Д. Бриллиант (1985 г., с изменениями и дополнениями 1999 г.), выделено несколько форм ХЛЛ -доброкачественная, прогрессирующая, опухолевая, селезеночная, абдоминальная, костномозговая. С появлением современных диагностических критериев выделение указанных форм заболевания утратило свое значение, тем не менее для В-ХЛЛ характерны гетерогенность клинических проявлений и своеобразие течения от больного к больному [15].

На сегодняшний день по характеру клинического течения и молекулярным особенностям выделяют два варианта B-XJIJ1. Так, у некоторых больных с B-XJIJI в IgVH-генах выявляются соматические гипермутации, при этом говорят о М-CLL (chronic lymphocytic leukemia with mutated IgVH), и такое заболевание характеризуется благоприятным прогнозом. В других случаях характерно отсутствие гипермутаций (U-CLL, chronic lymphocytic leukemia with unmutated IgVH) и быстрое прогрессирование. В связи со столь значительными различиями в статусе IgVH-генов и клиническом течении ранее высказывалось предположение о существовании под видом B-XJIJI двух отдельных заболеваний [54, 62, 73]. Для первого варианта рассматривалось происхождение опухолевых B-лимфоцитов из зрелых B-клеток, а при U-CLL считалось, что лейкемический клон развивается из наивных B-клеток. Однако в последнее десятилетие представление о лимфомогенезе претерпело существенные изменения в связи с накоплением новой информации о биологии опухолевых клеток и нормальных лимфоцитов. Так, что обе формы заболевания имеют схожие профили генной экспрессии, свидетельствующие о контакте с антигеном и происхождении опухоли из зрелых B-лимфоцитов антигензависимых стадий дифференцировки [65, 84]. На рисунке 3 схематично представлено современное предположение о том, что развитие клона B-XJIJI идет либо из иммунных B-лимфоцитов памяти, прошедших развитие по Т-зависимому пути и имеющих признаки соматической гипермутации (вариант M-CLL), либо из контактировавших с антигеном, но не реализовавших запланированных мутаций в IgVH-генах, B-клеток маргинальной зоны (вариант U-CLL).

Т-зависимый путь, соматическая гнпер мутация

Ф

Наивный В-лимфоцит

I Л

ИммунныеВ-лимфоциты U-CLL

Т-лимфоцит

ИммунныеВ-лимфоциты

M-CLL

Генетические поломки, стимуляции BCR, взаимодействия с мпкроокруженпем

Т-незавнсимый путь без соматической гппер мутации

Рисунок 3. Модель патогенеза двух вариантов B-XJIJI: клон B-XJIJI берет начало либо из иммунных B-лимфоцитов памяти, прошедших развитие по Т-зависимому пути и имеющих признаки соматической гипермутации (вариант M-CLL), либо из контактировавших с антигеном, но не реализовавших запланированных мутаций в IgVH-генах, B-клеток маргинальной зоны (вариант U-CLL) (Gaidano G. et al., 2012).

Открытым остается вопрос об антигенах, взаимодействие с которыми приводит к пролиферации B-лимфоцитов с развитием клона B-XJIJI, но наиболее вероятно участие в данном процессе аутоантигенов [46, 47]. Так, по мнению Ricardo G. et al, оба варианта данного заболевания (M-CLL и U-CLL) являются результатом множественных столкновений B-лимфоцитов с аутоантигенами, а

именно с апоптотическими тельцами, которые запускают сигналинг с BCR, а также механизмы редакции рецептора и экспрессии CD5 в В-клетках [126].

В противоположность рассмотренному варианту существуют и другие гипотезы о происхождении В-ХЛЛ. Согласно одному из предположений, первоначальные события, которые впоследствии приведут к лимфомогенезу, происходят в гемопоэтических стволовых клетках [82]. Однако убедительных доказательств в пользу таких убеждений до сих пор не получено.

1.1.2. Диагностика В-ХЛЛ

В-клеточный хронический лимфолейкоз - опухоль, возникающая из лимфоцитов антигензависимых стадий дифференцировки и характеризующаяся накоплением в кроветворной, лимфатической и других тканях опухолевых клеток с уникальным иммунофенотипом.

Основными диагностическими критериями В-ХЛЛ являются: абсолютный лимфоцитоз в периферической крови более 5000 в 1 мкл; коэкспрессия моноклональными В-клетками антигенов CD5 и CD23, относительное количество пролимфоцитов менее 55% [109].

Помимо коэкспрессии CD5 и CD23 моноклональные В-клетки при В-ХЛЛ имеют следующие особенности иммунофенотипа: слабая экспрессия антигенов CD20, CD79b, CD22, CD81 и мембранных иммуноглобулинов, наличие на опухолевых лимфоцитах маркера CD43, отсутствие FMC7. Существуют и редкие варианты В-ХЛЛ с отсутствием CD23, слабой экспрессией CD5, относительно высокой плотностью маркеров CD20, FMC7, поверхностных иммуноглобулинов [4].

Морфологически лимфоциты периферической крови при В-ХЛЛ характеризуются небольшими размерами (7-10 мкм), округлым ядром, глыбчатым распределением хроматина, отсутствием нуклеол, узкой цитоплазмой (рис. 4). Встречаются клетки цитолиза. В некоторых случаях В-ХЛЛ могут преобладать клетки с морфологией атипичных лимфоцитов [8, 22].

Наличие более 10%, но менее 55% пролимфоцитов свидетельствует о трансформации B-XJIJI в пролимфоцитарный лейкоз (рис. 5).

^ отт г v

т ф ^

у JL •

^ л 3 у^Гч Лк

Рисунок 4. Периферическая кровь Рисунок 5. Периферическая кровь больного B-XJIJ1. больного с трансформацией В-ХЛЛ в

пролимфоцитарный лейкоз.

При выявлении в периферической крови менее 5000 в 1 мкл B-клеток с характерными для В-ХЛЛ морфологией и иммунофенотипом устанавливаются варианты лимфомы из малых лимфоцитов (при наличии лимфаденопатии и/или спленомегалии) или моноклонального B-клеточного лимфоцитоза (в отсутствие внекостномозговых очагов и клинических проявлений заболевания).

В костном мозге при В-ХЛЛ количество лимфоцитов более 30%. Анализ пунктата костного мозга не является обязательным для установления диагноза В-ХЛЛ, однако целесообразен для определения причин сопутствующих анемии и/или тромбоцитопении, а также рекомендован перед началом проведения терапии и по ее завершению.

1.1.3. Клинические стадии В-ХЛЛ

При В-ХЛЛ используются системы клинического стадирования, предложенные К. Rai и J. Binet (таблица 1) [5]. По классификации К. Rai, используемой в Северной Америке, выделяют низкий риск (стадия 0),

промежуточный или средний риск (стадии I и II) и высокий риск (стадии III и IV) [122]. Система стадирования B-XJTJT по J. В inet, наиболее широко применимая в Европе, выделяет 3 стадии в соответствии с низким, промежуточным и высоким риском: А, В и С [31].

Таблица 1

Системы клинического стадирования B-XJ1JI

Стадии XJIJI по К. Rai Стадии ХЛЛ по J. В inet

Стадия 0 Лимфоцитоз в крови более 15*10%. Стадия А Содержание гемоглобина -более 100 г/л, тромбоцитов -более 100*10%, увеличение лимфатических узлов в 1-2 областях.

Стадия I Лимфоцитоз сочетается с увеличением лимфатических узлов.

Стадия II Лимфоцитоз сочетается со спленомегалией и (или) гепатомегалией независимо от увеличения лимфатических узлов. Стадия В Содержание гемоглобина -более 100 г/л, тромбоцитов -более 100*109/л, увеличение лимфатических узлов 3 и более областях.

Стадия III Лимфоцитоз и снижение уровня гемоглобина менее 110 г/л независимо от увеличения лимфатических узлов, селезенки, печени. Стадия С Содержание гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов -менее 100* 109/л при любом количестве зон с увеличенными лимфатическими узлами и независимо от увеличения селезенки и печени.

Стадия IV Лимфоцитоз + тромбоцитопения ниже 100* 109/л независимо от наличия анемии и увеличения лимфатических узлов, селезенки и печени.

Обе классификации ориентируются на системную распространенность патологического процесса, не учитывая биологические особенности опухолевых клеток [129]. Современные исследования выявляют недостаточную информативность традиционных систем стадирования. Так, установлено, что классические системы по Rai и В inet не способны определить индивидуальный

прогноз течения для пациентов при постановке диагноза на ранних стадиях заболевания [142].

1.1.4. Современные методы лечения B-XJIJI

В последние десятилетия разработаны схемы терапии B-XJIJI, включающие пуриновые аналоги и моноклональные антитела (МкАТ), при использовании которых число полных ремиссий возросло до 60% и даже 70% по сравнению с менее чем 10% таковых времен монотерапии хлорамбуцилом [102]. Лечение, согласно современным рекомендациям, начинают проводить при выявлении заболевания на поздних клинических стадиях или при появлении следующих признаков прогрессирования: симптомов интоксикации, нарастающих анемии и/или тромбоцитопении, аутоиммунной анемии и/или тромбоцитопении, массивного роста селезенки и/или лимфатических узлов, прироста лимфоцитоза более, чем на 50% за 2 месяца наблюдения [71]. Одним из проявлений крайней гетерогенности клинического течения В-ХЛЛ является значительная вариабельность среди больных такого показателя, как время до начала терапии или TTFT (Time То First Treatment).

Стандартом терапии первой линии у молодых пациентов с хорошим соматическим статусом является режим FCR (флударабин, циклофосфан, ритуксимаб - МкАТ к поверхностному антигену CD20) [20, 72, 80, 136]. У больных с активным течением и аутоиммунной гемолитической анемией терапией выбора может быть режим BR (бендамустин + ритуксимаб). Для пожилых пациентов предложены режимы FCR-Lite (доза ритуксимаба увеличена вдвое, а дозы флударабина и циклофосфана снижена) и LR (лейкеран, ритуксимаб). В случаях наличия некоторых факторов высокого риска (del 17р) показана трансплантация при возможности ее проведения, а в качестве режима индукции ремиссии перед трансплантацией необходимо использовать алемтузумаб или алемтузумаб-содержащие режимы [91].

Лечение В-ХЛЛ требует дифференцированного подхода в зависимости от формы заболевания [7]. Современные тенденции в терапии В-ХЛЛ -индивидуализация подхода на основе учета конкретного варианта заболевания (с использованием прогностических факторов) и соматического статуса пациента для достижения максимального ответа при минимизации токсичности.

1.3. Прогностические факторы В-ХЛЛ

1.3.1. Основные факторы прогноза течения В-ХЛЛ

В-клеточный хронический лимфолейкоз характеризуется

вариабельностью клинического течения - выживаемость после установления диагноза может значительно варьировать от нескольких месяцев до десятилетий [130], в связи с чем уже при первичной диагностике важным становится определение варианта заболевания (агрессивный либо вялотекущий). К классическим факторам прогноза В-ХЛЛ относятся клиническая стадия заболевания [31, 122], пол и возраст пациентов [97, 104], время удвоения лимфоцитов [88, 98, 105, 139], общий соматический статус пациента [88, 114]. Кроме того, сообщается о значении уровня лейкоцитоза периферической крови на момент начала терапии, однако оптимальные для прогнозирования границы данного параметра остаются дискутабельными и варьируют по данным разных авторов [30, 79]. Относительно морфологических особенностей замечено, что более агрессивное течение характерно для В-ХЛЛ с наличием атипичных лимфоцитов или более 15% пролимфоцитов [96, 116, 121]. Рассмотренные традиционные критерии не дают возможности надежного прогнозирования варианта клинического течения, особенно при выявлении опухолевого процесса на начальных стадиях [99, 142]. В этой связи все большее количество работ посвящается поиску новых предикторов течения В-ХЛЛ [1].

Таблица 2

Наиболее распространенные прогностические факторы течения B-XJIJI

Прогностический фактор Риск агрессивного течения заболевания

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кисиличина, Дарья Григорьевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абраменко И.В., Крячок И.А. Иммунофенотипические и молекулярно-

генетические особенности опухолевых клеток при В-клеточном хроническом лимфолейкозе как факторы прогноза заболевания // Украинский медицинский вестник. - 2003. - №6 (38). - С. 38-42.

2. Бидерман Б.В. Экспрессия гена липопротеинлипазы в мононуклеарах периферической крови при B-клеточном хроническом лимфолейкозе: Автореф. канд. мед. наук // ГУ Гематологический научный центр РАМН. - М., 2008.

3. Богданов А.Н., Криволапое Ю.А., Зайцев К.А. и др. ZAP-70 - маркер В-клеточного хронического лимфолейкоза // Вопросы онкологии. - 2008. -Т. 54, № 1.-С. 7-18.

4. Вершинина М.Г. Оптимизация дифференциальной диагностики опухолей из зрелых В- и Т-клеток методом проточной цитометрии: Автореф. канд. Мед. Наук // ФГВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова. - С.-П., 2011.

5. Волкова М.А. Клиническая онкогематология. - М.: Медицина, 2001. - С. 336-380.

6. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М.: Медицина, 1985. - С. 4370.

7. Габеева Н.Г. Современные принципы лечения различных форм хронического лимфолейкоза: Автореф. канд. Мед. Наук // ГУ Гематологический научный центр РАМН. - М., 2001.

8. Горячева С.Р. Дифференциальная диагностика В-зрелоклеточных лимфатических опухолей с помощью иммуногистохимического исследования: Автореф. канд. Мед. Наук // ГУ РАМН Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина. - М., 2010.

9. Глузман Д.Ф., Скляренко Л.М., Надгорная В.А. и др. Хронический лимфолейкоз: современные представления об этиологии, патогенезе,

классификации и диагностике заболевания // Онкогематология. - 2010. -№1. - С. 24-25.

10. Зуева Е.Е. Иммунофенотипическая дифференцировка лейкозов и лимфом: лабораторная диагностика и мониторинг: Автореф. докт. Мед. Наук. // Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова - С.-П., 2004.

11. Купрышина H.A., Тупицын H.H. Проточная цитометрия в онкогематологии. Часть II. Основы и нововведения в диагностике хронического лимфолейкоза // Клиническая онкогематология. - 2012. -Том 5, №4. - С. 349-354.

12. Купрышина H.A. Иммунофенотипическая и морфоцитохимическая характеристика острых миелоидных лейкозов с экспрессией антигена стволовых клеток CD34: Автореф. канд. Мед. Наук. // ГУ РАМН Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохйна. - М., 2006.

13. Луговская С.А., Почтарь М.Е., Тупицын H.H.. Иммунофенотипирование в диагностике гемобластозов. - М.: Триада, 2005. - С. 15-23.

14. Никитин Е.А., Луговская С.А., Варламова Е.Ю. и др. Факторы, предсказывающую полную ремиссию и рефрактерность к терапии у первичных больных ХЛЛ, получающих режим FCR // «Злокачественные лимфомы», Москва. - 2011.

15. Никитин Е.А., Лорие Ю.Ю., Меликян А. Л. и др. Факторы неблагоприятного прогноза у больных хроническим лимфолейкозом: ретроспективный анализ 206 случаев. // Терапевтический архив. - 2003. -№7. _ С. 38-47.

16. Никитин Е.А., Пивник A.B., Судариков А.Б. и др. Сравнение форм хронического лимфолейкоза в зависимости от мутационного статуса генов вариабельного региона иммуноглобулинов // Тер. арх. - 2000. -№72(7). - С. 52-56.

17. Никитин Е.А. Прогностическое значение мутаций вариабельного региона иммуноглобулинов при хроническом лимфолейкозе: Автореф. канд. Мед. Наук // ГУ Гематологический научный центр РАМН. - М., 2001.

18. Сидорова Ю.В., Сорокина Т.В., Бидерман Б.В. и др. Определение минимальной остаточной болезни у больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом методом пациент-специфической ПЦР // «Клиническая лабораторная диагностика». - 2011. - № 11. - С. 22-35.

19. Стадник Е.А., Никитин Е.А., Алексеева Ю.А. и др. Современная лекарственная терапия и прогностические факторы при хроническом лимфолейкозе. Обзор литературы и собственные данные // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - Приложение 3. - С. 41-52.

20. Стадник Е.А., Никитин Е.А., Бидерман Б.В. и др. Ретроспективное сравнение эффективности и токсичности режимов FC и FCR у первичных больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом. Онкогематология. 2008 г. Онкогематология - 2008. - №.1 - 2.- С. 39 - 47.

21. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г.. Иммунология. - М.: Медицина, 2002. -С. 60, 183.

22. Шибинская А.В. Иммунологическая характеристика морфологических вариантов В-клеточного хронического лимфолейкоза: Автореф. канд. Мед. Наук // ГУ РАМН Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина. - М., 2010.

23. Ярилин А.А. Иммунология. - М.: Гэотар-Медиа, 2010. - С. 302-310.

24. Aleskog A., Tobin G., Laurell A. et al. VH gene mutationstatus and cellular drug resistance in chronic lymphocytic leukemia // Eur. J. Haematol. - 2004. -Vol. 73. - P. 407-411.

25. Almeida J., Orfao A., Ocqueteau M. et al. High-sensitive immunophenotyping and DNA ploidy studies for the investigation of minimal residual disease in multiple myeloma//Br J Haematol. - 1999. - Vol.107. - P.121-131.

26. Arons E., Margulies I., Sorbara L. Minimal Residual Disease in Hairy Cell Leukemia Patients Assessed by Clone-Specific Polymerase Chain Reaction // Clin Cancer Res. - 2006. - Vol. 12(9). - P. 2804-2811.

27. Basso G., Veltroni M., Valsecchi G.et al. Risk of relapse of childhood acute lymphoblastic leukemia is predicted by flow cytometric measurement of residual disease on day 15 bone marrow // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27. -P. 5168-5174.

28. Bene M. What Is ZAP-70? // Cytometry Part B (Clinical Cytometry). -2006. -Vol. 70B. - P. 204-208.

29. Bengió R., Narbaitz M.I., Sarmiento M.A. et al. Comparative analysis of immunophenotypic methods for the assessment of minimal residual disease in hairy cell leukemia // Haematologica. - 2000. - Vol. 85(11). - P. 1227 - 1229.

30. Bergmann M.A., Eichhorst B.F., Busch R. Prospective evaluation of prognostic parameters in early stage chronic lymphocytic leukemia (CLL): results of the CLL1-protocol of the German CLL Study Group (GCLLSG) // Blood. - 2007. -Vol. 110. - P. 625

31. Binet J.L., Auquier A., Dighiero G. et al. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis // Cancer. - 1981. - Vol. 48. - P. 198-206.

32. Bjorklund E., Mazur J., Soderháll S. et al. Flow cytometric follow up of minimal residual disease in bone marrow gives prognostic information in children with acute lymphoblastic leukemia // Leukemia. - 2003. - Vol. 17. -P. 138-148.

33. Boonstra J.G., van Lom K., Langerak A.W. et al. CD38 as a prognostic factor in B cell chronic lymphocytic leukaemia (B-CLL): comparison of three approaches to analyze its expression // Cytometry B Clin Cytom. - 2006. - Vol. 70(3). - P. 136-141.

34. Borowitz M.J., Pullen D.J., Shuster J.J. et al. Minimal residual disease detection in childhood precursor-B-cell acute lymphoblastic leukemia: relation

to other risk factors. A Children's Oncology Group study // Leukemia. - 2003. -Vol. 17.-P. 1566-1572.

35. Bosch F, Ferrer A. Fludarabine, cyclophosphamide, and mitoxantrone as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia: high response rate and disease eradication // Br J Haematol. - 2002. - Vol. 119. - P. 976-984.

36. Bottcher S., Ritgen M., Fischer K. Minimal Residual Disease Quantification Isanlndependent Predictor of Progression - Free and Overall Survival in Chronic Lymphocytic Leukemia: A Multivariate Analysis From the Randomized GCLLSGCLL8Trial // Journal of clinical oncology. - 2012. - Vol. 30. - P. 9-20.

37. Bottcher S., Ritgen M., Pott C. Comparative analysis of minimal residual disease detection using four-color flow cytometry, consensus IgH-PCR, and quantitative IgH PCR in CLL after allogeneic and autologous stem cell ransplantation // Leukemia. - 2004. - Vol. 18. - P. 1637-1645.

38. Biihler A., Thorsten Zenz T., Silgenbauer S. Immunoglobulin Heavy Chain Variable Gene Usage and (Super)-antigen Drive in Chronic Lymphocytic Leukemia // 2010. - Vol. 16. - P. 373-375.

39. Buschenfelde C.M., WagnerM., Lutzny G. et al. Recruitment of PKC-bll to lipid rafts mediates apoptosis-resistance in chronic lymphocytic leukemia expressing ZAP-70 // Leukemia. - 2010. - Vol. 24. - P. 141-152.

40. Calissano C., Damle R.N., Hayes G. et al. In vivo intraclonal and interclonal kinetic heterogeneity in B-cell chronic lymphocytic leukemia // Blood. - 2009. -Vol. 114, №23. - P. 4832-4842.

41. Campana D. Progress of minimal residual disease studies in childhood acute leukemia // Curr. Hematol. Malig. Rep. - 2010. - Vol. 5, N3. - P. 169-176.

42. Campbell M.J., Zelenetz A.D., Levy S. et al. Use of family specific leader region primers for PCR amplification of the human heavy chain variable region gene repertoire // Molecular immunology. - 1992. - Vol. 29(2). - P. 193-203.

43. Cazzaniga G, Gaipa G, Rossi V et al. Monitoring of minimal residual disease in leukemia, advantages and pitfalls // Ann Med. - 2006. - Vol. 38(7). - P. 512521.

44. Chen L., Huynh L., Apgar J. et al. ZAP-70 enhances IgM signaling independent of its kinase activity in chronic lymphocytic leukemia // Blood. -2008. - Vol. 111. - P. 2685-2692.

45. Chiorazzi N. Implications of new prognostic markers in chronic lymphocytic leukemia // Hematology. - 2012. - P. 76-86.

46. Chu C.C. Chronic lymphocytic leukemia antibodies with a common stereotypic rearrangement recognize nonmuscle myosin heavy chain IIA // Blood. - 2008. -Vol. 112, №13. - P. 5122-5129.

47. Chu C.C. Many chronic lymphocytic leukemia antibodies recognize apoptotic cells with exposed nonmuscle myosin heavy chain IIA: implications for patient outcome and cell of origin // Blood. - 2010. - Vol. 115, №19. - P. 3907-3915.

48. Conter V., Bartram C.R., Valsecchi M.G. et al. Molecular response to treatment redefines all prognostic factors in children and adolescents with B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: results in 3184 patients of the AIEOP-BFM ALL 2000 study // Blood. - 2010. - Vol. 115, N16. - P. 32063214.

49. Corradini P., Astolfi M., Cherasco C. Molecular Monitoring of Minimal Residual Disease in Follicular and Mantle Cell Non-Hodgkin's Lymphomas Treated With High-Dose Chemotherapyand Peripheral Blood Progenitor Cell Autografting // Blood. - 1997. - Vol. 89. - P. 724-731.

50. Coustan-Smith. E., Sancho J., Behm F.G. et al. Prognostic importance of measuring early clearance of leukemic cells by flow cytometry in childhood acute lymphoblastic leukaemia // Blood. - 2002. - Vol. 100(1). - P. 52-58.

51. Coustan-Smith. E., Sancho J., Hancock M.L. et al. Clinical importance of minimal residual disease in children with acute lymphoblastic leukaemia // Blood. - 2000. - Vol. 96, N8. - P. 2691-2696.

52. Crespo M., Bosch F., Villamor N. et al. ZAP-70 Expression as a Surrogate for Immunoglobulin-Variable-Region Mutations in Chronic Lymphocytic Leukemia. // N Engl J Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 1764-1775.

53. Cutrona G., Colombo M., Matis S. et al. Clonal heterogeneity in chronic lymphocytic leukemia cells: superior response to surface IgM cross-linking in CD38, ZAP-70-positive cells // Haematologica. - 2008. - Vol. 93, №3. - P. 413-422.

54. Damle R.N., Wasil T., Fais F. et al. Ig V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia // -Blood. - 1999. - Vol.94(6). - P. 1840-1847.

55. Deaglio S., Vaisitti T., Aydin S. et al. CD38 and ZAP-70 are functionally linked and mark CLL cells with high migratory potential // Blood. - 2007. -Vol. 110.-P. 4012-4021.

56. Deaglio S., Vaisitti T., Billington R. et al. CD38/CD19: a lipid raft dependent signaling complex in human B cells // Blood. - 2007. - Vol. 109. - P. 53905398.

57. DelPoeta G., DelPrincipe M.I., Buccisano F. et al. Consolidation and maintenance immunotherapy with rituximab improve clinical outcome in patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia // Cancer. - 2008. - Vol. 112(1)-P. 119-128.

58. Dighiero G., Binet J.L. Chronic lymphocytic leukemia // Hematol Cell Ther. -1996. - Vol. 38. - P. 41-61.

59. Dores G. M. Chronic lymphocytic leukaemia and small lymphocytic lymphoma: overview of the descriptive epidemiology // Br. J. Haematol. -2007.-Vol. 139-P. 809-819.

60. Dworzak. M.N., Schumich A., Printz D. et al. CD20 up-regulation in pediatric B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia during induction treatment: setting the stage for anti-CD20 directed immunotherapy // Blood. - 2008. -Vol. 112.-P. 3982-3988.

61. Dyer M.J., Gascoyne R.D. Molecular biology, pathology, and cytogenetics of chronic lymphocytic leukemia. // Clinical Malignant Hematology. - 2007. - P. 213-223.

62. Fais F., Ghiotto F., Hashimoto S. et al. Chronic lymphocytic leukemia B cells express restricted sets of mutated and unmutated antigen receptors // J. Clin. Invest. - 1998. - Vol. 102. - P. 1515-1525.

63. Funaro A., Morra M., Calosso L. et al. Role of the human CD38 molecule in B cell activation and proliferation // TissueAntigens. - 1997. - Vol. 49. - P. 7-15.

64. Furman R.R. Prognostic Markers and Stratification of Chronic Lymphocytic Leukemia // Hematology. - 2010. - P. 77-81.

65. Gaidano G., Foa R, Dalla-Favera R. Molecular pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia // J Clin Invest. - 2012. - Vol. 122, №10. - P. 3432-3438.

66. Ghia P. A look into the future: can minimal residual disease guide therapy and predict prognosis in chronic lymphocytic leukemia? // Hematology. - 2012. - P. 97-104.

67. Ghia P., Stamatopoulos K., Belessi C. et al. ERIC recommendations on IGHV gene mutational status analysis in chronic lymphocytic leukemia // Leukemia. -2007. - Vol. 21. - P. 1-3.

68. Gobessi S., Laurenti L., Longo P.G. et al. ZAP-70 enhances B-cell receptor signaling despite absent or inefficient tyrosine kinase activation in chronic lymphocytic leukemia and lymphoma B cells // Blood. - 2007. - Vol. 109. - P. 2032-2039.

69. Haferlach T., Kern W., Schnittger S. Modern diagnostics in chronic myeloproliferative diseases (CMPDs) // Ann Hematol. - 2004. - Vol. 83. - P. 59-61.

70. Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia // Annals of Oncology. - 2010. - Vol. 21(7). - P. 154-164.

71. Hallek M., Cheson B., Catovsky D. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International

Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines // Blood. - 2008. - Vol. 111(12). - P. 5446 - 5456.

72. Hallek M., Fischer K., Fingerle-Rowson G. et. al. Addition of rituximab to fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a randomised, open-label, phase 3 trial // Lancet. - 2010. - Vol. 2. -P. 1164-1174.

73. Hamblin T.J., Davis Z., Gardiner A. et al. Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia // Blood. - 1999. - Vol. 94. - P. 1848-1854.

74. Hamblin T.J., Orchard J.A., Gardiner A. et al. Immunoglobulin V genes and CD38 expression in CLL // Blood. - 2000. - Vol. 95(7). - P. 2455-2457.

75. Hamblin T.J., Orchard J.A., Ibbotson R.E. et al. CD38 expression and immunoglobulin variable region mutations are independent prognostic variables in chronic lymphocytic leukemia, but CD38 expression may vary during the course of the disease // Blood. - 2002. - Vol. 99. - P. 1023-1029.

76. Hardy R.R., Kincade P.W., Dorshkind K. The protean nature of cells in the B lymphocyte lineage // Immunity. - 2007. -Vol. 26. -P. 703-714.

77. Hock B.D., McKenzie J.L., McArthur.L et al. CD38 as a prognostic marker in chronic lymphocytic leukaemia at a single New Zealand centre: patient survival in comparison to age and sex matched population data // Intern Med J. -2010.-Vol. 40.-P. 42-849.

78. Hus I., Podhorecka M., Bojarska-Junak A. The clinical significance of ZAP-70 and CD38 expression in B-cell chronic lymphocytic leukaemia // Ann Oncol. -2006. - Vol. 17(4). - P. 683-690.

79. Johnston J.B., Seftel M., Gibson S.P. Chronic lymphocytic leukemia // Clinical Hematology. - 2008. - P. 2214-2255.

80. Keating M.J., O'Brien S., Albitar M. et al. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and

rituximab (FCR) as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia// J Clin Oncol. - 2005. - Vol. 23. - P. 4079-4088.

81. Kienle D., Benner A., Laufle C. et al. Gene expression factors as predictors of genetic risk and survival in chronic lymphocytic leukemia. // Haematologica. -2010. - Vol. 95. - P. 102-109.

82. Kikushige Y. Self-renewing hematopoietic stem cell is the primary target in pathogenesis of human chronic lymphocytic leukemia // Cancer Cell. - 2011. -Vol. 20, №2. - P. 246-259.

83. Kitanaka A., Ito C., Coustan-Smith E. et al. CD38 ligation in human B cell progenitors triggers tyrosine phosphorylation of CD 19 and association of CD 19 with lyn and phosphatidylinositol 3-kinase // J Immunol. - 1997. - Vol. 159. - P. 184-192.

84. Klein U. Gene expression profiling of B cell chronic lymphocytic leukemia reveals a homogeneous phenotype related to memory B cells // J Exp Med. -2001. - Vol. 194. - P. 1625-1638.

85. Krober A., Seiler T., Benner A. et al. V(H) mutation status, CD38 expression level, genomic aberrations, and survival in chronic lymphocytic leukemia // Blood. - 2002. - Vol. 100. - P. 1410-1416.

86. Lanasa M. Novel Insights into the Biology of CLL // Hematology Am Soc Hematol Educ Program. - 2010. - Vol. 1. - P. 70-76.

87. LeBien T.W., Tedder T.F. B lymphocytes: how they develop and function // Blood. - 2008. - Vol. 112. - P. 1570-1580.

88. Lee J.S., Dixon D.O., Kantarjian H.M. et al. Prognosis of chronic lymphocytic leukemia: a multivariate regression analysis of 325 untreated patients // Blood. - 1987. - Vol. 69. - P. 929-936.

89. Letestu R., Levy V., Eclache V. et al. Prognosis of Binet stage A chronic lymphocytic leukemia patients: the strength of routine parameters // Blood. -2010. -Vol. 116(22). - P. 4588-4590.

90. Lin K., Sherrington P.D., Dennis M. et al. Relationship between p53 dysfunction, CD38 expression, and IgV(H) mutation in chronic lymphocytic leukemia // Blood. - 2002. - Vol. 100. - P. 1404-1409.

91. Lozanski G., Heerema N.A., Flinn I.W. et al. Alemtuzumab is an effective therapy for chronic lymphocytic leukemia with p53 mutations and deletions// Blood. - 2004. -Vol. 103. - P. 3278-3281.

92. Malavasi F., Deaglio C., Damle et al. CD38 and chronic lymphocytic leukemia: a decade later // Blood. - 2011. - Vol. 118. - P. 3470-3478.

93. Malavasi F., Deaglio S., FunaroA. et al. Evolution and function of the ADP ribosyl cyclase/CD38 gene family in physiology and pathology // Physiol Rev. - 2008. - Vol. 88, №3. - P. 841-886.

94. Marie C., Bene S. How and why minimal residual disease studies are necessary in leukemia:a review from WP10 and WP12 of the European LeukaemiaNet // Haematologica. - 2009. - Vol. 94(8). - P. 1135-1150.

95. Marti G., Orfao A., Goolsby C. ZAP-70 in CLL: Towards Standardization of a Biomarker for Patient Management: History of Clinical Cytometry Special Issue // Cytometry Part B (Clinical Cytometry). - 2006. - Vol. 70B. - P. 197200.

96. Matutes E., Oscier D., Garcia-Marco J. et al. Trisomy 12 defi nes a group of CLL with atypical morphology: correlation between cytogenetic, clinical and laboratory features in 544 patients // Br J Haematol. - Vol. 1996. - Vol. 92(2). -P.382-388.

97. Molica S. Sex differences in incidence and outcome of chronic lymphocytic leukemia patients // Leuk. Lymphoma. - 2006. - Vol. 47. - P. 1477-1480.

98. Molica S., Alberti A. Prognostic value of the lymphocyte doubling time in chronic lymphocytic leukemia // Cancer. - 1987. - Vol. 60. - P. 2712-2716.

99. Molica S., Levato D. What is changing in the natural history of chronic lymphocytic leukemia? // Haematologica. - 2001. - Vol. 86. - P. 8-12.

100. Montillo M., Hamblin T., Hallek M. et al Chronic lymphocytic leukemia: novel prognostic factors and their relevance for risk-adapted therapeutic strategies // Haematologica. - 2005. - Vol. 90. - P. 391-399.

101. Montillo M., Tedeschi A., Miqueleiz S. et al. Alemtuzumab as consolidation after a response to fludarabine is effective in purging residual disease in patients with chronic lymphocytic leukemia // JClinOncol. - 2006. - Vol. 24(15)-P. 2337-2342.

102. Montserrat E. Treatment of Chronic Lymphocytic Leukemia: Achieving Minimal Residual Disease - Negative Status As a Goal // Journal of clinical oncology. - 2005. - Vol. 23(13). - P. 2884 - 2885.

103. Montserrat E., Bosch F., Rozman C. B-cell chronic lymphocytic leukemia: recent progress in biology, diagnosis, and therapy // Ann Oncol. - 1997. - Vol. 8. - P. 93-101.

104. Montserrat E., Gomis F., Vallespi T. et al. Presenting features and prognosis of chronic lymphocytic leukemia in younger adults // Blood. - 1991. - Vol. 78. -P. 1545-1551.

105. Montserrat E., Sanchez-Bisono J., Vinolas N. et al. Lymphocyte doubling time in chronic lymphocytic leukaemia: analysis of its prognostic significance // Br J Haematol. - 1986. - Vol. 62. - P. 567-575.

106. Moreno C., Villamor N., Colomer D. Clinical significance of minimal residual disease, asassessed by different techniques,after stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia // Blood. - 2006. - Vol. 107(11). - P. 4563-4569.

107. Moreton P., Kennedy B., Lucas G. et al. Eradication of minimal residual disease in B-cell chronic lymphocytic leukaemia after alemtuzumab therapy is associated with prolonged survival // J Clin Oncol. - 2005. - Vol. 23. - P. 29712979.

108. Miiller M.C., Hordt T., Paschka P. Standardization of preanalytical factors for minimal residual disease analysis in chronic myelogenous leukemia // Acta Haematol. - 2004. - Vol. 112(1-2). - P. 30-33.

109. Muller-Hermelink H.K., Montserrat E., Catovsky D. et al. Chronic lymphocytic leukemia/ small lymphocytic lymphoma / WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues // Lyon. - IARC. -2008. -P. 179.

110. Myhrinder A.L. Restricted antigen recognition in B cell chronic lymphocytic leukemia // Linkoping Studies in Health Sciences Thesis. - 2009. - Vol. 88.

111. Neil E. Benefits of Minimal residual Disease Negativity in the Therapy of Chronic Lymphocytic Leukemia // Clinical Advances in Hematology & Oncology. - 2008. - Vol. 6. - P. 727-729.

112. O'Brien S.M., Kantarjian H.M., Thomas D.A. et al. Alemtuzumab as treatment for residual disease after chemotherapy in patients with chronic lymphocytic leukemia // Cancer. - 2003. - Vol. 98(12) - P. 2657 - 2663.

113. Oehler V.G., Radich J.P. Monitoring bcr-abl by polymerase chain reaction in the treatment of chronic myeloid leukemia // Curr Oncol Rep. - 2003. - Vol. 5(5). - P. 426-435.

114. Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group // Am J Clin Oncol. - 1982. - Vol. 5. -P. 649-655.

115. Orchard J.A., Ibbotson R.E., Davis Z. et al. ZAP-70 expression and prognosis in chronic lymphocytic leukaemia // Lancet. - 2004. - Vol. 363. - P. 105-111.

116. Oscier D.G., Matutes E., Copplestone A. et al. Atypical lymphocyte morphology: an adverse prognostic factor for disease progression in stage A CLL independent of trisomy 12 // Br J Haematol. - 1997. - Vol. 98(4). - P. 934939.

117. Paietta E. Assessing minimal residual disease (MRD) in leukemia: a changing definition and concept? // Bone Marrow Transplantation. - 2002. - Vol. 29. - P. 459-465.

118. Pelayo R., Welner R., Nagai Y. et al. Life before the pre-B cell receptor checkpoint: Specification and commitment of primitive lymphoid progenitors in adult bone marrow // Semin Immunol. - 2006. - Vol. 18.- P. 11.

119. Perez-Andres M., Paiva B., Nieto W. et al. Human Peripheral Blood B-Cell Compartments: A Crossroad in B-Cell Traffic // Cytometry Part B. - 2010. -Vol. 78B. - P. 47-60.

120. Provan D., Bartlett-Pandite L., Zwicky C. et al. Eradication of polymerase chain reaction-detectable chronic lymphocytic leukemia cells is associated with improved outcome after bone marrow transplantation // Blood. - 1996. -Vol. 88.-P. 2228-2235.

121. Que T.H., Marco J.G., Ellis J. et al. Trisomy 12 in chronic lymphocytic leukemia detected by ft uorescence in situ hybridization: analysis by stage, immunophenotype, and morphology // Blood. - 1993. - Vol. 82(2). - P. 571575.

122. Rai K.R. A critical analysis of studing in CLL // Chronic lymphocytic leukemia: recent progress and future directions. - 1987. - Vol. 59. - P 253-264.

123. Rai K.R., Sawitsky A., Cronkite E.P. et al. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia // Blood. - 1975. - Vol. 46. - P. 219-234.

124. Rawstron A.C., Kennedy B., Evans P. Quantitation of minimal disease levels in chronic lymphocytic leukemia using a sensitive flow cytometric assay improves the prediction of outcome and can be used to optimize therapy // Blood. - 2001. - Vol. 98. P. 29-35.

125. Rawstron A.C., Villamor N., Ritgen M. et al. International standardized approach for flow cytometric residual disease monitoring in chronic lymphocytic leukaemia // Leukemia. - 2007. - Vol. 21(5). - P. 1-9.

126. Ricardo G., Galiacho V., Llorente L. et al. Immunological aspects in chronic lymphocytic leukemia (CLL) development // Ann Hematol. - 2012. - Vol. 91.-P. 981-996.

127. Rosen S.T. Hodgkin's and Non-Hodgkin's Lymphoma // Springer US. - 2006. -P. 221-250.

128. Rosenwald A., Alizadeh A., Widhopf G. et al. Relation of gene expression phenotype to immunoglobulin mutation genotype in B cell chronic lymphocytic leukemia // J Exp Med. - 2001. - Vol. 194. - P. 1639-1647.

129. Rozman C., Bosch F., Montserrat E. Chronic lymphocytic leukemia: A changing natural history? // Leukemia. - 1997. - Vol. 11. - P. 775-778.

130. Sagatys E. M, Zhang L. Clinical and Laboratory Prognostic Indicators in Chronic Lymphocytic Leukemia // Cancer Control. - 2012. - Vol. 19. - P. 1825.

131. Sayala H., Rawstron A., Hillmen. Minimal residual disease assessment in chronic lymphocytic leukaemia // Best Prac Res Clin Haematol. - 2007. - Vol. 10. - P. 499-512.

132. Schweighoffer E., Vanes L., Mathiot A. Unexpected requirement for ZAP-70 in pre-B cell development and allelic exclusion // Immunity. - 2003. - Vol. 18. -P. 523-533.

133. Shanafelt T.D. Predicting clinical outcome in CLL: how and why // Hematology Am Soc Hematol Educ Program. - 2009. - P. 421-429.

134. Singer A. Control of T cell function by positive and negative regulators // Science. - 2002. - Vol. 296. - P. 1639-1640.

135. Stilgenbauer S., Bullinger L., Lichter P. et al. Genetics of chronic lymphocytic leukemia: genomic aberrations and V(H) gene mutation status in pathogenesis and clinical course // Leukemia. - 2002. - Vol. 16. - P. 993-1007.

136. Tam C.S., O'Brien S., Wierda W. et al. Long-term results of the fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia // Blood. - 2008. - Vol.112(4). - P. 975-980.

137. Tokoyoda K., Egawa T., Sugiyama T. et al. Cellular niches controlling B lymphocyte behavior within bone marrow during development // Immunity. -2004.-Vol. 20.-P. 707-718.

138. Tysarowski A., Fabisiewicz A., Paszkiewicz-Kozik E. et al. Usefulness of realtime PCR in long-term follow-up of follicular lymphoma patients // Acta Biochimica Polonica. - 2007. - Vol. 54. - P. 135-142.

139. Vallespi T., Montserrat E., Sanz M.A. Chronic lymphocytic leukaemia: prognostic value of lymphocyte morphological subtypes. A multivariate survival analysis in 146 patients // Br J Haematol. - 1991. - Vol. 77. - P. 478485.

140. Van Dongen J.J.M., Seriu T., Panzer-Grumayer E.R. et al. Prognostic value of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia in childhood // Lancet. - 1998.-Vol. 352.-P. 1731-1738.

141. Verhagen O.J., Willemse M.J., Breunis W.B. et al. Application of germline IGH probes in real-time quantitative PCR for the detection of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukaemia // Leukemia. - 2000.- Vol. 14. - P. 1426-1435.

142. Vroblova V., Smolej L., Vrbacky F. et al. Biological prognostic markers in chronic lymphocytic leukemia // Acta Medica. - 2009. - Vol. 52(1). - P. 3-8.

143. Vyas N., Nassan A. Recent advances in chronic lymphocytic leukemia // Indian Journal of Cancer. - 2012. - Vol. 49(1). - P. 137-143.

144. Wierda W., O'Brien S., Wen S. et al. Chemoimmunotherpy with fludarabine, cylcophosphamide, and rituximab for relapsed and refractory chronic lymphocyte leukaemia // J Clin Oncol. - 2005. - Vol.23. - P. 4070-4078.

145. Wierda W., O'Brien S., Wang X. et al. Prognostic nomogram and index for overall survival in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia // Blood. - 2007. - Vol.109. - P. 4679-4685.

146. Zupo S., Rugari E., Dono M. et al. CD38 signaling by agonistic monoclonal antibody prevents apoptosis of human germinal center B cells // Eur J Immunol. -1994. - Vol. 24, №5. - P. 1218-1222.