ОЦЕНКА ПРОЧНОСТИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ (Экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Стан, Евгений Андреевич

• Стан, Евгений Андреевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Стан, Евгений Андреевич

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Понятые и современная классификация остеомиелита

1.2 Основные принципы строения кровоснабжения и функции длинной кости

1.3. Патогенез остеомиелита

1.4. Принципы хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом длинных костей

1.5. Методы определения прочности костной ткани

1.5.1. Общие принципы физико-механического анализа костной ткани прямыми методами

1.5.2. Косвенные методы определения прочности костной ткани -------------------------------------------------------30 у

Глава II. Экспериментальное обоснование выбора типа хирургической трепанации при доступе к внутрикостному очагу

2.1. Материалы и методы

2.2. Результаты испытаний

Глава III. Общая характеристика клинического материала и методов исследования

3.1. Общая характеристика клинического материала

3.2. Методы исследования

3.2.1. Лучевая диагностика

3.2.1.1. Обзорная рентгенография

3.2.1.2. Фистулография

3.2.1.3. Компьютерная томография

3.2.1.4. Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

3.2.2. Анкетирование

3.2.3. Статистическая обработка результатов исследований

Глава IV. Результаты лечения больных хроническим остеомиелитом длинных костей

4.1. Хирургическое лечение больных хроническим остеомиелитом

4.1.1. Виды хирургических вмешательств

4.1.2. Техника условно-радикального хирургического вмешательства

4.1.3. Отдаленные результаты лечения хронического остеомиелита

4.2. Определение МПК длинной кости с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии

4.2.1. Прогнозирование прочности длинной кости в очаге хронического остеомиелита

4.2.2. Определение МПК длинной кости после проведенного оперативного вмешательства

4.3. Прогнозирование изменения прочности длинной кости после проведенного оперативного вмешательства с помощью компьютерной томографии --------------1

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОЦЕНКА ПРОЧНОСТИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ (Экспериментально-клиническое исследование)»

Актуальность проблемы

Несмотря на постоянное совершенствование методов современной медицины, хронический остеомиелит остается одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата человека. Это связано с постоянным ростом дорожно-транспортных происшествий, военных конфликтов, с неблагоприятными факторами, вызывающими нарушения в иммунной системе, изменением микрофлоры, способной вызвать нагноение (Борисов И. В., 2007; Perron A. D. et. al., 2003).

Наиболее тяжелым осложнением при лечении переломов длинных костей является развитие хронического посттравматического остеомиелита. С одной стороны, это обусловлено значительной частотой открытых переломов с обширными повреждениями мягких тканей и микробным загрязнением раны, с другой - осложнениями при хирургическом лечении переломов (Амирасланов Ю. А. и др., 2006; Biharisingh V. J. et. al., 2004; Breugem С. С. et. al., 2006).

В нашей стране, как и в большинстве развитых стран мира, острый гематогенный остеомиелит остается распространенным заболеванием (3 — 11 % среди хирургических болезней детского возраста) с высоким уровнем исходов в хроническую форму (4 - 20%) (Щитинин В. Е. и совт., 2000; Абаев Ю. К. и соавт., 2004).

Остеомиелит - воспалительный процесс костной ткани, который характеризуется ее деструктивными изменениями. Наряду с процессами разрушения костной ткани идет и костеобразование. Все это в совокупности приводит к существенным изменениям структуры костной ткани (Абаев Ю. К. и соавт., 2004; Bowen Т. R. et al., 2005).

Остеомиелитические процессы, нарушая и изменяя структуру кости, приводят к снижению ее функциональной способности. Возникает угроза патологических переломов при небольшой механической нагрузке, что зачастую приводит к высокой инвалидизации больных и наносит большой ущерб обществу (Матузов С. А., 1997; Малышев Е. С. и соавт., 2001; Girschick Н. J. et. al., 2007). Особенно часто такая угроза возникает при остром гематогенном остеомиелите.

Наряду с этим, при хроническом остеомиелите, особенно с большим объемом поражения костной ткани, также сохраняется опасность патологических переломов. Это необходимо учитывать в процессе лечения больных, дозируя нагрузку и выполняя иммобилизацию конечности.

В отечественной и зарубежной литературе не подвергается сомнению факт, что основным методом лечения хронического остеомиелита является хирургический (Кармазановский Г. Г., 1995; Гостищев В. К. и соавт., 1999; Амирасланов Ю. А. и соавт., 2000; Bevin С. R. et al., 2008). Его задача — удаление всех некротизированых и нежизнеспособных участков костной ткани. Необходимость адекватной некрэктомии зачастую приводит к образованию обширных дефектов костной ткани, существенно снижающих ее прочностные характеристики (Синило М. И. и соавт., 1982; Jakytolski A. et. al. 1987).

Кроме того, сам хирургический доступ к остеомиелитическому очагу (при эндостальных локализациях) нередко сопровождается резекцией участка здоровой кости (трепанационное окно, ладьевидное уплощение) (Escarpanter J. С. et. al. 1997; Кудрявцев П. А. и соавт., 2005). Все это дополнительный фактор, влияющий на функциональную пригодность кости.

После проведения хирургического вмешательства костная ткань отчасти регенерирует, это с течением лет приводит к увеличению костной массы в зоне хирургического вмешательства и соответственно большей устойчивости кости к механическим нагрузкам. При этом известно, что наибольшая способность кости к регенерации у больных с остеомиелитом, отмечается в возрасте от 15 до 30 лет (Денисов-Никольский Ю. И. и др., 2003; Kumar К. et. al., 2007).

Несмотря на использование современных научных технологий в лечении остеомиелите, многие аспекты требуют дальнейших исследований (Гостищев В. К и соавт., 1999; Никитин Г. Д. и соавт., 2000; Bohndorf К., 2004; Termaat М. F., 2005). К сожалению, данные литературы, касающиеся изучения прочностных характеристик костей у больных с остеомиелитом, скудны и неоднозначны. Еще меньше литературных материалов посвящено изучению регенерации костной ткани в очаге в различные сроки после операции.

Все это в совокупности и определило необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Цель исследования

Изучить влияние патологического процесса и хирургического вмешательства на прочностные характеристики длинных костей у больных хроническим остеомиелитом.

Задачи исследования

1. В эксперименте изучить прочностные характеристики длинных костей в зависимости от типа и локализации хирургической трепанации, а так же характера прилагаемой механической нагрузки.

2. С помощью метода рентгеновской двуэнергетической абсорбциометрии изучить минеральную плотность кости в очаге остеомиелита, а так же изменение плотности кости после проведенного хирургического вмешательства.

3. С помощью мультиспиральной компьютерной томографии изучить процесс регенерации костной ткани после выполненного хирургического вмешательства в различные строки послеоперационного периода.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом длинных костей.

Научная новизна

Впервые проведено экспериментальное исследование прочностных характеристик длинной кости в зависимости от типа и локализации хирургической трепанации.

Впервые с помощью метода рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии выполнено изучение минеральной плотности костной ткани в очаге остеомиелита и ее изменение после проведенного оперативного вмешательства.

С помощью мультиспиральной компьютерной томографии изучена регенерация костной ткани в зоне проведенного хирургического вмешательства.

Практическая значимость

При хирургическом лечении больных с очаговой или медуллярной формой хронического остеомиелита длинных костей трепанацией выбора является щелевидная трепанация шириной 10 мм и длинной соответствующей протяженности патологического процесса.

В подавляющем большинстве случаев, у пациентов с хроническим остеомиелитом длинной кости минеральная плотность костной ткани в остеомиелитическом очаге выше минеральной плотности симметричного фрагмента, что свидетельствует о низкой вероятности патологического перелома.

Проведенное оперативное вмешательство в виде щелевидной трепанации, остеонекрсеквестрэктомии длинной кости не значительно снижает минеральную плотность костной ткани в очаге операции, причем зачастую минеральная плотность кости в зоне подверженной оперативному вмешательству остается выше, чем в симметричном здоровом фрагменте.

Большинство пациентов с хроническим остеомиелитом длинных костей после проведенного оперативного вмешательства в виде трепанации длинной кости, остеонекрэктомии не нуждаются в длительной иммобилизации и ограничении нагрузки на прооперированную конечность, что существенно сокращает сроки временной нетрудоспособности.

Положения, выносимые на защиту

1. Щелевидная трепанация длинной кости значительно меньше снижает устойчивость длинной кости к механической нагрузке чем ее ладьевидное уплощение.

2. У подавляющего большинства больных (90,5%) хроническим остеомиелитом длинных костей минеральная прочность костной ткани выше, чем на аналогичном участке здоровой стороны.

3. В результате нанесения щелевидной трепанации минеральная плотность кости и ее прочностные характеристики уменьшаются незначительно, оставаясь в целом выше, чем в симметричном участке здоровой конечности.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (Москва, апрель, 2010); опубликованы в журналах «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова» (№3, 2008) и «Хирургия» (№2 и №6, 2010); представлены в виде тезисов: «Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского» (Т.4.-№2, 2009); на следующих научно-приктических конференциях: «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России.

Успенские чтения» (Тверь, 2008), V Конференция молодых ученых России с международным участием: "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009).

Внедрение результатов работы

Разработанные методы диагностики хронического остеомиелита длинных костей в предоперационном периоде, выбор типа хирургической трепанации длинной кости, а также определение показаний к необходимости и длительности иммобилизации пораженной конечности в послеоперационном периоде внедрены в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И. М. Сеченова и гнойного хирургического отделения ГКБ №23 им. «Медсантруд».

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Стан, Евгений Андреевич

ВЫВОДЫ

1. Трепанационное отверстие длинной кости размерами 10 х 100 мм не приводит к существенному снижению ее функциональной способности.

2. После выполнения хирургической трепанации больше всего страдает устойчивость длинной кости к ротационной нагрузке (на 32% при трепанации 100 мм х 10 мм и на 77,3% - при ладьевидном уплощении), а меньше всего - к поперечной нагрузке (на 27,2%) при трепанации 100 мм х 10 мм и на 60% - при ладьевидном уплощении). Хирургическая трепанация снижает устойчивость длинной кости к осевой нагрузке на 32% при трепанации 100 мм х 10 мм и на 63% -при ладьевидном уплощении.

3. Сегмент длинной кости, пораженный остеомиелитическим процессом, в целом, характеризуется повышенной минеральной плотностью костной ткани, а, следовательно, и повышенной прочностью кости в сравнении со здоровым симметричным фрагментом.

4. Пациенты с низкой минеральной плотностью костной ткани в патологическом очаге относятся к группе риска возникновения патологического перелома после операции.

5. В послеоперационном периоде возможна регенерация костной ткани и существенное уменьшение постнекрэктомической костной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе подготовки к оперативному лечению по поводу хронического остеомиелита длинной кости целесообразно выполнение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии остеомиелитического очага и симметричного фрагмента длинной кости. При значении минеральной плотности костной ткани в патологическом очаге равном или ниже симметричного аналога, пациент будет подвержен высокому риску патологического перелома в послеоперационном периоде.

2. Пациенты, относящиеся к группе с высоким риском патологического перелома, в послеоперационном периоде нуждаются в длительной иммобилизации пораженной конечности и ограничении нагрузки на нее.

3. Большинство больных хроническим остеомиелитом длинных костей не нуждаются в длительной иммобилизации или ограничении нагрузки на прооперированную конечность.

4. При медуллярном или очаговом хроническом остеомиелите длинной кости наиболее оптимальным доступом к патологическому очагу является щелевидная трепанация шириной до 10 мм и длиной соответствующей протяженности остеомиелитического очага.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Стан, Евгений Андреевич, 2011 год

1. Агаджанян В. В. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами крупных суставов нижних конечностей: Автореф. дис. . .д-ра мед. Наук Пермь., 1988. — 30 с.

2. Акжигитов Г. Н., Юдин Я. Б. Гематогенный остеомиелит. — М.: Медицина, 1998.

3. Али-Заде Ч. А. Комплексная ортопедо-хирургическая Реабилитация, профилактика рецидивов и осложнений гематогенного остеомиелита. // Дисс. д. м. н. Баку: 2003. - 263 с.

4. Али-Заде Ч. А., Губадов Э. И., Гаджиев 3., Гулиев Ф. Г., Мамедов М., Али-Заде Ф. Ч. Хирургическое лечение хронического остеомиелита бедренной кости // Материалы Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии». Т4, №2. 2009. - с. 45.

5. Амирасланов Ю. А., Светухин А. М., Борисов И. В. и др. Основные принципы лечения больных с хроническим остеомиелитом длинных костей // Вестник хирургии. 2000. - № 2. - с. 91.

6. Амирасланов Ю. А., Светухин А. М., Митиш В. А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных трубчатых костей // Хирургия. 2000. - №5. - С. 30 - 32.

7. Амирасланов Ю. А., Светухин А. М., Борисов И. В. Способ хирургического лечения хронического остеомиелита бедренной и болыпеберцовой костей. Новая медицинская технология. // Пособие для врачей—2006— 15с.

8. Амирасланов Ю. А., Светухин А. М., Борисов И. В., Ушаков А. А. Результаты лечения больных остеомиелитом длинных костей // Сборн. Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией. -М.-2006.-с. 24-31.

9. Амирасланов Ю. А., Борисов И. В., Жуков А. О., Иванов А. П. Обоснование хирургической тактики при лечении больныхостеомиелитом длинных костей// Материалы Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии». Т4, №2. 2009. - с. 47.

10. П.Барабаш Ю. А. Ортопедическая реабилитация больных с дефектами длинных костей нижних конечностей // Дисс. .к. м. н. Иркутск. -1997.

11. Барский А. В. Причины возникновения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей // Хирургия. 1989. №8. — С. 7 - 9. *

12. Белова А. Н., Шепетова О. Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. // Рук. для врачей и науч. сотр. М.: Антидор, 2002.

13. Н.Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу. Ч. III. Методы диагностики. М.: БИНОМ. - 2003. - С. 132- 195.

14. Бенсман В. М., Савченко Ю. П., Кудрявцев П. А. Пути улучшения результатов хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей // Сборн. Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией. М. — 2006. — с. 32 - 34.

15. Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия. Операции на нижней конечности. Л.: 1934.-Т. 5—Ч. 2.-604 с.

16. Богонатов Б. Н., Гончар-Заикина Н. Г. Система костных каналов как основа ангиоархитектоники кости //Архив анат. 1976. - Т. 70. — № 4. С 53.

17. Борисов И. В. Современные методы хирургического лечения остеомиелита длинных костей у взрослых // Дисс. д. м. н. М.: 2007. -194 с.

18. Венгеров И. С. Остеомиелит у детей. — М.: Медицина. 1964. 271 с.

19. Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. Л.: Медгиз. -1956.-256 с.

20. Горячев А. Н. Тарасенко С. Ф. Хирургические аспекты лечения острых диафизарных переломов. // Лечение открытых переломов и их последствий. М., 1985. - с. 77-81.

21. Гостищев В. К., Канорский И. Д., Толстых П. Н. и др. Хронические остеомиелиты, основные принципы лечения // Хирургия. 1988. - №3. -С. 146.

22. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П., Шкроб Л. О. Диагностика и коррекция иммунных нарушений у больных хроническим остеомиелитом таза. // Журн. Новости хирургии. 1996. -№1. - с. 7 -13.

23. Гостищев В. К. Общая хирургия // М.: Медицина. 1993.

24. Гостищев В. К. Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита // Хирургия. 1999. - № 9. — С. 51 - 56.

25. Григорьев А. И., Воложин А. М., Ступаков Г. П. Минеральный обмен у человека в условиях измененной гравитации. М.: Наука, 1994. - 214 с.

26. Гринев М. В. Спорные и достоверные вопросы патогенеза и лечения гематогенного остеомиелита. // Вестник хирургии. 1972. № 2, с. 69 -73.

27. Девятова Т. А., Тимофеев В. Н. К вопросу применения чрескостного остеосинтеза при лечении больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей (обзор литературы) // Журн. Гений ортопедии. 2001 -№3.-с. 133 - 137.

28. Деев J1. А. Анатомия кровеносных сосудов надкостницы костей голени человека// В кн.: Материалы научн. Конф., посвященной 100-летию со дня рождения В. Н. Тонкова. JL, 1971. - С.

29. Денисова J1. А., Маев Р. Г., Денисов-Никольский Ю. И., Матвейчук И. В., Денисов А. А. Основы применения акустической микроскопии в медико-биологических исследованиях / Учеб. пособие. — М., 2002. 62 с.

30. Денисов-Никольский Ю. И. Механизм регуляции процесса ремоделирования и репаративный остеогенез // В кн.: Биомедицинские технологии / Тр. НИЦ БМТ. М. - 1996. - Вып. 5 - С. 5 - 9.

31. Денисов-Никольский Ю. И., Докторов А. А., Матвейчук И. В. Структура и функция костной ткани в норме // В кн. Руководство по остеопорозу / Под. ред. JI. И. Беневоленской. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - С. 56 - 76.

32. Денисов-Никольский Ю. И. и соавт. Актуальные проблемы теоретической и клинической остеоартрологии. М., ОАО «Типография «Новости», 2005. - 336 с.

33. Державин В. М. Эпифизарный остеомиелит. — М.: Медицина, 1965. -133 с.

34. Дерижанов С. М. Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита. Смоленск: СОКНИИ, 1940. - 180 с.

35. Дикова А. А., Колосов О. Я. Остеомиелит у детей. Горький: Медиздат, 1974.-356 с.

36. Докторов А. А., Пак Гван Чор. Роль эндоста и периоста в структурной адаптации кости к механическим нагрузкам // В кн.: Биомедицинские технологии / Труды НИЦ БМТ. 1998. - вып. 9. - С. 4 - 10.

37. Долгов В. В., Ермакова И. П. Лабораторная диагностика нарушений обмена минералов и заболеваний костей // Учебное пособие. — М.: Кайрон диагностике, 1998. — 64 с.

38. Долматов А. Ю. Денситометрия костной ткани при накостном и внутрикостном остеосинтезе длинных трубчатых костей // Автореф. дис. к. м. н. — 2003.

39. Дудкевич Г. А. Остеомиелит. Ярославль: Ярмед, 1971. 278 е.; Кононов В. С. Гематогенный остеомиелит у детей. - М. Медицина, 1974. 395 с.

40. Егоров В. В., Варин А. Н., Ли Д. X. Минеральный статус кости // Мед. техника. 1992. - №2. - С. 12 - 14.

41. Егоров В. В., Варин А. Н., Ли Д. X. Методы измерения минерального статуса костной ткани // Медицинская техника. М.: Медицина. 1993. - №3. - с. 3 - 6.

42. Житницкий Р. Е., Виноградов В. Г., Шапурма Д. Г. Хронический травматический остеомиелит длинных костей вопросы патогенеза, клиника, диагностика, лечение // Иркутск. - Издательство Иркутского университета. — 1989. - 263 с.

43. Исмаилов А. С. Применение физических методов лечения у больных хроническим гематогенным остеомиелитом длинных костей // Материалы Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии». Т4, №2. 2009. - с. 101.

44. Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельникова В. М. Гнойная травматология костей и суставов. М.: Медицина, 1985. - 285 с.

45. Кармазановский Г. Г. Компьютерно-томографическая диагностика при хирургическом лечении хронического остеомиелита нижних конечностей и таза // Автореф. Дисс. д. м. м. М. - 1995.

46. Карпов И. Н. Использование деминерализованного костного матрикса для восстановления поврежденных длинных трубчатых костей со значительными дефектами (экспериментальное исследование) // Автореф. дисс. . к. м. н. М., 2002. — 27 с.

47. Клюшин Н. М., Лапынин Ф. И., Ковинька М. А. и др. Оценка эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом. // Журн. Гений ортопедии. 2002. - №1. - с. 27 - 30.

48. Кнетс И. В., Пфафрод Г. О., Саулгозис Ю. Ж. Деформирование и разрушение твердых биологических тканей. Рига: Зинатне, 1980. -319с.

49. Кононов В. С. Гематогенный остеомиелит у детей. М.: Медицина, 1974-395 с.

50. Крочек Т. В., Привалов В. А., Павлов Ю. И. Лазерная остеорперфорация при лечении различных форм остеомиелита // Материалы Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии». Т4, №2. 2009. - с. 126.

51. Крюк А. С. Некоторые вопросы патогенеза и хирургического лечения хронического остеомиелита // VII съезд хирургов Белоруссии: тез. докл. Минск. - 1974. - С. 239 - 244.

52. Кузин М. И., Вандяев Г. К., Блатун Л. А. Метронидазол в профилактике и лечении хирургической инфекции (обзор литературы) // Хирургия. 1983. - № 6, с. 106 - 110.

53. Кутин А. А., Кутин Г. А. Гематогенный остеомиелит. М.: Медицина, 2000-403 с.

54. Кутин А. А., Мосиенко Н. И. Гематогенный остеомиелит. М.: Медицина и жизнь, 2000.

55. Маркизов Ф. П. Особенности устройства венозного русла костей человека // Тез. докл. VI Всесоюзного съезда анатомов. — Киев, 1958. -159- 160.

56. Матвейчук И. В., Денисов-Никольский Ю. И. Региональные особенности механических характеристик компактного вещества бедренной кости // В кн.: Проблемы инженерной биомедицины // Тр. МВТУ № 433. М. - 1985. - С. 65 - 77.

57. Матвейчук И. В. Структурно-функциональная адаптация костной ткани как композита с учетов видовых, возрастных и функциональных особенностей. Дисс. . д. б. н. - М. - 1998. - 285 с.

58. Матвейчук И. В., Денисов-Никольский Ю. И., Слесаренко Н. А. Особенности построения костей как элементов биомеханической системы // Морфология. 1998. - № 3. - С. 78.

59. Мелик-Дадаева Г. Г. Лечение хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей. Дисс. .к. м. н. - М. -1995.- 179 с.

60. Митина Ю. Л. Компьютерная томография в диагностике хронического рецидивирующего остеомиелита бедренной кости // Дисс. к. м. н. -Курган. 2006.

61. Митиш В. А. Роль компьютерной томографии в комплексной лучевой диагностике при лечении хронического остеомиелита нижних конечностей и таза. // Вест. Рос. АМН. 1994. - №6. - с. 45 - 48.

62. Мишуров И. П., Звягин С. В. Комплексное лечение хронических остеомиелитов // Материалы Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии». Т4, №2. 2009. - с. 154.

63. Никитин Г. Д., Рак А. В., Линпик С. А. и др. Хронический остеомиелит. // Л.: Медицина., 1990.

64. Пак Гван Чор. Периостальная поверхность кости, ее изменения при старении и некоторых химических воздействиях // Автореф. дисс. . к. м. н. -М., 2001.-26 с.

65. Панченко М. К. Комплексное лечение больных хроническим остеомиелитом с применением костной пластики. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1988. - Т. 141. №10. - с. 42 - 46.

66. Пичхадзе И. М., Кузьменков К. М. и др. Классификация остеомиелита // Журн. Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -2008.-№3.-с. 57-61.

67. Привес М. Г., Лихачева Н. Б. Артерии и вены костей // Вестн. Хир., 1955.-Т. 75.-№ 5.-С. 8.

68. Привес М. Г. Кровоснабжение длинных трубчатых костей человека // Дисс.-Л., 1938.

69. Риггз Б. Л., Мелтон III Л. Д. Остеопороз // Пер. с англ. М., СПб.: ЗАО Изд-во БИНОМ, Невский диалект, 2000. - 560 с.

70. Родионова С. С., Макаров М. А., Колондаев А. Ф. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе // Вестник травматологии и ортопедии.-2001.-№ 2.-С. 21 -26.

71. Руфанов И. Г. Общая хирургия // М.: Медгиз. 1954. - 206 с.

72. Сидоров Ю. Е., Чернышева О. А., Даниелян Ш. Н., Синякова О. Г., Кудряшова Н. Е. К вопросу применения сцинтиграфии в диагностике остеомиелита // Материалы Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии». Т4, №2. 2009. - с. 181.

73. Ситко Л. А. Устройство для проведения остеотомий и сегментарных резекций длинных костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1993. - №7. - с. 72 - 73.

74. Скрипникова И. А., Рахманов А. С.: остеопороз и остеопатии. 2006, № 1.-с. 31 -33.

75. Стецула В. И. Циркулярная концепция патогенеза посттравматического остеомиелита. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. -№1.-с. 3-6.

76. Стош Н. В. Репаративная регенерация костной ткани в условиях постоянного магнитного поля (экспериментальное исследование) // Автореф. дисс. . к. м. н. М., 1979. - 11 с.

77. Стручков В. И. Гнойная хирургия // Руководство для врачей. М. — 1967.-305 с.

78. Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина. — 1984. - 349 с.

79. Тодуа Ф. И. Возможности компьютерно-томографического-исследования при травматическом повреждении конечностей. // Медицина катастроф. 1991. - с. 349.

80. Уразгильдяев 3. И., Фурцева Л. Н., Богданова И. А. и др. Повреждение системы соединительной ткани у больных с посттравматическим остеомиелитом // Журн. Вестн. травмат. и ортопед. 2001. - №4. - с. 61 -64.

81. Ушаков А. А., Амирасланов Ю. А., Борисов И. В. Применение васкуляризованных лоскутов для замещения дефектов мягких тканей и костей у больных остеомиелитом длинных костей // Материалы

82. Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии». Т4, №2. 2009. - с. 203.

83. Федоров В. Н. Количественная оценка репаративной регенерации кости по рентгенограммам. Дег. рукопись. - 1988.

84. Хомич И. И. Остеомиелит Минск: Беларусь, 1977. - 254 с.

85. Чадаев А. П., Зверев А. А., Климиашвили А. Д. Отдаленные результатыхирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита трубчатых костей // Сборн. Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией. — М. 2006. - с. 96 - 99.

86. Шалчкова JI. П. Сравнительная оценка гипер- и нормоволемической гемоделюции в комплексном лечении хронического гематогенного остеомиелита. // Хирургия. — 1991. №7. -с. 54- 59.

87. Шаповалов В. П., Овдеенко А. Г. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата // Журн. Вестн. Хирургии им. И. И. Грекова. 2004. - Т. 163. - №2. - с. 60 - 68.

88. Штофин С. Г., Головнев А. В., Щеголев М. Б., Штофин Г. С., Есина О. В. Новые технологии в лечении больных хроническими остеомиелитами // Материалы Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии». Т4, №2. 2009. - с. 229.

89. Юсупов В. Н., Епифанов М. В. Программированное орошение и дренирование в лечении больных с гнойными артритами и интрамедуллярными флегмонами. // Журн. Вест, хирургии им. Грекова. -2000. №2. -с. 57-59.

90. Янсон X. А., Дзенис В. В. Ультразвуковые исследования трубчатых костей. Рига: Зинатне, 1990. - 224 с.

91. Acland R. D. Refinements in lover extremity free Пар surgery. // Clinics in Plast. Surgery. 1990. - 17 (4): P. 733 - 744.

92. Anthony J. P., Mathes S. J., Alpert B. S. The muscle flap in the treatment of chronic lover extremity osteomyelitis: Result in Patients over 5years after treatment. // Plast. Reconstr. Surg. 1991. Aug.; 88 (2): P. 311 -318.

93. Arnold P. G., Yugueros P., Hanssen A. Muscle flaps in osteomyelitis of the lower extremity: A 20-yars account. // Plast. Reconstr. Surg. 1999. -Jul.; 104(1): P. 107-110.

94. Arnold P. G. Reply on correspondence R., Powell B.: Soft-tissue reconstruction following debridement for chronic osteomyelitis of the lower limb // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Aug.; 106 (2): P. 503 - 4.

95. Bal E., Sebik A., Aydinok H. Long-term results of treatment including creation of a gutter and muscle transposition for chronic sclerosing osteomyelitis. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009;43(6):510-4. Turkish. PubMed.

96. Bevin C. R., Inwards C. Y., Keller E. E. Surgical management of primary chronic osteomyelitis: a long-term retrospective analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Oct;66(10):2073-85.

97. Bowen T. R. Widmaier J. C. Host classification predicts infection after open fracture // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. - Apr; (433): P. 205 -11.

98. Brede H. D., Osteomyelitis // Munch med. Wschr. 1988. - B d. 130. -№35.-P. 49-50, 53.

99. Busse C., Dennis R., Piatt S. R. Suspected sphenoid bone osteomyelitis causing visual impairment in two dogs and one cat. Vet Ophthalmol. 2009 Mar-Apr;12(2):71-7.

100. Byren I., Peters E. J., Hoey C., Berendt A., Lipsky B. A. Pharmacotherapy of diabetic foot osteomyelitis. Expert Opin Pharmacother. 2009 Dec;10(18):3033-47. Review.

101. Cadosch D., Gautschi O. P., Brockamp T., Zellweger R. Osteopetrosisa challenge for the orthopaedic surgeon. S Afr J Surg. 2009 Nov;47(4):131-3. Pub Med.

102. Caesar B. C., Morgan-Jones R. L., Warren R. E., Wade R. H., Roberts P.J., Richardson J.B. Closed double-lumen suction irrigation in the management of chronic diaphyseal osteomyelitis: long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2009 Sep;91(9): 1243-8.

103. Calhoun J. H., Manring M. M., Adult osteomyelitis. // Infect. Dis. Clin. N. Am. 2005. - 9: P. 765 - 786.

104. Carek P. J., Dickerson L. M., Sack J. L. Diagnosis and management of osteomyelitis // Fam. Physician. 2001. - vol. 636: P. 2413 - 20.

105. Chen H. W., Huang H. B., Zhao G. S., Ji X.R. Treatment of chronic osteomyelitis with antibiotic-loaded calcium phosphate cement. Zhongguo Gu Shang. 2008 Jan;21(l):79-81. Review. Chinese.

106. Cierny G. Chronic osteomyelitis: Results of treatment // Instr. Course Lect. 1990. - (39): P. 495 - 508.

107. Cierny G., Mader J. T., Penninck J. J. A clinical stading system for adult osteomyelitis // Clin. Orthop. 2003. - Sep.: P. 414:7- 24.

108. Cong Z., Jianxin W., Huaizbi F. et al. Repairing segmental bone defects with living porous ceramics cylinders: an experimental study in dog femora // J. Biomed. Mater. Res., 2001. V. 55. - №1. - P. 28 - 32.

109. Conterno L. O., da Silva Filho C. R. Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD004439. Review.

110. Cullum I. D., Ell P. J., Ryder J. P. // Brit J. Radiol. 1989. - Vol. 62, № 739. - P. 587.

111. Daigeler A., Falkenstein A., Pennekamp W., Duchna H. W., Jettkant

112. B., Goertz O., Homann H. H., Steinau H. U., Lehnhardt M. Sternal osteomyelitis: long-term results after pectoralis muscle flap reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009 Mar; 123(3):910-7.

113. Dieckmann R Hardes J., Ahrens H., Flieger S., Gosheger G., Gytze

114. C., Redi R.Treatment of acute and chronic osteomyelitis in children., Z Orthop Unfall. 2008 May-Jun;146(3):375-80. German.

115. Dzupa V., Nejedl S. A., Cech O. Reccurent tibial osteomyelitis after the segmental bone transport: a radical interdisciplinary treatment. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2008 Oct;75(5):387-91. Czech.

116. Eckardt J. J., Wirganowicz P. Z., Mar T. An Aggressive surgical approach to the management of chronic osteomyelitis. // Clin. Orthop. -1994. Jan.; (298): P. 229 - 239.

117. Eralp L., Kocaoglu M., Rashid H. Reconstruction of segmental bone defects due to chronic osteomyelitis with use of an external fixator and an intramedullary nail. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2007 Sep;89 Suppl 2 Pt.2:183-95.

118. Fitzgerald R. U., Ruttle P. E., Arnold P. G. et al. Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis. // J. Bone Joint. Surg. (Am.) — 1985. -Feb.; 67 (2): P. 175 185.

119. Frost N. M. Skeletal structural adaptations to mechanical usage (SATMU): 2 Redefining Wolffs Law: The remodeling problem // The anatomical Rec. 1990.-V. 226.-P. 414-422.

120. Fujiwara S., Kasagi F., Yamada M., Kodama K. Risk factors for hip fracture in a Japanese cohort // J. Bone Miner. Res. 2004. - V. 12. - P. 998 - 1004.

121. Ger R. Muscle transposition for treatment and prevention of chronic posttraumatic osteomyelitis of the tibia. // J. Bone Joint. Surg. (Am.) — 1977. -(59): P. 784-791.

122. Geusens P., Dequeker J., Verstraeten A., Nija J. // J. nucl. Med. -1996. Vol. 27, № 8. - P. 1540.

123. Girschick H. J., Zimmer C., Klaus G., Darge K., Dick A, Morbach H. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: what is it and how should it be treated? Nat Clin Pract Rheumatol. 2007 Dec;3(12):733-8.

124. Gonsales M. H. Weinzweig N. Muscle flaps in the treatment of osteomyelitis of the lower extremity // J. Trauma 2005. - May; 58 (5): P. 1019-23.

125. Hawkshead J. J. 3rd, Patel N. B., Steele R. W., Heinrich S.D. Comparative severity of pediatric osteomyelitis attributable to methicillin-resistant versus methicillin-sensitive Staphylococcus aureus. J Pediatr Orthop. 2009 Jan-Feb;29(l ):85-90.

126. Heitmann C. H., Patzakis M. J., Testworth K. D. et al. Musculoskeletal sepsis: principles of treatment. // AAOS Instr. Course Lect. -2003 (52): P. 733 -743.

127. Heppert V., Wagner C., Glatzel U. et al. Osteitis Unterschenkel. // Trauma Berufskrankh. 2002. - 4: P. 114 - 120.

128. Ilyas AM, Mudgal CS. Management of medullary osteomyelitis of the humerus. Tech Hand Up Extrem Surg. 2008 Sep; 12(3): 144-9.

129. Isenberg J. S., Costigan W. Microvascular trafers in the treatment of massive long-bone osteomyelitis: filling the dugout canoe // J. Reconst. Microsurg-1998 Feb; 14 (2): P.83 - 86.

130. Jones H. W., Harrison J. W., Bates J., Evans G. A., Lubega N. Radiologic classification of chronic hematogenous osteomyelitis in children. J Pediatr Orthop. 2009 Oct-Nov; 29(7):822-7.

131. Kanoun M. L., Khorbi A., Khmiri C., Tebourbi A., Hadded N., Boughzala W., Ben Maitig M., Chebil M., Hachem A., Essadem H. Diagnosis and treatment of BrodieVs abcess in adults: about twenty cases. Tunis Med. 2007 0ct;85(10):857-61. French.

132. Kawashima M., Kawashima M. Bone disease with pain. Osteomyelitis in the long bone. Clin Calcium. 2008 Jun;18(6):836-43. Review. Japanese.

133. Khanna G., Sato T. S., Ferguson P. Imaging of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Radiographics. 2009 Jul-Aug;29(4): 1159-77. Review.

134. Koval K. J., Meadows S. E., Rosen H. et al. Posttraumatic tibial osteomyelitis: a comparison of three treatment approaches. // Orthropedics. — 1992.-apr,: 15 (4): P. 455-460.

135. Lazarini L., Mader J. T., Calhoun J. H. Osteomyelitis in long bones // J Bone Joint. Surg. Am. 2004. - Oct.; 86 - A (10): P. 2305 - 18.

136. Lazzarini L., Lipsky B. A., Mader J. T. Antibiotic treatment of osteomyelitisA what have learned from 30 years of clinical trials? // Int. J. Infect. Dis. 2005. - 9: P. - 127 - 138.

137. Leonova S. N., Malyshev V. V. Mechanisms of disturbance in regenerative processes in chronic traumatic osteomyelitis. Vestn Ross Akad Med Nauk. 2009;(4):13-7. Russian.

138. Lew D. P., Waldvogel F. A. Osteomyelitis // Lancet. 2004. - 24 -30; 364 (9431): P. 369-79.

139. Maggio D. et al. Appendicular cortical bone loss after age 65: sex depend event. // Calcif. Tissue Jnt. 1995 May, 56:5, P. 410 - 4.

140. Malcius D., Barauskas V., Uzkuraite R. Some aspects of long-term results of treatment of acute hematogenous osteomyelitis. Medicina (Kaunas). 2007;43(6):472-7.

141. Mathes S. J., Alpert B. S., Chang N. Use of the muscle flapin chronic osteomyelitis: experimental and clinical correlation. // Plast. Reconst. Surg. 1982.-(69): P. 815-829.

142. May J. W., Jupiter J. B., Gallico G. G. 3rd et al. Treatment of chronic traumatic bone wounds. Microvascular free tissue transfer: a 13-jear experience in 96 patients. // Ann. Surg. 1991. - Sep.; 214 (3): P. 241 -250.

143. Maynor M. L., Moon R. E., Camparesi E. M. et al. Chronic osteomyelitis of the tibia: treatment with hyperbaric oxygen and autogenous microsurgical muscle transplantation. // J. South. Orthop. Assoc. — 1998. -Spring; 7(1): P. 43 -57.

144. Mazess R. B.//Osteoporosis II.-New York, 1989. P. 5 - 26.

145. Mazess R. B., Nord R., Fogarty C. D. et al. Improvements in proximal femur by DEXA // Osteoporosis Int. 2000. - V. 11. - Suppl. 2. - S76 -S77.

146. Meadows S. E., Zuckerman J. D., Koval K. J. Posttraumatic tibial osteomyelitis: diagnosis, classification, and treatment. // Bull. Hosp. Joint. Dis. 1993. - Winter; 52 (2): P. 11 - 16.

147. Meunier P. J. Гистоморфометрия кости // В кн.: Риггз Б. JL, Мелтон III JI. Д. Остеопороз / Пер. с англ. М.; СПб.: ЗАО Изд-во БИНОМ, Невский диалект, 2000. - С. 321 - 344.

148. Mosekilde L. Age-related changes in bone mass structure and strength effects of loading // Z. Rheumatol. - 2000. - V. 59. - Suppl. 1. - P. 1 - 9.

149. Motsitsi N. S. Management of infected nonunion of long bones: the last decade (1996-2006). Injury. 2008 Feb;39(2): 155-60. Epub 2008 Jan 29. Review.

150. Muller J. E. Injuries with severe soft tissue damage. Osseous defects — septic complications; plastic surgery management to osseous reconstruction. // Aktuelle Traumatol. 1993. - Jul.; 23, Suppl. 1 : P. 50 - 61.

151. Nair M. В., Varma H., Shenoy S.J., John A. The treatment of goat femur segmental defects with silica coated hydroxyapatite one year follow up. Tissue Eng Part A. 2009 Sep 3. Epub ahead of print.

152. Nejedl S. A., Dzupa V., Zyhorka J., Tvrdek M. Muscle flap transfer of the treatment of infected tibial and malleolar fractures and chronic osteomyelitis of the tibia. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2007 Jun;74(3): 162-70. Czech.

153. Nilas L., Rodenphant J., Riis B. J. et al. // J. nucl. Med. 2004. - Vol. 28, №5. - P. 960.

154. Parfitt A. M. Trabecular bone architecture in the pathogenesis and prevention of fracture // Amer. J. Med. 1987. - V. 82. - P. 68 - 72.

155. Parfit A. M. Bone remodeling: relationship to the amount and structure of bone and the pathogenesis and prevention of fractures // In:

156. Riggs B., Melton L. Osteoporosis. New York, Raven Oress. 1988 - P. 45 -93.

157. Parsons B., Straus E. Surgical management of chronic osteomyelitis. // Am. J. Surg. 2004. - Suppl to Jul.; 188:P. 57S - 66S.

158. Patzakis M. J., Green N., Holton P. et al. Culture resalts in open wound treatment with muscle transfer for tibial osteomyelitis. // Clin. Orthop. 1999. - Mar.; (360): P. 66 - 70.

159. Popkirov S. Kostno prisazhdane za lechenieto na khematogenous osteomyelitis // East-Afrmed J - 1982. - vol. 59, № 4. - P. 261 - 273.

160. Ranson M. Imaging of pediatric musculoskeletal infection. Semin Musculoskelet Radiol. 2009 Sep;13(3):277-99. Epub 2009 Sep 1. Review.

161. Rauch F., Travers R., Norman M. E. et al. Deficient bone formation in idiopathic juvenile osteoporosis: a histomorphometric study of cancellous iliac bone // J. Bone Miner. Res. 2000. - V. 15. - № 5. - P. 957 - 963.

162. Redett R. L., Robertson B. C., Chang B. et al. Limb salvage of lowerextremity wounds using free gracilis muscle reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg.-2000.-Dec.; 106(7): P. 150- 153.

163. Roberts C. S., Walker J. A., Statton J. et al. Medulloscopy for sepsis or nonunion: Early clinical experience with the tibia and femur. // Arthroscopy. 2001. - Nov. - Dec.; 17 (9): E39.

164. Russell J. L., Block J. E. Clinical utility of demineralized bone matrix for osseous defects, arthrodesis, and reconstruction: impact of processing techniques and study methodology // Orthop., 1999. V. 22. - № 5. - P. 524 -531.

165. Ruttle P. E., Kelly P. J., Arnold P. G. et al. Chronic osteomyelitis treated with a muscle flap. // Orthop. Clin. North. Am. 1984. - 15: P. 451 -459.

166. Sancineto C. F., Barla J. D. Treatment of long bone osteomyelitis with a mechanically stable intramedullar antibiotic dispenser: nineteen consecutive cases with a minimum of 12 months follow-up. J Trauma. 2008 Dec;65(6): 1416-20.

167. Seemen E. Advance in the study of osteoporosis in man // In: Papapoulos S. (ed.)5 Osteoporosis, Elsevier Sci., 1996. P. 341 - 358.

168. Seligson D., Klemm K. Adult posttraumatic osteomyelitis of the tibial diaphysis of the tibial shaft. // Clin. Orthop. 1999. - Mar.; (360): P. 30 -36.

169. Siegel H. J., Patzakis M. J., Holtom P. D. et al. Limb sulvage for chronic tibial osteomyelitis: an outcomes study. // J. Trauma. — 2000. -Mar.; 48(3): P. 484-489.

170. Sivan M., Bose D., Athanasou N., McNally M. Mycobacterium marinum osteomyelitis of a long bone. Joint Bone Spine. 2008 Oct;75(5):600-2. Epub 2008 May 1.

171. Skedros J. G., Mason M. W., Bloebaum R. D. Molding and remodeling in developing artiodaktil calcaneus: a model for evaluating Frosts mechanostat hypothesis and its corollaries // Anat. Rec. 2001. V. 263. -№2.-P. 167 - 185.

172. Solagberu B. A. A new classification of osteomyelitis for developing countries // East. Afr. Med. J. 2003. - Jul; 80 (7): P. 378 - 8.

173. Struijs P. A., Poolman R. W., Bhandari M. Infected nonunion of the long bones. J Orthop Trauma. 2007 Aug;21(7):507-11. Review.

174. Swiontkowski M. F., Hagan K. Shack R. B. Adjunctive use of laser Doppler Flowmetry for debridement of osteomyelitis. // J. Orthop. Trauma. 1989; 3(1): P. 1 - 5.

175. Tetworth K., Cierny G. 3 rd. Osteomyelitis debridement techniques // Clin. Orthop.-1999.-Mar; (360): P. 87-96.

176. Thomas D., Sanchez P., Hoffman E. B. Chronic haematogenous osteomyelitis in children // J. Bone Joint. Surg. (Br). 2003 - 87 - B, Suppl: P. 12.

177. Watson J. T., Anders M., Moed B. R. Management strategies for bone loss in tibial shaft fractures. // Clin. Orthop. 1995. - Jun. (315): P. 138 -152.

178. Wellinghausen N., Moericke A., Bundschuh S., Friedrich W., Schulz A. S., Gatz S. A. Multifocal osteomyelitis caused by Candida dubliniensis. J Med Microbiol. 2009 Mar;58(Pt 3):386-90.

179. Wieland A. J., Moor J. R., Daniel R. K. The Efficacy of Free Tissue Transfer in the Treatment of Osteomyelitis. // J. Bone Jt Surg. 1984. - V. 66., N2.-P. 181 - 193.

180. Wiener S. Wagner H. D. The material bone: structure-mechanical function relations // Annu. Rev. Mater. Sei. 1998. - V. 28. - P. 271 - 298.

181. Wilson C. R., Ort M., Judy P. et al. // Ibid., 1999. P. 308 - 312.

182. Wright J. A., Nair S. P. Interaction of staphylococci with bone. Int J Med Microbiol. 2010 Feb;300(2-3): 193-204. Epub 2009 Nov 3. Review.

183. Xu S. et al. The new model of age-dependent changes in bone mineral density. Growth Dev. Aging. 1997, Sp. 61:1. - P. 19-26.

184. Yamaucbi M. Collagen Biochemistry: An overview III Advances in Tissue Banking, 2002. V. 8. - P. 445 - 500.

185. Yuan T., Zhang C., Zeng B. Treatment of chronic femoral osteomyelitis with platelet-rich plasma (PRP): a case report. Transfus Apher Sei. 2008 Apr;38(2): 167-73. Epub 2008 Mar 17.

186. Ziv V. Wagner H. D. Wiener S. Microstructure-microhardness relations in parallel Fibered and lamellas Bone / Bone. 1996. - V. 18. - № 5. - P. 417 - 428.

187. Zumiotti A. V., Teng H. W., Ferreira M. C. Treatment of posttraumatic tibial osteomyelitis using using microsurgical flaps. // J. Reconst. Microsurg.-2003.-Apr.; 19(3): P. 163 172.