Оценка нарушений гемостаза и их коррекция для снижения риска массивной кровопотери в акушерстве тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Саруханов, Вячеслав Михайлович

• Саруханов, Вячеслав Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Саруханов, Вячеслав Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ МАССИВНОЙ

АКУШЕРСКОЙ КРОВОПОТЕРИ.

1.1. Значение исследования гемостаза в акушерской 9 практике

1.2. Состояние системы гемостаза у беременных в 13 динамике гестационного процесса при нормальном течении беременности.

1.3. Состояние системы гемостаза у беременных 18 при осложненной беременности.

1.4. Группы риска по массивной акушерской кровопо- 20 тери.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объем и клиническая характеристика обследуе- 29 мых беременных.

2.2. Материалы и методы исследования.

2.2.1. Лабораторные методы исследования гемостаза

2.2.2. Метод подсчета кровопотери

2.2.3. Методика аутогемодонорства.

2.2.4. Клиническое обследование беременных.

2.3. Методы статистической обработки материалов.

Глава 3. НАУЧНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ

СНИЖЕНИЯ МАССИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ КРОВОПОТЕРИ.

3.1. Клинико-гемостазиологические особенности 33 группы здоровых женщин во второй половине менструального цикла одного региона (группа сравнения).

3.2. Клинико-гемостазиологические особенности I 34 группы обследованных с нормокоагуляционным вариантом гемостаза.

3.3. Клинико-гемостазиологические особенности II 44 группы обследованных с гипокоагуляционным вариантом гемостаза

3.4. Клинико-гемостазиологические особенности III 54 группы обследованных с изокоагуляционным вариантом гемостаза.

3.5. Клинико-гемостазиологические особенности IV 62 группы обследованных с хроническим ДВС-синдромом.

3.6. Клинико-гемостазиологические особенности V 73 группы обследованных с гиперкоагуляционным вариантом гемостаза. р

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка нарушений гемостаза и их коррекция для снижения риска массивной кровопотери в акушерстве»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кровотечения как причина материнской и перинатальной летальности во время беременности, в родах и в послеродовом периоде продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства, являясь в 20-45 % случаев единственной причиной смертельных исходов, а у У* погибших - сопутствующей, но фатальной причиной. Именно массивные акушерские кровотечения (превышающие 1,5 % от массы тела) представляют реальную опасность для жизни (В.Н. Серов, А.Д. Макацария) (34,38,62, 63).

Массивные кровотечения могут быть обусловлены целым рядом причин и чаще их комбинацией. Практический врач не всегда в состоянии из их многообразия выделить ведущие и осуществить наиболее рациональную профилактику и терапию. Применив окситотических средств способствовало уменьшению удельного веса гипотонических кровотечений, но содействовало увеличению количества массивных акушерских кровопотерь, в основе которых лежат нарушения гемостаза, возникающие до развития кровотечения. Изменения в системе гемостаза приводят к микротромбообразованию, нарушению микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-мишений, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности. Как частное проявление общего синдрома полиорганной недостаточности возникает «шоковая матка». Стандартный подход, основанный на введение сокращающих средств и ручных пособиях, отдаляют правильное лечение и ухудшают прогноз (62).

Современная профилактика акушерских кровотечений основана на лечении гестозов, анемии, внутриутробного инфицирования и своевременного выяления хронического ДВС - синдрома. Большинство авторов считает проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии первым решением проблемы (62).

Трудность реальной и дифференцированной профилактики массивных кровопотерь связана с несколькими факторами. К первому относятся наличие физиологической гиперкоагуляции, как «нормы беременности». Однако, не разработаны динамические показатели, характеризующие физиологическое состояние системы гемостаза на различных сроках беременности. Во-вторых, недостаточна информация о характеристиках сниженного или повышенного ге-мостатического потенциала беременной и не изучена взаимосвязь с акушерскими кровотечениями. Этот аспект является чрезвычайно важным, так как широко применяемые во время беременности и родов спазмолитики, анальгетики, транквилизаторы могут резко изменить гемостаз и быть ятрогенной причиной массивных кровопотерь.

В литературе последних лет увеличивается число работ посвященных прогностическому и патофизиологическому значению исследования гемостаза при массивных акушерских кровотечениях (16,18, 38, 39).

Однако методические подходы, конечные результаты являются противоречивыми, что предполагает дальнейшие исследования в этой области.

Целью исследования является снижение частоты массивных акушерских кровотечений и материнской смертности путем изучения динамики гемо-статического потенциала во время беременности и разработки скриннинговых тестов предстоящего кровотечения в родах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать динамику гемостаза у женщин при физиологическом и осложненном течении беременности.

2. Сравнить показатели гемостаза с частотой массивных акушерских кровопотерь в родах.

3. Выбрать наиболее достоверные показатели гемостаза, предполагающие массивную кровопотерю в родах.

4. Разработать методы коррегирующий терапии в зависимости от клинико-гемостазиологической характеристики беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые: представлены показатели гемостаза у небеременных женщин одного региона во второй фазе менструального цикла. Исследована динамика гемостаза у женщин при физиологическом и осложненном течении беременности. Доказано, что возникновение массивных кровопотерь связано с особенностями гемостатического потенциала и клиническим течением беременности. Даны характеристики «нормокоагуляционного» варианта гемостаза для беременных, живущих в одном регионе. Представлены четыре варианта гемостаза, отличных от нормокоагуляции. Намечены пути дифференцированной профилактики массивных акушерских кровопотерь, включая разработанный автором метод аутодонорства беременных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявленные варианты гемостаза сопоставлены с клиническими особенностями течения беременности, объемом и частотой акушерских кровотечений, что позволяет уже во время беременности объективно и своевременно оценивать тяжесть нарушений гемостаза.

Гемостазиологический контроль в I, II, III триместрах беременности позволяет проводить дифференцированную комплексную терапию с включением: антиагрегантов, реолитиков, ингибиторов протеаз, трансфузии свежезамороженная плазмы, с использованием методики аутогемодонорства и осуществлять контроль над проводимой дифференцированной заместительной терапией.

Разработанный профилактический подход позволил снизить в условиях городского перинатального центра частоту массивных акушерских кровотечений и свести к нулю смертность от этой патологии.

Предупреждение массивных акушерских кровотечений возможно только при условии тесного взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, врачей интенсивистов и врачей лаборантов-коагулологов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Массивные акушерские кровотечения развиваются на фоне измененного гемостатического (коагуляционного) потенциала беременной.

II. Разработанные пять групп гемостаза являются интегральными показателями изменения свертывающей системы крови у беременных и позволяют дифференцированно проводить профилактику и своевременное адекватное лечение акушерских кровотечений

III. Внедрение комплекса диагностических и профилактических мероприятий, позволяет снизить частоту массивных кровопотерь в родах и в раннем послеродовом периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность городского перинатального центра, акушерские отделения родильных домов № 4, № 6, женские консультации города Курска, используются в научной и учебной деятельности кафедры акушерства и гинекологии и кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Курского государственного медицинского Университета.

По теме диссертации получен патент на изобретение № 2142746 от 20.02.97г. "Аутогемодонорство как способ профилактики посттрансфузионных осложнений в акушерстве"; на 48 международной выставке новых технологических решений и изобретений в Брюсселе 16.11.99г. изобретение было удо-стоино бронзовой медали и диплома третьей степени; утверждены три рационализаторских предложения:

1. «Аутогемодонорство как способ стимуляции эритропоэза» № 1285-97.

2. «Способ предупреждения посттрансфузионных осложнений в акушерстве путем применения аутогемодонорства.» № 1286-97.

3. «Способ улучшения реологических свойств крови в акушерской практике при применении лечебного аутологичного гемодонорства.» № 128497.

Для лечебно-профилактических учереждений изданы методические рекомендации: «Аутологичное гемодонорство при беременности», «Профилактика массивных акушерских кровопотерь».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно -практической конференции «Адаптационные механизмы в системе гемостаза при беременности (г. Курск, май 1997г.); на областном обществе акушеров -гинекологов (г. Курск, 30 сентября 1997г.); на зональном совещании акушеров -гинекологов (г.Орел, июнь 1997 г.), на научно-практической конференции «Острая кровопотеря и современная трансфузионная тактика» (г. Москва, 25 мая 1999 г.), на 6-й научно-практической конференции акушеров-гинекологов Поволжья (г. Волгоград, 28-30 июнь 2000 г.), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов Орловской области (февраль 2001 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 работ в том числе две в зарубежной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения выводов и практических рекомендаций.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Саруханов, Вячеслав Михайлович

выводы

1. Разработанная система динамического мониторинга всех звеньев гемостаза в процессе развития беременности позволила выявить 5 основных его вариантов: а) нормокоагуляционный вариант обнаружен у 55% всех обследуемых и имеет в I триместре показатели аналогичные здоровым не беременным и характеризуется усилением коагуляционного потенциала во II и III триместре, достигающего максимума в родах. Беременность носила физиологический характер; б) гипокоагуляционный вариант - у 7% и имеет исходно низкие показатели первичного и вторичного звеньев гемостаза. Несмотря на темпы прироста характерные для нормокоагуляции, к родам показатели достигают только уровня II триместра нормокоагуляции. Тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний не наблюдалось; в) изокоагуляционный вариант - у 4% в I и II триместрах беременности характеризуется, как абсолютными показателям, так и темпом прироста типичными для нормокоагуляции. Однако, в III триместре отмечается отсутствия адекватного увеличения коагуляционного потенциала, но без маркеров ДВС -синдрома. Тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний не наблюдалось; г) хр. ДВС -синдром - у 27% и является наиболее прогностически тяжелым вариантом гемостаза. В I триместре показатели гемостаза не отличаются от нормокоагуляции. Первые симптомы появляются в середине II триместра и совпадают с появлением и развитием акушерских осложнений (гесто-зы, преждевременные роды, рецидивирующая отслойка плаценты) и экстрагенитальных заболеваний (обострение хронического пиелонефрита, железоде-фицитной анемии и д.р.); д) гиперкоагуляциннный вариант- у 7% и имеет исходно высокие показатели первичного и вторичного звена гемостаза. Темп прироста коагуляционного потенциала к родам не отличается от такового при нормокоагуляционном варианте. Маркеры ДВС-синдрома отсутствуют Тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний не наблюдалось.

•л.* ь»».

2. При сравнении показателей гемостаза с частотой массивных акушерских кровотечений в родах по вариантам было выявлено: а) при нормокоагуляционном варианте массивных кровотечений не было; б) при гипокоагуляционном варианте частота массивных кровопотерь составила 15,7% от обследуемых; в) при изокоагуляционном варианте частота массивных кровотечений составила 12%; г) при хр.ДВС-синдроме частота массивных кровотечений составила 18 д) при гиперкоагуляционном варианте частота массивных кровотечений составила 8,57%.

3. Наиболее достоверными показателями гемостаза, предполагающими массивную кровопотерю в родах являются: а) при гипокоагуляционном варианте - сниженные показатели свёртывающей системы крови относительно нормокоагуляции: число тромбоцитов на 40%, ИТА на 10%, удлинение Л-У н.с. на 42%, АПТВ на 36%, снижение ПТИ на 12% и концентрации фибриногена А на 55%, удлинение ТВ на 35%; б) при изокоагуляционном варианте - снижение ИТА на 14%, удлинение Л-У н.с. на 41%, АПТВ на 34%, снижение ПТИ на 15% и концентрации фибриногена А на 52%, удлинение ТВ на 25% и СФ на 41%; в) при хр.ДВС-синдроме - снижение количества тромбоцитов на 44% и ИТА на 8% и более, укорочение Л-У н.с. на 42% и АПТВ на 100%, снижение ПТИ на 47%, но рост концентрации фибриногена А на 14-18%, укорочение ТВ на 209% и СФ на 57%, появление ПДФФ и увеличение показателей Ht на 24%; г) при гиперкоагуляциоином варианте - увеличенное количества тромбоцитов на 20-57%, ИТА на 7-11%, укорочение Л-У н.с. на 30% и АПТВ на 18%, прирост ПТИ на 7% и концентрации фибриногена А на 14%, укорочение ТВ на 10% и увеличение показателей Ht на 1-1,5%.

4. Разработаны методы корригирующий терапии в зависимости от клинико-гемостазиологической характеристики беременности: а) при нормокоагуляционном варианте гемостаза в специальной превентивной терапии нет необходимости. Показаны - аутоплазмодонорство и ауто-гемодонорство; б) при гипокоагуляционном варианте адекватная подготовка к родам включает коррекцию всех звеньев гемостаза в III триместре, проводимую в условиях отделения интенсивной терапии; в) при изокоагуляционном варианте гемостаза подготовка к родам не отличается от гипокоагуляционного варианта и проводится в условиях отделения интенсивной терапии; г) при хр .ДВС-синдроме адекватную систему профилактики и лечения может обеспечить совместная работа врача - интенсивиста, врача - трансфу-зиолога и акушера-гинеколога в условиях отделения интенсивной терапии; д) при гиперкоагуляциоином варианте гемостаза превентивная терапия проводится при сочетании с акушерскими заболеваниями и включает умеренное и контролируемое использование реолитиков и антиагригантов в условиях отделения интенсивной терапии. Стремление достичь параметров нормокоагу-ляции приводит к срыву гемостазиологического потенциала. Наиболее адекватным методом подготовки к родам является аутоплазмодонорство и аутоге-модонорство.

5. Предложенная система мониторинга гемостаза в динамике беременности, сопоставление результатов с акушерскими осложнениями и экстрагени-тальными заболеваниями, превентивная индивидуальная терапия в условиях отделения интенсивной терапии, с пунктуальным контролем за ответом гемостазиологических показателей позволила снизить частоту массивных кровотечений в 2 раза, и не иметь случаев материнской смертности от этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления гемостатического потенциала необходимо обследование пациенток не менее 3-х раз во время беременности (в I, II, III триместрах). Динамический анализ прироста первичного и вторичного звена гемостаза, а также антикоагулянтной и фибринолитической системы позволяет диагностировать характер свертывающей системы крови и степень ее адоптации к беременности.

2. При нормокоагуляционном варианте специальной подготовки к родам не требуется. Характерными особенностями гемостаза при нормокоагуля-ции являются: изменение числа тромбоцитов в ту или иную сторону, но не более 20% от исходных показателей (273±54,6х109), прирост ИТА на 19%, укорочение Л-У н.с. на 35%, АПТВ на 30%, увеличение ПТИ на 14% и концентрации фибриногена А на 71%, укорочение ТВ на 28% и СФ на 34%.

3. При гипокоагуляционном варианте подготовка к родам включает в себя: введение активаторов сосудисто-тромбоцитарного звена (дицинона по 2-4 млх2-4 раза в день внутримышечно и АТФ по 2-4 мл <2 раза в день внутривенно или внутримышечно). С целью купирования дефицита факторов свёртывания в плазменном звене гемостаза - трансфузию с/з плазмы в количестве 250-500мл. Характерными особенностями гипокоагуляционного варианта являются сниженные показатели свёртывающей системы крови относительно нормокоагуля-ции: число тромбоцитов на 40%, ИТА на 10%, удлинение Л-У н.с. на 42%, АПТВ на 36%, снижение ПТИ на 12% и концентрации фибриногена А на 55%, удлинение ТВ на 35%.

4. При изокоагуляции подготовка к родам не отличается от подготовки при гипокоагуляционном варианте гемостаза. Характерными особенностями изокоагуляционного варианта являются: стабильность количества тромбоцитов - 211±12х109, но снижение ИТА на 14%, удлинение Л-У н.с. на 41%, АПТВ на 34%, снижение ПТИ на 15% и концентрации фибриногена А на 52%, удлинение ТВ на 25% и СФ на 41%.

5. При хроническом ДВС синдроме подготовка к родам включает в себя: терапию акушерской патологии, гемостазиологический контроль один раз в 2-3 недели или чаще, использование ингибиторов протеаз под контролем коа-гулограммы, активацию сосудисто-тромбоцитарного звена, комплекс эфферентной терапии (ВЛОК, УФОК), при тяжелом эндотоксикозе проведение плазмафереза 1-3 сеанса, при легкой и средней степени - АГД и с целью купирования дефицита факторов свёртывания в плазменном звене гемостаза трансфузию с/з плазмы. Характерными особенностями гемостаза при хроническом ДВС синдроме являются: снижение количества тромбоцитов на 44% и ИТА на 8% и более, укорочение Л-У н.с. на 42% и АПТВ на 100%, снижение ПТИ на 47%, но рост концентрации фибриногена А на 14-18%, укорочение ТВ на 209% и СФ на 57%, появление ПДФФ и увеличение показателей Ht на 2-4%.

6. При гиперкоагуляции подготовка к родам включает в себя: использование АГД, контроль гемостазиограмм и в ряде случаев при сочетании с акушерской патологией введение антиагрегантов и реолитиков (трентал, куран-тил, реополиглюкин). Характерными особенностями гиперкоагуляционного варианта гемостаза являются: увеличенное количества тромбоцитов на 20-57%, ИТА на 7-11%, укорочение Л-У н.с. на 30% и АПТВ на 18%, прирост ПТИ на 7% и концентрации фибриногена А на 14%, укорочение ТВ на 10% и увеличение показателей Ht на 1-1,5%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Саруханов, Вячеслав Михайлович, 2002 год

1. Абдурахманов Ф.М. // Акушерство и гинекология № 11. 1989 с.9-13.

2. Абдурахманов Ф.М. // Акушерство и гинекология № 8. 1989.

3. Абубакирова A.M. Куликов В.И. Баранов И.И. «Реинфузия в акушерстве и гинекологии» Акушерство и гинекология № 2 1996г.

4. Аймалазян Э.К. // Неотложная помощпри экстренных состояниях в акушерской практике. Руковадство М 1993г.

5. Алее С.Н. Клиническое значение динамического контроля за системой гемостаза в родах в группе высокого риска развития акушерских кровотечений Автореферат дпс-канд. мед. наук-М.

6. Алекберова З.С. // Клин, фармакология и тер. 1994 № 1 С. 38-39.

7. Аляудтина О.С., Л.М. Смирнова и др. «Значение исследования системы гемостаза при неосложненном течении беременности и прогнозировании тромбогеморрагических осложнений» / Акушерство и гинекология № 2 1999. С. 19.

8. Андреенко Г.В., Карабасова М. А. Лютова Л. В. и др. Методы исследования фибринолитической системы крови. М., изд во Московского университета 1981 с. 43.

9. Балуда В.П. Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза Томск 1980 С. 147-148, 299-300.

10. Балуда В.П., Балуда М.В. Деянов И.И., Тлептуков И.К. // Физиология системы гемостаза. М.1995.

11. Балу да В.П., Маляровский В.Н., Ойвин И. А. Лабораторный методы исследования свертывающей системы крови. М. 1962.

12. Баранов И.И. «Современные принципы лечения акушерских кровотечений» // Вестник акушерстваи гинекологии № 2. 2.85. 1999.

13. Баркаган З.С. // Геморрагические заболевания и синдромы. М. 1988г.

14. Брагинская С. Г. Принципы ведения беременности, родов, послеродового периода у больных с врожденными и наследственными дефектами гемостаза: Автореферат. Диссертация канд. мед. наук. -М., 1990.

15. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь-JI. 1986.

16. Воробьев А.И., Городетский В.М. и др. « Трансфузионная помощь при лечении острой массивной кровопотери» / Методические рекомендации. Москва 1999.

17. П.Воробьев А.И., Городетский В.М. и соавт. «Можно ли снизить материнскую смертность в России?» / Врач № 2. с.4-6. 1999.

18. Газазян М.Г. и соавт. «Профилактика массивной кровопотери в акушерстве» / Проблемы гематологии и переливания крови. № 2. с. 19. 1999.

19. Газазян М.Г., Сумин С.А., «методические рекомендации по аутогемодонорству беременных». 2000.

20. Гандура М.Д. Значение гепарина в комплексной терапии ОПГ-гестоза: Автореферат. Дис. . канд. мед. наук. -М., 1992.

21. Городничева Ж. А., Пономарева И.В., Мурашко JI.E., Ходова С.И., Сухих Г.Т. // Акушерство и гинекология № 5 1998 с.36.

22. Диканбаева С.А., Ефимов B.C. // Педиатрия-1987 № 1 с. 86-87.

23. Ельцова Стрелкова JI. И., Мищенко А. Л., Шенгелая М. Г. // Акушерство и гинекология. - 1987.-№ 12.С.-3-5.

24. Еремин Г.Ф. и соавт. Г В кы: Система свертывания крови и фибрино-лиз. Материалы IV Всес. конф. Саратов 1975 Т. 2 С.52.

25. Иванов Е.П. и др. Мн 1981г. // ДВС синдром в акушерской клинике.

26. Иванов Е.П. // Диагностика нарушений гемостаза Минск «Беларусь» 1983г.

27. Иванов Е.П. Метод одновременного определения времени свертывания крови, ретракции, спонтанного фибринолиза и гемостатических свойств кровяного сгустка Здровоохранение Белоруссии, 1977 № 7 с. 61-62.

28. Иванов Е.П. Общая классификация болезней системы гемостаза и её использование в клинической лабораторной диагностике. М. 1985.

29. Кащирина Т.Н., Макацария А.Д., Мищенко A. JI. Нестерова С.Г. // Вопр. охр. мат. 1982.-№ 6. с.61-64.

30. Кидралиева А.С. Тактика ведения женщин с привычным не вынашиванием беременности и антифосфолипидным синдромом: Автореферат. Дис. канд. мед. наук. -М., 1982.

31. Клиническая патология беременнисти и новорожденных, перевод с английского /Под редакцией М.Н. Кочи, Г.Л. Гилберта, Дж.Б. Брауна М. «Медицина» 1986г.

32. Колмен С.У. Нарушение реакции образования тромбина М. 1988.

33. Комендант Р.Ч., Паладий Г.А., соавт. // А и Г №5- 1998 с.46-48.

34. Краснопольский В.И. «Острая кровопотеря в акушерстве: Особенности трансфузионный терапии» / Проблемы гематологии и переливания крови. №2. с. 21-22. 1999.

35. Кузник Б.И. Загородная Э.Л. // Акушерство и гинекология № 10 1983 с.14-16.

36. Кузник Б.И. Хытова Д.Р. Акушерство и гинекология № 7 1982 с.55-58

37. Кулаков В.И. и соавт. «Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии» // Москва. «МИА». С. 38-39.1998.

38. Кулаков В.И., Серов В.Н и соавт. «Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии» / Вестник№1. с. 112-И 9. 1999.

39. Линников В. И. Состояние Системы гемостаза при физиологически протекающем гестационном процессе: Автореферат. Дис. . канд. мед. наук.-М., 1982.

40. Лычев В.Г. Анализ и методы распознавания основных нарушений гемостаза и условий формирования геморрагического синдрома при лейкозах. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. Барнаул, 1975.

41. Макацария А.Д. Мануллова И. А. // Поражение сосудистой стенки и гемостаз: Тезисы I Всесоюзной конферкнции. Полтава 1981.

42. Макацария А.Д., Просвирякова И.Г. //АиГ 1987 №12.

43. Макацария А.Д., Миценко A.J1. и др. « Современные диагностические критерии различных форм ДВС-синдрома в акушерской практике» материалы II Российского форума «Мать и дитя». М 2000г. с. 90-92.

44. Макацария А.Д., Мухитдинова Т.К. «Патогенез, принципы профилактики и терапии различных видов коагулопатий в акушерской практике» // Акушерство и гинекология № 6. 1990. с. 11-16.

45. Милованов А. П. Патология системы мать—плацента-ллод: Руководство для врачей. — М., 1999.

46. Мищенко A.JI. Состояние системы гемостаза у матерей , плодов и новорожденных при своевременных и преждевременных родах: Автореферат. Дис. канд. мед. наук. -М., 1983.

47. Мищенко A.JI. Состояние системы гемостаза у матерей , плодов и новорожденных при своевременных и преждевременных родах: Автореферат. Дис. . канд. мед. наук. -М., 1983.

48. Мищенко A.JI., «Противотромботичесукая терапия при различных кли-ничексих формах ДВС- синдрома в акушерстве» // Акушерство и гинекология №2 1999. С. 41-43.

49. Муратов А.А. Состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови у детей с застой ной сердечной недостаточностью: Автореферат. Дис. . канд. мед. наук. -М., 1989.

50. Папаян А.В., Шабанова Н. П. Геморрагические диатезы у детей. Руководство для врачей JI.; Медицина 1982- с. 287.

51. Первова Т.В. // Клинико -патогенетическое значение функционального сосотояния тромбоцитов при нефропатии беременных, А и Г, 1986, №1

52. Петрухин В.А. // Сахарный диабет и беременность: материалы симпозиума СПБ. 1991.

53. Пешни Е. Н. Изменения активности некоторых показателей калекреин -кининовой, Свертывание и фибринолиз системы крови при позднем токсикозе беременных: Автореферат. Дис. . канд. мед. наук. Харьков 1983.

54. Профилактика тромбозов / Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М. В. и др. Саратов 1992.

55. Прудникова Л.З., Алекберова З.С., Насонов Е.Л. // Клин. мед. 1989.- Т. 67, №4.-С. 59-61.

56. Пчелкина И.Б., Момот А.Н. // Нарушение в системе гемостаза при позднем гестозе и их коррекция. А и Г.-1990.-№11.

57. Раби К. // Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция. М 1974г.58Репина М.А «Значение исследования гемостаза п / к беременных в профилактике акушерских кровотечений» Акушерство и гинекология № 3 1991г.

58. Репина М.А., Корзо Т.М., Папаян Л.П., Красовская Г.Л., Сумская Г.Ф. //Акушерство и гинекология № 5 1998 с.39.

59. Репина М.А., Федорова З.Д. и соавт. «Профилактика акушерских кровотечений» . / Советская медицина № 6 1991. с. 75.

60. Рубцов И.С. «Аутогемодонорство беременных и его влияние на течение и исход беременности и родов» Кандидатскаяч дисертация. 1998.62Руководство по безопасному материнству. В.И. Кулаков, В.Н. Серов м, 1998 ст. 220-280.

61. Рутберг Р. А. // Лаб. дело. 1961. - № 6. С. 6-7.

62. Саруханов В.М. , Горовой В.П., Газазян М.Г., Красикова Л.И. «Профилактика пассивных кровопотерьв акушерстве» материалы II Российского форума «Мать и дитя». М 2000г. с. 129-130.

63. Серов В.Н. и др. «Руководство по практическому акушерству» 1997 с. 34-37.

64. Серов В.Н., Абубакирова A.M. «Акушерские кровотечения (профилактика и лечение) Акушерство и гинекология № 5. 1997 с.28.

65. Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И. «Современные подходы и новые технологии при профилактики и лечении кровопотери в акушерстве» Акушерство и гинекология № 4. 1998. С. 44.

66. Серов В.Н., Макацария А.Д. и соавт. Возможная роль невыявленных нарушений гемостаза в патогенезе массивных акушерских кровотечений с летальным исходом // Проблемы гематологии. № 2 1999. С. 24-25.

67. Скипетров В. П. Механизм изменений и нарушений свертываемости крови при беременности и родах. — Саранск, 1976.

68. Султанова И.О., Смирнова JI. И., Мищенко А.Л. // Акушерство и гинекология. 1997.-№ I.e. 42 -45.

69. Суслопаров Л.С. // Механизмы гемостаза в родах и патогенез его нарушения.-М.- 1985.

70. Суслопаров Л.С. // Профилактика, диагностика и лечение акушерских кровотечений.- М.- 1985.

71. Туголуков В.Н. О способах определения протромбина крови и применения их в медицине. Автореферат. Дис. . канд. мед. наук. 1952.

72. Ферленлен Ж, Ферстрайте М. Тромбозы: Пер. с англ. М. 1986

73. Цирельников Н. И. Гистофизиология плаценты человека. Новосибирск, 1980.

74. Якубович О.И. Зислин Г.О., соавт // Анест и реаним. 2000 № 3 с. 43-48.

75. Якунин Г.А. Волковойнов Г.Б. Механизм реакции св. крови и внутрисо-судистого тромбооброзования 1971 с. 38- 41.

76. Benirschke К., Kaufmann P. Pathology of the Human Placenta.- 3-rd Ed. -Berlin, 1995.

77. Bot. C.V.R., Hawiger S., Newiarovsky S. // Nature.- 1962. Vol. 194 P.927-929.

78. Bowie J. W., Tomson J.H., Diblisheim P., Owen C.A. Mayo clinic laboratory manual of hemostasis W.B. Sauieders company. 1971. P. 29 - 33.

79. Breen F.A., Tullis J.L. Ethanol gelation: a rapid screening test fore intravascular coaqulation. Ann. Intern med. Vol 69. №6.1997. p-1206.

80. Charavi A.E. Wilson W.A.-//Lupus 1996 - Vol. 5 № 5 P.343 - 344.

81. Cheffy N, Atkinson P. M., Bradeow B.A. // S. Afr. med. j 1985 - Vol. 68 №5 P. 307-310.

82. Cucuianu M., Trif J., Cucuianu A. Hemostasa Biochimie, fisiopatologie, clin-ica, editura Docia, Cliy napoca 1994 - p.331.

83. Cummine H, Loyons RN. Brut. J. Surg., 1948 V. 35, P.140.

84. Dawes J // Heparin: New biochimical and Medical aspects.- Berlin 1982-Vol 4 P. 45-61.

85. Efimov V.S., Rumycentseva A. G., Golovlyova O.A., Rozrin M. Ya // Thrombos Res. 1993 - Vol. 69 - P. 307- 313.

86. Fogner et al. The mortalite materiale en 1983.

87. Gerbasi F. P. Bourns S., Warav, A. // Obstet. and Gynec. 1996. Vol. 75. - P. 385-389.

88. Godal H.C., Adildgarard v., Kierulf P., Scund J. Haematoe., 1971. Suppl. 13 p. 189.

89. Hawiger S., Newiarovsky S. Gurewisch F. // J. Lab.din.Med ~ 1970.Vol. 75.-P. 93-98.

90. Hellen A. G. // Scand. J. din. Lab. Invest. I960.- N. 1 -P.51-56.

91. Ingram G.L.C., Brozovic M., Slaaater N.G.P. Bleeding disorders investigation and management. Biack-Well scientific publicaition. 1982. p.304.

92. Jones C. J. P., Fox H. // Electron Microsc. Res. — 1991. — Vol. 4. P. 129178.

93. Kiss H., Schneeberger C., Tschugguel W. et al. // Placenta. — 1998. Vol. 19, N8.-P. 603-611.

94. Kovalsky E., Корее M., Newiarovsky S. // J. din. Path. 1959.-Vol. 12. -P.215-217.

95. Ledicc L., Wheeber J.M.,Colkonn D.B.-Coagulation Probile in Sewere ppreeaclampsia. Obbsteet Gynecol 1992, jan, 79-p.8-14.

96. Lipinski, K. Worowski. Thrombos. DiaThes haemorrh. 1968.

97. Machim S J // Bid P. 386 - 387.

98. Moodley J., Ramphal S.R. et all // Hypertens. Pregnancy 1995. Vol. 14, №2-P. 179-185.

99. Neguura A., Sindroame hemorogice in obstetrica. Diagnostic zi con-duita.-Bucuresti-1991- p.46-49.

100. Newiarovsky S. Gurewisch F // J. Lab.din.Med -1981. Vol. 87.-P.665.

101. Niewarowski S., Ciurewich V. Labaratory identificaition of in-travasenlar codgulation the SDPS test for the detection of fibrin monomer and fibrin degradation products-lab. clin. med. 1971 vol 77 p.665-676.

102. Rudnicki P.V. и соавт. «ОПТ гестозы и система гемостаза» // Акушерство и гинекология № 2 1998. С. 41-43.

103. Runnebaum I. В., Afaurer S. М, Daly L., Bonnar J. // J. Peri-nat. Med.- 1989.-Vol. 17, N2.-P. 113-119.

104. Sigg S.Kein. Wschr., 1952. H. 9/10 P. 205.

105. Sorensen J. D., Secher N., Jespersen J. // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1995. Vol. 74, N 4. - P. 257-261.

106. Stuart S, Bartell B. A. Prangnell DR. Capillary blood collection in Haematologiy J of clinical Patology 1974 V. 27.

107. Suzuki S., Morishita S. // Immunopharmacology. — 1999. — Vol. 43, N2-3.-P. 133-140.

108. Suzuki S., Sucamoto W, «Europ. J. Gynec. and Obstr. Reprod., 1984, 17 2/3 P. 209-218.

109. Wastson W.J.>Kats V.L., Bowes W.A., Plasmapheresis during preg-nansy. Obstet. Gyneecal- 1990.vol 76-p.451-457.

110. Weiner C. P. // // Obstet. and Gynec. 1990. Vol. 64. - P. 46-48.