Отдаленные результаты мезопортального шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Парамонова, Светлана Владимировна

• Парамонова, Светлана Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Парамонова, Светлана Владимировна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Техника хирургического вмешательства.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ

МЕЗОПОРТАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ МПШ.

4.1. Оценка клинических и биохимических анализов крови в отдаленные сроки после операции.

4.2, Отдаленные результаты мезо-портального шунтирования по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии.

4.3.Оценка отдаленных результатов портальной гемодинамики ( по данным ультразвукового исследования с доплерографией, висцеральной ангиографии, радиоизотопной спленопортографии).

4.4.Оценка отдаленных результатов МПШ по данным эхокардиографии.

4.5. Оценка качества жизни в отдаленные сроки после операции МПШ (на основании оценки психоэмоционального статуса и динамики весо-ростовых показателей).

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕЗО-ПОРТАЛЬНОГО И

ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЙ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты мезопортального шунтирования»

В структуре портальной гипертензии у детей внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) занимает ведущее место (до 70%) (1,8,12,32). Причиной служит кавернозная трансформация воротной вены (КТВВ) вследствие порока ее развития или тромбоза (причина - катетеризация пупочной вены, неонатальный омфалит, перитонит, нарушения свертывающей способности крови) (14,18,56,62,87,110).Основной метод лечеиия ВПГ - шунтирующие операции (мезопортальное и портосистемное шунтирование) (35,17,35,50,87). Но после выполнения портосистемных сосудистых анастомозов происходит полное прекращение портальной перфузии (26,31,83). К основным недостаткам портосистемных шунтирующих операций относят риск возникновения портосистемной энцефалопатии и нарушения центральной гемодинамики (гипердинамический кардиальный синдром)(19-21,40,54,70,108). Нешунтирующие методы - операции деваскуляризации желудка и эндоскопические способы лечения при ВПГ -подразумевают, прежде всего, высокую угрозу повторных кровотечений; они показаны только в случае невозможности выполнения шунтирующих операций.

В хирургии внепечепочной портальной гипертензии всегда существовал вопрос одновременного решения двух основных задач. Одной из задач является необходимость устранения риска кровотечения. Шунт должен обеспечить адекватную декомпрессию вен кардиоэзофагеального бассейна на длительный срок.

Другой основной задачей является полное восстановление портальной перфузии печени. На современном этапе, благодаря трудам de Ville de Goyet, разработавшего в 1998 году операцию мезопортального шунтирования (Rexshunt или mesenteric-to-left portal vein bypass), блокада портального кровотока при ВПГ, связанная с кавернозной трансформацией воротной вены, может быть радикально устранена(59,60). Операция заключается в создании анастомоза между левой ветвью воротной вены (ЛВВВ) и, (как правило), верхней брыжеечной веной (ВБВ) посредством венозной вставки из внутренней яремной вены (ВЯВ).

У хирургов появилась возможность не только предотвратить кровотечения из варикозных вен, но и восстановить нормальные анатомо-физиологические соотношения в системе воротной вены, что позволяет избавить маленького пациента от диагноза внепеченочной портальной гипертензии, вести обычный образ жизни, не отличающийся от образа жизни остальных детей.

За истекший срок во всем мире накоплен определенный опыт мезопортального шунтирования. Имеющиеся работы о ближайших и отдаленных результатах операции немногочисленны

3,35,4 5,58,63,104) .Данные фиброэзофагогастро дуоденоскопии (ФЭГДС) являются наиболее часто анализируемым показателем, поскольку отражают эффективность декомпрессии варикозно-расширенных вен пищевода (желудка) (ВРВП). Рассматриваются изменения в общем анализе крови с целью выявления динамики показателей гиперспленизма. Наряду с ФЭГДС, первостепенное место занимает ультразвуковое исследование с допплерографией (УЗИ с ДГ), а именно оценка диаметра шунта, средней скорости линейного кровотока, объемного кровотока по шунту и верхней брыжеечной вене (63,66). Вместе с тем мы не встретили работ, рассматривающих динамику изменений ВРВП и портальной перфузии в различные сроки после мезопортального шунтирования. В редких работах отражены вопросы комплексного обследования в отдаленные сроки после операции. Наименее изученными, но весьма существенными остаются вопросы изменения центральной гемодинамики и психоневрологического статуса оперированных детей (51,58). В большинстве работ сроки наблюдения не превышают 3 лет, а количество обследованных детей невелико. Исследования, располагающие сроками наблюдения более 3 лет у сравнительно большой группы детей (максимальное количество 34 ребенка)

- единичны (47). Отсутствуют работы, отражающие сравнительный анализ отдаленных результатов мезопортального и портосистемного шунтирований. Мы не встретили всесторонней оценки результатов МПШ в отдаленные сроки после операции, что предопределяет актуальность и необходимость проведения данного исследования у детей.

Цель исследования:

Оптимизировать методы хирургического лечения внепеченочной портальной гипертензии у детей.

Задачи исследования:

1. Анализировать хирургические результаты мезопортального шунтирования.

2. Изучить динамику изменений лабораторных значений клинического и биохимического анализов крови в отдаленные сроки после МПШ.

3. Изучить динамику эндоскопических изменений пищевода и желудка в отдаленные сроки после операции.

4. Исследовать динамику изменения портальной перфузии печени по данным УЗИ с допплеровским сканированием, висцеральной ангиографии, радиоизотопной спленопортографии в отдаленные сроки после МПШ.

5. Анализировать отдаленные результаты МПШ по данным эхокардиографии.

6. Оценить качество жизни детей в отдаленные сроки после МПШ.

7. Сравнить отдаленные результаты мезопортального и портосистемного шунтирования.

Научная новизна исследования:

Доказано, что положительные результаты в отдаленные сроки после операции достигнуты у 88,5% детей. Установлено, что наиболее критичным периодом для возникновения осложнений является ранний послеоперационный период и срок до 1 года после операции. Риск возникновения осложнений в течение года обуславливает необходимость обследования детей через 6 месяцев и один год после операции. Для этого обязательны общеклинические исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование с допплерографией, в случае подозрения на неэффективную работу шунта показано проведение ангиографии; при наличии до операции нарушений со стороны центральной гемодинамики - выполнение эхокардиографии.

Установлено, что предшествующие МПШ операции по поводу ВПГ не повышают риск частоты тромбоза, стеноза или неадекватной функцией шунта.

Доказано, что в течение года после МПШ нормализуются показатели клинического и биохимического анализов крови.

Доказано, что мезопортальный шунт обеспечивает эффективную декомпрессию варикозных вен пищевода (желудка) в течение всего времени наболюдения. В отдаленные сроки после операции (от 3 до 7 лет) полная редукция ВРВП достигнута у более 80% детей. Отсутствуют эндоскопические признаки гастропатии практически у всех детей.

Установлено, что восстановление портальной перфузия в объеме, сравнимым со здоровыми детьми, происходит уже в раннем послеоперационном периоде (26 см/сек). Максимальных значений скорость кровотока по шунту достигает через 3 года после операции (39 см/сек). Высокие скорости кровотока обеспечивают эффективную декомпрессию варикозных вен и адекватную портальную перфузию. Эти данные коррелируют с данными висцеральной ангиографии и радиоизотопной спленопортографии.

На основании анализа отдаленных данных эхокардиографии установлено, что после мезопортального шунтирования происходит нормализация центральной гемодинамики.

Доказано, что в отдаленном послеоперационном периоде отмечается рост качества жизни детей за счет уменьшения жалоб психоневрологического характера, нормализации физического развития, улучшения социальной адаптации. У 82% пациентов исчезли такие жалобы, как головные боли, лабильность настроения, раздражительность, нарушения внимания и обучения, заторможенность Дети ведут активный образ жизни, не отличимый от образа жизни сверстников, у них отсутствует группа инвалидности

Впервые подвергнуты сравнительному анализу отдаленные результаты портосистемного и мезопортального шунтирования. Доказано, что оба вида шунтирования эффективно устраняют риск кровотечения, но наряду с этим после МПШ вследствие устранения блокады портального кровотока нормализуется давление в системе НГ1В и осуществляется здоровая портальная перфузия; в то время как портосистемное шунтирование паллиативная мера по профилактике кровотечений. По ряду анализируемых параметров МПШ обладает преимуществами перед ПСШ. Выполнение различных видов ПСШ оправдано в случае невозможности формирования МПШ.

Практическая ценность.

Определено количество детей с ВПГ, у которых возможно проведение мезо-портального шунтирования. Показано, что необходимо проводить ревизию левой ветви воротной вены для определения возможности наложения мезопортального анастомоза. Выявлено, что наличие необлитерированной ЛВВВ, отвечающей требованиям создания шунта, не зависит от возраста ребенка.

Технические сложности при выполнении МПШ (выделение ЛВВВ и ВБВ; наложение анастомозов) зависят не от возраста ребенка, а от выраженности портальной гипертензии и предшествующих операций, когда имеются изменения венозных сосудов и перисклероз, спаечный процесс в брюшной полости, отсутствие необходимых вен для анастомоза.

Отмечено, что у детей с мезопортальным шунтом значимо улучшается качество жизни. Имеется полная социальная адаптация, нет ограничений к выбору профессии, им доступен активный образ жизни. Ребенок перестает быть инвалидом, что помимо этической значимости является важным социально-экономическим моментом.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой профессор A.B. Гераськин), на базе детской городской клинической больницы № 13 имени Н.Ф. Филатова г. Москвы, (главный врач д.м.н., В.В. Попов).

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Парамонова, Светлана Владимировна

выводы

1. По данным отдаленных результатов исследования, отличный результат после мезо-портального шунтирования достигнут у 88,5% детей. Повторные операции связаны с тромбозом шунта (в первые сутки после операции) и неэффективной функцией шунта (в течение года после операции). * Это обуславливает необходимость пристального обследования детей в течение первого года после операции.

2. Отдаленные результаты свидетельствуют, что в течение года после операции происходит нормализация показателей общего и биохимического анализов крови у всех обследованных детей.

3. В отдаленные сроки после операции происходит полная редукция ВРВП у 82% детей. У остальных детей в сроки от 3 до 7 лет после операции выявляются ВРВП I степени. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве своем это дети, имеющие до операции угрозу кровотечения (ВРВП 3-4 ст.). Сохранение ВРВП I степени может быть связано с индивидуальной адаптацией печени к восстановлению портальной перфузии и медленной регрессией спонтанных коллатералей. Риск кровотечения ликвидируется у 93% детей в течение первых 10 дней после операции. Явления гастропатии в отдаленные сроки отсутствуют у 91% детей.

4. Портальная перфузия восстанавливается в значениях, близких к норме, в ранний послеоперационный период. Динамика изменений портальной перфузии оценена при помощи УЗИ с ДГ, ангиографии и радиоизотопной спленопортографии. В сроки до 3 лет происходит увеличение линейной скорости портального кровотока до максимальных значений (в среднем 40,1 см/сек), в дальнейшем происходит некоторое снижение линейной скорости, однако через 7 лет показатели остаются выше показателей здоровых детей. При анализе данных отдаленных результатов висцеральной ангиографии портальная перфузия в полном объеме (контрастирование ветвей воротной вены до уровня периферических сегментарных сосудов) и отсутствие сброса на вены пищевода и желудка определяется у всех обследованных детей. При оценке результатов РИСПГ выявлено, что до операции около 75% РФП шунтировалось в легкие. В отдаленном послеоперационном периоде до 100% радиофармпрепарата накапливается в ткани печени, что подтверждает восстановление портальной перфузии. Учитывая инвазивность методов и сопоставление полученных результатов с результатами УЗИ и ФЭГДС, наиболее целесообразно проведение ангиографиии и РИСПГ при недостаточности данных УЗИ с ДГ и ФЭГДС для уточнения адекватности работы шунта.

5. В отдаленные сроки после операции у всех детей регистрируется нормодинамический тип центральной гемодинамики.

6. После МПШ улучшается качество жизни ребенка. Психоэмоциональный статус детей в отдаленные сроки претерпевает явную положительную динамику у 80% детей. До операции у 83% детей имелся дефицит веса различной степени выраженности. В сроки от 3 до 7 лет после операции физическое развитие детей соответствует принятым стандартам. Возрастает степень социальной адаптации, устраняется инвалидизация.

7. Портосистемное шунтирование, так же как и мезопортальное шунтирование, эффективно обеспечивает декомпрессию ВРВП, однако по данным остальных исследований МГПИ имеет значительные преимущества по сравнению с портосистемными шунтами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проведение интраоперационной ревизии ЛВВВ с целью создания мезопортального анастомоза. Данная операция является радикальной, вследствие восстановления портального кровотока нормализуется давление в системе НПВ и осуществляется здоровая портальная перфузия; в то время как портосистемное шунтирование паллиативная мера по профилактике кровотечений. Выполнение различных видов ПСШ оправдано в случае невозможности создания мезопортального шунта.

2. Выполнение МПШ возможно в любом возрасте ребенка.

3. Технические сложности зависят от тяжести портальной гипертензии и предшествующих операций, и не зависят от возраста ребенка. Предшествующие мезопортальному шунтированию операции по поводу ВПГ не влияют на функцию шунта в отдаленные сроки. Но такие факторы, как флебосклероз, спаечный процесс в воротах печени и брюшной полости, затрудняют выделение сосудов и наложение анастомоза, увеличивая время оперативного вмешательства.

4. При невозможности использования внутренних яремных вен в качестве «вставки» может быть использован фрагмент НПВ. При невозможности создания анастомоза с ВБВ может быть использована коллатераль в печеночно-дуоденальной связке. При отсутствии единого просвета по вскрытии ЛВВВ, но хорошем ретроградном токе крови возможно создание полноценного анастомоза. Следует учесть, что при использовании двух последних вариантов мы наблюдали неэффективность шунта у 25% детей.

5. Данные ФЭГДС и УЗИ с ДГ после операции коррелируют с данными ангиографии и РИСПГ. Учитывая инвазивность последних методик, их применение целесообразно при подозрении на неадекватную функцию шунта.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Парамонова, Светлана Владимировна, 2009 год

1. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. М.: Мед., 1982. С.297-375.

2. Александров А.Е. Сосудистое шунтирование при пищеводно-желудочных кровотечения у детей с портальной гипертензией. Хирургия; 1996; 4: 22-25.

3. Данжинов Б.П. Мезентерико-портальное шунтирование в лечении детей с внепечепочной портальной гипертензией. Дисс. .канд.мед.наук. М.2003

4. Дроздов A.B.Алгоритм диагностики и методы хирургической коррекции внепеченочной портальной гипертензии у детей. Дисс. канд. мед. наук. Москва.2002

5. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М. Эволюция хирургии внепеченочной портальной гипертензии. Хирургия, 1998; 6:25-32

6. Ерамишанцев А.К. и соавт. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии. Рос.журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2001. Т.11; 4: 75-77.

7. Ерамишанцев А.К. Киценко Е.А., Нечаенко A.M. Результаты прошивания варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией. Хирурия, 2003;10:28-32

8. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Поляев Ю.А., Трифонова H.A., Пироганов Ф.Ф. Портальная гипертензия у детей: шунтирующие операции в детской хирургии. Хирургия, 1993;3: 18-22

9. Картун В.М., Друдов A.B., Сухов М.Н. и др. Сравнительная оценка применения склерозирующих препаратов тромбовар и фибровейн в лечении варикозно расширенных вен пищевода у детей с портальной гипертензией. Детская хирургия, 2003, 1: 14-17

10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии./Под ред. М.И.Пыкова, К.В.Ватолина. М. - Видар.- 1998. -С.114- 125.

11. Клочков С.А., Алексеевских Ю.Г., Сенякович В.М. Гистологические изменения легких и сердца у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения. Арх. Патологии, 1996; 3:54-.58

12. Кривченя Д.Ю. ДОрченко Н.И., Алмаший .Г.Г., и др. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии у детей. Клиническая хирургия. 1987; 6: 8-10.

13. Купатадзе Д.Д. Хирургическое лечение внепеченочной портальной гипертензии у детей. Хирургия,1994;8:36-38

14. Леонтьев А.Ф. Внепеченочная блокада портального кровообращения у детей. Дисс.докт. мед.наук. Москва. 1983

15. Леонтьев А.Ф., Миронов С.П., Набиев С.Н., Сенякович В.М. Гемодинамические и функциональные изменения печени у детей с внепеченочной портальной гипертензией в зависимости от метода портокавалы-юго шунтирования. Вестник хирургии. 1988; 8:68-71.

16. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. Результаты создания порто-кавальных анастомозов у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения. Хирургия. 1990;9:79-83

17. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М., Лекманов А.У. Сосудистое шунтирование при лечении пищеводно-желудочных кровотечений у детей с портальной гипертензией. Хирургия. 1996. N4. стр 20-25

18. Леонтьев А.Ф., Шелкович В.И. Генез внепеченочной портальной гипертензии у детей. Детская хирургия,2005;4:39-42

19. Мишина Т.П., Разумовский А.Ю., Степаненко С.М., Рачков В.Е., М.И.Фридлянд Легочная гипертензия у детей с внепеченочной портальной гипертензией:: распространенность и связь с хирургическим портокавальным шунтированием. Детская хирургия 2001; 3:32-35

20. Мишина Т.П., Разумовский А.Ю., Рачков В.Е. Легочная гипертензия у детей с синдромом внепеченочной портальной гипертензии. Анналы хирургии 2001;2:55-58

21. Мишина Т.П., Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Жидкова Е.А., Фатеев Ю.Е., Масенков Ю.И., Феоктистова Е.В. Отдаленные результаты лечения портальной гипертензии у детей. Анналы хирургии 2002; 1:43-47

22. Пироганов Ф.Ф. Резекция внутренней яремной вены у детей при внепеченочной портальной гипертензии. Дисс.канд.мед.наук.Москва. 1995.

23. Поляев Ю.А. Портальная гипертензия у детей. Опыт венозного шунтирования в раннем детском возрасте. Хирургия, 1993; 3: 18-22.

24. Разумовский А.Ю., Поляев Ю.А., Лобан М.К. и соавт. Мезокавльное Н -шунтирование при внепечночной портальной гипертензии в детском возрасте. Реконструктивная хирургия. Ростов-на-Дону. 1991: 248-249.

25. Разумовский А.Ю. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей. Автореферат дисс.докт. мед.наук. М. 1995;

26. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е Операция Sugiura у детей с портальной гипертензией. Хирургия, 1996, 10: 47-50

27. Разумовский А.Ю. Некоторые вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у детей. Детская хирургия, 1998 ; 3: 56-59.

28. Разумовский А. Ю., Данжинов Б.П., Рачков В.Е., и др. Мезентерико-портальный шунт — радикальное лечение внепеченочной портальной гипертензии у детей. Вопросы современной педиатрии.,2003; 6: 45-52.

29. Разумовский А. Ю., Рачков В.Е., Данжинов Б.П., и др. Радикальный метод лечения внепеченочной портальной гипертензии у детей. Хирургия,2003 ;7: 17-21.

30. Рачков В.Е. ДСРШ у детей с ВПГ. Дисс. канд. мед. наук. М. 1998

31. Севрюгов Б.Л., Ульрих Е.В.,Королев М.П.,Купатадзе Д.Д.и соавт. Хирургическое лечение внепеченочной портальной гипертензии у детей. Хирургия. 1994;8:36-38.

32. Сенякович В.М., Лекманов А.У., Леонтьев А.Ф. Лечение острых пищеводно-желудочных кровотечений у детей с внепеченочной блокадой портального кровотока. Вестник хирургии. 1986; 8: 80-84

33. Сенякович В.М. Патогенетические основы повышения эффективности портосистемного шунтирования при внепечночной портальной гипертензии у детей : Дис. .д-ра мед.наук. М.1992.

34. Сухов М.Н., Дроздов A.B., Кобяцкий A.B. и др. Мезо-портальный анастомоз у детей с внепеченочной портальной гипертензией. Детская хирургия, 2005; 1: 23-26

35. Феоктистова Е.В. Возможности ультразвуковой допплерографии в оценке изменений портальной гемодинамики при ВПГ у детей после различных шунтирующих операций. Дисс.канд. мед. наук Москва, 1997

36. Фильчагова О. Д. Состояние сосудов брюшной полости при внепеченочной портальной гипертензии у детей. Дисс.канд. мед.наук. Москва. 1994.

37. Шавров А.А. Эндоскопическая оценка эффективности лечения патологии верхних отделов желудочно-пищеводного тракта у детей с внепеченочной портальной гипертензией. Дисс.канд. мед. наук. Москва. 1991.

38. Шерлок IIL, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Москва.Медицина. 1999: 7-9,159

39. Alagille D, Carlier JC, Chiva M, Ziade R, Ziade M, Moy F. Long-term neuropsychological outcome in children undergoing portal-systemic shunts for portal vein obstruction without liver disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1986 Nov-Dec;5(6):861-6.

40. Albrecht J, Jones EA. Molecular mechanisms in the clinical picture of the hepatic encephalopathy JNeurol.Sci, 1999, Nov. 30, 170(2): 138-46

41. Ando H, Kaneko K, Ito F, Seo T, Watanabe Y, Ito T. Anatomy and etiology of extrahepatic portal vein obstruction in children leading to bleeding esophageal varices. J Am Coll Surg. 1996 Dec;183(6):543-7.

42. Angel-Mercado M.,Granados- Garsia J. et al/ Small-diameter portosistemic shunts: indication and limitation. Gas.Med.Mex. 1998; 2: 135-43

43. Ates O, Hakguder G, Olguner M . Extrahepatic portal hypertension treated by anastomosing inferior mesenteric vein to left portal vein at Rex recessus. J Pediatr Surg. 2003 Oct;38(10):E10-l.

44. Ate§ O, Hakguder G, Olguner M, Se?il M, Karaca I, Alcgiir FM. Mesenterico left portal bypass for variceal bleeding owing to extrahepatic portal hypertension caused by portal vein thrombosis. J Pediatr Surg. 2006 Jul;41 (7): 1259-63

45. Audet M, Baiocchi GL, Portolani N, et al. A surgical solution to extrahepatic portal thrombosis and portal cavernoma: the splanchnic-intrahepatic portal bypass.Dig Liver Dis. 2003;35(12):903-6.

46. Bambini DA, Superina R. Dasgupta R, Roberts E. Effectiveness of Rex shunt in the treatment of portal hypertension. J Pediatr Surg. 2006 Jan;41(l): 108-12; discussion 108-12

47. Becker YT,Reed G,Lind CD, Richards WO. The role of elective operation in the treatment of portale hypertension. Am. Surg. 1996;62:171-74.

48. Blei A.T., Cordoba J. Hepatic encephalopathy // Am. J. Gasrtoenterol. 2001. -Vol. 96.-P. 1968-1976.

49. Botha JF, Campos BD, Grant WJ et al . Portosystemic shunts in children: a 15-year experience. J Am Coll Surg. 2004; 199(2): 179-85.

50. Chin AC, Thow F, Superina RA Previous portal hypertension surgery negatively affects results of mesenteric to left portal vein bypass. J Pediatr Surg. 2008 Jan;43(l):l 14-9; discussion 119.

51. Chiu B, Superina RA. Encephalopathy caused by a splenorenal shunt can be reversed by performing a mesenteric-to-left portal vein bypass. J Pediatr Surg. 2006 Jun;41(6): 1177-9

52. Chiu B, Pillai SB, Sandler AD, Superina RA Experience with alternate sources of venous inflow in the meso-Rex bypass operation: the coronary and splenic veins. J Pediatr Surg. 2007 Jul;42(7):l 199-202

53. Chiu B, Melin-Aldana H, Pillai S, Hernandez JM, Superina RA. Extrahepatic portal vein obstruction results in hepatocyte proliferation but a decrease in protein-C synthesis. J Pediatr Surg. 2007 May;42(5):796-9.

54. Dana S. Schwartz MD, Patricia A. Gettner RN Umbilical venous catheterization and the risk of portal vein thrombosis. The Journal of Pediatrics Volume 131, Issue 5, November 1997, Pages 760762

55. Dubuisson C, Boyer-Neumann C, Wolf M, Meyer D, Bernard O. Protein C, protein S and antithrombin III in children with portal vein obstruction. J Hepatol. 1997 Jul;27(l):132-5

56. Fush J. Warmann S, Kardorff R, Mesenterico-left portal vein bypass in children with congenital extrahepatic portal vein thrombosis: a unique curative approach. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 May;36(5):651; author reply 651-2.

57. Galloway JR, Henderson JM Management of variceal bleeding in pacients with extrahepatic portal vien trombosis. Am J Surg 1990; 160: 122-27

58. Gauthier F, De Dreuzy O, Valayer J, Montupet P. H-type shunt with an autologous venous graft for treatment of portal hypertension in children. J Pediatr Surg. 1989 C>ct;24(10):1041-3.

59. Gehrke I, John P, Blundell J. Meso-portal bypass in children with portal vein thrombosis: rapid increase of the intrahepatic portal venous flow after direct portal hepatic reperfusion J Pediatr Surg. 2003 Aug;38(8):l 137-40.

60. Guimaraes H, Castelo L, Guimaraes Does umbilical vein catheterization to exchange transfusion lead to portal vein thrombosis? J. Eur J Pediatr. 1998 Jun;157(6):461-3.

61. Gurakan F, Eren M, Kofalc N, Yuce A, Ozen H, Temizel IN, Demir H.Extrahepatic portal vein thrombosis in children: etiology and long-term follow-up. J Clin Gastroenterol. 2004 Apr;38(4):368-72

62. Haciyanli M, Gene H, Halici H, Kumkumoglu Y, Gur OS, Ozturk T. Results of modified Sugiura operation in variceal bleeding in cirrhotic and noncirrhotic patients. Hepatogastroenterology. 2003 May-Jun;50(51):784-8.

63. Hassall E,Benson L, Hart M et al. Hepatic encephalopathy after porto-caval shunt a the non-cirrotic child. J Pediatr 1984,105: 439-41

64. Hazell A.S., Butterworth R.F. Hepatic encephalopathy: an update of pathophysiologic mechanisms I I Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1999. - Vol. 222. - P. 99-112

65. Henderson JM, Warren WD, Milikam WJ et al. Distal splenorenal shunt with splenopancreatic disconnection.A 4-year assessment. Ann Surg. 1989;210(3): 332-39

66. Hoeper M.M., Krowka M.J., Strassburg C.P. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet, 2004; 363: 1461-1468

67. Hurtado AH, Mondragon SRJ Surgeri of portale hypertension. 12 year experience. Rev. Gastroenterol Mex 1989;54:91-97

68. Idezuki Y, Kokudo N, Sanjo K, Bandai Y. Sugiura procedure for management of variceal bleeding in Japan. World J Surg. 1994 Mar-Apr;18(2):216-21

69. Inolcuchi K,Sugimashi K The selective shunt for variceal bleeding: personale perspective. Am J Surg 1990; 160: 49-53.

70. Jones EA Pathogenesis of hepatic encephalopathy. Clin.Liver Dis.2000 May 4(2): 467-85

71. Kim JH, Lee YS, Kim SH, Lee SK,Lim MK, Kim HS.Does umbilical vein catheterization lead to portal venous thrombosis? Prospective US evaluation in 100 neonates. Radiology. 2001 Jun;219(3):645-50

72. Losty PD, Lynch M, Guiney EJ Long term outcome after surgery for extrahepatic portal vien trombosis. Arch Dis Child 1994; 71(11): 437-40

73. Malkowski P, Michalowicz B, Pawlalc J, Grzelak I, Leowska E, Rowinski O, Zieniewicz K, Paluszlciewicz R, Paczkowski P. Portal vein thrombosis. Etiology, diagnosis and treatment// Pol Arch Med Wewn. 1994,- V.92.- N.5.- P.417-423.

74. Meggan Butler-O'Hara et al. A Randomized Trial Comparing Long-term and Short-term Use of Umbilical Venous Catheters in Premature Infants With Birth Weights of Less Than 1251 Grams, Pediatrics. July 2006; 118: 25-35

75. Mercado MA, Paquet KJ, Klingele H, Klingele R. Portal perfusion following selective and non-selective diversions in portal hypertension.Rev Gastroenterol Mex. 1991;56(l):3-6.

76. Mor E, Bar-Nathan N, Shapira R, Katchko M, Dinari G. Porto-systemic shunts in children: Schneider Children's Medical Center experience Harefuah. 2002 Nov;141(l l):953-6

77. Nordlinger BM, Nordlinger DF et al. Angiography in portale hypertension: clinical significanct in surgery. Am J Surg 1980;139:132-141

78. Ohashi K, Kojima K, Fukazawa M, Beppu T, Futagawa S Long-term prognosis of non-shunt operation for idiopathic portal hypertension. 1: J Gastroenterol. 1998 Apr;33(2):241-6

79. OrloffMJ, Orloff MS, Girard B, Orloff SLBleeding esophagogastric varices from extrahepatic portal hypertension: 40 years' experience with portal-systemic shunt. J Am Coll Surg. 2002;194(6):717- 28

80. Poddar U, Thapa BR, Singh K. Endoscopic sclerotherapy in children: experience with 257 cases of extrahepatic portal venous obstruction. Gastrointest Endosc. 2003May; 57(6):683-6. United States.

81. Query JA, Sandler AD, Sharp WJ Use of autogenous saphenous vein as a conduit for mesenterico-left portal vein bypass. J Pediatr Surg. 2007 Jun;42(6): 1137-40.

82. Rao KL, Goyal A, Menon P, Thapa BR, Narasimhan KL, Chowdhary SK, Samujh R, Mahajan JK. Extrahepatic portal hypertension in children: observations on three surgical procedures. Pediatr Surg Int. 2004 Sep;20(9):679-84

83. Rikkers LF, Jin G, Burnett DA, Buchi KN, Cormier RA. Shunt surgery versus endoscopic sclerotherapy for variceal hemorrhage: late results of a randomized trial.Am J Surg. 1993 Jan;165(l):27-32.

84. Robalino B.D., Moodie D.S. Association between primary pulmonary hypertension and portal hypertension: analysis of pathophysiology, clinical, laboratory, and hemodynamic manifestations. J. Amer. Coll. Cardiol. 1991; 17: 492-498.

85. Schettino GC, Fagundes ED, Roquete ML, Ferreira AR, Penna FJ. Portal vein thrombosis in children and adolescents. J Pediatr (Rio J). 2006 May-Jun;82(3): 171-8.

86. Selzner M, Tuttle-Newhall JE, Dahm F, Suhocki P, Clavien PA. Current indication of a modified Sugiura procedure in the management of variceal bleeding. J Am Coll Surg. 2001; 193(2): 166-73.

87. Shah SR, Nagral SS, Mathur SK. Results of a modified sugiura's devascularisation in the management of "unshuntable" portal hypertension.HPB Surg. 1999; 11(4):235-9.

88. Sharma D, Agrawal S, Saxena A, Raina VK. A modified technique of devascularization for surgical management of portal hypertension in children. Trop Doct. 2001 Apr;31(2):93-5.

89. Shun A, D. P. Delaney, H. C. O. Martin, G. M. Henry and M. Stephen. Portosystemic shunting for paediatric portal hypertension. J. Pediatr.Surg. 1997: 3;489-493

90. Siegel M.J. Pediatric sonography. Philadelphia. Lippincott-Raven. 1994. P.171-236

91. Sudan DL, Shaw BW Jr The role of liver transplantation in the management of portal hypertension Clin Liver Dis. 1997 May;l(l):l 15-20

92. Superina RA, Alonso EM. Medical and Surgical Management of Portal Hypertension in Children. Curr Treat Options Gastroenterol. 2006 Sep; 9(5):432-443

93. Superina R, Shneider B, Emre S, Sarin S, de Ville de Goyet J Surgical guidelines for the management of extra-hepatic portal vein obstruction Pediatr Transplant. 2006 Dec;10(8):908-13

94. Stringer MD. Improved body mass index after mesenterico-portal bypass. Pediatr Surg Int. 2007 Apr 11

95. Thornton RH, Kerlan RK, Gordon RL, Laberge JM, Wilson MW, Wolanske KA, Roberts JP Percutaneous salvage of a failing rex shunt.J Vase Interv Radiol. 2005Mar; 16(3):399-402. United States.

96. Tokiwa K, Iwai N, Nakamura K. et al. J Pediatr." Surg. 1993; 3: 373-375

97. Tomikawa M, Hashizume M, Olcita K, Kitano S, Ohta M, Higashi H, Akahoshi T. Endoscopic injection sclerotherapy in the management of 2105 patients with esophageal varices. Surgery. 2002 Jan;131(l Suppl):S171-5.

98. Voorhees AB, Price JB Portal systemic encephalopathy in the non-cirrotic patients. Arch Surg 1973; 107: 659-64.

99. Warren WD, Henderson JM, Millikan WJ, Galambos JT, Bryan FC.Management of variceal bleeding in patients with noncirrhotic portal vein thrombosis.Ann Surg. 1988 May;207(5):623-34

100. Wermke W. Sonography in prehepatic portal vein occlusion Dtsch Med Wochenschr. 1987 Jan 16; 112(3):90-5.

101. Wolff M, Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery. Langenbecks Arch Surg. 2003;388(3):141-9. Epub 2003 Mar 29.

102. Yadav S, Dutta AK, Sarin SK. Do umbilical vein catheterization and sepsis lead to portal vein thrombosis? A prospective, clinical, and sonographic evaluation.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993 Nov;17(4):392-6.

103. Zhang H, Zhang N, Li M, Jin W, Pan S. Surgical treatment of portal vein cavernous transformation. World J Surg. 2004 Jul;28(7):708-11

104. Zargar SA, Yattoo GN, Javid G, et al. Fifteen-year follow up of endoscopic injection sclerotherapy in children withextrahepatic portal venous obstruction. J Gastroenterol Hepatol. 2004; 19(2): 139-45.