Острые формы ишемической болезни сердца: совершенствование диагностики и организации медицинской помощи на догоспитальном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, доктор медицинских наук Никулина, Наталья Николаевна

• Никулина, Наталья Николаевна
• доктор медицинских наук
• 2011

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Острые формы ишемической болезни сердца: совершенствование диагностики и организации медицинской помощи на догоспитальном этапе»

Актуальность проблемы

ИБС на протяжении последних десятилетий приводит к глобальным социально-экономическим потерям * населения многих стран мира, в том числе РФ [94; 114-117,123,173,252,288,458,459]. На долю всех болезней* системы кровообращения (БСК) приходится 56,9% (2006) общей смертности населения РФ, а ИБС - ведущая (в 2006 г. - 49,4%) причина смертности от БСК. Во многих случаях ИБС является причиной преждевременной смертности трудоспособного населения: средний возраст умерших от ИБС мужчин составляет 66,9 года, женщин - 77,5 года [93,123].

Международный опыт (ВОЗ, European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association) показывает, что снижение смертности населения от БСК достигается в результате реализации координированного комплекса мер, основными направлениями которого являются совершенствование системы медицинской помощи, внедрение эффективных профилактических программ и повышение информированности населения [247,250,255,294,297,317,334,352, 354,369,411,424,614]. Реализация данного комплекса мер наиболее оптимальна в виде единой национальной программы, включающей координацию всех служб, учреждений и специалистов, связанных с решением проблемы, преодоление раздробленности медицинских и экономических ресурсов, межведомственной и междисциплинарной разобщенности [162,163].

В настоящее время в РФ проводится активная государственная политика в этом направлении. В частности, разработана Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в РФ (Минздравсоцразвития РФ, 2009), принята к исполнению долгосрочная 6 целевая программа «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда: (ИМ)» [10,162,173]. Для; эффективной реализации подобных программ; важно наличие объективной информации по эпидемиологической! ситуации: и организации' медицинской помощи населению, особенно на этапе первичного звена [133,173,182,247,254,267,341,589,595].

Имеющиеся на начало исследования (2005-2006 гг.) статистические данные о заболеваемости населения РФ острыми формами (ОФ) ИБС и смертности от них не могли в полной мере соответствовать потребностям здравоохранения, т.к. носили противоречивый характер [61,159^160]. В частности, они свидетельствовали, что распространенность ИБС в РФ относительно сопоставима с распространенностью ИБС в США (6159 и 7300 случаев на 100 000 населения соответственно), однако при этом заболеваемость ИМ в нашей стране в 2,6 раза ниже,, чем в США (162 и 420 . случаев на 100 000 населения соответственно). Другими словами, из 1000 больных ИБС в 2006 г. в РФ перенесло ИМ 26 человек, тогда как в США -58 человек, что в 2,2 раза больше. Даже все ОФ ИБС в совокупности у российских больных ИБС, по данным Госкомстата- развивались реже (32 случая на 1000 больных ИБС), чем ИМ у больных ИБС в США (58 случаев на 1000 больных ИБС). Кроме того, в РФ в 2006 г. повторный ИМ регистрировался в одном из семи случаев после первичного, в США - в каждом втором случае [46,359].

При таком «благополучии» статистических показателей необъяснимым оставался факт высокой смертности населения РФ как от ИБС в целом (426,5 на 100 000, что в 2,6 раза выше, чем в США) так от ИМ, в частности (45,4на 100 000, тогда как в США - 50,9 на 100 000 при существенно более высокой заболеваемости) [93,459].

Еще одним важным феноменом был выраженный разброс показателей заболеваемости ОФ ИБС и смертности от ОФ ИБС между субъектами РФ, не поддающийся в полной мере объяснению климато-географическими, этническими и социально-экономическими факторами и позволяющий предполагать влияние субъективных причин, таких как качество диагностики [45,46,52,53,93].

Таким образом, на начало исследования существовали объективные предпосылки к изучению качества диагностики ОФ ИБС как важного компонента медицинской помощи населению и уточнению статистических показателей по ОФ ИБС. Стационарное ведение больных с ОФ ИБС к тому моменту являлось достаточно изученным вопросом, тогда как данные о качестве диагностики и медицинской помощи в целом на догоспитальном этапе (ДЭ) были отрывочными и нередко противоречивыми [36,64,87,124,186,310,472,488,523,581].

Кроме того, проводимые ранее исследования ОФ ИБС традиционно ограничивались определенной нозологической формой: ИМ, внезапной коронарной смертью (ВКС),- либо, в последние годы, острым коронарным синдромом (ОКС) [8,23-25,32,88,91,108,132,211,310,315,319,349,376, 492,595]. И в том, и в другом случае часть ОФ ИБС оставалась «вне поля зрения» исследователей, что не позволяло оценить масштабы проблемы острой коронарной патологии в целом [166,212,246,271,277,592,593]. По этой причине в качестве предмета изучения целесообразно было принять всю совокупность ОФ ИБС с учетом современных определений, клинических классификаций и диагностических критериев входящих в нее заболеваний.

Итак, приведенные аргументы определили целесообразность проведения исследования по уточнению масштабов проблемы острой коронарной патологии, изучению; качества диагностики ОФ ИБС и организации медицинской помощи больным с ОФ ИБС на ДЭ:

Цель исследования» Разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинской помшци больным с острыми- формами ИБС на основании изучения заболеваемости, смертности, прогноза, качества, диагностики и организации медицинской^ помощи при острых формах ИБС на догоспитальном этапе.

Задачи исследования:

1. Определить уровень заболеваемости населения острыми формами ИБС и смертности от них, сопоставить его с зарегистрированным в медицинских учреждениях уровнем-заболеваемости и смертности.

2. Изучить прогноз больных с острыми; формами ИБС в зависимости от пола, возраста пациентов и этапа медицинской помощи.

3. Определить частоту внезапной коронарной смерти у мужчин и женщин; и ее значение в формировании уровня смертности населения от острых форм ИБС в целом.

4. Оценить качество диагностики острых форм ИБС на догоспитальном этапе и установить определяющие ее факторы.

5. Изучить частоту выполнения патологоанатомических исследований, принципы выбора причины смерти и качество формулировки диагноза в медицинских учреждениях как заключительных этапов посмертной диагностики острых форм ИБС.

6. Установить продолжительность периодов догоспитального этапа при остром коронарном синдроме и определяющие ее факторы.

7. Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным с острыми формами ИБС.

Научная новизна исследования

Впервые показано,, что качество диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении? характеризуется высокой специфичностью, но недостаточной чувствительностью установленных диагнозов ОФ ИБС, т.е. высокой; степенью обоснованности наличия у больного ОФ ИБС при недостаточной обоснованности исключения диагноза ОФ ИБС. Определено, что качество диагностики ОФ ИБС снижается в случае летального исхода на ДЭ и в старших возрастных груцпах: пациентов.

Обосновано, что недостаточное качество диагностики ОФ ИБС в медицинских учреждениях (МУ) приводит к субъективному снижению регистрируемых в практическом здравоохранении показателей заболеваемости ОФ ИБС и смертности от ОФ ИБС.

Впервые доказано, что в исследуемых городах большинство (4 из 5) летальных исходов, от ОФ ИБС наступает на ДЭ до первого контакта с медицинским работником. Установлено, что вероятность летального исхода при ОФ ИБС недооценивается в практическом здравоохранении во; всех возрастных группах пациентов, но особенно - среди лиц пожилого и* старческого возраста.

Обосновано, , что частота выполняемых в настоящее время патологоанатомических исследований при регистрации смертности от БСК на ДЭ является недостаточной для объективной диагностики ОФ ИБС в качестве причины смерти.

Впервые установлен системный характер нарушений формулировки диагноза и принципов выбора первоначальной причины смерти при регистрации смертности от БСК на ДЭ и доказано их неблагоприятное влияние на регистрацию смертности от ОФ ИБС в практическом здравоохранении.

Установлено, что в случаях госпитализации пациентов с ОКС в? исследуемых городах средняя продолжительность времени от начала болевого синдрома до обращения за медицинской помощью в. 20072008 гг. превышала' два часа, до оказания квалифицированной-медицинской помощи»- 2,5 часа, до госпитализации в стационар - 3,5 часа. Каждый третий пациент обращался- не в скорую медицинскую помощь. (СМП), а непосредственно в стационар или поликлинику, что еще более задерживало оказание квалифицированной медицинской помощи.

Доказано, что время, обращения пациента за медицинской помощью и время прибытия СМП зависят от организационных факторов, в первую очередь, от конкретного населенного пункта, в котором^ оказывается медицинская помощь.

Разработан* и внедрен* в практику комплекс мер по совершенствованию качества диагностики ОФ ИБС и организации ДЭ медицинской помощи больным с ОФ ИБС; его эффективность, доказана на основании зарегистрированного после внедрения практических рекомендаций улучшения выявляемости ОФ ИБС в- практическом здравоохранении и показателей здоровья населения, сокращения продолжительность ДЭ при ОКС и оптимизации тактики поведения пациентов при ОКС.

Практическая значимость исследования

Получено научное обоснование необходимости пересмотра объема финансовых, технических и кадровых ресурсов, выделяемых на медицинскую помощь населению при ОФ ИБС. Эти результаты были использованы при подготовке Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при БСК кардиологического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России №599н от 19.08.2009 г.). медицинской помощи больным с ОФ ИБС», которые позволяют проводить обработку и« анализ информации и могут быть использованы для оперативной и долговременной оценки эффективности внедрения практических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество диагностики острых форм ИБС в практическом здравоохранении является недостаточным, т.к. не позволяет получить объективные данные о заболеваемости и смертности населения от острых форм ИБС.

2. Уточненный в исследовании прогноз больных с острыми формами ИБС является более неблагоприятным по сравнению с данными медицинских учреждений и имеет выраженные возрастные закономерности, различающиеся между мужчинами и женщинами.

3. Летальные исходы на догоспитальном этапе, в том числе внезапная коронарная смерть, вносят основной вклад в формирование уровня смертности населения от острых форм ИБС.

4. Диагностика острых форм ИБС в практическом здравоохранении характеризуется высокой обоснованностью установленных диагнозов и недостаточной обоснованностью исключенных диагнозов. С возрастом пациентов качество диагностики острых форм ИБС снижается, как у мужчин, так и у женщин.

5. В 9 из 10 случаев зарегистрированной на догоспитальном этапе смертности от болезней системы кровообращения причина смерти устанавливается в условиях дефицита объективной клинической информации и предопределяет необходимость выполнения аутопсии.

6. Продолжительность догоспитального этапа при остром коронарном синдроме остается необоснованно большой и зависит, в первую очередь, от организации медицинской помощи в конкретном населенном пункте.

13

Публикации

По теме диссертации опубликовано 63 работы, в том числе 17 статей-(16 из них - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ) и 10 работ в зарубежной печати.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

- XI Научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 22 января 2009);

-II Всероссийском форуме «Неотложная кардиология 2009» (Москва, 25 марта 2009);

- XVI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 9 апреля 2009);

- Международном конгрессе «ЕигоРгеуеп12009» (Стокгольм, 7 мая 2009);

- Конгрессе Европейского кардиологического общества (Барселона, 31 августа 2009);

- Областном дне кардиолога (Рязань, 17 сентября 2009);

- Международной научно-практической конференции терапевтов «Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний» (Калининград, 24 сентября 2009); -Научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями» (Москва, 5 октября 2009);

- Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 8 октября 2009);

- Межрайонной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической кардиологии» (Скопин, 21 октября 2009);

- Терапевтическом обществе Рязанской области (Рязань, 29 октября 2009);

-Межрайонной конференции по повышению образовательного уровня врачей первичного звена и улучшению качества медицинской помощи населению Рязанской области (Сасово, 25 марта 2010);

- Конгрессе Европейского кардиологического общества (Стокгольм, 31 августа 2010);

-Российском Национальном ^ конгрессе кардиологов (Москва, 5 октября 2010);

-Международном конгрессе «Acute Cardiac Care 2010» (Копенгаген, 18 октября 2010);

- Областной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею РязГМУ имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2 ноября 2010);

- Международном конгрессе «EuroPrevent 2011» (Женева, 16 апреля 20Г1).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования были использованы при подготовке Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при БСК кардиологического профиля (Приказ Минздравсоцразвития России №599н от 19.08.2009 г.).

Практические рекомендации внедрены в работу Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск, Воронежской областной клинической больницы №1, Городской больницы №5 и Больницы СМП г. Рязани, Скопинской, Сасовской, Михайловской и Рыбновской центральных районных больниц Рязанской области, а также в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Выводы исследования легли в основу Информационно-методического письма, адресованного главным терапевтам районов

Рязанской области, об упорядочении статистического наблюдения и терминологическом единообразии клинического диагноза и статистических классификаций.

Фрагменты работы, посвященные качеству диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении, частоте патологоанатомических исследований и формулировке диагноза при ОФ ИБС были включены в образовательные семинары и конференции в районах Рязанской области.

Личное участие автора заключалось в активном формировании научной темы, ее конкретизации в виде определения задач исследования, разработки методов исследования, форм первичной (ИРК «Нефатальный неучтенный случай ОФ ИБС», «Случай внегоспитальной смерти», «Случай госпитализации больного с ОФ ИБС») и вторичной документации (электронные базы данных «Внегоспитальная смертность населения», «Организация ДЭ медицинской помощи больным с ОФ ИБС»).

Лично организовывала и осуществляла сбор информации и заполнение первичной документации, выполняла координацию работы с ЗАГСами, поликлиниками, стационарами, патологоанатомическими отделениями и БСМЭ для получения необходимой медицинской документации.

Полностью выполнила внесение первичной информации в электронные базы данных, контроль ее качества, полноты сбора и устранение выявленных неточностей, пропусков и ошибок. Самостоятельно провела статистическую обработку, анализ и концептуальное осмысление полученного материала. Лично подготовила все печатные работы, представляла результаты исследования на российских и европейских конгрессах, проводила образовательные семинары и конференции с практическими врачами.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Никулина, Наталья Николаевна

Результаты исследования внедрены в практику МУ 3-х регионов РФ, использованы при подготовке Приказа Минздравсоцразвития России №599п от 19.08.2009 г.

Обоснована эффективность внедрения практических рекомендаций в клиническую практику

Рис 7. Основные этапы исследования

Организация и координирование работы: л -М;-.г,--;

ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития Россиив лице автора работы

Амбулаторно-иол) [клинические МУ •> ПоликлигшкиШн З и б г. Рязани : Г';|рК£лезн{эдарожнБ^ район)

Обслуживаемое* население 81 841 чел.

Поликлиники № 3,4,11 г. Воронежа (Коминтерновский городской район)

Обслуживаемое население 136 095 чел. , |4

Амбул аторно - по ликл иническо е :;отделен^

Обслуживаемое население 67 800 чел.

МУ и организации; предоставляй)

ЗАГСы '

МУ стацион арного, типа;

Кул • оу-О-.^

Областнойклининеский г.Рязань

400 коек

Кардиологическое и терапев тическое отделения Клинической больницы №3. кардиологическое и инфарктное отделения Областной клинической больницы №1, г. Воронеж

225 коек

Шрдиолад^^ г Окружной клинической больницы, г. Ханты-Мансийск :.■ 'Й-г—

180 коек ище информацию по официальному за) II юсу

Патологоанатомические. отделения других МУ

Другие МУ стационарного типа

Рис 9. Клинические базы исследования и координация работы с другими учреждениями, предоставившими анализируемую в исследовании информацию

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИБС на протяжении последних десятилетий приводит к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира, в том числе РФ [94,114-117,123,173,252,288,458,459]. На начало исследования статистическая информация по ОФ ИБС была противоречива и недостаточна, особенно по ДЭ ведения больных с ОФ ИБС. Она не могла в полной мере обеспечить потребности здравоохранения и позволяла предполагать влияние на ее формирование субъективных факторов, таких как качество диагностики ОФ ИБС [117,118,123,124,154,186,187,247,250, 291,314,341 и др.].

В ранее проводимых исследованиях ОФ ИБС в качестве предмета изучения традиционно рассматривались ИМ, ВКС, позднее - ОКС [8,2325,32,88,91,108,132,211,310,315,319,349,376,492,595 и др.]. Ни один из этих терминов (в т.ч. ОКС) в полной мере не охватывает всю совокупность ОФ ИБС, следовательно, не дает представления о масштабах проблемы острой коронарной патологии в целом. Это обстоятельство предопределило целесообразность единовременного изучения всей совокупности ОФ ИБС.

Таким образом, г^елью исследования стала разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи больным с ОФ ИБС на основании изучения заболеваемости, смертности, прогноза, качества диагностики и организации медицинской помощи при ОФ ИБС на ДЭ.

Исследование выполнялось в 2005-2010 гг. в трех городах РФ: Рязани, Воронеже, Ханты-Мансийске, - включение которых было целесообразно ввиду существенных различий в регистрируемых статистических показателях по ОФ ИБС [45,46,93]. В каждом городе случайным образом было отобрано несколько административных районов, что позволило считать население этих районов репрезентативным для населения соответствующего города. Численность населения включенных в исследование административных районов г. Рязани, Воронежа и Ханты-Мансийска составила соответственно 81 841, 136 095 и 67 800

2),Подтверждение/ опровержение сформированной/ экспертной комиссией зарегистрированных в МУ случаев ОФ ИБС;

3) Выявление незарегистрированных в МУ нефатальных случаев ОФ ИБС;

4) Выявление незарегистрированных в МУ фатальных ОФ ИБС;

5) Расчет и сопоставление зарегистрированных в МУ и уточненных по алгоритму исследования« показателей; заболеваемости; смертности и летальность, при» ОФ

ИБС;.

6) Анализ качества диагностики ОФ ИБС в МУ: структуры и причин ошибок диагностики, их влияния» на показатели заболеваемости^, смертности и летальности;

7) Разработка мероприятий по совершенствованию диагностики ОФ ИБС в практическом здравоохранении.

Вторая часть исследования была посвящена оценке продолжительности периодов ДЭ при ОКС и выявлению факторов, ее определяющих. В анализ было включено 739 случаев госпитализации пациентов с ОКС (анализировался только ДЭ ведения, больных). Доля мужчин; составила 59,7%, средний возраст мужчин 59,2 (95% ДИ 37,1-81,3) года, женщин - 67,4 (95% ДИ 49,2-85,6) года (на 8,2 года меньше, р<0,001).

Общая продолжительность ДЭ (от момента возникновения симптомов ОКС до момента поступления в стационар) была разделена на два периода: период 1 от начала возникновения і симптомов до момента первого обращения, за медицинской: помощью (телефонный звонок в СМП, самостоятельное обращение в МУ амбулаторно-поликлинического звена или стационар); период 2' - от момента получения информации о случае развития ОКС любым медицинскими; работником до момента поступления больного в стационар. Для случаев вызова

СМП период 2 ДЭ также был разделен на два временных отрезка: «время прибытия СМП» (когда квалифицированная- медицинская помощь-больному еще не оказывается) и «время осмотра и транспортировки больного» (включает также время снятия ЭКГ и начало медикаментозной терапии).

232

Активное выявление по алгоритму исследования случаев ОФ ИБС, которые не были диагностированы по тем или иным причинам в МУ, привело к изменению всех приведенных выше показателей. Уточненная смертность от ОФ ИБС превысила зарегистрированный в МУ показатель у мужчин на 114,0%, у женщин - на 126,5%, достигнувуровгор 199 и 111 на 100 ООО мужского / женского населения соответсвенно (р<0,001). Наибольшее ■ количество незарегистрированных в МУ фатальных ОФ ИБС было выявлено у мужчин в возрастной категории 60-79 лет, у женщин - 70-79 лет.

Уточненный уровень летальности при ОФ ИБС составил 38,9% у мужчин (увеличение на 67,7% по сравнению с зарегистрированным в МУ уровнем, , р<0,001) и 43,2% - у женщин (увеличение на 70,8%, р<0,001). Изменилась возрастная кривая летальности: у мужчин вместо и-образного вида она приобрела

Т-образный характер - с большим увеличением вероятности летального исхода среди пациентов старших возрастных групп; у женщин экспоненциальный характер кривой стал более круто-восходящим, что также отражает более выраженное увеличение вероятности летального исхода в старших возрастных группах.

Таким образом, уточненные показатели летальности при ОФ ИБС свидетельствуют о более неблагоприятной прогнозе при развитии ОФ ИБС, чем можно было бы предположить по данным МУ, особенно в старших возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. Уровень догоспитальной летальности, по г уточненным данным, составил 88,0% у мужчин (превышение зарегистрированного в МУ уровня на 24,5%, р<0,001) и 78,7% (превышение на 98,7%, р<0,001) - у женщин.

Частота зарегистрированной в МУ ВКС у мужчин составила 69 случаев на 1

• 100 000 мужского населения, у женщин - 26 случаев на 100 000 женского населения (р<0,001), а уточненная частота ВКС - 156 на 100 000 мужского населения (что в 2,3 раза превышает зарегистрированный в МУ показатель, р<0,001) и 72 на 100 000 женского населения (что в 2,8 раза превышает

234 зарегистрированный в МУ показатель, р<0,001). В результате, на ВКС в мужской1 популяции пришлось 78,4% смертности от всех ОФ ИБС, в женской - 64,9%.

Уточненная по алгоритму исследования заболеваемость ОФ ИБС достигла 511 случаев на 100 ООО мужского население (превышение зарегистрированного в МУ уровня« на 27,4%, р=0,0417) и 257 случаев на, 100 000 женского населения, (превышение на 34,6%, р<0,001).

Установлено недостаточное качество диагностики в МУ ОФ ИБС, как фатальных, так и нефатальных. Определено, что спегщфичностъ зарегистрированных в МУ диагнозов ОФ ИБС высока - 100% для фатальных случаев и более 99,9% - для нефатальных. Это свидетельствует об отсутствии, либо небольшом проценте ложноположительных диагнозов, т.е. высокой обоснованности подтверждения ОФ ИБС. Однако чувствительность установленных в МУ диагнозов ОФ ИБС недостаточная - 88,0% для нефатальных и 53,3% - для фатальных, что обусловлено значимым количеством ложноотрицательных диагнозов, т.е. недостаточной обоснованностью исключения ОФ ИБС.

Выявляемость (соотношение в % числа диагностированных в МУ ОФ ИБС к числу, уточненному по алгоритму исследования) ОФ ИБС в МУ составила 79,2% для мужского населения и 75,5% - для женского (различий между полами нет: р=0,5447). С увеличением возраста пациентов % выявленных в практическом здравоохранении случаев ОФ ИБС неуклонно снижался. Выявляемость фатальных ОФ ИБС в МУ составила 46,9% у мужчин и 43,8% - у женщин (для различий между полами р=0,3812). Точнее, факт летального исхода выявлялся и регистрировался, но причина смерти связывалась не с ОФ ИБС, а с каким-либо другим заболеванием: в 82,2% случаев с ХФ ИБС, в 12,2% - с другими БСК, в остальных 5,6% - с более редкими заболеваниями.

Высокая специфичность диагностированных в МУ фатальных ОФ ИБС обусловлена относительно высоким процентом выполнения аутопсий в этих случаях (84,9% у мужчин и 63,3% у женщин), достаточным объемом и

235 достоверностью клинической информации, используемой в диагностике. Также для этих случаев характерно относительно высокое качество оформления посмертного диагноза и заполнения МСС - по результатам проведенного анализа не было выявлено принципиальных нарушений, которые могли бы исказить результаты диагностики.

Недостаточная специфичность диагнозов фатальных ОФ ИБС в МУ предопределила необходимость проведения анализа качества диагностики не только среди ОФ ИБС, но также среди тех нозологий, которые были зарегистрированы в МУ в качестве причины смерти вместо ОФ ИБС (в 94,4% -это другие БСК).

В 88,9% зарегистрированной в практическом здравоохранении смертности от БСК летальный исход наступил на ДЭ, из них в 95,9% случаев - в отсутствие медицинских работников, 18,5% - в отсутствие каких-либо свидетелей. Это обусловило в 88,1% дефицит объективной клинической информации и необходимость проведения аутопсии как наиболее объективного метода посмертной диагностики [135]. Однако, аутопсия была выполнена лишь в 18,3%, причем в 64,7% из них основанием для ее проведения явились юридические аспекты наступления смерти (например, подозрение на насильственных характер). Кроме того, на вскрытие недостаточно часто направлялись тела умерших пожилого и старческого возраста (частота аутопсии у лиц >60 лет составила 13,9%, >75 лет - 10,7%), которые определили основную долю зарегистрированной в МУ смертности от БСК.

В результате, точные нозологические формы не были установлены в 78,4% зарегистрированной в МУ смертности от БСК на ДЭ (в т.ч. 72,2% - без проведения аутопсии), что свидетельствует о недостаточном качестве дифференциальной диагностики. Например, в 27,1% случаев врачи прибегали к таким размытым, малоинформативным формулировкам причины смерти, как хроническая коронарная недостаточность», «атеросклероз КА», «ИБС» (без уточнения нозологической формы) с последующим необоснованным

236 кодированием таких «диагнозов» шифром 125.9 «Хроническая ИБС неуточненная». Однако, регистрация неуточненной причины смерти без проведения патологоанатомического исследования в, каждом таком случае- не может быть признана обоснованной, т.к., не был использован весь, доступный, арсенал диагностических методов (включая аутопсию) [48,49; 135]".

В' 90,4% зарегистрированной в МУ смертности от БСК> на ДЭ выявлены, нарушения формулировки диагноза и оформления- медицинской документации! (нередко сочетанные): нарушения принципов выбора первоначальной причины смерти (87,7%), заполнения-МСС (89,1%), ошибки терминологии (28,8%).

Таким образом, низкая выявляемость фатальных ОФ ИБС в практическом i здравоохранении, с одной стороны, и< высокий процент «неуточненных» БСК в, качестве причин смертности населения, с другой, позволяют считать зарегистрированный уровень патологоанатомических исследований (39,1% у мужчин и 13,6% - у женщин) при установлении БСК в качестве причины смерти недостаточным.

Средняя продолжительность ДЭ при ОКС в 2007-первой половине 2008 гг. в городах, участвующих в исследовании, оставалась высокой - 3 часа 35 мин, из которых 2 часа 10 минут (60,5%) уходило на принятие решения больным о необходимости обращения за медицинской помощью. Продолжительность периодов ДЭ не зависела от анализируемых клинических и демографических факторов. Все критерии, продемонстрировавшие свое влияние на временные показатели ДЭ (тип МУ, в который пациент обратился, время обращения, населенный пункт, где оказывалась медицинская помощь), относятся к организационным факторам.

Выявлена неверная тактика поведения больных при развитии ОКС: 28,6% пациентов обратилось в МУ амбулаторно-поликлинического звена, 6,6% - в стационары. И в том, и в другом случае зарегистрирована задержка квалифицированной медицинской помощи: на 28 и 52 минуты (р<0,001 и р=0,0257) соответственно.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили выделить несколько ведущих проблем диагностики ОФ ИБС и организации медицинской помощи больным с. ОФ ИБС на ДЭ, которые приводят к высокой смертности, населения от ОФ ИБС, следовательно, требуют активного вмешательства с целью их устранения (рис. 73).

Следующим этапом работы стала формулировка непосредственных задач по совершенствованию диагностики и догоспитальной медицинской помощи больным с ОФ ИБС, разработка методов их решения и определение целевых категорий учреждений, медицинских работников и населения (рис. 74). В результате были сформулированы практические рекомендации.

Во-первых, рекомендуется при расчете объема финансовых, технических и кадровых ресурсов для оказания медицинской помощи населению при ОФ ИБС учитывать уточненные в настоящем исследовании данные по частоте ОФ ИБС. В частности, эти данные были использованы при подготовке «Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при БСК кардиологического профиля» (Приказ Минздравсоцразвития России № 559н от 19.08.2009 г.) (см. Приложения).

Во-вторых, в целях повышения качества диагностики ОФ ИБС, в т.ч. как причины смерти, рекомендуется усилить базовую подготовку и обеспечить периодическое (1 раз в 5 лет) повышение квалификации врачей клиницистов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов по вопросам использования МКБ-10; усилить контроль со стороны администрации МУ и МЗ регионов за обоснованностью регистрируемых диагнозов и причин смерти; подготовить и издать единое для врачей клиницистов, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов учебное пособие по использованию МКБ-10 в клинической и патолого-анатомической практике.

Одним из основных способов практического приложения результатов работы стало создание алгоритма диагностики / исключения ОФ ИБС в качестве причины смерти (рис. 75).

Высокая частота незаконных уклонений в МУ амбулаторно-поликлинического типа от направления тела умершего на вскрытие

Недостаточная для обоснованной . диагностики ОФ ИБС частота аутопсий • • Наибольшее количество недиагностированных фатальных случаев ОФ ИБС среди лиц

Недостаточная частота аутопсий в случаях смерти лиц пожилого и старческого возраста

• • г • пожилого и старческого возраста

Нарушения оформления медицинской документации Вынесение необоснованных диагнозов в качертве причины смерти • и ♦ V

Недоучет патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами клинической картины ] і к * • • • • с * • Недооценка частоты ОФ ИБС у наиболее прогностически -неблагоприятных категорий - лиц пожилого и старческого возраста

Недоучет участковыми терапевтами результатов обследования по СМП ? Низкая преемственность между медицинскими " работниками при посмертной диагностике ОФ ИБС в « « » • в

Отсутствие единых подходов у клиницистов и патологоанатомов к терминологии, классификация ОФ ИБС и формулировке диагноза : » ш • ♦ 5 Недооценка уровня смертности при ОФ ИБС

Механические» потери ОФ ИБр при регистрации """заболеваемости/ смертности населения — в «

Нарушения терминологии и формулировки диагноза при ОФ ИБС < V

•« » е * Недроценка частоты ОФ ИБС в попудяции

Задержка прибытия к больному СМП Недостаточный уровень организации, службы СМП в

4. 1 * Длительный осмотр и транспортировка пациента в • ♦ в • • ♦ 0 в •

Существенная потеря времени до обращения больным за медицинской помощью

Недостаточный уровень знаний - населения о тактике поведения при ОКС ♦

Обращение по поводу ОКС в поликлинику

Самостоятельная транспортировка больного в стационар 1 ♦ * 8 * в

Средняя продолжительность ДЭ превышает 3;5 часа

Результат: высокая смертность населения от ОФ ИБС

Высокая заболеваемость населения ОФ ИБС $> V»

Причина: высокая догоспитальная смертность

I £ X Й, мл 'ч '-'Г-Ы

Решение: доказана необходимость я совершенствования медицинской П0А10ЩИ на ДЭ