Распространенность, факторы риска, прогноз и тактика ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, доктор медицинских наук Смирнова, Елена Амишевна

• Смирнова, Елена Амишевна
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Смирнова, Елена Амишевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, ФАКТОРАХ РИСКА, ЛЕЧЕНИИ И ПРОГНОЗЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Распространенность сердечной недостаточности в популяционных исследованиях.

1.2. Причины и факторы риска сердечной недостаточности.

1.3. Медикаментозная терапия ХСН.

1.4. Прогноз при сердечной недостаточности.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистический анализ.

Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРИЗНАКОВ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РЕПРЕЗЕНТАТИВНОЙ

ВЫБОРКЕ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ.

Глава 4. ФАКТОРЫ РИСКА И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

4.1. Распространенность факторов риска у пациентов с предполагаемой ХСН в репрезентативной выборке.

4.2. Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных ХСН в обследованной популяции.

Глава 5. ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ИЗУЧЕНИЯ

РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ПРИЧИН РАЗВИТИЯ ХСН. 135 5.1. Распространенность верифицированной ХСН.

5.2. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы при хронической сердечной недостаточности.

5.3. Клинико-инструментальная характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Глава 6. АНАЛИЗ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ В АМБУЛАТОРНЫХ И

СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ.

6.1. Лечение сердечной недостаточности на терапевтическом участке.

6.2. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности на госпитальном этапе.

Глава 7. МОНИТОРИНГ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, ФАКТОРОВ

РИСКА И ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

7.1. Динамика распространенности признаков ХСН (20022007 гг.).

7.2. Динамика распространенности факторов риска и некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы среди пациентов с ХСН в выборке (2002 и 2007гг.).

7.3. Распространенность и лечение артериальной гипертензии (динамика 2002-2007 гг.).

7.4. Изменение подходов к медикаментозной терапии ХСН за пятилетний период наблюдения.

Глава 8. ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Распространенность, факторы риска, прогноз и тактика ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью»

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой современной медицины в связи с широкой распространенностью, злокачественностью течения и неблагоприятным исходом. Вопросам эпидемиологии ХСН посвящены многочисленные исследования, как в нашей стране, так и за рубежом [106, 107, 237, 291, 301, 381, 382], однако по сравнению с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, полученные данные значительно отличаются, что во многом связано с разной методологией оценки распространенности, применяемой в различных исследованиях. Несмотря на разноречивость эпидемиологических данных, во всем мире отмечено увеличение числа пациентов с ХСН, что обусловлено как общим постарением населения, так и совершенствованием методов диагностики, активными мерами первичной и вторичной профилактики, которые с одной стороны, замедляют развитие заболевания, с другой стороны, способствуют его распространенности [133, 329, 343, 375, 399].

К началу наших исследований точных данных о распространенности СН в большинстве стран мира не было [60], а имеющиеся сведения были весьма противоречивыми. Распространенность ХСН в США составляла около 2,5% [128], в европейской популяции варьировала от 0,4% до 2% [350], в развивающихся странах подобная информация отсутствовала [294]. ХСН являлась самым быстро растущим заболеванием клинической кардиологии многих стран мира. Например, в США число госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН достигло 2% от всех поступлений в стационар, что в два раза превысило показатель пятнадцатилетней давности, причем в 50% случаев пациенты госпитализировались повторно в течение 6 месяцев. Ежегодная встречаемость ХСН составила 10 на 1000 человек, около 300 000 человек погибало от данной болезни, а расходы на лечение достигли 1-2% всех расходов на здравоохранение [165].

В ранее проведенных эпидемиологических исследованиях, определяющими критериями постановки диагноза ХСН являлись выраженность клинических симптомов (отеки, хрипы в легких, потребность в диуретиках), результаты ЭКГ или рентгенографии грудной клетки, снижение ФВ ЛЖ ниже 40 или 35%, что исключало больных с сохраненной ФВ ЛЖ [331, 366]. Полученные данные о распространенности заболевания, этиологических причинах, структуре терапии и прогнозе относились только к тяжелым больным ХСН, которые самостоятельно обратились за медицинской помощью при появлении симптомов изучаемого заболевания и не могли экстраполироваться на больных ХСН низких ФК с сохраненной ФВ ЛЖ [96].

В нашей стране данные по распространенности СН отсутствовали [12]. ХСН не фиксировалась отечественной медицинской статистикой как самостоятельное заболевание и растворялась в других диагнозах (ишемической болезни сердца, ревматических пороках сердца, миокардитах, кардиомиопатиях и т.д.). Результаты пилотного исследования репрезентативной выборки Нижегородской области выявили высокую распространенность ХСН - 9,6%, что значительно превысило аналогичные зарубежные показатели [106]. Стало очевидным, что экстраполировать выводы зарубежных исследований на нашу страну в целом и отдельные регионы в частности не корректно. Присутствие большого числа факторов риска, высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточная эффективность лечения артериальной гипертензии, позволяли предположить высокую распространенность ХСН в России [12]. Отсутствие точных данных по распространенности не позволяло планировать эффективную стратегию лечения и профилактики данного заболевания [157]. В этой связи обществом специалистов по сердечной недостаточности в 2002 году было спланировано первое российское проспективное эпидемиологическое исследованное «ЭПОХА», в рамках которого выступило наше исследование, так как проведение серьезного анализа эпидемии ХСН является объективной потребностью для всех регионов.

За последние годы в Российской Федерации получены новые данные о распространенности ХСН [38, 111, 119]. Исследования отечественных ученых показали, что распространенность клинически выраженной ХСН в российской популяции достигает 5,5%, что в 3-10 раз выше, чем в странах Западной Европы. Если принять во внимание больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти об 11,7% населения [52]. Необходимо учитывать, что представленные выше данные были получены на основании клинических критериев, выявленных участковыми врачами терапевтами. Между тем известно, что ХСН не всегда диагностируется врачами первичного звена, а с другой стороны, почти две трети больных, у которых врачи общей практики подозревают наличие ХСН, ее не имеют, диагноз подтверждается только в 34% случаев [250, 408]. К ложноположительному диагнозу могут привести такие состояния, как ожирение, выраженная детренированность, заболевания легких и др. [301]. Наиболее часто трудности в диагностике возникают при начальных проявлениях ХСН, особенно у больных пожилого возраста [49, 79, 318]. В таких ситуациях эхокардиография позволяет не только установить дисфункцию сердца, но и дифференцировать патофизиологические типы ХСН, что невозможно сделать, основываясь на одних лишь клинических признаках [36, 216, 265]. В этой связи для определения точной распространенности ХСН верификация диагноза, установленного на основании клинических критериев, представляется чрезвычайно важной задачей. Такой подход позволит более достоверно уточнить клиническую картину пациента с ХСН как низких, так и высоких ФК [96].

Недостаточно ясным остается ответ на вопрос какое число больных ХСН в популяции имеет сохраненную систолическую функцию ЛЖ [240, 333]. В течение многих десятилетий считалось, что в основе развития данного заболевания лежит нарушение сократительной способности 8 миокарда, что определялось по ФВ ЛЖ. С конца 90-х годов появились сообщения о том, что клинические проявления ХСН наблюдаются у 20-30% больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ и исключительно нарушения диастолы при сохраненной систолической функции могут приводить к развитию ХСН, что диагностируется с помощью допплерэхокардиографии [2, 35, 110]. Число больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ во многом зависит от характеристики исследуемой популяции. Среди больных, перенесших крупноочаговый ИМ, большинство имеет сниженную ФВ ЛЖ, а в популяционных исследованиях, встречаемость больных с сохраненной ФВ многократно увеличивается. В популяционных исследованиях, проведенных в США, Великобритании, Дании, Испании, Нидерландах, Финляндии, Швеции, встречаемость нормальной ФВ колебалась от 40 до 71%, составляя в среднем 56% [251]. Точные данные о распространенности СН с сохраненной систолической функцией ЛЖ в общей популяции в нашей стране до последнего времени отсутствовали.

Отечественных ученых особенно волнует тот факт, что на сегодняшний день качество оказания медицинской помощи больным с ХСН остается на недостаточно высоком уровне и имеется существенный разрыв между достижениями медицинской науки и повседневной клинической практикой [52, 103, 155]. В крупных международных исследованиях с участием России (IMPROVEMENT HF, 1999 г и EuroHeart Failure survey, 2001 г) наша страна на фоне других европейских стран выглядела вполне благополучно [9, 143, 385]. Однако исследователи из Нижнего Новгорода показали, что реальная практика ведения больных ХСН значительно отличается от упоминавшихся выше международных протоколов в худшую сторону [106]. Несмотря на большой поток рекомендаций по диагностике и лечению СН, вопросы, касающиеся адекватности лечения данных больных, требуют тщательного изучения. Информированность врачей по поводу результатов крупных исследований остается низкой, что ухудшает качество медицинской помощи больным с ХСН. Рекомендации специалистов не всегда используются врачами в ежедневной работе [52], что приводит к увеличению числа и продолжительности повторных госпитализаций [131].

Прогноз больных ХСН до последнего времени остается одним из самых неблагоприятных. Примерно 30-40% больных умирают в течение 1 года после постановки диагноза, а 60-70% - в течение 5 лет, главным образом, в связи с декомпенсацией ХСН или внезапно [244, 291, 341, 343, 363, 382, 397]. Для взрослого человека, дожившего до 40 лет, риск возникновения СН составляет 1:5, а когда она появится, вероятность смерти в течение первого года после постановки диагноза составляет 1:3 [279, 343]. Среди больных, нуждающихся в госпитализации, смертность выше, чем среди лиц, страдающих онкологическими заболеваниями [166, 299]. В последние десятилетия прогноз больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ улучшился в связи с применением современной патогенетической терапии (ингибиторов АПФ, селективных {З-адреноблокаторов и спиронолактона) [10, 13, 160, 193, 223, 256, 285, 311, 343, 363, 380, 397, 398]. Прогноз пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ оценивается клиницистами неоднозначно. Некоторые из них отмечают отсутствие практической разницы в частоте летальных исходов у больных ХСН с сохраненной и сниженной систолической функцией ЛЖ [193, 313, 377, 402, 412]. При этом смертность больных с «классической» систолической СН постоянно снижается, в то время как у больных с диастолической СН из года в год остается примерно на одном уровне [245]. Тем не менее, отдаленный прогноз жизни у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, лучше, чем при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [186, 305, 392], однако смертность в этой группе больных все же высока (5-летняя выживаемость составляет 70%) [236]. Несмотря на то, что пациенты с сохраненной систолической функцией ЛЖ имеют в два раза меньше шансов умереть по сравнению с пациентами со сниженной ФВ ЛЖ [392], риск смерти у них в четыре раза выше по сравнению с лицами без ХСН [192]. В нашей стране

10 имеются лишь единичные работы по изучению выживаемости пациентов с клиническими признаками ХСН в когортных выборках [6, 81]. До последнего времени не опубликовано работ по мониторированию ситуации в отношении распространенности и выживаемости пациентов с верифицированной ХСН в популяции. Кроме того, актуальным представляется определение предикторов неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН, выявленных при скрининговом обследовании репрезентативной выборки.

В нашей стране исследований по изучению распространенности ХСН с использованием репрезентативной выборки, верификацией диагноза с помощью клинического и инструментального обследования (рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования сердца, ШТХ) с последующим проспективным наблюдением по сравнению с зарубежными данными недостаточно. Эпидемиологическое исследование ЭПОХА выявило существенную вариабельность показателей распространенности ХСН в различных регионах (от 7% до 17%), некоторые различия в факторах риска, подходах к лечению [53]. До настоящего времени недостаточно данных по оценке динамики распространенности ХСН, факторов риска, изменении подходов к медикаментозной терапии. Все вышесказанное потребовало проведения крупного исследования по мониторированию распространенности ХСН в популяции с изучением этиологии, факторов риска, оценкой эффективности медикаментозной терапии и выживаемости. Проведение исследования позволит не только оценить состояние проблемы, выявить и проанализировать ошибки диагностики, причины несвоевременного начала лечения и неадекватности терапии ХСН, но и в процессе динамического наблюдения повысить качество медикаментозной терапии пациентам с выявленным заболеванием и определить четкие стратегические задачи для разработки профилактических мероприятий.

Цель исследования

Улучшение диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности на основе изучения распространенности, факторов риска, тактики ведения и прогноза данных пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность признаков ХСН среди мужчин и женщин по данным скринингового обследования репрезентативной выборки в зависимости от пола, возраста, образования и места жительства.

2. Провести анализ традиционных факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы у выявленных пациентов в зависимости от социально-демографических показателей и определить наиболее значимые из них.

3. На основании результатов госпитального этапа исследования верифицировать диагноз у пациентов с предполагаемой ХСН и установить истинную распространенность ХСН в обследованной популяции. Изучить причины развития и особенности эхокардиографических показателей у пациентов с подтвержденным диагнозом.

4. Провести сравнительный анализ медикаментозной терапии, рекомендованной при выписке из стационара с реальной практикой ведения больных ХСН в амбулаторных условиях на терапевтическом участке.

5. Провести пятилетний мониторинг распространенности ХСН в обследованной выборке, изучить динамику факторов риска сердечнососудистых заболеваний в обследованной популяции, оценить изменение подходов к медикаментозной терапии.

6. Изучить пятилетнюю выживаемость больных с клиническими признаками ХСН и выявить факторы неблагоприятного исхода у пациентов с верифицированным диагнозом.

Научная новизна

Впервые создана и обследована репрезентативная выборка населения Рязанской области, что позволило получить данные о распространенности клинических признаков хронической сердечной недостаточности в зависимости от пола, возраста, социально-демографических характеристик.

У пациентов с признаками ХСН выявлена высокая распространенность традиционных факторов риска (ожирения, сахарного диабета, отягощенной по ССЗ наследственности), заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, пороков сердца), показана их важная роль в качестве триггеров формирования ХСН.

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных с предполагаемой СН, выявленных при скрининге, что позволило верифицировать диагноз и уточнить истинную распространенность ХСН всех четырех ФК в популяции области, дифференцировать пациентов с различными патофизиологическими вариантами заболевания.

Изучение структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных с верифицированной ХСН в репрезентативной выборке позволило установить основные причины ее формирования на популяционном уровне. Продемонстрировано, что основными этиологическими факторами верифицированной ХСН, является сочетанное течение ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Неадекватно леченная АГ - одна из основных причин высокой распространенности ХСН в обследованной популяции. Сахарный диабет занял третье место среди заболеваний, приводящих к развитию СН.

Впервые дана сравнительная оценка медикаментозной терапии ХСН, назначенной в стационаре с реальной практикой лечения данных больных в амбулаторных условиях. Установлено, что адекватную терапию на терапевтическом участке пациенты с ХСН получают значительно реже, чем

13 рекомендуют врачи при выписке из стационара, часто назначаются устаревшие, малоэффективные или не рекомендованные препараты, характер терапии не зависит от тяжести заболевания, а дозы лекарственных средств не достигают «целевых».

Впервые проведен пятилетний мониторинг ситуации в отношении распространенности ХСН, исследована динамика факторов риска и охват лечением данных больных в двух срезах репрезентативной выборки Рязанской области. Показано, что за пять лет увеличилось количество пациентов с признаками ХСН, при этом ситуация с лечением в амбулаторных условиях изменилась незначительно.

Проведен анализ выживаемости больных с клиническими признаками ХСН, установлено, что возраст и ФК по КУНА являются факторами неблагоприятного исхода у пациентов с верифицированным диагнозом.

Практическая значимость

В результате исследования с использованием репрезентативной выборки получены объективные данные о высокой распространенности ХСН в обследованной популяции, особенно начальных функциональных классов, что указывает на необходимость повышенного внимания к данной проблеме и более активного лечения с целью замедления прогрессирования заболевания.

Выявлен высокий уровень распространенности факторов риска в популяции и среди пациентов с признаками ХСН. Установлены наиболее значимые триггеры формирования ХСН в популяции области (наличие АГ в сочетании с ИБС, СД и ожирением), которые позволяют выделить группу людей, имеющих высокий риск развития данного заболевания с целью более активного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Результаты стационарного клинико-инструментального обследования пациентов с предполагаемой ХСН позволили определить объемы необходимой диагностической помощи в реальной клинической практике.

Всем больным с клиническими признаками ХСН необходимо проводить ЭхоКГ для выявления дисфункции миокарда и определения ее характера, что позволяет избежать как гипер- так и гиподиагностики данного заболевания и своевременно назначить дифференцированную терапию.

Анализ терапии ХСН в амбулаторных условиях показал, что лечение данных пациентов не отвечает современным требованиям, недостаточно часто назначаются лекарственные средства, рекомендованные ВНОК, стратегия лечения зачастую является нерациональной (терапия проводится курсами и при ухудшении состояния), что снижает эффективность лечения и увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Необходимо изменить тактику лечения данных больных на популяционном уровне, проводить более активную образовательную политику среди врачей первичного терапевтического звена, обучать пациентов основным принципам профилактики развития и лечения ХСН.

Важно учитывать значительный вклад АГ в развитие ХСН при разработке мероприятий по ранней диагностике и эффективной терапии данного заболевания, адекватно лечить ИБС, СД, проводить коррекцию факторов риска, в первую очередь, ожирения.

В результате выполнения работы создана база данных для дальнейшего мониторирования ситуации в отношении распространенности ХСН и выявления наиболее уязвимых контингентов среди населения, что позволит разрабатывать или изменять в дальнейшем подходы к лечебным и профилактическим программам. Результаты пятилетнего мониторинга свидетельствует о продолжающемся увеличении числа больных с клиническими признаками ХСН. Стратегия лечения больных ХСН за истекший период, несмотря на наметившиеся положительные тенденции, изменилась мало.

Полученные данные необходимы для разработки на всех уровнях государственной и общественной власти основных направлений в предупреждении формирования ХСН у больных АГ, ИБС и СД для снижения инвалидизации и смертности в популяции области.

Результаты работы помогут в разработке программы подготовки практикующих врачей первичного звена с целью повышения эффективности лечения больных ХСН и создании более широкого информационного поля среди населения области в целом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Скрининговое обследование репрезентативной выборки населения Рязанской области позволило выявить 11,1% пациентов с клиническими признаками ХСН 1-1У ФК и 1,5% с «тяжелой» ХСН Ш-1У ФК. Стандартизованная по возрасту распространенность предполагаемой ХСН среди женщин выше, чем среди мужчин (12,3% против 9,4%, р=0,036), она не зависит от уровня образования, занятости или места жительства, а закономерно увеличивается с возрастом.

2. У пациентов с признаками ХСН достоверно чаще по сравнению со всей обследованной выборкой встречаются заболевания сердечнососудистой системы (АГ, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, пороки сердца) и такие традиционные факторы риска как возраст старше 60 лет, ожирение, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, сахарный диабет, что увеличивает риск развития данного заболевания. Такие факторы риска как курение и злоупотребление алкоголем при ХСН встречаются реже, а привычка досаливать пищу, не пробуя ее на вкус, одинаково часто по сравнению с обследованной выборкой в целом.

3. На основании стандартизованной оценки клинических симптомов и дополнительных методов исследования диагноз ХСН верифицирован у 75,2% больных, распространенность ХСН в репрезентативной выборке Рязанской области составила 7,9% (7,6% среди мужчин и 8,3% среди женщин; р=0,55). В популяции преобладают пациенты ХСН с 1-П ФК заболевания по ЫУНА (78,4%), признаки Ш-1У ФК имеют 21,6% обследованных. Основными причинами развития ХСН в обследованной популяции являются сочетанное течение ИБС и АГ, в том числе на фоне СД, при этом АГ - наиболее частое ассоциированное с ХСН заболевание. У большинства больных (92,2%) ХСН протекает с сохраненной фракцией выброса и нарушением диастолической функции ЛЖ с нарушением релаксации миокарда.

4. На терапевтическом участке пациенты с ХСН получают адекватную терапию значительно реже, чем рекомендуют кардиологи при выписке из стационара, чаще принимают устаревшие, малоэффективные и не рекомендованные препараты, что требует обучения врачей первичного терапевтического звена и активного внедрения образовательных программ среди пациентов с ХСН.

5. Пятилетний мониторинг ситуации в отношении распространенности ХСН показал, что в обследованной выборке увеличилось количество пациентов с клиническими признаками ХСН I-IV ФК с 8,4% до 11,6% (р<0,001), распространенность ХСН III-IV ФК осталась на прежнем уровне (1,7% против 1,5% в 2002 г., р=0,62). В медикаментозной терапии ХСН за 5 лет произошли положительные изменения: увеличилось число пациентов, которые принимают лекарственные препараты ежедневно (с 62,1% до 73,5%; р=0,016), увеличилась частота назначения препаратов, влияющих на прогноз (с 67,8% до 84,8%; р=0,0001), уменьшилась частота назначения не рекомендованных лекарственных средств (с 36,7% до 14,7%; р=0,0001). При этом не изменилось количество больных, которые лечатся курсами, при ухудшении состояния, или не принимают никаких лекарственных препаратов.

6. Пятилетняя выживаемость больных с клиническими признаками ХСН I-IV ФК составляет 76,0%. У пациентов с верифицированной ХСН однолетняя смертность составляет 5,8%, четырехлетняя - 23,4%. Факторами, неблагоприятно влияющими на прогноз, являются возраст и ФК ХСН по NYHA.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 63 работы, в том числе 17 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Результаты работы доложены на российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009), конгрессах Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2002, 2003, 2004, 2006, 2008), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), кардиологической секции юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2004), областных Днях кардиолога (Рязань, 2002, 2005, 2006, 2008, 2009), заседаниях терапевтического (Рязань 2004, 2007) и кардиологического обществ (Рязань, 2003), областной конференции кардиологов «Школа ВНОК по сердечной недостаточности» (Рязань, 2007), областной конференции «Актуальные вопросы хронической сердечной недостаточности» (Рязань, 2010), межрайонной конференции по повышению образовательного уровня врачей первичного звена и улучшению качества медицинской помощи населению Рязанской области (Касимов, 2011), X московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2011), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, внутренних болезней и поликлинической терапии, восстановительной медицины и курортологии, фармакологии с курсом фармации и фармакотерапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (14.12.2011). 4 j

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования использованы при подготовке Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Практические рекомендации внедрены в работу Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Рыбновской, Сасовской, Скопинской, Касимовской, Шиловской ЦРБ, поликлиники ГБУ РО «Городская больница № 6», учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. Фрагменты работы, посвященные распространенности и качеству лечения ХСН в практическом здравоохранении были включены в образовательные семинары и конференции в районах Рязанской области.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Смирнова, Елена Амишевна

выводы

1. Распространенность клинических признаков ХСН 1-1У ФК в репрезентативной выборке Рязанской области по результатам скрининга составила 11,1% (12,3% среди женщин, 9,4% среди мужчин; р=0,036), ХСН Ш-1У ФК - 1,5% (1,6% среди женщин, 0,9% среди мужчин; р=0,13), вне зависимости от места жительства, уровня образования и занятости, она закономерно увеличивается с возрастом.

2. У пациентов с признаками ХСН достоверно чаще по сравнению с обследованной выборкой встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ, перенесенный ИМ, инсульт, пороки сердца) и такие традиционные факторы риска как возраст старше 60 лет, ожирение, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, сахарный диабет, что увеличивает риск развития данного заболевания.

3. Распространенность ХСН, верифицированной на основании стандартизованной оценки клинических симптомов и ЭхоКГ, составляет 7,9% (7,6% среди мужчин и 8,3% среди женщин; р=0,55). В обследованной выборке преобладают пациенты с ХСН 1-Й ФК по КУНА (78,4%), Ш-ГУ ФК имеют 21,6% обследованных. Статистически значимых различий в распространенности ХСН между жителями областного центра и райцентров не выявлено.

4. Наиболее частыми этиологическими факторами ХСН являются сочетание ИБС и АГ (78,4%), в том числе с сахарным диабетом (16,8%). Вклад других заболеваний сердечно-сосудистой системы в этиологию ХСН в обследованной популяции менее значителен, АГ - основное, ассоциированное с ХСН заболевание. В структуре ССЗ у больных ХСН имеются половые различия: у мужчин чаще встречается перенесенный инфаркт миокарда и ОНМК, у женщин - АГ.

5. У большинства больных в обследованной выборке (92,2%) ХСН протекает с сохраненной фракцией выброса и нарушением диастолической функции ЛЖ с нарушением релаксации миокарда. Факторами риска развития ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ являются мужской пол и перенесенный инфаркт миокарда.

6. Медикаментозная терапия ХСН на терапевтическом участке в 2002 г. проводилась с применением недостаточного числа препаратов основной группы, в недостаточных дозах, с широким использованием не рекомендованных лекарственных средств, ее характер не зависел от тяжести заболевания. Лечение, рекомендованное кардиологами при выписке из стационара, в целом соответствовало Национальным рекомендациям, тем не менее, недостаточно часто назначались рекомендованные при ХСН бета-адреноблокаторы и антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам с фибрилляцией предсердий.

7. За 5 летний период в обследованной выборке увеличилось количество пациентов с признаками ХСН 1-1У ФК с 8,4% до 11,6%, р=0,001, Ш-1У ФК - значимо не изменилось (1,7% против 1,5% в 2002 г., р=0,62). На протяжении пяти лет у пациентов с признаками ХСН сохраняется высокая распространенность факторов риска, определяющих прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы и создающих субстрат для развития сердечно-сосудистых осложнений. В выборке увеличилась распространенность ожирения (с 18,8% до 22,1%, р=0,0001), отягощенной по ССЗ наследственности (с 46,7% до 59,5%, р=0,0001), чрезмерного употребления соли (с 45,9% до 53,0%, р=0,0001).

8. В медикаментозной терапии ХСН за 5 лет произошли положительные изменения: увеличилось число пациентов, принимающих лекарства ежедневно (с 62,1% до 13,5%, р=0,009), увеличилась частота назначения препаратов основной группы (с 61,%% до 84,8%, р=0,0001), уменьшилась частота назначения не рекомендованных лекарственных средств (с 36,7% до 14,7%, р=0,0001). При этом статистически значимо не изменилось количество больных ХСН, которые лечатся курсами (10,8% против 16,4% в 2002 г., р=0,11), при ухудшении состояния (6,9% против

11,9% в 2002 г., р=0,09) или не принимают лекарства совсем (8,8% против 9,6% в 2002 г., р=0,76). Неоправданно уменьшилась частота назначения сердечных гликозидов (с 11,3% до 5,4%, р=0,046), крайне редко применяются антикоагулянты (1,0%).

9. Пятилетняя выживаемость больных с клиническими признаками ХСН1-1У ФК в выборке составляет 76,0%. У пациентов с верифицированным диагнозом четырехлетняя смертность составляет 23,4%. Наиболее частыми причинами смерти явились ОНМК (35,9%), прогрессирование ХСН (28,2%), внезапная сердечная смерть (12,8%) и инфаркт миокарда (10,3%). Независимыми предикторами смерти больных с ХСН в обследованной выборке явились возраст и ФК ХСН по КУНА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уточненные в настоящем исследовании данные о распространенности ХСН целесообразно использовать учреждениям здравоохранения при планировании объема финансовых и технических ресурсов для оказания медицинской помощи данному контингенту больных.

2. Для своевременной диагностики ХСН в амбулаторной практике у пациентов с АГ, ИБС и СД необходимо использовать стандартный алгоритм выявления клинических признаков данной патологии с обязательным применением ЭхоКГ в качестве основного метода диагностики, что позволяет уточнить гемодинамическую характеристику пациентов и назначить дифференцированное лечение.

3. Высокая распространенность больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ свидетельствует о необходимости определения диастолической функции ЛЖ в качестве обязательного стандарта эхокардиографического исследования пациентов с подозрением на наличие ХСН.

4. Необходимо проводить образовательные программы среди врачей первичного терапевтического звена по лечению ХСН, в частности обязательному назначению препаратов, положительно влияющих на прогноз, широкому применению их комбинаций. В терапии не останавливаться на «стартовых» дозах назначаемых препаратов, а стремиться к достижению «целевых», доказавших свою эффективность в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях.

5. В связи с тем, что качество лечения больных с ХСН зависит не только от знаний и умений врачей стационаров и поликлиник, но и от приверженности к лечению самих пациентов, необходимо широко проводить школы по ХСН для больных.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Смирнова, Елена Амишевна, 2012 год

1. Агеев Ф.Т. Диастолическая сердечная недостаточность: 10 лет знакомства / Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность.-2010.-Т.11, №1.-С.69-76.

2. Александров B.C. Определение уровня дисфункции сердечной мышцы при хронической сердечной недостаточности у больных ИБС /B.C. Александров, А.П. Махнов // Ультразвуковая диагностика.-2000.-№3.-С.37-41.

3. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / С.А. Шальнова и др. // Рос. кардиол. журн.-2006.-№4 (60).-С.45-50.

4. Арутюнов Г.П. Курение как фактор риска у пациентов с сердечно -сосудистыми заболеваниями. Что делать практикующему врачу сегодня и как формировать стандарт назавтра / Г.П. Арутюнов // Сердце.-2005.-№4.-С. 176-186.

5. Арутюнов Г.П. Роль жировой ткани в патогенезе хронической сердечной недостаточности / Г.П. Арутюнов, К.Б. Шавгулидзе, H.A. Былова // Сердечная недостаточность.-2008.-Т. 9, №3-С. 128-136.

6. Бейтуганов А.А. Встречаемость СД 2 типа у больных ХСН /

7. A.А. Бейтуганов, А.К. Рылова // Сердечная Недостаточность-2005-Т.6, №3.-С. 114-116.

8. Беленков Ю.Н. Как мы диагностируем и лечим сердечную недостаточность в реальной клинической практике в начале XXI века? Результаты исследования IMPROVEMENT-HF / Ю.Н. Беленков,

9. B.Ю. Мареев // Consilium Medicum.-2001.-T.3, №2.-С.65-72.

10. Беленков Ю.Н. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Кардиология.-2008.-№2.-С.6-16.

11. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев-М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.- 432 с.

12. Беленков Ю.Н. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность.-2002.-Т.З, №2.-С.57-58.

13. Беленков Ю.Н. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности /Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев // Рус. мед. журн-1999-№2-С. 51-55.

14. Богданова С.М. Изучение эпидемиологии хронической сердечной недостаточности и вклада артериальной гипертензии в ее развитие в Чувашской республике: автореф. дис.канд. мед. наук /

15. C.М. Богданова.-М., 2008.-24 с.

16. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) / Ф.Т. Агеев и др. // Сердечная недостаточность.-2004.-Т.5, №1.-С.4-7.

17. Булашова O.B. Характеристика и распространенность различных типов дисфункции миокарда левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью / О.В. Булашова // Клинич. медицина-2004.-№3.-С. 21-23.

18. ВасюкЮ.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН / Ю.А. Васюк // Сердечная недостаточность.-2003.-Т.4, №2 (18).-С.107-110.

19. Власов В.В. Эпидемиология: учебное пособие / В.В. Власов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 464 с.

20. Влияние выраженности митральной регургитации на течение хронической сердечной недостаточности и структурно-функциональное состояние сердца / В.Н. Ларина и др. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.-2009.-№5.-С.9-18.

21. Влияние ожирения на сердечно-сосудистую систему / И.Г. Фомина и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008-Т.7, №2-С.91-97.

22. Волков B.C. Потребление поваренной соли и артериальная гипертония / B.C. Волков, Н.П. Романова, О.Б. Поселюгина // Кардиология-2003-Vol.l 1.-Р.36-37.

23. Тендерные различия в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (данные когортного исследования репрезентативной выборки Нижегородской области 1998-2002 гг.) / Ю.В. Бадин и др. // Проблемы женского здоровья.-2006.-Т.1, №1- С.37-40.

24. Тендерные различия эффективности лечения артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации в 2007 г. / Ю.В. Бадин и др. // Материалы V Всерос. конф. «Проблемы женского здоровья и пути их решения»,- М., 2011.-С.4-5.

25. Гериатрические аспекты внутренних болезней / A.C. Мелентьев и др..- М.: Наука, 1995.-С. 59-72.

26. Гражданкин A.A. Эпидемиологические аспекты и качество лечения хронической сердечной недостаточности (по материалам Оренбурга и Оренбургской области): автореф. дис.канд. мед. наук / A.A. Гражданкин.-Оренбург, 2005.-23 с.

27. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачей / М.А. Гуревич 5-е изд., перераб. и доп.- М.: Практическая медицина, 2008.-414 с.

28. Даниелян М.О. Прогноз и лечение ХСН: данные 20-летнего ретроспективного наблюдения: автореф. . дис. канд. мед. наук / М.О. Даниелян-М.,2001.-53 с.

29. Дедов И.И. Патогенетические аспекты ожирения / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.П. Романцова // Ожирение и метаболизм.- 2004-№1.-С. 3-9.

30. Джанашия П.Х. Современный взгляд на проблему диабетической кардиомиопатии / П.Х. Джанашия, П.А. Могутова, Н.Г. Потешкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2010.-Т.9, №2.-С.108-114.

31. Джахангиров Т.Ш. Сердечная недостаточность и сахарный диабет: распространенность, заболеваемость и прогноз / Т.Ш. Джахангиров // СердечнаяНедостаточность-2005 -Т.6, №3 -С. 124-131.

32. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности / С.Н. Терещенко и др. // Сердечнаянедостаточность-2000.-№ 2.-С. 61-65.

33. Динамика этиологических причин ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области за 9 лет наблюдения (1998-2007 гг.) /

34. E.B. Щербинина и др. // Тез. III конгр. (IX конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008».-М.,2008.-С. 108.

35. Жиров И.В. Хроническая сердечная недостаточность у женщин: особенности течения и медикаментозной терапии: автореф. дис.д-ра мед. наук / И.В. Жиров.-М., 2009.-47 с.

36. Застойная хроническая сердечная недостаточность с нормальной систолической функцией левого желудочка / Д.В. Преображенский и др. // Кардиология.-2002.-№ 1.-С. 85-91.

37. Зиц C.B. Диагностика и лечение застойной сердечной недостаточности / C.B. Зиц.-М.: МЕДпрес, 2000.-128 с.

38. ЗыбинаН.В. Хроническая сердечная недостаточность: вопросы распространенности и лечения в первичном звене муниципального здравооранения: автореф. дис.канд. мед. наук / Н.В. Зыбина.-Омск, 2007.-24 с.

39. ИзергинаЕ.А. Распространенность артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности в зависимости от экологии региона и особенности медикаментозного лечения: автореф. дис.канд. мед. наук /Е.А. Изергина.-Пермь, 2005.-22 с.

40. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап) / Ю.Н.Беленков и др. // Сердечная Недостаточность.-2011.-Т.12, №2 (64).-С. 63-68.

41. Калягин А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное понимание проблемы. Особенности ведения больных с клапаннымипороками сердца / А.Н. Калягин // Сибирский мед. журн.- 2008 № 4.-С. 100-105.

42. Камалов Г.М. 9-летняя выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью / Г.М. Камалов, А.Ш. Давлетьярова, A.C. Галявич // Сердечная недостаточность 2010: сб. тез. V конгр. -М., 2010-С.51-52.

43. Кокс Д.Р. Анализ данных типа времени жизни / Д.Р. Кокс, Д. Оукс-М.: Финансы и статистика, 1988.-С. 19-52.

44. Колесникова Е.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика хронической сердечной недостаточности в городе Иркутске: автореф. дис.канд. мед. наук/Е.Б. Колесникова-Иркутск, 2010.-22 с.

45. Кушаковский М.С. Хроническая сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии / М.С. Кушаковский.-СПб.: ИКТ «Фолиант». 1997 320 с.

46. Ларина В.Н. Течение хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста и тактика ведения их в поликлинических условиях: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.Н. Ларина.-М., 2010.-49 с.

47. Малая Л.Т. Хроническая сердечная недостаточность: новейший справочник / Л.Т.Малая, Ю.Г. Горб.-М.: ЭКСМО, 2004.-960 с.

48. Маленкова В.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты хронической сердечной недостаточности в Чувашской республике: автореф. дис.канд. мед. наук /В.Ю.Маленкова.-СПб., 2008.-22 с.

49. Мареев В.Ю. Возможности рационального ведения больных с ХСН: по материалам российских исследований // Сердечная недостаточность-2004.-Т.5, №2-С.55-57.

50. Мареев В.Ю. Оптимизация применения БЕталока ЗОК у больных ХСН в повседневной врачебной практикЕ. Дизайн и результаты исследования БЕЗЕ / В.Ю. Мареев, М.О. Даниелян // Сердечная недостаточность- 2005- Т.6, №6.-С. 251-257.

51. Мареев В.Ю. Основные достижения в области понимания, диагностики и лечения ХСН в 2003 году (Часть 1) / В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность.-2004.-Т.5, №1 -С.25-32.

52. Мареев В.Ю. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН / В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность.-2003-Т.4, №1-С. 17-18.

53. Моисеев B.C. Алкоголь и болезни сердца: руководство / B.C. Моисеев, А.А. Шелепин.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-168 с.

54. Мониторирование поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний среди населения. Часть 1 / Р.А. Потемкина и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2005.-Т. 8, №4-С.3-17.

55. Надлежащая клиническая практика: ГОСТ Р 52379-2005.-М.: Стандартинформ, 2005.-34 с.

56. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (второй пересмотр) / Ф.Т. Агеев и др. // Сердечная недостаточность.-2006.-№2.-С. 1-62.

57. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр) /

58. B.Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность 2010.-Т.11, №1.-С. 3-62.

59. Некоторые итоги и перспективы исследований сердечной недостаточности / Г.И. Сидоренко и др. // Кардиология.-2002.-№31. C.4-8.

60. Овчинников А.Г. Ожирение и сердечно-сосудистая система / А.Г. Овчинников// Сердце-2005 -Т.4, №5.-С. 243-253.

61. ОгановР.Г. Алкогольная единица и дозы потребления алкоголя: медицинские и социально-экономические аспекты / Р.Г. Оганов, Г.Я.Масленникова, В.А.Лепехин // Профилактическая медицина-2010 .-№5 -С. 17-22.

62. ОгановР.Г. Несбывшиеся надежды и парадоксы профилактической кардиологии / Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика-2009 -Т.8, №7 -С.4-9.

63. Ольбинская Л.И. Хроническая сердечная недостаточность / Л.И. Ольбинская, Ж.М. Сизова.- М.: Реафарм, 2001.-344 с.

64. Особенности клиники, диагностики и прогноза хронической сердечной недостаточности у госпитализированных пациентов старческого возраста / М.Ю. Ситникова и др. // Сердечная недостаточность-2006.-Т.7, №2.-С.85-87.

65. ОтроховаЕ.В. Эпидемиологические и этиологические особенности больных сердечной недостаточностью в Смоленском регионе / Е.В. Отрохова, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность-2007 Т.8, №2.-С.69-75.

66. Оценка распространенности факторов риска в случайной городской выборке мужчин и женщин / A.A. Евдокимова и др. // Профилактическая медицина.-2010.-Т.13, №2.-С.З-8.

67. Патогенетическая лекарственная терапия больных с ХСН на госпитальном этапе в 1998 г. и 2008 г. / Н.М. Савина и др. // Тез. IV

68. Конгр. (X конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009».-М., 2009.-С.51.

69. Первые результаты национального эпидемиологического исследования Эпидемилогическое Обследование больных ХСН в реальной практике (по Обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН / Ю.Н. Беленков и др. // Сердечная недостаточность.-2003.-Т.4, №3.-С.116-119.

70. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К.Сэбин М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-143 с.

71. Преображенский Д.В. Течение и исходы хронической сердечной недостаточности у больных старших возрастных групп с различным функциональным состоянием левого желудочка: автореф. дис. д-ра мед. наук / Д.В. Преображенский-М., 2000.-48 с.

72. Приверженность лечению сердечно-сосудистых заболеваний: проблема врачей и пациентов / Г.В. Погосова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2009.-Т. 8, №4.-С. 98102.

73. Применение beta-блокаторов у больных с сердечной недостаточностью в Нижегородской области. Данные реальной практики (1998-2000 гг.) / Е.В. Щербинина и др. // Сердечная недостаточность.-2001.-Т.2, №2-С.52-54.

74. Провоторов В.М. Диагностика хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях у лиц пожилого возраста /

75. B.М. Провоторов, Е.С. Бурлова // Клинич. геронтология.-2007.-№6.-С. 57-62.

76. Прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью (по материалам XIX-XXII конгрессов Европейского общества кардиологов) / А.И. Мартынов и др. // Терапевт. арх.-2002.-№91. C.70-73.

77. Прогноз жизни больных артериальной гипертонией с признаками хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике / Н.В. Макарова и др. // Общественное здоровье и здравоохранение.-2008.-№2.-С. 9-11.(t, \

78. Прогностические факторы при тяжелой хронической сердечной недостаточности / О.Б. Степура и др. // Сердечная недостаточность-2002.- Т.З, №2-С. 76-78.

79. Прогностическое значение маркеров тяжести хронической сердечной недостаточности /В.В. Дорофейков и др. //Рос. мед. журн.-2009.-№б-С.27-32.

80. Распространенность артериальной гипертонии среди мужчин и женщин разного возраста в Европейской части Российской Федерации в 2007 г. / Ю.В. Бадин и др. // Материалы V Всерос. конф. «Проблемы женского здоровья и пути их решения».- М., 2011.-С.4-5.

81. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Европейской части Российской Федерации /

82. B.Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность.-2004.-Т. 5, №61. C.282-284.

83. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации-данные ЭПОХА-ХСН / И.В. Фомин и др. // Сердечная недостаточность.-2006.-№3- С. 112115.

84. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва М.: Медиа Сфера, 2002.-305 с.

85. Руководство CINDI по питанию (CINDI Dietary Guide) / WHO, Regional Office for Europe Geneve, 1999.

86. Рыбакова М.А., Митьков B.B. Эхокардиография в таблицах и схемах. Настольный справочник- 2-е изд., испр. и доп. / М.А. Рыбакова, В.В. Митьков М.: Издательский дом Видар, 2011 - 288 с.

87. Рябенко Д.В. Выживаемость и факторы риска у больных с хронической сердечной недостаточностью (результаты длительного проспективного наблюдения) / Д.В. Рябенко // Врачеб. дело-2001.-№1.-С.67-70.

88. Рязанская область. Демографический ежегодний 2002 / Рязаньстат-Рязань, 2002.- 182 с.

89. Рязанская область в цифрах 2010: стат.сб. / Рязаньстат Рязань, 2010278 с.

90. Сердечная недостаточность в практике врачей-кардиологов специализированного стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга / А.О. Недошивин и др. // Сердечная недостаточность-2002-Т.З, №2.-С. 65-68.

91. Сидоренко Б.А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, Т.А. Батыралиев- 2-е изд., испр. и доп.- М.: Литтерра, 2007 352 с.

92. Современный образ пациента с ХСН в Европейской части Российской Федерации (госпитальный этап) / Ю.Н. Беленков и др. // Сердечная недостаточность 2011.- Т. 12, №5 (67).- С.255-259.

93. Старкова Н.Т. Генерализованная липодистрофия в клинической практике / Н.Т. Старкова, Е.К. Летова.-М.: Медицина, 2001.-24 с.

94. Старостина Е.Г. Проблема ожирения глазами потенциального пациента / Е.Г. Старостина, A.B. Древаль // Актуальные вопросы современной эндокринологии: 4-й Всерос. конгр. эндокринологов: материалы,-СПб., 2001.-С.86-87.

95. Терещенко С.Н. Как мы назначаем р-адреноблокаторы при ХСН? / С.Н. Терещенко // Сердечная недостаточность.-2004.-Т.5, №4-С. 123.

96. Течение, прогноз и медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности у больных с нормальной систолической функцией левого желудочка / А.И. Шарошина и др. // Рос. кардиол. журн -2003 .-№6 (44).-С. 89-95.

97. ТроховаМ.В. Оптимизация выявления и тактики ведения больных ХСН в работе врачей общей практики (семейных врачей): автореф. дис. канд. мед. наук / М.В. Трохова Архангельск, 2005.-22 с.

98. Фармакоэкономика медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности / И.И. Синицина и др. // Клинич. фармакология и терапия.-2008.-Т. 17, №3.-С.46-50.

99. ФлетчерР. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер; под ред. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского-М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с.

100. Фомин И.В. Как мы лечим АГ и ХСН в реальной практике: уроки российского исследования ЭПОХА / И.В. Фомин // Сердечная недостаточность -2004.-Т.5, №2.-С.53-54.

101. Фомин И.В. Показатели распространенности сердечной недостаточности и эффективности ее терапии в зависимости от тяжести заболевания / И.В. Фомин, В.Ю. Мареев, Е.В. Щербинина // Сердечная недостаточность-2002-Т.З, №2-С.69-70.