Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда на догоспитальном этапе: оценка качества медицинской помощи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Гнатенко, Вера Ивановна

• Гнатенко, Вера Ивановна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гнатенко, Вера Ивановна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР: НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

1.1. Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия на догоспитальном этапе.

1.1.1. Клинические проявления и диагностика.

1.1.2. Основные принципы оказания помощи и тактика госпитализации.

1.2. Догоспитальный этап.

1.2.1. Периоды догоспитального этапа. Причины несвоевременной госпитализации.

1.2.2. Эффективность работы бригад скорой помощи.

1.2.3. Динамическое наблюдение после выписки из стационара.

1.3. Качество медицинской помощи.

1.3.1. Понятие качества медицинской помощи.

1.3.2. Врачебные ошибки. Виды. Причины и условия их возникновения.

1.3.3. Врачебные ошибки при оказании помощи больным стенокардией.

1.3.4. Врачебные ошибки при оказании помощи больным инфарктом миокарда.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОПЕРАТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И НЕСТАБИЛЬНОЙ

СТЕНОКАРДИЕЙ.

4.1. Структура обращаемости по времени суток и дням недели.

4.2. Анализ временных затрат.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

5.1. К вопросу о гипо- и гипердиагностике острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. Анализ причин расхождения диагнозов.

5.2. Экспертиза качества и эффективности оказания неотложной помощи

5.2.1. Интегрированная оценка качества оказания помощи больным впервые возникшей стенокардией.

5.2.2. Интегрированная оценка качества оказания помощи больным прогрессирующей стенокардией.

5.2.3. Интегрированная оценка качества оказания помощи больным острым инфарктом миокарда.

5.2.4. Проспективный анализ качества оказания помощи больным острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ, ОТКАЗАВШИХСЯ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

6.1. Клинико-демографическая характеристика.

6.2. Причины отказов от госпитализации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда на догоспитальном этапе: оценка качества медицинской помощи»

Актуальность темы.

Ежегодно в мире госпитализируются более 4 миллионов больных с нестабильной стенокардией (НС) или острым инфарктом миокарда (ОИМ). Обращаемость на станции скорой медицинской помощи по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы постоянно увеличивается и колеблется от 24 до 50% в городах разного типа. Только за 2000 г. количество обращений за скорой неотложной медицинской помощью в г. Москве по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) составило 72553, причем 70% пациентов были госпитализированы в специализированные стационары [5,52].

По данным программы МОНИКА, летальность от сердечно-сосудистых заболеваний повышается за счет роста числа умерших до прибытия врача скорой помощи. Более чем у 40% умерших на догоспитальном этапе (ДГЭ) при патологоанатомическом исследовании обнаруживают недиагностированный ОИМ [56]. В среднем около трети случаев ОИМ заканчиваются смертью до госпитализации, в основном в течение первого часа после появления симптомов.

Тем не менее, во многих европейских странах системе экстренной медицинской помощи уделялось недостаточное внимание, а выделяемые на нее средства были неадекватными. В результате снижение госпитальной смертности, достигнутое в результате широкого внедрения современных методов лечения, не сопровождалось снижением смертности в амбулаторных условиях. Чтобы повлиять на догоспитальную смертность, необходимо совершенствовать существующие стратегии лечения и разрабатывать новые. В целом эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что перераспределение средств в пользу догоспитальной помощи способно привести к более значительному снижению летальности среди больных ОИМ, чем дальнейшая интенсификация стационарного лечения [5,6,26,41,76,132,133].

В Новосибирске за период 1977 - 1996 гг. заболеваемость ОИМ колебалась от 3,1 до 4,4 случаев на 1000 жителей в возрасте 25 - 64 лет, а средние показатели летальности - от 26,6% до 42,5%. Результаты анализа заболеваемости по данным зарубежных центров регистра ОИМ указывают, что заболеваемость ОИМ в нашем регионе является одной из самых высоких [2,8,9,22,23,28].

Ежегодно общее число обращений за скорой медицинской помощью в г. Новосибирске возрастает на 3 - 4%, а число обращений по поводу сердечно-сосудистых заболеваний на 7 - 8%, при этом третья часть от этого количества — обращения по поводу стенокардии и острого инфаркта миокарда.

В 2000 году произошел резкий рост заболеваемости с временной утратой работоспособности. В структуре временной нетрудоспособности на долю ИБС приходится 26% случаев и 18,9% дней нетрудоспособности [23].

Вместе с ростом количества больных ИБС сформировалась достаточно обширная категория больных с острым коронарным синдромом, отказывающихся от госпитализации. В свою очередь, несвоевременная госпитализация ведет к увеличению осложнений инфаркта миокарда и появлению тенденции роста досуточной летальности в старших возрастных группах.

При этом в доступной литературе, практически, не рассматривается категория пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, отказавшихся от госпитализации, причины складывающейся ситуации и возможности её коррекции. Кроме этого не анализируется качество оказания помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе (ДГЭ) и его влияние на дальнейшее течение заболевания, как у госпитализированных больных, так и у отказавшихся от госпитализации.

Цель исследования.

Проанализировать качество и эффективность медицинской помощи больным нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда на догоспитальном этапе для коррекции и оптимизации помощи этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Оценить оперативность оказания помощи больным острым коронарным синдромом в современных условиях.

2. Оценить качество и эффективность лечения больных острым коронарным синдромом на этапе скорой медицинской помощи и их влияние на течение заболевания.

3. Проанализировать причины высокого уровня отказов от экстренной госпитализации.

Научная новизна.

Рассчитана современная потребность в кардиологических бригадах, необходимая для обеспечения быстрейшего времени выезда к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выявлена зависимость между скоростью оказания медицинской помощи больным острой коронарной патологией и укомплектованностью и оснащенностью бригад скорой медицинской помощи.

Выявлена зависимость между качеством оказания медицинской помощи на этапе скорой помощи и развитием фатальных осложнений имеющегося инфаркта миокарда и риска возникновения инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии.

Впервые проанализированы клинико-демографические показатели категории негоспитализируемых пациентов с острым коронарным синдромом. Выяснены причины высокого уровня отказов от госпитализации.

Практическая значимость.

Полученные результаты показали необходимость коррекции количества и укомплектованности бригад скорой медицинской помощи для оптимизации оперативности оказания помощи больным острым коронарным синдромом.

Выявленные дефекты качества оказания помощи больным с ОКС на этапе скорой помощи, влекущие за собой ухудшение прогноза заболевания, указали на необходимость повышения уровня организационно-методической работы с выездным персоналом.

Исследования категории больных с ОКС, отказывающихся от экстренной госпитализации, указали на необходимость создания для этих пациентов стационаров на дому.

Положения, выносимые на защиту:

1. Увеличение количества кардиологических бригад уменьшит задержку больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе.

2. Повышение качества оказания помощи на догоспитальном этапе больным с острым коронарным синдромом приведет к уменьшению риска развития нефатального инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии и уменьшению летальности при остром инфаркте миокарда, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

3. Пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, отказавшиеся от экстренной госпитализации представляют собой обширную категорию и в настоящее время нуждаются в создании стационаров на дому.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Городских научно-практических конференций «Актуальные вопросы современной медицины» и «Конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна», посвященных вопросам диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. (Новосибирск, 2002, 2003)

Внедрение результатов. Сформулированные автором положения и I практические рекомендации применяются в работе станции скорой медицинской помощи г. Новосибирска, материалы диссертации используются в лекционном курсе на кафедрах факультетской терапии и общественного здоровья и здравоохранения НГМА. Методические рекомендации, разработанные для создания стационара на дому, предложены для использования врачам и студентам.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Гнатенко, Вера Ивановна

выводы

1. Качество оказания помощи больным ОКС при обслуживании вызовов линейными бригадами достоверно ниже, чем при обслуживании кардиологическими бригадами: при оказании помощи больным ОИМ AJIWi=0,76±0,17, В,73+0,23, (^=0,65*0,23, /U=0,98 +0,09, EJKH=0,78±0,12, Акард= 0,92±0,14, В^д-0^810,08, 0^=0,8710,18, Д^-1,0 ±0,0, Е^-0,94 ±0,1; при оказании помощи больным НС ABfll=0,76±0,18, BjmH=0,77±0,21, CU=O,88±0,23, Д^-0^1 ±0,2, Е^-0,8310,09, AKW= 0,93±0,14, B^=0,95±0,12,0^=0,8810,04, Д^д-0,99^,08, Е^-0,94 ±0,1 (исключение - блок оценки качества медикаментозной помощи больным НС).

2. Более низкое качество оказания помощи больным с НС на ДГЭ связано с повышением риска развития нефатального ОИМ в первые две недели. Оценка оказания помощи пациентам с ПрСт, у которых развился ОИМ, была достоверно ниже (р=0,03), чем средняя оценка оказания помощи пациентам с этим заболеванием в целом: Е=0,89±0,02 и Е=0,86±0,06 и Е=0,92±0,08 соответственно. Средняя оценка оказания помощи пациенту с ВпСт, у которого развился ОИМ, недостоверно ниже Е= 0,83 (р=0,43), чем остальным больным.

3. Помощь более низкого качества ассоциируется с летальными исходами ОИМ на ДГЭ, т.е. больные, умершие на ДГЭ, получают помощь достоверно более низкого качества Еоим i гр.=0,90±0,11, Е0Им з гр=0,78±0,14 (р<0,001). Однако, в случае развития фатальных осложнений в присутствии бригады скорой помощи, выживают пациенты, которые получают помощь лучшего качества Еоим 2 гр=0,92±0,11 Еоим з гр =0,78±0,14 (р<0,001). Качество оказания помощи на ДГЭ оказывает достоверное влияние на дальнейшее течение и прогноз ОИМ и НС, как на ДГЭ, так и в стационаре.

4. Рост числа вызовов скорой помощи кардиологического профиля, неизбежно влечет за собой увеличение потребности в кардиобригадах. Для достижения времени выезда кардиобригады 3 минуты, число бригад в условиях современного роста заболеваемости должно составлять 1,34 на 100000 взрослого населения, а среднесуточная нагрузка 9,2 вызовов. Уменьшение времени выезда и среднесуточной нагрузки уменьшает время оказания помощи и, соответственно, время «от звонка до двери».

5. Задержка пациентов на догоспитальном этапе происходит при обслуживании вызовов линейной бригадой, а также в период максимальной нагрузки на кардиобригады в дневное время будней, что обусловлено вызовами в поликлиники для транспортировки в стационар.

6. 31,44% пациентов с ОКС отказываются от экстренной госпитализации, предложенной врачами скорой помощи. 46,35% из числа отказавшихся составляют мужчины, 53,65% - женщины. В возрасте до 40 лет отказывается от госпитализации 28,8% больных. От 40 до 59 лет отказываются от госпитализации 27,71% пациентов. В возрасте 60 лет и старше не госпитализируются 33,39% больных.

7. При отказе от госпитализации основную роль играют причины экономического характера, которые должны решаться на государственном уровне: улучшение качества госпитальной помощи, повышение уровня жизни лиц пожилого и старческого возраста. В реальных условиях эти пациенты нуждаются в создании стационаров на дому.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения оперативных показателей качества обслуживания больных с ОКС, т.е. сокращения периодов ожидания медицинской помощи и врачебной части ДГЭ, а также в связи с ежегодно возрастающей обращаемостью по поводу сердечно-сосудистой патологии, представляется рациональным увеличить количество кардиологических бригад скорой медицинской помощи.

2. На подстанциях, где количество специализированных бригад не превышает двух, рационально не разделять вызовы на реанимационные и кардиологические, а работать в режиме бригад интенсивной терапии, что ускорит время выезда бригады на вызов и особенно сократит период ожидания спецбригады линейным врачом при вызове её «на себя». Это позволит больному на час раньше получить квалифицированную помощь и освободит время врачей линейных бригад для выполнения своей работы.

3. В связи со сложившейся ситуацией на ДГЭ, необходимо предлагать госпитализацию в более категоричной форме, объяснять больным тяжесть и нестабильность их состояния, возможность внезапной смерти и развития инвалидизации, при этом именно возможность инвалидизации у физически активных людей зачастую влияет на принятие позитивного решения. В качестве аргументации неотложности госпитализации указывать также на необходимость постоянного динамического наблюдения медицинского персонала, для оказания максимально ранней квалифицированной помощи, которая позволит избежать нежелательных, а порой и фатальных осложнений заболевания. В случае отказа от госпитализации, представляется целесообразным брать у больных не формализованную подпись об отказе, а расписку, где указано что больной понимает тяжесть своего состояния и возможные последствия заболевания, т.к. это, с одной стороны, оказывает определенное психологическое воздействие на пациента, а с другой, юридически защищает врача. (Приложение А)

4. Для больных с острой коронарной патологией, оставленных дома, необходима организация наблюдения и лечения врачами поликлиники, с созданием стационара на дому. (Приложение Б).

5. В связи с достоверно более низким качеством оказания помощи больным НС и ОИМ линейными бригадами, а также больным ОИМ, скончавшимся на ДГЭ, целесообразно ежегодно проводить с выездным персоналом занятия (с последующей сдачей зачета) о стандартах оказания помощи больным с ОКС и проведении сердечно-легочной реанимации при внезапной остановке кровообращения. Кроме этого, в систему экспертизы оказания скорой медицинской помощи необходимо внести дефектование карт вызова с необоснованным несоблюдением стандартов оказания помощи.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гнатенко, Вера Ивановна, 2004 год

1. Алперт Дж., Френсис Г. /Alpert J., Fransis G./ Лечение инфаркта миокарда // Пер. с англ. - М.: Практика. - 1994.

2. Бабенко А.И. Медико-демографические проблемы оздоровления населения в Сибири // Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. 2002. - №2. - С.8 - 12.

3. Бойченко Н.Т., Господаренко А.Л., Макаренко А.С., Нестеренко Ю.Б. Нарушения сердечного ритма в остром периоде инфаркта миокарда и их лечение // Сборник научных трудов: Неотложная медицинская помощь (проблемы, пути решения). М. - 1987. - С. 161 - 162.

4. Бук Т.Н. Организация специализированной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе. Республиканский сборник научных трудов: неотложная кардиология (догоспитальный этап) // Под. ред. Голикова А.П. М. - 1983. - С. 13 - 16.

5. Верткин АЛ., Элькис И.С., Тополянский А.В., Фищенко А.Д., Городецкий В.В. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе // Терапевтический архив. 2000. - №1. - С.55 - 59.

6. ГасилинВ.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия//-М: Медицина, 1987.

7. Гафаров В.В. Эпидемиологическое изучение острого инфаркта миокарда в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири // Автореферат дис. канд. мед. наук. Новосибирск. - 1980.

8. Гафаров В.В. 20-летний мониторинг острых сердечно-сосудистых заболеваний в популяции крупного промышленного центра Западной Сибири (эпидемиологическое исследование) // Терапевтический архив.2000.-№1.-С.15-21.

9. Ю.Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения // Кардиология.-1996. - №11. - С. 14-19.

10. П.Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Современное состояние проблемы лечения // Кардиология. -1997. -№1.- С. 15-19.

11. Грацианский Н.А. Принципы лечения нестабильной стенокардии // ТОП-медицина. 1998. - №2. - С.10 - 12.

12. Грацианский Н.А. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - №10. - С. 14 -20.

13. Голиков А.П. Центр неотложной кардиологии новая форма совершенствования экстренной кардиологической помощи. Республиканский сборник научных трудов: неотложная кардиология (догоспитальный этап) // Под. ред. Голикова А.П. М. - 1983. - С. 7 - 13.

14. Голиков А.П. Дифференцированные методы обезболивания в неотложной кардиологии // ТОП-медицина. 1998. - №2. - С. 3 - 5.

15. Голиков А.П. Некоторые итоги и перспективы развития неотложной кардиологи (К 75-летию Московского городского научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) // Кардиология. 1998. - №12. - С. 51 - 52.

16. Голиков А.П., Закин A.M. Методические аспекты проблемы стандартов экстренной кардиологической помощи на догоспитальном этапе // В кн.: Актуальные вопросы организации и медицинских технологий в службескорой медицинской помощи. М. - 1992. - С. 102 - 109.

17. Голиков А.П., Панкин О.А. Острый коронарный синдром и ошибки догоспитальной диагностики инфаркта миокарда // Кардиология. -2000. №12. - С.26 - 29.

18. Голиков А. П., Сыркин А. Л., Максимов Н. А. Острый коронарный синдром // ТОП-медицина. 1997. - № 6. - С. 9 - 12.

19. Горбачева Е.В., Данилова Н.В., Шехян Г.Г., Ромашкин А.В., Задионченко B.C., Персиянова Н.Ю. Острый коронарный синдром // Российский кардиологический журнал. 1999. - №5. - С.57 - 61.

20. Госкомстат России к парламентским слушаниям на тему «О проблемах здорового образа жизни в Российской Федерации» // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. 2002. - №2. - С.45 - 48.

21. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году. Здравоохранение Российской Федерации. 2002. -№1 -С.3-9 и-№2 - С.9-23.

22. Гуглин Э.Р. О гипердиагностике инфаркта миокарда в связи с анализом больничной летальности // Клиническая медицина. 1997. - №11. - С. 76 -79.

23. Догоспитальное лечение острых сердечных приступов. Рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации (1998г) // Клиническая фармакология и терапия. -1998.-№4.-С. 92-96.

24. Карпов Ю.А. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза, клиники, прогноза и лечения // Автореферат дис. докт. мед. наук. М. - 1990.

25. Кириллов В.В. Внезапная внебольничная смерть: факторы угрозы развития, эффективность реанимации и исходы заболевания // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - №1. - С. 10 -17.

26. Копац И.В., Гулидов A.M., Семашко Н.В., Титов О.Н. Уменьшение срока начала тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда //

27. Сборник научных работ: Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи. Омск. - 1996. - С. 189 - 191.

28. Кряжева Т.К., Помыкалов С.В., Арифуллин Ш.С., Добротворская Т.Е. Антиишемический эффект кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола у больных с нестабильной стенокардией // Кардиология. -1997. -№8.-С. 49-41.

29. Кузнецова О.Ю. Опыт клинического применения клофелина в лечении болевого синдрома при инфаркте миокарда // Сб. научных трудов: Неотложная кардиология и интенсивная терапия (вопросы преемственности догоспитального и госпитального этапов). Л. - 1987.

30. Куликова М.А., Кулешова Э.В., Перепеч Н.Б., Михайлов С.М. Причинно-следственные связи врачебных ошибок при оказании медицинской помощи больным стенокардией // Клиническая медицина. -1997. -№11. -С.58 60.

31. Кучеренко В.З., Ластовецкий А.Г. Информационные технологии и экспертиза качества медицинской помощи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -1998. №2. - С. 12 - 14.

32. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST. Рекомендации рабочей группы Европейского кардиологического общества, 2000 // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - №3. -С.48 - 56.

33. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов // М. -2002.

34. Мазур Н.А. Острый коронарный синдром // Терапевтический архив. -1999. №12. - С.5 - 7.

35. Михайлова И.Е. Качество медицинской помощи больным инфарктом миокарда и его влияние на риск развития сердечной недостаточности в постинфарктном периоде // Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб. 1997.

36. Мингалева Л.И., Алексеева Л.А., Гасилин B.C., Шестакова И.Н.,

37. Чернышева Г.В., Барышникова Г.А. Догоспитальная внезапная смерть пациентов с хронической ИБС, длительно наблюдавшихся в поликлинике // Кардиология. 1998. - №1. - С. 10 - 12.

38. Моисеев B.C. Нестабильная стенокардия и другие формы обострения ИБС // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - №4. - С.84 - 92.

39. Найговзина Н.Б., Ластовецкий А.Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза // Экономика здравоохранения. 1998. - №1. - С. 21- 23.

40. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство // В 3 томах. Минск: Вышейшая школа. - 1996. - т.З. - С. 152- 153, 179-184.

41. Панкин О.А. Клиническое значение дифференциальной оценки точности догоспитальной диагностики инфаркта миокарда // Автореферат дис. канд. мед. наук. М. - 2000.

42. Панкин О.А. Демографические аспекты догоспитальной диагностики инфаркта миокарда // Терапевтический архив. 2001. - №4. - С. 12 - 16.

43. Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б. Неотложная кардиология: Практическое руководство // М.: Шико. 1997. - С. 30 - 34.

44. Провоторов В.М., Бартошевич Б.И., Усков В.М. Обезболивание при инфаркте миокарда // Российский кардиологический журнал. 2000. - №3. -С.60-64.

45. Раков А.Л., Яньшин В.Л., Смирнов И.П. Современные подходы к диагностике и лечению нестабильной стенокардии // Военно-медицинский журнал. 1998. - №6. - С.32 - 39.

46. Рудаков В.В., Грибова Н.Д., Филимонов Е.В., Пустовой B.C. Бригада интенсивной терапии, как перспектива развития «скорой помощи» //

47. Сборник научных работ: Вопросы организации и оказания экстренной и неотложной медицинской помощи населению. Комсомольск-на-Амуре. 2000 - С.37 -39.

48. Руксин В.В. Стандарты неотложной кардиологической помощи // СПб.: МАЛО. 1996.

49. Руксин В.В. Неотложная кардиология // СПб.: «Невский диалект». -2001.

50. Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца // Под. ред. АлмазоваВ.А. СПб. - 1996.

51. Стационары на дому // Под. ред. Павловского М.П. Киев: Здоровья. -1991.

52. Стандарты неотложной помощи на догоспитальном этапе. Под ред. проф. Михайловича В.А. и доц. Руксина В.В. СПб.: Яблочко СО. - 1996.

53. Стенокардия // Справочное пособие НИИ кардиологии МЗ РФ.- СПб: Инкарт. 2000.

54. Сыркин АЛ. Инфаркт миокарда // М.: МИА. - 1998.

55. Сыркин A.JL, Добровольский А.В. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ // Русский медицинский журнал. 2001. -№18.-С.773-776.

56. Сыркин A.JI., Кузнецов А.Б. Предынфаркт и нестабильная стенокардия // Российский медицинский журнал. 1999. - №6. - С.43 - 44.

57. Хегглин Р./ Hegglin R./ Дифференциальная диагностика внутренних болезней // Пер. с нем. М.:Инженер. - 1993.бб.Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Перепеч Н.Б., Шамелашвили А.Р.

58. Кардиологическая помощь: проблемы качества Ставрополь. - 1989. - С. 105- 137.

59. Чазов Е.И., Панченко Е.П. Антитромботическая терапия при остром коронарном синдроме // Терапевтический архив. 2000. - №3. - С.65 - 75.

60. Чернов С.А. Нестабильная стенокардия: особенности патогенеза и лечения // Российский кардиологический журнал. 2002. - №1. - С. 7 - 8.

61. Шварц Ю.Г. Ближайший прогноз на этапах интенсивной терапии нестабильной стенокардии и пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий// Автореф. дис. докт. мед. наук. Саратов. - 1996.

62. Щепин О.П., Тишук Е.А. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - №6. - С.З - 7.

63. З.Щербак А.И. Сравнительная эффективность аэрозольных форм нитроглицерина «нитроминт» и «нитроспрей» при купировании приступов стенокардии // Российский кардиологический журнал. 2002. -№1. - С.95.

64. Явелов И.С. Современные подходы к раннему лечению острого инфаркта миокарда //Русский медицинский журнал. 1998. - №2. - С.72 -82.

65. Явелов И.С. Современные рекомендации по антитромботическомулечению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST // Российский кардиологический журнал. 2001. - №4. - С.99 - 108.

66. Янкин Ю.М., Плотникова Н.Д., Гольдберг Г.А // Догоспитальный этап острого инфаркта миокарда. Под. ред. Карпова Р.С. Томск. - 1992.

67. Amanullah AM. Noninvasive testing in the diagnosis and management of unstable angina// Int. J. Cardiol. 1994. Dec. - Vol. 47(2). - P.95-103

68. Amsterdam EA., Lewis WR., Yadlapalli S. Evaluation of low-risk patients with chest pain in the emergency department: value and limitations of recent methods // Cardiol. Rev. 1999. Jan-Feb. - Vol. 7(1). - P. 17-26

69. Braunwald E. Unstable angina: A Classification // Circulation. 1989. - Vol. 80. -P. 410-415.

70. Braunwald E., Jones RH., Mark DB., Brown J., Brown L., Cheitlin MD. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research // Circulation. 1994. Jul. - Vol. 90(1). - P. 613-22

71. Brown SG., Galloway DM. Effect of ambulance 12-lead ECG recording on times to hospital reperfusion in acute myocardial infarction // Med. J. Aust. -2000.-Jan.-Vol. 17; 172.-P. 81-4.

72. Burt CW. Summary statistics for acute cardiac ischemia and chest pain visits to United Stat EDs, 1995-1996 // Am. J. Emerg. Med. 1999.- Oct. - Vol. 17(6).-P. 552-9

73. Cairns.J. et al. One-year mortality outcomes of all coronary intensive care unit patients // Can. J. Cardiol.- 1989. Vol. 5. - P. 239 - 243.

74. Caldwell MA., Froelicher ES., Drew BJ. Prehospital delay time in acute myocardial infarction: an exploratory study on relation to hospital outcomes and cost // Am. Heart J. 2000. May. - Vol. 139(5). - P. 788-96

75. Catherwood E., O'Rourke DJ. Critical pathway management of unstable angina // Prog. Cardiovasc. Dis. 1994. Nov-Dec. - Vol. 37(3). - P. 121-48

76. Califf RM., Wagner GS (eds). Acute Coronary Care: Principles and Practice // Boston, Martinus Nijhoff, 1985

77. Chandra A., Rudraiah L., Zalenski RJ. Stress testing for risk stratification of patients with low to moderate probability of acute cardiac ischemia // Emerg. Med. Clin. North. Am. 2001. Feb. - Vol. 19(1). - P. 87-103

78. Chen J., Radford MJ., Wang Y., Marciniak ТА., Krumholz HM. Do "America's Best Hospitals" perform better for acute myocardial infarction? // N. Engl. J. Med. 1999. Jan. - Vol. 28. - Suppl. 340(4). - P. 286-92

79. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected acute myocardial infarction or unstable angina // American College of Emergency Physicians. Ann Emerg. Med. -2000. May. Vol. 35(5). - P. 521-5

80. Dracup K., Alonzo AA., Atkins JM., Bennett NM., Braslow A. et al. The physician's role in minimizing prehospital delay in patients at high risk for acute myocardial infarction: recommendations from the National Heart Attack Alert

81. Program. Working Group on Educational Strategies To Prevent Prehospital Delay in Patients at High Risk for Acute Myocardial Infarction // Ann Intern. Med. 1997. Apr. - Vol. 15. - Suppl. 126(8). - P. 645-51

82. Gerstenblith G. Treatment of unstable angina pectoris // Am. J. Cardiol. -1992. Nov. Vol. 27. - Suppl. 70(17). - P. 32-37.

83. Conti CR. Risk stratification in unstable angina: how to select patients who need emergency revascularization. J. Card. Surg. 1993. May. - Vol. 8(3). - P. 391-5

84. Gorlin R., Fuster V., Ambrose J.A. Anatomic-physiologic links between acute coronary syndromes // Circulation. 1986. - Vol. 74. - P. 6 - 9.

85. Griffin H., Davis L., Gant E., Savona M., Shaw L., Strickland J., Wood C., Wagner G.A. Community hospital's effort to expedite treatment for patients with chest pain // Heart Lung. 1999. Nov-Dec. - Vol. 28(6). - P.402-8

86. Hamm C.W., Braunwald E. Unstable angina: A Classification. Circulation.-2000.-Vol. 102.-P. 118.

87. Herlitz J., Bang A., Karlson BW., Hartford M. Is there a gender difference in aetiology of chest pain and symptoms associated with acute myocardial infarction? // Eur. J. Emerg. Med. 1999. Dec. - Vol. 6(4). - P. 311-5

88. Katz DA., Griffith JL., Beshansky JR., Selker. The use of empiric clinical data in the evaluation of practice guidelines for unstable angina // JAMA. 1996.Nov. - Vol. 20; 276 (19). - P. 1568-74

89. Kontos MC., Jesse RL. Evaluation of the emergency department chest pain patient // Am. J. Cardiol. 2000. Mar. - Vol. 9; 85. - P. 328-398

90. Lee TH., Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N. Engl. J. Med. 2000 Apr. - Vol. 20; 342(16). - P. 1187-95

91. Leslie WS., Urie A., Hooper J., Morrison CE. Delay in calling for help during myocardial infarction: reasons for the delay and subsequent pattern of accessing care // Heart. 2000. Aug. - Vol. 84(2). - P. 137-41

92. Lesneski L., Morton P // Delay in seeking treatment for acute myocardial infarction: why? J. Emerg. Nurs. 2000. Apr. - Vol. 26(2).1. P. 125-9

93. Maley RA. Risk management at the heart of the matter: addressing acute coronary care // J. Health Risk Manag. 1999. - Vol. 19(4). - P. 28-48

94. Marmur JD., Freeman MR., Langer A., Armstrong PW. Prognosis in medically stabilized unstable angina: early Holter ST-segment monitoring compared with predischarge exercise thallium tomography. Ann Intern. Med.-1990. Oct. Vol. 15; 113(8). - P. 575-9

95. Mehta RH., Eagle KA. Missed diagnoses of acute coronary syndromes in the emergency room-continuing challenges // N. Engl. J. Med. 2000. Apr. -Vol. 20; 342(16).-P. 1207-10

96. Meischke H„ Dulberg EM., Schaeffer SS., Henwood DK., Larsen MP. Call fast, Call 911 a direct mail campaign to reduce patient delay in acute myocardial infarction // Am. J. Public Health. 1997. Oct. - Vol. 87(10). - P. 1705-9

97. Meischke H., Larsen MP., Eisenberg MS. Gender differences in reported symptoms for acute myocardial infarction: impact on prehospital delay time interval // Am. J. Emerg. Med. 1998. Jul. - Vol. 16(4). - P. 363-6

98. Millar-Craig MW., Joy AV., Adamowicz M., Furber R., Thomas B. Reduction in treatment delay by paramedic ECG diagnosis of myocardial infarction with direct CCU admission // Heart. 1997. Nov. - Vol. 78(5). -P. 456-61

99. Nitzkin JL. Barriers to patients seeking emergency care for acute coronary heart disease // JAMA. 2000. Nov. - Vol. 1; 284(17). - P. 2184

100. Nordlander R., Svensson L. Prehospital management of patients with acute coronary syndromes // Acta Anaesthesiol. Scand- 1997. Vol.10. - P. 80-1

101. Pope JH., Aufderheide ТР., Ruthazer R., Woolard RH., Feldman JA., Beshansky JR., Selker HP., Griffith-JL. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department // N. Engl. J. Med. 2000. Apr. - Vol. 20; 342(16).-P. 1163-70

102. Porela P., Pulkki K., Helenius H., Antila KJ., Pettersson K., Wacker M., Voipio-Pulkki LM. Prediction of short-term outcome in patients with suspected myocardial infarction // Ann Emerg. Med. 2000. May. - Vol. 35(5). -P. 413-20

103. Prasad N., Wright A., Hogg KJ., Dunn FG. Direct admission to the coronary care unit by the ambulance service for patients with suspected myocardial infarction // Heart. 1997. Nov. - Vol. 78(5). - P. 462-4

104. Reeder GS. Contemporary diagnosis and management of unstable angina // Mayo Clin. Proc. 2000. Sep. - Vol. 75(9). - P. 953-7

105. Rogers FJ. The clinical spectrum of acute coronary syndromes // J. Am. Osteopath. Assoc. 2000. Nov. - Vol. 100. - Suppl. 11. - P. 1-7

106. Roger VL., Farkouh ME., Weston SA., Reeder GS., Jacobsen SJ., Zinsmeister AR.,Yawn BP., Kopecky SL., Gabriel SE. Sex differences in evaluation and outcome of unstable angina // JAMA. 2000. Feb. - Vol. 2; 283(5). - P. 646-52

107. Storrow AB., Gibler WB. Chest pain centers: diagnosis of acute coronary syndromes // Ann Emerg. Med. 2000. May. - Vol. 35(5). - P. 44961

108. Task Force Report. The pre-hospital management of acute heart attacks. Recommendations of a Task Force of the European Society of Cardiology and the European Resuscitation Council // Europ. Heart J. 1998. -Vol. 19.-P. 1140-1164.

109. The Task Force on Management of Acute Myocardial Infarction of European Society of Cardiology. Acute Myocardial Infarction: pre-hospital and in-hospital management // Eur. Heart J. 1996. - Vol.17. - P. 43 - 63.

110. Willich S., Klatt S., Arntz H. Circadian variation and triggers of acute coronary syndromes // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19. - P. 12 - 23.