Морфологическое обоснование медиальной фасетэктомии при микрохирургическом удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Кушнирук, Петр Иванович

• Кушнирук, Петр Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кушнирук, Петр Иванович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА

ГЛАВА 2 2.1. 2.2.

ГЛАВА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНАТОМИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫХ ДОСТУПОВ ПРИ МИКРОХИРУР-, ГИЧЕСКОМ УДАЛЕНИИ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦО-ВОГО ОТДЕЛА обзор литературы).

Этиология п патогенез формирования грыж межпозвонковых дисков поясннмпо-крестцового отдела позвоночника.

Современные классификации грыж межнозвон-ковых дисков поиснпчно-крестцового отдела позвоночника.

Использование MPT, КТ и рентгеновских исследовании в диагностике грыж межпозвопковых дисков пояспнчно-крестцового отдела позвоночника

Обоснование различных доступов при микрохирургическом удалении грыж межпозвонковых дисков ноясннчно-крсстиового отдела позвоночника

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика материала.

Анатомо-тонографнческая характеристика материала.

Клнинчсскнс исследования.

Специальные методы исследования.

Методика анатомического и топографического исследования.

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КАНАЛОВ НЕРВНЫХ

КОРЕШКОВ L4, L5, S1.

Анатомические ориентиры капала нервного корешка на поясничном уровне.

Апатомо-тоиографнчсскнс взаимоотношения канала нервного корешка L4.

Анатомо-тоиографпчсскнс взаимоотношения капала нервного корешка L5.

Апатомо-топографнчсскнс взаимоотношения канала нервного корешка S1.

Медиальная фасстэктомня как адекватный метод визуализации канала нервного корешка.

ГЛАВА 4 МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С МЕДИАЛЬНОЙ ФАСЕТЭКТО-МИЕЙ.

4.1. Показания к хирургическому методу лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крест-цового отдела позвоночника.

4.2. Показания к хирургическому методу лечения грыж межпозвонковых дисков пояспнчно-крест-цового отдела позвоночника на двух уровнях и при двустороннем корешковом болевом синдроме на одном уровне.

4.3. Планирование объема костной резекции по данным рентгенологического исследования.

4.4. Этапы микрохирургического удаления грыж межнозвонковых дисков пояснично-крсстцового отдела нозвоночннка с медиальной фасстэктомпен.

4.5. Результаты микрохирургического удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крсстцового отдела нозвоночннка.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфологическое обоснование медиальной фасетэктомии при микрохирургическом удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков»

Актуальность проблемы

Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим состояниям, очень часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинством исследований было обнаружено, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах поражаются этой болезнью в какой-то период своей жизни (Jennifer L. Kelsey, Ph.D. Anne, L. Golden, 1990; Кузнецов В. Ф., 2004).

Распространенность ишиалгии, вызванной образованием грыжи межпозвонкового диска, составляет 1%-3% от общего числа населения (Andersson G. В., 1991). В США распространенность грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне составляет 1,6%, в Англии и Финляндии 2,2 % и 1,2%, соответственно (Deyo R. A., Tsui-Wu Y., 1987). В различных возрастных группах встречаемость этого заболевания различная, максимальная частота приходится на возраст от 30 до 50 лет (Heliovaara М., 1988). Среди работующего населения заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника дают 10%-14,7% временной нетрудоспособности, а в возрасте 40-60 лет этот процент достигает до 14,5-25,7% (Юмашев Г.С. , Фурман М.Е. , 1984; Шустин В.А. , Панюшкин А.И. , 1985; Аль-Асбахи Н.А. , Оглезнев К.Я. ,1986; Левошко Л.И., 1993). В ряде исследований замечено, что у больных с ишиалгией время потери трудоспособности примерно в два раза больше, чем у больных с болыо в пояснице. Среди последних среднее время нетрудоспособности составило 11-20 дней в году, в то время как среди пациентов, страдающих ишиалгией соответственно-39-40 дней в году (Wood P. Н. N., Badley Е. М., 1987; Varlotta G. P., Browm М. D., Kelsey J. L. et al., 1991).

Механизм образования ГМД связан с остеохондрозом позвоночника, который является генетически обусловленным полиэтиологическим дистрофическим его поражением, начинающимся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющегося на фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (А. А. Луцик, 1997). Для диагностики ГПМД наиболее распространенным методом в настоящее время становится МРТ и КТ. В большинстве исследований диагностическая точность этих методов оценивается от 80 до 90%, в том числе при сочетании грыжи диска с сопутствующим поясничным стенозом (Kent D. L., Haynor D.R., Larson Е.В. et al., 1992). На фоне современных томографических методов исследования большинство авторов (Холодов С. А., 2002; F. Postacchini, G. Gualdi, 1999, Мусалатов X. А., Аганесов А. Г., 1998.) стали отмечать невысокую диагностическую ценность рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с дискогенными заболеваниями. Основной задачей спондилографии остается выявление возможных аномалий позвоночника, исключение инфекционно-воспалительных и опухолевых поражений.

Первая дискэктомия была выполнена в 1908г. Krause в Берлине. В 1967 г. Yasargil применил на практике операционный микроскоп для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Наиболее широкое применение эта методика получила после ее совершенствования W. Caspar в 1976 г. и R. W. Williams в 1978 г. Со времени первых публикаций метод микродискэктомии стал быстро завоевывать популярность и в настоящее время является одним из самых распространенных способов хирургического лечения межпозвонковых дисков на поясничном уровне. С 1970 по 1980 год количество операций на 100.000 населения в год составило в США -69, в Финляндии-41, в Швеции-20, в Великобритании - 10 (F. Postacchini, 1999).

Несмотря на накопленный огромный опыт в использовании этой операции сохраняется устойчивый процент интра- и послеоперационных осложнений, неудовлетворенность в ряде случаев послеоперационными результатами, а также продолжаются дискуссии об использовании тех или иных технических приемов при микродискэктомии в зависимости от локализации грыжи диска и определении объема хирургического вмешательства при многоуровневом поражению.

Сложной проблемой хирургического лечения является синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS). Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5-10% (Davis, 1994) до 15-50% (М. С. Гельфенбейн, 2000) всех операций. Одна из основных причин развития FBSS заключается в рецидиве грыжи диска на том же или смежном уровне (A. JL Кривошапкин, 2004). Среди интраоперационных факторов, влияющих на результаты у лечения, наиболее частым является повреждение нервного корешка. Аналитические обзоры многочисленных сообщений дают разнообразные выводы о частоте этих осложнений от 1 до 10% (Abramovitz Y. N.,1993). С. А. Холодов (2003) описывает по данным литературы следующие осложнения: микроповреждение дурального мешка - 4,1%, повреждение дуральной оболочки, требующие шва, - 1%, ликворея - менее 1%, повреждение нервного корешка - 0,1% - 0,5%. По данным Х.Мусалатова и А.Оганесова (1998) у 8% больных после микродискэктомии отмечается нарастание неврологических нарушений в виде гипестезии и парестезии, и это связано с итраоперационной травмой корешка при его мобилизации. Выполнение повторных операций при рецидивных грыжах несет в себе еще большую опасность возникновения подобных осложнений, которые встречаются в 30-40% случаев, причем в 15% они носят стойкий характер (М. В. Герасимов, 2002).

Причины, приводящие к неудовлетворительным результатам, часто связаны с выбором адекватного хирургического доступа. Одним из важных этапов микродискэктомии является прохождение через междужковое отверстие в эпидуральное пространство. Этот этап сопровождается вскрытием и удалением желтой связки и, как правило, резекцией в том или ином объеме костных структур. Разными авторами предполагаемый объем костной резекции определяется по различным критериям, и границы его предлагаются в самом широком диапазоне от полного отказа от резекции до гемиламинэктомии и полной фасетэктомии. Авторы, предлагающие использование медиальной фасетэктомии (R. Tyler Frizzel и MarkN. Hadley, 1998.), выполняют ее без определения показаний, вне зависимости от уровня и локализации грыжи межпозвонкового диска и без определения объема костной резекции. Проблемы выбора тактики микрохирургического вмешательства связаны с недостаточно изученными особенностями соотношения анатомических структур в зоне диско-радикулярного конфликта на поясничном уровне.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является анатомо-морфологическое обоснование выполнения медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Задачи:

1) изучение анатомических вариантов строения каналов нервных корешков L4, L5, S1 на поясничном уровне

2) сопоставление неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков с анатомо-морфологическими данными

3) обоснование метода медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков

4) оценка результатов использования медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении дискогенных поясничных радикулитов

Научная новизна работы.

Новизна работы заключается в использовании анатомо-морфологических особенностей канала нервного корешка при изучении особенностей клинических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков, а также для планирования тактики их микрохирургического лечения.

Теоретическая и практическая ценность работы.

Полученные результаты позволят использовать данные анатомо-морфологического исследования для сопоставления неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков с данными MPT, КТ исследований, а также для обоснования выполнения медиальной фасетэктомии при их микрохирургическом лечении. Использование медиальной фасетэктомии при микродискэктомии на поясничном уровне повысит эффективность операции и позволит снизить нетрудоспособность и инвалидизацию данной категории больных.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Кушнирук, Петр Иванович

выводы

1. Анатомо-топографическое исследование выявило особенности строения канала нервного корешка на разных уровнях поясничного отдела, которые позволяют лучше ориентироваться во время операции в анатомических структурах, уменьшить травматизацию здоровой ткани и облегчить удаление патологического субстрата.

2. Изученные анатомо- морфологические особенности строения канала нервного корешка на поясничном уровне позволяют обосновать неврологическую симптоматику, возникающую в зоне диско-радикулярного конфликта при ГПМД, выявленных при МРТ и КТ исследовании. Совпадение этих данных с данными осмотра больного помогает правильно определить показания и объем хирургического вмешательства, особенно при многоуровневых и двухсторонних ГМД.

3. Выявленные особенности анатомо-топографического строения канала нервного корешка дали возможность обосновать необходимость и объем МФЭ на разных уровнях. При доступе в дисковую зону наибольший объем костной резекции при МФЭ необходим на уровне L3 - L4 сегмента и наименьший на уровне L5 — S1 сегмента. Для визуализации ножковой зоны канала нервного корешка на всех уровнях МФЭ необходимо дополнить резекцией основания верхнего суставного отростка и верхнего края дужки нижестоящего позвонка. Объем этой костной резекции принципиально не отличается для каждого из рассмотренных уровней. В максимальном объеме МФЭ должна быть выполнена для визуализации фораминальной зоны нервного корешка с максимальным объемом костной резекции на уровне L3 - L4 сегмента и минимальным на уровне L5 - S1.

4. Использование МФЭ дает хорошие возможности для полноценной ревизии внутридискового пространства, что позволяет получить низкий процент рецидивов. Хорошие ранние и поздние послеоперационные результаты, отсутствие осложнений, связанные с повреждением нервнососудистых образований во время операции говорит о высокой эффективности использования МФЭ при микрохирургическом лечении ГПМД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим состояниям, очень часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинством исследований было обнаружено, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах поражаются этой болезнью в какой-то период своей жизни (Jennifer L. Kelsey, Ph.D. Anne, L. Golden, 1990; Кузнецов В. Ф., 2004).

Распространенность ишиалгии, вызванной образованием грыжи межпозвонкового диска, составляет 1%-3% от общего числа населения

Andersson G. В., 1991). В США распространенность грыжи i межпозвонкового диска на поясничном уровне составляет 1,6%, в Англии и Финляндии 2,2 % и 1,2%, соответственно (Deyo R. A., Tsui-Wu Y., 1987). В различных возрастных группах встречаемость этого заболевания различная, максимальная частота приходится на возраст от 30 до 50 лет (Heliovaara М., 1988). Среди работующего населения заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника дают 10%-14,7% временной нетрудоспособности, а в возрасте 40-60 лет этот процент достигает до 14,5-25,7% (Юмашев Г.С. , Фурман М.Е., 1984; Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985; Аль-Асбахи Н.А., Оглезнев К.Я. ,1986; Левошко Л.И., 1993). В ряде исследований замечено, что у больных с ишиалгией время потери трудоспособности примерно в два раза больше, чем у больных с болью в пояснице. Среди последних среднее время нетрудоспособности составило 11-20 дней в году, в то время как среди пациентов, страдающих ишиалгией соответственно- 39-40 дней в году (Wood P. Н. N., Badley Е. М., 1987; Varlotta G. P., Browm М. D., Kelsey J. L. et al., 1991).

Механизм образования ГМД связан с остеохондрозом позвоночника, который является генетически обусловленным полиэтиологическим дистрофическим его поражением, начинающимся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющегося на фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (А. А. Луцик, 1997). Для диагностики ГПМД наиболее распространенным методом в настоящее время становится МРТ и КТ. В большинстве исследований диагностическая точность этих методов оценивается от 80 до 90%, в том числе при сочетании грыжи диска с сопутствующим поясничным стенозом (Kent D. L., Haynor D.R., Larson Е.В. et al., 1992). На фоне современных томографических методов исследования большинство авторов (Холодов С. А., 2002; F. Postacchini, G. Gualdi, 1999, Мусалатов X. А., Аганесов А. Г., 1998.) стали отмечать невысокую диагностическую ценность рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с дискогенными заболеваниями. Основной задачей спондилографии остается выявление возможных аномалий позвоночника, исключение инфекционно-воспалительных и опухолевых поражений.

Первая дискэктомия была выполнена в 1908г. Krause в Берлине. В 1967 г. Yasargil применил на практике операционный микроскоп для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Наиболее широкое применение эта методика получила после ее совершенствования W. Caspar в 1976 г. и R. W. Williams в 1978 г. Со времени первых публикаций метод микродискэктомии стал быстро завоевывать популярность и в настоящее время является одним из самых распространенных способов хирургического лечения межпозвонковых дисков на поясничном уровне. С 1970 по 1980 год количество операций на 100.000 населения в год составило в США -69, в Финляндии-41, в Швеции-20, в Великобритании - 10 (F. Postacchini, 1999).

Несмотря на накопленный огромный опыт в использовании этой операции сохраняется устойчивый процент интра- и послеоперационных осложнений, неудовлетворенность в ряде случаев послеоперационными результатами, а также продолжаются дискуссии об использовании тех или иных технических приемов при микродискэктомии в зависимости от локализации грыжи диска и определении объема хирургического вмешательства при многоуровневом поражению.

Сложной проблемой хирургического лечения является синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome — FBSS). Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5-10% (Davis, 1994) до 15-50% (М. С. Гельфенбейн, 2000) всех операций. Одна из основных причин развития FBSS заключается в рецидиве грыжи диска на том же или смежном уровне (A. JI. Кривошапкин, 2004). Среди интраоперационных факторов, влияющих на результаты лечения, наиболее частым является повреждение нервного корешка. Аналитические обзоры многочисленных сообщений дают разнообразные выводы о частоте этих осложнений от 1 до 10% (Abramovitz У. N.,1993). С. А. Холодов (2003) описывает по данным литературы следующие осложнения: микроповреждение дурального мешка - 4,1%, повреждение дуральной оболочки, требующие шва, - 1%, ликворея - менее 1%, повреждение нервного корешка - 0,1% - 0,5%. По данным Х.Мусалатова и А.Оганесова (1998) у 8% больных после микродискэктомии отмечается нарастание неврологических нарушений в виде гипестезии и парестезии, и это связано с итраоперационной травмой корешка при его мобилизации. Выполнение повторных операций при рецидивных грыжах несет в себе еще большую опасность возникновения подобных осложнений, которые встречаются в 3040% случаев, причем в 15% они носят стойкий характер (М. В. Герасимов, 2002).

Причины, приводящие к неудовлетворительным результатам, часто связаны с выбором адекватного хирургического доступа. Одним из важных этапов микродискэктомии является прохождение через междужковое отверстие в эпидуральное пространство. Этот этап сопровождается вскрытием и удалением желтой связки и, как правило, резекцией в том или ином объеме костных структур. Разными авторами предполагаемый объем костной резекции определяется по различным критериям, и границы его предлагаются в самом широком диапазоне от полного отказа от резекции до гемиламинэктомии и полной фасетэктомии. Авторы, предлагающие использование медиальной фасетэктомии (R. Tyler Frizzel и Mark N. Hadley, 1998.), выполняют ее без определения показаний, вне зависимости от уровня и локализации грыжи межпозвонкового диска и без определения объема костной резекции. Проблемы выбора тактики микрохирургического вмешательства связаны с недостаточно изученными особенностями соотношения анатомических структур в зоне диско-радикулярного конфликта на поясничном уровне.

Целью нашей работы было анатомо-морфологическое обоснование выполнения медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков. При этом были поставлены следующие задачи: изучение анатомических вариантов строения каналов нервных корешков L4, L5, S1 на поясничном уровне, сопоставление неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков с анатомо-морфологическими данными, обоснование метода медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков, оценка результатов использования медиальной фасетэктомии при микрохирургическом лечении дискогенных поясничных радикулитов.

В основу настоящей работы включен анализ хирургического лечения 530 больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Эти больные находились на лечении в нейрохирургическом отделении ГК БСМП и в ГУЗ ОКБ ст. Волгоград-1 в период с 1999г. по 2004г.

Среди пролеченных больных преобладали лица мужского пола - 280 (52,8%) мужчин и 250 (47,2%) женщин.

Возрастной диапазон наших больных был от 17 до 72 лет. Средний возраст больных составил 41,8 г. Наибольшее количество больных с ГПМД находилось в возрасте от 41 до 50 лет и более половины больных (72,3%) находилась в группе от 31 до 50 лет, т. е. в наиболее трудоспособном возрасте.

Наибольшее количество больных имело ГМД с локализацией на уровне сегмента L5 — S1 — 273 больных что составило - 51,51%. На втором месте по частоте локализаций ГМД был уровень L4 - L5, который отмечен у 227 пациентов и составляет 42,83%. Значительно реже ГМД локализовались на уровне L3 — L4. Больных с таким уровнем поражения у нас было 30 (5,66%).

При исследовании распределения больных по уровню расположения ГМД в различных возрастных группах обнаружилось различие в преобладании той или иной локализации у пациентов младшего и старшего возрастов. Средний возраст больных с ГМД на уровне L5 — S1 составил 39,4 года, на уровне L4 - L5 - 44,4 года и на уровне L3 - L4 — 45,5 лет. По расположению относительно средней линии все ГПМД у нас были распределены на медианные, парамедианные, задне-латеральные и фораминальные. У большинства пациентов грыжи имели парамедианное расположение — в 394 (74,3%) случаях, значительно реже встречались задне-латеральные грыжи - в 92 (17,4%) случаях, медианные — в 33 (6,2%) и фораминальные - в 11 (2,1%) случаях. ^

Всем больным перед операцией проводилась рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях, магнито-резонансная томография (МРТ) была выполнена у 95% больных, компьютерная томография (КТ) - у 4%, миелография — у 1%. Все, представленные в работе операции, были проведены под общей анестезией с использованием микроскопа и микрохирургического инструментария.

Для изучения структуры образований позвоночного канала и межпозвоночных отверстий поясничного отдела позвоночника мы использовали блоки позвоночного столба, включающие позвонки, межпозвонковые диски, дуральный мешок, спинномозговые корешки и ганглии, венозные и артериальные сосуды. Исследование провели на 10 трупах с изучением трех нижних уровней поясничного отдела позвоночника.

Поясничные блоки извлекали из поясничной области, отделяя от мягких тканей и пересекая позвоночный столб на уровне L3 и S1 позвонков.

Изучение топографо-анатомических взаимоотношений нервно-сосудистых образований, межпозвонковых дисков и костно-связочных структур, формирующих позвоночный канал и межпозвоночные отверстия, проводилось на сопоставлении фронтальных и поперечных срезов поясничного отдела позвоночника.

Для лучшего понимания анатомо- топографического взаимоотношения нервного корешка с окружающими структурами и для планирования адекватных микрохирургических доступов к зоне дискорадикулярного конфликта мы использовали понятие канала нервного корешка. Этот канал является больше анатомическим понятием, чем истинный канал, но имеет четкие устойчивые анатомические ориентиры. Мы выделяем в канале нервного корешка три зоны: дисковая; ножковая; фораминальная.

Дисковая зона канала ограничена спереди - межпозвонковым диском, сзади и латерально передней поверхностью межпозвонкового сустава, покрытого желтой связкой.

Ножковая зона ограничена спереди задней поверхностью тела позвонка, латерально - ножкой, сзади - основанием верхнего суставного отростка и пластиной дуги позвонка. С медиальной стороны на протяжении первых двух зон границей канала нервного корешка является латеральная поверхность дурального мешка. Латеральная граница дисковой и ножковой зоны совпадает с латеральной границей позвоночного канала, которой является условная линия, проведенная по медиальному краю ножек.

Фораминальная зона располагается в межпозвоночном отверстии. Сзади эта зона ограничена передней поверхностью нижнего суставного отростка, спереди - заднебоковой поверхностью тела позвонка, с краниальной стороны — ножкой.

Таким образом, под термином «канал нервного корешка» мы подразумеваем анатомическое образование, включающее в себя боковую

часть позвоночного канала и область межпозвоночного отверстия, где располагается выходящий из дурального мешка нервный корешок и где наиболее часто происходят дискорадикулярные конфликты.

Чтобы выявить особенности анатомо-топографического взаимоотношения канала нервного корешка на различных уровнях поясничного отдела позвоночника, мы провели исследования на трупном материале.

Большинство диско-радикулярных конфликтов, проявляющихся клинически и требующих хирургического вмешательства, происходит в дисковой зоне канала нервного корешка. Во всех других вариантах локализации ГПМД также возникает необходимость в хирургических манипуляциях в дисковой зоне для ревизии области разрыва фиброзного кольца и внутридискового пространства. Таким образом, каждый раз при микродискэктомии мы стоим перед необходимостью доступа в дисковую зону канала нервного корешка. Как мы уже отмечали, заднебоковую стенку этой зоны формирует межпозвонковый сустав, со стороны позвоночного канала покрытый желтой связкой.

При резекции медиальных отделов фасеток суставных отростков, формирующих межпозвонковый сустав, происходит обнажение дисковой зоны каналов нервных корешков на нижнепоясничном уровне. Этот вид резекции фасеток суставных отростков, необходимый для визуализации канала нервного корешка мы называем медиальной фасетэктомией (МФЭ). Латеральной границей МФЭ, необходимой для полного обзора дисковой зоны канала корешка является латеральная граница позвоночного канала, проходящая по медиальному краю ножек.

Объем костной резекции при МФЭ для визуализации всего поперечника нервного корешка до его латеральной границы в дисковой зоне, что необходимо при хирургическом вмешательстве, определяется двумя факторами:

Во-первых, расстоянием от медиального края межпозвонкового сустава до средней линии. Чем меньше это расстояние, тем большую часть фасеток надо резецировать и наоборот, чем латеральнее располагается медиальный край сустава, тем меньше объем костной резекции.

Во-вторых, расположением латерального края нервного корешка относительно латеральной границы позвоночного канала. Чем больше это расстояние, то есть, чем медиальнее располагается корешок, тем меньший объем МФЭ следует выполнить.

Выявленные особенности анатомо-топографического строения канала нервного корешка дали возможность обосновать необходимость и объем МФЭ на разных уровнях. При доступе в дисковую зону наибольший объем костной резекции при МФЭ необходим на уровне L3 - L4 сегмента и наименьший на уровне L5 - S1 сегмента. Для визуализации ножковой зоны канала нервного корешка на всех уровнях МФЭ необходимо дополнить резекцией основания верхнего суставного отростка и верхнего края дужки нижестоящего позвонка. Объем этой костной резекции принципиально не отличается для каждого из рассмотренных уровней.

В максимальном объеме МФЭ должна быть выполнена для визуализации фораминальной зоны нервного корешка с максимальным объемом костной резекции на уровне L3 — L4 сегмента и минимальным на уровне L5 - S1.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев МФЭ является необходимым и адекватным методом визуализации канала нервного корешка.

Проведенное нами исследование показало необходимость учитывать анатомо-морфологические особенности канала нервного корешка на каждом из поясничных уровней, а использование в необходимых случаях МФЭ как этапа хирургического доступа позволяет максимально воспользоваться преимуществами микрохирургической техники.

При анализе клинического материала выявлено, что МФЭ использовалась при 382 хирургических вмешательствах (72%). Причем при выполнении операций на разных уровнях частота использования МФЭ была различной: на уровне L3 - L4 в 30 случаях (в 100%), на уровне L4 - L5 в 206 случаях (в 91%), на уровне L5 - S1 в 145 случаях (в 53%). Данные по частоте использования МФЭ в операциях при ГПМД соответствуют выявленным нами особенностям анатомо-топографического, строения канала нервного корешка на каждом из оперированных уровней.

Для оценки эффективности проведенного микрохирургического лечения нами проанализированы результаты раннего послеоперационного и отдаленного периодов. Оценку результатов раннего послеоперационного периода проводили в течение первых четырех недель, сопоставляя клинические проявления заболевания с дооперационными. Для анализа включали: 1. динамику корешкового болевого синдрома; 2. динамику двигательных нарушений и расстройств функции тазовых органов; 3. динамику чувствительных нарушений; 4. динамику ортопедических нарушений.

Отличный результат определяли в тех случаях, когда после операции полностью регрессировал корешковый болевой синдром, отсутствовала отрицательная или наблюдалась положительная динамика в двигательных и чувствительных нарушениях, отмечался регресс ортопедических нарушений в виде уменьшения сколиоза и восстановления физиологического лордоза.

Хороший результат определяли в случаях, когда на фоне регресса корешкового болевого синдрома сохранялись боли в проекции заинтересованного дерматома с мышечно-тоническим компонентом или нейро-вегетативными проявлениями с тенденцией к уменьшению к моменту выписки.

Посредственный результат определяли у больных с неполным регрессом корешкового болевого синдрома, стойким миофасциальным болевым синдромом, нарастанием дооперационных неврологических нарушений в виде расширения зоны гипестезии и небольшим увеличением двигательных расстройств.

Ухудшение - такой результат устанавливали для случаев с усилением болевого синдрома и появлением после операции неврологической симптоматики в форме выраженных парезов и нарушением функции тазовых органов. Таких случаев у нас не было, поэтому в результатах хирургического лечения их анализ не представлен.

Без динамики оценивали случаи с отсутствием или незначительным уменьшением корешкового болевого и неврологической симптоматики, сохранением ортопедических нарушений. Эти больные потребовали дополнительного хирургического вмешательства для удаления мигрировавших фрагментов диска, не найденных во время первой операции.

Значительное большинство больных сразу после операции отмечало уменьшение болевого синдрома и признаки регресса дооперационных неврологических нарушений, чаще в случаях появления симптомов за последние два - три месяца. Многие из этих больных уже в первые дни отмечали уменьшение зоны гипестезии и увеличения объема движений.

К концу первой недели после снятия швов перед выпиской из стационара отличные результаты отмечены у 85% больных, хорошие — у 11%, посредственные - у 3%, без динамики - у 0,8%.

Все пациенты приглашались на контрольный осмотр через один и два месяца после операции. При осмотре через один месяц отличные результаты отмечались у 78% больных, хорошие — у 20%, посредственные - у 2%, без динамики - у 0%.

При контрольном осмотре пациентов через два месяца мы в очередной раз оцениваем результаты лечения, даем трудовые рекомендации и решаем вопросы о необходимости последующих курсов лечения. Порядка 20% больных в этот период приступают к труду, в основном это люди, занимающиеся нефизическим трудом и высокой мотивацией выхода на работу. При осмотре в этот период отличные результаты мы наблюдали у

83% больных, хорошие - у 16%, посредственные - у 1%, без динамики - 0%. Таким образом, к концу второго месяца мы вновь наблюдаем увеличение количества отличных результатов.

Часть из пролеченных больных потребовали повторного хирургического вмешательства в связи с рецидивом грыжи. Под этим термином мы подразумевали повторное образование грыжи на прежнем уровне и той же стороне, что и в первом случае. Остальные виды грыж мы расценивали как новое заболевание. Всего по поводу рецидива грыжи было оперировано 14 больных, что составило 2,6% от всех пролеченных больных.

Отдаленные результаты прослежены у 254 (48%) больных ( при изучении катамнеза от 1 года до 5лет ).

Отличные результаты лечения определяли в случаях полного отсутствия корешкового болевого синдрома, восстановление трудоспособности и полная социально-бытовая адаптация.

Хорошие результаты лечения оценивали в случаях периодического обострения люмбоишалгического синдрома, поддающегося лечению НПВП и физиотерапевтическими процедурами. Больной сохраняет трудоспособность и адаптирован в социально-трудовых условиях.

Посредственные результаты определяли в тех случаях, когда дооперационный корешковый болевой синдром уменьшился, но сохраняются частые обострения люмбоишалгическрго синдрома, требующие периодического стационарного лечения. Имеется ограничение или потеря трудоспособности. Нарушена социально-бытовая адаптация.

Без динамики оценивали случаи с сохранением дооперационного уровня болевого синдрома и прежней неврологической симтоматикой.

Отдаленные результаты микрохирургического лечения были следующие: отличные - 68%, хорошие - 25%, посредственные - 5%, без динамики-3%.

Проведенный анализ результатов 530 случаев хирургического лечения ГПМД показывает, что использование МФЭ при микродискэктомии позволяет максимально уменьшить интраоперационную травму нервно-сосудистых образований и как следствие свести к минимуму возможные неврологические осложнения, ускорить процессы восстановления нарушенных функций. Также использование МФЭ дает хорошие возможности для полноценной ревизии внутридискового пространства, что позволяет получить низкий процент рецидивов.

Проведенные анатомо-топографические исследования особенностей строения канала нервного корешка на разных уровнях позволяют в каждом конкретном случае планировать необходимость и объем МФЭ, лучше ориентироваться во время операции в анатомических структурах, уменьшить травматизацию здоровой ткани и облегчить удаление патологического субстрата. Хорошие ранние и поздние послеоперационные результаты, отсутствие осложнений, связанных с повреждением нервно-сосудистых образований во время операции говорит о высокой эффективности использования МФЭ при микрохирургическом лечении ГПМД.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кушнирук, Петр Иванович, 2005 год

1. Алтунбаев Р. В. Традиционные и современные рентгенологические методы исследования грыжевых форм поясничного остеохондоза // Вертеброневрология. 1993. - Т. 3. - № 1. - С. 76-83.

2. Аль-Асбахи Н. А. Диагностика и хирургическое лечение дискогенных поясничных радикулитов // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. -1993.

3. Аль-Асбахи Н. А., Оглезнев К. Я., Древаль О. Н. и др. Диагностика и хирургическое лечение дискогенных поясничных радикулитов // Вопросы нейрохирургии. 1986. - № 6. - С. 47-53.

4. Антонов И. П. К патогенезу и диагностике заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы // Журнал невропатологии и психиатрии. 1979. - Вып. 4.- С. 385-392.

5. Антонов И. П. Вопрос классификации и формулировка диагноза вертеброгенных (спондилогенных) заболеваний нервной системы // Периферическая нервная система. Минск, 1983. - Вып. 6.- С. 49-56.

6. Арутюнов Н. В., Тиссен Т. П. Компьютерная томография, миелография и магнитно-резонансная томография в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника//1-й съезд нейрохирургов Российской Федерации.-Екатеринбург. 1995. - С. 125-126.

7. Ахадов Т. А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболева- ний спинного мозга и позвоночника // Автореф. Диссертации на соискание ученой степени доктора мед.наук. Российский гос.мед.ун-т.-М. - 1994.

8. Благодатский М. Д., Солодун Ю. В. Об аутоиммунном компоненте воспалительных реакций при корешковых синдромах поясничного остеохондроза // Журнал невропатологии и психиатрии 1988. -Вып. 4.-С. 48-51.

9. Богородинский Д. К., Годованик 0. 0. и др. Спондилогенный пояснично-крестцовый радикулит. Кишинев. - 1975.

10. Бокарев В. С., Савченко А. П., Терновой С. К. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1989. № 6. - С. 24-28.

11. Бротман М. К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза.- Киев, Здоровье. 1975.-С. 167.

12. Бурлуцкий А. П., Маламуд Б. JL, Танеева JL С., Пинес JI. Аспекты клиники и дифференцированного лечения поясничного межпозвонкового остеохондроза. // Остеохондроз позвоночника.-Новокузецк, 1973.-Ч. 2.-С. 158-159.

13. Вагнер Е. А., ДенисовА. С., Кривощеков В. Д., Ладейщиков В. М., Матвеев А. Т. Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит // Вопросы нейрохирургии. 1994.- № I. - С.29-30.

14. Вейн А. А., Горбачева Ф. Е. Нейрогуморальные соотношения при поясничных болевых синдромах // Журнал невропатологии и психиатрии 1983. - Вып. 4 - С. 494-498.

15. Войтович А. В., Рачков Б. М. и др. Малоинвазивные оперативные методики в хирургическом лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника // 3-й съезд нейрохирургов России. Санкт-Петербург. - 2002. - С. 238-239.

16. Гельфенбейн М.С. Международный конгресс, посвященныйлечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника "PAIN MANAGEMENT '98" (FAILED BACK SURGERY SYNDROME). // Нейрохирургия 2000.-№ 1-2.- С. 65.

17. Дзяк А. Причины поражения и патология межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника // Крестцовые боли.М.- 1981. С. 46-74.

18. Дударев A. JI., Холин А. В. Магнитная резонансная томография с ультранизким полем в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1991. № 4. - С. 69-73.

19. Загурский А. С., Поспюлатии В. П. Ипграламинарная дпскэктомия // Акг. вопр. неврол. и психиатр. — Кишинев. — 1987. Земская А. Г. Мусихин В. Н. Эпидурография при поражении поясничных межпозвонковых дисков // Вопросы нейрохирургии.-1989.-№3.-С. 39-41.

20. Кишковский А. Н., Кузнецов С. В., Башанов Е. А. Рентгеносемиотика остеохондроза: новые признаки и сравнительный анализ информативности традиционных методик и компьютерной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии. 1988.-№6.-С. 48-53.

21. Коновалов А. Н., Корниенко В. П., Пронин Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. // М. Видар. 1997.

22. Корниенко В П., Белова Т. В., Арутюнов Н. В. Магнито-резонансная томография в диагностике нейрохирургической патологии // 1-й съезд нейрохирургов российской Федерации. Екатеринбург. -1995.- С. 250.

23. Кравцов А. К. Магнитно-резонансная томография в диагностике вертеброневрологических заболеваний // Дис. канд. мед. наук М.- ' 1994.

24. Краснов Ю. П. Некоторые вопросы диагностики и лечения • срединных грыж поясничных дисков // Заболевания периферической нервной системы. Сб. науч. тр., Новосибирский медицинский институт. Новосибирск, 1988. - С. 27-28.

25. Кривецкий В. В., Якушев Ю. Д. Варианты анатомических соотношений структур позвоночника при грыжах дисков на поясничном уровне // 7-й Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Санкт-Петербург. - 2004. - С. 9091.

26. Кривошапкин А. Л., Фонин В. В., Некрасов А. Д., Морданов Е. Т. Анализ результатов • микродискэктомии при грыжах межпозвонковых дисков // Боль — 2004 № 1 (2) - С. 20-23. .

27. Курбанов Н. М., Исаков Б. М., Махмудов А. А. Оперативное лечение грыж межпозвонкового диска // Медицинский журнал Узбекистана. -1990.- №3.- С. 81-84.

28. Кузнецов В. Ф. Вертеброневрология. Минск, 2004. - С. 3.

29. Курец А. А., Свито Э. И. О вегето-сосудистых изменениях при грыжах межпозвонковых дисков в поясничном отделе // Труды Горьковского госуд., мед. ин-та. Горький, - 1969. - Вып. 31. - С. 231-236.

30. Латышева В. Я. Патогенез и терапия неврологических проявлений поясничного остеохондроза. // Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1985.

31. Левошко Л. И. Клинико-анатомическое обоснование микрохирургических методов лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва -Оренбург, 1993.

32. Липшиц А. В. Хирургия спинного мозга.//М. Медицина.-1990.- С. 179-202.

33. Лупьян Я.А., Поздняк Ч.К. Количественная оценка тяжести неврологических нарушений при поясничном остеохондрозе // > Материалы II съезда невропатологов и психиаторов Белоруссии. -Минск, 1980.-С. 78-80.

34. Лупян Я. А. Течение неврологических проявлений поясничного остеохондроза и количественная оценка прогностически значимых факторов // Журнал невропатологии и психиатрии. 1988. - Вып.4.-С. 18-22.

35. Луцик А. А. Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника // Компрессионные синдромы при остеохондрозе позвоночника. -Новосибирск, 1997. С. 10-19.

36. Любищев Ю. С. Отдаленные результаты микрохирургического удаления грыж поясничных дисков // Периферическая нервная система-Минск, 1990 Вып. 13. - С. 201-205.

37. Любищев И.С. Ближайшие результаты микрохирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков // Периферическая нервная система. Минск, 1988.- Вып.11. С. 139141.

38. Мамытов М., Эстемесов К., Хавазов А. Результаты хирургического лечения больных грыжами межпозвонковых дисков в зависимости от доступа и способов их удаления // Здравоохранение Киргизии. -1990. № 5. - С.54-55.

39. Марголин Г. А. Патогенетическое лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза щадящими хирургическими методами по принципу нарастающего радикализма.- Автореф. дисс. докт.-Л. 1990.-С. 46.

40. Молла-заде И. 3., Аскерова Т. Г. О сосудистых нарушениях при поясничном остеохондрозе // Азербайджанский медицинский журнал.- 1990.-№2.-С. 51-53.

41. Мороз И. С. О хирургическом лечении латеральных грыж поясничных межпозвоночных дисков методом ламинэктомпи полудужки с фасетэктомиен // Тез. XI всес. конф. молодых нейрохнр. — Суздаль. — 1978. — С. 211—212.

42. Мусалатов X. А., Аганесов А. Г.: Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Москва «Медицина», 1998.

43. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., Хорева Н.Е. О показаниях к хирургическому лечению грыжи межпозвонкового диска при поясничном остеохондрозе // Нейрохирургия. 1999.- № 2.- С. 2930.

44. Мусихин В. Н. Клиника, диагностика и лечение дискогенных пояснично-крестцовых эпидуритов // Автореф. дис. канд. мед. наук.-М. 1978.

45. Муштак Халид. Роль современных нейро-диагностических методовfв обосновании микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника// Дисс.канд. мед. наук. Москва, 1999.

46. Орлов В.П., Янкин В.Ф., Парфенов В.Е., Щербук Ю.А., Дудаев А.К. и др. Остеоходроз позвоночника // Практическая нейрохирургия. — Санкт-Петербург, 2002.

47. Осна А. И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов.-М., 1965.-С. 150.

48. Охрименко Н. П., Коваленко П. А., Жильцов В. К. и др. К вопросу о неврологических проявлениях поясничного остеохондроза в сопоставлении с данными компьютерной томографии // Военно-медицинский журнал. -1983.- № 10.- С. 25-29.

49. Парнауц В. С. Интерламинарная дискэктомия при грыжах дисков поясничного отдела позвоночника // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: Сб.науч.работ сотрудников и студентов ин-та.-Кишинев, 1984.- С. 504-505.

50. Певзнер К.Б., Генфенбейн М.С., Васильев С.А. Микродискэктомия при лечении дискогенного радикулита // Нейрохирургия -1999. №ч1. З.-С. 5.

51. Погожева Т. И. Изменение структуры межпозвонкового диска с возрастом и при остеохондрозе // Остеохондроз позвоночника. Материалы советско-американского симпозиума. М., 1992. - С. 1423.

52. Показания и техника микрохирургических операций на поясничных межпозвонковых дисках. // Метод, рек. Саратовский НИИ травматологии и ортопедии. Саратов, 1984. - № 3455.

53. Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. М., Медицина. - 1989.- С. -463.

54. Попелянский Я. Ю. О классификации синдромов поясничного остеохондроза // Остеохондроз позвоночника. Новокузнецк, 1973.Ч. 2.-С. 23.

55. Продан А. И., Грунтовский Г. X., Радченко В. А., Титов Ю. Д Микрохирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сб.науч.тр.- Екатеринбург, 1992. т С. 121-124.

56. Пронин В. Н. К анатомии эпидурального пространства в связи с использованием его для эпидурально-люмбальной анестезии // Актуальные вопросы обезболивания.-М.,1957.- Вып.1.-С. 231-244.

57. Пуриныи И. Ж. Биомеханические основы нейрохирургического лечения остеохондроза позвоночника. Рига, 1978.

58. Рамешвили Т. Е., Себелев К. И. Рациональное использовоние комплекса рентгенологических методик при обследовании больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами // Комплексное лечение неврогенных болевых синдромов. JI., 1984. -С. 58-62.

59. Рутенбург М. Д. Некоторые данные о хирургической анатомии нижнепоясничного отдела позвоночника и его содержимого // Остеохондроз позвоночника. Новокузнецк, 1973. - Ч. 2. - С. 260265.

60. Савенков В.П., Идричан С.М. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов // Актуальные вопросы военной нейрохирургии. С-Пб. - 1997.- С.224.226.

61. Самотонин Б. А., Верховский А. И. Послеоперационные рецидивы неврологических синдромов поясничногоостеохондроза и их хирургическое лечение // Вопросынейрохирургии. 1983. - № 6. - С. 30-34.

62. Секач С. Ф., Смелянович А. Г. и др. Микрохирургия при боковых выпадениях люмбальных межпозвонковых дисков // Наука и техника. — 1981. — № 6. — С. 206 —208.

63. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы // Руководство для врачей. Л., Медицина, - 1989.

64. Смеянович А. Ф., Кастрицкая 3. М., Любищев И. С. Значение клинических и рентгенологических данных для выбора хирургического доступа при срединных грыжах межпозвонковых дисков // Периферическая нервная система. Минск, 1987. - Вып. 10.-С. 178-182.

65. Табачников В. А. Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и интенсивной терапии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков // Дис. канд. мед. наук -Воронеж, 1997.

66. Тагер И. Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. -М.,1983.

67. Тагер И. Л., Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. — М., 1971.

68. Уайт А. Место и роль хирургических вмешательств в лечении заболеваний поясничного отдела позвоночника // Остеохондроз позвоночника // Материалы советско-американского симпозиума. -М., 1992.-С. 83-96.

69. Фарбер М. А. Особенности расстройств болевой чувствительности при радикулярных синдромах поясничного остеохондроза //

70. Фищенко В. Я., Швец В. А. Консервативное и оперативное лечение поясничного остеохондроза // Геронтол. гериартр. — Киев — 1980.1. С. 63—66.

71. Фурсова JI. А. Рецидивирующие синдромы у больных после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков // Автореф. дисс.канд. мед. наук. Белорусский государственный институт усовершенствования врачей Минск, 1989.

72. Фурсова JL А., Секач С. Ф. Диагностическое значение миелографии при рецидивах болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков // Периферическая нервная система -Минск, 1990 Вып. 13.- С. 150-154.

73. Хвисюк Н. И., Продан А. И. и др. Клинические варианты остеохондроза поясничного отдела позвопочника // Ортопед, травматол. 1987. — № 12. — С. 1—5.

74. Хвисюк Н. И., Продан А. И. и др. Патогенетические аспекты клиники и лечения остеохондроза позвоночника // В кн.: Остеохондроз позвоночника (Матер, сов.- амер. симпозиума). — М.1992. —С. 3—9.

75. Холин А. В. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника в магнитно-резонансном изображении // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991.- № 2.- С. 45-47.

76. Холин А. В., Мазуркевич Н. А. Магнитно-резонансная томография дегенеративных заболеваний позвоночника. Методическое пособие для врачей. С-Пб, 1996.

77. Холодов С. А.: Микрохирургическая реконструктивнаядекомпрессия нейро-сосудистых образований при дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Москва, 2002.

78. Холодов С. А. Микрохирургия дискогенных заболеваний поясничного отдела позвоночника: современное состояние проблемы // Вопросы нейрохирургии. 2003. - С. 31-35.

79. Царев Н. И. и др Опыт микрохирургического лечения грыжпоясничных дисков // Военно-медицинский журнал. 1992. - №2. -С.71.

80. Цивьян Я. J1. Поясничный межпозвонковый остеохондроз //

81. Советская медицина. 1980. - № 4. - С. 81 -84.

82. Цивьян Я. JI. Хирургия позвоночника.- М., Медицина- 1966-С. 312.

83. Цивьян Я. JL, Бурухин А. А. Дегенерация межпозвоночного диска //

84. Ортопед, травматол. — 1988. — № 6. — С. 27—30.

85. Чепой В. М. Воспалительные и дегенеративные заболеванияпозвоночника. М.: Медицина, 1978.

86. Чудновский П. А., Бородина J1. А. Обобщенные материалы попредоперационной диагностике и хирургическому лечению поясничного остеохондроза // Остеохондрозы позвоночника. -Новокузнецк, 1973 Ч. 2. - С. 241-249.

87. Шапиро М. Н. Роль межпозвонкового диска в патологиипозвоночника // Труды Белорусского института физиотерапии и неврологии. Минск, 1939-Т. 3. - С. 65.

88. Шилов О. М. Способ профилактики и лечения ранних и позднихосложнений после операции по поводу грыж поясничных дисков // Второй международный конгресс вертеброневрологов: Тез.докл. Казань, 1992.-С. 133.

89. Шустин В. А., Панюшкин А. И. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикулоишемий. // JL: Медицина. — 1985.

90. Щербук Ю.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В. Значение эндоскопического видеомониторинга в предупреждении рецидивов дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов при их хирургическом лечении // Нейрохирургия. 1999.- № 3.- С. 9- 12.

91. Эсперов Б. Н. Клиника и хирургическое лечение грыжмежпозвонковых дисков: Дис. д-ра мед. наук. Куйбышев, 1964.

92. Юмашев Г. С., Фурман М. Е.: Остеохондрозы позвоночника. —1. Москва «Медицина», 1984.

93. Abdullah AF, Wolber PGH, Warfield JR. el al. Surgical management ofextreme lateral lumbar disc herniations. Review of 138 cases // Neurosurgery 1988. - vol 22. - P. 648- 653.

94. Abdullah Al:, Byrd Eli. et. al. Extreme lateral lumbar disc herniations:

95. Clinical syndrome and special problems ot diagnosis // Neursurg. — 1974.- 41,-P. 229-234.

96. Abramovitz Y. N. Complications of surgery for discogenic disease of thespine // Neurosurgery Clinics of North America 1993. - vol 4, n. 1. - P. 167-176.

97. American Academy of Orthopaedic Surgeons. A glossary on spinalterminology. Prepared by Committee on the Spine. Chicago // American Academy of Orthopaedic Surgery 1985. - 32.

98. Andersson G. B. J. The epidemiology of spinal disorders // In: The adultspine. Principles and practice. Frymoyer J. W. Editor-in-Chief, Raven Press, New York, 1991.,

99. Andersson GBJ. Epidemiologic aspects of low-back pain in industry //1. Spine-1981. -6- P. 53-60.

100. Angtuaco E. J. C., Holder J. C., Boop W. C. et al.: Computedtomographic discography in the evaluation of extreme lateral disc herniation // Neurosurgery 1984.-14-P. 350-352.

101. Barrios C, Ahmed M, Arrotegui J, et al. Microsurgery versus standardremoval of the herniated lumbar disc. A 3 year comparison in 150 cases //Acta Or-thop Scand -1990. 61- P. 399-403.

102. Bates D, Ruggieri P: Imaging modalities for evaluation of the spine //

103. Radiol Clin North Am 1991. - 29 - P. 675.

104. Bell G. R., Rothman R. H., Booth R. E. et al. A study of computerassisted tomography. II. Comparison of metrizamide myelography and computed tomography in the diagnosis of herniated lumbar disc and spinal stenosis // Spine 1984. - 9- P. 552-556.

105. Bosacco S. J., Berman А. Т., Garbarino J. L. et al. A comparison of CTiscanning and myelography in the diagnosis of lumbar disc herniation // Clin. Orthop.- 1984.- 180-P. 124-128.

106. Burton С. V. On the diagnosis and surgical treatment of lumbarsubarticular and "Far Out" lateral spinal stenosis. // In: Lumbar discectomy and laminectomy. Watkins R. G., Collins J. S. Eds.,.'Aspen Public. Rockille Maryland, 1987.-P. 195-196.

107. Carcavilla L. L, Gomez Perun J., Eiras J. et al. Hernie discale lombaireintradural; apport de deux cas. Neurochirurgie 1982.- 28-P. 421-424.

108. Caspar V. V. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing

109. Jess tissue damage through a microsurgical approach // Advances in Neurosurgery 1977. - vol 4 - P. 74-80.

110. Caspar W, Campbell B, Barbier DD, et al. The Caspar microsurgicaldiscectomy and comparison with a conventional standard lumbar disc procedure // Neurosurgery 1991. - 28-P. 78-86.

111. Ciappetta P., Delfini R., Cantore G.: Intradural lumbar disc hernia.

112. Description of three cases // Neurosurgery 1981.-8- P. 104-107.

113. Connolly E. S. Management of persistent or recurrent symptoms andsigns in the postoperative lumbar disc patients // Neurosurgery Clinics of North America 1993.-vol 4, n. 1.-P. 161-166.

114. Dandy W. E. Serious complications of ruptured intervertebral disks // JAMA 1942.- 119- P. 474-477.

115. Davis R.A. A long-term outcome analysis of 984- surgically treated herlumbar discs //J. Neurosurg. 1994.-Vol.80.- P. 415-421.

116. Deyo R. A., Tsui-Wu Y.-J. Descriptive epidemiology of low back painand its related medical care in United States // Spine 1987. - vol 12 - P. 264-268.

117. Dillon W, Kaseff L, Knackstedt V, et al. Computed tomography anddifferential diagnosis of the extruded lumbar disk // J. Comput. Tomogr.- 1983.-7- P. 969-975.

118. Donaldson W. R, Star M. J., Thorne R. P. Surgical treatment for the farlateral herniated lumbar disc // Spine 1993.-18- P. 1263-1267.

119. Dullerud R., Johansen J. G., Johnsen U. L.-H. et al. Differentiationbetween contained and noncontained lumbar disk hernias by CT and MR imaging // Acta Radiol. 1995. 36- P. 491-496.

120. Edelman R. R., Shoukimas G. M., Stark D. D. et al. High-resolutionsurface coil imaging of lumbar disk disease // A'JR. 1985. 144 - P. 1123-1129.

121. F. Postacchini, W. Rauschning Pathomorphology. Types of herniation. //1.mbar Disc Herniation. Springer Wien New York. - 1999. — P. 102 — 107.

122. Fankhauser H, de Tribolet N. Extreme lateral lumbai disc herniation. Br. J.//Neurosurg. 1987.-1-P. 111-129.

123. Fries J, Abodeely D, Vijungco J, et al. Computed tomography ofherniated and extruded nucleus pulposus. // J Comput. Tomog. 1982. 6- P. 874-887.

124. Fountas К. N., Kapsalaki E. Z., Feltes С. H., Smisson H. F. et al.

125. Correlation of the amount of disc removed in a lumbar microdiscectomy with long-term outcome//Spine 2004. - Nov 15; 29(22):2521-4.

126. Frizzel P. Т., Hadley M. N. Lumbar microdiscectomy with medialfacetectomy // Neurosurgery Clinics of North America 1993. - Vol. 4, n. l.-P. 109-115.

127. Frymoyer J. W., Newberg A., Pope M. H. et al. Spine radiographs in patients* with low-back pain // J. Bone Joint Surg. 1984. 66-A - P. 1048-1055.

128. Frymoyer J. W., Reed B. P., Newberg A. H. et al. A comparativeanalysis of the interpretations of lumbar spinal radiography by chiropractors and medical doctors // Spine 1986. -11- P. 1020-1023.

129. Gado M., Patel J., Hodges F. J. Lateral disc herniation into the lumbarintervertebral foramen // AJNR 1983. 4 - P. 598-600.

130. Garfin S. R. Discussion on extreme lateral disc herniation // J. Spinal Disord. 1989. 2- P.l 39-140.

131. Gaskill M, Lukin R, Wiot J: Lumbar disc disease and stenosis // Radiol

132. Clin North Am 1991. 29- P. 753.

133. Glickstein M, Burke D, Kressel H. Magnetic resonance demonstration ofhyperintense herniated discs and extruded disc fragments // Skeletal Radiol 1989. 18- P. 527-530.

134. Gordon S. J., Yang К. H., Mayer P. J., Mace A. N. Jr., Kish Y. L., Radin

135. E. L. Mechanism of disc rupture. A preliminary report // Spine. 1991. -Vol. 16, №4.-P. 450-456.

136. Hansson Т., Bigos S., Beecher P. et al. The lumbar lordosis in acute andchronic low-back pain // Spine 1985. 10 -P. 154-155.

137. Heliovaara M., Knekt P., Aromaa A. Incidence and risk factors ofherniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalizationi t

138. J. Chron. Dis. 1987. 40- P. 251-258.

139. Heliovaara M. Epidemiology of sciatica and herniated lumbarintervertebral disc // The Social Insurance Institution, Finland, ML: 76, Helsinki, 1988.

140. Hirabayashi S., Kumano K., Tsuiki T. et al. A dorsally displaced freefragment of lumbar disc herniation and its interesting histologic findings. A case report//Spine 1990.-15-P. 1231-1233.

141. Hood Robert S. Far Lateral Lumbar Disc Herniations. // Neurosurgery

142. Clinics of North America- 1993.-vol 4, n. l.-P. 117-124.

143. Hood R. S. Focus on technique: Surgical approach to far lateral discherniation. Perspectives in Neurological Surgery 1990. 1 - P. 49-55.

144. Hueftle M, Modic M, Ross J, et al: Lumbar spine: Postoperative MRimaging with Gd-DTPA // Radiology 1988. 167 - P. 817-824.

145. Jacchia G. E., Bardelli M., Barile L. et al. Casistica, risultati e cause diinsuccessi di ernie discali operate. Giorn // Ital. Ortop. Traumat. 1980. 6 (Suppl.2)-P. 5-23.

146. Houten JK, Frempong-Boadu AK, Arkovitz MS. Bowel injury as acomplication of microdiscectomy: case report and literature review// J. Spinal Disord. Tech. 2004. Jun, Vol. 17(3) - P. 248-50.

147. Jackson R. P., Glah J. J. Foraminal and extraforaminal lumbar discherniation: diagnosis and treatment. // Spine 1987. — 12- P. 577-585.

148. Jane J. A., Haworth G. S., Broaddus W. C. et al. A neurosurgi-calapproach to far lateral disc herniation. Technical note. // J. Neurosurg. 1990.-72-P. 143-144.

149. Jennifer L. Kelsey, Ph.D. Anne L. Golden, M.S.P.H. Epidemiology of1.w Back Pain in disorders of the lumdar spine. Edited by Yizhar Floman, M.D. Jerusalem, Israel. 1990. - P. 73-83.

150. Kambin P. History of disc surgery // In: Arlhroscopic microdiscectomy. — Baltimore, USA. — 1991. — P. 3—8.

151. Kataoka O., Nishibayashi Y, Sho T. Intradural lumbar disc herniation.

152. Report of three cases with a review of the literature. Spine 1989. 14- P. 529-533.

153. Kent D. L., Haynor D.R., Larson E.B. et al. Diagnosis of lumbar spinalstenosis in adults: a meta-analysis of the accuracy of CT, MR, and myelography // AJR 1992. 58- P. 1135-1144.

154. Lawrence J. S. Rheumatism in populations. Heinemann, London, 1977.

155. Lee С. K., Rauschning. W., Glenn W.: Lateral lumbar spinal canalstenosis: classification, pathologic anatomy and surgical decompression. //Spine.- 1988.- 13.-P. 313-320.

156. Masaryk T, Ross J, Modic M, et al. High-resolution MR imaging ofsequestered lumbar intervertebral disks // AJR Am J Roentgenol 1988. -150-P. 1155-1162.

157. Mayer H. M., Brock M. The herniated lumbar disc: "Standard" treatmentor "differential" therapy? // 9th European Congress of Neurosurgery (Abstracts). -Moscow, Russia. 1991. - P. 454.

158. McCulloch J. A. Principles of microsurgery for lumbar disc disease.

159. Raven Press, New York, 1989.

160. Ostgaard H. C., Andersson G. B. Previous back pain and risk ofdeveloping back pain in future pregnancy // Spine 1991. 16 - P. 432436.

161. Pappas S. Т., Harrington Т., Sonntag V. К. Outcome analysis in 654surgically treated lumbar disc herniations // Neurosurgery 1992. - Vol. 30, № 6. - P. 862-866.

162. Postacchini F., Bellocci M., Massobrio M. Morphologic changes inannulus fibrosus during aging. An ultra-structural study in rats // Spine 1984.-9-P. 597-603.

163. Postacchini F., Gumina S., Cinotti G. et al.: Light and electronmicroscopic morphology of ligamenta flava in lumbar disc herniation and spinal stenosis. // Spine 1994. 19 - P. 917-922.

164. Postacchini F., Ripani M., Carpano S. Morphometry of the lumbarvertebrae. An anatomic study in two caucasoid ethnic groups. // Clin. Orthop. 1983. 172 - P. 296-303.

165. Postacchini F., Urso S., Ferro L. Lumbosacral nerve-root anomalies. // J.

166. Bone Joint Surg. 1982.- 64-A-P. 721-729.

167. Postacchini F.: Lumbar spinal stenosis. // Springer-Verlag, Wien New1. York.- 1989.-P. 32-35.

168. Pulido-Rivas P., Sola R. G. et al. Lumbar spinal surgery in elderlypatients // Rev Neurol. 2004. - Sep. 16-30; 39(6): 501-7.

169. R. Tyler Frizzell, MD, PhD, and Mark N. Hadley, MD. LUMBAR

170. MICRODISCECTOMY WITH MEDIAL FACETECTOMY // NEUROSURGERY CLINICS OF NORTH AMERICA. 1993. -VOLUM 4 NUMBER 1 — P. 109-115.

171. Rogers LA: Experience with limited versus extensive disc removal inpatients undergoing microsurgical operations for ruptured lumbar disc. // Neurosurgery 1988. 22 - P. 82-85.

172. Ross J, Modic M, Masaiyk T, et al. Assessment of extraduraldegenerative disease with Gd-DTPA-enhanced MR imaging: Correlation with surgical and pathologic findings. // AJNR 1989. — 10 — P. 1243-1249.

173. Ross J, Modic M, Masaryk T, et al. The postoperative lumbar spine.

174. Semin Roentgenol. 1988.- 23-P. 125-136.

175. Ross J. S., Glicklich M., Duchesneau P. M.: Imaging of the lumbar spine. // In: Lumbar disc disease. Hardy R. W. Jr., Raven Press, New York 1993.

176. Ross J., Masaryk T, Schrader M, et al: MR imaging of the postoperativelumbar spine: Assessment with gadopentetate dimeglumine. // AJNR 1990.- 11-P. 771-776.

177. Ross J.: Magnetic resonance assessment of the postoperative spine. //

178. Radiol Clin North Am. 1991. P. 29:793.

179. Sachdev VP: Microsurgical lumbar discectomy: A personal series of 300 patients with at least 1 year of follow up. // Microsurgery 1986.-7- P. 55-62.

180. Schellinger D, Manz H, Vidic B, et al: Disk fragment migration. //

181. Radiology 1990.-vol. 175-P. 831-836.

182. Silvers H. R. Microsurgical versus standard lumbar discectomy. // Neurosurgery 1988. 22 - P. 837-841.

183. Slater R. A., Pineda A., Porter R. W. Intradural herniation of lumbarintervertebral discs. // Arch. Surg. 1965. 90 - P. 266-269.

184. Smith R. V. Intradural disc rupture. // J. Neurosurg. 1981. 55- P. 117120.

185. Snook SH. Low back pain in industry. In White A.A., Gordon S.L., eds, American Academy of Orthopaedic Surgeons Symposium on Idiopathic Low Back Pain. St. Louis. CV Mosby, 1982; P. 23-38.

186. Stikeleather L. E, Hall G. O., Radke A. O.: A study of vehicle vibrationspectra as related to seating dynamics. Soc. Automotive Eng. Trans. 1973. P. 1-23.

187. Solberg Т. K., Nygaard P. O. et al. The risk of "getting worse" afterlumbar microdiscectomy // Eur Spine J. 2004. - Vol. 6 (Epub ahead of print).

188. Svensson HO, Andersson GBJ. Low-back pain in 40- to 47-year-old men:work history and work environment. // Spine 1983 8 - P. 272-76.

189. Teng P., Papatheodorou C.: Intradural dislocation of lumbar disc. //

190. Neurochirurgia 1964. -7 P. 57-63.

191. Torgenson W. R., Dotter W. E. Comparative roentgeno-graphic study ofthe asymptomatic and symptomatic lumbar spine. // J. Bone Joint Surg. 1976.- 58-A-P. 850-853.

192. Van Akkerveeken P. E: Lateral stenosis of the lumbar spine. // Libertas

193. Drukwerkservice, Utrecht. 1989.

194. Varlotta G. P., Browm M. D., Kelsey J. L. et al. Familial predispositionfor herniation of a lumbar disc in patients who are less than twenty-one years old.//J. Bone Joint Surg. 1991. 73-A-P. 124-128.

195. Williams RW: Microlumbar discectomy: A conservative surgicalapproach to the virgin herniated lumbar disc. // Spine 1978. — 3 — P. 175-182.

196. Wilson DH, Harbaugh K. Microsurgical and standard removal of the protruded lumbar disc: A comparative study. // Neurosurgery 1981. 8 -P. 422-427.

197. Witt I., Vestergaard A., Rosenklint A. A comparative analysis of x-rayfindings of the lumbar spine in patients with and without lumbar pain. // Spine 1984.-9-P. 298-300.

198. Wood P. H. N., Badley E. M.: Epidemiology of back pain. // In: Thelumbar spine and back pain. Jayson M. I. V Ed., Churchill Livingstone, London. 1987.-P. 1-15.

199. Yasargil MG: Microsurgical operation of herniated lumbar disc. //

200. Advances in Neurosurgery. 1977. 4 - P. 81.177