Особенности вегетативного гомеостаза и психологического статуса в течении сахарного диабета у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Довжанская, Оксана Станиславовна

• Довжанская, Оксана Станиславовна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Довжанская, Оксана Станиславовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 Социально-психологические факторы в течении сахарного диабета у детей. Современный взгляд на проблему.

1.1. Сахарный диабет - этиология, эпидемиология, патогенез.

1.2.Психосоциальные аспекты сахарного диабета у детей и подростков.

1.3.Психологические аспекты нервно-психического здоровья детей.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Особенности вегетативного гомеостаза и психофизиологических показателей у детей с сахарным диабетом 1типа.

3.1. Общая клиническая характеристика обследованных детей с сахарным диабетом 1 типа.

3.2. Вегетативный статус у детей с различным течением сахарного диабета.

3.3 Особенности периферической гемодинамики у обследованных детей.

3.4. Психофизиологические показатели у детей с сахарным диабетом.

ГЛАВА 4. Социальные и социометрические показатели у больных сахарным диабетом. ^

ГЛАВА 5. Психологические проблемы у больных сахарным диабетом.

ГЛАВА 6. Принципы реабилитации детей, больных сахарным диабетом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности вегетативного гомеостаза и психологического статуса в течении сахарного диабета у детей»

Сахарный диабет 1 типа (СД) является одним из распространенных эндокринных заболеваний у детей различного возраста и привлекает в последнее время пристальное внимание исследователей различных областей медицины (Балаболкин М.И., 1994, 1998; Петеркова В.А. и соавт., 1997; Болотова Н.В. и соавт., 2000; Colagiuri S. и соавт., 2000). В последние годы отмечено значительное увеличение заболеваемости данной патологией во всех возрастных группах в высокоразвитых странах (Lounamaa R., 1996; Greene S. И соавт., 1997). Причину такой распространенности авторы связывают с многообразием изменяющихся социальных условий, оказывающих влияние на здоровье детей. Несмотря на прогресс, достигнутый в терапии СД, смертность среди лиц молодого возраста остается высокой; продолжительность жизни таких больных ниже среднепопуляционной.

В формировании особенностей течения данной патологии тесно соприкасаются генетические и социальные факторы, включая различные виды стресса (Дедов И.И., 1999, 2000; Касаткина Э.П., 2001; Richard С., 2001). Индивидуально-типологические особенности и личностные качества детей оказывают непосредственное влияние на отношение детей к своей болезни. Однако причины, вызывающие формирование различных соматотипов детей, нередко приводящих к различной аутоиммунной патологии, каковой является СД 1 типа, остаются неясными.

СД у детей характеризуется широкой вариабельностью в отношении клинической манифестации, длительности фаз ремиссии, возможности достижения метаболической компенсации и режимов инсулинотерапии. Скрининг осложнений сахарного диабета показал, что несмотря на проводимую терапию, даже при небольшой длительности заболевания (до 3-4 лет), их частота составляет от 3 до 20-48% (Петеркова В.А. и соавт., 1997; Мельниченко Г.А. и соавт., 2002). Декомпенсированный метаболический ацидоз, гипогликемические состояния и дегидратация являются причиной различных нарушений в ЦНС, изменяя образ жизни больных и их поведенческие реакции.

Патохарактерологическое формирование личности детей СД с наличием синдромов эмоциональной тревожности, неуверенности в себе, незащищенности, по данным Макаричевой М.В. (1999), Бройтигам В. (1984), ОаггаШа Е. (1983), составляет от 8% до 40%.

Сведений, касающихся изучения социальной среды больных сахарным диабетом, психической активности, личностных характеристик и вегетативного гомеостаза, в доступной нам литературе, встречалось крайне мало.

В связи с этим важное значение приобретает изучение этих показателей и разработка новых методов реабилитации возникающих психастенических состояний - повышенной тревожности, возбудимости, интраверсии и других.

Цель работы: обосновать необходимость психокоррекционных мероприятий при различном течении сахарного диабета у детей путем изучения психосоциальноого статуса и вегетативного гомеостаза.

В задачи исследования входило:

1. Изучить особенности вегетативного статуса и региональной гемодинамики при различном течении сахарного диабета у детей.

2. Изучить психофизиологические особенности детей с сахарным диабетом в зависимости от тяжести течении заболевания.

3. Оценить роль социальных факторов в развитии сахарного диабета у детей.

4. Определить личностные характеристики и психологические симптомокомплексы у больных сахарным диабетом при лабильном и стабильном течении заболевания.

5. Разработать комплексную программу реабилитации детей с сахарным диабетом и изучить возможность индивидуализации терапии.

Научная новизна

1. В настоящей работе впервые дана комплексная оценка психовегетативного статуса при различных вариантах течения СД у детей.

2. Оценена роль социальных факторов в развитии сахарного диабета у детей.

3. Впервые создана комплексная реабилитационная программа с учетом психосоциального и вегетативного статуса при различных вариантах клинического течения СД.

Практическая значимость работы

1. Полученные результаты исследований позволили разработать программу реабилитации больных СД с неблагоприятным психосоциальным статусом и обосновать алгоритм выявления групп повышенного риска.

2. Доказана необходимость взаимодействия педиатров, психологов и педагогов при проведении коррекции и последующей профилактики психологического статуса с включением психолога в штат диабетологической службы.

3. Индивидуальное обучение самоконтролю заболевания, проводимое эндокринологом и психологом, позволяет формировать у детей психологические установки, снижающие выраженность возрастных поведенческих проблем, отрицательно сказывающихся на компенсации диабета.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Изменения вегетативного гомеостаза, показателей гемодинамики и психофизиологических особенностей у детей зависят от характера течения СД.

2. Высокий риск развития СД связан с воздействием комплекса социальных факторов риска, среди которых факторы антенатального периода и стрессовые воздействия, вызывающие психическую дезадаптацию личности, имеют преобладающее значение.

3. Реабилитация больных СД на фоне инсулинотерапии должна быть направлена на купирование психастенических реакций.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Довжанская, Оксана Станиславовна

выводы

1. Тяжелое течение сахарного диабета сопровождалось симпатикотонической направленностью ВНС, в то время как при стабильном течении имелась тенденция к ваготонии. Показатели периферической гемодинамики подтверждали симпатикотоническую направленность при лабильном течении СД, и парасимпатическую -при стабильном течении.

2. Психофизиологические особенности больных заключались в слабости и инертности нервных процессов, что в большей степени свойственно детям с лабильным течением сахарного диабета.

3. Высокая степень риска возникновения СД обусловливается отягощенной наследственностью, патологией периода беременности, укорочением сроков естественного вскармливания, а также различными стрессогенными факторами.

4. Отмечена взаимосвязь между патохарактерологическими особенностями личности больных и тяжестью течения СД. Психологические симптомокомплексы (тревожность, незащищенность, неуверенность в себе, трудности в общении, депрессивность) наблюдались у 2/3 с лабильным течением СД и у 1/2 детей со стабильным течением.

5. Применение комплексной программы реабилитации больных сахарным диабетом, включавшей медикаментозную коррекцию, психотерапию и дозированную физическую нагрузку, позволило сократить тяжесть психастенических синдромов у 28,6% детей с лабильным течением и у 37,8% - со стабильным течением заболевания.

6. Внедренная программа реабилитации позволила добиться снижения частоты кетоацидотических ком с 27,8% до 19,4% у детей с лабильным течением и с 5,7% до 2,9% - со стабильным течением СД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) является актуальной проблемой современной медицины. В последние годы в высокоразвитых странах отмечен значительный рост данной патологии во всех возрастных группах (Lounamaa R., 1996; Greene S. И соавт., 1997). Причину такой распространенности авторы связывают с многообразием изменяющихся социальных условий, оказывающих влияние на здоровье детей. Несмотря на прогресс, достигнутый в терапии СД, смертность среди лиц молодого возраста остается высокой; продолжительность жизни таких больных ниже среднепопуляционной.

В литературе достаточно много работ, освещающих проблемы патогенеза заболевания (Балаболкин М.И., 1994; Касаткина Э.П., 1996, Field L., 2002, Nosikov V.V., 2002), однако вопросы, связанные с механизмами формирования дезорганизации эндокринной и нервной систем при СД, требуют дальнейшего уточнения. Недостаточно полно освещены психологические проблемы детей, больных СД, т.к. среди факторов, способствующих развитию заболевания, различные социальные стрессовые воздействия имеют немаловажное значение.

В связи с этим, нами проведено комплексное исследование, посвященное изучению особенностей социальных и психологических факторов в течении СД у детей и разработке программы реабилитационных мероприятий, направленных на снижение отрицательных влияний социальной среды и психологической дезадаптации.

В процессе исследования для изучения вегетативного статуса обследованных детей проводилась кардиоинтервалография, региональной гемодинамики - реовазография, для оценки корково-подкорковых взаимоотношений - психофизиологическое шкалирование. Для исследования социального статуса использован опросник (Nowizki-Strizkland). Психологическое обследование проводили с помощью батареи личностных тестов, стандартизованных и адаптированных для детей различного возраста: опросник Кеттелла, проективные рисуночные тесты "Моя семья" и "Несуществующее животное", тест цветовых отношений.

Всего обследовано 106 детей и подростков с сахарным диабетом, в возрасте от 7 до 15 лет (мальчиков - 41,6%, девочек - 58,4%). Из них 36 больных с лабильным течением СД - 1 группа и 70 - со стабильным течением - 2 группа. Длительность заболевания у 82,1% больных составила до 5 лет.

Лабильное течение СД характеризовалось частыми декомпенсациями (5-10 раз в год) с кетоацидозом. Острые осложнения в виде кетоацидотической комы встречалась у 27,8% больных, гипогликемической - у 19,4%. При стабильном течении заболевания состояние больных было удовлетворительным, хотя и у них периодически (1-2 раза в год) отмечались клинически выраженные признаки декомпенсации без кетоза. Кетоацидотическая кома была отмечена у 5,7% больных. Поздние осложнения сахарного диабета отмечались у 42% детей 1 группы и 27% - 2 группы. Интеркуррентная патология выявлена у 28,3% больных. Отсутствие длительной и стойкой компенсации, а также наличие большего количества острых и хронических осложнений при лабильном течении СД обосновывали необходимость изучения вегетативного статуса, играющего важную роль в поддержании гомеостаза организма (Вейн A.M., 1991, 2000). Показатели индекса напряжения исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у больных 1-й группы свидетельствовали о достоверном преобладании симпатико-тонических реакций по сравнению с контрольной и больными со стабильным течением заболевания. Даже при наблюдаемых нормотонических реакциях у них индекс напряжения ИВТ был достоверно выше. У больных 2-й группы была отмечена ваготоническая направленность ИВТ.

При исследовании вегетативной реактивности (ВР) установлено, что у больных СД отмечалось достоверное преобладание гиперреактивных реакций. Индекс напряжения вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) у больных с лабильным течением заболевания был достоверно высоким. У больных со стабильным течением СД достоверное снижение индекса напряжения ВОД было связано со склонностью к ваготонии.

Эйтоническое равновесие вегетативных механизмов ИВТ наблюдалось у 30 - 33% больных независимо от течения заболевания, значительно отличаясь от числа детей контрольной группы - 53,4%.

Избыточное вегетативное обеспечение, связанное с симпатикотонией, нами отмечено у преобладающего числа больных с лабильным течением заболевания - 52,8%, недостаточное - у 27,8% и нормальное - у 19,4%. Среди больных со стабильным течением СД превалировали дети с недостаточным ВОД - 54,3% и нормальным ВОД - 31,4%. Полученные данные указывают на то, что у больных с лабильным течением заболевания установлена симпатикотоническая направленность ВНС, со стабильным - ваготоническая.

Для оценки адаптационных возможностей ВНС проанализированы реовазограммы верхних и нижних конечностей в зависимости от тяжести течения СД у детей. Качественный анализ реовазограмм конечностей у больных 1-й группы позволил выявить у 33,3% на верхних и у 27,8% на нижних гипертензивный тип реографической кривой. У обследованных определялось достоверное повышение величины реографического индекса, снижение времени распространения реографической волны и повышение интенсивности пульсового кровенаполнения сосудов конечностей. Гипотонический тип был больше характерен для больных 2-й группы, который регистрировался у 31,3% на верхних и у 25,0% на нижних конечностях. Вышеперечисленные изменения свидетельствовали о том, что у больных с лабильным течением они были обусловлены симпатикотонической реакцией ВНС, а со стабильным -парасимпатическими проявлениями.

Одной из главных задач нашего исследования явилось изучение психофизиологических особенностей личности детей в зависимости от тяжести течения сахарного диабета. Адекватность отражения субъективного восприятия пространства и времени исследовали методом психофизиологического шкалирования в зависимости от возраста в группах 7-11 лет и 12-15 лет. При шкалировании физических величин, возникающие относительные ошибки стимулов у детей с СД были достоверно выше, чем в контрольных группах, независимо от возраста детей При шкалировании пространства среди детей с лабильным течением СД недоотмеривали длину линии 30% детей. Среди больных со стабильным течением СД таких насчитывалось 25%. Преувеличивали показатели данного стимула одинаковое количество детей всех обследованных групп.

При шкалировании времени недооценивали длину звука в возрасте 7 -11 лет практически равное количество больных независимо от течения болезни. В старшей возрастной группе ее недооценивали 25% больных с лабильным течением заболевания и 16% - со стабильным.

Исследование «дискретного множества» позволило установить, что 41% больных с лабильным течением СД в возрасте 7-11 лет и 30% - со стабильным течением преуменьшали количество точек, показываемых на дисплее компьютера. В старшей возрастной группе соотношение обследованных детей с подобной субъективной оценкой было приблизительно равным. Устойчивый характер недооценивания величин стандарта временного и пространственного стимулов объясняли воздействием гипогликемических и кетоацидотических состояний на ЦНС, а также свойственной больным высокой тревожностью.

Силовые отношения в коре головного мозга у больных устанавливались по скорости сенсомоторных реакций на зрительный и звуковой раздражители. Временные интервалы как простой, так и сложной сенсомоторных реакций, были достоверно большими по сравнению с контрольными группами, независимо от характера воспринимающего анализатора. Это свидетельствовало о нарушении их функциональной подвижности, что связано с наблюдаемой у больных инертностью психических процессов. Преждевременные сенсомоторные реакции наблюдались в 2 раза чаще у больных со стабильным и в 4 раза - с лабильным течением заболевания по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствовало о высокой тревожности и проявляющихся невротических реакциях у большого процента больных сахарным диабетом, преимущественно с лабильным течением. То есть, перестройка шкал ощущений у больных сахарным диабетом, более характерная для лабильного течения заболевания, была связана с личностной тревожностью, слабостью и инертностью нервных процессов, а также преобладанием процессов торможения над процессами возбуждения в коре головного мозга.

Нашей задачей также являлась оценка социальных факторов риска развития СД. Нами установлено, что по многим параметрам социальные факторы риска детей с СД носили более неблагоприятный характер, чем С в группе сравнения. Рассматривая период прогенеза, было установлено, . что значительно чаще больные дети рождались в семьях, где мать работала в условиях неблагоприятного воздействия производственных вредностей. В тоже время, распространенность вредных привычек у

I М родителей не превышала средние уровни, выявляемые Кравченко H.A. и соавт. (1988) в Средней полосе России. Значительная часть детей - 65% росла в семьях с неблагоприятной микросоциальной средой. Их матери в 21,7% случаев страдали патологией сердечно-сосудистой системы и в 34,9% случаев - заболеваниями желудочно-кишечного тракта. 22,7% детей имели наследственную отягощенность - родственников 2-3 степени родства, страдавших сахарным диабетом 2 типа.

В антенатальном периоде структура патологии беременности у матерей больных детей превышала таковую, приводимую Игнатьевой Р.К. (1985) для Европейской части России. Так, доля женщин с экстрагенитальной патологией составила 57%, генитальной - 26% и акушерскими осложнениями - 34%.

В асфиксии родилось 8,5% детей, с травмами, связанными с наложением искусственных пособий, - 2,8%. Количество детей, преждевременно лишенных материнского молока и находившихся на искусственном вскармливании с 1-3 месяцев жизни, составило 79%, значительно превышая статистические показатели, приведенные вышеназванными авторами. При этом у 78,3% детей отмечались нарушения режима питания и в возрасте 2-4 года.

Анализ брачного состояния родителей свидетельствовал о том, что доля неполных семей, в которых воспитывались больные дети, в 1,5 раза превышала таковые контрольной группы. Каждый четвертый ребенок перенес аффективную разлуку с матерью, каждый пятый - смерть близких родственников. Конфликтные ситуации в семье, связанные с разводом родителей, наблюдали у 15,1% больных, частые семейные ссоры - 26,4%, "противостояние" супругов в результате взаимных притязаний на доминирование в семье - 26,4%. Это приводило к тому, что низкая согласованность или её отсутствие в подходе родителей к воспитанию детей выявлялись значительно чаще - 75,5% семей, чем относительно согласованно координированный тип отношений. В таких семьях наблюдался своего рода "коммуникативный барьер" между родителями, в который нередко вовлекались больные дети.

Из посещавших детские дошкольные учреждения, 11,3% заболевших детей трудно усваивали установленные нормы поведения, были инертными и непослушными. Помещение в ясли-сад у 39% заболевших сопровождалось плохой адаптацией и способствовало развитию частых аффективных реакций. Высокая успеваемость в школе отмечалась у 9% больных независимо от возраста, хорошо учились - 33-40%, удовлетворительно - 45-57%. Затрудненный контакт с учителями отмечался у 22-25%, плохие отношения с одноклассниками - у 23-29%.

Путем проведения социометрических исследований межличностных отношений установлено, что 48,8% детей относились к благоприятным и «

51,2% - к неблагоприятным «статусным» категориям (в контрольной группе - 69,9% и 30,1%, соответственно). Среди больных уровень благополучия взаимоотношений был более низкий - 61% по сравнению со здоровыми детьми - 72%. То есть, в системе межличностных отношений больных имелась определенная скованность, неудовлетворенность в общении и признании сверстниками. Коэффициент взаимности, выражающий характер отношений в детских коллективах, позволил установить, что больные относились к среднему уровню взаимности - 28% (в контрольной группе - 44%). Коэффициент удовлетворенности больных детей своими взаимоотношениями с окружающими составил - 46% (в контрольной группе - 66%).

Оценивая значения 20 основных социальных и наследственных факторов в суммарном коэффициенте риска развития сахарного диабета у детей, установлено, что наибольший прирост внесли такие достоверно значимые отрицательные моменты как наличие хронических заболеваний у матери и сахарного диабета у родственников, патология беременности, отсутствие и укорочение сроков естественного вскармливания, а также разнообразные стрессовые факторы. То есть, на детей, заболевших СД, в течение всего периода их непродолжительной жизни воздействовали самые разнообразные социальные и наследственные факторы, оказывавшие влияние на формирование их индивидуально-типологических особенностей.

Одной из поставленных нами задач, было изучение личностных характеристик и психологических симптомокомплексов у детей с сахарным диабетом в зависимости от тяжести течения заболевания. Психологические компоненты профиля личности больных сахарным диабетом исследовались, используя опросник Кеттелла. Обобщая их личностные особенности, было установлено, что выраженные отклонения по показателям 11 факторов Кеттелла наблюдались у 21,7%, причем у 14,1% их сочетание. Среди них с лабильным течением заболевания насчитывалось 80,6% больных. Эти дети были интровертированы и мало контактны, что могло быть следствием, с одной стороны, излишней опеки в семьях, с другой, - наблюдаемых частых конфликтных ситуаций. В этом случае, при наличии отрицательных оценок по фактору С (эмоциональная неуравновешенность), больные испытывали сложности с социально приемлемым выражением своих эмоциональных импульсов. Они часто чувствовали себя беспомощными и неспособными справиться с жизненными трудностями, что отрицательно сказывалось на их социальной адаптации. Наблюдаемые психастенические реакции у 17,9% больных, были связаны с дополнительным сочетанием таких факторов, как Н- (робость), (£3- (низкий самоконтроль поведения), В-(низкий уровень интеллектуальной лабильности), Б + (немолодой по духу). Крайние значения фактора в сочетании с С)4+ (напряженность) позволили предположить у 8,5% больных раннее развитие депрессивных состояний. Высокий полюс фактора "тревожность", являющегося обобщенным показателем нервно-психического неблагополучия, наблюдался у 62,3% больных. Он проявлялся во внутреннем беспокойстве и озабоченности, переходящих в ажитацию возбуждения непродуктивного и демобилизирующего характера.

В процессе психологического обследования изучалось восприятие эмоциональных стимулов типовых ситуаций по цветовому тесту отношений М. Люшера. Лишь 22,2% детей с лабильным течением СД и 34,3% - со стабильным четко ассоциировали эмоционально привлекательные активные цвета - синий, желтый, красный с положительными стереотипами, а отвергаемые пассивные -коричневый, черный - с отрицательными. Оценивая отношение больных к значимым для них объектам, было установлено, что 77,8% детей 1-й группы и 65,7% - 2-й не были удовлетворены взаимоотношениями с друзьями, одноклассниками и отцами, настороженно относились к перспективам на будущее. Компенсация стрессовых ситуаций, связанных с болезнью, происходила через общение с матерью у 32,1% детей, с отцом - у 29,2%, за счет характерологических особенностей - у 41,5%, веры в хорошие перспективы в будущем - у 30,2%.

С увеличением длительности и тяжести заболевания росло сочетание отвергаемых цветов в раскладках значимых для них лиц и объектов, что было связано с их психической дезадаптацией и наличием «источника постоянного стресса», каковым является сахарный диабет.

При анализе рисунков проективного теста «Несуществующее животное» установлено, что нормальную самооценку имели 38,9% детей 1-й группы и 48,6% - 2-й (в контрольной группе - 71,7%), завышенную -19,4% и 38,6%, заниженную - 41,7% и 12,8%, соответственно. Завышенная самооценка, в основном, была связана с притязаниями на лидерство; заниженная с подавленностью, не заинтересованностью в своем социальном положении и с отсутствием стремления быть принятым окружающими.

Тревожность высокой и средней степени выраженности у больных была самым распространенным синдромом. Она наблюдалась у 66,7% больных 1-й группы и у 52,9% - 2-й.

Астеничность испытуемых, проявлялась в 1-й группе у 41,7% больных, во 2-й - у 32,9% (в контрольной - у 16,7%).

Проективная методика «моя семья», по мнению Хоментаускаса Г.Т. (1986), позволяет «посмотреть на мир глазами ребенка» и дает представление об его субъективной оценке своей семьи. Анализируя показатели теста, установлено, что свои семьи как дружные и гармоничные отмечали 33,3% больных 1-й группы и 48,6% - 2-й (в контрольной группе - у 63,3%). Категорически отказывались рисовать себя в кругу семьи 11,1% детей 1-й группы и 7,1% - 2-й. Причиной этого являлись трудности самовыражения при общении с близкими или отсутствие чувства общности. Последнее подтверждалось тем, что у 22,8% и 17,1% больных соответствующих групп члены семьи дистанцированы друг от друга. Конкурентные негативные отношения с братьями и сестрами выражали 13,9% больных. В некоторых случаях -24% больные рисовали себя гораздо ярче и детальнее, что свидетельствовало о наличии эгоцентричности и, возможно, истероидных черт характера. В контрольной группе таких детей было 11,7%. В рисунках 32% детей, в основном девочек, наблюдались элементы демонстративности. Однако, испытывая потребность в общении, они не всегда могли ее реализовать в силу присущей тревожности и демонстративные тенденции переносились в воображаемый план.

Для количественной оценки психологических тестов качественные показатели группировались в симптомокомплексы.

Сопоставляя результаты исследова: <ш, нами установлено, что у 25,0% больных 1-й группы наблюдался высокий уровень тревожности и у 47,2% - средний уровень. Во 2-й группе высокий уровень тревожности имелся у 17,1% детей, средний уровень - у 37,1%. Чувство неуверенности в себе испытывали 83,4% больных 1-й группы и 61,4% -2-й. У них же было развито чувство незащищенности, которое отмечалось у 69,4% больных 1-й группы и 51,4% - 2-й. В тоже время, трудности в общении испытывали 77,8% больных 1-й группы и 58,5% -2-й, а имели тенденцию к развитию синдрома депрессии - 27,8% и 14,2%, соответственно. В контрольной группе данные показатели были более лабильны и менее выражены.

Из всего этого следовало, что больные СД, независимо от степени тяжести заболевания, нуждались в проведении корригирующей психотерапевтической помощи. Медицинская и психологическая реабилитация таких детей строилась на сохранении и укреплении веры больного в возможность дальнейшего участия в общественной жизни.

Была поставлена задача, создать программу психологической реабилитации больных сахарным диабетом с привлечением психологов и педагогов и последующим внедрением в широкую сеть лечебных учреждений. Основными составляющими психологической реабилитации являлись медикаментозная коррекция, регулярная помощь психолога, включавшая профилактику и коррекцию психологических проблем в различные возрастные периоды, обучение в школе самоконтроля и организация обратной связи с детьми и их родителями. Основными критериями качества реабилитации являлось хорошее состояние «жизненного комфорта» и улучшение показателей физического, а также психического развития (Молчанова Л.Ф., 1990, АстамироваХ.П. и соавт., 1998, Богданович П.П., 2001).

Группы наблюдения больных формировали, исходя из 5 признаков: течения заболевания, его осложнений, показателей вегетативного и психического статуса, наличия социальных факторов риска.

В реализации этой программы были выделены 4 группы наблюдения:

В 1-ю группу были включены 29 больных со следующими дискредитирующими признаками: лабильное течение СД с наличием осложнений, симпатикотония, высокий уровень тревожности, сочетавшийся с наличием аффективных и психастенических реакций, неблагоприятный социум. У таких детей опасение за будущее и фобические синдромы являлись обычными психотравмирующими моментами вследствие частого пребывания в стационарах и длительного выключения из общественной жизни.

Во 2-ю группу были отнесены 7 больных с лабильным течением СД со средним уровнем тревожности в психологическом статусе и удовлетворительным социумом.

3-ю группу составили 37 больных со стабильным течением СД и наличием осложнений, ваготонией, с отклонениями в психическом статусе, связанными с выявляемыми симптомокомплексами -тревожностью, конфликтностью, трудностями в общении и неблагоприятным социумом. Они нередко недооценивали свое состояние и не всегда, особенно в подростковом возрасте, стремилась выполнять врачебные рекомендации.

В 4-ю группу отнесены 33 больных со стабильным течением СД, незначительными отклонениями в психическом статусе и удовлетворительным социумом.

В программе комплексного лечения больных данных групп для устранения или смягчения неврозоподобных проявлений была рекомендована психотерапия. Она включала традиционную рациональную терапию в виде бесед с психотерапевтами, аутогенную тренировку для детей старшего возраста, внушение и самовнушение, направленные на купирование ипохондрических и фобических проявлений.

Наряду с инсулинотерапией в программу лечения были включены средства, направленные на активацию метаболизма нервных клеток и нормализацию обменных процессов в тканях головного мозга.

Обучение всех больных в школе самоконтроля происходило по биопсихосоциальной модели, в центре которой находился больной как личность.

Одно из ведущих мест в реабилитации принадлежало правильному физическому воспитанию, что являлось важным психологическим фактором, повышающим общий тонус нервной системы, и требовало мобилизации волевых и физических усилий больного.

Оценивая эффективность программы реабилитации, было отмечено снижение частоты кетоацидотических ком с 27,8% до 19,4% у больных с лабильным и с 5,7% до 2,9% - у больных со стабильным течением заболевания. Число госпитализаций больных с лабильным течением уменьшилось с 5-10 до 4—7 в год, что является критерием улучшения качества жизни детей с СД.

Было выявлено, что предложенная программа была наиболее эффективна во 2-й и 3-й группах. Положительная динамика вегетативного гомеостаза, снижение тревожности, неуверенности в себе, трудностей в межличностных и внутрисемейных отношениях наблюдались у 10,3% больных 1 группы, у 28,6% - 2-й и, соответственно, у 37,8% и 24,2% - 3-й и 4-й групп. Достигнутый терапевтический эффект, характеризовавшийся снижением личностной тревожности и некоторым экстравертированием личности, сохранялся в течение всего периода наблюдения. Это способствовало более ж устойчивому и близкому контакту с детьми в процессе проведения воспитательной работы в детских дошкольных учреждениях и в школе.

Исследование динамики показателей вегетативного тонуса и психофизиологических стимулов позволило установить, что в 1-й группе больных, несмотря на высокий уровень симпатикотонических реакций, отмечалось некоторое снижение индексов напряжения вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). Пространственно-временные показатели у больных этой группы не изменялись. Вместе с тем, контакты с психологом способствовали снижению общей тревожности детей, появлению доверительных контактов со взрослыми и развитию теплых эмоциональных отношений в семьях больных.

Во 2-й группе обследованных отмечено достоверное улучшение индексов напряжения ВР и ВОД при отсутствии изменений ИВТ. Кроме того, у больных этой группы под влиянием терапии наблюдалось улучшение адекватной оценки восприятия времени и пространства.

В 3-й группе показатели вегетативного гомеостаза в процессе лечения достоверно отличались от таковых до проведения реабилитационных мероприятий. У больных наблюдалось приближение пространственно-временных значений к их объективным данным.

У больных 4-й группы после проведенного лечения было отмечено эйтоническое равновесие вегетативных механизмов. Восприятие пространственно временных величин у больных практически не отличалось от нормативных значений.

Разработанная комплексная программа психологической реабилитации позволила улучшить качество жизни и психовегетативные показатели детей и подростков с сахарным диабетом. Наблюдаемый положительный клинический эффект позволяет рекомендовать данную программу в педиатрической практике реабилитации детей с сахарным диабетом.

Таким образом, на основе проведенных исследований у больных СД были выделены изменения в эмоциональной сфере и синдромы психоэмоционального напряжения, степень выраженности которых соответствовала тяжести заболевания. Их клинические проявления -тревожность различной выраженности от состояния психологического дискомфорта до невротического уровня тревоги были связаны с воздействием явных психологических и социально-психологических факторов. Рекомендуемая программа медицинской и психологической реабилитации позволяет снизить выраженность психастении и позитивно сказывается на качестве жизни больных СД.

110

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Довжанская, Оксана Станиславовна, 2003 год

1. Абдылдаев Б.И. Отдаленный прогноз и медико-социальная адаптация больных при инсулигоависимом сахарном диабете, возникшем в детском возрасте. Автореф. дис. д-ра мед наук. М., 1998.- С.21.

2. Адаптированный модифицированный вариант детского личностного опросника Р. Кеттела: Метод, рекомендации //Сост. Александровская Э. М., Гильяшева И.Н. Л., 1997.

3. Аксарина Н.М., Бабаджан Т.С., Кистяковская М.Ю. и др. Развитие и воспитание детей раннего возраста. //Под ред. Аксариной Н. М. Л.: Медицина, 1965.- С.292.

4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1993.- С. 398(1).

5. Алимов Х.А., Арипов А.И. К клинике психических расстройств при сахарном диабете. В кн.: VII Всесоюзн. съезд невропатологов и психиатров: Тез. докл.-т. 3- 1981.-С. 371-372.

6. Андрусенко А.Б. Эндокринные заболевания и синдромы: классификация. М.: Знание-М; Запорожье: Знание, 1998.- С. 177.

7. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М.: Наука, 1980.-С.196.

8. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М.: Институт психотерапии, 2000.-С.320.

9. Анциферов М.Б., Майоров А.Ю. Обучение больных сахарным диабетом как обязательный компонент лечения. Тез. докл. VII Всероссийского съезда эндокринологов, 1996.

10. Анциферов М.Б., Майоров А.Ю. Основы эндокринологии. М., 2001.

11. Арзамасцева Л.В., Мартынова М.И. //Вопросы охраны материнства и детства.-1990. № 11.- С. 40-41.

12. Астамирова Х.П., Ахманов М. И. Настольная книга диабетика. -СПб.: Нева; М.: ОЛМА-Пресс, 1998.- С. 383.

13. Баевский P.M., Кирилов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984.-С. 22-50.

14. Балаболкин М. И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1994. - С. 384.

15. Балаболкин М.И. Эндокринология. М. 1998. - С. 582.

16. Баранов В.Г., Стройкова A.C. Сахарный диабет у детей. JL: Медицина, 1980. - С. 160.

17. Бергер М. Старостина Е.Г., Йоргенс В. Практика инсулинотерапии. -Первое русское издание. SpringerßVerlag Berlin Heidelberg, 1995.

18. Божович JI.И. Проблема развития мотивационной сферы ребенка. //Изучение мотивации поведения детей и подростков. М.: Педагогика, 1972.- С. 44-56.

19. Богданович П.П. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. М., 2001.- С. 317.

20. Болотова Н. В. Психосоциальные особенности детей с сахарным диабетом.// 1 Российский диабетологический конгресс. Тез.докл.-М.,1998.- С.55.(248).

21. Болотова Н.В., Поляков В.К., Дронова Е.Г. и др. Частота диабетического кетоацидоза у детей и возможные пути его снижения.//Неотложные состояния у детей/Мат. 1 Конгресса педиатров России. М., 2000, 64-65 с.

22. Брагина H.H., Доброхотова Т.А. Функциональные ассиметрии человека. М., 1988.- С. 240.

23. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. -М.:, 1999.- С. 376.

24. Васюкова Е.А. Актуальные проблемы клинической эндокринологии. Терапевт, архив, 1977.- т. 49.- № 5.- С. 3-5.

25. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. // Под ред. Вейна A.M. М.: Медицинское информационное агентство, 2000.-С. 752.

26. Вейн A.M. Проблемы и перспективы детской вегетологии. //Акт. вопросы кардиологии и вегетологии детского возраста. М. : Медицина, 1991.- С. 374-384.

27. Вечканов В.А. Коррекция нервно-психических расстройств у детей и подростков, больных сахарным диабетом. В кн.: Сахарный диабет у детей: Тр. 2-го ММИ. М., 1976.- т. 58.- С. 109-111.

28. Визгалова И.И. //Съезд эндокринологов УССР, 3-й: Тезисы докладов. -Киев, 1982.-С. 110.

29. Волков В.Т., Стрелис А.К., Караваева Е.В. Личность пациента и болезнь. Томск, 1995.- С. 328.

30. Выборных Д.Э. Психические нарушения при сахарном диабете. //Медицинская помощь. 1994. - № 5.- С. 35-37.

31. Выготский JLC. Лекции по психологии. СПБ.: Союз, 1997.- С. 144.

32. Галстян Г.Р. Оценка эффективности программы лечения и обучения для больных инсулинзависимым сахорным диабетом: клинические, метаболические и медико-социальные аспекты: Дис. канд. мед. Наук.-М., 1993.

33. Галстян Г.Р., Старостина Е.Г., Дедов И.И. Обучение больных как интегральная часть лечения сахарного диабета 1 типа: история развития, принципы, оценка эффективности //Проблемы эндокринологии.- 1994.-№2.- С. 53-57.

34. Глебов С.П. Внедрение передовых организационных технологий и передовых стандартов медико-социальной помощи больным. Новые направления и стандарты медико-социальной помощи больным СД, Науч. прак. конф., 2001.

35. Григорьева Л.П., Махнач Л.Д., Ландышев A.A. Структура личности больных сахарным диабетом //Сов. Медицина.-1981.- № 11.- С. 41-44.

36. Давиденкова Е.Ф., Либерман Н.С. Генетика сахарного диабета. Л.: Медицина, 1988.

37. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: краткий справочник. М.: Рус. врач, 1998.- С. 95.

38. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Обучение больных сахарным диабетом. М.: Издательство "Берег", 1999.- С. 304.

39. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабитологию. М., 1999.

40. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. Болезни эндокринной системы. -М., 2000.- С. 568.

41. Древаль A.B. Диагностика болезней: (Метод интервью). М.: Медицина, 1994.- С. 158(1).

42. Древаль A.B., Лосева В.А., Тамозян Г.В. Опыт работы по созданию школы больных СД //Всероссийский педиат. журнал. 1998.- №1.- С. 70.

43. Древежская И. А. О рож нервной системы в регуляции инкреторной функции поджелудочной железы //Физиологический журнал. 1964. -т. 50.-№2.-С. 199-204.

44. Ефимов A.C. Современная тактика лечения больных СД //Здоровье: Украина, 2002.- №3.

45. Ефимов A.C., Германюк В.Л., Генес С.Л. Сахарный диабет. К.: Здоров'я, 1983.- С. 224.

46. Жуковский М.А. Детская эндокринология. М., 2001.- С. 154.

47. Зеньковский В.В. Психология детства. М.: Школа - Пресс, 1996. -С. 336.

48. Инсулинозависимый сахарный диабет //Под ред. Воробьевой В.А. -Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998.- С. 34.

49. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. Санкт-Петербург, 1996.- С. 454.

50. Исаев Д.Н., Зелинский С.М. "Внутренняя картина болезни" у детей с сахарным диабетом // Педиатрия.- 1991.- № 2.- С. 33-37.

51. Исаев Д.Н., Каган В.Е. Психогигиена пола у детей //Руководство для врачей. Л., 1986,- С. 42-44.

52. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Психологическая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983.

53. Камышева Е.П. Сахарный диабет (в помощь врачу-практику). М., 2001.-С. 142.

54. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. М., 1996.- С. 310.

55. Катыгин Ю.А., Умнов В.П., Чунаев A.A. Связь тревожности как свойства личности с некоторыми психофизиологическими характеристиками //Психофизиология. Сб. научных трудов ЛПИ им. Герцена под ред. Ашмарина Б. А., Ильина Е.П. - Л., 1979.

56. Квасенко A.B., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1980.- С. 183.

57. Кеттайл В.М. Патофизиология эндокринной системы. М., 2001,-С. 94.

58. Князев Ю.А., Агейкин В.А., Северцева В.В. Использование генеалогического метода в определении предрасположенности к сахарному диабету у детей //Педиатрия. 1989. - №9. - С. 8-11.

59. Князев Ю.А., Никберг И.И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1989.-С. 143.

60. Ковалев B.B. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1985.-С. 607.

61. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М., 1985.- С. 288.

62. Коломенский В.Л., Панько Е.А. Диагностика и коррекция психического развития дошкольников.- Минск, 1997.-С.189.

63. Коркина М.В., Елфимова Е.В., Марилов В.В. Пограничные психические нарушения при сахарном диабете //Журнал невропатол. и псйхиатр. 1997.- № 2.- С. 15-18.

64. Костюнина З.Г., Куликов Л.С., Мартынова М.И. и соав. //Педиатрия. -1980.-№6.-С. 41-43.

65. Котов A.B. Диабетическая нейропатия. М., 2001,- С. 126.

66. Кохен М. Сахарный диабет. Краткое руководство по лечению (перевод и подготовка к изданию Анциферова М.Б., Майорова А.Ю., Лебедева Н.Б.). Москва, 1997.- С.245.

67. Лайнгер М.А. К вопросу о структуре астении и психо-соматических корреляциях при сахарном диабете. В кн.: Нервно-психич. расстройства экзогенноорганич. природы: Тр. Московского НИИ психиатрии. - М., 1975.- т. 71.- С. 262-269.

68. Лакостина Н.Д., Труднова М.М. Неврозы, невротические развития, психопатии. -М.: Медицина, 1995. С. 46-91.

69. Левис Ш., Левис Ш.К. Ребёнок и стресс. СПб.: Питер Пресс, 1997.-С. 208.

70. Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев, 1981.- С. 392.

71. Личко Е.А. Подростковая психиатрия. Л., 1985.- С. 416.

72. Лосева В.К. Рисуем семью: Диагностика семейных отношений. -М.: АПО, 1995.- С.112.

73. Лоскутова Т.Д. Оценка функционального состояния центральной нервной системы человека по параметрам простой двигательной реакции //Физиологический журнал СССР им. И. М. Сеченова. 1975.-№1. - С. 3-6.

74. Лупандин В. И. Психофизиологическое шкалирование. Свердловск,1989. С. 238.

75. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. -М., 1977, С. 231.

76. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приёме у врача. Санкт-Петербург, 1994.- С. 245.

77. Мазовецкий А.Г. Анализ взаимосвязи HLA-генотипа и состояния углеводного обмена в семьях пробандов с ИЗСД //Пробл. эндокринол.1990.- №3.- С. 11-14.

78. Макаренко Ю.А. Эмоции здорового и больного ребёнка в деонтологическом аспекте //Деонтология в педиатрии. Л., 1977.- С. 6077.

79. Малыжев В.А. Аутоиммунная эндокринопатия //Здоровье: Украина, 2002.-№2.

80. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: краткий справочник. М., 2002.

81. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. -М.: "МЕДпресс", 1999.- С. 592.

82. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. М., 1997,- С. 496.

83. Модина А.И. Развитие эмоций у детей раннего возраста. М., 1971.-С. 32.

84. Молчанова Л.Ф. Влияние условий и образа жизни семьи на здоровье детей //Педиатрия. -1990. №3. - С. 72-77.

85. Мухина B.C. Детская психология: Учеб. Для пед. ин-тов. / Под ред. Л. А. Венгера-М.: Просвещение, 1985г.

86. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987,- С. 168.

87. Панасюк А.Ю. Адаптация и апробация личностного опросника Р. Кеттела. Л., 1978. - С. 61-70.

88. Панин Л.Е., Соколов В.П. Психосоматические взаимоотношения три хроническом эмоциональном напряжении. Отв. ред. Корочкин Л.И. -Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1981.- С. 178.

89. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: Пер. с нем. М.: Медицина, 1996,- С. 464.

90. Петеркова В. А. и др. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). -М.: Медицина, 1997.- С. 84.

91. Петренко В.Ф., Кучеренко В.В. Взаимосвязь эмоции и цвета //Вестник СГУ.- Серия 14.- № 3.- 1988.- С. 70-83.

92. Понугаева А.Н. Импритинг (запечатлевание). И.: Наука, Ленингр. отд., 1973.-С.58.

93. Потемкин В.В. Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней. -М.: Медицина, 1984.- С. 160.

94. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете (основы нейродиабетологии). М.: Медицина, 1981.- С. 296.

95. Пушкина Т.П. Медицинская психология. Новосибирск, 1996.

96. Ратанова Т. А. Субъективное шкалирование и объективные физиологические реакции человека. НИИ общественной и педагогической психологии АПН СССР. М.: Педагогика, 1990. - С. 216.

97. Рейяковский В. Экспериментальная психология эмоций. М., 1979. -С. 392.

98. Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога: Учеб. Пособие в 2 кн. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. - Кн. 1: Система работы психолога с детьми разного возраста. - С. 384.

99. Рудестам. К. Групповая психотерапия. СПб. 1998.- С. 243.

100. Саложин К.В., Насонов Е.Л., Сура В.В. Вирусная инфекция и иммунные механизмы патогенеза сахарного диабета 1 типа //Терапевтический архив. 1989. - т. 61.- № 2.- С. 135-139.

101. СельеГ. Стресс без дистресса: Пер. с англ. М.: Прогресс, 1979.-С. 124.

102. Смирнова О.М. Клинические, иммуногенетические, гормрнально-метаболические аспекты впервые выявленного инсулинзависимого сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дис. д-ра мед. наук. 1995.

103. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. АМН СССР. -М.: Медицина, 1981.- С. 232.

104. Тимофеев В.И., Филимоненко Ю.Ф. Краткое руководство практическому психологу по использованию цветового теста отношений М. Люшера. Санкт-Пет., 1999.

105. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. -М., 1986.- С. 384.

106. Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни //Психологическая диагностика отношения к болезни. Л., 1990.- С. 32-38.

107. Уоткинс Д. Сахарный диабет. М., 2001.- С. 201.

108. Фрумкина P.M., Терехина А.Ю., Михеев А.Ю. Экспериментальное изучение семантических отношений в группе слов-цветообозначений. -М, 1982.

109. Хоментаускас Г.Т. Использование детского рисунка для исследования внутрисемейных отношений //Вопросы психологии.-№1.-1986.-С. 165-171.

110. Чуприкова Н. И. Психика и сознание как функция мозга. М.: Наука, 1985.-С. 200.

111. Шварков С.Б. Особенности вегетативной дистонии у детей //Заболевания вегетативной нервной системы (Под ред. Вейна А.М.) -М.: Медицина, 1991. С. 508-549.

112. Эткинд А.М. Цветовой тест отношений и его применение в исследовании больных неврозами. В кн.: Социально-психологические исследования в психоневрологии. JI., НИИ психоневрологии, 1980,- С. 110-114.

113. Юхлова H.A. Состояние симпатико-адреналовой системы при лабильной и резистентной форме сахарного диабета //Сов. мед. 1978.-№6.-С. 51-56.

114. Ader R., Feiten D.L., Cohen N.: Psychoneuroimmunologi. Academic Press, San Diego, 1991.117. . Adler A. Praxis und Theorie der Individualpsychologie/ Frankfurt am Mein, 1974. -P. 326-336.

115. Aimez Р., Ferrari Р., Guy-Grand B. Facteurs psycho-emotionnels dons le diabete sucre //Diabete et Metabol.- 1976.- vol. 2.- N 2.- p. 73-79.

116. Alexander F. Psychosomatische Medizin.-De Gruyter, Berlin, 1971.

117. Appelboom-Fondu I., Verstraeten F., Dopchie N. Aspects psychologiques du diabete et de son traitement a Tadolescence //Pev. Neuropsychiat. infant.1974.-vol. 22.-N 12.-p. 725-735.

118. Appelbloom J., Verstraeter F, Nysenholc B. et al. //Modern problems in pediatrics.-Basel, 1975.-Vol. 12.-P. 361-362.

119. Arias P., Musso C., Monticelli A. Metabolic and Factors Contribute to Increased Cardiovascular Risk in HIV + Patients Receiving Protease Inhibitors //Diabetologia. Journal EASD.- V 44.- S 1.- №8.- 2001.

120. Balint M. Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. S. Fischer, Frankfurt am Main, 1970.

121. Bartolini D., Kapur A., Mostafavi E. Can coronary angioplasty be a real alternative to coronary artery surgery in diabetics with multi vessel disease? Results from a prospective 1998-2000 // Diabetolodia. - Vol. 45.-Sup. 2.-August 2002.- P. 376.

122. Berger W., Gries F.A., Koschinsky T. In: Siegenthaler W., Kaufinaim W., Hornbostel H., Waller H.D. (Hrgs) Lehrbuch der inneren Medizin. Thieme, Stuttgart, 1984.

123. Bleuler M.//Endokrinologische Psychiatrie.- Thieme, Stuttgart, 1984.

124. Brogesn C.H., Lenmark A. Islet Cell Antibodies in Diabetes. In: Jonson D.C., Alberti KGMM (eds) Clinics in Endocrinology and Metabolism 11.-1982.-P. 409-430.

125. Bucher R.E., Ramankiewicz E., De Freitas Targino P. Aspectos psicologicos e psidinamicos do diabetico //Acto psiquiat. psicol. Amer. Lat.-1981.-vol. 27-P. 11-123.

126. Buhr J. Zur Frage der psychischen Situation bei Diabetikern //Z. ges. inn. Med., 1980.- Bd. 35.- N 23.- S. 841-844.

127. Cannon W.B. Bodily changes in pain, hunger, fear and rage. An account of the resent researches into the function of emotional excitement. Branford, Boston, 1953.

128. Cobb S. Physiologic Changes in Men where Jobs were abolished. J Psychosom. Res 18:245,1974.

129. Colagiuri S., Walker A., McLennan M. An Economic Model for Assessing effective Diabetes strategies //Diabetologia. -17-21 September, 2000.- P. 231.

130. Coleman T.J., Gamble D.R., Taylor K.W. Diabetes in mice after Cocsacke B4 virus infection //Brit. Med. J., 1973,- vol. 3.- N 1.- P. 25-27.

131. Cutting J. Physical illness and psychosis //Brit. J. Psychiat., 1980.- vol. 136.-N2.-P. 109-116.

132. Dahlquist G, Mustonen L. Childhood onset diabetes time trends and climatological factors. Int J Epidemiol 1994: 23:1234-1241.

133. Dunbar F., Wolfe T.P., Rioch J.K. Psychiatric aspects of mesikal problem The psychic component of the desease process (incl. Conwalescence) in Cardiac, Diabetic and Fracture Patients. Am J Psychiatry 93: 649-679,1936.

134. Ernould Ch., Gruff M.P., Bourquignon I.P. // Ibid.- 1 P. 43-46.

135. Farmer M., Esper R. Efficacy and Safety of Cerivastatin/Bezafibrate and Cerivastatin/Fenofibrate Combination Therapies // Diabetologia. 17-21 September, 2000.- P. 287.

136. Field L., Lu S., Bonnevie-Nielsen V. Evidence that the locus for coxsackie B virus receptor predisposes to Type 1 diabetes //Diabetologia. Journal EASD.- V45.- №8.- 2002.- P. 13.

137. Figge A.M., Wiegratz A., Schmiegell W.-H. Screening for Cardiovascular Risk Factors in Employees of the Automobile Industries //Diabetologia. -Journal EASD.- V 44.- S 1.- №8.- 2001.

138. Fujita H. Pancreatic islets. In Functional morphology of endocrine glands. Tokyo-Stuttgart, Georg Thieme Publ. - Igaku Shoin, 1975,- P. 261298.

139. Gamble D.R., Kinsler M.L., Fitzgerald M.G. Viral antibodies in Diabetes melitus //Brit. Med. J.- 1969.- vol. 3.- N 9.- P. 627-633.

140. Gardner SO, Bingley PJ, Sawtell PA, Weeks S, Gale E, the Bart's-Oxford Study Group. Rising incidence of insulin dependent diabetes in children aged under 5 years in the Oxford region: time trend analysis. BMJ 1997: 315: 713 717.

141. Garralda E. Psychosomatic aspects of childhood diseases //Med. intern. -1983.-Vol. 1.-N34.-P. 1594-1598.

142. Gordon CM, Mansfield MJ. Changing needs of the patient with diabetes mellitus during the teenage years. Curr Opin Pediatr 1996; 8: 319-327.

143. Gorman S., Haigh D., Feltbower R.G. et al. Diabetes in Children of South Asian Origin in West Yorkshire. An Unusual Case Mix // Diabetolodia. -Vol. 44,-Sup. 1.- August 2001.- P. 96.

144. Gough SCL. Genetic of insulin-dependent diabetes mellitus. Baillinre's Clinical Paediatrics, Childtiood Diabetes 1996; 4:593-608.

145. Greene SA, Newton RW. Diabetes mellitus in childhood and adolescence. In Pickup JC, Williams G (eds). Textbook of Diabetes. 2nd edn. vol 2. Oxford: Blackwell, 1997; 73.1-73.21.

146. Halliday S.L. Concept of Psychosomatic Affection //Lancet 1943. -4.XH. - N 6275. - P. 692-696.

147. Harrison A.K., Brauer S.P., Murphy F.A. Viral pancreatitis: ultrastructural Pathological effects of Coxackie virus B6 infection in newborn mouse pancreas //Exp. Mol. Pathol.- 1972.- vol. 17,- N 2.- P. 206-219.

148. Heisel J.St., Ream S., Raitz R. et al. The significance of life events as contributing factors in the diseases of children //J. Pediatr.- 1973.- Vol. 83. -P. 119-123.

149. Hemi R., Paz K., Karasik A. et al. Cellular Stress Induces Cross-taik between ErbB and Insulin Signaling Pathways and Leads to Impaired Insulin Signaling//Diabetologia. -17-21 September, 2000.- P. 66.

150. Hermann R., Knip M., Veijola R. Temporal changes in the frequencies of HLA genotypes in Type 1 diabetes patients reflect the importance of environmental factors in disease pathogenesis //Diabetologia. Journal EASD.- V45.- №8.- 2002. P. 14.

151. Hinkle E.E., WolfS. Importannce of life etress in course and management of diabetes mellitus.- JAMA 148: 1952. 513-520 p.

152. HurlokE.B. Child development -N. Y., Tor., Lon., Mac Graw 27 Hill -1956.-XVI.-P. 703.

153. Icks A., Rosenbauer J., Haastert B., Giani G. Social inequality in childhood diabetes a population-based follow-up study in Germany //Diabetologia. - Journal EASD.- V45.- №8.- 2002. P. 282

154. Kelly M.A., Rayner M.L., Mijovic C.H. et al. Development of an in vitro model to investigate the structure/function relationship of the HLA-DQ 6.2 molecule // Diabetolodia. Vol. 44.-Sup. 1.- August 2001.- P. 52.

155. Kokkonen J, Taanila A, Kokkonen E-R. Diabetes in adolescence: the effect of family and psychologic factors on metabolic control. Nord J Psychiatry 1997: 51: 165-172.

156. Locatelli M., Loviselli A., Bottazzo G.F. Multiple steps strategy for Immunological Prediction of type Diabetes in the General Population //Diabetologia. -17-21 September, 2000.-P. 100.

157. Lounamaa R. Epidemiology of childhood-onset IDDM. Bailliure's Clinical Paediatrics, Childhood Diabetes. 1996; 4: 609-626.

158. McKinney P.A., Parslov R.C., Feltbower R.G. Rates of type 1 diabetes are increasing in children but not young adults west Yorkshire, UK //Diabetologia. 17-21 September, 2000,-P. 27.

159. Nosikov V. V., Savost anov K. V., Kuraeva T. L., Chistyakov D. A. A novel locus os novel locus of susceptibility to diabetes Type 1 was identified on chromosome llpl3 using Russian multiplex families //Diabetologia. -Journal EASD.- V45.- №8.- 2002.

160. Pessler D., Rudich A., Tirosh A. Oxidative Stress Decreases Glut 4 Expression Potentially by Utilzing the Insulin Responsive element in the Glut 4 Promotor// Diabetologia. -17-21 September, 2000.-P. 66.

161. Pfeiffer A., Herz A. Endocrine actions of opioids //Yormone metabol. Res. 1984. - Vol. 61.- N 8. - P. 386-397.

162. Pillar G., Shuscheim G., Weiss R., Nave T. The effects blood glucose levels on the quality of sleep in children with type I diabetes mellitus // Diabetolodia. Vol. 44.-Sup. 1.- August 2001.- P. 66.

163. Pou J., De Prado A., Ortiz A. Is TGFbI serum levels a risk marker for nephropathy in patients with Type 2 diabetes mellitus? // Diabetolodia. Vol. 45.-Sup. 2.- August 2002,- P. 353.

164. Pozzilli P. Prevention of insulin-dependent diabetes. Bailliure's Clinical Paediatrics, Childhood Diabetes 1996: 4: 577-592.

165. Reckless J.P, Zhang Q., Alemao E. Medical resource use among Type II diabetic patients who are newly diagnosed with dyslipidemia in the UK // Diabetolodia. Vol. 45.-Sup. 2.- August 2002.- P. 303.

166. Richart C., Zamora A., Simon I., Aguilar C. Associatiion of the TNF-ALPHA Gene Polymorphisms with Coronary Artery Disease in Type 2 Diabetes Mellitus // Diabetolodia. Vol. 44.-Sup. 1.- August 2001.- P. 311.

167. Rosenbauer J., Icks A, Giani G. The overall risk of Type 1 diabetes in children is increasing whereas age at onset does not change //Diabetologia. -Journal EASD.- V45.- №8.- 2002. P. 68.

168. Santiago JV, White NH. Diabetes in childhood and adolescence. In Alberti KGMM, Zimmet P. DeFronzo RA & Keen H (eds). International Textbook of Diabetes Mellitus. 2nd edn. John Wiley & Sons, 1997.

169. Scor D.A., White N.H., Thomas L. et al. Examination of the role of the pituitary hormones and insulin clearanse in variable nocturnal insulin requirements in insulin-dependent diabetes //Diabetes. 1983.- Vol. 32.- N 5. - P. 403-407.

170. Secke I.R., Haddock I.A., Dunne M.I. Opioid-mediated inhibition of oxytocin during insulin-induced hypoglycemic stimulation of vasopressin in man. //Acta endocrinol. (KBN). 1988.- Vol. 118.- N 1,- P. 77-81.

171. Silink M. APEG handbook on childhood and adolescent diabetes. The management of insulin-dependent (Type 1) diabetes mellitus (IDDM). Australian Paediatric Endocrine Group, 1996 (154 pages).

172. Tankova T., Dakovska L., Kirilov G. et al. Insulin Secretion and Anti-Gad 65 Antibodies in Subjects with Impaired Glucose Tolerance // Diabetologia. -17-21 September, 2000.-P. 101.

173. Tattersall R.B., Pyke D.A. Diabetes in identical twins //Lancet.- 1972.-vol. 2.-P. 1120-1125.

174. Tsui C.-Y., Biirch G.E., Harb J.M. Pancreatitis in mice infected with Coxsacke virus B1 //Arch. Pathol.- 1972.- vol 1.- N 5,- P. 379-389.

175. Vanelli M, Chiari G, Adinolfi B, Street ME, Capuano C, Nizzia P, Terzi C. Management of insulin-dependent diabetes mellitus in adolescents. Horm Res 1997; 48 (suppl 4): 71-75.

176. White K., Kolman M.L., Wexler P. et al. Unstable diabetes and unstable families: A psychososocial evalution of diabetic children with reccurent ketoacidosis.//Pediatrics/-1984.-Vol.73, №6.-3.-749-755.