Особенности течения травматической болезни при тяжелой сочетанной травме с повреждением конечностей при применении тактики многоэтапного хирургического лечения. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Гребнев, Артем Русланович

• Гребнев, Артем Русланович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гребнев, Артем Русланович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ (DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS) (Обзор литературы).

1.1. Периодизация травматической болезни

1.2. Эволюция взглядов на лечение повреждений конечностей при сочетанной травме.

1.3. Многоэтапное лечение в хирургии повреждений

1.4. Многоэтапное хирургическое лечение повреждений конечностей

1.5. Риск инфекционных осложнений при применении тактики многоэтапного хирургического лечения повреждений конечностей.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Определение основных понятий

2.2. Материал исследования.

2.3. Методы исследования.

2.3.1.' Методы клинических исследований.

2.3.2. Методы лабораторных исследований. 48

2.3.3. Методы инструментальных исследований.

2.3.4. Методы статистической обработки материала.

Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В ХОДЕ МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

3.1. Течение травматической болезни при использовании тактики многоэтапного хирургического лечения повреждений конечностей при тяжелой сочетанной травме.

3.2. Сравнение течения травматической болезни у пострадавших при использовании тактики многоэтапного и одноэтапного хирургического лечения

3.3. Оценка воспалительного ответа при применении тактики многоэтапного хирургического лечения.

Глава 4' ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХОДЕ МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

4.1. Осложнения при использовании аппаратов внешней фиксации.

4.2. Возможность использования цементно-антибактериальных смесей для профилактики инфекционных осложнений.

4.3. Методики изготовления стержней с цементно-антибактериальным покрытием.

4.4. Выбор антибактериального препарата для введения в цементно-антибактериальную смесь.

4.5. Результаты клинического применения интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности течения травматической болезни при тяжелой сочетанной травме с повреждением конечностей при применении тактики многоэтапного хирургического лечения.»

Высокий уровень травматизма - неотъемлемая часть жизни современного общества. Дорожно-транспортные происшествия, травма в быту и на производстве, суицидные попытки, природные и техногенные катастрофы, локальные вооруженные конфликты и террористические акты - основные, причины неуклонногофоста количества травм.

Травма — основная причина смерти наиболее трудоспособного населения в .возрасте до 40 лет. Подсчеты специалистов ВОЗ показывают, что/смертность от травм превышает аналогичный показатель при сердечно-сосудистых, онкологических и*инфекционных болезней вместе взятых (Доклад о состоянии, безопасности дорожного движения? в мире, ВОЗ 2009). В Российской Федерации дорожно-транспортный травматизм, уносящий ежегодно около 30 ООО жизней, оценен руководством страны как угроза национальной безопасности. При этом продолжает регистрироваться' увеличение; как абсолютного числа-травм, так и их тяжести (Агаджанян В .В., 2006; Багненко О.Ф. с соавт,, 2009; Шаповалов В.М. с соавт., 2010).

Особую группу составляют пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой, для лечения которых необходимо наличие дорогостоящего оборудования, применение специальных лечебно-тактических алгоритмов, привлечение специалистов различного профиля. Несмотря на все усилия, сочетанные травмы характеризуются значительным уровнем летальности (до 50%), инвалидности, длительной утратой трудоспособности (Анкин Л.Н., 2004).

Повреждения, конечностей сопровождают сочетанную травму более чем в 80% случаев. Травмы опорно-двигательного > аппарата значительно отягощают состояние пострадавших, затрудняют лечение полостных повреждений, являются основной причиной длительных сроков лечения и инвалидности (Соколов В.А., 2006).

Лечение повреждений конечностей как компонента тяжелой сочетанной травмы, в последние десятилетие проводится в рамках концепции многоэтапного хирургического лечения (damage control orthopaedics) (Самохвалов И.М., 2009; Roberts С. et al.5 2005; Lerner A., Soudry M., 2011).

Увеличивается количество неогнестрельных травм в структуре боевой патологии в ходе последних вооруженных конфликтов, при этом повреждения конечностей встречались более чем в 50% случаев (Гиршин C.F., 2004; Baer D., et al., 2009). Рядом авторов показана эффективность использования тактики многоэтапного хирургического лечения применительно к боевой травме. конечностей>(Денисенко>В;В^, 2010, Самохвалов И;М; с соавт., 2011);

Одним »из-основных-отечественных достижений последних десятилетий в, проблеме тяжелых травм; стало внедрение, концепции травматической болезни (ТБ) в лечение; пострадавших с тяжелыми травмами. С ее позиции стало возможным объяснение и логическое построение причинно-следственных отношений между патологическими процессами в динамике, соотношений, патологических и защитно-приспособительных процессов .в каждом'временном интервале (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). Она,имеет научное клинико-патогенетическое обоснование и лежит в основе современной организации медицинской помощи и лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ) и политравмами (Гуманенко Е.К., 2008). Однако остается неизученным влияние тактики многоэтапного хирургического лечения на течение травматической болезни, не уточнены показания, к выполнению окончательных операций при повреждении конечностей.

Пребывание пострадавших в ходе многоэтапного хирургического лечения в отделении интенсивной терапии неизбежно повышает риск инфицирования раны открытого перелома и спице-стержневых ран полирезистентными микроорганизмами. Высоким в этих условиях представляется риск колонизации и медуллярного канала (Bhadra A., Roberts С., 2009). Важной особенностью третьего этапа оперативного лечения повреждений конечностей у пострадавших с политравмой является необходимость имплантации металлоконструкций. Наличие массивных инородных тел - это серьезный дополнительный фактор риска, который на порядок повышает вероятность инфекционных осложнений.

Все это определяет необходимость применения новых способов профилактики инфекционных осложнений. В многочисленных публикациях показана эффективность применения смеси костного цемента и антибактериальных препаратов в лечении остеомиелита, инфицированных ложных суставов, дефектов костей, ревизионном эндопротезировании < (Ефименко H.A. с соавт., 2009; Thönse R., Conway J., 2008). Тем не менее, вопрос об эффективности применения имплантов с цементно-антибактериальным покрытием в ходе многоэтапного лечения повреждений конечностей у пострадавших с политравмой изучен недостаточно. ,

Таким образом, проблема лечения повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой' сочетанной травмой содержит множество вопросов, требующих решения, что и определят актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. На основании данных клинико-патофизиологического исследования изучить течение травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей при применении тактики многоэтапного хирургического лечения. Задачи исследования:

1. Произвести функциональный динамический мониторинг основных систем жизнеобеспечения (кровообращение, дыхание, метаболизм, гемостаз) по шкале ВПХ-СС в сопоставлении с объективной оценкой тяжести травмы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей.

2. Сравнить течение травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тактики лечения - при выполнении отсроченных (одноэтапных) травматологических операций и при многоэтапном хирургическом лечении переломов длинных костей конечностей.

3. Изучить выраженность общего воспалительного ответа на травму при многоэтапном хирургическом лечении повреждений конечностей.

4. Оценить эффективность применения интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием для профилактики местных инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в ходе многоэтапного хирургического лечения.

Научная новизна.

На основании функционального динамического мониторинга основных систем жизнеобеспечения по шкале ВПХ-СС в сопоставлении с объективной оценкой тяжести травмы выделено 3 варианта течения травматической болезни (ТБ). Определены балльные градации тяжести повреждения и состояния, характерные для каждого из вариантов течения. Предложена хирургическая тактика лечения переломов длинных костей при тяжелой сочетанной травме в зависимости от варианта течения ТБ. <

Проведен сравнительный анализ результатов лечения повреждений конечностей с применением тактики MXJI и при одноэтапном остеосинтезе переломов длинных костей. Доказаны преимущества многоэтапной тактики, позволяющей сократить количество осложнений, длительность пребывания в ОРИТ и летальность у пострадавших с тяжелой травмой.

При исследовании динамики концентрации ряда про- и противовоспалительных маркеров установлено, что системный воспалительный ответ (СВО) значимо более выражен у пострадавших с повреждением конечностей, чем без травмы опорно-двигательного аппарата. Также выявлено значимое усиление СВО после выполнения операций внутреннего остеосинтеза переломов.

Проанализирован опыт использования аппаратов внешней фиксации, как первого этапа тактики MXJI. Оценен риск развития местных инфекционных осложнений (ИО), а также показана эффективность их профилактики путем использования интрамедуллярных стержней с цементно-антибактериальным покрытием. Определены показания к применению металлоконструкций с цементно-антибактериальным покрытием.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволят, используя объективные критерии, осуществлять выбор оптимальной хирургической тактики лечения повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой травмой. Ограничение использования многоэтапного лечения при I варианте течения ТБ позволит избежать дополнительных операций внешней фиксации, сократит общее время лечения, уменьшит экономические затраты. Выделение II и III вариантов ТБ, предполагающих использование тактики МХЛ, поможет выбрать оптимальные сроки операций по окончательной фиксации переломов длинных костей конечностей.

Выявленные различия в выраженности воспалительного ответа у пострадавших с травмой, конечностей подводят патофизиологические основы для реализации тактики МХЛ, а также делают необходимым дальнейшее изучение маркеров воспаления с определением их диагностической ценности.

Применение цементно-антибактериального покрытия при внутреннем остеосинтезе в ходе МХЛ позволит значительно уменьшить риск развития местных инфекционных осложнений и сократит длительность стационарного лечения.

Реализация и апробация результатов исследования.

Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии.

По результатам работы внедрено 2 рационализаторских предложения.

Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции «Современные подходы в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010 г.), VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.); II Международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011 г.); заседаниях общества травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга (2010, 2011 гг.), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основной материал диссертации опубликован в 7 работах в виде научных статей и тезисов, из них 1 в журнале по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена, на 120 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 9 рисунков. Список использованной литературы включает 130 источников (52 отечественных и 78 иностранных).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Гребнев, Артем Русланович

ВЫВОДЫ:

1. На основании функционального мониторинга основных систем жизнеобеспечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей выделено три варианта течения травматической болезни, определяющихся тяжестью травмы. Вариант I (тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П(МТ) не более 3,5 баллов, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП не более 24 баллов) - характеризуется быстрой стабилизацией жизненно важных функций и развитием нежизнеугрожающих осложнений. Вариант II (тяжесть повреждения - не более 14,5 баллов, тяжесть состояния - не более 31 балла) -характеризуется отсутствием субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах даже в периоде относительного благополучия и развитием жизнеугрожающих осложнений. Вариант III -политравма (тяжесть повреждения более 15 баллов, состояния - более 32 баллов) - характеризуется клиническим отсутствием периода относительного благополучия, ранним развитием жизнеугрожающих осложнений и высокой летальностью.

2. Использование у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой тактики многоэтапного хирургического лечения переломов длинных костей конечностей в сравнении с применением отсроченного (одноэтапного) внутреннего остеосинтеза позволяет сократить общее количество осложнений в 1,8 раза, длительность пребывания в отделении анестезиологии и реанимации в 1,9 раза, летальность в 2,4 раза.

3. Общий воспалительный ответ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей значительно более выражен, чем у пострадавших без травмы опорно-двигательной системы. Установлено существенное усиление воспалительного ответа после выполнения внутреннего остеосинтеза, что показывает важность выбора оптимальных сроков повторных операций, основанного на функциональном мониторинге состояния пострадавших.

4. Местные инфекционные осложнения в области стояния чрескостных элементов при лечебно-транспортной иммобилизации более 10 суток наблюдаются в 61,8%; обсемененность медуллярного канала - в 25% случаев, что сопровождается инфекционными осложнениями последующего внутреннего остеосинтеза у 24,3% пострадавших.

5. Использование интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с цементно-антибактериальным покрытием позволяет в 4,5 раза сократить количество инфекционных осложнений (5,3%) внутреннего остеосинтеза как 3-го этапа тактики многоэтапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Выбор хирургической тактики лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой должен основываться на тяжести повреждения и состояния, объективно оцененных с использованием шкал ВПХ-П (МТ), ВПХ-СП, ВПХ-СС, и выделением вариантов течения травматической болезни.

2. При I варианте течения травматической болезни может быть выполнена временная иммобилизация переломов длинных костей скелетным вытяжением или гипсовой повязкой с последующей ранней окончательной фиксацией переломов без применения тактики MXJI. Реализация тактики MXJI возможна по медико-тактическим показаниям (подготовка к длительной транспортировке, необходимость выполнения срочных оперативных пособий по восстановлению кровоснабжения и т.д.).

3. При II варианте течения травматической болезни, ввиду отсутствия субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах даже в периоде относительного благополучия, целесообразно использовать тактику MXJI. Окончательная внутренняя фиксация переломов целесообразна после устойчивого достижения уровня компенсации, в среднем через 7,4±1,8 суток.

4. При III варианте течения травматической болезни лечение переломов возможно только в рамках тактики MXJI. Повторные операции окончательного остеосинтеза выполняются после лечения жизнеугрожающих осложнений и достижения уровня субкомпенсации, в среднем через 19,8±0,3 суток.

5. При развитии инфекционных осложнений в области стояния чрескостных элементов, открытых переломах тяжелой степени, при стоянии аппарата внешней фиксации более 10 суток, генерализованных осложнениях в анамнезе - для профилактики развития местных инфекционных осложнений необходимо использование конструкций с цементно-антибактериальным покрытием.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гребнев, Артем Русланович, 2011 год

1. Абакумов М.М., Богопольский П.М. Damage control: что нового? Хирургия. 2007. -№ 11. - С. 59 - 62.

2. Агаджанян В.В. Лечение больных с политравмами за последние 10 лет // Политравма. 2006. - № 3. - С. 5 - 8.

3. Агаджанян В.В. Политравма: перспективы исследования проблемы // Политравма. 2007. - № 3. - С. 5 - 7.

4. Агаджанян В.В., Агаларян А.Х. Damage control лапаротомия в сочетании с damage control реанимацией у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме // Политравма. -2011.-№2.-С. 5-10.

5. Анкин Л.Н. Политравма. Организационные, тактические и методологические проблемы. М.: МЕДпересс-информ, 2004. - 176с.

6. Апарцин К.А., Стифуткин A.B., Расулов Р.И. и др. Этапная коррекция хирургической патологии живота («Damage control») в условиях декомпенсированного гиповолемического шока // Вестн. хирургии. -2002. Т. 161, №2. - С. 102-105.

7. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Алекперов У.К. и др. Принципы оказания скорой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на этапах эвакуации в условиях мегаполиса // Вестн. хирургии. 2009, Т. 168, № 4. - С. 92-96.

8. Бецишор В.К. Одноэтапный остеосинтез у пострадавших с политравмами // Мат-лы 6-го съезда травмат.-ортоп. России. Нижний Новгород, 1993.-С. 48.

9. Бондаренко A.B., Герасимова O.A., Гончаренко А.Г. К вопросу об оптимальных сроках остеосинтеза «основных переломов» при сочетанной травме // Травматология и ортопедия России. 2006. - № 1(39).-С. 4-9.

10. Брюсов П.Г. Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение при политравме // Хирургия. 2009. - №10. - С. 42 - 46.

11. Быков И.Ю. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под. ред. И.Ю. Быкова, H.A. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 816 с.

12. Войновский Е.А. Концепция «damage control» применительно к этапу квалифицированной медицинской помощи // Мед. вестн. МВД. 2006. - № 4. - С. 10-12.

13. Войновский Е.А., Колтович П.И., Курдо С.А. и др. Особенность хирургической тактики "damage control" при тяжелой травме живота // Хирургия. -2007. № 11. -С. 55-58.

14. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. М.: Издательский дом «Азбука», 2004. - 544 с.

15. Глумчер Ф.С., Макаров A.B., Алексеев В.Н. и др. Оптимальное время операций на костях скелета у больных с политравмой // Травма. 2003. -Т. 4, №2.-С. 189-192.

16. Гончаров A.B. Клинико-патогенетическая характеристика острого периода травматической болезни: автореф. дис. . канд. мед. наук. / A.B. Гончаров СПб., 2002. - 20с.

17. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей / под. ред. Е. К. Гуманенко, И. М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 672 с.

18. Гуманенко Е.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / под ред. Е. К. Гуманенко, В. К. Козлова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 608 с.

19. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести травмы. СПб. - 1999. - 109 с.

20. Гуманенко Е.К., П.И.Огарков, В.Ф.Лебедев и др. Инфекционные осложнения политравм: микробиологические и эпидемиологические аспекты // Вестник хирургии им И.И. Грекова. 2006. - Т. 165, № 5. - С. 56 - 62.

21. Гуманенко Е.К., Самохвалов ИМ., Завражнов A.A. Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение ранений и травм в военно-полевой хирургии // Военно-полевая хирургия: национальное руководство М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: - С.324-335.

22. Денисенко В.В. Роль и место тактики многоэтапного хирургического лечения раненых на этапах медицинской эвакуации : автореф. дис. . канд. мед. наук /В.В. Денисенко, СПб, 2010.-23 с.

23. Дерябин И.И., К.А. Нурищенко, Ю.Г. Смирнов Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей при политравме // Труды 3-го Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М., 1976. - С. 45-48.

24. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. Л.: Медицина, 1987. - 302 с.

25. Доклад о состоянии безопасности дорожного движения в мире. Время действовать / Всемирная организация здравоохранения. Весь мир, 2009. - 287с.

26. Еланский H.H. Военно-полевая хирургия. М.: Медгиз, 1942. - 305с.

27. Еланский H.H. Металлический остеосинтез инфицированных переломов длинных трубчатых костей // Труды 1-го Московского Ордена Ленина медицинского института им. И. М. Сеченова, том 7 Москва, 1959г. 129с.

28. Ефименко H.A.,. Грицюк А.А, Середа А.П. и др. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства в травматологии и ортопедии: использование антибиотиков в костном цементе // Инфекции в хирургии. 2009. - №2. - С. 15-26

29. Завражнов A.A. Ранения шеи. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени. Автореф. дис. .докт. мед наук. СПб, 2005. - 51 с.

30. Карев Д.В. Применение хирургической тактики «Damage control» при проникающих ранениях живота // Вестн. хирургии. 2000. - Т.159, №5. -С. 104-107.

31. Котельников Г.П. Травматология: национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 808 с.

32. Кощеев А.Г., Завражнов A.A., Алисов П.Г., Семенов A.B. Хирургическая тактика «Damage control» при лечении тяжелых боевыхранений и травм // Военно-медицинский журнал. 2001. - №10. - С.27-31.

33. Куропаткин Г.В. Костный цемент в травматологии и ортопедии. -Самара.: 2008.-47 с.

34. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Биологичный погружной остеосинтез на современном этапе // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова 2003. - № 3. - С. 20 - 26.

35. Львов С.Е. Пути реализации современных принципов лечения переломов // Мат-лы 6-го съезда травмат.-ортоп. СНГ. Ярославль, 1999.-С. 473-475.

36. Немченко Н.С. Воспалительный ответ на травму // В кн. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени, СПб, 2006.-С.226-227.

37. Никитин Г.Д., Митюнин Н.К., Грязнухин Э.Г. Множественные и сочетанные переломы костей. Л.: Медицина, 1976.- 263 с.

38. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина, 1989. - 254 с.

39. Самохвалов И.М. Ранения магистральных кровеносных сосудов // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг.:

40. М., 2003. Т.З: Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации. - С. 422-444.

41. Самохвалов И.М., Мануковский В.А., Бадалов В.И. и др. Применение тактики многоэтапного лечения («damage control») в военно-полевой хирургии//Воен. мед. журн. 2011.-Т332 №9 - С. 30-36.

42. Соколов В.А. Замена внешней фиксации на интрамедуллярный блокируемый штифт при открытых переломах длинных костей у пострадавших с политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2007. - № 1. - С. 3-7.

43. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмьь. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

44. Соколов В.А. Практическое применение концепции «DAMAGE CONTROL» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005. - № 1. - С. 3-6.

45. Соколов В.А., Бялик Е.И. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде // Вестн. травмат. 2003. - №3. - С.3-9.

46. Соломин JT.H. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. СПб.: ООО «МОРСАР AB», 2005. - 544 с.

47. Суворов В.В. Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни: автореф. дис. . канд. мед. наук. / BJB. Суворов СПб., 2005. - 26с.

48. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова: в 4х томах. СПб.: Гиппократ, 2004.

49. Шаповалов В.М., Хоминец В.В. Особенности применения внешнего и последовательного остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия России.-2010. -№1(55). С. 7-13.

50. Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. Основы внутреннего остеосинтеза. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с.

51. Antich-Adrover P., Marti-Garin, D., Murias-Alvarez, J., et al. External fxation and secondary intramedullary nailing of open tibial fractures: A randomised, prospective trial // J. Bone Joint Surg. Br. 1997. - №79. — P. 433-437.

52. Anwar L.A., Battistella F.D., Neiman R.et al. Femur fractures and lung complications: a prospective randomized study of reaming // Clin. Orthop. and Relat. Res. 2004. - № 422. - P. 71-76.

53. Argenta L.C., Morykwas M.J. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience // Ann Plast Surg. 1997. -Vol. 38.-P. 563-577.

54. Frischknecht A., Lustenberger Т., Bukur M., Turina M. et all Damage control in severely injured trauma patients A ten-year experience // J of emergencies, trauma and shock. - 2011. - № 4. - P. 450-454.

55. Armstrong M.S., Spencer R.F., James L.C. et al. Mechanical characteristics of antibiotic-laden bone cement //Acta Orthop Scand. 2002. -Vol. 73, J^o 6. -P. 688-690.

56. Baer D., Dubick M., Wenke, J. et al. Combat Casualty Care Research At The U.S. Army Institute Of Surgical Research // JR Army Med Corps. -2009. № 155(4). - P.327-332.

57. Baleani M., Persson C., Zolezzi C. et al. Biological and biomechanical effects of vancomycin and meropenem in acrylic bone cement. // J. Arthroplasty. 2008. - №23. - P. 1232-1238.

58. Banwell P., Musgrave M. Topical negative pressure therapy: Mechanisms and indications // Int Wound J. 2004. - №1 (2). - P. 95 - 106.

59. Beardmore A.A., Brooks D.E., Wenke J.C., Thomas D.B. Effectiveness of local antibiotic delivery with an osteoinductive and osteoconductive bone-graft substitute // J Bone Joint Surg Am. 2005. - Vol. 87, №1.- P. 107-112.

60. Bhadra A., Roberts C. Indications for Antibiotic Cement Nails // J Orthop Trauma. 2009. - Volume23, Number5 Suppl. - P.26-30.

61. Bhandari M., Zlowodzki M., Tornetta P., et al. Intramedullary nailing following external fxation in femoral and tibial shaft fractures // J. Orthop. Trauma. 2005. - № 19. p. 140-144.

62. Blachut P., Meek R., OBrien P. External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft. A sequential protocol // J Bone Joint Surg Am. 1990. - №72. - 729-35p.

63. Blackbourne L. Combat damage control surgery // Crit Care Med. 2008. -Vol. 36, №7 (Suppl.). - 304-3lOp.

64. Bone L., Chapman M. Initial management of the patient with multiple injuries // Inst. Course. Lect. 1990. - №39. - P. 557 - 563.

65. Bone L., McNamara K., Shine B., et al. Mortality in multiple trauma patients with fractures // J Trauma 1994. -№37. - 262-265p.

66. Border J. Blunt multiple trauma: comprehensive pathophysiology and care. 1990, New York: Marcel Dekker. - 165p.

67. Browner B., Jupiter J., Levine A., Trafton P., Krettek C. Skeletal trauma: basic science, management, and reconstruction. Elsevier. - 2008. - 2626p.

68. Buchholz H., Engelbrecht H. Depot effects of various antibiotic mixed with Polacos resins//Chirurg. 1970. - №41(11). - P. 511-515.

69. Bone R.C. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and not know about cytokine regulation // Critical Care Medicine.-1996.-V.24 №1 - P. 163 - 172.

70. Cerretani D., Giorgi G., Fornara P. et al. The in vitro elution characteristics of vancomycin combined with imipenem-cilastatin in acrylic bone-cements : a pharmaco-kinetic study // J Arthroplasty. 2002. - №17. - P. 619 - 626.

71. Christian P. 30 years of polytrauma care: An analysis of the change in strategies and result of 4849 cases treated at single institution // Injury. -2009. -№40.-P.77-83.

72. Clasper J., Phillips S. Early failure of external fixation in the management of war injuries // J R Army Med Corp. 2005. - №151. - P.81-86.

73. Ding W., Wu X ., Li J. Temporary intravascular shunts used as a damage control surgery adjunct in complex vascular // Injury, Int. J. Care Injured. -2008. №39. - P.970—977.

74. Dougherty P.J., Silverton C., Yeni et al. Conversion from temporary external fixation to definitive fixation Shaft fractures // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2006. - №14. P. S124-S127

75. Duncan C., Masri B. The role of antibiotic-loaded cement in the treatment of an infection after hip replacement // J Bone Joint surg Am. 1994. - №76. -P. 1742-1751.

76. Dutton R. Damage control anesthesia // International Trauma Care. 2005. -Vol. 10,№1.-P. 197-201.

77. Egol K.A., Tejwani N.C., Capla E.L., Wolinsky P.L., Koval K.J. Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA Types 41): The results of a prospective, standardized protocol // J. Orthop. Trauma. 2005. -№19(7).-P. 448-455.

78. Fuchs T., Schmidmaier G., Raschke M., Stange R. Bioactive-Coated Implants in trauma surgery // Eur. J. Trauma Emegen. Surg. 2008. - №1. -P. - 60-67.

79. Germanos S. Gourgiotis S., Villias C. et al. Damage control surgery in the abdomen: An approach for the management of severe injured patients // International Journal of Surgery. 2008. - №6. - P. 246-252.

80. Giannoudis P., Giannoudi M., Stavlas P. Damage control orthopaedics: lesson learned // Injury. 2009. - Vol. 40 (Nov.) Suppl.4 - P. 47 - 52

81. Giannoudis P., Pape H. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries // Injury Int. J. Care Injured. 2004. - №35. - P. 671—677.

82. Gonzalez D.V., Bostrom M, Brause B et al. Effective bactericidal activity of tobramycin and vancomycin eluted from acrylic bone cement // Acta Orthop Scand. 2001. - №72-3. -P. 237-240.

83. Gristina A.G., Shibata Y.G., Giridhar G.R. et al. The glycocalyx, biofilm, microbes, and resistant infection. // Semin Arthroplasty. 1994. - №5. - P. 160-70.

84. Hanssen A.D. Local antibiotic delivery vehicles in the treatment of musculoskeletal infection // Clin Orthop Relat Res. 2005. - 437. - P. 9196.

85. Harwood P., Giannoudis P., Probst C. et al. The risk of local infective complications after damage control procedures for femoral shaft fracture // J Orthop Trauma. 2006. - №20(3). - p. 181- 189.

86. Henry S., Ostermann P., Seligson D. The prophylactic use of antibiotic impregnated beads in open fractures // J Trauma. 1990. - №30(10). -P. 1231-1238.

87. Higgins T., Horwitz D. Damage control nailing // J Orthop. Trauma. 2007.-V. 21,№7.-477-484p.

88. Hildebranda F., Giannoudis P., Kretteka C., Pape H. Damage control: extremities // Injury, Int. J. Care Injured. 2004. - №35. - P. 678—689.

89. Keel M., Trentz O. Pathophysiology of polytrauma // Injury. 2005. - №36. -P. 691-709.

90. Kuhna F., Slezakbb Z. Damage control surgery in ocular traumatology injury // Int. J. Care Injured. 2004. - №35. - P. 690—696.

91. Lasanianos N., Kanakaris N., Dimitriou R., Pape H. et al. Second- hit phenomenon: Existing evidence of clinical implications // Injury. 2011. -Vol. 42, Issue 7. -P. 617-629

92. Lee C., Marill K., Carter W., Crupi R. A current concept of trauma-induced multiorgan failure//Ann Emerg Med.-2001.-Vol.38.-P.170-176.

93. Lenz A., Franklin G., Cheadle W. Systemic inflammation after trauma // Injury, Int. J. Care Injured. 2007. - №38. - P. 1336—1345.

94. Lerner A., Soudry M. (Editors) Armed Conflict Injuries to the Extremities. A Treatment Manual. Springer. - 2011. — 415p.

95. Maurer D., Merkow R,, Gustilo R. Infection after intramedullary nailing of severe open tibial fractures initially treated with external fixation // J Bone Joint Surg Am. 1989. - №71. - P. 835-838.

96. Meani E., Romano C., Crosby L., Hofmann G. (Eds.) Infection and Local Treatment in Orthopedic Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. -2007.-395 p.

97. Mody R., Zapor M., Hartzell J. et al. Infectious Complications of Damage Control Orthopedics in War Trauma // J of Trauma. 2009. - Vol.67,Is. 4. -P.758-761.

98. Moore F.A., McKinley B.A., Moore E.E. The next generation in shock resuscitation // The Lancet. 2004. - Vol. 363, N 6. - P. 1988 - 1994.

99. Morshed S., Theodore M., Bembom O. et al Mortality Among Patients with Multisystem Trauma Delayed Internal Fixation of Femoral Shaft Fracture Reduces // J Bone Joint Surg Am. 2009. - №91. - P. 3-13.

100. Mouës C.M., Vos M.C., Bemd G.J., Stijnen T. et al. Bacterial load in, relation to vacuum-assisted closure wound' therapy: A prospective randomized trial // Wound Repair Regen. 2004. - №12(1). -P.l 1-7.

101. McGraw J., Lim E. Treatment of open tibial-shaft fractures. External fixation, and secondary intramedullary nailing // J Bone Joint Surg Am. -1988.-№70.-P. 900-911.

102. Nelson G.L. The current status of material used for depot delivery of drugs //. Clin Orthop Relat Res. 2004. - 427. - P. 72-78.

103. Pape H., Aufm'Kolk M., Paffrath T. et al. Primary intramedullary" femur fixation in multiple trauma patients with associated' lung contusion: A cause of posttraumatic ARDS?//J Trauma. 1993. -№34! -P: 540-547.

104. Pape H;, Hildebrand F., Pertschy S. Changes in the Management of Femoral . Shaft. Fractures in* Polytrauma Patients: From, Early Total Care to Damage

105. Control Orthopedic Surgery // J Trauma. 2002. - №53. - P. 452-462. .108; Pape H., Peitzman A., Schwab W., Giannoudis P. (Ed.) Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Springer Science+Business Media, LLC 2010.-463 p.

106. Parr M., Alabdi T. Damage control surgery and intensive care // Injury, Int. J. Care Injured. 2004. - №35. - P. 713—722.

107. Philipson M., Parker P. Damage control orthopaedics // Trauma. 2007. -№9.-P. 245-254.

108. Rancan M., Marius K. Soft Tissue Management in Open Fractures of the Lower Leg: The Role of Vacuum Therapy // J Trauma Emerg. Surg. 2009. -№ l.-P. 10-16.

109. Rixen D. Protocol for a randomized controlled trial on risk adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients// Trials. 2009. 10:72 - l-13p. http://www.trialsjournal.eom/content/10/l/72.

110. Roberts C., Pape H.5 Jones A. et al. Damage control orthopaedics. Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma // J Bone Joint Surg Am. 2005. - №2. - P. 452-462.

111. Robinson C. Current concepts of respiratory insufficiency syndromes after fracture // J Bone Joint Surg Br. 2001. - №83. - P. 781-91.

112. Rosenfeld J. Damage control neurosurgery // Injury, Int. J. Care Injured. -2004.-№35.-P. 655—660.

113. Rotondo M., Bard M. Damage control surgery for thoracic injuries // Injury, Int. J. Care Injured. 2004. - №35. - P. 649—654.

114. Sagraves S., Toschlog E., Rotondo M. Damage control surgery The intensivist role // J. Intensive Care Med. - 2006. - Vol. 21, №5. - P. 5-15.

115. Scalea T., Boswell S., Scott J., et al. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: Damage control orthopaedics // J Trauma. 2000. - №48. - P. 613 -620.

116. Scannell B., Waldrop H. et al. Skeletal traction versus external fixation in the initial temporization of femoral shaft fractures in severely injured patients // Trauma. 2010. - V.68, №3. - P. 633-639.

117. Schmidt A., Anglen J., Nana D. et al. Adult trauma: Getting Trough the Night // J Bone Joint Surg Am. 2010. - №92. - P. 490-505.

118. Sirkin M., Sanders, R., DiPasquale, T., et al.: A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures // J. Orthop. Trauma. 1999. - №13. - P. 77-84.

119. Stahel P., Smith W., Moore E. Role of biological modifiers regulating the immune response after trauma // Injury, Int. J. Care Injured. — 2007.- №38. -P. 1409—1422.

120. Stoodley P., Ehrlich G, Sedghizadeh P. et al. Orthopaedic biofilm infections // Current Orthopaedic Practice. 2011. - Publish Ahead of Print - P. 1-7.

121. Südkamp N.P. Soft tissue injury: Pathophysiology and its influence on fracture management // Rüedi TP, Murphy WM, eds. AO Principles of Fracture Management. New York, NY: Thieme; 2000. P. 59-77.

122. Suzuki T., Hak D.J., Stahel P.F., Morgan S.J., Smith W.R. Safety and efficacy of conversion from external fixation to plate fixation in humeral shaft fractures // J. Orthop. Trauma. 2010. - №24(7). - P. 414-419.

123. Thonse R., Conway J. Antibiotic Cement-Coated Nails for the Treatment of Infected Nonunions and Segmental Bone Defects // J. Bone Joint Surg Am. -2008. -№90.-P. 163-174.

124. Tschoeke S., Ertel W. Immunoparalysis after multiple trauma // Injury, Int. J. Care Injured. 2007- №38. - P. 1346 - 1357.