Особенности течения послеоперационного раневого процесса при хирургических формах хронического гаймороэтмоидита и хронического тонзиллита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.04, кандидат медицинских наук Лучшева, Юлия Владиславовна

• Лучшева, Юлия Владиславовна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лучшева, Юлия Владиславовна

Введение.

Глава 1. (Обзор литературы). Современные представления о течении раневого процесса в раннем послеоперационном периоде.

1.1. Раневой процесс и особенности его течения.

1.2. Особенности микробного компонента раневого процесса в ЛОР-органах.

1.3. Газохроматографические и масс-спектрометрические анализы. Особенности при ЛОР-заболеваниях.

1.4. Антибактериальная терапия в раннем послеоперационном периоде у больных хроническими гаймороэтмоидитами и хроническими тонзиллитами.

Глава 2. Характеристика больных и методы исследования.

2.1. Общеклинические методы исследования.

2.1.1. Больные гнойным гаймороэтмоидитом.

2.1.2. Больные хроническим тонзиллитом.

2.2. Газожидкостная хроматография и масс-спектрометрическое обследования.

2.2.1. Хромато-масс-спектрометрическое обследование у больных хроническим гаймороэтмоидитом.

2.2.2. Хромато-масс-спектрометрическое обследование у больных хроническим тонзиллитом.

2.3. Микробиологическое обследование.

2.4. Патоморфологические исследования больных хроническим гаймороэтмоидитом и хроническим тонзиллитом.

2.5. Характеристика обследованного контингента больных.

Глава 3. Сравнительные характеристики течения раннего послеоперационного раневого процесса при хроническом гаймороэтмоидите и хроническом тонзиллите.

3.1. Хромато-масс-спектрометрическая характеристика при хроническом гаймороэтмоидите и хроническом тонзиллите.

3.2. Микробиологические исследования при хроническом гаймороэтмоидите и хроническом тонзиллите.

3.3. Морфологические изменения при хроническом гаймороэтмоидите и хроническом тонзиллите.

3.4. Клиническое течение послеоперационного периода.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности течения послеоперационного раневого процесса при хирургических формах хронического гаймороэтмоидита и хронического тонзиллита»

Проблема прогнозирования заживления послеоперационной раны является одной из актуальных в хирургической практике оториноларинголога. Течение раневого процесса сопровождается деструктивными и воспалительными изменениями тканей, как самой раны, так и прилегающих к ней тканей. Оценить происходящие изменения в столь сложной системе взаимоотношений с целью раннего прогноза заживления раны только по отдельным морфологическим или биохимическим параметрам представляет значительные трудности [42].

М.И. Кузиным и соавт. [52] разработаны конкретные разграничения фаз раневого процесса: фаза альтерации и некроза тканей раны, фаза регенерации -образование грануляционной ткани, фаза заживления - образование и реорганизация рубца. Принципиально раневой процесс одинаков во всех органах и тканях, но существуют и свои особенности, присущие каждому органу. Например, кожная рана может зажить под струпом (из сыворотки крови), а рана на слизистой оболочке - только под фибриновым налетом.

При заживлении ран вторичным натяжением в условиях большого и глубокого дефекта, не защищенного струпом, активная микробная инвазия и мощная воспалительная реакция (нагноение) рассматривались И.В. Давыдовским как биологически целесообразный процесс очищения раны с участием бактериальных протеаз. Стереотипная саморегулирующаяся динамика воспалительнно-репаративного процесса принципиально не нарушается, но в соответствии с выраженным повреждением (некрозом) все остальные звенья цепи, особенно воспаление, интенсифицируются и пролонгируются, а заживление затягивается [32].

По данным современных исследований происходит постепенная смена микробного профиля на слизистой оболочке ЛОР-органов в норме и при воспалительных заболеваниях [90,3,59].

Наметившееся возрастание этиологической роли условно-патогенной микрофлоры в патологии человека поставило перед исследователями задачу дифференциации возбудителей от представителей нормофлоры [59].

В результате нерациональной антибиотикотерапии происходит изменение этиологической структуры возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний респираторного тракта - на место общепризнанных патогенов, таких как пневмококки, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, выходят микроорганизмы, которым ранее не уделялось должного внимания: коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, зеленящие стрептококки [59].

С.З. Пискунов и соавт. в содержимом верхнечелюстных пазух обнаруживали значительное число энтеробактерий (кишечную палочку, цитробактер, клебсиеллу). Авторы это объясняют развивающимся кишечным дисбактериозом на фоне лечения антибиотиками [67].

По данным Миронова А.А. и соавт. при гнойно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей с хроническим течением все большую роль играют анаэробные неспорообразующие микроорганизмы [58].

Учитывая большую сложность в выделении и культивировании анаэробных бактерий, особенно в лабораториях лечебно-профилактических учреждений, все более значительную роль играет газожидкостная хроматография и масс-спектрометрическое исследование, позволяющие с большой вероятностью определить не только степень участия анаэробной флоры в патологическом процессе, но и идентифицировать возбудителя. Также хроматографические методы исследования позволяют определять фазы раневого процесса и выявлять степень его атипичности.

Сложившаяся десятилетиями практика антимикробной терапии наиболее распространенных заболеваний JIOP-органов нуждается в серьезной переоценке, что связано с развитием приобретенной резистентности к наиболее часто применяемым антибиотикам, таким как пенициллины, тетрациклины, ко-тримоксазол [81,95,104,105].

При хронических синуситах спектр возбудителей, как правило, носит смешанный характер: чаще выделяются микробные ассоциации, большое значение имеют анаэробы и грамотрицательная флора. Поэтому начинать лечение желательно с препаратов широкого спектра действия, способных преодолевать действие Р-лактамаз и воздействовать на анаэробы. Наиболее предпочтительными являются амоксициллин/клавуланат, "новые" фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) [81,50,36].

Управление процессами регенерации в послеоперационной ране и ускорение смены фаз раневого процесса является трудной задачей для многих поколений хирургов. Чрезвычайное обилие различных веществ, по словам Т.Я. Арьева, свидетельствует об их «несовершенстве, патогенетической необоснованности» и «резко выраженном эмпиризме» в применении [62].

Большое количество рецидивирования воспалительных заболеваний ЛОР-органов после оперативного вмешательства, заставляет выявлять возможные ошибки в лечебной тактике, в подборе лекарственных препаратов. Учитывая растущую резистентность микроорганизмов к очень многим противомикробным средствам, необходим постоянный поиск новых лекарственных средств и методов их применения.

Вместе с тем, в литературе последних лет нет указаний на стройную тактику ведения послеоперационных ран. Консервативная терапия проводится эмпирически, без учета характера микрофлоры, ее чувствительности к антибактериальным препаратам, фаз раневого процесса, что ведет к затяжному течению репаративных процессов в послеоперационной ране, чрезмерному рубцеванию, а в конечном итоге, и к рецидивированию хронического воспалительного процесса, в околоносовых пазухах в частности. Изложенное и послужило основанием для проведения настоящих исследований.

Цель работы

Целью работы явилось: разработка комплекса медицинской реабилитации больных хроническим гаймороэтмоидитом и тонзиллитом на основании оценки влияния бактериальной микрофлоры на послеоперационный раневой процесс в верхних дыхательных путях.

Задачи исследования

1) Определить микробный пейзаж глубоких отделов небных миндалин при хирургических формах хронического тонзиллита и проследить динамику микрофлоры при хроническом гаймороэтмоидите.

2) Исследовать содержание летучих жирных кислот в очаге хронического воспаления при тонзиллите и гаймороэтмоидите, а также в периферической крови пациентов методом газожидкостной хроматографии и сопоставить полученные данные с микробиоло1 ическим исследованием.

3) Проследить динамические характеристики послеоперационного раневого процесса при хроническом тонзиллите и гаймороэтмоидите методом газожидкостной хроматографии.

4) Разработать адекватный комплекс патогенетической терапии в раннем послеоперационном периоде при тонзиллите и гаймороэтмоидите.

Научная новизна

Охарактеризовано течение послеоперационного раневого процесса по клиническим и микробиологическим показателям у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей.

Оценена информативность газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии в выявлении анаэробной микрофлоры и значимость последней в течении репаративных процессов послеоперационных ран в верхних дыхательных путях.

Показана динамика бактериальной обсемененности послеоперационных ран в различные сроки раневого процесса.

Определены показания к применению антибактериальных препаратов местно (мупироцин) и системно (амоксициллин/клавуланат).

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику

Практическая значимость проведенных исследований заключается в отработке тактики ведения больных в послеоперационном периоде при хроническом гаймороэтмоидите и хроническом тонзиллите. Разработанная тактика послеоперационного ведения больных хроническим гаймороэтмоидитом и хроническим тонзиллитом обеспечивает предотвращение инфицирования, быстрое очищение и заживление ран. Внедрение разработанного комплекса мероприятий по коррекции течения послеоперационного раневого процесса будет способствовать сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 2-3 суток, дней нетрудоспособности, профилактике ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Разработанный метод ведения послеоперационных ран у больных хроническим гаймороэтмоидитом и хроническим тонзиллитом применяется в JTOP-отделениях больницы им. С.П. Боткина, внедрен в ЛОР-клинику ГКБ № 1, ДКБ № 9. Результаты исследования обсуждались на научно-практической конференции Московского Научно-практического Центра оториноларингологии КЗ г. Москвы (2002 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии» (г. Москва, 2002 г.), на заседании научно-практического общества оториноларингологов г. Москвы (2002 г.), на конференции-семинаре оториноларингологов по вопросам медикаментозной терапии при лечении заболеваний уха, горла и носа (г. Москва, 2003 г.), на занятии для врачей и ординаторов г. Москвы (2003 г.). По результатам исследования опубликовано 4 печатные работы.

Положения, выносимые на защиту;

1. Метод газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии позволяет объективно оценить анаэробную инфекцию при хронических воспалительных процессах в верхних дыхательных путях.

2. Количественные соотношения концентрации углеводных компонентов в крови и очаге воспаления больного являются объективными критериями течения послеоперационного раневого процесса в верхних дыхательных путях.

3. Эрадикация микроорганизмов в раннем послеоперационном периоде у больных хроническим гаймороэтмоидитом может быть осуществлена с помощью мупироцина на полиэтиленгликолевой основе.

10

Заключение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Лучшева, Юлия Владиславовна

Выводы

1. В современных условиях микрофлора глубоких отделов небных миндалин при хирургических формах хронического тонзиллита претерпела изменения и представлена как патогенными микроорганизмами (S. aureus до 30,5 %, S. pyogenes до 11,5 %), так и штаммами условно-патогенной микрофлоры (S. viridans до 30,4 %, S. epidermidis до 15,8 %). Микробный пейзаж при хирургических формах гаймороэтмоидита представлен преимущественно штаммами S. aureus (от 7,7 % до 27,6 %) и условно-патогенными микроорганизмами (S. viridans от 10,7 % до 23,2 %, S. epidermidis от 12,5 % до 26,9 %). Динамические показатели бактериальной обсемененности характеризуются полной сменой видового состава микроорганизмов в послеоперационной полости на 7 и 14 сутки с преобладанием штаммов условно-патогенной микрофлоры.

2. Патогенная и условно-патогенная микрофлора, высеваемая из глубоких отделов небных миндалин при хроническом тонзиллите и операционного материала при хроническом гаймороэтмоидите, характеризуется низкой чувствительностью к незащищенным пенициллинам. Сохраняется высокая чувствительность микрофлоры к мупироцину (до 100 %) и амоксициллину/клавуланагу (до 100 %).

3. Содержание метаболитов анаэробных микроорганизмов в очаге воспаления при гаймороэтмоидите (К ана/аэр > 62 %) значительно превышает таковое при тонзиллите (К ана/аэр < 62 %). Это свидетельствует о преобладающей роли анаэробной микрофлоры в патогенезе хронического гаймороэтмоидита. В противоположность хроническому гаймороэтмоидиту, в патогенезе хронического тонзиллита доминирующая роль, по-видимому, принадлежит аэробным микроорганизмам.

4. При атипизме течения раневого процесса при тонзиллите и гаймороэтмоидите показатели углеводных компонентов, определяемых методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии, являются объективным критерием проведения фармакотерапии в послеоперационном периоде. В качестве препаратов первого выбора здесь могут быть рекомендованы мупироцин для местного применения и амоксициллина/клавуланат - для системного применения.

Практические рекомендации

1. При тампонировании верхнечелюстной пазухи на последнем этапе радикальной операции мы рекомендуем использовать наливной латексный тампон с нанесением на латекс мупироцина на полиэтиленгликолевой основе. Удаление тампона рекомендуется на первые сутки после операции.

2. С учетом выявленной специфики раневого процесса, промывание послеоперационной полости при гаймороэтмоидите может быть рекомендовано в первые 4 дня послеоперационного периода (на протяжении первой фазы послеоперационного раневого процесса).

3. После тонзиллэктомии рекомендуется проводить минимальные санирующие мероприятия в миндаликовых нишах (удаление и разрыхление фибринового налета) для предотвращения разрушения лейкоцитарно-некротического слоя на раневой поверхности.

4. Для объективной оценки степени участия анаэробной микрофлоры при хроническом гаймороэтмоидите и динамики течения послеоперационного раневого процесса у больных хирургическими формами тонзиллита и гаймороэтмоидита рекомендуется применять методы газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии, что позволит корректировать медикаментозную терапию.

97

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лучшева, Юлия Владиславовна, 2003 год

1. Амирова А.Х. Хронический гайморит и рентгенологическая картина гайморовых пазух после операции: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Казань, 1968.

2. Абоянц Р.К., Дагадин Г.Ю. Применение коллагена в оториноларингологии. //Вестн. Оториноларингологии.- 1995.-№ 2.- С. 47-49.

3. Абдуллаева Н.Н., Ходжаева К.А. Некоторые патогенетические механизмы раневого процесса при стойких деформациях гортани и трахеи. // Весник оториноларингологии.- 2002.-№ 4.-С.8-10.

4. Адо А.Д., Абросимов В.Н. К проблеме заживления ран. // Экспер. хирургия и анестезиология.- 1967.- № 6.- С. 3-10.

5. Алявия M.JI. Влияние микрофлоры на процесс заживления трепанационных ран височной кости. // Труды молодых ученых медиков.- Т 6.- ч.З.Ташкент.- 1975.-С. 419-420.

6. Бабаева А.Г. Регенерация и система иммуногенеза.- М.: Медицина.- 1985.225 с.

7. Бернардский Ю.И., Гершуни Ю.Д. Пневматический способ остановки кровотечения при операциях на верхнечелюстных пазухах. // Стоматология.-1997.- Т. 56.-№ 2.- С. 93-94.

8. Бесшапочный С.Б. и соавт. Нарушение физиологических параметров организма (перекисного окисления липидов и микроциркуляции) при носо-глазничной травме и методы их коррекции. // Вестн оторинолар.- 1991.- № 5.- С. 25-31.

9. Ю.Блатун А.А., Светухин A.M. и соавт. Клинико-лабораторная эффективность современных мазей на полиэтиленгликолевой основе при лечении гнойных ран. // Антибиотики и химиотерапия.-1999.- 44.- 7.- С.25-31.

10. П.Богданович Т.М., Страчунский JI.C. Мупироцин: уникальный антибиотик для местного применения.// Клин. Микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. - Т. 1. - № 1. - С. 57-65.

11. Боенко O.K., Родин В.И., Львов Л.М. Клиника, диагностика и лечение больных сфеноидитом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1989. № 4. С. 87-93.

12. Бушманов В.А. Заживление операционных ран у детей: Автореф. дисс.канд. мед. наук. -М.- 1990.- 34 с.

13. Н.Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Хуснутдинова Л.М. Некоторые особенности микрофлоры миндалин и межмикробного взаимодействия (в норме и при патологии). // Журн. Микробиол.- 2000.- № 4,- приложение. С.82-85.

14. Быкова В.П. Динамика катарального воспаления (на основе морфологического изучения хронических ринитов и риносинуситов): Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1975. - 331 с.

15. Быстренин В.А. Метод баллонизации верхнечелюстной пазухи при лечении больных с послеоперационными рецидивами гайморитов. // Здравоохранение Беларусии.- 1982.- V.- № 1.- 69-70.

16. Вебер Р., Кеерль Р. Регенеративные процессы после эндоназальных операций на околоносовых пазухах. // Российская ринология. 1997.-№ 4.-С. 16-28.

17. Владимирова Е.Б. Динамика репаративных процессов в верхнечелютсных пазухах после радикального хирургического лечения. // Вестник оториноларингологии.- 2002.-№ 4.-С.11-14.

18. Владимирова Е.Б. Морфофункциональные изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух после радикального хирургического лечения: Автореф. дисс.канд. мед. наук.- М.- 2002.- 22 с.

19. Вялов С.Л., Пшениснов К.П. и соавт. Современные представления о регуляции процесса заживления ран (обзор литературы). // Анн. пласт., реконтсрукт. и эстетич. хирургии.- 1999.- № 1. С.49-56.

20. Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Снегова Н.Д. Функции микрофлоры желудочно-кишечного тракта и последствия ее нарушения послехирургических вмешательств. // Антибиотики и химиотерапия.- 2000. 45.-№ 9.- С. 24-29.

21. Гаджимирзаев Г. А. Методы дренирования и тампонирования в оториноларингологической практике. // Вестн. Оторинолар.- 1998.- № 6.- С. 44-47.

22. Гаращенко 'Г.И., Китайгородский A.II. Диагностика и лечение орбитальных осложнений острых и хронических синуситов у детей. // Российская ринология. -1996.- №2-3.

23. Гаркави А.В., Елисеев А.Т. Раны и раневая инфекция. // Медицинская помощь.- 2000.- № 5.- С. 3-7.

24. Гаршин В.Г., Аничков Н.И. Морфология заживления ран. М.: Медицина, -1951.-211 с.

25. Гапанович В.Я. Влияние аутогенной фибриновой пленки на заживление ран. // Здравоохранение Беларусии.- 1975.- № 8.- С. 65-67.

26. Гапанович В.Я. Биологические методы лечения в оториноларингологии. // Мат. науч. конф. по вопр. теоретич. и клинич. медицины.- Минск.- 1977.- С. 191-193.

27. Гапанович В.Я. О грануляциях и гранулемах. // III съезд оториноларингологов Республики Беларусь. Тезисы. 1992.-С. 123-124.

28. Глиник А.В. Динамика бактериальной загрязненности гнойных ран в процессе лечения. // Тезисы докладов II съезда оториноларингологов Белоруссии.- Минск.- 1984.- С. 275-276.

29. Гукасян Г. Влияние антибиотиков на развитие специфического иммунитета и некоторых факторов естественной резистентности: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. Ереван, 1970.

30. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.- 1969.- 408 с.

31. Даурова Т.Т., Андреев С.Д., Кассин В.Ю. Влияние структуры перевязочного материала на регенерацию раны. // Хирургия. 1980.- № 5.- С. 100-102.

32. Дискаленко В.В. Современные взгляды на хирургическое лечение синуситов // Российская ринология. -1994. -Приложение 2. -С.62-63.

33. Есипова И.К. Особенности развития соединительной ткани при заживлении ран первичным и вторичным натяжением. // В кн.: Механизмы склеротических процессов и рубцевания. Новосибирск.- 1964,- С. 179-187.

34. Жуховицкий В.Г. Обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии с позиции бактериолога. // Consilium medicum. -2001.- том 3.- № 8.- С.362-371.

35. Иванов В.А. О ране и хирургической инфекции. // Хирургия.- 1963.- № 6.- С. 159.

36. Истратов В.Г. Диагностика анаэробной хирургической инфекции с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии: Автореф дисс. докт. мед. наук. -1991.-28 с.

37. Караев З.О. Исследование механизма нарушения иммунореактивности организма при применении антибиотиков: Дис. .д-ра мед. наук. Баку, 1974.

38. Клебанов Г.И., Толстых М.П. и соавт. Лазерная и антиоксидантная терапия заживления ран. // Биомедицинская радиоэлектроника.- 2001,- № 2.- С. 1529.

39. Козлов В. С. Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического синусита Автореф. дисс. .докт. мед. наук. М., 1997.-С. 247.

40. Кокорева С.А. К оценке прогнозирования заживления послеоперационных ран у оториноларингологических больных. // Тезисы научн.-практ. конф., посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа.- М.- 2000.-С. 179-181.

41. Константинова Н.И., Худиев A.M. Значение синусоскопии в диагностике и выборе тактики лечения при рецидивах гайморита после радикальной операции. //Вестник оториноларингологии. -1988. -№4. -С.40-42.

42. Комаров Г.Д. Идентификация сальмонелл по составу жирных кислот в системе ароматизированного хромато-электрохимического обнаружениявозбудителя: Автореф дисс. канд. мед наук. -1998.- 32 с.

43. Кочемасова З.Н., Миронов А.Ю. и соавт. О таксономии облигатных анаэробных бактерий. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 1989.- № 11.- С. 19-23.

44. Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Применение ксимедона для стимуляции заживления и профилактики нагноения операционных ран. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 1991. № 2.- С. 27-30.

45. Кочнев О.С., Измайлов С.Г., Федоров Р.В. Определение антимикробной активности раневого отделяемого для оценки заживления раны. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 1993. № 1.- С. 19-23.

46. Криулин В.И. К вопросу о целесообразности сохранения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при гайморотомии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1965. -№5. -С. 29-32.

47. Крюков А.И., Хамзалиева Р.Б. Пути оптимизации ведения больных в раннем послеоперационном периоде. // Тезисы научн.-практ. конф., посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа.- М.- 2000.-С.З-5.

48. Крюков А.И., Шубин М.Н. Адекватная антибиотикотерапия острого и вялотекущего риносинусита. // Consilium medicum. 2001.- том 3.- № 8.-С.358-362.

49. Кузин М.И. Бактериологическая диагностика раневой инфекции. // Метод, рекомендации.- М.- 1984.

50. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. М., Медицина, -1990.-С. 591.

51. Лебедевский Б.Н., Лурье А.З. О сохранении слизистой оболочки при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе // Вести, оторинолар.- 1954.-№ 4.- С. 54-57.

52. Лебедевский Б.Н., Лурье А.З. О сохранении слизистой оболочки при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе // Вести, оторинолар.- 1954.-№ 4.- С. 54-57.

53. Лиознер Л.Д. Основные проблемы учения о регенерации.- М.: Наука.- 1975.102 с.

54. Магамада М.Г. Дифференцированная тактика хирургического лечения гнойно-некротических заболеваний стопы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2000.- 102 с.

55. Маякова Т.И. Физико-химические методы в экспресс диагностикевозбудителей хирургической инфекции: Автореф. дисс. канд. хим.наук.- 1994.- 34 с.

56. Миронов А.А., Миронов А.Ю. и соавт. Микрофлора паратонзиллярных абсцессов. // Вест оторинолар.- 1989.- № 1.- С. 49-52.

57. Миронов А.Ю. Архитектоника микробной экологии человека в норме и при некоторых патологический состояниях: Дисс.док. мед. наук. М. - 2001.198 с.

58. Молоденков М.Н., Макаелян Н.П., Шагулевцева А.П. Влияние фитогемагглютинина на репаративные процессы. // Хирургия.- 1980.- № 5.-С. 87-89.

59. Оганесян С.С. Профилактика и лечение гнойных заболеваний и послеоперационных гнойных осложнений, протекающих с участием клостридиальной анаэробной микрофлоры: Автореф. дисс.канд. мед. наук. -М., 1989.-35 с.

60. Огородников Д. С. Оптимизация послеоперационного лечения больных гнойно-гиперпластическими формами гаймороэтмоидита: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1996.

61. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев А.С. Параназальные синуиты. М., -1982.-С. 152.

62. Петрецкий В.В., Попович Е.А. Щадящая тампонада в JIOP-практике. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1987.- № 6.- С. 27-31.

63. Петров В.Г., Козлов С.Е., Чиженков Г.А. О заживлении ран. // Клинич. хирургия.- 1986.- № 1.- С. 67-75.

64. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии. М., -1991.-С. 48.

65. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Ельков И.В. и соавт. Проблема общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита // Росс, ринология.- 1994.- № 1.- С. 5-15.

66. Потапова О.В., Бондаренко А.А. Биологическая тампонада при хирургическом лечении больных травматическим и хроническим синуситом. // Тезисы докладов VII съезда оториноларингологов УССР 4-6 октября.-1989. Одесса.- Киев.- 1989.- С. 153-154.

67. Псахис Б.И., Хромик Б.И., Нульга А.П. и соавт. Лечение хронических гайморитов методом хирургической облитерации верхнечелюстных пазух. // Тезисы IV Всероссийского съезда оториноларингологов.- Горький.- 1978.-С. 380-382.

68. Райвид В.В. К вопросу о взаимоотношении эпителия с подлежащим субстратом. // Тез. докл. 4 научной конф. врачей Сибири.- Оренбург.- 1960.-С. 55-56.

69. Рябова М.А. Клинико-морфологическая оценка состояния оперированных передних околоносовых пазух: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л.,- 1991.

70. Рябова М.А. Меркулов В.Г. Болезни оперированной пазухи: диагностика и лечение. // Российская ринология. -1996. -№2-3. -С.61-62.

71. Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г. Диагностика фаз раневого процесса у больных с раневой инфекцией.// Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии; Межвуз. сбор. науч. Трудов Саратов.- 1996.- С. 200 - 203.

72. Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г. Клинико-лабораторная оценка течения раневого процесса.// Медицинский журнал России.- 1999.- № 1-2.-С. 38-43.

73. Светухин A.M., Матасов В.М. и соавт. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран.// Хирургия.-1999.- № 1.- С. 9-11.

74. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань.- М.- 1981. -504 с

75. Сидоренко С.В. Человек микроб - антибиотик. // Consilium medicum. -1999.-юм l.-№ 1.- С. 38-43.

76. Сильверстов В.П., Марциновский В.Ю., Бакулин М.П., Семин С.И. Осложнения и побочные действия антибактериальных средств. // Терапевт, арх.- 1990.- Т.62.- № 9.- С. 16-22.

77. Староха А.В., Бабич Н.Ф., Коврижных В.В., Долгун А.Г., Шилов М.В. Комплексная медицинская реабилитация больных параназальными синуситами // Российская ринология. -1994. -Приложение 2. -С.47.

78. Страчунский JI.C. в кн.: Страчунский J1.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. // Практического руководство. М.- 2000.-192 с.

79. Страчунский JI.C., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антибактериальных препаратов в оториноларингологии. // Consilium medicum. 2001.- том 3.- № 8.- С. 352358.

80. Струков А.И. О процессах заживления ран // Труды XXXIX Всесоюзного съезда хирургов. К.: Здоровье, -1975.- С. 4-8.

81. Тарасов Д.И., Пискунов Г.З., Клевцов В.А. Влияние различной концентрации растворов антибиотиков на функцию мерцательного эпителия. //Вестн. оторинолар. 1982. - № 4.- С. 67-69.

82. Толстых П.И., Мударов М.С., Григорян В.А. Теоретические и практические аспекты заживления ран. (Обзор заруб, литературы). // Хирургия.- 1975.- № 12.-С. 98-105.

83. Федоров В.Д., Ривкин B.JI., Гуреева Х.Ф. Современные взгляды на течение раневого процесса и лечение ран: Обзор литературы // Хирургия. -1975.- № 4.-С. 136-141.

84. Фенчин К.М. Заживление ран.- Киев.: Здоровье.- 1979.- с. 206.

85. Фрейдлин И.С., Назаров П.Г. Регуляторные функции противовоспалительных цитокинов и острофазных белков. // Вестник Рос. Академии Мед. наук. 1999.- № 5.- С. 28-32.

86. Фурсов В.В. Заживление трепанационных ран среднего уха: Автореф. дисс.канд. мед. наук. JL, 1988.- 16 с.

87. Ходаков И.Г. Применение поролоновой губки в качестве перевязочного материала при лечении JlOP-больных. // Вестн. оторинолар.- 1965.- № 3.- С. 82-86.

88. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М.- 1999.- 128 с.

89. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н., Николаев А.В. Грануляционная ткань: воспаление и регенерация. // Архив патологии. М.- Медицина.- Т. XIVI.-1984.-№2.- С. 20-28.

90. Шилов В.Н., Сергиенко В.И. Физико-химические механизмы развития и коррекции раневого процесса. Динамика донорно-акцепторного состояния раны. // Эфферентная терапия.- 1997.- том. 3. № 1.- С. 34-47.

91. Шимкевич Л.Л., Истратов В.Г. Применение газовой хроматографии для диагностики в гнойной хирургии. // Хроматография в биологии и медицине. Респ. сбор. науч. трудов, 2-ой МОЛГМИ.- М.-1989.- С. 45 49.

92. Юхтин В.И., Любский А.С., Полянский Ю.В. Некоторые вопросы патогенеза, профилактики и лечения нагноений послеоперационных ран. // Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей.- М.- 1979.- Т. LIX.- выпуск 15.- С. 5-10.

93. Яковлев С.В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии. // Consilium medicum.- 2001.- экстра-выпуск.- С. 11-14.

94. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антибактериальная терапия в таблицах. // Consilium medicum. 1999.- том 1.- № 1.- С. 18-22.

95. Adam D. et all. Comparison of short-course (5 day) cefuroxime axetil with a standart 10 day oral penicillin V regimen in the treatment of tonsillopharyngitis. // JAC.- 2000.-T 1.- vol. 45.- p.23-31.

96. Akagi Y. et all. Role of Adhesion Molecul in Tonsilar Focal Infection. // J Otolaryngol Jpn.- 1998.- 101.-1038-1046.

97. Akagi H. et all. Results of a Survey of the Relationship between Palatine Tonsil and IgA Nephropathy. //J Otolaryngol Jpn.- 1999.- 102.-305-310.

98. Albegger KW. Abnormal hair like filaments in chronic maxillary sinusitis. //Arch Otolaryngol -1978- Vol.220: 239-249.

99. Ben-Abraham R. et all. Invasive Group A Streptococcal Infections in a Large Tertiary Center: Epidemiology, Characteristics and Outcome. // Infection.- vol 30.- 2002.-2.- p.81-86.

100. Benninger M.S., Sebek B.A., Levine H.L. Mucosal regeneration of the maxillary sinus surgery after surgery // Otolaryngol Head Neck Surg. 1989. -Vol. 101.-P. 33-37.

101. Brook I. Isolation of capsulate anaerobic bacteria from orofacial abscesses. // J Med Microbiol.- 1986.- 22(2).-171-174.

102. Brook I. Microbial factors leading to recurrent upper respiratory tract infections. // Pediatr Infect Dis J. 1998.- 17 (8 suppl).- 862-867.

103. Brook I. Microbiology of common infections in the upper respiratory tract. // Prim Care.- 1998.- 25(3).- 633-648.

104. Brook I., Yocum P. Immun respons to Fusobacterium nucleatum and Prevotella intermedia in patients with chronic maxilary sinusitis. // Ann Otol Rhinol laryngol 108: 1999.- p. 293-295.

105. Burgersdijk FJA, De Groot JCMJ, Graamans K, et al. Testing ciliary activity in patients with chronic and recurrent infections of the upper airways: experiences in 68 cases. //Laryngoscope 1986; 96: 1029-1033.

106. Cable U.R., Jeans W.D., Cullen R.I., Bull P.D., Maw A.R. Computerized tomography of the Caldwell -Luc cavity // Y.Laringol. and Otol. 1981. V. 95 -№ 8. -P. 775-783.

107. Castillo L., Roger P.M. et all. Sinusites chroniques au cours de 1'infection par le VIH: strategies therapeutiques. // Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1999.116.- p. 162-166.

108. Clark R.A. Cutaneous wound repair // Physiology, biochemistry and molecular biology of the skin / Ed. L.A. Goldsmith. 2nd edn. - New York - Oxford: Oxford Univ. Press, 1991. -P. 576-601.

109. Clark R.A. Cutaneous wound repair // Physiology, biochemistry and molecular biology of the skin / Ed. L.A. Goldsmith. 2nd edn. - New York - Oxford: Oxford Univ. Press, 1991. -P. 576-601.

110. Dake Y. et all. Epidemiologic Study of Chlamidia pneumoniae with ELISA. // J Otolaryngol Jpn.- 1998,- 101.- 1316-1320.

111. Diamant M., Ottosson B. Radical pansinus operations in cases of nasal polyps.// Arch. Otolaryng.- 1977.-V. 65.- N 5.- P. 449-453.

112. Ebenfelt A., Ericson L.E., Lunberg C. Acute pharyngotonsillitis is an infection restricted to the crypt and surface secretion. // Acta Otolaryngol Stockh.- 1998.-118(2).- 264-271.

113. Efstration D. Group A streptococci in the 1990s. // JAC.- 2000.-T 1.- vol. 45.- p. 3-13.

114. Enomoto F., Kim R., Ichikawa G. Effect of new macrolides on ieukocyte expression of adhesion molecules in chronic sinusitis. // Rinology.- 1999.- № 15.-p. 135-137.

115. Forsgren K, Stiema P, Kumlien J, Carlsoo B. (1993) Regeneration of maxillary sinus mucosa following surgical removal: experimental study in rabbits. //Ann Otol Rhinol Laryngol 102:459-466.

116. Fujimori I. et all. The nasopharyngeal bacterial flora in chldren with otitis media with effusion. // Eur Arch Otorhinolaryngol.- 1996.- 253.- p. 260-263.

117. Fujimori I. et all. Participation in causing O.M.E. with nasopharyngeal a-Streptococcus. // Kansenshogaku Zasshi.- 1995.- 69(9).- 982-986.

118. Han J.K., Kerschner J.E. Streptococcus milleri. An Organism for Head and Neck Infections and Abscess. // Arch Otolaryngolog Head Neck Surg. Vol 127.- 2001.- p.650-654.

119. Holm S.E. Treatment of recurrent tonsillopharyngitis. // JAC.- 2000.-T 1.- vol. 45.- p.31-35.

120. Hosemann W, Dunkcr I, Code U, Langer F. (1991b) Normal wound healing of the paranasal sinuses: clinical and experimental investigations.// Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol 248(7): 390-394.

121. Hosemann W, Gode U, Wigand ME. Experimental studies of wound healing in the paranasal sinuses. II. Spontaneous wound healing and drug effects in a standardized wound model.-1991-// HNO 39(2): 48-54.

122. Hosemann W., Gode U., Wigand M.E. Normal wound healing of the paranasal sinuses: Clinical and experimental investigations // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -1991. Vol. 248. -P. 390-394.

123. Jacob A., Faddis B.T., Chole R.A. Chronic Bacterial Rhinosinusitis/ Description of a Mouse Model. // Arch Otolaryngolog Head Neck Surg. Vol 127.- 2001.-p. 657-664.

124. Liang Kai-li et all. Bacteriology of endoscopically normal maxillary sinuses. // Rhinology.- 1999.-15.- p.68-70.

125. Lilja M., Raisanen S., Stenfors L.E. Initial events in the patogenesis of acute tonsillitis caused by Streptococcus pyogenes. // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. -1998.- 15.- 45(1).- 15-20.

126. Luc H. Une nouvelle methode operatoire pour la cure radicale et rapide de l'empyeme chronique du sinus maxillaire. //Bull Med. Soc. France Oto. Laryngol. Rhinol. 1897; 13: 273-85.

127. Mann W, Beck C. Inferior meatal antrostomy in chronic maxillary sinusitis.-1978 //Arch Otolaryngoi 221: 289-295.

128. Murray J.P. Complications after treatment of chronic maxillary sinus disease with Caldwell-Luc procedure. //Laryngoscope. 1983. - 93. -P. 282-4.

129. Naumann H.H. Of the defense mechanisms of the respiratory mucosa towards infection//Ibid. 1980. Vol. 89, № 34. P. 165-176.

130. Neeman R. et all. Prevalence of internalisation-associated gene, prtFl, among persisting group-A streptococcus strains isolated from asymptomatic carriers. // Lancet.- 1998.- 19-26.- 352.-1974-1977.

131. Oliver С. Rheumatic fever is it(stflfaproblem? // JAC- 2000.-T 1.- vol. 45.-p.13-23.

132. Osterlung A. et all. Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis. // Laryngoscope.- 1997.-107(5).- 640-647.

133. Pichichero M.E., Green J.L. et all. Recurrent group-A streptococcal tonsillopharyngitis. // Pediatr Infected Dis J. 1998.- 17(9).- 809-815.

134. Prellner K. Clinical aspects on antibiotic resistance: upper respiratory tract infections.//Microb Drug Resist.- 1995.- Summer 1(2).- 143-147.

135. Sakakura Y., Vkai K., Mayima Y. Nasal mucociliary clearance under various condition.//Acta Oto-laryng.-1983.-Vol. 96.- N Vi- P. 167-173.

136. Salyers A., Whitt D. Bacterial Pathogenesis: a molecular approach.//ASM Press, Washington, Dc,- 1994,- 418 p.

137. Shiomori Т., Miyamoto H., Makishima K. Significance of Airborne Transmission of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in an Otolaryngology-Haed and Neck Surgery Unit. // Arch Otolaryngolog Head Neck Surg. Vol 127.- 2001.- p.644-648.

138. Stenfors L.E. et all. Identification of Streptococcus pyogenes on tonsillar epitelium during infection. // Acta Otolaryngol Suppl Stockh.-1997.- 529.- 212214.

139. Suzuki K. et all. Experimental and clinical studies of causative bacteria in tonsillitis. // Acta Otolaryngolog Suppl Stockh.- 1988.- 454.-185-191.

140. Szuhay G., Tewfik T.L. Peritonsillar abscess or cellulitis? A clinical comparative pediatric study. J Otolaryngol. 1998.- 27(4).- 206-212.