Особенности течения инфаркта миокарда у больных ХОБЛ и возможности коррекции постинфарктного ремоделирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Фролов, Александр Геннадьевич

• Фролов, Александр Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фролов, Александр Геннадьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Литературный обзор. ' >

Инфаркт миокарда у пациентов с сопутствующей ХОБЛ: социально-медицинская значимость, механизмы ассоциации, особенности постинфарктного ремоделирования, возможности прогнозирования и применения системной энзимотерапии.

1.1. Сочетание ИМ и ХОБЛ: социально-медицинская значимость проблемы

1.2. Механизмы ассоциации ИБС и ХОБЛ. Роль системного воспаления; СРБ как маркер воспалительных сдвигов при ИМ и ХОБЛ.

1.2.1. Табакокурение и аэрополлютанты

1.2.2. Нарушения легочной функции, динамическая гиперинфляция, легочная гипертензия как факторы взаимного отягощения ИБС и ХОБЛ.

1.2.3. Активация нейрогормональных систем как общее звено патогенеза при ИБС и ХОБЛ

1.2.4. Роль системного воспаления при ИБС и ХОБЛ; СРБ как маркер системного воспаления при ИМ и при ХОБЛ

1.3. Постинфарктное ремоделирование сердца при ИМ и сопутствующей ХОБЛ. Клиническое течение и исходы постинфарктного периода

1.3.1. Особенности структурно-геометрической и функциональной перестройки сердца в разные сроки после перенесенного ИМ

1.3.2. Особенности структурно-геометрической и функциональной перестройки сердца у больных ИМ с сопутствующей ХОБЛ

1.3.3. Клиническое течение постинфарктного периода у больных ИМ с сопутствующей ХОБЛ

1.4. Предикторы неблагоприятных исходов у больных

ИМ с сопутствующей ХОБЛ.

1.5. Возможности применения системной энзимотерапии у пациентов с ИМ и сопутствующей ХОБЛ

ГЛАВА2. Материалы и методы

2.1 Общая характеристика пациентов, включенных в исследование. Критерии включения и исключения

2.2 Общая клиническая характеристика основной и контрольной групп наблюдения. Подгруппы пациентов в составе основной группы и их клиническое описание.

2.2.1. Общая клиническая характеристика основной и контрольной группы.

2.2.2. Подгруппы пациентов в составе основной группы и их клиническая характеристика.

2.3. Дизайн исследования

2.4. Методы исследования, оборудование и реактивы 46 2.5 Статистическая обработка результатов

ГЛАВА3. Клинические, функциональные, метаболические и некоторые патогенетические особенности раннего постинфарктного периода при сочетании ИМ и ХОБЛ

3.1. Преобладающие клинические варианты начала ИМ у лиц с сочетанной патологией.

3.2. Особенности клинического течения стационарного этапа ИМ на фоне ХОБЛ и пр1| отсутствии сопутствующей бронхолегочной патологии

3.3. Особенности гематологических и биохимических сдвигов у лиц с ИМ при наличии и отсутствии сопутствующей ХОБЛ

3.4. Показатели функционального состояния пациентов к концу госпитального периода ИМ при наличии и отсутствии сопутствующей ХОБЛ

3.5. Влияние обострения ХОБЛ и системных воспалительных нарушений на течение госпитального периода ИМ у лиц с сочетанной патологией

ГЛАВА 4. Особенности постинфарктного ремоделирования миокарда и динамика функционального состояния пациентов с сочетанием ИМ и ХОБЛ по итогам 6-месячного наблюдения

4.1. Особенности структурно-функциональной перестройки сердца в процессе 6-месячного постинфарктного ремоделирования у лиц с сопутствующей ХОБЛ и при ее отсутствии.

4.2 Обострение ХОБЛ и процессы постинфарктного ремоделирования в остром периоде и на постгоспитальном этапе. Взаимосвязи активности воспаления с особенностями структурно-функциональной перестройки сердца

4.3 Функциональное состояние пациентов с ИМ и ХОБЛ к 6-му месяцу наблюдения; взаимосвязи с наличием обострения ХОБЛ в остром периоде ИМ и темпами ремоделирования

ГЛАВА5. Выживаемость и потребность в стационарном лечении пациентов, перенесших ИМ, при наличии и отсутствии ХОБЛ (по данным 3-х летнего наблюдения).

5.1. Выживаемость и причины смерти больных ИМ в отдаленном постгоспитальном периоде

5.2 Выживаемость, причины и факторы риска смерти больных ИМ и ХОБЛ в отдаленном постгоспитальном периоде

ГЛАВА 6. Особенности клинического и ЭХОКГ течения постинфарктного периода у больных с сочетанием ИМ и ХОБЛ при применении системной энзимотерапии

6.1. Особенности клиники и динамика СРБ в постинфарктном периоде при применении СЭТ у больных с сочетанной патологией

6.2. Особенности сердечно-сосудистого ремоделирования в постинфарктном периоде и клинические исходы при применении СЭТ у лиц с ИМ и ХОБЛ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности течения инфаркта миокарда у больных ХОБЛ и возможности коррекции постинфарктного ремоделирования»

Актуальность изучения клинических и патогенетических особенностей ИМ у больных с сопутствующей ХОБЛ определяется широкой распространенностью сочетанной патологии [Авдеев С.Н. и соавт., 2008; I

Finkelstein J, 2009], ростом числа вновь выявляемых случаев [Bursi F et al, 2010], возможностью взаимного отягощения с развитием негативных клинических последствий [Picarra ВС et al, 2011].

По данным широкомасштабных эпидемиологических исследований, сам факт наличия ХОБЛ увеличивает относительный риск ИМ в 1,4 раза [Schneider С., 2010], доля лиц с ХОБЛ среди больных ИМ постоянно растет (с 7% в 1979-1985 гг до 15% в 2000-2007 гг) [Bursi F et al, 2010], а внутригоспитальная летальность у таких пациентов более чем вдвое превышает аналогичные показатели в группе без ХОБЛ [Dziewierz А, 2010].

В целом результаты исследований убеждают в социально-медицинской значимости проблемы сочетанной патологии и в необходимости ее дальнейшего изучения.

В то же время выявлению клинических особенностей постинфарктного периода у больных с ХОБЛ посвящено относительно небольшое количество работ. Хотя их результаты в целом подтверждают отягощающее влияние ХОБЛ на течение, ИМ, сведения о структуре осложнений единичны, а данные об исходах иногда противоречивы и нуждаются в уточнении [Konecny Т, 2010; Dziewierz А, 2010; Hadi НА, 2010].

В основе взаимного отягощения ИБС и ХОБЛ лежит общность многих факторов риска и патогенетических механизмов, включая курение, гиперинфляцию легких, гемодинамические, нейрогормональные, иммуновоспалительные сдвиги [Шмелев Е.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008;

Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., 2008].

Особую роль могут играть системные воспалительные нарушения: в ряде недавно опубликованных исследований было продемонстрировано, что высокие уровни маркеров воспаления, в том числе СРБ, могут быть связаны с большей частотой осложнений и неблагоприятными исходами как при ИМ, так и при ХОБЛ [Aronson D et al, 2007; Suleiman M et al, 2006; Agusti A et al, 2003; Moermans С et al, 2011].

Можно предположить особое значение активации воспалительных процессов и, в частности, повышения уровня СРБ, при сочетании кардиоваскулярной и бронхолегочной патологии. Однако в литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные уровням воспалительных маркеров у данной категории больных в сравнении с пациентами, страдающими только ИБС или только ХОБЛ. [Vanfleteren LE et al, 2011]. Мало изучены характер и степень системных воспалительных сдвигов, динамика СРБ, его связь с ходом ремоделирования сердца и функциональным статусом пациентов.

Хотя имеются единичные указания о повышении риска развития ИМ на фоне обострения ХОБЛ [Donaldson GC et al, 2010], собственно влияние обострений (и сопряженных с ними воспалительных сдвигов) на клинику, частоту осложнений, процессы ремоделирования сердца и исходы ИМ не исследованы.

По-видимому, активное системное воспаление является одним из основных, но еще не изученных до конца звеньев патогенеза при сочетании ИМ и ХОБЛ.

Еще один важный общий механизм при сочетанной патологии, - это возможная акселерация структурно-функциональной перестройки ЛЖ. Ремоделирование сердца закономерно происходит в постинфарктном периоде, но развивается и при изолированно протекающей ХОБЛ [Rutten F.H. et al, 2005]; при сочетании ИМ и ХОБЛ возможно наложение и взаимное усугубление нарушений структуры и функции ЛЖ. Вместе с тем имеется лишь небольшое количество работ, где оценивали бы ход морфофункциональной перестройки сердца у больных с ИБС и ХОБЛ [Шойхет Я.Н. с соавт., 2008].

Можно заключить, что особенности структурно-функционального состояния сердца у больных ИМ и сопутствующей ХОБЛ также требуют уточнения.

Кроме того, мало данных о клинических исходах ИМ у больных с сопутствующей ХОБЛ при длительном наблюдении, а также о факторах риска неблагоприятных исходов в данной группе больных [Ьаггеп С. ег а1, 2011].

Известно, что при подборе адекватной терапии больным с сочетанной патологией могут возникать трудности [Агеев Ф.Т., 2009; Овчаренко С.И., 2009; Козлова Л.И., 2009, Явелов И.С., 2007]. С другой стороны, существуют теоретические и клинические предпосылки для назначения системной энзимотерапии (СЭТ) больным с сочетанием ИМ и ХОБЛ в дополнение к стандартному лечению, с учетом ее противовоспалительного действия [Вальд М. и соавт., 2007], опыта применения при ИМ [Коняхин А.Ю., 2011] и обструктивных бронхитах [Ситников И.Г., 2001].

Однако влияние СЭТ на течение постинфарктных процессов при сочетании ИМ и ХОБЛ еще не оценивалось и требует дальнейшего изучения.

Указанные нерешенные вопросы и обосновали актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности течения инфаркта миокарда у больных ХОБЛ и некоторые возможности коррекции постинфарктного ремоделирования.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения 6-месячного постинфарктного периода у больных с сочетанием ИМ и ХОБЛ, структуру осложнений, динамику клинико-лабораторных данных и функционального статуса пациента по индексу ШОКС и тесту 6-минутной ходьбы.

2. Проанализировать динамику СРБ у больных ХОБЛ с перенесенным ОИМ и установить интенсивность ремоделирования у данной категории пациентов в период госпитального наблюдения.

3. Выявить особенности клинических и ЭХОКГ показателей у пациентов ХОБЛ после перенесенного ОИМ на глубину шестимесячного наблюдения.

4. Изучить влияние месячного применения флогэнзима при ИМ и сопутствующей ХОБЛ на процессы постинфарктного ремоделирования миокарда в течение 6 месяцев.

5. Изучить 3-х летнюю выживаемость больных с ИМ и ХОБЛ, уточнить факторы риска неблагоприятных исходов.

Научная новизна

Уточнены особенности клинического течения, структуры осложнений, метаболических сдвигов и функционального состояния пациентов с сочетанием ИМ и ХОБЛ при 6-месячном наблюдении.

Получены новые данные о динамике функциональной и структурно-геометрической перестройки сердца в ходе 6-месячного постинфарктного периода при сочетании ИМ и ХОБЛ.

Впервые показана роль обострений ХОБЛ, возникающих в остром периоде ИМ, в последующих процессах постинфарктного ремоделирования, их влияние на характер и тяжесть клинических и функциональных нарушений, исходы постинфарктного периода.

Уточнена значимость СРБ как маркера активности воспаления при сочетанной патологии; получена дополнительная информация о взаимосвязях его уровня с клиническими и гемодинамическими сдвигами в постинфарктном периоде.

Получены новые данные об отдаленных исходах ИМ у больных с сопутствующей ХОБЛ при 3-х летнем наблюдении, уточнены факторы риска неблагоприятных исходов.

Впервые прослежены эффекты применения СЭТ в составе комплексной I терапии острого периода ИМ у больных с сочетанной патологией, исследовано ее влияние на динамику клинических и ЭХОКГ показателей в последующие месяцы. Получены дополнительные данные об особенностях кардиопротективного действия СЭТ, уточнены некоторые механизмы и сроки его реализации.

Практическая значимость работы

Выявлены факторы риска неблагоприятного клинического течения и агрессивного характера ремоделирования миокарда в постинфарктном периоде в группе пациентов с сочетанием ИМ и ХОБЛ, учет которых может способствовать оптимизации ведения больных.

Показано, что в число критериев, которые позволили бы в ранние сроки ИМ выявлять среди пациентов с сочетанной кардиопульмональной патологией лиц с высоким риском неблагоприятных исходов в отдаленном постинфарктном периоде, входят такие демографические и клинические показатели как возраст, сумма баллов по ШОКС и обострение ХОБЛ в раннем постинфарктном периоде.

Получены доказательства клинической эффективности и безопасности включения системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ с сопутствующей ХОБЛ. Показано позитивное влияние флогэнзима на течение раннего постинфарктного периода и определены режимы его применения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сочетании ИМ и ХОБЛ клиническими особенностями раннего постинфарктного периода являются частые атипичные варианты и осложнения (особенно аритмии и бактериальные инфекции), сниженные функциональные возможности пациента, акселерация системно-воспалительных и метаболических сдвигов. В отдаленном периоде имеются большая потребность в стационарном лечении и тенденция к снижению выживаемости. Худшая выживаемость связана с пожилым возрастом, нарушениями по ШОКС, особенностями легочного анамнеза (нарастание стажа и степени тяжести, обострение ХОБЛ в остром периоде ИМ).

2. При сочетанной патологии особенностями постинфарктного ремоделирования и гемодинамики являются выраженность систолической дисфункции ЛЖ, дилатация правых и левых отделов сердца, гиперкинетический тип кровообращения и частое развитие дезадаптивных вариантов структурно-геометрической перестройки ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия, аневризма ЛЖ).

3. Системная энзимотерапия положительно влияет на процессы постинфарктного ремоделирования сердца и клиническое течение ИМ, что выражается в большей степени восстановления сократительной функции ЛЖ, замедлении развития дилатации правых отделов сердца, в уменьшении проявлений сердечной недостаточности в первые месяцы постинфарктного периода без существенного влияния на отдаленные исходы.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на заседании Нижегородского регионального отделения Всероссийского научного общества кардиологов (г. Н. Новгород, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы системной энзимотерапии» (г. С.Петербург, 2010), на совместном заседании сотрудников кафедры терапии факультетской и поликлинической терапии НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - в центральной печати. Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии, кардиологического отделения ГБУЗ НО «ГКБ №5», кардиологического отделения ГБУЗ НО «ГКБ № 12» и в учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 101 источник отечественных авторов и 101 - иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 26 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Фролов, Александр Геннадьевич

Выводы.

1. При сочетании ИМ и ХОБЛ для клинического течения заболевания характерны: частое атипичное начало ИМ; высокая доля осложнений и коморбидных состояний (особенно аритмий и бактериальных инфекций); выраженные системные воспалительные и метаболические сдвиги по лабораторным данным; низкий функциональный статус пациентов в конце госпитального периода.

2. Уровень СРБ, как показатель системного воспаления, был связан с обострением ХОБЛ, тяжестью и длительностью основного процесса. Наличие ХОБЛ достоверно ухудшало структурно-геометрические показатели сердца.

3. Наличие ХОБЛ негативно влияет на процессы постинфарктного ремоделирования за счет усугубления систолической дисфункции ЛЖ, дилатации правых и левых отделов сердца, развития гиперкинетического типа кровообращения, на глубину 6 месяцев, что проявляется более выраженной декомпенсацией кровообращения и высоким ФК СН.

4. Системная энзимотерапия положительно влияет на клиническое течение ИМ при сопутствующей ХОБЛ, что выражается в уменьшении СН в поздние сроки госпитализации и в первые месяцы постгоспитального этапа, без существенного влияния на отдаленные исходы при 3-х летнем наблюдении. СЭТ позитивно влияет на процессы постинфарктного ремоделирования миокарда, вероятно, за счет влияния и на процессы воспаления (уровень СРБ интенсивнее нормализовался в подгруппе пациентов принимавших флогэнзим).

5. Наличие сопутствующей ХОБЛ у больного ИМ ассоциируется с неблагоприятным течением отдаленного постинфарктного периода при 3-х летнем наблюдении, включая большую потребность в стационарном лечении и тенденцию к увеличению общей смертности, в основном5 за счет сердечно-сосудистых причин. Триггерами ухудшения прогноза установлены: возраст, индекс ШОКС, тяжесть ХОБЛ.

Практические рекомендации.

1. Наличие сопутствующей ХОБЛ у больного ИМ ассоциируется с неблагоприятным клиническим течением ближайшего и отдаленного постинфарктного периодов, с большей степенью структурно-функциональной перестройки миокарда, и может служить основанием для более активной терапевтической тактики. Наиболее серьезный прогноз имеют больные с обострением ХОБЛ; в этом случае адекватная терапия бронхолегочной патологии может способствовать уменьшению кардиоваскулярных рисков в будущем.

2. К критериям, которые позволили бы в ранние сроки ИМ выявлять среди пациентов с сочетанной кардиопульмональной патологией лиц с высоким риском неблагоприятных исходов в отдаленном постинфарктном периоде, следует отнести основные демографические (возраст) и клинические (ШОКС, обострение ХОБЛ) показатели.

3. Включение системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ с сопутствующей ХОБЛ благоприятно влияет на клиническое течение и на динамику постинфарктного ремоделирования миокарда, особенно на протяжении первых шести месяцев постинфарктного периода. С этой целью может быть использован флогэнзим, назначаемый с момента поступления по 2 драже 3 раза в сутки на протяжении 4-6 недель.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фролов, Александр Геннадьевич, 2012 год

1. Авдеев С.Н. Современные подходы к диагностике и терапии легочной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2009; 1: 90- 99

2. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. ХОБЛ и сердечно- сосудистые заболевания: механизмы ассоциации. Пульмонология 2008; 1:5-13

3. Агеев Ф.Т., Скворцов A.A., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения. Русский медицинский журнал. 2000; 15-16: 622-626.

4. Адамкова Е., Балцар Ю., Бартовичова Е. и др. Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей (ретроспективное мультицентровое исследование). Вопросы современной педиатрии. 2005. - №2. - С. 59-63

5. Адамкова Е., Балцар Ю., Бартовичова Е. и др. Исследование . эффективности системной энзимотерапии при рецидивирующихвоспалительных заболваниях дыхательных путей у детей (ретроспективное мультицентровое исследование). РМЖ. 2006. - Т. 14.-№Ц. С. 814-818

6. Айсанов З.Р., Козлова Л.И., Калманова E.H., Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистые заболевания: опыт применения формотерола. Пульмонология. 2006; 2: 68-70.

7. Александров А.Н., Лавренова Г.В., Шахназаров А.Э. Заболевания органов дыхания. СПб.: Диалог, 2000. 288 с.

8. Алиева K.M., Ибрагимова М.И., Масуев К.А. Внутрисердечная гемодинамика у больных бронхиальной астмой пожилого возраста и влияние небулайзерной бронхолитической терапии на ее показатели. Пульмонология 2007; 1: 60-63.

9. Алиева K.M., Ибрагимова М.И., Масуев К.А. Ремоделирование и диастолическая функция правого желудочка у больных хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста. Пульмонология 2007; 5: 80-83

10. П.Амосов В.И., Лисочкин Б.Г., Молодцова В.П. и др. Хронический необструктивный бронхит у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской A.C.: энзимотерапия в отдаленный период. Вренно-медицинский журнал-2007.-№3. С.26-31

11. Бакаев Р.Г., Струтынский A.B., Сивцева А.И., Воронина М.А. Эффективность длительной терапии бронхолитиками, фенспиридом и иАПФ периндоприлом больных ХОБЛ и ХЛС. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, 5, 66-73.

12. Барт Б.Я., Пашкова Т.Л., Бащинский С.Е., Осипов М.А. Функция левого желудочка у больных ХНЗЛ. Кардиология 1987; 3: 66-68

13. Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Патарая С.А. и др. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть IV. Хронические заболевания легких. Кардиология. 2006; 3: 77-88.

14. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Нейрогормоны и цитокиныiпри сердечной недостаточности: новая теория старого заболевания? Журнал сердечная недостаточность 2000; 1(4): 35-38

15. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Русский медицинский журнал. 2000; 17: 685-693.

16. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум. Журнал Сердечная Недостаточность, 2002; 1 (3): 7 11

17. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. М: Де-Ново 2002; 194с.

18. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка. Кардиология, 2003; 1:19-23.

19. Богданова A.B., Бойцова Е.В., Мурыгина Г.Л. и др. Хронические обструктивные болезни в детском возрасте. Аква Вита РМЖ.- 2001; 4: 58

20. Вальд М., Масиновски 3., Шебкова В. Механизмы воспаления и влияние протеолитических энзимов. Доктор.ру медицинский журнал, 2007 спец.выпуск. «Энзимотерапия».

21. Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН.

22. Журнал Сердечная Недостаточность, 2003; 2: 107 110.

23. Веремеенко К. М. Вплив пол1ензимних препарагшв на систему ф1бринол1зу. Лаб.Диагностика. 2002. №1. С. 10—12

24. Каражанова Л.К., Жгимкаринова Н.К. Системная энзимотерапия у брльных бронхиальной астмой. Европейский конгресс по астме.- М., 2001 С.160-161

25. Ковалева Л.Ф., Гембицкая Т.Е., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в комплексном лечении больных облитерирующим бронхиолитом. Лечащий врач 2004 - № 8. - С.24-25 1

26. Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., Зарубина Е.Г. Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Кардиология 2008; 3: 13-19

27. Кароли H.A., Ребров А.П. Индекс BODE как предиктор неблагоприятного прогноза при хронической обструктивной болезни легких (по результатам проспективного динамического наблюдения). Терапевтический архив 2007; 3: 11-14

28. Карпов P.C., Дудко В.А., Кляшев С.М. Сердце- легкие: патогенез, клиника, функциональная диагностика и лечение сочетанных форм ишемической болезни сердца и хронических обструктивных болезней легких. Томск: SST2004; 606

29. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под редакцией В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. V том.- М.: Видар, 1998.360 е.: ил

30. Клячкина И.Л., Рыбаченко В.В., Кнорринг Г.Ю., Воронина Е.В. Опыт и перспективы системной энзимотерапии при лечении заболеваний дыхательных путей. Доктор. Ру. 2006. - №2. - С. 31-35

31. Кнорринг Г.Ю., Воронина Е.В. Системная энзимотерапия в пульмонологии. Фарматека. -2005; 19 (114): 52-57

32. Козлова Л.И., Бузунов Р.В., Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легкого угольных с ишемической болезнью сердца: 15-летнее исследование. Тер. Архив. — 2001 ;73 (3): 27-32.

33. Козлова Л.И., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. В чем опасность длительного применения (3-блокаторов у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Терапевтический архив 2005; 3: 18-23.

34. Коняхин А.Ю., Сабиров Э.Р., Филиппова Е.В. и др. Применение вобэнзима и флогэнзима при лечении стенокардии напряжения. Сб. тр. Актуальные вопросы клинической медицины. Ред. проф. А.Э Радзевич. Москва, 2000. С. 1-3.

35. Коняхин А.Ю., Шмелёва Н.В., Каменева Т.Р. и др. Применениефлогэнзима при остром инфаркте миокарда. Тез. докл. Российск. нац.конгресса кардиологов. Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002 г. Спб, 2002. С. 197-198.

36. Коняхин А.Ю., Шмелёва Н.В., Гришина Т.И. и др. Флогэнзим в терапии стенокардии напряжения: метаболические аспекты. Тез. докл. X Национальный конгресс "Человек и лекарство". Москва, 7-11 апреля 2003 г. М., 2003. С. 509.

37. Корочкин И.М., Облокулов И.У., Федулаев Ю.Н. Динамика уровня провоспалительных цитокинов у больных ХСН в зависимости от проводимой терапии. Журнал Сердечная недостаточность 2006; 3(37): 121-123

38. Крушка С .И., Буторов И.В., Буторов С.И., Бодруг Н.И., Тофан Е.Ф. Влияние рамиприла (хартила) на структурно- функциональноесостояние сердца у больных с хроническим легочным сердцем. Терапевтический архив 2008; 9: 63-67

39. Кузнецов Г.Е. Клинико-морфологические параллели ремоделирования левого желудочка при хронической сердечной недостаточности. Кардиология 2003; 43(12): 19-22

40. Лысикова М., Вальд М., Масиновский 3. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов. Цитокины и воспаление. 2004; 3: 48-53.

41. Мазур В.В., Мазур Е.С., Пун Ч.П. Особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией. Кардиология, 2004; 7:53-56

42. Мазуров В.И., Лила A.M., Столов C.B., Кнорринг Г.Ю. Опыт применения системной энзимотерапии при некоторых заболеваниях внутренних органов. Цитокины и воспаление. 2002.- Том 1, № 3. - С. 31-37. •

43. Мазуров В. И. Лила А. М., Столов С. В., Кнорринг Г. Ю. Иммунологические аспекты применения системной энзимотерапии при некоторых заболеваниях внутренних органов. Доктор.ру -медицинский журнал, 2007 спец.выпуск. «Энзимотерапия».

44. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Литвинова И.В. Возможность применения ß-адреноблокаторов при сердечно- сосудистых заболеваниях, сочетающихся с болезнями легких. Терапевтический архив 2008; 8: 86-88.

45. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев A.B., Ревишвили А.Ш. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Журнал сердечная недостаточность 2010; 1(57)I

46. Мельниченко О.В. Некрасов A.A. Кнорринг Г.Ю., Лобанова Н.Ю. Особенности постинфарктного ремоделирования при применениикомплексного лечения с включением системной энзимотерапии /.' Военно-медицинский журнал. 2007. - Т.328, №12- С.25-30.

47. Милютина О.В., Чичерина E.H. Роль хронического воспалительного процесса в прогрессировании атеросклероза у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией. Пульмонология 2009; 3: 43-46

48. Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у больных с осложненными формами ишемической болезни сердца: Дис. д-ра мед. наук. М., 2000; 180 с.

49. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 2007; Т. 5: 360 с.

50. Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., Недошивш А. О., Кутузова А.Э., Козлов В.В. Прогнозирование сердечной недостаточности у больных,перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки в остром периоде заболевания. Журнал Сердечная Недостаточность, 2000; 3.

51. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Журнал сердечная недостаточность 2005; 6.

52. Некрасов A.A.1, Дёшин P.A. Возможности длительного применения бета-адреноблокаторов у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Сборник статей

53. X межрегионального кардиологического форума. Нижний Новгород, 2006, с. 39- 40

54. Никитин Н.П., Алявин A.JI., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение. Кардиология. 1999; 1: 54-58.

55. Овчаренко С.И., Литвинова И.В. Существует ли проблема применения ß- адреноблокаторов у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или артериальной гипертонией и сопутствующим бронхообструктивным синдромом? Пульмонология 2009; 6:90-100.

56. Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Маколкин В.И. Использованиекардиоселективных ß-адреноблокаторов у пациентов с артериальной1гипертонией и/или ИБС и сопутствующим бронхообструктивным синдромом. Терапевтический архив 2007; 9: 12-17.

57. Озова Е.М., Киякбаев Г.К., Кобалава Ж.Д. Воспаление и хроническая сердечная недостаточность. Роль статинов. Кардиология 2007; 1: 52-64.I

58. Павликова Е.П., Мерай И.А. Клиническое значение интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли при ишемической болезни сердца. Кардиология 2003; 8: 68-71

59. Палеев Ф.Н., Абудеева И.С., Москалец О.В., Белокопытова И.С. Изменение интерлейкина-6 при различных формах ишемической болезни сердца. Кардиология 2010; 2: 69-72.

60. Постникова Л.Б., Куйбышева Н.И., Миндубаев Р.З., Болдина М.В., Соодаева С.К. Особенности содержания эндотелина-1 и эндобронхиальной концентрации метаболитов оксида азота при хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология 2010; 3:108-112.

61. Постникова Л.Б., Костров В.А., Болдина М.В., Зеляева Н.В. Распространенность хронической обструктивной болезни легких вкрупном промышленном центре (Нижний Новгород). Пульмонология 2011; 2: 5,-9

62. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в комплексной терапии инфекционных болезней. Лечащий врач. 2003. -№ 9 С.74-75.

63. Рыбаченко В.В., Лисочкин Б.Г., Двораковская И.В. Морфологические изменения слизистой бронхов у ликвидаторов Чернобыльской аварии и влияние на них системной энзимотерапии. Тез. докл.8 Нац. конгр. по бол. орг. дых. М., 1998 - № XLIV.6 - 363 с.

64. Сизякина Л.П., Урбан Е.О., Кнорринг Г.Ю., Воронина Е.В. Место системной энзимотерапии в лечении бронхиальной астмы у детей с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности. Вопросы практической педиатрии. 2006. - Т.1. - №1. - С. 32-38.

65. Системная энзимотерапия. Теоретические основы, опыт клинического применения. Под ред. К.Н. Веремеенко и В.Н. Коваленко. Киев, Морион, 2000. 320с

66. Системная энзимотерапия: цракт. руководство для врачей / под ред. В.А. Насоновой, В.И. Мазурова, СПб.: Интермедика, 2003 - 32 с.

67. Ситников И.Г., Новиков Ю.В., Киселев В.П. и др. Результаты использования системной энзимотерапии при обструктивном бронхите у детей. Мат. науч.-практ. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии» М.,2001. С. 135-142.

68. Ситникова Е.П., Федоров В.Н., Ситников И.Г. и др. Возможности системной энзимотерапии при лечении 'обструктивного бронхита удетей. Вопросы современной педиатрии. 2004. - Т 3, № 5 - С. 109112.

69. Ситникова М.Ю., Федотов П.А., Шапорова H.JI. Карведилол в лечении хронической сердечной недостаточности при сопутствующей хронической обструктивной болезни легких: предикторы непереносимости. Журнал Сердечная недостаточность 2009; 3(53): 140144.

70. Следзевская И.К., Братусь В.В., Бабиай Л.Н., Малиновская И.Э., Гавриленко Т.И., Терзов А.И. Wobenzym при лечении больных, перенесших инфаркт миокарда. 1996.

71. Следзевская И.К., Шумаков В.А., Братусь В.В. и др. Системная энзимотерапия в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда. Журн. практического врача, 1997; № 3: 43-44.

72. Струтынский A.B., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. Эффективность длительной терапии фенспиридом и ингибитором АПФ периндоприлом больных ХОБЛ и ХЛС. Врач, 2007. №8. - С. 56-61

73. Сычев A.B., Мареев В.Ю. Антицитокиновая терапия в леченииIбольных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 2010; 5: 77-83.

74. Тепляков А.Т., Болотская Л.А., Дибиров М.М., Степачева Т.А. др. Клинико-иммунологические нарушения у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка с хронической сердечной недостаточностью. Терапевтический архив 2008; 1,1: 52-56

75. Тец В.В. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на бактерии. Антибиотики и химиотерапия. 2004.- Т 49, № 12, - С.9-13.

76. Цветкова O.A. Лечение легочного сердца у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС. Русс. мед. журнал. 2005; 13 7 (231).: 425 427.

77. Чазова Е.И., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н., Ратова Л.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение. Терапевтический архив 2002; 9: 50-56

78. Чесникова А. И. Концептуальный подход к пониманию патогенеза и лечения сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких: диссертация на соискание степени доктора медицинских наук: Ростов-на-Дону, 2005.-288 с.I

79. Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Внезапная смерть при респираторной патологии. Пульмонология 2010; 2: 91-95

80. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Пульмонология 2008; 2: 5-14.

81. Шойхет1 Я.Н., Клестер Е.Б. Клинико-функциональные нарушения сердечно- сосудистой системы у пациентов с хроническойобструктивной болезнью легких при наличии хронической сердечной недостаточности. Пульмонология 2008; 2: 62-67.

82. Шойхет Я.Н., Клестер Е.Б. Особенности внутрисердечной и легочной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных хронической обструктивной болезнью легких при наличии сочетанной патологии. Пульмонология 2009; 3: 55-60

83. Шрейдер Е.В., Шахнович P.M., Казначеева Е.И., Босых Е.Г., Ткачев Г.А., Руда М.Я. Сравнительная динамика маркеров воспаления и NT-proBNP при различных вариантах лечения больных с острым коронарным синдромом. Кардиология 2008; 8: 20-27

84. Явелов И.С. О безопасности длительнодействующих рг~ агонистов. Пульмонология 2007; 1: 112-116

85. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21: 347-360.

86. Aliverti A., Macklem P.T. How and why exercise is impaired in COPD. Respiration (Herrlisheim) 2001; 68: 229-239.

87. Andreas S., Anker S.D., Scanlon P.D. et al. Neurohumoral activation as a link to systemic manifestations of chronic lung disease. Chest 2005; 128: 3618-3624.

88. Anthonisen N.R., Connett J.E., Enright P.L., Manfreda J.Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 333-339.

89. Au D.H., Curtis J.R., Every N.R. et al. Association between inhaled (3-agonists and the risk of unstable angina and myocardial infarction. Chest 2002; 121: 846-851.

90. Au D.H., Lemaitre R.N., Randall J. et al. The risk of myocardial infarction associated withlnhaled ^-adrenoceptor agonists. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: 827-830.

91. Barbera JA, Blanco I. Pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease: advances in pathophysiology and management. Drugs. 2009 Jun 18;69 (9): 1153-71.

92. Blake G.J., Ridker P.M. C-reactive protein and other inflammatory risk markers in acute coronary syndromes. J.Am. Coll. Cardiol. 2003; 41 (4, suppl. S): 37S-*2S.

93. Blake G.J. Inflammatory biomarkers of the patient with myocardial insufficiency. Curr. Opin. Crit. Care 2003; 9: 369-374.

94. Blankenberg S., Tiret L., Bickel C. et al. AtheroGenelnvestigators. Interleukin-18 is a strong predictor of cardiovascular death in stable and unstable angina. Circulation 2002; 106: 24-30.

95. Behar S., Panosh A., ReicherReiss H. et al. Prevalence and prognosisiof chronic obstructive pulmonary disease among 5,839 consecutive patients with acute myocardial infarction. SPRINT Study Group. Am. J. Med. 1992; 93: 637

96. Bertomeu V, Cordero A, Quiles J, Mazon P, Aznar J, Bueno H. Control of risk factors in and treatment of patients with coronary heart disease: the TRECE study. Rev Esp Cardiol. 2009 Jul;62(7):807-11

97. Blyakhman F.A., Sokolov S.Y., Mironkov B.L. LV Mechanical remodeling as an important determinant of the MV02 and coronary blood flow in patients with IHD. J. Mol. Cell. Cardiol. 1995; V. 27 (Suppl. I): P. 173

98. Braunwald" s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th edition, 2005:1141-1243.

99. Bursi F, Vassallo R, Weston SA, Killian JM, Roger VL. Chronic obstructive pulmonary disease after myocardial infarction in the community. Am Heart J. 2010 Jul;160(l):95-101.

100. Carratu P, Scoditti C, Maniscalco M, Seccia TM, Di Gioia G, Gadaleta F, Cardone RA, Dragonieri S, Pierucci P, Spanevello A, Resta O.

101. Exhaled and arterial levels of endothelin-1 are increased and correlate withipulmonary systolic pressure in COPD with pulmonary hypertension. BMC Pulm Med. 2008 Sep 26; 8:20

102. Cawie M.R., Mosterd A., Wood D.A. et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18(2): 208-225. ,

103. Chen J., Radford M.J., Wang Y. et al. Effectiveness of beta-blocker therapy after acute myocardial infarction in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 19501956.

104. Chung KF, Caramori G, Groneberg DA, et al. Airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2004; 351: 1459-1461

105. Dahl M., Vestbo J., Lange P. et al. C-reactive protein as a predictor of prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:250-255.

106. Danesh J., Whincup P., Walker M. et al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta$analyses. Br. Med. J. 2000; 321: 199-204.

107. Desser L., Rehberger A., Kokron E., Paukovits Cytokine synthesis in human peripheral blood mononuclear cells after oral administrations of polyenzyme preparations. Oncology, 1993, 50: 403-407

108. Donaldson GC, Hurst JR, Smith CJ, Hubbard RB, Wedzicha JA. Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of C(bPD. Chest. 2010 May; 137(5): 1091-7.

109. O'Donnell D.E., Revill S.M., Webb K.A. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 770-777.

110. Enriquez JR, Parikh SV, Selzer F, Jacobs AK, Marroquin O, Mulukutla S, Srinivas V, Holper EM. Increased Adverse Events After Percutaneous

111. Coronary Intervention in Patients With COPD: Insights From the Nationali

112. Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry. Chest. 2011 Sep;140(3):604-10.

113. Engstrom G., Hedblad B., Janzon L., Valind S. Respiratory decline in smokers and ex-smokers an independent risk factor for cardiovascular disease and death. J. Cardiovasc. Risk. 2000; 7: 267-272

114. Esteban C, Quintana JM, Aburto M, Moraza J, Arostegui I, España PP, Aizpiri S, Capelastegui A. The health, activity, dyspnea, obstruction, age, and hospitalization: prognostic score for stable COPD patients. . Respir Med. 2011 Nov; 105(11): 1662-70.

115. Feary JR, Rodrigues LC, Smith CJ, Hubbard RB, Gibson JE. Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax. 2010 Nov;65(ll):956-62.

116. Feigenbaum H., Armstrong W.F., Ryan T. Feigenbaums Echocardiography. 6th edition. Lippincott Williams& Wilkins. USA, 2005

117. Finkelstein J, Cha E, Scharf SM. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:337-49.

118. Fukuoka A, Kimura H. Classification and the staging of chroniciobstructive pulmonary disease and assessment of determinant factors of prognosis. Nihon Rinsho. 2011 0ct;69(10): 1763-9.

119. Gaggi I., Biaggi G. L. Pharmacologic study of Wobenzym. Bologna:i1.stitute difarmacologia Publ., 1985.

120. Gan W.Q., Man S.F., Senthilselvan A., Sin D.D. The association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a metaanalysis. Thorax 2004; 59: 574-580.

121. Gariani K, Delabays A, Perneger TV, Agoritsas T. Use of brain natriuretic peptide to detect previously unknown left ventricular dysfunction in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Swiss Med Wkly. 2011 Nov 9; 141.

122. Giannuzzi P., Temporelli P.L., Bosimini E. et al. Heterogeneity of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: results of the Echo Substudy. Am. Heart. J. 2001; V. 141: 131-138.

123. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2006. www.goldcopd.org/

124. Gould K.L., Lipsomb K., Hamilton G. W., Kennedy J. W. Left ventricular hypertrophy in coronary artery disease. Am J Med 1973; 55: 595-601.

125. Gulch R.W., Jacob R. Geometric and muscle physiological determinants of cardiac stroke volume as evaluated on the basis of model calculations. Basic Res Cardiol 1988; 83: 476-485.

126. Hadi HA, Zubaid M, Al Mahmeed W, El-Menyar AA, Ridha M,

127. Alsheikh-Ali AA, Singh R, Assad N, Al Habib K, Al Suwaidi J. Prevalencei