Особенности протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени в аспекте медико-социальной реабилитации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.52, кандидат медицинских наук Дувидович, Борис Давидович

• Дувидович, Борис Давидович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дувидович, Борис Давидович

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Этиопатогенез нейроишемических нарушений нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

1.2. Методы определения уровня ампутации у больных сахарным диабетом.

1.3. Виды ампутаций на уровне голени у больных сахарным диабетом.

4. Подготовка к протезированию и медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

I.5. Особенности протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Глава II. Методы исследования и клиническая характеристика больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени

II.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

II.2. Специальные методы исследования.

Глава III. Медико-социальная реабилитация больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

111.1. Медицинская реабилитация в рамках подготовки к протезированию.

111.2. Социальная реабилитация больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

111.3. Профессиональная реабилитация.

Глава IV. Особенности протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени

IV. 1. Изготовление приемной гильзы.

IV.2. Построение схемы протеза.

Глава V. Оценка результатов медицинской реабилитации и протезирования больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени в аспекте медико-социальной реабилитации»

Актуальность проблемы. В структуре причин ампутаций нижних конечностей сахарный диабет занимает одно из лидирующих мест и приводит к операции ампутации в 40-60% случаев (И.В. Гурьева и соавт.,2000; JI.A. Жукова, 2001). Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении сахарного диабета, его хроническое течение приводит к полиорганной недостаточности и развитию гангрены нижних конечностей (Н.И. Кондрашин, 1988; A.M. Иванов и соавт., 2000; Д.В. Самойлов, 2002).

Гангрена конечности является следствием тяжелого позднего осложнения диабета - синдрома диабетической стопы. В результате декомпенсации магистрального кровотока развиваются некротические изменения на различных уровнях нижних конечностей (Н.И. Кондрашин, 1988). Поражение периферических артерий протекает в сочетании с неврологическими нарушениями, приводящими к трофическим расстройствам тканей конечности, образованию язвенных дефектов стоп, которые предшествуют всем ампутациям в 85% случаях (G.E. Reiber,1996; S.B. Albrechtsen, В.М. Henriksen, P. Holstein, 1997; G.K. Klute, 2001.). Наиболее актуальным остается вопрос о рациональном уровне ампутации, так как необходимо с одной стороны выбрать оптимальный уровень для последующего протезирования, с другой - стремление избежать некроза в послеоперационном периоде, что вынуждает хирурга выполнять ампутацию на более высоком уровне (А.В. Покровский, 1979; А.А. Уткин, 2000).

К сожалению, ампутация не приводит к прекращению развития трофических расстройств в вышерасположенных сегментах конечности, что затрудняет последующее протезирование. Для больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени характерно формирование малофункциональной порочной культи в условиях прогрессирования основного заболевания. Эти культи имеют сниженный тургор тканей, с низким порогом их травматизации, с частым образованием потертостей и наминов (В. Greitemann, 2000). Диабетическая нейропатия приводит к образованию периферических нейропатических отеков, что отражается на объемных периметрах культи в течение суток. В настоящее время протезирование проводится с использованием стандартных узлов и технологий, однако, с учетом сахарного диабета, требуется особый подход к подготовке больных и усовершенствованию методов протезирования (Н.И. Кондрашин, В.Г.Санин, 1984)

Для первичного протезирования больным с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени необходимо проводить комплексное обследование методами функциональной диагностики, таким как ультразвуковая допплерография, ручная велоэргометрия (В.Э. Кудряшев и соавт., 1998). Целью обследования является выявление относительных противопоказаний к протезированию, определение сроков его выполнения и плана подготовительных мероприятий, выбора конструкции протеза и оптимальных режимов пользования в бытовых и производственных условиях. По результатам обследования необходимо проводить комплексное лечение для достижения успешной реабилитации (К. Morgenshtern, 2001)

Изготовление приемной гильзы является ключевым этапом протезирования и реабилитации у больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени. Для этого гильзы изготавливают с резервом по объему, используя полноконтактный принцип с тщательной подгонкой. Во всех случаях протезирования используют смягчающие вкладные материалы (вспененные полимерные материалы, шерстяные и хлопчатобумажные чехлы). Использование силиконовых чехлов позволяет равномерно распределить нагрузку на посадочные участки культи (М.М. Дусмуратов и соавт., 2001)

При коротких культях (в пределах 6 см от щели коленного сустава до костного опила болыиеберцовой кости) для повышения опороспособности применяют шинно-кожаные гильзы бедра. У больных с окклюзией подвздошно-бедренного сегмента для максимальной разгрузки культи, необходимо использовать гильзу бедра из жестких материалов (полиэтилен, слоистый пластик) с перераспределением нагрузки на седалищный бугор (О.А. Ким и соавт., 1996).

Построение схемы протеза - это создание благоприятных условий при ходьбе. Построение подразумевает под собой установку протезных узлов и стопы по отношению к фронтальной, сагитальной и горизонтальной плоскостям. Эти манипуляции позволяют избежать нарушения целостности кожных покровов с последующим изъязвлением и образованием новых язвенных дефектов и разгрузить контрлатеральную конечность (А.В. Саранцев и соавт., 1979).

Таким образом, протезирование пациентов с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени является сложной и важной проблемой, так как определяет исход реабилитации больного.

В современной литературе нет работ, посвященных комплексной подготовке к протезированию больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, не изучены факторы, существенно влияющие на исход реабилитации. Это снижает качество протезирования. В этой связи возникла необходимость разработки оптимальных принципов и методов подготовки и протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Актуальность работы:

1. Высокий процент ампутаций на уровне голени, как следствие синдрома диабетической стопы;

2. Отсутствие единой тактики реабилитации и подготовки больных к протезированию данной категории;

3. Отсутствие общепринятых показаний к применению конструкций протезов и режимов их эксплуатации

Цель работы

Улучшение результатов протезирования и функционального уровня реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных сахарным диабетом после операции ампутации на уровне голени с позиции возможности их протезирования.

2. Определить показания к протезированию в зависимости от функционального состояния культи, контрлатеральной конечности и толерантности организма к нагрузкам при помощи функциональных методов исследования.

3. Разработать рациональные методы подготовки и протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, повышающие их реабилитационный потенциал.

4. Изучить результаты медико-социальной реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.

Научная новизна и значимость работы

Впервые проведены комплексные исследования состояния периферической, и центральной гемодинамики больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, позволяющие определить особенности их протезирования.

На основании полученных данных разработаны рациональные методы протезирования, заключающиеся в использовании современных полимерных материалов для изготовления приемных гильз, применение стоп типа SACH с целью энергосбережения, для профилактики полинейропатии и трофических нарушений использование вкладных смягчающих чехлов.

Разработаны стандартные методики подготовки данной категории больных к протезированию, уточнены показания и противопоказания к протезированию с учетом возраста, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, состояния культи, а так же разработаны рекомендации по режиму пользования протезом, в зависимости от степени непереносимости физических нагрузок.

Внедрение результатов исследования и апробация работы:

Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе ортопедических отделений Федерального Центра Реабилитации инвалидов. Материалы диссертационного исследования доложены на обществе травматологов ортопедов и протезистов Москвы (февраль 2003 №472), на Международном конгрессе «Травматология и Ортопедия: современность и будущее» (Москва, апрель 2003). По данным диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Заключение диссертации по теме «Социология медицины», Дувидович, Борис Давидович

Выводы

1. Комплексные клиннко-функциональные исследования больных сахарным диабетом, преимущественно с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (72,5%), перенесшие ампутацию на уровне голени позволяют определить дифференциальный подход к подготовке их к протезированию и последующей реабилитации.

2. Установленные количественные показатели нарушения кровообращения культи и сохранившейся конечности по данным ультразвуковой допплерографии и полярографии являются показанием к назначению конструктивных разновидностей протеза у больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, а данные велоэргометрии позволяют определить режим их пользования.

3. Разработаны рациональные методы протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, отвечающие требованиям антропоморфности и энергосбережения, с использованием современных смягчающих материалов, препятствующих развитию болезней культи.

4. Система комплексного клинико-функционального исследования протезирования и последующей медико-социальной реабилитации позволили получить хорошие и удовлетворительные результаты в 96,3% наблюдений.

Практические рекомендации

1. Подготовка к протезированию больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени требует комплексного клинико-функционального исследования системы кровообращения с использованием методов ультразвуковой допплерографии, полярографии и велоэргометрии.

2. Использование современных конструктивных моделей протезов нижних конечностей с применением смягчающих материалов для культи голени с периферической сосудистой недостаточностью, позволяет повысить реабилитационный потенциал больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дувидович, Борис Давидович, 2005 год

1. Андреева Е.В. Оценка периферической артериальной недостаточности при протезировании больных с культей бедра: Автореф. Дис. .канд. мед. наук. М., 2000.-30 с.

2. Андреева О.С., Пузин С.Н., Сырников И.К., Лаврова Д.И., Красильников Ю.Д. и др. Вопросы социальной реабилитации инвалидов. Под редакцией Андреевой О.С. Москва. ФЦЭРИ. Департамент социальной защиты населения Москвы. 2003. 124 с.

3. Ахунбаев М.И., Калинин А.П., Рафибеков Д.С. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа. Под общей редакцией А.П. Калинина. Бишкек, КГМА, 1997. 144 с.

4. Бондаренко С.Н. Прогноз и режим ходьбы на протезах больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей: Дисс. . канд. мед. наук. Харьков 1991. — 152 с.

5. Буачидзе О.Ш., Еремин А.В., Зубиков B.C. Ампутация вследствие тяжелых повреждений и заболеваний конечностей. Тезисы Московскойнаучно практической конференции «Ампутация, протезирование реабилитация, настоящее будущее» - М.: ФЦЭРИ, 2001 С. 197

6. Бытка П.Ф., Жица В.Г., Чикало Е.Г. Деградация элементов микроциркуляторного русла и ее значение в патогенезе хронических облитераций периферических артерий. Научн. труды Новосибирского мед. -Института, 1976. Т.84. - С. 35-36.

7. Володось H.JL, Карпович И.П., Васюта B.C., Гончарова Л.С., Проценко В.Н. Оценка жизнеспособности конечности, динамики и тяжести ишемических изменений в ней при острой непроходимости магистральных артерий. «Вестник хирургии», 1980, т. 125, 11, с. 55-60.

8. Гвоздев Н.А., Кузнецов Е.В., Попович Н.С. Лечение критических степеней ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом. Тез. докл. V съезд хирургов Средней Азии и Казахстана — 4.г. — Ташкент, 1991 — с.18-19.

9. Горлин Р. Болезни коронарных артерий. (Перевод с англ.). М., 1989 112 С.

10. Годунов С.Д. Способы и техника ампутаций. Л.: Медицина, 1967 — 202 С.

11. Гурьева И.В., Воронин А.В. Синдром диабетической стопы. / Методические рекомендации. М. 2000 — 30 С.

12. Гурьева И.В., Иванов A.M., Иванов С.В., Кудрявцев Н.Г. Особенности больных сахарным диабетом в аспекте протезирования нижних конечностей. Сб. тр. Вып.№94. М. ЦНИИПП. С. 26-30.

13. Губина Ю.М. Формирование культей у больных после ампутации нижних конечностей по поводу сосудистых заболеваний. Протезирование и протезостроение, сб. тр., вып. 65. — М.: ЦНИИПП, 1983. С. 71- 76.

14. Дедов И.И. (ред.) Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика).- М.: Медицина, 1995 С. 62 - 74.

15. Дибиров М.Д., Гаджимуратов Р.У, Евсеева Ю.Н. Новосельцев О.С. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии.//Хирургия 2001. №3 С. 29-34.

16. Домашенко А. А. Медико-социальные аспекты инвалидности, медико-социальная экспертиза и реабилитция инвалидов вследвствие травм нижних конечностей. Автореферат диссертации к.м.н. М. 2001 32 С.

17. Домашенко А.А. Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие травм нижних конечностей. Метод, реком. М. 2001—28 С.

18. Епихина Т.П. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности, медико-социальная экспертиза и реабилитация при болезнях сосудов нижних конечностей. Диссертация . доктора мед. наук. М. 2003 -323 С.

19. Земляной А.Б., Пальцин А.А., Светухин A.M., Короткина Р.Н. и соавт. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм « диабетической стопы » // Хирургия 1999- №10 С. 44-48

20. Иванов A.M., Шишкин Б.В., Клюквин И.Ю. (МНИИСП им Н.В. Склифосовского), Пантелеев М.И. Ампутации конечностей и реконструктивные операции на культях: Методические рекомендации. — М., ЦНИИПП, 2000-30 С.

21. Иванов С.В. Количественная оценка артериальной недостаточности в задачах протезирования нижних конечностей, хирургической и терапевтической коррекции нарушений периферического кровообращения: Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 1996 -190 С.

22. Иванов A.M. (ред.) Очерки клинической физиологии в протезировании. -М.: ЦНИИПП, 1997. 132 С.

23. Казначеев J1.H., Кудряшев В.Э., Иванов A.M., Ампутации нижних конечностей: еще одна угроза ишемической болезни сердца. М.: ЦНИИПП, 2000. - 76 С.

24. Карачин А.Н. клинико-функциональные особенности протезирования больных с культей голени при хронической артериальной ишемии нижних конечностей. Дисс. . канд. мед. наук. М. 1991 165 С.

25. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. — М. 1996. — 24 С.

26. Кейер А. Н., Рожков А.В. Руководство по протезированию. Санкт — Петербург. 1999.- 626 С.

27. Киракозов JI.P. Опыт применения силиконовых и гель продуктов в протезно - ортопедических изделиях./ Метод. Рекомендации. М. 1999 - 14 С.

28. Кондрашин Н.И. Руководство по протезированию под редакцией "Медицина", Москва 1988-432 С.

29. Кондрашин Н.И. Нерешенные вопросы ампутации и первиное протезирование // Ортоп., травмат., и протезирование. 1984. № 2. - С. 1-6.

30. Кондрашин Н.И., Гусулаев Г.М. Устранение сгибательных контрактур культи голени аппаратом Волкова — Оганесяна // Ортопед, травматол. 1979 -№12 - С. 34-37

31. Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечности и первичное протезирование. М.: Медицина 1984 - С. 150-160.

32. Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечностей с позиции современного протезирования. Ортопед, травматол. 1979 -№11 -С. 1-4.

33. Корчагина Т.В. Ранняя диагностика сосудистых поражений конечностей у больных сахарным диабетом в условиях поликлиники: Автореф. Дисс. . канд. мед. наук. Самара, 1991. -22 С.

34. Косичкин М.М., Овчаренко К.И., Демин В.А. и др. Количественная оценка выраженности вегето-сосудистых расстройств у больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей./ Метод. Рекомендации для врачей ВТЭК. М., 1990 32 С.

35. Крагин Ф.С., Самойлов Д.В. Протезирование больных сахарным диабетом. «Протезирование и протезостроение», 1997, сб. трудов, вып. 94. — М., ЦНИИПП, С. 37-40.

36. Кудряшев В.Э, Белецкий Ю.В., Иванов С.В. и др. Значение тредмил теста, велоэргометрии и изометрической пробы в оценке тяжести коронарной недостаточности. Кардиология, 1987 г. №3, С. 40-44.

37. Кужекин А.П. Технология протезно-ортопедических изделий. — М. Легпромбытиздат.1985, С. 3-10.

38. Кужекин А.П., Добров И.Н., Фарбер Б.С. Структурный анализ ходьбы в номе и патологии. Протезирование и протезостроение. Сб.тр. М. ЦНИИПП. 1989. С.78-82.

39. Кулешев Е.В. Принципы лечения хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом // Хирургия 2001. №7 С. 34-39.

40. Кулешев Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет. — Киев. Здоров'я 1990. 184 С.

41. Лазарева С.П., Мазовецкий А.Г. // Проблемы эндокринологии. — 1981 №5 -С. 24-28.

42. Леменев В.Л., Казакова Э.С. Свинтрадзе Р.Г. Ампутация как метод хирургического лечения терминальной стадии ишемии нижних конечностей // «Хирургия» 1986 №5, С. 76-80

43. Луцевич Э.В., Бершаденко Д.Д., Иванов В.В. и др. Реовазография в оценке методов консервативного лечения облитерирующего атеросклероза. Хирургия 1991. №4 - С. 105-108

44. Лыткин М.Н., Баринов B.C., Чалисов И.А. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитерирующем поражении сосудов // «Вестник хирургии» 1983, т. 130, №3, С. 81-84.

45. Ляйфер А.И. Сравнительная оценка эффективности иглорефлексотерапии, гипербарической оксигенации и медикоментознойтерапии диабетической ангиопатии нижних конечностей. Автореферат. Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1991-19 С.

46. Мазовецкий А.Г. 2-й Советско-Итальянский симпозиум по сахарному диабету. Пробл. эндокринол. 1986 - № 6 - С. 88-91

47. Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. М., Медицина. — 1987.-284 С.

48. Мамонтова Е.Ю. Прогностические факторы, влияющие на результат лечения язвенных поражений при синдроме диабетической стопы. Дисс. . канд. мед.наук. Москва, 2000. -121 С.

49. Митропольский А.К. Техника статистических вычислений. ФИЗМАТ ГИЗ. М. 1961., 480 С.

50. Молодая Е.К. Профилактика болезней культи голени и их лечение, и принципы протезирования. Сборник инструкций по протезированию М., 1955 С. 36-50.

51. Мусаков С.М., Ахвердиев Т.Г., Ханалиев Н.М. и др. Опыт применения термовизиометрии при диабетических ангиопатиях. Матер. 2 Всерос. симп. по хирург, эндокринол. — Саратов. 1993. С. 50.

52. Никитин В.М. Протезирование больных после ампутации голени по поводу облитерирующего эндартериита. Автореф. Дис. . канд. мед.наук. — М, 1958.-20 С.

53. Никитин В.М. Рациональный уровень ампутации голени при облитерирующем эндартериите. — информациооный бюллетень по протезированию и протезостроению. М.: ЦНИИ! 111, выпуск второй, 1957. -С.24-28.

54. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии травматологии и протезировнию: Гос. Изд. УССР, Киев, 1947, т.1. 315 С.

55. Новоселова А.И. Ампутация и протезирование при облитерирующих заболеваниях артерий. Автореф. Дис. . канд. мед. наук. — М.: ЦНИИПП, 1977 25 С.

56. Павлова Т.Ф., Погорелова Л.П., Костин Н.С. и др. Ампутация и этапы протезирования при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей.// Ортопед, травматол. — 1981. №6 — С. 9-12.

57. Петина П.В. К оценке патогенетических механизмов диабетических полинейропатий. Соматоневрологические синдромы. Сб. научн. тр. Москва, издательство РУДН, 1996 С. 31-33.

58. Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей. — М.: Медицина, 1979.- 324 С.

59. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979 -94 С.

60. Попов Б.П. Инструкция по обследованию инвалидов после ампутации верхних и нижних конечностей. М. ЦНИИПП. 1965. С. 11-19.

61. Преварский Б.П., Буткевич Г.А. Клиническая велоэргометрия. — Киев. 1985- 115С.

62. Прихожан В.М. // Советская медицина 1976 - №6. - С. 70 - 76 .

63. Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослабленным здоровьем: Тезисы докладов юбилейной конференции посвященной 20 -летию Новокузнецкого ортопедического центра реабилитации. — Новокузнецк. 1998. 132 С.

64. Пузин С.Н., Андреева, Сырников И.К., Лаврова Д.И. Основы мседико-социальной реабилитации инвалидов. Москва. ФЦЭРИ. Комитет социальной защиты населения Москвы. 2003. 320 С.

65. Ратнер Г.Л., Гуревский Б.А. Пути снижения уровня ампутации конечности у больных облитерирующим эндартериитом. Вестник хирургии, 1979,5.- С. 126-130.

66. Самойлов Д.В. Социально-гигиеническая, клинико-функциональная характеристика контингента инвалидов с культей голени и их протезирование. Дисс. . канд. мед. наук. М. 2002 192 С.

67. Саранцев А.В., Шишкин Б.В., Бурдина JI.M. и др. Оценка качества протезирования после односторонней ампутации голени и бедра./ Метод реком. ЦНИИПП. 1979 30 С.

68. Сайманов Б.М., Иванов A.M., Санин В.Г., Диденко А.И. Предоперационная подготовка больных пожилого и старческого возраста к ампутации нижней конечности. Протезирование и протезостроение, 1987, сб. тр., вып. №77. -М.: ЦНИИПП. - С. 17-23.

69. Санин В.Г., Барсуков Ю.Н., Иванов A.M., Монахов Н.Ф. Лечение и первичное протезирование больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей. « Протезирование и протезостроение» 1986, сб. трудов. Вып. 74 М., ЦНИИПП, С.30-35

70. Санин В.Г., Никоненко Н.Г. Болезни и пороки ампутационных культей нижних конечностей./ Методические рекомендации. М. ЦНИИПП. 1976. С. 3-31

71. Сидоренко Л.Н., Казаков Ю.И. Гордеев Н.А. Региональная перфузия у больных с поздними стадиями тромбооблитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. Вестник хир., 1982. - Т.128, 3. -С.81 - 85.

72. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки. Москва. Научно-медицинская фирма «МБН» 1996. 344 С.

73. Солун М.Н., Ляйфер А.И. Акупунктура в лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей. Пробл. эндокринол. 1991 - №6 — с. 20-26

74. Спивак Б.Г., Гурьева И.В. Клинические проявления патологических изменений стоп у больных с сахарным диабетом и принципы ортопедического обеспечения. М. Протезирование и протезостроение, сборник трудов, выпуск N 96, Москва 2000 г. С.42-49.

75. Спиридонова С.И. Аниканов А.В. применение в протезировании и протезной индустрии силиконов фирмы «ВАККЕР»: Тезисы Московской научно практической конференции «Ампутация, протезирование реабилитация, настоящее будущее» Москва 2001. — С. 198.

76. Справочник по протезированию и протезостроению. Ленинград, 1979 г.

77. Уткин А.А. Обоснование применения искусственной коррекции движений при ходьбе у больных с окклюзирующими поражениями нижних конечностей: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2000. 117 С.

78. Худавердиев Ш.Б. Состояние периферического кровообращения у больных атеросклерозом при протезировании нижних конечностей: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2000. — 120 С.

79. Худоногова Г.А., Дугина Г.В., Овчинникова К.Е. Организация первичного протезирования больных после ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний. протезирование и протезостроение, 1984, сб. тр., вып. №71. М.: ЦНИИПП, - С. 5-14.

80. Шабанов А.Н., Котельников В.П. Патогенез и лечение облитерирующего эндартериита. М.: Медицина, 1983 - 75 С.

81. Шапошников Ю.Г., Кукин Н.Н., Низовой А.В. Ампутация конечностей в военно-полевых условиях. М.: Медицина, 1980 - С. 130-150.

82. Шишкин Б.В., Устьянцев В.И., Пантелеев М.И., Горохов С.В. Особенности ампутации при сахарном диабете. Тезисы Московской научно —практической конференции «Ампутация, протезирование реабилитация, настоящее будущее» Москва 2001 — С. 198.

83. Янковский В.М. особенности подготовки и протезирования с применением полноконтактных гильз после ампутации голени. Дисс. . канд. мед. наук. Ленинград. 1988 280 С.

84. Albrechtsen SB, Henriksen ВМ, Holstein P. Minor amputations after revascularization for gangrene. Acta Orthop Scand 1997,68 (3): 291-293

85. Barnes R.W. Nonivasive diagnostic assessment of peripheral disease. Circulation. 1991, 83 (suppl): 1-20, p. 1-27.

86. Baumgartner R. Beinamputetion und Beinprothesen/ Orthopedie Technik/ -1986 №.4.-3.P198-201

87. Baumgartner R.: Amputetion und Prothesenversorgung der unteren Extremitat, 2 Aufl. Enke, 1996.

88. Beker H.M., Dorrler S., Maurer P.C., Van Dangen. Wahl der Amputetionshohe im Endstadium der arterial Verschlusskrankheit// Langenlecks Arch. Chir. 1987. - 370. - №3. -S. 197-205.

89. Boulton A.Y.M. at al. High prevalence of risk factors for ulceration intype 2 diabetic patients: a population based study. Diabetologia. 1992; 35(3): Al S8.

90. Bruckner.L.: Die standartiserte Untershenkelamputetion nach Bruckner bei cronisch arterieller Verschlubkrankheit im Stadium IV nach Fontaine. Operat. Orthop. Traumatol. 4 (1992) 63 72

91. Bruckner.L., Priciples of Amputetion for the Lower Extremity in Arterial occlusion. Orthopedic — Techniks, English edition. 1/200l.p.2-7.

92. Burgess E.M., Rappoport A.: Physical Fitness: A guide to individuals with lower limb loss. Veteran's Health Administration, Dept. of Veteran's Affairs. Rehabilitation Research and Development Service/ Baltimore, MD 1993

93. Burgess E.M., Poggi B.L., Hittenberger D.A., Zettl I.H., Moeller D.E., Carpentr K.L., Forsgren S.M.: Der VA-Seattle-Fub. Med.-Orthop. Techn. 107. 1987.

94. Burgess E.M., Romano. R., Zettl. I.H. the management of lower-extremity amputations. Surgery immediate postsurgical prosthetics fitting patients care. Prostethetics Res. Study, Seattle/ Washington 1969

95. Campbell W.B., Wolf I.H.N. The rol of noninvasive tests in arterial disease. Brit. J/ Surg., 1987, v.74, no. 12, p. 1075-1076.

96. Conrad M.C. Large and small artery occlusion in diabetics and nondiabetics with severe vascular disease.

97. Greitemann R. The Diabetic Foots Causes, Prophylaxis and Surgical Therapy. Orthopedic - Techniks, English edition 11/2000, p. 1-11.

98. Halpin-Landry J., Goldsmith S. Diabetes Care, AJN 1999, vol. 99, №2.

99. Kannell W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. // JAMA, 1979, Vol.241, P.2035-2038.

100. Klamer T.W., Town J.B, Bandyx D.F. The influence of sepsis and ischemia on the natural history of the diabetic foot. Am. Surg., 1987, vol. 53, P.490.

101. Klute G.K., Mechanical Properies of Prosthetic Limbs: Adapting to the Patient. // Journal of Rehabilitation and Development, May/ June 2001, Vol.38, No.3, 299-307.

102. Levin M, O'Neal L., Bowker J. The diabetic foot. Mosby Year Book, 1993, P.635 1993

103. Katsilambors N.L., Tsapogs P.C., Arvanitis M.P. Risk factors for Lowers Extrimity Arterial Disease in Non insulinm - dependent DiabeticPERSONS. Diabetic Medicine, 1996; 13: P 243-246.

104. Morgenshtern K. // Orthopedi Technik. -, 8/01. P. 558-562.

105. Reiber G.E. The Epidemiology of the Diabetic Foot Problems. Diabetics medicine Supple 1, 1996, Vol. 13.№1, p.p.6-11.

106. Young M.J., Breddy J.L., Veves A., Boulton A.J.M.: The prediction of diabetic foot ulceration using vibration perception thresholds: a prospective study. Diabetes Care, 1994, Vol. 17, P. 557-561.