Особенности послеоперационной реабилитации больных после герниопластики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Мичуров Евгений Игоревич

• Мичуров Евгений Игоревич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Мичуров Евгений Игоревич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Грыжи передней брюшной стенки (этиопатогинез, классификация, особенности лечения и послеоперационные осложнения)

1.2 .Причины рецидивов грыж живота после пластики

1.3.Ультразвуковое исследование эоны пластики грыж передней брюшной

стенки

1.4.Электромиографическое исследование мышц передней брюшной

стенки

1.6. Послеоперационная реабилитация больных с грыжами передней брюшной стенки

1.4. Качество жизни после пластики грыж передней брюшной стенки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Общеклинические методы исследования

2.3.Методика ультразвукового исследование зоны пластики в послеоперационном периоде

2.4. Исследование мышц ПБС методом электромиографии

2.5. Методика кинезиотейпирования в раннем послеоперационном периоде

2.6. Лечебная гимнастика в послеоперационном периоде

2.7. Оценка качества жизни у больных после герниоластики грыж живота

2.8. Методы математического анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3.1. Применение методики кинезиотейпирования у больных с грыжами живота в раннем послеоперационном периоде

Глава 3.2. Определение скорости кровотока в области пластики грыж живота в

позднем послеоперационном периоде

Глава 3.3. Сравнительная оценка функциональной мышечной активности передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационными вентральными

грыжами в позднем послеоперационном периоде

Глава 3.4. Качество жизни у больных после герниопластик с использованием

методики кинезиотейпирования и лечебной гимнастики

ГЛАВА 4.ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список литературы

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ГС - группа сравнения

ИС - исследуемая группа

ССС - сердечно-сосудистая система

КЖ - качество жизни

ЛГ - лечебная гимнастика

ЛФК - лечебная физическая культура

ПБС - передняя брюшная стенка

ППМ - правая прямая мышца

ЛПМ - левая прямая мышца

ПБМ - правая боковая мышца

ЛБМ - левая боковая мышца

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДГ-ультразвуковая допплерография сосудов

ЭМГ- электромиография

Хирургическое лечение больных с грыжей передней брюшной стенки (ПБС), а также реабилитация остается актуальной не только в абдоминальной хирургии, но и важной медико-социальной проблемой [29]. На сегодняшний день количество рецидивов при больших грыжах живота достигает до 55% после применение методик аутопластики, а при методиках аллопластики может достигать до 20%. Летальность при ущемленных грыжах составляет от 15 до 30%, при плановых операциях колеблется от 0,2 до 3% [2,8,28,62,189].

Также важно является восстановление больных после пластики грыж живота - это ранний и поздний период реабилитации. Послеоперационный период для пациента является важным, появление катаболической и анаболической фазы, которые являются энергозатратными требующие коррекции консервативного лечения, а также важным является активизация пациента. Подвижность пациента является профилактикой застойных явлений со стороны сердечно-сосудистой (ССС), дыхательной, пищеварительной, а также и всех остальных систем организма [50,86,165,189].

Реализация программы реабилитации больных приведет к снижению частоты рецидивов после реконструкции грыжи брюшной стенки. Современные модели реабилитации должны подразумевать не только хирургическое восстановление, но и коррекцию позиционирования движения в суставах и мышцах в правильной последовательности. Это инновационная система, которая включает в себя мультидисциплинарный подход, коммуникацию, образование, реабилитацию и физическую терапию для повышения психосоциального и профессионального статуса пациентов.

Разработать комплекс реабилитационных мероприятий направленных на улучшение результатов лечения больных после пластики грыж живота.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность введения больных в послеоперационном периоде у пациентов с грыжами передней брюшной стенки без использования традиционных реабилитационных мероприятий.

2. Обосновать способ восстановления больных после оперативных вмешательств с применением корригирующих методик кинезиотейпирования в раннем послеоперационном периоде.

3. Проанализировать кровоток с помощью УЗИ в зоне после операционного рубца у больных после оперативных вмешательств по поводу грыж в раннем и позднем послеоперационном периоде.

4. Разработать комплекс мероприятий по реабилитации больных после оперативного вмешательства по поводу грыж в позднем послеоперационном периоде.

5. Оценить качество жизни больных с традиционными реабилитационными мероприятиями и с использованием предложенного комплекса послеоперационной реабилитации после пластики грыж передней брюшной стенки.

6. Изучить функциональное состояние мышц брюшной стенки методом электромиографии у пациентов с дефектами передней брюшной стенки после проведения оперативного лечения в сравнении с применяемыми реабилитационными мероприятиями.

1. Разработан комплекс физических упражнений для после послеоперационной реабилитации пациентов с паховыми, пупочными, вентральными грыжами ПБС.

2. Впервые дана оценка результатам применения различных видов реабилитации, в том числе и кинезиотейпированию, в послеоперационном периоде после пластики грыжи.

3. Проведена оценка кровотока с помощью УЗИ в зоне после операционного рубца у больных после оперативных вмешательств по поводу грыж в раннем и позднем послеоперационном периоде.

4. Впервые исследовано состояние мышц передней брюшной стенки с помощью метода электромиографии в после операционном периоде у больных перенесших оперативные вмешательства по поводу грыж живота без использования реабилитационных мероприятий и с использованием предложенной нами методики восстановления мышц передней брюшной стенки.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность полученных научных результатов и выводов определяется использованием достаточного количества клинического материала, современных и информативных методов исследования и статистической обработки данных с применением критериев доказательной медицины.

На основании проведенной проверки первичной документации комиссия пришла к заключению, что все материалы диссертации получены лично автором, который принимал непосредственное участие на всех этапах проведенного исследования.

1. Применение методики кинезиотейпирования после пластики грыж передней брюшной стенки способствует уменьшению болевого синдрома, что позволяет осуществить быстрейшую активизацию больных.

2. Использование комплекса реабилитационных мероприятий позволяет улучшить кровоток в зоне пластики грыжи передней брюшной стенки и ускорить процесс интеграции сетчатого эндопротеза.

3. Включение всего комплекса реабилитационных мероприятий у пациентов оперированных с грыжами передней брюшной стенки позволит улучшить качество жизни больных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности послеоперационной реабилитации больных после герниопластики»

Апробация работы

Результаты работы представлены на:

1. На заседании общества хирургов Красноярского края в октябре 2017 г.

2. На VII съезде хирургов Сибири в г. Красноярск ноябрь 2019 г.

3. На всероссийском съезде 79-я студенческая научная конференция им. Н. И. Пирогова. Томск март 2020 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в научных изданиях и журналах, в том числе 4 - в изданиях, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, утвержденный ВАК РФ. Издана монография «Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки том II» 2018 г.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель включает источников, из них - зарубежной литературы.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии им. проф. М. И. Гульмана Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого, на базах хирургических отделений № 1 МБУЗ КМКБ № 7 и в центре физической реабилитации ФСНКЦ ФМБА России.

Автор выражает глубокую признательность и благодарность коллективу кафедры общей хирургии КрасГМУ, заведующему кафедры, заслуженному деятелю науки РФ, д.м.н. проф. Виннику Ю. С.; научному руководителю д.м.н. проф. Петрушко С. И., научному консультанту к.м.н. Портнягину Е. В. заведующему отделением функциональной диагностики ЧУЗ «КБ РЖД-Медицина г. Красноярск» Павловой О. М. и к.м.н. Репиной Е. В. за помощь в проведении исследований и написании диссертации.

1.1. Грыжи передней брюшной стенки (этиопатогенез, классификация, особенности лечения и послеоперационные осложнения)

Грыжи ПБС являются актуальной проблемой абдоминальной хирургии. На сегодняшний день имеется множество различных способов оперативного лечение грыж, но немаловажной проблемой остается реабилитация больных в послеоперационном периоде и профилактика рецидива грыжи [98]. Восстановление пациентов после различных видов пластик грыж живота является сложной задачей как для медицинского персонала стационара, так и для дальнейшего восстановление в амбулаторном периоде [50,89,102,111].

По статистическим данным по мнению многих авторов грыжи живота встречаются до 5 % населения [58]. Данное заболевание регистрируются в 15 -17 % случаев у лиц пожилого и старческого возраста. За последние время оперативные вмешательства, проводимые по поводу наружных грыж живота, составляют от 10 до 25 % от всех хирургических вмешательств. В зарубежных странах от 15 до 28 процентов пациентов, которые перенесли лапаротомию, в дальнейшем приобретают вентральную грыжу [2,21,46,91,98,189].

Ранний послеоперационный период после лапаротомных операций имеет важное значение. Важно помнить, что чем более осознано и тщательно подходить к восстановлению пациента, следя за его общим состоянием, ходом репаративных процессов в послеоперационной ране, а также правильно назначая консервативные методы лечения, тем больше вероятность приведет к скорейшему восстановления и снижения риска послеоперационных осложнении [19,146].

Занятия лечебной физической культуры (ЛФК) должны проводится больным в специализированных медицинских реабилитационных центрах или в хирургических стационарах где присутствует зал для реабилитации, под

контролем врачей ЛФК и инструкторов где используется тщательный подход к восстановлению организма с применением современных программ реабилитации [71,115,169].

На сегодняшний день грыжи ПБС характеризуются множеством классификаций. В основном классификации подразделяются: по анатомической локализации грыжи, ее размеров, а также по клиническим признакам. По данным многих авторов на протяжении последних пяти лет первое место занимают паховые грыжи, встречающиеся в среднем до 60-80%. Второе место относится к послеоперационным вентральным грыжам, так как частота развития грыж после лапаротомии за последнее время составляет 10-25% от всех наружных грыж живота.

Классификация грыж:

1. Грыжи вправимые, неущемленные, (hernia libera, hernia reponibilis):

а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного, грыжевые ворота прощупываются хорошо; б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмотре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощупываются хорошо.

2. Грыжи невправимые (hernia irreponibilis): а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется не полностью; б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко.

3. Грыжи ущемленные (hernia incarcerata): а) ущемленные органы жизнеспособны; б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями; в) ущемленные грыжи с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания [37,78,79,131].

К. Д. Тоскин и В. В. Жебровский (1990), разработали классификацию послеоперационных грыж по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому признаку. В основу положен принцип деления брюшной стенки на девять областей.

•Малые - локализация в одной области передней брюшной стенки, не изменяющие конфигурацию живота.

•Средние - занимают часть какой-либо области живота, деформируют брюшную стенку.

•Обширные - полностью занимают какую - либо область передней брюшной стенки, деформируют живот.

•Гигантские - занимают две, три области брюшной стенки, резко деформируя живот.

При этом различают срединные, боковые, поясничные грыжи, учитывают вправимость и наличие рецидивов [79,99,132].

В 1999г на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде, принята классификация Rath A. M., и Chevrel J. P., (SWR - classification), в которой послеоперационные вентральные грыжи разделяют:

- По локализации: М - срединная, L - боковая ML - сочетанная.

- По размеру грыжевых ворот: W1 - до 5 см, W2 - 5-10 см, W3 - 10-15 см, W4 - более 15 см

- По частоте рецидивов: R0, R1, R2 и т д. [81,128].

Наличие повторных локальных травм, дегенеративные изменения апоневроза ПБС, повышение внутрибрюшного давления (ВБД) и нарушение синтеза коллагена все это приводит к образованию грыж [78].

Грыжи ПБС могут образовывается в проекции послеоперационных рубцов, паховой области, пупочное кольцо, белая линия живота, что представляют собой слабые места. В таких местах как в тазовой, поясничной области, в местах прохождения сосудов и нервов грыжи встречаются довольно редко.

Грыжа сначала возникает за счет повышения внутрибрюшного давления, а затем формируется грыжевой мешок. Далее вследствие физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок, раздвигая впереди себя слои брюшной стенки, что приводит увеличению грыжевого мешка. За счет растяжения

и прогрессирующего выпячивания пристеночной брюшины формируется грыжевой мешок. Имеющая грыжа со временем проявляет тенденцию к увеличению, достигая иногда огромных размеров [32,79].

При оперативном лечении грыж ПБС одним из важных задач является восстановление анатомо-топографических компонентов тканей. Во время операции при малых и средних грыжах в большинство случаев возможно восстановить ПБС соединив мягкие ткани межу собой тем самым добиться восстановления первоначального мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. При больших и гигантских грыжах редко имеется возможность сопоставить все слои мягких тканей, в связи с этим приходится прибегать к фиксации эндопротеза к рубцово-измененной ткани грыжевых ворот. Такая пластика менее надёжна и используется в сложных ситуациях. Такие методики корректно применять у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, а также при наличии дыхательной и сердечной недостаточности [3,22,84,95,101,109,186].

В раннем послеоперационном периоде важным является надежность пластики грыжевых ворот и сохранение внутрибрюшного давления на оптимальных цифрах за счет прочного диастаза мягких тканей полипропиленовым протезом [36,74,103,105,136,190]. Правильно выбранный способ оперативного лечения, сопоставление всех слоев ПБС является одним из решающих факторов, предупреждающих рецидив [84,142,164].

Для укрепление передней брюшной стенки наиболее физиологичным считается расположение сетки за прямыми мышцами живота, несущий прочностную нагрузку. Позже в области мышцы живота не происходит ограничение движения протезом, а в последующем рубцовой тканью [102,165]. Для изолирование эндопротеза от органов брюшной полости надежнее пред брюшинное расположение. При наличии люмбальных грыж выше перечисленный способ подходит для пластики ПБС [141,142]. Ретромускулярное размещение протеза ассоциируется с минимальной частотой развития сером, поскольку экссудат быстро резорбируется мышечной тканью [144].

Для активации антиадгезивных свойств эндопротеза используется внутрибрюшное расположение. В основном применяются композитные протезы: SilPromesh, Proceed, Physiomesh, Parietex [63,64,109], а также используются протезы с антиадгезивными свойствами - Parietene Composite, Gore, ПТФЭ, Реперен, Dualmesh и др [6,71,154,165]. Косметические недостатки ПБС после оперативного вмешательства способствуют образованию спаечного процесса в брюшной полости, что может привести к трудности установки первого троакара при повторных операциях. При лечении послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) данный метод дает низкое количество осложнений и рецидивов, способы фиксации протеза постоянно совершенствуются, что способствует к применению у пациентов с ожирением [31,767,103,123,143,147,157,188].

По данным многих авторов основным стандартом лечения грыж и укрепления ПБС является применение полипропиленовой сетки, которая не всегда способна решить все проблемы. По сравнению с аутопластикой сетчатый эндопротез уменьшает процент рецидива, который составляет в среднем около 10% [69,75,77,93,105,126]. По наблюдениям многих авторов в момент рецидива заболевания происходит смещение прямых мышц живота литерально, и нарушение функции брюшного пресса. Также существует мнение авторов, что полипропиленовая сетка представляет собой «корсет», способный в дальнейшем укрепить ПБС [27,59,100].

Необходимые свойства протезов и принципы имплантации: Современные искусственные протезы должны обладать рядом качеств, которые позволяют произвести имплантацию без риска для жизни и здоровья больного:

• Чтобы не повреждать окружающие ткани, эластичностью;

• Для минимизации воспалительных явлений, инертность;

• Наличие пор должны быть достаточными для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов, пористость;

• При наличии тканевых жидкостей, устойчивость к инфицированию;

• Отсутствие канцерогенности;

• Прозрачность, для визуализации прошиваемой ткани;

• Гибкость, для управления протезом во время операции;

• Дешевое производство;

• Удобство стерилизации [79,122].

В связи с этими требованиями сформулированы общие принципы имплантации эндопротезов:

• Необходимо избегать прямого контакта протеза с ПЖК для предотвращения образования сером;

• Наиболее приемлемое расположение протеза-под мышечно-апоневротическим слоем;

• Протез должен перекрывать грыжевые ворота на 6-8 см;

• Необходимо фиксировать протез по периферии для избежание его смещения и сморщивания;

• Протез должен быть фиксирован без натяжения;

• Необходимо исключить контакт протеза с органами брюшной полости;

• Необходима антибиотикопрофилактика, а в случае больших, рецидивных грыж, при наличии дренажей - антибиотикотерапия;

• Использовать монофиламентные шовные материалы для фиксации протезов [129].

Теоретическая и техническая база сложных форм грыж, таких как: обширные, гигантские, рецидивные, многократно рецидивирующие, требует высокой оперативной техники. Одним из основных процессов является хроническая эндогенная интоксикация, связанная с нарушениями моторики кишечника при грыжах, клинический анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений (дыхательных, ССС, гнойно-септических) [61,87,110].

Пластика грыж с помощью сетчатых эндопротезов не решает всех проблем лечения грыженосителей. В большинства случаях в зоне протеза развиваются такие осложнения как: образование серомы, нагноение мягких тканей в области сетки, формирование лигатурных свищей и отторжение протеза [16,113]. Также, по данным многих авторов имеются исследуемые работы которые показывают, что увеличение количества межтканевой жидкости зависит от массы тела пациента [9].

На регенерацию ран в раннем послеоперационном периоде, высокий риск травматичности и удлинение операции влияет применение эндопротеза. Далеко, не все гарантированные способы аллопластики грыж, которые точно могут обеспечить полноценное восстановление пациента и устраняют развитие рецидива [20,98,160].

Помимо выше перечисленного синдром хронической боли является немаловажной проблемой. Наличие в ПБС парапротезных свищей пациент может ощущать: чувство инородного тела, снижение перистальтики кишечника вызванной спаечным процессом в брюшной полости, а также зуд и жжение. [89,145,160]. Для компенсации выше перечисленных проблем одной из сложно решаемой задачей является повторные оперативные вмешательства через уже ранний операционный доступ и сетчатый эндопротез [51]. Асептическую воспалительную реакцию для организма может вызвать чужеродный синтетический материал. По данным литературы появление ранних раневых осложнений вуалируются в пределах до 20-30%, вызванная асептическим воспалением [22].

Сам эндопротез не может решать всех проблем в лечении грыж ПБС. Осложнения такие как: инфильтраты, серома, нагноение, формирование свищей ПБС, отторжение протеза является осложнением пластики сетчатыми эндопротезами [18,42,73,75].

Одним из положительных компонентов для скорейшего заживление послеоперационных ран в раннем послеоперационном периоде является

уменьшение воспалительного процесса и активизации репаративных процессов. Любые оперативные вмешательства которые сопровождаются мобилизацией подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) являются одними из причин развития серомы, которая представляет из себя ограниченное скопление серозной жидкости [8,14,57,92,138]. Присутствие различного патогенеза причин приводящие к развитию воспалительных процессов в ПЖК взаимосвязаны с нарушением кровоснабжения кожно-подкожно-жирового лоскута; длительность хирургического вмешательства, резидуальная инфекция вокруг «старых» лигатур; образование или наличие больших, остаточных полостей вследствие обширной диссекции анатомических структур передней брюшной стенки; ожирение; нарушения иммунного статуса [4,13,15,22,56,156].

На сегодняшний день низкий показатель результатов хирургического лечения вентральных грыж вынуждает хирургов к поиску и разработке новых способов пластики, а также модификации методов лечения различных послеоперационных осложнений. Новые технологии в последнее десятилетие коснулись не только техники операций. В диагностике грыж с высокой эффективностью применяют УЗИ, компьютерную томографию, компьютерную термографию, элетромиографию, лапарометрическое исследование брюшной стенки, ультразвуковую допплерографию артерий ПБС [20,27,70,82].

В раннем послеоперационном периоде швы в области послеоперационного рубца испытывают максимальную нагрузки при активности пациента, кашле, парезе кишечника, а также при повышении ВБД. В это же время в местах крепления эндопротеза происходит изменение его размеров в среднем по длине до 20% и по ширине до 40% [22,90,91,104].

В дальнейшем в раннем или в позднем послеоперационном периоде фиксированный полипропиленовый протез при не соблюдений данных пациенту рекомендации, имеет способность к смещению, которое приводит к рецидиву грыжи (поднятие тяжести более 5 кг в течении 2 месяцев, наклоны вперед, набирать вес в течении первых 6 месяцев, чрезмерные физические нагрузки и д.

р.) [67,80,84].

Немаловажной проблемой в раннем послеоперационном периоде является уменьшения болевого синдрома. Чтобы снизить боль в области раны используют различные анальгетические методы - такие как локальная анальгетическая раневая инфильтрация, криоанальгезия, центральная нейраксиальная блокада или системное обезболивающее средство (то есть сочетание опиоидных и неопиоидных анальгетиков). Введение системных опиоидных препаратов ограничено побочными эффектами, которые могут продлить послеоперационную госпитализацию [134,140,155]. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, запор, седацию, угнетение дыхания и опиодную зависимость. Помимо этого, существует методика уменьшения боли которая имеет минимальное количество побочных эффектов, эффективна и удобна в использовании [148,180].

Не так давно в послеоперационном периоде с целью снижения боли в послеоперационном периоде стала применятся методика кинезиотейпирования [150].

1.2. Причины рецидивов грыж живота после пластики

На сегодняшний день до сих пор ведется изучение различных аспектов лечение грыж ПБС, которое длится не одно десятилетие, и кажется, что многие вопросы уже решены или будут решены в ближайшее время. Самораспространение грыж ПБС, которое не так часто вызывает споры в профессиональной среде является одним из не маловажный вопросов. С рядовых фраз о распространенности грыж передней брюшной стенки начинается большая часть работ на герниологические темы, публикуемых на всех языках мира, при этом из статьи в статью перекочевывают приблизительно одни и те же данные, говорящие о присутствии грыж ПБС как минимум до 5 % взрослого населения [37]. Подобная солидарность исследователей разных стран заставляет задуматься, что эти цифры, которые не подвергаются никем сомнению получены в ходе масштабных и однотипных исследований, сделанных на материале различных популяций и представивших профессиональному сообществу согласованные

Учитывая вышесказанное, можно предположить, что главную роль в развитии грыжевой болезни играет не этнический фактор, а образ жизни. Такие симптомы как хронический кашель и запоры имеют второстепенное значение при риске развития паховых грыж, физические нагрузки являются основным фактором. В местах где физический труд более распространен (сельская местность) доля паховых грыж возрастает [74,169]. Исследование, сделанное в 2002 г в Данни, заинтересовало своей целью доказать, что курение выступает фактором риска рецидива паховой грыжи после хирургического вмешательства по средством формирования неполноценной соединительной ткани. Было выявлено, что у курящих вероятность рецидива грыжи выше, чем у некурящих (р=0,001) [176]. Такие факторы риска, как ожирение, сахарный диабет, инфицирование послеоперационной раны, достоверно повышают вероятность рецидива послеоперационных вентральных грыж.

Наследственная предрасположенность также является фактором риска грыж ПБС, кроме уже указанных нами пола, возраста, образа жизни, этнической принадлежности. На сегодняшний день влияние наследственной предрасположенности в образовании грыж абсолютно доказано. В ходе опроса данный фактор проявляется примерно у 20-25% больных. H. Lau и соавт. в 2007 г. в своем исследовании показали, что у мужчин с паховыми грыжами имеется положительная семейная история (р<0,01, отношение шансов 8,73) [137]. На ряду с этим в 2009 г. была опубликована работа, в которой у 44% пациентов с паховыми грыжами был выявлен семейный анамнез. По мимо этого у пациентов с семейным анамнезом развивался рецидив заболевания на ранних сроках [146]. Но несмотря на уверенность врачей в значительном влиянии наследственного фактора, недостаточно оправданно искать этому обоснование в данных эпидемиологических исследований. Необходимо учитывать, что пациенты более информированы о наличии грыж у родителей и ближайших родственников поскольку это вызывает интерес к самой проблеме.

Такой фактор риска развития грыж как избыточная масса тела, вызывает много споров. Проведя исследование нескольких работ, был выявлен факт, чем выше индекс массы тела, тем ниже частота заболевания паховых грыж [162]. Несмотря на это, у пациентов с избыточной массой тела чаще встречаются послеоперационные осложнения, а также более высокие риски рецидива грыжи [78,171].

Кроме паховых и пупочных грыж, клинически наиболее важными среди грыж ПБС являются бедренные грыжи, грыжи белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные), спигелевой и дугласовой линий, поясничные, запирательные, седалищные, промежностные, мечевидного отростка. На сегодняшний день в отечественных источниках нет материалов, говорящих как часто представленные варианты грыж обнаруживаются у населения РФ. Но при этом эпидемиологические данные можно найти в зарубежной литературе.

G. Sandblom в 1999 г., пользуясь данными Шведского грыжевого регистра, опубликовал работу, посвященную бедренным грыжам. Из 18 281оперативного вмешательства в паховой области 588 были выполнены по поводу бедренных грыж. Соотношение мужчин и женщин составило 1,00:1,16. В правой паховой области были расположены 64%всех бедренных грыж, в левой - 36%. Частота рецидива за 3-летний период составила 4,6%. Любопытно, что у больных, перенесших оперативное лечение по поводу паховой грыжи, в послеоперационном периоде в 15 раз чаще выявляют бедренную грыжу, что вероятнее всего, обусловлено недостаточностью первоначальной диагностики [163,174].

Первичные промежностные грыжи - редкий тип грыж тазового дна. Промежностные грыжи чаще встречаются в возрасте от 40 до 60 лет с заметным преобладанием у женщин (5:1). Основным предрасполагающим фактором является слабость мышц тазового дна в результате беременности и родов. В клинике Мейо в период с 1990 по 2000 г. было выполнено 3761 брюшно-промежностное удаление прямой кишки, у 8 пациентов в послеоперационном

периоде возникла промежностная грыжа. Таким образом, риск послеоперационных промежностных грыж может быть оценен как 1:500 (8:3761,или 0,2%). Истинная распространенность, с поправкой на смертность, составила примерно 1:350 (8/2732, или 0,34%). Факторами риска для развития грыж были химиотерапия, лучевая терапия и курение. Из 8 пациентов с промежностными грыжами5 были женщины. Средний возраст пациентов составил 76 лет (диапазон 69-84 года). Средний срок от операции до появления грыжи составил 22 месяца (диапазон - от 1 месяца до 5 лет) [120].

Несмотря на большой интерес к проблеме эпидемиологии грыж ПБС, опубликованные результаты зачастую противоречивы, получены с грубыми нарушениями методологии обследования и не позволяют судить об истинной распространенности грыж ПБС. На сегодняшний день в нашей стране полноценных эпидемиологических исследований не проводилось. Между тем информация о распространенности грыж ПБС в российской популяции имеет значение для планирования и решения задач организации здравоохранения.

1.3 Ультразвуковое исследование зоны пластики грыж передней брюшной

стенки

При исследование всех слоев ПБС более информативным методом на сегодняшний день является ультразвуковое исследование (УЗИ). Стоит отметь что сам ультразвук для ПБС является безболезненным, высокоинформативным и доступным методом диагностики, а также лучевая нагрузка для организма является минимальной.

УЗИ необходимо для точного определения размеров выпячивания, наличие жидкостных образований, а также функционального состояния мышц передней брюшной стенки. Если больной до этого перенес какие-либо операции, диагностика может быть осложнена большим количеством рубцов. Ультразвуковые волны позволяют определить содержимое грыжевого мешка, а также состояние всех анатомических структур. Поэтому обследование нужно

Имеется научная работа которая проводилась в 1959 г. F.C. Usher, на основе замены дефекта диафрагмы и стенок грудной и брюшной полостей сетчатым эндопротезом (полипропилен). Далее автором было обнаружено появление клеток фибробластического ряда через поры эндопротеза.

Позже многими авторами опубликовывались научные работы по результатам экспериментального исследования по замене дефекта мягких тканей ПБС сетчатым эндопротезом из различного материала [28,55]. В месте сетчатого эндопротеза авторы наблюдали асептическое воспаление с последующим формированием грануляционной ткани, окружающей и проникающей в его поры. Сами прорастания ткани представляло из себя коллагеновые волокна и пучки с образованием фиброзных капсул, прочно удерживающий сетчатый эндопротез [54,107].

Из выше сказанного следует, что сетчатый эндопротез, губчатый оказывает способность к быстрой стимуляции размножения клеток фибробластического ряда и образование межуточного вещества.

Несколько авторов изучив структуру новообразованной соединительной ткани, возникшей на основе сетчатых аллоимплантатов, обратили внимание на то, что коллагеновые пучки, располагающиеся в наружных слоях капсулы, окружающие материал, находились параллельно поверхности сита. Рядом возле сетчатого эндолпротеза формировали циркулярное расположение, окружая каждую отдельную нить сетки. Н.З. Монахов оценивая упорядоченность расположения значительной части волокнистых элементов капсулы, сформулировал положение о «направленной регенерации тканей» через эндопротез [107].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мичуров Евгений Игоревич, 2021 год

и м 1.1

ОТ ИЖ>и

» «в

I 1 • ' • I I • • I I I I

В

иеоеачпее ¡чюш мшт* $к

Рис. № 6. Доплеровское исследование зоны пластики через три месяца после операции.

2.4. Исследование мышц передней брюшной стенки методом электромиографии.

Методом поверхностной накожной электромиографии аппаратом«Нейро-МВП-4» (фирма Нейрософт, Россия) изучена функциональная активность мышц ПБС в обеих группах в 75 клинических случаях: у 24 (32%) мужчин и 51 (68%) женщины. Возраст составил 30-65 лет.

Работу проводили под руководством заведующего отделением функциональной диагностики ЧУЗ «КБ РЖД-Медицина г. Красноярск» Павловой О. М.

Методика выполнена: в положении лежа на спине в проекции наиболее широкого участка прямых мышц живота справа и слева выше пупка накладывали биполярные электроды. Далее пациент приподнимал нижние конечности под углом примерно 45°, при этом мышцы живота испытуемого напрягались и сокращались и регистрировали их сигналы с помощью аппарата «Нейро-МВП-4».

Функциональное состояние мышц при регистрации ЭМГ оценивали по базальному тонусу и биопотенциалам в ходе условного сокращения ПБС. Критерием эффективности работы мышцы являлось отсутствие выраженной разницы между средней и максимальной амплитудой напряжения (рис № 7).

150 мс 100 мкВ

Поверхностная для прямых мышц живота лев., Rectus abdominis, nn.Intercostales, T9-T12 пр., Rectus abdominis, nn.Intercostales, T9-T12

150 мс 75 мкВ

1 ""«Aw W * ■■

.......................3,5 с

2;;;;;; ;!. ^ ;;;;;;;.'.;;

3,5 с

3 ■ . ... I IV „'.J^..*.-*....................v-O.-.V""'"-"'■'■ — ■■

пр

*****..................3,5 с

Поверхностная для боковых мышц живота ..........

лев., Obliquus externus abdominus, nn.Intercostales, T9-T12

пр., Obliquus externus abdominus, nn.Intercostales, T9-T12___________

2

3

3,5 с

4

А Б

Рис. № 7. Регистрация биопотенциалов мышц передней брюшной стенки: А-прямые мышцы живота; Б-боковые мышцы живота. 1. амплитуда сокращений группы прямых мышц в состоянии покоя;

2. амплитуда сокращений группы прямых мышц в состоянии напряжения;

3. амплитуда сокращений группы боковых мышц в состоянии покоя;

4. амплитуда сокращений группы боковых мышц в состоянии напряжения.

2.5. Методика кинезиотейпирования в раннем после операционном

периоде

Применение методики кинезитейпирования осуществляется за счет нанесение эластического тейпа на кожные покровы. После правильно нанесенной аппликации через несколько минут пациент ощущает снижение боли и увеличение объема движения. Терапевтическое тейпирование позволяет сохранить и даже увеличить подвижность поврежденного двигательного сегмента по сравнению с классическим жестким тейпингом и эластичных бинтов, которые способны обеспечить полную фиксацию. Эластичная лента способна брать на себя часть двигательной активности сухожилий и мышц, а также увеличивает пространства в слоях кожи и усиливает микроциркуляцию и лимфоток под ней [64] (Рис. № 8).

Рис. № 8. Состояние подкожной клетчатки до и после наклеивания тейпов.

Кинезотейп не мешает дыханию кожи и выделению пота с ее поверхности. Наличие этих свойств предоставляет возможность применять кинезиологические тейпы во время различных водных процедур. Учитывая метод наложенной аппликации (х/б или синтетика) тейпы способны апплицироваться от 2 до 5 дней, подстраиваясь в ритм жизнедеятельности пациента, высокий темп тренировок и других активных физических нагрузок, не препятствует обеспечению

круглосуточного терапевтического эффекта[36,43].

Перед нанесением аппликации необходимо обезжирить кожу спиртовой салфеткой. Затем вырезаем подходящую аппликацию из тейпа специальным образом - I, Y, X, веером и так далее (рис. 9), в зависимости от используемой техники. После накладывания тейпа на место повреждения без натяжение, длиной от нескольких до десятков сантиметров.

Рис. № 9. Основные формы нарезки кинезиотейпов.

В раннем послеоперационном периоде (1 сутки после операции) использовалась методика кинезиотейпирования с помощью эластической ленты SFM, размером 20-30 мм х 5 м.

Применяются лента которая разрезается на две половины, и прорезается до 5 полосок. На носится на обезжиренную кожу, обработанную растворам антисептика. В виде аппликации epidermis derma fastsiya (EDF) [44].

Аппликация при односторонней и двухсторонней паховой грыже представлена (Рис. № 10, 11).

Рис. № 10. EDF - аппликация при односторонней паховой грыжи.

Рис. № 11. EDF - аппликация при двухсторонней паховой грыжи.

Аппликация при ПОВГ средней и боковой локализации представлена на (Рис. № 12, 13).

Рис. № 12. EDF - аппликация при вентральной грыжи.

Следующая аппликация веерообразные полоски. При нанесении аппликации нужно продезинфицировать и обезжирить кожные покровы в области зоны нанесения тейпа. Применяя два отрезка тейпа вырезаем4-6 продольных полосок. Далее отрезки наносятся в области послеоперационных швов, а основание «якорь» оставляем не разрезанным длиной 5 см. Якорь каждого тейпа приклеивается в направлении к ближайшим лимфоузлам, в данном случае к передней и задней подмышечным линиям, и паховым узлам без натяжения. Разрезанные полосы тейпов, без натяжения [45].

Рис. № 13. Веерообразные полоски при боковых послеоперационных вентральных грыжах.

Боль ежедневно регистрировалась с помощью опросника боли (pain detect). Также были отмечены побочные эффекты использования ленты, и была определена безопасность и осуществимость для пациентов стационара.

Для определения интенсивности болевого синдрома у всех больных использовали опросник боли (Рис. №14).

Опросник боли включает в себя распределения болевых расстройств в виде картинки со шкалой ВАШ и вопросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. При помощи рисунков можно оценить характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и т.д. Вопросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет очень наглядно отслеживать картину

Рис. № 14. Опросник боли.

2.6. Лечебная гимнастика в послеоперационном периоде

Поздний послеоперационный период является немаловажным для пациентов после пластики грыж ПБС. Упражнения ЛГ направлены на тонизирующие влияние и общее укрепление поперечнополосатой мышечной ткани, а также стабилизацию связочного аппарата и подвижности суставов. Используются физические упражнения для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, разработки правильной осанки, упражнения корригирующие и на координацию движений, нормализирующий динамический стереотип [34].

После выполненной пластики ПБС пациентам было рекомендовано ношение эластичного бандажа в течение 1-2 месяцев. Применение бандажа показано пациентам только при выполнении физической нагрузки и нецелесообразно использование в большие сроки, поскольку влечет за собой

ослабление мышц ПБС. Выполнение физических нагрузок пациентам показано не ранее чем через 2-3 месяца после выполнения оперативного вмешательства.

В нашей работе на базе ФСНКЦ ФМБА России в центре физической реабилитации пациентам после оперативного вмешательства через 4 недели мы проводили лечебную гимнастику на мелкие и крупные суставы верхних, нижних конечностей. Включали в применение упражнения направленные на активную работу мышц живота.

Упражнения направлены на расслабление мышц снижающие возбудимые процессы ЦНС, способствующие ускорению процессов восстановления работающих мышц. Также рефлекторно расслабляют гладкую мускулатуру внутренних органов желудка и кишечника, снижают спазм кишечника, привратника желудка и сфинктеров. Дыхательные упражнения диафрагмального типа оказывают массирующее воздействие на печень, желудок и кишечник [31,35,72,167,188] (Рис. № 15).

Упражнение №1. Медленные повороты головы вправо-влево (с максимальной амплитудой). Повторить 5-10 движений в каждую сторону.

Упражнение №2. Медленные наклоны головы вперед (так, чтобы подбородок уперся в грудь) и назад до отказа. Повторите 5-10 движений.

Упражнение № 3. Медленные наклоны головой вправо, потом влево. Выполнять 4-5 повторений в каждую сторону.

Упражнение для ромбовидных мышц. ИПП: Сидя на ровной поверхности без опоры для спины и локтей. Спина выпрямлена, плечи расправлены. Движение: Сведите лопатки как можно ближе к друг другу. Удерживайте положение в течении 5 сек. Расслабьтесь, вернитесь в и. п. Делайте упражнение утром и вечером по 3-5 повторений.

УпражнениеPNFдля конечности.

верхней

ИПП: Лежа или сидя. Кисть находится в положении супинации, сначала пальцы переводятся в состояние крайнего ладонного сгибания.

а) Затем вся кисть переводится в положение крайнего ладонного сгибания.

б) Далее производится сгибание в локте и флексия плеча.

с) Затем выполняется тыльное разгибание кисти и пальцев, разгибание локтя и плеча.

д) Сначала вектор движения нейтральный (например, ладонная и тыльная флексия), затем снаружи внутрь и изнутри кнаружи (т.е. по диагонали).

Все движения производятся плавно, медленно с максимальным усилием. Делайте упражнение утром и вечером по 3-5 повторений.

Упражнение для ягодичных мышц. ИПП: Лежа на спине. Напрягаем мышцы ягодиц, удерживаем в течении 5 сек. Расслабьтесь, вернитесь в и. п. Делайте упражнение утром и вечером по 3-5 повторений.

УпражнениеPNF для конечности (3-5 раз).

нижнеи

ИПП: Лежа на спине.

Движение: упражнение начинается с

активации мышц пальцев и стопы.

а) Разгибания пальцев и тыльной флексии стопы, затем разгибанию в коленном суставе.

б) Сгибание пальцев, подошвенной флексии стопы и сгибанию в коленном суставе.

Делайте упражнение утром и вечером по 3-5 повторений.

Упражнение для стоп.

ИПП: Лежа или сидя, стопа находится в

крайнем положении подошвенной

флексии:

a) Пальцы стопы переводятся в состояние тыльного сгибания

b) Вся стопа переводится в положение тыльного сгибания

0 Пальцы стопы переводятся в состояние

подошвенного сгибания

d) Вся стопа переводится в положение

подошвенного сгибания.

Делайте упражнение утром и вечером по

5-7 повторений.

Рис. № 15. Упражнения лечебной гимнастики, применяемые в домашних условиях.

Основными задачами ЛГ в позднем послеоперационном периоде через 4 недели на базе ФСНКЦ ФМБА России в центре физической реабилитации было оказать общетонизирующее влияние на различные системы организма: упражнения для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей [31,35,163] (Рис. № 16).

Изображение упражнения

Описание упражнения

Основные упражнения

Упражнение для стоп.

ИПП: Лежа или сидя, стопа находится в

крайнем положении подошвенной

флексии:

a) Пальцы стопы переводятся в состояние тыльного сгибания

b) Вся стопа переводится в положение тыльного сгибания

c) Пальцы стопы переводятся в состояние подошвенного сгибания

ё) Вся стопа переводится в положение подошвенного сгибания. Делайте упражнение утром и вечером по 5-7 повторений.

Упражнение для мышц голени и стоп ИПП: Лежа или сидя, голень располагается на мягкой подставке, под нее подкладывается тенистый или хоккейный мяч в течении 30-60 сек для расслабление икроножной мышцы. Стопа находится в крайнем положении подошвенной флексии:

а) Пальцы стопы переводятся в состояние тыльного сгибания

б) Вся стопа переводится в положение тыльного сгибания

с) Пальцы стопы переводятся в состояние подошвенного сгибания

д) Вся стопа переводится в положение подошвенного сгибания.

е) Движение в голеностопном суставе по часовой и против часовой стрелки.

Мяч продвигают начиная от нижней

треть, далее средняя треть и после в верхняя треть голени.

Делайте упражнение по 5-10 повторений по одному подходу._

Миофасциальный релиз подошвенного апоневроза стопы

ИПП: Стоя, одна стопа на мягкой подставке, другая стопа располагается на теннисном или хоккейном мяче. Стопа расслаблена, центр тяжести переносится в сторону стопы, которая на мягкой подставке.

В течении 90-120 сек подошвенный апоневроз

Движение:

расслабляем стопы. Далее 6-10 катаем мяч,

движений разные стороны в области свода стопы, а также можно от пальцев до пяточной кости.

Делайте упражнение по 6-10 повторений по одному подходу на первой и второй неделе.

На третье и четвертой неделе по состоянию пациента делать в начале ЛГ и в конце всех упражнений._

Миофасциальный релиз длинных

разгибателей шеи, ромбовидных и

трапециевидных мышц.

ИПП: Лежа на спине, в области спины

располагаются двойные или одинарные

мячи легкой или средней жесткости.

Расположение:

1.На уровне позвонка.

2. На уровне межлопаточной области ^ 4,5 позвонков.

2. На уровне межлопаточной области ^ 7,8 позвонков.

Движение: Пациент поднимает деревянную палку (без веса) начиная от бедер и старается опустить выше свой головы, далее в обратную сторону. Все движения выполняются медленно, с паузой в области головы 1 -3 сек. Делайте упражнение по 6-10 повторений по одному подходу на первой и второй неделе.

На третье и четвертой неделе по состоянию пациента можно делать в начале ЛГ и в конце всех упражнений.

Упражнение для мышц спины ИПП: Лежа на спине, верхние конечности располагаются выше головы, стопы в расслабленном положении. Движение: Пациент делает вдох тянется вверх руками и стопами вверх в течении 1-3 сек. Далее делает выдох и расслабляется.

Делайте упражнение по 6-10 повторений по одному подходу._

Миофасциальный релиз задних мышц бедра

ИПП: Сидя, ноги разогнуты в коленном суставе. Под задней поверхностью бедер располагается ролл леской или средней жесткости.

Движение: Пациент катает рол от коленных суставов до ягодиц по 6-10 повторений.

Делайте упражнение по одному подходу на первой и второй неделе. На третье и четвертой неделе по состоянию пациента можно делать в начале ЛГ и в конце всех упражнений.

Миофасциальный релиз грушевидной мышцы бедра

ИПП: Лежа на спине, мяч теннисный или хоккейный мяч располагается в проекции грушевидной мышцы бедра. Нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована наружу.

Движение: В течении 90-120 сек расслабляем ягодичные мышцы в области расположения мяча.

Делайте упражнение по одному подходу на первой и второй неделе. На третье и четвертой неделе по состоянию пациента можно делать в начале ЛГ и в конце всех упражнений.

Упражнение для ромбовидных мышц.

ИПП: Стоя, спина выпрямлена, плечи расправлены. Пациент смотрит перед собой.

Верхние конечности согнуты в локтевом суставе 90С, локтевой сустав расположен плотно к телу. Ладони смотрят вверх, между ними завязывают эластическую ленту.

Движение: Выполняем сведение лопаток как можно ближе кдруг другу. Удерживайте положение в течении 2-5 сек. Выполняя все движения медленно. Расслабьтесь, вернитесь в и. п. В 1, 2 неделю по 1,2 подхода 5-7 повторений.

На 3, 4 недели 2 подхода по 7-10 повторений._

Упражнение для ягодичных мышц.

ИПП: Лежа на спине, коленные суставы согнуты, стопы расположены полностью подошвой на полу. Для стабилизации мышц тазового дна можно использовать резиновую ленту как пояс в области подвздошных костей. Движение: Пациент напрягает ягодицы и поднимает таз.

а) Пальцы приподняты вверх, пациент упирается пятками в пол. Увеличивается нагрузка на ягодичные мышцы.

б) Стопы плотно прижаты к полу. Увеличивается нагрузка на пояснично-подвздошные и квадратные мышцы поясницы. Выполняя все движения медленно.

Делайте упражнение по 10-15 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4 недели 2 подхода по 15-20 повторений._

Упражнение для ромбовидных мышц.

ИПП: Стоя возле стены. Спина выпрямлена, плечи расправлены. Затылок упирается в стену, лопатки прижаты к стене, область крестца плотно прилегает к стене.

Движение: Сведите лопатки как можно ближе к друг другу. Удерживайте положение в течении 20-30 сек. Расслабьтесь, вернитесь в и. п. Делайте упражнение по 1-3 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4

неделю 2-3 подхода._

Упражнение для средней ягодичной мышцы.

ИПП: Лежа на боку, коленные суставы согнуты, стопы на уровне таза. На уровне коленных суставов фиксируем эластическую ленту легкой или средней жесткости. Коленные суставы располагают вместе.

Движение: Нижняя конечность которая распылается выше пола отводится вверх до максимального положения. Далее пауза 1-3 сек и возращение в исходное положение. Выполняя все движения медленно.

Делайте упражнение по 10-15 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4 недели 2 подхода по 15-20 повторений.

Рис. № 16. Упражнения лечебной гимнастики для крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей

Ниже приведены упражнения для пациентов после пластики вентральных и пупочных грыж. Основными задачами которых являются оказать общетонизирующее влияние и укрепление на мышцы брюшного пресса, а конкретнее группу передних косых мышц живота, а также поперечная фасция. По мимо этого за счет прямой осанки включается в работу задняя группа мышц живота такие как квадратные мышцы живота, а также мышцы спины плечевого пояса. (Рис. № 17).

Упражнение для мышц брюшной стенки № 1.

передней

ИПП: Сидя на надувном резиновом мече, спина ровна, пациент смотрит перед собой. В руках в замок резиновая лента ближе к туловищу.

Движение: Пациент сидит ровно выпрямляя руки перед собой в плечом суставе 90 С. Пауза 1-3 сек и возращение в исходное положение. Выполняя все движения медленно.

Делайте упражнение по 6-10 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4 недели 2 подхода по 10-15 повторений.

Упражнение для мышц брюшной стенки № 2.

передней

ИПП: Лежа на спине, коленные и тазобедренные суставы согнуты 90 С, верхние конечности перед собой выпрямлены в локтевых и лучезапястных суставах.

Движение: Опуская одновременно противоположную верхнюю и нижнюю конечность стараясь достать до пола. Далее поочередно. Пауза 1 -3 сек и возращение в исходное положение. Выполняя все движения медленно. Делайте упражнение по 6-10 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4 недели 2 подхода по 10-15 повторений.

Упражнение для мышц брюшной стенки № 3.

передней

ИПП: Лежа на спине, коленные и тазобедренные суставы согнуты 90 С, верхние конечности перед собой выпрямлены в локтевых и лучезапястных суставах. Между ладонями располагается

резиновым надувной мяч. Движение: Опуская одновременно противоположную верхнюю и нижнюю конечность стараясь достать до пола и удержать мяч перед собой. Далее поочередно. Пауза 1-3 сек и возращение в исходное положение. Выполняя все движения медленно.

Делайте упражнение по 6-10 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4 недели 2 подхода по 10-15 повторений._

Упражнение для пациентов после пластики косых грыж передней

брюшной стенки.

Упражнение для мышц косых мышц живота № 1.

ИПП: Сидя на надувном резиновом мече, спина ровна, пациент смотрит перед собой. В руках в замок резиновая лента верхние конечности выпрямлены в локтевых сустава в плечевом 90 С. Движение: Пациент сидит ровно удерживая резиновую ленту выполняет повороты в противоположную сторону. Пауза 1 -3 сек и возращение в исходное положение. После меняет сторону. Выполняя все движения медленно. Делайте упражнение по 6-10 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4 недели 2 подхода по 10-15 повторений.

Упражнение для мышц косых мышц живота № 2.

ИПП: Сидя на надувном резиновом мече или стуле (скамейке), спина ровна, пациент смотрит перед собой. В верхние конечности согнуты в локтевых суставах. Ладони расположены на

противоположных плечевых суставах. Движение: Пациент сидит ровно, выполняя повороты туловищем в разные стороны. Пауза 1 -3 сек и возращение в исходное положение. После меняет сторону. Выполняя все движения медленно.

Делайте упражнение по 6-10 раза. В 1, 2

91

неделю по одному подходу.

На 3, 4 недели 2 подхода по 10-15

повторений.

Упражнение для мышц косых мышц живота № 3.

ИПП: Лежа на спине, коленные и тазобедренные суставы согнуты 90 С расположены вместе, в верхние конечности расположены в стороны и прижаты к полу в плечевом суставе 90 С. Движение: Опуская вместе обе в верхние конечности в разные стороны, стараясь достать до пола. Пауза 1 -3 сек и возращение в исходное положение. Выполняя все движения медленно. Делайте упражнение по 6-10 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4 недели 2 подхода по 10-15 повторений.

Упражнение для мышц брюшной стенки № 4.

передней

ИПП: Лежа на спине, коленные и тазобедренные суставы согнуты 90 С, верхние конечности перед собой выпрямлены в локтевых и лучезапястных суставах. Между кистями располагается гантеля 3-5 кг.

Движение: Опуская поочередно нижнюю конечность, удерживая перед собой в руках гантелю. Далее поочередно. Пауза 1-3 сек и возращение в исходное положение. Выполняя все движения медленно.

Делайте упражнение по 6-10 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4 недели 2 подхода по 10-15 повторений._

Рис. № 17 Виды упражнений лечебной гимнастики в позднем послеоперационном периоде для пациентов после пластики вентральных грыж

Комплекс упражнений для пациентов после пластики грыж живота включал в себя упражнения на (рис. № 16) для мелких и крупных суставов верхних,

нижних конечностей. Применение упражнений для мышц ПБС в местах крепления в тазовых костей для включение в мышечный тонус и укрепления сухожильно-мышечного перехода пахового канала и поперечной фасции. (Рис. № 18)

Упражнение ^ для пациентов после пластики паховой грыжи.

Упражнение для мышц передней брюшной стенки в местах крепления в тазовых костей № 1.

ИПП: Лежа на спине, к нижней конечности фиксируется резиновая лента в области средней треть бедра к той конечности со стороны которой было оперативное вмешательство. Движение: упражнение начинается с активации мышц пальцев и стопы.

а) Разгибания пальцев и тыльной флексии стопы, затем разгибанию в коленном суставе.

б) Далее сгибанию пальцев, подошвенной флексии стопы и сгибанию в коленном суставе. Удерживая нижнюю конечность ровно. Пауза 1 -3 сек и возращение в исходное положение. Выполняя все движения медленно.

Делайте упражнение по 6-10 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4 недели 2 подхода по 10-15 повторений.

Упражнение для мышц передней брюшной стенки в местах крепления в тазовых костей № 2.

ИПП: Лежа на спине, коленные суставы согнуты 90 С, верхние конечности перед собой выпрямлены в локтевых и лучезапястных суставах. Обе нижние конечности согнуты в коленном суставе 90 С. Фиксируется резиновая лента в области средней треть бедра к той конечности со стороны которой было оперативное вмешательство. Движение: Опуская поочередно нижнюю конечность, удерживая перед собой в руки прямом положении. Далее

поочередно. Пауза 1-3 сек и возращение в исходное положение. Выполняя все движения медленно.

Делайте упражнение по 6-10 раза. В 1, 2 неделю по одному подходу. На 3, 4 недели 2 подхода по 10-15 __повторений._

Рис. № 18. Виды упражнений лечебной гимнастики в позднем послеоперационном периоде для пациентов после пластики паховой грыжи

2.7. Оценка качества жизни у больных после герниоластики грыж

живота

При оценки результатов учитывали продолжительность госпитализации, осложнений, наличие характеристики болевого синдрома после операции, возникновении рецидивов грыжи, реабилитационный период больного. Кроме того, изучали КЖ больных с помощью опросника MOSSF-36 через месяц, два месяца и полгода с момента операции.

Метод представлен из 36 пунктов, 35 из которых применяются для обработки баллов по 8 шкалам пункт используется в проверки баллов только одной из шкал. Один из 36 пунктов не применяется в проверке ни по одной из шкал, нужен для определения «переходной точки здоровья» (self-reported heal thtransition).

1. Physical Functioning - физическое функционирование (ФФ).Определяет степень, в которой физическое состояние снижает выполнение физических нагрузок (ходьба, бег, самообслуживание, подъем по лестнице, поднятие тяжелых предметов и т.п.). При сниженных показателей по данной шкале указывает, состояние здоровья уменьшает физическую активностью пациента.

2. Role-Physical Functioning-ролевое физическое функционирование (РФФ). Действие физического состояния на ежедневную ролевую активность (работу, выполнение ежедневных дел). Сниженные значения по данной шкале

показывают, что ежедневная активность препятствует физическому состоянию пациента.

3. Bodi lypain - интенсивность боли (ИБ). Оценивает выраженность боли, ее воздействие на возможность заниматься ежедневной работой, включая дела по дому и вне дома. При сниженных показателей по данной шкале боль заметно уменьшает активность пациента.

4. General Health - общее состояние здоровья (ОЗ). Оценивает субъективное ощущение предшествующего, настоящего состояние здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Низкие балы по данной шкале, снижают оценку состояния здоровья.

5. Vita lity - жизненная активность (ЖА). Оценивает восприятие сил и энергии или, напротив, слабость. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.

6. Social Functioning - социальное функционирование (СФ). Оценивает степень, в которой физическое или эмоциональное состояние снижает социальную активность (общение). При сниженных баллах это показывает о уменьшении социальных взаимодействий, уменьшении уровня общения из-за истощение физического и эмоционального состояния.

7. Role Emotional - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РЭФ). Дает оценку степени, в которой эмоциональное состояние препятствует трудовой деятельности или другой ежедневной работы (используя высокие траты времени, снижение объема работы, уменьшение ее качества и т.п.). При сниженных показателей по данной шкале комментируется как условие о выполненной ежедневной деятельности, способствующей снижением эмоционального состояния.

8. Mental Health - психическое здоровье (ПЗ). Оценивает настроение присутствие депрессивных расстройств, тревоги, единый показатель полезных эмоций. Сниженные баллы показывают присутствие депрессивных, тревожных расстройств, психическом неблагополучии.

2.8. Методы математического анализа

Анализ полученных результатов проведен с помощью электронных таблиц Microsoft Excel 2010 и программного обеспечения Statistica 6.0. Повергая анализу данные, рассчитывали величины средних показателей (среднюю арифметическую ошибку (х ср); медиану (Ме); моду (Мо)), абсолютных показателей вариации (размах вариации (R), дисперсию, среднее квадратное отклонение.

Сопоставление групп между собой по количественным признакам выполняли непараметрическим методом с использованием теста согласованных пар Вилкоксона. Сравнение двух несвязанных между собой групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна-Уитни.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена на базе хирургического отделения № 1 МБУЗ КМКБ № 7 и в центре физической реабилитации ФСНКЦ ФМБА России.

Набор клинического материала проводился в период 2017 по 2019 год. Всего обследовано 149 больных обоего пола с грыжами передней брюшной стенки в возрасте от 21 лет до 75 года.

Все больные были распределены на две группы: 1 группа: ^—73 больных, после пластики паховых, пупочных грыж.

1 б-26 больных, после пластики послеоперационных вентральных грыж W 3, W4 по Рату (с предложенным комплексом реабилитационных мероприятий).

2 группа: 2 a-37 больных, после пластики паховых, пупочных грыж.

2 б—13 больных, после пластики послеоперационных вентральных грыж W 3, W4 по Рату (с проведением традиционного комплекса реабилитационных мероприятий).

Распределение больных по возрасту представлено в таб. № 2. Следует отметить, что пациенты с грыжами ПБС в обоих группах встречались больше всего от 35 года до 75 года.

Таблица № 2. Распределение больных по возрасту в группах.

Возраст ^^^ Группы Группа сравнения (а,б) Исследуемая группа (а,б) Всего (п=149)

Зрелый возраст I период от 21 до 35 лет 9 (18%) 21 (20,8%) 30 (20,1%)

Зрелый возраст II период от 35 до 60 лет 24 (48%) 39 (39,1%) 63 (42,3%)

Пожилой возраст от 60 до 75 лет 17 (34%) 39 (39,1%) 56 (37,6%)

Всего 50 (100%) 99 (100%) 149 (100%)

Из 149 больных с грыжами передней брюшной стенки женщин было 63 (42,3%), мужчин86 (57,7%) (Рис. № 17). В обоих группах медиана возраста составила 56,0 (42,0; 65,0).

Рис. № 18. Распределение больных по полу.

В структуре сопутствующей патологии в ИГ пациенты с заболеваниями ССС составляют 33 больных (33,3%) по сравнению с ГС 18 больных (36%). Пациенты, имеющие в анамнезе сопутствующее заболевание ожирение в ГС 2 больных (4%) при сравнении с ИГ 2 больных (2,02%). Наличие в анамнезе у пациентов две сопутствующие патологии (заболевание ССС, сахарный диабет или ожирение) в ГС составило12 человек (24%) при сравнении с ИГ 22 человека (22,2%). Также в ГС имелись пациенты которые не имели в анамнезе сопутствующей патологии 17больных (34%), в ИГ 42 больных (42,4%) (таб. № 3).

Сопутствующая патология Группа сравнения (а,б) п=50 Исследуемая группа (а,б) п=99

М Ж М Ж

Заболевания ССС 11 7 21 11

Ожирение 1 1 2

Пациенты, имеющие в анамнезе две сопутствующие патологии (заболевание ССС, сахарный диабет или ожирение) 5 7 5 17

Пациенты, имеющие в анамнезе больше двух сопутствующих патологии 1 1

Отрицают хронические заболевания 12 5 32 10

Как видно из таблицы № 4 все пациенты с грыжами живота были распределены по классификации ЯЛТи и Nyhus. Как представлено в классификации по ЯЛТи пациентов грыжами (W1-W4) составило 82 (55,1%).

Пациенты с паховыми грыжами по классификации КуИш в количестве 67 (44,9%).

Таблица № 4. Распределение больных с грыжами живота по классификации RATU и Nyhus.

Параметры грыж Группа Исследуемая

сравнения (а,б) группа (а,б)

п= 50 п= 99

М Ж М Ж

Вправимая пупочная грыжа 3 7 12 14

Вправимая, срединная, 2 6 1 13

послеоперационная, вентральная грыжа. W3MR по Рату

Вправимая, боковая, 2

послеоперационная, вентральная грыжа. W3LR по Рату

Классификация Вправимая, гигантская, 3 1 2 6

послеоперационных грыж по RATU срединная, послеоперационная, вентральная грыжа. W4MR по Рату

Вправимая, гигантская, боковая, 1 2

послеоперационная, вентральная грыжа. W4LR по Рату

Nyhus II вправимая косая приобретенная паховая грыжа 12 1 31 4

Nyhus III A вправимая прямая 5 4 6 2

паховая грыжа

Классификация Nyhus III Б паховомошоночная 1

паховых грыж по грыжа

Nyhus Nyhus IV A вправимая рецидивная прямая паховая грыжа 4 1 2

Двухсторонние косые паховые 1

грыжи

Всем больным с грыжами ПБС была выполнена аллопластика брюшной стенки с использованием, как сетчатого полипропиленового имплантата по различным методикам, так и ушивание местными тканями. Чаще всего вид пластики по «Мейо» встречался у пациентов с пупочными грыжами в ИГ что составило 18 (69,3%), среди ГС применялись 6 (60%) пластик (таб. № 5).

Способ пластики Группа сравнения (а) % Исследуемая группа (а) %

Мейо 6 (60%) 18 (69,3%)

Plug 4 (40%) 8 (30,7%)

Всего 10 26

Среди пациентов с паховыми грыжами в ГС большинство больных оперировано пластикой грыжевых ворот по «Лихтенштейну» что составило 11 (40,8%). Среди пациентов ИГ большинство оперировано пластикой грыжевых ворот по «Постемски» 20 (42,5%). (таб. № 6).

Таблица № 6. Характер оперативных вмешательств, выполненных больным с паховыми грыжами.

Способ пластики Группа сравнения (а) % Исследуемая группа (а) %

Stoppa 0 1 (2,1%)

Бассини 1 (3,7%) 2 (4,2%)

Постемски 7 (25,9%) 20 (42,5%)

Шолдайс 7 (25,9%) 8 (17,1%)

On Step 1 (3,7%) 4 (8,5%)

Лихтенштейн 11 (40,8%) 12 (25,6%)

Всего 27 47

Как представлено в таблице № 7 большинство больных в ГС оперированных с расположением сетчатого эндопротеза в позиции «Sub lay» по методике IPOM составило 8 (61,5%). В ИГ оперированных с расположением сетчатого эндопротеза также в позиции «Sub lay» по методике IPOM составило 11 (42,3%) (таб. № 7).

Способ пластики Группа сравнения (б) % Исследуемая группа (б) %

On lay 0 3 (11,5%)

In lay 2 (15,3%) 4 (15,4%)

IPOM в позицию Sub lay 8(61,5%) 11 (42,3%)

Rives в позицию Sub lay 3 (23,2%) 6 (23,1%)

Райху 0 2 (7,7%)

Всего 13 26

Глава 3.1. Применение методики кинезиотейпирования у больных с грыжами живота в раннем послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде отмечается статистически значимая разница между ГС и ИГ по опроснику боли (общая сумма балов 38) в течении первых 5 дней после оперативного вмешательства.

При сравнении двух групп у пациентов с пупочными и паховыми грыжами на протяжении 5 дней отмечается снижение болевого синдрома от 5 до 7 баллов (таб. № 8, 9).

Таблица № 8. Динамика снижения болевого синдрома у больных после пластики пупочных грыж.

Группы у/ Диагноз Оценка боли в балах

/Дни 1 2 3 4 5

у/ после

// операции

Группа Пупочная 18,0 15,5 12,0 9,5 5,0

сравнения грыжа (16,2;21,0) (14,0;18,0) (10,0;13,0) (7,2; 11,7) (4,0;8,0)

(а) n=10

Исследуемая Пупочная 12,0 9,0 7,0 4,0 1,0

группа грыжа (11,0;13,0) (8,0;10,0) (6,0;8,0) (2,0;4,0) (0;2,0)

(а) п=26 р= 0,05 р= 0,032 р= 0,028 р= 0,023 р= 0,016

Таблица № 9. Динамика снижения болевого синдрома у больных после пластики паховых грыж.

Группы Диагноз Оценка боли в балах

/Дни 1 2 3 4 5

у/ после

.X операции

Группа Паховая 18,5 16,0 12,5 9,5 7,5

сравнения (а) грыжа (18,0;19,5) (16,0;17,5) (12,0;14,5) (9,0;10,7) (6,2;8,7)

п=27

Исследуемая Паховая 12,0 10,0 5,5 3,0 1,0

группа грыжа (10,2;13,0) (8,0;11,0) (4,0;7,0) (2,0;4,7) (0;2,0)

(а) п=47 р= 0,05 р= 0,032 р= 0,023 р= 0,023 р= 0,016

Разница у обеих групп пациентов с послеоперационными вентральными грыжами W3, W4 М,ЬД по Рату отмечается отличие от 6 до 8 баллов, что показывает снижение болевого синдрома и улучшение самочувствия пациента(таб. № 10).

Таблица № 10. Динамика снижения болевого синдрома у больных после пластики послеоперационных вентральных грыж.

Группы /Дни у/ после операции Диагноз Оценка боли в балах значение

1 2 3 4 5

Группа сравнения (6) Вентральная грыжа W3,4 М,ЬЯ по Рату 23,0 (21,5;24,0) 19,0 (17,0;20,0) 16,0 (13,5;19,0) 12,0 (12,0;16,5) 9,0 (8,0;13,0)

п=13

Исследуемая Вентральная 17,5 15,0 11,5 8,0 5,0

группа грыжа (16,0;19,0) (14,0;16,0) (10,0;13,0) (7,0;9,7) (4,0;7,0)

(б) W3,4 M,LR р= 0,032 р= 0,028 р= 0,023 р= 0,016 р= 0,016

по Рату

п=26

Местные раневые осложнения после оперативного вмешательства у пациентов после пластики грыж живота оценивались в течении 10 дней. Частота встречаемости среди всех послеоперационных осложнении в ране у пациентов после пластики грыж в ИГ составила 29 (29,3%) больных по сравнению с ГС 22 (44%).Экссудация из раны наблюдалась течение 4-6 дней. Дренажи удалялись на 5-7-й день. В основном из осложнений в группах встречаются наличие сером, достоверно значимая разница составляет 10% (таб. № 11).

Таблица № 11. Спектр раневых осложнений у пациентов после пластики

вентральных грыж.

Вид осложнения Группа сравнения (а,б) Исследуемая группа (а,б)

п=50 п=99

Нагноение 0 0

Гематома в ране 1(2%) 2 (3,3%)

р= 0,01

Серома 13(26%) 16 (16,1%)

р< 0,05

Инфильтрат п/о раны 2 (6%) 2 (2%)

р= 0,01

Длительная экссудация 5 (10%) 9 (9%)

р= 0,01

Всего 22 (44%) 29(29,3%)

р< 0,05

Также проводилось УЗИ размера серомы и скорости кровотока в области послеоперационного рубца на 5 сутки после операции. У пациентов спупочными грыжами в ИГ группы на 5 день после оперативного вмешательства скорость артериального и венозного кровотока отличается на 7 %. Размер серомы среди пациентов с пупочными грыжами в ИГ в области послеоперационного рубца имеется незначительное отличие около 0,5 см (таб. № 12).

Таблица № 12. Скорость кровотока и размер серомы в области послеоперационного рубца у пациентов с пупочными грыжами на 5 сутки.

Группы Скорость кровотока (см/с) Размер серомы (см)

Артериальный кровоток Венозный кровоток Длина Ширина

Группа сравнения (а) п=10 24,5 (23,0;26,0) 20,0 (18,0;21,0) 2,3 (2,1;2,6) 0,8 (0,6;1,0)

Исследуемая группа (а) п=26 30,0 (28,7;32,0) р< 0,01 26,0 (24,0;28,2) р< 0,01 1,8 (1,7;2,1) р= 0,012 0,6 (0,5;0,8) р= 0,01

У пациентов с паховыми грыжами также имеется различие по кровотоку на 5 день на 4-6 %. Среди пациентов с паховыми грыжами также отмечается тенденция к уменьшению размеров сером по сравнению с ГС около 0,5 см. Это указывает на уменьшение воспалительного процесса (боль в области рубца, жжение, покалывание, повышение температуры тела) по сравнению с ГС (Таб. № 13).

Группы Скорость кровотока (см/с) Размер серомы (см)

Артериальный кровоток Венозный кровоток Длина Ширина

Группа сравнения (а) п=27 21,0 (19,0;23,0) 19,0 (17,0;20,0) 2,1 (1,8;2,5) 0,8 (0,6;1,0)

Исследуемая группа (а) п=47 27,0 (26,0;30,0) р< 0,01 23,0 (22,0;25,7) р= 0,032 1,9 (1,8;2,1) р= 0,01 0,6 (0,5;0,8) р= 0,01

При сравнении вентральных грыж в обоих группах значимых отличий не отмечается. Разницы в значениях кровотока как артериального, так и венозного по данным в таблице ниже нет в обоих группах.

Размер серомы в ИГ в области послеоперационного рубца имеет незначительное отличие по ширине и длине примерно около 0,5 см, что указывает на уменьшение воспалительного процесса (боль в области рубца, жжение, покалывание, повышение температуры тела) по сравнению с ГС (Таб. № 14).

Таблица № 14. Скорость кровотока и размер серомы в области послеоперационного рубца у пациентов с вентральными грыжами на 5 сутки.

Группы Скорость кровотока (см/с) Размер серомы (см)

Артериальный кровоток Венозный кровоток Длина Ширина

Группа сравнения (б) п=13 29,0 (27,0;29,5) 24,0 (22,0;26,0) 5,1 (5,0;5,7) 2,5 (2,1;2,8)

Исследуемая 29,0 (27,0;33,0) 25,0 (22,0;28,0) 4,7(4,4;5,1) 2,1 (2,0;2,4)

группа (б) р= 0,01 р= 0,016 р= 0,012 р= 0,012

п=26

Мы можем предположить, что этому способствует размер грыжи и вид оперативного вмешательства. Чем больше повреждается мягкая ткань во время операции, тем боль в ней будет увеличен кровоток за счет воспалительного процесса, а также дольше будут проходить восстановительные процессы.

Глава 3.2. Определение скорости кровотока в области пластики грыж живота в позднем послеоперационном периоде Через 1 месяц после оперативного вмешательства в конце раннего послеоперационного периода у пациентов проводилось УЗДГ в области послеоперационного рубца. В нашей работе пациентам исследуемой группе после выписки из стационара в первые три недели мы рекомендовали ЛГ без активного включение мышц живота.

Нужно отметить, что у пациентов ИГ прооперированных с пупочной грыжей, артериальный и венозный кровоток изменятся на 7%. Среди пациентов прооперированных с паховой грыжей артериальный и венозный кровоток изменятся на 5%, по сравнению с ГС. У пациентов с прооперированными вентральными грыжами в обоих группах по артериальному и венозному кровотоку в зоне рубца значимых отличий не определяется (таб. № 15). Таблица № 15. Скорость кровотока в области послеоперационного рубца у пациентов с грыжами живота через 1 месяц.

Диагноз Группы Скорость кровотока (см/с)

Артериальный кровоток Венозный кровоток

Вправимая пупочная Группа сравнения (а) п=10 18,0 (17,0;20,0) 15,0 (14,0;17,0)

грыжа Исследуемая группа (а) п=26 24,5 (22,0;25,2) р< 0,01 21,0 (18,0;21,2) р< 0,01

Вправимая паховая грыжа Группа сравнения (а) п=27 20,0 (19,0;23,0) 19,0 (17,0;20,2)

Исследуемая группа (а) п=47 24,5 (22,0;25,2) р< 0,01 23,0 (21,0;23,7) р= 0,023

Вправимая вентральная грыжа Группа сравнения (б) п=13 24,0 (23,0;26,0) 20,0 (19,0;22,0)

Исследуемая группа (б) п=26 24,0 (23,5;29,0) р= 0,01 21,0 (19,0;25,0) р= 0,01

Начиная с 2-ого месяца после оперативных вмешательств на ПБС по поводу грыж на базе ФСНКЦ ФМБА России в центре физической реабилитации пациенты из ИГ прошли занятия ЛФК, после чего проводилось УЗИ в области послеоперационного рубца в обоих группах.

Основными задачами ЛГ в позднем послеоперационном периоде после 4 недели было оказать общетонизирующее влияние на различные системы организма: упражнения для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей.

У пациентов ИГ прооперированных с пупочной и паховой грыжей артериальный кровоток изменяется до 12 см/с, а венозный кровоток до 9 см/с, по сравнению ГС. У пациентов ИГ с прооперированными вентральными грыжами артериальный кровоток изменяется до 7 см/с, а венозный кровоток до 6 см/с, по сравнению ГС (таб. № 16).

Диагноз Группы Скорость кровотока (см/с)

Артериальный кровоток Венозный кровоток

Вправимая пупочная грыжа Группа сравнения (а) п=10 12,0 (10,0;13,0) 10,0 (8,0;11,2)

Исследуемая группа (а) п=26 24,0 (22,0;25,5) р< 0,05 19,0 (17,0;20,0) р< 0,05

Вправимая паховая грыжа Группа сравнения (а) п=27 13,0 (11,0;14,0) 11,0 (9,0;13,0)

Исследуемая группа (а) п=47 24,0 (23,0;25,5) р< 0,05 20,0 (19,0;22,0) р< 0,05

Вправимая вентральная грыжа Группа сравнения (б) п=13 15,0 (13,5;17,5) 13,0 (12,0;16,0)

Исследуемая группа (б) п=26 22,0 (21,0;25,0) р< 0,05 19,0 (17,0;20,0) р< 0,05

Через 10 недель проводилось УЗДГ в области послеоперационного рубца в обоих группах. По артериальному и венозному кровотоку не имеется достоверно значимой разницы между пациентов с пупочными грыжами что составило 2 %. Среди пациентов с паховыми грыжами отличие по кровотоку составило также 2 % с ГС (таб. № 17).

Диагноз Группы Скорость кровотока (см/с)

Артериальный кровоток Венозный кровоток

Вправимая пупочная грыжа Группа сравнения (а) п=10 11,0 (10,7;13,0) 7,5 (6,0;9,2)