Полипропиленовые материалы в хирургии грыж брюшной стенки (экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор наук Чижов Дмитрий Всеволодович

• Чижов Дмитрий Всеволодович
• доктор наук
• 2016

Оглавление диссертации доктор наук Чижов Дмитрий Всеволодович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. История и современное состояние проблемы лечения грыж брюшной стенки с использованием искусственных материалов

1.1. История и современное состояние вопроса лечения грыж брюшной стенки

1.1.1. История развития герниологии

1.1.2. Современное состояние вопроса малоинвазивной хирургии и хирургии «малых пространств» при лечении грыж брюшной стенки

1.1.2.1. Развитие новых технологий в герниологии - эндовидеоскопические герниопластики

1.1.2.2. Развитие новых технологий в герниологии - хирургия «малых пространств»

1.1.3. Клеточные технологии в хирургии грыж

1.1.4. История и современные теории образования грыж брюшной стенки

1.1.5. Биохимические аспекты формирования грыж брюшной стенки

1.2. Искусственные материалы в герниологии, особенности воспалительной реакции при имплантации эндопротезов, проблемы их применения в клинической практике

1.2.1. История использования искусственных материалов в хирургии грыж брюшной стенки

1.2.2. Особенности воспалительной реакции при имплантации эндопротезов

(морфологические изменения)

а. Общие принципы воспалительной реакции

б. Реакция на полиэстер

в. Реакция на микропористый политетрафторэтилен

г. Реакция на полипропилен

д. Влияние веса сетки, реакция на «облегченные» сетки

е. Влияние размеров пор

1.2.3. Сравнительная оценка тканевой реакции на различные типы полипропиленовых эндопротезов

1.2.4. Осложнения, связанные с применением сетчатых эндопротезов. Эндопротезы как хирургическая проблема

1.3. Современные протезы, используемые в герниологии

1.3.1. Медико-технические требования к эндопротезам

1.3.2. Классификация современных эндопротезов

1.3.3. Анализ существующих эндопротезов

1.3.4. «Легкие» сетчатые эндопротезы

1.3.5. Эндопротезы со специальными свойствами

1.4. Сравнительное изучение свойств эндопротезов

1.4.1. Структура и физико-механические свойства эндопротезов

1.4.2. Исследование биомеханики (физико-механических свойств) брюшной стенки после имплантации различных сетчатых эндопротезов

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. Экспериментальная часть

2.1. Сравнительная оценка степени фиксации фибробластов на различных синтетических сетчатых эндопротезах

2.2. Исследование реакции ткани при использовании различных типов полипропиленовых имплантатов с и без использования культуры клеток аутологичных фибробластов

2.3. Сравнительная оценка степени фиксации различных перевиваемых (стандартных) культур клеток и фибробластов кожи на полипропиленовых сетчатых эндопротезах, используемых в хирургии грыж брюшной стенки

2.4. Сравнительная оценка механических свойств послеоперационного рубца при использовании различных типов полипропиленовых эндопротезов

2.5. Экспериментальное обоснование целесообразности применения «усиленной» полипропиленовой сетки

ГЛАВА 3. Материалы и методы исследования (клиническая часть)

3.1. Описание техники использованных оперативных вмешательств

3.2. Характеристика «усиленного» полипропиленового эндопротеза и техника выполнения операций с его применением

3.3. Характеристика клинической части работы

3.3.1. Характеристика больных, оперированных по поводу паховых грыж

3.3.2. Клиническая характеристика больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж

3.3.3. Клиническая характеристика больных, оперированных по поводу диастаза прямых мышц живота, пупочных грыж и грыж белой линии живота

3.3.4. Клиническая характеристика больных с интраперитонеальной пластикой

ГЛАВА 4. Результаты экспериментальных исследований

4.1. Изучение степени фиксации фибробластов на различных синтетических протезах, используемых для пластики дефектов передней брюшной стенки

4.2. Исследование реакции ткани при использовании различных типов полипропиленовых имплантатов с и без использования культуры клеток аутологичных фибробластов

4.2.1. Морфологическая оценка реакции ткани при имплантации «тяжелых» полипропиленовых сетчатых эндопротезов

4.2.2. Морфологическая оценка реакции ткани при имплантации «облегченных» полипропиленовых сетчатых эндопротезов

4.2.3. Сравнительная морфологическая оценка реакции ткани при имплантации «облегченных» и «тяжелых» полипропиленовых сетчатых эндопротезов

4.2.4. Сравнительная морфологическая оценка реакции ткани при имплантации «тяжелых» полипропиленовых сетчатых эндопротезов с покрытием из аутофибробластов

4.2.5. Сравнительная морфологическая оценка реакции ткани при имплантации «облегченных» полипропиленовых сетчатых эндопротезов с покрытием из аутофибробластов

4.2.6. Сравнительная морфологическая оценка реакции ткани при имплантации «тяжелых» полипропиленовых сетчатых эндопротезов и «тяжелых» полипропиленовых сетчатых эндопротезов с покрытием из аутофибробластов

4.2.7. Сравнительная морфологическая оценка реакции ткани при имплантации «облегченных» полипропиленовых сетчатых эндопротезов и «облегченных» полипропиленовых сетчатых эндопротезов с покрытием из аутофибробластов

4.3. Сравнительная оценка степени фиксации различных перевиваемых (стандартных) культур клеток и фибробластов кожи на полипропиленовых сетчатых эндопротезах, используемых в хирургии грыж брюшной стенки

4.4. Сравнительная оценка механических свойств послеоперационного рубца при использовании сеток «Prolene» и «Ultrapro»

4.4.1. Сравнение сеток и рубцовых комплексов, содержащих сетку

4.4.2. Сравнение механических свойств сетки «Ultrapro» и рубцового комплекса, содержащего данную сетку, в различных направлениях

4.4.3. Сравнение механических свойств рубцовых комплексов сеток «Prolene» и «Ultrapro»

4.5. Экспериментальное обоснование применения «усиленного» полипропиленового эндопротеза

4.5.1. Результаты морфологического исследования тканей при применении «усиленной» полипропиленовой сетки в эксперименте

4.5. 2. Исследование физико-механические свойств «усиленного» полипропиленового эндопротеза и брюшной стенки в области его имплантации в эксперименте

ГЛАВА 5. Результаты лечения грыж брюшной стенки

5.1. Результаты лечения паховых грыж

5.1.1. Пластика пахового канала по Лихтенштейну

5.1.2. Использование двухслойного полипропиленового сетчатого эндопротеза для пластики пахового канала

5.1.3. Результаты использования операции Стоппа для пластики брюшной стенки при лечении паховых грыж

5.2. Результаты лечения послеоперационных вентральных грыж

5.3. Хирургия «малых пространств» в лечении грыж

5.3.1. Результаты использования пластики Дарци при лечении паховых грыж

5.3.2. Видеоассистированная пластика двухслойной сеткой

5.3.3. Результаты малоинвазивной хирургии диастаза прямых мышц живота, грыж белой линии живота, пупочных грыж

5.4. «Усиленные» полипропиленовые сетчатые эндопротезы в хирургии грыж брюшной стенки

5.5. Результаты применения интраперитонеальной пластики брюшной стенки при лечении грыж

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ПВДФ - поливинилиденфторид

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа

ПП - полипропилен

ПЭТФ - полиэтилентерефталат

УЗИ - ультразвуковое исследование

BAPN - латирогенный агент в-аминопроприонитрил

ВНК-21- перевиваемая линия клеток почки сирийского хомячка

еPTFE - пористый политетрафторэтилен

HSP «heat shock protein» - класс функционально сходных белков, экспрессия

которых усиливается при повышении температуры или при других

стрессирующих клетку условиях

МДВК - перевиваемая линия клеток почки коровы

ММР - металлопротеиназы

PMN - полинуклеарные гранулоциты

TGF-beta - трансформирующий ростовой фактор бета - белок, который контролирует пролиферацию, клеточную дифференцировку и другие функции в большинстве клеток

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Полипропиленовые материалы в хирургии грыж брюшной стенки (экспериментально-клиническое исследование)»

Актуальность исследования.

Проблема хирургического лечения грыж брюшной стенки остается актуальной. Грыжи брюшной стенки остаются одной из самых распространенных хирургических патологий. Грыжи брюшной стенки встречаются у 3 - 7 процентов взрослого населения [20, 35, 39, 180, 201, 415]. В США от 500 000 до 750 000 пациентов оперируются по поводу паховых грыж ежегодно [494]. Увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости также способствует росту числа послеоперационных вентральных грыж [6, 35, 92, 542]. В 2 - 10% случаев послеоперационный период осложняется развитием послеоперационных вентральных грыж [499], приводя приблизительно к 90 000 пластик брюшной стенки ежегодно [300]. К увеличению количества послеоперационных вентральных грыж приводит также рост числа больных хронической патологией органов дыхания, кровообращения, мочевыводящей системы [11, 31, 103, 118, 272, 415, 522]. Формирование грыж в 5-10% осложняет послеоперационное течение у пациентов, перенесших колостомию [312].

До средины XX века частота послеоперационных осложнений и рецидивов грыж при использовании аутопластик для лечения послеоперационных грыж оставалась высокой и не имела тенденции к снижению. Вероятность возникновения рецидивов после применения традиционных методов пластики пахового канала достигала 12 - 25% [181, 536, 570]. Частота рецидивов грыж при использовании традиционных аутопластических методик герниопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж составляет 35-60% [39, 71, 105, 112, 116, 123, 206, 216, 314, 355, 448, 547].

Неудовлетворительные результаты аутопластик привели к широкому внедрению в клиническую практику лечения грыж брюшной стенки, начиная с середины XX века, синтетических протезирующих материалов. Реконструкция дефекта брюшной стенки с использованием искусственных материалов оказалась оптимальна с позиций профилактики рецидива грыжи и осложнений

послеоперационного периода [1, 66, 87, 139, 217]. Доля операций с использованием алломатериалов к концу второго тысячелетия в США и Европе составила 75 - 85% [116, 192, 208, 381].

Применение в герниологии аллопластических материалов позволило значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений и рецидивов грыж [23, 37, 112, 166, 479]. Использование синтетических полимерных материалов для лечения грыж брюшной стенки снизило процент рецидивов при лечении грыж брюшной стенки с 50% до 10% [417, 549]. При этом результаты практически не зависели от типа использованного эндопротеза и техники эндопротезирования [196, 333, 396, 399, 422, 448, 465, 555]. При использовании сетки процент рецидивов паховых грыж составляет менее 1% [159, 399, 435].

В настоящее время операцией выбора при лечении грыж брюшной стенки, как в России, так и за рубежом, является пластика брюшной стенки без натяжения тканей с использованием синтетических пластических материалов, а преимущество использования синтетических эндопротезов перед аутопластическими методиками операций в хирургии грыж брюшной стенки не подвергается сомнению [10, 22, 32]. Встречаются лишь единичные работы, авторы которых подвергают сомнению целесообразность применения эндопротезов [437].

Опыт использования синтетических материалов для пластики брюшной стенки при лечении грыж позволил хирургам в середине 90 годов XX века выработать основные принципы использования синтетических эндопротезов, выбрать основные группы алломатериалов для широкого клинического применения. Три основные группы аллопластических материалов: полипропиленовые сетки, полиэфирные плетеные аллотрансплантаты и пластины из микропористого политетрафторэтилена (еРТБЕ) - наиболее полно соответствуют критериям идеального протезирующего материала [139, 422].

Следует признать, что наиболее распространенным пластическим материалом для протезирования брюшной стенки являются сетчатые полипропиленовые эндопротезы, а хирургия грыж брюшной стенки является, как

правило, «хирургией полипропиленовых сеток». Широкое их применение выявило ряд проблем, в большой степени связанных с тканевой реакцией на имплантацию сетчатого полипропилена. Такие осложнения использования сетчатого полипропиленового материала как формирование сером, развитие хронической невралгии связывают в настоящее время с особенностью течения воспалительной реакции при использовании полипропиленового эндопротеза [325, 369, 372, 562]. Появление рецидивов грыж через несколько лет после первичной пластики и высокий уровень рецидивов после повторной герниопластики также указывают на важность патофизиологических механизмов, а не технических погрешностей операции.

Спектр современных полипропиленовых материалов для лечения грыж брюшной стенки многообразен. В широком диапазоне варьирует поверхностная плотность представленных полипропиленовых сеток. Выделяют простые и композитные полипропиленовые эндопротезы, вязанные и нетканые полипропиленовые эндопротезы, монофиламентные и полифиламентные полипропиленовые эндопротезы [45, 91]. Разработан ряд объемных конструкций из сетчатого полипропилена [413, 572, 576]. Внедряются в клиническую практику эндопротезы со специальными свойствами на основе сетчатого полипропилена, в частности, сетчатые эндопротезы с противоспаечными свойствами, антимикробные сетчатые эндопротезы, эндопротезы, стимулирующие репаративные процессы [40, 309, 348, 521]. Учитывая, что результаты применения полипропиленовых материалов также зависят и от варианта расположения эндопротеза, проблема выбора полипропиленового материала для лечения конкретного клинического случая весьма актуальна.

С точки зрения практического врача важно, чтобы эндопротез вызывал минимальную воспалительную реакцию, способствовал максимально быстрому формированию послеоперационного рубца, был недорогим по цене [381, 521, 42, 80]. Соответствие используемых эндопротезов этим требованиям может обеспечить формирование функционально полноценной брюшной стенки, снижение количества послеоперационных осложнений и рецидивов грыж [31, 35,

37, 114]. В настоящее время в клинической практике отсутствуют критерии для выбора варианта полипропиленового материала. Результаты экспериментальных исследований, посвященных прогнозу течения послеоперационного периода в зависимости от типа использованного полипропиленового эксплантата при лечении грыж брюшной стенки, противоречивы [108, 177, 241, 339, 350, 513, 575]. Данные о влиянии таких показателей как поверхностная плотность эндопротеза, размер ячейки полипропиленового эндопротеза, наличие рассасывающегося компонента в структуре материала, физико-механические свойства эндопротезов на особенности послеоперационного течения и структуру послеоперационных осложнений при использовании основных вариантов герниопластик в настоящее время неоднозначны и требуют проведения дополнительных исследований [135, 189, 328, 352, 432, 436, 508, 531, 532]. Прогнозирование поведения сетчатых полипропиленовых эндопротезов в послеоперационном периоде нуждается в проведении экспериментальных исследований физико-механических свойств послеоперационного рубца в различные сроки после имплантации, исследование зависимости физико-механических свойства вновь сформированной брюшной стенки в зоне использования эндопротеза от физико-механических свойств использованных эндопротезов, морфологических исследованиях тканевой реакции на имплантацию эндопротезов.

Еще одной проблемой применения полипропиленовых эндопротезов является отсутствие возможности прогнозирования биосовместимости полипропиленового эндопротеза без использования морфологического исследования тканей в различные сроки после его имплантации. Решение данной задачи, возможно, связано с изучением степени фиксации различных культур клеток на сетчатых эндопротезах. Стремлением уменьшить количество послеоперационных осложнений, повлиять на процесс интеграции протеза, улучшить качество жизни пациентов при применении полипропиленовых эндопротезов следует объяснить попытки применения культур клеток фибробластов. Работы, посвященные этой теме, относятся прежде всего к применению аллогенных или фетальных фибробластов [8, 69, 101, 202, 220, 324,

361, 367, 483, 530]. При этом работ по системному исследованию влияния предварительного покрытия различных типов полипропиленовых сеток аутологичными фибробластами на качество интеграции эндопротеза мы не встретили. Представляется интересным и возможность создания комплексных полипропиленовых сеток с покрытием из аутологичных фибробластов.

Применение малоинвазивных методик оперативного лечения грыж брюшной стенки (как эндоскопических, так и хирургии «малых пространств») позволило уменьшить травматичность оперативного вмешательства [211, 233, 289, 303]. Но вместе с тем, место малоинвазивных методик в хирургии грыж не определено. Не существует работ о роли типа полипропиленового эндопротеза при герниопластики при использовании малоинвазивных доступов.

Следует признать, что в настоящее время отсутствуют алгоритмы применения различных типов полипропиленовых эндопротезов при лечении грыж передней брюшной стенки различной локализации, нет однозначной оценки степени влияния физико-механических свойств полипропиленовых эндопротезов на клиническое течение послеоперационного периода у пациентов с грыжами брюшной стенки [188, 189, 190, 191, 221, 299, 306, 365, 366, 436, 456].

Таким образом, причиной проведения данного исследования послужили: отсутствие понимания характера и степени влияния структуры, физико-механических свойств полипропиленовых эндопротезов на процессы интеграции различных полипропиленовых сетчатых эндопротезов и свойства сформировавшегося комплекса сетка - рубцовая ткань и, как следствие этого, на количество послеоперационных осложнений и качество жизни пациентов;

отсутствие данных о степени фиксации собственных фибробластов и стандартных культур клеток, как о критерии, позволяющем оценить степень биосовместимости полипропиленовых эндопротезов;

отсутствие данных о влиянии культуры клеток собственных фибробластов на процесс интеграции полипропиленового эндопротеза;

необходимость исследования результатов оперативного лечения пациентов с различными типами грыж брюшной стенки при использовании эндоскопических и видеоассистированных методик пластик брюшной стенки;

необходимость изучения результатов использования при лечении грыж брюшной стенки различных типов сетчатых полипропиленовых эндопротезов.

Цель исследования:

улучшение результатов лечения больных грыжами брюшной стенки при использовании полипропиленовых сетчатых эндопротезов.

Задачи исследования:

1. В эксперименте на основании морфологической картины провести сравнительную оценку тканевой реакции при имплантации различных типов полипропиленовых сетчатых эндопротезов.

2. В эксперименте исследовать физико-механические свойства послеоперационного рубца в области имплантации различных типов полипропиленовых эндопротезов. Выявить зависимость физико-механических свойств послеоперационного рубца от физико-механических свойств использованного сетчатого полипропиленового эндопротеза.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику «усиленный» полипропиленовый эндопротез, позволяющий получить эффект разного по физическим свойствам послеоперационного рубца в разных зонах примененного эндопротеза. Доказать различие тканевой реакции и физико-механических свойств сформированного рубца в областях применения различных участков «усиленного» эндопротеза.

4. В эксперименте «in vitro» провести сравнительную оценку степени фиксации фибробластов на различных сетчатых эндопротезах, доказать возможность использования степени фиксации фибробластов как критерия биосовместимости различных полипропиленовых эндопротезов.

5. Создать и в эксперименте доказать возможность и целесообразность применения композитных эндопротезов на основе сетчатых полипропиленовых эндопротезов с фиксированными на них собственными фибробластами.

6. Доказать возможность применения стандартных культур клеток для оценки биосовместимости различных полипропиленовых эндопротезов.

7. Оценить результаты применения различных типов полипропиленовых сетчатых эндопротезов при использовании малоинвазивных видеоассистированных способов лечения грыж белой линии живота и паховых грыж.

8. Оценить возможность применения интраперитонеальной пластики при лечении грыж брюшной стенки.

9. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с различными формами грыж брюшной стенки при использовании различных типов полипропиленовых эндопротезов.

Научная новизна исследования

В проведенной работе впервые:

Проведена системная сравнительная морфометрическая оценка тканевой реакции на имплантацию различных типов полипропиленовых протезов у экспериментальных животных.

Доказан факт формирования различного по своим физическим свойствам послеоперационного рубца в зависимости от типа полипропиленового протеза, текстильных свойств эндопротеза, установлена зависимость физико-механических свойств послеоперационного рубца от физико-механических свойств полипропиленового эндопротеза.

В эксперименте «in vitro» проведена сравнительная оценка степени фиксации фибробластов на различные типы полипропиленовых сеток.

В эксперименте создана методика формирования композитного полипропиленового сетчатого протеза с культивированными непосредственно на нем аутофибробластами.

На основе морфометрического исследования доказана возможность и целесообразность применения полипропиленовых эндопротезов с фиксированными на них собственными фибробластами.

Доказана возможность применения стандартных культур клеток для оценки биосовместимости различных полипропиленовых эндопротезов.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика малоинвазивной видеоассистированной протезирующей пластики пахового канала.

Доказана зависимость качества жизни пациентов и количества послеоперационных осложнений от типа применяемых полипропиленовых протезов и разработаны рекомендации по оптимальному использованию различных типов полипропиленовых эндопротезов.

Разработан и внедрен в клиническую практику «усиленный» полипропиленовый сетчатый эндопротез, включающий в себя различные по физическим свойствам фрагменты, позволяющие создавать различные по физическим свойствам соединительнотканные рубцы в различных зонах послеоперационной раны при лечении грыж брюшной стенки

Практическая значимость работы

Создан композитный полипропиленовый эндопротез на основе полипропиленовых эндопротезов с фиксированными на нем собственными фибробластами, который может быть использован в лечении грыж брюшной стенки.

Доказана необходимость учета при выполнении пластики брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом факта формирования различного по своим физическим свойствам послеоперационного рубца в зависимости от типа использованного полипропиленового протеза и текстильных свойств протеза.

Подтверждена зависимость физико-механических свойств

послеоперационного рубца от физико-механических свойств полипропиленового эндопротеза, что указывает на важность учета анизотропных свойств

полипропиленового эндопротеза и, как следствие, анизотропных свойств послеоперационного рубца при оперативном лечении грыж.

Доказана возможность применения стандартных культур клеток для оценки биосовместимости различных полипропиленовых сетчатых эндопротезов.

Доказана зависимость количества послеоперационных осложнений и качества жизни пациентов от типа используемого сетчатого полипропиленового эндопротеза.

Доказана целесообразность использования малоинвазивных неэндоскопических способов пластики брюшной стенки в лечении паховых грыж, грыж белой линии живота с использованием сетчатых полипропиленовых эндопротезов.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ малоинвазивной видеоассистированной протезирующей пластики пахового канала.

Разработан и внедрен в клиническую практику «усиленный» полипропиленовый сетчатый эндопротез, включающий в себя различные по физическим свойствам фрагменты, позволяющие создавать различные по физическим свойствам соединительнотканные рубцы в различных зонах послеоперационной раны при лечении грыж брюшной стенки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Различные варианты сетчатых эндопротезов, применяемых для лечения грыж брюшной стенки, обладают различной степенью фиксации фибробластов на своей поверхности. В группе «облегченных» композитных сеток на основе полипропилена отмечены наиболее высокие цифры фиксации фибробластов.

2. Существует корреляция между эластичными свойствами сетки и комплекса сетка-рубцовая ткань. При большей эластичности сетки в определенном направлении можно предполагать большую эластичность рубцового комплекса в этом же направлении.

3. Существуют различные показатели эластичности и прочности комплекса сетка-рубцовая ткань в различных направлениях при использовании полипропиленовой сетки «ЦИхарго».

4. Рубцовый комплекс, содержащий полипропиленовую сетку «Рго1епе» обладает большей прочностью и значительно меньшей эластичностью по сравнению с рубцовым комплексом, содержащим сетку «ЦИхарго».

5. При сравнении «тяжелых» и «облегченных» композитных полипропиленовых эндопротезов выраженность воспалительной реакции и способность к интеграции в ткани эндопротезов выше на всех сроках исследования в группе «облегченной» композитной сетки.

6. Возможно использование в герниологии композитных сеток, содержащих в своем составе культуру клеток собственных фибробластов как на основе «тяжелых» полипропиленовых эндопротезов, так и «облегченных» композитных полипропиленовых сеток.

7. Использование композитных сеток, состоящих из «тяжелых» полипропиленовых сеток и аутофибробластов или «облегченных» композитных полипропиленовых сеток и аутофибробластов в эксперименте вызывает более выраженную воспалительную и пролиферативную реакцию по сравнению с группой, использовавшей полипропиленовые сетки без нанесенных фибробластов.

8. Стандартные культуры клеток обладают различной степенью фиксации к полипропиленовым эндопротезам, данное свойство может быть использовано для оценки биосовместимости полипропиленовых эндопротезов.

9. Применение «облегченных» макропористых полипропиленовых эндопротезов позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и улучшения качества жизни пациентов по сравнению с пациентами, при лечении которых использовались «тяжелые» микропористые полипропиленовые эндопротезы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Федерального государственного автономного учреждения «Лечебно-Реабилитационный центр Минздрава России», ГБУЗ ГБ №3 ДЗ Москвы, ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов» Минздрава России, ГБУЗ ГКБ №12 ДЗ Москвы, отделенческой больницы на станции Муром открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (НУЗ Отделенческая больница на станции Муром ОАО «РЖД»). Выводы и практические рекомендации используются при обучении хирургов на кафедре хирургии и онкологии ФПК медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Апробация и реализация работы

Основные положения работы представлены и обсуждены на III Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 20 -21 октября 2004 г.); VII научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» (г. Саров, 26-28 октября 2004 г.); Научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии», (Москва, 17 марта 2005 г.); V международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов», (Москва, 24-25 января 2006 г.); 2-й международной научной конференции «Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегративной антропологии», (Москва, 29-30 мая 2006 г.); V международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, (Ереван, 12-14 апреля 2006 г.); Юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования общества герниологов (Москва, 18 - 19 октября 2006 г); 2590 заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 20.04.06.; Международной конференции «Современное состояние и перспективы

герниологии», (Калининград, 11-12 сентября 2008 г.); Конференции с международным участием «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и передней брюшной стенки» (Москва, 27-28 октября 2011 г.); Международной конференции «Трудные грыжи» (Москва, 30 октября 2012 г.); 2689 заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 14.04.13.; 35 International Congress of European Hernia Society, (Gdansk, Poland, May12-15, 2013); Международной научно-практической конференции на базе ФГБУ «Лечебно -реабилитационный центр» Минздрава России «Сетка - какая, куда и почему?» с мастер-классом «Разные грыжи, разные сетки», (Москва., 30 сентября - 1 октября 2013 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедр хирургии и онкологии Факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российского университета дружбы народов» (ФПК МР МИ ФГАОУ ВО РУДН) с представителями кафедры хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Минздрава России (ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ) и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница имени С.П.Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы (ГКБ им. С.П.Боткина) 19 июня 2015 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 49 научных работ (из них 11 в рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией от 17.06.2011 г.). По теме диссертации в соавторстве опубликовано 2 монографии. Получено пять патентов на изобретение РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 391 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 169 рисунками, 53 таблицами. Список литературы состоит из 127 отечественных и 463 иностранных источников.

22

ГЛАВА 1

ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИСКУССТВЕННЫХ

МАТЕРИАЛОВ

1.1. История и современное состояние вопроса лечения грыж брюшной

стенки

1.1.1. История развития герниологии

На протяжении всей истории медицины практика лечения грыж брюшной стенки являлась своего рода индикатором уровня развития медицинских технологий и хирургии. Наиболее ранняя ссылка на грыжи появляется в папирусе Эбера (Egyptian Papyrus of Ebers), относится, примерно, к 1552 г. до н.э. В папирусе содержатся сведения только относительно диагностики грыж [397]. Уже ранние работы античных авторов носят не только описательный характер, но и подробно описывают технику грыжесечений и послеоперационного ведения пациентов. Так, например, медиками Александрии Herophylus of Chalcedon (около 300 до н.э.), Erasistratus of Keos (около 330 - 250 до н.э.) выполнялась перевязка сосудов при операциях по поводу грыж, литотомиях, пластической хирургии, трахеотомиях [163]. Аулус Цельс (Aulus Cornelius Celsus ? - 50 н.э.) в работе «De Medicina» [209] среди хирургических операций описывает операцию лечения грыжи с предшествующим обзором анатомии. Детально описанная Celsus операция по поводу грыжи демонстрировала использование гемостаза, осуществленного лигированием сосудов и приемов, направленных на сохранение яичка. Согласно данным Read [464], одна из теорий образования грыж - теория разрыва происходит от работ Galen из Pergamum (129 - 199 н.э.), наиболее выдающегося врача греко - римской эпохи. Гален считал, что образование грыжи связано с разрывом брюшины и чрезмерного натяжения покрывающей мышцы фасции.

Выдающиеся достижения античной хирургии в большой степени были утрачены в средние века. Так, например, Paulus Aegineta (VII век нашей эры) [132]

в своей работе наряду со скрупулезным описанием операции по поводу грыжи, рекомендовал удаление яичка. Albucasis (Альбукасис, Абу Оазим Аль-Захрави), великий мавританский хирург (93б - 110б н.э.), в трактате «Хирургия и инструменты» [137] описывает операции, выполняемые по поводу паховых грыж. В работе имелся также раздел, посвященный диагностике пупочных грыж.

Эпоха Возрождения принесла с собой дальнейшее развитие медицинских знаний и технологий, в частности, в герниологии. William of Salicer (1210-1277) в своей «Хирургии», впервые после Celsus отказался от удаления яичка как важного этапа при лечении грыжи [590]. Ambroise Pare (1510-1590) в работе «The Apologie and Treatise» [445] в главе, посвященной грыжам, подробно описал способы грыжесечения, инструменты, осудил герниотомистов, производящих кастрацию [377]. Pierre Franco (ок.1500-15б5) в работе, посвященной грыжам, которая была опубликована F. Nicaise в Лионе в 15б 1 году, детально описывал радикальные операции, которые включали сохранение семенных сосудов и яичка и оперативную технику при ущемленной грыже. Был предложен оперативный прием при лечении ущемленных паховых грыж - использование диссектора, было предложено также использование швов из льняных нитей при пластики пахового канала (Franco 155б г.). Kaspar Stromayr в работе «Practica Copiosa» [543], датированной 4 июлем 1559 года, описал грыжи и впервые установил различия между прямой и косой паховой грыжей. С точки зрения автора, удаление яичка было показано только при косых паховых грыжах. Antonio Scarpa (1752-1832) в работе «Трактат о грыжах» в 1814 году описал скользящую грыжу. В 1721 году впервые было выполнено грыжесечение по поводу ущемленной паховой грыжи, пациент вернулся к обычному образу жизни (Cheselden) [212]. В 1757 г. P. Pott впервые описал паховую грыжу как врожденную патологию [457]. Выдающимся ученым, внесшим большой вклад в изучение грыж, был Astley Paston Cooper of Norfolk (17б9-1841). В своей работе «Treatise on Hernia», опубликованной в Лондоне в 1804 и 1807 годах и «Treatment of Abdominal Hernia», опубликованном в Филадельфии в 1844 году, Cooper описал верхнюю лобковую связку и поперечную фасцию, оценив ее роль в патогенезе паховых грыж. Работа по

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Чижов Дмитрий Всеволодович, 2016 год

/ *

1

/

2

<3,1N

0 000 5.000 10.00 15.00 20 00 25.00 30.00 35.00 40 00 45.00 50.00 %

Рисунок 163. Диаграмма растяжения «тяжелой» (1) и «облегченной» (2) частей «усиленной» сетки после прошивания нитью.

N

* 46,4N / к

/

2 ,.

1. /

23,ОМ

0 000 10.00 20.00 30.00 40 00 50.00 60 00 70.00 80 00 90.00 100 0 %

Strain -•

Рисунок 164 Диаграмма растяжения «тяжелой» части сетки (1) и рубцового комплекса в области применения «тяжелой» части «усиленной» сетки (2).

Рисунок 165 Диаграмма растяжения «облегченной» части сетки (1) и рубцового комплекса в области применения «облегченной» части «усиленной» сетки (2).

*

1/

/ * 23 f7N

2

V.

0.000 7.500 15.00 22.50 30.00 37.50 45.00 52.50 60.00 67.50 75.00 %

Strain -*

Рисунок 166 Диаграмма растяжения рубцовых комплексов в области

применения «тяжелой» (1) и «облегченной» частей (2) «усиленной» сетки.

N

2 Î,2N =

/

2

*

1

0.000 5.000 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 45.00 50.00 %

Рисунок 167. Диаграмма растяжения «облегченной» части сетки после прошивания ее нитью (1) и рубцового комплекса в области «облегченной» части сетки (2) после прошивания нитью.

0.000 0.000

*

1/

2/

1/

18,7М

1

5.000 10.00 15.00 20.00 25.00

-

30.00 35.00

45.00 50.00 %

Рисунок 168. Диаграмма растяжения «тяжелой» части сетки после прошивания нитью (1) и рубцового комплекса в области «тяжелой» части сетки (2) после прошивания нитью.

4 *

1

га ,2Ы >

7 У

5.000 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00 45.00 50.00 %

Б^ат -*

Рисунок 169. Диаграмма растяжения рубцового комплекса в области «тяжелой» (1) и «облегченной» (2) части сетки после прошивания нитью.

При обработке результатов из параллельных определений выбирали наиболее характерные диаграммы. При анализе графиков выявлен ряд закономерностей, в частности:

• при сравнении приведенных деформационных кривых растяжения «тяжелой» и «облегченной» частей сетки выявлено, что прочность усиленной сетки приблизительно втрое выше;

• при прошивании нитью прочность «тяжелой» части сетки также выше прочности «облегченной» части, хотя в этом случае различие меньше;

• при формировании рубца прочность образовавшейся системы сетка -рубец заметно выше прочности самой сетки. Возрастание прочности особенно значительно в начальной части кривых, при относительно небольших нагрузках, далеких от разрушающих, то есть в тех пределах, в которых рубец испытывает нагрузку «in vivo». Отмеченная зависимость проявляется в большей степени в «облегченной» части сетки вероятно вследствие большего вклада прочности рубца относительно сравнительно слабого участка сетки;

• несмотря на больший относительный прирост прочности в «облегченной» части, абсолютная прочность системы рубец-сетка выше в «тяжелой» части. Определяется ли отмеченная зависимость более активным формированием рубцовой ткани на «облегченных» участках или различным вкладом в прочность «тяжелой» и «облегченной» частей сеток, возможно определить при значительном экспериментальном материале, достаточным для статистической обработки;

• при прошивании нитью прочность образовавшейся системы сетка -рубец намного выше прочности прошитой сетки. В этом случае, так же как и при испытании на растяжение, относительное возрастание прочности значительно выше на «облегченных» участках сетки по сравнению с «тяжелыми»;

• прочность при прошивании нитью системы сетка-рубец также выше в «тяжелой» части.

Таким образом, анализируя результаты проведенного исследования, можно утверждать, что разработанный нами «усиленный» полипропиленовый эндопротез действительно обладает мозаичными свойствами. Это касается как физико-механических свойств различных участков эндопротеза, так и физико-механических свойств рубцовых комплексов в областях применения «тяжелого» и «облегченного» фрагментов протеза. Данное обстоятельство подтверждается тензометрическими и морфологическими исследованиями. Результаты проведенного эксперимента позволили фирме «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) создать и применить в клинической практике новый «усиленный» сетчатый полипропиленовый эндопротез.

276

ГЛАВА 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

5.1. Результаты лечения паховых грыж

5.1.1. Пластика пахового канала по Лихтенштейну

Характер и структура ранних послеоперационных осложнений при использовании «тяжелых» и «облегченных» полипропиленовых сеток представлена в таблице 37.

Таблица 37

Структура ранних послеоперационных осложнений после пластики

Лихтенштейна

Число пациентов

Характер (%)

осложнении

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гипертонический криз 5 3

ОНМК 2 0

Инфаркт миокарда 0 1

Декомпенсация

дисциркуляторной 1 0

энцефалопатии

Острая задержка мочи 4 1

Острый эпидидимит 3 2

Инфильтрат семенного 2 0

канатика

ВСЕГО 17 на 668 7 на 342

Осложнения раннего послеоперационного периода общесоматического

характера.

Послеоперационное течение в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток у 5 пациентов (0,75%) осложнилось гипертоническим кризом. В группе «облегченных» сеток гипертонический криз отмечен у 3 (0,9%) пациентов. В группе «тяжелых» полипропиленовых сеток у 2 больных (0,3%) в

послеоперационном периоде выявлено острое нарушение мозгового кровообращения. В группе «облегченных» полипропиленовых сеток у больного 78 лет на 2 сутки после операции отмечено развитие острого инфаркта миокарда. В одном случае (0,15%) в раннем послеоперационном периоде у пациента в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток отмечены явления декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии. В четырех случаях (0,6%) в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток послеоперационное течение осложнилось острой задержкой мочи, потребовавшей катетеризации мочевого пузыря. Острая задержка мочи в группе «облегченных» сеток отмечена в одном случае (0,3%). В 3 случаях (0,45%) в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток в послеоперационном периоде имел место острый орхоэпидидимит. В группе «облегченных» сеток в 2 случаях отмечен острый орхоэпидидимит. В 2 случаях (0,3%) в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток отмечен инфильтрат семенного канатика.

Для сравнительной оценки характера, количества осложнений, связанных с особенностями полипропиленового эндопротеза были использованы в качестве критерий сравнения такие раневые осложнения как гематома, серома, инфильтрат, нагноение. Кроме того, учитывалось количество невралгий в раннем послеоперационном периоде. Ниже приведена таблица 38, анализирующая структуру данных осложнений. На 668 операций в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток у 6 больных (0,9%) послеоперационное течение осложнилось образованием гематомы раны. У 12 пациентов послеоперационное течение осложнилось формированием серомы послеоперационной раны. Группа «облегченных» сеток продемонстрировала 5 (1,5%) и 5 (1,5%) соответственно. Повторно оперативное вмешательство не выполнялось.

Структура ранних послеоперационных осложнений после пластики

Лихтенштейна

Характер Число пациентов (%)

осложнении

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гематома 6 (0,9%) 5 (1,5%)

послеоперационной

раны

X2 =0,247 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,619

Серома 12 (1,8%) 5 (1,5%)

послеоперационной

раны

X2 =0,018 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,895

Инфильтрат 18 (2,7%) 2 (0,6%)

послеоперационной

раны

*X2 =4,157 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,041

Нагноение 7 (1,05%) 1(0,3%)

послеоперационной

раны

X2 =0,822 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,365

Невралгия в раннем 2 (0,3%) 2 (0,6%)

послеоперационном

периоде

X2 =0,024 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,878

ВСЕГО 45 (6,7%) на 668 15 (4,4%) на 342

X2 =1,836 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,175

Во всех случаях уровень значимости а = 0,05 * - разница статистически достоверна

Формирование воспалительного инфильтрата послеоперационной раны в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток нами было отмечено в 18 (2,7%) случаях. В группе «облегченных» сеток - 2 (0,6%). Консервативное лечение во всех случаях привело к выздоровлению пациентов без выполнения повторной операции. В 7 случаях (1,05%) при применении «тяжелых» полипропиленовых эндо протезов выявлено нагноение послеоперационной раны. В группе «облегченных» сеток - 1 (0,3%).

При нагноении раны и успешном ее консервативном лечении в 7 случаях в отдаленные сроки после операции не отмечено образование гнойных свищей или отторжения эндопротезов. Удаление «тяжелого» сетчатого полипропиленового эндопротеза выполнено при нагноении послеоперационной раны в одном случае.

Невралгия в раннем послеоперационном периоде встретилась в 2 (0,3%) в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток и в 2 (0,6%) в группе «облегченных» полипропиленовых сеток. Появление клинически значимой невралгии в эти сроки связываем с погрешностями операционной техники. Всего в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток отмечено 45 (6,7%) осложнений на 668 операций, в группе «облегченных» сеток - 15 (4,4%) на 342 операции. Различия статистически не значимы. При анализе поздних септических осложнений нами учитывались инфильтраты послеоперационных ран и гнойные свищи, образование которых наступило после выписки пациента. В таблице 39 представлены сравнительные данные по поздним послеоперационным осложнениям при пластике Лихтенштейна.

Таблица 39

Структура поздних послеоперационных осложнений после пластики

Лихтенштейна

Характер осложнений Число пациентов (%)

Тяжелые сетки Облегченные сетки

Гнойные свищи 4 (0,6%) 1(0,3%)

X2 =0,033 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,855

Хроническая невралгия 35 (5,2%) 5 (1,5%)

*Х2 =7,522 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,006

Рецидивы грыж 8 (1,2%) 3 (0,9%)

Х2 =0,021 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,886

ВСЕГО 47 на 668 9 на 342

*Х2 =7,558 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,006

Во всех случаях уровень значимости а = 0,05 * - разница статистически достоверна

В группе «тяжелых» полипропиленовых сеток в позднем послеоперационном периоде у 4 больных (0,6%) отмечено образование гнойных свищей. Во всех случаях причиной их образования послужила инфекция эндопротеза. Гнойные свищи сформировались при использовании следующих эндопротезов: 1 - монофиламентная полипропиленовая сетка «БРММ» фирмы «Соу1&еп», 2 - монофиламентная полипропиленовая сетка «Рго1епе» фирмы

«Ethicon», 1 - сетка «Эсфил» фирмы «Линтекс». В двух случаях в сроки 9 и 10 месяцев после пластики пахового канала полипропиленовые эндопротезы были удалены в связи с формированием гнойных свищей. В двух случаях пациенты были повторно оперированы через 1 месяц после выполнения герниопластики. В дальнейшем через 1 год после выполнения удаления сетки в 3 случаях выполнена повторная герниопластика по Лихтенштейну с использованием полипропиленового эндопротеза «Ultrapro». При осмотре больного через год данных за рецидив паховой грыжи нет. С еще одним пациентом, перенесшим удаление сетки, связь была утеряна. В одном случае (0,3%) в послеоперационном периоде после пластики пахового канала с использованием полипропиленовой сетки «Эсфил-Л» «Линтекс». Операция также заключалась в удалении сетки, дренировании раны. Осмотрен через 1 год после операции - данных за рецидив грыжи нет.

Хроническая невралгия. Развитие невралгии в позднем послеоперационном периоде в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток отмечено у 35 (5,2%). В группе «облегченных» сеток развитие невралгии отмечено в 5 (1,5%). Как правило, появление интенсивного болевого синдрома в послеоперационном периоде после выписки из стационара пациенты отмечали на 7 - 11 месяце после оперативного лечения (в среднем 8,6 ± 3,4 месяца). Для лечения хронического болевого синдрома использовали нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапевтическое лечение. Проведение комплекса консервативного лечения позволило избежать у всех пациентов повторной операции. Анализ количества рецидивов грыж при применении пластики пахового канала по Лихтенштейну демонстрирует небольшое их число. В частности, при применении «тяжелых» полипропиленовых сеток рецидивы грыж отмечены в 8 случаях, что составило 0,9%. При использовании «облегченных» сеток количество рецидивов составило 3, что составило 0,9%.

Обсуждение полученных результатов.

При исследовании структуры ранних послеоперационных осложнений пластики пахового канала по Лихтенштейну отмечается их минимальное

количество. На 1010 операций отмечено всего 8 случаев транзиторного повышения артериального давления. В раннем послеоперационном у больных перенесших пластику пахового канала по Лихтенштейну периоде отмечены: инфаркт миокарда - 1, острое нарушение мозгового кровообращения - 2, декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии - 1. Низкая травматичность операции, подтверждается небольшим количеством осложнений, связанных с мочевыводящей системой. Всего выявлено 12 осложнений. В частности, острая задержка мочи осложнила течение послеоперационного периода в 5 случаях, острый орхоэпидидимит отмечен у 5 больных. Инфильтрат семенного канатика наблюдался у двух пациентов. В 11 случаях выявлена гематома послеоперационной раны. У 17 пациентов послеоперационное течение осложнилось образованием такого раневого осложнения как серома. У 12 пациентов (1,8%) образование серомы отмечено при использовании «тяжелых» полипропиленовых сеток, в 5 случаях (1,5%) - в группе «облегченных» сеток. Различия статистически незначимы (х2 =0,018 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,895). При сравнении количества воспалительных инфильтратов ран в послеоперационном периоде установлено, что их формирование наблюдается в 18 случаях (2,7%) у пациентов в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток и только у 2 больных из группы «облегченных» сеток, что составило 0,6%. Разница достоверна (х2 =4,157 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,041). Лечение этого осложнения заключалась в консервативной терапии, включающей применение антибиотиков. Сравнительный анализ количества нагноений в обеих группах (7 пациентов в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток, 1 больной в группе «облегченных» сеток) выявлено, что различия в двух исследуемых группах статистически недостоверны (х2 =0,822 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,365). При анализе всех послеоперационных осложнений не отмечено достоверного увеличение их количества в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток (х2 =1,836 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,175).

Сравнительное изучение количества осложнений, проявивших себя в позднем послеоперационном периоде указывает на недостоверное увеличение

количества гнойных свищей в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток (x2 = 0,033 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,855) по сравнению с группой, где в качестве пластического материала были применены «облегченные» сетки.

Хроническая невралгия. Развитие невралгии в позднем послеоперационном периоде, как правило, происходит у пациентов, при лечении которых использовалась «тяжелая» полипропиленовая сетка. Развитие невралгии в позднем послеоперационном периоде отмечено у 35 больных (5,2%) в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток. В группе «облегченных» сеток невралгия развилась у 5 пациентов (1,5%). Различия статистически достоверны.

Число рецидивов паховых грыж при использовании «тяжелых» полипропиленовых сеток составило 8 случаев (1,2%), при использовании «облегченных» сеток - 3 (0,9%). Разница статистически недостоверна (х2 =0,021 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,886). При сравнении общего количества поздних осложнений в группах «тяжелых» и «облегченных» сеток отмечено статистически значимое увеличение их количества в группе «тяжелых» сеток 47 и 9 в группе «облегченных» сеток (х2 =7,558 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,006).

5.1.2. Использование двухслойного полипропиленового сетчатого эндопротеза для пластики пахового канала

Нами в 104 случаях использовалась двухслойная полипропиленовая сетка. При этом в 56 случаях использовали «тяжелую» полипропиленовую сетку «SPMM», в 48 случаях «облегченную» полипропиленовую сетку «Эсфил-Л». Двухслойная полипропиленовая сетка использовалась при лечении наиболее сложных форм паховых грыж. В частности, при многократно рецидивировавших грыжах, при обширном разрушении структур паховой области, Пупартовой связки, при предполагаемом высоком внутрибрюшном давлении. Анализ послеоперационных осложнений указывает на достаточно большое количество случаев развития острой терапевтической патологии. В частности, у 8 больных отмечено развитие гипертонического криза, у одного - инфаркт миокарда, в одном

случае декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии. В 5 случаях развилась острая задержка мочи. Случаев образования гематом послеоперационной раны не отмечено. Анализ количества раневых осложнений выявил у пяти пациентов в раннем послеоперационном периоде формирование сером в зоне использования эндопротезов. Гнойное поражение раны выявлено в одном случае. В одном случае в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток отмечен рецидив паховой грыжи. Хроническая невралгия в позднем послеоперационном периоде при использовании двухслойной сетки отмечена в 4 случаях в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток. Характер и структура ранних раневых послеоперационных осложнений при использовании «тяжелых» и «облегченных» полипропиленовых сеток представлена в таблице 40.

Таблица 40

Структура ранних раневых послеоперационных осложнений после _пластики двухслойным полипропиленовым эндопротезом_

Характер осложнений Число пациентов (%)

SPMM Эсфил-Л

Гематома послеоперационной раны 0 (0%) 0 (0%)

Серома послеоперационной раны 4 (7,1%) 1 (2,1%)

X2 =0,552 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,458

Инфильтрат послеоперационной раны 3 (5,4%) 0 (%)

X2 =1,081 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,299

Нагноение послеоперационной раны 0 (0%) 1 (2,1%)

X2 =0,006 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,938

Невралгия в раннем послеоперационном периоде 0 (0%) 0 (0%)

ВСЕГО 7 (12,5%) на 56 2 (4,2%) на 48

X2 =1,339 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,247

В таблице 41 представлены сравнительные данные по поздним послеоперационным осложнениям при пластике двухслойным полипропиленовым эндопротезом.

Таблица 41

Структура поздних послеоперационных осложнений после пластики двухслойным эксплантатом

Характер осложнений Число пациентов (%)

БРММ Эсфил-Л

Гнойные свищи 0 (0%) 0 (0%)

Хроническая невралгия 4 (7,1%) 0 (0%)

Х2 =1,896 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,169

Рецидивы грыж 1 (1,8%) 0 (0%)

Х2 =0,006 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,938

ВСЕГО 5 (8,9%) на 56 0 (0%) на 48

Х2 =2,763 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,096

Во всех случаях уровень значимости а = 0,05 * - разница статистически достоверна

Отмечено большее количество сером в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток по сравнению с группой «облегченных» сеток (7,1% и 2,1% соответственно). Статистически различие не достоверны по критерию %2 (хи-квадрат) с уровнем значимости а = 0,05. Количество инфильтратов в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток по сравнению с группой «облегченных» сеток также больше (3 (5,4%) и 0 соответственно). Сравнение двух групп по критерию %2 (хи-квадрат) с уровнем значимости а = 0,05 также указывает на статистическую недостоверность различий. Количество нагноений в группе «облегченной» полипропиленовой сетки больше, чем в группе «тяжелых» сеток (1 (2,1%) и 0 соответственно). Разница статистически незначима (^ = 0,006 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,938). Всего в раннем послеоперационном периоде отмечено 7 случаев раневых осложнений на 56 операций (12,5%) в

группе «тяжелых» сеток и 2 случая раневых осложнений на 48 операций (4,2%) в группе «облегченных» сеток. Разница статистически незначима (х2 = 1,339).

Анализ осложнений пластики двухслойной полипропиленовой сеткой выявил, что в позднем послеоперационном периоде выявлено большее количество случаев хронической невралгии в группе «тяжелых» сеток 4 (7,1%), в группе «облегченных» сеток случаев формирования хронической невралгии не отмечено. Разница статистически незначима (х2 =1,896 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,169). В 1 случае (1,8%) в группе «тяжелых» сеток отмечено формирование рецидива грыжи. В группе «облегченных» сеток таких случаев не отмечено (х2 = 0,006 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,938). Всего в группе «тяжелых» двухслойных сеток отмечено 5 (8,9%) осложнений на 56 операций, в группе «облегченных» сеток на 48 операций осложнений в позднем послеоперационном периоде не отмечено, различия статистически недостоверны при уровне значимости а = 0,05.

Результаты применения двухслойной полипропиленовой сетки говорят о возможности ее использования для лечения пациентов с разрушением анатомических структур паховой области, лечении комбинированных (паховых и бедренных грыж). При этом, статистически значимых различий при использовании различных типов полипропиленовой сетки не отмечено.

5.1.3. Результаты использования операции Стоппа для пластики брюшной стенки при лечении паховых грыж

Были проанализированы результаты применения пластики Стоппа при лечении паховых грыж с января 2004 года по июнь 2008 года. Всего было оперировано 210 пациентов. Количество осложнений в зависимости от типа использованного эндопротеза в раннем послеоперационном периоде при применении пластики Стоппа представлена в таблице 42.

Структура ранних послеоперационных осложнений после пластики

Стоппа

Характер осложнений Число пациентов (%)

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гематома послеоперационной раны 2 3

Х2 =0,247 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,619

Серома послеоперационной раны 8 0

*Х2 =8,426 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,004

Инфильтрат послеоперационной раны 9 4

Х2 =2,620 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,105

Нагноение послеоперационной раны 3 0

Х2 =1,931 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,165

Невралгия в раннем послеоперационном периоде 0 0

Эвентрация 1 0

Х2 =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,900

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 2 0

Х2 =0,798 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,372

ВСЕГО 25 на 92 7 на 118

*Х2 =16,452 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,00

Во всех случаях уровень значимости а = 0,05 * - разница статистически достоверна

В послеоперационном периоде отмечены осложнения со стороны раны: Гематома послеоперационной раны выявлена в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток в 2 случаях, в группе «облегченных» сеток в 3 случаях, серома послеоперационной раны в 8 и 0 соответственно (разница достоверна), инфильтрат послеоперационной раны в 9 и 4 случаях соответственно (разница статистически недостоверна), нагноение послеоперационной раны в 3 и 0 случаях (разница статистически недостоверна), ни в одном случае мы не столкнулись с

невралгией в раннем послеоперационном периоде, в 1 случае в раннем послеоперационном периоде отмечена эвентрация при применении «тяжелой» полипропиленовой сетки, еще в двух случаях при использовании «тяжелой» полипропиленовой сетки развилась острая спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая повторной операции. Всего на 92 операции с использованием «тяжелой» полипропиленовой сетки отмечено 25 осложнений, на 118 операций с использованием «облегченной» полипропиленовой сетки отмечено 7 осложнений (разница статистически достоверна х2 = 16,452 с 1 ст. свободы при уровне значимости а = 0,05). Структура поздних послеоперационных осложнений представлена в таблице 43.

Таблица 43

Структура поздних послеоперационных осложнений после пластики

Стоппа

Характер осложнений Число пациентов (%)

Тяжелые сетки Облегченные сетки

Гнойные свищи 0 0

Хроническая невралгия 0 0

Рецидивы грыж 1(0) 0

Х2 =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,900

ВСЕГО 1 на 92 0 на 118

Х2 =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,900

Во всех случаях уровень значимости а = 0,05 * - разница статистически достоверна

При изучении отдаленных результатов рецидив грыжи отмечен у 1 пациента. Таким образом, опыт применения операции Стоппа для оперативного лечения паховых грыж позволяет говорить о достаточно большом количестве послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде, что, по-видимому, связано с особенностями оперативной техники и применением эксплантатов большой площади. Появление таких грозных осложнений как спаечная кишечная непроходимость, эвентрация не позволяет рекомендовать данный вид пластики как операцию выбора при лечении паховых грыж. Однако, на наш взгляд, ряд клинических ситуаций могут служить показаниями к

применению этого вида пластики. К таким показаниям следует отнести сочетание двухсторонних паховых грыж с послеоперационными грыжами, локализующимися в гипогастральной области, рецидивные паховые грыжи при наличии противопоказаний к лапароскопической герниопластики. В целом, при использовании операции Стоппа следует отдавать предпочтение облегченным полипропиленовым сеткам.

5.2. Результаты лечения послеоперационных вентральных грыж

Пластика брюшной стенки при лечении послеоперационной вентральной грыжи выполнена с использованием «тяжелых» полипропиленовых сеток (n-330) и «облегченных» полипропиленовых сеток (n-231). Для оценки результатов пластики использовали только результаты применения истинной «ненатяжной» герниопластики («Inlay» пластика). Анализ зависимости количества осложнений раннего и позднего послеоперационного периодов от фирмы-производителя эндопротеза в рамках групп («тяжелые» сетки - «облегченные» сетки) не показали какого-либо преимущества одного из протезов (таблица 44).

Таблица 44

Структура осложнений послеоперационного периода в зависимости от типа __искусственного материала_

Характер осложнений

Гемато Инфильт. Нагноен. Гнойн. Невралгия в Дисфунк.

Материал ма п/о раны п\о раны п\о раны свищ Рециди грыжи брюшной стенки

«Тяжелые» сетки

Prolene 3 3 2 1 10 8 8

Эсфил 2 2 3 1 12 7 7

SPMH 1 6 4 3 12 10 8

Premilene 1 3 4 2 8 6 1

Всего 7 14 13 7 42 31 24

«Облегченные» сетки

Эсфил-Л 3 1 - 2 4 5 5

Ultrapro - 1 1 - 1 2 -

Vypro 2 - - 2 1 3 1

Vypro II - - - 1 - 3 -

Всего 5 2 1 5 6 13 6

Осложнения раннего послеоперационного периода представлены в таблице 45. Отмечено достоверное увеличение количества осложнений в группе «тяжелых» сеток х2 = 5,578 при уровне значимости а = 0,05. В структуре осложнений обращает на себя внимание достоверное увеличение количества инфильтратов и нагноений в группе «тяжелых» сеток (х2 = 4,429 и х2 = 5,515) соответственно при уровне значимости а = 0,05. При анализе послеоперационных осложнений выявлено, что в группе использовавшей для пластики брюшной стенки «тяжелые» полипропиленовые эндопротезы, отмечен один летальный исход лечения у пациента, перенесшего операцию по поводу гигантской рецидивной послеоперационной вентральной грыжи. Причиной смерти явилась прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность, обусловленная острым инфарктом миокарда. Одна смерть также отмечена в группе «облегченных» полипропиленовых сеток.

Таблица 45

Структура ранних послеоперационных осложнений после пластики __брюшной стенки_

Характер осложнений Число пациентов (%)

Тяжелые сетки Облегченные сетки

Гематома п/о раны 7(2,12%) 5(2,16%)

Х2 =0,068 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,794

Инфильтрат п\о раны 14(4,24%) 2(0,87%)

*Х2 =4,429 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,035

Нагноение п\о раны 13(3,93%) 1(0,43%)

* х2 =5,515 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,019

Пневмония 7(2,12%) 5(2,16%)

Х2 =0,066 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,797

Инфаркт миокарда 1(0,3%) - (0%)

Х2 =0,032 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,858

ОНМК - (0%) 1(0,43%)

Х2 =0,032 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,858

Послеоперационная летальность 1 (0,3%) 1(0,43%)

Х2 =0,217 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,641

ВСЕГО 43 (13,03%) на 330 операции 15 (6,49%) на 231 операцию

* х2 =5,578 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,018

Осложнения позднего послеоперационного периода.

Структура поздних послеоперационных осложнений после пластики брюшной стенки представлена в таблице 46.

Таблица 46

Структура поздних послеоперационных осложнений после пластики

брюшной стенки

Характер осложнений Число пациентов (%)

«Тяжелые сетки» «Облегченные сетки»

Гнойный свищ 7 5

Х2 =0,068 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,794

Невралгия 42 7

*Х2 =14,835 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,000

Рецидив грыжи 31 13

Х2 =2,171 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,141

Выраженная дисфункция брюшной стенки 24 6

*Х2 =4,981 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,026

ВСЕГО 104 на 330 31 на 231

*Х2 =23,368 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,000

Во всех случаях уровень значимости а = 0,05 * - разница статистически достоверна

Отмечено достоверное увеличение количества осложнений в группе «тяжелых» сеток в позднем послеоперационном периоде (%2 = 23,368) при уровне значимости а = 0,05. При этом достоверное увеличение количества хронической невралгии в группе «тяжелых» сеток (X2 = 14,835) при уровне значимости а = 0,05. Обращает на себя внимание статистически значимое различие в количестве такого осложнения как дисфункция брюшной стенки (X2 = 4,981) при уровне значимости а = 0,05. Вообще, отмечено почти 30% (104 на 330 пластик) поздних послеоперационных осложнений в группе «тяжелых» сеток.

5.3. Хирургия «малых пространств» в лечении грыж

5.3.1. Результаты использования пластики Дарци при лечении паховых

грыж

Проведен анализ послеоперационного периода при использовании пластики Дарци, выполненной нами у 105 пациентов. В 46 случаях для пластики пахового канала использовали «тяжелые» полипропиленовые сетки, в 59 «облегченные» полипропиленовые сетки.

Структура осложнений в раннем послеоперационном периоде представлена в таблице 47.

Таблица 47

Структура ранних послеоперационных осложнений после пластики

Дарци

Характер Число пациентов (%)

осложнении

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гематома

послеоперационной 1 0

раны

X2 =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,9

Серома

послеоперационной 1 1

раны

Х2 =0,293 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,588

Инфильтрат

послеоперационной 4 0

раны

Х2 =3,225 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,73

Нагноение

послеоперационной 0 0

раны

Невралгия в раннем

послеоперационном 1 0

периоде

Х2 =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,9

ВСЕГО 7 на 46 1 на 59

*Х2 =5,048 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = = 0,025

Отмечены следующие осложнения со стороны раны: гематома послеоперационной раны выявлена в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток в 1 случае, в группе «облегченных» сеток не отмечена (разница недостоверна), серома послеоперационной раны в 1 и 1 случае соответственно, инфильтрат послеоперационной раны в 4 и 0 случаях соответственно (разница статистически недостоверна), нагноение послеоперационной раны не отмечено в обеих группах, в одном случае мы столкнулись с невралгией в раннем послеоперационном периоде в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток. Всего на 46 операции с использованием «тяжелой» полипропиленовой сетки отмечено 7 осложнений, на 59 операций с использованием «облегченной» полипропиленовой сетки отмечено 1 осложнение (разница статистически достоверна %2 = 5,048 с 1 ст. свободы при уровне значимости а = 0,05 Р (критерий Фишера) = 0,025).

Структура поздних послеоперационных осложнений представлена в таблице 48.

Таблица 48

Структура поздних послеоперационных осложнений после пластики

Дарци

Характер осложнений Число пациентов (%)

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гнойные свищи 0 0

Хроническая невралгия 0 0

Рецидивы грыж 1 0

Х2 =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,9

ВСЕГО 1 на 46 0 на 59

Х2 =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,9

Во всех случаях уровень значимости а = 0,05 * - разница статистически достоверна

Анализ структуры поздних послеоперационных осложнений после пластики Дарци указывает на 1 случай рецидива паховой грыжи при использовании «тяжелой» полипропиленовой сетки, других осложнений в позднем послеоперационном периоде не отмечено.

Анализ результатов применения видеоассистированной пластики пахового канала по Дарси, минимальное количество осложнений раннего и позднего

послеоперационного периодов позволяет рекомендовать использование методики для лечения паховых грыж. При применения пластики Дарци целесообразно применения «облегченных» полипропиленовых сетчатых эндопротезов.

5.3.2. Видеоассистированная пластика двухслойной сеткой

Структура ранних и поздних послеоперационных осложнений после данной операции представлена в таблицах 49 и 50.

Таблица 49

Структура ранних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики двухслойной сеткой

Характер Число пациентов

осложнений

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гематома

послеоперационной 2 1

раны

Х2 =0,047 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,828

Серома

послеоперационной 0 0

раны

Инфильтрат

послеоперационной 3 1

раны

Х2 =0,220 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,639

Нагноение

послеоперационной 0 0

раны

Невралгия в раннем

послеоперационном 2 0

периоде

Х2 =0,014 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,905

ВСЕГО 7 на 29 2 на 8

Х2 =0,172 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,678

Структура поздних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики двухслойной сеткой

Характер осложнений Число пациентов (%)

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гнойные свищи 0 0

Х2 =0,033 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,855

Хроническая невралгия 1 0

Х2 =0,488 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,485

Рецидивы грыж 1 0

Х2 =0,488 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,485

ВСЕГО 2 на 29 0 на 8

Х2 =0,014 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,905

Во всех случаях уровень значимости а = 0,05 * - разница статистически достоверна

В послеоперационном периоде отмечены осложнения со стороны раны:

Гематома послеоперационной раны выявлена в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток в 2 случаях, в группе «облегченных» сеток в 1 случае. Мы не отметили формирование сером. Отмечено образование инфильтратов послеоперационной раны в 3 и 1 случае соответственно в группах «тяжелой» и «облегченной» полипропиленовой сеток, нагноений послеоперационной раны не отмечено, в двух случаях в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток мы столкнулись с невралгией в раннем послеоперационном периоде. Во всех случаях разница в группах статистически недостоверна (X2 =0,172 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,678 при уровне значимости а = 0,05).

В позднем послеоперационном периоде в 1 случае в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток мы столкнулись с развитием хронической невралгии, в группе «облегченных» сеток явлений невралгии не было (разница не достоверна %2 =0,488 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,485). В одном случае отмечено развитие рецидива паховой грыжи после применения «тяжелой» полипропиленовой сетки. Статистически достоверной разницы в двух группах не отмечено (%2 =0,014 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,905).

5.3.3. Результаты малоинвазивной хирургии диастаза прямых мышц живота, грыж белой линии живота, пупочных грыж

Нами была разработана и внедрена в клинику оригинальная техника видеоассистированной пластики белой линии живота. Нами было прооперировано 169 пациентов. Структура ранних и поздних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики белой линии живота представлены в таблицах 51 и 52.

Таблица 51

Структура ранних послеоперационных осложнений после видеоассистированной пластики белой линии живота