Особенности клинического течения и диагностики предрака и раннего рака вульвы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Муршудова, Сабина Хошбахт кызы

• Муршудова, Сабина Хошбахт кызы
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Муршудова, Сабина Хошбахт кызы

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Этиология, патогенез, классификация и клиническая картина дистрофических заболеваний, предрака и раннего рака вульвы

1.2. Методы диагностики дистрофических заболеваний, предрака и раннего

рака вульвы

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы обследования

2.3. Методы статистической обработки материала

Глава 3. Результаты комплексной диагностики предрака и раннего рака вульвы

3.1. Результаты вульвоскопии

3.2.Результаты флюоресцентной диагностики

3.2.1. Результаты визуальной оценки флюоресцентного изображения

3.2.2. Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии

3.2.3.Результаты флюоресцентной диагностики в группе больных с диагнозом склеротический лишай вульвы

3.2.4. Результаты флюоресцентной диагностики в группе больных с плоскоклеточной гиперплазией вульвы

3.2.5. Результаты флюоресцентной диагностики в группе больных с подозрением на предрак и ранний рак вульвы

3.2.6. Побочные эффекты проведения флюоресцентной диагностики с 20% мазь аласенс

3.2.7. Анализ причин ложноположительной флюоресценции в зависимости от результатов планового гистологического исследования

3.2.8. Изучение экспрессии маркера пролиферативной активности (Кл-67) и маркера апоптоза (р53) при предраке и раке вульвы

3.3. Клинические особенности и ПЦР-диагностика ВПЧ патологических

процессов вульвы

Глава 4. Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

5-AJIK - 5-аминолевулиновая кислота

ВПЧ - вирус папилломы человека

ДП - диагностический параметр

ЗНО - злокачественные новообразования вульвы

ПГ — плоскоклеточная гиперплазия

CJI - склеротическийлишай

VIN I-III - интраэпителиальная неоплазия вульвы I-III

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПВИ - папилломовирусная инфекция

111 ИХ - протопорфирин IX

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФД - флюоресцентная диагностика

ЭКГ - электрокардиограмма

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения и диагностики предрака и раннего рака вульвы»

Введение.

Актуальность проблемы.

Рак вульвы занимает 4-е место (3-4%) среди злокачественных опухолей женских половых органов. Несмотря на то, что данная патология является визуально доступной формой злокачественной опухоли, более 50% пациенток поступают в специализированное лечебное учреждение с распространенными формами заболевания, а его частота среди злокачественных опухолей гениталий за последние годы увеличилась с 5 до 8% [7,8,17,56].

Стабильное четвертое ранговое место рака вульвы в структуре онкогинекологической заболеваемости создает ложное впечатление об устойчивости и относительно благоприятной ситуации, связанной с этой патологией. Неуклонный рост заболеваемости предраком, внутриэпителиальным и инвазивным раком вульвы существенно увеличивает удельный вес данной когорты больных. Между тем, сейчас уже имеются все основания улучшить систему ранней диагностики и лечения данной патологии [3,6,58]

Ни при какой другой локализации гинекологического рака не прослеживается такая тесная связь с постменопаузой и инволютивно-атрофическими процессами этого периода жизни женщины. [3,4,8]. Одновременно, в течение последних двадцати лет появляются данные о росте заболеваемости у молодых, доля которых составляет 15%. Средний возраст развития опухолевого процесса снизился с 55 до 35 лет, что с особой остротой ставит вопросы применения органосохраняющих методов лечения, использование которых возможно только при ранних стадиях опухолевого процесса (VIN, Т in situ, T1 ) [11,15,57]

В подавляющем большинстве случаев инвазивной карциноме наружных половых органов предшествует своевременно нераспознанная дисплазия вульвы. За последние два десятилетия заболеваемость VIN (интраэпителиальная неоплазия вульвы) почти удвоилась и составила 2,1 случая на 100 ООО женщин в год, что вызвано, в первую очередь, увеличением

инфицированных вирусами папилломы человека и простого герпеса. [4,15,31,52]. Так, 56,2% пациенток с развившимся раком вульвы отмечают в анамнезе предшествующие изменения покровного эпителия. Большинству больных данной группы назначают лечение только через 12 и более месяцев после появления первых симптомов заболевания. Нередко в момент обнаружения инвазивной карциномы вульвы одновременно выявляются дополнительные очаги VIN различной степени тяжести у той же больной [15,60]

Проблема диагностики и лечения предопухолевых заболеваний и рака вульвы относится к одному из самых трудных и малоизученных разделов онкологии. Возникающие диагностические трудности при патологических состояниях наружных половых органов обусловлены многообразием нозологических форм заболеваний при наличии практически одной ведущей жалобы - зуда [18,19,65,96]. Врачам необходимо знать различные предраковые состояния вульвы - от интраэпителиальной дисплазии (VIN I-III), которая по биологическому поведению и гистологическому строению напоминает дисплазию шейки матки и влагалища, до более агрессивного рака in situ. Прогрессируют ли эти поражения в инвазивную форму подобно аналогичным поражениям шейки матки, остается неизвестным. Несомненно, инвазивный опухолевый процесс может быть обнаружен на фоне VIN, и риск его обнаружения в данном случае определен на уровне 30%. [15,26,33,78]

Высокая частота несвоевременной диагностики неоплазий наружных половых органов в большинстве случаев обусловлена длительным самолечением пациенток и ятрогенными ошибками (длительная и необоснованная противовоспалительная и гормональная терапия, неправильный забор материала для цитологического и гистологического исследований). [36,38]

Общепризнанными методами, на основании которых может быть верифицирован диагноз, являются вульвоскопия (простая и расширенная), цитологическое и гистологическое исследования. Однако визуальная

диагностика вульвы субъективна и может быть использована только как ориентировочный тест для диагностики поражений эпителия наружных половых органов, позволяющая определить границы патологически измененных тканей [28,43,53,76]. Достоверность цитологического метода возрастает параллельно степени тяжести вульварной интраэпителиальной неоплазии, но он не всегда является достаточно эффективным для постановки окончательного диагноза вследствие сопутствующего выраженного воспаления, гиперкератоза и атрофии. Гистологическое исследование в большинстве случаев выполняется при наличии визуально определяемых патологических изменений. [8,45,66]

Ограниченность чувствительности и специфичности вульвоскопии и цитологического исследования в выявлении предраковых состояний и начального рака вульвы заставляют вести поиск новых неинвазивных методов диагностики, позволяющих добиться максимально достоверных результатов при современных возможностях медицины.

Наиболее перспективным в настоящее время является флюоресцентная диагностика, основанная на возможности распознавания злокачественных новообразований по индуцированной световым излучением характерной флюоресценции экзогенных и эндогенных флюорохромов. [40,61] Однако работы, посвященные изучению применения флюоресцентной диагностики при неоплазиях вульвы, крайне малочисленны и не содержат веских рекомендаций к использованию данного метода. [22, 44,49]

Учитывая то, что VIN может регрессировать, оставаться стабильной или прогрессировать в инвазивный рак, возникает необходимость более точного прогнозирования ее течения, определения тактики ведения пациентов, одновременно снизив частоту агрессивного лечения. Использование специфических маркеров в комплексе с клиническими и гистологическими исследованиями позволит повысить точность и чувствительность диагностики патологии наружных половых органов.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, своевременность и актуальность проведения запланированного исследования не вызывает сомнений.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является повышение эффективности диагностики и оптимизация алгоритма обследования при предраке и начальном раке вульвы у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических особенностей предрака и рака вульвы у женщин репродуктивного возраста и показать значение ВПЧ инфекции в развитии опухолевых заболеваний наружных половых органов.

2. Оценить эффективность флюоресцентной диагностики у больных с дистрофическими заболеваниями, предраком и раком вульвы с определением чувствительности, специфичности и диагностической точности метода.

3. В сравнительном аспекте оценить диагностические возможности флюоресцентной диагностики и стандартных методов обследования (осмотр, простая вульвоскопия) в выявлении и оценке распространенности опухолевого процесса.

4. Определить величины пороговых значений спектрально-флюоресцентных диагностических параметров, характеризующих различные патологические процессы наружных половых органов.

5. Определить показания для проведения флюоресцентной диагностики у больных с патологией вульвы.

6. Изучить экспрессию пролиферативной активности и маркера апоптоза (Кл-67 и р53) при предраке и раке наружных половых органов.

7. Выработать алгоритм диагностики у больных с неопластическими процессами вульвы в репродуктивном возрасте.

Новизна научного исследования.

В данном исследовании впервые оценена эффективность флюоресцентной диагностики, включающей комбинированную методику визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии у больных предраком и начальным раком вульвы с препаратом аласенс.

Впервые определены количественные спектральные характеристики, учитывающие интенсивность флюоресценции и флюоресцентной контрастности при различных патологиях вульвы (склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия, дисплазия и начальный рак вульвы), с оценкой их роли в дифференциальной диагностике данных заболеваний.

Определены прогностические факторы в развитии неоплазий вульвы на основе результатов иммуногистохимического исследований (частота мутаций гена р53, оценка пролиферативной активности белка Ki-67).

Разработан оптимальный комплексный метод диагностики заболеваний вульвы с использованием ПНР, ФД с локальной спектроскопией и иммуногистохимического анализа.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов показано, что флюоресцентная диагностика с использованием препарата аласенс позволяет уточнить границы опухолевых поражений и выявить скрытые очаги мультицентричного роста предрака и рака вульвы.

Разработанный комплексный метод диагностики новообразований вульвы, включающий флюоресцентную диагностику с 20% мазью аласенс, ПЦР - диагностику ВПЧ, иммуногистохимический анализ (р53 и Ki-67) могут быть включены в алгоритм обследования пациенток с патологией наружных половых органов.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных в репродуктивном возрасте злокачественный процесс чаще встречался в форме VIN (интраэпителиальная неоплазия вульвы) и имел мультифокальный рост; в пери- и постменопаузальном возрасте - на стадии

монофокальной инвазивной опухоли. Методом ПЦР у пациенток молодого возраста в 76% идентифицированы преимущественно высокоонкогенные генотипы ВПЧ (16, 18, 31, 33), ассоциация с опухолевым процессом в данной группе составила 100%. ВПЧ у женщин пери- и постменопаузального возраста представлен разнообразным спектром генотипов (6, 11, 16, 18, 31, 33), связь со злокачественным процессом - 30%.

2. Флюоресцентная диагностика с аласенсом позволяет выявить скрытые очаги предрака и раннего рака у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы.

3. Локальная флюоресцентная спектроскопия повышает специфичность флюоресцентного исследования и должна применяться в комплексном обследовании больных с патологией вульвы, в комбинации с визуальным определением флюоресцентного изображения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2011 г.), на конференции «Новые подходы к диагностике предопухолевой патологии женской репродуктивной системы» (Москва, 2012 г.). постерные доклады на 17th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology Milan, Italy в 2011 г., 14th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society. Vancouver, Canada в 2012 г.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральной (рекомендованной ВАК) печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 48 отечественных и 48 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 6 схемами, 38 рисунками, 22 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Муршудова, Сабина Хошбахт кызы

Выводы

1. Для повышения эффективности диагностики предрака и раннего рака вульвы и оптимизации обследования женщин с дистрофическими заболеваниями в диагностический алгоритм необходимо включать флюоресцентную диагностику с аласенсом. Данный метод является более информативным в обнаружении неоплазий наружных половых органов по сравнению со стандартной вульвоскопией; чувствительность данных исследований составила 100% и 24% соответственно.

2. У женщин репродуктивного возраста злокачественный процесс чаще выявлялся в форме интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) и имел мультифокальный рост; в пери- и постменопаузальном возрасте - на стадии монофокальной инвазивной опухоли.

3. Методом ПЦР у больных репродуктивного возраста в 76% идентифицированы преимущественно высокоонкогенные генотипы ВПЧ (16, 18, 31, 33), ассоциация с опухолевым процессом в данной группе составила 100%. ВПЧ у женщин пери- и постменопаузального возраста представлен разнообразным спектром генотивов (6, 11, 16, 18, 31, 33), связь со злокачественным процессом - 30%.

4. Флюоресцентная диагностика с местной аппликацией 20% мази аласенс является высокоэффективным методом уточнения границ опухолевых поражений на фоне дистрофических заболеваний и выявления скрытых очагов мультицентричного роста предрака и раннего рака вульвы. Скрытые очаги предрака и рака наружных половых органов диагностированы у 27% больных.

5. Метод визуального определения флюоресценции характеризуется высокой чувствительностью (100%) и недостаточной специфичностью (50%) в выявлении предрака и начального рака вульвы на фоне дистрофических заболеваний. Локальная флюоресцентная спектроскопия повышает специфичность исследования в данной группе больных на 28%.

6. Уровень молекулярно-биологических маркеров достоверно корррелирует с динамикой злокачественного процесса. Определение показателей экспрессии Кь67 и р53 в качестве дополнительного критерия в комплексной диагностике заболеваний вульвы позволяет прогнозировать течение дистрофических процессов вульвы и выделить группу риска для начала активных профилактических мероприятий.

Практические рекомендации

1. Всем больным с дистрофическими заболеваниями, предраком и ранним раком вульвы в диагностический алгоритм необходимо включать:

• гинекологический осмотр

• вульвоскопию

• ПЦР-диагностику ВПЧ

• флюоресцентную диагностику с локальной флюоресцентной спектроскопией и прицельной биопсией

• иммуногистохимический анализ (р53 и Кл-67)

2. Флюоресцентная диагностика с биопсией вульвы должна проводиться у пациенток с патологическими процессами вульвы (плоскоклеточная гиперплазия, склеротический лишай) для раннего выявления злокачественного процесса.

3. Перед проведением флюоресцентной диагностики на поверхность вульвы тонким слоем накладывается 20% мазь аласенс, приготовленная непосредственно перед исследованием. Время экспозиции должно составлять 4 часа.

4. Данный метод обследования выполняется в малой операционной под местным обезболиванием и осмотром поверхности наружных половых органов в режиме белого света и далее в режиме флюоресценции.

5. Предложенный алгоритм ведения больных с различной степенью интраээпителиальной неоплазии вульвы и начальных форм рака вульвы позволяет оптимизировать объем исследований и применяемые методы лечения и может быть использован как в акушерских стационарах, так и в женских консультациях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Муршудова, Сабина Хошбахт кызы, 2013 год

Список литературы

1. Аполихина ИА. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. / М.: ГЭОТАР-МЕД., 2002. - 112 с.

2. Ашрафян JI.A., Киселев В.И., Муйжнек E.JI. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов. / - М.: Димитрейд График Групп, 2009.-176 с.

3. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Киселев В.И и др. Рак вульвы: этиопатогенетическая концепция. / М.: ОАО Молодая Гвардия, 2006.- 191 с.

4. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов. / М.: Димитрейд График Групп, 2008. - 216 с.

5. Бабаева H.A. Рентгеновская денситометрия и уровень стероидных рецепторов в ткани вульвы при склеротическом лишае: Дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2003. - 144 с.

6. Бохман Я.В., Койро М.А., Таджибаева Ю.Т. Злокачественные опухоли вульвы. / - Ташкент: Медицина, 1986. - 158 с.

7. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. / - Санкт - Петербург: ООО Издательство Фолиант. - 2002. - 542 с.

8. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. / - Л.: Медицина. - 1989. -502 с.

9. Воробьева Л.И., Маевская Л.П., Тарутинов В.И. Нарушения гормонального гомеостаза у больных краурозом и лейкоплакией вульвы. // Врачебное дело, 1998.-№6.-с. 82-83.

10. Гомберг М.А. Лечение поражений аногенитальной области, вызванных папилломавирусной инфекцией. // Вестн. Дерматологии и венерологии. -1998.-№2.-с. 22-26

11. Губайдуллина Т.Н. Оптимизация хирургического лечения больных с фоновыми процессами, прдераком и начальными формами рака вульвы: Дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск. - 2009. - 164 с.

12. Декстер Л.И., Нейштатд Э.Л. Крауроз и лейкоплакия вульвы. // Вопросы онкологии. - 1964. - №3. - с. 986 - 1043.

13. Декстер Л.И., Нейштатд Э.Л. Изменение нервных волокон в тканях вульвы при краурозе и лейкоплакии. // Вопросы онкологии. - 1965. - №9. - с. 12-19.

14. Денисова Е.Д. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия остроконечных кондилом вульвы: дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2011. -101 с.

15. Дисаи Ф.Дж., Крисман У.Т. Клиническая онкогинекология: Пер. с англ./ -М.: ООО «Рид Элсивер». - 2011.- Т.1.-316 с.

16. Жаров A.B. Хирургическое лечение крауроза и лейкоплакии вульвы. // Акушерство и гинекология. - 1996. - №5. - с. 39-40

17. Жаров A.B., Важенин A.B. Оптимизация лечения больных раком вульвы. / Челябинск: ООО «Типография ЧТЗ». - 2005. - с. 131.

18. Жаров A.B. Особенности клинического течения и хирургическое лечение больных раком вульвы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 1995. -24 с.

19. Зайнулина P.M. Комплексное лечение дистрофических заболеваний наружных гениталий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 1995. - 18 с.

20. Завалишина Л.Э. Молекулярно-биологические факторы инвазивного роста и метастазирования ракапри морфологическом исследовании: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - Москва, 2007. - 45 с.

21. Зайнуллина P.M., Глебова Н.И., Валиуллина И.З. Оптимизация лечения дистрофических заболеваний вульвы у женщин в постменопаузальном периоде. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - Том 1. - вып. 1.

22. Зангиева Ф.А. Лазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия рака вульвы: Дисс. ...канд. мед. наук. - Москва, 2005. - 102 с.

23. Запорожан В.Н. Патология вульвы. Руководство по эндокринной патологии./ - Москва: МИА, 1997 - с. 667 - 683.

24. Иванов А.Е. Лазерная хирургия в лечении крауроза и лейкоплакии вульвы: Автореф. дисс... канд. мед. наук - Москва, 2006. - 25 с.

25. Кауфман Р., Фаро, С., Браун Д. . Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища. Пер. с англ. / - М.: БИНОМ Год издания: 2009, 548 с.

26. Кривец H.A., Позднякова А.П. Предрак и рак вульвы. / Алма-Ата, 1999. -275 с.

27. Кривец H.A. Предрак и рак вульвы //Алма-Ата, 1983 - 174 с.

28. Кривец H.A. Метод вульвоскопии в ранней диагностике рака наружных женских гениталий. / Алма- Ата, 1997. - 31 с.

29. Кузнецов В.В. Рак вульвы: факторы прогноза. Лечение. // Современная онкология. - 2000. - Т.2. - №2 - с. 51-52.

30. Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Минкина Г.Н. Лазерная терапия хронических дистрофических заболеваний вульвы. // Лазерная медицина, 1998.-№2-с. 24-27.

31. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин: руководство для врачей. / - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 303 с.

32. Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Стамболиееа A.B. Роль локалных кортикостероидов в терапии склеротического лишая вульвы в свете современных представлений о патогенезе этого заболевания. // Медицинская помощь, 2008. - №5. - с.51-55.

33. Прилепская В.Н. Заболевание шейки матки, влагалища и вульвы. / М.: МЕДпресс, 1999.-432 с.

34. Палладии Г.А., Штемберг М.И., Яковлева И.А. Крауроз и лейкоплакия вульвы. // Акушерство и гинекология. - 1997. - №2. - с.61-64.

35. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижнего отдела гениталий: клиника, диагностика, лечение: Автор, дис. ... д-ра. мед. наук. - Москва, 2003. - 279 с.

36. Реуцкая М.А. Микробиологическое и морфологическое обоснование диагностики и лечения заболеваний вульвы: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. -Пермь, 2012.-32 с.

37. Степанова E.B. Папилломовирусная инфекция при склеротическом лишае и раке вульвы: Дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2004. - 79 с.

38. Таджибаева Ю.Т., Нейштадт Э.Л. Морфологические критерии рака вульвы. // Вопросы онкологии. - 1990. - №8. - с.1007-1008.

39. Урманчеева А.Ф., Тюляндин С.А., Моисеенко В.М. Практическая онкогинекология: избранные лекции. / - Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2008. - 400 с.

40. Филоненко Е.В. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в онкологии: Дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 2006. - 195 с.

41. Хашукоева А.З., Отдельнова О.Б., Купеева Е.С. Фотодинамическая терапия дистрофических заболеваний вульвы в сочетании с папилломавирусной инфекцией. // Лечение и профилактика. - 2012. - №1. - с. 78-80.

42. Цыб А.Ф., Каплан М.А., Романко Ю.С. Фотодинамическая терапия. / М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 192 с.

43. Черенков В.Г., Александрова И.В., Шпенкова A.A. Рак вульвы: патогенетические варианты, диагностика, лечение, пластические операции. // Опухоли женской репродуктивной системы, 2010. - №4. - с. 78-85.

44. Чулкова Е.А. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний вульвы с применением 20% мази Аласенс. Дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2007 - 159 с.

45. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы. // Практическая онкология, 2006 г. - Т.7. - №4. - с. 197-204.

46. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л.. Избранные лекции по клинической онкологии. / - М., 2000. - 736 с.

47. Чиссов В.И., Филоненко Е.В. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в клинической онкологии. 272 стр.

48. Эдвард Дж. Уилкинсон, Кейс И. Стоун. Заболевание вульвы. Клиническое руководство: Пер. с англ. - М.: Бином, 2009.- 248 с.

49. Akoel K.M., Welfel J., Gottwald L. Photodynamic diagnosis of vulvar precancerous conditions and invasive cancers using 5-aminolevulinic acid. // Ginekol Pol. - 2003. - 74(9). -p. 662-665.

50. Amanda M. Goh, Cynthia R. Cofflll and David P. Lane. The role of mutant p53 in human cancer. // Journal of Pathology. - 2011.- 223. - p. 116-126

51. Belyaeva L.A., Adamyan L.V., Stepanyan A.A. Laser Fluorescence Spectroscopy with 5-Aminolevulinic Acid in Operative Gynecology.// Laser Physics. - 2004. - Vol. 14. - No. 9. - p. 1207-1213.

52. Bruchim I., Gotlieb W.H., Mahmud S. et al. HPV-related vulvar intraepithelial neoplasia: Outcome of different management modalities.// 2007. - p. 1-5

53. Bosze P. and Luesley D. EAGC Course Book on Colposcopy, 2004 - p. 163

54. Bonvicini F., Venturoli S., Ambretti S. Presence and type of oncogenic human papillomavirus in classic and in differentiated vulvar intraepithelial neoplasia and keratinizing vulvar squamous cell carcinoma. // Journal of Medical Virology. -Vol.77. -Issue 1. -p.102-106

55. Brustmann H., Naude S. Expression of topoisomerase Ilalpha, Ki-67, proliferating cell nuclear antigen, p53, and argyrophilic nucleolar organizer regions in vulvar squamous lesions.// Gynecol Oncol. - 2002. - 86(2). - p. 192-199.

56. David C. Foster. Vulvar Disease. // OBSTETRICS & GYNECOLOGY. - 2002. -VOL. 100.-NO. l.-p. 145-163.

57. Del Pino M, Rodriguez-Carunchio L, Ordi J. Pathways of vulvar intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma. // Histopathology. - 2013. - 62(1). - p.161-175.

58. Eifel Patricia J., Levenback C. Atlas of Clinical Oncology: Cancer of the Female Lower Genital Tract, 2001. - p. 308

59. Engelman D., Andrade L., and J. Vassallo. Human papillomavirus infection and p53 protein expression in vulvar intraepithelial neoplasia and invasive squamous cell carcinoma. // Brazilian Journal of Medical and Biological Research. - 2003 -Vol.36. - p. 1159-1165.

60. Fons G. Tissue microarray in prognostic studies on vulva cancer. Dissertation. -2009, Pages 116.

61. Fritsch C., Lang K., Neuse W. Photodynamic Diagnosis and Therapy in Dermatology.// Skin Pharmacol Appl Skin Physiol. - 1998. - No. 11. - p. 358-373

62. GEORGE P. P53 HOW CRUCIAL IS ITS ROLE IN CANCER? // 2011.-Vol.3.-Issue 2.-. p. 19-25.

63. Gincheva D., Tomov C., Gorchev G. The expression of pl6 (INK4a) and Ki-67 in atrophic-hyperplastic and dysplastic lesions of the vulva.// Akush Gynecol (Sofia). - 2009. - 48(2). - p. 16-20.

64. Hantschmann P., Sterzer S., Jeschke U. p53 Expression in Vulvar Carcinoma, Vulvar Intraepithelial Neoplasia, Squamous Cell Hyperplasia and Lichen Sclerosus. // Anticancer Research . - 2005. - No.25 - p. 1739-1746.

65. Irene A.M. van der Avoort. Molecular and clinical aspects of vulvar squamous premalignancies. 2010. - p. 99.

66. Jimenez-Ayala M., Jimenez-Ayala B. Terminology for vulvar cytology based on the Bethesda system. // Acta Cytol. - 2002. - Vol.46. - N. 4. - p.645-650.

67. Jones R.W., Baranyai J., Stables S. Trends in squamous cell carcinoma of the vulva: the influence of vulvar intraepithelial neoplasia. // Obstetrics and Gynecology. - 1997. - Vol. 90.- N0. 3. - p. 448-452.

68. Katrina Vanin, James Scurry, Heather Thorne, Kally Yuen and Robert G Ramsay. Overexpression of Wild-type p53 in Lichen Sclerosus adjacent to Human Papillomavirus-negative Vulvar Cancer. // Journal of Investigative Dermatology. - 2002. Vol. 119. - p. 1027-1033.

69. Kaufman R.H. Intraepithelial neoplasia of the vulva. // Gynecol Oncol. - 1995. -56(1).-p. 8-21

70. Kevin M. Ryan, Andrew C. Phillips and Karen H. Vousden. Regulation and function of the p53 tumor suppressor protein Current Opinion in Cell Biology. // 2001.- Vol.13, p. 332-337.

71. Knopp S., Trope C., Nesland J.M. A review of molecular pathological markers in vulvar carcinoma: lack of application in clinical practice. // J Clin Pathol. -2009. - 62(3).-p.212-218.

72. Synne Knopp, Jahn M. Nesland, Claes Trope, pi4, a Prognostic Predictor in HPV-Negative Vulvar Carcinoma. // Am J Clin Pathol. - 2006. Vol. 126. - p. 266276

73. Lara J. Burrows, Howard A. Shaw, and Andrew T. Goldstein. The Vulvar Dermatoses.// J Sex Med. - 2008. - 5.-p.276-283.

74. Lai K.W., Mercurio M.G. Medical and surgical approaches to vulvar intraepithelial neoplasia. // Dermatol Ther. - 2010. - 23(5). p. 477-484.

75. Manon van Seters. Vulvar Intraepithelial Neoplasia. New concepts and strategy, 2008. - p. 143

76. Mouton A. Cancer of the vulva and vagina.// SA Journal of Gynaecological Oncology. - 2009. - Vol. 1. - No 1. - p. 39-42

77. Hedwig P. van de Nieuwenhof, Leon C.L.T. van Kempen, Joanne A. de Hullu. The Etiologic Role of HPV in Vulvar Squamous Cell Carcinoma Fine Tuned. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2009. - Vol. 18(7). - p. 2061-2067.

78. Nieuwenhof H. Lichen Sclerosus and Vulvar Intraepithelial Neoplasia in Vulvar Cancer, 2010.-p. 412-418.

79. Nowakowski Z., Stelmachow J., Spiewankiewicz B. Diagnostic value of the PDD method in evaluation of vulvar lesions. // Eur J Gynaecol Oncol. - 2005. -26(l)-p.75-78.

80. Marin Nola et al. Invasive Squamous Cell Carcinoma of Vulva: Prognostic Significance of Clinicopathologic Parameters Croat Med J 2005. - 46(3). P. 436442.

81. MacLean A.B. Benign and premalignant disease of vulva. // Brit. J. Obstet. And Gynecol. -1995.-Vol. 102.-No.5.-p. 359-363.

82. Meffert J.J. Lichen sclerosus. // J. Am Acad Dermatol. - 1995. - Vol. 32. - p. 393-412.

83. Olejek A, Sieron A, Urban A, Drebkowski A, Biniszkiewicz T. Use of photodynamic methods in diagnosis and therapy of epithelial vulvar diseases.// Wiad Lek. - 2000. - №53. - p. 546-551

84. Rivlin N., Brosh R., Oren M. Mutations in the p53 Tumor Suppressor Gene important Milestones at the Various Steps of Tumorigenesis. // Genes & Cancer. - 2011. - Vol. 2. - No. 4. - p.466-474.

85. Rosenthal A.N., Hopster D., Ryan A. // Immunohistochemical analysis of p53 in vulval intraepithelial neoplasia and vulval squamous cell carcinoma. - British Journal of Cancer. - 2003. - Vol.88.-p.251 -256.

86. Regauer S. Vulvar lichen sclerosus. The importance of early clinical and histological diagnosis. // Hautartz. - 2004. - Vol. 55. -No. 2. -p. 158-164.

87. Renaud-Vilmer C. Vulvar lichen sclerosus: effect of a long term topical application of a potent steroid on the course of the disease. // Arch. Dermatol. -2004. - Vol. 140. - No. 6. - p. 709-712.

88. Ridley C.M. The aetiology of vulval neoplasia. // Brit. J. Obstet. And Gynecol. - 1994. - Vol. 101. -No.8. - p. 655-657.

89. Sabban F. Fluorescence imaging technique: diagnostic and therapeutic interest in gynecology. // J. Gynecol. Obstet.Biol. Reprod. - 2004. - Vol. 8. - p. 734-738.

90. Smith Y.R. Vulvar lichen sclerosus: pathophysiology and treatment. // Am. J.Clin. Dermatol. - 2004. - Vol. 5/ - No.2 - p. 105-125.

91. Soergel P, Loning M, Staboulidou I. Photodynamic diagnosis and therapy in gynecology. // J Environ Pathol Toxicol Oncol. - 2008. - 27(4). - p. 307-320 M. 92.Sideri, R.W. Iones, E.I. Wilkinson. Squamous vulvar intraepithelial neoplasia. // J of reproductive Medicine. - 2005. - Vol. 50. -N. 11. - p.807-809.

93. Timothy P. Canavan and Donna Cohen. Vulvar Cancer. // American Family Physician. - 2002.-Vol. 66.-N. 7.-p.l269-1275.

94. Yutaka U., Takayuki E., Toshihiro K. Two Distinct Pathways to Development of Squamous Cell Carcinoma of the Vulva. // Skin Cancer J. - 2011. - p.34-41.

95. Wallbillich J.J., Rhodes H.E., Milbourne A.M. Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN 2/3): comparing clinical outcomes and evaluating risk factors for recurrence. // Gynecol Oncol. - 2012. - 127(2). - p. 312-315.

96. Welsh B., Howard A., Cook K. Vulval itch. // Australian Family Physician. 2004. -Vol. 33. - No. 7. - p. 635-638