Особенности инфекции мочевыводящих путей у детей, ассоциированной с Enterococcus faecalis, с учетом его биологических свойств тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Мельникова Елена Александровна

• Мельникова Елена Александровна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Мельникова Елена Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ОСОБЕННОСТЯХ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ. РОЛЬ Е. ЕЛЕСЛЫЗ В ФОРМИРОВАНИИ ПАТОЛОГИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (обзор литературы)

1.1 Особенности эпидемиологии и этиологии инфекции мочевы-водящих путей у детей на современном этапе

1.2 Современные представления о патогенезе инфекции мочевы-водящих путей у детей, возрастно-половые особенности клиники и диагностики

1.3 Биологические свойства Е. faecalis и их участие в развитии инфекционного процесса

1.3.1 Роль Е. faecalis в развитии инфекционной патологии

1.3.2 Биологические свойства Е. faecalis

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Объем и методы исследования

ГЛАВА 3. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИИ

МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

3.1 Структура и распространенность уропатогенов при инфекции мочевыводящих путей у детей

3.2 Особенности инфекции мочевыводящих путей, ассоциированной с Е. faecalis

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ЕМТЕЯОСОССШ ЕЛЕСЛЬШ

4.1. Факторы риска развития ИМВП, ассоциированной с

Е. faecalis

4.2. Характеристика клинических симптомов

4.3. Анализ результатов лабораторного и инструментального обследования

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

Е. ГЛЕСЛЬЩ ИЗОЛИРОВАННЫХ У ДЕТЕЙ С ИМВП

5.1. Биологические свойства уропатогенных Е. faecalis

5.2. Антибиотикочувствительность уропатогенных энтерококков,

изолированных из мочи детей с ИМВП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А Алгоритм стартовой антибактериальной терапии ИМВП у детей с учетом этиологического фактора Е. faecalis

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - антибактериальные препараты

ВУИ - внутриутробная инфекция

В/у - внутриутробный

ГРМ - гидролизат рыбной муки

ИАМ - индекс адгезивности микроорганизма

ИМАР - индекс множественной антибиотикорезистентности

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОЕ - колоний-образующая единица

КОС - коагулазонегативные стафилококки

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МВС - мочевыделительная система

ПН - пиелонефрит

ПИР - пиролидонилариламилаза

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

СПА - средний показатель адгезии

ТВИН - твин-субстраты (эфиры жирных кислот)

ТСБ - триптиказо-соевый бульон

ТСгП - темп среднегодового прироста

ТТХ - трифенилтетразолия хлорид

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция

Ace - адгезин коллагена

As - субстанция агрегации

Cyl - цитолизин

Ebp - эндокардит и биофильм-ассоциированные пили

ECM - внеклеточный матричный белок

Esp - энтерококковый поверхностный белок

Efa Afs - эндокардит-специфический антиген

GelE - желатиназа

Hyl - гиалуронидаза

SprE - сериновая протеиназа

Fsr - ферромон

VRE - ванкомицин-резистентные энтерококки

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности инфекции мочевыводящих путей у детей, ассоциированной с Enterococcus faecalis, с учетом его биологических свойств»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) -воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания уровня поражения или рост микроорганизмов в мочевыводящих путях с возможным развитием локальных воспалительных изменений (Баранов А.А. и соавт., 2017; Малкоч А.В., Филатова Н.Н., 2015). Инфекция мочевыводящих путей является актуальной проблемой современной педиатрии, педиатрической нефрологии и урологии, занимая 2-3 место в структуре детской заболеваемости (Вялкова А.А., 2012., 2017; Захарова И.Н., 2012, 2017; Степаненко В.М., 2013; Багдасарова И.В., 2014; Лучанинова В.Н., Ни А., 2012, 2015; Болотова Е.В., 2014; Зубань О.Н., 2014; Шапошникова Н.Ф., 2014; Иванова О.Н., 2015; Панова Л.Д., 2016; Рязанцев В.Е. с соавт., 2016; Зверев Я.Ф., Брюханов В.М., 2016; Леженко Г.А. с соавт., 2016 и др.).

Частота встречаемости по данным официальной статистики заболеваемости детей в России в возрасте 0-14 лет по классу болезни мочеполовой системы (N00-N99) составила: в 2015 г. - 698,5 тыс. чел.; в 2016 г. - 689,8 тыс. чел. Болезни мочеполовой системы стали причиной инвалидности у 957 детей в 2015 г., 895 детей в 2016 г. Среди всего населения в Российской Федерации смертность от болезней мочеполовой системы в 2016 году составила 17 928 человек, в том числе от тубу-лоинтерстициальных болезней почек - 8159 человек (Росстат: http://www.gks.ru/free doc/doc 2017/zdrav17.pdf).

Согласно официальным данным Департамента здравоохранения Приморского края заболеваемость по классу болезни мочеполовой системы (N00-N99) у детей в 2016 году составила 8228,9 тыс. чел. или 4157,3 на 100 тыс. детей.

Частота рецидивов после первого перенесенного эпизода ИМВП развивается у 30-50% девочек и 15-20% мальчиков (Панова Л.Д. и др., 2016). ИМВП относится к факторам, инициирующим развитие хронической болезни почек, и значительно зависит от возраста ребенка (Осипович, С.А., 2013; Эрман М.В., 2010). Пиелонефрит у детей является причиной острых повреждений почек и таких хрони-

ческих состояний у взрослых как гипертензия и почечная недостаточность (Chang S. L., 2006).

У детей первых трех лет жизни ИМВП встречается чаще, чем респираторная вирусная инфекция. У доношенных новорожденных с лихорадкой и нарушением общего состояния ИМВП наблюдается в 1,1-7% случаев (Настаушева Т. Л. и др., 2015), в 40% из всех нефропатий (Чугунова О.Л. и др., 2010). Согласно данным иностранных авторов в индустриально развитых странах ИМВП, в том числе пиелонефрит, занимает первое место и встречается у детей первого года жизни с частотой 1:100 (Kenneth B.R. et al., 2011; Raimund S. et al., 2015).

Малосимптомность течения ИМВП у детей первого года жизни приводят к высокому риску развития повреждения почечной ткани. Быстрая и значительная деструкция ткани у новорожденных развивается вследствие даже острого воспалительного пиелонефритического процесса (Лойман Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А., 2010). В 10-30% ИМВП приводит к развитию рубцовых изменений в почках (Leroy S. et al., 2012), снижению роста почки, рецидивирующему пиелонефриту, повреждению гломерулярных функций, ранней гипертензии, терминальной почечной недостаточности и преэклампсии (Баранов А.А. и соавт., 2017; Raimund S. et al., 2015), при этом риск появления новых рубцов увеличивается с каждым эпизодом ИМВП (Эрман М.В., 2010). Низкие значения почечного кровотока у новорожденных, сопровождающие ИМВП, также предрасполагают к почечному рубцеванию (Чугунова О.Л., 2015).

По данным научной литературы изменилась этиологическая структура ИМВП у детей. Чащина И.Л., 2012; Загрубина А.Н., 2012; Скепьян Е.Н. и соавт., 2013; Horsley H. и соавт., 2013; Лучанинова В.Н., Зайцева Е.А., 2015; Леженко Г.О., 2016; Вялкова А.А. и соавт., 2017 доказывают в своих научных трудах этиологическое значение Enterococcus faecalis с удельным весом его в структуре ИМВП от 5% до 75%. В связи с этим, в настоящее время подвергается серьезной переоценке клиническое значение энтерококков, ранее считавшихся индифферентными сапрофитами (Палковский О.Л. и др., 2015). Известно, что энтерококки обладают выраженным тропизмом к почечной ткани. Развитию инфекции в по-

чечной паренхиме и дезорганизации ренальной ткани способствует наличие у энтерококков разнообразных гистоповреждающих субстанций - проте-азы/желатиназы, гемолизинов/цитолизинов, дезоксирибонуклеазы и других (Бухарин О.В., Валышева И.В. и др., 2013). Изменение свойств самих микроорганизмов - возбудителей мочевой инфекции, выработка факторов устойчивости к антимикробным препаратам, формы их существования в виде биопленок затрудняют ведение пациентов, особенно с хронической персистирующей и часторециди-вирующей инфекцией (Перепанова Т.С. и др., 2015; Савлук П.А. и др., 2016; Mo-rello W. et al., 2015).

Ещё с 90-х годов минувшего века энтерококков стали причислять к внутри-больничным патогенам (Бондаренко В.М., Суворов А.И., 2005). Усиление роли энтерококка как возбудителя нозокомиальной инфекции в значительной степени обуславливается многими факторами, в том числе и множественной резистентностью к антибиотикам, и увеличением числа лиц с иммунодефицитными состояниями (Бондаренко В.М., Суворов А.И., 2005; Палковский О.Л. и др., 2015). Увеличение антибиотикорезистентности у фекального энтерококка, который является третьим по распространенности возбудителем в стационарах, скорее всего, может привести к увеличению летальности (Cosentino S. et al., 2010).

Предотвращение ренального рубцевания остается целью всей терапии ИМВП (Leroy S. et al. 2013; Avner E. D. et al., 2009).

Для профилактики прогрессирующего поражения почек и системных осложнений необходима адекватная и своевременно начатая антибактериальная терапия. Выбор антибиотика проводится в основном эмпирически, до получения результатов бактериологического исследования мочи с частым использованием у детей цефалоспоринов 2-3 поколения, к которым E. faecalis имеет природную резистентность, и защищенных аминопенициллинов. У пациентов с неосложненной ИМВП эмпирическая антимикробная терапия должна начинаться неотложно. Раннее начало антибактериальной терапии (менее 4 часов от начала манифестации заболевания) у пациентов с ИМВП ассоциируется также с укорочением стационарного лечения. Выбор стартового эмпирического режима терапии должен

основываться на клиническом статусе пациента, данных местного микробиологического мониторинга с учетом спектра возбудителей ИМВП и уровня их резистентности к антибиотикам, а у детей, в том числе, с учетом преобладающих уро-патогенов в возрастных группах (Марталог П.Н. и др., 2013; Перепанова Т.С. и др., 2015; Кириллов В.И. и др., 2011; Волкова Ю.С., 2013; Вялкова А.А. и др., 2016; Захарова И.Н. и др., 2012; Паунова С.С. и др., 2012). Антибактериальная терапия, представленная в клинических рекомендациях, разработана с учетом основного этиологического фактора - E. coli (Баранов А.А. и соавт., 2017). Однако E. faecalis, этиологическое значение которого в развитии ИМВП у детей увеличилось, имеет свои особенности антибиотикочувствительности, отличные от E. coli. Особенно имеет значение природная резистентность его к цефалоспоринам. Поэтому нуждается в разработке стартовая антибактериальная терапия ИМВП с учетом данного этиологического фактора.

Вовремя установленный точный диагноз ИМВП и адекватное своевременное этиологическое лечение у детей предотвращают распространение инфекции, рубцевание почек, снижают риск прогрессирования заболевания и развитие хронической почечной недостаточности (Кириллов В.И. и др., 2011; Лойман Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А., 2010; Чугунова О.Л. и др., 2010, 2013; Kenneth B.R. et al., 2011).

В настоящее время отсутствуют лабораторные маркеры раннего выявления клинически значимых Е. faecalis. По литературным данным не найдено биологических особенностей Е. faecalis, участвующих в формировании ИМВП у детей, и ее клинико-лабораторной характеристики. Поэтому выявление особенностей ИМВП у детей, ассоциированных с Е. faecalis с учетом его биологических свойств (вирулентность, адгезивность, антибиотикорезистентность и др.), является актуальным и послужило целью нашего исследования.

Цель исследования. На основании анализа анамнестических факторов и клинико-лабораторных показателей ИМВП у детей, ассоциированной с E. faecalis, выявить её маркеры и определить дифференцированные подходы к диагностике и лечению с учетом биологических особенностей изучаемого уропатогена.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры уропатогенов и оценить этиологическое значение Е. faecalis в развитии ИМВП у детей.

2. Определить факторы риска, дать клинико-лабораторную характеристику и установить диагностические маркеры ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis.

3. Выявить биологические особенности Е. faecalis, участвующих в формировании ИМВП у детей для оценки их клинической значимости.

4. Разработать алгоритм стартовой антибактериальной терапии ИМВП у детей с учетом антибиотикочувствительности Е. faecalis.

Научная новизна исследования

Выявлены факторы риска и дана клинико-лабораторная характеристика ИМВП, вызванной Е. faecalis. Определены этиологические тренды при ИМВП у детей в Приморском крае. Модифицирована формула определения лейкоцитарного индекса эндогенной интоксикации для оценки степени тяжести интоксикационного синдрома у детей до 5 лет при ИМВП. Установлены особенности биологических свойств Е. faecalis и диагностические маркеры, характерные для клинически значимых штаммов Е. faecalis при ИМВП.

Теоретическая и практическая значимость работы. По данным мониторинга этиологических факторов ИМВП у детей в Приморском крае с учетом их трендов, среднегодовых темпов прироста и выявленных критериев ранней диагностики ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis, разработан алгоритм стартовой антибактериальной терапии ИМВП у детей с учетом этиологического фактора Е. faecalis. Модифицирована формула определения лейкоцитарного индекса эндогенной интоксикации и определены лабораторные и инструментальные маркеры активности микробно-воспалительного процесса в почках, которые позволяют оценить степень тяжести ИМВП у детей. На основе выявленных биологических свойств уропатогенных Е. faecalis сформирована и запатентована база данных «Биологическая характеристика штаммов Enterococcus faecalis, участвующих в развитии инфекционной патологии в Приморском крае» (Свидетельство № 2016621774 от 22 февраля 2017 г.), которая может быть основой мониторинга

за возбудителем в лечебно-профилактических и научно-исследовательских учреждениях, бактериологических лабораториях санитарно-эпидемиологического надзора для диагностики инфекционных заболеваний человека энтерококковой этиологии.

Методология и методы диссертационного исследования

Настоящее исследование является самостоятельным фрагментом плановой научно-исследовательской работы Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ гос. регистрации АААА-А17-117030910028-8). Исследование контролируемое, относится к типу исследования серии случаев, соответствует основным методологическим принципам (комплексность, целостность, объективность и достоверность). Размер выборки предварительно не рассчитывался, выборка сплошная. Объектом исследования были дети с ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis от 3 дней до 17 лет, получавшие лечение в многопрофильной детской клинической больнице. С учетом цели и поставленных задач, научная работа проводилась в несколько этапов. На первом этапе проведен анализ результатов бактериологического исследования мочи детей с ИМВП за 9 лет с более детальным изучением результатов бактериологического исследования мочи с выделением Е. faecalis за 3 года. Клинический этап включал обследование 181 пациента с ИМВП, из мочи которых был выделен Е. faecalis, анализ их истории болезни (форма № 003/у) с изучением результатов клинического, бактериологического и инструментального обследования (УЗИ). Клиническое исследование одобрено локальным Междисциплинарным комитетом по этике ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России. На лабораторном этапе проведено изучение 60 культур Е. faecalis, изолированных из мочи исследуемых пациентов. Выделение и определение биологических свойств Е. faecalis проводилось согласно приказу Минздрава СССР № 535 от 22.04.85. Адгезивную активность исследовали по методике В.И. Брилис и соавт. (1986) [48], антибиотикочувствительность - диско-диффузионным методом. Тестирование всех выделенных культур, в том числе генов патогенности gelE и cylA

у 20 культур Е. faecalis проведено с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Полученные данные обрабатывались с применением метода параметрического и непараметрического анализов. Для определения связи изучаемых признаков проводился корреляционный анализ Пирсона.

Положения, выносимые на защиту:

1. Важную роль в этиологии ИМВП наряду с грамотрицательными бактериями семейства Enterobacteriales играют грамположительные Е. faecalis, имеющие первостепенное значение в развитии ИМВП у новорожденных детей.

2. ИМВП, ассоциированная с Е. faecalis, развивается на фоне определенных анамнестических факторов и коморбидной патологии, способствующих ослаблению иммунобиологических барьеров, а также после предшествующей антибактериальной терапии и стационарного лечения. Клинические симптомы ИМВП энте-рококковой этиологии не специфичны, их проявление зависит от комплекса патогенных свойств, адгезивной активности Е. faecalis, ведущих к поражению верхних отделов мочевыделительной системы.

3. Уропатогенные Е. faecalis обладают полиантибиотикорезистентностью, связанной с его вирулентными свойствами (протеолитической, липолитической, лецитиназной активностями, адгезией, наличием капсулы), фенотипические проявления которых вариабельны в зависимости от возраста пациентов.

4. Разработанный алгоритм стартовой антибактериальной терапии ИМВП у детей с учетом этиологического фактора Е. faecalis основан на установленной антибиотикочувствительности уропатогена и выявленных маркерах ИМВП, включающих факторы риска развития заболевания, возраст пациентов (новорожденные и дети 1 года жизни), кислую рН мочи.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным объемом исследования с использованием методов, соответствующих клиническим рекомендациям, методическим указаниям и приказу Минздрава СССР № 535 от 22.04.85 [42, 59, 60, 71]. Дизайн исследования соответствует критериям доказательной медицины. Обработка полученных данных проведена методами статистического

анализа с использованием программных пакетов анализа «Statistica 10» с обязательным определением достоверности для оценки статистической значимости полученных результатов. Сформулированные задачи соответствуют цели исследования.

Результаты работы представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, всероссийского уровня: Х Дальневосточном медицинском конгрессе (Владивосток, 2013); XI, XIII Тихоокеанском медицинском конгрессе (Владивосток, 2014, 2016); XV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием в г. Владивостоке, 2014 (диплом III степени); всероссийской научно-практической конференции по медицинской микробиологии и медицинской микологии - XVII Кашкин-ских чтениях (Санкт-Петербург, 2014); XVI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2015) (диплом III степени); XIX Международной Пущинской школе-конференции «Биология - наука XXI века (Пущино, 2015); слете молодых ученых «Молодежная наука, инновации и прогресс в здравоохранении - 2015 (Владивосток, 2015) (диплом III степени); Российско-китайском фестивале вузовской науки (Хабаровск, Краснодар, 2015); общероссийском научно-практическом мероприятии «Эстафета вузовской науки - 2015» (Москва, 2015); XVIII конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2015); XIV Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием (Москва, 2015); XVII Тихоокеанской научно-практической конференций студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2016) (диплом II степени); XVIII Международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии (Москва, 2016); XV Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием (Москва, 2016); XVIII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2017); XVIII Тихоокеанской научно-практической конференций студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2017) (диплом I степени); I Дальневосточном молодеж-

ном медицинском форуме с международным участием (Хабаровск, 2017) (диплом III степени); общероссийском научно-практическом мероприятии «Эстафета вузовской науки - 2018» (Москва, 2018), V всероссийской научно-практической конференции «Традиции и достижения Российской педиатрии» (Санкт-Петербург, 2018); 51st Annual Scientific Meeting European Society Paediatric Nephrology (ESPN) (Antalya, 2018).

Исследование поддержано внутривузовскими грантами (Приказ № 61-ОД от 11.03.2016, Приказ № 52-ОД от 21.02.2018).

По теме диссертации опубликованы 28 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 2 - в журналах, индексируемых в SCOPUS, 1 статья опубликована в международном издании.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу медицинских учреждений г. Владивостока и Приморского края в виде информационного письма «Определение тяжести интоксикационного синдрома при инфекции мочевой системы у детей с использованием лейкоцитарного индекса эндогенной интоксикации», протоколов антибактериальной терапии в многопрофильной детской больнице. Запатентована база данных «Биологическая характеристика штаммов Enterococcus faecalis, участвующих в развитии инфекционной патологии в Приморском крае» (Свидетельство № 2016621774 от 22 февраля 2017 г.). Зарегистрировано 2 рационализаторских предложения: «Модификация способа определения лейкоцитарного индекса интоксикации с учетом физиологических особенностей лейкоцитарной формулы у детей» (№ 2854 от 28 июня 2016 г.), «Способ определения тяжести интоксикационного синдрома при инфекции мочевой системы с использованием индекса эндогенной интоксикации» (№ 2855 от 28 июня 2016 г.).

Внедрение в учебный процесс. Результаты исследования внедрены в учебный процесс в Институте педиатрии, на кафедре микробиологии и вирусологии ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 165 страницах машинописного текста на русском языке и состоят из введения, об-

зора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 1 63 источников, из них 60 иностранных. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 28 рисунками, 1 приложением.

Автор выражает искреннюю признательность д.м.н., проф. Лучаниновой Валентине Николаевне, профессору кафедры педиатрии и детской кардиологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России за поддержку на всех этапах работы и благодарит за помощь в проведении статистических исследований старшего преподавателя кафедры физики и математики ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России Переломову Оксану Валерьевну.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ,

ПАТОГЕНЕЗЕ, ОСОБЕННОСТЯХ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ.

РОЛЬ ENTEROCOCCUS FAECALIS В ФОРМИРОВАНИИ ПАТОЛОГИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (обзор литературы)

1.1 Особенности эпидемиологии и этиологии инфекции мочевыводящих путей у детей на современном этапе

Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей у детей характеризуются этиологической мультифакторностью [29, 37, 73]. Возникновение и особенности течения инфекции во многом определяются видом микроорганизма. Изменение свойств возбудителей урологической инфекции, выработка факторов устойчивости к антимикробным препаратам, формы их существования в виде биопленок могут затруднять диагностику и лечение [3].

Наиболее частыми возбудителями инфекции мочевыводящих путей у детей являются грамотрицательные бактерии, главным образом кишечной группы. Преобладающим уропатогеном по-прежнему является E. coli, но удельный вес ее различается в зависимости от вида ИМВП и возраста пациентов. При необструктив-ном пиелонефрите у детей удельный вес кишечной палочки как этиологического фактора колеблется от 41,3% [55] до 70% [81] и 80-90% [8, 67, 139]. При осложненной ИМВП E. coli ответственна за развитие инфекционного процесса в 31,8% [81] - 47,1% [160] случаев. Нозокомиальные инфекции у детей связаны с данным уропатогеном [157] и широким спектром возбудителей, таких как Klebsiella spp., Serracia spp. и Pseudomonas spp., бактериями родов Candida, Enterococcus, Enterobacter [59, 157]. При неосложненной ИМВП частота встречаемости Proteus spp. составляет 3,6-10,8%, Klebsiella spp. - 8,4-12,7%, Enterococcus spp. - 3,6-9,1%, Ps. aeruginosa - 2,4% [64, 94]. Также встречаются и такие возбудители, как Enterobacter spp. (9,1%), Citrobacter spp. (1,8%), S. aureus, S. saprophyticus, грибы, вирусы [139]. При осложненной ИМВП Proteus spp. тестируется в 5,9-17,7%, Klebsiella

spp. - в 9,4-15,6%, Enterococcus spp. - в 8,7-14,2%, Ps. aeruginosa - в 5,9-21,2%, Candida spp. - в 5,5% [80, 160].

В научных исследованиях доказана различная этиология ИМВП в зависимости от возраста. Так, у новорожденных ведущим уропатогеном также является кишечная палочка [102, 116, 117, 138], выделяется в 34,7% случаев ИМВП. Кроме нее, при впервые диагностированной ИМВП у них выделяются бактерии родов Klebsiella, Proteus, Enterobacter и Enterococcus, стрептококки группы В (чаще, чем в других популяциях), в редких случаях группы А. У недоношенных, иммуноком-прометированных детей и детей с катетерами в мочевой системе часто изолируются дрожжеподобные грибы рода Candida (до 32,7%) как в монокультуре, так и в смешанной грибково-бактериальной ассоциации. У новорожденных может встречаться также коагулазонегативный S. saprophyticus, являющийся одним из частых возбудителей ИМВП у девочек-подростков и девушек [93].

На первом году жизни более часто, чем в других возрастных группах выявляются K. pneumonia, Enterobacter spp. и Pseudomonas spp., что повышает риск уросепсиса в сравнении со зрелым возрастом [139].

Основными возбудителями внебольничных ИМВП в России, согласно данным Белан Ю.Б., Морозовой Т.А. (2010), Скепьян Е.Н. (2013), являются представители семейства Enterobacteriaceae (80,6%), главным образом Е. coli, которая обнаруживалась в 53,1% случаев (с колебаниями от 41,3 до 83,3% в зависимости от региона) [9], что совпадает с данными Захаровой И.Н., Горяйновой А.Н., Мумлад-зе Э.Б. (2012), отмечающих частоту встречаемости E. coli при ИМВП до 90% случаев [58]. Удельный вес кишечной палочки колеблется от 41,49% [77] в Ростове до 70% в Московском регионе [90]. В Санкт-Петербурге по сравнению с другими регионами наблюдалась более высокая частота выделения К. pneumoniae (12,3%) [101]; в Омске - Staphylococcus spp. (до 30,1%) [9]. В Оренбурге причиной осложненных и неосложненных инфекций являются E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., при осложненных ИМВП чаще выделяется Pseudomonas spp., при карбункуле почки - S. aureus [37]. В Приморском крае регулярного микробиологического мониторинга при ИМВП у детей за последние 10 лет не проводилось.

В США E. coli - самый часто выявляемый, в том числе у новорожденных уропатоген. Стрептококки группы В у новорожденных выявляются чаще, чем в других популяциях. У иммунокомпрометированных детей и детей с катетерами в мочевой системе часто изолируют кандиды. Нозокомиальные инфекции связаны с E.coli, Candida, Enterococcus, Enterobacter и Pseudomonas [113]. Европейские урологи также указывают, что 80-90% случаев внебольничной неосложненной ИМВП вызвано E. coli. В оставшихся 10-20% инфекция вызывается синегнойной палочкой, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, S. aureus, S. saprophyticus, грибами, вирусами, а также ассоциацией из двух и более возбудителей с проявлением полирезистентности к антибиотикам [158]. У детей до года, обследованных в главном центре ухода на Севере Индии, выявлена следующая этиологическая структура инфекции мочевыводящих путей на фоне факторов риска: E. coli - 47,1%, Klebsiella spp. - 15,6%, E. faecalis - 8,7%, Proteus spp.- 5,9%, Ps. aeruginosa -5,9%, Candida spp. - 5,5% [143]. В Сирии у детей с ИМВП основным уропатоге-ном является E. coli (66,7%), К. pneumoniae тестируется в 13,98% случаев, удельный вес P. mirabilis составляет 7,53%, Ps. aeruginosa - 4,3%, S. aureus - 4,3%, E. faecalis - 3,2%. При этом антибиотикорезистентность основных уропатогенов выше у детей до 1 года [130].

Некоторые авторы [11, 18, 29, 38, 62, 99, 103] указывают, что одним из основных возбудителей ИМВП у детей независимо от возраста является E. faecalis, занимающий второе место после кишечной палочки. Особенно опасны инфекции мочевыводящих путей, вызванные энтерококками, для больных с пересаженной почкой [19].

В современной литературе имеется достаточно много данных о возрастно-половых различиях течения ИМВП у детей. Так, у новорожденных с лихорадкой и нарушением общего состояния ИМВП наблюдается в 1,1-7,0% случаев, у мальчиков встречается в 4 раза чаще, чем у девочек. В последующие возрастные периоды ИМВП чаще встречается у девочек: в дошкольном возрасте - в 15 раз, у школьников - в 30 раз [43]. В США у детей грудного возраста ИМВП - самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдается у 10-15% госпитализи-

руемых лихорадящих больных этого возраста. На первом году жизни мальчики страдают чаще (2,7%), чем девочки (0,7%). В первые шесть месяцев у необрезан-ных мальчиков риск ИМВП в 10-12 раз выше. От 1 года до 5 лет ИМВП выявляется у 0,9-1,4% девочек и 0,1-0,2% мальчиков, в 6-16 лет - у 0,7-2,3% девочек и 0,04-0,2% мальчиков [113]. В странах Западной Европы среди лихорадящих младенцев до 2 месяцев ИМВП выявляется в 5% у девочек и 20,3% у необрезанных мальчиков и часто у пациентов, использующих постоянную катетеризацию мочевого пузыря. У пациентов грудного возраста ИМВП регистрируется у 2,0% девочек и 3,7% мальчиков. В 6-16 лет ежегодных случаев ИМВП регистрируется у 3,0% девочек и 1,0% мальчиков [158].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мельникова Елена Александровна, 2019 год

Использованные среды

Для культивирования бактерий использованы следующие среды: агаризо-ванные - мясо-пептонный агар (г. Махачкала), ГРМ агар (г. Оболенск), сердечно-мозговой агар (BioMerieux, Франция), 5% кровяной агар и жидкие - сахарный бульон, сердечно-мозговой бульон (Brain Heart Infusion (BHI), BioMerieux, Франция), триптиказо-соевый бульон (ТСБ) (НИЦФ, г. Санкт-Петербург).

Для идентификации E. faecalis применены желчно-эскулиновый агар с азидом натрия (HiMedia, Индия), хромогенная среда для патогенов мочевого тракта (OXOID). Для изучения биологических свойств Е. faecalis использованы: а) для определения подвижности - 0,3% полужидкий агар, модифицированную среду для определения подвижности с добавлением к нему 2, 3, 5-трифенилтетразолия хлористого (ТТХ);

б) для определения редуцирующей способности - молоко с добавлением ме-тиленовой сини;

в) для определения биохимической (сахаролитической) активности - среды Гисса c определенным сахаром и индикатором;

г) для определения каталазной активности - 3-5% перекись водорода;

д) для определения протеолитической активности - питательные среды, содержащих желатин (НИЦФ, г. Санкт-Петербург) и молоко;

е) для определения лецитиназной активности - среда ГРМ (г. Оболенск) с добавлением 5% желточной эмульсии;

ж) для определения гемолитической активности - кровяной агар: Колумбийский агар (НИЦФ, г. Санкт-Петербург), 5% эритроцитов барана;

з) для определения липолитической активности - ГРМ-агар с добавлением к нему 10% раствора хлорида кальция и твин-субстратов (20; 60; 80).

В экспериментах по изучению адгезивных свойств Е. faecalis использованы нативные эритроциты человека О (I) Rh (+) группы крови.

Определение чувствительности к антибиотикам штаммов Е. faecalis проводили на среде Мюллера-Хинтон (BioMerieux, Франция) с использованием дисков (НИЦФ, г. Санкт-Петербург) с антибиотиками: пенициллин, ампициллин, ванко-мицин, линезолид, норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, гентамицин, стрептомицин, тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, эритромицин, фура-донин. Диски подбирались с учетом МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» [60] и клинических рекомендаций «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам», 2015 г. [59].

Молекулярно-генетическое исследование выполнялось с применением набора «ДНК-экспресс» (Литех), г. Москва. В работе использовались олигонук-леотидные праймеры, синтезированные фирмой «Синтол» (Москва).

В работе была использована следующая основная аппаратура: оптический микроскоп (МБИ-15), центрифуга ЦЛС-3 (Россия), термостат, амплификатор Mastercycler proS (Eppendorf), гельдокументирующая система E-Box VX5/20M.

2.2. Объем и методы исследования

Эпидемиологический этап

С целью определения частоты выделения Е. faecalis, как причины ИМВП у детей, проанализировано 6438 бактериологических исследований образцов мочи, полученных от пациентов с ИМВП в возрасте от 3 дней до 17 лет. На этом этапе исследования дети также были разделены на группы: 1 группа (п=734) - пациенты, получавшие лечение в отделениях новорожденных, 2 группа (п=2072) - пациенты нефрологического отделения, 3 группа (п=2120) - дети, получавшие лечение в урологическом отделении, 4 группа (п=1512) - амбулаторные пациенты.

Для изучения эпидемиологических особенностей ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis, было проанализировано 1300 результатов бактериологических исследований образцов мочи, из которых выделялся данный микроорганизм за 20102014 гг.

Одновременно проанализированы все результаты бактериологических исследований (п=2087) с выделением Е. faecalis, проведенные в многопрофильной детской больнице за указанный промежуток (2010-2014 гг.) для определения его других биотопов.

Исследование не было контролируемым, относилось к типу исследования серии случаев. Размер выборки предварительно не рассчитывался, выборка сплошная.

Клинико-лабораторный этап

Для оценки клинических симптомов ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis и определения связи с его биологическими свойствами проведено обследование 181 пациента с ИМВП, находившихся на лечении в ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница № 1», из мочи которых был выделен Е. faecalis, и анализ их истории болезни (форма № 003/у). Оценивались данные анамнеза жизни, заболевания, которые могли способствовать развитию ИМВП. В анамнезе заболевания учитывались фоновые заболевания, предшествующие госпитализации и антибактериальная терапия. У новорожденных и детей 1 года жизни оценивался перинатальный анамнез: воспалительные заболевания матери, изменения плаценты, характер

околоплодных вод, признаки внутриутробной инфекции. Фоновые заболевания дополнительно анализировались ещё у 1300 детей, у которых в 2010-2014 гг. из мочи был выделен E. faecalis.

Клиническое исследование заключалось в объективном обследовании детей по общепринятой в педиатрии методике с использованием физикальных методов исследования. При проведении анализа клинической картины инфекции мочевы-водящих путей, ассоциированной с E. faecalis, оценивались известные клинические синдромы, характерные для воспалительных заболеваний мочевыделитель-ной системы, в том числе для детей раннего возраста: болевой, дизурический, гипертермический, интоксикационный, дисфункции желудочно-кишечного тракта.

Анализу подвергались результаты следующих лабораторных исследований у всех пациентов (181 чел.): клинического анализа крови, общего и бактериологического анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко. Отдельно оценивались у 110 пациентов анализ кала на дисбактериоз, бактериологический посев отделяемого со слизистых зева, носа, глаза, пупочной ранки, влагалища. Нозологические формы ИМВП верифицировались согласно Международной классификации болезней Х пересмотра и классификации ИМВП, определенной в Клинических рекомендациях «Инфекция мочевыводящих путей у детей», утвержденных Союзом педиатров России в 2017 г. [42].

Исследование клинических показателей крови пациентам проводилось на автоматическом анализаторе МИКРОС (Франция) с дублированием исследования лейкоцитарной формулы с помощью мазка крови. Общий анализ мочи изучался ручным способом с определением относительной плотности с помощью урометра, рН мочи - с помощью лакмусовой индикаторной бумаги, белка мочи - с использованием сульфосалициловой кислоты. Микроскопия осадка мочи осуществлялась после ее центрифугирования. Исследование мочи по Нечипоренко выполнялось ручным способом с подсчетом форменных элементов в 1 мл мочи после ее центрифугирования. Ультразвуковое исследование почек (УЗИ) проводилось на аппаратах экспертного класса в В-режиме.

Результаты клинического и лабораторного обследования детей заносились в анкету, включающую данные перинатального анамнеза, данные анамнеза заболевания, коморбидные состояния, клинические симптомы, результаты лабораторного и инструментального обследования.

Микробиологические методы

Для проведения бактериологического исследования забирали среднюю порцию утренней мочи после гигиенического туалета наружных половых органов (иногда использовали мочеприёмник). Мочу доставляли в лабораторию в течение 1 часа. Степень бактериурии определялась методом секторных посевов и оценивалась по следующим критериям:

1. Степень бактериурии, не превышающая 103 микробных клеток в 1 мл мочи, свидетельствовала об отсутствии воспалительного процесса.

2. Степень бактериурии, равная 104 микробных клеток в 1 мл мочи, расценивалась как сомнительный результат.

3. Степень бактериурии, равная и выше 105 микробных клеток в 1 мл мочи, указывала на наличие воспалительного процесса.

Морфологические, культуральные и биохимические исследования проводили по общепринятым методам, описанным в справочниках по микробиологическим методам исследования и согласно Приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» [71].

Определение капсулы. Выявление капсулы оценивалось с помощью окраски культур по методу Бурри-Гинса.

Определение подвижности выполнялось методом посева в столбик полужидкой среды и инкубировании при температуре 22оС, 370С. Учёт результатов проводился визуально через 24 ч по характеру роста: неподвижные бактерии росли строго по ходу укола.

Для улучшения визуализации роста бактерий в полужидкой среде к ней добавляли 2, 3, 5-трифенилтетразолия хлорид (ТТХ). Не подвижные энтерококки

изменяли цвет среды по ходу укола в малиново-розовый цвет за счет восстановления этими бактериями ТТХ до формазана.

Изучение биохимической активности Е. faecalis проводилось на средах Гис-са с углеводами (глюкозой, лактозой, сахарозой, маннитом, мальтозой и др.) с суточной инкубацией посевов при температуре 37оС.

Определение каталазной активности выполнялось путем добавления в каплю 3-5 % раствора перекиси водорода культуры энтерококка.

Изучение протеолитической активности Е. faecalis

Ферментацию молока оценивали через 24-48 ч после посевов культур на агар с молоком и инкубации при температуре 37оС в термостате.

Желатиназную активность определяли путем посева исследуемой культуры петлей уколом в столбик питательной среды, содержащей желатин с последующей инкубацией в течение 24 часов при 37°С.

Лецитиназную активность определяли после 18-24 часовой инкубации при температуре 37оС посевов культуры на желточный агар.

Изучение липолитической активности проводилось на ГРМ-агаре с добавлением к нему 10% раствора хлорида кальция и твин-субстратов. Результат оценивался после 48 ч инкубации посевов при температуре 37оС.

Гемолитическая активность Е. faecalis оценивалась после 24 ч инкубации при температуре 37оС посевов культуры на кровяном агаре.

Определение адгезивной активности Е. faecalis проводили по методу В.И. Брилис. с соавт. (1986). После предварительного культивирования микроорганизмов на питательном агаре в течение 18-24 часов готовили разведения их взвеси в концентрации 109 клеток/мл. Клеточным субстратом служили нативные эритроциты человека О (I) ЯИ (+) группы крови, предварительно дважды отмытые 0,1 М буферным солевым раствором (рН 7,2-7,3) путем центрифугирования (1000 об/мин.). На указанном буферном растворе готовили взвесь эритроцитов в концентрации 108 клеток/мл. Смесь культуры энтерококка и эритроцитов по 0,05 мл инкубировали при температуре 37оС в течение 30 минут с периодическим встряхиванием планшета, затем из нее готовили мазки, которые фиксировали ме-

танолом и окрашивали азур 11-эозином. Изучение адгезии вели при помощи светового микроскопа. Адгезивные свойства энтерококка оценивали с помощью показателей:

1) среднего показателя адгезии (СПА) - среднего количества микробных клеток, прикрепившихся к одному эритроциту при подсчете не менее 100 эритроцитов, учитывая не более 5 эритроцитов в одном поле зрения;

2) индекса адгезивности микроорганизма (ИАМ) - среднего количества микробных клеток на одном участвующем в адгезии эритроците;

3) коэффициента участия эритроцитов (К) - процента эритроцитов, имеющих на своей поверхности адгезированные микроорганизмы.

Показатели К в наших исследованиях дополнительной информации не давали и были необходимы только для расчета ИАМ. Адгезивность считали нулевой при СПА от 0 до 1,0, низкой - при СПА от 1,0 до 2,0, средней - от 2,01 до 4 и высокой - выше 4,0. Микроорганизм считали неадгезивным при ИАМ меньше 1,75, низкоадгезивным - от 1,76 до 2,5, среднеадгезивным - от 2,51 до 4,0 и высокоадгезивным при ИАМ выше 4,0.

Определение чувствительности к антибиотикам штаммов Е. faecalis проводилось на среде Мюллера-Хинтон диско-диффузионным методом согласно МУК 4.2.1890-04 и клинических рекомендаций «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам», 2015 г. [59, 60] Для оценки резистентности применяли индекс множественной антибиотикорезистентности (ИМАР) [30].

Молекулярно-генетический метод

Бактериальную ДНК у Е. faecalis выделяли с помощью набора «ДНК-экспресс» (Литех, г. Москва). Тестирование генов патогенности gelE и cylA энтерококков проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для амплификации использовали известные системы праймеров, синтезированные в «Синтол» (Москва) (таблица 2.2).

Таблица 2.2 - Характеристика праймеров, использованных в работе

Ген Последовательность ДНК Размер продукта (п.н.) Ссылка

cylA TGGATGATAGTGATAGGAAGT TCTACAGTAAATCTTTCGTCA 517 Eaton T.J., Gasson M.J., 2001

gelE ACCCCGTATCATTGGTTT ACGCATTGCTTTTCCATC 419 Soares R. O. et al., 2014

Реакционная смесь (20 мкл) включала бактериальный лизат (2 мкл), специфические праймеры (по 1 мкл), дезоксирибонуклеозидтрифосфаты (0,2 мкл), буфер 10х Tas SE B305 (2 мкл), фермент Tag-полимеразу (0,2 мкл).

ПЦР проводили на амплификаторе Mastercycler proS (Eppendorf), по протоколу: 1 цикл - 94°С, 5 мин; далее 30 циклов в режимах 94°С - 45 сек; 57°С - 1 мин (для cylA) и 56°С - 1 мин (для gelE); 72°С - 1 мин; финальное удлинение 72°С - 3 мин.

Продукты амплификации анализировали в 1% агарозном геле, содержащем бромистый этидий. Результаты визуализировали в ультрафиолетовом свете с помощью гельдокументирующей системы E-Box VX5/20M.

Статистические методы

Статистическая обработка материалов проводилась с помощью программного обеспечения STATISTICA 10 (StatSoft, Inc., США) и Excel (Microsoft Office 2010). В полученных массивах данных рассчитывались средние арифметические (M), стандартные ошибки среднего значения (m) , относительные величины (P), ошибки относительных величин (mp). Дескриптивные статистики в тексте представлены как М±т. При описании временных рядов использовали показатели динамики и их средние (абсолютный прирост, темп роста и темп среднегодового прироста - ТСгП). При значении ТСгП, равного±1,0, динамику считали стабильной, при значении от ±1,1 до ±5,0 - умеренной и при ТСгП более ±5,0 - выраженной. Для каждого этиологически значимого уропатогена построены линии трендов с 2007 по 2015 год с прогнозом на 3 года и определением величины достоверности аппроксимации - R2.

Статистически значимые показатели между полученными данными с распределением, соответствующему нормальному закону, оценивали с помощью параметрических методов, в противном случае - с помощью непараметрических. Проверку гипотезы нормальности распределения количественных признаков в группах проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Крамера-фон-Мизеса и критерия согласия Пирсона %2.

При сравнительном анализе количественных показателей применялся параметрический 1-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни. Для изучения взаимосвязи признаков выполняли параметрический корреляционный анализ Пирсона (г). При 0,2<г<0,5 корреляция считалась слабой, при 0,5<г<0,7 - средней, при 0,7<г<0,9 - сильной, при 0,9<г<1,0 - очень сильной. Критическое значение уровня статистической значимости (р) при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05.

Общий объем исследований представлен в таблице 2.3.

Таблица 2.3 - Объем проведенных исследований

Наименование исследования Число исследований

Эпидемиологический этап

Анализ бактериологических исследований мочи детей с ИМВП за 2007-2015 гг. 6438

Анализ бактериологических исследований мочи детей с ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis за 2010-2014 гг. 1300

Анализ всех бактериологических исследований с выделением Е. faecalis за 2010-2014 гг. 2087

Клинико-лабораторный этап

Анализ клинических симптомов ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis (человек) 181

Продолжение таблицы 2.3

Изучение биологических свойств и факторов патогенности культур Е. faecalis, изолированных из мочи детей с ИМВП Все исследуемые культуры (п=60)

Определение антибиотикорезистентности Е. faecalis Все исследуемые культуры (п=60)

Изучение адгезивных свойств бактерий 34 культуры, 3 серии опытов

Молекулярно-генетическое исследование 20 культур

Статистическая обработка полученных результатов исследований Все цифровые данные

ГЛАВА 3. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

3.1. Структура и распространенность уропатогенов при инфекции мочевыводящих путей у детей

Нами проведен анализ структуры ИМВП у детей г. Владивостока и Приморского края, получавших лечение в многопрофильной краевой детской больнице (таблица 3.1). Таблица 3.1 - Частота встречаемости ИМВП у детей

Исследуемая группа Девочки Мальчики Количество исследований

1 группа (отделение новорожденных) 440 294 734

2 группа (нефрологическое отделение) 1452 620 2072

3 группа (урологическое отделение) 1378 742 2120

4 группа (амбулаторные пациенты) 1104 408 1512

Всего 4374 2064 6438

В 1-й группе все дети были госпитализированы в стационар по экстренным показаниям. Этиологическая структура ИМВП у пациентов 1 группы (новорожденные) представлена на рисунке 3.1.

■ E.coli

■ E.faecalis

■ Proteus spp.

■ Enterobacter spp.

■ Ps. aeroginosa

■ Citrobacter spp.

■ Candida albicans

В структуре ИМВП у детей 1 группы преобладал E. faecalis в 57,2% случаев, последующие ранговые места принадлежат E. coli - 33,9% и Enterobacter spp. - 5,3%. Средние значения частоты встречаемости представлены в таблице 3.2.

Таблица 3.2 - Частота встречаемости уропатогенов, P +_mp%

Вид микроорганизма 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа р

n=734 n=2072 n=2120 n=1512

E. coli 33,92±1,7 56,0±1,1 53,3±1,1 62,96±1,2 р1-2 < 0,001 р1-3 < 0,001 р1-4 < 0,001 р2-3 < 0,05 р2-4 < 0,001 р3-4 < 0,001

E. faecalis 57,22±1,8 32,48±1,0 29,43±1,0 16,14±0,9 р1-2 < 0,001 р1-3 < 0,001 р1-4 < 0,001 р2-3 < 0,05 р2-4 < 0,001 р3-4 < 0,001

Proteus spp. 0,82±0,3 4,73±0,5 6,65±0,5 11,38±0,8 р1-2 < 0,001 р1-3 < 0,001 р1-4 < 0,001 р2-3 > 0,05 р2-4 < 0,001 р3-4 < 0,001

Enterobacter spp. 5,31±0,8 2,94±0,4 4,15±0,4 4,37±0,5 р1-2 < 0,05 р1-3 > 0,05 р1-4 > 0,05 р2-3>0,05 р2-4 > 0,05 р3-4 > 0,05

Pseudomonas aeruginosa 1,09±0,4 2,41±0,3 3,26±0,4 2,45±0,4 р1-3 < 0,05

Citrobacter spp. 1,09±0,4 0,43±0,1 1,04±0,2 1,39±0,3 р > 0,05

Продолжение таблицы 3.2

Candida albicans 0,54±0,3 - 0,09±0,07 - р > 0,05

Morganella morganii - 0,24±0,1 0,75±0,2 0,53±0,2 р > 0,05

Staphylococcus aureus - 0,24±0,1 0,47±0,1 0,2±0,1 р > 0,05

Streptococcus pyogenes - 0,34±0,1 0,7±0,2 0,33±0,1 р > 0,05

Klebsiella pneumonium - 0,14±0,08 0,14±0,08 0,26±0,1 -

Микробный спектр мочи у детей первой группа с ИМВП отличался от других групп. Первостепенное значение в этой группе имеет E. faecalis. Удельный вес Enterobacter spp., Candida albicans выше, а Proteus spp., Ps. aeruginosa ниже, чем у других детей.

Этиологическая структура ИМВП во 2-й группе (Рисунок 3.2) отличалась от первой. Ведущим уропатогеном в этой группе была кишечная палочка (56,0±1,1%), частота встречаемости E. faecalis составляла 32,48±1,0%, Proteus spp. - 4,73±0,5%, Enterobacter spp. - 2,94±0,4%. Удельный вес других уропатогенов не превышал 0,5%.

■ E.coli

■ E.faecalis

■ Proteus spp.

■ Enterobacter spp.

■ Ps. aeroginosa

■ Citrobacter spp.

■ Morganella morganii S. aureus St. pyogenes

■ Kl. pneumonium

В 3 группе сохраняется этиологическая значимость кишечной палочки 53,3±1,1%, в 1,8 раз реже встречается E. faecalis и в 6,2 раза Proteus spp. (таблица 3.2.). Этиологическая структура ИМВП у пациентов 3 группы представлена на рисунке 3.3.

■ E.coli

■ E.faecalis

■ Proteus spp.

■ Enterobacter spp.

■ Ps. aeroginosa

■ Citrobacter spp.

■ Morganella morganii

■ S. aureus

■ St. pyogenes

■ Kl. pneumonium

Рисунок 3.3 - Этиологическая структура ИМВП у пациентов 3 группы.

В 4 группе (Рисунок 3.4.) так же, как и в 1 группе превалировала кишечная палочка в 62,96±1,2% случаев, чаще, чем в других группах. Последующие ранговые места принадлежали E. faecalis - 16,14±1,0% и Proteus spp. - 11,38±0,8%. Причем, в этой группе удельный вес протеев выше, а E. faecalis - ниже, чем у других детей.

■ E.coli

■ E.faecalis

■ Proteus spp.

■ Enterobacter spp.

■ Ps. aeroginosa

■ Citrobacter spp.

■ Morganella morganii S. aureus St. pyogenes

Таким образом, в структуре этиологических факторов ИМВП в исследуемых группах детей с различной частотой встречаемости и достоверностью ведущими являлись E. coli, E. faecalis, Proteus spp., за исключением детей 1 группы, где E. faecalis преобладал в 57,2% случаев и являлся основной причиной заболевания. Полученные данные совпадают с данными ученых [29, 38, 77], где фекальный энтерококк является вторым по значимости уропатогеном после кишечной палочки.

Учитывая, что одномоментное исследование не всегда является достоверным нами проведено динамическое исследование частоты встречаемости (микробиологический пейзаж) флоры, вызвавшей ИМВП у детей по данным мониторинга за 9 лет.

Частота встречаемости E. faecalis у детей с ИМВП в 1 группе на протяжении 9 лет составляет 30,8-74,5%, однако в 2015 году отмечается тенденция роста E. faecalis (Рисунок 3.5). Средний темпа прироста составил 9,2%, отмечается прогноз увеличения частоты встречаемости в последующие три года (R2=0,1974).

80

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 ^■E.faecalis -Степенная (E.faecalis)

Рисунок 3.5 - Линия тренда частоты встречаемости E.faecalis в 1 группе.

Динамический анализ этиологического фактора E. coli, занимающей второе место, представлен на рисунке 3.6. Показатели частоты встречаемости кишечной палочки в 1 группе варьирует от 23,5% до 59,6%, однако линия тренда E. coli имеет восходящую тенденцию (R2=0,2825) и увеличение среднего темпа прироста с 2007 года составило 9,2% (Рисунок 3.6). Полученные данные отличаются от дан-

ных других авторов. Выявлено, что E. coli основным этиологическим фактором ИМВП у новорожденных [27, 113].

70 60

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

^■E.coli -Степенная (Е.coli)

Рисунок 3.6 - Линия тренда частоты встречаемости E. coli в 1 группе.

Динамика линии тренда этиологического фактора Enterobacter spp. при ИМВП у детей 1 группы совпадает с динамикой линии тренда E. faecalis, однако по количественным показателям была ниже на 5,3±0,8%. Тренды других микроорганизмов не менялись в течение 9 лет, были стабильно низкими и не имели тенденции к увеличению.

Таким образом, у детей 1 группы на протяжении 9 лет ведущим уропатоге-ном является E. faecalis с увеличением удельного веса более 57% и прогнозом увеличения частоты встречаемости в последующие три года (R2=0,1974). Выявлен средний темпа прироста - 9,2% E. faecalis, что позволяет предположить, что данный уропатоген может занять лидирующее место в структуре этиологических факторов, вызывающих ИМВП у детей.

Наибольшая частота встречаемости среди этиологических факторов ИМВП во 2 группе принадлежит E. coli, E. faecalis, Proteus spp. (таблица 3.2.) Линии трендов данных уропатогенов представлены на рисунках 3.7, 3.8, 3.9. Важно отметить, что линия тренда E. coli отлична от других, с четкой тенденцией в течение 5 лет к снижению до 2011 года и тенденцией роста в последующие 4 года. В динамике за прошедшие 9 лет с прогнозом на 3 года удельный вес кишечной палоч-

ки стабилен (R2=0,0021), тогда как линия тренда Proteus spp. имеет только тенденцию роста и самый высокий темп прироста 15,3%. При определении среднего темпа прироста во 2 группе отмечается положительный темп прироста у всех уропатогенов, самый высокий - у протеев, самый низкий - у кишечной палочки и фекального энтерококка (табл. 3.3).

Таблица 3.3 - Средний темп прироста уропатогенов во 2 группе (n=2072)

Показатель Микроорганизм

E. coli E. faecalis Proteus spp. Enterobacter spp. Ps. аeruginosa

Темп прироста, % 3,5 3,2 15,3 12,8 5,2

Таким образом, во второй группе ведущим этиологическим фактором при ИМВП у детей является E. coli, средний темп прироста которой в течение 9 лет составил 3,5%. Однако настораживает в данной группе высокий - 5,3% прирост Proteus spp. и положительный темп прироста Ps. аeruginosa. Детальный анализ историй болезни позволил нам предположить, что такая динамика показателей во 2 группе не случайна. С каждым годом увеличивается количество пациентов с хронической почечной недостаточностью на фоне врожденных пороков развития мо-чевыделительной системы (2013 - 1,8%, 2014 - 1,7%, 2015 - 5,3%), в том числе после оперативного лечения, нахождения дренажных систем в мочевыводящих путях, увеличивается количество пациентов с гормон-резистентным нефротиче-ским синдромом (2013 - 3,5%, 2014 - 3,9%, 2015 - 6,0%), получающих пульс-терапию цитостатиками.

Рисунок 3.7 - Линия тренда частоты встречаемости E. coli во 2 группе.

50 45

40

35

30

25

20 15

10

llffltT,

I

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Е.faecalis -Степенная (E.faecalis)

Рисунок 3.8 - Линия тренда частоты встречаемости E.faecalis во 2 группе.

ю

Ii. Iii

Ш

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Proteus spp. -Степенная (Proteus spp.)

Рисунок 3.9 - Линия тренда частоты встречаемости Proteus spp. во 2 группе.

Мониторинг этиологических факторов ИМВП в 3 группе показал идентичные 2 группе линии тренда (Рисунок 3.10, 3.11, 3.12). В единственной 3 группе мониторинг уропатогенов показал отрицательный среднегодовой темп прироста Ps. aeruginosa (таблица 3.4).

Таблица 3.4. - Средний темп прироста уропатогенов в 3 группе (n=2120)

Наименование показателя Микроорганизм

E. coli E. faecalis Proteus spp. Enterobacter spp. Ps. aeruginosa Citrobacter spp.

Темп прироста, % 8,5 - 1,6 12,4 18,9 - 3,1 9,1

70 60 50 40 30 20 10 О

nimm

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

к -одозд—

E.coli -Степенная (E.coli)

Рисунок 3.10 - Линия тренда частоты встречаемости E. coli в 3 группе.

1Е.ТаесаНз -Степенная (Е.ТаесаМз)

Рисунок 3.11 - Линия тренда частоты встречаемости Е. faecalis в 3 группе.

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Proteus spp. -Степенная (Proteus spp.)

Рисунок 3.12 - Линия тренда частоты встречаемости Proteus spp. в 3 группе.

Таким образом, в 3 группе в структуре этиологических факторов, вызывающих ИМВП, преобладает E. coli с тенденцией к стабилизации (R2 - 0,1091). Линия тренда E. faecalis, несмотря на высокие усредненные данные частоты встречаемости, с 2012 года имеет тенденцию к снижению (R2 - 0,1995), что подтверждается отрицательными темпами прироста. Proteus spp. диагностирован в 4,7±0,5% случаев. В этой группе Proteus spp. имел устойчивую стабилизацию в течение всего исследуемого периода с тенденцией к росту (R2 - 0,2929).

У пациентов 4 группы основным этиологическим фактором является E. coli. Удельный вес ее в структуре ИМВП стабилен с незначительной тенденцией к увеличению (R2=0,0422) (Рисунок 3.13). В 2015 году отмечается максимальное

значение показателя - 77,3%.

90

80 70 60 50 40 30 20 10

lllllllll

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

E.coli -Степенная (Е.coli)

Рисунок 3.13 - Линия тренда частоты встречаемости E. coli в 4 группе.

Распределение с частотой встречаемости 16,1±0,9% и 11,4±0,8% у пациентов 4 группы принадлежит E. faecalis и Proteus spp. Их линии трендов представ-

лены на рисунках 3.14. и 3.15.

35 30 25 20 15 10

lllllllT

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Ш E.faecalis -Степенная (E.faecalis)

Рисунок 3.14 - Линия тренда частоты встречаемости E.faecalis в 4 группе.

Рисунок 3.15 - Линия тренда частоты встречаемости Proteus spp. в 4 группе.

Скользящая средняя (линия тренда) Proteus spp. отражает тенденции, характерные для E. coli с идентичной тенденцией к устойчивости микробного пейзажа (R2=0,03127). А вот линия тренда E. faecalis у пациентов 4 группы представляет волнообразную кривую с тенденцией к снижению (R2=0,3127). При расчете среднего темпа прироста у пациентов 4 группы выявлен высокий темп прироста у Enterobacter spp. - 22,3%. Средний темп прироста других уропатогенов составляет: E. coli - 14,01%, Proteus spp. - 10,5%, Ps. aeruginosa - 9,5%. В данной группе E.faecalis не имел положительного прироста и составил (-) 11,1%.

Таким образом, в 4 группе пациентов основными этиологическими факторами ИМВП были E. coli., E. faecalis, Proteus spp. Линия тренда этиологических факторов E. coli, Proteus spp. в данной группе имела тенденцию к увеличению со средним темпом прироста, что позволяет прогнозировать стабилизацию, а в дальнейшем рост показателя. Несмотря на то, что линия тренда E. faecalis имеет тенденцию к снижению, абсолютные показатели волнообразны с высокой средней величиной достоверности аппроксимации R2=0,3127, что подчеркивает наиболее точную линию тренда. Такая характеристика линии тренда энтерококка, вероятно, связана с тем, что амбулаторные пациенты, в отличие от пациентов стационара, не имеют длительности инфекционного процесса и эпизодов госпитализации.

Таким образом, во всех исследуемых группах детей с ИМВП наиболее часто встречаемым уропатогеном является кишечная палочка, удельный вес которой составляет от 33,9±1,7% до 62,96±1,2%. Чаще (р < 0,001) она выделяется у пациентов 4 группы в 62,9±1,2% случаев, реже в 1 группе (33,9±1,7%), где первостепенное этиологическое значение имеет E. faecalis (57,2±1,8%). Вторым по значимости этиологическим фактором во 2-4 группах является E. faecalis (16,1-32,5%). В развитии ИМВП отмечается увеличение этиологической значимости Proteus spp. В 4 группе данный уропатоген выделяется чаще (р < 0,001), чем в 1 группе. Во 2 группе отмечается самый высокий его среднегодовой темп прироста - 15,4%. Несмотря на меньшую этиологическую значимость Enterobacter spp. в 2-4 группах отмечаются его высокие темпы прироста в 3 (18,9%) и 4 (22,3%) группе. Другие уропато-гены встречаются реже и не имеют достоверных различий между группами.

В результате анализа этиологической структуры ИМВП у детей выявлено, E. faecalis является одним из основных уропатогенов с первостепенным значением в развитии ИМВП у новорожденных.

3.2. Особенности инфекции мочевыводящих путей, ассоциированной

с E.faecalis

Полученные нами этиологические данные ИМВП у детей позволили проанализировать ее эпидемиологические особенности. Нами проведен анализ воз-

растного распределения ИМВП, ассоциированной с Е. /авеаШ. Частота встречаемости в зависимости от возраста и пола представлена в таблице 3.5.

Таблица 3.5 - Частота встречаемости в зависимости от возраста и пола пациентов

P +mp%

Пол пациента 1 группа (до 1 года) 2 группа (1-3 г.) 3 группа (3 г.-7 л.) 4 группа (7 л.-15 л.) 5 группа (старше 15 л.)

п=405 п=155 п=211 п=363 п=106

Девочки 57,0±2,5 60,0±3,9 66,4±3,3 63,6±3,2 55,2±4,9

Мальчики 43,0±2,5 40,0±3,4 33,6±3,3 36,4±2,5 44,8±4,8

Всего 32,7±1,3 12,5±0,9 5,7±0,7 29,3±1,3 8,5±0,8

Достоверность различий р1-2<0,001; рх_3 <0,001; рм<0,05; р1-5<0,001; р2-3<0,001; р2-4<0,001; р2-5<0,01; р3-4<0,001; р3-5<0,05; р4-5<0,001

В каждой возрастной группе Е. faecalis достоверно (р<0,001) чаще выделялся из мочи девочек с ИМВП (60,4±1,4%), чем мальчиков (39,6±1,4%), с максимальной частотой встречаемости в 1 группе (32,7±1,3%).

Распределение частоты встречаемости ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis, по возрастам позволяет предположить, что высокое количество детей в 1 группе (32,7±1,3%) связано с физиологическими особенностями иммунной, мочевой системы в этом возрасте.

ИМВП, вызванная Е. faecalis, чаще диагностирована у девочек в возрасте 37 лет, тогда как у мальчиков - чаще в возрасте 15 лет по сравнению с другими возрастными группами.

Анализ комплексного обследования детей 1 и 2 групп выявил, что в 16,0% данный уропатоген одновременно выделялся из мочи и кала, в 3,2% - из мочи и слизистой задней стенки глотки, в 2,3% - из мочи и слизистой носа. В единичных случаях он обнаруживался одновременно в образцах мочи, полученной обычным путем и из нефростомы, а также из почки интраоперационно. У одного пациента с терминальной стадией почечной недостаточности, находящегося на перитонеаль-ном диализе, Е. faecalis выделялся из мочи и диализной жидкости в диагностическом титре (105 КОЕ/мл).

Проанализирована частота встречаемости Е. faecalis от времени года. В наших исследованиях он чаще выделялся весной (34,2%), особенно в апреле (15,0%). В зимние месяцы тестировался в 22,5% случаев, в летний период - в 23%, осенью - в 20,4% (рисунок 3.16).

Рисунок 3.16 - Сезонность выделения Е. faecalis.

Проведен анализ антибиотикочувствительности Е. faecalis, выделенных из мочи детей с ИМВП в диагностическом титре с прогнозом на три года по линиям тренда к препаратам следующих групп: гликопептиды (ванкомицин), полусинтетические пенициллины (ампициллин), аминогликозиды (гентамицин), карбапе-немы (имипенем). Нами отдельно проведена оценка чувствительности Е. faecalis к нитрофурановым препаратам (нитрофурантоин) в связи частым их назначением.

Чувствительность Е. faecalis к гликопетидам (ванкомицин), в отличие от других препаратов, имела стабильный устойчивый постоянный тренд ^2=0,1022) с некоторыми отклонениями в связи с периодическим выявлением ванкомицин-резистентных штаммов в 1 и 3 группе в зависимости от периода наблюдения (Рисунок 3.17).

120% 100% 80% 60°% 40°% 20% 0%

R2 = 0,1022

■ В ■ п

3 группа

2 группа

3 группа 1 группа

4 группа

2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2012г 2013г 2014г 2015г

Совершенно иной была чувствительность Е. faecalis к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин), аминогликозидам (гентамицин) и карбапенемам (имипенем) (Рисунок 3.18 А, Б, В).

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%

4 группа

2 группа

3 группа

0,2203— 1 группа

т i i i i

А - чувствительность Е. faecalis к Б - чувствительность Е. faecalis

аминогликозидам (гентамицин) к карбапенемам (имипенем)

120% 100% 80°% 60% 40% 20%

R2 = 0J

4 группа

_

ЯП1ГГ111 гп

R2 = 0,0112 3 группа

2 группа

R2 = 0,00G

пш

IIIII ■ ■

III1

R2 = 0,0035 1 группа

0% i ¡ i ¡ i i ¡ i i ¡ i i ¡ i i i i 2007г2008г2009г2010г2011г2012г2013г2014г2015г

В - Чувствительность Е. faecalis к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин)

Рисунок 3.18 - Чувствительность Е. faecalis к различным антибактериальным препаратам (А, Б, В).

Примечание:

отделение);

пациенты).

- 1 группа (отделение новорожденных);

- 3 группа (урологическое отделение;

- 2 группа (нефрологическое

- 4 группа (амбулаторные

Отмечаются стабильные, устойчивые показатели чувствительности Е. faecalis к полусинтетическим пенициллинам в 1, 2 и 3 группах и рост в 4 группе (Рисунок 3.18 В). Выявлено снижение чувствительности энтерококка к ампициллину до 2013 г. во 1, 2 группах, с 2015 г. В последующие три года имеется тенденция к ее увеличению в 1 и 2 группах, тогда как в 3 группе отмечается снижение в 2015 г. до 60%. Аналогичную динамику антибиотикочувствительности Е. faecalis можно предполагать к полусинтетическому пенициллину - амоксицил-лин + клавулановая кислота - препарату, входящему в клинические рекомендации лечения ИМВП у детей.

Чувствительность Е. faecalis к карбапенемам (имипенем) носит волнообразный характер, отмечается тенденция к ее снижению в 3 группе ^ 2=0,0466), тенденция к увеличению во 2 группе ^2=0,0137) и устойчивый рост в 1 и 4 группе ^2=0,2203 и R2=0,4874).

Несмотря на то, что энтерококки обладают природной устойчивостью к низким дозам аминогликозидов, данный класс антибактериальных препаратов широко применяется в комбинированной терапии генерализованных инфекций. Вероятно, поэтому сплошной оценки чувствительности к гентамицину ежегодно не проводилось. Анализ отдельных данных с 2011 по 2015 гг. показал, что имеется снижение чувствительности Е. faecalis к гентамицину в 1 и 4 группах ^2=0,9805, R2=0,4284), в то же время в амбулаторных условиях данный препарат не применяется.

Нитрофурановые препараты входят в клинические рекомендации лечения детей с ИМВП, поэтому для нас показалось важным оценить чувствительность Е. faecalis к данной группе антимикробных препаратов для практического использования: лечения острых не осложненных форм ИМВП, профилактики рецидивов хронического пиелонефрита, назначения перед инвазивными диагностическими или лечебными вмешательствами. Динамика чувствительности Е. faecalis к нит-рофурантоину представлена на рисунке 3.19.

120% 100% 80% 60% 40%

4 группа

ИИ

20% 0%

1111

-R2 ~ 0,0751-

3 группа

R2.3J0.535-

R2 - 0,0364

1 группа

2 группа

2009г 2010г 2011г 2012г 2013г 2014г 2015г

Рисунок 3.19 - Чувствительность Е. faecalis к нитрофурантоину.

Примечание - 1 группа - отделение новорожденных; 2 группа - нефрологи-ческое отделение; 3 группа - урологическое отделение; 4 группа - амбулаторные пациенты.

В 3 и 4 группе отмечалась самая высокая чувствительность с тенденцией к увеличению в 3 группе ^2=0,0751) и ростом в 4 группе ^2=0,7163). В 1 группе чувствительность Е. faecalis к нитрофурантоину самая низкая, но в динамике отмечается ее увеличение ^2=0,535). Вероятно, это связано с более редким использованием нитрофуранов у пациентов этой группы. Во второй группе отмечается тенденция к снижению чувствительности к нитрофурановым препаратам.

Таким образом, анализ антибиотикочувствительности Е. faecalis, выделенных из мочи детей с ИМВП, показал, что чувствительность их к гликопептидам (ванкомицин) имела стабильный устойчивый постоянный тренд ^2=0,1022). Выявлены стабильные, устойчивые показатели чувствительности Е. faecalis к полусинтетическим пенициллинам в 1, 2 и 3 группах и рост в 4 группе. Чувствительность к карбапенемам (имипенем) носит волнообразный характер, отмечается тенденция к снижению чувствительности в 3 группе ^2=0,0466) и устойчивый рост в 1 и 4 группе ^2=0,2203 и R2=0,4874). Анализ отдельных данных с 2011 по 2015 год показал, что имеется снижение чувствительности энтерококков к гента-мицину в 4 и 1 группе ^2=0,9805, R2=0,4284). Самая высокая антибиотикочув-ствительность выявлена у пациентов 4 группы (амбулаторные пациенты), а самая низкая - в 1 группе (новорожденные).

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С Е. ЕЛЕСЛЬШ

Для оценки клинико-лабораторных особенностей ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis, проведено обследование 181 пациента и анализ их истории болезни.

Возрастно-половой состав групп следующий: 1 группа (новорожденные) -85 человек (46,9%), из них девочек - 58, мальчиков - 27; 2 группа (с 29 дней до 1 года) - 65 человек (35,9%), из них девочек - 44, мальчиков - 21; 3 группа (старше 1 года) - 31 человек (17,2%), из них девочек - 19, мальчиков - 12.

4.1. Факторы риска развития ИМВП, ассоциированной с Е./авсаШ

К факторам риска развития ИМВП у детей относятся: период новорожден-ности, особенно недоношенность; отягощенная наследственность; аномалии развития мочевыводящих путей; нарушения уродинамики; иммунокомпрометиро-ванные состояния, в том числе ВИЧ инфекция, иммуносупрессивная терапия; [42, 70, 73]. Развитию ИМВП у новорожденных способствуют возрастные особенности иммунитета в этом возрасте, большая частота контаминации условно-патогенной и госпитальной флорой в неонатальных стационарах, а также развитие дисбиотических нарушений как результата антибактериальной терапии [37, 67]. Одной из причин распространения энтрококковой инфекции в стационарах является природная резистентность энтерококков к некоторым часто применяемым антибактериальным препаратам, в частности к аминогликозидам и цефалоспори-нам 3 поколения.

Отягощенный перинатальный анамнез, связанный с ослаблением иммунобиологических барьеров и антибактериальной терапией, среди детей 1 и 2 группы встречался в 60,0% случаев (89 детей). Внутриутробная инфекция, в том числе внутриутробная пневмония, выявлена у 33 детей (22,0%). С антибактериальной терапией связаны патологические состояния и заболевания матери. Инфекционно-

воспалительные заболевания во время беременности имелись у 31 матери (20,6 %), осложненные роды отмечены у 14 матерей (9,3%), подтвержденная урогени-тальная инфекция - у 16 матерей (10,7%), воспалительные изменения отделяемого из влагалища - у 27 матерей (18,0%), гнойный мастит - у двух матерей.

Среди всех исследуемых пациентов антибактериальную терапию получали ранее в сроки до 3 месяцев до настоящей госпитализации 36 детей (19,9%), из них 5 с хронической почечной недостаточностью и рецидивирующим течением вторичного пиелонефрита, у 2,8% пациентов антибактериальная терапия сочеталась с иммуносупрессивным лечением. В анамнезе у 35 (19,3%) пациентов имелось стационарное лечение в сроки до 6 месяцев до настоящей госпитализации, из них 1,1% пациентов получали лечение в условиях реанимационного отделения. Известно, что такие анамнестические факторы способствуют развитию инфекции, ассоциированной с Е. faecalis [11].

К факторам риска развития ИМВП у детей относятся и сопутствующие заболевания, ослабляющие иммунобиологические барьеры, способствуя, в том числе, активизации условно-патогенной флоры. Снижение реактивности организма, возникающее на фоне дистрофии, длительно протекающих инфекционных и соматических заболеваний, играет роль в инициации, хронизации и прогрессирова-нии микробно-воспалительного процесса в почке [99]. Кроме этого, ИМВП в нео-натальном периоде и в грудном возрасте редко протекает изолированно, и клиническая картина поражения почек у детей раннего возраста часто зависит от сопутствующей патологии [93].

По нашим наблюдениям ИМВП, ассоциированная с Е. faecalis сочеталась с другими заболеваниями, по поводу которых дети находились на стационарном лечении. Структура коморбидных и сопутствующих заболеваний у детей с ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis представлена на рисунке 4.1.

60,00% 50,00% 40,00%% 30,00%% 20,00%% 10,00%% 0,00%

'У/////' V '

4

1 группа

2 группа

3 группа

л

0

<р

Рисунок 4.1 - Структура коморбидных и сопутствующих заболеваний у детей при ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis.

Из всех сопутствующих заболеваний острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) преобладали над другими, так как относятся к факторам, провоцирующим развитие ИМВП за счет снижения общей и местной резистентности организма, отмечались у 35,9% детей. У детей 1 группы встречалась в 14 раз чаще (46,2%), а у детей 2 группы в 12 раз чаще (38,8%), чем в 3 группе (3,2%). Канди-доз, являясь одним из симптомов иммунодефицитных состояний и маркером длительной антибактериальной терапии, диагностирован в 9,4% случаев: 12,3% детей 1 группы и 9,4% детей 2 группы. Пневмония (внутриутробная, поздняя неона-тальная, внебольничная), по поводу которой проводится длительная антибактериальная терапия, часто препаратами из группы цефалоспоринов, к которым с Е. faecalis резистентен, диагностирована у 43 детей (23,8%), у детей 2 группы в 1,3 раза (31,8%) чаще, чем в 1 группе. Кишечная инфекция также является провоцирующим фактором развития ИМВП и в нашем исследовании имела место у 36 (19,9%) пациентов: у 23,5% детей 1 группы и 24,6% пациентов 2 группы. Белково-энергетическая недостаточность, которая в том числе, является одним из симптомов длительной интоксикации, отмечалась у 12,2% детей, чаще в 1 группе (15,4%).

К факторам риска развития ИМВП у детей относят пороки развития моче-выделительной системы, вызывающие нарушения уродинамики. У исследованных нами детей врожденные пороки развития мочевыделительной системы (ВПР МВС) выявлены в 15,5% (Рисунок 4.2), что совпадает с данными научной литературы. В публикациях Chang S. L., Shortliffe L. D. (2006) описаны аномалии МВС у детей с ИМВП в 12% случаев [113]. Среди пороков развития мочевыделительной системы преобладали аномалии, связанные с обструкцией мочеточника (42,9%). Уретерогидронефроз сочетался с мультикистозной дисплазией контрлатеральной почки у двух пациентов, с агенезией другой почки также у двух пациентов.

■ Агенезия почки

■ Гипоплазия почки

Мужшкистозная дисплазия почки

■ Гидронефроз

■ Уретерогидронефроз

Пузырно-мочеточниковьш рефлюкс высокой степени Удвоение почки

Дистопия почки

Подковообразная почка

Рисунок 4.2 - Структура выявленных пороков развития мочевыделительной системы.

Функциональными причинами нарушения уродинамики часто бывают дис-кинезии мочевыводящих путей, нейрогенные дисфункции мочевой систем, появляющиеся на фоне перинатального поражения центральной нервной системы [36]. Данная патология выявлена у 11,6% детей; во второй группе в 2,5 раза чаще (15,3%), чем в 1 группе (6,2%) и 1,2 раза чаще, чем в третьей (12,9%).

При комплексном обследовании у детей 1 и 2 групп выявлены другие очаги инфекции (таблица 4.1.).

Таблица 4.1 - Микрофлора, выделенная из других биотопов (кроме мочи) у детей 1 и 2 группы_

Микроорганизм Место выделения/биотоп

Зев Нос Кал Влагалище Глаза Пупочная ранка

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

E. faecalis 3 3,8 2 2,8 8 16,3 1 - - - 1 -

E. coli 3 3,8 - - 9 18,4 1 - - - - -

S. epidermidis 41 51,3 41 56,9 - - - - 2 - - -

S. saprophyticus 15 18,7 7 9,7 - - 1 - - - - -

S. aureus 13 16,2 21 29,2 5 10,2 - - 1 - - -

St. pyogenus 3 3,8 1 1,4

Citrobacter kosery - - - - 6 12,2 1 - - - - -

Enterobacter cloacae - - - - 10 20,4 1 - - - - -

E. aeroginosa - - - - 4 8,2 - - - - - -

Ps. aeruginosa 1 1,2

Pr. mirabilis - - - - 1 2,1 - - - - - -

C. albicans 1 1,2 - - 6 12,2 - - - - - -

Всего 80 100 72 100 49 100 5 - 3 - 1 -

Чаще всего микрофлора выявлялась в зеве и слизистой носа с доминированием коагулазонегативных стафилококков (КОС) и S. aureus. E. faecalis выделялся из носа (2,3%) и зева (3,2%), в единичных случаях из влагалища и пупочной ранки, но больше всего из кала - в 16,0±5,3%, хотя и не являлся в этом очаге доминирующим патогеном, уступая E. coli (18,0±5,5%) и E. cloacae (20,0±5,7%).

ИМВП энтерококковой этиологии на фоне сепсиса, листериоза связана с длительным стационарным лечением пациентов. У детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН) ИМВП возникала на фоне врожденных пороков развития (ВПР) мочевыделительной системы (МВС) и пузырно-мочеточникового ре-флюкса, являющихся этиологическими факторами декомпенсации почечных функций у большинства детей и, в том числе, на фоне длительного стационарного лечения. Из 10 наблюдающихся пациентов с ХПН у 5 отмечена ИМВП, ассоциированная с Е. faecalis.

Таким образом, к наиболее значимым факторам, способствующим развитию ИМВП у детей, ассоциированной с Е. faecalis, можно отнести факторы, связанные с антибактериальной терапией, стационарным лечением и ослаблением иммунобиологических барьеров: отягощенный перинатальный анамнез (60,0%), сопутствующая ОРВИ (35,9%), пневмония (23,8%), кишечная инфекция (19,9%), предшествующая антибактериальная терапия (19,9%), предшествующее стационарное лечение в сроки до 6 месяцев до ИМВП (19,3%). Данные факторы были учтены в разработанном алгоритме стартовой антибактериальной терапии ИМВП у детей с учетом этиологического фактора Е. faecalis (Приложение А).

4.2. Характеристика клинических симптомов

Клиническая картина ИМВП у детей полиморфна, может быть достаточно стертой и меняться с возрастом [62, 93].

Особенности клинической картины у детей с ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis, зависели от возраста пациентов и нозологической формы (таблицы 4.2, 4.3).

Таблица 4.2 - Клинические симптомы и синдромы у детей с ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis Р+тр%

Клинические симптомы и синдромы 1 группа (п=85) 2 группа (п=65) 3 группа (п=31)

Повышение температуры тела*^^ 51,8±5,4% 60,0±6,0% 35,5±8,6%

Интоксикационный синдром *■▲ 96,9±1,9% 89,4±3,8% 48,4±8,9%

Дизурические симптомы ■▲ 4,7±2,3% 3,1±2,1% 22,6±7,5%

Боль в животе 16,5±4,0% 21,5±5,1% 19,4±7,1%

Боль в поясничной области 0 0 29,0±8,1%

Дисфункция ЖКТ * 29,4±4,9% 27,7±5,5% 0

Примечание - * - р < 0,05 между 1 и 2 группой; ▲ - р < 0,05 между 1 и 3 группой; ■ - р < 0,05 между 2 и 3 группой.

Выявлено, что среди всех клинических симптомов ИМВП энтерококковой этиологии преобладали симптомы интоксикации (у 85,6±2,6% детей) разной степени выраженности, при этом у новорожденных и детей раннего возраста к симптомам интоксикации нами отнесены: плохая прибавка в массе тела, снижение аппетита, отказ от еды, бледность, мраморность кожных покровов. Интоксикационный синдром встречался у детей 1 группы в 2,0 раза чаще и у детей 2 группы в 1,8 раза чаще соответственно, чем в 3 группе. При этом в 1 группе он выявлен чаще, чем во второй (различия между группами достоверны).

Повышение температуры тела, являясь одним из проявлений интоксикации, отмечалось у меньшего количества пациентов (51,9±3,7%) по сравнению с интоксикационным синдромом (85,6±2,6%), в то же время выявлена слабая прямая достоверная корреляция между лихорадкой и интоксикационным синдром (г=0,28; р=0,0002). Гипертермия может быть единственным симптомом ИМВП у детей до 2-3 лет [139]. В нашем исследовании повышение температуры тела более 380С отмечено у 30,4±3,4% пациентов, чаще, чем субфебрильная лихорадка - у 21,5±3,0% детей. Преобладание фебрильной гипертермии у детей раннего возраста подтверждает клиническое значение интоксикационного синдрома. Лихорадка у детей второй группы встречалась в 1,2 раза (60,0%) чаще, чем в 1 группе (51,8%) и 1,7 раза чаще, чем во второй группе (35,5%). У детей первой группы повышение температуры тела отмечалось в 1,5 раза чаще, чем в 3 группе.

Важно отметить, что другие симптомы, характерные для ИМВП, были менее выражены. Так, болевой синдром отмечался у 23,8±3,2% пациентов. Причем чаще дети жаловались на боль в животе, чем в поясничной области, что связано с возрастным фактором, так как боль в животе и гипертермия (по данным многих авторов) - наиболее частые симптомы ИМВП у детей раннего возраста [90, 111]. Боль в животе одинаково часто отмечалась у пациентов всех групп (различия не достоверны). Поясничная боль беспокоила пациентов только третьей группы в 29,0±8,1% случаев. Дизурические симптомы характерные, в основном, для детей старшего возраста, встречались у 7,2±1,9% пациентов, у детей 3 группы в 4,8 раза и 7,3 раза отмечались чаще, чем в 1 и 2 группах соответственно. Аналогом дизу-рического симптома у детей 1 и 2 групп считалось беспокойство перед мочеиспусканием, которое одинаково редко (4,7% и 3,1%) определялось в обеих группах.

В 15,4±2,9% случаев у детей 1 и 2 групп отмечались симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, характерные для пиелонефрита у детей раннего возраста (различия не достоверны (р1-2 > 0,05). Частота встречаемости клинических симптомов в зависимости от возраста представлена на Рисунке 4.3.

120,00% 100,00% 80,00%% 60,00%% 40,00%% 20,00%% 0,00%

■ 1 группа

■ 2 группа

■ 3 группа

Рисунок 4.3 - Частота встречаемости клинических симптомов ИМВП, ассоциированной с E. faecalis у детей.

Определена отрицательная слабая достоверная связь симптомов интоксикации с дизурическим синдромом (г=0,21; р=0,0001) и люмбалгией (г=0,29; р=0,0071), что связано с возрастными особенностями выявленных симптомов, так как боль в поясничной области отмечалась только у пациентов 3 группы, у которых симптомы интоксикации встречались реже. Выявлена достоверная слабая прямая связь наличия поясничной боли с хроническим пиелонефритом (г=0,47; р=0,00) и ВПР МВС (г=0,35; р=0,00), так как люмбалгия является одним из симптомов этих патологических состояний. Отмечена прямая слабая корреляция между дизурическим синдромом и удельным весом мочи (г=0,40; р= 0,00), хотя гипо-стенурия является маркером поражения верхних отделов мочевыделительной системы. В то же время симптомы поражения как верхних, так и нижних мочевых путей могут присутствовать одновременно.

Определение локализации воспалительного процесса в мочевыводящих путях основывается на совокупности клинических симптомов, лабораторных данных и результатов инструментального исследования [35, 56, 90]. Несмотря на сложности локализации воспалительного процесса в мочевыводящих путях, установлены нозологические формы ИМВП и проведен анализ их структуры в наблюдаемых группах в зависимости от возраста пациентов (таблица 4.3).

Таблица 4.3 - Нозологические формы ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis

Р+Шр%

Нозологическая форма ИМВП 1 группа (п=85) 2 группа (п=65) 3 группа (п=31) Всего

ИМВП без установленной локализации * ▲■ 19 (22,4±4,5%) 9 (13,8±4,3%) 1 (3,2±3,1%) 29 (16,0%)

Острый пиелонефрит ▲ ■ 66 (77,6±4,5%) 53 (81,5±4,8%) 8 (25,8±7,8%) 127 (70,2%)

Хронический пиелонефрит ■ 0 3 (4,7±2,6%) 22 (71,0±8,1%) 25 (13,8%)

Примечание - * - р<0,05 между 1 и 2 группой; ▲ - р<0,05 между 1 и 3 группой; ■ - р<0,05 между 2 и 3 группой.

Среди нозологических форм ИМВП у детей 1 и 2 группы преобладал острый пиелонефрит. В клинической картине у них чаще отмечались симптомы интоксикации, особенно у пациентов 1 группы; гипертермия, которая чаще встречалась у пациентов 2 группы. В хв случаев у пациентов этих групп отмечались диспепсические симптомы, реже (до 21,5%) выявлялась боль в животе (таблица 4.2, Рисунок 4.3). В первой группе не всегда удавалось точно определить локализацию воспалительного процесса из-за сложности выявления специфических симптомов у детей этого возраста, в том числе на фоне сопутствующей патологии. Поэтому диагноз ИМВП у них выставлялся чаще, чем в других группах.

Дети 3 группы получали стационарное лечение чаще по причине обострения хронического пиелонефрита на фоне врожденных пороков развития МВС. Среди клинических симптомов у них в 48,4% случаев отмечался интоксикационный синдром, в 35,5% - лихорадка, в 29,0% - боль в поясничной области, в 19,4% - боль в животе (таблица 4.2, Рисунок 4.3).

Таким образом, в структуре нозологических форм ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis, у детей преобладал острый пиелонефрит, среди пациентов преобладали девочки во всех возрастных группах. Не выявлено клинических особенностей ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis. Клинические симптомы зависели от