Особенности иммунологического ответа при фациальной аллотрансплантации полнослойного кожного лоскута различной площади (экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Аксенова Светлана Алексеевна

• Аксенова Светлана Алексеевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Аксенова Светлана Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Метод фациальной аллотрансплантации

1.1.1. История развития метода экспериментальной фациальной аллотрансплантации

1.1.2. Современные аспекты пересадки лица,как междисциплинарная проблема

1.1.3. Осложнения при фациальной аллотрансплантации

1.2. Основы трансплантационной иммунологии

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ПРОВОДИМОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методика экспериментального исследования

2.2. Характеристика экспериментальных групп животных

2.3. Лабораторные методы исследования

2.4. Статистические методы

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ КОЖНОГО ФАЦИАЛЬНОГО ЛОСКУТА

3.1 Модели исследования

3.2 Особенности послеоперационного периода

3.3. Результаты фациальной трансплантации в раннем и позднем послеоперационном периоде у крыс-реципиентов разных инбредных линий

Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО СТАТУСА РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ КОЖНОГО ЛОСКУТА В

ЭКСПЕРИМЕНТЕ

4.1. Особенности иммунологического ответа реципиентов на аллогенную ткань в различные сроки после трансплантации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТЫВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Наступивший XXI век характеризуется высоким уровнем травматизма фа-циальной области среди различных возрастных и гендерных групп, основной причиной которого являются термические повреждения, производственные катастрофы, огнестрельные ранения, а также военные и бытовые конфликты. Также отмечается рост онкологической заболеваемости населения, в том числе новообразований лица, которые нередко приводят к полной потере эстетических и функциональных структур челюстно-лицевой области. Основной характеристикой огнестрельных ранений мирного времени является прицельная стрельба с небольшого расстояния, при которых уровень летальности составляет от 17,3 до 81,3%. В случае травмы, совместимой с жизнью, деформации костей и мягких тканей лица могут быть обширными. . Ожоги лица среди других локализаций составляют 20-22%. Полученные травмы фациальной области непосредственно отражаются на успешности интеграции человека в современном обществе и, следовательно воздействуют на качество жизни каждого отдельного индивида. Все вышесказанное представляет большую медицинскую и социально -экономическую проблему для общества. Медицинская наука направлена на нужды как отдельного человека, так и социума в целом и, следовательно, ее развитие обусловлено социально -экономическими факторами

Согласно результатам эпидемиологических исследований, травматизм наряду с патологией сердечно-сосудистой системы и онкологическими заболеваниями на сегодняшний день входит в число трёх главных причин летальности населения в мирное время, среди которых основное место занимают травмы фа-циальной области. Тяжелые последствия перенесенной черепно-лицевой травмы делают её глобальной социальной проблемой. Принимая во внимание выраженную неврологическую симптоматику с явлениями дефицита, а также изменение личностно-психологического статуса пациента, у пострадавших часто нет возможности социальной реабилитации. Резко снижается их качество жизни. К деза-

даптации приводит обусловленный последствиями травмы перенесенный стресс. Восприятие пациентом рубцов и ран на видимых частях тела связано не только с функциональным и физическим аспектом, но и с эстетическим. Значимость че-репно-лицевой области является причиной высокой требовательности к функциональному и эстетическому результату лечения. Однако, требования врача и пациента, не всегда удовлетворяют методике восстановления целостности кожных покровов лица путем различных реконструктивных вмешательств, в связи с чем ал-лотрансплантация фациальной области во многих случаях является единственным методом, который может привести к положительному результату.

Степень разработанности темы исследования

Аллотрансплантация лица предполагает пересадку неоднородных тканей, включая кожу, мышцы, кости, нервы, кровеносные сосуды, хрящи/мягкие ткани, слюнные железы, структуры ротовой полость и слизистые оболочки, имеющие различный уровень иммунногенности. При трансплантации композитных тканей основная проблема заключается в том, чтобы индуцировать и поддерживать толерантность к трансплантату, функционально определяемую как выживаемость ал-лотрансплантата со стабильной функцией при отсутствии хронической иммуно-супрессии (Mutyambizi B.D., et al., 2009). Однако в клинической практике истинной толерантности трудно достичь из-за гетерогенности трансплантированных тканей и различий иммунного статуса донора и реципиента (Chandraker A., et al., 2014). Состояние толерантности к трансплантированному органу можно обеспечить с помощью различных механизмов: путем частичной клональной деплеции, клональной анергии, изменения уровня экспрессии цитокинов, а также применением минимальной нетоксичной дозы иммуносупрессивных препаратов.

Хотя технические аспекты таких операций постоянно совершенствуются, практические проблемы, связанные с необходимостью пожизненной терапии им-муносупрессантами и, как следствие, возрастающим риском инфекционных осложнений, остаются основным недостатком. Внедрение протоколов индукционной и поддерживающей терапии, используемых при трансплантации, привело к

высокой выживаемости пациентов и минимизировало риск потери трансплантата из-за неконтролируемого отторжения. Дальнейшее изучение механизмов отторжения трансплантата при тканевой аллотрансплантации будет способствовать созданию клинических протоколов, минимизирующих потребность в поддерживающей иммуносупрессивной терапии и, как следствие, снижению риска развития нежелательных явлений. Поэтому целенаправленный поиск оптимизации имму-носупрессивной терапии с учетом объема пересаженного фациального аллотранс-плантата с внедрением в практическую реконструктивную хирургию и иммунологию несомненно социально значим и с практической точки зрения-актуален.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности иммунологического ответа при фациальной аллотрансплантации полнослойного кожного лоскута различной площади (экспериментальное исследование)»

Цель работы

На основе клинико-экспериментального исследования определить особенности клинического статуса и иммунного ответа реципиентов после аллотранс-плантации полнослойного неваскуляризированного кожного лоскута различной площади.

Задачи исследования:

1. Изучить течение послеоперационного периода у реципиентов после аллотранс-плантации полнослойного кожного лоскута с разной площадью закрытия дефекта.

2. Оценить результаты фациальной аллотрансплантации в раннем и позднем послеоперационном периоде у крыс-реципиентов различных инбредных линий

3. Оценить показатели гуморального и клеточного иммунитета у реципиентов в послеоперационном периоде на основе анализа содержания в периферической крови у крыс субпопуляций лимфоцитов до операции и в послеоперационном периоде (на третьи, пятнадцатые и сорок пятые сутки) в зависимости от площади кожи пересаженного трансплантата.

4. На основе результатов клинико-экспериментального исследования определить наиболее иммунологически выгодную модель фациальной аллотрансплантации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Компоненты сложного комплекса тканей лица содержат структуры с различной степенью иммуногенности, влияющей на процессы приживления аллотрансплан-

тата в зависимости от объема кожи, мышц, хрящевой и костной ткани, в связи с чем возможно расширение применения больших объемов кожи для совершенствования эстетических результатов реконструкции фациальной области.

2. Основываясь на данных клинико -экспериментального исследования, наиболее рационально применение оптимального объема кожного лоскута с минимальной иммуносупрессивной поддержкой.

3. При осуществлении различных вариантов реконструктивных вмешательств на лицевой области необходимо учитывать характер иммунологического ответа реципиента для улучшения отдаленных и ближайших результатов операции.

Научная новизна исследования

1. Впервые создана экспериментальная модель для изучения фациальной алло-трансплантации с разной площадью полнослойного кожного лоскута.

2.Изучен иммунный статус реципиентов в раннем послеоперационном периоде после пересадки полнослойного кожного фациального аллотрансплантата и его динамика в зависимости от площади дефекта лицевой области.

3. В эксперименте, создана система планирования (выбора) объема аллотранс-плантата в системе донор-реципиент с учетом иммунологических и эстетических особенностей реципиента.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования активно используются в практической работе отделения и кафедры пластической и реконструктивной хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Предложенный способ моделирования фациальной аллотрансплантации кожного лоскута применялся в ходе научных исследований на кафедре пластической и реконструктивной хирургии. Материалы проведенных исследований включены в лекции и практические занятия при обучении ординаторов и врачей-слушателей указанной выше кафедры.

Теоретическая и практическая значимость

В работе сформулированны и обоснованы варианты выбора объема алло-генного фациального лоскута для закрытия дефектов различной площади.

Предложен алгоритм примения иммуносупрессивной терапии и коррекции ее дозы на основе клинических и лабораторных данных, с учетом жизнеспособности аллотрансплантатов на различных этапах послеоперационного периода.

Представленный опыт коррекции дефектов фациальной области может быть успешно применен в дальнейшей научно-исследовательской, экспериментальной работе, а также клинической практике.

Методология и методы исследования

В качестве методологии данного диссертационного исследования можно перечислить следующие этапы: определение актуальности проблемы, постановка целей и задач. Определения актуальности темы базировалось на изучении и анализе отечественных и зарубежных источников литературы. Решение поставленных задач опиралось на инструментальные и лабораторные методы оценки состояния экспериментальных животных. Предметом исследования служили различия в объеме пересаженных фациальных аллотрансплантатов, степени выраженности реакции отторжения аллотрансплантатов и РТПХ, течение раннего и позднего послеоперационного периода, площадь жизнеспособных аллотрансплантатов с учетом дозы иммуносупрессивной терапии. Для обработки полученных данных, полученных в ходе обследования, хирургического лечения и послеоперационного наблюдения, применялись математико-статистический и аналитический методы анализа.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Автором была определена цель, основные положения и сформулировал задачи исследования. Автором лично осуществлялись аллотрансплантации фаци-альных лоскутов, послеоперационное наблюдение за экспериметальными животными, выполнение диагностических исследований и, сбор лабораторыных дан-

ных, с последующей анализом полученных результатов, статистической обработкой и написание диссертации.

Степень достоверности и апробация результатов

В качестве подтверждения достоверности выполненного исследования можно привести достаточное количество экспериментальных животных (84 крысы), сравнительный анализ в наблюдаемых группах экспериментальных животных, использование современных методов диагностики и применение современных методов статистического анализа при обработке полученных результатов . Засвидетельствование основных материалов и результатов исследования было проведено и одобрено на научно-практической конференции с международным участием «Реконструктивно-восстановительная хирургия челюстно-лицевой области на современном этапе» (Санкт-Петербург, 24 ноября 2016 г).

Объем и структура диссертации

Объем данной диссертации составляет 97 страниц машинописного текста. Структура диссертации включает в себя введение, обзор литературы, материалы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации и список литературы. Библиография данной работы насчитывает 164 литературных источника (12 работ, опубликованных на русском языке и 152 - на иностранном языке). Приведенные в диссертации исследования сопровождаются 9 таблицами и 20 рисунками.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Метод фациальной аллотрансплантации 1.1.1. История развития метода экспериментальной фациальной аллотрансплантации

Лицо-орган сформированый из сложного комплекса тканей, выполняющий ряд важнейших витальных, а также социальную функцию (Baek R.M. et al.,2010; Fisher S.et al.,2015; Kueckelhaus M.et al.,2016). Лицо несет информацию о нашем возрасте, поле, этнической принадлежности и занимает центральное место в коммуникации между людьми, также участвует в актах дыхания, формирования речи, жевания и глотания (рисунок 1). Мышцы лица обеспечивают нормальное функционирование околоротовой и периорбитальной области; кроме того, лицо играет важную роль в процессе личностного восприятия, социального взаимодействия, передаче эмоций (Angrigiani C.,Grilli D.,1997; Furr L.A. et al.,2007; Guo S. et al.,2008; Petruzzo P. et al.,2011). Как следствие этого, пациенты с лицевыми дефектами часто испытывают чувство утраты, социальной изоляции. В отличие от большинства трансплантаций паренхиматозных органов, композитная фациальная аллотрансплантация может не только спасти жизнь пациенту, но и помочь его максимальной интеграции в общество (Robinson E. Et al.,1996; Vasilic D. et al 2008).

За последнее десятилетие отмечается значительное увеличение травматических повреждений и онкологических поражений лицевой области, которые представляют угрозу здоровью и жизни человека (Alam D.S.,Chi J.J.,2013; Dubernard J.M. et al.,1999; Mohan R. Et al.,2014). По результатам наблюдений ряда авторов, травмы мягких тканей лица, костей лицевого скелета часто сопровождаются повреждением головного мозга, придаточных пазух носа, органов зрения, глазницы, ЛОР-органов и в силу их тесной топографо-анатомической и функциональной

взаимосвязи с мозговым отделом черепа носят множественный и сочетанный характер (Murphy B.D. et al.,2013; Pomahac B. et al.,2011; Ravindra K.V. et al.,2008).

Рисунок 1 - Эстетические субъединицы лица (The know-how of face transplantation. Maria Z. Siemionow, 2011)

В настоящее время в развитых странах основными причинами поражения фациальной области являются бытовые травмы, ожоги, онкологические заболевания, укусы животных, несчастные случаи на производстве, террористические акты, военные действия и др.(Brandacher G. et al.,2009; Gordon C.R. et al.,2006; Kann B.R. et al., 2000).

Выполненый анализ литературы подтверждает то, что имеющиеся методы реконструктивного лечения (аутотрансплантация кожными графтами, использование клеточных технологий, применение биоинтегрируемых и синтетических покрытий и прочее) не являются полноценным методом выбора коррекции обширных дефектов тканей фациальной области, восстановлению функциональных и эстетических структур лица (Baker J.H. et al.,2008; Pushpakumar S.B. et al.,2011).

Значительные достижения в области пластической хирургии, транспланто-

логии и иммунологии за последние несколько десятилетий помогли осуществить «рывок» в развитии реконструктивной хирургии лица (Pomahac B. Et al.,2010; Semionow M et.,2012). Инновационное открытие композитной васкуляризирован-ной аллотрансплантации дало возможность пластическим хирургам корректировать такие дефекты внешности, которые ранее было невозможно восстановить с помощью классических общепринятых методов пластической хирургии (Audolfs-son T. Et al.,2013; Barret J.H. et al., 2011; Cendales L.C. et al.,2008). Практическое использование сложного комплекса тканей фациальной области и шеи доказывает, что ее применение для композитной аллотрансплантации может быть не только заменой стандартным восстановительным вмешательствам, но и в некоторых клинических случаях единственной альтернативой (Semionow M. et al.,2009; SchiderJ.T. et al.,2013).

1.1.2. Современные аспекты пересадки лица

Пересадка лица впервые стала реальностью в ноябре 2005 года, когда в Амьене (Франция) Жан-Мишель Дюбернар и Бернар Дювошель, хирурги больницы Amiens-Picardie, провели первую частичную трансплантацию фациальной области (Ruegg E.M. et al.,2012; Wu S. et al., 2009). Данный опыт продемонстрировал эффективность и воспроизводимость результатов применения фациальных трансплантатов. Было показано, что тщательно разработанный клинический протокол, а также комплексный подход в лечении гарантируют положительные результаты и высокую безопасность при проведении такой сложной экспериментальной операции. В период с 2005 по 2010 гг. фациальные трансплантаты разного объема были использованы в 11 операциях в различных странах по восстановлению че-люстно-лицевой области (Petruzzo P. et al.,2012; Roch N.A. et al.,2015). Вместе с тем, полную пересадку лица в эти годы обсуждали только теоретически, а показания к применению фациальных трансплантатов в этих операциях существенно варьировались. Однако во всех случаях область резекции ограничивалась дефектом, требующим коррекции, а также включала незначительное количество здоровой кожи и прилежащих тканей. В 2010 году была проведена первая в мире операцию

по пересадке full face трансплантата, включая все мягкие ткани, внутриротовые структуры и кости лицевого скелета. По классификации Ленгеля, операция включала пересадку композитного лоскута, содержащего кости верхней и нижней челюсти, неба, небные отростки и кости носа (Simeonov M. et al .,2011).

В общей сложности уже 42 фациальных трансплантата пересажены в мире на сегодняшний день (Barret J.P. et al.,2011; Хурцилава О.Г.и др.,2014) Основными причинами развившихся дефектов лица были следующие: в 9 случаях - огнестрельные ранения, в 10 - ожоговые травмы, в 5 - нейрофиброматоз, по одному случаю - артериовенозная мальформация, постонкологический деффект, укус собаки, нападение медведя и шимпанзе на человека и в оставшихся случаях - трав-матизация по другим причинам. Из 42 фациальных трансплантатов 25 были частичными и 17 полными.

До того, как была выполнена первая операция по пересадке всей кожи лица, композитные трансплантаты были частичными и включали различное количество мягких тканей и костей лицевого скелета, из них 6 трансплантатов были донорским материалом отдельных эстетических единиц, 5 - трансплантатами, которые не относились к каким-либо определенным эстетическим единицам (Kueckelhaus M. et al., 2016; Lantieri L. 2012).

После выполнения операции по пересадке трансплантата всей кожи лица произошли закономерные изменения в парадигме реконструктивной хирургии. В частности, в фациальной трансплантологии начали применять классические концепции эстетической реконструкции лица. Из 33 лицевых трансплантатов, которые использовали в дальнейшем, 17 были полными и их пересадка сопровождалась удалением поврежденных и неповрежденных тканей для достижения полного восстановления функций и эстетического вида. Анализ клинических случаев был поводом для оптимизации хирургической тактики. Примером может послужить пересадка лица у пациента с дефектом, распространявшемся на центральную зону лица с отсутствием мягких тканей и скелета носа, субтотальной деструкцией губ, рубцовой деформацией верхних и нижних век, щечных областей, шеи и области лба. Верхняя челюсть, скуловые и назальные кости у пациента бы-

ли полностью разрушены, нижняя челюсть деформирована частично, на лице имелись неповрежденные ткани, которые включали участки в области лба. Вначале был проведен полный анализ дефекта, выявлены функциональные нарушения и описаны ожидаемые результаты. В лечении этого пациента применялись методы аблятивной хирургии и функциональной реконструкции. Была проведена полная резекция лица и разрушенных костей лицевого скелета. Отсутствующие анатомические структуры восстанавливали с помощью фациального трансплантата, включающего кости лица, внутриротовые структуры и зубы. Данный план восстановительной реконструкции лица посчитали наиболее оптимальным для восстановления функций и эстетического вида, а также последующей интеграции пациента в общество (Klapheke M.M. et al.,2000; Mohan R., et al.,2014; Shanmugara-jah K. Et al., 2011).

Фациальная трансплантация получает все большее признание у пластических хирургов (Wall A. et al.,2016). Очевидно, что в восстановлении сложной эстетики лица и его функций пересадка сложного комплекса тканей лица имеет значительные преимущества перед другими традиционными методами реконструктивной хирургии. Однако, аллотрансплантация тканей лица для получения максимального результата требует разработки новых организационных принципов, систематизированного и мультидисциплинарного подхода (Wiggins O.P. et al., 2004).

Современные достижения в трансплантологии появились одновременно с активным становлением микрохирургической техники и активным использованием в хирургии аутотканей (Birchall M.A. et al.,2006; Bueno J. et al.,2011). Реализация одномоментного восстановления структур лица включающих не только кожу, но и костную , мышечную, сосудистую и нервную ткани, а также подкожножиро-вую клетчатку, железистые и лимфатические структуры, позволяет оценить преимущества одноэтапной реконстукции обширных дефектов фациальной области и шеи. Однако, существуют определенные ограничения, связанные с использованием лоскутов с микрохирургическими анастомозами. Прежде всего, это связано с отсутствием достаточных аутопластических ресурсов (Hautz T. et al., 2010). Также

сохраняется высокий процент гибели микрососудистых лоскутов. Анализ литературы свидетельствует, что при пересадке аутолоскутов по типу свободной пластики у пациентов с последствиями ожогов и огнестрельных травм, выживаемость микрососудистых лоскутов составляет 78% (к примеру, с пересадкой лоскутов по типу свободной пластики у пациентов с другими этиологическими факторами этот показатель составил всего 97%) (Goiato M.C. et al., 2011; Kulahci Y. Et al., 2016).

В ходе операции выполняется наложение микроанастомоза на сосудах со средним диаметром 2,30±0,24 мм (a. et v. facialis), диаметр общей сонной артерии составляет в среднем 6,69±0,87 мм, наружней сонной артерии - 4,54±0,54мм. Используемый шовный материал - нити 10/0-13/0 на круглой атравматической игле, операционный микроскоп - с увеличением от 8х до 32х (Gilbert R. 1964; Haughton P. et al.,2004; Losee J.E.et al.,2012).

К революционным изменениям в восстановительной хирургии привело развитие супермикрохирургии. В данной технологии используются иглы диаметром 0,03 мм и длиной 0,8 мм, а толщина нити составляет всего 0,012 мм. До появления соответствующего шовного материала было невозможно восстанавливать кровеносные и лимфатические сосуды и нервы диаметром менее 0,5 мм (Klapheke M.M. et al.,2000; Lanzetta M. et al., 2007).

Хирургический этап трансплантации состоит из эксплантации комплекса тканей лица, который необходимо выполнить после получения добровольного информированного согласия от родственников или законных представителей донора (Eun S.C., 2013). Фациальный трансплантант моделируется по «full face» типу. При этом необходимо, чтобы донор коррелировал по расовой принадлежности, полу, системе HLA, возрасту. Применение данной тактики обеспечивает максимальное сохранение сосудистой системы трансплантата для выполнения адекватной перфузии и адаптацию полученного комплекса тканей к реципиенту. За полным отделением аллотрансплантата следует выполнение канюлирования наружной сонной артерии и последующее его консервирование охлажденным до 2°С раствором кустодиола. Эффективность перфузии определяется исходя из из-

менения цвета трансплантата и оттока раствора через венозную систему. В соответствии с принципами гуманного отношения к телу умершего дефект тканей лица у донора необходимо закрыть посмертной маской .

В качестве подготовки реципиентного ложа проводится иссечение измененных тканей в поврежденных зонах лица в пределах дефекта, выделение v. jugularis externa и a. carotis externa с обеих сторон. Выполнение аллотрансплантации сложного комплекса тканей лица принято разделять на следующие этапы: моделирование аутотрансплантата (АТ), включение АТ в сосудистое русло, костно-пластическую адаптацию тканей в системе донор-реципиент. Основные сосуды: a. facialis и v. facialis справа и слева, резервный сосудистый пучок: a. temporalis superficialis и v. temporalis superficialis справа. Включение АТ в кровоток выполняется посредством анастомозирования «конец в бок» a. carotis externa реципиента с a. facialis донора и v. jugularis externa реципиента с v. facialis донора справа и слева. Проверка состоятельности анастомозов выполняется посредством стандартных методов. На костно-пластическом этапе проводится тампонада лобных пазух свободным мышечным АТ, анатомическое позиционирование костных и мягкотканных структур АТ и их фиксация к реципиентному ложу (Baek R.M. et al., 2010; Schneeberger S. et al.,2013).

1.1.3. Осложнения фациальной аллотрансплантации

Послеоперационные осложнения в аллотрансплантации фациальной области можно разделить на четыре группы: обусловленные состоянием пациента перед трансплантацией (Barker J.H. et al.,2006; Bos J.D.,Kapsenberg M.L.,1993) качеством донорских тканей, хирургическими осложнениями и осложнениями, связанными с иммуносупрессивной терапии (Gorantla V.S. et al.,2011; Groth K. et al.,2009).

Хирургические осложнения требуют проведения тщательной дифференциальной диагностики и имеют разные подходы к лечению. Алгоритм диагностики нарушений функции трансплантата в послеоперационном периоде требует, в первую очередь, исключения сосудистых причин, а затем симптомов начинающе-

гося отторжения АТ в результате реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) (Abe M., Thomson W.A.,2003).

Допплеровское ультразвуковое исследование играет ведущую роль в дифференциальной диагностике как хирургических, так и нехирургических послеоперационных осложнений.

Частота раневых инфекционных осложнений составляет менее 10%. Назначение для лечения и профилактики отторжения трансплантата минимальных доз стероидных гормонов, профилактическое интраоперационное введение антибиотиков положительно сказывается на течении послеоперационного периода (Pomach B.,2012). Очевидна необходимость соблюдения строжайшей асептики в операционной для предотвращения инфекционных осложнений . В случае инфециро-вания раны должно выполняться адекватное дренирование для исключения микробной контаминации анастомозов (Roche N.A. et al.,2015). Риск развития послеоперационных кровотечений можно уменьшить при тщательном мониторинге ко-агулограммы, при этом перед операцией пациентам отменяют НПВС-терапию (аспирин) и антикоагулянтную терапию. Тщательное препарирование и обработка трансплантата во время хирургического вмешательства снижает риск развития кровотечений (Semionow M.,Ozturk C.,2012).

Кровотечения в раннем послеоперационном периоде могут возникать из анастомозируемых сосудов. Необходимо постоянное наблюдение за показателями гемодинамики и гематокрита в первые послеоперационные часы для контроля тяжести кровотечения. Наличие в ложе трансплантата гематомы может быть подтверждено по оттоку геморрагического отделяемого по дренажам, при ультразвуковом исследовании. Кровотечение в позднем периоде реабилитации может возникнуть из-за разрыва аневризмы в месте сосудистого анастомоза. В этом случае, как правило, требуется повторное хирургическое вмешательство с целью восстановление целостности стенки артерии (Wall A. et al.,2016).

Тромбоз артерии в основном возникает у больных, склонных к тромбофи-лии (Jones J.W. et al.,2000). Если трансплантат имеет множественные артерии, вероятность этого осложнения выше. Артериальные микротромбозы наиболее часто

развиваются в первые 2-3 суток после трансплантации, при этом в анализах крови может диагностироваться тромбоцитопения за счет скопления тромбоцитов в трансплантате (Latifoglu O. Et al.,1999). Факторы риска артериального тромбоза у реципиентов требуют коррекции доз антикоагулянтной терапия (Sedaghati-nia A.et al.,2013). За частую результатом скручивания или перегиба вены, стеноза анастомоза, гиперкоагуляции, гипотензии могут привести к тромбозу вены трансплантата в раннем послеоперационном периоде и явиться причиной развития острого отторжения. Стеноз артерии трансплантата встречается у 10% реципиентов, «золотым» стандартом диагностики является ангиография. Если он развивается в течение первого месяца после трансплантации, то хирургическая коррекция анастомоза является оптимальным вариантом лечения.

К иммунологическим осложнениям фациальной аллотрансплантации относятся отторжение трансплантата и РТПХ. Согласно данным наблюдения P.J.Morris и соавт. (2004), у первых трех реципиентов из Франции и США развились эпизоды острого отторжения в течение первого года после операции. Во всех случаях они были успешно купированы путем коррекции дозы иммуносупрессантов. (Angrigiani C.,Grilli D.,1997). Более высокая частота острого отторжения трансплантата, по сравнению с пересадкой солидных органов, вероятнее всего, связана с высокой антигенностью кожи. Острое отторжение обычно возникает в течение первых 48 часов и может привести к потере трансплантата. Для его предупреждения необходимо исследование крови по системе АВО, а также проведение HLA-типирования. В области нижней трети предплечья, в ходе операции реципиенту, как правило, выполняется аллотрансплантация «сигнального» лучевого лоскута, для выполнения этапных биопсий с целью последующего получения биоматериала и контроля отторжения (Lecheler R.,2001).

Хроническое отторжение при трансплантации лица или конечностей, по данным Sathnur B. Pushpakumar (2010 г.), наблюдается крайне редко. Низкая частота хронического отторжения может быть обусловлена несколькими факторами: относительно коротким посттрансплантационным периодом наблюдения па-

циентов, перенесших данную операцию; невысокая частота артериальной гипер-тензиии, дислипидемии, которые являются значимыми факторами риска и нередко диагностируются у реципиентов, направленных на трансплантацию паренхиматозных органов; разницей в сосудистой и паренхиматозной восприимчивости к токсическому воздействию лекарственных препаратов и др.(Remezzi G.,1998).

Известен так же случай полной утраты трансплантата спустя два года после пересадки из-за отказа реципиента выполнять предписания врачей (приема имму-носупрессивных препаратов).

Инфекционные осложнения в раннем периоде после трансплантации, как правило, связанны непосредственно с хирургическим вмешательством, в позднем - с иммуносупрессией. В отчетах о первой пересадке лица, выполненной во Франции, описаны два эпизода инфекционных осложнений - первый на 6-м месяце после трансплантации, вызванный вирусом простого герпеса и второй - месяц спустя, причиной которого был контагиозный моллюск (Baek R.M.,2010). В нескольких случаях также наблюдалась цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) -причиной виремии был ЦМВ-положительный донор. Во втором случае у пациента с ожоговой травмой и одновременной трансплантацией лица и обеих верхних конечностей развилась стойкая ЦМВ-ассоциированная инфекция, закончившаяся летальным исходом (Alhefzi M. et al.,2016).

Описаны также осложнения, с которыми столкнулись врачи после проведенной трансплантации лица в Российской Федерации, которые заключались в постгеморрагической железодефицитной анемии средней степени тяжести, остом респираторном дисстресс-синдроме, тромбоцитопении средней степени тяжести, ложной аневризме лицевой артерии справа, синдроме системной воспалительной реакции, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Следует отметить благополучный исход всех вышеперечисленных осложнений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Аксенова Светлана Алексеевна, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вагнер Д.О. Опыт клинического применения аллогенных фибробластов у пострадавших с обширными ожогами кожи / Д.О. Вагнер, Е.В. Зиновьев, К.М. Крылов, П.К.Крылов,В.В. Солошенко // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. . 2018. - Том 10. - № 3. -65-72с.

2. Ефимов, Г.А. Иммунобиология острой реакции «трансплантат против хозя-ина»/Г.А. Ефимова, А.С. Вдовина, А.А. Григорьев, С.Ю. Филькин // Медицинская иммунология. 2015.- №6.-499-516 с.

3. Кошель В.И. Одонтогенные верхнечелюстные синуситы/ В.И. Кошель, И.В. Кошель, С.В. Сирак, Е.В. Щетинин, В.Н. Цыган // Санкт-Петербург, 2020.

4. Михайлов, И.А. Оценка состояния сосудистой ножки при микрохирургической тканевой аутотрансплантации / И.А. Михайлов, А.А. Юдеич, В.Ю. Мороз // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008.- №3.-118-123с.

5. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. Пер. с англ.- Москва.: 2000. С.-592

6. Сидельников В.О. Боевые ожоговые поражения. / В.О. Сидельников, А.Я. Фисун, В.Н. Цыган, В.А. Иванцов, Е.В. Зиновьев, П.Е. Крайнюков, Е.В. Ивченко, С.Н. Кравцов. Под редакцией Б.В. Гайдара. Санкт - Петербург, 2019.

7. Фадеев, С.Б. Интегральная количественная оценка общего состояния животных в экспериментальной хирургии / С.Б. Фадеев, Д.В. Волков // Вестник Оренбургского государственного университета. 2013. -№1.-150 с.

8. Федотов, Е.Ю. Фациальные лоскуты в хирургии конечностей/Е.Ю.Федотов// Вестник травматологии и ортопедии. -2004.-№3.-86-91с.

9. Хаджибаев, А.М. Использование свободных лоскутов на микрососудистых анастомозах для закрытия обширных тканевых дефектов в экстренной микрохи-рургии/А.М. Хаджибаев, Р.Э. Асамов, Т.Р. Минаев, В.И. Самарцев// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2003.-№2.-31-36 с.

10. Хурцилава О.Г. Результат экспериментальной композитной гемифациаль-ной трансплантации. / О.Г. Хурцилава, М.А. Волох, Н.Г. Губочкин, Н.Г. Кикория, Г.Р. Ишбулатова, А.Ф. Лесняков // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014. - Том 6. - № 3. - 7-11с.

11. Шалимов, С.А. Руководство по экспериментальной хирургии / С. А. Шалимов, А.П. Радзиховский, Л.В. Кейсевич.- М. Медицина, 1989.-272 с.

12. Ярилин А.А. Иммунология. / Ярилин А.А. - Москва, 2010. С. - 749

13. Abe, M. Influence of immunosuppressive drugs on dendritic cells / M. Abe, A.W.Thomson // Transpl Immunol. - 2003. - Vol. 11. - P. 357-365.

14. Alam, D.S. Facial transplantation for massive traumatic injuries / Alam D.S., Chi J.J. // Otolaryngol Clin. - 2013. - Vol. 46. - № 5. - P. 883-901.

15. Alexander, A.J. Arguing the ethics of facial transplantation / A.J Alexander, D.S Alam., P.J. Gullane, B.G. Lengelé, P.A. Adamson // Arch Facial Plast Surg. - 2010. -Vol. 12. - № 1, - Р. 60-63.

16. Alhefzi, M. Guillain-Barré syndrome associated with resistant cytomegalovirus infection after face transplantation / M. Alhefzi, M.A. Aycart, E.M. Bueno, M. Kueck-elhaus, S. Fischer, R.J. Snook, A.A. Sharfuddin, I. Hadad, P. Malla, A.A. Amato, F.M. Marty, B. Pomahac // Transpl Infect Dis. - 2016. - Vol. 18. - №2. - P. 288-292.

17. Angrigiani, C. Total face reconstruction with one free flap / C. Angrigiani, D. Grilli // Plast Reconstr Surg. - 1997. Vol. 99. № 6. - P. 1566-1575.

18. Ashvetiya, T. Donor-recipient human leukocyte antigen matching practices in vascularized composite tissue allotransplantation: A survey of major transplantation centers / T. Ashvetiya, G.S. Mundinger, Kukuruga D, Bojovic B, Christy MR, Doraf-shar AH, et al. // Plast Reconstr Surg. - 2014. - Vol. 134. - P. 121-129.

19. Audolfsson, T. Nerve transfers for facial transplantation: a cadaveric study for motor and sensory restoration / T. Audolfsson, A. Rodriguez-Lorenzo, C. Wong, A. Cheng, M. Kildal, D. Nowinski, S. Rozen // Plast Reconstr Surg. - 2013. - Vol. 131. - № 6. - P. 1231-1240.

20. Aycart, M.A. Transformation of Face Transplants: Volumetric and Morphologic Graft Changes Resemble Aging After Facial Allotransplantation / M.A. Aycart, M. Alhefzi, M. Kueckelhaus, S. Fischer, E.M. Bueno, B. Pomahac // Am J Transplant. -2016. - Vol.16. - №3. - P. 968-978.

21. Baek, R.M. Experimental facial transplantation surgery / R.M. Baek, S.C. Eun, C.Y. Heo, H. Chang // J Craniofac Surg. - 2010. - Vol. 21. - P. 648-651.

22. Barker, J.H. Ethical considerations in human facial tissue allotransplantation / J.H. Barker, C.S. Brown, M. Cunningham, O. Wiggins, A. Furr, C. Maldonado, et al // Ann Plast Surg. - 2008. - Vol. 60. №1. - P. 103-109.

23. Barker, J.H. Investigation of risk acceptance in facial transplantation / J.H. Barker, A. Furr, M. Cunningham, F. Grossi, D. Vasilic, B. Storey, et al. // Plast Reconstr Surg. - 2006. - Vol. 118. - №3. - P. 663-670.

24. Barret, J.P. Full face transplant: The first case report / J.P. Barret, J. Gavalda, J. Bueno, X. Nuvials, T. Pont, N. Masnou, et al. //Ann Surg. - 2011. - Vol. 254. - P. 252256.

25. Birchall, M.A. Laryngeal transplantation in 2005: a review / M.A. Birchall, R.R. Lorenz, G.S. Berke, E.M. Genden, B.H. Haughey, M. Siemionow, et al. // Am J Transplant. - 2006. - Vol. 6. - №1. - P. 20-26.

26. Black, A.P. Human keratinocyte induction of rapid effector function in antigen-speci c memory CD4+ and CD8+ T cells / A.P. Black, M.R. Ardern-Jones, Kasprowicz V, et al. // Eur J Immunol. - 2007. - Vol. 37. - P. 1485-1493.

27. Borges, T.J. Role of Interferon-y- and Interleukin-17-Producing T Cells During Rejection in Full Facial Transplant Recipients / T.J. Borges, J.T. O'Malley, L. Wo , N. Murakami , B. Smith, J. Azzi, S. Tripathi, J.D. Lane, E.M. Bueno, R.A. Clark, S.G. Tul-lius, A. Chandraker, C.G. Lian, G.F. Murphy, T.B. Strom, B Pomahac, N. Najafian, L.V. Riella. Codominant // Am J Transplant. - 2016. - Vol. 16. - №7. - P. 2158-7211.

28. Bos, J.D. The skin immune system: progress in cutaneous biology / J.D. Bos, M.L. Kapsenberg. // Immunol Today. - 1993. - Vol.14. - P. 75-78.

29. Brandacher, G, Ninkovic M, Piza-Katzer H, Gabl M, Hussl H, Rieger M, et al. The Innsbruck hand transplant program: Update at 8 years after the first transplant / G. Brandacher, M. Ninkovic, H. Piza-Katzer, M. Gabl, H. Hussl, M. Rieger, et al. // Transplant Proc. - 2009. - Vol. 41. - P. 491-494.

30. . Brown, C.S. Ethical considerations in face transplantation / C.S. Brown, B. Gander, M. Cunningham, A. Furr, D. Vasilic, O. Wiggins, et al // Int J Surg. - 2007. -Vol. 5. - № 5. P. 353-364.

31. Bueno, J. Logistics and strategy of multiorgan procurement involving total face allograft / J. Bueno, J.P. Barret, J. Serracanta, A. Arno, J.M. Collado, C. Valles, et al. // Am J Transplant. - 2011. - Vol .11. - №5. - P. 1091-1097.

32. Canadian Multicentre Transplant Study Group. A randomized clinical trial of cy-closporine in cadaveric renal transplantation. / Canadian Multicentre Transplant Study Group // N Engl J Med. - 1983. - Vol. 309. - P. 809-815.

33. Calne, R.Y. Cyclosporine A initially as only immunosuppressant in 34 recipients of cadaveric organs: 32 kidneys, 2 pancreases, and 2 livers / R.Y. Calne, K. Rolles, D.J. White, et al // Lancet. - 1979. - Vol. 2. - P. 1033-1036.

34. Cendales, L.C. The Banff 2007 working classification of skin-containing composite tissue allograft pathology / L.C. Cendales, J. Kanitakis, S. Schneeberger, C. Burns, P. Ruiz, L. Landin, et al // Am J Transplant. - 2008. - Vol. 8. - P. 1396-1400.

35. Chandraker, A. Face Transplantation in a Highly Sensitized Recipient / A. Chan-draker, R. Arscott, G. Murphy, C. Lian, E. Bueno, F. Marty, H. Rennke, E. Milford, S. Tullius, B. Pomahac // Mil Med. - 2016. - Vol. 181. № 5 Suppl. P. 221-226.

36. Chandraker, A. The management of antibody-mediated rejection in the first pre-sensitized recipient of a full-face allotransplant / A. Chandraker, R. Arscott, G.F. Murphy, C.G. Lian, E.M. Bueno, F.M. Marty, H.G. Rennke, E. Milford, S.G. Tullius, B. Pomahac // Am J Transplant. - 2014. - Vol. 14. - №.6. - P. 1446-1452.

37. Diaz-Siso, J. R. Initial experience of dual maintenance immunosuppression with steroid withdrawal in vascular composite tissue allotransplantation / J. R. Diaz-Siso, S.

Fischer, G.C. Sisk, E. Bueno, M. Kueckelhaus, S. Talbot, M.J. Carty, N. S. Treister, F. Marty, E.L. Milford, B. Pomahac, S. G Tullius //Am J Transplant. - 2015. - Vol. 15. -№5. - P. 1421-1431.

38. Dubernard, J.M. Outcomes 18 months after the first human partial face transplantation / J.M. Dubernard, B. Lengelé, E. Morelon, S. Testelin, L. Badet, C. Moure, et al. // N Engl J Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 2451-60.

39. Dubernard, J.M. Human hand allograft: Report on first 6 months / J.M. Dubernard, E. Owen, G. Herzberg, M. Lanzetta, X. Martin, H. Kapila, et al // Lancet. - 1999. -Vol. 353. - P. 1315-1320.

40. Eun, S.C. Prolongation of the rat composite tissue allograft survival by the combination of tolerogenic immature dendritic cells and short-term treatment with FK506 / S.C. Eun, R.M. Baek, C.G. Park // Transplant Proc. - 2013. - Vol. 45. - P. 1792-1796.

41. Eun, S.C. Rat hindlimb allotransplantation with short-term immune suppressants and dendritic cell pretreatment / S.C. Eun, R.M. Baek // J Korean Soc Microsurg. -2012. - Vol. 21. - P. 34-40.

42. Eun, S.C. Composite tissue allotransplantation immunology / S.C. Eun // Arch Plast Surg. - 2013. - Vol. 40. - P. 141-153.

43. Eun, S.C. Skin allograft using donor antigen-pulsed dendritic cell therapy. / S.C. Eun // J Korean Burn Soc. - 2012. - Vol. 15. - P. 127-130.

44. Fischer, S. Functional outcomes of face transplantation / S. Fischer, M. Kueckelhaus, R. Pauzenberger, E.M. Bueno, B. Pomahac // Am J Transplant. - 2015. - Vol. 15. -P. 220-33.

45. Fischer, S. Acute rejection in vascularized composite allotransplantation / S. Fischer, C.G. Lian, M. Kueckelhaus, T.B. Strom, E.R. Edelman, R.A. Clark, G.F. Murphy, A.K. Chandraker, L.V. Riella, S.G. Tullius, B. Pomahac // Curr Opin Organ Transplant. - 2014. - Vol. 19. №6. - P. 531-44.

46. Fung, J.J. De novo malignancies fol- lowing liver transplantation - A major cause of death. / J.J. Fung, A. Jain, E.J. Kwak, et al. // Liver Transplant. - 2001. - Vol. 7. - № Supp 1. - P. 109-118.

47. Furr, L.A. Psychosocial implications of disfigurement and the future of human face transplantation / L.A. Furr, O. Wiggins, M. Cunningham, D. Vasilic, C.S. Brown, J.C. Banis, Jr, et al. // Plast Reconstr Surg. - 2007. - Vol. 120. № 2. - P. 559-565.

48. Gilbert, R. Hand transplanted from cadaver is reamputated / R. Gilbert // Med Trib Med News. - 1964. - Vol. 5. - P. 23.

49. Gilbert, R. Transplant is successful with cadaver forearm / R. Gilbert // Med Trib Med News. - 1964. Vol. 5. - P. 20.

50. Goiato, M.C. Patients' satisfaction after surgical facial reconstruction or after rehabilitation with maxillofacial prosthesis / M.C. Goiato, S.F. de Carvalho Dekon, D.A. de Faria Almeida, D.M. Sánchez, D.M. dos Santos, E.P. Pellizzer // J Craniofac Surg. -2011. - Vol. 22. - № 2. - P. 766-769.

51. Goiato, M.C. Most frequent tumors in maxillofacial area rehabilitated through surgical reconstruction and prostheses / M.C. Goiato, D.M. dos Santos, M.F. Haddad, A.A. Pesqueira, S.F. de Carvalho Dekon, A.C. Zavanelli // J Craniofac Surg. - 2010. -Vol. 21. - №2. - P. 396-399.

52. Golshayan, D. Tolerance-inducing immunosuppressive strategies in clinical transplantation: an overview / D. Golshayan, M. Pascual // Drugs. - 2008. - Vol. 68. - P. 2113-2130.

53. Gorantla, V.S. Favoring the risk-benefit balance for upper extremity transplantation / V.S.Gorantla, G. Brandacher, S. Schneeberger, X.X. Zheng, A.D. Donnenberg, J.E. Losee, et al // Hand Clin. - 2011. - Vol. 27. - №4. - P. 511-520.

54. Gorantla, V.S. Acute and chronic rejection in upper extremity transplantation: What have we learned? / V.S. Gorantla, A.J. Demetris // Hand Clin. 2011. - Vol. 27. -P. 481-493.

55. Gordon, C.R. From experimental rat hindlimb to clinical face composite tissue allotransplantation: historical background and current status / C.R. Gordon, J. Nazzal, S.A. Lozano-Calderan, S.G. Lee, W.P. Lee, M. Siemionow, M.S. Matthews, C.W. Hewitt // Microsurgery. - 2006. - Vol. 26. - №8. - P. 566-572.

56. Gordon, C.R. The world's experience with facial transplantation: What have we learned thus far? / C.R. Gordon, M. Siemionow, .F Papay, L. Pryor, J. Gatherwright, E. Kodish, et al. // Ann Plast Surg. - 2009. - Vol. 63. - № 5. - P. 572-578.

57. Gordon, C.R. Le Fort-based maxillofacial transplantation: current state of the art and a refined technique using orthognathic applications / C.R. Gordon, S.M. Susarla, Z.S. Peacock, L.B. Kaban, M.J. Yaremchuk // J Craniofac Surg. - 2012. - Vol. 23. - P. 81-87.

58. Groth, K. Rejection of allogenic uterus transplant in the mouse: time-dependent and site-specific infiltration of leukocyte subtypes / K. Groth, R. El-Akouri, C. A. Wranning, J. Mölne, and M. Brännström // Human Reproduction. - 2009. -Vol. 24, №. 11. - P. 2746-2754.

59. Guo, S. Human facial allotransplantation: a 2-year follow-up study / S. Guo, Y. Han, X. Zhang, B. Lu, C. Yi, H. Zhang, et al. // Lancet. - 2008. - Vol. 372. - № 9639. -P. 631-638.

60. Harrison, J.H. Renal homotransplantation in identical twins / J.H. Harrison, J.P. Merrill, J.E. Murray // Surg Forum. - 1956. - Vol. 6. - P. 432-436.

61. Harvey, Z.T. Advanced rehabilitation techniques for the multi-limb amputee / Z.T. Harvey, G.A. Loomis, S. Mitsch, I.C. Murphy, S.C. Griffin, B.K. Potter, et al. // J Surg Orthop Adv. - 2012. - Vol. 21. - P. 50-57.

62. Haughton, P. Ethical considerations in face transplantation / P. Haughton // Int J Surg. - 2004. - Vol. 2. - №2. P. 79-81.

63. Hautz, T. Immunologic aspects and rejection in solid organ versus reconstructive transplantation / T. Hautz, G. Brandacher, B. Zelger, V.S. Gorantla, A.W. Lee, J. Pratschke, et al. // Transplant Proc. - 2010. - Vol. 42. - P. 3347-3353.

64. Hautz, T. Lymphoid neogenesis in skin of human hand, nonhuman primate, and rat vascularized composite allografts / T. Hautz, B.G. Zelger, I.W. Nasr, G.S. Mundinger, R.N. Barth, E.D. Rodriguez, G. Brandacher, A. Weissenbacher, B. Zelger, P. Cavadas, R. Margreiter, W.P. Lee, J. Pratschke, F.G. Lakkis, S. Schneeberger // Transpl Int. - 2014. - Vol. 27. - №9, - P. 966-976.

65. Hollenbeck, S.T. Current indications for hand and face allotransplantation / S.T. Hollenbeck, D. Erdmann, L.S. Levin. // Transplant Proc. - 2009. - Vol. 41. - P. 495498.

66. Iwatsuki, S. Experience in 1000 liver transplants under cyclosporine-steroid therapy: a survival report / S. Iwatsuki, T.E. Starzl, S. Todo, et al // Transplant Proc. - 1988. -Vol. 20. - № 1 suppl 1. P. 498-504.

67. Jeon, Y.R. Experimental hind limb & inguinal-femur osteocutaneous flap model in rats for composite tissue transplantation / Y.R. Jeon, J.W. Hong, Y.S. Kim, T.S. Roh, D.H. Lew, D.K. Rah // J Korean Burn Soc. - 2011. - Vol. 14. - P. 85-92.

68. Jones, JW. Successful hand transplantation. One-year follow-up. Louisville Hand Transplant Team / J.W. Jones, S.A. Gruber, J.H. Barker, W.C. Breidenbach. // N Engl J Med. - 2000. - Vol. 34. - P. 3468-3473.

69. Jong, W. L. Hemifacial Transplantation Model in Rats / W. L. Jong, Eun S. C.. // Arch Craniofac Surg. - 2014. - Vol.15. - №2. - P. 89-93

70. Josan, V.A. Cranioplasty in children / V.A. Josan, S. Sgouros, A.R. Walsh, M.S. Dover, H. Nishikawa, A.D. Hockley // Childs Nerv Syst. - 2005. - Vol. 21. - №3. - P. 200-204.

71. Jotwani, R. Mature dendritic cells in ltrate the T cell-rich region of oral mucosa in chronic periodontitis: in situ, in vivo, and in vitro studies / R. Jotwani, A.K. Palucka, M. Al-Quotub, et al. // J Immunol. - 2001. - Vol. 167. - P. 4693-4700.

72. Kanitakis, J. Clinicopathologic features of graft rejection of the first human hand allograft / J. Kanitakis, D. Jullien, P. Petruzzo, N. Hakim, A. Claudy, J.P. Revillard, et al. // Transplantation. - 2003. - Vol. 76. - № 4. - P.688-93.

73. Kann, B.R. Past, present, and future research in the field of composite tissue allotransplantation / B.R. Kann, D.W. Furnas, C.W. Hewitt // Microsurgery. - 2000. - Vol. 20. - № 8. - P. 393-399.

74. Kaufman, C.L. Immunobiology in VCA / C.L. Kaufman, M.R. Marvin, P.M. Chilton, J.B. Hoying, S.K. Williams, H. Tien, T. Ozyurekoglu, R. Ouseph / Transpl Int. - 2016. - Vol. 29. - № 6. - P.644-654.

75. Kawai, T. HLA-mismatched renal transplantation without maintenance immuno-suppression / T. Kawai, A.B. Cosimi, T.R. Spitzer, et al. // N Engl J Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 353-361.

76. Kim, C.W. A new facial composite flap model (panorama facial flap) with sensory and motor nerve from cadaver study for facial transplantation / C.W. Kim, E.R. Do, H.T. Kim // J Korean Cleft Palate-Craniofac Assoc. - 2011. - Vol. 12. - P. 86-92.

77. Kim, Y.E. Effect of FK506 ointment (Protopic) on rat skin allograft model / Y.E. Kim, S.C. Eun // Transplant Proc. - 2014. - Vol. 46. - P.1222-1225.

78. Klapheke, M.M. Psychiatric assessment of candidates for hand transplantation / M.M. Klapheke, C. Marcell, G. Taliaferro, B. Creamer // Microsurgery. - 2000. - Vol. 20. - № 8. - P.453-457.

79. Knoll, B.M. Infections following facial composite tissue allotransplantation-single center experience and review of the literature / B.M. Knoll, S.P. Hammond, S. Koo, N.C. Issa, S.G. Tullius, L.R. Baden, B. Pomahac, F.M. Marty // Am J Transplant. -2013. - Vol. 13. - № 3. - P. 770-709.

80. Kueckelhaus, M. Transformation of Face Transplants: Volumetric and Morphologic Graft Changes Resemble Aging After Facial Allotransplantation / M. Kueckel-haus, M. Turk, K.K. Kumamaru, L. Wo, E.M. Bueno, C.G. Lian, M. Alhefzi, M.A. Aycart, S. Fischer, U. De Girolami , G.F. Murphy , F.J. Rybicki, B. Pomahac // Am J Transplant. - 2016. - Vol. 16. - № 3. - P.968-978.

81. Kueckelhaus, M. Facial disfigurement: problems and management of social interaction and implications for mental health / M. Kueckelhaus, M.Turk, K. K. Kumamaru, L. Wo, E. M. Bueno, C. G. Lian, M. Alhefzi, M. A. Aycart, S. Fischer, U. De Girolami, G. F. Murphy, F. J. Rybicki, B. Pomahac Macgregor FC // Aesthetic Plast Surg.- 1990. - Vol. 14. - № 4. - P. 249-257.

82. Kuiken, T.A. Targeted muscle reinnervation for real-time myoelectric control of multifunction artificial arms / T.A. Kuiken, G. Li, B.A. Lock, R.D. Lipschutz, L.A. Miller, K.A. Stubblefield, et al. // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 619-628.

83. Kulahci, Y. A new total hemiface allotransplantation model in rats / Y. Kulahci, S.H. Altuntas, H. Karagoz, J.M. Cwykiel, F. Zor, M. Siemionow // Microsurgery. - 2016. - Vol. 36. - № 3. - P. 230-238.

84. Kumamaru, K.K. Vascular communications between donor and recipient tissues after successful full face transplantation / K. K. Kumamaru, G. C. Sisk, D. Mitsouras, K. Schultz, M. L. Steigner, E. George, D. S. Enterline, E. M. Bueno, B. Pomahac, F. J Rybicki // Am J Transplant. - 2014. - Vol. 14. - №3. - P. 711-719.

85. Siemionow, M. Near-total human face transplantation for a severely disfigured patient in the USA / M. Siemionow, F. Papay, D. Alam, S. Bernard, R. Djohan, C. Gordon, M. Hendrickson, R. Lohman, B. Eghtesad, K. Coffman, E. Kodish, C. Paradis, R. Avery, J. Fung // Lancet. - 2009. - Vol. 374. - № 9685. - P. 203-209.

86. Lantieri, L. Composite allotransplantation in the upper extremity: from research to clinical reality / L. Lantieri // Chir Main. - 2009. - Vol. 28. - №2. - P. 67-73.

87. Lantieri, L. Face transplant: a paradigm change in facial reconstruction / L. Lantieri // J Craniofac Surg. - 2012. - Vol. 23. - P. 250-253.

88. Lantieri, L. Repair of the lower and middle parts of the face by composite tissue allotransplantation in a patient with massive plexiform neurofibroma: a 1-year follow-up study / L. Lantieri, J.P. Meningaud, P. Grimbert, F. Bellivier, J.P. Lefaucheur, N. Or-tonne, et al. // Lancet. - 2008. - Vol. 372. - №9639. + P. 639-645.

89. Lanzetta, M. Second report (1998-2006) of the International Registry of Hand and Composite Tissue Transplantation / M. Lanzetta, P. Petruzzo, J.M. Dubernard, R. Margreiter, F. Schuind, W. Breidenbach, et al. // Transpl Immunol. - 2007. - Vol. 18. -№ 1. - P. 1-6.

90. Latifoglu, O. Total face reconstruction: skin graft versus free flap / O. Latifoglu, S. Ayhan, K. Atabay // Plast Reconstr Surg. - 1999. - Vol. 103. - №3. - P. 1076-1078.

91. Lechler, R. T-cell anergy and peripheral T-cell tolerance / R. Lechler, J.G. Chai, F. Marelli-Berg, G. Lombardi // Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. -2001. - Vol. 356. - P. 625-637.

92. Lee, K.M. Experimental canine facial transplantation / K.M. Lee, S.C. Eun. // Transplant Proc. - 2014. - Vol. 46. - P. 1208-1211.

93. Lefebvre, A. Psychosocial impact of craniofacial deformities before and after reconstructive surgery / A. Lefebvre, S. Barclay // Can J Psychiatry. - 1982. - Vol. 27. - № 7. - P. 579-584.

94. Lemmens, G.M. Facial transplantation in a blind patient: psychologic, marital, and family outcomes at 15 months follow-up / G.M. Lemmens, C. Poppe, H. Hen-drickx, N.A. Roche, P.C. Peeters, H.F. Vermeersch, X. Rogiers, K.V. Lierde, P.N. Blondeel // Psychosomatics. - 2015. - Vol. 56. - №4. - P. 362-370.

95. Lohn, J.W. The course and variation of the facial artery and vein: implications for facial transplantation and facial surgery / J.W. Lohn, J.W. Penn, J. Norton, P.E. Butler // Ann Plast Surg. - 2011. - Vol. 67. - P. 184-188.

96. Losee, J.E. Human facial allotransplantation: patient selection and pertinent considerations / Losee J.E., Fletcher D.R., Gorantla V.S. // J Craniofac Surg. -2012. - Vol. 23. - №1. - P. 260-264.

97. Ma, W. Human endothelial cells effectively costimulate cytokine production by, but not differentiation of, naive CD4+ T cells / W. Ma, J.S. Pober // J Immunol. - 1998. - Vol. 161. - P. 2158-2167.

98. Macgregor, F.C. Facial disfigurement: problems and management of social interaction and implications for mental health / F.C. Macgregor // Aesthetic Plast Surg. -1990. - Vol. 14. - №4. - P. 249-257.

99. Madani, H. Immunosuppression in an emerging field of plastic reconstructive surgery: composite tissue allotransplantation / H. Madani, S. Hettiaratchy, A. Clarke, P.E. Butler // J Plast Reconstr Aesthet Surg. - 2008. - Vol. 61. - №3. - P. 245-249.

100. Mathers, A.R. Professional antigen-presenting cells of the skin / A.R .Mathers, A.T. Larregina // Immunol Res. - 2006. - Vol. 36. - P. 127-136.

101. McFarland, L.V. Unilateral upper-limb loss: Satisfaction and prosthetic-device use in veterans and servicemembers from Vietnam and OIF/OEF conflicts / L.V. McFarland, S.L. Hubbard Winkler, A.W. Heinemann, M. Jones, A. Esquenazi // J Re-habil Res Dev. - 2010. - Vol. 47. - P. 299-316.

102. Merrill, J.P. Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins / J.P. Merrill, J.E. Murray, J.H. Harrison, W.R. Guild // J Am Med Assoc. -1956. - Vol. 160. - P. 277-82.

103. Morris, P.J. Facial transplantation: a working party report from the Royal College of Surgeons of England / P.J. Morris, J.A. Bradley, L. Doyal, M. Earley, P. Hagan, M. Milling, et al. // Transplantation. - 2004. - Vol. 77 - №3. - P. 330-338.

104. Mohan, R. Aesthetic and functional facial transplantation: a classification system and treatment algorithm / R. Mohan; D.E. Borsuk; A. H. Dorafshar; H. D Wang; B. Bo-jovic; M. R Christy; E. D Rodriguez // Plast Reconstr Surg. - 2014. - Vol. 133. - №2. -P. 386-397.

105. Murphy, B.D. Vascularized composite allotransplantation: an update on medical and surgical progress and remaining challenges / B.D. Murphy, R.M. Zuker, G.H. Borschel / J Plast Reconstr Aesthet Surg. - 2013. - Vol. 66. - P. 1449-1455.

106. Mutyambizi, K. The balance between immunity and tolerance: the role of Langerhans cells / K Mutyambizi, C.L. Berger, R.L. Edelson // Cell Mol Life Sci. - 2009. -Vol. 66. - P. 831-840.

107. Paramesh, A.S. A direct comparison of donor peripheral blood vs. lymph nodes as a source of crossmatching material for kidney transplantation, abstract publication / A.S. Paramesh, K. Sullivan, J. Heneghan, R. Zhang, K. Ranum, T. Haydel, et al. // Am J Transplant. - 2012. - Vol. 12. - P. 337.

108. Peacock, E.E. Jr Restoration of finger flexion with homologous composite tissue tendon grafts of the digital flexor mechanism in human beings / E.E. Peacock // Trans Bull. - 1960. - Vol.7. - P. 418.

109. Petruzzo, P. The International Registry on Hand and Composite Tissue allotransplantation / P. Petruzzo, J.M. Dubernard // Clin Transpl. - 2011. - P. 247-253.

110. Petruzzo, P. Long-term follow-up in composite tissue allotransplantation: in-depth study of five (hand and face) recipients / P. Petruzzo, J. Kanitakis, L. Badet, J.B. Pialat, S. Boutroy, R. Charpulat, J. Mouly, A. Gazarian, M. Lanzetta, M. Brunet, et al // Am J Transplant. - 2011. - Vol. 11. - P. 808-816.

111. Petruzzo, P. The International Registry on Hand and Composite Tissue Transplantation / P. Petruzzo, M. Lanzetta, J.M. Dubernard, L. Landin, P. Cavadas, R. Margreiter, et al // Transplantation. - 2010. - Vol. 90. - P. 1590-1594.

112. Petruzzo, P. First human face transplantation: 5 years outcomes / P. Petruzzo, S. Testelin, J. Kanitakis, L. Badet, B. Lengelé, J.P. Girbon, H. Parmentier, C. Malcus, E. Morelon, B. Devauchelle, J.M. Dubernard // Transplantation. - 2012. - Vol. 93. - №2. -P. 236-240.

113. Pomahac, B. Establishing a composite tissue allotransplantation program / B. Pomahac // J Reconstr Microsurg. - 2012. - Vol. 28. - P. 3-6.

114. Pomahac, B. Vascularized composite allotransplantation research: the emerging field / B. Pomahac, Y.T. Becker, L. Cendales, S.T. Ildstad, X. Li, S. Schneeberger, M. Siemionow, A. W. Thomson, X. X. Zheng, S. G. Tullius // Am J Transplant. - 2012. -Vol. 12. - № 4. - P. 1062-1063.

115. Pomahac, B. Evolution of indications for face transplantation / B. Pomahac, J.R. Diaz-Siso, E.M. Bueno // J Plast Reconstr Aesthet Surg. - 2011. - Vol. 63. - P. 14101416.

116. Pomahac, B. Vascular considerations in composite midfacial allotransplantation / B. Pomahac, B. Lengele, E.B. Ridgway, et al // Plast Reconstr Surg. - 2010. - Vol. 125. - P. 517-522.

117. Pomahac, B. Restoration of facial form and function after severe disfigurement from burn injury by a composite facial allograft / B. Pomahac, J. Pribaz, E. Eriksson, D. Annino, S. Caterson, C. Sampson, et al // Am J Transplant. - 2011. - Vol. 11. - №2. - P. 386-393.

118. Pushpakumar, S.B. Clinical considerations in face transplantation / S.B. Pushpa-kumar, J.H. Barker, C.V. Soni, H. Joseph, V.C. van Aalst, J.C. Banis, et al. // Burns. -2010. - Vol. 36. - №7. - P. 951-958.

119. Rabkin, J.M Immunosuppression impact on long-term cardiovascular complications after liver transplantation / J.M. Rabkin, C.L. Corless, H.R. Rosen, et al //Am J Surg. - 2002. - Vol. 183. - P. 595-599.

120. Ravindra, KV. Composite tissue transplantation: a rapidly advancing field / K.V. Ravindra, S. Wu, L. Bozulic, H. Xu, W.C. Breidenbach, S.T. Ildstad // Transplant Proc.

- 2008. - Vol. 40. - №5. - P. 1237-48.

121. Remuzzi, G. Cellular basis of long-term organ transplant acceptance: pivotal role of intrathymic clonal deletion and thymic dependence of bone marrow microchimerism-associated tolerance / G. Remuzzi // Am J Kidney Dis. - 1998. - Vol. 31. - P. 197-212.

122. Robinson, E. An evaluation of the impact of social interaction skills training for facially disfigured people / E. Robinson, N. Rumsey, J. Partridge // Br J Plast Surg. -1996. - Vol. 49. - № 5. - P. 281-289.

123. Roche, N.A. Long-Term Multifunctional Outcome and Risks of Face Vascularized CompositeAllotransplantation / N.A.Roche, P.N. Blondeel,

H.F.Vermeersch, P.C. Peeters, G.M. Lemmens, Cubber J.De, M. De Letter, K. Van Lierde // J Craniofac Surg. - 2015. - Vol. 26. - №7. - P. 2038-2046.

124. Rüegg, E.M. Face transplantation program in France: a cost analysis of five patients / E.M. Rüegg, M. Hivelin, F. Hemery, C. Maciver, M.D. Benjoar, J.P. Menin-gaud, L. Lantieri // Transplantation. - 2012. - Vol. 93. - P. 1166-1172.

125. Rulifson, I.C. Inability to induce tolerance through direct antigen presentation. /

I.C. Rulifson, G.L. Szot, E. Palmer, J.A. Bluestone // Am J Transplant. - 2002. - Vol. 2.

- P. 510-519.

126. Sachs, D.H. Mixed chimerism as an approach to transplantation tolerance / D.H. Sachs. // Clin Immunol. - 2000. - Vol. 95. - P. 63-68.

127. Sayegh, M.H The role of T-cell costimulatory activation pathways in transplant rejection / M.H. Sayegh, L.A. Turka // N Engl J Med. - 1998. -Vol. 338. - P. 1813-1821.

128. Schneeberger, S. Upper-extremity transplantation using a cell-based protocol to minimize immunosuppression / S. Schneeberger, V.S. Gorantla, G. Brandacher, A. Zeevi, A.J. Demetris, J.G. Lunz, et al. // Ann Surg. - 2013. -Vol. 257. - P. 345-51.

129. Sedaghati-nia, A. Anaesthesia and intensive care management of face transplantation / A. Sedaghati-nia, A. Gilton, C. Liger, M. Binhas, F. Cook, B. Ait-Mammar, E. Scherrer, M. Hivelin, L. Lantieri, J. Marty, et al. // Br J Anaesth. - 2013. - Vol. 111. - P. 600-606.

130. Shanmugarajah, K. Clinical outcomes of facial transplantation: a review / K. Shanmugarajah, S. Hettiaratchy, A. Clarke, P.E. Butler. // Int J Surg. - 2011. -Vol. 9. -P. 600-607.

131. Shores, J.T. Hand and upper extremity transplantation: An update of outcomes in the worldwide experience / J.T. Shores, G. Brandacher, W.P. Lee. // Plast Reconstr Surg. - 2015. - Vol. 135. - P. 351-360.

132. Siemionow, M. Impact of reconstructive transplantation on the future of plastic and reconstructive surgery / M. Siemionow // Clin Plast Surg. - 2012. - Vol. 39. - P. 425-434.

133. Siemionow, M. The know-how of face transplantation // Plast Reconstr Surg. 2011. -Vol .1 P. 259-268

134. Siemionow, M. Near-total human face transplantation for a severely disfigured patient in the USA / M. Siemionow, F. Papay, D. Alam, S. Bernard, R. Djohan, C. Gordon, M. Hendrickson, R. Lohman, B. Eghtesad, K. Coffman, E. Kodish, C. Paradis, R. Avery, J. Fung // Lancet. - 2009. - Vol. 374. - № 9685. - P. 203-209.

135. Siemionow, M. Cost analysis of conventional facial reconstruction procedures followed by face transplantation / M. Siemionow, J. Gatherwright, R. Djohan, F. Papay. // Am J Transplant. - 2011. - Vol. 11. - P. 379-385.

136. Siemionow, M. Tolerance and future directions for composite tissue allograft transplants: part II. / M. Siemionow, A. Klimczak. // Plast Reconstr Surg. - 2009. - Vol. 123.- P. 7-17.

137. Siemionow, M. Prospects for facial allograft transplantation in humans / M. Siemionow, S. Ozmen, Y. Demir // Plast Reconstr Surg. - 2004. - Vol. 113. № 5. - P. 1421-1428.

138. Siemionow, M. Face transplantation: outcomes, concerns, controversies, and future idirections / M. Siemionow, C. Ozturk // J Craniofac Surg. - 2012. -Vol. 23. - P. 254-259.

139. Siemionow, M.Z. Composite tissue allotransplantation / M.Z. Siemionow, Y. Ku-lahci, M. Bozkurt // Plast Reconstr Surg. - 2009. - Vol. 124. - № 6 Suppl. - P. 327-339.

140. Singhal, D. The Brigham and Women's Hospital face transplant program: a look back / D. Singhal, J.J. Pribaz, B. Pomahac. // Plast Reconstr Surg. - 2012. -Vol. 129. - P. 81-88.

141. Schnider, J.T. Site-specific immunosuppression in vascularized composite allotransplantation: prospects and potential / J.T. Schnider , M. Weinstock, J.A. Plock, M.G. Solari, R. Venkataramanan, X.X. Zheng, V.S. Gorantla // Clin Dev Immunol. -2013. - Vol. 2013. - P. 495212.

142. Smeets, R. Face transplantation: On the verge of becoming clinical routine? / R. Smeets, C. Rendenbach, M. Birkelbach, A. Al-Dam, A. Gröbe, H. Hanken, et al. // Biomed Res Int. - 2014. - Vol. 2014. - P. 907272.

143. Soni, C.V. Psychosocial considerations in facial transplantation / C.V. Soni, J.H. Barker, S.B. Pushpakumar, L.A. Furr, M. Cunningham, J.C. Banis, Jr, et al. // Burns. -2010. - Vol. 36. - № 7. - P. 959-964.

144. Sprent, J. The thymus and negative selection / J. Sprent, H. Kishimoto. // Immunol Rev. - 2002. - Vol. 185 - P. 126-135.

145. Starzl, T.E. Cell migration, chimerism, and graft acceptance / T.E. Starzl, A.J. Demetris, N. Murase, S. Ildstad, C. Ricordi, M. Trucco // Lancet. - 1992. -Vol. 339. - P. 1579-1582.

146. Stassen, M. Human CD(4+)CD(25+) regulatory T cells and infectious tolerance / M. Stassen, E. Schmitt, H. Jonuleit // Transplantation. - 2004. - Vol. 77 - P. 23-25.

147. Sumpio, B.E. Cells in focus: endothelial cell / B.E. Sumpio, J.T. Riley, A. Dardik // Int J Biochem Cell Biol. - 2002. - Vol. 34. - P. 1508-1512.

148. Tajima, K. Immunomodulatory effects of cyclosporin A on human peripheral blood dendritic cell subsets / K. Tajima, R. Amakawa, T. Ito, M. Miyaji, M. Take-bayashi, S. Fukuhara. // Immunology. - 2003. - Vol. 108 - P. 321-328.

149. Thaunat, O. Immunopathology of rejection: do the rules of solid organ apply to vascularized composite allotransplantation? / O. Thaunat, L. Badet, V. Dubois, J. Kanitakis, P. Petruzzo, E. Morelon. // Curr Opin Organ Transplant. - 2015. - Vol. 20. -№ 6. - P. 596-601.

150. Thomas, A. Total face and scalp replantation / A. Thomas, V. Obed, A. Murarka, G. Malhotra. // Plast Reconstr Surg. - 1998. - Vol. 102. - № 6. - P. 2085-2087.

151. Thorburn, G. Patient selection for facial transplantation III: Ethical considerations / G. Thorburn, S. Hettiaratchy, R. Ashcroft, P.E. Butler // Int J Surg. - 2004. - Vol. 2. -№ 2. - P. 118-119.

152. Tintle, SM, Potter BK. Hand transplantation / S.M. Tintle, B.K. Potter // JBJS Rev. - 2014. - Vol. 2. - P. 1-9.

153. Vasilic, D. Plastic surgeon's risk acceptance in facial transplantation / D. Vasilic, C.C. Reynolds, M. Cunningham, A. Furr, B. Storey, J.C. Banis, et al. // Plast Reconstr Surg. - 2008. - Vol. 121. - № 3. - P. 41-48.

154. Vipin, K. Different subsets of natural killer T cells may vary in their roles in health and disease / K. Vipin, T. L. Delovitch // Immunology. - 2014. - Vol. 142. - № 3. - P. 321-336.

155. Wall, A. Intraoral features and considerations in face transplantation / A. Wall, E. Bueno, B. Pomahac, N. Treister // Oral Dis. - 2016. - Vol. 22. № 2. - P. 93-103.

156. Wallace, C.G. Vascularized composite allograft rejection is delayed by intrajejunal treatment with donor splenocytes without concomitant immunosuppressants / C.G. Wallace, C.H. Yen, H.C. Yang, C.Y. Lin, R.C. Wu, W.C. Huang, J.Y. Lin, F.C. Wei // Clin Dev Immunol. - 2012. - Vol. 12. - P. 63-70.

157. Wang, J. Donor lymphoid organs are a major site of alloreactive T-cell priming following intestinal transplantation / J. Wang, Y. Dong, J.Z. Sun, et al. // Am J Transplant. - 2006. - Vol. 6. - P. 2563-2571.

158. Washington, K.M. Composite tissue allotransplantation for the reconstruction of congenital craniofacial defects / K.M. Washington, R.R. Zanoun, K.A. Cadogan, P.N. Afrooz, J.E. Losee // Transplant Proc. - 2009. - Vol. 41. № 2. - P. 523-527.

159. Whitaker, I.S. Composite tissue allotransplantation: a review of relevant immunological issues for plastic surgeons / I.S. Whitaker, E.M. Duggan, R.R. Alloway, C. Brown, S. McGuire, E.S. Woodle, E.C. Hsiao, C. Maldonado, J.C. J.R. Banis, J.H. Barker. // J Plast Reconstr Aesthet Surg. - 2008. - Vol. 61 -№ 5. - P. 481-92.

160. Wiggins, O.P. On the ethics of facial transplantation research / O.P. Wiggins, J.H. Barker, S. Martinez, M. Vossen, C. Maldonado, F. Grossi, et al. // Am J Bioeth. - 2004. - Vol. 4. - № 3. - P. 1-12.

161. Wolfram, D. Differentiation between acute skin rejection in allotransplantation and T-cell mediated skin inflammation based on gene expression analysis / D. Wolfram , E.M. Morandi, N. Eberhart, T. Hautz, H. Hackl, B. Zelger, G. Riede, T. Wachter, S. Dubrac, C. Ploner, G. Pierer, S. Schneeberger // Biomed Res Int - 2015. - Vol. 2015. -P. 25-34.

162. Wright, T.W. Prosthetic usage in major upper extremity amputations. / T.W. Wright, A.D. Hagen, M.B. Wood // J Hand Surg Am. - 1995. - Vol. 20. - P. 619-622.

163. Wu, S. Composite tissue allotransplantation: past, present and future-the history and expanding applications of CTA as a new frontier in transplantation / S. Wu, H. Xu, K. Ravindra, S.T. Ildstad // Transplant - 2009. - Vol. 41. - № 2 - P. 463-465.

164. Zheng, X.X. The balance of deletion and regulation in allograft tolerance / X.X. Zheng, A. Sanchez-Fueyo, C. Domenig, T.B. Strom // Immunol. - 2003. - Vol. 196. - P. 75-84.