Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Капанадзе, Лала Гогиевна

• Капанадзе, Лала Гогиевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Капанадзе, Лала Гогиевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология ХСН

1.2 Факторы, влияющие на прогноз больных ХСН

1.2.1. Влияние уровня артериального давления на прогноз

больных с ХСН

1.3 Суточное мониторирование артериального давления

1.3.1. Исторические этапы создания неинвазивных

методов измерения артериального давления

1.3.2. Методы неинвазивного мониторирования АД

1.3.3. Показатели СМАД

1.4 Суточный ритм АД у больных с ХСН

1.5 Заключение

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования

2.2 Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Наличие артериальной гипертензии у больных, включенных в исследовании

3.2 Особенности показателей суточного профиля АД у больных

с ХСН

3.3 Влияние величины ФВ ЛЖ на суточный профиль АД у больных с ХСН

3.4 Влияние этиологии ХСН на суточный профиль АД у

больных с ХСН

3.5 Влияние тяжести ХСН (ФК ХСН) на суточный профиль

АД у больных с ХСН

3.6 Влияние наличия АГ на суточный профиль АД у больных

с ХСН

3.7 Факторы, влияющие на смертность больных с лёгкой

и умеренной ХСН

3.7.1 Сравнение характеристик выживших и

умерших пациентов

3.7.2 Результаты однофакторного анализа в

модели пропорционального риска Кокса

3.7.3 Результаты многофакторного анализа

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Прогностические факторы при СН

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Классификация хронической сердечной

недостаточности ОССН (2002г)

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Параметры физической активности у больных с

различными ФК ХСН

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ- артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II

БАБ - бета-адреноблокатор

ВАД - вариабельность артериального давления

ДАД - диастолическое артериальное давления

ДГС - декомпенсированное гипертоническое сердце

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВГ - индекс времени гипотонии

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ЛЖ -левый желудочек

МНП (МНУП) - мозговой натрийуретический пептид

ПАД - пульсовое артериальное давление

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СИ -суточный индекс

СМ АД -суточное мониторирование артериального давления

СН - сердечная недостаточность

СНС -степень ночного снижения

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХО-КГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической»

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на достижения в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, уровень осложнений и смертности среди больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) остается очень высоким [132]. На сегодняшний день ХСН является одной из наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности как в большинстве стран мира, так и в России.

По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в РФ (исследований ЭПОХА-ХСН (19 500 респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН), распространенность в популяции ХСН 1-1УФК в РФ составила 7% случаев, это более - 7 млн. человек [13].

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, 56,8% пациентов с очевидной ХСН имеют нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50%) [23] и предполагается, число таких пациентов будет неуклонно увеличиваться. В основном это женщины более старшего возраста, в основе синдрома ХСН у которых лежит преимущественно диастолическая дисфункция миокарда, развивающаяся на фоне артериальной гипертонии и/или СД/и их сочетания с ИБС.

Пациенты с ХСН и нормальной систолической функцией ЛЖ, по видимому, характеризуются относительно благоприятным прогнозом по сравнению с лицами с систолической ХСН, тем не менее их пятилетняя выживаемость не превышает 70%, а частота повторных госпитализаций сопоставима с таковой в группе систолической ХСН [12].

Уровень смертности среди больных ХСН на сегодняшний день остается достаточно высоким [6]. Даже в условиях специализированных стационаров средняя годовая смертность составляет 6%, т.е. за один год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН [16]. А 5-летняя выживаемость больных с тяжелыми формами ХСН составляет всего 30% [112].

В связи с высокой частотой встречаемости данной патологии, плохим прогнозом (даже при оптимальном лечении годичная смертность - 12%, а трехгодичная - 36%) и низким качеством жизни [10], поиск предикторов неблагоприятного течения заболевания и выявление пациентов с высоким риском смерти остается актуальной проблемой.

При определении прогноза необходимо учитывать влияние множества факторов, прямо или косвенно действующих на выживаемость пациентов. Основными и наиболее независимыми из них являются этиология ХСН, тяжесть болезни (ФК ХСН), толерантность к нагрузкам, число повторных госпитализаций в связи с обострением, нарушение сократимости (ФВ ЛЖ) и выраженность ремоделирования сердца (размеры и объемы камер сердца), активность нейрогормонов (МНУП, МТ-проМНУП, галектин, копептин, норадреналин), проводимая терапия (в первую очередь не назначение ингибиторов АПФ (ИАПФ) и бета-адреноблокаторов (БАБ), состояние центральной и периферической гемодинамики, диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ), желудочковые нарушения ритма, параметры ВРС (БОШ) [1].

Наряду с перечисленными выше факторами неблагоприятного прогноза у больных с ХСН во многих эпидемиологических и когортных исследованиях гипотония оказывается важным фактором снижающим шансы больных с ХСН на выживаемость.

Данные многочисленных исследований практически не оставляют сомнений в том, что более низкий уровень АД ассоциируется с повышением смертности у больных с ХСН. При этом негативное влияние гипотонии на прогноз больных при сниженной ФВ ЛЖ, не зависит от этиологии ХСН и других факторов риска [109,180,40,80,126,161,114,47]. Возникает вопрос: можно ли выявить «опасный» уровень снижения АД у больных с ХСН как предиктора плохого прогноза, и какие методы необходимо для этого использовать?

С одной стороны, нейрогормональный дисбаланс, нарушения вегетативной нервной системы и барорефлекторной регуляции могут быть причиной нарушения суточного ритма АД у больных с ХСН, с другой стороны, наиболее эффективные лекарственные средства лечения декомпенсации (ИАПФ и БАБ) имеют в основе своего действия снижение АД [56,124,166]. Связь низкого АД и плохого прогноза больных с ХСН подтверждена в крупнейших эпидемиологических исследованиях, но не детализирована [60,95]. Поэтому тщательный анализ влияния не только уровня офисного АД, но и изменений его суточного профиля на прогноз больных с ХСН имеет большое значение. С этой точки зрения, метод суточного мониторирования АД, широко используемый в клинической практике у больных с АГ, позволяет изучить суточный ритм АД, показатель индекса времени гипотонии и, главное, суточную вариабельность АД, отражающую характер нейрогормонального дисбаланса. Однако, до настоящего времени имеется ограниченное количество исследовании данной проблемы у больных с ХСН. Результаты же, полученные в этих исследованиях не однозначны и в ряде случаев противоречивы. У больных ХСН описывается как измененный, так и сохраненный суточный профиль АД, при этом в разных исследованиях определялись разные суточные ритмы АД, в различных по тяжести заболевания группах больных ХСН.

Таким образом, суточный профиль АД у больных с сохранной и сниженной систолической функцией ЛЖ требует дальнейшего изучения, в том числе для стратификации риска и определения прогноза при ХСН, в связи, с чем представляется интересным изучение данного вопроса при помощи метода СМАД.

Цель исследования

Изучить особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН П-ШФК (по классификации ОССН) различной этиологии (ИБС, ДКМП,

декомпенсированное гипертоническое сердце) с сохранной (ФВ ЛЖ больше 45%) и со сниженной (ФВ ЛЖ меньше 40%) систолической функцией левого желудочка, установить их значимость для 5-летнего прогноза больных с ХСН.

Задачи исследования

1. Оценить значимость метода СМАД для выявления АГ у больных с ХСН.

2. Выявить особенности показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) у больных с ХСН II-III ФК при сохранной и сниженной систолической функции ЛЖ.

3. Изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления у больных с ХСН II-III ФК различной этиологии.

4. Выявить особенности суточного профиля АД у больных с ХСН при наличии АГ/или АГ в анамнезе.

5. Изучить взаимосвязь показателей суточного профиля АД с тяжестью ХСН, показателями систолической функции ЛЖ.

6. Оценить влияние показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) на прогноз больных ХСН при пятилетнем проспективном наблюдении.

Научная новизна работы

В настоящем исследовании, впервые был изучен суточный профиль АД у относительно большого количества больных с ХСН. Впервые дана подробная характеристика суточного профиля АД у больных с ХСН.

Выявлено, что наличие ХСН нивелирует влияние других факторов, таких как тяжесть симптомов (II или III ФК), величина ФВ ЛЖ, характер проводимой терапии на характеристики СМАД. Впервые предложен критерий «пониженной» вариабельности АД.

Показано, что низкая вариабельность АД определяет тяжесть клинического течения, выраженность расстройств гемодинамики и плохой прогноз больных с ХСН в отличии от высокой вариабельности АД, который при ХСН встречается редко. Высокая вариабельность АД не связана с тяжестью расстройств гемодинамики, выраженностью симптомов ХСН, чаще встречается при сопутствующей АГ и определяет группу пациентов наименьшего риска.

Подтверждена зависимость ухудшения прогноза больных с ХСН от низкой величины офисного САД и ПАД, определены «корытообразные» зависимости между смертностью и уровням САД и ПАД. Впервые среди показателей суточного профиля АД выявлены параметры, которые, помимо традиционных факторов риска, оказывают негативное влияние на пятилетнюю выживаемость больных с ХСН: низкая вариабельность САД ночью и отсутствие его снижения (колебаний) в дневные часы.

Практическая значимость

На основании результатов исследования показано, что для объективной оценки наличия АГ у больных с ХСН целесообразно проводить СМАД, так как ограничение только клиническим измерением АД приводит к недооценке наличия АГ.

Были получены данные о влиянии уровня офисного САД и ПАД, САД в ночные часы по результатам СМАД на общую смертность, в связи с чем необходимо учитывать их при определении прогноза больных с ХСН.

Для более активного лечения следует выявлять больных с низкой вариабельностью АД.

В качестве одного из основных способов снижения риска смерти больных с ХСН должна рассматриваться активная терапия ИАПФ в сочетании с БАБ, которая не приводит к чрезмерному снижению АД, в том числе и в ночные часы.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология ХСН

По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране, ЭПОХА-ХСН (19 500 респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), распространенность в популяции ХСН 1-1УФК в РФ составила 7% случаев (7,9млн. человек) [13].

В результате 10-летнего наблюдения выявлено, что распространенность ХСН в популяции растет в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год за счет более высокой подверженности ХСН мужчин в возрастной группе от 40 до 59 лет и женщин в возрастной группе от 70 до 89 лет.

По данным Фремингемского исследования в 1989 году частота госпитализаций по поводу ХСН в США составила 2% от всех госпитализаций, а частота впервые выявленной ХСН возросла до 2,5-2,7 случаев на 1000 обращений [35]. В РФ среди всех больных, госпитализированных в стационары с СС заболеваниями, ХСН (по Фремингемским критериям) явилась основной причиной госпитализации у 16,8% пациентов [4,23].

Во всех проведенных эпидемиологических исследованиях отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваемости ХСН с возрастом. Так, во Фремингемском исследовании было показано, что частота встречаемости ХСН среди пациентов в возрасте 80-89 лет в 9 раз выше, чем среди пациентов в возрасте 50-59 лет [100]. В РФ распространенность ХСН в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3% случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70% респондентов.

В возрастных группах до 60 лет распространенность ХСН выше среди мужчин, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин [14]. За счет большей продолжительности жизни число женщин с ХСН в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%). Более 65%

и

больных ХСН находятся в возрастной группе от 60 до 80 лет. Среди пациентов старше 80 лет число больных ХСН резко снижается за счет фактора дожития, и тендерные различия в этой возрастной группе не обнаружены [13,14,3].

Смертность среди больных ХСН на сегодняшний день остается достаточно высокой. Так, среди пациентов с ХСН 1-1УФК средняя годовая смертность составляет 6 % [6], при этом однолетняя смертность с клинически выраженной ХСН (11-1УФК) достигает 12%. В условиях лечения в специализированных стационарах, за один год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН [16]. А 5-летняя выживаемость больных с тяжелыми формами ХСН составляет всего 30% [112].

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, в РФ 56,8% пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ >50%) [23]. Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное увеличение числа таких больных [140]. В основном это женщины более старшего возраста с плохо леченными АГ и/или СД. Среди женщин встречаемость ХСН — с сохранной систолической функцией сердца достигает 68% [23,16].

Основными этиологическими причинами развития ХСН в РФ является АГ (88% случаев) и ИБС (59% случаев), комбинация АГ и ИБС встречается у половины больных ХСН [36,35].

По данным Фремингемского исследования, более чем в 90% случаев развитию ХСН предшествует АГ(АД >140/90мм.рт.ст). У больных АГ риск развития ХСН повышается в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. Вероятность развития ХСН у больных АГ возрастала в 2-6 раз при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, клапанных пороков сердца, а у женщин также и сахарного диабета [26].

Классические причины ХСН в XXI веке встречаются реже. Наличие пороков сердца как причины декомпенсации отмечено только у 4,3% больных,

миокардитов у 3,6% пациентов, а ДКМП всего лишь в 0,8% случаев ХСН. Среди пациентов с ХСН Ш-1УФК ДКМП - как этиологическая причина заболевания фигурировала только в 5% (Российская выборка исследования Euro Heart Survey) - 5,4% (исследование ЭПОХА-ХСН) случаев [35,54].

В РФ можно отметить еще три важных причин развития ХСН: хроническую обструктивную болезнь легких - в 13% случаев, СД - в 11,9% случаев и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения - в 10,3% случаев. Наличие большого количества ФР приводит к более раннему развитию этиологических причин ХСН, что становится базисом для более раннего формирования СН в возрастных группах до 60 лет с достоверно более плохим прогнозом жизни больных в последующие десятилетия [35,37].

1.2 Факторы, влияющие на прогноз больных ХСН

Хроническая сердечная недостаточность остается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений всех заболеваний сердечно-сосудистой системы [9], по этому чрезвычайно важно оценить прогноз в каждом отдельном случае, поскольку от этого во многом зависит какую тактику лечения следует применять к каждому конкретному пациенту.

Прогноз больных особенно неутешителен среди лиц с симптоматической ХСН: 5-летняя смертность составляет 75% для мужчин и 60% для женщин. Рочестерский эпидемиологический проект, изучавший распространенность и прогноз ХСН среди стотысячного населения округа Олмстед, зарегистрировал 216 новых случаев ХСН на 1991 год. При этом расчетная выживаемость больных составила 35%. Из этого числа у 43% ФВ ЛЖ оставалась сохранной, но прогноз заболевания при этом не менялся [165].

Выявление факторов, способствующих снижению продолжительности жизни или учащению госпитализаций больных ХСН, идентификация больных с низкой вероятностью выживания, помогает клиницистам решить вопрос о тех или иных терапевтических вмешательствах, позволяет выбрать тактику

лечения [2], что и обеспечивает наибольшую эффективность работы врачей: улучшается долгосрочный прогноз больных, уменьшаются случаи смерти, улучшается качество жизни, что наиболее полно отвечает интересам больного.

В связи с этим понятен интерес к изучению у больных ХСН прогностического значения различных показателей.

На сегодняшний день накоплено огромное количество клинических прогностических факторов, полученных в основном, по результатам популяционных эпидемиологических исследований и/или клинических испытаний.

1998 году Со\уЬшп и соавт. [59] суммировали результаты более чем 200 исследований, посвященных проблеме прогнозирования ХСН, выявили большое количество клинических переменных, влияющих на прогноз заболевания. Удалось выделить факторы неблагоприятного прогноза с высокой предсказывающей способностью, к которым относятся этиология ХСН, гипонатриемия, значительное снижение ФВ ЛЖ и высокий уровень нейрогормонов (в первую очередь норадреналина в плазме). Факторами с менее мощной прогностической способностью оказались функциональный класс ХСН по ИУНА, размеры ЛЖ, наличие фибрилляции предсердии, пиковое потребление кислорода, давление заклинивания легочной артерии, почечная дисфункция, нарушение диастолической функции ЛЖ, гипотония, возраст и пол.

Раздел, касающийся оценки прогноза при ХСН, в Национальных Рекомендациях ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) от 2013г. обобщает основной научный опыт в виде таблицы, включившей наиболее изученные ФР неблагоприятного исхода при ХСН (см. приложение 1). Большинство из этих показателей просты, и их можно определить очень быстро (такие как пол, возраст, причина СН, ФК, определение ФВ ЛЖ, наличие сопутствующих заболеваний, определение уровня натрийуретических гормонов) [24].

Основываясь на данных Фремингемского исследования прогноз женщин с ХСН оказался лучше чем у мужчин. 5 - летняя смертность для женщин составила 45% по сравнению 59% у мужчин [113]. В других исследованиях также наблюдалась аналогичная тенденция [39]. Тем не менее, единого мнения по поводу влияния пола на прогноз до сих пор нет. Многие исследователи полагают, что разница в выживаемости обусловлена неравномерным распределением пациентов в протоколах.

Возраст является одним из важных прогностических факторов при ХСН. В Фремингемском исследовании с возрастом отмечалось увеличение риска смерти на 27% и 61% с каждой декадой для мужчин и женщин соответственно [113]. В исследовании БОЬУБ годичная смертность лиц в возрасте от 21 до 55 лет составляла 16,6% и увеличивалась до 38,4% среди лиц старше 76 лет [177].

Результаты исследований по взаимосвязи этиологии и выживаемости больных с ХСН показывают, что до 90-х годов наихудший прогноз был у пациентов с ДКМП, 3-х летняя смертность при которой составляла 80,9%. Несколько лучше был прогноз при ХСН, связанной с ИБС: Зх -летняя смертность составила 62,7%, и наилучшим - при ХСН, ассоциированной с РПС, при которых 3-х летняя смертность составляла - 52,35% [8,11]. В 90-е годы прогноз при ДКМП стал более благоприятным, чем при ИБС, что связано со значительными успехами в области терапии ДКМП, позволившими повысить выживаемость на 29%. У пациентов с ИБС удалось увеличить выживаемость всего на 4% [7,8,11] что может быть обусловлено тем, что без восстановления адекватного коронарного кровотока эффективная терапия сердечной недостаточности при ИБС невозможна.

Связь функционального класса ХСН с выживаемостью больных признают практически все исследователи. Так, при «мягкой» (1-ПФК) СН годичная смертность составляет 5-10%, а среди пациентов с выраженными симптомами заболевания этот показатель возрастает до 30-40% [58]. Кажется очевидным и не требующим доказательств тот факт, что чем тяжелее

декомпенсация и выше ФК ХСН, тем хуже прогноз. Однако линейная зависимость между ФК ХСН и смертностью больных прослеживается не всегда. Результаты сравнительного исследования выживаемости 1964 больных ИБС с симптомами декомпенсации и без признаков ХСН, проведенного Я. Са^ и соавт.[176] показали, что только терминальные стадии (IV ФК ХСН) играют роль независимого предиктора плохого прогноза (80% смертности в течение 3 лет), в то время как при 1-Ш ФК показатели выживаемости примерно одинаковые: смертность составляет 38 - 42% соответственно. Таким образом, самостоятельное отрицательное прогностическое значение имеют лишь самые тяжелые, терминальные стадии сердечной недостаточности.

Наряду с ФК ХСН, другим важнейшим предиктором выживаемости является сократимость миокарда - фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). При этом, она не является полностью самостоятельным прогностическим фактором ХСН: при равной ФВ ЛЖ относительный риск смерти у больных с Ш-1У ФК ХСН в 3,5 раза выше, чем при 1-Н ФК ХСН.

Известно, что наиболее частыми причинами смерти пациентов с ХСН являются декомпенсация сердечной недостаточности и внезапная сердечная смерть, основной причиной которой являются желудочковые аритмии. Причиной смерти больных с ХСН Ш-1У функционального класса, в течение 5 лет после установления диагноза, в 35-65% случаев являются желудочковые нарушения ритма [44]. Пробежки желудочковой тахикардии, множественные политопные или ранние (Л на Т) желудочковые экстрасистолы, выявляемые при суточном мониторирование ЭКГ, являются прогностически неблагоприятными факторами, свидетельствующими о высоком риске внезапной сердечной смерти [121].

Более независимыми и строгими предикторами плохого прогноза являются показатели толерантности и газообмена при нагрузке, некоторые биохимические параметры (гипонатрийемия) и ряд нейрогормонов. Доказано, что шансы на благополучный прогноз у больного с сердечной

недостаточностью уменьшаются пропорционально росту концентрации НА в плазме. Согласно некоторым данным, "критический" уровень НА для больного с дисфункцией миокарда составляет в среднем 600 пг/мл [151]. Превышение этого уровня сопровождается повышением риска смерти вне зависимости от тяжести декомпенсации или величины ФВ ЛЖ. Одним из механизмов ухудшения прогноза при гиперкатехоламинемии является усиление желудочковой эктопической активности и повышение риска внезапной аритмической смерти.

Результаты проведенных к настоящему времени исследований показывают, что нарушение функции вегетативной нервной системы также играть важную роль в прогнозе декомпенсированных больных. В крупном проспективном протоколе UK-HEART было показано, что снижение SDNN менее 100 мс сопровождается увеличением риска общей смертности в 2,4 раза, а снижение SDNN менее 50 мс - в 9,4 раза [134]. Значимость SDNN сохранялась как при однофакторном, так и при многофакторном анализе и являлась лучшим предиктором, чем традиционные маркеры неблагоприятного прогноза. Исследование прогностической значимости ВРС в сравнении с ФВ ЛЖ и пиковым потреблением кислорода во время кардио-пульмонального тренированного теста показало, что SDNN обладает большей прогностической ценностью, чем ФВ ЛЖ и VO2 max. Kruger С. и соавторы считают, что измерение ВРС улучшает стратификацию риска у больных с ХСН [107].

Более 20 лет у больных с сердечно-сосудистой патологией изучается прогностическая ценность значении МНП в плазме крови [110]. Самые убедительные доказательства прогностической роли МНП были отмечены при анализе результатов исследования Val-HeFT [42]. Авторами было установлена, что среди 4300 пациентов смертность в группе с МНП более 238пг/мл, была достоверно выше (32,4% против 9,7%). Через 4 мес., при повторном определении уровня МНП, среди пациентов с повышением его уровня в плазме крови, составившем более 30% от исходного, смертность составила

19,1%, а при снижении уровня МНП более чем на 45% - 13,6% (р<0,0001). Даже при лечении больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ высокими дозами ИАПФ и БАБ концентрация МНП в плазме крови остается независимо связанной с риском смерти и с вероятностью прогрессирования ХСН [64]. Однако, прогностическое значение МНП имеет тендерные различия [50].

Сегодняшний уровень знаний относительно такой распространенной патологии, как ХСН, не предоставляет возможность прогнозировать течение заболевания, используя некую универсальную формулу, тем не менее индивидуальный подход для оценки прогноза и оптимизации тактики лечения в каждом конкретном случае ХСН необходим.

1.2.1 Влияние уровня артериального давления на прогноз больных с ХСН

Во многих эпидемиологических и когортных исследованиях на первый план одним из предикторов неблагоприятного прогноза у больных с ХСН выходит - уровень артериального давления (АД). При этом в отличие от пациентов без ХСН, фактором плохого прогноза служит не повышенное АД, а наоборот - гипотония. Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о неблагоприятном влиянии гипотонии на прогноз больных, необходимо обратиться к физиологии и проблеме регуляции АД, в том числе у больных ХСН.

В норме системное АД определяется ударным объемом (УО) и периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС). У больных с ХСН с дисфункцией ЛЖ сопротивление периферических сосудов возрастает до такой степени, что АД зависит в основном только от УО [57,111]. По мере ухудшения функции ЛЖ и снижения УО, начинает снижаться АД. У больных с тяжелой ХСН (Ш-1У ФК) снижение сопротивления не может быть компенсировано увеличением УО для поддержания АД, так как УО остается неизменным («плато» и нисходящая часть кривой Франка - Старлинга). В свою очередь кровоток (и снабжение тканей кислородом) прямо

пропорционален разнице давлений и обратно пропорционален сопротивлению (кровоток = ДР/R). У здоровых людей механизм автономной регуляции кровотока работает даже при низком системном АД, обеспечивая адекватный уровень перфузии органов и тканей. С увеличением возраста и при ХСН механизм автономной регуляции нарушается и остается эффективным только при высоком пороговом уровне системного АД [62,85].

Снижение АД может приводить как к появлению симптомов ортостатической гипотензии, так и к нарушению перфузии почек и сердца с последующим нарушением их функции [103, 186). О механизме нарушения автономной регуляции при ХСН и ее значении для перфузии органов на сегодняшний день информации недостаточно. Тем не менее, известно, что кровоток в коронарных артериях пропорционален разнице давления между проксимальным и дистальным отделами сосуда. Давление в проксимальном отделе зависит от диастолического АД в аорте, а в дистальном - от внутримиокардиального давления. При ХСН давление в желудочках в фазу диастолического расслабления увеличивается, поэтому давление в дистальном отделе коронарных артерий возрастает. В то же время основная медикаментозная терапия ХСН (и ИАПФ/АРА, и БАБ и высокие дозы антагонистов альдостерона) способствует снижению систолического АД в аорте. Более того, кровоток в органах больных с ХСН > ИФК может существенно падать даже при незначительном снижении АД на фоне лечения. Дополнительным неблагоприятным фактором может служить атеросклеротическое поражение коронарных артерий, что усугубляет имеющиеся нарушения кровотока и их способность к ауторегуляции [183]. В этой связи больные с ХСН ишемической этиологии могут быть намного чувствительнее к снижению уровня АД, что может иметь негативное прогностическое значение.

Аналогичным образом нарушается перфузия почек, скелетной мускулатуры и головного мозга. Снижение сократительной способности

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Капанадзе, Лала Гогиевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев Ф.Т, Беленков Ю.Н.,Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности

2. Агеев Ф.Т. Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н., Васюк Ю.А., Мареев В.Ю., Мартыненко А. В., Ситникова М.Ю., Фомин И.В., Шляхто Е.В. Хроническая сердечная недостаточность. 'ТЕОТ АР-Медиа", М.,2010.-336с

3. Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Фомин И.В и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(1):112-115.

4. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике:особенности контингента, диагностики и лечения ( по материалам исследования ЭПОХА -О-ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2004;5(1):4-7.

5. Александрия Л.Г., Терешенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C. Особенности суточного профиля артериального давления у больных острым инфарктом миокарда с дисфункцией левого желудочка./Кардиология 2000;

6. Бадин Ю.В., Фомин И.В. Выживаемость больных ХСН в когортной выборке Нижегородской области (данные 1998-2002годов). Всероссийская конференция ОССН:"Сердечная недостаточность, 2005 год" -М., 2005. - с.31-32.

7. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. , Мареев В.Ю., Знакомтесь: диастолическая сердечная недостаточность. Журнал Сердечная недостаточность. 2000;2:1-9

8. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. , Мареев В.Ю., Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков.Сердечная недостаточность . 2000;Т1, №1, с 4-6

9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью./Москва, Инсайт, 1997-80с

10. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины. Журнал"Кардиология",2008;2: 6-16

11. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. ,Даниелян М.О. от имени рабочей группы ОССН. Первые результаты национального эпидемиологического исследования - эпидемиологическое обследование

больных с ХСН в реальной практике (по обращаемости) ЭПОХА-О-ХСН. ЖСН,2003;3(4):116-120.

12. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции. "ГЕОТАР-Медиа", М.,2006.

13. Беленков Ю.Н., Фомин И.В. Мареев В.Ю. и др. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(1):26-30.

14. Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН (часть 2). Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(3):3-7.

15. Герасимова В.В. оценка функционального состояния и прогноз больных с выраженой сердечной недостаточностью (ретроспективное десятилетнее наблюдение): Автореф. Дис...канд.мед.наук. Москва, 1991 ;20с

16. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-и летнего наблюдения). Автореф.дис.канд.мед.наук. Москва.2001.

17. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации ВНОК (третий пересмотр). Кардиоваск. тер. и проф. 2008; 7 (Прил. 2): 31.

18. Кобалава Ж.Д,. Котовская Ю.В «Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение»/ Москва-1999г

19. Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., Чапаев Б. А. Влияние курения и употребления кофе на показатели артериального давления при суточном мониторировании. Клин. Мед. 1995; 73: 46-48.

20. Константинова Е.В. Сравнительная эффективность эналаприла, карведилола и их комбинации в комплексной терапии больных с хронической сердечной недостаточности //дисс. канд. мед.наук. 2000г.

21. Котовская Ю. В. Варианты суточных ритмов АД при гипертонической болезни и влияние на них ингибитора АПФ фозиноприла, антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана и диуретика индапамида. Дисс. Канд.мед.наук М. 1997.

22. Лопатин Ю. М., Рогоза А.Н., Атьков О. Ю., Беленков Ю.Н. Барорефлекторные механизмы регуляции кровообращения при хронической сердечной недостаточности//Кардиология 1993; 8: 55-60.

23. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА-О-ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового

исследования ЭПОХА-О-ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(4): 164-171.

24. Национальные рекомендации ЩССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвёртый пересмотр). Журнал «Сердечная недостаточность» 2013; 81(7):379-472.

25. Пертухина A.A. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 30-летного наблюдения): Автореф. Дис...канд. наук. Москва, 2008.

26. Преображенский Д.В.,Столярова И.И., Сидоренко Б.А.Шарошина А.И., Стеценко Т.М. "Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией". Журнал "Справочник поликлинического врача» 2004; 5:17-21.

27. Пшеницин А.И., Мазур H.A. "Суточное мониторирование артериального давления", -М : ИД»Медпрактика-М» 2007г.

28. Ратова Л.Г, Дмитриев В.В, С.Н.Толпыгина, И.Е.Чазова «Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике», Consilium Medicum, Том 3/N 13/2001. Приложение

29. Рогоза А.Н, Ощепкова Е.В. Цагареишвили, Ш.Б.Гориева «Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии», пособие для врачей -2007г

30. Рогоза А.Н, Суточное мониторирование артериального давлени. Сердце 2002;1(5):240-243.

31. Скворцов A.A., Мареев В.Ю., Насонова С.Н., Сычёв А.В, Бакланова H.A., Масенко В.П. Беленков Ю.Н. Необходима ли тройная комбинация различных групп нейрогормональных модуляторов для лечения больных со стабильной умеренной хронической сердечной недостаточностью? (по результатам исследования САДКО-ХСН). Терапевтический архив 2006;9:61-71.

32. Скворцов A.A., Мареев В.Ю., Насонова С.Н., Сычёв А.В, Бакланова H.A., Масенко В.П. Беленков Ю.Н. Необходима ли тройная комбинация различных групп нейрогормональных модуляторов для лечения больных со стабильной умеренной хронической сердечной недостаточностью? Терапевтический архив 2006;8:14-19.

33. Терешенко С.Н., Демидова И.В., Борисов Н.Е. и соавт. Клинико-гемодинамическая эффективность карведилола у больных с застойной сердечной недостаточностью.//Кардиология 1998;2:43-46

34. Терешенко С.Н.,Кобалава Ж.Д., Демидова И.В,Моисеев B.C. //Тер. Архив 1997; 12:40-43

35. Фомин И.В. Агеев Ф.Т. и соавт. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В кн.:Хроническая сердечная недостаточность М.: ГЕОТАР-Медия, 2010. с. 7-77.

36. Фомин И.В. Артериальная гипертония в Российской федерации -последные 10 лет. Что дальше? Сердце. 2007;6(3):1-6.

37. Щербинина У.В., Бадин Ю. В., Вайсберг А.Р., и др. Динамика этиологических причин формирования ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области за 9 лет наблюдения (1998-2007гг). Всероссийская конференция ОССН:"Сердечная недостаточность, 2007 год" -М., 2007. - с.38.

38. Adams JF Jr, Lindenfeld J. Heart Failure Society of America 2006 comprehensive heart failure practice guideline. J Cardiac Failure 2006;12:10-38

39. Adams KF, Dunlap SH, Sueta CA, et al: Relation between gender, etiology, and survival in patients with symptomatic heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1781-1788.

40. Anand IS, Rector TS, Kuskowski M, et al. Effect of baseline and changes in systolic blood pressure over time on the effectiveness of valsartan in the Valsartan Heart Failure Trial. Circ Heart Fail 2008;1:34-42.

41. Anwar Y.A., White W.B. Ambulatory Monitoring of Bloot Pressure. In: White WB, ed Blood pressure monitoring in cardiovascular medicine and therapeutics. Totowa, NJ: Humana Press, 2001:57-75.

42. Arnand IS, Fisher LD, Chiang Y-T et al. Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and mortality and morbidity in the valsartan heart failure trial (Val-HeFt). Circulation. 2003;107(9):1278-1283.

43. Ather S., Chan W,. Chillar A., Aguilar D., Pritchett. M. , Ramasubbu K., Wehrens X., Deswal A., Bozkurt B. Association of SBP with mortality in patients with HF with reduced systolic function. Am H J 2011; 161:567

44. Bigger JT Jr. Diuretic therapy, hypertension,and cardiac arrest. N Engl.J Med 1994;330:1899-900

45. Binkley PF, Nunziata E, Haas GJ, Nelson SD, Cody RJ. Parasympathetic withdrawal is an integral component of autonomic imbalance in congestive heart failure: demonstration in human subjects and verification in a paced canine model. J Am Coll Cardiol 1991;18:464-472.

46. С. E. Raphael, Z.I. Whinnett, M Fontana..Quantifying the paradoxical effect of higher systolic blood pressure on mortality in chronic heart failure. Heart 2009;95:56-62

47. Canesin MF, Giorgi D, Oliveira MT Jr, et al. Ambulatory blood pressure monitoring of patients with heart failure. A new prognosis marker. Arq Bras Cardiol 2002;78:83-9.

48. Caruana M.F. Dante G. et al. Ambulatory blood pressure monitoring of patients with congestive heart failure. A new prognosis markerWArq. Bras. Cardiol.2002;78:153-166

49. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-71.

50. Christ M, Laule-Kilian K, Hochholzer W et al. Gender-specific risk stratification with B-type natriuretic peptide levels in patients with acute dyspnea: insights from the B-type nartiuretic peptide for acute shortness of breath evaluation study. J Am Coll Cardiol. 2006;48(9):1808-1812.

51. Chua TP, Clark AL, Amadi A, Coats AJS. Relationship between chemosensitivity and the ventilatory response to exercise in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1996;27:650-657.

52. Chua TP, Ponikowski PP, Webb-Peploe K, et al: Clinical characteristics of chronic heart failure patients with an augmented peripheral chemorflex. Eur Heart J 1997;18:480-486.

53. Cicoira M, Davos C, Florea V, et al. Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old. Am Heart J 2001; 142:174-80.

54. Cleland JG, Swedberg K, Follath et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003; 24(5): 442463.

55. Clugston G.A. Global nutrition problems and novel foods / G.A. Clugston, T.E. Smith // Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition. 2002. - Vol.11, suppl.6. -PI 00111.

56. Cohn J.N., Archibald D.G.,Ziesche S. et al CIBIS-II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999; 353:9-13

57. Cohn JN. Blood pressure and cardiac performance. Am J Med 1973; 55:351-61.

58. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. On behalf of the membership of the advisory council to improve outcomes nationwide in heart failure. Am J Cardiol. 1999;83(2A):115-119.

59. Cowburn PJ, Cleland JGF, Coats AJS, Komajda M: Risk stratification in heart failure. Eur Heart J 1998; 19:696-712.

60. Cowie M.R., Fox KF, Wood DA et al. Hospitalization of patients with heart failure: a population-based study. Eur Heart J. 2002; 23 (11): 877-885.

61. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, et al. Survival of patients with a new diagnosis of heart failure: a population based study. Heart 2000;83:505-10.15.

62. Cruickshank JM. The role of coronary perfusion pressure. Eur Heart J 1992;13(Suppl D):39~43.

63. Davos CH, Doehner W, Rauchhaus M,et al. Body mass and survival in patients with chronic heart failure without cachexia: the importance of obesity. J card Fail 2003;9:29-35.

64. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH. The prognostic value of B-type nartiuretic peptide in patients with acute cjrjnary syndromes. N Engl J Med. 2001;345(14):1014-11021.

65. Diaz R.A.,Obasohan A.,Oakley C.M.Prediction of outcome on dilated cardiomyopathy. Heart J 1987;58:393-399.

66. Dibner-Dunlap M: Arterial or cardiopulmonary control of sympathetic nerve activity in heart failure? Am J Cardiol 1992;70:1640-1642.

67. Dodt C., Breckling U, Derad I, . et al. Plasma epinephrine and norepinephrine concentrations of healthy humans associated with nighttime sleep and morning arousal. Hypertension. 1997;30:71-76.

68. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. / The SOLVD Investigators. // N Engl J Med 1991; v. 325: p. 293-302.

69. Ellenbogen KA, Mohanty PK, Szentpetery S, et al: Arterial baroreflex abnormalities in heart failure: reversal after orthotopic cardiac transplantation. Circulation 1989:7951-58.

70. ESH-ESC Guidelines Committee. 2003 European Society of HypertensiondEuropean Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensio'n. J Hypertension 2003;21:1011-53.

71. Ferguson DW, Abbound FM, Mark AL. Selective impairment of baroreflex-mediated vasoconstrictor response in patients with ventricular dysfunction. Circulation 1984;69:451-460.

72. Ferguson DW, Berg WJ, Roach PJ, et al: Effects of heart failure on baroreflex control of sympathetic neural activity. Am J Cardiol 1992;69:523-531.

73. Ferguson DW, Berg WJ, Sanders JS. Clinical and hemodynamic correlates of sympathetic nerve activity in normal humans and patients with heart failure: evidence from direct microneurographic recordings. J Am Coll Cardiol. 1990;16:1125-1134

74. Ferrari R, Ceconi C, De Giuli F, Panzali A, Harris P. Temporal relations of the endocrine response to hypotension with sodium nitroprusside. Cardioscience 1992;3:51-9.

75. Franklin S.S., Khan S.A., Wong N.D., et al. Is pulse pressure useful in predicting risk of coronary heart-disease? The Framingham Heart Study // Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P. 354-360.

76. Fratolla A,Parati G,Cuspidi C.et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability. J Hypertens 1993;11:1133-7.

77. Fu M, Zhou J, Sun A et al., Efficacy of ACE inhibitors in chronic heart failure with preserved ejection fraction -A meta analysis of 7 prospective clinical studies. International Journal of Cardiology 2012;155: 33-38.

78. Fukuda M, Goto N, Kimura G. Hypothesis on renal mechanism of non-dipper pattern of circadian blood pressure rhythm. Med Hypotheses. 2006;67:802- 806.

79. Garg R.Yusuf S.,for the Cjllaborative Group jn ACE Inhibitor Trials.Overview of randomizedtrials ot angiotensin-conventing enzynie inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. //JAMA1995;v. 273-p. 1450-1456

80. Ghali JK, Kadakia S, Bhatt A, et al. Survival of heart failure patients with preserved versus impaired systolic function: the prognostic implication of blood pressure. Am Heart J 1992;123:993-7.

81. Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM, et al. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure. JAMA 2006;296:2217-26.

82. Giaconi S, Levanti C,Fommei E et al. Microalbuminuria and casual and ambulatory blood pressure monitoring in normotensives and in patients with borderline and mild essential hypertention. Am J Hypertens. 1989; 2(4):259-61.

83. Giles T.D.,Kerut E.K.,RofFidel L. et al. The influence of dose of angiotensinconverting enzyme inhibitor on systolic blood pressure variability in heart failure: a substady of the ATLAS trial.WBlood Press. Monit.2001;2001;6:81-4

84. Goldenberg H, Moss AJ, McNitt S, et al. for the MADIT-II investigators. Inverse relationship of blood pressure levels to sudden cardiac mortality and benefit of the implantable cardioverter-defibrillator in patients with ischemic left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2007;49:1427-33.

85. Gould KL. Quantification of coronary artery stenosis in vivo. Circ Res 1985;57:341-53

86. Grassi G, Giannattasio C, Saino A, et al: Cardiopulmonary receptor modulation of plasma rennin activity in normotensive and hypertensive subjects. Hypertension 1988;11:92-99.

87. Grieve DAA, Clark AL, McCann GP, Hillis WS. The Ergoreflex in patients with chronic stable heart failure. Int J Cardiol 1999;68:157-164.

88. Grogsn M,Smyth H.C.,Gersh B.J.,Wood D.L. Left ventricular dysfunktion due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1992;69 :1570-1573.

89. Gropelli A, Omboni S, Parati G, Manchia G. Evaluation of noninvasive blood pressure monitoring devices Space labs 90202 and 90207 versus resting and ambulatory 24-hour intraarterial blood pressure. Hypertension 1992; 20 (2): 227-32.

90. Gropelli A. et al. Persistent blood pressure increase induced by heavy smoking. J. Hypertens. 1992; 10: 495-499.

91. Guzzetti S, Cogliati C, Turiel M, Crema C, Lombardi F, Malliani A. Sympathetic predominance in the progression of chronic heart failure. Eur Heart J. 1995;16:1100-1107.

92. Hartikainen J,Tarkiainen I, Tahvanainen K et al. Circadian variation of cardiac autonomic regulation during 24h bed rest. Clin Physiol. 1993; 13:185-196.5

93. Heistad DD, Abboud FM, Mark AL, Schmid PG. Interaction of baroreceptor and chemoreceptor reflexes: modulation of the chemoreceptor reflex by changes in baroreceptor activity. J Clin Invest 1974;53:1226-1236.

94. Herlitz J, Wikstand J, Denny M, et al. Effects of metoprolol CR/XL on mortality and hospitalizations in patients with heart failure and history of hypertension. J Card Failure 2002;8:8-14.

95. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W. B., Levy D. The epidemiology of heart failure. The Framingham Study.//J Am Coll Cardiol 1993; v. 22 (suppl A), p. 6-13.

96. Hunt SA. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:1-82.

97. Huynh BC, Rovner A, Rich MW. Long-term survival in elderly patients hospitalized for heart failure: 14-year follow-up from a prospective randomized trial. Arch intern Med 2006; 166:1892-8.

98. J. Kastrup, H. Wroblewski, J. Rolighed Christensen and N. WiinbergW Diurnal blood pressure profile in patients with severe congestive heart failure: Dippers and non-dippers// Scand. J.Clinical & Laboratory Investigationl993; 53:577-583

99. Jolda-Mydlowska B, Kobusiak-Prokopowicz M, Slawuta A,Witkowka M. Pulse pressure as a prognostic indicator of organ damage in patients with essential hypertension . Pol Arch Med Wewn. 2004; 111 (5): 527-35

100. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M. Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study .//Am Heart J 1983; 106: 389396.

101. Kario K, Matsua T, Kobayashi H, et al. Noctural fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients: advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension 1996;27:130-135.

102. Kelly T.L.,Cremo R., Nielsen C., Shabetai R. Prediction of outcome in latestage cardiomyopathy.// Am Heart J 1990; v. 19: pill 1-1121.

103. Kihara M, Takahashi M, Nishimoto K, et al. Autonomic dysfunction in elderly bedfast patients. Age Ageing 1998;27:551-5.

104. Kim-Gau NG. Survey of automated noninvasive blood pressure monitors. J Clin Eng 1994; 452-75.

105. Kimura G. Sodium, kidney, and circadian rhythm of blood pressure. Clin Exp Nephrol. 2001;5:13-18.

106. Koike A, Koyama Y, Itoh H, et al. Prognostic significance of cardiopulmonary exercise testing for 10-year survival in patients with mild to moderate heart failure. Jpn Circ J 2000; 64:915-20.

107. Kruger C.,Lahm T., Zugek C et al. Heart rate variability enhances the prognostic value of established parameters in patients with chronic heart failure// Eur Heart J. 1999; 20(Supp): 90.

108. Langdon CG, Packard RS. Doxazosin in hypertension: Results of a general practice study in 4809 patients. Br J Clin Pract 1994; 48 (6): 293-8.

109. Lee TT,Chen J,Cjhen DJ,et al. The association between blood pressure and mortality in patients with heart failure. Am Heart j 2006;151:76-83.

110. Lee WH, Packer M. Prognostic importance of serum sodium concentración and its modification by converting-enzyme inhibition in patients with severe chronic heart failure. Circulation. 1986;73(2):257-267.

111. Levine TB, Francis GS, Goldsmith SR, et al. Activity of the sympathetic nervous system and renin-angiotensin system assessed by plasma hormone levels and their relation to hemodynamic abnormalities in congestive heart failure. Am J Cardiol 1982;49: 1659-66.

112. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, et al: Long term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Heart J Suppl 2002; 347:1397-1402.

113. Levy D.,Kenchaiah S., Larson M/G/. Et al. Long -term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med 2002; 347:1887-1889.

114. Lilian Grigorian-Shamagian, MD, PhD, Jose Ramon Gonzalez-Juanatey. Association of Blood Pressure and Its Evolving Changes With the Survival of Patients With Heart Failure, Journal of Cardiac Failure Vol. 14 2008;7; 561-568.

115. Linsell C.R., Lightman S.L.,Muller P.E., Bronn M.J. Causon R.D. Circadian rhythm of epinephrine and norepinephrine in man // J. Clin Endocrinol Metab. 1985;60:1210-5

116. Lise Bankir, Murielle Bochud, Marc Maillard, Pascal Bovet, Anne Gabriel, Michel Burnier Nighttime Blood Pressure and Nocturnal Dipping Are Associated With Daytime Urinary Sodium Excretion in African Subjects \\ Hypertension April 2008 p-891-898

117. Manchia G, Bertinieri G. Mechanisms of blood pressure measurements variability in man. Clin Exp Theor Pract 1985; Al: 167-78.

118. Mann S.J., James G. D., Wang R. S., Pickering T. G. Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers: a case-kontrol study. JAMA. 1991;265:2226-2228.

119. Mansoor G. Review of Spacelabs medical ambulatory blood pressure monitoring software version 2.00.03 for Win 98,Win 98SE,Win2K and Win XP. Blood Press Monit. 2003; 8: 135-136.

120. Marin-Neto JA, Pintya AO, Gallo L Jr, et al; Abnormal baroreflex control of heart rate in decompensated heart failure and reversal after compensation. Am J Cardiol 1991;67:604-610.

121. Massie BM,Edep ME, Shah NB, Tateo IM Differences between primary care physicians and cardiologists in management of congestive heart failure:relation to practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 1997 Aug;30(2):518-26

122. May O., Arieldsen H. The diurnal variation in blood pressure should be calculated from individually given day- and nighttime. Mat. Of XlXth Congress of the Euopean Society of Cardiology, Aug 24-28, 1997,Stockholm, Sweden. Abst. P. 37-63.

123. McCloskey DI, Mitchell JH. Reflex cardiovascular and respiratory responses originating in exercising muscle. J Physiol 1972; 224:173-187.

124. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-07.

125. Messerli FH, Mancia G, Conti R, et al. Dogma disputed: can aggressive lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006;144:884-93.

126. Metra M, Torp-Pedersen C, Swedberg K, et al. Influence of heart rate, blood pressure, and beta-blocker dose on outcome and the differences in outcome between carvedilol and metoprolol tartrate in patients with chronic heart failure: results from the COMET trial. Eur Heart J 2005;26:2259-68

127. Michio Fukuda *, Norihiko Goto, Genjiro Kimura Hypothesis on renal mechanism of non-dipper pattern of circadian blood pressure rhythmW Medical Hypotheses (2006) 67, 802-806

128. Minaker KL, Meneilly GS, Young JB, Landsberg L, Stoff JS, Robertson GL, et al. Blood pressure, pulse, and neurohumoral responses to nitroprusside-induced hypotension in normotensive agingmen. J Gerontol 1991;46:151-4.

129. Mitchell G.F., Vasan R.S., Keyes M.J. et al. Pulse Pressure and Risk of New-Onset Atrial Fibrillation. JAMA. Feb. 21,2007;297:709-715.

130. Mohanty PK, Arrowood JA, Ellenbogen KA, et al: Neurohumoral and hemodynamic effects of lower body negative pressure in patients with congestive heart failure. Am Heart J 1989; 118:78-85.

131. Moroni C.,De Biase L.,Pannarale G et al. blood pressure circadian rhythm and variability in subjects with severe congestive heart failure.WBlood Press 1998;7:282-285.

132. Mosterd A, Cost B, Hoes AW, et al. The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam Study. Eur Heart J 2001;22:1318-27.

133. Naraang R., Cleland JGF, Erhardt L, et al. Mode of death in chronic heart failure. A request and proposition for more accurate classification. Eur Heart J 1996; 17: 1390-403.

134. Nolan J, Batin PD, Andrews R et al. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: Results of the United Kingdom Heart Failure Evaluation and Assessment of Risk Trial (UK-Heart). Circulation 1998; 98:1510.

135. O Brien E, Asmar R, Beilin L,et al. on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension Recommendations for Conventional, Ambulatory and Home Blood Pressure Measurement. J. Hypertens 2003;21:821-848

136. O Brien E, Scheridan J, O Malley K. Dippers and nondippers (letter). Lancet 1988;2:397.

137. O'Brien E, Sheridan J. O'Malley K. Dippers and non-dippers. Lancet 1988; 2:327.

138. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Watanabe N, Minami N, et al. Relation between noctural decline in blood pressure and mortality. Am J Hypertens 1997;10:1201-1207.

139. Osterziel K.J., Rohrig N., Dietz R., et al. Influence of captopril on the arterial baroreceptor reflex in patients with heart failure// Europ. Heart J. 1988; 9 (10): 1137-1145.

140. Owan TE, Hodge DO, Herges RM et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006; 355(3):251-259.

141. Owens P, O'Brien E. Hypotension in patients with coronary disease: can profound hypotensive events cause myocardial ischemic events? Heart 1999; 82: 477-81.

142. Parati G.,Di Rienzo M,Bertinieri G,Pomidossi G,Casadei R,Groppelli A,Pedotti A,Zanchetti A,Mancia G. Evaluation of the baroreceptor-heart rate reflex by 24-hour intraarterial blood pressure monitoring in humans. Hypertension. 1998 Aug; 12(2) :214-22

143. Philippe van de Borne,Michel Abramowicz,Serge Degre et al/ Effects of chronic congestive heart failure on 24-houer blood pressure and heart rate patterns: a hemodynamic approach.WAm Heart J. 1992;123:998-1004

144. Pickering T.G. Sleep, Circadian rhythms and cardiovascular disease //Cardiovasc Rev Reports 1980;1: 37-47

145. Pickering T.G. James G.D. Determinants and consequences of the diurnal rhythm of blood pressure. Amer. J. Hypertens. 1993. V.6; 6: 1665-1695.

146. Pickering T.G. The clinical significance of diurnal blood pressure variations. Dippers and non-dippers. // Circulation 1990; 81: 700-2

147. Pickering T.G. The influence of daily activity on ambulatory blood pressure. Am Heart J. 1988; 116: 1143.

148. Pickering Th, Harshfield G, Blank S. et al. Behavioral determinants of 24 hour blood pressure patterns in borderline hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 5): 589-92.

149. Piepoli M, Clark A, Volterrani M, et al: Contribution of muscle afferents to the hemodynamic, autonomic and ventilatory responses to exercise in patients with chronic heart failure. Circulation 1996; 93:940-952.

150. Piepoli M, Clark FL, Coats AJS. Muscle metaboreceptors in hemodynamic, autonomic, and ventilatory responses to exercise in man. Am J Physiol 1995;269:1428-1436.

151. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. Cohn J., Levine T., Olivari M., et al. N Engl J Med 1984;311:819-23.

152. Ponikowski P., Anker SD., Chua TP., et al. Depressed heart rate variability as an independent predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopatic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997; 79: 1645-1650.

153. Poole-Wilson PA, Uretsky BF, Thygesen K, et al: Mode of death in heart failure: findings from the ATLAS trial. Heart 2003; 89: 42-48.

154. Portaluppi F., Montanari L.,Firlini M. et al. Consistent changes in the circadian rhythms of blood pressure and atrial natriuretic peptide in congestive heart failureWChronobiol.Int. 1991 ;8:432-9

155. Portaluppi F.,Bagni B. ,degli UE.,Montanari L., Cavallini R., Transforini G. et al. Circadian rhythms of atrial natriuretic peptide, renin, aldo- sterone, Cortisol, blood pressure and heart rate in normal and hyper- tensive subjects. J Hypertens 1990;8(1):85 -95.

156. Portaluppi F.,Vergnani L.,ManfrediniR. Et al. Endokrine mechanisms of blood pressurebrhythms. Ann NY Acad Sci.l996;783:l 13-131.

157. Pousset F, Masson F, Chavirovskaia O, et al. Plasma adrenomeduliin, a new independent predictor of prognosis in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2000;21:1009-14.

158. Redon J, Gomez-Sanchez M,Baldo E. et al. Microalbuminuria is correlated with left ventricular hyperthrophy in male hypertensive patients. J. Hyperthens 1991;9 (Suppl 6):S 148-9

159. Rickli H, Kiowski W, Brehm M, et al. Combining low-intensity and maximal exercise test results improves prognostic prediction in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42:116-22.

160. Robbins M,Francis G, Pashkow FJ, et al. ventilator and heart rate responses to exercise: better predictors of heart failure mortality than peak oxygen consumption. Circulation 1999; 100:2411-7

161. Rouleau JL, Roecker EB, Tendera M, et al. Influence of pretreatment systolic blood pressure on the effect of carvedilol in patients with severe chronic heart failure: the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) study. J Am Coll Cardiol 2004;43:1423-9.

162. Rowell LB, O'Learly DS. Reflex control of circulation during exercise: chemoreflexes and mechanoreflexes. J Appl Physiol 1990;69:407-418.

163. Sachdeva A, Weder AB. Nocturnal sodium excretion, blood pressure dipping, and sodium sensitivity. Hypertension. 2006;48:527-533.

164. Schmieder R.E.,Veelken R., Gatzka Ch.D.et al. Predictors for hypertensive nephropathy: results of a 6-year follow-up study in essential hypertension. J. Hypertens .1995.V.13, N-3.P.357-365.

165. Senni M, Tirboulloy CM, Rodeheffer RJ, et al: Congestive Heart Failure in the community: trends, incidence, and survival in a 10 year period. Arch Inter Med 1999; 159:29-34.

166. Solomon S. Effect of candesartan on cause-specific mortality in heart failure patients. Circulation. 2004; 110: 2180.

167. Somers VK, Mark AL, Abboud FM. Interaction of baroreceptor and chemoreceptor reflex control of sympathetic nerve activity in normal humans. J Clin Invest 1991;87:1953-57.

168. Sopher S.M., Smith M.L., Eckberg D. L. et al. Autonomic pathophysiology in heart failure: carotid baroreceptor-cardiac reflexes//Amer. J. Physiol. -1990; 259: H689-H696.

169. Staessen J A,Bieniaszewski l,0 Brien ET. Et al/ An epidemiological approach to ambulatory blood pressure monitoring: the Belgian population study. Blood Pressure Monitoring 1996;1:13-26

170. Staessen J. Bieniaszewski L. O'Brien E. et al. Nocturnal blood pressure fall on ambulatory monitoring in a large international database. Hypertention 1997; 29:3039.

171. Staessen JA, Birkenhager W, Bulpitt CJ, Fagard R, Fletcher AE, Lijnen P, Thijs L, Amery A. The relationship between blood pressure and sodium and potassium excretion during the day and at night. JHypertens. 1993;11:443- 447.

172. Sterns DA, Ettinger SM, Gray KS, et al: Skeletal muscle metaboreceptor exercise responses are attenuated 195. in heart failure. Circulation 1991; 84:20342039.

173. Synder P.,Hobson JA, MorrisonDP, et al. Changes in respirations,heart rate, and sistolic pressure in human sleep. J Appi Physiol 1964;19:417-422.

174. Szabo B., van Veldhuisen D., van der Veer N., et al: Prognostic value of heart rate variability in chronic congestive heart failure secondary to idiopatic or ischemic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997; 79: 978-980.

175. Terrovitis JV, Fnastasiou-Nana MI, Alexopoulos GP, et al. Prevalence and prognostic significance of anemia in patients with congestive heart failure treated with standart vs high doses of enalapril. J Heart Lung Transplant 2006; 25:333-8.

176. The prognosis in the presence of coronary artery disease. Califf R., Bounous P., Harrell F., et al. Congestive heart failure (ed. By Braunwald E., Mock B., Watson J.), New York, Grune and Stratton, 1982;31-40.

177. The SOLVD Investigators. Effects of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293

178. Tuck M.L., Stem N., Sowers J.R. Enhanced 24-hour norepinephrine and renin secretion in young patients with essential hypertension: Relation with the circadian pattern of arterial blood pressure. // Am J. Cardiologie 1985;55:112-5.

179. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Pede S, Porcellati C. Ambulatory pulse pressure: a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension. Hypertension 1998; 32: 983-8.

180. Vida n M,T,.Bueno H.,Wang Y. et al The relationship between systolic blood pressure on admission and mortality in older patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2010;12:148-155.

181. Vinay Thohan, William C Little. Is a higher blood pressure better in heart failure? Heart January 2009 Vol 95 ; 1:4-5

182. Walsh JT, Charlesworth A, Andrews R, et al. Relation of daily activity levels in patients with chronic heart failure to long-term prognosis. Am J Cardiol 1997; 79:1364-9.

183. Wayne L. Miller, MD, PhD AND Hadi N. Skouri, MD »Chronic Systolic Heart Failure, Guideline-Directed Medical Therapy, and Systemic Hypotension Less Pressure but Maybe More Risk (Does This Clinical Scenario Need More Discussion?)» Journal of Cardiac Failure Vol. 15 2009;2: 101-107.

184. White WB, Dey HM, Schulman P. Assessment of the daily blood pressure load as a determinant of cardiac function in patients with mild to moderate hypertension. Am Heart J 1989;118:782-795

185. Wiinberg N,bang LE, Wachtell K. et al. 24-h Ambulatory blood pressure in patients with ECG - determined left ventricular hyperthrophy:left ventricular geometry and urinary albumin excretion -a LIFE substudy. J Hum Hypertens. 2004; 18 (6):391

186. Williams BR, Nichol MB, Lowe B, et al. Medication use in residential care facilities for the elderly. Ann Pharmacother 1999;33:149-55.

187. Wilson J.R.,Schwartz J.S.,Sutton S.J. et al. Prognosis in severe heart failure: Relation to hemodynamic measurements and ventricular ectopic activity. //J Am Coll Cardiol 1983; v.2: p403-410.