Особенности формирования сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 05.26.02, кандидат медицинских наук Юшкевич, Елена Владимировна

• Юшкевич, Елена Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Юшкевич, Елена Владимировна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современное состояние проблемы хронической сердечной недостаточности.

1.1.1. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности.

1.1.2. Роль артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в развитии хронической сердечной недостаточности.

1.1.3. Патогенетические механизмы хронической сердечной недостаточности.

1.1.4. Оценка функционального статуса пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

1.1.5. Общие принципы медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности.

1.2. Особенности поражения сердечно-сосудистой системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

1.2.1. Состояние здоровья ликвидаторов аварии в отдаленном периоде.

1.2.2. Влияние ионизирующей радиации на сердечно-сосудистую систему.

1.2.3. Нарушение продукции цитокинов и процессов апоптоза при воздействии малых доз ионизирующего излучения.

1.2.4. Свободнорадикальные процессы и антиоксидантная защита при воздействии малых доз ионизирующего излучения.

Глава 2 Общая характеристика клинического материала и методов обследования больных.

2.1. Характеристика групп больных.

2.2. Эпидемиологическое изучение хронической сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.1.

2.3. Методы обследования больных.

2.3.1. Инструментальные методы исследования.

2.3.2. Лабораторные методы исследования.

2.4. Методы статистической обработки материала.

Глава 3. Особенности формирования сердечной недостаточности у ликвидаторов последствии аварии на Чернобыльской атомной электростанции (результаты собственных исследований).

3.1. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

3.1.1. Распространенность хронической сердечной недостаточности.

3.1.2. Инвалидность ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС от хронической сердечной недостаточности.

3.1.3. Смертность ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с хронической сердечной недостаточностью.

3.2. Особенности клинических проявлений сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

3.3. Результаты инструментальных методов исследования.

3.3.1. Состояние кровоснабжения миокарда.

3.3.2. Состояние внутрисердечной гемодинамики у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

3.3.3. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

3.4. Результаты лабораторных методов исследования.

3.4.1. Состояние липидного, минерального и углеводного обмена у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

3.4.2. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

3.4.3. Иммунологический статус ликвидаторов последствий аварии на

Чернобыльской АЭС.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности формирования сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции»

Актуальность темы исследования. Несмотря на значительные успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями хроническая сердечная недостаточность представляет собой одну из самых актуальных медико-социальных проблем. Интерес к данной проблеме обусловлен не только распространенностью хронической сердечной недостаточности, но и трудностями диагностики ее начальных стадий, пересмотром в последние годы патогенетических концепций и принципов терапии, отсутствием надежных методов лечения, неблагоприятным прогнозом (Cohn J.N., 1990; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

По усредненным данным Европейских и Американских эпидемиологических исследований хронической сердечной недостаточностью страдает около 2% населения (Cleland J.G.F., 1999, Ni Н., 1999). По данным национального эпидемиологического обследования ЭПОХА-ХСН ее распространенность в России в зависимости от критериев диагностики составляет 2,3 - 11,7% (Агеев Ф.Т., Арбалишвили Г.Н., 2003). При анализе статистических данных следует учитывать, что хроническая сердечная недостаточность - это прогрессирующий синдром, и те пациенты, которые при обследовании имеют бессимптомную дисфункцию сердца, в течение нескольких лет могут перейти в группу самых тяжелых больных. Поэтому ранняя диагностика хронической сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка, а, следовательно, и раннее начало лечения таких пациентов - важнейшее условие достижения социально значимого результата медицинской помощи.

Сердечная недостаточность - исход многих сердечно-сосудистых заболеваний. Определяющую роль в развитии хронической сердечной недостаточности играют ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и их сочетание (согласно данным Фремингемского исследования

1971-1993гг., ЭПОХА-ХСН 2001-2002гг.). Развитие и прогрессирование хронической сердечной недостаточности связывают с разнообразными патофизиологическими механизмами. Наряду с уменьшением массы жизнеспособного миокарда и/или его повреждающей перегрузкой, важнейшую роль в ее генезе играет хроническая гиперактивация нейрогуморальных систем (Мареев В.Ю., 1995; Алмазов В.А., 1999). В последние годы показано участие в развитии хронической сердечной недостаточности провоспалительных цитокинов (Насонов Е.Л., 1999, 2002) и оксидативного стресса (Воронков Л.Г., 1999).

Эпидемиологические исследования свидетельствует о том, что у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре заболеваемости, являются доминирующей причиной инвалидности и смертности (Цыб А.Ф. и соавт., 1992; Шантырь И.И., 2002).

Большое число исследований посвящено изучению особенностей патогенеза и течения сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. В ряде работ показано, что в отдаленном периоде после аварии у ликвидаторов последствий аварии с заболеваниями сердечно-сосудистой системы часто обнаруживаются структурно-функциональные изменения сердца, являющиеся предикторами сердечной недостаточности (Эктова Т.В., 1997; Кательницкая Л.И., 2000; Ткачишин B.C., 2002). Вместе с тем неясно, являются ли эти изменения только следствием заболеваний органов кровообращения, или их развитие обусловлено воздействием повреждающих факторов аварии. Ряд исследователей обнаружили у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС через 10-15 лет после катастрофы шперпродукцию свободных радикалов и высокую степень окислительной деструкции макромолекул (Цыб А.Ф., 1998; Зыбина H.H., 2002), нарушения в цитокиновом звене иммунитета (Сысоев К.А., 1999; Солнцева О.С., 1999).

Эти изменения, с одной стороны, способствуют развитию сердечнососудистых заболеваний, а с другой — непосредственно вызывают дисфункцию миокарда. Очевидно, что разделить предпосылки к возникновению сердечной недостаточности на связанные с заболеванием сердечно-сосудистой системы и непосредственно обусловленные воздействием повреждающих факторов аварии практически невозможно. Однако общность формирующихся в миокарде структурно-функциональных изменений позволяет полагать, что у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, риск развития хронической сердечной недостаточности выше, чем у больных, не подвергшихся воздействию связанных с аварией повреждающих факторов. Кроме того, не исключено, что у ликвидаторов последствий аварии патогенетические механизмы и клинические проявления хронической сердечной недостаточности отличаются от таковых у обычных больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

До настоящего времени распространенность, структурно-функциональные изменения сердца, механизмы становления и особенности течения хронической сердечной недостаточности у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, подробно не исследовались.

Цель исследования: изучить роль структурно-функциональных изменений сердца, иммунных механизмов и оксидативного стресса в формировании сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в отдаленном периоде после аварии и разработать рекомендации по диагностике и лечению ее начальных стадий.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, выявить у них особенности дисфункции миокарда.

2. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью и провести сопоставление объективных характеристик состояния кровообращения с субъективными признаками хронической сердечной недостаточности.

3. Изучить состояние свободнорадикальных процессов и антиоксидантной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью при наличии и отсутствии дисфункции миокарда и хронической сердечной недостаточности.

4. Исследовать показатели цитокинового звена иммунитета у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью при наличии и отсутствии дисфункции миокарда и хронической сердечной недостаточности.

5. Обосновать рекомендации по диагностике и лечению ранних стадий сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Научная новизна работы. Показано, что у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, в отличие от больных с аналогичной патологией, не подвергшихся влиянию факторов аварии, сердечная недостаточность и дисфункция миокарда развиваются чаще. Выявлены особенности клинических проявлений сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, которые выражаются в несоответствии тяжести клинической симптоматики сердечной недостаточности и объективных данных, характеризующих функциональный статус пациентов. Показано, что у ликвидаторов последствий аварии на и

Чернобыльской АЭС, по сравнению с пациентами контрольной группы, происходят более выраженные структурные изменения левого желудочка в виде его гипертрофии и преимущественно концентрического гипертрофического ремоделирования, которые чаще сопровождаются нарушениями диастолической функции и скрытыми нарушениями систолической функции. Выявлены специфические особенности факторов риска сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС: более частое развитие сахарного диабета и наличие нарушений в цитокиновом звене иммунитета. Показана связь дисфункции миокарда с расстройствами углеводного обмена и нарушениями в цитокиновом звене иммунитета у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Установлено, что для ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС характерна более выраженная активация процесса свободнорадикалыюго окисления, чем у лиц контрольной группы, что, однако, не оказывает значимого влияния на частоту развития хронической сердечной недостаточности и выраженность диастолической дисфункции миокарда.

Практическая значимость работы. В связи с особенностями клинических проявлений и факторов риска хронической сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС определена необходимость применения ряда дополнительных инструментальных и лабораторных исследований в ходе диспансерного динамического наблюдения. На основе результатов изучения этиопатогенетических особенностей хронической сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС обоснованы рекомендации по фармакотерапии ее начальных стадий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплекс неблагоприятных факторов, воздействующих на ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, усиливает негативное влияние ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, что приводит к раннему развитию структурно-функциональнх изменений сердца, которые являются основой для формирования хронической сердечной недостаточности с развитием преимущественно диастолической дисфункции.

2. К специфическим особенностям факторов риска сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС относятся более частое развитие сахарного диабета и нарушения в цитокиновом звене иммунитета.

3. Для ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС характерна активация процесса свободнорадикального окисления, которая не оказывает значимого влияния на частоту развития хронической сердечной недостаточности и выраженность диастолической дисфункции миокарда.

4. Особенности клинических проявлений и факторов риска сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца свидетельствуют о необходимости применения ряда дополнительных инструментальных и лабораторных исследований для выявления начальных стадий функциональной неполноценности сердца и оценки риска ее возникновения.

Апробация и внедрение в практику результатов работы

Основные положения диссертации доложены. и обсуждены на международной научно-практической школе-конференции "Цитокины. Воспаление. Иммунитет" (Санкт-Петербург, 2002), VIII Ежегодной научно-практической конференции санатория "Черная речка" "Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью" (Санкт-Петербург, 2004).

Диссертационная работа апробирована на заседании научно-технического совета сектора клинического лабораторно-диагностического ВЦЭРМ МЧС России (Санкт-Петербург, 2005).

Результаты исследования включены в отчет о научно-исследовательской работе "Исследование патогенетических механизмов особенностей формирования сердечно-сосудистой и гастродуоденалыюй патологии у лиц, подвергшихся воздействию факторов аварии на Чернобыльской АЭС" (план НИР и НИОКР МЧС России на 2001 г., тема N11/5.1.5) (Санкт-Петербург, 2001) и в доклад в Министерства Здравоохранения РФ "Анализ биологического возраста и причин преждевременного старения участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС" (Санкт-Петербург, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них 151 отечественных и 128 иностранных публикаций.

Заключение диссертации по теме «Безопасность в чрезвычайных ситуациях (по отраслям наук)», Юшкевич, Елена Владимировна

Выводы

1. У участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после аварии хроническая сердечная недостаточность развивается в 2 раза чаще, а диастолическая дисфункция миокарда - в 1,8 раза чаще, чем у лиц, не принимавших участие в ликвидации аварии.

2. У ликвидаторов последствий аварии происходят более выраженные структурные изменения левого желудочка в виде его гипертрофии и преимущественно концентрического гипертрофического ремоделирования, чем у пациентов контрольной группы. У ликвидаторов последствий аварии чаще развиваются нарушения диастолической функции при отсутствии структурных изменений миокарда.

3. Клинические проявления сердечной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии характеризуются полиморфизмом и неспецифичностью симптоматики, несоответствием тяжести клинических проявлений функциональному статусу пациентов на фоне вегетативной дисфункции и психоневрологических расстройств, которые утяжеляют клиническую картину заболевания.

4. У ликвидаторов последствий аварии чаще встречается сахарный диабет 2 типа, что является дополнительной причиной поражения сердца и сосудов, усиливает риск развития дисфункции миокарда и хронической сердечной недостаточности.

5. Изменения в цитокиновом звене иммунной системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС оказывают достоверное влияние на риск развития хронической сердечной недостаточности по сравнению с пациентами контрольной группы.