Особенности ауторегуляции мозгового кровообращения у больных ИБС с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты (клиника, диагностика) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Сергуладзе, Тинатин Нодариевна

• Сергуладзе, Тинатин Нодариевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сергуладзе, Тинатин Нодариевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики патологии мозгового кровообращения (обзор литературы)

1.1. Патогенез ишемических поражений головного мозга

1.2. Особенности регуляции и компенсации кровообращения головного мозга

1.3. Способы диагностики цереброваскулярной реактивности и резервов коллатерального кровообращения

1.4. Определение церебральной реактивности вертебро-базилярного бассейна

1.5. Модифицированная компрессионная проба (проба Матасса)

1.6. Неультразвуковые методы исследования мозгового кровообращения

1.7. Офтальмологические симптомы и глаукома, как маркер хронической ишемии головного мозга

1.8. Неврологическое обследование пациентов с глаукомой нормального давления

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования больных

2.1. Общая характеристика собственных наблюдений

2.2. Методы исследований

ГЛАВА 3. Результаты исследования 62 3.1. Сопоставление показателей церебрального кровообращения у пациентов с ИБС и окклюзирующей патологией МАГМ и фтальмологической группы

ГЛАВА 4. Особенности ауторегуляции церебрального кровообращения в норме и при патологии. Меггоды ее определения 76 ОБСУЖДЕНИЕ 89 ВЫВОДЫ 95 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 97 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений:

1. АГ - ангиография

2. АД - артериальное давление

3. ВСА - внутренняя сонная артерия

4. ВББ - вертебро-базилярная недостаточность

5. ВЭМ - велоэргометрия

6. ГА - глазничный анастомоз

7. ГКС - ганглиозные клетки сетчатки

8. ГНД - глаукома низкого давления

9. ГУПД - глаукома умеренно повышенного давления

10. ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

11. ЗМА - задняя мозговая артерия

12. ЗСА—задняя соединительная артерия

13. иАР- индекс ауторегуляции

14. ИБС - ишемическая болезнь сердца

15. иЦПР - индекс церебрального перфузионного резерва

16. ИФР - индекс фотореактивности

17. КГ - коорнарография

18. КО - коэффициент овершута

19. МАГМ - магистральные артерии головного мозга

20. НМК - нарушение мозгового кровообращения

21. ОА - основная артерия

22. ПА - позвоночная артерия

23. ПВА - поверхостная височная артерия

24. ПД - перфузионное давление

25. ПМА - передняя мозговая артерия

26. ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

27. ПСА - передняя соединительная артерия

28. РМК - регионарный мозговой кровоток

29. СМА - средняя мозговая артерия

30. СоА - соединительная артерия

31. ТИА - транзиторная ишемическая атака

32. ТКДГ - транскраниальная допплерография

33. УЗДГ - ультразвуковая допплерография

34. ФВ - фракция выброса

35. ФК - функциональный класс

36. ЦПР- церебральный перфузионный резерв

37. ЦВР - цереброваскулярный резерв

38. ЭЭГ - электороэнцефалография

39. ЭКГ - электрокардиография

40. Эхо - КГ- эхокардиография

41. ЯМР - ядерно-магнитный резонанс

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности ауторегуляции мозгового кровообращения у больных ИБС с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты (клиника, диагностика)»

В настоящее время цереброваскулярные заболевания продолжают занимать лидирующее положение среди причин смертности и инвалидизации населения, уступая первенство лишь онкологическим заболеваниям и ишемической болезни сердца (Покровский А.В., 1997).

Частота инсультов в передовых странах оценивается цифрой 150 на 100 ООО населения. В США каждый год регистрируется около 750 ООО случаев инсульта. По результатам многих крупных исследований, летальность при ишемических инсультах составляет 30%. Из больных, перенесших инсульт, по истечении 5 лет, в живых остается только 43% (Carter L P., Growell R.M., Sonntag V.K.H. et al. 1997). Смертность от этого заболевания широко варьирует в разных странах мира. В развитых странах она составляет около 5-100 на 100 000 населения в год (Herman В., Leyten А.С.М., van Luijk J.H. et al, 1992). В целом, в развивающихся странах, от инсульта умирают 10% пациентов. Действительно, в 1990г от инсульта умерли 4.4 млн. (9%) пациентов из 50.5 млн., однако еще больший процент больных становятся инвалидами. 30% пациентов перенесших инсульт полностью не восстанавливаются, а еще 20% нуждаются в постоянном уходе (Carter L.P., Growell R.M., 1997).

По данным Национальных институтов здоровья (NIH, США) из 750 000 ежегодных жертв инсульта около 30% погибает, а еще 20-30% приобретает тяжелую и необратимую инвалидность.

Финансовые затраты на это заболевание огромны. В развитых странах на него приходится 4% всех затрат на здравоохранение.

В США средняя стоимость лечения и ухода за больным, перенесшим инсульт и имеющим остаточные неврологические нарушения, составляет в среднем 125 тысяч долларов. Всего же, по стране, затраты на мероприятия по лечению инсульта в совокупности с утратой заработка по инвалидности составляют от 7,5 до 11,2 миллиардов долларов ежегодно. В Шотландии ежегодно до 5% всех отпущенных на здравоохранения средств расходуется на лечение больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения. (Материалы ГНИЦ, 2000).

В России за последние три года отмечается неуклонный рост количества больных с цереброваскулярными заболеваниями (Бокерия Л.А., 1998).

По данным статистических показателей, второго по величине города России - Санкт-Петербурга, примерно четвертая часть всех смертей обусловлена нарушениями мозгового кровообращения, из которых 70 -85% приходится на долю ишемических инсультов. По всей России ежегодный прирост количества пациентов с ишемическим инсультом составляет от 5% до 10%.

По данным разных авторов: ишемический инсульт, в 30-50% случаях обусловлен окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты внечерепной локализации и занимает третье место среди основных заболеваний со смертельным исходом, составляя 12-18% всех причин смерти. В последнее время, наблюдается весьма неблагоприятная тенденция к росту смертности от ишемического инсульта больных в возрасте от 30 до 50 лет. ( Ausman J., Latchaw R., Lee M. et al. , 1990).

Суммарный прирост числа заболевших с 1999 по 2001 годы составил 421,5 человек (9,73%). Если допустить дальнейшее распространение этой группы заболеваний такими же темпами, то через 10 лет, число заболевших достигнет 6915,2 на 100 000 населения. (NASCET 2001).

Исходя из анализа заболеваемости в мире комиссией ВОЗ принято, что в общей структуре цереброваскулярной патологии на долю ишемических нарушений приходится 85%, а 15% случаев относятся к геморрагическим нарушениям (Шахнович А.Р., 1996).

Следует отметить, что летальность от острого инсульта в России достигает 30 - 35%, и увеличивается еще на 12 - 15% к концу первого года после перенесённого инсульта. К трудовой деятельности возвращается не более одной пятой больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. По последним данным, от 30 до 67% больных с ишемическими инсультами — это больные трудоспособного возраста (Покровский A.B., 1997).

В пяти крупных исследованиях, проведенных с 1998 по 2000 года (NASCET и ECST, 2000) , авторы отмечают неуклонный рост повторных инфарктов мозга, сосудистых деменций, так же приводящих к потере трудоспособности и социальной адаптации. Приведенные сведения убеждают в том, что проблема цереброваскулярных заболеваний имеет не только колоссальное социальное, но и важное экономическое значение.

В структуре нарушений мозгового кровообращения у больных с ИБС ведущее место занимают ишемические инсульты, обусловленные, по данным ряда авторов, в 27-85% случаев атероскперотическим поражением мозговых и прецеребральных артерий. (Работников B.C., Зингерман Л.С. и др. 1985).

Разработка и применение высокоинформативных методов диагностики во многом способствовали раскрытию механизмов развития острой и хронической ишемии мозга, однако по мере накопления знаний о патофизиологии цереброваскулярных заболеваний, стали возникать вопросы, требующие пересмотра некоторых устоявшихся представлений.

В первую очередь, это касается тщательного анализа основных показателей гемодинамики (кровоток в покое, кровоток при нагрузке) на дооперационном этапе, интраоперационно, в ранние и поздние сроки после операции.

Цель исследования: Улучшение качества диагностики состояния церебральной гемодинамики у больных ИБС с использованием расширенного спектра диагностических методик. Задачи исследования:

1. Определение оптимальной методики получения значений церебрального перфузионного резерва (ЦПР) в вертебробазилярном бассейне (ВББ) у больных ИБС.

2. Уточнение значимости ВББ в коллатеральной компенсации каротидного бассейна.

3. Определение показателей гемодинамически значимого стеноза сонных и позвоночных артерий у больных ИБС.

4. Изучение уровня ауторегуляции ВББ и гемодинамики головного мозга у больных ИБС и с глаукомой нормального или умеренно повышенного давления

Научная новизна.

• Предложен новый метод диагностики и определения уровня ауторегуляторных возможностей вертебро-базилярного бассейна, позволяющий диагностировать наличие окклюзирующей патологии магистральных артерий головного мозга у больных ИБС на более ранних этапах формирования стеноза.

• На предложенный метод определения уровня ауторегуляции в вертебро-базилярном бассейне подана заявка на патент. Получена приоритетная справка № 2003106462 от 11.03.03.

• .Определена роль окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга у больных ИБС в формировании устойчивой к классическому варианту лечения глаукомы с нормальным давлением.

• Оценена чувствительность и границы достоверности диагностического метода определения церебральной реактивности в вертебро-бпазилярном бассейне - определения индекса фотореактивности.

Практическая значимость: Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ определения уровня ауторегуляции вертебро-базилярного бассейна и оценена его достоверность, значимость и место в общей структуре диагностики хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Использование найденных критериев определения уровня ауторегуляции ВББ позволяет провести более раннюю диагностику и скрининг пациентов с ИБС для дальнейшего углубленного обследования и выбора дальнейшей тактики лечения.

Реализация работы. Результаты, проведенных исследований, внедрены в клиническую практику клинико-диагностического отделения, отделения сочетанного поражения коронарных и периферических сосудов, отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и офтальмологических отделений 15-й ГКБ. Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены на 6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2002 году и на 5-той Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН в 2003 году.

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 2 статьи в центральной печати, 5 тезисов, получена 1 приоритетная справка на патент.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 109 страницах машинописи, содержит 24 рисунка, 20 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 78 отечественных и 104 иностранных автора. Положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Сергуладзе, Тинатин Нодариевна

Выводы

1. Одним из важнейших путей коллатеральной компенсации в каротидном бассейне у больных ИБС является вертебро-базилярный бассейн. При изолированном поражении сонных артерий в 73-75% случаев определяется наличие зрительных нарушений, а в 80% случаев - клинические симптомы хронической вертебро-базилярной недостаточности, что является показанием к хирургическому лечению.

2. Предлагаемая методика исследования, получившая название «Определение уровня ауторегуляции в ВББ», является более чувствительной, чем оценка ИФР и лишена недостатков пробы с определением ауторегуляторного уровня в каротидном бассейне. ИФР является составной частью уровня ауторегуляции, а, следовательно, определение уровня ауторегуляции позволяет проводить более раннюю диагностику сосудистой патологии.

3. Показатель значения индекса суммарного поражения МАГМ при определении ИФР у больных ИБС составляет 22-24%. Предлагаемая проба регистрирует снижение уровня ауторегуляции ВББ уже при 1214 % индекса суммарного поражения МАГМ. Совместное проведение этих двух диагностических проб позволяет значительно повысить чувствительность ранней диагностики окклюзирующих поражений МАГМ у больных ИБС.

4. Функционально важным является любое окклюзирующее поражение сонных артерий. Гемодинамически значимым является стеноз, при котором происходит снижение, в первую очередь, динамических показателей мозгового кровообращения ( ИФР, ауторегуляции, иЦПР),

5. Наиболее информативным показателем значимости сосудистого поражения магистральных артерий головного мозга являются не статические величины асимметрии кровотока и объемной скорости кровообращения, а их динамические приложения - резерв кровообращения и уровень ауторегуляции.

6. Достоверными различиями при оценке ИФР будут являться значения, превышающие 15%. При этом, по нашему мнению, весь спектр изменений ИФР следует разбить на 3 основных достоверно различных уровня:

• Нормальный - ИФР более 25%

• сниженный - ИФР от 10 до 25%

• парадоксальный - ИФР ниже 10%, включая парадоксальную реакцию.

7. Снижение ИФР и индекса ауторегуляции ВББ, за счет наличия окклюзирующей патологии ветвей дуги аорты, является фактором риска формирования нормотензивной глаукомы, устойчивой к классическому офтальмологическому лечению

Практические рекоментации.

1. При обследовании больных ИБС с окклюзирующей патологией ветвей дуги аорты необходимо включение в комплекс неинвазивных методов диагностики - как исследование индекса фотореактивности (ИФР), так и пробы на измерение уровня ауторегуляции.

2. Учитывая то, что при артериальной гипертензии происходит нарушение ауторегуляторного баланса (без изменения ИФР) в случае снижения уровня ауторегуляции, эту категорию больных следует относить к группе риска развития нарушений мозгового кровообращения.

3. При обследовании и решении вопроса о комплексном лечении больных с ГНД, необходимо, при наличии снижения ИФР и уровня ауторегуляции, проведение полноценного сосудистого обследования и добавление в лечение компонентов сосудистой терапии. В случае определения гемодинамически значимого поражения МАГМ - решать вопрос о необходимости оперативной реваскуляризации головного мозга

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сергуладзе, Тинатин Нодариевна, 2004 год

1. Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний мозга. Л., 1983, 224 с.

2. Алябьева Ж.Ю.Глаукома нормального давления: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение 2001.189с.

3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Хирургия сердца и сосудов в РФ. -М., 1998

4. Брагина Л.К. // О закономерностях коллатерального кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных сосудов головы в зависимости от состояния виллизиева круга // Ж. Невропат, психиатр., 1967, 9, 1293-1300.

5. Брагина Л.К. Особенности экстра- и интракраниального кровообращения при окклюзирующем поражении артерий, питающих мозг. Ангиографическое исследование. Дисс. докт. мед. наук, 1974.

6. Вавилов Н.В., Токаревич К.К. //Церебральная гемодинамика при экстра-интракраниальном шунтировании у больных с атеросклеротическими оккпюзиями мозговых артерий.//В кн. "Хирургическое лечение ишемии головного мозга". Рига, 1987, 85-90.

7. Варлоу Ч.П. , Деннис М.С., Ж. Ван Гейн «Инсульт. Практическое руководство для ведения больных». С-Петербург. 1998 стр.629.

8. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М., 1980, 307 с.

9. ВерещагинН.В.,ЧухроваВ.А. Брагина Л.К.//Электроэнцефалографические и компьютерно-томографические сопоставления при нарушениях мозгового кровообращения.//Ж. невропат, психиатр., 1984, 8, 1126.

10. Верещагин Н.В., Миловидов Ю.К., Гулевская Т.С./Юсновные итоги научных исследований в неврологии в 1985 году (аналитический обзор зарубежной литературы)// МРЖ, IX, 10, 1-10.

11. Верещагин Н.В., МоргуновВ.А., Гулевская Т.С., /Патология головноо мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии/. М., 1997 , с.5.

12. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., ВласенкоА.Г., Мозговое кровообрвщение М., 1993.

13. Высоцкий Н.С., Винницкий А.Р., Соснов Ю.Д., Яковенко Л.Н. //Показания и противопоказания к реваскуляризирующим операциям при ишемическом поражении головного мозга.// Нейрохирургия. Респ. межведомственный сб., 19, 1986, 34-43.

14. Ганнушкина И.В., Шафранова В.П. // О стадиях развития коллатеральных путей в мозгу.//Ж. Вопр. нейрохир., 1969, 4, 1-6.

15. Грозовский Ю.Л., Султанов Д.Д., Странин В.Г. и др. // О мозговой гемодинамике у больных с двусторонним поражением бифуркации сонных артерий.//Ж. невропат, психиатр., 1985, 12, 1806-1812.

16. Грозовский Ю.Л., Рогулин C.B., Лаврентьев A.B., Куперберг Е.Б. и др. //Оценка гемодинамической значимости создания ЭИКМА при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии.// В кн. "Физиология,18