Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Гереева, Залина Камильевна

• Гереева, Залина Камильевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гереева, Залина Камильевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава I. Особенности лечения острого аппендицита (Обзор литературы)

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов

2.2 Лапароскопическая диагностика острого аппендицита

2.3 Методы лечения

Глава III. Особенности техники лапароскопической аппендэктомии

3.1. Доступы при лапароскопической аппендэктомии

3.2.Ревизия органов брюшной полости

3.3 Лапароскопическое удаление червеобразного отростка

Глава IV. Профилактика осложнений лапароскопической аппендэктомии в клинике и результаты лечения пациентов

4.1 Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика

4.2 Результаты эндолимфатической лекарственной терапии

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика»

Введение

Актуальность исследования. Острый аппендицит относится к самым распространенным хирургическим заболеваниям, требующим оперативного вмешательства [Васильев А.Ф., 2006.Панченков Д.Н 2012].

Возможность возникновения у пациентов послеоперационных осложнений при аппендэктомии достигает 8 %, а летальность на протяжении последних десятилетий остается на уровне 0,2 -0,4% [Ефименко Н.А. 2006, Курбангалеев А.А.2007].

Отметим, что в 20 % случаев у пациентов с признаками острого аппендицита до периода активного внедрения лапароскопической диагностики удалялся неизмененный червеобразный отросток, который играет определённую роль в иммунитете толстой кишки [Федоров И.В., Сигал Е.И.2007].

К одним из основных достижений современной хирургии относят малоинвазивные хирургические вмешательства с помощью специальных инструментов и методов визуального контроля [Пряхин А.Н.,Газизулин Р.3.2005].

Опыт применения эндоскопических технологий в неотложной хирургии показал, что сроки пребывания пациентов с острым аппендицитом в стационаре уменьшаются 2-3 раза, при этом данная методика сокращает на треть число послеоперационных осложнений, особенно важно отметить, что в 2 раза снижается количество спаечной кишечной непроходимости, которая в свою очередь влияет на общую летальность [Дронов А.Ф. Котлобовский В.И.1992, Яковенко И.Ю.2002, 8о 1В.2002].

Сейчас в Москве подавляющее число аппендэктомий проводят при помощи эндовидеохирургической техники. Широкое распространение лапароскопической аппендэктомии выявило и целый ряд возможных осложнений, возникающих при её проведении как в до, так и в послеоперационном периодах, иногда представляющих угрозу для жизни больного [Луцевич О.Э., Ярема И.В., Кахидзе Л.А. 2011].

Осложнения после аппендэктомии обусловлены во многом техническими погрешностями, неправильно выбранными показаниями, не совершенством аппаратуры и инструментария, недооценкой клинических проявлений и локализации червеобразного отростка и неправильным ведением больного в послеоперационном периоде. Вот почему вопрос профилактики интра и послеоперационных осложнений до настоящего времени остается чрезвычайно актуальным [Поддубный И.В., Федоров И.В.2010, СЫоп§ Е.С.2005].

Всё это указывает на то, что проблема лечения острого аппендицита и его осложнений ещё далека до своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.

Цель работы

Целью работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с острым аппендицитом, путём разработки методов профилактики интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить и оценить сравнительные результаты лечения пациентов с острым аппендицитом, перенесших традиционную и лапароскопическую аппендэктомию.

2. Определить характер и частоту интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии, с разработкой технических аспектов профилактики интраоперационных осложнений на каждом этапе лапароскопического вмешательства.

3. Разработать технические аспекты профилактики интраоперационных осложнений на каждом этапе лапароскопического вмешательства.

4. На основании использования рациональных методов пред и послеоперационной антибиотикотерапии, снизить число осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде.

5. Проанализировать результаты лечения пациентов при условии соблюдения предложенных мер интра и послеоперационной профилактики осложнений лапароскопической аппендэктомии.

Научная новизна

Проведен системный анализ интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии.

Уточнены и расширены показания к выполнению лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците.

Разработаны рекомендации по техническому обеспечению каждого этапа оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники.

Разработаны рекомендации по проведению рациональной антибиотикотерапии в пред и послеоперационном периоде у пациентов с острым аппендицитом.

Практическая значимость исследования

Разработка и внедрение методов интраоперационной и послеоперационной профилактики осложнений лапароскопической аппендэктомии, позволяет свести к минимуму риск выполнения этого вмешательства и расширяет возможности применения данной операции при различных формах острого аппендицита.

Эндолимфатическая антибиотикотерапия способствует снижению гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с острым аппендицитом.

Положения выносимые на защиту:

1 Лапароскопическое удаление червеобразного отростка является операцией выбора у пациентов с острым аппендицитом, включая его деструктивные формы, осложненные местным или диффузным перитонитом.

2 Лапароскопическая аппендэктомия может сопровождаться интраоперационными и послеоперационными осложнениями, которые имеют характерные именно для этой операции особенности.

3 Системный анализ осложнений лапароскопической аппендэктомии позволяет повысить уровень осведомленности оперирующего хирурга и его готовность найти правильное решение.

4 Уточнение технических особенностей каждого этапа операции дает возможность предупредить «непредвиденные осложнения лапароскопической аппендэктомии.

Внедрения результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского Медико-стоматологического Университета. Материалы работы использованы в проведении учебного процесса со студентами 5 и 6 курсов МГМСУ при подготовке врачей интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на:

1. IV Съезде лимфологов России, Москва, 15-17 сентября 2011,

2. Научно-практической конференции посвященной 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова», Москва, 18-19 мая 2012,

3. IX Всероссийском форуме «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 20-22 февраля 2012,

4. Научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ №54, Москва, 7 сентября 2012,

5. Совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения, производственной и клинической трансфузиологии, оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ имени А.И. Евдокимова и врачей городских клинических больниц №14 им. В.Г. Короленко, №40 и №54 Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, 28 сентября 2012 г.

Публикации по теме диссертации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в автореферате и в 5 научных работах соискателя, в том числе 1 рекомендованном журнале ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 136 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы (212 источников, из них отечественных -120 и 92 - зарубежных), иллюстрирована 9 рисунками и 13 таблицами.

Глава 1. Особенности лечения острого аппендицита (Обзор литературы).

Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка слепой кишки. С момента первого описания червеобразного отростка и его воспаления прошло уже более 6 веков. Сам червеобразный отросток состоит из лимфоидной ткани и играет роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта.

Первые сведения о червеобразном отростке относятся ещё к древнеегипетской цивилизации, при мумификации трупов жрецы описывали его как «червь кишки», а Л.Винчи, первый изобразил червеобразный отросток в своих рисунках по анатомии.

В 1723г. английский хирург взял на операцию молодого человека с пахово-мошоночной грыжей, а грыжевой мешок содержал купол слепой кишки и червеобразный отросток с каловым свищем, по поводу чего была выполнена аппендэктомия, а в начале 1800 года F. Melier установил, что червеобразный отросток является одной из причин локальной болезненности в правой подвздошной области и рекомендовал его удаление.

С. McBurney в 1889 году первым издал и опубликовал монографию, посвященную клиническим проявлениям острого аппендицита.

Ошибки в диагностике острого аппендицита в основном возникают в связи со стертостью клинической картины и атипичным расположением отростка [Андреев A.J1.2005, Бражкин В.А., MoHOBC.A.,Townsend С2003].

Неблагополучные исходы при остром аппендиците обусловлены развитием перфоративного аппендицита. Свыше 50 % перитонитов возникают при деструктивном аппендиците, а у каждого шестого или седьмого больного операция бывает запоздалой или выполняется на фоне перитонита [Буянов В.М.,1997].

При остром аппендиците диагностические ошибки врачей внебольничной сети составили 39,4 %, врачей хирургического стационара — 7,8 %.

Наименее решенными вопросами остаются диагностика клинико-анато-мических форм и стадийности аппендицита. Общим недостатком в суждениях о стадийности процесса в отростке является то, что за основу берется число катаральных и деструктивных форм аппендицита в зависимости от сроков поступления больных [Бутянян К.А.,2000].

О росте деструктивных форм в зависимости от длительности заболевания пишут многие, хотя, по их данным 11,3 % больных поступили с перфоративным аппендицитом в первые 12 часа от начала заболевания [Саликов A.B.,2000, Черных Е.Р.2001].

По нашим данным, среди 500 аппендэктомий в 27,5 % наблюдений деструктивные изменения в червеобразном отростке развились в первые 12 часов от начала заболевания, в 19,4 % наблюдений катаральные изменения сохранялись в течение 24 ч от начала заболевания [Винницкий Л.И. Manimaran A.B.,The S.H.2000].

Это один из парадоксов острого аппендицита, о котором писали еще в 1968 году Д.А. Арапов. До настоящего времени этот факт не удается объяснить с позиций патогенеза острого аппендицита. Остается неясной и зависимость частоты заболевания от пола. Преобладание женщин среди больных аппендицитом общеизвестно. Это явление одни исследователи объясняют гипердиагностикой аппендицита и сверхрадикализмом (напрасной аппендэктомией), другие — истинной более высокой заболеваемостью женщин. Удается выявить определенную закономерность: катаральные формы аппендицита встречаются чаще у женщин [Выренков Ю.Е.2007].

Значительное преобладание катаральной формы аппендицита у женщин объясняют наличием у них определенных факторов, предрасполагающих и способствующих заболеванию отростка.

Диагностические ошибки, приведшие к напрасной аппендэктомии при наличии у больных гинекологического или урологического заболевания, по нашим данным, допущены в 15 % наблюдений. В некотором, трудноподдающемся точному учёту числе наблюдений диагноз катарального аппендицита ретроспективно можно считать результатом гипердиагностики и подвергнуть сомнению целесообразность операции. Но объяснять только диагностической ошибкой преобладание (в 3 раза) катарального аппендицита у женщин нельзя. Это положение касается и девочек. Следовательно, до сих пор остаются нераскрытыми как тонкие механизмы развития аппендицита в целом, так и особенности его течения у женщин [Быков А.В.2006, Федоров И.В.2009, Шулутко А.М.2001, Carlson М.А.2009].

Больным, доставленным в приемное отделение в экстренном порядке, при стихании приступа болей в правой подвздошной области хирурги снимают диагноз острого аппендицита, но вынуждены ставить диагнозы: кишечная колика, дискинезия и др.

У определенной части таких больных в последующем вновь возникает болевой приступ и развивается аппендицит, нередко деструктивный. Больные попадают в другие лечебные учреждения, и дежурный хирург, осматривавший больного при первом приступе, не узнает о своей ошибке. Термин «аппендикулярная колика» не принят в клинической практике из-за тактических соображений, но больные с такой коликой встречаются. При неубедительных симптомах аппендицита и быстро проходящем приступе болей, диагноз остается неясным[Исаков Ю.Ф.2001,Ярема И.В., Уртаев Б.М.2009].

При обсуждении вопроса о показаниях к аппендэктомии морфологическое подтверждение катаральных изменений в отростке не может быть единственным критерием. При наличии клинической картины острого хирургического заболевания у хирурга чаще всего нет оснований отвергнуть диагноз аппендицита, а боли в правой подвздошной области при катаральной

форме (колика) его острее, чем при деструктивных формах (до прободения ©тростка). Поэтому только на основании того, что во время операции обнаружено катаральное изменение червеобразного отростка вряд ли справедливо скептическое отношение к действиям хирурга. Ведь до сих пор морфологические изменения при катаральном воспалении отростка не имеют четких критериев и нет способов дооперационной диагностики форм аппендицита [Шапошников В.И.2003,Бочаров В.Я.2007, Gladman М.А.2004].

Чаще осложнения наблюдаются при деструктивных формах аппендицита. При этих формах развивается 37 % осложнений у пожилых больных, хотя среди других возрастных групп они составляют 14 % [Шведавченко А.И.2001].

Ещё И.В. Давыдовский, считал возможным переход аппендэктомии в классический аппендицит только в определенном проценте наблюдений. Облитерация просвета, склероз и атрофия слизистой оболочки червеобразного отростка являются изменениями, характеризующими хронический аппендицит [Бараев Т.М.2000]. Удаление таких червеобразных отростков при наличии клинической картины острого аппендицита приводит к клинико-морфологическим несовпадениям.

Нами изучено состояние брюшины 500 удаленных червеобразных отростков на тотальных препаратах по Барону и проведено сопоставление степени воспалительных изменений ее с изменениями слизистой оболочки. В отдельных наблюдениях, когда просвет отростка был облитерирован, преобладали изменения в микроциркуляторном кровеносном русле брюшины [Баранова А.С.2001,Фаев A.A., Юлдашев А.Р.2010, Wu Р 2011].

В экспериментах изучали развитие острого аппендицита у кроликов. Острый аппендицит вызывали у них введением 0,1 % раствора адреналина в брыжейку червеобразного отростка. Исследование удаленных отростков в первые 6—12 ч показало наличие в них таких изменений, которые в клинике расцениваются как катаральный аппендицит. Брюшина червеобразного отростка была резко инъецирована, отечна, имелись стаз, нарушение про-

ницаемости сосудов в терминальном кровеносном русле. При 6-часовом сроке эксперимента в 2 наблюдениях из 10 развился деструктивный аппендицит. Вместе с тем у 5 кроликов из 30 в течение 7 суток деструктивные изменения не возникли, наступало самоизлечение, что в клинических условиях считается парадоксальным явлением [Андреев А.Л.2003, Фаев А.А.2010].

Изучение клинической симптоматики при различных формах острого аппендицита также дает повод усомниться в бесспорности стадийности аппендицита. На это указывают и экспериментальные работы М.И. Брякина [Назола В.А.2010], который писал: «... если бы катаральный аппендицит был исходной морфологической формой, то в клинике и эксперименте в ближайшие часы заболевания он являлся бы если не единственной, то резко превалирующей формой; с удлинением срока после начала заболевания нарастало бы количество больных с флегмонозным аппендицитом, а с катаральным соответственно уменьшалось...»

Нам казалось небезынтересным проследить динамику уровня щелочной фосфатазы в лейкоцитах в дооперационном периоде при различных формах острого аппендицита. Определение фосфатазной активности нейтрофилов производилось по Шубину, выявлены достоверное повышение ее при деструктивных формах аппендицита и нормальный ее уровень или незначительная тенденция к повышению через 6—12 ч от начала заболевания [Аль-Фахад Наджи А.Х.2003,СЬеп С/2003].

Функциональная стадия острого аппендицита, как правило, завершается стиханием, но иногда может перейти в деструктивное воспаление [Быков А.В.2006]. Некоторые авторы при статистическом анализе клинического материала флегмонозную форму не включают в общее число деструктивных форм, а считают, что она занимает промежуточное положение между катаральной и гангренозной формой, тогда как наиболее часто в практике хирурга встречается флегмонозная форма.

Ряд авторов [Васина Т.А.1996, Бараев Т.М.2003,Борисов А.Е.2004] считают катаральный аппендицит самостоятельной формой с возможным обратным развитием процесса.

О. Аннадурдыев (1997) выделял два варианта развития аппендицита: в одних случаях процесс не выходит за рамки простого воспаления слизистой оболочки и заканчивается репарацией, в других — быстро переходит в деструктивные формы. На дооперационную диагностику форм аппендицита оказывает влияние субъективизм, так как пока практический хирург не располагает объективными тестами.

Во многом несовпадение клинического и морфологического диагнозов зависит от неодинакового методического подхода к заболеванию хирурга и морфолога, неправильной макроскопической интерпретации изменений в отростке и невозможности для морфолога учитывать клиническую симптома тику. Уменьшение в последние годы числа больных с хроническим аппендицитом мы объясняем активной тактикой в отношении острого аппендицита. С другой стороны, нахождение нами в отростке в 62 % наблюдений хронических изменений при аппендэктомии, произведенной по поводу острого аппендицита, показывает, что морфологические изменения могут опережать клинические проявления и есть случаи первично-хронического течения заболевания [Та^ап 8.11.2003].

В настоящее время подсчет и анализ результатов лечения аппендицита проводят повсеместно по общему числу аппендэктомии, тогда как удаление катарально-измененных червеобразных отростков и напрасные аппендэктомии искажают истинные показатели, и создается ложное представление о благополучии. Отдельное изучение исходов деструктивных форм аппендицита (по аналогии с деструктивным панкреатитом) поможет выявить причины развития осложнений и летальных исходов, поскольку плохие результаты лечения в основном связаны с развитием гнойно-септических осложнений аппендицита.

При наличии клинических проявлений острого аппендицита показана операция [Кощелев П.И.2005, Юсупов И.А.2007]. При одном приступе, предшествовавшем аппендэктомии, хорошие отдаленные результаты отмечены у 97,3 % больных, удовлетворительные — у 1,8 % и плохие — у 0,9 % больных, при 5 и большем, числе приступов, предшествовавших аппендэктомии, плохие отдаленные результаты выявлены в 9,7 % наблюдений [Афендулов С.А.2000]. При простом аппендиците летальность составляла 0,06%, при прободном — 2,1 % [Ткачев П.В.2010], т. е. возрастала в 35 раз. При исследовании 400 червеобразных отростков у трупов взрослых людей редко обнаруживали нормальную гистологическую картину. Даже у самых маленьких детей были признаки подострого, хронического и катарального аппендицита, они встречались и у большинства детей более старшего возраста [МахлинА.М.1999].

Некоторые авторы считают, что при катаральном аппендиците показано консервативное лечение [Акимов В.П.2004], другие, хотя и с оговорками, обосновывают стремление уменьшить количество операций показателями летальности и смертности [Ковалев С.В.2008]. После ошибочно произведенных аппендэктомии при обострениях заболеваний женских половых органов, органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы у больных остаются те же боли, что до операции, т. е. не происходит ухудшения состояния или развития осложнения. Однако А. С. Кюрегян (2001) такие отдаленные результаты лечения катарального аппендицита считает плохими. Это неверно, так как аппендэктомия у этих больных произведена ошибочно.

Появилась тенденция к воздержанию от операции при катаральном аппендиците. В Челябинске в 1999— 2009 гг. в результате откладывания оперативного лечения острого аппендицита деструктивные формы отмечены в 85—87% наблюдений [Зубков М.Н.2002]. Gomez и соавт. оперировали по поводу острого аппендицита 35 беременных женщин через 12 ч после поступления их в стационар и обнаружили у 4 гангрену и у 4 перфорацию

отростка., а в Больницу № 23 им. «Медсантруд» г.Москвы за 2011 г. поступило 70 % больных с деструктивными изменениями в червеобразном отростке [Ката М.А.2003,Козырин А.В.2005, Нету М.А.2004].

Среди наблюдавшихся нами больных с болезнью Титце с 1949 г., по данным выписок из амбулаторных карт и историй болезни, различные формы аппендицита диагностированы у 187. Лечебная тактика проанализирована у 177 больных. Не вошли в анализ 10 больных с хроническим аппендицитом: 4 умерли и 6 не явились на контрольный осмотр.

Видимо, целесообразно оперировать больных с хроническим аппендицитом не только для предотвращения острых хирургических заболеваний [Байцуров А.Н.2009], но и для уменьшения продолжительности болезни, сокращений числа желудочно-кишечных заболеваний и дней временной нетрудоспособности. По нашему мнению, этому может способствовать также включение больных с хроническим аппендицитом в число подлежащих диспансерному наблюдению.

Сравнительно высокая оперативная активность при остром (84,7 %) и хроническом (77,1 %) аппендиците за 15 лет привела к снижению заболеваемости аппендицитом на 1000 обслуживаемого населения в возрасте 15— 65 лет с 10,4 до 5,1 случая и снижению удельного веса его в структуре общей заболеваемости с 1,3 до 0,5 %, Хотя эти показатели в разные годы колебались, прослеживается отчетливая тенденция к их снижению [Брискин Б.С.2003].

Снижение смертности от острого аппендицита — актуальная проблема медицины. По данным литературы, смертность от аппендицита в развитых странах составляет 0,5—2,7 на 100 000 населения и в последние годы не имеет тенденции к снижению. Основными причинами высокой смертности являются поздняя обращаемость, тактические и технические ошибки хирурга, тяжелые сопутствующие заболевания у лиц пожилого и старческого возраста [Некрасов А.Ю.2005]. Попытки снизить смертность путем улучшения санитарной пропаганды, повышения квалификации

хирургов и др. до сих пор не приводят к желаемым результатам, тем не менее необходимость этого не вызывает сомнения.

Остается дискутабельным вопрос о градации причин смерти, особенно в группе больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Даже при отсутствии осложнений после хирургического вмешательства эти заболевания довольно часто приводят к летальным исходам. По данным литературы, в структуре летальности смерть от сопутствующих заболеваний после аппедэктомии составляет 19,5—43,3% [ИсаковЮ.Ф.2001]. По всей вероятности, важно учитывать все летальные исходы при аппендэктомии, так как это нацеливает хирурга на внимательное отношение к сопутствующим заболеваниям, на необходимость проведения соответствующей терапии в послеоперационном периоде для предупреждения осложнений сопутствующих заболеваний. Резервы снижения летальности после аппендэктомии многие авторы видят в лечении сопутствующей патологии, снижении числа тактических и технических ошибок [Ярема И.В.,Уртаев Б.М.2010].

Мы провели анализ летальности после аппендэктомии за 5 лет по данным больницы скорой медицинской помощи. Всего за это время оперировано 9049 больных, из них умерли 36, летальность составила 0,39 %• В возрасте от 18 до 39 лет было 11 % больных, от 40 до 59 лет — 28%, старше 60 лет — 61 % больных. Катаральный аппендицит был у 4 больных (11,1 %), флегмонозный — у 8 (22,2%), аппендикулярный инфильтрат — У 12 (33,3 %), из них у 4 в сочетании с ограниченным перитонитом, гангренозный перфоративный аппендицит и перитонит— у 12 больных (33,3%)- Тяжелые сопутствующие заболевания отмечены у 234 больных, ожирение — у 2. Летальные исходы после аппендэктомии при простом аппендиците обусловлены в основном осложнениями сопутствующих заболеваний при отсутствии хирургических осложнений [Выренков Ю.Е.2006,Ковалев С.В.2007].

Высокая частота осложненных форм острого аппендицита и перитонита обусловлена поздними операциями, 44,4 % больных оперированы в сроки более 1 суток с момента появления болей в животе. Причиной поздних операций только у 9 % больных были диагностические ошибки, у остальных — поздняя обращаемость, особенно в группе больных старше 60 лет, из которых 45,4 % поступили в сроки от 2 до 21 суток, 9 %—в сроки от 1 до 2 суток. Задержки с операцией в хирургическом стационаре у 2 больных объяснялись атипичной клинической картиной заболевания, не диагностирован острый аппендицит и перитонит у 1 больного, 1 больной (84 лет) поступил с разлитым перитонитом в терминальном состоянии [Андреев А.Л.2005,Кап§ К 1.2000].

Прогрессирование сопутствующих заболеваний, которые явились основной причиной смерти, было у 5 больных (13,9 %), эмболия легочной артерии— у 4 (11,1 %), остальные больные умерли от прогрессирования перитонита, вторичных осложнений в результате тактических и технических ошибок [Шведавченко А.И.2007].

Результатом технической ошибки явилось кровотечение в брюшную полость у 2 больных (5,5 %), летальные исходы у них наступили от вторичных осложнений (перитонита, непроходимости кишечника). По данным литературы, это осложнение встречается у 0,03—0,2 % оперированных по поводу острого аппендицита [Перминова Г.И.2003]. В одном наблюдении релапаротомия выполнена своевременно, но в последующем возникла ранняя спаечная непроходимость и больная умерла от вторичных осложнений. В другом наблюдении релапаротомия произведена поздно, при развившемся разлитом перитоните, прогрессирование которого явилось причиной смерти. На трудности диагностики и низкую эффективность лечения перитонита при внутрибрюшинных кровотечениях после аппендэктомии обращают внимание и другие авторы.

Недостаточность культи отростка была у 3 больных (8,3 %), осложнение при жизни не диагностировано, все больные умерли от

разлитого перитонита. По данным литературы, это осложнение является причиной смерти у 5,6 % больных [Бараев Т.М 2000]. Во всех наблюдениях недостаточность культи возникла у лиц старше 70 лет, у них при аппендэктомии отмечались значительные изменения в области купола слепой кишки. Для профилактики недостаточности культи в таких ситуациях следует применять специальные способы ее обработки [Буянов В.М.1997]. В наших наблюдениях использовались стандартные способы обработки культи.

От вторичных осложнений после аппендэктомии при аппендикулярном инфильтрате умерли 12 больных. Непосредственной причиной смерти в 3 наблюдениях была эмболия легочной артерии, источником ее у 2 больных послужил тромбоз вен системы правой подвздошной вены. 4 больных умерли от прогрессирования перитонита, 2 — от множественных вторичных гнойных осложнений, 1 — от инфаркта миокарда, 2 больных — от других сопутствующих заболеваний. В большинстве наблюдений летальные исходы явились результатом чрезмерной активности хирурга при аппендикулярном инфильтрате. Только в одном наблюдении хирург ограничился дренированием полости абсцесса, в остальных выполнено разделение инфильтрата или вскрытие абсцесса с технически трудной аппендэктомией, последнее, по-видимому, стало причиной прогрессирования перитонита в результате диссеминации инфекции. В литературе до настоящего времени дискутируется вопрос о тактике при аппендикулярных инфильтратах. Одни авторы считают целесообразным ограничиться дренированием полости абсцесса [Шапкин Ю.Г.2004], другие рекомендуют разделение инфильтрата и выполнение аппендэктомии [Дмитриева Н.А.2001].

Анализ наших данных свидетельствует о том, что активные действия хирурга (аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате) приводят к неблагоприятным результатам. Разделение инфильтрата и аппендэктомию можно производить только в тех случаях, когда инфильтрат не ограничивает воспалительного процесса, а аппендэктомия не представляет технических

сложностей. При абсцедировании инфильтрата единственным допустимым вмешательством является вскрытие абсцесса, такого же мнения придерживаются другие авторы [Поляков В.Ю.2009].

Прогрессирование перитонита как основная причина летального исхода отмечено у 12 больных, из них поступили с разлитым перитонитом только 53,3 %, у остальных прогрессирование перитонита началось после аппендэктомии. В возрасте старше 60 лет умерли от разлитого перитонита 66,6 % больных. Причинами прогрессирования перитонита были плохое дренирование полости абсцесса и недостаточный объем оперативного вмешательства при первой операции (у 5), недостаточность культи червеобразного отростка (у 3), прогрессирование перитонита после аппендэктомии при инфильтрате (у 4). Неблагоприятное течение перитонита можно в некоторых наблюдениях объяснить преклонным возрастом больных, тяжелыми сопутствующими заблеваниями, поздним поступлением и т. д., но остается также факт низкой хирургической активности при вторичных осложнениях, которые либо не были диагностированы, либо диагноз поставлен слишком поздно. На фоне антибактериальной терапии гнойные осложнения со стороны органов брюшной полости приобретают латентное течение, в связи с чем нет четких признаков прогрессирования перитонита, формирования абсцессов и т. д. Мы согласны с мнением И.М. Матяшина (2001), что нужно смелее рекомендовать релапаротомию у больных с торпидным течением перитонита, при подозрении на развитие гнойников в брюшной полости. Низкая хирургическая активность в послеоперационном периоде объясняет неэффективность лечения перитонита у больных этой группы[Шапкин Ю.Г.2004].

С этим же связана высокая послеоперационная летальность от сепсиса, который был непосредственной причиной смерти 5 больных (13,9 %) в возрасте 18—62 лет. В 2 наблюдениях отмечен стафилококковый сепсис. Операции у 3 больных выполнены в сроки до 1 суток (при флегмонозном аппендиците), у 2 больных — на 2—3-й сутки (при парааппендикулярном

абсцессе и перитоните). В 3 наблюдениях послеоперационный период осложнился эвентрацией кишечника. Причинами сепсиса у 3 больных были не диагностированные и не дренированные абсцессы брюшной полости, у 2 — обширные нагноения послеоперационных ран (у 1 больного при сформировавшемся тонкокишечном свище) [Яковлев С.В.2003].

Четверо больных умерли от непроходимости кишечника (3 — от ранней спаечной непроходимости, 1 — от динамической непроходимости) в возрасте 54—75 лет. Причинами неблагоприятных исходов во всех наблюдениях явилась поздняя диагностика осложнений и в связи с этим поздняя операция. В одном наблюдении непроходимость выявлена на вскрытии. Во всех наблюдениях ранние симптомы механической непроходимости расценивались как проявления динамической непроходимости и только после длительных безуспешных консервативных мероприятий больные были оперированы в тяжелом состоянии.

Двое больных умерли от распространенных флегмон передней брюшной стенки и забрюшинного пространства. Оба больных страдали диабетом и ожирением. Операции у них выполнены по поводу деструктивного аппендицита. Четверо больных погибли от эмболии легочной артерии (11,1 %) в возрасте 29, 40, 61 и 70 лет. В 3 наблюдениях операции выполнены при аппендикулярном инфильтрате, в 1— при катаральном аппендиците. Ни один больной не получал антикоагулянтов. Источник эмболии выявлен на вскрытии у 3 больных: тромбоз системы правой подвздошной вены (у 2), вен голени (у 1).

На основании анализа наших данных мы пришли к заключению, что основной причиной высокой летальности после аппендэктомии была поздняя обращаемость, в основном в группе больных старше 60 лет. Однако этим можно объяснить только 44,4 % летальных исходов, в остальных наблюдениях они связаны с техническими и тактическими ошибками, к которым, по данным литературы, относятся неправильный выбор операционного доступа, способа обезболивания, тактические ошибки при

первой операции. Однако, анализируя наши наблюдения, мы отметили цепь ошибок, приведших к фатальному исходу. Это прежде всего поздняя диагностика вторичных осложнений и низкая хирургическая активность при них. Во многих наблюдениях лечение перитонита было недостаточным, так как не проводилась целенаправленная антибактериальная терапия, не применялись современные способы лечения перитонита. В связи с трудностями срочного бактериологического анализа в экстренной хирургии при развитии гнойных осложнений необходимо принимать во внимание тот факт, что более чем в 60 % наблюдений причиной их после операций на органах брюшной полости являются микробные ассоциации, включающие аэробные и анаэробные микроорганизмы, и предпринимать соответствующую терапию [Быков А.В.2006].

Одним из тяжелых осложнений после операций на органах брюшной полости является образование кишечных свищей. При операциях по поводу острого аппендицита кишечные свищи образуются в 0,08—6 % наблюдений [Бараев Т.М.2000]. Удельный вес кишечных свищей после аппендэктомии среди свищей другой этиологии равен 49 % [Кулика Я.П.2000]. Летальность при лечении кишечных свищей аппендикулярного происхождения достигает 10—12 % [АндреевА.Л.2005].

Число больных с кишечными свищами после аппендэктомии явно больше, чем приводится в литературе, так как часть из них лечат по поводу нагноения послеоперационной раны, лигатурных свищей и диагноз кишечного свища вовремя не ставится, а свищ закрывается.

В клинике с 1998 по 2008 г. находились на лечении 43 больных с кишечными свищами после аппендэктомии. Эти больные были оперированы не только в нашей клинике, но и в других лечебных учреждениях города и области. Длительное и безуспешное лечение заставляло их обратиться в специализированное хирургическое отделение. Возраст больных от 16 до 72 лет. Мужчин было 9, женщин — 34.

Все больные оперированы по экстренным показаниям по поводу предполагаемого острого аппендицита, причем хронический и катаральный аппендицит при гистологическом исследовании червеобразного отростка обнаружен у 6 из них (13,95 %). Диагноз острого аппендицита не вызывал сомнения у 24 из 29 больных, оперированных в клинике. Пять больных оперированы через 2—3 суток после поступления в хирургическое отделение, у 2 из них удален катарально-измененный червеобразный отросток при наличии воспалительной инфильтрации слепой кишки. Ретроспективно можно предположить, что у них был терминальный илеит, который осложнился образованием кишечного свища. Этому также способствовали грубые манипуляции с кишкой во время ревизии.

Проанализировав данные литературы и собственные наблюдения, мы считаем, что основные причины образования кишечных свищей после аппендэктомии связаны с деструктивными изменениями в червеобразном отростке и куполе слепой кишки, а также с техническими ошибками во время операции. Грубые манипуляции с кишкой, насильственное выведение ее в рану через малый разрез брюшной стенки затрудняют операцию и способствуют травмированию стенки кишки[Васильев А.Ф.2005].

Технические трудности во время операции встретились у 20 из 29 больных, оперированных в клинике. У Уз больных во время аппендэктомии потребовалось дополнительное расширение раны. Инфильтративные изменения кишечной стенки имелись у 13 оперированных (у 11 с гангренозным и у 2 с флегмонозным аппендицитом). В 8 из 29 наблюдений во время операции была нарушена целостность серозного покрова слепой кишки, потребовавшая наложения швов, в 3 наблюдениях вскрыт просвет кишки. У 2 пациентов имелась травма брыжейки подвздошной кишки, вызвавшая необходимость резекции кишки на 3-й сутки после аппендэктомии в связи с некрозом участка подвздошной кишки. У 4 из 10 больных аппендэктомия произведена при наличии инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса.

Мы не выявили связи между возникновением кишечного свища и способом погружения культи червеобразного отростка. Из 37 наблюдений возникновения кишечного свища после аппендэктомии в 31 из них, культя отростка погружалась в кисетный и 2-образный швы, в 1 — в один кисетный шов, в остальных перитонизация проводилась узловыми серо-серозными швами. Несостоятельность культи отростка отмечена нами во время последующих операций у 2 больных.

Важное значение в профилактике кишечных свищей имеет правильное наложение кисетного шва. Последний должен накладываться только атрав-матической иглой. Ещё Редер (1925) в 88 из 100 операций получил рост культур: игл, которыми накладывали кисетный шов на слепую кишку [Акопян А.А.2009]. Прошивание просвета слепой кишки способствует инфицированию брюшной полости и в условиях сниженной реактивности организма может привести к образованию кишечного свища.

У 16 больных операция закончена дренированием брюшной полости: резиновой трубкой у 6, микроирригатором у 3, резиновой трубкой и резиновыми полосками у 5, в 2 наблюдениях брюшная полость дренирована в обеих подвздошных областях. Дренажи заходились в брюшной полости не более 8 суток и не могли стать причиной образования свищей. Лишь у 3 больных свищ открылся сразу после удаления дренажа из брюшной полости[Гельфанд Б.Р.2003].

Диагноз кишечного свища после аппендэктомии не представляет трудностей, если в рану выделяется кишечное содержимое в большом количестве или пролабирует стенка кишки с открывшимся свищом. Труднее поставить диагноз, если имеется небольшое количество отделяемого, из гнойной раны выделяются лигатуры и больного длительное время лечат традиционными методами. У 14 больных кишечный свищ диагностирован более чем через 1 месяц после аппендэктомии, причем у 8 из них диагноз поставлен при иссечении лигатурного свища, который открывался в просвет слепой кишки. По данным Ю.Г. Папунина в 20,3 % наблюдений из

свищей аппендикулярного происхождения не выделяется кишечное содержимое, что приводит к длительному консервативному лечению больных и неэффективным хирургическим вмешательствам. В этих ситуациях для уточнения диагноза нужно производить рентгенологическое исследование [Красно луцкий Н.А.2009].

Выбор метода лечения кишечных свищей аппендикулярного происхождения представляет собой трудную задачу и зависит от характера свища, степени воспалительных изменений в правой подвздошной области, количества кишечного отделяемого и общего состояния больных. Из 43 наблюдавшихся нами больных с кишечными свищами после аппендэктомии 15 были оперированы, у 28 свищ закрылся после консервативного лечения. Консервативное лечение кишечных свищей включало наложение повязок с фурацилиновой мазью и активную аспирацию кишечного содержимого. Обтураторы в связи с их неэффективностью мы не применяли. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3-4 недели больных оперировали.

Объем и метод оперативного закрытия свища определяли во время операции. Мы отдаем предпочтение внутрибрюшинному способу закрытия свищей. Во всех наблюдениях свищи были губовидными и их ход заканчивался на кишке. После иссечения свища на слепой кишке образовывался дефект длиной 0,5—3 см, который ушивали однорядным узловым швом узелками внутрь просвета. У 5 больных дефект кишки ушивали двух- и трехрядными швами. Эти больные были оперированы в первые годы работы проктологического отделения. В одном наблюдении для закрытия кишечного свища произвели правостороннюю гемиколэктомию, в другом — илеотрансверзостомию на отключенной петле. Рецидив свища возник у одного больного. Нагноение раны наблюдали у 3 пациентов, у 2 из них образовались послеоперационные грыжи. Умерли 2 больных (4,7 %): одна от тромбофлебита нижней полой вены и сепсиса, другая от перитонита.

Таким образом, для снижения летальности после аппендэктомии наряду с улучшением санитарной пропаганды следует добиваться снижения числа хирургических ошибок, внедрять современные способы лечения перитонита в широкую хирургическую практику, так как высокая смертность от аппендицита в основном обусловлена поздней обращаемостью больных пожилого и старческого возраста. Тактические и технические ошибки, поздняя диагностика вторичных осложнений и низкая хирургическая активность при них составляют значительный процент в структуре причин летальных исходов после аппендэктомии.

Классическое удаление червеобразного отростка по Мак Бурнею имеет недостатки, в первую очередь из-за ограниченной ревизии органов брюшной полости и длительный койко-день [Яковлев С.В.2003,Lu С.L.2007].

В США по поводу острого аппендицита ежегодно выполняется около 250 тысяч традиционных и эндоскопических операций и до последнего времени частота напрасно выполненных аппендэктомий была от 15 до 35%. После внедрения лапароскопии ситуация изменилась. В тоже время, проведя анализ эндоскопических операций можно отметить, что практически у 12 -13% человек выполнено удаление неизмененных червеобразных отростков, а имеющиеся изменения у 11-12% носили лишь катаральный характер и поэтому становиться очевидным, что хирурги использовали лапароскопию не в полном объёме [Попова Т.С.2002,].

Лапароскопический доступ обеспечивает минимальную травматичность операции, точную диагностику ввиду более полноценной ревизии органов брюшной полости, что позволяет избежать напрасных аппендэктомий и уменьшить количество послеоперационных осложнений [Борисов А.Е.2004].

Достижения лапароскопической хирургии за последние годы позволили по новому взглянуть и на проблему лечения острого аппендицита, сейчас стали обращать на себя внимание недостатки традиционной операции [Harell A.G.2006]. Увеличение числа портов при лапароскопическом доступе связано со снижением косметических достоинств операции, усилением

послеоперационной боли и повышением риска развития осложнений, в виде возникновения раневой инфекции, гематом и даже вентральных грыж [Шапошников В.И.2004, Ярема И.В.,Уртаев Б.М.2009].

Недостатки выполнения лапароскопической аппендэктомии, а именно, себестоимость операции, были разрешены в 1987 году, когда хирурги упростили, предложенную ранее операцию так как отказались от имеющегося в то время этапа лигирования брыжейки червеобразного отростка. Они использовали биполярную коагуляцию с целью обработки аппендикулярной артерии с поэтапным её пересечением и сам червеобразный отросток извлекался из брюшной полости в специальном контейнере через троакарный порт (10 мм) [Фаев А.А.2011].

В последствии хирурги убедительно продемонстрировали, что лапароскопическая операция может быть выполнена как у взрослых, так и у детей, противопоказанием к операции не являются деструктивные формы аппендицита, а также диффузный перитонит. Даже при атипичном расположении отростка ряд хирургов рекомендовали этот вид вмешательства, из-за того что имелся высокий косметический эффект, минимальная травма и низкая частота осложнений [Баранов А.И.2010].

Зачастую сопутствующие заболевания приводят к абсолютным противопоказаниям для лапароскопической аппендэктомии так как бывает нельзя наложить пневмоперитонеум. При наличии спаечного процесса выбор метода операции конечно зависит от профессиональных навыков оперирующего хирурга, а также от наличия соответствующего оснащения в операционной, при этом определяющим фактором конечно является безопасность больного, что достигается минимизацией риска развития послеоперационных осложнений [Хайитов У.X.2006, Mutter D.2000].

Из-за создания пневмоперитонеума во время лапароскопических операций имеется риск развития гипоксемии и гиперкапнии, что возможно при абсорбции углекислого газа из брюшной полости и не физиологичного положения больного на операционном столе [Исаков Ю.Ф 2001,].

Избыточное давление в брюшной полости может привести к возникновению ателектазов и рестриктивными заболеваниям лёгких у пациентов с избыточным весом или долго находящихся в положении Тренделенбурга. Как казуистика бронхоспазм и смещение интубационной трубки также могут привести к гипоксемии и гиперкапнии [Винницкий Л.И.2000, ВепшопКЗ. 1990].

Самым частым осложнением во время лапароскопических операций является понижение артериального давления у пациента. Нарушения гемодинамики происходят из-за колебаний уровня давления газа в брюшной полости, и в виду имеющейся сопутствующей патологии со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы [,Longo 2003].

Имеет значение и объём циркулирующей в кровеносном русле жидкости, медикаментозные воздействия и положение тела больного во время операции, но артериальная гипотензия может быть связана и с инсуффляцией газа в том случае, если давление в брюшной полости превышает 15 мм рт. ст.

Также причиной гипотензии может быть перевод больного в положение с приподнятым головным концом на фоне общей анестезии при сочетании с исходной гиповолемией. Объёмная нагрузка 10 (15 мл/кг растворами кристаллоидов, предшествующая перемене положения тела, обычно позволяет свести к минимуму постуральные изменения гемодинамики [Санников П.К.2003,Акопян А.А.2009].

Во время лапароскопических операций создаются напряженные условия функционирования дыхания и сердечной деятельности, причем собственно анестезия не решает данную проблему.

Редкое, но тяжелое осложнение лапароскопии это газовая эмболия, которая возникает в первые минуты от начала операции, чаще из-за прямой пункции иглой Вереша сосуда или из-за попадания газа на фоне напряженного пневмоперитонеума через дефект поврежденной вены.

Внезапная гипотензия и наличие при аускультации сердца классического шума «мельничного колеса», булькающего характера, цианоз, аритмия, расширение комплекса СЖБ на ЭКГ и снижение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе по данным капнометрии являются клиническими признаками данной патологии [Хрипун А.И.2007, Страчунский Л.С.2002].

Подкожная эмфизема возникает из-за нагнетания газа через неправильно установленную иглу Вереша или троакар, реже из-за рассечения париетальной брюшины и повышения внутрибрюшного давления более 17 мм рт. ст. в результате недостаточной релаксации мышц передней брюшной стенки или неполной десуффляции газа в конце операции. Подкожная эмфизема безопасна, существенно не беспокоит пациента и самостоятельно рассасывается через 3 суток после вмешательства (Винницкий Л.И.2000„Бусырев Ю.Б.2003].

Предбрюшинное введение газа происходит аналогично, когда игла Вереша или троакар попадают между брюшиной и апоневрозом, чаще это происходит у пациентов с ожирением.

Пневмооментиум можно увидеть после введения лапароскопа, когда быстро повышается давление в брюшной полости, создается асимметричный живот и при его перкуссии не исчезает печеночная тупость, обычно видно, что все пространство в брюшной полости занимает пневмотизированный сальник [Кочкин А.Д. 2005, Луцевич Э.В.2004].

Пневмомедиастинум распространяется загрудино в переднее средостение и выше по направлению к шее, серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания наблюдаются редко, только при сдавлении крупных бронхов и при тампонаде сердца. Причиной пневмоторакса является распространение газа по «слабым местам» диафрагмы [Корняк Б.С 2009, ].

Повреждение сосудов передней брюшной стенки регистрируется в 0,05 (2,5%) случаев. Чаще повреждают нижнюю эпигастральную артерию

или ее ветви из-за неправильного выбора точки или направления введения троакаров, реже из-за аномалии расположения сосудов или их варикозного расширения.(Афендулов С.А.2000).

Повреждение внутренних органов составляет 3 на 1000 операций, из них 82% приходится поровну на момент введения иглы Вереша или самого троакара, особый риск таких повреждений возникает при установке троакаров у пациентов, ранее перенесших лапаротомию. Конечно наиболее часто повреждают кишечник при подпаивании его спайками к передней брюшной стенке, реже желудок, печень и мочевой пузырь. Отметим, что нередко повреждения остаются нераспознанными во время операции и потом проявляют себя развитием перитонита [Наумов Е.К.2000, Галямов Э.Н.2004, Lyass S. 2001].

Отметим, что у молодых пациентов спортивного телосложения преодолеть сопротивление апоневроза значительно сложнее и врач, наращивая давление инструмента на ткани, реально может «провалиться» в брюшную полость и повредить сосуды или внутренние органы пациента. В такой ситуации целесообразно рассечь апоневроз скальпелем на 3-4 мм, а затем иглой Вереша или троакаром свободно проколоть брюшину [Белобородова Н.В. 2000, Peterson О.В.2001].

Ожог тканей является достаточно распространенным

электрохирургическим осложнением при выполнении лапароскопической аппендэктомии включенным электроинструментом. Обычно это происходит из-за касания тканей вне зоны операции и в том случае, если хирург забыл выключить аппарат, т.е. не отпустил вовремя педаль.

Ожоги купола слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка являются наиболее частой причиной возникновения инфильтратов, абсцессов, перитонита в ближайшем послеоперационном периоде (обычно на пятые сутки после операции), но наиболее опасными при лапароскопической аппендэктомии являются электрохирургические повреждения, возникающие

вне зоны эндоскопического обзора, так как они, как правило, не распознаются во время операции [Джумабаев Э.С. 2004,Burke А.2003].

Коварство повреждения кишки состоит в том, что клинические проявления повреждения возникают лишь через несколько дней после операции при развитии перитонита, с которым не всегда удается справиться. Летальность после таких повреждений по данным мировой статистики составляет 25%.[Ярема И.В.2009, Козлов С.Н. 2002].

Основными причинами электрохирургических повреждений вне зоны эндоскопического обзора является прямой или емкостный «пробой» электроэнергии и дефекты изоляции электрохирургических инструментов, реже разрушение изоляции электрохирургических инструментов.

Емкостный «пробой» возникает в результате конденсаторного эффекта, при котором электрическая энергия передается через неповрежденную изоляцию в расположенный рядом проводящий материал благодаря электрическому полю. Он меньше выражен в режиме резания и конечно возрастает при увеличении мощности, подаваемой на инструмент, достигая максимума в тот момент, когда электрод активирован, но не соприкасается с тканями , т.е. имеется открытая цепь под нагрузкой.

Под прямым пробоем понимают такую ситуацию, при которой активный электрод касается других металлических инструментов, обычно он возникает, когда рабочая часть активированного электрода касается лапароскопа, троакара или других инструментов, лишенных диэлектрического покрытия [Бражкин В.А.2003 ,Pasricha Р et al 2005].

При проведении монополярной электрокоагуляции может наблюдаться так называемый феномен туннелизации тока из-за аномальных путей движения тока по сосудам, спайкам, и червеобразному отростку [Праздников Э.Н.2004].

Распознать возникновение аномальных путей движения тока можно по сокращению мускулатуры брюшной стенки или потери мощности электрохирургического воздействия, иногда отмечается появление «снежной

метели» или помех на экране монитора, поэтому до операции изоляция всех инструментов и активного электрода должна быть осмотрена самым тщательным образом и обнаружение малейшего дефекта в изоляционном покрытии требует немедленной замены инструмента [Бутянян К.А.2000].

Внутрибрюшное кровотечение возникает в 0,1 - 1,5% случаев, как правило, в период освоения методики. Источником кровотечения наиболее часто являются сосуды брыжейки червеобразного отростка, либо проколы передней брюшной стенки [Васина Т.А.1996,Пряхин А.Н.2004, КпзИег 8Ь 2001].

Причины интраабдоминальных инфекционных осложнений в подавляющем большинстве случаев это электрохирургический ожог купола слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка и недостаточная антибактериальная обработка культи червеобразного отростка с несостоятельностью культи червеобразного отростка. Возможны грубые технические дефекты обработки культи и неадекватная санация или дренирование брюшной полости, реже встречаются грубые нарушения техники извлечения препарата [Роп§ Б.О. 2005., Яоитеп Я.М .2008].

Послеоперационные грыжи является довольно редким осложнением лапароскопической аппендэктомии. Грыжа появляется, как правило, не ранее, чем через 3-4 недели после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни, что приводит к повышению внутрибрюшного кровотечения.(Дронов А.Ф.2000,].

Рецидив острого аппендицита - необычное, можно сказать казуистическое осложнение, возникающее после лапароскопической аппендэктомии, ввиду неполной мобилизации основания червеобразного отростка или оставление чрезмерно длинной культи аппендикса. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита на сроках до 6 месяцев после лапароскопической аппендэктомии и на повторной операции находят воспаленную культю червеобразного отростка длиной около 2 см [Панченков Р.Т.1984].

Тромбоэмболические осложнения после лапароскопических операций регистрируются в 0,41% случаев с летальностью 0,27%, так как повышение давления в брюшной полости до 14 мм рт. ст. приводит к компрессии нижней полой вены со снижением скорости кровотока в бедренных венах до 30% от исходного [Бражкин В.А.2003,Васильев А.Ф.2005].

Создание карбоксиперитонеума ведет к развитию гиперкоагуляции: уровень «свободного гепарина» снижается на 31,7%, фибринолитическая активность крови - на 73,1%, уменьшается время свертываемости крови на 38,8%, увеличивается концентрация фибриногена на 48,9% [Исаков I0.0.2001,Tsin D.A.2007 ).

Риск аспирации велик у пациентов с ожирением, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью. Возникновение реф люкса и аспирационной пневмонии может быть сведено к минимуму рациональным выбором анестезиологической техники, а именно использование только интубационного наркоза, эвакуацией желудочного содержимого через зонд перед операцией [Grant S. W.2001].

Наш анализ (Ярема И.В., Попов Ю.П., Уртаев Б.М. Кахидзе (2010)) показал, что в критических статьях при выполнении лапароскопических аппендэктомий, в целом ряде случаев представлен небольшой опыт наблюдений подобных операций, которые не могут объективно отражать результаты хирургического лечения в целом.

По мнению J. Horwitz (1999) частота воспалительных внутрибрюшных осложнений после лапароскопической аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита в несколько раз превышает таковую по сравнению с выполненными традиционными вмешательствами.

Внутрибрюшные абсцессы диагностированы соответственно в 41% и 9% наблюдений, что объяснить трудно. Другие осложнения лапароскопической аппендэктомии диагностированы у 56% пациентов. Это можно объяснить

лишь практическими навыками хирургов, например, из 25 пациентов с острым аппендицитом, у 7 (25%) произошла конверсия лапароскопической в открытую операцию.

Следует отметить, что зарубежные коллеги уже к началу 90-х годов унифицировали технику этого вмешательства и приняли общий протокол лапароскопической аппендэктомии. В России лишь детскими хирургами разработан стандартизированный проток операции.

Несколько вопросов при выполнении лапароскопической

аппендэктомии являются дискутабельными, некоторые склонны думать, что при выполнении операции достаточно использовать лишь три троакара, причем если первые два (в околопупочной и левой подвздошной области) являются стандартными местами, тогда как третий, 10 мм порт необходимо располагать в зависимости от локализации червеобразного отростка (Фаев А.А., Хасанов А.Г2005.).

Переход лапароскопической операции в открытую аппендэктомию, по мнению большинства хирургов, в основном связан с навыками оперирующего хирурга и в меньшей степени анатомическими особенностями оперируемого субъекта (строение илеоцекальной области и локализация отростка).

Нельзя не согласится с зарубежными коллегами, которые считают, что лишь лигатурный и аппаратный способ обработки культи отростка являются методами выбора, но в целом всё вышеперечисленное не является принципиальным. Однако, как показал многолетний зарубежный опыт, особенно при отработке техники вмешательства, целый ряд ранних послеоперационных осложнений, таких как, инфильтраты в области операции или внутрибрюшные абсцессы, и др., связаны с погрешностями при обработке культи червеобразного отростка [Ярема И.В., Уртаев Б.М.,2010].

В настоящее время внедряются в клиническую практику эндоскопические операции через естественные отверстия организма (natural orifice transluminal endoscopic surgery) с применением ригидных или гибких

оптических систем. Одним из существенных недостатков гибкого эндоскопа является его нестабильность во время операции, что значительно усложняет визуализацию зоны оперативного вмешательства и траекторию движения инструментов [Fischer J.E2006], однако специального инструментария и оборудования, для обеспечения NOTES, серийно в настоящий момент не производит ни одна из компаний, представленных на рынке.

Оперирование при помощи технологии NOTES подразумевает под собой специальную подготовку операционной бригады, в состав которой должны входить хирург -эндоскопист, гинеколог и их ассистенты. Таким образом, оперативное вмешательство выполняется значительно большим составом, нежели традиционная лапароскопическая операция, которая зачастую выполняется всего двумя хирургами и это значительно замедляет развитие этого направления хирургии.

Таким образом, в литературе практически отсутствуют работы, систематизирующие и обобщающие данные об осложнениях лапароскопических операций и до настоящего времени отсутствуют единые подходы к учету и регистрации осложнений. Большинство публикаций содержат простую констатацию фактов и они часто основаны на недостаточном материале.

В настоящее время в клинической практике используется целый ряд методов лимфокоррекции: лимфостимуляция, эндолимфатическое введение лекарственных препаратов, лаваж лимфатической системы, дренирование грудного лимфатического протока, лимфосорбция, [Шапошников В.И2003].

Морфофункциональные особенности лимфатической системы дают патогенетическое обоснование для использования её в лечебных целях.

Механизм предложенный в 50-70 годах прошлого века эндолимфатического введения антибиотиков связан с созданием высоких концентраций лекарственных средств в лимфатической системе по сравнению с в\м или в\в способами введения [Шевола Д.2001].

Рядом авторов был предложен широкий арсенал иммуномодуляторов, таких, как тималин, тактивин, левамизол, продигиозан, нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил. Однако вышеперечисленные препараты не получили широкого применения в клинике из-за недостаточной эффективности, наличия побочных действий [Джумабаев Э.С.2004)

В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества штаммов микроорганизмов не чувствительных к традиционно применяемым антибактериальным препаратам, что серьезно осложняет работу врачей [Парашин В.Б.2005].

Ещё работы Р.Т.Панченкова, Ю.Е.Выренкова (1979) внедряли внутрилимфатическое лечение различных заболеваний и они показали, что одним из путей доставки лекарственных препаратов к патологическому очагу является эндолимфатический и ими была изучена фармакокинетика лекарственных препаратов в лимфатической системе у человека.

Широкое применение метода эндолимфатического введения в профилактике гнойно-септических осложнений до сих пор сдерживается ограниченностью числа экспериментальных данных и клинических наблюдений по этиопатогенетической обоснованности профилактической лимфогенной антибактериальной терапии, хотя имеющиеся единичные исследования свидетельствуют о его высокой эффективности [Москаленко В.И.2008, Парашин В.Б.2005)

Резюме

Таким образом, проведенный всесторонний анализ лечения пациентов с острым аппендицитом наглядно продемонстрировал существование многих нерешенных вопросов.

Дискутабельными остаются такие вопросы, как показания к выполнению лапароскопической аппендэктомии, выбор способа обработки культи червеобразного отростка, необходимость выполнения конверсии у пациентов с деструктивными формами заболевания, ведение раннего

послеоперационного периода и в частности сроков госпитализации пациентов, лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Все вышесказанное послужило причиной проведения всестороннего исследования данной проблемы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Гереева, Залина Камильевна

выводы

1. При сравнительном изучении осложнений лечения пациентов с использованием традиционной и лапароскопической аппендэктомии установлено, что при малоинвазивном вмешательстве риск возникновения осложнений снижается с 5,5% до 1,4 %.

2. Анализ причин возникновения осложнений лапароскопической аппендэктомии показывает, что ведущее место принадлежит техническим погрешностям, несовершенству или дефектам операционного инструментария, среди которых наибольшую опасность представляют проблемы возникающие с электрооборудованием.

3. Хирург выполняющий лапароскопическую аппендэктомию должен быть осведомлен обо всех возможных осложнениях этого оперативного вмешательства, строго соблюдать технические особенности каждого этапа операции, знать последовательность действий при возникновении возможных осложнений.

4. Большинство гнойно-воспалительных осложнений возникающих после лапароскопической аппендэктомии быстро купируются при своевременной санации и включении в комплекс хирургического вмешательства эндолимфатической лекарственной терапии.

5. Анализ результатов лечения больных с учетом хирургической классификации осложнений лапароскопической аппендэктомии и строгим соблюдением предложенных профилактических мероприятий позволил снизить профилактики вероятность возникновения осложнений с 1,4 до 0,6%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гереева, Залина Камильевна, 2013 год

Зарубежная литература

1. "Appendectomy."Surgery.com. 14Aug.2009<http://www.surgery.com/proced ure/appendectomy.

2. American College of Surgeons website. Available at: http://www.facs.org . Accessed July 22, 2009.

3. Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A. Appendectomy and protection against ulcerative colitis. N Engl J Med 2001; 344: 808-14.

4. Aziz O., Athanasiou T, Tekkis PP, Purkayastha S, Haddow J, Malinovski V, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in children: a meta-analysis. Annals of surgery. 2006;243:17-27.

5. Bennion R.S, Baron EJ, Thompson JE, Downes J, Summanen P, Talan DA, Finegold SM. The bacteriology of gangrenous and perforated appendicitis-revisited. Annals of surgery. 1990 Feb; 211(2): 165-71.

6. Bessler M., Stevens P, Milone L et al (2007) Transvaginal cholecystectomy laparoscopically assisted for gallstones: a human case (ET017). Proceedings of the annual meeting of the Society of American Gastrointestinal Endoscopy Surgeons, 2007, Las Vegas, Nevada. Las Vegas: The Society 318.

7. Burke A., Cunha M.D. Antibiotic essentials. Physicians' Press. -2003. -P.406.

8. Campos G; Mason R; Mavor E. Intraabdominal abscess rate after laparoscopic appendectomy. Am J Surj 2000 Dec; 180(6): 456-9.

9. Chen C., Botelho C., Cooper A., et al. Current practice patterns in the treatment of perforated appendicitis in children. Journal of the American College of Surgeons. 2003 ;196(2):212-221.

10.Cohen-Kerem R., Railton C., Oren D., Lishner M., Koren G. Pregnancy outcome following non-obstetric surgical intervention. American Journal of Surgery. 2005;190(3):467-473.

11.Congress of Surgery in Osaka on April 6th 2007 & at the Congress of the Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgery (SAGES) in Las Vegas 2007.

12.Craig, Sandy. "Appendicitis, Acute." eMedicine. Eds. William Lober, et al. 1 Jun. 2009. Medscape. 14 Aug. 2009 <http://emedicine.medscape.com article/773 895-overview>.

13.Discharge instructions for an appendectomy. EBSCO Patient Education Reference Center website. Available at: http://www.ebscohost.com /pointOfCare/perc-about . Updated November 2008. Accessed July 22, 2009.

14.Ekbom A. The changing faces of Crohn's disease and ulcerative colitis. In: Targan SR, Shanahan F, Karp LC, eds. Inflammatory bowel disease. 2nd ed. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2003; 5-20.

15.eMedicineHealth. Appendicitis. 2009. Accessed November 29, 2009 from http://www.emedicinehealth.com/appendicitis/article_em.htm.

16.Emil S., Laberge J.M., Mikhail P., Baican L., Flageole H., Nguyen L., Shaw K. Appendicitis in children: a ten-year update of therapeutic recommendations. Journal of Pediatric Surgery. 2003;38(2):236-242.

17.Enochsson L; Hellberg A; Rudberg C; Fenyo G; Gudbjartson T; Kullman E; Ringqvist I;

18.F.de Lalla. Surgical prophylaxis in practice.// Journal of Hospital Infection. -2002. -Vol.50. - Supplement A. - P.9-12.

19.Fazili FM: Laparoscope assisted appendectomy in adults: the two trocar technique. Ann Saudi Med; 2006; 26(2): 100-4.

20.Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology 1998; 115: 182-205.

21.Fong DG et al (2005) Transcolonic access to the peritoneal cavity using a novel incision and closure device. Gastrointest Endosc 63:AB233.

22.Frisch M, Johansen C, Mellemkjaer L, et al. Appendectomy and subsequent risk of inflammatory bowel diseases. Surgery 2001; 130: 36-43.

23.Gladman M.A., Knowles CH, Gladman LJ, Payne JG. Intra-operative culture in appendicitis: traditional practice challenged. Ann R Coll Surg Engl. 2004 May;86(3): 196-201.

24.Guller E., Harvey S., Purves H., et al: Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Ann Surg 2004; 239: 43-52.

25.Harrell A.G., Lincourt A.E., Novitsky Y.W., et al. Advantages of laparoscopic appendectomy in the elderly. American Surgeon.2006;72(6):474-480.

26.Helmy MA. A comparative study between laparoscopic versus open appendectomy in men. J Egypt Soc Parasitol 2001 Aug; 31(2): 555-62.

27.Ho H. Appendectomy. In: ACS Surgery: Principles and Practice 2004. New York, NY: WebMD, 2004.

28.Hsia, Renee Y.; Kothari, Abbas H.; Srebotnjak, Tanja; Maselli, Judy (2012). "Health Care as a 'Market Good'? Appendicitis as a Case Study". Archives of Internal Medicine.

29.Huang MT, Wei PL, Wu CC, Lai IR, Chen RJ, Lee WJ. Needlescopic, laparoscopic, and open appendectomy: a comparative study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001 Oct; 11(5): 306-12.

30.Jagannath SB, Kantsevoy SV, Vaughn CA et al (2005) Peroral transgastric ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model. Gastrointest Endosc 61:449

31. Jefferson P. Casto MD, Anthony J. LaPorta, MD. Laparoscopic appendectomy. SAGES J.2001.

32.Kang KJ; Lim TJ; Kim YS. Laparoscopic appendectomy isfeasible for the complicated appendicitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000 Dec; 10(6): 364-7.

33.Kantsevoy SV (2006) Transgastric endoscopic splenectomy: is it possible? Surg Endosc 20:522-525.

34.Kathouda N; Friedlander MH; Grant SW; Achanta KK; Essani R; Paik P; Velmahos G;

35.Krisher SL; Browne A; Dibbins A: Akacz N; Curci M. intra abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis. Arch Surg 2001 Apr; 136(4): 438-41.

36.Kurtz RJ, Heimann T: Comparison of open and laparoscopic treatment of acute appendicitis. Am J Surg; 2001; 182, 211-14.

37.Larsson PG; Henricsson G; Olsson M; Boris J; Stroberg P; Tronstad SE; Skullman S. laparoscopy reduces unnecessary appenicectomies and improves diagnosis in fertile women. A randomised study. Surg Endosc 2001 Feb; 15(2): 200-2

38.Lavonius MI, Liesjarvi S, Ovaska J, Pajulo O, Ristkari S, Alanen M. laparoscopic versus open appendectomy in children: a prospective randomised study. Eur J Pediatr Surj 2001 Aug; 11(4): 235-8.

39.Lima E, Rolanda C, Pego JM, Henriques-Coelho T, Silva D, Carvalho JL, Correia-Pinto J (2006) Transvesical endoscopic peritoneoscopy: a novel 5 mm port for intra-abdominal scarless surgery. J Urol 176(2):802-805.

40.Lintula H; Kokki H; Vanamo K. Single-blind randomised clinical trial of laparoscopic versus open appendectomy in children. Br J Surg 2001 Apr; 88(4): 510-4.

41.Liu S.I., Siewart B, Raptopoulos V, Hodin RA. Factors associated with conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic appendectomy. Journal of the American College of Surgeons. 2002; 194(3):298-305.

42.Lu C.L., Liu C.C., Fuh J.L., Liu P.Y., Wu C.W., Chang F.Y., et al. Irritable bowel syndrome and negative appendectomy: a prospective multivariable investigation. Gut 2007;56(5):655-60.

43.Lyass S; Pikarsky A; Eisenberg VH; Elchalal U; Schenker JG; Reissman P. Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women? Surg Endosc 2001 Apr; 15(4): 377-9.

44.Maa J., Kirkwood K.S. The appendix. In: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 49.

45.Manimaran, A.B.; Naidu, RM (2012). "Two-port vs. three-port laparoscopic appendicectomy: A bridge to least invasive surgery". Journal of Minimal Access Surgery.

46.Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Mutter D, Wattiez A,Coumaros D. "Operation Anubis", presented at the Japanese appendicitis. Surgical Endoscopy Volume 14, 2000.

47.Margenthaler J.A., Longo W.E., Virgo K.S., Johnson F.E., Oprian C.A., Henderson W.G., Daley J., Khuri S.F. Risk factors for adverse outcomes after the surgical treatment of appendicitis in adults. Annals of Surgery. 2003;238(l):59-66.

48.McCall JL, Sharpies K, Jadallah F: Systemic review of randomized controlled trials comparing laparoscopy with open appendectomy: a metaanalysis. J Am Coll Surg; 1998; 186: 545-553.

49.MedlinePlus. Appendectomy. US Dept of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Library of Medicine. May 17, 2010. Accessed 11/29/10 from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency /article/002921.htm.

50.Mehta R.M., Niederman M.S. Резистентность к антибиотикам флоры, вызывающей инфекции у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В кн.: Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. Москва. -2003.

51.Michael Curci, MD. Intra-abdominal Abscess after Laparoscopic Appendectomy for Perforated Appendicitis. Arch Surg. 2001; 136:438-441.

52.Mills E, Eyawo O, Lockhart I, Kelly S, Wu P, Ebbert JO. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2011; 124(2): 144-154.e8.

53.Moberg A.C., Montgomery A. Introducing diagnostic laparoscopy for patient with suspected acute appendicitis. Surg Endosc (2000) 14: 942-947.

54.Newman K., Ponsky T., Kittle K., et al. Appendicitis 2000: variability in practice, outcomes and resources utilization at thirty pediatric hospitals. Journal of Pediatric Surgery. 2003;38(3):372-379.

55.0verend T.J., Anderson C.M., Lucy S.D., et al. The effect of incentive spirometry on post-operative complications. Chest. 2001;120:971-978.

56.Pai RD, Pai RD, Fong DG, Bundga ME, Odze RD, Rattner DW, Thompson CC (2006) Transcolonic endoscopic cholecystectomy: a NOTES survival study in a porcine model. Gastrointest Endosc 64(3):428-434.

57.Pasricha P et al (2005) A next generation therapeutic endoscope: development of a novel endoluminal surgery system with "birds-eye" visualization and triangulating instruments. Gastrointest Endosc 61: AB106.

58.Paterson, H.M., Qadan, M., de Luca, S.M., Nixon, S.J., and Paterson-Brown, S. Changing trends in surgery for acute appendicitis. Br J Surg 95.3 (March 2008): 363-368.

59.Paya K, Rauhofer U, Rebhandl W, Deluggi St, Horcher E. Perforating appendicitis: an indication for laparoscopy? Surg Endosc. 2000; 14:182-184.

60.Paya K. Fakhari M. Rauhofer U. Felberbauer FX. Rebhandl W. Horcher E. JSLS. J Soc Laparoendosc Surg. 2000:4:121-124.

61.Pederson AG; Peterson OB; Wara P; Rnning H; Qvist N; Laurberg S. Randomised clinical trial of laparoscopic versus open appendectomy. Br J Surg 2001 Feb; 88(2): 200-5.

62.Piskun G, Kozik D, Rajpal S, Shaftan G, Fogler R. comparison of laparoscopic, open and converted appendectomy for perforated appendicitis. SurgEndosc 2001 Jul; 15(7): 660-2.

63.Rattner D, Kalloo A et al (2006) ASGE/SAGES Working Groupon Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery. Surg Endosc 20:329-333.

64.Robert J, Kenan M: Laparoscopic appendectomy. In Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE: Mastery of Surgery, 3rd Ed. Little, Brown and Company; 2006; 1412-1419.

65.Rogozov V., Bermel N. (2009). "Auto-appendectomy in the Antarctic: case report". BMJ 339: b4965. doi:10.1136/bmj.b4965. PMID 20008968.

66.Rolanda C, Lima E, Pego JM, Henriques-Coelho T, Silva D, Moreira I, Macedo G, Carvalho JL, Correia-Pinto J (2007) Thirdgeneration cholecystectomy by natural orifices: transgastric and transvesical combined approach (with video)". Gastrointest Endosc 65(1): 111—117.

67.Roumen, R.M., Groenendijk, R.P., Sloots, C.E., Duthoi, K.E., Scheltinga, M.R., and Bruijninckx, C.M. Randomized clinical trial evaluating elective laparoscopic appendectomy for chronic right lower-quadrant pain. Br J Surg 95.2 (Feb 2008): 169-74.

68.Santacroce, L., and Ochoa, J.B. General Surgery - Abdomen: Appendicitis. Accessed June 20, 2008 from http://www.imedicine.com.

69.Santacroce, Luigi, and Juan B. Ochoa. "Appendicitis." eMedicine. Eds. Oscar Joe Hines, et al. 1 May. 2009. Medscape. 14 Aug. 2009 <http://emedicine.medscape.com/article/ 195778-overview>.

70.Sauerland S, Lefering R, Neugebaur EA: Laparoscopic versus open appendectomy for suspected appendicitis. Cochrane Database Sys Rev; 2004: 4.

71.Sauerland S., Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). The Cochrane Database of Systemic Reviews 2004, Issue 4 Art No: CD001546. pgb2.DOI: 10.1002/14651858.CD001546.pub2.

72.Schwartz S. Principles of Surgery . 7th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2001.

73.Sclabas GM, Swain P, Swanstrom LL (2006) Endoluminal methods for gastrotomy closure in natural orifice transenteric surgery (NOTES). Surg Innov 13(1):23—30

74.Sganga G. New perspectives in antibiotic prophylaxis for intraabdominal surgery.//Journal of Hospital Infection.-2002.-Vol.50. -Supplement A. -P. 17-21.

75.Sorensen S; Wenner J. laparoscopic versus open appendectomy in overweight patients. Surg Ensosc 2001 Apr; 15(4): 387-92.

76.Sozuer E. M., Bedirli A., Keceli M., Yuksel O. Laparoscopic Appendectomy for Acute

77.Stoltzin H; Thon K. Perforated appendicitis is laparoscopic appendectomy advisable? Dig Surg 2001; 17(6): 610-616.

78.Swanstrom LL (2007) Beyond endoluminal therapeutic endoscopy. Gastrointest Endosc 66(1): 121-122.

79.Tanner, Lindsey (April 24, 2012). "Study finds appendectomy could cost as much as house". Study finds appendectomy could cost as much as house. Melbourne, Florida, pp. 6A.

80.Teh S.H., Ceallaigh S.O., McKeon J.G.K., O'Donohoe M.K., Tanner W.A. and Keane F.B.V. Eur J Surg 2000; 1666: 388-389.

81.Townsend C, Beauchamp DR, eds. Sabiston Textbook of Surgery . 16th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2001.

82.Townsend C, Beauchamp DR, eds. Sabiston Textbook of Surgery . 17th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2003.

83.Tsin DA, Colombero LT, Lambeck J, Manolas P (2007) Minilaparoscopy-Assisted Natural Orifice Surgery. JSLS 11:24-29.

84.Tsin DA, Colombero LT, Mahmood D, Padouvas J, Manolas P (2001) Operative culdolaparoscopy: a new approach combining operative culdoscopy, minilaparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8:438-441.

85.Tsugawa K, Koyanagi N, Hashizume M, Tomikawa M, Ayukawa K, Akohoshi K, Sugimachi K. A comparison of an open and laparoscopic appendectomy for patient with liver cirrhosis. Surg Laparosc Endosc PercutanTech 2001.

86.Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC (2005) Endoscopic transgastric abdominal exploration and organ resection: initial experience in a porcine model. Clin Gastroenterol Hepatol 3: 892-896.

87.Wallace M (2006) Take NOTES (natural orifice transluminalendoscopic surgery). Gastroenterology 131(1): 11-12.

88.Wilhelm D, Meining A, von Delius S, Fiolka A, Can S, Hann von Weyhern C (2007) An innovative, safe and sterile sigmoid access (ISSA) for NOTES. Endoscopy 39(5):401-406.

89.Wolfe J.M., Henneman P.L. Acute appendicitis. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams JG. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa: Mosby; 2006:chap 92.

90.Wullstein C, Barkhausen S, Gross E: Results of laparoscopic versus conventional appendectomy in complicated appendicitis. Dis Colon Rectum; 2001; 44: 1700-1705.

91.Yau KK, Sui WT, Tang CN, Yang GP, Li MK: Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis. J Am Coll Surg; 2007; 205, 6065.

92.Zografakis JG. Laparoscopic Appendectomy. In: Frantzides CT, Carlson MA, eds. Atlas of Minimally Invasive Surgery. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009.

/