Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Ливадный, Георгий Валерьевич

• Ливадный, Георгий Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ливадный, Георгий Валерьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

(Обзор литературы)

1.1. Актуальность проблемы

1.2. Диагностика острого аппендицита при беременности

1.3. Лечебная тактика при остром аппендиците у беременных

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн диссертационной работы

2.2. Общая характеристика больных

2.3. Методы исследования

2.3.1. Методы клинических исследований

2.3.2. Функциональные методы исследования

2.3.3. Лабораторные методы исследования

2.3.4. Методы операции

2.3.5. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У

БЕРЕМЕННЫХ

3.1. Клиническая систематизация осложнений периоперационного периода при различных методах аппендэктомии у беременных

3.2. Прогноз развития осложнений при аппендэктомии у

беременных

3.3. Оценка влияния интраабдоминальной гипертензии на течение и исход периоперационного периода у беременных с острым аппендицитом

3.4. Оценка эффективности оптимизированного подхода к выбору

хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ -артериальная гипертензия

АДсист -артериальное давление систолическое

АДдиаст -артериальное давление диастолическое

А Дер -артериальное давление среднее

АИД -абдоминальное перфузионное давление

ВБД -внутрибрюшное давление

ВБГ -внутрибрюшная гипертензия

ЖКТ -желудочно-кишечный тракт

ИВЛ -искусственная вентиляция легких

ИМТ -индекс массы тела

ИР МА -индекс резистентности маточных артерий

ЛИИ -лейкоцитарный индекс интоксикации

ОПН -острая почечная недостаточность

ОПСС -общее периферическое сосудистое сопротивление

оцк -объем циркулирующей крови

ПОНРП -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

РФМК -растворимые фибринмономерные комплексы

СИАГ -синдром интраабдоминальной гипертензии

сопд -синдром острых полисистемных дисфункций

СИОН -синдром полиорганной недостаточности

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных.»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Острый аппендицит при беременности, угрожающий жизни матери и плода, остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Сажин В.П. и соавт., 2009; Kirshtein В. et al., 2009; Sadot Е. et al., 2010).

Частота острого аппендицита при беременности составляет от 1:500 до 1:2000 и не имеет тенденции к снижению (Короткевич А.Г. и соавт., 2010; Jackson H. et al., 2008; Yan Z. et al., 2009). H.Y. Lin и J.T. Liang в своей работе «Acute Appendicitis in Pregnancy» (2010) указывают, что частота аппендицита во время гестации возросла до 5-13% от общего количества беременных.

После аппендэктомии у беременных хирургические осложнения встречаются в 13 - 17% наблюдений (Augustin G., Majerovica M., 2007; Barclay L., Nghiem H.T., 2009; Yan Z. et al., 2009).

Развитие аппендицита y беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19-50% при перфорации отростка (Andersen В., Nielsen T.F., 1999; Gerstenfeld T.S. et al., 2000; Cohen-Kerem R. et al., 2005; Curet M., 2006). Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II-III триместрах беременности. Преждевременное прерывание беременности

в послеоперационном периоде отмечается в 14-28% случаев (Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy., 2008). На втором месте по частоте встречаемости после перенесенной аппендэктомии среди акушерских осложнений находятся инфицирование плода, развитие фетоплацентарной недостаточности с последующим формированием синдрома задержки роста плода (Старкова Т.Г. и соавт., 2006; Andersson R.E., Lambe M., 2001; Brendan С., 2001; Lin H.Y., Liang J.T., 2010). Реже встречается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (Duncan P.G. et al., 1986).

Среди других осложнений - послеоперационные инфекционные процессы, спаечная кишечная непроходимость (Lima A.B. et al., 2009). Как правило, инфекционные раневые осложнения развиваются при перфорации червеобразного отростка (Krisher S. L. et al., 2001).

Летальность при остром аппендиците у беременных с острым аппендицитом в 10 и более раз выше, чем при аппендиците вне беременности, и составляет 2,5-3% (Самойлова Ю.А., 2007; Нее Р., Viktrup L., 1999; Borst A.R., 2007). При перфоративном аппендиците с разлитым перитонитом летальность достигает 16,7% (Andersen В., Nielsen T.F., 1999; Mourad J. et al., 2000).

Несмотря на высокую частоту осложнений при остром аппендиците у беременных (как самого острого воспалительного процесса в брюшной полости, так и связанных с оперативным вмешательством) классификации осложнений, существующие на настоящий момент, не обеспечивают целостного восприятия всего многообразия возможных причин неблагоприятных исходов периоперационного периода у этой категории больных, что делает затруднительными рекомендации по их профилактике.

В современной хирургии наметилась важная как в практическом, так и в научном плане тенденция прогнозирования и профилактики периоперационных осложнений. Главным принципом прогнозирования осложнений и их профилактики, является глубокое изучение дооперационного состояния больного, выявление факторов риска, подготовка больного к операции, оценка тяжести предстоящего оперативного вмешательства и учет тех специфических клинических проявлений послеоперационного периода, которые оно несет.

В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных. Однако, несмотря на полученные результаты, проблема построения прогноза развития

осложнений и исхода заболевания еще далека от разрешения. Поэтому создание новых способов прогнозирования осложнений и контроля эффективности лечения является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии и требует дальнейшего изучения.

Высокая частота осложнений при аппендиците у беременных обусловлена не только трудностями диагностики, но и неадекватной хирургической тактикой ведения пациентки, заключающейся в неверном выборе метода операции (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Климов Д.Е. и соавт., 2008; Кутова А.Б. и соавт., 2011; El Amin A.M. et al., 1998; Butte J.M. et al., 2006).

Одним из главных достижений современной хирургии является малоинвазивное направление. Под термином малоинвазивной хирургии понимается комплекс оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и методов визуального контроля, значительно уменьшающих размер операционной раны и травматичность операции. Одним из этих методов является лапароскопическая аппендэктомия. Тем не менее, потенциальный риск развития осложнений лапароскопического вмешательства для матери и плода оставляют использование лапароскопии у беременных дискутабельным вопросом (Короткевич А.Г. и соавт., 2010; Cariati A. et al., 2001; Al-Fozan H., Tulandi T. et al., 2002; Fozan H.A., Tulandi T., 2002; Barnes S.L. et al., 2004).

Еще в конце XX века беременность являлась противопоказанием для выполнения лапароскопии из-за высокой частоты акушерских и хирургических осложнений (Fallon Jr. W.F. et al., 1995; Cuschieri A. et al., 1997; Andreoli M. et al., 1999; Akira S. et al., 1999). Но с накоплением клинического опыта применение лапароскопических методов диагностики и лечения во время беременности, на современном этапе эндоскопические вмешательства стали более безопасными (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Левин Л.А., 2006; Stepp К., Falcone Т., 2004; Singh К., 2005; Sadot Е. et al., 2010).

Положительными аспектами лапароскопической тактики аппендэктомии у беременных являются: ранняя активация пациентки, низкая интенсивность послеоперационной боли и сокращение сроков пребывания пациенток в стационаре по сравнению с лапаротомным доступом (Дронов А.Ф. и соавт., 2000; Борисов А.Е. и соавт., 2002; Коваленко А.А. и соавт., 2007; Adam V.N. et al., 2004; Sadot E. et al., 2010). Безопасность использования лапароскопической тактики аппендэктомии, по данным многих авторов, ограничивается I триместром гестации (Affleck D.G. et al., 1999; Rizzo A.G., 2003; Korndorffer J.R. Jr. et al., 2010). К основным негативным эффектам пневмоперитонеума относят: снижение маточно-фето-плацентарного кровотока, ацидоз плода и преждевременные роды (Reedy М.В. et al., 1997; Oelsner G. et al., 2003; McGory M.L. et al., 2007), нарушение процессов репарации, повышения частоты раневой инфекции и тромбоэмболизма, особенно у беременных с ожирением (Маршалов Д.В., Салов И.А. 2010; Gregory A.L. et al., 2010). Вероятность осложнений особенно высока в течение первой недели после операции (Стрижаков А.Н., 2006; Самойлова Ю.А., 2007; Addiss D.G., et al., 1990). В связи с этим, авторы считают необходимым дальнейшее изучение патофизиологических изменений, вызываемых лапароскопическим вмешательством во время беременности.

Вместе с тем, вышедшее в 2011 году клиническое руководство по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургической патологии во время беременности, рекомендует применение эндоскопических методов лечения аппендицита на любом сроке беременности, но при строгом соблюдении разработанных американским обществом гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)) клинических рекомендаций.

Одним из основных, и при этом нерешенных вопросов, остается уровень допустимого внутрибрюшного давления при создании

пневмоперитонеума. В документе даны различные рекомендации к выполнению лапароскопии. Некоторые авторы защищают лапароскопию без инсуфляции СОг, ввиду высокой частоты осложнений, обусловленных внутрибрюшной гипертензией (ВБГ) (De la Fuente, S.G., 2003); другие указывают на трудности визуализации в отсутствие пневмоперитонеума, но рекомендуют придерживаться внутрибрюшного давления (ВБД) не более 12 мм рт. ст. (Upadhyay A. et al., 2007; Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy, 2008); их оппоненты указывают на безопасность ВБД до 15 мм рт. ст. (Pschera Н., 2005). Такая вариабельность рекомендаций, возможно, обусловлена различиями результатов лапароскопии в разнородных по конституциональному, акушерскому и хирургическому статусу пациенток. И, очевидно, что определяющее значение в этом имеет исходный уровень ВБД у беременной. Беременность является фактором развития хронической формы ВБГ, уровень которой возрастает с увеличением срока гестации (Маршалов Д.В. и соавт., 2010, 2011).

Таким образом, роль оценки уровня ВБД как прогностического критерия в выборе хирургической тактики при беременности представляется очевидной.

Как патогенетический фактор, внутрибрюшная гипертензия во многом определяет тяжесть заболевания, эндотоксемии, нарушение спланхнического и почечного кровотока, развитие полиорганной недостаточности и сепсиса (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005; 2007; Захаров Г.А., Волкович О.В., 2008; Киров М.Ю. и соавт., 2010). С недавнего времени стала очевидна роль внутрибрюшной гипертензии в развитие акушерских и перинатальных осложнений, хотя исследования на эту тему носят единичный характер и многие вопросы остаются нераскрытыми (Гурьянов В.А. и соавт., 2009; Маршалов Д.В. и соавт., 2010; 2011). Динамика внутрибрюшного давления у беременных с острой хирургической патологией по настоящее время не исследовалась.

Таким образом, с учетом накопившихся новых сведений о возможности диагностики и хирургических подходах к лечению острого аппендицита во время гестации, многие позиции требуют пересмотра, что и определяет актуальность выбранной нами темы.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения острого аппендицита у беременных путем разработки и обоснования критериев выбора хирургического метода аппендэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ частоты и структуры периоперационных акушерских и хирургических осложнений у беременных с острым аппендицитом в зависимости от метода аппендэктомии.

2. Определить прогностическую значимость факторов риска возникновения акушерских, перинатальных и хирургических осложнений аппендэктомии у беременных.

3. Изучить периоперационную динамику внутрибрюшного давления при различных методах оперативного лечения острого аппендицита у беременных, провести анализ взаимосвязи внутрибрюшной гипертензии и возникающих осложнений.

4. На основании статистического анализа факторов риска развития осложнений и динамики внутрибрюшного давления, обосновать выбор хирургической тактики аппендэктомии у беременных.

5. Оценить эффективность разработанной на основе новых диагностических критериев дифференцированной хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных.

Научная новизна исследования

Впервые проблема прогнозирования периоперационных осложнений при аппендэктомии у беременных рассматривается в едином комплексе с диагностикой, включая оценку хирургических, акушерских и перинатальных факторов риска.

Работа обосновывает новые научные подходы к комплексному применению анамнестических, клинических, лабораторно-функциональных и инструментальных данных в диагностике и прогнозировании периоперационных осложнений при аппендэктомии во время беременности.

Изучена роль внутрибрюшной гипертензии в развитии неблагоприятных исходов операции - триггера патологической цепи синдрома множественных органных дисфункций у беременных, оперированных по поводу острого аппендицита.

Впервые на основании комплексной оценки анамнестических, общеклинических, лабораторных и инструментальных данных разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм выбора метода аппендэктомии при беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопический метод аппендэктомии при беременности является фактором риска осложненного исхода операции.

2. Метод прогноза вероятности развития и тяжести осложнений при аппендэктомии у беременных, полученный на основе логистического регрессионного анализа анамнестических, клинических, функционально-биохимических и инструментальных данных, определяет хирургическую тактику лечения острого аппендицита данной категории больных.

3. Измерение и мониторирование внутрибрюшного давления у беременных с острым аппендицитом с учетом клинических данных и результатов инструментальных исследований позволяет уточнить тяжесть состояния, определять показания к различным методам, прогнозировать развитие возможных осложнений и исход.

Практическая значимость работы

Решение поставленных задач позволило разработать метод прогнозирования развития периоперационных осложнений

при аппендэктомии у беременных, основанный на анализе анамнестических, клинических, функционально-биохимических и инструментальных данных.

Разработанный метод прогнозирования с достаточной степенью надежности позволяет выявлять пациенток с возможным развитием осложнений. Это делает возможным своевременно выделять группу беременных повышенного риска, выбрать оптимальный метод операции, проводить профилактику и лечение, направленные на предотвращение развития тяжелых осложнений, провоцируемых острой абдоминальной патологией и оперативным вмешательством. Внедрение алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности позволило значительно снизить число и степень выраженности периоперационных осложнений, улучшить хирургические, акушерские и перинатальные исходы.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный алгоритм выбора метода аппендэктомии при беременности, мониторинг внутрибрюшной гипертензии у данной категории больных и рекомендации по коррекции возникающих системных нарушений внедрены в практику хирургических отделений клиники общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского»; МУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева», МУЗ «Городская клиническая больница № 8». Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по хирургии для студентов, клинических интернов и ординаторов на кафедре общей хирургии и кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет

им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегионарных и общероссийских научно-практических конференциях, форумах и конгрессах:

Ежегодной научной конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2010, 2011); Конференции «Достижения проблемы современной экспериментальной и клинической хирургии» (Саратов, 2011);

XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011); IV Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия, реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2011);

Межкафедральной конференция СГМУ им. В.И. Разумовского (2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в центральной печати, в том числе 5 в журналах, включенных ВАК в число изданий, рекомендованных для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений (1 стр), введения (9 стр), обзора литературы (25 стр), описания клинической характеристики и методик исследования больных (17 стр), глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (50 стр), заключения (12 стр), выводов (2 стр), практических рекомендаций (3 стр) и списка литературы (24 стр), включающего 241 источник, из которых 42 отечественных и 199 иностранных. Работа содержит 16 таблиц и 34 рисунка.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (Обзор литературы) 1.1. Актуальность проблемы

Острый аппендицит при беременности остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем, угрожающей жизни матери и плода (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Сажин В.П. и соавт., 2009; Kirshtein В. et al., 2009; Sadot Е et al., 2010).

В настоящее время острый аппендицит - самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита при беременности составляет от 1:500 до 1:2000 и не имеет тенденции к снижению (Короткевич А.Г. и соавт., 2010; Jackson H. et al., 2008; Yan Z. et al., 2009). H.Y. Lin и J.T. Liang в своей работе «Acute Appendicitis in Pregnancy» (2010) указывают, что частота аппендицита во время гестации возросла до 5-13% от общего количества беременных.

Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19-50% при перфорации отростка (Augustin G., Majerovica M., 2007; Barclay L„ Nghiem H.T., 2009; Yan Z. et al., 2009). Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II-III триместрах беременности (Andersen В., Nielsen T.F., 1999; Gerstenfeld T.S. et al., 2000; Cohen-Kerem R. et al., 2005). Ha втором месте по частоте встречаемости после перенесенной аппендэктомии среди акушерских осложнений находятся инфицирование плода, развитие фетоплацентарной недостаточности с последующим формированием синдрома задержки роста плода (Старкова Т.Г. и соавт., 2006; Andersson R.E., Lambe M., 2001; Brendan С., 2001; Lin H.Y., Liang J.T., 2010).

Летальность при остром аппендиците у беременных с острым аппендицитом в 10 и более раз выше, чем при аппендиците вне беременности, и составляет по данным разных авторов 2,5-3% (Самойлова Ю.А., 2007; Нее P., Viktrup L., 1999; Borst A.R., 2007).

Высказывание Babler's в начале XX века (1908) остается актуальным и в наши дни: «Причиной летальности от аппендицита у беременных являются поздняя диагностика и несвоевременное лечение пациенток».

Наиболее часто аппендицит возникает в I (9-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Самойлова Ю.А., 2007; Cappell M.S., Friedel D., 2003). С увеличением срока беременность частота и тяжесть осложнений от аппендицита возрастает, что обусловлено трудностями диагностики, неадекватным ведением пациентки и запоздалым оперативным лечением (Слесаренко С.С., Лисунов А.Ю., 2008; Hsu Y.P. et al., 2001; McGory M.L. et al., 2007).

Перфорация червеобразного отростка наблюдается в 14% оперативных вмешательств, произведенных в связи с подозрением на аппендицит во время беременности, и отмечается у 25-43% больных с подтвержденным диагнозом. При этом, в подавляющем большинстве случаев, длительность заболевания превышает 24 ч (Machado N.O., Christopher S., 2009; Lin H.Y., Liang J.T., 2010). Около половины больных первоначально госпитализируются в гинекологические стационары с подозрением на угрозу прерывания беременности (Сажин В.П., 2009; Stone К., 2002; Melnick D.M. et al., 2004;).

По данным Z. Yan и соавт. (2009) деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде. При этом в условиях, когда нормальная физиология становится измененной, хирурги, анестезиологи, а на поздних сроках беременности и акушеры сталкиваются со сложными диагностическими, тактическими и техническими проблемами, от решения которых зависит жизнь матери и младенца. В III триместре деструктивные формы острого аппендицита, осложненные перфорацией и распространенным перитонитом, встречаются в 3 раза чаще, чем в I, и в 2 раза чаще, чем во II триместре беременности (Sakhri J. et al., 2001; Malangoni M.A., 2003; Maslovitz S. et al., 2003; Pastore P.A. et al., 2006). Прогноз для матери и плода часто бывает неблагоприятным

вплоть до летального исхода (Kort В. et al., 1993; Paya К. et al., 2000; Sharp H.T., 2002). Вместе с тем возникающие дифференциально-диагностические затруднения побуждают хирургов выполнять ненужную аппендэктомию при высоком риске прерывания беременности, что в свою очередь еще больше увеличивает вероятность выкидыша (Сажин В.П. 2009; Jenkins Т.М. et al., 2003; Butte J.M. et al, 2006; Upadhyay A. et al., 2007).

В 2007 г. были опубликованы результаты ретроспективного исследования 94789 женщин, перенесших аппендэктомию, 3133 из которых были беременны (Калифорнийский медицинский университет (США). По данным исследования диагностическая точность аппендицита у беременных составляет лишь 25-50% случаев. По сравнению с небеременными, у беременных женщин имелся более высокий уровень гипердиагностики аппендицита и, как следствие, необоснованной аппендэктомии (в англоязычной литературе определяется как «отрицательная аппендэктомия» (negative appendectomy)) (23% против 18%, р<0,05). Частота потери плода и преждевременных родов была выше у беременных с осложненным аппендицитом (6% и 11% соответственно, р<0,05) по сравнению с группой беременных, у которых выполненная аппендэктомия была необоснованна (4% и 10%) и неосложненным аппендицитом (2% и 4%). Таким образом, частота потери плода при отрицательной аппендэктомии была в 2 раза выше, чем при неосложненном аппендиците. Осложненный аппендицит и отрицательная аппендэктомия (отношение шансов 2,69 и 1,88, соответственно, против неосложненной аппендэктомии), по результатам многомерной логистической регрессии, были основными предикторами потери плода. Авторы заключают, что аппендэктомия во время беременности связана с существенным риском для плода -от преждевременных родов, до потери плода (Barclay L., Nghiem Н.Т., 2007).

1.2. Диагностика острого аппендицита при беременности

Диагностика аппендицита при беременности более сложна, чем у небеременных. Частота острого аппендицита и особенности его течения связаны с физиологическими изменениями в организме во время беременности. По мере увеличения срока гестации происходит изменение анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и кнаружи из-за растущей матки, часто наблюдаются перегибы аппендикса, усугубляются нарушения микроциркуляции, отмечаются застой содержимого и функциональная перестройка лимфоидной ткани (Кригер А.Г. и соавт., 2002; Yeomans E.R., Gilstrap L.C., 2005; Freeland М. et al., 2009). В связи с перемещением аппендикса в верхний отдел брюшной полости типичная боль в правой подвздошной области беспокоит далеко не во всех случаях (Шевчук М.Г. и соавт., 1992; Munoz М., Usatine R.P., 2005; Birchard K.R. et al., 2005). У беременных происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, появляется склонность к запорам, ведущая к застою содержимого кишечника, расслаблению мышц передней брюшной стенки, частому развитию гастроинтестинальных симптомов (Zaitoon М.М., MrazekR.G., 1977; Malangoni М.А., 2003; Parangi S. et al., 2007).

Физиологические изменения во время беременности сопровождаются гиперпродукцией половых гормонов, изменением метаболизма, что также способствует изменению клинической картины заболевания и затрудняет ее диагностику (Korner Н. et al., 1997; Тгасеу М., Fletcher H.S., 2000; Brown М.А. et al., 2005). У беременных появляется физиологический лейкоцитоз, повышается уровень щелочной фосфатазы и амилазы в сыворотке крови, происходят изменения в системе гемостаза, повышение концентрации фибриногена в плазме, снижение концентрации активаторов плазминогена, повышение факторов свертывающей системы крови, изменение свойств крови, предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам (Чупров М.П., 2011; Cunningham F.G. et al., 2005; Lima A.B. et al., 2009).

При увеличении срока беременности происходит снижение системного ответа иммунной системы на воспаление, ослабление защитных сил организма, перестройка иммунной системы, в том числе лимфоидного аппарата слепой кишки (Visser B.C. et al., 2001; Borst A.R., 2007).

Кроме того, к особенностям патогенеза острого аппендицита у беременных относится отсутствие ограничения воспалительного процесса сальником, вследствие смещения его беременной маткой кверху (Gordon М.С., 2002; Ueberrueck T. et al., 2004). Повышение внутрибрюшного давления, сдавление сосудов увеличенной маткой способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке (Wittich А.С. et al., 1999; Polat С. et al., 2003; Cardall T. et al., 2004). По мнению многих авторов, клиника аппендицита только в первые 5-7 недель гестации не отличается от таковой вне беременности (Tamir I.L. et al., 1990; Carver T.W. et al., 2005). Характерными признаками являются внезапность заболевания, боли - сначала в эпигастрии, затем смещаются в правую подвздошную область, учащение пульса, появление тошноты или рвоты, локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. В дальнейшем присоединяются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц с классическими аппендикулярными проявлениями (Лисунов А.Ю., 2008; Hodjati H, Kazerooni T., 2003; Lima A.В. et al., 2009). Классическая картина заболевания в более позднем сроке - чаще всего свидетельство запущенности процесса.

Следует также учитывать, что такие симптомы как повышение температуры тела, тошнота и рвота, в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, так как могут быть обусловлены ранним токсикозом, а абдоминальные боли являются типичными для таких осложнений как угроза выкидыша, внематочная беременность (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Wagner J.M. et al., 1996).

Определенное значение в диагностике острого аппендицита у беременных имеют данные лабораторных исследований.

При этом, как уже указывалось, рутинно используемые для подтверждения аппендицита исследования лейкоцитарной формулы, при подозрении на острый аппендицит у беременных часто оказываются недостаточными для принятия решения о хирургическом вмешательстве (Короткевич А.Г. и соавт., 2010; Freeland M. et al., 2009).

Сдвиг нейтрофилов у беременных иногда выявляется раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови повышается при сопоставлении с частотой пульса - выше 100 ударов в минуту в сочетании с лейкоцитозом выше 12х109/л, даже при нормальной температуре, может свидетельствовать о деструктивном аппендиците. Кроме того, по степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке. Однако данная зависимость прослеживается не во всех случаях (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006).

Стертость клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов и сдвига лейкоцитарной формулы, характерное для острого аппендицита во время беременности, определяют значение применения дополнительных методов исследования для выявления данного заболевания (Kennedy А., 2000; Castro М.А. et al., 2001; Garcia F. et al., 2006; Mardan M.A. et al„ 2007).

У беременных женщин с болями в животе исход для плода будет зависеть от результатов лечения матери. В случае затруднения постановки диагноза может потребоваться применение радиологических методов, иногда с ионизирующим излучением (Chen М.М. et al., 2008; Tang S.J. et al., 2009).

Более широкое применение в диагностике острого аппендицита у беременных получили такие современные методы как: трансабдоминальное сонографическое исследование, трансвагинальное сканирование, допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке (Lim H.K. et al., 1992; Kaakaji Y. et al., 2000; Moore С., Promes S.B., 2004; Williams R., Shaw J., 2007), компьютерная томография (Forsted D.H., Kalbhen C.L., 2000;

Patel S.J. et al., 2007; Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy., 2011), магнитно ядерная резонансная томография (Hurwitz L.M. et al., 2006; Schaefer C. et al., 2009).

Однако в связи с недооснащенностью большинства клиник нашей страны дорогостоящим оборудованием и значительными организационными трудностями применения их в ургентной хирургии, вышеперечисленные диагностические методы имеют достаточно ограниченное применение в практическом здравоохранении.

Диагностика и лечение болей в животе беременной пациентки представляет собой дилемму, в которой врач должен принимать во внимание риски и преимущества диагностических методов и терапии для матери и плода. Основополагающий принцип для диагностики и лечения болей в животе сформулирован сэром Zachary Соре в 1921 году: «Чем раньше диагностика, тем лучше прогноз» (Baer J.L. et al., 1932).

В своем руководстве: «Боль в животе: Руководство по неотложной диагностике» L.M. Nyhus и соавт. (1996) пишут: «Часто хирург не хочет оперировать беременную из-за боязни индуцирования родов и потери плода. Такая позиция является грубейшей ошибкой, приводя к очень высокой частоте развития перфоративного аппендицита. Лучшим правилом при подозрении на острый аппендицит является лечение пациенток, таким образом, как если бы они не были беременны» (Nyhus L.M., 1996).

Тем не менее, при ведении женщин данной патологией всегда должен быть соблюден баланс между риском перфорации и риском выполнения операции у пациенток с неизмененным аппендиксом - «отрицательной аппендэктомии». В прошлом при этом заболевании наиболее часто использовался агрессивный хирургический подход, потому что считалось, что риск перфорации значительно превышал риск, связанный с «отрицательной аппендэктомией». Это заканчивалось проведением хирургических операций у беременных с нормальным аппендиксом в 30-50% случаев (Wind J. et al., 2007; Lemieux P. et al., 2009).

Однако в последнее время стало очевидным, что оперативное вмешательство в данном случае может иметь и определенные негативные последствия. В исследовании, проведенном М. Freeland и соавт. (2009), у 30% всех беременных с «отрицательной аппендэктомией» отмечена гибель плода или преждевременные роды (Freeland М. et al., 2009). В другом исследовании было показано, что частота осложнений у женщин, которым была выполнена «отрицательная аппендэктомия», достигала 10% (Borst A.R., 2007). Она была в 2-5 раза выше, чем при неосложненном аппендиците - 2-4%. Осложненный аппендицит и «отрицательная аппендэктомия» (отношение шансов 2,69 и 1,88, соответственно, против неосложненной аппендэктомии) по результатам многомерной логистической регрессии были основными предикторами потери плода (Borst A.R., 2007).

Вместе с тем, трудности обследования правых отделов живота у беременных не позволяют установить или исключить диагноз острого аппендицита в 100% наблюдений, что, в ряде случаев, служит показанием к экстренной лапароскопии (Левин Л.А., Коваленко A.A., 2006; Vuilleumier Н. et al., 2006; Bowers S., Hunter J., 2006). Однако диагностическая лапароскопия при подозрении на острый аппендицит до недавнего времени применялась как крайняя мера, когда все неинвазивные методы использованы, а клиническая ситуация, тем не менее, оставалась неясной. Преимуществами оперативной диагностики являются: отсутствие ионизирующего излучения, точность диагностики, а также возможность лечения хирургических проблемы в момент постановки диагноза (Коркан И.П., 1992; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2002; Попов A.A. и соавт., 2005; Sadot Е. et al., 2010). Тем не менее, потенциальный риск развития осложнений лапароскопии для матери и плода оставляют использование лапароскопии у беременных дискутабельным вопросом (Geisler J.P. et al., 1998; Curet M.J., 2000; Kirshtein B.et al., 2009).

Еще в конце XX века беременность являлась противопоказанием для выполнения лапароскопии из-за высокой частоты акушерских

и хирургических осложнений (Gurbuz А.T., Peetz М.Е., 1998; Lachman Е. et al., 1999; Fatum M., Rojansky N., 2001; Lemieux P. et al., 2009). По мнению A. Cariati и соавт. (2001), являясь агрессивной процедурой, лапароскопия сопровождается 5% осложнений (Cariati A. et al., 2001). Но, с накоплением клинического опыта, применение лапароскопического метода диагностики и лечения во время беременности на современном этапе стало более безопасным (Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З. 2005; Palanivelu С. et al., 2006; Machado N.O., Christopher S., 2009; Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy., 2011). E. Sadot и соавт. (2010) изучили 65 случаев лапароскопии и заключили, что последняя безопасна и эффективна при подозрении на острый аппендицит при беременности (Sadot E. et al., 2010).

Техническое выполнение лапароскопии во второй половине беременности сопряжено со значительными техническими сложностями, опасностью повреждения беременной матки, неудобствами осмотра брюшной полости и опасностью гипоксии плода (Shay D.C. et al., 2001; Rojansky N. et al., 2002; Rollins M.D. et al., 2004). Начиная со второго триместра беременности, рекомендуется открытая методика лапароскопического исследования, позволяющая избежать повреждения беременной матки (Cuschieri А., 1998; Golub R. et al., 1998; Buser K.B., 2002). Вероятность осложнений особенно высока в течение первой недели после операции (Machado N.O., Christopher S., 2009). В связи с этим авторы считают необходимым дальнейшее изучение патофизиологических изменений, вызываемых лапароскопическим вмешательством во время беременности (Larsson P.G. et al., 2001; Radwan M. et al., 2007).

При лапароскопии во время беременности следует крайне осторожно проводить иглы и канюли для инсуфляции, чтобы избежать травм матки. Это может привести к перфорации плодной оболочки, кровотечениям, инфекции или газовой эмболии (Короткевич А.Г. и соавт., 2010; Bhavani-Shankar К. et al., 2000). Таких осложнений можно легко избежать,

выбрав подходящее место для введения иглы Вереша и троакаров. Многие авторы рекомендуют место первого вкола троакара чуть ниже мечевидного отростка под визуальным контролем или с использованием оптического троакара, позволяющего хирургу видеть органы и ткани внутри брюшной полости (Kang K.J. et al., 2000; Neudecker J. et al., 2002). Некоторые хирурги для создания пневмоперитонеума используют открытую технику размещения порта без травм кишки или матки (Enochsson L. et al., 2001). Наиболее опасными для жизни лапароскопическими осложнениями являются те, которые затрагивают крупные забрюшинные кровеносные сосуды (аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды). Для этих травм важным моментом служит раннее распознавание и своевременное лечение. Авторы сообщают о травмах желудка и кишечника иглами или троакарами, хотя некоторое количество таких травм не выявляется из-за способности желудка и кишечника самопроизвольно закрывать небольшие дефекты. Необнаруженная кишечная травма является основным фактором послеоперационной летальности. У таких пациентов обычно развивается сепсис и перитонит, что увеличивает число потерь плода и материнскую заболеваемость и смертность (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Jansen F.W., Kolkman W., 2008). Но не эти осложнения составляют основную долю в структуре причин неблагоприятного исхода эндоскопическопического вмешательста. Основную роль играют патологические процессы, индуцированные во время лапароскопии пневмоперитонеумом (Laine S. et al., 1997; Fujimoto T. et al., 1999; Schmidt T. et al., 2001; Frieddman J.D., 2002). Однако в периодической литературе публикаций по этой теме крайне малочисленно.

Своевременная диагностика острого аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования.

1.3. Лечебная тактика при остром аппендиците у беременных

Лечебная тактика предусматривает аппендэктомию при любом сроке беременности. Опасность острого аппендицита для матери и плода диктует необходимость крайне взвешенного подхода к принятию такого решения. При классической клинической картине принимается единственно правильное решение - выполнение операции.

При выполнении аппендэктомии во время беременности отдается предпочтение разрезу по Мак-Бурнею (в отечественной литературе -по Волковичу-Дьяконову). В первой половине беременности данный доступ является оптимальным. Во второй половине беременности, особенно при деструктивных изменениях в отростке, иногда целесообразно выполнить нижнесрединную лапаротомию. Этот доступ позволяет осуществить ревизию не только правой подвздошной области, но и прямокишечно-маточного пространства и задней поверхности матки для исключения абсцесса, санации брюшной полости и установки дренажей (Самойлова, Ю.А., 2007).

По вопросу выбора способа аппендэктомии при установленном диагнозе также нет единого мнения. В клиническом руководстве по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при хирургических проблемах во время беременности отмечается, что лапароскопическое лечение острого хирургического заболевания органов брюшной полости у беременных имеет те же показания, что и у небеременных пациенток (качество доказательства - уровень средний; сила рекомендации - уровень сильный) (Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy., 2011). Решение для методики хирургического лечения (лапаротомия против лапароскопии) должно приниматься на основе квалификации хирурга и наличия соответствующего оборудования и подготовленного персонала (Patriquin Н.В. et al., 1996; Cuschieri А., 1997; Piskun G. et al., 2001).

U. Retzke и соавт. (1998) считают безопасным для плода выполнение лапароскопической аппендэктомии до 20 недель беременности,

а при больших сроках рекомендуют традиционную открытую операцию (Retzke U. et al., 1998). Аналогичного мнения придерживаются авторы, считающие возможным применение диагностической лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии в I и II триместрах беременности (Andreoli М. et al., 1999; Conron R.W. Jr. et al., 1999; De Perrot M. et al., 2000).

H.A. Fozan и Т. Tulandi (2002) полагают, что II триместр беременности самый безопасный для плода при выполнении лапароскопической аппендэктомии, несмотря на трудности технического характера (Fozan Н.А., Tulandi Т., 2002)

С.А. Walsh и соавт. (2008) отмечают, что при лапароскопической аппендэктомии наблюдался низкий уровень интраоперационных осложнений во всех триместрах беременности (Walsh С.А. et al., 2008). С. Moreno-Sanz и соавт. (2007) утверждают, что лапароскопическая аппендэктомия является таким же безопасным и эффективным методом, как и открытая аппендэктомия, и имеет все преимущества малоинвазивной хирургии (Moreno-Sanz С. et al., 2007).

По данным других авторов, лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия безопасны как и традиционные операции, сопровождаются ничуть не большим количеством осложнений во всех триместрах беременности, если проводится активное наблюдение за состоянием матери и плода после операции (Klingler A. et al., 1998; Lyass S. et al., 2001; Wu J.M. et al., 2005; Kuczkowski K.M., 2007).

Лапароскопия позволяет при подтверждении диагноза выполнить эндоскопическую операцию или точно определить локализацию червеобразного отростка и выбрать оптимальный доступ для традиционной операции, при невозможности лапароскопической (Stoltzin Н., Thon К., 2001; Sadot Е. etal., 2010).

Вместе с тем существует точка зрения, что развитие лапароскопической хирургии привело к переоценке роли лапароскопии у беременных, в результате чего лапароскопическая аппендэктомия стала

представляться разумной альтернативой открытой операции на разных сроках беременности (Moreno-Sanz С. et al., 2007). При этом беременность не рассматривается как противопоказание к лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии (Pederson A.G. et al., 2001; Qureshi W.A. et al., 2005; Quan W.L. et al., 2006).

По мнению S.L. Barnes и соавт. (2004) преимущества малоинвазивной операции особенно ощутимы при больших сроках беременности и такое вмешательство не сопровождалось увеличением риска осложнений (Barnes S.L. et al., 2004). Лапароскопическая аппендэктомия у беременных безопасна для матери и плода, прежде всего из-за малой инвазивности (Machado N.O., Christopher S., 2009). Операционная травма при лапароскопической аппендэктомии минимальна и не создает помех для адекватной самостоятельной родовой деятельности даже в ближайшем послеоперационном периоде (Wang C.J. et al., 2002). Что касается долгосрочных последствий лапароскопической хирургии во время беременности для плода, то по результатам опубликованного в 2003г. исследования наблюдения рожденных детей от 1 до 8 лет никаких признаков отставания в развитии, физических аномалий во время учебы не было обнаружено (Rizzo A.G., 2003). Авторы пришли к выводу, что лапароскопическая хирургия в настоящее время так же безопасна, как и открытая операция во время беременности, и, в долгосрочной перспективе, не имеет пагубных последствий для матери и ребенка (Rizzo A.G., 2003).

Положительными аспектами лапароскопической аппендэктомии у беременных являются: ранняя активация больной, низкая интенсивность послеоперационной боли, снижение частоты послеоперационной кишечной непроходимости и сокращение сроков пребывания пациенток в стационаре по сравнению с оперированными лапаротомным доступом (Cuschieri А., 1997; Reedy М.В. et al., 1997; Sadot Е. et al., 2010).

Однако R.K. Mishra и соавт. (2008) при сопоставлении исходов беременности у женщин, оперированных с помощью лапароскопической

техники под общей анестезией с использованием карбоксиперитонеума и путем обычной лапаротомии, обнаружили более высокую частоту неблагоприятных исходов для плода после лапароскопического лечения (Mishra R.K. et al., 2008).

Безопасность использования лапароскопической аппендэктомии по данным многих авторов ограничивается I триместром гестации (Rizzo A.G., 2003; Korndorffer Jr. J.R. et al., 2010).

Вместе с тем имеются сообщения, согласно которым диагностическая лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия крайне вредны и опасны не во второй половине беременности, а в I и II триместрах. В. Andersen и Т. Nielsen (1999), выполняя лапароскопическую аппендэктомию при разных сроках беременности, наблюдали 33% абортов в I триместре, 14% во II и не наблюдали их в III триместре (Andersen В., Nielsen T.F., 1999). Аналогичные данные приводят и другие авторы, рекомендуя осторожный подход к лапароскопии в I триместре беременности и выполнение лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии, начиная с 26-28-й недели (McGory M.L. et al., 2007).

Самым серьезным осложнением лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии у беременных служит большое количество случаев преждевременных родов - в 26-82% случаев и эмбриональной смерти -в 8,5-21% наблюдений (Hellberg A. et al., 1999; Brendan С., 2001).

По мнению одних авторов перинатальные осложнения наступает не в результате выполненной лапароскопической или открытой операции, а вследствие имеющегося основного заболевания (Kathouda N. et al., 2000; Kurtz R.J., Heimann T.M., 2001). Интересны результаты шведского исследования, охватывающего данные с 1973 по 1983 год (Mazze R.I., Kallen В., 1989). В исследование были включены 720000 беременных женщин, 5405 из которых выполнена операция, в том числе в 34% случаев -диагностическая лапароскопия. По данным этого исследования хирургическое вмешательство в период беременности не приводило

к увеличению частоты мертворождения, врожденных дефектов плода, преждевременных родов, оперативного родоразрешения, но вело к росту частоты выраженной гипотрофии плода и постнатальной смертности. В заключение авторы указывают на то, что перинатальные потери в большей степени связаны с нозологией хирургического заболевания матери, чем с негативными эффектами самой операции и анестезии (Mazze R.I., Kallen В., 1989).

С. Brendan (2001) исследовал влияние различной острой хирургической патологии на исходы беременности (Brendan С., 2001).

В структуре хирургических заболеваний патология придатков матки встречалась в 42% случаев, острый аппендицит в 21%, холецистит в 17% и другая патология в 21% случаев. Преждевременные роды происходили чаще у больных с аппендицитом и после операции на придатках (Brendan С., 2001).

М.Т. Huang и соавт. (2001) в своей работе показали, что частота перинатальных потерь связана с формой воспаления червеобразного отростка (Huang М.Т. et al., 2001). Так при перфоративном аппендиците с перитонитом она достигает 35%, при неосложненном составляет 1,5%.

По мнению других исследователей, основными причинами эмбриональной смерти и преждевременных родов являются: интраоперационная гипоксия матки и плода, развивающаяся в результате замедления фетоплацентарного кровотока и негативного влияния средств анестезии (Berkman N.D. et al., 2003; Kuczkowski, K.M. 2007).

К недостаточности плацентарного кровотока могут приводить снижение артериального давления в организме матери, боль, повышенный тонус матки при недостаточной ее релаксации, использование сосудосуживающих средств во время анестезии (Левин Л.А., Пешехонов С.И., 2006; Katz V.L., Farmer R.M., 1999). R.K. Mishra и соавт. (2008) в своей работе «Laparoscopic versus open appendectomy for the treatment of acute appendicitis» отмечают следующие причины, ведущие к эмбриональным потерям вследствие лапароскопической операции во время беременности:

прямая травма матки, травмы плода, внутриамниотическая инсуфляция СО2, травма органов и сосудов брюшной полости матери, тератогенные эффекты обезболивающих препаратов, ацидоз плода вследствие карбоксиперитонеума, неблагоприятные последствия анестезии на материнскую гемодинамику и кислотно-щелочной баланс, повышение риска тромбоэмболических осложнений, влияние основной хирургической патологии, манипуляции во время операции и послеоперационные эффекты препаратов (Mishra R.K. et al., 2008).

К основным негативным эффектам лапароскопии относят: влияние карбоксиперитонеума на течение беременности, приводящее к снижению маточно-фето-плацентарного кровотока, ацидозу плода, преждевременным родам и смерти плода в послеоперационном периоде (McGory M.L. et al., 2007), нарушение процессов репарации, повышения частоты раневой инфекции и тромбоэмболизма, особенно у беременных с ожирением (Маршалов Д.В., Салов И.А., 2010).

Лапароскопическая хирургия набирает клиническое применение для широкого спектра интраабдоминальных хирургических расстройств, однако, из-за влияния карбоксиперитонеума на плод, эндоскопическая хирургия у беременных имеет ограниченное применение. Немногочисленные исследования на животных показывают, что пневмоперитонеум может вызвать ацидоз плода и тахикардию, но это краткосрочный ацидоз, который, по мнению некоторых авторов, даже при тяжелой форме не может привести к пагубным последствиям. J.G. Hunter и соавт. (1995) сообщили о дыхательном ацидозе плода во время карбоксиперитонеума у беременных овец (Hunter J.G., 1995). Гемодинамические нарушения у плода (тахикардия и артериальная гипертензия) были отмечены и были отнесены к гиперкапнии плода, которая позже была купирована путем поддержания умеренного респираторного алкалоза у матери. В этой связи мониторинг газов артериальной крови матери оказался диагностически ценнее материнской капнографии (Hunter J.G., 1995). Ацидоз плода происходит вследствие

карбоксиперитонеума, хотя краткосрочные и долгосрочные последствия этого транзиторного осложнения неизвестны. В некоторых рекомендациях ацидоз у матери является противопоказанием для проведения карбоксиперитонеума. Важно помнить, что плод находится в более выраженном ацидозе, чем мать (Reedy М.В. et al., 1997).

В исследовании, опубликованном в журнале Американского общества анестезиологов в 2004 году, авторы пришли к выводу, что карбоксиперитонеум приводит к дыхательному ацидозу, но не уменьшению оксигенации плода. Другие данные показывают, что у недоношенного плода, индуцированная инсуфляцией гиперкапния и ацидоз сопровождаются длительной гипоксией и сердечно-сосудистой депрессией (Kenichiro U., 2004).

Примечательными являются результаты исследований, которые показывают отсутствие негативного влияния карбоксиперитонеума, при соблюдении условия поддержания внутрибрюшного давления не более 15 мм рт.ст. (Pschera Н., 2005). Именно уровень допустимого внутрибрюшного давления, при создании пневмоперитонеума, является, на сегодняшний день, одним из основных дискутабельных и до конца не решенных вопросов. Авторы дают различные рекомендации по выполнению лапароскопии. Некоторые защищают лапароскопию без инсуффляции СОг ввиду высокой частоты осложнений, обусловленных внутрибрюшной гипертензией (ВБГ) (De la Fuente S.G., 2003). Однако такая методика имеет более высокий коэффициент конверсии, чем обычная лапароскопия (Murakami Т. et al., 2003). Другие указывают на трудности визуализации в отсутствие пневмоперитонеума, но рекомендуют придерживаться внутрибрюшного давления (ВБД) не более 12 мм рт.ст. (Upadhyay A.,G. et al., 2007; Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy., 2008). G. Oelsner и соавт. (2003) отмечают, что давление инсуффляции выше этой границы приводит к нарушениям функции сердца и физиологии дыхания (Oelsner G. et al.,

2003). Их оппоненты указывают на безопасность ВБД до 15 мм рт.ст. (Rauf A. et al., 2008). Поддержание внутрибрюшного давления ниже 15 мм рт.ст. не только предотвращает вентиляционные и сердечнососудистые осложнения, но и риск газовой эмболии, которая является смертельным осложнением, как для матери, так и для плода (Rauf A. et al., 2008). Пневмоперитонеум усиливает венозный застой в нижних конечностях, который уже присутствует у беременных пациенток и вызывает состояние гиперкоагуляции. Для данной группы больных рекомендуется применение эластичной компрессии нижних конечностей и ранняя послеоперационная активация, что уменьшает риск тромбоэмболических осложнений (Cásele H.L., 2006; Korndorffer J.R. Jr. et al., 2010). Такая вариабельность рекомендаций, возможно, обусловлена различиями результатов лапароскопии в разнородных по конституциональному, акушерскому и хирургическому статусу пациенток. И, очевидно, что определяющее значение в этом имеет исходный уровень ВБД у беременной. Беременность является фактором развития хронической формы ВБГ, уровень которой возрастает с увеличением срока гестации (Маршалов Д.В., Салов И.А., 2010).

С недавнего времени стала очевидна роль внутрибрюшной гипертензии в развитие акушерских и перинатальных осложнений, хотя исследования на эту тему носят единичный характер и многие вопросы остаются не раскрытыми (Гурьянов В.А. и соавт., 2009; Маршалов Д.В., Салов И.А., 2010).

Динамика внутрибрюшного давления у беременных с острой хирургической патологией по настоящее время не исследовалась. Вместе с тем, роль оценки уровня ВБД как прогностического критерия в выборе хирургической тактики при беременности представляется очевидной.

Нужно отметить, что интерес к проблеме ВБГ возник именно с развитием лапароскопии при необходимости оценки влияния пневмоперитонеума на вентиляционные и гемодинамические показатели во время операции.

Анатомические предпосылки синдрома заключаются в том, что брюшная полость и забрюшинное пространство представляют собой пространство, ограниченное мышцами, позвоночником, диафрагмой и костями таза. За счет растяжимости мягких тканей объем брюшной полости может увеличиваться до некоторых конечных значений. В исследовании G. Barnes и соавт. (2004) на собаках показано, что с повышением внутрибрюшного давления от 0 до 40 мм рт. ст. растяжимость передней брюшной стенки уменьшается от 10,8 до 0,56 мл/мм рт.ст/кг. (Barnes S.L. et al., 2004). Выраженный болевой синдром и спазм мышц передней брюшной стенки также снижают эластичность брюшной стенки. В соответствии с законом Паскаля давление, производимое на жидкость или газ, распространяется без изменения во все части жидкости или газа, таким образом, давление во всех точках брюшной полости и забрюшинного пространства одинаково (Malbrain M.L. et al., 2006; 2009).

Внутрибрюшное давление в норме, по-видимому, близко к 0 (De Keulenaer B.L. et al., 2009). Прямой метод его измерения был предложен R. Overholt в 1931 г. (Sanchez N.C. et al., 2001), непосредственно измерить внутрибрюшное давление можно также во время лапароскопии. Эти методы не нашли широкого применения из-за технической сложности и возможных осложнений, в связи с чем проведен ряд исследований с целью непрямого измерения внутрибрюшного давления. Так, S. Engum и соавт. (2002) в исследовании на собаках обнаружили сильную положительную корреляцию между внутрибрюшным давлением, давлением в мочевом пузыре и в желудке (Engum S.A. et al., 2002). N. Sanches и соавт. (2001) при исследовании у людей обнаружили, что давление в мочевом пузыре колебалось от 0,2 до 16,2 мм рт. ст., составляя в среднем 6,5 мм рт. ст. и незначительно превышая внутрибрюшное (Sanchez N.C. et al., 2001).

По данным С. Tons и соавт. (2000), внутрибрюшное давление составляет 0-7 см вод. ст., повышаясь практически после любой лапаротомии до 5-12 см вод. ст. (Tons С. et al., 2000). Как утверждают G. Joynt и соавт.

(2001), мониторинг внутрибрюшного давления при помощи измерения давления в мочевом пузыре - это точный и безопасный метод. Авторами его являются, по-видимому, I. Krön и соавт. (Joynt G.M. et al., 2001). Для этого в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и мочевой пузырь опорожняют. К аспирационному каналу катетера при помощи трехходового крана присоединяют прибор для измерения давления. В мочевой пузырь вводят стерильный 0,9% раствор хлорида натрия. Внутрибрюшное давление определяют, измеряя расстояние между верхним краем лонного сочленения и уровнем жидкости в прозрачной трубке с открытым верхним концом, присоединенной к катетеру Фолея. Измерение давления в мочевом пузыре считают «золотым стандартом» для мониторинга внутрибрюшного давления (Sugrue M., 2005; Richter С.Е. et al., 2009; De Waele J.J. et al., 2011).

A. Kirkpatrick и соавт. (2000) выделяют 3 степени внутрибрюшного давления: нормальное (10 мм рт.ст. и менее), повышенное (10-15 мм рт. ст.) и высокое (более 15 мм рт. ст.) (Kirkpatrick A.W. et al., 2000). M. Williams и H. Simms (1997) считают повышенным внутрибрюшное давление более 25 мм рт. ст. (Williams M., Simms H.H., 1997). D. Meldrum и соавт. (1997) выделяют 4 степени повышения внутрибрюшного давления: I - 10-15 мм рт. ст., II - 16-25 мм рт. ст., III - 26-35 мм рт. ст., IV - более 35 мм рт. ст. (Meldrum D.R. et al., 1997). Полиорганная недостаточность, по данным С. Toens и соавт. (2002), быстро развивается при повышении внутрибрюшного давления до 30 мм рт. ст. (исследование на животных) (Toens С. et al., 2002). Однако те же авторы в аналогичном эксперименте обнаружили, что повышение внутрибрюшного давления до 15 мм рт. ст., сохраняющееся в течение 24 ч, также приводит к развитию синдрома высокого внутрибрюшного давления. В исследовании J. Hong и соавт. (2002) обнаружено, что среднее внутрибрюшное давление у пациентов с синдромом высокого внутрибрюшного давления было существенно выше (42 мм рт. ст. против 26 мм рт. ст.), чем у пострадавших без клинических проявлений синдрома высокого внутрибрюшного давления (Hong J.J. et al., 2002).

J. McNelis и соавт. (2002) отметили, что для пациентов, оперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости, независимыми предикторами развития синдрома высокого внутрибрюшного давления являются максимальное давление на вдохе, а также баланс инфузионной терапии и диуреза за сутки после операции (McNelis J. et al., 2002).

Значительное число исследований посвящено патологической физиологии синдрома высокого внутрибрюшного давления. Повышение внутрибрюшного давления приводит к смещению диафрагмы кверху, увеличению давления в плевральных полостях, снижению растяжимости грудной клетки и ряду изменений вентиляционной функции и газообмена (Губайдуллин P.P., 2005; Забелин М.В., 2010; Хрипун А.И. и соавт., 2010; Abdel-Razeq S.S. et al., 2010).

С. Toens и соавт. (2002) доказано, что повышение внутрибрюшного давления до 40 мм рт. ст. вызывает появление ателектазов в нижних долях обоих легких (Toens С. et al., 2002). J. Oda и соавт. (2002) считают, что определенную роль в повреждении легких играют интерлейкин-1Ь, интерлейкин-8, фактор некроза опухолей и легочная миелопероксидаза, повышение уровня которых они отметили после экспериментального воспроизведения последовательно синдрома ишемии-реперфузии и повышенного внутрибрюшного давления (Oda J. et al., 2002).

По данным D. Meldrum и соавт. (1997), кардиореспираторные нарушения развиваются у 57% пациентов с синдромом высокого внутрибрюшного давления (Meldrum D.R. et al., 1997). Исследователи считают, что повышение внутрибрюшного давления до 25-30 мм рт. ст. приводит к повышению максимального давления на вдохе почти в 2 раза (с 18 до 34-40 см вод. ст.). Также растет значение рС02 и падает значение рОг- Постепенно развивается респираторный дистресс-синдром. Быстро нарастающая дыхательная недостаточность диктует необходимость перевода больного на искусственную вентиляцию легких с жесткими параметрами (Cullen D.J. et al., 1989; Kimball E.J. et al., 2006).

Повышенное внутрибрюшное давление приводит к повышению внутригрудного давления и, за счет сдавления нижней полой вены, уменьшает венозный возврат к сердцу. Одни исследователи отмечают снижение сердечного выброса и сердечного индекса (Saggi В.Н. et al., 1999), по другим данным эти показатели изменяется незначительно (Ridings P.C. et al., 1995). М. Cheatham и соавт. (2006) считают, что сердечный индекс у пациентов с синдромом высокого внутрибрюшного давления наилучшим образом коррелирует с конечным диастолическим объемом правого желудочка. Зарегистрировано повышение общего периферического сопротивления и центрального венозного давления. Давление в бедренной, нижней полой и внутренней яремной венах также повышается. Систолическое артериальное давление может оставаться без изменений, повышаться, например, за счет периферической вазоконстрикции или снижаться, особенно при безуспешной или неадекватной консервативной терапии (Cheatham M.L. et al., 2000; 2006). G. Bloomfield и соавт. в одной из работ отметили незначительное, в другой - существенное повышение давления в легочной артерии и давления заклинивания в легочной артерии. К дыхательному ацидозу добавляется метаболический, что проявляется увеличением концентрации лактата и дефицита оснований, снижением pH крови. Также снижается насыщение кислородом мышечной ткани, что находится в прямой зависимости от содержания кислорода в легочной артерии и существенного (до 600 мл/мин/м ) снижения индекса доставки кислорода (Bloomfield G.L. et al., 1997; 2000).

Повышение внутрибрюшного давления до 15 мм рт. ст. значительно нарушает кровоснабжение органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Sugrue М. et al., 2006; Tellez Becerril G.E. et al., 2009). Объемный кровоток по верхней брыжеечной артерии и кровоснабжение слизистой желудочно-кишечного тракта снижаются, падает оксигенация стенки желудка, что проявляется выраженным снижением pH в его слизистой. Изменения оксигенации тонкой кишки менее выражены,

однако при гистологическом исследовании обнаруживают повреждение слизистой всех отделов желудочно-кишечного тракта. Н. Sugerman и соавт. считают возможным развитие некроза всех слоев кишечной стенки и перитонита при повышении внутрибрюшного давления. Эти изменения, по-видимому, развиваются до существенного снижения сердечного выброса и поэтому могут служить ранним признаком синдрома высокого внутрибрюшного давления. Перфузионное давление брюшной полости, вычисляемое как разница между системным артериальным и внутрибрюшным давлением, снижается раньше и сильнее, чем давление в верхней брыжеечной артерии и сердечный выброс, и поэтому может быть наиболее важным прогностическим параметром (Sugerman HJ. et al., 1999).

Изменения гомеостаза нарушают барьерную функцию слизистой желудочно-кишечного тракта. Это приводит к бактериальной транслокации в лимфатические узлы, селезенку и портальную вену (Diebel L.N. et al., 1997; Yagci G. et al., 2005; Vidal M.G. et al., 2008).

Кровоток по печеночной артерии замедляется при внутрибрюшном давлении более 11 мм рт. ст., по воротной вене - более 20 мм рт. ст.. Это приводит к образованию некроза до 12% гепатоцитов, что проявляется как морфологически, так и лабораторно (Varela J.E. et al., 2009).

Повышение внутрибрюшного давления ухудшает условия заживления лапаротомных ран, может вызывать ишемию и некрозы брюшной стенки. Dabrowski W., Dalfino L. и соавт. считают, что сердечно-легочная и почечная недостаточность - это самый частый и грозный признак синдрома высокого внутрибрюшного давления. Повышенное внутрибрюшное давление нарушает макро- и микроциркуляцию, секрецию мочи и клубочковую фильтрацию почек. Гистологически выявляются некрозы клубочкового эпителия (Dalfino L. et al., 2008; Dabrowski W. et al., 2009). J. Doty и соавт. полагают, что основным механизмом является сдавление почечных вен, а не паренхимы почек. Вследствие этого уменьшаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация, увеличивается концентрация ренина, альдостерона

и антидиуретического гормона в плазме, появляется протеинурия. Темп почасового диуреза снижается более чем в 2 раза уже при повышении внутрибрюшного давления до 15 мм рт. ст., сохраняющегося в течение 24 ч. Системное артериальное давление может при этом быть более 90 мм рт. ст.. Повышение внутрибрюшного давления до 20-30 мм рт. ст. во многих наблюдениях приводит к анурии, не корригируемой введением диуретиков (Doty J.M. et al., 2000). По данным D. Meldrum и соавт. (1997), нарушения функции почек развиваются у 33% пациентов с синдромом высокого внутрибрюшного давления (Meldrum D.R. et al., 1997).

Повышенное внутригрудное давление вызывает внутричерепную гипертензию за счет функциональной блокады оттока от головного мозга по яремным венам. Усиливаются отек и дисфункция головного мозга, что, в свою очередь, увеличивает риск вторичного ишемического повреждения нейронов (Citerio G. et al., 2001; Deeren D. Et al., 2005).

Анализ мировой литературы показывает, что синдром высокого внутрибрюшного давления является нечастым, но очень тяжелым осложнением заболеваний. Его пусковым механизмом служит существенное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к развитию полиорганной недостаточности (Bongard F. et al., 1995; Lambert D. et al., 2005).

Таким образом, с учетом накопившихся новых сведений о возможности диагностики и хирургических подходов лечения острого аппендицита во время гестации многие позиции требуют пересмотра. Дифференцированный подход к выбору рациональной хирургической тактики лечения острого аппендицита при беременности позволит снизить частоту, как акушерских, так и хирургических осложнений.

37 ***

Своевременная диагностика и лечение острого аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования. В связи с высокой частотой осложнений аппендицита у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода оперативного вмешательства. С учетом накопившихся новых сведений о возможности диагностики и хирургических подходов лечения острого аппендицита во время гестации, многие позиции требуют пересмотра, что и определяет актуальность выбранной нами темы.

38

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ливадный, Георгий Валерьевич

ВЫВОДЫ

1. Осложнения периоперационного периода, возникающие в результате оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита у беременных, встречаются в большем числе случаев при лапароскопическом методе, чем при открытой аппендэктомии. При лапароскопическом методе аппендэктомии частота висцерального травматизма выше в 3,82 раза, острой внутриутробной гипоксии плода в 2,53 раза, преждевременных родов в 1,91 раза, интра- и послеоперационные нарушения системной гемодинамики в 3,69 раза, экстренного кесарева сечения в 2,53 раза, перинатальных потерь в 1,37 раза и функциональной кишечной недостаточности в 1,49 раза. Частота осложнений зависит от клинико-морфологической формы аппендицита и срока беременности.

2. К факторам риска возникновения периоперационных осложнений при аппендэктомии при беременности относятся не только клинико-морфологическая форма аппендицита и срок беременности, но и срок от начала заболевания до операции, возраст беременной менее 16 и более 35 лет, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение, выраженность исходной эндотоксемии и нарушений в системе гемостаза. Важное значение имеют признаки, оцениваемые в послеоперационном периоде: время появления перистальтических шумов, уровень ОПСС и индекс резистентности маточных артерий на 3-й послеоперационные сутки.

3. Частота периоперационных осложнений у беременных с острым аппендицитом зависит от исходного внутрибрюшного давления и метода аппендэктомии. Потенцирование негативных эффектов внутрибрюшной гипертензии, обусловленных беременностью, острым воспалительным процессом в брюшной полости и созданием пневмоперитонеума при лапароскопической аппендэктомии, приводит к значимым системным расстройствам, от выраженности которых зависит исход операции. Величина внутрибрюшного давления может служить дополнительным диагностическим критерием выбора хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных.

4. Разработанная на основании логистическоого регрессионного анализа система оценки вероятности развития осложнений в сочетании с динамикой внутрибрюшного давления в периоперационном периоде, позволяет объективно оценивать состояние пациентки, прогнозировать исход операции и является критерием выбора метода аппендэктомии у данной категории больных.

5. Применение алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности позволило снизить частоту развития хирургических осложнений в 2,68 раза, уменьшить акушерскую патологию в 1,69 раза и избежать перинатальных потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная систематизация осложнений периоперационного периода при аппендэктомии у беременных должна ориентировать клинициста в возможных вариантах осложненного исхода оперативного вмешательства, способствовать выработке оптимальной хирургической тактики и упорядочению статистической обработке информации.

2. Прогноз неблагополучного течения периоперационного периода и беременности при аппендэктомии до операции должен производиться исходя из оценки тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, учета срока гестации и наличия факторов акушерского и перинатального риска. К факторам акушерского и перинатального риска следует относить: возраст беременной менее 16 и более 35 лет, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (первобеременность, количество родов более 2, бесплодие, привычное невынашивание, аборты, патологическое течение беременности, осложнения предыдущей беременности и родов, многоплодие, экстракорпоральное оплодотворение, эктопическая беременность, аномалии матки, воспалительные заболевания матки и ее придатков), наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение.

3. Высокий риск осложнений должен ориентировать врача на выбор открытого метода аппендэктомии: в I триместре - косой переменный доступ в правой подвздошной области; во II триместре - косой переменный доступ в правой подвздошной области (широкий, до 7-9 см) либо параректальный доступ; в III триместре - срединная лапаротомия.

4. Для контроля тяжести состояния беременных с острой интраабдоминальной патологией, прогнозирования развития осложнений и определения возможности использования альтернативных методов оперативного вмешательства, необходимо проводить измерение ВБД через мочевой пузырь по М. Cheatham et. al. (2006). При уровне ВБД более 12 мм рт. ст. при любом сроке гестации аппендэктомию целесообразно выполнить открытым методом.

5. У беременных с острым аппендицитом, у которых исходный уровень ВБД более 12 мм рт. ст., а АПД менее 75 мм рт. ст., операцию необходимо завершить дренированием брюшной полости.

6. В случае отсутствия перечисленных факторов риска неблагоприятного исхода, принятию окончательного решения должна способствовать диагностическая лапароскопия. При наличии осложненного аппендицита во второй половине II триместра (20-27 неделя гестации) и деструктивном аппендиците, даже без развития местного перитонита в III триместре, аппендэктомию рекомендуется выполнить открытым методом.

7. Лапароскопическую аппендэктомию следует выполнять при достаточной квалификации хирурга, наличии соответствующего оборудования, отсутствии факторов риска осложненного течения периоперационного периода и беременности, при уровне ВБД менее 13 мм рт. ст., отсутствии распространенного перитонита в I триместре, при неосложненном аппендиците во II, и только при катаральной форме аппендицита в III триместре беременности.

8. В послеоперационном периоде прогностически неблагоприятными факторами должны служить: время появления перистальтических шумов после операции более 6 часов; индекс резистентности маточных артерий более 0,8; стойко высокое ОПСС (более 1500 дин/сек"'/см"5) в течение трех послеоперационных суток; наличие признаков коагулопатии -тромбоцитопения, РФМК более 15 мг/100 мл; выраженной эндотоксемии - ЛИИ более 3,5 усл. ед.; уровень ВБД на третьи послеоперационные сутки больше исходных его значений.

9. Измерение уровня ВБД в послеоперационном периоде, наряду с другими методами исследования, должны способствовать степени воспалительных изменений в брюшной полости, забрюшинной клетчатки, а также развитию осложнений. Оценка динамики АПД в послеоперационном периоде позволит оценить уровень спланхнического кровообращения.

10. При выявлении перечисленных послеоперационных факторов риска необходима коррекция имеющихся нарушений. Должна проводиться коррекция гемодинамических нарушений, реологических изменений, эндогенной интоксикации, налаживание эвакуаторной и барьерной функции кишечника с применением инфузионной терапии, дезагрегантов, гепарина, энтеросорбции, прокинетиков и ранним назначением энтерального питания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ливадный, Георгий Валерьевич, 2013 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Борисов А.Е., Левин Л.А., Цивьян Б.Л. Лапароскопическая диагностика и лечение острого аппендицита у беременных // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 2. - С. 20-21.

2. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е. Борисова. - Ст-Петербург: Янус, 2002. - 416 с.

3. Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартнмент-синдром: современные представления о диагностике и лечении / М.Ю. Киров, K.M. Гайдуков, A.A. Сметкин, E.H. Райбужис // Вест, анест. и реан. - 2010. - № 4. - С. 14-21.

4. Губайдуллин P.P. Нарушения в системе транспорта кислорода и пути их коррекции у больных с внутрибрюшной гипертензией в периоперационном периоде: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 2005. - 32 с.

5. Гурьянов В.А., Толмачев Г.Н., Володин A.B. Интенсивная терапия беременных с артериальной и абдоминальной гипертензией // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2009. - № 1. - С. 28-32.

6. Диагностическая лапароскопия и лапароскопические операции при остром аппендиците у беременных. В кн.: III международная конференция. Актуальные вопросы эндоскопической хирургии / Д.Е. Климов, В.П. Сажин, В.А. Юрищев, И.В. Сажин. - М., 2008. - 320 с.

7. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт) // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 3. - С. 16-20.

8. Забелин М.В. Синдром внутрибрюшной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. -М„ 2010.-32с.

9. Захаров Г.А., Волкович О.В. Внутрибрюшная гипертензия и функциональное состояние организма. - Б.: Издательство КРСУ, 2008. - 156 с.

Ю.Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита.- Л.,1972. - 167 с.

П.Коркан И.П. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита у беременных // Хирургия . - 1992. - С. 63-66.

12.Короткевич А.Г., Злобина Л. А., Ревицкая Ю.Ю. Техника диагностической лапароскопии у беременных // Endosk. Hir. - 2010. -№2.- С. 37-41.

13.Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В. Сажин, В.А. Юрищев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 2. - С. 12-15.

14.Лапароскопическая диагностика трудных случаев острого аппендицита во время беременности / А.Н. Стрижаков, Т.Г. Старкова, М.В. Рыбин, Ю.А. Самойлова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - 2006. - гл. XV. - С. 299-300.

15. Лапароскопическая хирургия при беременности / А.Б. Кутова, Н.В. Енотова, М.А. Кутова, В.А. Пелех и др. // Украшський Журнал Xipypri 1.- 2011.- Т.-12, № 3-С. 117-119.

16.Левин Л.А. История и эволюция лапароскопического метода // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.1- СПб: Скифия-принт, 2006.-С. 14-31.

17.Левин Л.А., Коваленко A.A. Лапароскопические вмешательства при остром аппендиците // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2. - СПб: Скифия-принт, 2006. - С. 21-54.

18.Левин Л.А., Пешехонов С.И. Результаты внедрения лапароскопической аппендэктомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, №2. - С. 86-89.

19.Лисунов А.Ю. Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2008. - 24 с.

20.Маршалов Д.В., Салов И.А. Внутрибрюшная гипертензия в патогенезе периоперационных осложнений при родоразрешении беременных с ожирением // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С. 190-191.

21.Мильцын A.C. Острая полиситемная дисфункция при распространенном перитоните: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. -Саратов, 2004. - 37 с.

22.Особенности ультразвуковой картины острого аппендицита во время беременности / А.Н. Стрижаков, М.В. Рыбин, Ю.А. Самойлова, П.В. Буданов // Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. Специальный выпуск. - 2006. - гл. 14 - С. 228-229.

23.Острый аппендицит / А.Г. Кригер, A.B. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов. - М: Медпрактика, 2002 . - 244 с.

24.Острый аппендицит и беременность / А.Н. Стрижаков, Т.Г. Старкова, М.В. Рыбин, Ю.А. Самойлова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - Том 5, № 6. - С. 54-60.

25.Попов A.A., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р. Лапароскопия в диагностике и лечении доброкачественных опухолей яичников при беременности // Журн. Акуш. и женских бол. (Специальный выпуск). - 2005. - С. 55.

26.Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З. Лапароскопическая аппендэктомия: Учебное пособие для врачей / под ред. проф. С.А. Совцова. -Челябинск, 2005. - 212 с.

27.Роль внутрибрюшной гипертензии в патогенезе акушерских и перинатальных осложнений / Д.В. Маршалов, Е.М. Шифман, И.А. Салов, А.П. Петренко // Врач. - 2011. - №8. - С. 2-5.

28. Руководство по неотложной хирургии / под редакцией

B.C. Савельева. — М.: Триада-Х, 2005. — 640 с.

29. Савельев B.C., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М: Медицина, 1986. - 608 с.

30.Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.

31.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1997. - 512 с.

32.Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, А.И. Ярошецкий // Cons. med. - 2005. - T. 7, № 1. - С. 12-19.

33.Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 году / Б.Р.Гельфанд, Д.Н.Проценко,

C.B. Чубченко, О.В.Игнатенко и др. // Инфекции в хирургии. - 2007. -Т. 5. - № 3. - С.17-21 .

34.Слесаренко С.С., Лисунов А.Ю. Особенности хирургической тактики и лечения острого аппендицита на современном этапе // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - Т. 21, № 3 - С. 111-118.

35. Сравнительный анализ эффективности хирургических способов коррекии интраабдоминальной гипертензии давления: Тезисы VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям / А.И. Хрипун, В.Г. Владимиров, С.А. Заринская, И.Ю. Перевезенцев и др. // Инфекции в хирургии. -2010.-Т. 8,№ 1,- С. 46-47.

36.Старкова Т.Г., Самойлова Ю.А., Стуклов В.И. Современный подход к ведению беременных с острым аппендицитом // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» . - 2006. -С. 250-251.

37. Стрижаков А.Н., Баев O.P., Черкезова Э.И. Беременность и острый аппендицит // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов . - 1999 . -№ 1.- С. 37-41.

38. Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в её снижении / A.A. Коваленко, Ю.Е. Веселов, JI.A. Левин, Д.А. Творогов и др. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2007. - Вып. 3. - С. 80-95.

39.Хрипун А.И., Махуова Г.Б. Совершенствование тактики программированных релапаротомий при перитоните путем коррекции внутрибрюшного давления: Тезисы VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т. 8, № 1. - С. 46.

40.Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П., Кузнецов Р.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургентной гинекологии: Учеб пособ. -М: РМАПО, 2002 . - 32 с.

41.Чупров М.П. Значение показателей вязкости крови и мочи в комплексной диагностике степени тяжести эндотоксикоза у больных аппендикулярным перитонитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Астрахань, 2011 . -26 с.

42. Шевчук М.Г., Хохоля В.П., Шевчук И.М. Аппендицит у женщин. -Киев: Здоров'я, 1992 . - 144 с.

43.Abdomen agudo na gestacao / A.B. Lima, F.A. Dutra, G.N. Pena, J.H. Arantes et al. // Rev. Med. de Minas Gérais. - 2009. - Vol. 19. -P. 5-10.

44. Abdominal compartment syndrome: it's time to pay attention! / M.L. Malbrain, M.L. Cheatham, A. Kirkpatrick, M. Sugrue et al. // Int. Care Med. - 2006. - Vol. 32. - P. 1912-1914.

45.Abdominal pain: A guide to rapid diagnosis / L.M. Nyhus, J.M. Vitello, R.E. Condom. - Norwalk, 1996. - 319 p.

46.Acute abdominal compartment syndrome in the critically ill / B.H. Saggi, H.J. Sugerman, R.R. Ivatury, G.L. Bloomfield // J. of Int. Care Med. - 1999. - Vol. 14, № 5. - P. 207-219.

47.Al-Fozan H., Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2002. -Vol. 14, № 4. _ p. 375—379.

48.Andersen B., Nielsen T.F. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, management and complications // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 1999. -Vol. 78.-P. 758-762.

49.Andersson R.E., Lambe M. Incidence of appendicitis during pregnancy // Int. J. Epidemiol. - 2001. - Vol. 30. - P. 1281-1285.

50.Appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy: experience at a Chilean public hospital / J.M. Butte, M.F. Bellolio, F. Fernández, M. Sanhueza et al. // Rev. Med. Chil. - 2006. - Vol. 134. -P. 145-151.

51. Appendectomy during early pregnancy: What is the preferred surgical approach? / T.W. Carver, J. Antevil, J.C. Egan, C.V. Brown // Am. Surg. -2005.-Vol. 71.-P. 809-812.

52.Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs / J. Mourad, J.P. Elliott, L. Erickson, L.Lisboa // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 182. - P. 1027-1029.

53.Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy / K. Bhavani-Shankar, R.A. Steinbrook, D.C. Brooks, S. Datta // Anesthesiology. - 2000. - Vol. 93. - P. 370-373.

54.Augustin G., Majerovica M. Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biology. - 2007. - Vol. 131. -P. 4-12.

55.Baer J.L., Reis R.A., Araens R.A. Appendicitis in pregnancy with changes in position and axis of the normal appendix in pregnancy // JAMA. - 1932. -Vol. 98.-P. 1359-1364.

56.Barclay L., Nghiem H.T. Appendectomy During Pregnancy Increases Risk for Adverse Fetal Outcomes // Am. Coll. Surg. - 2007. - Vol. 205. -P. 534-540.

57.Barnes S.L., Shane M.D., Schoemann M.B. Laparoscopic appendectomy after 30 weeks pregnancy: report of two cases and description of technique // Am. Surg. - 2004. - Vol. 70 - P. 733-736.

58.Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R. A proposed relationship between increased intraabdominal pressure, intrathoracic and intracranial pressure // Crit. Care Med. - 1997. - Vol. 25. - P. 496-503.

59.Bongard F., Pianin N., Dubecz Klein S.R. Adverse Consequences of increased intraabdominal pressure on bowel tissue oxygen // J. Trauma. -1995.-Vol. 3.-P. 519-525.

60.Borst A.R. Acute appendicitis: pregnancy complicates this diagnosis // JAAPA. - 2007. - Vol. 20. - P. 36-38.

61.Bowers S., Hunter J. Contraindications to Laparoscopy. - New York: Springer, 2006. - P. 25-32.

62.Brendan C. Safety and timing of nonobstetric abdominal surgery in pregnancy // Digestive surgery. - 2001. - Vol. 18, № 5. - P. 122-126.

63.Brown M.A., Birchard K.R., Semelka R.C. Magnetic resonance evaluation of pregnant patients with acute abdominal pain // Semin Ultrasound CT MR. -2005.-Vol. 26.-P. 206-211.

64.Buser K.B. Laparoscopic surgery in the pregnant patient-one surgeon's experience in a small rural hospital // JSLS. - 2002. - Vol.6, № 2 -P. 121-124.

65.Can the abdominal perimeter be used as an accurate estimation of intraabdominal pressure? / M.L. Malbrain, I. De Laet, N. Van Regenmortel, K. Schoonheydt et al. // Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 37. - P. 316-319.

66.Cappell M.S., Friedel D. Abdominal pain during pregnancy // Gastroenterol Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 24, № 1 - P. 58.

67.Cardall T., Glasser J., Guss D.A. Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis // Acad. Emerg. Med. - 2004. - Vol. 11. - P. 1021-1027.

68.Cardiopulmonary effects of raised intra-abdominal pressure before and after intravascular volume expansion / P.C. Ridings, G.L. Bloomfield, C.R. Blocher, HJ. Sugerman // J Trauma. - 1995. - Vol. 39. - P. 1071-1075.

69.Cardiovascular, pulmonary and renal effects of massively increased intraabdominal pressure in critically ill patients / D.J. Cullen, J.P. Coyle, R. Teplick, M.C. Long // Crit. Care Med. - 1989. - Vol. 17. - P. 118-121.

70.Casele H.L. The use of unfractionated heparin and low molecular weight heparins in pregnancy // Clin. Obstetr. and Gynecol. - 2006. - Vol. 49. -P. 895-905.

71.Cheatham M., Malbrain M. Cardiovascular implications of elevated intraabdominal pressure / In: R. Ivatury, M. Cheatham, M. Malbrain, M. Sugrue (eds). Abdominal Compartment Syndrome. TX: Landes Bioscience. -Georgetown, 2006. - P. 89-104.

72.Cheatham M.L., Ivatury R.R., Malbrain M.L. Options and challenges for the future / In: R. Ivatury, M. Cheatham, M. Malbrain, M. Sugrue (eds) Abdominal Compartment Syndrome. TX: Landes Bioscience. - Georgetown, 2006. - P. 295-300.

73.Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension // J. Trauma. - 2000. - Vol. 49. - P. 621-626.

74. Chronically increased intra-abdominal pressure produces systemic hypertension in dogs / G.L. Bloomfield, H.J. Sugerman, C.R. Blocher, T.W.B. Gehr et al. //1. J. of Obes. - 2000. - Vol. 24. - P. 819-824.

75.Citerio G., Vascotto E., Villa F. Induced abdominal compartment syndrome increases intracranial pressure in neurotrauma patients: a prospective study // Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29, № 7. - P. 1466-1471.

76.Comparison of laparoscopic and open appendectomy / S. Laine, A. Rantala, R. Gullichsen, J. Ovaska // Surg. Endosc. - 1997. - Vol. 11, № 2. - P. 95-97.

77.Comparison of laparoscopic, open and converted appendectomy for perforated appendicitis / G. Piskun, D. Kozik, S. Rajpal, G. Shaftan, R. Fogler // Surg. Endosc. - 2001. - Vol. 15, № 7. - P. 660-662.

78.Conron R.W. Jr., Abbruzzi K. Laparoscopic procedures in pregnancy // Am. Surg. - 1999. - Vol. 65. - P. 259-263.

79.Curet M. Laparoscopy During Pregnancy. In: The SAGES Manual. Vol. 1. 2nd Ed. - New York: Springer, 2006. - P. 84—89.

80.Curet M.J. Special problems in laparoscopic surgery. Previous abdominal surgery, obesity and pregnancy // Surg. Clin. North Am. - 2000. - Vol. 80. -P. 1093-1110.

81.Cuschieri A. Appendectomy - laparoscopic or open? // Surg. Endosc. -1997.-Vol. 11.-P. 319-320.

82.Cuschieri A. Cost efficacy of laparoscopic vs. open surgery // Surg. Endosc. - 1998.-Vol. 12.-P. 1197-1198.

83.Dabrowski W., Wacinski P., Visconti J. Abdominal perfusion pressure and coronary arterial perfusion pressure in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // Exp. Clin. Cardiol. - 2009. - Vol. 14, № 3. - P. 84-88.

84.Dalfino L., Tullo L., Donadio I. Intra-abdominal hypertension and acute renal failure in critically ill patients // Int. Care Med. - 2008. - Vol. 34. -P. 707-713.

85.De la Fuente S.G. Early postnatal behavior deficits after maternal carbon dioxide pneumoperitoneum during pregnancy // Surgery endoscopy. -2003. - Vol. 17. - P. 1823-1825.

86.De Perrot M., Jenny A., Morales M. Laparoscopic appendectomy during pregnancy // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2000. - Vol. 10, №6. -P. 368-371.

87.Deeren D., Dits H., Malbrain M.L. Correlation between intra-abdominal and intracranial pressure in nontraumatic brain injury // Int. Care Med. -2005.-Vol. 31.-P. 1577-1581.

88.Diagnosis of appendicitis during pregnancy and perinatal outcome in the late pregnancy / Z. Yan, Z. Yang-yu, Q. Jie, Y. Rong-hua // Chinese Med. J. -2009. - Vol. 122, № 5. - P. 521-524.

89.Diagnosis of appendicitis in pregnancy / M. Freeland, E. King, K. Safcsak, R. Durham // The Am. J. Surg. - 2009. - Vol. 198. - P. 753-758.

90.Diagnostic laparoscopy guidelines (SAGES) // Surg. Endosc. - 2008. -Vol. 22.-P. 1353-1383.

91.Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome // J. Trauma. - 1997. - Vol. 43. - P. 852-855.

92.Doty J.M., Saggi B.H., Blocher C.R. Effects of increased renal parenchymal pressure on renal function // J. Trauma. - 2000. - Vol. 48. - P. 874-877.

93.Duncan P.G, Pope W.D, Cohen M.M. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy // Anesthesiology. - 1986. - Vol. 64. - P. 790-794.

94.El Amin A.M., Yahia Al-Shehri M., Zaki Z.M. Acute abdomen in pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1998. - Vol. 62. - P. 31- 36.

95.Fatum M., Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy // Obstet. Gynecol. Surg. - 2001. - Vol. 56. - P. 50-59.

96.Fetal outcome after technetium scintigraphy in early pregnancy / C. Schaefer, R. Meister, R.Wentzeck, C. Weber-Schoendorfer // Reprod Toxicol. -2009.-Vol. 28.-P. 161-166.

97.Forsted D.H., Kalbhen C.L. CT of pregnant women for urinary tract calculi, pulmonary thromboembolism, and acute appendicitis // AJR. - 2000. -Vol. 178.-P. 1285.

98.Fozan H.A., Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 14, № 4. - P. 375-379.

99.Frieddman J.D. Pneumoperitoneum and pregnancy loss after second trimester laparoscopic surgeryr // Obst. and gynecol. - 2002. - Vol. 99. - P. 512-515.

100. Frieddman J.D. Pneumoperitoneum and pregnancy loss after second trimester laparoscopic surgery // Obstetric and gynecology. - 2002. -Vol. 99.-P. 512-515.

101. Garcia F; Bournissen F., Shrim A., Koren G. Safety of gadolinium during pregnancy // Canadian family physician Medecin de famille canadien. -2006.-Vol. 52.-P. 309-310.

102. Gasless laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy: comparison with laparotomy / S. Akira, A. Yamanaka, T. Ishihara, T. Takeshita et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 180. - P. 554-557.

103. Gasless laparoscopy as an option for conservative therapy of adnexal pedical torsion with twin pregnancy / T. Schmidt, F. Nawroth, D. Foth D.T. Rein et al. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - Vol. 8. -P. 621-622.

104. Gastric tonometry and direct intraabdominal pressure monitoring in abdominal compartment syndrome / S.A. Engum, B. Kogon, E. Jensen et al. // J. Pediat. Surg. - 2002. - Vol. 37, № 2. - P. 214-218.

105. Gerstenfeld T.S., Chang D.T., Pliego A.R. Nonobstetrical abdominal surgery during pregnancy in Women's Hospital // J. Matern. Fetal Med. -2000. - Vol. 9. - P. 170 -172.

106. Golub R., Siddiqui F., Pohl D. Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis // J. Am. Coll. Surg. - 1998. - Vol. 186, № 5 - P. 545-553.

107. Gordon M.C. Maternal Physiology in Pregnancy. In: S.G. Gabbe, J.R. Niebyl, J.L. Simpson (eds). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, Churchill Livingstone. - Philadelphia, 2002. - P. 63-91.

108. Gregory A.L., Davies M.D., Kingston O.N. Obesity in pregnancy // SOGC clinical practice guideline. - 2010. - № 239. - P.165-173.

109. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation / M.M. Chen, F.V. Coakley, A. Kaimal, R.K. Laros // Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 112. -P. 333-340.

110. Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. - SAGES, 2011. - 23 p.

111. Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy // Surg. Endosc. - 2008. - Vol. 22. -P. 849-861.

112. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy // ACOG Committee Opinion Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 104. - P. 647-651.

113. Gurbuz A.T., Peetz M.E. The acute abdomen in the pregnant patient. Is there a role for laparoscopy? // Surg. Endosc. - 1997. - Vol. 11. -P. 98-102.

114. Hee P., Viktrup L. The diagnosis of appendicitis during pregnancy and maternal and fetal outcome after appendectomy // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1999. - Vol. 65. - P. 129 -135.

115. Hellberg A., Rudberg C., Kullman E. Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendicectomy // Br. J. Surg. - 1999. -Vol. 86, № l.-P. 48-53.

116. Hodjati H, Kazerooni T. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evaluation of the established concept // Int. J. Gynaecol. Obstet. -2003. - Vol. 81. - P. 245-247.

117. Hsu Y.P., Chen R.J., Fang J.F. Acute appendicitis during pregnancy: a clinical assessment // Chang. Gung. Med. J. - 2001. - Vol. 24. -P. 245-250.

118. Huang M.T., Wei P.L., Wu C.C. Needlescopic, laparoscopic, and open appendectomy: a comparative study / // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech.-2001.-Vol. 11, №5.-P. 306-312.

119. Hunter J.G. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model // Surg. Endosc. - 1995. - Vol. 9. - P. 272-279.

120. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations / S.J. Patel, D.L. Reede, D.S. Katz, R. Subramaniam et al. // Radiographics. - 2007. - Vol. 27. - P. 1705-1722.

121. Interleukin 6 levels were less in a study on newborn infants undergoing laparoscopic procedures when compared to open / T. Fujimoto, O. Segawa, GJ. Lane, S. Esaki et al. // Surg. Endosc. - 1999. - Vol. 13. - P. 773-777.

122. Intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis / S. L. Krisher, Browne A., Dibbins A., Tkacz N. et al. // Arch. Surg. - 2001. - Vol. 136, № 4. - P. 438-441.

123. Intraabdominal abscess rate after laparoscopic appendectomy / N. Kathouda, M.H. Friedlander, S.W. Grant, K.K. Achanta et al. // Am. J. Surj. - 2000. - Vol. 180, №6. - P. 456-459.

124. Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome / J.J. De Waele, I. De Laet, A.W. Kirkpatrick, E. Hoste // Am. J. Kidney Dis.-2011.-Vol. 57, № l.-P. 159-169.

125. Intra-abdominal hypertension-implications for the intensive care physician / G.M. Joynt, S.J. Ramsay, T.A. Buckley // Ann. Acad. Med. Singapore. -2001. - Vol. 30, № 3. - P. 310-319.

126. Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal pressure in critically injured patients? / A.W. Kirkpatrick, F.D. Brenneman, R.F. McLean et al. // Can. J. Surg. - 2000. - Vol. 43, № 3. - P. 207-211.

127. Jackson H., Granger S., Price R. Diagnosis and laparoscopic treatment of surgical diseases during pregnancy: an evidencebased review // Surg. Endosc. - 2008; 22: 1917—1927.

128. Jansen F.W., Kolkman W. Implementation difficulties of advanced techniques in gynecological laparoscopy // Gynecol. Surg. - 2008. -Vol. 5.-P. 261-264.

129. Jenkins T.M, Mackey S.F, Benzoni E.M. Non-obstetric surgery during gestation: risk factors for lower birthweight // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. - 2003. - Vol. 43. - P. 27-31.

130. Kang K.J., Lim T.J., Kim Y.S. Laparoscopic appendectomy is feasible for the complicated appendicitis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2000. - Vol. 10, № 6. _ p. 364-367.

131. Katz V.L., Farmer R.M. Controversies in tocolytic therapy // Clin.obstet. and gynecol. - 1999. - Vol. 42. - P. 802-819.

132. Kenichiro U. Maternal insufflation during second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis and prolonged hypoxia in fetal sheep // Anesthesiology. - 2004. - Vol. 101, № 6. - P. 133-138.

133. Kennedy A. Assessment of acute abdominal pain in the pregnant patient // Sem. in ultrasound, CT, and MR. - 2000. - Vol. 21. - P. 64-77.

134. Kimball E.J., Rollins M.D., Mone M.C. Survey of ICU physicians on the recognition and management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // Crit. Care Med. - 2006. -Vol. 34.-P. 2340-2348.

135. Korndorffer J.R. Jr., Fellinger E., Reed W. SAGES guideline for laparoscopic appendectomy // Surg. Endosc. - 2010. - Vol. 24. -P. 757-761.

136. Komer H., Sondenaa K., Soreide J.A. Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: age-specific and sexspecific analysis // World J. Surg. - 1997. - Vol. 21. - P. 313-317.

137. Kort B., Katz V.L., Watson W.J. The effect of nonobstetric operation during pregnancy // Surgery, gynecology & obstetrics. - 1993. -Vol. 177.-P. 371-376.

138. Kuczkowski K.M. Laparoscopic procedures during pregnancy and the risks of anesthesia: what does an obstetrician need to know? // Archives of Gynecology and Obstetrics. - 2007. - Vol. 276, № 3. - P. 201-209.

139. Kurtz R.J., Heimann T.M. Comparison of open and laparoscopic treatment of acute appendicitis // Am. J. Surj. - 2001. - Vol. 182, № 3. _ p. 211-214.

140. Lambert D., Marceau S., Forse R. Intra-abdominal pressure in the morbidly obese // Obes. Surg. - 2005. - Vol. 15. - P. 1225-1232.

141. Laparoscopic appendectomy does not change the incidence of postoperative infectious complications / A. Klingler, K.P. Henle, S. Beller, J. Rechner et al. // Am. J. Surg. - 1998. - Vol. 175, № 3. - P. 232-235.

142. Laparoscopic appendectomy during pregnancy: between personal experiences and scientific evidence / C. Moreno-Sanz, A. Pascual-Pedreno, J.S. Picazo-Yeste, J.B. Seoane-Gonzalez // J. Am. Coll. Surg. - 2007. -Vol. 205, № l.-P. 37-42.

143. Laparoscopic appendectomy in pregnant patients: a review of 45 cases / P. Lemieux, P. Rheaume, I. Levesque, E. Bujold et al. // Surg. Endosc. -2009. - Vol. 23, № 8. - P. 1701-1705.

144. Laparoscopic management of appendicitis and symptomatic cholelithiasis during pregnancy / H. Vuilleumier, Halkic N., Tempia-Caliera A.A., Ksontini R. et al. // Langenbecks Arch. Surg. - 2006. - Vol. 391. -P. 467-471.

145. Laparoscopic or open appendectomy. Critical review of the literature and personal experience / A. Cariati, E. Brignole, T. Eonelli, M. Filippi // G. Chir. - 2001. - Vol. 22, № 10. - P. 353-357.

146. Laparoscopic surgery during pregnancy / M. Andreoli, M. Servakov, P. Meyers, W.J. Mann // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 1999. -Vol. 6, № 2. - P. 229-233.

147. Laparoscopic surgery during pregnancy / V.N. Adam, V. Mrsic, A. Smiljanic, Z. Cala // Lijec Vjesn. - 2004. - Vol. 126, № 7-8. -P. 201-203.

148. laparoscopic versus open appendectomy in overweight patients / L. Enochsson, A. Hellberg, C. Rudberg, G. Fenyo et al. // Surg. Ensosc. -2001. - Vol. 15, № 4. - P. 387-392.

149. laparoscopy reduces unnecessary appenicectomies and improves diagnosis in fertile women. A randomised study / P.G. Larsson, G. Henricsson, M. Olsson, J. Boris et al. // Surg. Endosc. - 2001. - Vol. 15, № 2. -P. 200-202.

150. Lim H.K., Bae S.H., Seo G.S. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women: value of sonography // Am. J. Roentgenol. - 1992. - Vol. 159. -P. 539-542.

151. Lin H.Y., Liang J.T. Acute Appendicitis in Pregnancy // J. Soc. Colon. Rectal Surgeon (Taiwan). - 2010. - Vol. 21. - P. 95-100.

152. Lyass S., Pikarsky A., Eisenberg V.H. Is laparoscopic appendicectomy safe in pregnant women? // Surg. Endosc. - 2001. - Vol. 15, №4. - P. 377-379.

153. Machado, N.O., Christopher S. Laparoscopic Appendicectomy in all Trimesters of Pregnancy // JSLS. - 2009. - Vol. 13, № 3. - P. 384-390.

154. Malangoni M.A. Gastrointestinal surgery and pregnancy // Gastroenterol. Clin. N. Am. - 2003. - Vol. 32. - P. 181-200.

155. Malbrain M.L., Cheatham M.L. Cardiovascular effects and optimal preload markers in intra-abdominal hypertension / In: Vincent J-L, ed. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. - Berlin, Germany: Springer-Verlag, 2004. - P. 519-543.

156. Mazze R.I., Kallen B. Appendectomy during pregnancy: a Swedish registry study of 778 cases // Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol. 77. - P. 835-840.

157. Mazze R.I., Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1989.-Vol. 161.-P. 1178-1185.

158. McGory M.L., Zingmond D.S., Tillou A. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss // J. Am. Coll. Surg. - 2007. - Vol. 205. - P. 534-540.

159. Melnick D.M., Wahl W.L., Dalton V.K. Management of general surgical problems in the pregnant patient // Am. J. Surg. - 2004. - Vol. 187. -P. 170-180.

160. Minilaparoscopic cystectomy and appendectomy in late second trimester / C.J. Wang, C.F. Yen, C.L. Lee, Y.K. Soong // Surgery, endoscopy. - 2002. -Vol. 6.-P. 373-375.

161. Mishra R.K., Hanna G.B., Cuschieri A. Laparoscopic versus Open Appendectomy for the Treatment of Acute Appendicitis // World J. of Laparoscopic Surg. - 2008. - Vol. 1, № 1. - P. 19-28.

162. Moore C., Promes S.B. Ultrasound in pregnancy // Emergency med. Clin. N. Am. - 2004. - Vol. 22. - P. 697-722.

163. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients / K.R. Birchard, M.A. Brown, W.B. Hyslop, Z. Fira et al. // Am. J. Roentgenol. - 2005. - Vol. 184. - P. 452-458.

164. Munoz M., Usatine R.P. Abdominal pain in pregnant woman // J. Fam. Pract. - 2005. - Vol. 54. - P. 665-668.

165. Murakami T., Noda T., Okamura C. Cul-de-sac packing with a metreurynter in gasless laparoscopic cystectomy during pregnancy //

J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2003. - Vol. 10. - P. 421-423.

i

166. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauer E. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery // Surg. Endosc. - 2002. -Vol. 16, №7.-P. 1121—1143.

167. Ninety-four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy / T. Ueberrueck, A. Koch, L. Meyer, M. Hinkel // World J. Surg. - 2004. - Vol. 28. - P. 508-511.

168. Nongynecologic laparoscopy in second and third trimester pregnancy: obstetric implications / J.P. Geisler, S.L. Rose, C.S. Mernitz, J.L.Warner et al. // JSLS. - 1998. - Vol. 2, № 3 - P. 235-238.

169. Normative postpartum intraabdominal pressure: potential implications in the diagnosis of abdominal compartment syndrome / S.S. Abdel-Razeq, K. Campbell, E.F. Funai, L.J. Kaplan et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2010. - Vol. 203, № 2. - P. 149.

170. Oda J., Ivatury R.R., Blocher C.R. Amplified cytokine response and lung injury by sequential hemorrhagic shock and abdominal compartment syndrome in a laboratory model of ischemia-reperfusion // J. Trauma. - 2002. - Vol. 52, № 4. - P. 625-632.

171. Oelsner G., Stockheim D., Soriano D. Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2003. - Vol. 10. - P. 200-204.

172. Palanivelu C., Rangarajan M., Parathasarathi R. Laparoscopic appendectomy in pregnancy: a case series of 7 patients // JSLS. - 2006. -Vol. 10.-P. 321-325.

173. Pastore P.A., Loomis D.M., Sauret J. Appendicitis in pregnancy // J. Am. Board Fam. Med. - 2006. - Vol. 19, № 6. - P. 621—626.

174. Patriquin H.B., Garner J.M., Lafortune M. Laparoscopic appendectomy // Amer. J. Roentgenol. - 1996. - Vol. 166, №3. - P. 629-633.

175. Pederson A.G., Peterson O.B., Wara P. Randomised clinical trial of laparoscopic versus open appendectomy // Br. J. Surg. - 2001. -Vol. 88, №2.-P. 200-205.

176. Perforating appendicitis: an indication for laparoscopy? / K. Paya, U. Rauhofer, W. Rebhandl, St. Deluggi // Surg. Endosc. - 2000. -Vol. 14.-P. 182-184.

177. Polat C., Aktepe O.C., Akbulut G. The effects of increased intraabdominal pressure on bacterial translocation // Yonsei Med. J. - 2003. - Vol. 44. -P. 259-264.

178. Predictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit / J. McNelis, C.P. Marini, A. Jurkiewicz et al. // Arch. Surg. - 2002. - Vol. 137, № 2. -P. 133-136.

179. Preeclampsia: an endothelial cell disorder / J.M. Roberts, R.N. Taylor, T.J. Musci, G.M. Rodgers et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1989. -Vol.161.-P. 1200-1204.

180. Pregnancy and laparoscopic surgery / E. Lachman, A. Schienfeld, E. Voss, G. Gino et al. // J. Am. Ass. Gynecol. Laparoscop. - 1999. - Vol. 6. -P. 347-351.

181. Pregnancy outcome following non-obstetric surgical intervention / R. Cohen-Kerem, C. Railton, D. Oren, M. Lishner et al. // Am. J. Surg. -2005. - Vol. 190. - P. 467-473.

182. Pre-natal care. In: F.G. Cunningham, K.J. Leveno, S.L. Bloom, J.C. Hauth, K.D. Wenstrom, Eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. -New York: McGraw-Hill, 2005. - P. 201-229.

183. Presión intraabdominal en preeclampsia / G.E. Téllez Becerril, C.G. Briones Vega, J. Meneses Calderón, G.F. Vázquez de Anda et al. // Rev. Asoc. Méx. Med. Crit. y Ter. Int. - 2009. - Vol. 23, № 2. - P. 76-83.

184. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. D.R. Meldrum, F.A. Moore, E.E. Moore et al. // Am. J. Surg. - 1997. - Vol. 174, № 6. - P. 667-672.

185. Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome / J.J. Hong, S.M. Cohn, J.M. Perez et al. // Br. J. Surg. - 2002. - Vol. 89, № 5. -P. 591-596.

186. Pschera H. Laparoscopic treatment of heterotopic pregnancy, benefits, complications and safety aspects // Turkish German gynecology association. - 2005. - Vol. 6, № 2. - P. 90-94.

187. Quan W.L., Chia C.K., Yim H.B. Safety of endoscopical procedures during pregnancy / // Singapore medical journal. - 2006. - Vol. 47. - P. 525-528.

188. Qureshi W.A., Rajan E., Adler D.G. ASGE Guideline: Guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women // Gastrointestinal endoscopy. - 2005. - Vol. 61. - P. 357-362.

189. Radiation dose to the fetus from body MDCT during early gestation / Hurwitz L.M., Yoshizumi T., Reiman R.E., Goodman P.C. et al. // AJR Am. J. Roentgenol. - 2006. - Vol. 186. - P. 871-876.

190. Radwan M., Maciolek-Blewniewska G., Malinowski A. Spontaneous heterotopic pregnancy and acute appendicitis treated by laparoscopy // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2007. - Vol. 96. - P. 129.

191. Rauf A., Suraweera P., De Silva S.Operative laparoscopy; is it a safe option in pregnancy? // Gynecol. Surg. (Communication). - 2008. - Vol. 27. -P. 231-237.

192. Reedy M.B., Kallen B., Kuehl T.J. Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 177. - P. 6736-6779.

193. Retzke U., Graf H., Schmidt M. Appendicitis in pregnancy // Zentralbl. Chir. - 1998. - Vol. 123, № 4. - P. 61-65.

194. Richter C.E., Saber S., Thung S.F. Eclampsia complicated by abdominal compartment syndrome // Am. J. Perinatol. - 2009. - Vol. 26, № 10. -P. 751-753.

195. Rizzo A.G. Laparoscopic surgery in pregnancy: long-term follow-up // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2003. - Vol.13., № 1. - P. 11-15.

196. Rojansky N., Shushan A., Fatum M. Laparoscopy versus laparotomy in pregnancy: a comparative study // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -2002.-Vol. 9.-P. 108-110.

197. Role of ultrasound in acute appendicitis / M.A. Mardan, T.S. Mufti, I.U. Khattak, N. Chilkunda et al. // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. - 2007. -Vol. 19.-P. 72-79.

198. Rollins M.D., Chan K.J., Price R.R. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. A new standard of care // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18. - P. 237—241.

199. Sadot E., Telem D.A., Arora M. Laparoscopy. a safe approach to appendicitis during pregnancy // Surg. Endosc. - 2010. - Vol. 24, № 2. -P. 383-389.

200. Safety and utility of ERCP during pregnancy / S.J. Tang, M.J. Mayo, E. Rodriguez-Frias, L. Armstrong et al. // Gastrointest. Endosc. - 2009. -Vol. 69.-P. 453-461.

201. Safety of Laparoscopic Appendectomy During Pregnancy / B. Kirshtein, Z.H. Perry, E. Avinoach, S. Mizrahi et al. // World J. Surg. - 2009. -Vol. 33.-P. 475-480.

202. Sakhri J., Youssef S., Ben Letaifa D. Acute appendicitis during pregnancy // Tunisie Med. - 2001. - Vol. 79. - P. 521-525.

203. Sharp H.T. The acute abdomen during pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 45. - P. 405-413.

204. Shay D.C., Bhavani-Shankar K., Datta S. Laparoscopic surgery during pregnancy // Anest. Clin, of North Am. - 2001. - Vol. 19. - P. 57-67.

205. Singh K. laparoscopic cholecystectomy during pregnancy // Indian J. surg. - 2005. - Vol. 67. - P. 131-134.

206. Sonography of obstetric and gynecologic emergencies: Part II, Gynecologic emergencies / Y. Kaakaji, H.V. Nghiem, C. Nodell, T.C. Winter // AJR Am. J. Roentgenol. - 2000. - Vol. 174. - P. 651-656.

207. Stepp K., Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy. Obstet. and gynecol. Clin, of North Am. - 2004. - Vol. 31. - P. 485-496.

208. Stoltzin H., Thon K. Perforated appendicitis is laparoscopic appendectomy advisable? // Dig. Surg. - 2001. - Vol. 17, № 6. - P. 610-616.

209. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 45. - P. 553-561.

210. Sugerman H.J., Bloomfield G.L., Saggi B.W. Multisystem organ failure secondary to increased intra-abdominal pressure // Infection. - 1999. -Vol. 27.-P. 61-66.

211. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome // Curr. Opin. Crit. Care. -2005.-Vol. 11.-P. 333-338.

212. Sugrue M., Hallal A., D'Amours S. Intra-abdominal pressure hypertension and the kidney / In: R. Ivatury, M. Cheatham, M. Malbrain, M. Sugrue (eds). Abdominal Compartment Syndrome. - TX: Landes Bioscience. -Georgetown, 2006. - P. 119-128.

213. Surgical gastrointestinal disorders during pregnancy / S. Parangi, D. Levine, A. Henry, N. Isakovich et al. // Am. J. Surg. - 2007. -Vol. 193.-P. 223-232.

214. Tamir I.L., Bongard F.S., Klein S.R. Acute appendicitis in the pregnant patient // Am. J. Surg. - 1990. - Vol. 160. - P. 571-576.

215. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States / D.G. Addiss, N. Shaffer, B.S. Fowler, R.V. Tauxe // Am. J. Epidemiol. -1990.-Vol. 132.-P. 910-925.

216. The laparoscopic management of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy / D.G. Affleck, D.L. Handrahan, M.J. Egger, P.R. Price // Am. J. Surg. - 1999. - Vol, № 178. - P. 523-529.

217. The significance of clinical signs and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy / S. Maslovitz, G. Gutman, J.B. Lessing, M.J. Kupferminc et al. // Gynecol. Obstet. Invest. - 2003. - Vol. 56. -P. 188-191.

218. The surgical management of intra-abdominal inflammatory conditions during pregnancy / W.F. Fallon Jr., J.S. Newman, G.L.Fallon, M.A. Malangoni // Surg. Clin. North Am. - 1995. - Vol. 75. - P. 15-31.

219. The use of helical computed tomography in pregnancy for the diagnosis of acute appendicitis / M.A. Castro, T.D. Shipp, E.E.Castro, J. Ouzounian et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 184. - P. 954-957.

220. Timins J.K. Radiation during pregnancy // N. J. Med. - 2001. - Vol. 98. -P. 29-33.

221. Tocolytic treatment for the management of preterm labor: a review of the evidence / N.D. Berkman, J.M. Thorp, K.N. Lohr, T.S Carey et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 188. - P. 1648-1659.

222. Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic review / T.C. Tan, K. Devendrá, L.K. Tan, H.K. Tan // Singapore med. J. -2006.-Vol. 47.-P. 361-366.

223. Toens C., Schachtrupp A., Hoer J. A porcine model of the abdominal compartment syndrome // A Shock 2002. - Vol. 18, № 4. - P. 316-321.

224. Tons C., Schachtrupp A., Rau M. Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment // Chirurgia. - 2000. - Vol. 71, № 8. -P. 918-926.

225. Tracey M., Fletcher H.S. Appendicitis in pregnancy // Am. Surg. - 2000. -Vol. 66. - P. 555-559.

226. Upadhyay A., Stanten S., Kazantsev G. Laparoscopic management of a nonobstetric emergency in the third trimester of pregnancy // Surg, endosc. - 2007. - Vol. 21, № 8. - P. 1344-1348.

227. Varela J. E., Hinojosa M., Nguyen N. Correlations between intra-abdominal pressure and obesity-related co-morbidities // Surg, for Obes. and Related Dis. - 2009. - № 5. - P. 524-528.

228. Vidal M.G., Weisser R.J., Gonzalez F. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients // Crit. Care Med. -2008,-Vol. 36, №6.-P. 1823-1831.

229. Visser B.C., Glasgow R.E., Mulvihill K.K. Safety and timing of nonobstetric abdominal surgery in pregnancy // Dig. Surg. - 2001. -Vol. 18. - P. 409^117.

230. Wagner J.M., McKinney W.P., Carpenter J.L. Does this patient have appendicitis? / // JAMA. - 1996 . - Vol. 276. - P. 1589-1594.

231. Walsh C.A., Tang T., Walsh S.R. Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review // Int. J. Surg. - 2008. - Vol. 6, №4. - P. 339-344.

232. What is normal intra-abdominal pressure and how is it affected by positioning, body mass and positive end-expiratory pressure? / B.L. De Keulenaer, J.J. De Waele, B. Powell, M.L. Malbrain // Int. Care Med. - 2009. - Vol. 35. - P. 969-976.

233. What is normal intra-abdominal pressure? / N.C. Sanchez, P.L. Tenofsky, J.M. Dort et al. // Am. Surg. - 2001. - Vol. 67, № 3. - P. 243-248.

234. Williams M., Simms H.H. Abdominal compartment syndrome: case reports and implications for management in critically ill patients // Am. Surg. - 1997. - Vol. 63, № 6. - P. 555-558.

235. Williams R., Shaw J. Ultrasound scanning in the diagnosis of acute appendicitis in pregnancy // Emerg. Med. J. - 2007. - Vol. 24. -P. 359-360.

236. Wind J., Cremers J.E.L., Van Berge Henegouwen M.I. Medical liability insurance claims on entry-related complications in laparoscopy // Surg. Endosc. - 2007. - Vol. 21. - P. 2094—2099.

237. Wittich A.C., DeSantis R.A., Lockrow E.G. Appendectomy during pregnancy: a survey of two army medical activities // Mil. Med. - 1999. -Vol. 164.-P. 671-674.

238. Wu J.M., Chen K.H., Lin H.F. Laparoscopic appendectomy in pregnancy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2005. - Vol. 15, №5. - P. 447-450.

239. Yagci G., Zeybek N., Kaymakcioglu N. Increased intra-abdominal pressure causes bacterial translocation in rabbits // J. Chin. Med. Assoc. - 2005. -Vol. 68, №4.-P. 172-177.

240. Yeomans E.R., Gilstrap L.C. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care // Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 33. - P. 256-258.

241. Zaitoon M.M., Mrazek R.G. Acute appendicitis associated with pregnancy, labor and the puerperium // Am. Surg. - 1977. - Vol. 43. - P. 395-398.