Опухоль пениальной области и задних отделов третьего желудочка: тактика лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, доктор медицинских наук Пицхелаури, Давид Ильич

• Пицхелаури, Давид Ильич
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Пицхелаури, Давид Ильич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Исторический очерк

1.1.1. Разработка прямых хирургических доступов к опухолям пинеальной области

1.1.2. Шунтирующие операции

1.1.3. Лучевая и химиотерапия

1.2. Анатомия пинеальной области

1.2.1. Анатомия шишковидного тела и прилежащих структур

1.2.2. Артериальное кровоснабжение

1.2.3. Венозная система вены Галена

1.2.4. Анатомия среднего мозга

1.2.5. Четверохолмная цистерна

1.2.6. Мозжечковый намет

1.3. Строение и функция шишковидного тела

1.4. Патоморфологическая классификация опухолей пинеальной области

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ГЛАВА 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

3.1. Неврологическая симптоматика

3.2. Нарушения глазодвигательных функций

3.3. Лучевая диагностика - 42 3.3.1. Топография опухолей пинеальной области

3.4. Стереотаксическая биопсия опухолей пинеальной области

3.4.1. Техника стереотаксической биопсии

3.4.2. Результаты стереотаксической биопсии

3.4.3. Осложнения стереотаксической биопсии

3.4.4. Достоверность биопсийных данных

3.4.5. Открытая или стереотаксическая биопсия?

3.5. Опухолевые маркеры

ГЛАВА 4. УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

4.1. Хирургические доступы

4.1.1. Затылочный транстенториальный доступ

4.1.2. Инфратенториальный супрацеребеллярный доступ - 72 4.1.2.1. Дополнительные возможности инфратенториального супрацеребеллярного доступа (у больных с коллоидными кистами третьего желудочка)

4.1.3. Субхороидальиый доступ

4.1.4. Доступ через четвертый желудочек

4.1.5. Комбинированные доступы

4.2. Техника удаления опухоли - 94 4.2.1. Особенности удаления опухолей в зависимости от характера роста

4.2.1.1. Инфильтративно растущие опухоли - 9S

4.2.1.2. Опухоли, отграниченные от мозгового вещества

4.3. Выбор хирургического доступа к опухолям пинеальной области и их сравнительная оценка

4.3.1. Выбор хирургического доступа в зависимости от топографии и величины опухоли

4.3.1.1. Выбор доступа к опухолям пинеальной области,, расположенным в четверохолмной цистерне (1-ая группа)

4.3.1.2. Выбор доступа к опухолям пинеальной области, расположенным в задних отделах третьего желудочка (2-ая группа)

4.3.1.3. Выбор доступа к опухолям, расположенным в задних отделах третьего желудочка и четверохолмной цистерне (3-ая группа)

4.3.1.4. Выбор доступа к большим и гигантским опухолям пинеальной области и задних отделов третьего желудочка (4-ая и 5-ая группы)

4.3.2. Выбор хирургического доступа в зависимости от характера роста опухоли

4.3.3. Другие факторы, определяющие выбор хирургического доступа

4.3.3.1. Выраженность сопутствующей гидроцефалии

4.3.3.2. Краниоцеребральные анатомические особенности

4.3.4. Сравнительная оценка доступов

4.4. Положение больного при разных доступах к опухолям пинеальной области

4.4.1. Положение сидя

4.4.2. Положение полусидя

4.4.3. Положение лежа

4.4.3.1. Положение пронации

4.4.3.2. Положение - пронации на У*

4.4.3.3. Положение лежа, лицом вверх

4.4.4. Сравнительная оценка положений больного на операционном столе

4.5. Результаты хирургического лечения

4.6. Хирургические осложнения

4.6.1. Интраоперационные осложнения

4.6.1.1. Повреждение глубоких вен

4.6.1.2. Повреждение венозных синусов

4.6.1.3. Повреждение затылочной доли

4.6.1.4. Коллапс мозга и развитие суб- и эпидуральных гематом

4.6.1.5. Венозная воздушная эмболия

4.6.2. Ранние послеоперационные осложнения

4.6.2.1. Кровоизлияние в ложе удаленной опухоли

4.6.2.2. Пневмоцефалия

4.6.2.3. Острая гидроцефалия

4.6.2.4. Воспалительные осложнения

4.6.2.5. Подкожное скопление ликвора

4.6.2.6. Нарастание неврологического дефицита и глазодвигательные нарушения

4.7. Летальные исходы

ГЛАВА 5. ШУНТИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ

ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

5.1. Эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка

5.2. Вентрикулоцистерностомия

5.3. Интраоперационные шунтирующие операции

5.4. Влияние предварительного шунтирования желудочков мозга на радикальность удаления опухоли

ГЛАВА 6. ЛУЧЕВАЯ И ХИМИОТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ

ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

6.1. Лучевая терапия

6.2. Химиотерапия

6.3. Осложнения лучевой и химиотерапии

ГЛАВА 7. ГЕРМИНАТИВНОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

7.1. Общая характеристика

7.1.1. Этиопатогенез

7.1.2. Эпидемиология

7.1.3. Клиника и диагностика

7.1.3.1. Клиника

7.1.3.2. Опухолевые маркеры

7.1.3.3. Рентгенодиагностика

7.1.3.4. Метастазирование

7.1.4. Лечение

7.2. Герминома

7.2.1. Патоморфология

7.2.2. Клиника и диагностика - 191 16.2.2.1. Герминома пинеальной области: существует ли патогномоничный КТ и МРТ признак этой опухоли?

7.2.3. Лечение

7.2.4. Отдаленные результаты лечения термином

7.3. Тератома

7.3.1. Патоморфология

7.3.2. Клиника и диагностика

7.3.3. Лечение

7.3.3.1. Зрелая тератома

7.3.3.2. Незрелая и злокачественная тератомы

7.4. Негерминогенные герминативноклеточные опухоли

7.4.1. Патоморфология

7.4.2. Клиника и диагностика

7.4.2.1. Рентгенодиагностика

7.4.2.2. Опухолевые маркеры

7.4.2.3. Метастазирование

7.4.3. Лечение негерминогенных герминативноклеточных опухолей

7.4.4. Отдаленные результаты лечения

7.5. Смешанные герминативноклеточные опухоли

7.6. Отдаленные результаты лечения герминативноклеточных опухолей

ГЛАВА 8. ОПУХОЛИ ПАРЕНХИМЫ ШИШКОВИДНОГО ТЕЛА

8.1. Патоморфология

8.2. Эпидемиология

8.3. Клиника и диагностика

8.4. Лечение

8.4.1. Удаление опухоли

8.4.1.1. Пинеоцитома

8.4.1.2. Анапластическая пинеоцитома и пинеобластома

8.4.1.3. Послеоперационная летальность

8.4.2. Шунтирующие операции

8.4.3. Лучевая и химиотерапия

8.5. Отдаленные результаты лечения больных с опухолями паренхимы шишковидного тела

8.5.1. Метастазирование

ГЛАВА 9. ГЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

9.1. Общая характеристика

9.2. Астроцитомы

9.2.1. Патоморфология

9.2.2. Клиника и диагностика

9.3. Эпендимомы

9.3.1. Патоморфология

9.3.2. Клиника и диагностика

9.4. Лечение больных с глиомами пинеальной области

9.5. Отдаленные результаты лечения больных с глиомами пинеальной области

ГЛАВА 10. ДРУГИЕ ОПУХОЛИ ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

10.1. Менингиома пинеальной области

10.1.1. Клиника и диагностика

10.1.2. Хирургическое лечение

10.2. Эпидермоидные и дермоидные кисты

10.3. Кисты шишковидного тела

10.3.1. Клиника и диагностика

10.3.2. Лечение

10.4. Арахноидальная киста четверохолмной цистерны

10.5. Липома четверохолмной пластинки

10.6. Метастазы пинеальной области

10.7. Хориоидпапиллома

10.8. Сосудистые новообразования

10.8.1. Каверномы

10.8.2. Тромбированные аневризмы вены Галена

ГЛАВА 11. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОПУХОЛЕЙ ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

11.1. Метастазирование - 318 11.1.1. Ятрогенное метастазирование опухолей пинеальной области

11.2. Сравнительная оценка качества жизни больных

11.3. Летальные исходы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Опухоль пениальной области и задних отделов третьего желудочка: тактика лечения»

1. Актуальность проблемы

Опухоли пинеальной области и задних отделов третьего желудочка (далее - опухоли пинеальной области') являются редкими (0,5 - 1% от всех опухолей головного мозга), глубинно расположенными объемными образованиями головного мозга, имеющими разнообразную гистологическую природу. В эту группу опухолей входят как злокачественные, инфильтративно растущие опухоли, так и опухоли доброкачественной природы, которые составляют около 25% от их общего числа /Stein В.М., 1971; Sano К., 1976; McDonnel D.E., 1977; Bruce J.N. & Stein B.M., 1993 и дрУ.

По современной гистологической классификации опухоли пинеальной области можно разделить на три основные группы: опухоли, происходящие из паренхимы шишковидного тела, герминативноклеточные и глиальные опухоли. Сюда же включена и четвертая - группа опухолей разной гистоструктуры - как доброкачественные, так и злокачественные.

Лечение опухолей пинеальной области всегда представляло сложную проблему. До 70-х годов прошлого столетия попытки их удаления, предпринятые рядом известных нейрохирургов, редко увенчивались успехом; послеоперационная летальность колебалась в пределах 30%-75% /Cumins F.M. et al.,1960; Dandy W.E.,1936; Horrax G.,1950; Poppen J.L. and Marino R. 1968 и др./. В этом нет ничего удивительного, если представить расположение этих опухолей - практически в геометрическом центре головного мозга, в окружении крупных венозных коллекторов, повреждение которых чревато самыми тяжелыми последствиями. Один из самых блистательных нейрохирургов - H.Cushing в 1932 г. писал, что ему ". никогда не удавалось выполнить полноценный доступ к опухоли шишковидного тела, чтобы оправдать попытку ее удаления".

Данное обстоятельство обуславливало эмпирическое назначение больным с опухолями пинеальной области лучевой терапии. К операции прибегали только для разрешения гидроцефалии и в случаях продолженного роста опухоли после лучевой терапии. Шунтирование желудочковой системы и лучевая терапия, позволила достичь довольно хороших результатов - 5-летняя выживаемость больных достигала 70% /Jose M.R. et al., 1982; Rand R.W. et al., 1934; Ringertz N. et al. и дрУ.

Внедрение современных высокоинформашвных диагностических методов (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), микрохирургической техники, совершенствование анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде позволили. существенно снизить количество осложнений и летальных исходов после удаления опухолей пинеальной области. Легальность снизилась до 5% и ниже, и хирургия, как и лучевая терапия, стала одним из основных методов лечения этой патологии /Коновалов А.Н. и Пицхелаури Д.И., 2003; Stein В.М., 1971; Jamieson K.G.,1971; Wood J.H. et al., 1981; Hoffinan H.J. et al, 1983; Sano K., 1993; Neuwelt E.A., 1985; Lapras CL and Patet J.D., 1987; Bruce J.N. and Stein B.M., 1995 и дрУ.

В комплексном лечении злокачественных опухолей пинеальной области за последние несколько десятилетий все шире стали применять разные химиопрепараты, в основном, платиносодержащие. Первые работы, опубликованные недавно и основанные на анализе достаточно большого клинического материала, показали эффективность химиотерапии. Появились обнадеживающие результаты лечения наиболее агрессивных опухолей -злокачественных герминативноклеточных опухолей, пинеобластом и др. (Bosl G.L. et al., 1984; Einhorn L.H. and Donohue J., 1977; Herrmann H.D. et al., 1994; Matsutani M. et al, 1997; Schild S.E. etal., 1996).

В настоящее время предложены разнообразные схемы комбинированного лечения опухолей пинеальной области, в которых применяются три основных метода лечения - хирургическое удаление, лучевая и химиотерапия.

Разные комбинации и последовательность применения этих методов уже апробированы в клинической практике. В настоящее время обоснованной принято считать такую тактику лечения больных с опухолями пинеальной области, при которой лечебному мероприятию предшествует определение точного гистологического диагноза опухоли с помощью стереотаксической или открытой биопсии. Это позволяет избежать проведения лучевой и химиотерапии в случае доброкачественных опухолей или правильно выбрать метод адьювантной терапии злокачественных опухолей (Popovic Е.А. and Kelly P.J, 1993; Edwards M.S.B. et al.1988, Nakagawa K. et al. 1992, Dempsey P.K. and Lunsford L.D., 1992).

История развития проблемы лечения опухолей пинеальной области в России определенным образом отражает то, что происходило в мире. Одна из первых операций при опухоли пинеальной области была выполнена Л.М.Пуссеппом в 1910 году. Из исследований по этому разделу нейрохирургии следует выделить работу К.Я.Оглезнева (1972), систематизировавшего доступы к пинеальной области и изучившего ее анатомию. В 1982 г Э.Л. Клумбис проанализировал большой клинический материал, накопленный в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (155 наблюдений) и сформулировал некоторые принципы лечения опухолей этой локализации.

При разработке методов изучения результатов хирургического лечения неоднородных групп опухолей, к которым в частности относятся новообразования пинеальной области, важна не только обобщенная оценка достижений разных клиник, но и анализ серий наблюдений отдельных хирургов, владеющих всем спектром применяемых при них хирургических вмешательств. Эта позволяет на основе единых классификационных и методологических подходов более адекватно оценивать преимущество того или иного вида операций или использованных схем комбинированного лечения.

Условия Института нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН позволили за сравнительно короткий период времени накопить большой опыт по лечению больных с опухолями пинеальной области. С 1976 г по 2003 г в стационаре обследовано и пролечено более 700 больных. Из них прямому хирургическому вмешательству подверглись около 330 больных.

Опыт Института соответствует общей тенденции развития данной проблемы в других странах: период, когда эти операции были сопряжены с большим риском, сменился ситуацией сегодняшнего дня, когда послеоперационная летальность снизилась до 2% и имеет тенденцию к дальнейшему снижению.

Существенное улучшение условий для ранней диагностики привело к тому, что заметно уменьшилось число больных, поступающих в институт в далеко зашедшей, порой неоперабельной стадии заболевания.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении опухолей пинеальной области, в настоящее время некоторые вопросы лечения этой патологии остаются спорными, а порой - нерешенными.

Одной из проблем является отсутствие единой концепции определения показаний в использовании различных видов доступа к опухолям пинеальной области в зависимости от размеров и преимущественного распространения опухолей, степени инвазивности их роста. Продолжается дискуссия о влиянии радикальности хирургического вмешательства на выживаемость больных со злокачественными опухолями пинеальной области различной гисгосгрукгуры. Особенно это касается злокачественных опухолей паренхимы шишковидного тела (Brnce J.N. and Stein В.М., 1993; Schild S.E. etal., 1996; Ghim T.T. et al., 1993; Chang S.M. et al.,1995).

До сих пор остается нерешенным вопрос об объеме дистанционной гамматерапии в лечении тех злокачественных опухолей, которые склонны к метастазированию. Не ясна роль химиотерапии в лечении этих опухолей.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что лечение опухолей пинеальной области, в большинстве случаев имеющих злокачественный характер, является сложной комплексной проблемой, требующей новых подходов. Разнообразие опухолей создает большие трудности в выборе их правильного лечения.

2. Цель и задачи исследования:

Целью данного исследования явилось определение оптимальной тактики лечения опухолей пинеальной области.

Задачи исследования:

1. Клинико-рентгенологическая характеристика опухолей пинеальной области;

2. Определение показаний к стереотаксической биопсии опухолей пинеальной области;

3. Оптимизация метода хирургического и лучевого лечения больных с опухолями пинеальной области;

4. Разработка и внедрение в клиническую практику химиотерапии, как метода лечения больных со злокачественными опухолями пинеальной области;

5. Проведение анализа ближних и отдаленных результатов лечения больных с опухолями пинеальной области в различные сроки после лечения и оценка эффективности основных методов лечения в зависимости от гисгоструктуры опухолей, радикальности хирургических вмешательств и лучевой терапии;

6. Оценка эффективности комплексного подхода к лечению опухолей пинеальной области различной гистосгруктуры;

7. Разработка показаний к основным видам лечения:

• хирургическому,

• лучевому,

• химиотерапевтическому;

8. Разработка оптимального алгоритма обследования и лечения больных с опухолями пинеальной области.

3. Научная новизна

Предложена классификация опухолей пинеальной области в зависимости от их преимущественной локализации и размера.

Определены рентгенологические признаки геримином.

Уточнены показания к применению хирургических доступов. Модифицированы классические хирургические доступы к опухолям пинеальной области.

В клиническую практику внедрены новые хирургические операции для лечения опухолей пинеальной области и третьего желудочка.

Определена зависимость исходов лечения от радикальности операции и проведенной до основного хирургического вмешательства шунтирующей операции.

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ результатов различных методов лечения и разработана новая схема обследования и лечения больных с опухолями пинеальной области различной гистосгруктуры.

4. Практическая значимость

Усовершенствованы и разработаны хирургические доступы к пинеальной облатси и третьему желудочку.

В клиническую практику внедрены новые «внутренние» шунтирующие операции.

Выработана тактика лечения больных с опухолями пинеальной области в зависимости от гистоструктуры опухолей; определены показания к хирургическому лечению, лучевой и химиотерапии.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Пицхелаури, Давид Ильич

выводы

1. Основными клиническими признаками при опухолях пинеальной области являются внутричерепная гипертензия и глазодвигательные нарушения, обусловленные развитием окклюзионной гидроцефалии и поражением глазодвигательных центров среднего мозга. Выраженность как очаговых, так и общемозговых симптомов зависит в первую очередь от степени злокачественности опухоли. При герминомах, в сравнении с другими гистологическими формами опухолей пинеальной области, неврологическая симптоматика выражена максимально, независимо от размеров опухоли.

2. Основными методами диагностики опухолей пинеальной области являются КТ и особенно МРТ, позволяющие предположить гистоструктуру опухоли, определить ее локализацию и распространенность в пределах центральной нервной системы. Симптом «бабочки» является патогномоничным КТ, МРТ признаком герминомы. При наличии этого симптома нет необходимости гистологической верификации опухоли.

3. Стереотаксическая пункционная биопсия на основе КТ при опухолях пинеальной области позволяет в 80-90% случаев получить репрезентативный и достоверный биопсийный материал при минимальном риске осложнений. Основным показанием к стереотаксической биопсии является подозрение на герминому.

4. Повышение уровня маркеров в сыворотке крови и/или ликворе указывает на наличие злокачественных герминативноклеточных опухолей. Гистологическая верификация диагноза в подобных случаях не требуется .

5. Лечение больных со злокачественными опухолями пинеальной области требует комплексного подхода, что подразумевает применение трех основных методов лечения: прямого хирургического вмешательства, лучевой и химиотерапии (в комбинации с шунтированием желудочков).

6. Хирургическое удаление доброкачественных опухолей пинеальной области является основным и единственным методом лечения больных с данными новообразованиями. Радикальное удаление злокачественных опухолей пинеальной области, в сравнении с субтотальным и частичным удалением, улучшает результаты комбинированного лечения. Исключение составляют герминомы, при которых радикальность удаления опухоли не влияет на прогноз. Противопоказанием к прямому хирургическому вмешательству является диссеминация опухоли и подозрение на герминому.

7. Хирургический доступ к опухоли пинеальной области выбирается только на основании МРТ. Наиболее важным фактором, определяющим выбор оптимального хирургического подхода, является взаимоотношение опухоли со структурами среднего мозга и крупными венами системы вены Галена.

8. Для удаления опухолей пинеальной области применяются два основных хирургических подхода - затылочный транстенториальный и инфратенториальный супрацеребеллярный. В отдельных случаях могут быть использованы субхороидальный доступ, доступ через четвертый желудочек и комбинированные доступы. Затылочный транстенториальный доступ показан при опухолях преимущественно с супратенториальным ростом. Инфратенториальный доступ показан при срединно расположенных небольших опухолях без латерального распространения.

9. При удалении инфильтративно растущих злокачественных опухолей пинеальной области возникает необходимость в создании дополнительных путей ликвороциркуляции. С этой целью на завершающем этапе операции производится прямая перфорацию дна третьего желудочка, стентирование водопровода или вентрикулоцистерностомия.

10. Лучевая терапия должна применяться у всех больных со злокачественными опухолями пинеальной области. При опухолях, склонных к метастазированию, помимо области расположения опухоли, должна облучаться желудочковая система или весь головной мозг. Лучевая терапия является высокоэффективным методом лечения больных с герминомами.

11. Химиотерапия в комбинации с лучевой терапией доказала эффективность в лечении некоторых форм злокачественных опухолей пинеальной области, в первую очередь герминативноклеточных. Внедрение химиотерапии в клиническую практику является перспективным направлением.

12. Шунтирующие операции при опухолях пинеальной области являются важным звеном в комплексе методов лечения. При инфильтративно растущих опухолях, особенно в стадии диссеминации, применение шунтирующей операции в комбинации с лучевой и химиотерапией является основным методом лечения. Наиболее оправданной шунтирующей операцией следует считать эндоскопическую вентрикулостомию третьего желудочка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Касаясь проблемы лечения опухолей пинеальной области в целом, следует отметить, что сложность ее заключается в труднодоступности этих новообразований, расположенных в самых центральных отделах мозга и большом их биологическом разнообразии. Пинеальная область и задние отделы третьего желудочка - сосредоточение опухолей разной гистологической природы, разной степени злокачественности и склонности к инфильтративному росту и метастазированию. Разнообразие этих опухолей требует и разных подходов в лечении.

Методы лечения всех опухолей мозга и в том числе опухолей пинеальной области могут быть разделены на следующие группы: 1- удаление опухоли; 2 - удаление опухоли в комбинации с лучевой и химиотерапией; 3 - лучевая терапия самостоятельно или в сочетании с химиотерапией, но без необходимости хирургического удаления опухоли.

В соответствии со сказанным могут быть выделены три группы опухолей пинеальной области: 1- доброкачественные, в большинстве своем хорошо отграниченные новообразования — тератомы, пинеоцитомы, менингеомы, холестеатомы, фокально растущие глиомы и некоторые другие; 2 - различные злокачественные опухоли пинеальной области - пинеобластомы, злокачественные глиомы, анапластические эпендимомы и пинеоцитомы, злокачественные герминативноклеточные опухоли (за исключением термином) - эмбриональная карцинома, хореокарцинома, опухоль желточного мешка и 3 - герминомы. Выделение термином в самостоятельную группу обусловлено их высокой чувствительностью к лучевому воздействию и химиотерапии, что исключает необходимость их обязательного хирургического удаления. Такое понимание терапевтических возможностей в определенной степени упрощает задачу распознавания опухолей пинеальной области. Главное — из большого разнообразия опухолей, локализующихся в пинеальной области вычленить группу термином.

Итак, когда ясен подход к выбору наиболее адекватного лечения опухолей пинеальной области важно проследить всю последовательность решений и необходимых исследований, которые в конечном итоге позволят найти оптимальный способ лечения в каждом конкретном случае.

Первое звено в диагностической цепочке - определение наиболее ярких симптомов, которые позволяют заподозрить у больного опухоль пинеальной области. В типичных случаях решение этой задачи не вызывает больших трудностей. Предположение об опухоли должно возникнуть в тех случаях, когда признаки внутричерепной гипертензии сочетаются с симптомами локального поражения среднего мозга, и в первую очередь - с глазодвигательными нарушениями.

Следующий шаг - применение диагностических методов - КТ, МРТ, на основании которых ставится диагноз опухоли, определяется ее точная локализация и характер роста.

Ключевой вопрос, возникающий при обследовании больных с опухолями пинеальной области, на который мы попытались ответить в своем исследовании, в какой степени данные КТ и МРТ исследований позволяют разграничить различные группы опухолей.

Итог этих исследований таков: с большой точностью может быть распознана группа доброкачественных, хорошо отграниченных опухолей - тератом, пинеацитом, узловых глиальных опухолей, холестеатом и некоторых других.

При злокачественных инфильтративно растущих опухолях диагностическая задача намного сложнее - здесь нет абсолютно надежных признаков, которые позволяли бы различить такие опухоли как пинеоблаетома, злокачественная глиома, злокачественная герминативноклеточная опухоль.

Естественно, самое важное, попытаться ответить на вопрос: есть ли достоверные признаки, которые бы позволили отличить герминому от других злокачественных новообразований пинеальной области? Анализируя наш материал, мы обнаружили, что только при герминомах при КТ и МРТ исследованиях может быть обнаружен симптом бабочки" - инфильтрация зрительных бугров и срединно расположенный петрификат. Этот симптом может быть обнаружен приблизительно у 40% больных с герминомами. Характерным для этих опухолей можно считать метастазирование опухоли в инфундибулярную область третьего желудочка и распространение ее по эпендиме боковых желудочков. Герминомы чаще встречаются у мальчиков подросткового возраста. К сожалению достоверность этих признаков не велика, они могут быть и при других опухолях пинеальной области и прежде всего при таких злокачественных герминативных опухолях как эмбриональный рак, хориокарцинома, злокачественная тератома.

Определение у больных биологических маркеров — альфа-фетопротеина, бета-хорионического гонадотропина — позволяет разграничить группу так называемых негерминогенных герминативноклеточных опухолей от других, упомянутых выше опухолей пинеальной области. Однако, в связи с редкостью последних, применение опухолевых маркеров имеет сравнительно небольшую ценность. В общей сложности в большом числе случаев вопрос о разграничении "чистых" гермином с другими злокачественными опухолями пинеальной области остается открытым. Какими же в этой ситуации должны быть дальнейшие диагностические шаги, чтобы выбрать наиболее рациональный путь лечения больного?

Ряд нейрохирургов предлагает проведение стереотаксической биопсии. Другие считают стереотаксическую биопсию недостаточно надежным диагностическим методом из-за неоднородности структуры опухоли и считают более обоснованным прямое хирургическое вмешательство с последующим тщательным исследованием гистостуктуры опухоли в разных ее отделах.

В нашей практике мы широко применяли и стереотаксическую биопсию и удаление опухоли с целью уточнения ее гистологической принадлежности и выработки алгоритма последующего лечения; однозначного ответа на вопрос, чему должно быть отдано предпочтение, пока нет. В каждом конкретном случае решение должно быть индивидуальным, с реальной оценкой риска прямого вмешательства.

Конечный результат применения различных диагностических исследований -принятие решения о необходимости прямого удаления или отказ от него. Упрощая и несколько схематизируя ситуацию, мы считаем обоснованным прямое удаление опухоли в следующих ситуациях - при всех отграниченных доброкачественных опухолях, при злокачественных опухолях - за исключением тех случаев, где был установлен диагноз -герминома на основании стереотаксической биопсии или при выявлении симптома "бабочки". Противопоказания для удаления опухоли возникали также при диссеминации опухоли или при грубом (необратимом) поражении срединных структур мозга, инфильтрированных злокачественной опухолью. Если решение о необходимости удаления опухоли принято, возникает задача выбора хирургического доступа.

Проблема доступа к опухолям пинеальной области на протяжении ряда десятилетий была одной из наиболее сложных в связи с локализацией опухоли в глубинных, жизненно важных структурах мозга и близостью основных венозных коллекторов - галеновой вены и ее притоков.

Были предложены разнообразные хирургические подходы к опухолям пинеальной области, из которых практическое значение имеют два основных — затылочный с рассечением тенториального намета и инфратенториальный супрацеребеллярный. Значительно реже используется передний транскаллезный доступ со стороны бокового желудочка через щель, образованную боковой поверхностью зрительного бугра и крышей третьего желудочка - субхороидальный доступ.

Выбор оптимального доступа должен основываться на тщательном изучении топографии опухоли, ее отношения к таким структурам мозга, как четверохолмная пластинка, сильвиев водопровод, задние отделы третьего желудочка, тенториальный намет.

Наш опыт, равно как и опыт других хирургов позволяет считать, что затылочный доступ с рассечением тенториального намета показан при больших опухолях, значительная часть которых располагается супратенториально . Небольшие и среднего размера опухоли с успехом могут быть удалены с применением инфратенториального подхода.

Субхороидальный доступ предпочтительнее при новообразованиях, локализующихся преимущественно в задних и средних отделах третьего желудочка.

В ряде случаев там, где опухоли распространяются в сильвиев водопровод и четвертый желудочек возникает необходимость в применении подходов к опухоли через четвертый желудочек или комбинированных доступов.

Задача хирургического лечения больных с опухолями пинеальной области не ограничивается только удалением опухоли. Важной самостоятельной проблемой может быть лечение гидроцефалии, очень часто возникающей при опухолях этой локализации.

Подход к лечению гидроцефалии определяется многими факторами и решение о способе лечения гидроцефалии должно быть индивидуальным.

Мы считаем важным сформулировать некоторые принципы в лечении сопутствующей опухоли пинеальной области гидроцефалии.

При отграниченных доброкачественных опухолях в большинстве случаев нет необходимости в выполнении шунтирующих операций, поскольку удаление опухоли приводит к нормализации ликвороциркуляции. Исключением может быть тяжелое состояние больных, признаки дислокации мозга и выраженность гидроцефалии.

В подобной ситуации возможно двоякое решение: использование до удаления опухоли наружного дренирования желудочков для стабилизации состояния больных и создания более благоприятных условий для удаления опухоли. При крайней степени гидроцефалии оправдано проведение шунтирующей операции с целью уменьшения желудочков мозга и создания более благоприятных условий для удаления опухоли с меньшим риском послеоперационного коллапса мозга, обрыва корковых вен и возникновения субдуральных гематом.

При злокачественных опухолях, продолженный рост которых возможен даже после успешного радикального удаления и применения лучевой и химиотерапии, шунтирование желудочков имеет профилактическое значение, но может провоцировать диссеминацию процесса.

При герминомах и других опухолях в стадии диссеминации шунтирование желудочков - непременное условие, позволяющее проводить облучение и химиотерапию.

При опухолях пинеальной области наиболее оправданной операцией, направленной на нормализацию ликвороциркуляции, следует считать эндосокпическую перфорацию дна третьего желудочка. Главное преимущество этой операции заключается в сохранении близких к нормальным механизмов ликворопродукции и ликворорезорбции и отсутствие инородных тел в мозге, всегда опасных как источник инфекционных осложнений. По этой причине до сих пор не утратило своего значения предложенная Торкильдсеном вентрикулоцистерностомия. Следует обратить внимание также на тот факт, что после вентрикулоцистерностомии никогда не бывает спадения желудочков, а следовательно остаются благоприятные условия для осуществления прямого удаления опухоли.

До сих пор наиболее часто применяемая шунтирующая операция при опухолях пинеальной области - вентрикулоперинеостомия. Эта операция в силу ее сравнительной простоты и отработанности методики проводится практически повсеместно. Тем не менее этот метод лечения гидроцефалии имеет ряд существенных недостатков, главным из которых следует считать - наличие в мозге инородных тел и, следовательно, достаточно высокий риск инфекционных осложнений и опасность спадения желудочков мозга. Отсутствие ликворных пространств может резко ухудшить условия удаления опухоли, если в этом возникает необходимость.

Анализ наших наблюдений позволил выявить важную и тревожную закономерность - после проведенных ранее шунтирующих операций значительно снижается возможность радикального удаления опухоли и возрастает риск неблагоприятных исходов. Причина этого - непосредственный благоприятный эффект от шунтирования желудочков мозга. В результате исчезновения симптомов внутричерепной гипертензии состояние больных улучшается, многие из них "забывают" о болезни и обращаются вновь к врачу лишь тогда, когда на первый план начинают выступать симптомы локального поражения ствола мозга. К этому моменту, опухоль, как правило, достигает гигантских размеров и по сути дела становится неоперабельной.

Эту закономерность постоянно надо иметь в виду и очень важно не терять контроль за больным, чтобы не упустить тот благоприятный момент, когда опухоль может быть удалена с минимальным риском.

При удалении злокачественных опухолей пинеальной области всегда надо иметь в виду, что после операции в связи с прогрессией опухоли возможно нарушение циркуляции ликвора по сильвиеву водопроводу. Этот факт делает оправданным создание во время удаления опухоли дополнительных путей циркуляции ликвора. С этой целью, как показал наш опыт, могут быть использованы следующие вмешательства: а) интраоперационная перфорация дна третьего желудочка, выполняемая под прямым визуальным контролем (эта операция, ранее не описанная в литературе, может быть осуществлена после удаления опухоли при использовании затылочного транстенториального доступа); б) стентирование сильвиевого водопровода как со стороны четвертого, так и со стороны третьего желудочка; и в) "внутренний" вентрикулоцистернальный анастомоз (отведение ликвора с помощью катетера из третьего или бокового желудочков в затылочную цистерну).

При современном уровне диагностики и хирургической техники удаление опухоли пинеальной области может проводиться со сравнительно низким риском тяжелых осложнений и летальных исходов. За последние 10-15 лет летальность после удаления опухолей снизилась и не превышает 1,5%. Тем не менее, удаление больших инфильтративных опухолей пинеальной области может осложниться нарастанием очагового поражения мозга и, в первую очередь, нарастанием глазодвигательных нарушений. Основная причина неблагоприятных последствий - нарушение кровообращения и кровоизлияние в ложе не полностью удаленной опухоли.

При злокачественных инфильтративно растущих опухолях лечение не должно ограничиваться только удалением опухоли. Важными компонентами комплексного лечения являются лучевая терапия и химиотерапия.

Лучевая терапия особенно эффективна при лечении термином. Во многих случаях с ее помощью можно достигнуть полного излечения больного или длительного безрецидивного периода. Пятилетняя выживаемость может быть достигнута у 95% больных, а 10-летняя — у 88%. Использование химиотерапии, главным компонентом которой являются платиносодержащие препараты, в комбинации с лучевой терапией, позволяет добиться столь же благоприятных результатов и при меньшей дозе облучения.

При других злокачественных опухолях также обосновано применение лучевой и химиотерапии, но их эффективность значительно ниже.

Важной особенностью опухолей пинеальной области является их склонность к метастазированию по ликворным пространствам. Пути предупреждения диссеминации опухоли пока точно не определены - не доказана обоснованность облучения спинного мозга с целью профилактики спинальных метастазов.

Если вопросы, связанные с техникой хирургического удаления опухоли пинеальной области представляются в значительной степени решенными, то значение лучевой и химиотерапии в комплексном лечении опухолей пинеальной области требуют дальнейшего уточнения.

Итак, мы вкратце проследили последовательность решения проблем распознавания опухолей пинеальной области, определения показаний к операции, выбора наиболее адекватного доступа, нормализации ликвороциркуляции и обоснованности комплексной терапии.

В завершении мы считаем важным привести схему-алгоритм обследования и выбора лечения различных опухолей пинеальной области (рис.195).

Алгоритм обследования и лечения опухолей пинеальной области

Рис.195. Алгоритм лечения опухолей пинеальной области (объяснения в тексте).

АФП - альфа-фетопротеин

ЗТ доступ - затылочный транстенториальный доступ

ИС доступ - инфратенториальный супрацеребеллярный доступ

КТ - компьютерная томография

ЛТ - лучевая терапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

МТЗ - опухоль пинеальной области с метастазами

ОПО - опухоль пинеальной области

СТБ - стереотаксическая биопсия р-хгч - бета-хорионический гонадотропин человеческий

XT - химиотерапия

МРТ ОПУХОЛЬ ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ КТ

МТЗ ± подозрение на герм и ному

ЧЧ \ -JLUL ^.-ЛлД V44W

1 г

ЛТ

VJ Oj

СТБ

MT3 +

HIvDi

JIT + XT

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ АФП и р-ХГЧ 1

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ АФП и/или Р-ХГЧ мтз0 1

МТЗ +

И С или ЗТ ДОСТУПЫ

ЗТ ДОСТУП Интраомсрационная вентрикулостомия, стентирование водопровода или другие виды шунтирования желудочковой системы Т

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ пинеобластома анапл. пинеошп ома злокачественная ГКО злокач. глиома ПНЕО астроцитома (II) злокач. зпендимома герминома ДРУГИЕ

ДТ + XT I лт

ЛТ + XT

УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ если имеется резидуальная опухоль)

- на основе КТ и МРТ устанавливается диагноз - опухоль пинеальной области;

- производится анализ крови с целью выявления опухолевых маркеров - альфа-фетопротеина и ХГЧ, в зависимости от результатов которого выделяются две группы больных - с отрицательным и положительным результатами;

- по данным КТ и МРТ больные с опухолями пинеальной области подразделяются на три группы: с метастазами (3), без метастазов (2) и группа больных, у которых по клинико-рентгенологическим данным подозревается наличие герминомы, независимо от наличия метастазов (1);

- больные, относенные к 1-ой группе, при выявлении у них рентгенологического симптома «бабочки», характерного для герминомы, подвергаются лучевой терапии после шунтирующей операции; при отсутствии симптома «бабочки» с целью верификации гистологического диагноза производится СТБ, при которой устанавливается наличие а) герминомы или же б) опухоли другой гистоструктуры. В подгруппе (б) тактика лечения больных различна и зависит от наличия метастазов: о при отсутствии метастазов осуществляется удаление опухоли (также как и во 2-ой группе), и в зависимости от гистоструктуры решается вопрос об адъювантной терапии; о в случае метастазирования больные подвергаются лучевой и, возможно, химиотерапии после шунтирования желудочковой системы (также как в 3-ей группе);

- в 3-ю группу входят больные с наличием метастазов опухоли и высоким уровнем опухолевых маркеров. Повышение уровня маркеров указывает на наличие злокачественных форм герминативноклеточных опухолей. В этих случаях нет необходимости в верификации диагноза с помощью стереотаксической биопсии. Больные данной группы подвергаются лучевой и химиотерапии после предварительной шунтирующей операции без прямого хирургического вмешательства;

- ко 2-й группе относятся больные как с маркероотрицательными, так и с маркероположительными опухолями без признаков метастазирования. По данным МРТ эти опухоли подразделяются на хорошо отграниченные и инфильтративно растущие;

- при хорошо отграниченных опухолях, в зависимости от их локализации и преимущественного роста, применяется один из предложенных для удаления опухолей пинеальной области доступов. Предпочтителен инфратенториальный супрацеребеллярный доступ; при инфильтративно растущих опухолях, когда ее полное удаление невозможно, целесообразно применение затылочного транстенториального доступа. Данный доступ позволяет в случае необходимости произвести перфорацию дна третьего желудочка под прямым визуальным контролем или же стентирование водопровода мозга с целью разрешения или профилактики развития окклюзионной гидроцефалии;

- в случае радикального удаления доброкачественной опухоли больные не требуют дополнительных лечебных процедур;

- больные со злокачественными опухолями пинеальной области после прямого хирургического вмешательства подвергаются лучевой и в ряде случаев, химиотерапии.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Пицхелаури, Давид Ильич, 2004 год

1. Барон М.А., Майорова Н.А. Функциональная стерео-морфология мозговых оболочек. Москва. Медицина. 1982

2. Беков Д.Б., Михайлов С.С. Атлас артерии и вен головного мозга человека. Москва. Медицина. 1979. стр. 288.3. Виллигер. Анатомия ЦНС.

3. Клумбис Э.Л. Анатомо-клиническое обоснование выбора метода лечения у больных с опухолями шишковидного тела. Дисс.канд. мед. наук, Москва. 1982.

4. Коновалов А.Н., Меликян А.Г., Кушель Ю.В., Пронин И.Н. Использование навигационнои системы Stealth Station™ для удаления опухолей головного мозга. Вопр. нейрохир. 2001. №2. стр. 7-12.

5. Коновалов А.Н., Блинков С.М., Пуцилло М.В. Атлас нейрохирургической анатомии. Москва. Медицина. 1990.

6. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Клумбис Э.Л. Компьютерная томография при опухолях задних отделов третьего желудочка и шишковидного тела. Вопр. нейрохир. 1983, №2. стр. 3-11.

7. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. Москва. Видар. 1997.

8. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы. Санкт-Петербург, 1998.

9. Меликян А.Г., Коршунов А.Г., Пицхелаури Д.И. Голанов А.В. Стереотаксическая биопсия опухолей пинеальной области. Журн вопр нейрохирургии 1:19-22,1997.

10. И. Меликян А.Г: Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия: методика и оборудование. Жур. Вопр. нейрохир. №3, стр.:31-33, 1999

11. Оглезнев К.Я., Хирургическая анатомия и обоснование оперативных доступов к опухолям, расположенным в области пахионова отверстия. Автореф. дис . докт. мед. наук, Москва: 1972.

12. Осканова М.Ю., Диагностика, терапия и профилактика воздушной эмболии у нейрохирургических больных, оперируемых в положении сидя, Москва: Диссертация на соискание ученой степени канд.мед.наук, 1995.

13. Пицхелаури Д.И. Выбор хирургического доступа к опухолям пинеальной области. Дисс.канд. мед. наук, Москва: 1997.

14. АЬау ЕО II, Laws ER, Grand GL, Bruckman JE, Forbes GS, Gomez MR, Scott M: Pineal tumors in children and adolescents. J Neurosurg 55:889-895, 1981

15. Abreo K, Steele TH: Pineal cyst associated with polycystic kidney disease: case report. Am J Kidney Dis 1:106-109,1981

16. Akiyama Y, Akiyama Y, Kumai J, Nishikawa M. A case of pineoblastoma successfully treated with surgery, combined chemotherapy of cisplatin and etoposide, and radiotherapy. No Shinkei Geka 1995 Oct;23(10):921-5

17. Allen JC, Bosl G, Walker R: Chemotherapy trials in recurrent primary intracranial germ cell tumors. J Neurooncol 3:147-152,1985

18. Allen JC, Bruce J, Kun LE, Langford LA: Pineal region tumors. In: Cancer in the nervous system, New York, Churchil Livingstone, 1996, 171-185 pp

19. Allen JC, Kim JH, Packer RJ: Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed germ-cell tumors of the central nervous system. J Neurosurg 67:65-70, 1987

20. Allen JC, Nisselbaum J, Epstein F, Rosen G, Schwartz MK. Alphafetoprotein and human chorionic gonadotropin determination in cerebrospinal fluid. An aid to the diagnosis and management of intracranial germ-cell tumors. J Neurosurg 51:368-374, 1979

21. Allen JC: Management of primary intracranial germ cell tumors in childhood. Pediatr Neurosci 13:152, 1987

22. Altschuler EM, Jungries С A, Sekhar LN, et al. Operative treatment of intracranial epidermoid cysts and cholesterol granulomas: report of 21 cases. Neurosurg 26:606614,1990.

23. Alvord ED. Growth rates of epidermoid tumors. Ann Surg 2:367-370,1977.

24. Amacher AL, Shillito J. The syndromes and surgical treatment of aneurysms of the great vein of Galen. J Neurosurg 1973; 39:89-98

25. Ambrosetto P, Marinelli P, Bacci A, et al.: Lipoma of the quadrigeminal plate cistern. Ital J Neurol Sci 6: 347-349, 1985

26. Ames RH. Ventriculoperitoneal shunts in the management of hydrocephalus. J Neurosurg 1967;27:525-529.

27. Apuzzo MLJ, Amar AP: The transcallosal interfornical approach, in Michael LJ Apuzzo (ed): Surgery of the third ventricle. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, pp 421-452

28. Apuzzo MLJ, Chandrasoma PT, Cohen D, Zee CZ, Zelman V: Computed imaging stereotaxy: Experience and perspective related to 500 procedures applied to brain masses. Neurosurgery 20:930-937, 1987

29. Apuzzo MLJ, Davey LM, Manuelidis EE: Pineal apoplexy associated with anticoagulant therapy. J Neurosurg 45:223-226,1976

30. Apuzzo MLJ, Scott Litofsky N. Surgery in and araund the anterior third ventricle. In: Brain surgery: complication, avoidance and management, edited by Apuzzo MLJ. New York: Churchill Livingston, 1993, p. 541-579.

31. Apuzzo MLJ, Stieg PH., Starr P. et al., Surgery of the soul's cistern. Neurosurg 39:10221029,1996.

32. Apuzzo MLJ., Tung H. Supratentorial approach to the pineal region. In: Brain surgery. Complication, avoidance and management, edited by Apuzzo MLJ. New York: Churchil Livingstone, 1993b, p. 486-511.

33. Araki C., Matsumoto S. Stastical re-evaluation of pinealoma and related tumors in Japan. J Neurosurg 30:146-153, 1969.

34. Arita N, Ushio Y, Abekura M, et al: Serum levels of alpha-fetoprotein, human chorionic gonadotropin and carcinoembryonic antigen in patients with primary intracranial germ cell tumors. Oncodev Biol Med 1:235-240,1980

35. Asano N, Oka H, Takase K, Hondo H, Ueda S, Matsumoto K, Hirose T: Intracranial and intraspinal dissemination from pineal yolk sac tumor treated by PVB therapy (In Japanese, English abstract). Neurol Med Chir (Tokyo) 30:483-488,1990

36. Ausman JI., Malik GM., Dujovny M., Mann R. Three-quarter prone approach to the pineal-tentorial region. Surg Neurol 29:298-306,1988.

37. Award IA,Robinson JJ, Mohanty S, Estes ML: Mixed vascular malformation of the brain: clinical and pathogenetic considerations. Neurosurg 33:179-188,1993

38. Backlund E.O., Rabin T, Sarby B: Treatment of pinealomas by stereotaxic radiation surgery. Acta Radiol Ther Phys Biol 13:368-276,1974

39. Baesa S, Higgins M J, Ventureyra R С G: Dorsal brain stem lipomas: Case Report. Neurosurgery 38: 1031-1035,1996

40. Barloon TJ, Yuh WT, Sato Y, Sickels WJ. Frontal lobe implantation of craniopharyngioma by repeated needle aspirations. AJNR Am J Neuroradiol 1988 Mar-Apr;9(2):406-7

41. Barrow D, krisht A: Cavernous malformations and hemorrhage, In Award IA, Barrow DL (eds): Cavernous Malformations. Park Ridge, AANS, 199, pp65-80

42. Bartelmez GW, Decaban AS: The early development of the human brain. Contrib Embriol 37:13-32,1962

43. Basauri L, Selman JM: Intracranial arachnoidal cysts. Childs Nerv Syst 8:101-104,1992

44. Berenstein A, Lasjaunias P. Arteriovenous fistulas of the brain. In: Endovascular treatment of cerebral lesions. Berlin: Springer Verlag, 1992, v.5, 273.

45. Berger MS, Baumeister B, Geyer JR, Milstein J, Kanev РМ, LeRoux PD. The risks of metastases from shunting in children with primary central nervous system tumors. : J Neurosurg 1991 Jun;74(6):872-7

46. Berger MS, Wilson CB. Epidermoid cyst of the posterior fossa. J Neurisurg 62:214219,1985.

47. Bloch F., Purcell EM. Phisics. In: in Nobel lectures, Amsterdam-London-New York: Elsevier Publishing Company, 1964, p. 203-231.

48. Boecher-Schwarz HG, Grunert Р, Guenthner M, Kessel G, Mueller-Forell W: Stereotactically guided cavernous malformation surgery. Minim Invasive Neurosurg 39:50-55, 1996

49. Boggan JE, Davis RL, Zorman G, et al. Intracranial epidermoid Cyst. J Neurosurg 58:411-415,1983.

50. Borden S IV, Webwr AL, Toch R, et al: Pineal germinoma. Long-term survival despite hematogenous metastases. Am J Dis Child 126:214-222,1968

51. Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics. Cancer 42:19-38,1992

52. Borit et al. The separation of pineocytoma from pineoblastoma. Cancer 45:1408-1418, 1980

53. Bosl GJ, Yagoda A, Whitmore WF, Sogani Р, Herr H, Vugrin D, Dukeman M, Golbey R: VP-16-213 and cisplatin in the treatment of patients with refractory germ cell tumours. Am J Clin Oncol 7:327-330, 1984

54. Boyd MC, Steinbok Р: Pineal region tumors. Can J Neurol Sci 12;35-38,1985

55. Brada M., Rajan B. Spinal seeding in cranial germinoma. British Journal of cancer 61:339-340, 1990.

56. Brockmeyer D, Abtin K, Carey L, Walker ML. Endoscopic third ventriculostomy: an outcome analysis. Pediatric Neurosurgery 28(5):236-240, 1998

57. Brodeur GM, Howarth CB, Pratt CB, et al: Malignant germ cell tumors in 57 children and adolescents. Cancer 48:1890-1898,1981

58. Bruce JN, Stein BM: Complications of surgery for pineal region tumors. In: Post KD, Friedman ED, McCormick PC (eds) Postoperative complications in intracranial neurosurgery. Thieme Medical Publishers, New York, pp 74-86, 1993 (b)

59. Bruce JN, Stein BM: Supracerebellar approaches in the pineal region. In: Brain surgery: complication, avoidance and management. Ed. Apuzzo MLJ, New York: Churchill-Levingstone, 1993, 511-536 pp

60. Bruce JN, Stein BM: The infratentorial supracerebellar approach. In: Surgery of the third ventricle. Second edition. Ed. Apuzzo MLJ, Williams & Wilkins, 1998, 697-720 pp

61. Bruce JN., Connoly ES., Stein, BM. Pineal cell and germ cell tumors. In: Brain tumors, 1995, p. 725-755.

62. Bruce JN., Stein BM. Pineal Tumors. Neurosurg Clin North Amer 1:123-138,1990.

63. Bruce JN., Stein BM. Supracerebellar approach for pineal region neoplasms. In: Operative neurosurgical techniques. Indications, methods, and results, edited by Schmidek H.H., Sweet, W.H. W.S. Saunders Company, 1995, p.755-763.

64. Brunner C., Quoted by Rorsach H. Zur pathologie und operabelitat der tumoren der zirbeldruse. Beitr Z Klin Chir 83:451,1913.

65. Bruton ОС, Martz DC, Gerard ES: Precocious puberty due to secreting chorionepithelioma (teratoma) of the brain. J Pediatr 59:719-725, 1961

66. Budka H: Intracranial lipomatous hamartomas (intracranial "lipomas"): a study of 13 cases including combinations with medullo-blastoma, colloid and epidermoid cysts, angiomatosis and other malformations. Acta Neuropathol 28: 205-222, 1974

67. Burger PC, Scheithauer BW. Tumors of the central nervous system: atlas of tumors pathology, fasc 10. Washington,D.C.:Armed Forces Institute of Pathology, 1994.

68. Campbell AW: Notes on two cases of dilatation of central cavity or ventricle of the pineal gland. Trans Pathol Soc London L:50, 1899 (in Fain94)

69. Cantu RC, Ojemann RG. Glucocorticosteroid treatment of certain meningitis following removal of a fourth ventricle epidermoid tumour. J Neurol Neurosurg Psychiatri 31:7375,1968.

70. Casasco A, Lylyk P, Hodes JE, Kohan G, Aymard A, Merland JJ. Percutaneous transvenous catheterization and embolization of vein of Galen aneurysms. Neurosurgery 1991;28:260-266

71. Cecchini A, Pezzotta S, Paoletti P, Rognone F: Dense dermoids in the craniocervical region. J Comput Assist Tomogr 7:479-483, 1983

72. Chambers AA, Lucin RR, Tomsick ТА. Cranial epidermoid tumors: Diagnosis by computed tomography. Neurosurg 1:276-280,1977.

73. Chan HS, Humpreys RP, Hendrick EB, Chuang SH, Fitz CR, Becker LE. Primary intracranial choriocarcinoma. A report of two cases and review of the literature. Neurosurgery 15:540-545,1984

74. Chandrasoma PT, Smith MM, Apuzzo MLJ: Stereotactic biopsy in the diagnosis of brain masses: comparison of results of biopsy and resected surgical specimen. Neurosurgery 24:160-165,1989

75. Chang CG, Kageyama N, Kobayashi T, et al: Pineal tumors: clinical diagnosis, with special emphasis on the significance of pineal calcification. Neurosurgery 8:656668,1981

76. Chang SM, Lillis-Hearne PK, Larson DA, Wara WM, Bollen AW, Prados MD. Pineoblastoma in adults. Neurosurgery 1995 Sep;37(3):383-90; discussion 390-1

77. Chapman PH, Linggood RM: The management of pineal area tumors: a recent reappraisal. Cancer 46:1253-1257, 1980

78. Chason JL, Walker FB, Landers JW: Metastatic carcinoma in the central nervous system and dorsal root ganglia. A prospective autopsy study. Cancer 16:781-787, 1963

79. Chen TC, Krieger M, Hinton DR, Zee C-S, Apuzzo MLJ: The colloid cyst, in Michael LJ Apuzzo (ed): Surgery of the third ventricle. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, pp 1071-1132

80. Chiechi MV., Smirniotopoulos JG., Mena H. Pineal parenchimal tumors: CT and MR features. J Comput Assist Tomogr 19:509-517,1995.

81. Chute DJ, Burton EC, Klement I A, Frazee JG, Vinters HV. Primary intramedullary spinal cord germinoma: case report. J Neurooncol 2003, 63 (l):69-73

82. Cinalli G, Salazar C, Mallucci C, Yada JZ, Zerah M, Sainte-Rose C: The role of endoscopic third ventriculostomy in the management of shunt malfunction. Neurosurgery 43:1323-1330,1998

83. Ciricillo SF, Dillon WP, Fink ME, Edwards MSB. Progression of multiple cryptic vascular malformations associated with anomalous venous drainage. Case report. J Neurosurg 1994; 81:477-81

84. Clark WK, Batjer HH: The occipital transtentorial approach. In: Apuzzo MLJ, (ed): Surgery of the third ventricle. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, 721-741 pp

85. Coffey RJ, Lunsford LD, Bissonette D, Flickinger JC: Stereotactic gamma radiosurgry for intracranial vascular malformation and tumors: report of the initial North American experience in 331 patients. Stereotact Funct Neurosurg 55:535-540, 1990

86. Committee of Brain Tumor Registry in Japan. In: Brain Tumor registry in Japan (in Japanese), 1990.

87. Conway LW: Stereotaxic diagnosis and treatment of intracranial tumors including an initial experience with cryosurgery for pinealomas. J Neurosurg 38:453-460, 1973

88. Cooper ERA: The development of the thalamus. Acta Anat 9:201-226,1950

89. Cravioto H, Dart D: The ultrastructure of "pinealoma" (Seminoma-like tumor of the pineal region). Journal of Neuropathology and Experimental Neurology 32:552-564, 1973

90. Crone KR, Neuroendoscopy. In: Operative techniques in pediatric neurosurgery. Eds: Albright AL, Pollack IF, Adelson PD, 2001, Thieme, N-Y Stuttgart: p. 15-26

91. Cushing H. Cited by Pendl G (see ref. 1985).

92. Cushing H. Cited by van Gehuchten et al. (see ref.27).

93. Cushing H. Intracranial tumours. Notes upon a series of two-thousand verified cases with surgical mortality pertaining thereto. In: Itracranial tumors, Springfield,IL.: Charles С thomas, 1932.

94. D'Andrea AD, Packer RJ, Rorke LB et al. Pineocytomas os childhood: A reappraisal of natural history and response to therapy. Cancer 1987; 59:4, 1353-1357.

95. Dandy W.E. An operative procedures for hydrocephalus. Johns Hopkins Hosp Bull 1922, 33:189-190

96. Dandy W.E. The diagnosis and treatment of hydrocephalus resulting from strictures of the aqueduct of Sylvius. Surg Gynecol Obstet 1920, 31:340-358.

97. Dandy WE. An operation for the removal of pineal tumors. Surg Gynecol Obstet 33:113, 1921.

98. Dandy WE. Extirpation of the pineal body. J Exp Med 22:237-247, 1915.

99. Dandy WE. Operative experience of cases of pineal tumors (pinealomas and teratomas). Arch Surg 33:19-46,1936.

100. Datolli MF, Newall J: Radiation therapy for intracranial germinoma: the case for limited volume treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19:429-433,1990

101. Daum MS. Aspects pneumographiques caracteristiques des cholesteatomas (kistes epidermoides) intracraniens. Revue neurol 83:430-432,1950.

102. Davidson H, Ouchi T, Steiner RE. MRI imaging of congenital intracranial germinal layer neoplasms. Neuroradiology 27:301-303,1985.

103. Davson H: The blood brain barier, in Bourne GH (ed): The structure and function of nervous tissue. London, Academic Press, Inc, 1912, vol 4, pp 429-430

104. Dean DF. Management of clotted aneurysm of the vein of Galen. Neurosurgery 1981;8:589-592

105. Dearnaley DP, A'Hern RP, Whittaker S, Bloom HJG: Pineal and CNS germ cell tumors: Royal marsden Hospital experience 1962-1987. Int J Radiat Oncol Biol Phys 18:773-781, 1990

106. Del Curling O, Kelly DL, Elster AD, Craven ТЕ: An analysis of the natural history of cavernous hemangiomas. J Neurosurg 75:702-708,1991

107. Delandsher JM, Guyot JF, Jomin M. Et al. Acces au triosieme ventricle par voie interthalamotrigonale. Neurochirurgie 1978; 24:419-421

108. Delfini R, Acqui M, Oppido PA, et al. Tumors of the lateral ventricles. Neurosurg Rev 1991 ;14:127

109. DeMonte F, Zelby AS, Al-Mefty 0: Hearing impairment resulting from a pineal region meningioma. Neurosurgery 32:665-668,1993

110. Dempsey PK., Lunsford LD. Stereotactic rediosurgery for pineal region tumors. Neurosurg Clin North Am 3:245-253, 1992.

111. Di Rocco C, Caldarelli M, di Trapani G: Infratentorial arachnoid cysts in children. Childs Brain 8:119-133,1981

112. Di Rocco CD, Lannelli A, Puca A, Colosimo C. Spontaneous thrombosis of an aneurysm of the great vein of Galen. Eur Neurol 1983; 22:293-299

113. Disclafani A, Hudgins RJ, Edwards MSB, Wara W, Wilson CB, Levin VA: Pineocytomas. Cancer 63:302-304,1989

114. Dixon FJ, Moore RA: Testicular tumors. A clinicopathological study. Cancer 6:427-454, 1953

115. Drake JM. History of cerebrospinal fluid shunts. In: The shunt book. Blackwell science, 1995, pp 3-10

116. DufFner et al. Lack of efficacy of postoperative chemotherapy and delayed radiation in very young children with pineoblastoma. Oncology Group.,25. Med Pediatr Oncol 1995.M.38-44.

117. Duke DA, Lynch JJ, Harner SG, Faust RJ, Ebersold MJ. Venous air embolism in sitting and supine patients undergoing vestibular schwannoma resection. Neurosurgery 1998 Jun42:6 1282-6;

118. Edner G. Stereotactic Biopsy of Intracranial Space Occupying Lesions Acta Neurochirurgica (Wien), 1981, 57:213-234

119. Edwards MSB, Davis RL, Laurent JP: Tumor markers and cytologic features of cerebrospinal fluid. Cancer 56; 1773-1777,1985

120. Edwards MSB, Hudgins RJ, Wilson CB, Levin VA, Wara WM: Pineal region tumors in children. J Neurosurg 68:689-697,1988

121. Einhorn LH, Donohue J: Cis-diamminedichloroplatinum, vinblastine, and bleomycin combination chemotherapy in disseminated testicular cancer. Ann Intern Med 87:293-298,1977

122. Einhorn LH. General motors cancer research prizewinners laureates lectures. Cancer. 1993;71:3182-4.

123. Epstein CM. The distribution of intracranial forces in acute and chronic hydrocephalus. J Neurol Sci 1974; 21: 171-180

124. Erlich SS., Apuzzo MLJ. The pineal gland: anatomy, phisiology, and clinical significance. J Neurosurg 63:321-341,1985.

125. Faerber EN, Wolpert SM: The value of computed tomography in the diagnosis of intracranial lipoma. J Comput Assist Tomogr 2: 297-299,1978

126. Fain JS, Tomlinson FH, Scheithauer BW et al: Symptomatic glial cysts of the pineal gland. J Neurosurgery 80:454-460, 1994

127. Fasiani GM, Morello G, Beduschi A. Dermoid ed epidermoidi del cranio e del nevrasse. Chirurgia 10:115-134,1955.

128. Fetell MR, Bruce JN, Burke AM, Cross DT, Torres RAA, Powers JM, Stein BM: Non-neoplastic pineal cysts. Neurology 41:1034-1040,1991

129. Foerster O. Das operative vorgehen bei tumoren der vierhugelgegend. Wien Klin Wschr 41:986-990,1928.

130. Fortuna A, Celli P, Ferrante L, Turano C: A review of papillomas of the third ventricle. J Neurosurg Sci 23:61-76,1979

131. Freitag SK, Miller NR, Brem H. Recurrent ectopic craniopharyngioma. Br J Neurosurg 2001 Dec; 15(6):511-3

132. Friedman JA, Lynch JJ, Scheithauer BW, Raffel C. Management of malignant pineal germ cell tumrs with residual mature teratoma. Neurosurgery 48 (3):518-22, 2001

133. Friedman NB, Moore RA: Tumors of the testis. A report on 922 cases. Mil Surgeon 99:573-593, 1946

134. Friedman NB: Germinoma of the pineal: its identity with germinoma (seminoma) of the testis. Cancer Res 7:363-368,1947

135. Friedman RB, Segal R, Latchaw RE: Computed tomographic and magnetic resonance imaging of intracranial lipoma. J Neurosurg 65: 407-410,1986

136. Fujii T, Itakura T, hayashi S, et al; Primary pineal choriocarcinoma with hemorrhage monitored by computerized tomography. Case report. J Neurosurg 55:484487,1981

137. Fukushima T; Ishijima,B; Hirakawa,K; Nakamura,N; Sano,K. Ventriculofiberscope: A new technique for endoscopic diagnosis and operation. J Neurosurg 38:251-256,1973

138. Fuller BG, Kapp DS, Cox R: Radiation therapy of pineal region tumors: 25 new cases and a review of 208 previously reported cases. Int Radiat Oncol Biol Phys 28:229245,1994

139. Ganti SR, Hilal SK, Stein BM, Silver AJ, Mawad M, Sane P: CT of pineal region tumors. AJR 146:451-458, 1986

140. Garre ML, El-Hossainy MO, Fondelli P, et al: Is chemotherapy effective therapy for intracranial immature teratoma? A case report. Cancer 77:977-982, 1996

141. Garrido E, Fahs GR: Cerebral venous and sagittal sinus thrombosis after transcallosal removal of a colloid cyst of the third ventricle: case report. Neurosurgery 26:540-543,1990

142. Ghim TT, Davis P, Seo JJ, Crocker I, O'Brien M, Krawiecki N: response to neoadjuvant chemotherapy in children with pineoblastoma. Cancer 72:1795-1800,1993

143. Ginsberg S, Kirshner JJ, Reich S, et al: Systemic chemotherapy for a primary germ cell tumor of the brain: a pharmacokinetic study. Cancer Treatment Rep 65:477483,1981

144. Giombini S, Morello G: Cavernous angiomas of the brain: account of fourtheen personal cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien) 40:61-82,1978

145. Glasauer FE. An operative approach to pineal tumors. Acta Neurochir (Wien) 22:177,1970.

146. Go KG, Houthoff HJ, Blaauw EH, et al: Arachnoid cysts of the sylvian fissure. Evidence of fluid secretion. J Neurosurg 60:803-810,1984

147. Gobel U. et al. Improved prognosis of intracranial germ cell tumors by intensified therapy: results of the MAKEI 89 therapy protocol. Klin Padiatr 1993; 205:217-24

148. Gold AP, Ransohoff J, Carter S. Vein of Galen malformation. Acta Neurol Scand 1964; 40 (Suppl II): 1-31

149. Gradin WC, Taylon C, Fruin AH: Choroid plexus papilloma of the third ventricle. Neurosurg 12:217-220,1983

150. Grant FC, Austin GM. Epidermoids: clinical evaluation and surgical results. J Neurosurg 7:190-198,1950.

151. Graziano SL, Paolozzi FP, Rudolf AR, Stewart WA, Elbadawi A, Comis RL: Mixed germ-cell tumor of the pineal region. J Neurosurg 66:300-304,1987

152. Griffin BR, Griffin TW, Tong DYK, et al: Pineal region tumors: results of radiation therapy and indications for elective spinal irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 7:605-608,1981

153. Grote E, Lorenz R, Vuia O: Clinical and endocrinological findings in ectopic pinealoma and spongioblastoma of the hypothalamus. Acta Neurochirurgica 53:87-98, 1980

154. Guidetti B, Garliardi FM. Epidermoid and dermoid cysts: clinical evaluation and surgical results. J Neurosurg 47:12-18,1977.

155. Haase J, Nielsen K: Value of tumor markers in the treatment of endodermal sinus tumors and choriocarcinomas in the pineal region. Neurosuregry 5:485-488, 1979

156. Haase J, Norgaard-Pederson B: Alpha-feto-protein (AFP) and human chorionic gonadotropin (HCG) as biochemical markers of intracranial germ-cell tumors. Acta Neurochir 50:67-69,1979

157. Hall WA, Lunsford LD: Changing concepts in the treatment of colloid cysts. J Neurosurg 66:186-191, 1987

158. Halmagyi GM, Evans WA: Lipoma of the quadrigeminal plate causing progressive obstructive hydrocephalus. J Neurosurg 49: 453-456, 1978

159. Halpert B, Erickson EE, Fields WS: Intracranial involvement from carcinoma of the lung. AMA Arch Pathol 69:93-103, 1960

160. Hamel E, Frowein RA, Karimi-Nejad A: Intracranial intradural epidermoids and deroids. Surgical Results of 38 cases. Neurosurg Rev 3:215-219,1980

161. Handa H, Yamashita J: Summary: current treatment of pineal tumors. Surg Neurol 16:279,1981

162. Harrison MJL: Cerebral arachnoid cysts in children. J Neurol Neurosurg Psychiatry 34:316-323,1970

163. Hasegawa A, Ohtsubo F, Mori W: Pineal gland in old age; quantitative and qualitative morphological study of 168 human autopsy cases. Brain Res 409:343349,1987

164. Hasegawa T, Kondziolka D, Hadjiapanayis CG, Flickinger JC, Lunsford LD: The role of radiosurgery for the treatment of pineal parenchymal tumors. Neurosurgery 51:880-889,2002

165. Hashimoto M, Hatasa M, shinoda S, Masuzawa T: Medulla oblongata germinoma in association with Klinefelter syndrome. Surg Neurol 37:384-387, 1992

166. Heinz ER, Schwartz JF, Sears RA, Thrombosis in the vein of Galen malformation. Br J Radiol 1968; 41:424-428

167. Heppner F. Zur operativen technik bei pinealomen. Zbl Neurochir 19:219-224, 1959.

168. Hernesniemi J, Leivo S: Management outcome in third ventricular colloid cysts in a defined population: a series of 40 patients treated mainly transcallosal microsurgery. Surg Neurol 45:2-14, 1996

169. Herrick MK, Rubinstein LJ: The cytological differentiating potential of pineal parenchymal neoplasms (true pinealomas): A clinicopathological study of 28 tumors. Brain 102:189-320, 1979.

170. Herrick MK. Pathology of pineal tumors, In Neuwelt EA (ed): Diagnosis and treatment of pineal region tumors. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984, pp 31-59

171. Herrmann H.D., Winkler D., Westphal M. Tratment of tumours of the pineal region and posterior part of the third ventricle. Acta Neurochir (Wien) 116:137-146, 1992.

172. Herrmann HD, Westphal M, Winkler K, Laas RW, Schulte FJ: Treatment of nongerminomatous germ-cell tumors of the pineal region. Neurosurgery 34:524-529, 1994

173. Hirsch JF., Zouaoui A., Renien D., et al., A new surgical approach to the third ventricle with interruption of the striothalamic vein. Acta Neurochir (Wien) 47:135-147, 1979.

174. Hirsh O: Die operative behandlung von hypophysistumoren: nach endonasalen methoden. Arch Laringol Rhinol 26:529,1912.

175. Hoffman HJ, Otsubo H, Bruce E et al. Intracranial germ-cell tumors in children. J Neurosurg 74:545-551,1991

176. Hoffman HJ, Yoshida M, Becker LPE: Pineal region tumors in childhood: experience at the Hospital for Sick Children. In: Humphreys RP, ed. Concepts in pediatric neurosurgery 4. Basel: Karger, 1983:360-386 pp

177. Hoffman JH, Chaung S, Hendrick EB, Humphreys RP. Aneurysms of the vein of galen. J Neurosurg 1982; 57:316-322.

178. Hopf NJ, Grunert P, Fries G, Resch KD, Pemeczky A. Endoscopic third ventriculostomy: outcome analysis of 100 consecutive procedures. Neurosurgery 44(4):795-804 1999

179. Hori A. Lipoma of the quadrigeminal region with evidence of congenital origin. Arch Pathol Lab med 110: 850-851, 1986

180. Horowitz MB, Hall WA. Central nervous system germinomas. Arch Neurol 1991 Jun;48(6):652-7

181. Horrax G. Extirpation of a large pinealoma from a patient with pubertas praecox: a new operation approach. Arch Neurol Psichiatry 37:385-397, 1937.

182. Horrax G: Neurosurgery: An historical sketch. Springfield, Charles С Thomas, 1952

183. Horrax G: Treatment of tumors of the pineal body. Experience in a series of twenty-two cases. Arch Neurol Psychiatry 64:227-242,1950

184. Horsley V. Discussion. Proc R Soc Med 3(pt 2):77,1910.

185. Hurst RW, Kagetsu NJ, Berenstein A. Angiographic Findings in two cases of aneurysmal malformation of vein of Galen prior to spontaneous thrombosis: therapeutic implications. AJNR 1992; 13:1446-1450

186. Ikeda K, Shoin K, Mohri M, Kijima T, Someya S, Yamashita J Surgical indications and microsurgical anatomy of the transchoroidal fissure approach for lesions in and around the ambient cistern. Neurosurgery 2002 May 50:5 1114-9; discussion 1120

187. Ito M, Jamshidi J, Yamanaka K.; discussion 935-6 . Does craniopharyngioma metastasize? Case report and review of the literature. Neurosurgery 2001 Apr;48(4):933-935.

188. Itoh Y, Mineura K, Sasajima H, Kowada M: Intramedullary spinal cord germinoma: case report and review of the literature. Neurosurg 38:187-191,1996

189. Itoyama Y, Kochi M, Yamamoto H, Kuratsu JL, Uemura S, Ushio Y: Clinical study of intracranial nongerminomatous germ cell tumors producing a-fetoprotein. Neurosurgery 27:454-460, 1990

190. Jamieson K.G.: Excision of pineal tumors. J Neurosurg 35:550-553,1971

191. Jeeves MA, simpson DA, Geffen G: Functional consequences of the transcallosal removal of intraventricular tumors. J Neurol Psychiatry 42:134-142,1979

192. Jellinger K: Primary intracranial germ cell tumors. Acta Neuropathol 25:291-306, 1973

193. Jenkin D, Berry M, Chan H, et al: Pineal region germinomas in childhood. Treatment considerations. Int J Radiat Oncol Biol Phys 18:541-545, 1990

194. Jenkin RDT, Simpson WJK, Keen CW: Pineal and suprasellar germinomas. Results of radiation treatment. J Neurosurg 48:99-107, 1978

195. Jennings MT., Gelman R., Hochberg F. Intracranial germ-cell tumors: natural history and pathogenesis. J Neurosurg 63:155-167, 1985.

196. Jirasek JE: Development of the genital system and male pseudohermaphroditism. Baltimore:Johns Hopkins Press, 1971, pp 3-10.

197. Johnston IH, Whittle IR, Besser M, Morgan M. Vein of Galen malformation: diagnosis and management. Neurosurgery 1987; 20:747-758

198. Jomin M. et al., Internal de la voie interthalamo trigonale dans le traitement des tumeurs du tijisieme ventricule et de la region epiphisaire. Neurochirurg 26:171-177, 1980.

199. Jooma R, Grant N: Third ventricle choroids plexus papilloma. Childs Brain 10:242-250,1983

200. Jooma R, Kendall B: Diagnosis and management of pineal tumors. J Neurosurg 58:654-665,1983

201. Kageyama N, Belsky R: Ectopic pinealoma in the chiasm region. Neurology 11:318-327,1961

202. Kaplan EL, Meier Р: Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 53:457-481, 1958

203. Kappers JA: Epiphysis, in Crosby EC, Humprey T, Lauer EW (eds): Correaltive Anatomy of the Nervous system, New York: Macmillan, 1962, pp 268-271.

204. Kashiwagi S., Hatano M., Yokoyama T. Metastatic small cell carcinoma to the pineal body: case report. Neurosurg 25:810-813,1989.

205. Kazner E, Stochdorph O, Wende S, et al. : Intracranial lipoma: diagnostic and therapeutic considerations. J Neurosurg 52: 234-245, 1980

206. Kernohan JW. Tumors of congenital origin. In: Minckler J (ed). Pathology of the nervous system. Mc Grow Hill, New York, pp 1927-1937.

207. Kida Y, Kobayashi T, Yoshida J, Kato K, Kageyama N: Chemotherapy with cisplatin for AFP-secreting germ-cell tumors of the central nervous system. J Neurosurg 65:470-475,1986

208. Kimura N., Namiki Т., Wada Т., et al., Peritoneal implantation of endodermal sinus tumor of the pineal region via a ventriculoperitoneal shunt. Acta Cytol 28:143-147, 1984.

209. Kirkove CS, Brown AB, Symon L: Successful treatment of a pineal endodermal sinus tumor. J Neurosurg 74:832-836, 1991

210. Kirsch WM, Stears JC. Radiographic identification and surgical excision of an epidermoid tumor of the pineal gland. Case report. J Neurosurg 33:708-713,1970.

211. Kirschberg GJ, Epstein I, Strasberg Z, et al: Normal-pressure hydrocephalus due to tentorial meningioma. Can Med Assoc J 115:154-155,1976

212. Kleihues Р, Cavenee WK (eds). Tumors of the Nervous System; Pathology & Genetics: World Health Organization International Classification of tumors. Lyon, IARC press, 2000

213. Klein Р, Rubinstein LJ: benign symptomatic glial cysts of the pineal gland: a report of seven cases and review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:991995,1989

214. Kleinsmith LJ, Pierce GB Jr: Multipotentiality of single embryonal carcinoma cells. Cancer Res 24:1544-1551,1964

215. Kobayashi S., Sugita K., Tanaka Y., Kyoshima K. Infratentorial approach to the pineal region in the prone position: Concorde position. J Neurosurg 58:141-143, 1983.

216. Kobayashi T, Yoshida J, Ishyiama J, Satoshi N, Kito A, Kida Y: Combination chemotherapy with cisplatin and etoposide for malignant intracranial germ-cell tumors. J Neurosurg 70:676-681, 1989

217. Koide 0., Watanabe Y., Sato K. A pathological survey of intracranial germinoma and pinealoma in Japan. Cancer 45:2119-2130,1980.

218. Konovalov A.N., Pitskhelauri D.I., Arutiounov N.V.: Surgical Treatment of the Thrombosed Vein of Galen Aneurysm. Acta Neurochir (Wien) 144 (2002) 9,909-915

219. Konovalov A.N., Pitskhelauri D.I.: Infratentorial supracerebellar approach to the colloid cysts of the third ventricle. Neurosurgery 11:1116-1123, 2001

220. Konovalov A.N., Pitskhelauri D.I.: Principles of treatment of pineal region tumors. Surg Neurol, №4,250-268,2003

221. Konovalov AN, Gorelyshev SK, Ozerova VI: Colloid cysts of the third ventricle. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko, Jul-sep:3 3-8,1997

222. Konovalov AN, Spallone A, Pitskhelauri DI: Meningioma of the pineal region: a surgical series of 10 cases. J Neurosurg 85:586-590,1996

223. Konovalov AN, Spallone A, Pitskhelauri DI: Pineal epidermoid cysts: diagnosis and management. J Neurosurg 91:370-374, 1999

224. Koos WT, Perneczky A, Horaczek A: Problems of surgical technique for the tretment of suprtentorial midline tumors in children. Acta Neurochir (Wien) 35:31-41, 1985

225. Krause F: Operative freilegung der vierhugel, nebst beobachtungen uber hirndruck und dekopression. Zentralbl Chir 53:2812-2819, 1926

226. Kreth FW, Schatz C, Pagenstecher A, Faist M, Volk B, Ostertag CB: Stereotactic management of lesions of the pineal region. Neurosurgery 39:280-291,1996

227. Kun LE. The brain and spinal cord. In: Moss WT, Cox JD (eds). Radiation oncology: rationale, technique, results. St. Louis: CV Mosby, 597-616,1989

228. Kunicki A. Operative experiences in eight cases of pineal tumors. J Neurosurg 17:815,1960.

229. Langman J: Gametogenesis. In:Medical Embryology. 4th ed. Baltimore, Md: Williams& Wilkins; 1981:1-16.

230. Lapras C, Patet JD: Controversies, techniques, and strategies for pineal tumor surgery. In: Apuzzo MLJ, ed. Surgery of the third ventricle. Baltimore: Williams & Wilkins; 1987, pp 649-662

231. Lapras C, Patet JD: Controversies, techniques, and strategies for pineal tumor surgery. In: Apuzzo MLJ, ed. Surgery of the third ventricle. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998, pp 787-799

232. Lapras C. Experience with the direct surgical approach in 52 tumors of the pineal region. In: Paoletti P, Walker MD, Butti G, Knerich R, eds. Multidisciplinary aspects of brain tumor therapy. Amsterdam: Elsevier/North Holland Biomedical, 1979:173-176

233. Lapras C. Surgical therapy of pineal region tumors. In: Diagnosis and treatment of pinel region tumors, edited by Neuwelt EA. Baltimore: William & Wilkins, 1984, p. 289299.

234. Lasjaunias P, Terbrugge K, Lopez Ibor L et al. Vein of Galen dilatation, anatomo-clinical forms and endovascular treatment, 14 cases. Neurochirurgie 1987; 33:315-333

235. Laurence KM, Hoare RD, Till K: The diagnosis of the choroids plexus papilloma of the lateral ventricle. Brain 84:628-641,1961

236. Lauterbur PC., Image formation by induced local interactions: examples emploiyng nuclear magnetic resonance. Nature 242:190-191,1973.

237. Lavyne MH, Patterson RH, Jr. Subchoroidal trans-velum interpositum approach to mid-third ventricular tumors. Neurosurgery 12:86-93,1983

238. Lazar ML., Clark K. Direct surgical management of masses in the region of the vein of Galen. Surg Neurol 2:17-21,1974a.

239. Lecuire J, Dechaume JP: Les meningiomes de la fosse cerebrale posterieure. Neurochirurgie 17 (Suppl 2):1-147, 1971

240. Leksell L. A surgical procedure for atresia of the aqueduct of Sylvius. Acta Psychiatr Neurol 1949,24:559-568

241. Lepoire J, Pertuiset B. Les kistes epidermoides cranio-encephaliques. Masson, et Paris, 1957.

242. Levy ML., Apuzzo MLJ. Supracerebellar infratentorial approahes to the pineal region. In: Neurosurgical operative atlas. Vol.4, edited by Rengachary SS. And Wilkins RH. Illinois: AANS Publication committee, 1995, p. 29-36.

243. Linstadt D, Wara WM, Edwards MS, Hudgins RJ, Sheline GE: Radiotherapy of primary intracranial germinomas: the case against routine craniospinal irradiation. J Radiat Oncol Biol Phys 15:291 -297,1988

244. Litvak J, Yahr MD, Ransohoff J. Aneurysms of the great vein of Galen and midline cerebral arteriovenous anomalies. J Neurosurg 1960; 17:945-954

245. Liu JM, Garonzik IM, Eberhart CG, Sampath P, Brem H. Ectopic recurrence of craniopharyngioma after an interhemispheric transcallosal approach: case report. Neurosurgery 2002 Mar;50(3):639-44; discussion 644-5

246. Long DM, Seljeskog EL, Chou SM, French LA. Giant arteriovenous malformations in infancy and childhood. J Neurosurg 1974; 40:304-312

247. Luccarelli G, Fornari M, Lodrini S, et al. Dermoid and epidermoid tumor of the central nervous system. J Neurosurg Sci 27:141-142,1983.

248. Lum GB, Williams JP, Machen ВС, et al.: Benign cystic pineal lesions by magnetic resonance imaging. J Comput Tomogr 11:228-235, 1987

249. Luo S, Deze L, Zhang M, Zhong CW. Occipital transtentorial approach for removal of pineal region tumors: report of 64 consecutive cases. Surg Neurol 32:36-39, 1989

250. Lutterbach J, Fauchon F, Schild S, Chang S, Pagenstecher A, Volk B, Ostertag Ch, Momm F, Jouvet A: Malignant pineal parenchimal tumors in adult patients: patterns of care and prognosrtic factors. Neurosurg 51:44-56,2002

251. MacCarty CS, Leavens ME, Love JG, Kernohan JW: Dermoid and epidermoid tumors in the central nervous system of adults. Surg Gynecol Obstet 198:191-98,1959

252. Macpherson RJ, Holgate RC, Gudeman SK: Midline central nervous lipomas in children. J Can Assoc Radiol 38: 264-270,1987

253. Maiuri F, Cirillo S, Simonetti L, et al.: Intracranial lipomas: diagnostic and therapeutic considerations. J Neurosurg Sci 32:161-167,1988

254. Mamourian AC, Towfighi J: Pineal cysts: MR imaging. AJNR 7:1081-1086,1986

255. Martelli A, Scotti G, Harwood-Nash DC, et al. Aneurysms of great vein of Galen in children: CT and angiographic correlations. Neuroradiology 1980; 20:123-133

256. Martin RW., Colley PS. Evaluation of transesophageal Doppler detection of air embolism in dogs. Anesthesiology 58:117-123,1983.

257. Masaharu Y, Hideaki T, Tasato N et all. Germ cell tumors of the basal ganglia and thalamus. Pediatr Neurosurg 19:121-126, 1993

258. Masuzawa T, Shimabukuro N, Nakahara H, Sato I, sato F: Germ-cell tumors (germinoma and yolk sac tumor) in unusual sites in the brain. Clin Neuropathol 5; 190202,1986

259. Mathiesen T, Grane P, Lindgren L, Lindquist C: Third ventricle colloid cyst: a consecutive 12-year series. J Neurosurg 86:5-12, 1997

260. Matson DD, Crofton FDL: Papilloma of the choroids plexus in children. J Neurosurg 17:1002-1027, 1960

261. Matsushima T: Choroid plexus papilloma and human choroids plexus: a light and electron microscopic study. J Neurosurg 59:1054-1062,1983

262. Matsutani M, Sano К, Takakura К, Fujimaki T, Nakamura О, Funata N, Seto T. Primary intracranial germ cell tumors: a clinical analysis of 153 histologically verified cases. Neurosurg 1997 Mar;86(3):446-55

263. Matsutani M, Sano K, Takakura K, Fujimaki T, Nakamura O. Combined treatment with chemotherapy and radiation therapy for intracranial germ cell tumors. Childs Nerv Syst 1998 Jan-Feb; 14( 1 -2):59-62

264. Matsutani M, Sano K, Takakura K: Long-term follow-up of patients with primary intracranial germinomas, in Packer R, Bleyer WL, Pochedly С (eds): Pediatric Neuro-onkology. Paris:Harwood, 1992, pp 254-260

265. Matsuyama T, Masuda A: A rare case of choroids plexus papilloma in the third ventricle. Neurol Surg 20:1269-1272,1992

266. Mayberg MR, Zimmerman C. Vein of Galen aneurysm associated with dural AVM and straight sinus thrombosis. J Neurosurg 1988; 68:288-291

267. Mc Donnel DE. Pineal epidermoid cyst: its surgical therapi.Surg Neurol 7:387391,1977.

268. McComb JG, Apuzzo MLJ. Operative management of malformations of the vein of Galen. In: surgery of the third ventricle. 1998; second edition, edited by Apuzzo MLJ. Williams & Wilkins, 779-786.

269. McComb JG, Levy ML, Apuzzo MLJ. The posterior interhemispheric retrocallosal and transcallosal approaches to the third ventricle region. In: Surgery of the third ventricle. 1998; second edition, edited by Apuzzo MLJ. Williams & Wilkins, 743778.

270. McConachie NS, Worthington BS, Cornford EJ et al. Review article: computed tomography and magnetic resonance in the diagnosis of intraventricular cerebral masses. Br Jradiol 1994;67:223

271. McKissok W: The surgical treatment of colloid cysts of the third ventricle. Brain 74:1-8,1951

272. Mena H, Rushing EJ, Ribas JL, Delahunt B, McCarthy WF. Tumors of pineal parenchymal calls: a correlation of histological features, including nucleolar organizer regions, with survival in 35 cases. Hum Pathol 1995.26:1, p20-30

273. Mickle JP, Quisling RG. The transtorcular immobilization of vein of Galen aneurysms. J Neurosurg 1987; 64:731-735

274. Miller RH: Spontaneous subarachnoid hemorrhage: a presenting symptom of a tumor of the third ventricle. Surg Clin North Am 41:1043-1048,1961

275. Mixter WJ. Ventriculoscopy and puncture of the floor of the third ventricle. Boston Med Surg 1923;188:277-278

276. Muller R, Wohlfart G. Intracranial teratomas and teratoid tumors. Acta Psychiat Neurol Scand 22:69-95,1947.

277. Murakami M, Kuratsu J, Kochi M, Kunitoku N, Hashiguchi A, Ushio Y: Pineal germinomas with granulomatous infiltration. Report of two cases and review of the literature. Neurosurg Focus 5 (1): article 5, 1998

278. Musolino A, Cambria S, Rizzo G, Cambria M: Symptomatic cysts of the pineal gland: stereotactic diagnosis and treatment of two cases and review of the literature. Neurosurg 32:315-321, 1993

279. Mutoh K, Okuno T, Ito M, et al: Ipsilateral atrophy in children with hemispheric cerebral tumors: CT findings. J Comput Assist Tomogr 12:740-743, 1988

280. Muzumdar DP, Misra BK, Bhaduri AS: Pineal region cavernoma. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 40,372-379,2000

281. Nakajima H, Iwai Y, Yamanaka K, Yasui T, Kishi H. Primary intracranial germinoma in the medulla oblongata. Surg Neurol 53:448-451,2000

282. Nakao I, Kondo A, Iwasaki K: Choroid plexus papilloma in the posterior third ventriclexase report. Neurosurg 40:1279-1282, 1997

283. Nakayama К, Miysaka Y, Ohwada T, et al: Meningioma in the pineal region— report of a case and review of the literature. Neurol Med Chir 20:265-271, 1980 (Jpn)

284. Nazzaro JM, Shults WT, Neuwelt EA: Neuro-ophthalmological function of patients with pineal region tumors approached transtentorially in the semisitting position. J Neurosurg 76:746-751,1992

285. Netsky MG. Epidermoid tumors. Review of the literature. Surg Neurol 29:477483,1988.

286. Neuwelt EA, Glasberg M, Frenkel E, Clark K: Malignant pineal region tumors. A clinico-pathological study. J Neurosurg 51:597-607, 1979

287. Neuwelt EA. The challenge of pineal region tumors. In: The diagnosis and treatment of pineal region tumors, edited by Neuwelt, EA. Baltimore: Williams & Wilkins, 1984.

288. Neuwelt EA: An update on the surgical treatment of malignant pineal region tumors. In: Clinical neurosurgery: proceedings of the congress of neurological surgeons, vol 32. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985, 397-428 pp

289. Nomura H, Kurimoto M, Nagai S, Hayashi N, Hirashima Y, Tsukamoto E, Endo S. Multiple intracranial seeding of craniopharyngioma after repeated surgery—case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2002 Jun;42(6):268-71

290. Nora JJ, Fraser FC: Medical genetics: principles and practice. 2nd ed. Philadelphia, 1981

291. Nulsen FE, Spitz EB. Treatment of hydrocephalus by direct shunt from ventricle to jugular vein. Surg Forum 1952;399-403.

292. O'Rahilly R, Muller F. The meninges in human development. J Neuropathol Exp Neurol 19: 588-608,1986

293. Obrador S., Soto M., Gutierrez-Diaz JA. Surgical management of tumours of the pineal region. Acta Neurochir Wien 34:159-171,1976.

294. Oeckler R, Feiden W: Benign symptomatic lesions of the pineal gland. Report of seven cases treated surgically. Acta Neurochir 108:40-44,1991

295. Ogata N. and Yonekawa Y. Paramedian supracerebellar approach to the upper brain stem and peduncular lesions. Neurosurg 40:101-105,1997.

296. Oneill BP, Buckner JC, Coffey RG, Dinapoli RP, Shaw EG: Brain metastatic lesions. Mayo Clin Proc 69:1062-68, 1994

297. Ono M., Rhoton AL., Peace D. Microsurgical anatomy of the deep venous system of the brain. Neurosurg 15:621,1984.

298. Ono N, Inoue HK, Naganuma H, Kunimine H, Zama A, Tamura M: Diagnosis of germinal neoplasm in the thalamus and basal ganglia. Surg Neurol 26:24-28,1986

299. Ono N, Takeda F, Uki J, et al: A suprasellar embryonal carcinoma producing alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin; treated with combined chemotherapy followed by radiotherapy. Surg Neurol 18:435-443, 1982

300. Oppenheim H., Krause F. Operative erfolge bei geschwulsten der sehhugel-und vierhugelgegend. Berl klin Wschr Bd 50:2316-2322, 1913.

301. Ortega P., Malamud N., Shimkin MB. Metastasis to the pineal body. AMA Arch Pathol 32:518-528, 1951.

302. Packer RJ, Sutton LN, Rosenstock JG, Rorke LB, Bilaniuk LT, Zimmerman RA: Pineal tumors of childhood. Pediatrics 74:97-102,1984.

303. Page LK. The infratentorial-supracerebellar exposure of tumors in the pineal area. Neurosurgery 1:36-40,1977.

304. Parinaud H: Paralysis of the movement of convergence of the eyes. Brain 9:330341, 1886

305. Patel SR, Buckner JC, Smithson WA, et al: Cisplatin-based chemotherapy in primary central nervous system germ cell tumors. J Neuro-oncol 12:47,1992

306. Patil AA, Good R, Bashir R, Etemadrezaie H: Nonresective treatment of pineoblastoma: a case report. Surg Neurol 44:386-391, 1995

307. Pecker J, Scarabin JM, Vallee B, Brucher JM: Treatment in tumours of the pineal region: value of stereotaxic biopsy. Surg neurol 12:341-348,1979

308. Pendl G: Pineal and Midbrain Lesions. New York: Springer-Veriag, 1985, pp 103-116

309. Penley WC, Grosh WW, Crean DM, Hainsworth JD, Greco FA, Pari FF: Cerebrospinal fluid alpha-fetoprotein in germ-cell neoplasms. South Med J 81:11951197,1988

310. Pfletschinger J, Olive D, Czorny A, Marchal AL, Hoeffel JC, Schmitt M, Brasse F: Peritoneal metastasis of a pineoblastoma in a patient with a ventriculo-peritoneal shunt in French., Pediatrie 41:231-236, 1986.

311. Piatt JH Jr, Campbell GA: Pineal region meningioma: report of two cases and literature review. Neurosurgery 12:369-375, 1983

312. Pinney EL Jr: A tentorial meningioma manifested by mental signs. Dis Nerv Syst 27:583-585,1966

313. Popovic E.A., Kelly P.J. Stereotactic Procedures for Lesions of the Pineal Region Mayo Clin Proc, 1993,68: 965-970

314. Poppen JL, Marino R Jr: Pinealomas and tumors of the posterior portion of the third ventricle. J Neurosurg 28:357-364,1968

315. Poppen JL. The right occipital approach to a pinealoma. J Neurosurg 25:706-710, 1966.

316. Posner M, Horrax G: Eye signs in pineal tumors. J Neurosurg 3:15-24,1946

317. Pozzati E, Giangaspero F, Marliani F, Acciarri N Occult cerebrovascular malformations after irradiation. Neurosurgery 39:4,677-82,1996

318. Pussep L. Die operative enfernung einer zyste der glandula pinealis. Neurol Zentralbl 33:560-563, 1914.

319. Raimondi AJ, Gutierrez FA: Diagnosis and surgical treatment of choroid plexus papillomas. Childs Brain 1:81-115, 1975

320. Rand RW., Lemmen LJ. Tumors of the posterior portion of the third ventricle. J Neurosurg 10:1-18,1953.

321. Rao YTR, Medini E, Haselow RE, et al: Pineal and ectopic pineal tumors: the role of radiation therapy. Cancer 48:708-713,1981

322. Raybaud CA, Strother CM, Hald JK. Aneurysms of the vein of Galen: embryonic considerations and anatomical features relating to the pathogenesis of the malformation. Neuroradiology 1989; 31:109-128

323. Regis J, Bouillot Р, Rouby-Volot F, Figarella-Branger D, Dufour H, Peragut JC: Pineal region tumors and the role of stereotactic biopsy: review of the mortality, morbidity, and diagnostic rates in 370 cases. Neurosurgery 39:907-914, 1996

324. Reid WS., Clark K. Comparison of the infratentorial and transtentorial approaches to the pineal region. Neurosurgery 3:1-8,1978.

325. Rengachery SS, Watanabe I: infrastructure and pathogenesis of intracranial arachnoid cysts. J Neuropathol Exp Neurol 40:61-83,1981

326. Rich ТА, Cassady JR, Strand RD, Winston KR: Radiation therapy for pineal and suprasellar germ cell tumors. Cancer 55:932-940,1985

327. Richardson JK, Hirsh CS: Sudden, unexpected death due to "pineal apoplexy". Am J Forensic Med Pathol 7:64-68,1986

328. Rickert CH, Reznik M, Lenelle J, Rinaldi Р: Shunt-related abdominal metastasis of cerebral teratocarcinoma: report of an unusual case and review of the literature. Neurosurgery 42(6): 1378-82, 1998

329. Ringertz N, Nordenstam H, Flyger G: Tumors of the pineal region. J Neuropathol Exp Neurol 13:540-561, 1954

330. Roa WH, Kim D, Halls SB, Murray B. Implantation metastasis of primary central nervous system lymphoma complicating radiotherapy outcome. Am J Clin Oncol 1999 Feb;22(l):29-31

331. Robinson JR, Award IA, Little JR: Natural history of the cavernous angioma. J Neurosurg 75:709-714,1991

332. Roda JM, Perez-Higueras A, Oliver B, et al: Pineal region me-ningiomas without dural attachment. Surg Neurol 17:147-151,1982

333. Rohmer V, Saint-Andre JP, Alhence-Gelas F, et al: Angiotensin I-converting enzyme in a suprasellar germinoma. Am J Clin Pathol 87:281-287,1986

334. Rorke LB. The cerebellar medulloblastoma and its relationship to primitive neuroectodemal tumors. J Neuropathol Exp Neurol, 42:1-15,1983

335. Rorschach H. Zur pathologic und operabelitat der zirbeldruse. Brun's Beitr 83:451-474,1913.

336. Rosenfeld JV, Murphy MA, Chow CW. Implantation metastasis of pineoblastoma after stereotactic biopsy. J Neurosurg 1990 Aug;73(2):287-90

337. Rubery E., Wheeler T. Metastases outsaid of the central nervous system from a presumed pineal germinoma. Case report. Neurosurg 53:562-565, 1980.

338. Rubin G, Sciensa R, Pasqualin A et al. Cranicereblar epidermoids and dermoids. Acta Neurochir (Wien) 97:1-16,1989.

339. Rubinstein LJ. Tumors of the central nervous system. Washington, 1972.

340. Ruge JR., Johnson RF., Bauer J. Burr hole neuroendoscopic fenestration of quadrigeminal cistern arachnoid cyst: technical case report. Neurosurgery 1996 Apr 38:4 830-7

341. Russel DS, Rubinstein LJ. Pathology of tumours of the nervous system, ed. 4. Baltimore: Williams & Wilkins, 1977, pp 284-295.

342. Russel DS., Rubinstein L. Tumours of pineal parenchymal and glial cells. In: Pathology of tumours of the nervous system, edited by Russel D. and Rubinstein L. p. 380-394, Baltimore, Williams & Wilkins, 1989,.

343. Russel DS: The pinealoma: its relationship to teratoma. J Pathol Bacteriol 56:145150,1944

344. Sachs E Jr, Avman N, Fisher RG: Meningiomas of pineal region and posterior part of 3rd ventricle. J Neurosurg 19:325-331,1962

345. Sachs E Jr: Meningiomas with dementia as the first and presenting feature. J Ment Sci 96:998-1007,1950

346. Sadikot AF, Oliver A, Bertrand G, Podgorsak E, Souhami L: Radiosurgical treatment of angiographically occult arteriovenous malformations. J Neurosurg 74:346A, 1991

347. Sainte-Rose C, Cinalli G, Roux FE, Maixner R, Chumas PD, et al. Management of hydrocephalus in pediatric patients with posterior fossa tumors: the role of endoscopic third ventriculostomy. J Neurosurg 95(5):791-797 2001

348. Saito T, Tanaka R, Kuono M, Washiyama K, Abe S, Kumanishi T: Tumor infiltrating lymphocytes and histocompatibility antigens in primary intracranial germinomas. J Neurosurg 70:81-85,1989

349. Sakai N, Yamada H, Andoch T, Hirata T, Shimizu K, Shinoda J. Primary intracranial germ-cell tumors. A retrospective analysis with special reference to long-term results of treatment and the behavior of rare types of tumors. Acta Oncol 1988 27:1 43-50

350. Sakai N, Yamada H, Tanigawara T, Asano Y, Andoh T, Tanabe Y, Takada M: Surgical treatment of cavernous angioma involving the brainstem and view of the literature. Acta Neurochir (Wien) 113:138-143,1991

351. Sakaki S, Shiraishi T, Takeda S, et al: Occlusion of the great vein of Galen associated with a huge meningioroa in the pineal region. Case report. J Neurosurg 61:1136-1140,1984

352. Sakata K, Yamada H, Sakai N, et al: Extraneural metastasis of pineal tumor. Surg Neurol 3:49-54,1975

353. Salazar J, Vaquero J, Saucedo G, et al. Posterior fossa epidermoid cysts. Acta Neurochir (Wien) 85:34-39,1987.

354. Sambasivan M, Nayar A. Epidermoid cyst of the pineal region. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37:1333-1335,1974.

355. Sandhu JS, McLaughlin JR, Gomez CR: Characteristics of incidental pineal cysts in magnetic resonance imaging. Neurosurg 25:636-640,1989

356. Sangiovanni G, Tancioni F, Tartara F, Gaetani P, Rindi G, Passeri F, Rodriguez у Baena R. Ectopic craniopharyngioma: presentation of a case arising from the corpus callosum. Acta Neurochir (Wien) 1997; 139(4):379-80

357. Sano K. Alternate surgical approaches to pineal region neoplasms. In: Operative neurosurgical techniques. Indications, methods, and results, edited by Schmidek H.H. and Sweet WH., Saunders Company, 1995, p. 743-754.

358. Sano K. Diagnosis and treatment of tumours in the pineal region. Acta Neurochir (Wien) 34:153-157, 1976.

359. Sano K. et al., Pinealoma (germinoma) treated by direct surgery and post operative irradiation. A long-term follow-up. Chiid's Brain 8:81-97, 1981.

360. Sano K. Pineal region and posterior third ventricular tumors: a surgical overview, p. 663. In Apuzzo MLJ (ed): Surgery of the third ventricle. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987

361. Sano K. Pineal region masses. In: Brain surgery. Complication, avoidance and management, edited by Apuzzo MLJ. New York: Churchil Livingstone, 1993, p. 463473.

362. Sano K. Pineal region tumors: problems in pathology and treatment. Clin Neurosurg 30:59, 1983.

363. Sano K. Pinealoma in children. Childs Brain 1976;2(l):67-72.

364. Sano K., Pineal tumors: problems in pathology and treatment Clinical Neurosurgery, 1984,30: 59-89

365. Sano K: Pathogenesis of intracranial germ cell tumors reconsidered. J Neurosureg 1999; 90:258-264

366. Sansregnet A, Morrissote Y. The radiological investigation of the petrous bone in meningitis of unknown origin. Neuroradiology 2:94-99,1971.

367. Sato S., Toya S., Ohira T. et al., Echocardiographic detection and treatment intraoperative air embolism. J Neurosurg 64:440-444, 1986.

368. Satoh H, Uozumi T, Kiya K, Kurisu K, Arita K, Sumida M, Ikawa F: MRI of pineal region tumors: relationship between tumors and adjacent structures. Neuroradiology 37:624-630,1995

369. Sawamura Y, Shirato H, Ikeda J, et al: Induction chemotherapy followed by reduced-volume radiation therapy for newly diagnosed central nervous system germinoma. J Neurosurgery 88:66-72, 1998

370. Sawamura Y, Tribolet N, Ishu N, Abe H: Management of primary intracranial germinomas: diagnostic surgery or radiacal resection? J Neurosurg 87: 262-266, 1997

371. Sawamura Y. Et al. Teratomas of the central nervous system: treatment considerations based on 34 cases. J Neurosurgery 89:728-737,1998.

372. Schild SE, Scheithauer BW, Haddock MG, Wong WW, Lyons MK, Marks LB, Norman MG, Burger PC: Histologically confirmed pineal tumors and other germ cell tumors of the brain. Cancer 78:2564-2571, 1996

373. Schild SE., Scheithauer BW., Schomberg PJ., Hook C.C., Kelly P.J, Frick L., Robinow J.S., Buskirk S.J: Pineal parenchymal tumors. Clnical, pathologic and therapeutic aspects. Cancer 72:870-880,1993.

374. Schmidek HH, Borit A, Wald SL: Principal tumor markers in third ventricular neoplasms. In: Surgery of the third ventricle, second edition, ed. Apuzzo MLJ, Williams & Wilkins, 307-315,1998

375. Schmidek HH. ed In: Pineal tumors, New York: Masson, 1977.

376. Schmidek HH. The management of pineal region neoplasms. In:

377. Schneider SJ, Wisoff JS, Epstein FJ. Complications of ventriculoperitoneal shunt procedures in hydrocephalus associated with vein of Galen malformations in childhood. Neurosurgery 1992; 30:706-708

378. Schreiber D., Bernstein K., Scneider J. Tumormetastasen in Zentralnervensystem. Eine prospektive Studie. Zentralbl Allg Pathol Pathol Anat 126:64-73, 1982.

379. Schuster JM, Rostomily RC, Hahn C, Winn HR: Two cases of esophageal carcinoma metaststic to the pineal region with a review of the literature. Surg Neurol 49:100-103,1998

380. Senan S., Rampling R., Kaye SB. Malignant pineal teratomas: A report on three patients and the case for craniospinal irradiation following chemotherapy. Radiother Oncol 22:209-213,1991.

381. Sevitt S, Schorstein J: A case of pineal cyst. BMJ 2:490-491,1947

382. Shaffrey ME, Lanzino G, Lopes MBS at al: Maturation of intracranial immature teratomas. Report of two cases. J Neurosurg 85:672-676, 1996

383. Sheline GE, Wara WM, Smith V: Therapeutic irradiation and brain injury. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980; 6:1215-1228.

384. Sheptak PE. Operative treatment of intracranial epidermoid cysts and cholesterol granulomas: report of 21 cases. Neurosurg 26:606-614,1990.

385. Shibamoto Y, Abe M, Yamashita J, Takahashi M, Hiraoka M, Ono K, Tsutsui K. Treatment results of intracranial germinoma as a function of the irradiated volume. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988 Aug;15(2):285-90

386. Shih С J: Intracranial timors in Taiwan. A cooperative study of 1200 cases with special reference to the intracranial tumors in children. J Formosan Med Assoc 76:515528,1977

387. Shinoda J, Yamada H, Sakai N, Ando T, Hirata T, Miwa Y: Placental alkaline phosphatase as a tumor marker for primary intracranial germinoma. J Neurosurg 68:710720,1988

388. Shinomiya Y, Toya S, Iwata T, et al: Radioimmunoassay of alpha-fetoprotein in children with ptimary intracranial tumors. Childs brain 5:450-458,1979

389. Shucart WA, Stein BM: Transcallosal approach to the anterior ventricular system. Neurosurgery 3:339-343, 1978

390. Siqueira EB, Murray EJ. Calcified aneurysms of the vein of Galen: report of a presumed case and review of the literature. Neurochirurgia, 1972; 15:106-112

391. Six EG, Cowley AR, Celly DL, et al. Thrombosed aneurysm of the vein of Galen. Neurosurgery 1980; 7:274-276

392. Slivan KV, Dujovny M, McDonald LW, Camras LR, Ausman JL: Pineal region:rare location of a cavernous haemangioma. Neurol Res 16:133-136, 1994

393. Spaziante R, Cirillo S, Constans JP, de Divitiis E, Donzelli R, Stella L: Arachnoid cysts of the quadrigeminal cistern. Neurochirurgia 29:117-123,1986

394. Stanciu M, Arseni С. Aspect particular al tumorilor epidermoide: meningita aseptica. Neurologia (Buc) 19:235-238,1974.

395. Stark E, Knehans A, Wurster U, Patzold U: Primary germinoma of the brain. Clin Neurol Neurosurg 88:263-265, 1986

396. Starkman SP, Brown TC, Linell EA: Cerebral arachnoid cysts. J Neuropathol Exp1. Neurol 17:484-500,1958

397. Stein BM. Pineal tumors. S Afr J Surg 22:32-42, 1984.

398. Stein BM. The infratentorial supracerebellar approach to pineal lesions. J Neurosurg 1971; 35:197-202

399. Stein BM., Bruce, JN. Surgical management of pineal region tumors. Clin

400. Neurosurg 39:509-532,1992.

401. Stein BM: Surgical treatment of pineal tumors. Clin Neurosurg 26:490-510,1979

402. Steinmetz MP, Barnett GH, Kim BS, Chidel MA, Suh JH. Metastatic seeding of the stereotactic biopsy tract in glioblastoma multiforme: case report and review of the literature. J Neurooncol 2001 Dec;55(3): 167-71

403. Stern JD, Ross DA: Stereotactic management of benign pineal region cysts: reportof two cases. Neurosurgery, 32:310-314,1993

404. Stookey B, ScarffJ J. Occlusion of the aqueduct of Sylvius by neoplastic and nonneoplastic processes with a rational surgical treatment for relief of the resultant obstructive hydrocephalus. Bull Neurol Inst NY 1936, 5:348-377

405. Sugita K, Izumi T, Yamaguchi K, Fukuyama Y, Sato A, Kajita A: Cornelia de Lange syndrome associated with a suprasellar germinoma. Brain Dec 8:541-546,1986

406. Sugita K, Mutsuga N, Takaoka Y, et al: Sterotaxic exploration of para-third ventricle tumors. Confin Neurol 37:156-162,1975

407. Sugiyama K, Uozumi T, Sogabe T, Arita K, Maeda H, Ikawa F. Germinoma of the medulla oblongata: case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 34:291-294, 1994

408. Sung DI, Harasiadis L, Chang CH: Midline pineal tumors and suprasellar germinomas: highly curable by irradiation. Radiology 128:745-752,1978

409. Sutton LN, Radcliffe J, Goldwein JW, Phillips P, Janns AJ, Packer RJ, Zhao H: Quality of life of adult survivors of germinomas treated with craniospinal irradiation. Neurosurgery 45:1292-1298, 1999

410. Suzuki J, Iwabuchi T: Surgical removal of pineal tumors (pinealomas and teratomas). Experience in a series of 19 cases. J Neurosurg 23:565-571, 1965

411. Szabo M., Majtenyi C., Guseo A. Contribution to the background of Mollaret's meningitis. Acta Neuropathol 59:115-118, 1983.

412. Tagle P, Huete I, Mendez J, de Villar S: Intracranial cavernous angioma: presentation and management. J Neurosurg 64:720-723, 1986

413. Taira T, Beppu T, Matsumori K, Kubo O: Combination of radiation and PVB chemotherapy for intarcranial malignant germ cell tumor. No Shinkei Geka 14:927-933, 1986

414. Tait DM, Thorton-Jones H, Bloom HJG, Lermerle J, Morris-Jones P. Adjuvant chemotherapy for medulloblastoma: the first multicentre control trial of the International Society of Pediatric Oncology (SIOP I). Eur J Cancer 1990; 26:464-9.

415. Takakura K., Masao M. Selection of operative approach. In: Brain surgery. Complication, avoidance and management, edited by Apuzzo MLJ. New York: Churchil Livingstone, 1993, p. 473-485.

416. Takeuchi J, Handa H, Nagata I: Suprasellar germinoma. J Neurosurg 49:41-48, 1978

417. Takeuchi J, Mori K, Moritake K, et al: Teratomas in the suprasellar region: report of 5 cases. Surg Neurol 3:247-255, 1975

418. Talerman A, Haije WG, Baggerman L: Serum alphafetoprotein (AFP) in diagnosis and management of endodermal sinus (yolk sac) tumor and mixed germ cell tumor of the ovary. Cancer 41:272-278,1978

419. Tamaki N, Shirataki K, Lin T, Masumura M, Katayama S, Matsumoto S: Cysts of the pineal gland. A new clinical entity to be distinguished from tumors of the pineal region. Child's Nerve Syst 5:172-176,1989

420. Tapp E, Huxley M: The histological appearance of the human pineal gland from puberty to old age. J Pathol 108:137-144,1972

421. Teilum G: Classification of endodermal sinus tumor (mesoblastoma vitellinum) and so-called 'embryonal carcinoma' of the ovary. Acta Pathol Microbiol Scand 64:407— 429,1965

422. Teilum G: Endodermal sinus tumor of the ovary and testis -comparative morphogenesis of the so-called mesonephroma ovarii (Schiller) and extraembryonic (yolk sac-allantoic) structure of the rat's placenta. Cancer 12:1092-1105,1959

423. The committee of Brain Tumor Registri of Japan: the seventh report from the Brain Tumor Registri of Japan. Neurol Med Chir 3:No. 7, special issue, 1992.

424. Tien RD: Interventricular mass lesions of the brain: CT and MR findings. AJR 1991; 157:1283

425. Toglia JU, Netsky MG, Alexander EJ. Epithelial epidermoid tumors of the cranium. J Neurosurg 23:384-393,1965.

426. Tomasello F, Albanese V, Bernini FP, Picozzi P: Choroid plexus papilloma of the third ventricle. Surg Neurol 16:69-71,1981

427. Tompkins VN, Haymaker W, Campbell EH: Metastatic pineal tumors. A clinicopathologic report of two cases. J Neurosuregry 7:159-169,1950

428. Torkildsen A: Should extirpation be attempted in cases of neoplasm in or near the third ventricle of the brain? Experience with a palliative method. J Neurosurg 5:249-275, 1948

429. Truwit CL, Barkovich AJ: Pathogenesis of intracranial lipoma: An MR study in 42 patients. Am J Neuroradiol 11: 665-671

430. Tytus JS, Pennybacker J. Pearly tumors in relation to the central nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 19:241-259,1959.

431. Uchino A, Hasuo K, Matsumoto S, et al.: MRI of dorsal mesencephalic lipomas. Clin Imaging 17: 12-16,1993

432. Van den Bergh R. Lateral paramedian infratentorial approach in lateral decubitus for pineal tumous. Clin Neurol Neurosurg 92:311-316,1990.

433. Van Gehuchten P, Morell J, Dereymaker A. Un cas de tumeur perlee de la region epiphsaire. J Beige Neurol Psychiat 40:134-139, 1940.

434. Van Wagenen WP. A surgical approach for the removal of certain pineal tumors: report of a case. Surg Gynecol Obstet 53:216-220,1931.

435. Vaquero J, Carrilo R, Cabezudo J, Leunda G, Villoria F, Bravo J: Cavernous angiomas of the pineal region. J Neurosurg 53:833-835, 1980

436. Vaquero J, Martinez R, Escandon J, Bravo G: Symptomatic glial cysts of the pineal gland. Surg Neurol 30:468-470, 1988

437. Ventureyra ECG. Pineal region: surgical management of pineal tumours and vascular malformations. Surg Neurol 16:1,77-84, 1981.

438. Viale GL., Turtas S. the subchoroidal approach to the third ventricle. Surg Neurol 14:71, 1980.

439. Vion-Dury J, Vincentelli F, Siddne M et al. MR imaging of epidermoid cysts. Neroradiology 29:333-338, 1987.

440. Voges J., Schroder R.,Treuer H., Pastyr O., Schlegel W., Lorenz W.J., Sturm V. CT-Guided and Computer Assisted Stereotactic Biopsy. Technique, Results, Indications. ActaNeurochirurgica (Wien), 1993, 125: 142-149

441. Vonderahe AR, Niemer WT: Intracranial lipoma: A report of four cases. J Neuropathol Exp Neurol 3: 344-354, 1944

442. Walsh JW: Suprasellar germinomas. In: Wilkins WH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. New York, NY: McGraw-Hill International Book Co; 1985:921-925

443. Wara MW, Gutin РН: Radioyherapy of pineal and suprasellar tumors. In: Surgery of the third ventricle, second edition, ed. Apuzzo MLJ, Williams & Wilkins, 955-961, 1998

444. Washiyama K, Sekiguchi K, Tanaka R, Yamazaki K, Kumanishi T, Oyake Y: Immunohistochemical study on AFP, HCG and PLAP in primary intracranial germ cell tumors. Prog Exp Tumor Res 30:296-306, 1987

445. Weil SM, Tew JJ: Surgical management of brainstem vascular malformations. Acta Neurochir (Wien) 105:14-23, 1990

446. Weiner HL, Lichtenbaum RA, Wisoff JH, Snow RB, Souweidane MM, Bruce JN, Finlay JL. Delayed surgical resection of central nervous system germ cell tumors. Neurosurgery 50 (4):727-33,2002

447. Weir BKA, Allen PBR, Miller JDR. Excision of thrombosed vein of Galen aneurysm in an infant. J Neurosurg 1968; 29:619-622

448. Wen HT, Rhoton AL, Oliveira E: Transchoroidal Approach to the Third Ventricle: An Anatomic Study of the Choroidal Fissure and Its Clinical Application. Neurosurg June 1998, Volume 42, Number 6; p. 1205-1217

449. Wisoff JH, Berenstein A, Choi IS. Management of vein of Galen malformations.Concepts Pediatr Neurosurg 1990; 10:137-155

450. Witschi E: Migration of germ cells of human embryos from the yolk sac to the primitive gonadal folds. Contrib Embriol 32 (No. 209):67-80,1948

451. Wood JH., Zimmerman RA., Bruce DA. et al., Assessment and management of pineal-region and related tumors. Surg Neurol 16:192,1981.

452. Yamamoto I., Kageyma N. Microsurgical anatomy of the pineal region. J Neurosurg 53:205-221,1980.

453. Yamamoto I., Rhoton AL., Peace DA. Microsurgery of the third ventricle: part 1. Microsurgical anatomy. Neurosurg 8:334-356,1981.

454. Yasargil MG: Intracranial lipoma. In: Microneurosurgery, 4 vol. Chapter 11 B. George Thieme Verlag, 1996, pp 198-199

455. Yasargil MG, Abernathey CD, Sarioglu AC: Microsurgical treatment of intracranial dermoid and epidermoid tumors. Neurosurgery 24:561-568,1989

456. Yasargil MG, Antic J, Laciera R, Jain KK, Boone SC. Arteriovenous malformations of the vein of Galen. Microsurgical treatment. Surg Neurol 1976; 16:195200

457. Yasargil MG. Paramedian supracerebellar approach. In: Microneurosurgery, edited by Yasargil M.G. New-York: Georg Thieme Verlag, 1984, p-242. vol 1.

458. Yen PS, Chou AS, Chen CJ, Jung SM, Chuang HL, Scott RM. Primary medulla oblongata germinoma: case report and review of the literature. J Neurooncol 2003, 62(3):339-42

459. Yoshida J, Sugita K, Kobayashi T, et al: Prognosis of intracranial germ cell tumoras: effectiveness of chemotherapy with cisplatin and etoposide (CDDP) and VP-16). Acta Neurochir 120:111-117,1993

460. Yoshida K, Toya S, Ohtani M, Okui S, Takenaka N, Harigaua K: Extraneural metastasis of choriocarcinomatous element in pineal germ-cell tumor. J Neurosurg 63:463-466,1985

461. Zabramski JM, Wascher TM, Spetzler RF, Johnson B, Golfinos J, Drayer BP, Brown B, Rigamonti D, Brown GB: The natural history of familial cavernous malformations: resultsos an ongoing study. J Neurosurg 80:422-432, 1994

462. Zerah M, Garcia-Monaco R. Hydrodynamics in vein of Galen malformation in 43 cases. Child's Nerv Syst 1992; 8:111-117

463. Ziyal IM, Sekhar LN, Salas E, Olan WJ: Combined supra/infratentorial-transsinus approach to large pineal region tumors. J Neurosurg 88: 1050-1057,1988

464. Zulch KJ (ed): Brain tumors. Their Biology and pathology. Berlin:Springer-Verlag, 1986

465. Zulch KJ: Brain tumors: their biology and their pathology, ed. 2. New York: Springer-Verlag, 1965, 326 pp

466. LeMay DR, Gruen JP, Choi S, Apuzzo MLJ. A current prospectus of pineal physiology. In M.L.J. Apuzzo (ed): Surgery of the third ventricle. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, 253-278

467. Lewy AS, Newsome DA. Different types of melatonin circadian secretory rhythms in some blind subjects. J Clin Endocrinol Metab 1983; 56:1103-1107

468. Yaga K, Reiter RJ, Richardson В A. Tryptophan loading increases daytime serum melatonin levels in intact and pinealectomozed rats. Life Sci 1993; 1231-1238.1