Оптимизированные подходы в хирургическом лечении больных хроническим панкреатитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор наук Прядко Андрей Станиславович

• Прядко Андрей Станиславович
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Прядко Андрей Станиславович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

(обзор литературы)

1.1. Номенклатура и классификация хронического панкреатита

1.2. Современные клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

1.3. Особенности патоморфологических изменений в ПЖ у больных хроническим панкреатитом и их значение в выборе рационального варианта лечения

1.4. Место хирургических методик в лечении больных хроническим панкреатитом и их результаты

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных и дизайн исследования

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Клинико-лабораторная характеристика больных

2.2.2. Лучевые методы исследования

2.2.3. Эндоскопические методики исследования

2.3. Характеристика оперативных вмешательств при хроническом панкреатите

2.3.1. Открытые операции и их модификации

2.3.2. Минимальноинвазивные операции

2.4 Морфологические исследования у больных хроническим

панкреатитом

2.5. Оценка результатов и статистическая обработка

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

3.1. Особенности клинических проявлений при различных формах хронического панкреатита

3.2. Значение лабораторных методов у больных хроническим панкреатитом

3.3. Оценка возможностей инструментальных методов исследования у больных хроническим панкреатитом и обоснование диагностического алгоритма

3.3.1. Ультразвуковое исследование в диагностике форм хронического панкреатита

3.3.2. Роль компьютерной и магнитнорезонансной томографии в диагностике хронического панкреатита

3.3.3. Эндоскопические методики диагностики у больных хроническим панкреатитом

ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

4.1 Особенности гистологических и иммуногистохимических изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите

4.2 Клинико-морфологические параллели и их учет в обосновании лечебной тактики

ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

5.1. Особенности хирургического лечения больных обструктив-ным хроническим панкреатитом

5.2. Обоснование хирургических вмешательств при кальцифици-

рующем хроническом панкреатите

5.2.1. Выбор оперативного пособия у больных кальцифици-

рующим хроническим панкреатитом с гипертензией вирсун-гова протока

5.2.2. Особенности хирургических вмешательств у больных кальцифицирующим хроническим панкреатитом с кистооб-разованием

5.2.3. Хирургическое лечение больных кальцифицирующим хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы

5.3. Хирургическое лечение больных воспалительным хроническим панкреатитом

5.3.1. Лечение воспалительного хронического панкреатита с кистообразованием

5.3.2. Особенности хирургической тактики у больных с внутренними свищами при воспалительном хроническом панкреатите

5.3.3. Выбор варианта хирургического лечения у больных воспалительным хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы

ГЛАВА 6. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

6.1. Оценка результатов лечения больных обструктивным хроническим панкреатитом

6.2. Анализ хирургического лечения больных кальцифицирую-щим хроническим панкреатитом

6.3. Хирургическое лечение больных воспалительным хроническим панкреатитом

6.4. Обсуждение непосредственных результатов хирургического

лечения больных хроническим панкреатитом

ГЛАВА 7. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

7.1. Эффективность лечения больных с различными формами хронического панкреатита

7.2. Качество жизни больных хроническим панкреатитом

7.3. Обоснование лечебной стратегии у больных хроническим панкреатитом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ОСНОВНЫХ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема диагностики и лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), несмотря на современные технологические возможности, считается весьма актуальной для панкреатологии и хирургии (Гальперин Э.И., 2009; Загайнов В.Е., 2012; Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н. и соавт., 2012; Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., 2012; Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., Зеленин В.В. и соавт., 2017; Buchler M.W., Martignoni M.E., Friess H. et al., 2009; Chari S.T., 2016). Заболеваемость ХП остается достаточно высокой - 6 - 53 человек в год на 100 000 населения (Маев И.В., 2005; Багненко С.Ф., 2009; Tetsuhide I., 2015). Первичная инвалидизация больных работоспособного возраста достигает 15%, выключая их из активной общественной жизни. Развитие рака поджелудочной железы (ПЖ) у больных ХП увеличивается в 3-20 раз (Beger H.G., 2008; Chari S.T., 2016; Badami S., Kyi H., Upadhaya S. et al., 2017; Harmsen F.J., Domagk D., Dietrich C.F. et al., 2018; Tirkes T., Shah Z.K., Takahashi N. et al., 2018).

Основные инструментально-лучевые и морфофункциональные данные для оценки состояния ПЖ при ХП общеизвестны. Однако персонализированные критерии дооперационной диагностики клинико-морфологических форм ХП требуют уточнения для определения программного подхода к лечению больных этой патологии. Остаются весьма противоречивыми сведения о диагностической ценности и специфичности различных лучевых, инструментальных и морфологических методик, что порождает различные мнения по обоснованию лечебной тактики у больных ХП, особенно при определении показаний к операции и выбору варианта хирургического пособия у отдельного пациента (Гальперин Э.И., 2009; Топузов Э.Э., Абдулаев М.А., Авдеев А.М. и соавт., 2012; Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., Ширяев Ю.Н. и соавт., 2014; Duggan H.M., Ni Chonchubhair H.M., Lawal O. et al., 2016; Drewes A., Bouwense S., Campbell C.M. et al., 2017). Разброс мнений носит полярный ха-

рактер: от оперативного лечения лишь при возникновении осложнений до хирургического вмешательства по поводу лишь болевого синдрома (Хатьков И.Е., Маев И.В., Абдулхаков С.Р. и соавт., 2018; Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. et al., 1999; Tetsuhide I., Hiroshi I., Hirotaka O. et al., 2015).

При наличии в сегодняшнем арсенале хирургов ряда оперативных методик на ПЖ до сих пор не сформированы рациональные подходы к их использованию. Рецидивирующее течение ХП способствует прогрессированию морфологических изменений ткани головки ПЖ, приводит к формированию необратимых стриктур проксимальной части главного панкреатического протока и протоков II и III порядка, сопровождается выраженным болевым синдромом с присоединением впоследствии экзокринной и эндокринной недостаточности. Такие изменения и обусловливают тенденцию в использовании дуоденосохраняющих и парциальных резекций ПЖ (Войновский А. Е., 2008; Гальперин Э.И., 2009; Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н. и соавт., 2012; Beger H.G., Gansauge F., Schwarz M. et al., 2007; Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A. et al., 2010).

В случаях осложненного течения ХП со стенозом двенадцатиперстной кишки и\или механической желтухой возникает дилемма исключения опухолевого поражения ПЖ (Неустроев В.Г., 2006; Ярешко В.Г., 2013; Badami S., 2017). Онконастороженность побуждает к применению в хирургическом лечении больных ХП с преимущественным поражением головки ПЖ гастро-панкреатодуоденальной резекции (ГПДР) (Knoefel, W.T., 2002; Hu B., 2017; Harmsen F.J., 2018) либо ее пилоросохраняющего варианта (Russell R. C.G., Theis B.A., 2003).

Поиск менее травматичных органосохраняющих операций при ХП обусловлен тем, что обширные резекции ПЖ приводят к существенным функциональным нарушениям пищеварительного тракта и сопровождаются высокой вероятностью развития сахарного диабета и экзокринной недостаточности (Domínguez-Muñoz J.E., Lucendo A., Carballo L.F. et al. 2014; Lohr J.M.,

Dominguez-Munoz E., Rosendahl J. et al., 2017; Whitcomb D.C., Shimosegawa T., Chari S.T. et al., 2018).

Современные тенденции в хирургии ХП с преимущественным поражением головки ПЖ предполагают использование дуоденосохраняющих резекций головки железы, которые обеспечивают адекватный обезболивающий эффект, сохранение привычного пассажа пищевых масс по кишечнику, меньшую трав-матичность по сравнению с ГПДР (Егоров В.И., Щастный А.Т., Вишневский

B.А. и соавт. 2009; Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н. и соавт., 2012; Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Вижинис Ю.И. и соавт., 2014; Frey C.F., Mayer K.L., 2003; Beger H.G., Gansauge F., Schwarz M. et al., 2007; Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A. et al., 2010; Tetsuhide I., Hiroshi I., Hirotaka O. et al., 2016; Sah D.N., Bhandari R.S., Singh Y.P. et al., 2019).

Отсутствует обосновательная база для оперативного вмешательства при диффузном изменении ткани ПЖ. Так при наличии панкреатической ги-пертензии с расширением протока ПЖ большинство хирургов предлагают проводить декомпрессию протоковой системы железы путем формирования панкреатоеюноанастомоза (Ярешко В.Г., Михеев Ю.А., 2013; Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., Ширяев Ю.Н. и соавт., 2015; Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., Петрик С.В. и соавт., 2018; Bragansa J.M., Lee S.H., McCloy R.F. et al., 2011). При узком протоке и диффузных изменениях железы варианты лечения могут варьировать от его наружного дренирования до выполнения ГПДР или панкреатэктомии (Артемьева Н.Н., 2003, Ярешко В.Г., Михеев Ю.А., 2013; Ревишвили А.Ш., Кригер А.Г., Горин Д.С. и соавт., 2018; Izbicki J.R., Bloechle C., Broering D.C. et al., 1998; Jimenez R.E., Fernandes-del Castillo

C., Rattner D.W. et al., 2003; Russell R.C., Theis B.A., 2003; Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A. et al., 2010).

Очевидно, что хирургическое лечение больных ХП вследствие вариабельности клинических и морфологических изменений ПЖ, а также их осложнений, не может быть унифицировано. Необходимо использование всего арсенала оперативных вмешательств, применение малоинвазивных ме-

тодик как в самостоятельном режиме, так и в виде этапного пособия. Именно поэтому является весьма актуальным решение проблемы хирургической пан-креатологии - обоснование рациональных диагностических и лечебных алгоритмов, разработка оригинальных методик хирургического лечения больных ХП с учетом характера морфологических изменений в ПЖ, позволяющих улучшить не только непосредственные и отдаленные результаты, но и повысить качество жизни оперированных.

Степень разработанности темы исследования

Литературные данные свидетельствуют о том, что лечение различных форм ХП и его осложнений является актуальной проблемой. Разнообразие форм и осложнений ХП - причина рождения множества классификаций данной патологии, при этом отсутствует единый аргументированный подход, позволяющий с морфофункциональных позиций обосновать рациональную лечебную тактику у конкретного пациента.

Весомый вклад в разработку проблемы внесли ряд отечественных (Данилов М.В., 2003; Добров С.Д., 2005; Багненко С.Ф., 2009; Гальперин Е.И., 2009; Загайнов В.Е., 2012; Кубышкин В.А., 2012; Майстренко Н.А., 2016; Ко-ханенко Н.Ю., 2017; Артемьева Н.Н., 2018; Кригер А.Г., 2018) и зарубежных ученых (Frey C.F., 2001; Izbicki J.R., 2002; Beger H.G., 2008; Chari S.T., 2016; J. E. Domingez-Munoz., 2018). В этих работах раскрыты особенности течения заболевания, предложены варианты классификаций ХП, разработаны диагностические и лечебно-тактические подходы к повышению эффективности оказания медицинской помощи больным с различными формами ХП.

В последние годы проблема активно изучается представителями различных научных школ. Тенденцией большинства исследований является направленность на лечение осложнений ХП, в основном связанных с поражением головки ПЖ. Большинство авторов сходятся в обоснованности резекций головки ПЖ у таких больных (Войновский А.Е., 2008; Егоров В.И., Щастный А.Т., Вишневский В.А. и соавт., 2009; Израилов Р.Е., Цвиркун В.В., Дубцова Е.А. и соавт., 2018; Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. et al., 1999;

Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al., 1999; Sah D.N., Bhandari R.S., Singh Y.P. et al., 2019). Дискутируются как сроки выполнения вмешательств, объем резекции, так и выбор вида резекционного вмешательства. Отсутствует единое понимание интерпретации понятия ХП с преимущественным поражением головки ПЖ.

Многочисленные исследования посвящены хирургическому лечению кист ПЖ преимущественно минимально инвазивными методиками. Многими исследователями кисты ПЖ рассматриваются как осложнение ХП, а некоторыми как проявление заболевания отдельной формы, что не позволяет обосновать выбор рациональной лечебной тактики (Петрик С.В., 2015; Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Демко А.Е. и соавт., 2017; Ивануса С.Я., Лазуткин М.В., Шершень Д.П. и соавт. 2017; Morton J.M., Brown A., Galanko J.A. et al., 2005; Bassi C., Dervenis C., Butturini G. et al., 2005; Lerch M.M., Stier A., Wahnschaffe U. et al., 2009). Недостаточно работ, посвященных изучению клинических проявлений ХП в сопоставлении с данными лучевой диагностики и морфологическими изменениями в ПЖ, позволяющими на дооперационном этапе оценить ее структурные изменения и обосновать выбор адекватного хирургического вмешательства. Все это требует дальнейшего комплексного исследования для поиска оптимальных вариантов оперативного лечения при помощи традиционных и минимально инвазивных технологий.

Цель исследования

Разработать рациональную персонализированную программу хирургического лечения больных различными клинико-морфологическими формами хронического панкреатита, интегрируя современные диагностические и минимально инвазивные технологии, обеспечивающие улучшение результатов оперативных вмешательств и качество жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Уточнить клинико-лабораторные особенности проявлений основных форм ХП, диагностическую значимость лучевых и морфологических методов

исследования, позволяющих детализировать варианты их течения для обоснования лечебной тактики.

2. Разработать оптимальный алгоритм дооперационной диагностики основных клинико-морфологических форм ХП с выделением значимых критериев заболевания, определяющих хирургическую тактику.

3. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных различными формами ХП и обосновать с клинико-морфологических позиций выбор рационального персонализированного варианта оперативного вмешательства.

4. Модифицировать и детализировать технические особенности выполнения хирургических вмешательств при различных формах ХП.

5. Сформировать хирургическую стратегию оказания помощи больным с различными формами ХП на основе биологической концепции его пато-морфоза, позволяющую улучшить результаты их лечения и качество жизни.

Научная новизна

Диссертационное исследование представлено комплексной работой, основанной на достаточном количестве клинических наблюдений (п=354), направленное на решение одной из важнейших проблем современной абдоминальной хирургии - повышению качества оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным различными формами ХП с учетом клинико-лабораторных и инструментальных проявлений заболевания, морфологических изменений в ПЖ при выборе персонифицированного варианта хирургического вмешательства.

Установлены достоверные различия в клиническом течении основных форм ХП, влияющие на прогноз течения заболевания и выбор хирургического варианта лечения. Уточнены достоверные лабораторные, инструментальные, лучевые критерии диагностики различных форм ХП для обоснования хирургических подходов в лечении подобных больных. Анализ результатов лучевых методов исследования позволил разработать последовательность

выполнения УЗИ, КТ, МРТ, ЭУС при различных формах и вариантах течения ХП, которая легла в основу разработанных диагностического и лечебных алгоритмов.

Модифицирована и апробирована рабочая классификация ХП на основе Марсельско-Римского консенсуса (1988) с учетом клинических проявлений заболевания и морфологических изменений в ПЖ (рационализаторское предложение №13460/2 от 21.05.2013). Впервые в России проведены клини-ко-морфологические сопоставления при различных формах ХП в рамках биологической концепции патоморфоза изменений в ПЖ, обосновывающих хирургическую стратегию лечения больных.

Предложены и внедрены в хирургическую практику оригинальные методики оперативных вмешательств у больных различными формами ХП. Модифицированы и апробированы вариант панкреатикоеюностомии при кальцифицирующем и воспалительном хроническом панкреатите с использованием оригинального шва анастомоза (приоритетная справка на изобретение №2020119241, от 02.06.2020), способ панкреатикоеюностомии при ки-стозных формах кальцифицирующего и воспалительного хронического панкреатита с локализацией кист в теле, перешейке и хвосте поджелудочной железы (приоритетная справка на изобретение №2020119238, от 02.06.2020). Обоснована целесообразность хирургического лечения больных кистозными формами кальцифицирующего и воспалительного хронического панкреатита с локализацией кист в головке поджелудочной железы внедрением в практику модифицированного варианта операции Фрея (приоритетная справка на изобретение №2020119237, от 02.06.2020). Впервые в Санкт-Петербурге продемонстрирована эффективность выполнения лапароскопических панкреато-дуоденальных, корпорокаудальных резекций ПЖ и устранения парапанкреа-тических кист у больных ХП.

Доказана эффективность использования минимально инвазивных методик оперирования как метода выбора в лечении обструктивного ХП. Уточнена и обоснована роль двухэтапного варианта лечения больных с кистозны-

ми формами кальцифицирующего и воспалительного ХП, больных с преимущественным поражением головки ПЖ, осложненным механической желтухой. Доказано, что применение двухэтапной тактики позволяет выполнять максимально коррегирующие операции у соматически отягощенных пациентов и при осложненном течении ХП.

На основании комплексного анализа результатов лечения обоснована целесообразность выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции при ХП только при стенозе двенадцатиперстной кишки на уровне головки ПЖ и невозможностью исключения в ходе обследования и оперативного вмешательства рака ПЖ.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов ХП и причины негативных последствий, в том числе повторных вмешательств, а также оценено качество жизни больных ХП в послеоперационном периоде. На основании полученных сведений выработаны алгоритмы хирургического лечения больных основными формами ХП, обеспечивающие реализацию эффективной хирургической стратегии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Научно обоснована целесообразность выделения и практического использования модифицированной рабочей классификации ХП, включающей разделение ХП на различные клинико-морфологические формы, которые позволят осуществить аргументированный выбор лечебной тактики у конкретного пациента. Разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику рациональные диагностические алгоритмы на основе критического анализа результатов лабораторных и инструментальных методов исследования у больных основными формами ХП.

Выделены достоверные гистологические и иммуногистохимические различия основных форм ХП, обеспечивающие дифференцированную хирургическую тактику в соответствии с клинико-морфологическими вариантами ХП.

Уточнены показания и варианты проведения минимально инвазивных: эндоскопических, лапароскопических, пункционных и открытых операций при различных формах ХП. Разработаны дополнительные технические приёмы хирургического лечения ХП, позволяющие безопасно выполнять трудоёмкие и сложные оперативные вмешательства.

Обоснованная реализация предложенного лечебно-диагностического подхода обеспечила хорошие результаты хирургического лечения с минимальным числом летальных исходов и послеоперационных осложнений, позволила улучшить отдаленные результаты лечения пациентов ХП и качество жизни после оперативных вмешательств.

Методология и методы исследования

Исследование проведено в соответствии с принципами доказательной медицины при использовании современных клинико-диагностических методов исследования и статистической обработки данных. Использованная в диссертационном исследовании методология основывается на практическом базисе отечественной и зарубежной хирургии, включает основные принципы диагностики и лечения пациентов ХП. В работе использованы основные и дополнительные клинические, лабораторные, морфологические и инструментальные методы обследования; методики оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения; произведен анализ, обобщение и сравнение полученных данных. Объектом исследования явились пациенты ХП. Предмет исследования: особенности клинического течения заболевания у больных ХП, результаты лабораторной и инструментальной диагностики, варианты лечения пациентов ХП, непосредственные и отдаленные результаты лечения, качество жизни больных ХП.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Хронический панкреатит как полиморфное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся развитием болевого синдрома, экзокринной и эндокринной недостаточности, тяжелых осложнений, требует персонализи-

рованного подхода в лечении больных, основанного на учете клинико-лабораторных и инструментальных проявлений заболевания, а также морфологических изменений в ПЖ. Использование предложенной рабочей классификации ХП позволяет отразить все варианты течения заболевания и стратифицировать лечебную хирургическую тактику.

2. Выбор рационального варианта хирургического лечения ХП у конкретного пациента с учетом разработанного диагностического алгоритма должен основываться на учете интенсивности болевого синдрома, выраженности механической желтухи, проявлений экзо- и эндокринной недостаточности, признаков стеноза двенадцатиперстной кишки и портальной гипертензии, риска онкологической трансформации, развивающихся вследствие морфофункцио-нальных изменений в ПЖ.

3. Дренирующие методики оперативного лечения ХП позволяют надежно купировать панкреатическую гипертензию и болевой синдром при минимальном числе послеоперационных осложнений и достигнуть хороших отдаленных результатов у большинства больных. Эндоскопические вмешательства в виде основного варианта лечения или этапного, предшествующие хирургической операции, целесообразны у больных обструктивным ХП. Пан-креатикоеюностомия является операцией выбора у пациентов кальцифици-рующим ХП с протоковой гипертензией.

4. Резекционные методики хирургического лечения больных кальцифи-цирующим и воспалительным ХП с преимущественным поражением головки ПЖ являются оптимальными у больных невысокого операционно-анестезиологического риска (ASA I-III) при соблюдении методики оперативного вмешательства.

5. Комбинированные оперативные вмешательства, включающие сочетание обоснованного хирургического воздействия на кистозные образования с обеспечением адекватного дренирования ГПП, показаны больным кистозны-ми формами кальцифицирующего и воспалительного ХП. Вариабельность течения ХП у таких пациентов диктует рациональное применение одноэтап-

ного или двухэтапного лечения, сочетания дренирующих и резекционных методик.

6. Реализация разработанного диагностического и лечебных алгоритмов позволяет обосновать выбор оптимального оперативного вмешательства, составляющих основу хирургической стратегии оказания специализированной медицинской помощи больным основными клинико-морфологическими формами ХП, обеспечивая минимальное число осложнений, летальности и приемлемые отдаленные результаты.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность и обоснованность результатов диссертационного исследования обеспечиваются достаточным и репрезентативным объемом выборок обследованных и оперированных больных, количеством проведенных исследований, достаточным числом выполненных методик оценки результатов обследования и лечения с подтверждением доказательными методами статистической обработки данных. Методы статистической обработки полученных результатов соответствуют поставленным задачам.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2232 заседание, 2003); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2011); XI Всероссийской научно-практической конференции ВМедА (Санкт-Петербург, 2014); научно-практической конференции с международным участием «Ма-лоинвазивные технологии в хирургии органов грудной и брюшной полости» (Украина, г. Донецк, 2013); XVIII съезде общества эндоскопических хирургов России (РОЭХ) (Москва, 2015); XII съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015); Всероссийской научно-практической конференции «Современное состояние диагностики и лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны» (Санкт-Петербург, 2015); 24th European Association of Endoscopic Surgery

International Congress (Amsterdam, 2016); конгрессе «Избранные вопросы хирургической и терапевтической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2017); 236-ом заседании Санкт-Петербургского эндоскопического общества (Санкт-Петербург, 2018); Межрегиональной конференции, посвященной 150-летию С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2019); общероссийском хирургическом форуме 2020 в режиме он-лайн (Москва, 2020); научных заседаниях кафедры факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Реализация результатов исследования

Результаты проведённого исследования используются в материалах лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки врачей и со слушателями академических курсов на кафедре факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова, со слушателями факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Полученные данные используются в клинической практике клиники факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. Опубликованы методические рекомендации по лечению больных ХП для практикующих хирургов Ленинградской области.

Личный вклад в результаты исследования

Автором лично сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн диссертационного исследования. Систематизированы ретроспективные и проспективные данные относительно лечения пациентов ХП, разработана база данных, содержащая исчерпывающие сведения о пациентах ХП. Самостоятельно проведен анализ 354 историй болезни, уточнены, дополнены и реализованы усовершенствованные лечебно-диагностические алгоритмы. Все материалы, использованные в исследовании (клинические, лабораторные, инструментальные, результаты тестирования), подвержены об-

работке (подбор и учёт данных, статистическая обработка полученных результатов) лично автором. Основные положения диссертации представлены автором самостоятельно на отечественных и международных научных площадках. Личный вклад автора в исследование составляет 80%.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 30 печатных работ, из них 17 статей, в журналах, рекомендованных для публикования ВАК. Оформлены 3 приоритетные справки на изобретения и 1 рационализаторское предложение.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизированные подходы в хирургическом лечении больных хроническим панкреатитом»

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Текстовая часть диссертационного исследования иллюстрирована 62 таблицами и 103 рисунками. Указатель литературы содержит 214 работ, который включает 77 отечественных и 137 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ (обзор литературы)

Хронический панкреатит - полиэтиологический воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе, который приводит к образованию соединительной ткани в её паренхиме и ведущий к развитию фиброза, атрофии и кальцификации железы с дальнейшим формированием её эк-зо- и эндокринной недостаточности (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Израилов Р.Е. и соавт., 2018; Buchler M.W., Friess H., Müller M.W. et al., 1995; Hartel M., Tempia-Caliera A.A., Wente M.N. et al. 2003; Cavicchioli L., Zappulli V., Beffagna G. et al., 2015). В этом определении уже заложены противоречия, так как не все этиологические агенты приводят к одинаковым изменениям в структуре ПЖ. Установлено, что нет прямой корреляции в длительности действия основного этиологического пускового механизма и тяжести повреждений ПЖ (Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005; Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., Ширяев Ю.Н. и соавт., 2014; Di Sebastiano P., di Mola F.F., Bockman D.E. et al., 2003; Ahmed C., Wray C., Rilo H.L. et al., 2006; Conwell D.L., Lee L.S., Yadav D. et al., 2014).

Причинами необратимых изменений железы при ХП является алкогольный фактор, что отмечается в 50-88% всех случаев заболевания, желчнокаменная болезнь, особенно с длительным анамнезом холедохолитиаза, аутоиммунные процессы в ткани ПЖ, последствия лекарственной терапии -приём цитостатических и гормональных средств, врожденные генные мутации (Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И., 2009; Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., Ширяев Ю.Н. и соавт., 2015; Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. еt al., 2008; Drewes A., Bouwense S., Campbell C.M. et al., 2017; Dominguez-Munoz J.E., Drewes A.M., Lindkvist B. et al., 2018).

Некоторые исследователи выделяют также нейрогенный, наследственный, паразитарный панкреатиты, панкреатит вирусной этиологии. К наиболее редким формам можно отнести тропический ХП, развивающийся на фоне

квашиоркора и ассоциированный с мутацией гена катионного трипсиногена R117H. В 10% наблюдений причина ХП остается неизвестной, в таких случаях употребляется термин идиопатический ХП Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005; Tetsuhide I., Hiroshi I., Hirotaka O. et al., 2016).

ХП, особенно при не устранённом этиологическом факторе, имеет осложненное течение. Наиболее значимыми осложнениями, определяющими тяжесть течения и прогноз заболевания, являются механическая желтуха, стеноз ДПК, портальная гипертензия. Такие осложнения всегда требуют необходимости участия хирурга в их коррекции. Учитывая, что практически все операции, кроме тотальной панкреатэктомии, носят в той или иной степени паллиативный характер, существует общая тенденция неудовлетворенности результатами хирургических вмешательств, особенно с течением времени и при не устранённых факторах агрессии (Härtel M., Tempia-Caliera A.A., Wente M.N. et al., 2003; Ozawa F., Friess H., Kondo Y. et al., 2000; Strate T., Yekebas E., Knoefel W.T. et al., 2002; Whitcomb D.C., Shimosegawa T., Chari S.T. et al., 2018).

Прогрессирующее течение воспалительного процесса в ПЖ приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям, обуславливающим развитие болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности. Коррекция этих проявлений ХП консервативными мерами обеспечивает определенный положительный эффект, но без устранения причинного фактора. Развитие стойкого болевого синдрома, как правило, у пациентов ХП с преимущественными изменениями в головке ПЖ требует хирургических методов лечения. Именно поэтому проведение детального анализа современных диагностических и лечебных подходов у больных ХП позволит определить основные направления в стратегических подходах оказания хирургической помощи этой сложной категории пациентов.

1.1. Номенклатура и классификация хронического панкреатита В настоящее время единая классификация ХП отсутствует. Предложено более 20 клинических, морфологических и прочих классификаций. В

научных публикациях отмечается тенденция ухода от использования классификаций ХП, с указанием лишь осложнения заболевания, требующего хирургического лечения. В международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10) представлен лишь перечень патологических состояний, встречающихся при ХП, который на сегодня может быть использован только для статистической обработки данных (Таблица 1.1).

Таблица 1.1 - Классификация хронического панкреатита согласно междуна-

родной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10)

Код МКБ Заболевание, отнесенные к ХП

К.86.0 Алкогольный хронический панкреатит

К.86.1 Другие формы хронического панкреатита (инфекционный, непрерывно-рецидивирующий, возвратный)

К.86.2 Киста поджелудочной железы

К.86.3 Псевдокисты поджелудочной железы

К.86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атрофия, литиаз, фиброз, цирроз, панкреатический инфантилизм, некроз)

К.90.1 Панкреатическая стеаторея

Столь скудные и разночтимые группы, представленные в МКБ-10, могут составить представление лишь об отдельных проявлениях и осложнениях ХП, но не о проблеме заболевания в целом. Для выполнения научного анализа и ведения регистров ХП без рациональной классификации не обойтись.

Одной из первых, согласительных классификаций ХП была Кембриджская (1984), которая выделяет течение заболевания по формам: лёгкая, средняя и тяжелая (Таблица 1.2).

Данная классификация основана на определении состояния и степени поражения главного панкреатического протока и его ветвей в соотношении с изменениями самой железы. К ее недостаткам следует отнести громоздкость и необходимость широкого использования эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ), что чревато осложнениями самой процедуры и довольно затратно. Кроме того, определение формы ХП по тяжести течения не всегда позволяет аргументировать лечебную тактику.

Таблица 1.2-Кембриджская классификация

хронического панкреатита (1984)

Форма ХП Данные ЭРХПГ Симптомы Результаты УЗИ, КТ

Норма

ХП сомнителен < 3 пораженных внутриорганных протока Один из симптомов - расширенный главный панкреатический проток (<4 мм в диаметре); - увеличенная поджелудочная железа (менее, чем двукратно); - полостные образования(<10мм); - непостоянные контуры протоков; - неоднородность паренхимы; - ослабленное эхо от стенки протока; - непостоянные контуры головки и тела.

Легкий > 3 пораженных внутриорганных протока > 2 симптомов

Средний Пораженный главный панкреатический проток и его ветви

Тяжелый Пораженный главный панкреатический проток и его ветви >1 из симптомов - широкие полости (> 10 мм); - более двукратное увеличение поджелудочной железы; - внуприпротоковые дефекты наполнения или камни: обструкция протока; - непостоянность изображения структуры или объема; - протяженная органная инвазия.

Из наиболее используемых в мире, на первом месте, безусловно, стоит Мар-сельско-Римская (1988) классификация ХП (БайеБ Н., Лё1ег О., Баш Я. е1 а1., 1989) (Таблица 1.3).

Таблица 1.3 - Марсельско-Римская международная классификация

хронического панкреатита (1988)

1. Кальцифицирующий хронический панкреатит

2. Обструктивный хронический панкреатит

3. Фиброзно-индуративный, или воспалительный хронический панкреатит

4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный хронический панкреатит)

Кроме того, в 1990 году H. Beger, наряду с признанными морфологическими формами ХП, предложил выделить отдельную форму, назвав ее «pancreatitis with inflammatory mass in the head of pancreas» (панкреатит с вос-

палительной массой в головке железы) (Beger H.G., W. Schlosser, H.M. Friess et al., 1999).

Практическое применение данной классификации в представленном варианте имеет как преимущества, так и недостатки. Преимуществом данной классификации является выделение конкретных форм ХП, отражающих мор-фофункциональные изменения паренхимы ПЖ и её протоковой системы. При этом не уточняется такие важные патоморфологические элементы, как кисты ПЖ, увеличение головки ПЖ, которые могут иметь место у больных любой формой ХП (Büchler M., Martignoni M.E., Friess H. et al., 2009). Очевидно, что Марсельско-Римская классификация требует отдельных дополнений, способствующих формированию стратегии хирургического лечения ХП (Майстренко Н.А., Чумасов Е.И., Петрова Е.С. и соавт., 2013).

В 2001 году группой немецких исследователей предложена этиопато-генитическая классификация ХП, использующая несколько градаций в соответствии с этиологическим фактором, клинической стадии и тяжести ХП с учетом вариантов течения и клинической симптоматики - M-ANNHEIM (M - многофакторная, A - алкоголь, N - никотин, N - нутритивные факторы, H -наследственность, E - факторы, влияющие на диаметр протоков и отток секрета ПЖ, I - иммунологические, M - различные другие и метаболические факторы (Schneider A., Löhr J.M., Singer M.V. et al., 2007). Но, несмотря на очевидные достоинства, предложенная классификация требует использования дорогостоящих лабораторных и инструментальных методов. К тому же в классификации отсутствует детализация клинических и морфологических проявлений, поэтому она не получила клинического использования для обоснования варианта хирургического лечения.

Классификация ХП с акцентом на клинические проявления предложена M. Buchler и соавторов Гельдейбергского университета (Buchler M., Martignoni M.E., Friess H. et al., 2009) (Таблица 1.4).

Таблица 1.4 - Клиническая классификация ХП (Buchler M., Martignoni M.E., Friess H. et al., 2009)

А болевой синдром, повторные приступы или острый панкреатит в анамнезе, нет осложнений панкреатита, стеатореи или диабета

В болевой синдром, есть осложнения панкреатита, нет нарушения функции ПЖ - стеатореи, диабета

С болевой синдром, есть осложнения ХП или без них, присутствуют нарушения функции железы (стеаторея, диабет)

С1 стеаторея или диабет

С2 стеаторея и диабет

С3 стеаторея (диабет) и осложнения хронического панкреатита

Классификация детально и последовательно отражает выраженность клинических проявлений, но не комментирует этиологию заболевания, характер морфофункциональных изменений паренхимы ПЖ, а также не определяет избирательность консервативного или хирургического лечения. Отечественными хирургами предложены ряд клинических классификаций. Так, по классификации М.И. Кузина и соавт. (1985) выделяют первичный и вторичный ХП, четыре его клинические разновидности (Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф., 1985). М.В. Данилов с соавт. (2003) предложили ХП с «воспалительной массой» в головке ПЖ, или «головчатый панкреатит» или «псевдотуморозный», который по данным автора встречался у 30% больных с неопухолевыми поражениями ПЖ (Данилов М. В., Федоров В.Д., 2003).

Как указывают большинство авторов, все предложенные классификации отображают современные взгляды и диагностические методы, применяемые при ХП на момент их создания. Основная направленность их - оптимизация хирургической тактики с целью выбора определенного оперативного пособия (Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф., 1985; Шалимов A.A., 2000; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Sarles H., Adler G., Dani R. et al., 1989; Beger H.G., 1990; Schneider A., Lohr J.M., Singer M.V. et al, 2007; Rahman A., O'Connor D.B., Gather F. et al., 2020). Однако, несмотря на ряд общих черт, очень сложно оценить и сравнить результаты хирургического лечения больных ХП в различных стационарах. Существующие различия в

классификационных подходах не позволяют проводить мультицентровые и рандомизированные масштабные исследования (Гальперин Э.И., 2009; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н. и соавт., 2012; Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. еt al., 2008; Rahman A., O'Connor D.B., Gather F. et al., 2020). Общей тенденцией всех последних классификаций является выделение группы больных с преимущественным поражением головки ПЖ и выделение пула пациентов с дилатацей панкреатического протока (Кубышкин В.А., Козлов И.А., 2003; Гальперин Э.И., Дю-жева Т.Г., Ахаладзе Г.Г., 2008; Ahmed S.A., Wray C., Rilo H.L. et al., 2006; Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. еt al., 2008). Таким образом, существует необходимость разработки и обоснования такой рабочей классификации ХП, которая позволяла бы учитывать не только проявления и осложнения заболевания, но и определять в конечном счете хирургическую стратегию, основанную на учете клинико-морфологических изменений в ПЖ.

1.2. Современные клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Основным проявлением ХП, заставляющим больного обратиться за помощью и определяющим программу лечения, является болевой синдром. Установлено, что интенсивность боли коррелирует с длительностью течения заболевания (Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., Зеленин В.В. и соавт., 2017; Teo K., Johnson M.H., Truter S. et al., 2016; Duggan S.N., Ni Chonchubhair H.M., Lawal O. et al., 2016). Вместе с тем рядом авторов отмечено уменьшение интенсивности боли при длительном анамнезе, особенно при развивающемся тотальном фиброзе ПЖ в сочетании с атрофией паренхимы железы (Strate T., Knoefel W.T., Yekebas E. et al., 2003).

Лабораторная диагностика ХП неспецифична (Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005; Duggan S.N., Ni Chonchubhair H.M., Lawal O. et al., 2016). Следует отметить, что степень выраженности традиционных лабо-

раторных общеклинических и биохимических показателей зависит от симптоматики заболевания и не является убедительным критерием в определении формы ХП и, тем более, не определяет хирургическую тактику. В последние годы большое значение придается аутоиммунному фактору в течении ХП. У таких пациентов крайне важен терапевтический этап лечения, как самостоятельный, так и в сочетании с хирургической коррекцией. Проведение генетических исследований делают возможным выявить группу риска больных с наследственным хроническим панкреатитом, что позволяет вести профилактику осложнений и начать лечение на ранней стадии заболевания.

Инструментальная диагностика хронического панкреатита базируется на применении лучевых методик - ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреати-кографии (МРХПГ), фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и дополнительных - эндоскопической ультразвуковой сонографии (ЭУС), ЭРХПГ, ангиографии.

Сегодня все исследователи солидарны во мнении, что УЗИ, как скри-нинговый метод, позволяет визуализировать все отделы ПЖ, ее паренхиму и протоковую систему, и наряду с типичной клинической картиной позволяет в более 90% случаев поставить диагноз ХП (Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Малярчук В.И., Иванов В.А., Климов А.Е. и соавт., 2005; Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И., 2009; Ahmed S.A., Wray C., Rilo H.L. et al., 2006; Duggan S.N., Ní Chonchubhair H.M., Lawal O. et al., 2016). В то же время УЗИ не может ответить достоверно на ряд вопросов, касающихся, в том числе и планируемого вмешательства. Для детализации выявленных изменений при планируемой операции необходимы дополнительные лучевые методики (Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Яшина Н.И. и соавт., 2006; Darge K., Anupindi S., 2009). Прежде всего таким методом является КТ. Исследование является обязательной методикой, обеспечивающей детализацию изменений размеров и формы ПЖ, плотности ее паренхимы, состояния панкреатических протоков, оценивающей изменения в парапанкреатической клетчатке. Кроме того, КТ позволяет дифференцировать опухолевое пораже-

ние ПЖ на ранних стадиях от воспалительно-фиброзного процесса при ХП, определить состояние портального кровотока. Чувствительность и специфичность КТ в диагностике ХП составляет 81-96% и 75-98,6% соответственно. Все авторы рекомендуют выполнение исследования в режиме с болюс-ным контрастированием, что значительно повышает его диагностическую ценность (Малярчук В.И., Иванов В.А., Климов А.Е. и соавт., 2005; Гальперин Э.И., 2009; Van Gulik ТМ., Eddes E.H., 2000; Ahmеd S.A., Wray C., Rilo H.L. et al., 2006).

ФГДС не является специфическим исследованием для верификации ХП. Однако, метод необходим, прежде всего, для исключения сопутствущей патологии, осложнений ХП (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И., 2009; Atad S.A., Wray C., Rilo H.L. et al., 2006; Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. еt al., 2008). Оценка состояния ДПК и зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) крайне важна при планировании транспапиллярных оперативных вмешательств. Выявляемый в ряде случаев стеноз ДПК, исключает или резко ограничивает применение малоинвазивных эндоскопических операций у больных ХП (Гальперин Э.И.,2009; Adler D.G., Baron T.H., Davila R.E. et al., 2005).

ЭУС является наиболее информативной методикой в диагностике форм ХП с чувствительностью и специфичностью 88,2-100% и 98,1-100% соответственно (Гальперин Э.И., 2009; Будзинский С.А., Мыльников А.Г., Черняке-вич П.Л. и соавт., 2014; Chak M., Hawes R.H., Cooper G.S. et al., 1999; Harmsen F.J., Domagk D., Dietrich C.F. et al., 2018). Преимуществом этой методики является малоинвазивность исследования, возможность оценить состояние всех отделов паренхимы и протоковой системы ПЖ, уточнить характер очаговых изменений ткани ПЖ, а при необходимости произвести трепан-биопсию или применить пункционный способ лечения. Для оценки степени изменений в ПЖ при ХП по данным эндосонографии в 2007 г. принята классификация, (Rosemont classification), разделяющая все изменения ПЖ на большие и малые признаки. Позже была установлена корреляционная связь

между ЭУС признаками ХП и изменениями, выявляемыми при морфологическом исследовании (Jimeno-Ayllon C., Pérez-Garcia J.I., Gomez-Ruiz C.J. et al., 2011). Также предложена методика, которая на ранних стадиях ХП дополняет выполнение эндосонографии с секретиновым тестом для наиболее надежной визуализации изменений паренхимы и протоков ПЖ (Catalano M.F., Sahai A., Levy M. at al., 2009; Iglesias-Garcia J., Larino-Noia J., Lindkvist B. at al., 2015). Высокая разрешающая способность эндосонографии значительно расширяет возможности диагностики заболевания, особенно на ранней стадии, при этом отсутствует риск осложнений. В исследовании В.Г. Неустроева с соавт. (2006), проанализированы результаты ЭУС у 153 пациентов (рак ПЖ установлен у 96, хронический панкреатит - у 57). На основе многофакторного анализа получена математическая формула для дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП. В результате точность установления диагноза составила 94% (Неустроев В.Г., Ильичева Е.А., Расулов Р.И. и соавт., 2006). Многие авторы отмечают, что внедрение в клиническую практику ЭУС позволяет значительно уменьшить количество ненужных диагностических ЭРХПГ (Lopes C.V., Pesenti C., Bories E. еt al., 2007). Чувствительность ЭУС в сочетании с эндоскопической трансдуоденальной/трансгастральной биопсией достигает 80-90%, а диагностическая точность - 90-95% (Chang K.J., 2004; Hawes R.H., 2003; Cherian P.T., Mohan P., Douiri A. et al., 2010; Dumonceau J.M., Polkowski M., Larghi A. et al., 2011).

Сложной проблемой в диагностическом поиске является дифференциальная диагностика ХП и рака ПЖ. Причем, эта проблема стоит как при первичной диагностике, так и при длительном течении ХП и эволюционном развитии рака на фоне ХП (Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., Ширяев Ю.Н. и соавт., 2014; Etemad B., Whitcomb D.C., 2001; Beger H.G., Siech M., 2001). Несмотря на множество предложенных критериальных алгоритмов КТ, МРТ, УЗИ диагностики, проблема окончательно не решена (Büchler M.W., Friess H., Uhl W. еt al., 2002; Beger H.G., Gansauge F., Schwarz M. еt al., 2007; Tirkes T., Shah Z.K., Takahashi N. et al., 2019). Большинство авторов склоняются к использованию ЭУС в соче-

тание с тонкоигольной биопсией в качестве экспертного исследования для исключения рака ПЖ на фоне ХП (Неустроев В.Г., Ильичева Е.А., Расулов Р.И. и соавт., 2006; Hawes R.H., 2003; Chang K.J., 2004; Moller K., Papanikolaou I.S., Toermer T. et al., 2009; Gerke H., Rizk M.K., Vanderheyden A.D. et al., 2010; Harmsen F.J., Domagk D., Dietrich C.F. et al., 2018).

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопической соно-графии было связано с надеждой на уменьшение числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов диагностики ХП. Метод призван дополнить объективные трудности дифференциальной диагностики ХП и рака головки ПЖ, как заболеваний, имеющих много общих клинико-морфологических проявлений (Harmsen F.J., Domagk D., Dietrich C.F. et al., 2018). На сегодня применение ЭУС в сочетании с трансдуоденальной трепан-биопсией (EUS-TCB) ткани головки ПЖ либо аспирационной биопсией с использованием высокого отрицательного давления (EUS-FNA) позволяет достичь чувствительности в диагностике рака до 95% (Dumonceau J.M., Polkowski M., Larghi A. et al., 2011). В метаанализе, сравнивающем оба метода, первый метод позволял чаще получить основной образец ткани (95,3% против 27,8%). Другие исследования, которые также непосредственно сравнивали EUS-TCB и EUS-FNA, не обнаружили существенных различий между этими методами в точности обнаружения злокачественности поражения. Двойной забор материала (EUS-FNA + EUS-TCB) показал повышение качества диагностики по сравнению с каждой методикой в отдельности. Установлено, что трансдуоденальная биопсия превосходит по точности транскутан-ный аналог (Harmsen F.J., Domagk D., Dietrich C.F. et al., 2018).

ЭРХПГ наиболее достоверный метод для оценки состояния желчных и панкреатических протоков у больных ХП и особенно при обструктивной его форме. Однако, как подтверждают многие литературные источники, исследование сопряжено с риском развития осложнений, наиболее частыми из которых являются острый панкреатит и восходящий холангит. Так по результатам большого рандомизированного исследования, в которое вошли 30 медицин-

ских центров США, после выполнения с диагностической целью1115 ЭРХПГ, острый панкреатит развился у 168 (15,1%) больных. При этом заболевание протекало в легкой форме у 112 (10%) пациентов, «средне-тяжелый» панкреатит отмечен - у 45 (4%) и тяжелый - у 11 (1%) (Cheng C.L., Sherman S., Watkins J.L. et al., 2006).

Многие исследователи отмечают тенденцию сокращения использования ЭРХПГ в диагностике ХП (Makary M.A., Duncan M.D., Harmon J.W. et al, 2005; Hu B., Sun B., Cai Q. et al., 2017). Несмотря на высокую чувствительность и специфичность этой методики в диагностике обструктивного ХП (93 и 100% соответственно), в связи с инвазивностью и сложностью процедуры, ее рекомендуют выполнять лишь в сочетании с одномоментной коррекцией патологии БСДК или устранения холедохо- или вирсунголитиаза, как этап стентирования протока ПЖ (Wamsteker E.J., 2014). Для неинвазивного изучения состояния желчного и панкреатического протоков успешно применяется МРХПГ, не уступающая по своей диагностической значимости ЭРХПГ (Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Яшина Н.И. и соавт., 2006; Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А. и соавт., 2010; Майстренко Н.А., Чумасов Е.И., Петрова Е.С. и соавт., 2013; Venu R.P., Brown R.D., Halline A.G. et al., 2002; Adler D.G., Baron T.H., Davila R.E. et al., 2005; Tamura R., Ishibashi T., Takahashi S. et al., 2006).

Многочисленные литературные данные указывают на одинаковую диагностическую ценность КТ и МРТ в определении структурных изменений, степени поражения, а также в решении вопросов дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ (Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В. и соавт., 2001; Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005; Atad S.A., Wray C., Rilo H.L. et al., 2006; Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. еt al., 2008; Tirkes T., Shah Z.K., Takahashi N. et al., 2019). Вместе с тем, неоспоримым преимуществом МРТ перед КТ, следует считать возможность детальной визуализации желчных протоков и протоковой системы ПЖ. Недостатком МРТ является большая стоимость и продолжительность исследования, а также затруд-

нение применения при наличии кальцинатов в паренхиме ПЖ (Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В. и соавт., 2001; Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Яшина Н.И. и соавт., 2006; Васильев А.Ю., Ратников В.А., 2006). По всей видимости, исследования по своим возможностям равнозначны. В некоторых публикациях, указывается на выбор МРТ у больных ХП при непереносимости иод - содержащих контрастных веществ, а также о предпочтении исследования при билиарной природе ХП (Darge K., Anupindi S. et al., 2009; Tirkes T., Shah Z.K., Takahashi N. et al., 2019). Недавний метаанализ, проведенный в США, сравнил показатели специфичности и чувствительности различных методик визуализации на основании 10 крупных исследований. Показатели чувствительности и специфичности УЗИ (67% и 98%) были ниже по сравнению с данными КТ (75% и 91%), а при ЭУС - 82% и 91% соответственно (Drewes A., Bouwense S., Campbell C.M. et al., 2017).

КТ большей частью является одним из неотъемлемых исследований в диагностике исследуемой патологии. Чувствительность до 96% и высокая специфичность исследования позволяет не только утвердиться в правомочности диагностируемого ХП, но и с большой вероятностью осуществить дифференциальную диагностику с онкологическими процессами в ПЖ (Harmsen F.J., Domagk D., Dietrich C.F. et al., 2018). Именно дифференциальная диагностика очаговых поражений ПЖ при ХП является самой трудной задачей в лечении подобных больных. Известно, что при преимущественном поражении головки ПЖ у больных ХП проблема распознания рака головки ПЖ стоит наиболее остро. Высокая вероятность развития злокачественного процесса (в 20 раз чаще) и отсутствие общепринятых достоверных критериев, побуждают большей частью к гипердиагностике рака головки ПЖ. Изучение результатов хирургического лечения 603 пациентов с заболеваниями ПЖ в клинике Mayo показало, что у 12% больных окончательным диагнозом явился ХП. При этом у трети из этих пациентов отмечена гипердиагностика рака ПЖ по результатам КТ и УЗИ. Существует также опасность развития рака ПЖ на фоне длительно протекающего ХП, побуждающая к онкологической настороженности не

только в процессе выбора метода лечения, но и после операции, особенно в варианте малоинвазивного или органосохраняющего подхода (Tirkes T., Shah Z.K., Takahashi N. et al., 2019).

Информативность и диагностическая значимость МРТ в интерпретации большинства авторов сравнима с КТ. К положительным качествам исследования относят отсутствие радиационной нагрузки, хорошая визуализация протоков как ПЖ, так и желчных, отсутствие необходимости введения контрастных препаратов (что актуально при аллергии на йодсодержащие препараты и при наличии у больных почечной недостаточности). Отрицательные моменты сопряжены с длительностью процедуры, затруднением исследования при наличие кальцификатов, асцита, имплантов с металлической плотностью (Wyse J.M., Sahai A.V., 2018).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Прядко Андрей Станиславович, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы / А.Ш. Ревишвили, А.Г. Кригер, В.А. Вишневский [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - № 9. - С. 5-14.

2. Аррозивные кровотечения при псевдокистах поджелудочной железы / М.А. Абдуллаев, Э.Э. Топузов, А.М. Авдеев, Ю.В. Плотников // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. - 2012. - № 1. - С. 133-139.

3. Артемьева, Н.Н. Трудности дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита / Н.Н. Артемьева, Н. Ю. Коханенко // Анналы хирургической гепатоло-логии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 181-182.

4. Багненко, С.Ф. Хирургическая панкреатология / С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин, Г.И. Синенченко. - Санкт-Петербург : Речь, 2009. - 603 с.

5. Бойко, И.Ю. Клинико-морфологические особенности хронического панкреатита : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2015. - 24 с.

6. Бэнкс, П.А. Панкреатит / П.А. Бэнкс ; перевод с англ. Е.А. Жаровой, Н.П. Макеевой ; под редакцией А.Л. Гребнева. - Москва : Медицина, 1982. - 207 с.

7. Ваганов, А.А. Сравнительная оценка миниинвазивных вмешательств в лечении больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2019. - 23 с.

8. Васильев, А. Ю. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей / А. Ю. Васильев, В. А. Ратников. - Москва : Медицина, 2006. - 200 с.

9. Войновский, А.Е. Дифференцированная хирургическая тактика при хроническом панкреатите : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 2008. - 46 с.

10. Выбор метода хирургического лечения хронического панкреатита / А.В. Воробей, А.Ч. Шулейко, Ю.Н. Орловский [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, №5. - С. 36-43.

11. Гальперин, Э.И. Новый способ резекции головки поджелудочной железы у больных с головчатым панкреатитом / Э.И. Гальперин, Г.Г. Ахаладзе, Е.И. Левкин // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 191.

12. Гальперин, Э.И. Хронический панкреатит / Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 3. - С. 92-110.

13. Гланц, С.А. Медико-биологическая статистика / С.А. Гланц ; перевод с англ. Ю.А. Данилова. - Москва : Практика, 1999. - 459 с.

14. Гольцов, В.Р. Возможности минимально-инвазивного лечения осложнений псевдокист поджелудочной железы / В.Р. Гольцов, Д.М. Курочкин, Е.В. Батиг // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2016. - № 3. - С. 92.

15. Данилов, М. В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы : руководство для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. - Москва : Медицина, 2003. - 423 с.

16. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы : руководство для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. - Москва : Медицина, 1995. - 510 с.

17. Двухцентровое рандомизированное контролируемое исследование «Сравнительная оценка результатов субтотальной резекции головки поджелудочной железы с продольным панкреатикоеюноанастомозом и без него при хроническом панкреатите при расширении главного панкреатического протока и отсутствии стриктур и камней в его просвете» / В.И. Егоров, А.Т. Щастный, В.А. Вишневский [и др.] // Новости хирургии. - 2009. - Т. 17, № 4. - С. 172-182.

18. Двухэтапное лечение осложненного хронического панкреатита / Н.Ю. Коханенко, Н.Н. Артемьева, С.В. Петрик [и др.] // Детская медицина Северо-Запада. - 2018. - Т. 7, № 1. - С. 169.

19. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита / В.И. Малярчук, В.А. Иванов, А.Е. Климов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 39-44.

20. Добров, С. Д. Хирургическое лечение при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибирск, 2005. - 43 с.

21. Изолированная резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, Г.Г. Ахаладзе [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 155.

22. Ильичева, Е. А. Морфофункциональное обоснование хирургической тактики при новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатите : автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Иркутск, 2004. - 46 с.

23. Квезерова, А.П. Ближайшие и отдаленные результаты лечения осложненных панкреатических псевдокист : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2004. - 23 с.

24. Козлов, И.А. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / И.А. Козлов, В.А. Кубышкин // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2004. - № 11. - С. 64-69.

25. Козлов, И.А. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 2005. - 46 с.

26. Компьютерно-томографические критерии выбора метода и оценки результатов хирургического лечения хронического панкреатита / Г.Г. Кармазановский, И.А. Козлов, Н.И. Яшина, Л.В. Винокурова // Медицинская визуализация. - 2006. - № 3. - С. 75-87.

27. Консервативное лечение псевдокист поджелудочной железы / Э.Э. Топузов, М.А. Абдулаев, А.М. Авдеев, Ю.В. Плотников // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. - 2012. - № 3. - С. 92-101.

28. Коржевский, Д.Э. Основы гистологической техники / Д.Э. Коржевский, Гиляров А.В. - М.: Спец. Лит, 2010, - 92 с.

29. Кубышкин, В. А. Изолированная резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 204-205.

30. Кузин, М.И. Хронический панкреатит / М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов. - Москва : Медицина, 1985. - 368 с.

31. Лапароскопическая операция Фрея / Р.Е. Израилов, В.В. Цвир-кун, Е.А. Дубцова [и др.] // Доказательная гастроэнтерология. - 2018. - Т. 7, № 1. - С. 98a-98.

32. Лапароскопическая резекция поджелудочной железы / Р.Е. Израилов, В.В. Цвиркун, Р.Б. Алиханов, А.В Андрианов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - № 2. - С. 45-51.

33. Лапароскопические операции на поджелудочной железе: 11 -летний опыт специализированного центра / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2018. - Т. 46, № 6. -С. 640-647.

34. Лечение больных с геморрагическими осложнениями псевдокист поджелудочной железы / В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, А.Е. Демко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2017. - Т. 22, № 2. - С. 12-19.

35. Лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии / В.А. Кубышкин, А.Г. Кригер, В.Н. Цыганков, А.Б. Варава // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. 5, № 1. -С. 12-21.

36. Лечение хронического панкреатита, осложненного кровотечением / Н.Ю. Коханенко, Н.Н. Артемьева, В.В. Зеленин [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2017. - Т. 22, № 2. - С. 20-29.

37. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: ее место в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области / Л.М. Портной, Л.Б. Денисова, Е.В. Уткина [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 11, № 5. - С. 41-50.

38. Маев, И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый. - Москва : Медицина, 2005. - 504 с.

39. Морфологическое исследование поджелудочной железы при хроническом панкреатите с использованием иммуногистохимических маркеров / Е.И. Чумасов, Н.А. Майстренко, Е.С. Петрова [и др.] // Медицинский академический журнал. - 2013. - Т. 13, № 2. - С. 71-78.

40. Непосредственные результаты проксимальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите / И.А. Козлов, В.А. Кубыш-кин, Т.В. Шевченко, Н.И. Яшина // Анналы хирургической гепатологии. -2004. - Т. 9, № 2. - С. 258-259.

41. Нестеренко, Ю.А. Хронический панкреатит / Ю.А. Нестеренко, В.П. Глабай, С.Г. Шаповальянц. - Москва : Мокеев, 2000. - 181 с.

42. Оптимизация техники операций у больных хроническим панкреатитом / Н.А. Пронин, А.А. Натальский, С.В Тарасенко [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2017. - № 12. - С. 41-45.

43. Особенности патоморфоза хронического панкреатита в обосновании хирургических подходов / Н.А. Майстренко, Е.И. Чумасов, Е.С. Петрова [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. - Т. 172, № 4. - С. 29-39.

44. Отдаленные результаты хирургического лечения различных кли-нико-морфологических форм хронического осложненного панкреатита / В.И. Оноприев, М.Л. Рогаль, Г.С. Жуков [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 1. - С. 142-149.

45. Паклина, О.В. Патоморфологическая и лучевая диагностика хирургических заболеваний поджелудочной железы : атлас / О.В. Паклина, Г.Г. Кармазановский, Г.Р. Сетдикова. - Москва : Видар, 2014. - 181 с.

46. Панкреатический сахарный диабет / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, О.А. Голубева [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. 17, № 6. - С. 11-17.

47. Петрик, С.В. Двухэтапное лечение осложненных форм хронического панкреатита : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2015. - 20 с.

48. Петров, Р.В. Отдаленные результаты и качество жизни после операций по поводу хронического панкреатита. Что доказано? / Р.В. Петров, В.И. Егоров // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012.

- № 7. - С. 68-79.

49. Петров, Р.В. Сравнение эффективности двух видов субтотальной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите : ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2012. - 23 с.

50. Повторные операции при хроническом панкреатите / Н.Ю. Коханен-ко, Н.Н. Артемьева, Ю.Н. Ширяев [и др.] // Хирург. - 2014. - № 2. - С. 13-19.

51. Показания и выбор метода продольной панкреатоеюностомии при осложнённом хроническом панкреатите / Т.А. Кадощук, О.Е. Каников-ский, В.В. Петрушенко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2008.

- Т. 13, № 3. - С. 164-165.

52. Показатели качества жизни больных хроническим билиарным панкреатитом после различных вариантов хирургического лечения / С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин, Д.П. Шершень [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2017. - Т. 338, № 4. - С. 21-27.

53. Послеоперационное кровотечение в хирургии поджелудочной железы / А.Г ко, Д.С. Горин, А.А. Гоев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2017. - Т. 22, № 2. - С. 36-44.

54. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе / А.Г. Кригер, В.А. Кубышкин, Г.Г. Кармазановский [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 4. - С. 14-19.

55. Проблема хронического панкреатита с позиций терапевта и хирурга / В.Б. Гриневич, Н.А. Майстренко, А.С. Прядко [и др.] // Медицинский академический журнал. - 2012. - Т. 12, № 2. - С. 35-55.

56. Псевдокисты поджелудочной железы (Обзор литературы, часть 1) / Э.Э. Топузов, М.А. Абдулаев, А.М. Авдеев, М.Я. Беликова // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. - 2013. - № 1. - С. 104-121.

57. Резекция головки поджелудочной железы как способ хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы / В.И. Малярчук, В.А. Иванов, А.Е. Климов [и др.] // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии : материалы научно-практической конференции, посвященной памяти акад. АН РУз и РАН У.А. Арипова. - Ташкент, 2004. - С. 95.

58. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (Аналитический обзор) / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, А.Т. Щастный [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пиро-гова. - 2009. - № 8. - С. 57-66.

59. Результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки / В.А. Кубышкин, И.М. Буриев, В.В. Цвиркун [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. -Т. 8, № 2. - С. 203-204.

60. Ретроградное транспапиллярное стентирование протока поджелудочной железы в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом / С.А. Будзинский, А.Г. Мыльников, П.Л. Чернякевич [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т. 19, № 1. - С. 40-49.

61. Российский консенсус по экзо - и эндокринной недостаточности поджелудочной железы после хирургического лечения / И.Е. Хатьков, И.В. Маев, С.Р. Абдулхаков [и др.] // Терапевтический архив. - 2018. - Т. 90, № 8. - С. 13-26.

62. Саркисов, Д.С. Микроскопическая техника. Руководство / Д.С. Саркисов, Д.С. Перов // - М.: Медицина, 1996. - 549 с.

63. Современная тактика в хирургии хронического панкреатита / А.В. Воробей, А.Ч. Шулейко, Ю.И. Вижинис [и др.] // Хирургия. Восточная Европа. - 2014. - №3 (11). - С. 83-98.

64. Сравнительная оценка влияния различных методов хирургического лечения хронического панкреатита на качество жизни больных / А.А. Карпачев, И.П. Парфенов, А.Ю. Хлынин [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, № 1. - С. 34-38.

65. Структурно-функциональное состояние стромы и капилляров при хроническом панкреатите / И.А. Чекмарева, П.Н. Никитин, О.В. Паклина [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 4. - С. 34-37.

66. Хирургическое лечение осложнений хронического панкреатита / Н.Ю. Коханенко, Н.Н. Артемьева, Ю.Н. Ширяев, С.В Петрик // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. - 2015. - № 2. - С. 67-72.

67. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, А.Г. Кригер, А.В. Чжао // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - Т. 17, № 4. - С. 24-34.

68. Хронический осложненный панкреатит / В.Е. Загайнов, Р.М. Евтихов, Е.Ю. Евтихова [и др.]. — Нижний Новгород : Нижегородский институт им. Н.И. Лобачевского, 2012. — 211с.

69. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения / A.A. Шалимов, В.В. Грубник, Дж. Горовиц [и др.]. -Киев : Здоров'я, 2000. - 256 с.

70. Щастный, А.Т. Зависимость болевого синдрома и качества жизни больных хроническим панкреатитом от патоморфологических изменений поджелудочной железы / А.Т. Щастный // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 4. - С. 83-90.

71. Щастный, А.Т. Послеоперационные осложнения проксимальных резекций поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом / А.Т. Щастный // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19, № 3. - С. 30-43.

72. Щастный, А.Т. Результаты дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы по Бегеру при хроническом панкреатите / А.Т. Щастный, Р.В. Петров, В.И Егоров // Анналы хирургический гепатологии. -2011. - Т. 16, № 1. - С. 72-78.

73. Эндоваскулярные вмешательства в хирургии поджелудочной железы / А.Ш. Ревишвили, А.Г. Кригер, Д.С. Горин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - № 4. - С. 4-16.

74. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов ге-патопанкреатодуоденальной зоны / А.Е. Котовский, К.Г. Глебов, Г.А. Ур-жумцева, Н.А. Петрова // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - Т. 15, № 1. - С. 9-18.

75. Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы / Э.Э. Топузов, М.А. Абдулаев, А.М. Авдеев, Ю.В. Плотников // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. - 2012. - № 2. - С. 88-96.

76. Эндосонография в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреатита / В.Г. Неустроев, Е.А. Ильичева, Р.И. Расулов [и др.] // Acta Biomedica Scientifica. - 2006. - № 6 (52) - С. 76-81.

77. Ярешко, В.Г. Резекционные и дренирующие операции в лечении хронического панкреатита и его осложнений / В.Г. Ярешко, Ю.А. Михеев // Украинский журнал хирургии. - 2013. - № 3 (22). - С. 160-165.

78. A national comparison of surgical versus percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: 1997-2001 / J.M. Morton, A. Brown, J.A. Galanko [et al.] // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2005. - Vol. 9, № 1. - P. 15-21.

79. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis / M.W. Büchler, M.E. Martignoni, H. Friess, P. Malfertheiner // BMC Gastroenterology. - 2009. - № 9. - P. 93-100.

80. A prospective study comparing rapid assessment of smears and ThinPrep for endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspirates / J.K. LeBlanc, R.E. Emerson, J. Dewitt [et al.] // Endoscopy. - 2010. - Vol. 42, № 5. - P. 389-394.

81. A Spanish multicenter study to estimate the prevalence and incidence of chronic pancreatitis and its complications / J.E. Domínguez-Muñoz, A. Lucendo, L.F. Carballo [et al.] // Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. -2014. - Vol. 106, № 4. - P. 239-245.

82. American pancreatic association practice guidelines in chronic pancreatitis evidence-based report on diagnostic guidelines / D.L. Conwell, L.S. Lee, D. Yadav [et al.] // Journal of Pancreas. - 2014. - Vol. 43, № 8. - P. 1143-1162.

83. Ammann, R.W. Do the diagnostic criteria differ between alcoholic and nonalcoholic chronic pancreatitis? / R.W. Ammann, B. Mullhaupt // Journal of Gastroenterology. - 2007. - Vol. 42, Suppl. 17. - P. 118-126.

84. Andersen, D.K. Pancreatic head excavation: a variation on the theme of duodenum-preserving pancreatic head resection / D.K. Andersen, M.D. Topazian // Archives of Surgery. - 2004. - Vol. 139, № 4. - P. 375-379.

85. Andrén-Sandberg, A. Chronic pancreatitis / A. Andrén-Sandberg // The American Journal of the Medical Sciences. - 2011. - Vol. 3, № 8. - P. 355-357.

86. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas / B.C. Jacobson, T.H. Baron, D.G. Adler [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. -2005. - Vol. 61, № 3. - P. 363-370.

87. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas / D.G. Adler, T.H. Baron, R.E. Davila [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2005. - Vol. 62, № 1. - P. 1-8.

88. Asia-Pacific consensus guidelines for endoscopic management of benign biliary strictures / B. Hu, B. Sun, Q. Cai [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2017. - Vol. 86, № 1. - P. 44-58.

89. Autoimmune-related pancreatitis is associated with autoantibodies and Thl/Th2-type cellular immune response / K. Okazaki, K. Uchida, M. Ohana [et al.] // Gastroenterology. - 2000. - Vol. 118, № 3. - P. 573-581.

90. Becker, V. Groove pancreatitis / V. Becker, U. Mischke // International Journal of Pancreatology. - 1991. - Vol. 10, № 3-4. - P. 173-182.

91. Beger, H.G. Chronic pancreatitis / H.G. Beger, M. Siech // Current surgical therapy. - St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto, 2001. - P. 551-557.

92. Beger, H.G. Diseases of the Pancreas. Current Surgical Therapy / H.G. Beger, S. Matsuno, J.L. Cameron. - Wurzburg : Springer-Verlag, 2008. - 949 p.

93. Bradley, E.L. Long-term results of pancreaticojejunostomy in patients with chronic pancreatitis / E.L. Bradley // The American Journal of Surgery. -1987. - Vol. 153, № 2. - P. 207-213.

94. Bradley, E.L. Pancreatic duct pressure in chronic pancreatitis / E.L. Bradley // The American Journal of Surgery. - 1982. - Vol. 144, № 3. - P. 313-316.

95. Chang, K.J. EUS-guided FNA: the training is moving / K.J. Chang // Gastrointestinal Endoscopy. - 2004. - Vol. 59, № 1. - P. 69-73.

96. Chari, S.T. Defining Chronic Pancreatitis / S.T. Chari // Pancreatology. - 2016. - Vol. 16, № 5. - P. 694-695.

97. Chronic pancreatitis - research and clinical management / H.G. Beger, M.W. Buchler, H. Ditschuneit, P. Malfertheiner. - Heidelberg : Springer-Verlag, 1990. - 574 p.

98. Chronic pancreatitis / J.M. Bragansa, S.H. Lee, R.F. McCloy, M.J. McMahon // Lancet. - 2011. - Vol. 377, № 9772. - P. 1184-1197.

99. Chronic pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy / M. W. Buchler, H. Friess, W. Uhl, P. Malfertheiner. - Berlin : Blackwell Publishing, 2002. - 614 p.

100. Chronic pancreatitis: a diagnostic dilemma / S.N. Duggan, H.M. Ni Chonchubhair, O. Lawal [et al.] // World Journal of Gastroenterology. - 2016. -Vol. 22, № 7. - P. 2304-2313.

101. Chronic pancreatitis: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment / T. Strate, W.T. Knoefel, E. Yekebas, J.R. Izbicki // International Journal of Colorectal Disease. - 2003. - Vol. 18, № 2. - P. 97-106.

102. Chronic pancreatitis: recent advances and ongoing challenges / S.A. Ahmed, C. Wray, H.L. Rilo [et al.] // Current Problems in Surgery. - 2006. - Vol. 43, № 3. - P. 127-238.

103. Chronic pancreatitis: the perspective of pain generation by neuroimmune interaction / P. Di Sebastiano, F.F. di Mola, D.E. Bockman [et al.] // Gut. - 2003. - Vol. 52, № 6. - P. 907-911.

104. Chronische pankreatitis. Diagnostik und therapie / J. Mayerle, A. Stier, M.M. Lerch, C.D. Heidecke // Chirurg. - 2004. - Vol. 75, № 7. - P. 731-747.

105. Clinical and economic validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) classification scheme / W.B. Pratt, S.K. Maithel, T. Vanounou [et al.] // Annals of surgery. - 2007. - Vol. 245, № 3. - P. 443-451.

106. Clinical classification and severity scoring systems in chronic pancreatitis: a systematic review / A. Rahman, D.B. O'Connor, F. Gather [et al.] // Digestive Surgery. - 2020. - Vol. 37, № 3. - P. 181-191.

107. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution / S.C. Kim, K.T. Park, J.W. Hwang [et al.] // Surgical Endoscopy. - 2008. - Vol. 22, № 10. - P. 2261-2268.

108. Cyst wall puncture and aspiration during EUS-guided fine needle aspiration may increase the diagnostic yield of mucinous cysts of the pancreas / J.N. Rogart, D.E. Loren, B.S. Singu, T.E. Kowalski / Journal of Clinical Gastroenterology. - 2011. - Vol. 45, № 2. - P. 164-169.

109. Darge, K. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP / K. Darge, S. Anupindi // Pediatric Radiology. - 2009. - Vol. 39, Suppl. 2. - P. 153-157.

110. Dindo, D. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien // Ann. Surg. - 2004. Vol. 240, №2. - P. 205 - 213.

111. Discriminating chronic pancreatitis from pancreatic cancer: contrast-enhanced EUS and multidetector computed tomography in direct comparison / F.J. Harmsen, D. Domagk, C.F. Dietrich, M. Hocke // Endoscopic Ultrasound. - 2018. Vol. 7, № 6. - P. 395-403.

112. Duodenopancreatectomy: open or minimally invasive approach? / G. Nigri, N. Petrucciani, M. La Torre [et al.] // Surgeon. - 2014. - Vol. 12, № 4. - P. 227-234.

113. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience / H.G. Beger, W. Schlosser, H.M. Friess, M.W. Büchler // Annals of Surgery. - 1999. - Vol. 230, № 4. - P. 512-519.

114. Duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) in chronic pancreatitis: its rationale and results / F. Ozawa, H. Friess, Y. Kondo [et al.] // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. - 2000. - Vol. 7, № 5. - P. 456-465.

115. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized trial / J.R. Izbicki, C. Bloechle, W.T. Knoefel [et al.] // Annals of surgery. - 1995. - Vol. 221, № 4. - P. 350-358.

116. Early outcome of Frey's procedure for chronic pancreatitis: Nepalese tertiary center experience / D.N. Sah, R.S. Bhandari, Y.P. Singh [et al.] // BMC Surgery. - 2019. - Vol. 19, № 1. - P. 139.

117. Effect of early surgery vs Endoscopy-first approach on pain in patients with chronic pancreatitis: the ESCAPE randomized clinical trial / Y. Issa, M.A. Kempeneers, M.J. Bruno [et al.] // Journal of the American Medical Association. -2020. - Vol. 323, № 3. - P. 237-247.

118. Endoscopic and Conservative Management of Chronic Pancreatitis and Its Complications / A. Waldthale, R. Valente, U. Arnelo, J.-M. Löhr // Visceral Medicine. - 2019. - Vol. 35, № 2. - P. 98-108.

119. Endoscopic Cystogastrostomy Versus Surgical Cystogastrostomy in the Management of Acute Pancreatic Pseudocysts / S.S. Saluja, S. Srivastava, S.H. Govind [et al.] // Journal of minimal access surgery. - 2019. - Vol. 16, № 2. - P. 126-131.

120. Endoscopic stent therapy for patients with chronic pancreatitis: results from a prospective follow-up study / A. Weber, J. Schneider, B. Neu [et al.] // Pancreas. - 2007. - Vol. 34, № 3. - P. 287-294.

121. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis: results of a standardized protocol / T. Ponchon, R.M. Bory, F. Hedelius [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 1995. - Vol. 42, № 5. - P. 452-456.

122. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline / J.M. Dumonceau, M. Delhaye, A. Tringali [et al.] // Endoscopy. - 2012. - Vol. 44, № 8. - P. 784-800.

123. Endoscopic treatment of painful chronic pancreatitis: evaluation of a new flexible multiperforated plastic stent / J. Boursier, V. Quentin, V. Le Tallec [et al.] // Gastroentérologie Clinique et Biologique. - 2008. - Vol. 32, № 10. - P. 801-805.

124. Endoscopic ultrasound in the diagnosis of chronic pancreatitis / J. Iglesias-García, J. Lariño-Noia, B. Lindkvist, E. Domínguez-Muñoz // Revista espanola de enfermedades digestivas. - 2015. - Vol. 107, № 4. - P. 221-228.

125. Endoscopic-ultrasound-guided endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts and abscesses / C.V. Lopes, C. Pesenti, E. Bories [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. - 2007. - Vol. 42, № 4. - P. 524-529.

126. Etemad, B. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments / B. Etemad, D.C. Whitcomb // Gastroenterology. - 2001. -Vol. 120, № 3. - P. 682-707.

127. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification / M.F. Catalano, A. Sahai, M. Levy [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2009. - Vol. 69, № 7. - P. 1251-1261.

128. EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: high yield of 2 passes with combined histologic-cytologic analysis / K. Moller, I.S. Papanikolaou, T. Toermer [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2009. - Vol. 70, № 1. - P. 60-69.

129. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2015 / I. Tetsuhide, I. Hiroshi, O. Hirotaka [et al.] // Journal of Gastroenterology. -2016. - Vol. 51, № 2. - P. 85-92.

130. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis / M. Hartel, A.A. Tempia-Caliera, M.N. Wente [et al.] // Langenbeck's Archives of Surgery. - 2003. -Vol. 388, № 2. - P.132-139.

131. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy / J.R. Izbicki, C. Bloechle, D.C. Broering [et al.] // Annals of surgery. - 1998. - Vol. 228, № 6. - P. 771-779.

132. Frey, C.F. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatic head (Beger procedure) / C.F. Frey, K.L. Mayer // World Journal of Surgery. - 2003. - Vol. 27, № 11. - P. 1217-1230.

133. Frey, C.F. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis / C.F. Frey, K. Amikura // Annals of surgery. - 1994. - Vol. 220, № 4. - P. 492-504.

134. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Pancreatitis in China (2018 Edition) / W.B. Zou, N. Ru, H. Wu [et al.] // Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. - 2019. - Vol. 18, № 2. - P. 103-109.

135. Guidelines for the understanding and management of pain in chronic pancreatitis / A. Drewes, S. Bouwense, C.M. Campbell [et al.] // Pancreatology. -2017. - Vol. 17, № 5. - P. 720-731.

136. Hawes, R.H. Endoscopic management of pseudocysts / R. H. Hawes // Reviews in Gastroenterological Disorders. - 2003. - Vol. 3, № 3. - P. 135-141.

137. Heterotopic pancreatitis with obstruction of the major duodenal papilla - a rare trigger of obstructive orthotopic pancreatitis / R. Obermaier, A. Walch, C. Kurtz [et al.] // Pancreatology. - 2004. - Vol. 4, № 3-4. - P. 244-248.

138. Histopathological and immunohistochemical study of exocrine and endocrine pancreatic lesions in avian influenza a experimentally-infected turkeys showing evidence of pancreatic regeneration / L. Cavicchioli, V. Zappulli, G. Beffagna [et al.] // Avian Pathology. - 2015. - Vol. 44, № 6. - P. 498-508.

139. Immediate and long-term outcomes after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis / M.F. Kalady, A.H. Broome,

W.C. Meyers, T.N. Pappas // American Journal of Surgery. - 2001. - Vol. 67, № 5. - P. 478-483.

140. Immune cell infiltration and growth-associated protein-43 expression correlate with pain in chronic pancreatitis / P. Di Sebastiano, T. Fink, E. Weihe [et al.] // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 112, № 5. - P. 1648-1655.

141. Improved outcome for benign disease with limited pancreatic head resection / G. Aspelund, M.D. Topazian, J.H. Lee, D.K. Andersen // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2005. - Vol. 9, № 3. - P. 400-409.

142. Indications, results and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline / J.M. Dumonceau, M. Polkowski, A. Larghi [et al.] // Endoscopy. - 2011. - Vol. 43, № 10. - P. 897-912.

143. International consensus statements on early chronic pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with The International Association of Pancreatology, American Pancreatic Association, Japan Pancreas Society, PancreasFest Working Group and European Pancreatic Club / D.C. Whitcomb, T. Shimosegawa, S.T. Chari [et al.] // Pancreatology. - 2018. - Vol 18, № 5. - P. 516-527.

144. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis / L. Frulloni, M. Falconi, A. Gabbrielli [et al.] // Digestive and Liver Disease. - 2010. - Vol. 42, Suppl. 6. - P. 381-406.

145. Laparoscopic distal pancreatectomy offers shorter hospital stays with fewer complications / J. Di Norcia, B.A. Schrope, M.K. Lee [et al.] // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2010. - Vol. 14, № 11. - P. 1804-1812.

146. Laparoscopic distal pancreatectomy: results of a prospective nonrandomized study from a tertiary center / C. Palanivelu, R. Shetty, K. Jani [et al.] // Surgical Endoscopy. - 2007. - Vol. 21, № 3. - P. 373-377.

147. Longitudinal V-shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis / J.R. Izbicki, C. Bloechle, D.C. Broering [et al.] // Annals of surgery. - 1998. - Vol. 227, № 2. - P. 213-219.

148. Long-term follow-up of a randomized trial comparing the Beger and Frey procedures for patients suffering from chronic pancreatitis / T. Strate, Z. Taherpour, C. Bloechle [et al.] // Annals of surgery. - 2005. - Vol. 241, № 4. - P. 591-598.

149. Long-term results after surgical management of chronic pancreatitis / L. Buchler, F. Schmidlin, M. de Perrot [et al.] // Hepatogastroenterology. - 1999. -Vol. 46, № 27. - P. 1986-1989.

150. Long-term results following different extent of resection in chronic pancreatitis / J.W. Heise, M. Katoh, R. Luthen, H.D. Roher // Hepatogastroenterology. - 2001. - Vol. 48, № 39. - P. 864-868.

151. Merchant, N.B. Should all distal pancreatectomies be performed laparoscopically? / N.B. Merchant, A.A. Parikh, D.A. Kooby // Advances in Surgery. - 2009. - Vol. 43. - P. 283-300.

152. Morphological and immunohistochemical comparison of intrapancreatic nerves between chronic pancreatitis and type 1 autoimmune pancreatitis / K. Kato, I. Tsukasa, Y. Masato [et al.] // Pancreatology. - 2017. -Vol. 17, № 3. - P. 403-410.

153. Nealon, W.N. Analysis of surgical success in preventing recurrent acute exacerbations in chronic pancreatitis / W.N. Nealon, S. Matin // Annals of surgery. - 2001. - Vol. 233, № 6. - P. 793-800.

154. Nerve growth factor and its high affinity receptor in chronic pancreatitis / H. Friess, Z.W. Zhu, F.F. di Mola [et al.] // Annals of surgery. -1999. - Vol. 230, № 5. - P. 615-624.

155. Optimizing surgical therapy for chronic pancreatitis / W.T. Knoefel, C.F. Eisenberger, T. Strate, J.R. Izbicki // Pancreatology. - 2002. - Vol. 2, № 4. -P. 379-384.

156. Organ-preserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis / G. Farkas, L. Leindler, M. Daróczi, G. Jr. Farkas // British Journal of Surgery. - 2003.

- Vol. 90, № 1. - P. 29-32.

157. Otsuki, M. Chronic pancreatitis in Japan: epidemiology, prognosis, diagnostic criteria, and future problems / M. Otsuki // Journal of Gastroenterology.

- 2003. - Vol. 38, № 4. - P. 315-326.

158. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis / H. Witzigmann, D. Max, D. Uhlmann [et al.] // Surgery. - 2003. -Vol. 134, № l. - P. 53-62.

159. Oza, V.M. Endoscopic management of chronic pancreatitis / V.M. Oza, M. Kahaleh // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. - 2013. - Vol. 5, № 1. - P. 19-28.

160. Pain assessment in chronic pancreatitis: a comparative review of methods / K. Teo, M.H. Johnson, S. Truter [et al.] // Pancreatology. - 2016. - Vol. 16, № 6. - P. 931-939.

161. Pancreatic adenocarcinoma masquerading as idiopathic chronic pancreatitis with delayed diagnosis case / S. Badami, H. Kyi, S. Upadhaya, S. Al Hadidi // Case reports in oncology. - 2017. - Vol. 10. - P. 819-823.

162. Pancreatic head resection for chronic pancreatitis in patients with extrahepatic generalized portal hypertension / U. Adam, F. Makowiec, H. Riediger [et al.] // Surgery. - 2004. - Vol. 135, № 4. - P. 411-418.

163. Pancreatic head resection: the risk for local and systemic complications in 1315 patients - a monoinstitutional experience / H.G. Beger, F. Gansauge, M. Schwarz, B. Poch // The American Journal of Surgery. - 2007. -Vol. 194, № 4 (Suppl.). - P. 16-19.

164. Pancreatic pseudocyst in chronic pancreatitis: endoscopic and surgical treatment / E. Rosso, N. Alexakis, P. Ghaneh [et al.] // Digestive Surgery. - 2003.

- Vol. 20, № 5. - P. 397-406.

165. Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or resection? / M.M. Lerch, A. Stier, U. Wahnschaffe, J. Mayerle // Deutsches Ärzteblatt International. - 2009. - Vol. 106, № 38. - P. 614-621.

166. Pancreatic stellate cell activation by ethanol and acetaldehyde: is it mediated by the mitogen-activated protein kinase signaling pathway? / J.A. McCarroll, P.A. Phillips, S. Park [et al.] // Pancreas. - 2003. - Vol. 27, № 2. - P. 150-160.

167. Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage / M. Arvanitakis, M. Delhaye, M.A. Bali [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2007. - Vol. 65, № 4. - P. 609619.

168. Pancreatico-jejunostomy for chronic pancreatitis / F. Berrevoet, N. Van Heddeghem, M. De Vos [et al.] // British Journal of Surgery. - 1998. - Vol. 85, № 2. - P. 19.

169. Partial pancreatoduodenectomy versus duodenum-preserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis: the multicentre, randomised, controlled, double-blind ChroPac trial / M.K. Diener, F.J. Hüttner, M. Kieser [et al.] // Lancet. - 2017. - Vol. 390, № 10099. - P. 1027-1037.

170. Pathogenesis and the natural course of chronic pancreatitis / T. Strate, E. Yekebas, W.T. Knoefel [et al.] // Journal of Gastroenterology and Hepatology. -2002. - Vol. 14, № 9. - P. 929-934.

171. Prevalence and clinical features of chronic pancreatitis in China: a retrospective multicenter analysis over 10 years / L.W. Wang , Z.S. Li, S.D. Li [et al.] // Pancreas. - 2009. - Vol. 38, №5. - P. 248-254.

172. Prospective assessment of the utility of EUS in the evoluation of gallstone pancreatitis / M. Chak, R.H. Hawes, G.S. Cooper [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 1999. - Vol. 49, № 5. - P. 599-604.

173. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis / R.E. Jimenez, C. Fernandes-del Castillo, D.W. Rattner, A. L. Warshaw // World Journal of Surgery. - 2003. - Vol. 27, № 11. - P. 1211-1216.

174. Quality of life in chronic pancreatitis: a prospective trial comparing classical Whipple procedure and duodenum-preserving pancreatic head resection / H. Witzigmann, D. Max, D. Uhlmann [et al.] // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2002. - Vol. 6, № 2. - P. 173-180.

175. Ramsey, M.L. Complications of chronic pancreatitis / M.L. Ramsey,

D.L. Conwell, P.A. Hart // Digestive Diseases and Sciences. - 2017. - Vol. 62, № 7. - P. 1745-1750.

176. Randomized study comparing endoscopic ultrasound-guided Trucut biopsy and fine needle aspiration with high suction / H. Gerke, M.K. Rizk, A.D. Vanderheyden, C.S. Jensen // Cytopathology. - 2010. - Vol. 21, № 1. - P. 44-51.

177. Randomized trial comparing EUS and surgery for pancreatic pseudocyst drainage / S. Varadarajulu, J. Trevino, C.M. Wilcox [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. - 2010. - Vol. 71, № 5 - P. AB116.

178. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis / M.W. Büchler, H. Friess, M.W. Müller [et al.] // The American Journal of Surgery. - 1995. - Vol. 169, № 1. - P. 65-70.

179. Recommendations from the United european gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis / J.

E. Dominguez-Munoz, A.M. Drewes, B. Lindkvist [et al.] // Pancreatology. -2018. - Vol. 18. - P. 847-854.

180. Reporting standards for chronic pancreatitis by using CT, MRI, and MR cholangiopancreatography: The consortium for the study of chronic pancreatitis, diabetes, and pancreatic cancer / T. Tirkes, Z.K. Shah, N. Takahashi [et al.] // Radiology. - 2019. - Vol. 290, № 1. - P. 207-215.

181. Review of the diagnosis, classification and management of autoimmune pancreatitis / D.A. O'Reilly, D.J. Malde, T. Duncan [et al.] // World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology. - 2014. - Vol. 5, № 2. - P. 71-81.

182. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study / C.L Cheng, S. Sherman, J.L. Watkins [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 2006. - Vol. 101, № 1. - P.139-147.

183. Risk of pancreatic adenocarcinoma in chronic pancreatitis / D. Malka, P. Hammel, F. Maire [et al.] // Gut. - 2002. - Vol. 51, № 6. - P. 849-852.

184. Role of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of solid pancreatic and peripancreatic lesions: is onsite cytopathology necessary? / P.T. Cherian, P. Mohan, A. Douiri [et al.] // HPB (Oxford). - 2010. -Vol. 12, № 6. - P. 389-395.

185. Russell, R.C. Pancreatoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis / R.C. Russell, B.A. Theis // World Journal of Surgery. - 2003. - Vol. 27, № 11. - P. 1203-1210.

186. S3-Leitlinie Chronische Pankreatitis: Definition, Ätiologie, Diagnostik, konservative, interventionell endoskopische und operative Therapie der chronischen Pankreatitis. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS) / A. Hoffmeister, J. Mayerle, C. Beglinger [et al.] // Zeitschrift für Gastroenterologie. - 2012. - Vol. 50, № 11. - P. 11761224.

187. Sakorafas, G.H. Changing trends in operations for chronic pancreatitis: a 22-year experience / G.H. Sakorafas, M.G. Sarr // European Journal of Surgery. - 2000. - Vol. 166, № 8. - P. 633-637.

188. Sakorafas, G.H. Lateral pancreatojejunostomy in the surgical management of chronic pancreatitis. Current concepts and future perspectives / G.H. Sakorafas, B. Zobolaz // Digestive and Liver Disease. - 2001. - Vol. 33, № 2. - P. 187-191.

189. Schäfer, M. Evidence-based pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis / M. Schäfer, B. Müllhaupt, P.A. Clavien // Annals of surgery. - 2002. - Vol. 236, № 2. - P. 137-148.

190. Schlosser, W. Duodenum-preserving pancreatic head resection leads to relief of common bile duct stenosis / W. Schlosser, B. Poch, H. Beger // American Journal of Surgery. - 2002. - Vol. 183, № 1. - P. 37-41.

191. Schneider, A. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease / A. Schneider, J.M. Löhr, M.V. Singer // Journal of Gastroenterology. - 2007. - Vol. 42, № 2. - P. 101-119.

192. Sidhu, S.S. The effect of the modified Puestow procedure on diabetes in patients with tropical chronic pancreatitis - a prospective study / S.S. Sidhu, S. Nundy, R.K. Tandon // American Journal of Gastroenterology. - 2001. - Vol. 96, № 1. - P. 107-111.

193. Singh, V.K. Diagnosis and management of chronic pancreatitis: a review / V.K. Singh, D. Yadav, P.K. Garg // Journal of the American Medical Association. - 2019. - Vol. 322, № 24. - P. 2422-2434.

194. Standard criteria versus Rosemont classification for EUS-diagnosis of chronic pancreatitis / C. Jimeno-Ayllón, J.I. Pérez-García, C.J. Gómez-Ruiz [et al.] // Revista espanola de enfermedades digestivas. - 2011. - Vol. 103, № 12. - P. 626-631.

195. Stanisz, A.M. Nerve growth factor and neuroimmune interactions in inflammatory diseases / A.M. Stanisz, J.A. Stanisz // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2000. - Vol. 917. - P. 268-272.

196. Surgery for chronic pancreatitis decreases the risk for pancreatic cancer: a multicenter retrospective analysis / J. Ueda, M. Tanaka,T. Ohtsuka [et al.] // Surgery. - 2013. - Vol. 153, №3. - P. 357-364.

197. Surgery remains the best option for the management of pain in patients with chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis / Z. A. R. Jawad, C. Kyriakides, M. Pai [et al.] // Asian Journal of Surgery. - 2017. - Vol. 40, № 3. - P. 179-185.

198. Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation / J.R. Izbicki, C. Bloechle, W.T. Knoefel [et al.] // Surgical Clinics of North America. - 1999. - Vol. 79, № 4. - P. 913-944.

199. Tamura, R. Chronic pancreatitis: MRCP versus ERCP for quantitative caliber measurement and qualitative valuation / R. Tamura, T. Ishibashi, S. Takahashi // Radiology. - 2006. - Vol. 238, № 3. - P. 920-928.

200. The course of genetically determined chronic pancreatitis / V. Keim, H. Witt, N. Bauter [et al.] // Journal of the pancreas. - 2003. - Vol. 4, № 4. - P. 146-154.

201. The International Study Group on the definition of pancreatic fistula. Postoperative pancreatic fistula:an international study group (ISGPF) definition / C. Bassi, C. Dervenis, G. Butturini [et al.] // Surgery. - 2005. - Vol. 138, № 1. - P. 8-13.

202. The pancreatitis classification of Marseilles-Rome 1988 / H. Sarles, G. Adler, R. Dani [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. - 1989. - Vol. 24, № 6. - P. 641-642.

203. The prospective randomized, controlled trial of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration using 22G and 19G aspiration needles for solid pancreatic or peripancreatic masses / T.J. Song, J.H. Kim, S.S. Lee [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 2010. - Vol. 105, № 8. - P. 1739-1745.

204. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patients with gallstone pancreatitis / M.A. Makary, M.D. Duncan, J.W. Harmon [et al.] // Annals of surgery. - 2005. - Vol. 241, № 1. - P. 119-124.

205. United European gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU) / J.M. Löhr, E. Dominguez-Munoz, J. Rosendahl [et al.] // United European Gastroenterology Journal. - 2017. -Vol. 5, № 2. - P. 153-199.

206. Vaishali, P. The Management of Chronic Pancreatitis / P. Vaishali, W. Field // Medical Clinics of North America. - 2019. - Vol. 103, № 1. - P. 153-162.

207. Van Gulik, T.M. Gastrointestinal surgery and gastroenterology. VI. Chronic pancreatitis: Surgical aspects / T.M. Van Gulik, E.H. Eddes // Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. - 2000. - Vol. 144, № 6. - P. 268-274.

208. Venu, R.P. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute and chronic pancreatitis / R.P. Venu, R.D. Brown, A.G. Halline // American Journal of Gastroenterology. - 2002. - Vol. 34, № 5. - P. 560-568.

209. Vikrom, K.D. The surgeon's role in treating chronic pancreatitis and incidentally discovered pancreatic lesions / K.D. Vikrom, T.X. Brent, A.A. Syed // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2017. - Vol. 21, № 12. - P. 2110-2118

210. Vitale, G.C. Role of pancreatic duct stenting in the treatment of chronic pancreatitis / G.C. Vitale, K. Cothron, E.A. Vitale [et al.] // Surgical Endoscopy. -2004. - Vol. 18, № 10. - P. 1431-1434.

211. Wamsteker, E.J. Endoscopic approach to the diagnosis and treatment of pancreatic disease / E.J. Wamsteker // Current Opinion in Gastroenterology. - 2014. -Vol. 30, № 5. - P. 524-530.

212. Wewers, M. E. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena / M. E.Wewers, N. K. Lowe // Nursing Health. -1990. - Vol. 13. - P. 227-236.

213. William, D. American Society of anesthesiologists physical status classification system is not a risk classification system / D. William, M.D. Owens // Anesthesiology. - 2001. - Vol. 94, №2. - P. 378.

214. Wyse, J.M. Endoscopic ultrasound-guided management of pain in chronic pancreatitis and pancreatic cancer: an update / J.M. Wyse, A.V. Sahai // Current opinion in gastroenterology. - 2018. - Vol. 16, № 4. - P. 417-427.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ФИО_ Дата_

Карточка обследования пациента

__Возраст

Диагноз:_

СД СД

Период обследования.: доопер./_мес. п/о

1. Оценка болевого синдрома: Оценка боли по ВАШ

2. Оценка эндокринной функции:

* глюкоза в плазме крови натощак (ммоль/л): N < 6,1-7,0 > *тест толерантности к глюкозе (ммоль/л): N < 11,1 >

* С-пептид:_(298-1324 пмоль/л; 0.9-7.1 нг/мл - норма)

3. Оценка экзокринной функции:

* Синдром «стеаторея»: + или -

* ИМТ -_<18,5-24,99кг/м2>_

* Копрограмма

лет

* Эластаза-1 в кале -_мкг/г кала (Ы>200;100-200 -ср.ст.; <100 - тяж.ст.)

* Биохимический анализ крови (Общ. Белок -_(65-85 г/л);

альбумин_(35-50 г/л); Кальций -_(2,15-2,50 ммоль/л.);

25(ОЩО_( 3,4-311,8 нг/мл).

* Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия(ДЭРА): Т^)-критерий -_БЭ (№1;1-2,5-остеопения; >2.5-остеопороз)

* Скрининг нутриционного риска (NRS-2002)-_балл

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ОПРОСНИК SF-36

ФИО_Возраст_лет

Дата заполнения_г. Период обследования.: доопер./_мес. п/о

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру).

Отличное.................................................1

Очень хорошее.......................................2

Хорошее...................................................3

Посредственное.......................................4

Плохое......................................................5

2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад(обведите одну цифру).

Значительно лучше, чем год назад.......1

Несколько лучше, чем год назад................2

Примерно так же, как год назад................3

Несколько хуже, чем год назад..................4

Гораздо хуже, чем год назад.......................5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

(обведите одну цифру в каждой строке)

Да, Да, Не

т, совсем

значительно немного

не ограни-

ограничивает ограничивает

чивает

А. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами 1 2 3

спорта.

Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, 1 2 3

собирать грибы или ягоды.

В. Поднять или нести сумку с продуктами. Г. Подняться пешком по лестнице на

несколько пролетов.

Д. Подняться пешком по лестнице на один

пролет.

Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.

Ж. Пройти расстояние более одного километра.

З. Пройти расстояние в несколько

кварталов.

И. Пройти расстояние в один квартал. К. Самостоятельно вымыться, одеться.

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):

Да

Нет

1

1

1

1

1

1

2

3

1

1

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела.

Б. Выполнили меньше, чем хотели.

В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности.

Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий).

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке).

A. Пришлось сократить количество затрачиваемого на работу или другие дела.

Б. Выполнили меньше, чем хотели.

B. Выполняли свою работу или другие. Дела не так аккуратно, как обычно

времени,

Да 1 1 1

Нет 2 2 2

1

2

1

2

1

2

1

2

б.Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе (обведите одну цифру)?

Совсем не мешало........................ 1

Немного..........................................2

Умеренно........................................3

Сильно............................................4

Очень сильно................................5

7.Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели (обведите одну цифру)?

Совсем не испытывал(а)............. 1

Очень слабую................................2

Слабую..........................................3

Умеренную.....................................4

Сильную........................................5

Очень сильную..................6

8.В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)(обведите одну цифру)?

Совсем не мешала...............................1

Немного................................................2

Умеренно.............................................3

Сильно.................................................4

Очень сильно.......................................5

9.Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям (обведите одну цифру).

В Б Ч И Р Н

се время

A. Вы чувствовали себя бодрым (ой)?

Б. Вы сильно

нервничали?

B. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой) что ничто не могло Вас взбодрить?

Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и

умиротворенным (ой)?

Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии?

Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)?

Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)?

З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?

ольшую

часть времени

2 2

2

2

2

2

2 2 2

асто

ногда

едко

и разу

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)?(обведите одну цифру)

Все время ..................................... 1

Большую часть времени ............. 2

Иногда ........................................... 3

Редко..............................4

Ни разу .......................................... 5

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений?

(обведите одну цифру в каждой строке)

В О

Н пределен-

основном е знаю но не-

неверно

верно

О

пределен-но верно

В

основном верно

а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие

2

3

4

5

б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

г. У меня отличное здоровье

3

4

5

6

1

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1