Клинико-морфологические особенности хронического панкреатита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Бойко, Ирина Юрьевна

• Бойко, Ирина Юрьевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Бойко, Ирина Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ КРИТЕРИАЛЬНЫХ ПОДХОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (обзор литературы)

1.1. Краткий исторический очерк

1.2. Классификация хронического панкреатита

1.3. Клиника и диагностика хронического панкреатита

1.4. Эволюция тактических подходов при хроническом панкреатите

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Характеристика методов исследования

2.3. Инструментальные методы исследования

2.4. Морфологическая диагностика

2.5. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

3.1. Особенности клинической картины различных форм хронического панкреатита

3.2. Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики у больных хроническим панкреатитом

3.2.1. Результаты лабораторных методов оценки больных

3.2.2. Результаты ультразвукового исследования

3.2.3. Результаты компьютерной томографии

3.2.4. Результаты эндоскопических методов исследования

3.2.5. Результаты магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

5.1. Клинико-морфологические сопоставления при кальцифицирующем хроническом панкреатите

5.2. Клинико-морфологические сопоставления при обструктивном хроническом панкреатите

5.3. Клинико-морфологические сопоставления при воспалительном хроническом панкреатите

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСДК большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВХП воспалительный хронический панкреатит

ГПП главный панкреатический проток

ДНК двенадцатиперстная кишка

жкт желудочно-кишечный тракт

игх иммуногистохимическое

кт компьютерная томография

кхп кальцифицирующий хронический панкреатит

МРТ магнитно-резонансная томография

МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ол островки Лангерганса

охп обструктивный хронический панкреатит

пж поджелудочная железа

СФ синаптофизин

тк тучные клетки

УЗИ ультразвуковое исследование

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

хп хронический панкреатит

эпст эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

№-Н+ нейрофиламенты иммунопозитивные

рвр протеин-ген пептид

РвР 9,5+ протеин-ген пептид положительные

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологические особенности хронического панкреатита»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Хронический панкреатит (ХП) является важной социально-экономической проблемой, обусловленной как ростом заболеваемости, так и потерями трудоспособности и инвалидизацией лиц преимущественно работоспособного возраста, способных к участию в трудовом процессе [Багненко С.Ф. с соавт., 2009; Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H., 2014; Schneider А. et al., 2007; Beger H.G. et al., 2008].

Доля ХП в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляет 5 - 9 % с тенденцией неуклонного роста числа заболевших. Заболеваемость ХП в России за последние 10 лет выросла в 4 раза [Евтихова Е.Ю. с соавт., 2008;Кубышкин В.А. с соавт., 2008]. Осложненное течение заболевания наблюдается у 2/3 больных [Данилов М.В. с соавт., 1995; Маев И.В. с соавт., 2005; Кубышкин В.А. с соавт., 2008; Beger H.G. et al., 2008].

Существующие представления об этиопатогенезе ХП, а также многообразие клинических проявлений, обусловили создание многочисленных классификаций заболевания [Маев И.В. с соавт., 2005; Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H., 2014]. Однако до настоящего времени отсутствует классификация, позволяющая не только определять клинико-морфологические формы ХП, но и рассматривать объективные основания для выполнения того или иного метода хирургического вмешательства [Багненко С.Ф., с соавт., 2009; Etemad В. et. al., 2001; Schneider А. et al., 2007].

Данные различных авторов о возможностях современных методов лабораторной и инструментальной диагностики ХП весьма противоречивы. Не выделены и не систематизированы патогномоничные признаки, а также методы исследований с высокой чувствительностью и специфичностью результатов [Маев И.В. с соавт., 2005; Дмитриев О.Ю., 2005].

До настоящего времени отсутствуют общепризнанные показания к оперативному лечению больных ХП, а их определение является основой для многочисленных дискуссий среди хирургов и терапевтов. Одни авторы считают

лишь возникновение осложнений основным показанием к хирургическому лечению [Шалимов A.A., с соавт.,1999; Красильников Д.М., с соавт., 2003; Ка-сумьян С.А. с соавт., 2008]. Другие же исследователи основным, а нередко и единственным показанием к операции, считают стойкий болевой синдром [Гальперин Э.И., 2009; Steer M.L. et al., 1995; Beger H.G. et al., 1999].

Степень разработанности темы исследования

Перечень оперативных вмешательств, выполняемых у пациентов с ХП, довольно велик. Но, несмотря на это, выбор рациональной тактики лечения у конкретного больного остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной панкреатологии [Багненко С.Ф. с соавт., 2009; Топузов Э.Э. с соавт., 2012; Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H., 2014; Ahmad S.A. et al., 2006; Merchant N.B. et al., 2009].

По мнению многих хирургов именно изучение патоморфоза ХП позволяет получить важные сведения о характере патологического процесса в ПЖ и вариантах дальнейшего его развития, без чего выбор рациональной тактики лечения и прогноз возможных осложнений весьма затруднительны [Вашетко Р.В. с соавт., 2007; Паклина О.В. с соавт., 2011; Майстренко H.A. с соавт., 2013; Ceverno F., 1994; Di Sebastiano P. et al., 2004; Fregni F. et al., 2007].

Однако, существует дефицит работ, по изучению патоморфоза ХП, включающих комплексное исследование процессов ангиогенеза, характера воспаления и изменения нервного аппарата поджелудочной железы (ПЖ) с использованием современных иммуногистохимических (ИГХ) методик, в соответствии с формами заболевания, выделяемыми международной Марсельско-Римской классификацией (1988), наиболее используемой в клинической практике.

Таким образом, сложность патологического процесса, неудовлетворенность результатами лечения больных, появление новых диагностических и ле-

чебных технологий, а также необходимость изучения клинических и морфологических особенностей ХП послужили основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования - изучить клинические и морфологические характеристики и особенности различных форм хронического панкреатита.

Задачи исследования: 1. Представить наиболее характерные клинические симптомы различных форм хронического панкреатита.

2. Уточнить основные инструментальные признаки кальцифицирую-щего, воспалительного и обструктивного хронического панкреатита.

3. Изучить характер и особенности морфологических изменений в поджелудочной железе при различных формах хронического панкреатита с помощью иммуногистохимических методик и соотнести полученные данные с результатами гистологических исследований.

4. Сопоставить клинические, гистологические и иммуногистохимиче-ские признаки кальцифицирующей, воспалительной и обструктивной форм хронического панкреатита.

Научная новизна исследования.

В рамках одного исследования, на достаточном числе клинических наблюдений (116) изучены клинические и морфологические характеристики и особенности различных форм ХП. Показано, что основным симптомом, характерным для всех клинических форм ХП является боль. Экзокринная и эндокринная недостаточность наиболее часто встречается у пациентов с каль-цифицирующим и воспалительным хроническим панкреатитом. Ведущим симптомом обструктивного хронического панкреатита является механическая желтуха.

Уточнены дифференциально-диагностические критерии клинических форм ХП: кальцифицирующего - наличие кальцификатов и кист в паренхиме

железы, панкреатическая гипертензия и преимущественное поражение головки ПЖ; обструктивного - увеличение размеров ПЖ, неоднородность ее паренхимы, расширение холедоха; воспалительного - наличие участков некроза, кист, а также преимущественное поражение головки ПЖ.

Уточнены показания к выполнению лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРХПГ, эндоУЗИ) у пациентов с различными клиническими формами ХП.

Впервые изучены морфологические изменения сосудистого, нервного и эндокринного аппаратов ПЖ при различных клинических формах ХП с помощью современных иммуногистохимических (ИГХ) методик.

Показано, что клинико-морфологические сопоставления с использованием иммуногистохимических исследований позволяют уточнить основные формы ХП. В группе КХП выделены подгруппы: с преимущественным поражением головки ПЖ, с гипертензией Вирсунгова протока и с кистообразова-нием. В группе ОХП - с кистообразованием и без кистообразования, а в группе ВХП - с преимущественным поражением головки ПЖ, с кистообразованием, с формированием внутренних свищей. На основании полученных данных дополнена международная Марсельско-Римская (1988) классификация хронического панкреатита (удостоверение на рационализаторское предложение № 13460/2 от 21.05.13).

Практическая значимость.

Доказана практическая необходимость комплексного обследования больных ХП для определения кальцифицирующей, обструктивной и воспалительной формы заболевания. Выявлено, что дифференциально-диагностическими критериями кальцифицирующей, обструктивной и воспалительной форм ХП являются: наличие кальцификатов, кист, инфильтратов и участков некроза в паренхиме железы, панкреатическая гипертензия, расширение холедоха и преимущественное поражение головки ПЖ.

Установлено, что выполнение эндоУЗИ и МРХПГ показаны при обструктивной форме ХП, а сочетание эндоскопической сонографии с биопсией

ПЖ - при кальцифицирующей и воспалительной формах с преимущественным поражением головки органа.

Показано, что морфологические исследования с использованием имму-ногистохимических методик позволяют выделить дифференциально- диагностические критерии различных форм ХП, а также и их клинические подгруппы.

Методология и методы исследования

В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного анализа историй болезни на основе применения частно-научных методов (клинико-физиологического, морфологического, статистического) в дизайне исследования обоснования диагностических методик и выбора метода хирургического лечения.

Личный вклад автора

Автором лично был проведён анализ результатов лечения 116 больных ХП на основании изучения архивных историй болезни и ведения пациентов в качестве лечащего врача. Проведены анализ и интерпретация результатов лабораторных, лучевых и эндоскопических методов обследования. Совместно с сотрудниками Ленинградской областной клинической больницы выполнено подробное морфологическое исследование у прооперированных больных, а также проанализированы выявленные изменения ткани ПЖ при различных формах ХП. Проведен анализ ИГХ исследования совместно с сотрудниками отдела общей и частной морфологии ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» РАН. Сформулированы цели и задачи работы, оформлены результаты диссертационного исследования.

Личный вклад автора в проведение исследования составляет более 80 %.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.1. Клинические проявления ХП неспецифичны. Основным симптомом, характерным для всех клинических групп заболевания является боль, наблюдаемая у 114 (98,3 %) больных. Экзокринная и эндокринная недостаточность наиболее часто встречаются в группе кальцифицирующего хронического панкреатита (в 35,7% и 30,9% соответственно) и воспалительного хронического панкреатита (в 34,7 % и 21,7% соответственно). Ведущим симптомом обструктивного хронического панкреатита является механическая желтуха, выявляемая у 89,3 % больных.

2. Для кальцифицирующего ХП, по данным лучевых методов диагностики, характерны кальцификаты и панкреатическая гипертензия у 95,2 и 83,3% больных соответственно, преимущественное поражение головки ПЖ в 35,7% наблюдений. Увеличение размеров поджелудочной железы у 89,3% и признаки желчной гипертензии, имевшиеся у 92,9% пациентов свидетельствуют об обструктивной форме ХП. Диагностическими критериями воспалительной формы ХП являются участки некроза и кисты ПЖ, обнаруженные у 89,1 и 69,6% больных соответственно, преимущественное поражение головки ПЖ (30,4%) и наличие внутренних панкреатических свищей (30,4% наблюдений).

3. Выполнение УЗИ и КТ позволяет диагностировать кальцифицирую-щий ХП в 90,5 и 95,2%, обструктивный - 82,1 и 85%, воспалительный ХП -84,8 и 93,5% случаев соответственно.

4. Для улучшения диагностики клинических форм ХП необходимо дополнение результатов КТ данными МРХПГ и эндоУЗИ с биопсией ткани ПЖ, что повышает чувствительность методики в верификации кальцифицирующего ХП до 97,6%, обструктивной формы заболевания до 100%, воспалительного ХП - до 97,8%.

5. Морфологическими критериями кальцифицирующего ХП являются атрофия эпителия мелких протоков железы, а также их облитерация с развитием фиброза и протоковой гипертензии у всех больных. Изменения магистральных протоков ПЖ и ее кисты имеются у 33,3% и 31% пациентов соответственно. Выраженный фиброз преимущественно в головке ПЖ с разрушением экзокринного и эндокринного аппарата обнаруживается у 35,7% больных.

Перипротоковый фиброз и дилятация панкреатических протоков являются характерными признаками обструктивного ХП.

Воспалительный ХП отличают очаги некроза, воспалительные инфильтраты в ПЖ и кисты, которые обнаруживаются у 69,6% больных. Выраженные изменения паренхимы в виде плотного фиброза с разрушением экзокринного и эндокринного аппарата преимущественно в головке ПЖ выявляются в 30,4% наблюдений.

6. Сопоставление клинических проявлений и морфологических изменений ПЖ позволяют уточнить основные формы ХП.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 170-летию кафедры и клиники факультетской хирургии имени С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2009), XVII международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 2010), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010), пленуме хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 2012), Российско-Германском медицинском форуме «Фундаментальные основы и новые технологии в лечении заболеваний поджелудочной железы» (Санкт-Петербург, 2013), XX юбилейном международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Донецк, 2013).

Реализация результатов работы.

Результаты исследования используются в материалах учебных руководств и лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки врачей и со слушателями академических курсов на кафедре факультетской хирургии ВМедА. Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и хирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата наук. Оформлено удостоверение на 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 59 рисунком. В указателе литературы приведена 138 работ, из них 57 отечественных и 81 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ КРИТЕРИАЛЬНЫХ ПОДХОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (обзор литературы)

Хронический панкреатит - постоянно прогрессирующее воспаление ткани ПЖ, приводящее к атрофии железистой ткани, развитию фиброза паренхимы, результатом которого становится развитие экзокринной и эндокринной недостаточности [Боженков Ю.Г. с соавт., 2003; Маев И.В. с соавт., 2005; Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H., 2014; Beger H.G. et al., 2008; Steer M. L. et al. 1995]. Заболевание может протекать с развитием осложнений, таких как обструкция двенадцатиперстной кишки (ДНК), желчного и панкреатического протоков, гнойно-септические осложнения, а длительный анамнез заболевания значительно повышает риск развития рака ПЖ. Особенности течения заболевания, многовариантность клинической картины, психофизиологические особенности личности больных становятся причиной несвоевременной диагностики и оказания помощи, при этом летальность составляет 20% в течение 10 лет и более 50% в течение 20 лет от начала заболевания [Маев И.В. с соавт., 2005; Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H., 2014].

До настоящего времени ХП остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем в современной хирургии. Это обусловлено недостаточно изученным патогенезом, непредсказуемостью течения заболевания, трудностями дифференциальной диагностики с раком ПЖ и выбора рациональной хирургической тактики [Маев И.В. с соавт., 2005; Топузов Э.Э. с соавт., 2012; Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H., 2014; Ahmad S.A. et al., 2006; Beger H.G. et al., 2008].

1.1. Краткий исторический очерк

В 1642 году немецкий анатом Johann Georg Wirsung (1589-1643) впервые описал ПЖ, производя вскрытия казнённых преступников в Итальянском городе Падуя. Отпечатав гравюру, отображавшую ПЖ с протоком в натуральную величину, Wirsung разослал ее своим коллегам-патологоанатомам [Гу-бергриц Н.Б., Загоренко Ю.А., 2004; Kuhlmann H., 1999]. Ole Worm (1588-

1654) из Копенгагена и Kasper Hofmann (1580-1656) из Алтдорфа предполагали, что проток ПЖ - это крупный лимфатический сосуд, участвующий в дренаже лимфы [Губергриц Н.Б., Загоренко Ю.А., 2004]. Сам же Wirsung считал, что главный панкреатический проток (ГШ!) содержит жидкость с агрессивными свойствами, которая поступает в двенадцатиперстную кишку. Профессор хирургии и анатомии J. Hörne в 1685 г. назвал проток ПЖ «Wirsungianus» («вирсунгианов») [Kuhlmann Н, 1999].

Студент медик Р. Langerhans в XVIII веке (1847-1888) при изучении гистологического строения ПЖ применил новую методику окраски препаратов, выявив клетки, не содержащие гранул и ранее никем не описанные. В 1983 году Laguesse (1861-1927) предположил, что именно со скоплениями этих клеток связана эндокринная функция ПЖ, назвав их «островками Лангер-ганса» (ОЛ) [Modlin I. М., Kidd М., 2004].

Несмотря на то, что изучению ПЖ придавалось большое значение, исследование ее физиологии оставалось весьма трудной задачей. Так, в руководстве по внутренним болезням, датированным 1935 годом указано, что заболевания ПЖ встречаются редко и диагноз устанавливается лишь на операционном столе или после патологоанатомического вскрытия [Маев И.В. с соавт., 2005].

Огромный вклад в изучение физиологии ПЖ внес русский ученый И.П. Павлов. Он впервые дал объяснение ее секреции и открыл нервный механизм ее регуляции [Павлов И.П., 1897].

Достижения физиологии на рубеже XIX - XX веков обусловили прогресс в изучении заболеваний ПЖ. Несмотря на это, длительное время считалось, что заболевания ПЖ достаточно редки и еще реже распознаются у постели больного, диагноз же ставится на операционном или секционном столе [Губергриц Н.Б., Загоренко Ю.А., 2004].

Заболеваемость ХП в последние десятилетия имеет тенденцию к росту и в индустриально развитых странах достигает в среднем 25-30 случаев на

100000 населения [Lin Y. et al., 2000; Härtel M. et al., 2003]. В России этот показатель составляет от 27 до 50 случаев на 100 000 населения в год [Маев И.В. с соавт., 2005]. Осложнения развиваются у трети больных ХП, при этом у 15% из них наступает стойкая потеря трудоспособности и инвалидизация, а летальность составляет 20%. Отмечается, также, рост заболеваемости раком ПЖ, при этом, двадцатилетний анамнез больных ХП в 5 раз повышает риск его развития [Маев И.В. с соавт., 2005; Layer P. et al., 1999; Malka D. et al., 2002; Beger H.G. et al., 2008].

Как известно, ведущим фактором этиопатогенеза ХП является употребление алкоголя. По данным разных источников от 70 до 80% заболевших употребляют алкоголь [Данилов М. В. с соавт., 1995; Багненко С.Ф., с соавт., 2000; Нестеренко Ю. А. с соавт., 2000; Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H., 2014; Etemad В., Whitcomb D.C., 2001; Beger H.G. et al., 2008]. Однако, по мнению некоторых авторов, не всегда употребление алкоголя может стать причиной развития ХП [Скворцов, В.В., 2003]. Другими факторами являются: генетические аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные мутации, аутоиммунное поражение ПЖ, обструкция протоковой системы, новообразования билиопанкреатодуоденальной зоны, холедохолитиаз [Багненко С.Ф. с соавт., 2009; Etemad B.et al., 2001; Keiles S.et al., 2006; Finkelberg D.L. et al., 2006].

До настоящего времени продолжается дискуссия о развитии ХП после перенесенного острого панкреатита [Скворцов В.В., 2003; Гальперин Э.И., 2009; Маев И.В. с соавт., 2005; Etemad В. et al., 2001; Migliori M. et al., 2004].

По мнению большинства исследователей, хронический и острый панкреатиты являются единым процессом, протекающим с периодами обострений и относительных ремиссий. Их разделение предпринято для определения лечебной тактики, а не для объяснения патогенетических различий [Артемьева H.H., Напалков П.Н., 1982; Маев И.В. с соавт., 2005; Etemad B.et al., 2001; Stevens T. et al., 2004].

За длительную историю изучения ХП было выдвинуто множество гипотез патогенеза этого заболевания, однако многие звенья его не ясны до сих пор [Маев И.В. с соавт. 2005; Di Sebastiano P. et al., 2004; Stevens T. et al., 2004].

Наиболее полно изучен патогенез алкогольного ХП. В этом случае заболевание характеризуется воспалением, атрофией железистой ткани, изменением протоков и фиброзом. В последующем, в результате воспалительного ответа развивается продукция фибротических клеток, включающих звездчатые клетки. [Etemad В. et al., 2001; Schneider A. et al., 2002; Stevens T. et al., 2004; Ahmad S.A. et al., 2006]. Именно звездчатые клетки играют решающую роль в формировании очагов фиброза [Apte M.V. et al., 2000; Shimizu К. et al., 2005]. Этанол, ацетальдегид и оксидантный стресс способны активировать звездчатые клетки, запуская синтез протеинкиназ, отвечающих за фиброгенез [McCarroll J.A. et al., 2003].

В патоморфологической основе ХП лежит совокупность деструкции ацинусов наряду с прогрессирующим воспалением, которая приводит к развитию атрофии и повреждению протоковой системы ПЖ, за счет образования стриктур, микро- и макролитиаза. В то же время происходит разрастание соединительной ткани, фиброз ПЖ. Прогрессирование воспалительных и дегенеративных изменений в ПЖ, фиброз ее паренхимы приводит к развитию эк-зокринной, а затем и эндокринной дисфункции [Шалимов A.A. с соавт., 1999; Bragansa J.M. et al., 1982; Di Sebastiano P. et al., 2004; Stevens T. et al., 2004]. При этом периоды обострения, во время которых происходит деструкция ткани ПЖ, чередуются с периодами ремиссии, во время которой поврежденная ткань замещается соединительной.

Таким образом, сочетание склеротических, атрофических и регенеративных процессов, сопровождающихся кальцификацией органа и образованием кист и является основой морфогенеза ХП [Шалимов A.A. с соавт., 2000; Маев И.В. с соавт., 2005; Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H., 2014; Etemad В. et al., 2001; Di Sebastiano P. et al., 2004].

Некоторые авторы выделяют несколько патоморфологических вариантов ХП. Индуративный ХП, развивающийся после перенесенного ОП, характеризующийся диффузным фиброзом с атрофией паренхимы ПЖ и дилята-цией протоков. При этом соли кальция откладываются на месте жировых некрозов и кровоизлияний. Кистозный ХП, для которого характерно наличие сужений и расширений протоковой системы, в том числе с наличием псевдокист в местах некроза. Псевдотуморозный ХП, когда преобладает гиперпластический воспалительный процесс, сопровождающийся увеличением либо всего органа, либо, чаще головки ПЖ [Шалимов A.A. с соавт., 1999].

По мнению ряда морфологов, принято выделять две морфологические формы заболевания: с первичным поражением выводных протоков ПЖ и с первичным поражением стромы ПЖ. При изучении морфогенеза ХП установлено, что в патологический процесс вовлекаются все структуры ПЖ: ацинусы, OJI, выводные протоки, сосуды и нервы [Вашетко Р.В. с соавт., 2007; McCarroll J.A. et al., 2003; Amadife M.U., D.C. Muogbo, 2008].

Существует мнение, что по характеру морфологических изменений в паренхиме ПЖ следует выделять: диффузно-склерозирующий ХП и ХП с наличием полостных образований (псевдокисты, вялотекущие абсцессы, инкапсулированные очаги некроза). Оба этих основных типа могут протекать с кальцификацией и без кальцификации [Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H., 2014].

Особое внимание заслуживает патогенез болевого синдрома при ХП. Ряд авторов считает, что основной его причиной является панкреатическая гипертензия и блок ГПП, обусловленный стенозом или наличием кальцифи-катов в нем [Нестеренко Ю.А., с соавт., 2000; Циммерман Я.С., 2003; Ammann R.W. et al., 1999].

В последнее время появились работы, указывающие на наличие нейро-иммунного взаимодействия при ХП, как ведущего патогенетического звена. При морфологическом исследовании выявлено, что при ХП имеет место вы-

сокая плотность утолщенных нервных волокон, с инфильтрированными оболочками [Di Sebastiano Р., et al, 2004; Beger H.G. et al., 2008]. Методом электронной микроскопии нервов было выявлено наличие лейкоцитарной инфильтрации их оболочек в результате попадания панкреатических энзимов и медиаторов воспаления в них. При этом, по данным ИГХ исследований выявляется повышенная экспрессия нейротрансмиттеров в утолщенных нервных волокнах [Коханенко Н.Ю., Артемьева H.H., 2014; Buchler M.W., et al., 2002; Di Sebastiano P., et al, 2004; Beger H.G. et al., 2008].

1.2. Классификация хронического панкреатита

До настоящего времени отсутствует единое мнение о единой классификации ХП [Багненко С.Ф., 2009; Добров С.Д., 2005; Schneider A. et al., 2007].

В 1983 году была принята Кембриджская классификация, согласно которой выраженность изменений ПЖ при ХП определялась на основании данных лучевых методов исследования, главным образом ЭРХПГ [Sarner М., Cotton Р.В., 1984]. Но эта классификация не учитывала развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, а также других осложнений, что затрудняло определение тактики лечения.

Следующая классификация - Марсельская (1984) основана на разделении панкреатита на патогенетические формы на основании особенностей па-томорфологии и клинической картины. Она включала в себя разделение на: острый панкреатит, хронический панкреатит и хронический обструктивный панкреатит [Singer M.V. et al., 1985]. В классификации указывалось, что выраженность структурных и функциональных изменений ПЖ при обструктив-ном ХП может уменьшаться после устранения обструкции. Термин «рецидивирующий» не использовался, поскольку клинически невозможно было различить обострение ХП и острый панкреатит. Морфологическая диагностика этих форм была чрезвычайно сложна, а в большинстве случаев невозможна [Буклис Э.Р. 2003].

В 1988 г. была принята Марсельско-Римская классификация, которая наиболее полно систематизировала клинические, морфологические и этиологические характеристики, а также варианты течения острого и хронического панкреатита [Sarles H.et al., 1989]. Выделены острый панкреатит и 3 морфологические формы ХП: кальцифицирующий, обструктивный и воспалительный. Дополнительно выделялось осложнение ХП - формирование псевдокист.

В 1990 году Н. Beger, наряду с признанными морфологическими формами ХП предложил выделять отдельную форму, назвав ее «cephalic pancreatitis» (головчатый панкреатит) или «pancreatitis with inflammatory mass in the head of pancreas» (панкреатит с воспалительной массой в головке ПЖ) [Beger H.G., Buchler M.W., 1990].

Некоторые авторы рассматривают Марсельскую (1984) и Марсельско-Римскую (1988) классификации как устаревшие, в свете современных представлений о патофизиологии ХП, особенно активно изучавшейся в последние 15 лет [Uomo G. 2002; Schneider A. et al., 2007].

В 1991 г. Н. Sarles взяв за основу Марсельско-Римскую классификацию, разделил ХП на 4 группы. Первая и самая большая группа кальцифицирующий ХП. Другие три включают обструктивный панкреатит с однородным распределением повреждений, рецидивирующий ХП с диффузным фиброзом и разрушением экзокринной паренхимы и фиброзирующий ХП с диффузным перилобулярным фиброзом [Sarles Н., 1991].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бойко, Ирина Юрьевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Артемьева, H.H. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита / H.H. Артемьева, H.H., Напалков П.Н. // Вестник хирургии. -1982.-№11.-С. 39-46.

2. Багненко, С.Ф. Хронический панкреатит: рук. для врачей / С.Ф. Баг-ненко, A.A. Курыгин, Н.В. Рухляда, А.Д. Смирнов А.Д. - СПб.: Питер, 2000. -416с.

3. Багненко, С.Ф. Хирургическая панкреатология / С.Ф. Багненко, A.A. Курыгин, Г.И. Синенченко. - СПб.: Речь, 2009. - 608 с.

4. Банифатов, П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов / П.В. Банифатов // Consilium medicum. Прил.: Гастроэнтерология. -2002. - Т. 4, №1.- С.26-29.

5. Боженков, Ю.Г. Практическая панкреатология / Ю.Г. Боженков, А.Н. Щербюк, С.А. Шалин. - М.: Медицинская книга; Н.Новгород: Издательство НГМА. - 2003. - 211с.

6. Буклис, Э.Р. Современная классификация хронического панкреатита / Э. Р. Буклис // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии: науч.-практ. журн. для клиницистов. - 2003. - №3. - С. 8-12.

7. Васильев, Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков / Ю.В. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Т.9, №3. - С. 18-23.

8. Вашетко, Р.В. Патоморфология хронического панкреатита и кист поджелудочной железы / Р.В. Вашетко, В.А. Ильина, М.М. Ермолаева, Н.Ю. Новицкая // Библиотека патологоанатома: науч.-практ. журн. - 2007. - вып. 78. - С. 2-32.

9. Габоян, A.C. Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита / A.C. Габоян, А.Е. Климов, О.Н. Черепанова О.Н. и др. // Анналы хир. гепатол. - 2006. - Т. 11, №3. -С. 191.

10. Гальперин, Э.И. Хронический панкреатит / Э.И. Гальперин // Анналы хир. гепатол. - 2009. - Т.14, №3. - С. 92-110.

11. Губергриц, Н.Б. Падуя: панкреатология от Вирсунга до наших дней / Н.Б. Губергриц, Ю.А. Загоренко // Сучас. гастроентеролопя. - 2004. - № 6. -С. 89-94.

12. Губергриц, Н.Б. Панкреатический сахарный диабет / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, О.М. Голубева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. - 2007.- Т. 17, №6. - С. 11-16.

13. Далгатов, К.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Далгатов Ка-миль Далгатович. - М., 2006 - 27 с.

14. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров - М.: Медицина, 1995. - 510 с.

15. Данилов, М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: рук. для врачей / М.В. Данилов В.Д. Федоров - М.: Медицина, 2003. - 424 с.

16. Двойрин, В.В. Методика контролируемых клинических испытаний / В.В. Двойрин, A.A. Клименков. - М.: Медицина, 1985. - 143 с.

17. Дмитриев, О.Ю. Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолей поджелудочной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Дмитриев Олег Юрьевич. - Казань, 2005. - 23 с.

18. Добров, С.Д. Органосохраняющие технологии при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы / С.Д. Добров, A.C. Полякевич, Е.М. Багитко и др. // Анналы хир. гепатол. - 2007. - Т. 12, №2. - С. 96-103.

19. Добров, С.Д. Хирургическое лечение при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.27 / Добров Семен Дмитриевич. - Новосибирск, 2005. - 43 с.

20. Евтихова, Е.Ю. Результаты различных видов проксимальных резекций поджелудочной железы при хроническом панкреатите / Е.Ю. Евтихова,

O.A. Лебедева, A.K. Гагуа, P.M. Евтихов//Анналы хир. гепатол. - 2008. -Т. 13, №3. - С.160-161.

21. Кадощук, Т.А. Резекция поджелудочной железы при осложненном хроническом панкреатите / Т.А. Кадощук, О.И. Бондарчук, A.A. Луговой и др. // Хирургия. - 1988. -№9. - С. 89-96.

22. Кадощук, Т.А. Показания и выбор метода продольной панкреатое-юностомии при осложнённом хроническом панкреатите / Т.А. Кадощук, O.E. Каниковский, В.В. Петрушенко // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. -Т. 13, №3. - С. 164-165.

23. Касумьян, С.А. Выбор хирургической тактики при осложненном хроническом панкреатите / С.А. Касумьян, В.Н. Журавлев, A.A. Прибыткин, Д.В. Семченков // Анналы хир. гепатол. - 2008. - Т.13, №3. - С. 165-166.

24. Корнева, Е.А. Взаимодействие нервной и иммунной систем: моле-кулярно-клеточные аспекты / Е.А. Корнева, Н.С. Новикова, К.З. Шаинидзе, С.В. Перекрест - СПб.: Наука, 2012. - 172 с.

25. Короткий, В.Н. Обоснование тактики хирургического лечения хронического панкреатита / В.Н. Короткий, P.A. Сидоренко // Анналы хир. гепатол. - 2008. - Т.13, №3. - С. 168.

26. Котовский, А.Е. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / А.Е. Котовский, К.Г. Глебов, Г.А. Уржумцева, H.A. Петрова// Анналы хир. гепатол. - 2010. - Т.15, №1, С. 9-18.

27. Коханенко, Н.Ю. Трудности в диагностике и лечении хронического панкреатита / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева // Анналы, хир. гепатол. -2008.-Т.13, №3.-С. 169.

28. Коханенко, Н.Ю. Хронический панкреатит и его хирургическое лечение / Н.Ю. Коханенко, H.H. Артемьева. - Saarbrücken: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2014.-306 с.

29. Красильников, Д.М. Хирургическая тактика у больных первичным хроническим панкреатитом / Д.М. Красильников, М.И. Маврин, А.З. Фарра-хов, Ш.С. Салимзянов //Анналы хир. гепатол. - 2003. - Т.8, №2. -С. 202-203.

30. Кубышкин, В.А. Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, В.А. Вишневский и др. // Анналы хир. гепатол. - 2008. - Т.13, №3. - С. 172.

31. Кугаев, М.И. Взаимосвязь поражения нервной ткани и фиброзных изменений в головке поджелудочной железы с болевым синдромом и качеством жизни пациентов при хроническом панкреатите / М.И. Кугаев, И.В. Самсонова, В.А. Клопова и др. // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19, №5. - С. 39-45.

32. Кузин, М.И. Хронический панкреатит / М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов. - М.: Медицина, 1985. - 368 с.

33. Куницына, М.А. Соотношение структурных изменений ткани поджелудочной железы с риском развития сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом / М.А. Куницына, Е.И. Кашкина // Мед. альм. - 2010. -№3 - С. 99-102.

34. Лисицын, A.C. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреати-кография / A.C. Лисицын, С.И. Лыткина. - Л.: ВМедА, 1984. - 26 с.

35. Маев, И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.В. Кучерявый. - М.: Медицина, 2005. - 504 с.

36. Майстренко, H.A. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза / H.A. Майстренко, В.В. Стукалов, A.C. Прядко и др. // Анналы хир. гепатол. - 2011. - Т.16, №3. - С. 26-34.

37. Малярчук, В.И. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита / В.И. Малярчук, В.А. Иванов, А.Е. Климов и др. // Анналы хир. гепатол. - 2005. - Т. 10, №2. - С. 39-44.

38. Саркисов, Д.С. Микроскопическая техника: рук. / Д.С. Саркисов, Ю.Л. Петров. - М.: Медицина, 1996. - 544 с.

39. Мовчун, A.A. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита / A.A. Мовчун, А.Д. Тимошин, О.Г. Скипенко и др. // Хирургия. - 1993. - №4. - С. 28-33.

40. Нестеренко, Ю.А. Результаты хирургического лечения первичного хронического панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.П. Глабай, Ю.В. Джалалов // Хирургия. - 1988. - №9.- С.79-83.

41. Нестеренко, Ю.А. Хронический панкреатит / Ю.А. Нестеренко, В.П. Глабай, С.Г. Шаповальянц. - М.: Издатель Мокеев, 2000. - 182 с.

42. Никитин, П.Н. Морфологические изменения нервных стволов и стромы поджелудочной железы при хроническом панкреатите с болевым синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.03.02 / Никитин Павел Николаевич. - Москва, 2012. - 28 с.

43. Охлобыстин, A.B. Новые данные о патогенезе наследственного панкреатита / A.B. Охлобыстин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. - 1999. - Т. 9, №4. - С. 18-23.

44. Павлов, И.П. Лекции о работе главных пищеварительных желез / И.П. Павлов. - СПб.: тип. М-ва пут. сообщ., 1897. - [6], И, 223 с.

45. Паклина, О.В. Поражение нервных стволов при хроническом панкреатите / О.В. Паклина, И.А. Чекмарева, Г.Р. Сетдикова и др. // Анналы хир. гепатол. - 2011. - Т. 16, №3. - С. 95-101.

46. Панфилов, С. А. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом патологической анатомии / С.А. Панфилов, Е.В. Панфилова. - М.: БИНОМ. Лаб. знаний, 2003.-214 с.

47. Петрова, Е.С. Современные морфологические подходы к изучению регенерации периферических нервных проводников / Е.С. Петрова, Н.В. Павлова, Д.Э. Коржевский // Мед. акад. журн. - 2012. - Т. 12, №.3. - С. 15-29.

48. Портной, Л.М. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: ее место в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области / Л.М.

Портной, JI.Б. Денисова, Е.В. Уткина и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 10, № 5. - С. 41-50.

49. Прядко, A.C. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении хронического панкреатита / A.C. Прядко, H.A. Майстренко, П.Н. Ромащенко, И.Ю. Бойко // Анналы хир. гепатологии. - 2012. - №2. - С. 55-59.

50. Саркисов, Д.С. Патологическая анатомия хронического панкреатита / Д.С. Саркисов, Т.В. Савина // Хронический панкреатит / под ред. М.И. Кузина, М.В. Данилова, Д.В. Благовидова. - М.: Медицина, 1985. - С. 29-40.

51. Скворцов, В.В. Пероксидация липидов и антиоксидантная система в гепатологии / В.В. Скворцов // Гепатология. - 2003. - №3. - С. 7-13.

52. Топузов Э.Э. Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы / Э.Э. Топузов, М.А. Абдулаев, A.M. Авдеев, Ю.В. Плотников // Вест-, ник Санкт-Петербургского университета. - 2012. - серия 11. Медицина.- Вып. 2. - С. 88-96.

53. Топузов Э.Э. Псевдокисты поджелудочной железы (Обзор литературы, часть 1) [текст] / Э.Э. Топузов, М.А. Абдулаев, A.M. Авдеев, М.Я. Беликова // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2013. - серия 11. Медицина. -Вып. 1. - С. 104-121.

54. Хазанов, А.И. Хронический панкреатит, его исходы и течение / А.И. Хазанов, А.П. Васильев, В.Н. Спесивцев и др. //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Т.9, №4. - С. 24-30.

55. Циммерман, Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний: клин, очерки / Я.С. Циммерман. - Пермь: ПГМА, 2003. - 286 с.

56. Черешнев, В.А. Иммунология воспаления: роль цитокинов /В.А. Че-решнев, Е.Ю. Гусев // Мед. иммунол. - 2001. - Т 3, № 3. - С. 361-368.

57. Чикотеев, С.П. Панкреатодуоденальная резекция / С.П. Чикотеев, Е.А. Ильичева, Н.Г. Корнилов. - Иркутск: Науч. центр реконструкт. и восстановит. хир. ВСЩ СО РАМН, 2006. - 248 с.

58. Чумасов Е.И. Особенности нейроиммунных межклеточных взаимоотношений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите / Е. И. Чумасов, Н. А. Майстренко, Д. Э. Коржевский, Е. С. Петрова, B.C. Довганюк, А. С. Прядко, И. Ю. Бойко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2013.-№ 3 (43). - с. 1-5.

59. Шалимов, А.А. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита / А.А. Шалимов, В.М. Копчак, И.М. Тодуров и др. // Анналы хир. гепатол. - 1999. - Т.4, №2. - С. 181-182.

60. Adams, D.B. Percutaneous catheter drainage compared with internal drainage in the management of pancreatic pseudocyst / D.B. Adams, M.C. Anderson M.C. // Ann. Surg. - 1992. - Vol. 215, №6. - P. 571-578.

61. Adler, D.G. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas / D.G. Adler, T.N. Baron, R.E. Davila et al. // Gastrointest. Endosc.-2005.-Vol. 62, №1.-P. 1-8.

62. Ahmad, S.A. Chronic pancreatitis: recent advances and ongoing challenges / S.A. Ahmad, C. Wray, H.L. Rilo et al. // Curr. Probl. Surg. - 2006. - Vol. 43, №3.-P. 127-238.

63. Amadife, M.U. Chronic calcific pancreatitis presenting with stunting and diabetes mellitus / M.U. Amadife., D.C. Muogbo // Niger. J. Clin. Pract. - 2008. -Vol.11, №3.-P. 246-254.

64. Ammann, R.W. The "two-hit" pathogenetic concept of chronic pancreatitis / R.W. Ammann, P.U. Heitz, G. Kloppel // Int. J. Pancreatol. - 1999. - Vol. 25, №3. - P. 251.

65. Angelopoulos, N. Endocrine pancreatic insufficiency in chronic pancreatitis / N. Angelopoulos, C. Dervenis, A. Goula // Pancreatology. - 2005. - Vol. 5, №2-3.-P. 122-131.

66. Apte, M.V. Does alcohol directly stimulate pancreatic fibrogenesis? Studies with rat pancreatic stellate cells / M.V. Apte, P.A. Phillips, R.G. Fahmy // Gastroenterology. - 2000. - Vol. 118, №4. - P. 780-794.

67. Banks, P.A. Pancreatitis / P.A. Banks. - New York: Plenum Medical Book, 1979-236 p.

68. Beger, H.G. Chronic pancreatitis - research and clinical management / H.G. Beger, M.W. Buchler, H. Ditschuneit, P. Malfertheiner. - Heidelberg: Springer-Verlag, 1990. - 574 p.

69. Beger, H.G Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience / H.G. Beger, W. Schlosser, H.M. Friess, M.W. Buchler // Ann. Surg. - 1999. - Vol. 230, №4.-P. 512-519.

70. Beger, H.G. Diseases of the Pancreas. Current Surgical Therapy / H.G. Beger, S. Matsuno, J.L. Cameron. - Wiirzburg: Springer-Verlag, 2008 - 949 p.

71. Braganza, J.M. Relationship between pancreatic exocrine function and ductal morphology in chronic pancreatitis / J.M. Braganza, L.P. Hunt, F. Warwick // Gastroenterology. - 1982. - Vol. 82, №6. - 1341-1347.

72. Bragansa, J.M. Chronic pancreatitis / J.M. Bragansa, S.H. Lee, R.F. McCloy, M.J. McMahon // Lancet - 2011. - Vol. 377, №9772. - P. 1184-1197.

73. Brugge, W.R. Evaluation of pancreatic cystic lesions with EUS // W.R. Brugge // Gastrointest. Endosc. - 2004. - Vol. 59, №6. - P. 698-707.

74. Buchler, M. Distribution of neurotransmitters in afferent human pancreatic nerves / M. Buchler, E. Weihe // Digestion. - 1988. - Vol. 39, №1. - P. 8-14.

75. Buchler, M. Chronic pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy / M. Buchler, H. Friess, W. Uhl, P. Malfertheiner. - Berlin: Blackwell Wissen-schafls-Verlag, 2002. - 614 p.

76. Ceverno, F. Sensory innervation of the viscera: peripheral basis of visceral pain / F. Ceverno // Physiol. Rev. - 1994. - Vol. 74, №1. - P.95-138.

77. Chak, A. Prospective assessment of the utility of EUS in the evaluation of gallstone pancreatitis / A. Chak, R.H. Hawes, G.S. Cooper et al. // Gastrointest. Endosc. - 1999. - Vol. 49, №5. - P. 599-604.

78. Chari, S.T. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis: proposal based on current knowledge and its natural history / S.T. Chari, M.V. Signer // Scand. J. Gastroenterol. - 1994. - Vol. 29, №10. - P. 949-960.

79. Di Sebastiano, P. Expression of interleukin 8 (IL-8) and substance P in human chronic pancreatitis / P. Di Sebastiano, F.F. Di Mola, C. Di Febbo et al. // Gut. - 2000. - Vol.47, №3. - P. 423-428.

80. Di Sebastiano, P. Pathogenesis of pain in chronic pancreatitis / P. Di Sebastiano, F.F. Di Mola, M.W. Buchler, H. Friess // Dig. Dis. - 2004. - Vol. 22, №3. -P. 267-272.

81. Duval, M.K. Jr. Caudal pancreatico-jejunostomy for chronic relapsing pancreatitis / M.K. Duval Jr // Ann. Surg. - 1954. - Vol.140, №6. - P. 775-785.

82. Etemad, B. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments / B. Etemad, D.C. Whitcomb // Gastroenterology. - 2001. - Vol. 120, №3.-P. 682-707.

83. Finkelberg, D.L. Autoimmune pancreatitis / D.L. Finkelberg, D. Sahani, V. Deshpande, W.R. Brugge //N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355, №25. - P. 26702676.

84. Fregni, F. Pain in chronic pancreatitis: a salutogenic mechanism or a maladaptive brain response? / F. Fregni, A. Pascual-Leone, S.D. Freedman // Pancreatomy. - 2007. - Vol.7, №5-6. - P. 411-422.

85. Frey, C.F., Mayer K.L. Comparison of local resection or the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatic head (Beger procedure) / C.F. Frey, K.L. Mayer // World J. Surg. - 2003. - Vol. 27, №11. - P. 1217-1230.

86. Frier, B.M. Exocrine pancreatic function in juvenile-onset diabetes melli-tus / B.M. Frier, J.H.Saunders, K.G.Wormsley, I.A. Bouchier // Gut. - 1976. - Vol. 17, №9.-P. 685-691.

87. Greenlee, H.B. Long-term results of side-to-side pancreaticojejunostomy / H.B. Greenlee, R.A. Prin^, G.V. Aranha // World. J. Surg. - 1990. - Vol. 14, №1. -P. 70-76.

88. Hardt, P.D. Chronic pancreatitis and diabetes mellitus. A retrospective analysis of 156 ERCP investigation in patients with insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus / P.D. Hardt, A. Killinger, J. Nalop et al. // Pancreatomy. - 2002. - Vol.2, №1. - P. 30-33.

89. Härtel, M. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis / M. Härtel, A.A. Tempia-Caliera, M.N. Wente et al. // Langenbeck's Arch. Surg. -2003. -Vol.388, №2.-P.132-139.

90. Ho, H.S. The Frey procedure: local resection of pancreatic head combined with lateral pancreaticojejunostomy / H.S. Ho, C.F. Frey // Arch. Surg. - 2001. -Vol. 136, № 12. - P.1353-1358.

91. Ihse, I. Chronic pancreatitis: results of operations for relief of pain / I. Ihse, K. Borch, J.Larsson // World J. Surg. - 1990. - Vol.14, №1. - P. 53-58.

92. Järvikallio, A. Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema / A. Järvikallio, I.T. Harvima, A. Naukkarinen // Arch. Dermatol. Res. -2003. - Vol. 295, №1. - P. 2-7.

93. Jemal, A. Cancer statistics, 2002 / A. Jemal, A. Thomas, T. Murrey, M. Thun // CA Cancer J. Clin. - 2002. -Vol.52, №1, - P.23-47.

94. Karanjia, N.D. Pancreatic ductal and interstitial pressures in cats with chronic pancreatitis / N.D. Karanjia, S.M. Singh, A.L. Widdison et al. // Dig. Dis. Sei. - 1992. - Vol. 3, №2. - P. 268-273.

95. Keiles, S. Identification of CFTR, PRSS1, and SPINK 1 mutations in 381 patients with pancreatitis / S. Keiles, A. Kammesheidt // Pancreas. - 2006. - Vol. 33, №3.-P. 221-227.

96. Keim, V. The course of genetically determined chronic pancreatitis / V. Keim, H. Witt, N. Bauer et al. // JOP: J. Pancreas. - 2003. - Vol.4, №4. - P. 146154.

97. Keith, R.G. Neuropathology of chronic pancreatitis in humans / R.G. Keith, S.H. Keshavjee, N.R. Kerenyi // Can. J. Surg. - 1985. - Vol. 28, №3. - P. 207-211.

98. Kôninger, J. Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion / J. Koninger, H. Friess, M. Miiller et al // Chirurg. - 2004. - Bd. 75, №8. - S. 781-788.

99. Kuhlmann, H. The magic potions in the belly gland / H. Kuhlmann. -Hannover: Solvay Arzneimittel, 1999. - 182 p.

100. Layer, P. Pancreatic enzymes: secretion and luminal nutrient digestion in health and disease / P. Layer, J. Keller // J. Clin. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 28, №1 - P. 3-10.

101. Lin, Y. Nationwide epidemiological survey of chronic pancreatitis in Japan/ Y. Lin, A. Tamakoshi, S. Matsuno et al. // J. Gastroenterol. - 2000.-Vol. 35, №2. -P.136-141.

102. Lindh, B. Structural and functional aspects of acetylcholine peptide coexistence in autonomic nervous system / B. Lindh, T. Hôkfelt // Prog. Brain. Res. -1990. - Vol. 84, № 1. - p. 175-191.

103. Lindsell, D.R.M. Ultrasound imaging of pancreas and biliary tract / D.R.M. Lindsell // Lancet - 1990. - Vol. 335, №8686. - P. 390-393.

104. Luger, T.A. Neuropeptides: role in inflammatory skin diseases / T.A. Luger, T. Lotti // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 1998. - Vol. 10, №3. - P. 207-211.

105. Makary, M.A. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patients with gallstone pancreatitis / M.A. Makary, M.D. Duncan, J.W. Harmon et al. // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 241, №1. - 119-124.

106. Malka, D. Risk of pancreatic adenocarcinoma in chronic pancreatitis / D. Malka, P. Hammel, F. Maire et al. // Gut. - 2002. - Vol.51, №6. - P. 849-852.

107. Mallet-Guy, P. Pancreatites chroniques et récidivants. Diagnostic precoce, traitement chirurgical / P. Mallet-Guy, J. Michoylier, Ch. Bosser. - Paris, 1962. -270 p.

108. Manes G. Is increased pancreatic pressure related to pain in chronic pancreatitis? / G. Manes, M. Buchler, O. Pieramico et al. // Int. J. Pancreatol. - 1994. -Vol. 15, №2.-P. 113-117.

109. Markowitz, J.S. Failure of symptomatic relief after pancreatojejunal decompression for chronic pancreatitis. Strategies for salvage / J.S. Markowitz, D.W. Rattner, A.L. Warshaw // Arch. Surg. - 1994. - Vol. 129, №4. - P. 374-379.

110. McCarroll, J.A. Pancreatic stellate cell activation by ethanol and acetal-dehyde: is it mediated by the mitogen-activated protein kinase signaling pathway? / J.A. McCarroll, P.A. Phillips, S. Park et al. // Pancreas. - 2003. - Vol. 27, №2. -P. 150-160.

111. Merchant, N.B. Should all distal pancreatectomies be performed laparo-scopically? / N.B. Merchant, A.A. Parikh, D.A. Kooby // Adv. Surg. - 2009. -Vol.43, №1.-P. 283-300.

112. Migliori, M. Does acute alcoholic pancreatitis precede the chronic form or is the opposite true? A histological study / M. Migliori, M. Manca, D. Santini et al. // J. Clin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 38, №3. - P. 272-275.

113. Modlin, I.M. The paradox of the pancreas: from Wirsung to Whipple / I.M. Modlin, M. Kidd. - Hannover: Politzki Print Productions, 2004 - 430 p.

114. Munoz, A. Diagnosis and management of acute pancreatitis / A. Munoz, D.A. Katerndahl // Am. Fam. Physician. - 2000. - Vol. 62, №1. - P. 164-74.

115. Nealon, W.H. Analysis of surgical success in preventing recurrent acute exacerbations in chronic pancreatitis / W.H. Nealon, S. Matin // Ann. Surg. - 2001. - Vol. 233, №6. - P. 793-800.

116. Okazaki K. Autoimmune-related pancreatitis is associated with autoantibodies and Thl/Th2-type cellular immune response / K. Okazaki, K. Uchida, M. Ohanaet al.//Gastroenterology. -2000.-Vol. 118,№3.-P. 573-581.

117. Puestow, C.B., Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic relapsing pancreatitis / C.B. Puestow, W.J. Gillesby // AMA Arch. Surg. - 1958. Vol. 76, №6.-P. 898-907.

118. Rao, R. Effect of failed computed tomography-guided and endoscopic drainage on pancreatic pseudocyst management / R. Rao, I. Fedorak, R.A. Prinz // Surgery. - 1993. - Vol. 114, №4. - P. 843-849.

119. Remer, E.M. Imaging of chronic pancreatitis / E.M. Remer, M.E. Baker // Radiol. Clin. North. Am. - 2002. - Vol. 40, №6. - P. 1229-1242.

120. Rios, G.A. Outcome of lateral pancreaticojejunostomy in the management with chronic pancreatitis with nondilated pancreatic ducts / G.A. Rios, D.B. Adamas, K.G. Yeoh et al. // J. Gastrointest. Surg. -1998. - Vol. 2, №3. - P. 223229.

121. Rossi, R.L. Surgical management of chronic pancreatitis / R.L. Rossi, F.W. Heiss, J.W. Braasch // Surg. Clin. North. Amer. -1985. - Vol. 65. - №1. -P.79-101.

122. Russell, C. Indications for surgery / C. Russel // The pancreas / Eds. H. Beger, A. Warshaw, M. Buechler et al. - Berlin: Blackwell, 1998. - P. 815-823.

123. Sarles, H. The pancreatitis classification of Marseilles-Rome 1988 / H. Sarles, G. Adler, R. Dani et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1989. - Vol. 24, №6. -P. 641-642.

124. Sarles, H. Definition and classification of pancreatitis / H. Sarles // Pancreas. - 1991. - Vol. 6, №4. - P. 470-474.

125. Sarner, M. Classification of pancreatitis / M. Sarner, P.B. Cotton // Gut.

- 1984. - Vol. 25, №7. - 756-759.

126. Schneider, A. Hereditary pancreatitis: a model for inflammatory diseases of the pancreas / A. Schneider, D.C.Whitcomb // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 16, №3. - 347-363.

127. Schneider, A. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease / A. Schneider, J.M. Lohr, M.V. Singer // J. Gastroenterol.

- 2007. - Vol. 42, №2. - P. 101-119.

128. Scholzen, T. Neuropeptides in the skin: interactions between the neuroendocrine and the skin immune systems / T. Scholzen, C.A. Armstrong, N.W. Bun-nett et al. // Exp. Dermatol. - 1998. - Vol. 7, № 2-3. - P. 81-96.

129. Shimizu, K. Cytokines and peroxisome proliferator-activated receptor gamma ligand regulate phagocytosis by pancreatic stellate cells / K. Shimizu, M.

Kobayashi, J. Tahara, K. Shiratori // Gastroenterology. - 2005. - Vol. 128, №7. -P. 2105-2118.

130. Singer, M.V. Revised classification of pancreatitis. Report of the second International Symposium on the classification of pancreatitis in Marseille, France, March 28-30, 1984 / M.V. Singer, K. Gyr, H. Sarles // Gastroenterology. - 1985. -Vol.89, № 3, P. 683-685.

131. Siriwardana, H.P. End-stage chronic pancreatitis: a practical disease-descriptor / H.P. Siriwardana, A.K. Siriwardena // Int. J. Gastrointest. Cancer. - 2001. -Vol. 30, №3.-P. 171-175.

132. Steer, M.L. Chronic pancreatitis / M.L. Steer, I. Waxman, S.N. Freed-man // Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 332, №22. - P. 1482-1490.

133. Stevens, T. Pathogenesis of chronic pancreatitis: an evidence-based review of past theories and recent developments / T. Stevens, D.L. Conwell, G. Zuc-caro / Am. J. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 99, №11. - 2256-2270.

134. Tsiotou, A.G. Pathophysiology of pain in chronic pancreatitis: clinical implications from a surgical respective / A.G. Tsiotou, G.H. Sakorafas // Int. Surg. - 2000. - Vol.85, №4. - 291-296.

135. Uomo, G. How far are we from the most accurate classification system for chronic pancreatitis? / G. Uomo // JOP: J. Pancreas. - 2002. - Vol. 3, №3. - P. 62-65.

136. Usuki, N. Intraductal mucin-producing tumor of the pancreas: diagnosis by MR cholangiopancreatography / N.Usuki, Y.Okabe, T. Miyamoto // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1998. - Vol.22, №6 - P. 875-879.

137. Venu, R.P. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute and chronic pancreatitis. / R.P. Venu, R.D. Brown, A.G. Halline // J. Clin. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 34, №5. - P. 560-568.

138. Wewers, M.E. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena / M.E. Wewers, N.K. Lowe // Res. Nurs. Health. -1990. - Vol. 13, №4. - P. 227-236.

139. William, D. American Society of anesthesiologists physical status classification system is not a risk classification system / D. William, M.D. Owens // Anesthesiology. - 2001. - Vol. 94, №2 - P. 378.

140. Winternitz T. Pancreatic head mass: what can be done? Diagnosis: computed tomography scan / T. Winternitz, H. Habib, K. Kiss, T. Tihanyi // JOP: J. Pancreas. - 2000. -Vol. 1, №3. - P. 95-99.

/148 )

С