Оптимизация центральной анальгезии у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, доктор медицинских наук Военнов, Олег Вячеславович

• Военнов, Олег Вячеславович
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Военнов, Олег Вячеславович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Особенности ангинозных болей и симптоматическое лечение болевого синдрома у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца.

1.1 .Современные представления о физиологических и биохимических аспектах ангинозных болей.

1.1.1 .Физиология и биохимия миокардиальной ноцицепции.

1.1.2.3начение "гемодинамического фактора" и коронарного кровотока в патогенезе ангинозных болей.

1.1.3.Взаимосвязь коронарного дефицита, ангинозной боли и миокардиальной дисфункции у больных с острыми формами ишемической болезни сердца.

1.2.Симптоматическое лечение ангинозных болей у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца.

1.3.Проблема контроля за качеством анальгезии.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследований.

2.1 .Характеристика групп больных.

2.2.Методы исследования.

ГЛАВА 3. Изучение факторов, влияющих на адекватность анальгезии и разработка способа ее оценки у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца.

3.1.Изучение взаимосвязи выраженности ангинозного болевого синдрома с характером ишемического процесса в миокарде, балансом вегетативной нервной системы и типами гемодинамики.

3.1.1.Разработка шкалы оценки выраженности ангинозных болей.

3.1.2.Взаимосвязь выраженности ангинозных болей с характером ишемического процесса в миокарде и состоянием свертывающей системы крови.

3.1.3.Состояние вегетативной нервной системы у пациентов с различными формами ИБС, типами гемодинамики и выраженностью ангинозного болевого синдрома.

3.1.4.Применение ритмокардиографии для оценки выраженности ангинозного болевого синдрома.

3.1.5.Изменения показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с ангинозным болевым синдромом при болеутолении.

3.1.б.О необходимости спецификации ангинозного болевого синдрома.82 3.2.Разработка способа оценки адекватности анальгезии у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца.

ГЛАВА 4. Оценка адекватности морфиновой анальгезии у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца.

4.1. Динамика болеутоления при проведении анальгезии морфином.

4.2.Влияние морфиновой анальгезии на гемодинамику и показатели вариабельности сердечного ритма.

4.3.Оценка адекватности морфиновой анальгезии в зависимости от характера ишемического процесса.

4.4.0ценка адекватности морфиновой анальгезии в зависимости от выраженности болей и возраста пациентов.

4.5.Оценка адекватности анальгезии в зависимости от исходных показателей гемодинамики.

4.6.Общий анализ адекватности морфиновой анальгезии.

ГЛАВА 5. Оценка адекватности классической нейролептанальгезии у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца.

5.¡.Динамика болеутоления при проведении нейролептанальгезии.

5.2.Изменения гемодинамики при проведении нейролептанальгезии.

5.3.Оценка адекватности нейролептанальгезии в зависимости от характера ишемического процесса в миокарде.

5.4.0ценка адекватности нейролептанальгезии в зависимости от выраженности болевого синдрома и возраста.

5.5.0ценка. адекватности нейролептанальгезии в зависимости от состояния гемодинамики.

5.6.0бщий анализ адекватности нейролептанальгезии.

ГЛАВА 6. Применение модифицированной нейролептанальгезии на основе фентанила, трамадола и дроперидола у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца.

6.1.0 возможности применения комбинированной анальгезии на основе фентанила, трамадола и дроперидола для анальгезии у пациентов с острыми формами ИБС.

6.2.Динамика болей при проведении фентанил-трамадоловой нейролептанальгезии.

6.3.Изменения гемодинамики и вариабельности сердечного ритма при проведении фентанил-трамадоловой нейролептанальгезии.

6.4.Оценка адекватности анальгезии в зависимости от характера ишемического процесса.

6.5.Оценка адекватности анальгезии в зависимости от выраженности болей и возраста. б.б.Оценка адекватности анальгезии в зависимости от состояния гемодинамики.

6.7.Общий анализ адекватности фентанил-трамадоловой нейролептанальгезии.

6.8.Сравнительная оценка адекватности модифицированной нейролептанальгезии с классической НЛА и анальгезией морфином.

ГЛАВА 7. Применение анальгезии на основе трамадола и дроперидола у пациентов с умеренно-выраженным ангинозным болевым синдромом.

7.1. Динамика болеутоления при анальгезии трамадолом и дроперидолом.

7.2.Изменения гемодинамики и вариабельности сердечного ритма.

7.3.Оценка адекватности анальгезии в зависимости от возраста и выраженности болей.

7.4.Оценка адекватности анальгезии у пациентов с различными формами острой ишемической болезни сердца.

7.5.Оценка адекватности анальгезии у пациентов в зависимости от состояния гемодинамики.

7.6.Общая оценка анальгезии трамадолом и дроперидолом

ГЛАВА 8. Применение анальгезии на основе комбинации трамадола и диазепама у пациентов с умеренно-выраженным ангинозным болевым синдромом.

8.1.Обоснование применения комбинации трамадол-диазепам у пациентов с умеренно-выраженным ангинозным болевым синдромом.

8.2. Динамика болеутоления при анальгезии трамадолом и диазепамом.

8.3.Изменения гемодинамики и вариабельности сердечного ритма.

8.4.0ценка адекватности анальгезии в зависимости от выраженности болей и возраста.

8.5.0ценка адекватности анальгезии у пациентов с различными формами острой ишемической болезни сердца.

8.6.0ценка адекватности анальгезии в зависимости от состояния гемодинамики.

8.7.0бщая оценка адекватности анальгезии трамадолом и диазепамом

8.8.Сравнительная оценка адекватности комбинированной анальгезии трамадолом-троперидолом и трамадолом-диазепамом у пациентов с умеренно-выраженным ангинозным болевым синдромом.

ГЛАВА 9. Сравнительная оценка дифференцированной и недифференцированной анальгезии у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация центральной анальгезии у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца»

Актуальность проблемы

Лечение пациентов с острыми формами ИБС - острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, является одной из важнейших и актуальных проблем современной интенсивной терапии

5,30,125,133,156,169,195,295).

За последние 2-3 десятилетия медицине удалось далеко продвинуться вперед в решение многих проблем лечения пациентов с острыми формами ИБС (центральная анальгезия, электрическая дефибрилляция сердца, антиаритмики, адреномиметики, нитраты, БАБ, ТЛТ, гепарины, коронарная ангиопластика, хирургическая реваскуляризация) (18,50,74,95,107,191,231,335).

Однако, полного их разрешения, в том числе проблемы облегчения страданий пациента с ангинозной болью не достигнуто

24,37,71,128,160,166,217).

Осуществляя анальгезию, врач старается решить задачу, достижения полноценного болеутоления в комплексе с иными задачами, руководствуясь стремлением сохранить жизнеспособность и сократимость кардиомиоцитов, поддержать адекватными показатели гемодинамики и улучшить самочувствие пациентов (6,57,118,131,170,302,319).

Ангинозный болевой синдром - это мощный стресс, обусловленный совокупностью патофизиологических процессов в центральной нервной системе, возникающих в результате острого нарушения коронарного кровообращения и формирования зоны ишемии и некроза в миокарде (12,63, 98,144,186,260,296).

Ангинозные боли являются висцеральными и сигнализирует не об угрозе повреждения, а в большинстве случаев позволяют констатировать развитие уже достаточно далеко зашедшего патологического процесса в миокарде (2,27,29,41,85,111,267,273,326).

Ангинозный болевой синдром сопровождается изменениями в метаболизме, психо-эмоциональной сфере, дыхании и гемодинамики (141,225,250,256,267,268,317). Эти изменения развиваются вследствие активации симпатоадреналовой системы и неизбежно приводят к увеличению нагрузки на миокард, и усугубляют тяжесть состояния пациентов (92,129,168,193,323).

В связи с этим становится понятным насколько важно лечение болевого синдрома у больных с острой коронарной недостаточностью (56,62,87,288,316).

Оптимальным путем подавления боли у пациентов с острыми формами ИБС является, разумеется, устранение причины ишемии с помощью тромболизиса, коронарной ангиопластики и антиангинальных средств (51,99,124,147,183,215,245). Однако данный принцип на практике не удается реализовать в полной мере и быстро, в том числе при невозможности проведения коронарной ангиографии и ангиопластики (106,124,136,212,234). Поскольку всякое затягивание ангинозного статуса недопустимо, необходимо одновременно, а иногда даже и ранее, применять анальгетики центрального действия (32,58,159,163,188,223).

Согласно современным рекомендациям по лечению острых форм ИБС, методами выбора для лечения ангинозного болевого синдрома являются центральная анальгезия морфином и НЛА (фентанил с дроперидолом) (40,83,92,165,184,196,203).

Морфин является классическим представителем истинных опиатов (опиоидом - агонистом опиодных рецепторов) - «золотым стандартом» опиоидной анальгезии (252, 300,307).

Благоприятными для пациента с ОИБС являются следующие его качества: мощный анальгетический эффект, стойкая седация, устранение чувства тревоги и страха, снижение активации центральной нервной системы и уменьшение высвобождения катехоламиновых гормонов, урежение ЧСС и расширение периферических сосудов как малого, так и большого кругов кровообращения, снижение пред- и постнагрузки на миокард левого желудочка, работы сердца и, в конечном итоге, потребности миокарда в кислороде.

Отрицательные эффекты заключаются в угнетении дыхания и сократительной способности сердца, усилении активности рвотного центра, атония кишечника и мочевого пузыря (5,19,26,42,250).

Метод нейролептаналгезии (HJ1A), который основан на сочетании мощного центрального анальгетика и нейролептика (как правило, фентанила и дроперидола - HJIA-2) пришел в кардиологию из анестезиологии. Теоретическое обоснование, разработка методики и практическое внедрение HJIA в кардиологию тесно связано с именами Е.И. Чазова и A.C. Сметнева (1966).

Несмотря на то, что морфин и НЛА являются препаратами выбора для анальгезии у пациентов с ОИМ, преимущества и недостатки обоих методик не позволяют считать их оптимальными и рекомендовать к применению без учета индивидуальности больного и клинической ситуации. Также не установлено преимущество какого-либо одного метода анальгезии над другим. Проблема связана также с тем, что не разработана общепринятая схема оценки адекватности анальгезии (19,66,179,190,215,216).

Наряду с применением традиционных опиатов в последние годы возрастает интерес к применению для лечения болевого синдрома у пациентов с ангинозными болями синтетических опиоидов. Этот интерес обусловлен, прежде всего тем, что данные анальгетики отличаются большей селективностью анальгетического действия и менее выраженными побочными эффектами, чем истинные опиаты (121,154,155,175,293).

Из числа синтетических опиоидов достаточно широко используется трамадол, который применяется для лечения болевого синдрома умеренной интенсивности (21,120,162,287).

Анальгетическое действие трамадола связано не только с влиянием на опиоидные рецепторы. Он также активирует центральную адренергическую, а через нее и центральную серотонинергическую антиноцицептивные системы. Трамадол подавляет обратный захват эндогенных трансмиттеров (норадреналина, а по некоторым данным и непосредственно серотонина), и за счет нисходящих адренергических влияний угнетает передачу болевых импульсов на спинальном уровне (21).

Таким образом, очевидно, что проблема лечения болевого синдрома у больных с острыми формами ИБС полностью не разрешена. Ангинозные боли у пациентов с острыми формами ИБС имеют с одной стороны общие патофизиологические механизмы, с другой стороны клинические ситуации имеют свою специфику, в каждом конкретном случае в зависимости от вида коронарного синдрома, интенсивности болей, состояния гемодинамики и т.д.

Все это требует, с одной стороны, дифференцированного подхода в лечение болевого синдрома у указанной категории пациентов, с учетом клинической ситуации, с другой стороны, поиска новых, наиболее адекватных методов болеутоления, предложенных на основе оценки адекватности анальгезии. Одним из таких направлений в оптимизации центральной анальгезии может быть дифференцированное и комбинированное применение агонистов опиоидных рецепторов фентанил, морфин), синтетического опиоида (трамадола), нейролептиков (дроперидола) и транквилизаторов (диазепама).

Учитывая все вышеуказанное нами была поставлена следующая

Цель исследования: оптимизировать болеутоление у пациентов с острыми формами ИБС путем дифференцированной и комбинированной анальгезии на основе морфина, фентанила, дроперидола, трамадола и диазепама.

Задачи исследования:

1.Выявить факторы, влияющие на адекватность анальгезии у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца.

2.Разработать способ оценки адекватности анальгезии у пациентов с ангинозным болевым синдромом.

3.Изучить адекватность морфиновой анальгезии в зависимости от характера ишемического процесса в миокарде, возраста и состояния кровообращения у больных с выраженным ангинозным болевым синдромом.

4.Исследовать адекватность классической нейролептанальгезии в зависимости от характера ишемического процесса в миокарде, возраста и состояния кровообращения у больных с выраженным ангинозным болевым синдромом.

5.Изучить изменения гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и оценить адекватность модифицированной нейролептанальгезии на основе комбинации фентанил-трамадол-дроперидол в зависимости от характера ишемического процесса в миокарде, возраста и состояния кровообращения у больных с выраженным ангинозным болевым синдромом.

6.Исследовать изменения гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и адекватность комбинированной анальгезии на основе трамадола и дроперидола в зависимости от характера ишемического процесса в миокарде, возраста и состояния кровообращения у больных с умеренно-выраженным ангинозным болевым синдромом.

7.Изучить изменения гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и адекватность комбинированной анальгезии на основе трамадола и диазепама в зависимости от характера ишемического процесса, в миокарде,, возраста и состояния кровообращения у больных с умеренно-выраженным ангинозным болевым синдромом.

8.Изучить частоту возникновения осложнений и внутригоспитальную летальность при проведении дифференцированной, анальгезии у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца.

Научная новизна исследования.

В исследовании проведен анализ и выявлена взаимосвязь выраженности ангинозных болей с типами гемодинамики, состоянием вегетативной нервной системы, тромботической активностью и степенью ишемического повреждения миокарда у пациентов с острыми формами ИБС.

Показана необходимость дифференцирования ангинозного болевого синдрома по его интенсивности, независимо от формы острой ИБС на выраженный и умеренно-выраженный.

Выявлено, что интенсивность ангинозного болевого синдрома и его взаимосвязь с нарушениями системной гемодинамики с одной стороны, и эффективность и безопасность болеутоления с другой стороны, являются основополагающими факторами в выборе адекватного метода анальгезии.

Впервые разработан, и использован у больных острыми формами ИБС способ балльной оценки адекватности анальгезии, позволяющий дифференцировать ее на адекватную и неадекватную, в том числе и при ретроспективном анализе, что подтверждается соответствующими изменениями вариабельности сердечного ритма и гемодинамики*.

Впервые адекватность анальгезии у пациентов с острыми формами ИБС оценена в зависимости от вида острого коронарного синдрома, формы ОИБС, возраста пациентов, выраженности болевого синдрома и состояния гемодинамики.

Впервые предложена модифицированная нейролептанальгезия, основанная на комбинации сильного агониста опиоидных рецепторов фентанила с обладающим многокомпонентным анальгетическим действием трамадолом и нейровегетативным корректором дроперидолом (МЫЛА или ФТНЛА) * *.

Выявлено, что анальгезия на основе комбинации трамадол-дроперидол показана у больных с умеренно-выраженным болевым синдромом с артериальной гипертензией и нормотензией без тахикардии, а анальгезия трамадолом и диазепамом может применяться у больных с умеренно-выраженным болевым синдромом с артериальной нормотензией или гипотензией.

Установлено, что применение дифференцированной и комбинированной анальгезии позволяет улучшить качество болеутоления, уменьшить риск осложнений, связанных с анальгезией и снизить летальность в стационаре у больных острыми формами ИБС. - положительное решение о выдаче патента на изобретение на заявку № 2003133628/14(036100).от 18.11.03 - положительное решение о выдаче патента на изобретение на заявку №2003133629/14(036101) от 18.11.03

Практическая значимость

Разработанный и реализованный комплекс балльной оценки адекватности лечебной анальгезии, показателей ВСР и гемодинамики продемонстрировал свою практическую значимость при оценке адекватности различных методов центральной анальгезии у пациентов с острыми формами ИБС.

Принимая во внимание принципы дифференцированного подхода и комплексности в лечении пациентов с острыми формами ИБС, на-основании оценки действия морфина, фентанила, трамадола, дроперидола и диазепама на развитие скорости анальгезии, ее полноты и побочных эффектов, а также влияние на основные параметры гемодинамики, предложены к практическому применению различные методы центральной анальгезии.

На основании анализа проведенного исследования, сделано важное в практическом отношении заключение о различии в адекватности анальгезии морфином у пациентов с различными формами ИБС - в 59% случаев ОИМ и в 82% случаев НС.

Неадекватная анальгезия морфином, отмечается у пациентов с нижним острым инфарктом миокарда с брадикардией и гипотонией, в случаях резистентных и рецидивирующих болей, а также у пожилых пациентов, после повторного введения морфина, и связана либо со стойким болевым синдромом или рецидивами болей, либо с развитием побочных эффектов - ухудшением гемодинамики, тошнотой (рвотой), депрессией дыхания.

Количество побочных эффектов возрастает у пожилых пациентов при увеличении дозы морфина более 0,05 мг/кг, в связи с чем предложено дифференцирование дозы морфина в зависимости от возраста пациентов. Больным до 65 лет анальгезию морфином необходимо проводить в дозе 0,1 мг/кг, а пациентам старше 65 лет в дозе 0,05 мг/кг.

Показано, что проводить анальгезию морфином целесообразно у пациентов с гипердинамическим и застойным (гиперкинетическим) типами кровообращения.

Установлено, что при выраженном болевом синдроме анальгезия фентанилом и дроперидолом адекватна в 43% случаев у больных острым инфарктом миокарда и в 87,5% случаев нестабильной стенокардии, и является менее адекватным методом болеутоления при остром инфаркте миокарда, чем анальгезия морфином.

Делается важное для практических врачей заключение о целесообразности применения у пациентов с острыми формами ИБС модифицированной нейролептанальгезии (фентанил 0,1 мг, трамадол 100 мг, дроперидол 2,5-5,0 мг), как альтернативы классической НЛА, в том: числе в комплексе интенсивной терапии у пациентов с кардиогенным шоком.

Показано, что модифицированная нейролептанальгезия обладает быстрым, сильным и пролонгированным анальгетическим действием и заключает в себе преимущества классической нейролептанальгезии (быстрое купирование болей), минимизирует ее недостатки (непродолжительная анальгезия и побочные эффекты), нормализует показатели вариабельности сердечного ритма и гемодинамику при всех типах кровообращения, в том числе в 69,2% случаев при кардиогенном шоке и является адекватной в 83% случаев у больных острым инфарктом миокарда и у всех больных нестабильной стенокардией.

Разработаны и внедрены в клиническую практику способы комбинированной анальгезии (трамадол 100 мг, дроперидол 2,5-5 мг) у пациентов с умеренно-выраженным болевым синдромом с артериальной гипертензией и артериальной нормотензией без тахикардии и способ, основанный на комбинации трамадола 100 мг и диазепама

0,05 мг/кг у больных с умеренно-выраженным болевым синдромом и артериальной гипотензией или нормотензией.

Практическая значимость работы состоит еще и в том, что на основании полученных результатов разработана схема проведения дифференцированной центральной анальгезии у пациентов с острыми формами ИБС, основанная на анализе адекватности лечебной анальгезии, показателей ВСР и гемодинамики, позволяющая улучшить качество анальгезии и снизить госпитальную летальность.

Внедрение результатов Опубликованные результаты диссертационного исследования используются в практике ОРИТ ГКБ № 28 г. Нижнего Новгорода, а также при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятий, на профильных кафедрах Военно-медицинского института ФСБ России, изложены в трех учебных пособиях, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Положения выносимые на защиту.

1. Больных с острыми формами ИБС целесообразно дифференцировать не только по нозологическому принципу, но и по интенсивности ангинозных болей - на пациентов с выраженным и умеренно-выраженным болевым синдромом.

2. При проведении анальгезии необходимо учитывать интенсивность ангинозного болевого синдрома, тип гемодинамики, возраст больных и оценивать ее адекватность. При адекватной анальгезии развивается быстрое и полное купирование болей, отсутствуют или минимально выражены побочные эффекты, нормализуются показатели гемодинамики и вариабельности сердечного ритма, улучшается самочувствие больных.

3. У больных с выраженным ангинозным болевым синдромом морфиновая анальгезия характеризуется различной адекватностью у пациентов с острым инфарктом миокарда и с нестабильной стенокардией. Неадекватная анальгезия морфином у пациентов с ОИМ связана с медленной и недостаточной анальгезией, чаще регистрируется у пациентов с нижним ОИМ, с гипокинетическим типом кровообращения, с резистентными болями, а также в связи с побочными эффектами у пожилых пациентов при введении морфина в дозе более 0,05 мг/кг. Анальгезию морфином целесообразно проводить у больных ОИМ с гипердинамическим и застойным (гиперкинетическим) типами кровообращения.

4. У пациентов с выраженным ангинозным болевым синдромом классическая НЛА характеризуется различной адекватностью при ОИМ и при НС и является менее адекватным методом анальгезии у пациентов с ОИМ, чем анальгезия морфином, в связи с ее непродолжительностью.

5. Модифицированная НЛА, основанная на комбинации фентанила, трамадола и дроперидола является более адекватным методом анальгезии, чем классическая НЛА, у пациентов с выраженным болевым синдромом, независимо от возраста, формы острой ИБС, локализации ишемического процесса в миокарде и состояния гемодинамики.

6. У пациентов с выраженным болевым синдромом модифицированная НЛА может быть альтернативой анальгезии морфином у пациентов с нестабильной стенокардией, а также при ОИМ любой локализации у больных с эукинетическим, гипокинетическим типами кровообращения и при плохой переносимости анальгезии морфином.

7. Комбинированная анальгезия, основанная на комбинации трамадола и дроперидола является адекватным методом анальгезии у больных с умеренно-выраженным болевым синдромом, ее целесообразно применять у пациентов с острыми формами ИБС с артериальной гипертензией и нормотензией без тахикардии.

8. У больных острыми формами ИБС с умеренно-выраженным болевым синдромом и артериальной гипотензией и нормотензией с тахикардией показана анальгезия, основанная на комбинации трамадола и диазепама.

9. Дифференцированное применение комбинированных методов центральной анальгезии в комплексе интенсивной терапии больных острыми формами ИБС позволяет не только улучшить качество лечения, но и снизить летальность в стационаре.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе "Человек и сердце" (Н. Новгород, 2000), V- и IX Ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых. ученых (Москва, 2001, 2005), Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные проблемы, комбустиологии, реаниматологии и современной медицины» (Саранск, 2001), I Международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца» (Москва, 2002), Всероссийской конференции хирургов к 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского госуниверситета им Н.П. Огарева (Саранск, 2002), VIII Съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002), I Учредительном съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Н: Новгород, 2002),.X Всероссийской конференции анестезиологов и реаниматологов (С.-Петербург, 2003),. IX и; X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003, 2004), научно-практических конференциях "День. Российской науки" (Н. Новгород, 2003, 2004, 2005), II Съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо

Запада России (Архангельск, 2003), Учредительном съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России (Анапа, 2003), конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004), Всероссийской конференции анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2004), VII Межрегиональном кардиологическом форуме (Н.Новгород, 2004), Международной конференции российско-германского общества анестезиологов-реаниматологов (Н.Новгород,

2004). II Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в реанимации и интенсивной терапии" (Анапа,

2005), региональной межобластной конференции анестезиологов-реаниматологов (Н.Новгород, 2005), II Съезде анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 50 работ, из них 31 в центральной печати. Изданы 3 учебных пособия с грифом УМО. Получено 2 положительных решения о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, включающих обзор литературы, описание материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Военнов, Олег Вячеславович

ВЫВОДЫ

1. Для оптимизации центральной анальгезии у больных с острыми формами ишемической болезни сердца следует дифференцировать их на пациентов с выраженным и умеренно-выраженным ангинозным болевым синдромом, осуществлять дифференцированную анальгезию, в том числе комбинированными методами, с учетом выраженности болевого синдрома, состояния гемодинамики, возраста больных, возможных побочных эффектов, и проводить оценку ее адекватности.

2. Разработанный способ балльной оценки адекватности анальгезии, заключающийся в оценке быстроты, полноты, длительности анальгезии, учете побочных эффектов и самочувствия пациентов с расчетом индекса адекватности анальгезии, позволяет дифференцировать, ее на адекватную и неадекватную, что согласуется с соответствующими изменениями вариабельности сердечного ритма и гемодинамики.

3. При выраженном болевом синдроме морфиновая анальгезия адекватна у 59% больных острым инфарктом миокарда и у 82% больных нестабильной стенокардией. Адекватная анальгезия морфином определялась в 70,2% случаев у пациентов с передним острым инфарктом миокарда, в 70% у больных с гипердинамическим и в 70,6% с застойным гиперкинетическим типами кровообращения. Неадекватная анальгезия морфином выявлялась у пациентов с нижним острым инфарктом миокарда в 44,8%, с гипокинетическим типом кровообращения в 30% и у больных с резистентным болевым синдромом в 57,8% случаев.

4. Анальгезия морфином у больных острыми формами ИБС с выраженным болевым синдромом характеризуется медленным в 37,7% или недостаточным в 12,7% случаев болеутолением, рецидивами болей в 24,6% случаев, побочными эффектами в 31,2% и плохим самочувствием больных в 27,3% случаев. Количество побочных эффектов возрастает у пожилых пациентов при увеличении дозы морфина более 0,05 мг/кг.

5. Нейролептанальгезия у больных острыми формами ИБС с выраженным болевым синдромом характеризуется быстрым уменьшением интенсивности болей, но недостаточной по силе и продолжительности в 24,3% случаев, сопровождается рецидивами болей в 34,8% случаев и характеризуется умеренным снижением пред- и постнагрузки на миокард левого желудочка, уменьшением минутного объема сердца, а при адекватной анальгезии - нормализацией показателей вариабельности сердечного ритма.

6. При выраженном болевом синдроме анальгезия фентанилом и дроперидолом адекватна в 43% случаев у больных острым инфарктом миокарда, из них с передним - в 42,8%, с задним - в 43,3% случаев, и в 87,5%) случаев нестабильной стенокардии. У пациентов с эукинетическим типом кровообращения анальгезия была адекватна в 66,6%, а с застойным гиперкинетическим типом кровообращения - в 30%) случаях. Анальгезия фентанилом и дроперидолом является менее адекватным методом болеутоления при остром инфаркте миокарда, чем анальгезия морфином в связи с развитием недостаточной анальгезии в 24,3%, рецидивами болей в 34,8%, побочных эффектов в 36,4% случаев.

7. Комбинация сильного агониста опиатных рецепторов фентанила с обладающим многокомпонентным анальгетическим действием трамадолом и нейровегетативным корректором дроперидолом (модифицированная нейролептанальгезия) при внутривенном введении обладает быстрым, сильным и пролонгированным анальгетическим действием. Она заключает в себе преимущества классической нейролептанальгезии, минимизирует ее недостатки, нормализует показатели вариабельности сердечного ритма и гемодинамику при всех типах кровообращения, в том числе в 69,2% случаев при кардиогенном шоке и является адекватной независимо от возраста пациентов в 83% случаев у больных острым инфарктом миокарда и у всех больных нестабильной стенокардией.

8. У пациентов с выраженным болевым синдромом модифицированная нейролептанальгезия является более адекватным методом анальгезии, чем классическая нейролептанальгезия не зависимо от формы ОИБС, возраста больных, типа гемодинамики в связи с более продолжительным действием и меньшим количеством побочных эффектов, что обусловлено многокомпонентностью блокирования ноцицептивного потока, и может быть альтернативой анальгезии морфином у пациентов с нестабильной стенокардией, а также при инфарктных процессах любой локализации у больных с эукинетическим, гипокинетическим типами кровообращения и при плохой переносимости анальгезии морфином.

9. Комбинация трамадола и дроперидола у больных острыми формами ИБС с умеренно-выраженным ангинозным болевым синдромом характеризуется развитием быстрого, полного и длительного болеутоления, сопровождается нормализацией гемодинамики у больных с артериальной гипер- и нормотензией, быстро приводит к нормализации показателей вариабельности сердечного ритма и является адекватным методом болеутоления независимо от возраста больных в 88,6% случаев.

10. Комбинация трамадола и диазепама у больных острыми формами ИБС с умеренно-выраженным ангинозным болевым синдромом приводит к быстрому и стойкому купированию болевого синдрома, сопровождается быстрой нормализацией показателей вариабельности сердечного ритма, не зависимо от формы острой ишемической болезни сердца, локализации процесса и возраста больных, у больных с нормотензией и гипотензией улучшает гемодинамику, и является адекватным методом болеутоления у 90% больных с умеренно-выраженным болевым синдромом.

11. Применение дифференцированной и комбинированной анальгезии позволяет улучшить качество обезболивания, что приводит к уменьшению риска осложнений, связанных с анальгезией в 2,3 раза и снизить летальность в стационаре на 16,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки выраженности ангинозных болей следует применять пятибалльную шкалу оценки и дифференцировать ангинозный болевой синдром на выраженный и умеренно-выраженный.

2. При невозможности экстренного проведения коронарной ангиопластики у больных с выраженным ангинозным болевым синдромом с острыми формами ишемической болезни сердца в целях максимально быстрого болеутоления анальгезию следует начинать с модифицированной нейролептанальгезии (фентанил ОД мг, трамадол 100 мг, дроперидол 2,5-5 мг).

3. При сохранении выраженного болевого синдрома больным с обширным передним острым инфарктом миокарда с застойным гипердинамическим и застойным гиперкинетическим типами кровообращения показано применение морфина по 0,1 мг/кг пациентам в возрасте до 65 лет и по 0,05 мг/кг - старше 65 лет.

4. Больным с обширным острым инфарктом миокарда и рецидивирующим выраженным ангинозным болевым синдромом при отсутствии побочных эффектов после первого введения морфина, целесообразно его повторное введение. В случае возникновения рецидива интенсивных ангинозных болей, после введения морфина у пациентов с побочными эффектами от первого введения морфина с целью минимизации риска этих эффектов опиатной анальгезии, целесообразно проведение модифицированной нейролептанальгезии, в случае рецидива умеренно-выраженного болевого синдрома - комбинаций трамадол-дроперидол или трамадол-диазепам.

5. Больным острыми формами ИБС с умеренно-выраженным болевым синдромом с артериальной гипер- и нормотензией без тахикардии целесообразно осуществлять анальгезию трамадолом (100 мг) и дроперидолом (5 мг), а больным с нормотензией и тахикардией, а также с гипотензией - трамадолом (100 мг) и диазепамом (0,05 мг/кг).

6. С целью оценки качества проводимой анальгезии у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца целесообразно проводить балльную оценку адекватности анальгезии и мониторинг показателей гемодинамики и вариабельности сердечного ритма.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Военнов, Олег Вячеславович, 2006 год

1. Азиаурян С.К., Троцевич В.А. Вариационная пульсометрия, как метод оценки адекватности электрофарманестезии при ураностафилопластике. // Анест. и реаниматол. 1990. - №1. - С.24-26.

2. Аксельрод Б.А., Мещеряков A.B., Бабалян Г.В., Яворский А.Г., Гулешов В.А., Евдокимов М.Е. Вегетативная реактивность и интраоперационная артериальная гипертензия у больных ишемической болезнью сердца. // Анест. и реаниматол. 2000. - №5. - С.35-38.

3. Апександер Дж. Фармакологические аспекты боли: Курс лекций. Архангельск-Тромсе, 1995. С.20-27.

4. Алилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в области сердца. Москва, 1985.- С. 14-16.

5. Алмазов В.А., Ермилов Л.П., Кулешова Э.В. Нестабильная стенокардия: вопросы диагностики, патогенеза и лечебной тактики // Кардиология. -1984. №10. - С.5-10.

6. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство. Пер. с англ. Москва. Практика. 1994. - 254 с.

7. Андреев Б.В., Игнатов Ю.Д. Влияние адреноблокаторов на болеутоляющий эффект Гамк-положительных препаратов // Бюл. экспер. биол. 1986. -№10.-С. 438-439.

8. Анестезиология и реаниматология. Учебник. Под ред. Чижа И.М. С-Петербург. 1995. С.394-398.

9. Аничков C.B. Нейрофармакология. Л.; Медицина. 1982.- 227 с.

10. Ю.Аржанов Н.И., Бессонов C.B. Применение вариабельности сердечногоритма в мониторинге хирургических больных. // Тезисы X Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. С-Пб. 2003. С. 23-24.

11. П.Арутюнов Г.П., Дмитриев Д.В., Карцева Т.П. Темпы формирования очага некроза как фактор прогноза изменений показателей центральнойгемодинамики и микроциркуляции. // Кардиология. Т.30. - 1990. - № 9. -С.12-14.

12. Астахов A.A. (мл), Астахов A.A., Механизм вегетативной регуляции кровообращения при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда. // Тезисы X Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. С-Пб. 2003. С. 159.

13. Афончиков Ю.В, Титов В.И., Байдаков И.П. Инфаркт миокарда с наличием или отсутствием зубца Q. // Кардиология. 1991. - №5. - С.88-91.

14. Ахундов A.A., Каракова И.Г. Послеоперационное продленное обезболивание без использования наркотических анальгетиков // Анестезиология и реаниматология. 1991. - №3. С. 68-71.

15. Бабаева Н.П., Кузнецова Д.В. Сравнение анальгетического эффекта кетанова и трамала при послеоперационных болях. // Анест. и реаниматол. -1997. -№4.-С.14-16.

16. Бабский Е.А., Богданова Е.В. Динамика энергетического обмена в миокарде в течении сердечного цикла. В сборнике «Метаболизм миокарда». Материалы симпозиума. Москва. Медицина. 1975. - С.260-267.

17. Белкина JI.M. и соавт. Системная гемодинамика, оцениваемая в реальном времени в ранний период инфаркта миокарда у крыс. // Тезисы Первого Российского Конгресса по патофизиологии. Москва.- 1996. С. 59.

18. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. Москва. «Универсум». 1993. -398 с.

19. Беляков В.А., Соловьев И.К. Наркотические анальгетики. «Нижегородская ярмарка». Н.Новгород. 2001 112 с.

20. Беляков В.А., Соловьев И.К. Ненаркотические анальгетики. «Нижегородская ярмарка». Н.Новгород. 2001 96 с.

21. Береснев В. А., Осипова H.A., Петрова В.В. Трамал фармакологические свойства и клинический опыт. // Анест. и реаниматол. — 1996. - №4. — С.68 -71.

22. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. М., Медицина. - 1989.

23. Билибин Д.П., Шевелев O.A., Дворников В.Е. Особенности афферентации ишемизированного сердца и развитие болевого синдрома // Кардиология -1987. Т.27. - №7. - С.88-91.

24. Богданова Е.В. Изменения обмена веществ в миокарде в процессе одиночного сокращения. В сборнике «Физиология и патология-кровообращения» Материалы научной конференции. Институт нормальной и патологической физиологии АМН СССР. 1967. т.Х. С.43-45.

25. Богданов Е.Г. Влияние морфина на нейрофизиологические механизмы регуляции гемо динамических ноцицептивных реакций // Нейропсихофармакология болеутоляющих средств.- Л., 1986.-С.66-75.

26. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича и Ю.Д. Игнатова. Л., Медицина. 1990. С.336.

27. Бояринов Г.А. и соавт. Шкала вербальных оценок ангинозных болей.// Вестник интенсивной терапии. 2002. - №6. - С. 107-109.

28. Бояринов Г.А., Военнов О.В. Физиологические и биохимические механизмы восприятия боли: Учебное пособие.- Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2003.-32 с.

29. Бояринов Г.А. и соавт. Острый коронарный синдром. Специфика ситуации, реанимации и интенсивной терапии: Учебное пособие. Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2004, 80 с.

30. Бояркин М.В., Вахрушев А.Е., Марусанов В.Е. Оценка адекватности анестезиологического пособия с помощью анализа синусового ритма сердца. // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - №4. - С. 7-10.

31. Бояркин М.В., Руксин В.В., Михайлович В.А. Значение оценки нейровегетативного статуса для лечения больных острым инфарктом миокарда. // Международные медицинские обзоры.- 1995. №5. - С.346-350.

32. Браунвальд Е., Мюллер Д.Е. и соавт. Экспериментальные и клинические исследования путей ограничения размеров инфаркта миокарда. В сборнике «Метаболизм миокарда». Материалы симпозиума. Москва. Медицина. 1979. С. 380-387.

33. Брейвик X. Мониторинг в отделении интенсивной терапии. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. // Материалы X Всемирного конгресса анестезиологов. Архангельск. 1993. - С. 289-295

34. Бунятян A.A., Мещеряков A.B. Санто Н. Нейролептанальгезия: (Клинико-экспериментальное исследование).- М.:1972.

35. Вайсман С.А., Ганцев Ш.Х., Газизов A.A., Рудой С.В. Сравнительная оценка методов лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных с поражением органов малого таза // Анест. и реаниматол. 1996. - №4. - С.31 - 35.

36. Вальдман A.B. Боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы ее-антиноцицептивной регуляции // Вестн. АМН СССР. 1980. - №9. - С.11-17.

37. Ван Лир Э., Стикней Г. Гипоксия: Пер. с англ. Москва. Медицина. 1979.

38. Ватанабе A.M., Линдеманн Дж. П. Механизмы адренергической и холинергической регуляции сократимости миокарда. Физиология ипатофизиология< сердца. Под ред. Н. Сперелакиса. Москва. Медицина. 1990. Т.2. - С.124-168.

39. Ведерникова H.H., Майский А.И. Опиаты и эндогенные морфиноподобные пептиды: системный подход к оценке их роли в интеграции нервной и эндокринной регуляции в организме // Успехи совр. биол. 1981. - №3. - С.З80-392.

40. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., Мед., 1997.

41. Ветшева М.С., Горохватский И.Ю., Ветшев П.С. Современные принципы послеоперационной анальгезии. М.: 2004, 21с.

42. Виноградов A.B. Различие способов формирования инфаркта миокарда тяжелого и легкого клинического течения. // Кардиология. Т.30. - 1990. -№9. - С.5-8.

43. Виноградов A.B. Лювшович Б.Л. Периодизация инфаркта миокарда: клинико-биохимические эквиваленты некроза, воспаления, рубцевания // Клиническая медицина. 1989. - №7. - С. 48-52.

44. Вогралик В.Г. Мешков А.П. Диагностика важнейших заболеваний системы кровообращения. Горький. 1989, 136 с.

45. Военнов О.В., Бояринов Г.А., Волков А.К. Оптимизация анальгезии: от эффективности анальгезии к оценке ее адекватности // Вестник интенсивной терапии. -2004. №5. - С. 83-85.

46. Воробьев А.И., Шишкова Т.В., Коломейцева И.П. Кардиалгии,- М. Медицина. 1980.- 190 с.

47. Гайтон А. Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция: Пер с англ. Москва. Медицина. 1969.

48. Ганелина И.Е. Бриккер В.Н. Вольперт Е.И. Острый период инфаркта миокарда. Ленинград. Медицина. 1979, 288 с.

49. Гацура В.В. Фармакологическая коррекция энергетического обмена ишемизированного миокарда. Москва. «Антекс» 1993.

50. Гватуа H.A., Кравцов В.Л., Толстопятов С.М., Яновский Д. А. Гемодинамические варианты острого инфаркта миокарда. // Кардиология.- 1979.-№1.- С.24-31.

51. Гебхард М.М., Бретшнейдер Х.Ю., Прюссе К.Ю. Кардиоплегия. Физиология и патофизиология сердца. В двух томах. Под ред. Н. Сперелакиса. Москва. Медицина. 1990. Т.2. С.292-307.

52. Генри Ф.Д. Спазм коронарных артерий. Там же. Т.2. С.595-619.

53. Гергелли Дж. Взаимодействия кальция с белками и конформационные изменения в процессе регуляции мышечного сокращения. В сборнике «Метаболизм миокарда». Материалы симпозиума. Москва. Медицина. 1979. С. 107-118.

54. Гогин Е.Е. Острый коронарный синдром: этапы диагностики. // Тер. Арх.- Т.73.-2001.-№4.-С.5-11.

55. Голиков А.П. Обезболивание в неотложной кардиологии. // Вестник интенсивной терапии. 1992. - №1. - С.62-66.

56. Голиков А.П., Пахомов С.М., Чеобан В.Н. Обезболивание острого инфаркта миокарда. Кишинев. 1986.-С. 19-93.

57. Голиков А.П., Карев В. А., Полумисков В.Ю. и др. Стимуляция регенеративных процессов при инфаркте миокарда. Сравнительная оценка влияния пирацетама и инозина. // Кардиология. 1989. - №11. - С.46-50.

58. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Маркова Л.Д. О проблеме адекватности общей анестезии. // Анестезиол. и реаниматол. 1988. - №2. - С.3-6.

59. Горбачев В.И.,Емельянов В.Е.,Стариков А.С.,Чикотеев С.П.,Хмельницкий И.В. Применение вариационной1 кардиоинтервалографии для оптимизациианестезиологического пособия в хирургии одного дня. // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - №5. - С.41-44.

60. Грацианский Н. А., Карпов Ю.А., Ягубова A.C. Варианты изменения гемодинамики в остром периоде инфаркта миокарда и значение их выделения для терапии // Кардиология. 1979. - № 1. - С.17-23.

61. Грицюк А.И., Нетяженко В.З. Клинико-патогенетические варианты затяжных форм острого инфаркта миокарда. // Тер. архив. 1987. - №5. — С. 31-37.

62. Гуревич М.И., Берштейн С.А. Основы гемодинамики. Киев. Наукова думка. 1979.

63. Дарбинян Т.М. Нейролептанальгезия // Бунатян A.A. Справочник по анестезиологии и реаниматологии.- М., 1982.-С. 19-93.

64. Дарбинян Т.М., Затевахина М.В., Кузнецова Б.А., Ахаладзе В.М. Концентрация бета-эндорфина в крови, как критерий адекватности общей анестезии. // Анест. и реаниматол. 1993. - №2. - С.5-9.

65. Дарбинян Т.М. Нейролептанальгезия. М.: 1968.

66. Де Мелло В.К. Связь между клетками и заживление миокарда. Физиология и патофизиология сердца. В двух томах. Под ред. Н. Сперелакиса. Москва. Медицина. 1990. Т.1. С. 579- 592.

67. Дженнингс Р.Б., Ганот Ч.Е. Структурные изменения в миокарде при острой ишемии. В сборнике «Метаболизм миокарда» Материалы симпозиума. 1975. С. 325-352.

68. Джержелли Дж. О некоторых аспектах роли саркоплазматического ретикулума и системы тропомиозин-тропонин в регуляции мышечного сокращения ионами кальция. В сборнике «Метаболизм миокарда» Материалы симпозиума. 1975. С. 157-178.

69. Дзизинский A.A., Тумак В.И., Бидагаев В.Б. Применение пролонгированной морфиновой эпидуральной анальгезии длякупирования болевого синдрома у больных с острым инфарктом миок: // Анестезиология и реаниматология. 1991 - №5. - С.43-45.

70. Долгов В.В. Золотокрылина Е.С. Лабораторная диагностика при шоке состояниях. Пособие для врачей. Москва. 1998.

71. Долина-O.A., Гурьянов В.А., Тюков В.Л., Большакова Т.Д., Аляугдинг^ Клофеллин, как компонент общей анестезии при операциях у болт:эвых1. Р.Н.ныхпожилого и старческого возраста // Анестезиология и реаниматологаия. —1991.- №3. С.6-10.

72. Дощицын В.Л. Лечение аритмий сердца. Москва. Медицина. 1993, -3*7 -— р с

73. Дощицин В.Л. Практическая электрокардиография. Москва. Медиг 1987,- 335 с.

74. Ефуни С.Н., Шпектор В.А. Гипоксические состояния и их классифив-// Анестезиология и реаниматология. 1981. - №2. - С.3-12.

75. Еременко А.Г., Васерман Л.Н., Леоско В.Л., Ли В. Ф.

76. Послеоперационный болевой синдром и его связь с индивидуалы:особенностями психологического статуса личности.// Анестезиолог реаниматология. 2001. - №4. - С.24-25.

77. Женило В.М., Овсянников В.Г., Белявский А.Д., Азнаурьян П.А. Оссовременной общей анестезии. Ростов-на-Дону: Изд-во "Феникс", И С.53-74.

78. Жданов B.C. Соколова Р.И. и соавт. Патология интактного миокакоронарных артерий при остром инфаркте миокарда, осложне: кардиогенным шоком // Кардиология. — 1995. №4. - С.24-29.

79. Жданов Г.Г. Соколов И.М. Некоторые аспекты тканевой гипоксигеостром инфаркте миокарда // Вестник интенсивной терапии. 1995. — С.35-38.

80. Зайцев A.A. Фармакологический анализ опиоид- и адренергических механизмов регуляции гемо динамических ноцицептивных реакций. Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности. Л., 1984.-С.53-74.

81. Зайцев A.A., Игнатов Ю.Д., Кузнецова О.Ю. Применение клофелина для купирования болевого синдрома у больных острым инфарктом миокарда//- -Анест. и реаниматол. 1988. - №6. - С.30-33.

82. Игнатов Ю.Д. Теоретические основы и прикладные аспекты, фармакологической регуляции боли // Экспериментальная'и клиническая фармакология болеутоляющих средств. Л., 1986.- С. 14-17.

83. Игнатов Ю.Д. Эндогенные болеутоляющие системы мозга и их изменения под влиянием опиатов и опиоидов. Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. Л., 1988. С. 7-29.

84. Иванов К.П. Основы*энергетики организма. Т.2. Биологическое окисление и его обеспечение кислородом. С-Пб. Наука. 1993. С. 212 243.

85. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Справочник. Под ред. Т.С. Виноградовой. С. 156-162.

86. Интенсивная терапия. Под ред. В.Д. Малышева. М.: Мед., 2002. С.522-529.

87. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. Учебное пособие. Под ред. В.Д. Малышева. М.: Мед.-2000.- 464 с

88. Интенсивная терапия. Пер. с англ. Под ред. Мартынова А. И. Москва. ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 1998. С. 17 -25.

89. Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. Практика. Москва. 1996. С.109-150. J

90. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М. Медицина, 1984. -216 с.

91. Касс Р.С. Ионные основы электрической активности сердца. Физиология и патофизиология сердца. В двух томах. Под ред. Н. Сперелакиса. Москва. Медицина. 1990. Т.1. С. 128-149.

92. Катц Н., Ферранте Ф. Майкл. Ноцицепция. Послеоперационная боль. М.' Медицина. 1998.

93. Кириенко П.А., Мартынов А. Н., Гельфанд Б.Р. Современная идеология и методология послеоперационной анальгезии. В сборнике лекций "50лекций по хирургии". Под ред. B.C. Савельева. М.: Media medica. 2003. -С. 389-397.

94. Кирк. Е.С., Сонненблик Э.Г. Топография ишемии и некрозов, возникающих в результате окклюзии коронарных артерий. Патофизиология пограничной зоны. В сборнике «Метаболизм миокарда». Материалы симпозиума. Москва. Медицина. 1979. С.286-298.

95. Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М, Воронцова Е.В. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпритация, клиническое применение.// Анестезиология и реаниматология. 2000. -№2. - С.56-61.

96. Киселева З.М. Внезапная смерть. Каунас. Вильнюс. 1984. С.292-303.

97. Коновалов М.Ф. и соавт. Интенсивная терапия осложненного острого инфаркта миокарда в условиях отделения реанимации.// Дальневосточный медицинский журнал. 1996. - №3. - С.60-63.

98. Костюченко A.JL, Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. СПб.: "Деан", 1998.-240 с.

99. Кривский Л.Л., Молчанов И.В., Алексеева Г.В. Лечение, острого болевого синдрома. // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №3. - С. 20-23.

100. Крыжановский Г.Н. Генераторные и системные механизмы болевых синдромов. // Тезисы докладов Всесоюзной конференции с международным участием «Синтез, фармакология и клинические аспекты новых обезболивающих средств». Новгород, 1991. - С.4.

101. Крыжановский Г.Н. Патофизиологическая альгическая система // Тезисы докладов второй конференции Российской ассоциации по изучению боли. М., 1993.-С.4.

102. Кузин М.И., Ефимова Н.В., Осипова H.A. Нейролептанальгезия в хирургии. М. Мед. 1976.

103. Кулиев O.A., Зингерман JI.C., Спасский A.A. Развитие аневризмы левого желудочка сердца в зависимости от состояния коронарного русла у больных, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология. Т.30. - 1990. -№4. - С.22-25.

104. Купер Дж. Б. Безопасность анестезии для больного в США // Анестезиология и реаниматология. 1991. - №3. - С.3-6.

105. Лабори А. Регуляция обменных процессов. Москва. Медицина. 1970, -384 с.

106. Лаззара Р., Шерлаг В.Дж. Клеточная электрофизиология и ишемия. Физиология и патофизиология сердца. В двух томах. Под ред. Н. Сперелакиса. Москва. Медицина. 1990. Т.1. С. 504-528.

107. Ламбич И.С. Стоксинич С.П. Стенокардия. Москва. Медицина. 1990,-430 с.

108. Ластухин A.B., Свиридова С.В. Электрофизилогические методы оценки премедикации у хирургических больных с сопутствующей артериальной гипетензией. // Тезисы X Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. С-Пб. 2003. с. 54-55.

109. Лебедева Р.Н., Бондаренко A.B. Никода В.В. и др. Клинические аспекты применения нубаина, трамала, морадола у больных в раннем послеоперационном периоде // Анест. и реаниматол. 1992. - №2. - С.3-7.

110. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М., "Аир-Арт", 1998.

111. Лебедева Р.Н., Никода В.В., Петров P.O., Кулешова Л.А. Клиническое применение сублингвальной формы бупренорфина гидрохлорида дляанальгезии у больных в раннем послеоперационном периоде. // Анест. и реаниматол. 1996. - №4. - С.22 -25.

112. Ленинджер А. Биохимия, молекулярные основы структуры и функций клетки. Пер. с английского. Москва. Мир.1976.

113. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. // Приложение к журналу Consilium medicum. 2001.

114. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. // Кардиология. 2001. - №4.

115. Литвицкий П.Ф. Механизм развития и значение феномена ограничения вовлечения ишемизированного сердца в реакции системы кровообращения. // Тезисы Первого Российского Конгресса по патофизиологии. Москва. 1996. С.72.

116. Литвицкий П.Ф. Механизм развития и значение состояния stunning при постишемической реперфузии миокарда в реакции системного кровообращения. Там же. С. 73.

117. Литовченко B.C., Блинов A.B. Применение морадола и нубаина при купировании болевого синдрома у больных с ИБС. // Анест. и реаниматол. 1996. - №4. — С.30 -31.

118. Лиманский. Ю.П. Физиология боли.- Киев. Здоровье, 1986. 96 е.

119. Лихванцев В.И., Субботин В.В., Ситников A.B., Казанникова А.И. Анестезия на основе анальгезии. // Вестник интенсивной терапии. 2002.№4. С.69-72.

120. Мазур H.A. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. Москва. Медицина. 1985, 192 с.

121. Мазур H.A. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии. Москва. Медицина. 1988,-304 с.

122. Мазур H.A. Острый коронарный синдром. // Тер. архив. Т. 71. - 1999. -№12. - С.5-7.

123. МакДональд Т.Ф. Электромеханическое сопряжение. Связь медленного входящего тока с сокращением. Физиология и патофизиология сердца. В двух томах. Под ред. Н. Оперелакиса. Москва. Медицина. 1990. Т.1. С. 278-295.

124. Маколкин В.И;, Аббакумов С.А., Распопина: Н.А., Переверзев-Орлов

125. B.C. Использование универсальной формализованной анкеты, в дифференциальной диагностике коронарогенных и некоронарогенных болей // Кардиология. Т.28. - 1988. - №5. - С.60.

126. Малая Л.Т., Власенко М.А., Миютяев И.Ю. Инфаркт миокарда. Москва. Медицина. 1980, 487 с.

127. Малая J1.T., Яблучанский Н:И., Власенко М.А. Клиническая характеристика больных крупноочаговым инфарктом миокарда» с неосложненным и осложненным течением. // Клиническая ^ медицина. -1989. №1. - С.67-70.

128. Малышев Ю.П., Заболотских И.Б. Оценка эффективности премедикацииг,-методом омегометрии // Анестезиология и реаниматология. 1990; - №6. —1. C. 20-22.

129. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности. Достижения и перспективы. // Кардиология. 1991. - №12. - С.3-7.

130. Марочков А.В., Жудро А.А. Реакция на боль у хирургических больных // Тезисы X Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. С-Пб. 2003. С. 63-64.

131. Матинян Н.В., Салтанов А.И., Буйденок Ю.В., Поляков В.Г., Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и- рвоты. // Consilium Is/ledicum. Приложение №.2. 2002. - С. 3-7^

132. Марцевич С.Ю. Острая боль в груди. // Consilium Medicum. 2000. -Т.2. - №11. - С.444-448.

133. Матусова А.П. Лечение и профилактика разных форм стенокардии; Иркутск. 1986.-128 с.

134. Мейзеров Е.Е., Блинов А.В, Решетняк В.К. Нейрофизиологический анализ анальгетического действия фентанила и морадола. // Анест. и реаниматол. 1996. - №4. - С. 10 -13.

135. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. Москва. Медицина. 1984, 269 с.

136. Международное руководство по сердечной недостаточности. Под ред. С. Дж. Болла. Пер. с англ. Москва. Медиасфера. 1995.

137. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. Второе издание. Москва. Медицина. 1987, 368 с.

138. Мещеряков А.В. Нейролептанальгезия (Клинико экспериментальное исследование). Автореф. д-ра мед. наук -М, 1971.

139. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца. Челябинск, 1998.

140. Мишунин Ю.В. Адекватная аналгоседация альтернатива общему обезболиванию в амбулаторных условиях. // Анестезиол. и реаниматол. -2001.-№1.- С.43-45.

141. Мороз В.В., Никифоров Ю.В.,Спирочкин Д.Ю. Применение высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с ОКС // Анестезиология и реаниматологи. 2005. - №6. - С.42-46.

142. Насонов E.JL Анальгетические эффекты НПВП: балланс эффективности и безопасности. // Consilium medicum. 2001. - Т.З. - №5. - С.209-215.

143. Нейлер В.Г., Дейли М.Дж. Кальций и повреждение кардиомиоцитов. Физиология и патофизиология сердца. В двух томах. Под ред. Н. Сперелакиса. Москва. Медицина. 1990. Т.1. С. 556-578.

144. Никода В.В. Применение отечественного анальгетика просидола в послеоперационном периоде. // Анест. и реаниматол. 1997. - №5. - С. 102- 103.

145. Никода В.В., Петров Р.О, Сандриков В.А., Чижов А.И. Влияние опиоидных анальгетиков на легочную вентиляцию и метаболизм убольных с острой послеоперационной болью // Анест. и реаниматол. — 1994.-№4.-С. 28-29.

146. А.Н. Окороков. Лечение болезней, внутренних органов. ТЗ, книга 1, -Мн.:Выш. шк., Витебск: Белмедкшга, 1996.-464 с.

147. А.Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. Т6.Диагностика болезней сердца и сосудов.: М.: Мед. лит.,2003.-464 с.

148. Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недостаточность. М. Медицина, 1986. С.272.

149. Осипова H.A. Проблемы толерантности и зависимости при клиническом применении опиатов и опиоидов. // Анест. и реаниматол. 1996 - №4. С.17 -21.

150. Осипова H.A. Критерии выбора средств фармакотерапии болевых синдромов. // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - №5. - С.13-17.

151. Осипова H.A., Никода В.В.Современное состояние науки о боли. Острые и хронические болевые синдромы. (Информация о X 'Всемирном^ Конгрессе по боли). // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - №5. - С.4-9.

152. Осипова H.A., Новиков Г.А., Зиаи Г.Р.,Мельникова З.Л: Трамал в -. лечении острого и хронического болевого синдрома у онкологических больных // Анест. и реаниматол. -1990. №6. - С. 55-58.

153. Осипова H.A., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Анальгетики центрального действия. Москва. Медицина. 1998.

154. Осипова H.A., Сергиенко С.И., Ведерникова H.H. и др. Взаимосвязь анальгезии фентанилом с уровнем кортизола и бета-эндорфина в плазме // Анест. и реаниматол. 1987. - №3. - С.8.

155. Осипова H.A. Современные принципы клинического применения анальгетиков центрального действия // Анест. и реаниматол. 1994. - №4. - С.16-28.

156. Осипова H.A. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии.- JL, Медицина, 1988.

157. Опи JI.H. Обмен веществ и энергии в миокарде. Физиология и патофизиология сердца. В двух томах. Под ред. Н. Сперелакиса. Москва. Медицина. 1990. Т.2. С. 7-64.

158. Орлов Л.Л., Ройтберг Г.Е., Романов С. И и др. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий при ОИМ: влияние на сократительную функцию сердца, течение и прогноз заболевания. // Сов. Медицина. 1989. - №3. - С.25-28.

159. Основы реаниматологии. Под ред. В.А. Неговского. Москва. Медицина. 1975,-359 с.

160. Острый инфаркт миокарда: догоспитальное и госпитальное лечение. Рекомендации ЕКО. Перевод из Eur. Heart J. Vol. 17. 1999; 43-63.

161. Павленко C.C. Лечение хронической боли НПВС. // Боль и ее лечение. -1999.-№10.-С. 4-8.

162. Палеев Н.Р., Бочков Н.П., Воробьев, Насонова В.А. Справочник врача общей практики. Москва. ЭКСМО-прес, 2001.- в 2 томах. Т. 1. 928с.

163. Панченко Е.П. Антитромботическая терапия острых коронарных синдромов без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ.// Consilium medicum-T. 3.-2001.-№ 10.- С.472-479.

164. Перепич Н.Б., Недошивин А.О., Кутузова А.Э. Кислородное обеспечение организма при инфаркте миокарда. // Кардиология. 1990. -Т.ЗО.- №4. - С.63-68.

165. Петрова В.В. Синтетические анальгетики нового поколения в современной анестезиологии // Анест. и реаниматол. — 1991. С.66.

166. Петров О.В, Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Виноградов В.И., Ситников A.B., Субботин В.В. Мониторинг информационной насыщенности ЭЭГ новый интраоперационный метод оценкиантиноцицептивной защиты организма. // Анест. и реаниматол. — 1996. -№4. С.46 - 49.

167. Полушин Ю.С., Грицай А.Н., Перелом В.И., Широков Д.М. Влияние премедикации на формирование послеоперационного болевого синдрома. // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - №4. — С. 3-6.

168. Полушин Ю.С., Грицай А.Н., Перелом В.И., Широков Д. М. Влияние премедикации на формирование послеоперационного болевого синдрома. // Тезисы X Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. С-Пб. 2003.-С. 71-72.

169. Попов В.Г. Повторные инфаркты миокарда. Москва. Медицина. 1971, -200 с.

170. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Методические рекомендазии МЗ РФ, M. : 1999- 18 с.

171. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Острые коронарные синдромы: антиишемическая и симптоматическая терапия. // Consilium.Medicum. -Т.2.-2000.-№11.- С.466-470.

172. Пчелинцев М.В., Соловьев С.Д., Софронов А.Г., Звартау Э.Э. Клинико-психологические исследования психотропного эффекта агонистов-антагонистов опиатных рецепторов // Фармакодинамика болеутоляющих средств у эксперименте и клинике. Д., 1990.-С.130.

173. Рабкин M. Н. и соавт. Нитроглицериновый тест в оценке сократительной функции левого желудочка у больных с ИБС. // Кардиология. — 1980. -№12. — С.12.

174. Ревенко C.B., Ермишкин В.В., Селектор Л .Я. Периферические механизмы ноцицепции: сенсорные системы. 1988. - Т.2. - №2. - С. 198210.

175. Рекомендации рабочей группы Европейского Кардиологического Общества (ЕКО). Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.// Кардиология. -2001. №4.

176. Решетняк В.К., Кукушкин M.JL Различие в восприятии боли в зависимости от возраста и пола. // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - №2.- С.67-69.

177. Руда М.Я. // Болезни сердца и сосудов. 1992. - №2. - С.455-474.

178. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. Второе издание. Москва. Медицина. 1981,-288 с.

179. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Под ред. Н.М. Федоровского.- М. Мед. 2002.- 240 с.

180. Руководство по кардиологии. Т.З. Болезни сердца. Под ред. Е.И. Чазова. Москва. Медицина. 1982, 624 с.

181. Руксин В.В. Основы неотложной кардиологии. С-Пб. Политехник. 1995,- 283 с.

182. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. Москва. Медицина. 1988, -288 с.

183. Рябов Г.А. и соавт. Коррекция нарушений тканевой перфузии у больных в критических состояниях и их оценка по динамике показателей кислородорастворимых фракций плазмы крови. // Анестезиология и реаниматология. -1991. №6. - С. 11-14.

184. Сакс В.А., Розенштраух JI.B., Шаров Г.А., Емелин И.В., Чазов Е.И. Роль креатинфосфокиназных реакций в энергетическом метаболизме сердца. В сборнике «Метаболизм миокарда». Материалы симпозиума. Москва. Медицина. 1979. С. 215-244.

185. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. П. Сафар, Н. Дж. Бичер. Пер. с англ. Москва. Медицина. 1997, 534 с.

186. Сергеев П.В., Шимановский H.JL Рецепторы. М. Медицина. 1987. С.258.

187. Сергиенко Н.И., Кичигина Т.Н.', Некрасов В.Б., Сабгир М.С. // Анест. и реаниматол. 1993. - №6. - С. 8 -11.

188. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Нитраты. М. 1988, -133 с.

189. Сидоренко Г.И. Принцип оптимальности и перспективы его использования в кардиологии. // Кардиология СНГ. Т.1. - 2003. - №1. — С.100-102.

190. Синицын С.П. Оптимизация лечения ОИМ на основании изучения метаболических нарушений в сердечной мышце. В сборнике научных трудов «Лечение инфаркта миокарда». Москва. 1989. С. 51-55.

191. Следзевская И.К., Яновская Л.А. и соавт. О значимости обратного развития очаговых изменений ЭКГ после перенесенного инфаркта миокарда. // Кардиология. Т.30. - 1990. - №9. - С.81-83.

192. Слепушкин В.Д. Принципы дифференциальной метаболической терапии экстремальных состояний.// Тезисы Первого Российского Конгресса по патофизиологии. Москва. 1996. С. 307.

193. Смагин В.Г., Виноградов В.А., Булгаков С.А. Лиганды опиатных рецепторов. М. Наука. 1983. 270 е.

194. Смекалов A.C. Вариационная кардиометрия ' компонент , нейрофизиологического мониторинга. // Анестезиол. и реаниматол.- 2001.- №4. С. 8-11.

195. Сметнев A.C. и др. // Тер. арх. 1971. - №3. - С.24-29.

196. Собель Б.Е. Характерные биохимические особенности ишемизированного миокарда. В сборнике «Метаболизм миокарда». Материалы симпозиума. 1975. С.352-373.

197. Солодков А.П. Божко А.П. Влияние эндогенных метаболитов на ауторегуляцию и расширительный резерв коронарных сосудов. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1993. - №5. -С.456-458.

198. Спаркс Х.В., Уонглер Р.Д., Де Витт Д.Ф. Регуляция коронарного кровообращения. Физиология и патофизиология сердца. В двух томах. Под редакцией Н. Сперелакиса. Москва. Медицина. 1990. Т.2. С.562-594.

199. Справочник терапевта. В двух томах. Под ред. Бочкова Н.Р. Палеева. Москва. ООО «Фирма « Издательство ACT». 1998. T.l. С.391-406.

200. Стажадзел Л.Л., Спиридонова И.И., Максимов В.Р. Веденин А.И. Исследование концентрации препаратов для обезболивания в раннем послетравматическом периоде. // Вестник интенсивной терапии. — 2003. -№2. С.74-76.

201. Староверов И.И. Антитромбоцитарные препараты в лечении больных острым коронарным синдромом. // Consilium Medicum. Т.2. — 20001 -№11.- С.463-466.

202. Стеценко А.Е. Интенсивная терапия при кардиогенном шоке. // Вестник интенсивной терапии. 1995. - №3. - С. 33-37.

203. Страшнов В.И., Богданов Е.Г. Болеутоляющее действие гуанфацина в послеоперационном периоде. // Анест. и реаниматол. -1996. №4. - С. 43 -45.

204. Сумин С.А. Неотложные состояния./3-e издание. М.: Медицинское < информационное агентство. 2002.- 656 с.

205. Сумороков A.B., Моисеев B.C. Лечение инфаркта миокарда и его осложнений. Клиническая кардиология. Руководство для врачей.-М.Д986.-С. 58-69.

206. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. Москва. Медицина. 1991, 304 с.

207. Сыркин А.Л., Маркова А.И., Райнова Л.В. Рецидивирующий инфаркт миокарда. Москва. Медицина. 1981, 120 с.

208. Тагиров И.С., Грибачев C.B., Дудина Н.В. Клиническая оценка адекватности эпидуральной анестезии при урологических операциях на почках и мочеточниках // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - №3. - С.23-26.

209. Тараканов A.B. Фармакологическая регуляция стресслимитирующих антиноцицептивных систем организма: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1994.

210. Терапевтический справочник Вашингтонсого университета. Под ред. М.Вудли и А. Уэлан. Москва. Практика. 1995.С.133 185.

211. Титов В.Н. Принципы энзимодиагностики инфаркта миокарда. // Вести АМН СССР. 1988. - № ю. - С. 19-24.

212. Трубецкой A.B. Регуляция коронарного кровообращения. Руководство по кардиологии. Под ред. Е.И. Чазова. Москва. Медицина. 1982.Т.1. С.240-248.

213. Ферранте Ф. Майкл. Опиоиды. Москва. Медицина. 1998.

214. Физиология человека. Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. Издание в 3-х томах. Пер с англ. под ред. П.Г. Костюкова. Москва. «Мир». 1996. Т.1. -323 с.

215. Физиология человека. Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. Издание в 3-х томах. Пер с англ. под ред. П.Г. Костюкова. Москва. «Мир». 1996. Т.2. С. 642.

216. Филоненко Г.С., Поваляшко Н.Ю., Баранов Е.А. Эхокардиографическое исследование сердца в ранние сроки острой коронарной недостаточности. Материалы I Международного симпозиума «Клиническая эхокардиография». С.- Петербург. 1995. С. 46.

217. Фис Д. Эхокардиография и другие новые методы мониторинга. Актуальные проблемы анестезиологии и реанимтологии. // Материалы X Всемирного конгресса анестезиологов. Архангельск. 1993. С. 282-288.

218. Фишер Э.Х. и соавт. Кальций и регуляция гликолиза в мышце. В сборнике «Метаболизм миокарда». Материалы симпозиума. Москва. Медицина. 1979. С. 119-133.

219. Флекенштейн А., Флекенштейн-Грюн Г. Характеристика и механизм действия кальциевых антагонистов и других антиангинальных препаратов. Физиология и патофизиология сердца. В двух томах. Под ред. Н. Сперелакиса. Москва. Медицина. 1990. Т. 1. С. 476-503.

220. Фролькис P.A., Лихтенштейн И.Е. Окислительные процессы в различных отделах сердца при экспериментальном инфаркте миокарда: // Кардиология. 1972. - №12. - С. 22-29.

221. Хамитова E.G. Строжанова Г.И. Малышева М.В; Шилов В.Ю. Влияние непрерывной многочасовой инфузии нитроглицерина на, гемодинамику и содержание SH4-rpynn в плазме крови у больных с ЙБС. // Кардиология. -1995.- №4.- 0. 58-61.

222. Харкевич Д.А. Фармакология. М.: Медицина, 1987. - С. 171-177.

223. Цибуляк В.Н., Гнездилов A.B., Сыроватин A.B., Загорулько О.В. Электофизиологические возможности оценки боли в клинике.// Алестезиол. и реаниматол. 2002. - №4. — С. 8-13.

224. Чазов ЕЖ // Кардиология. 1965. - №4. - С.3-10.

225. Чазов Е.И: Очерки неотложной кардиологии: Москва. Медицина. 1973.

226. Чазов Е.И., Мазаев A.B., Торчилин В.П. Новые подходы к применеию тромболитических препаратов при ишемии миокарда. В; сборнике «Метаболизм миокарда». Материалы симпозиума: Москва. Медицина: 1979. С.373-380.

227. Чарлтон Э. Принципы лечения послеоперационной боли. Пер. из Update in anaesthesia. 1997. - №6. - С. 38-39. '

228. Черников B.C., Бакулева И;П., Костава В.Т. Влияние дроперидола на . функции сердца.//Анест. и реаниматол. 1992.-№2. - С.24-27.

229. Черников B.C. Влияние фентанила на функцию миокарда. // Анест. и-реаниматол. 1992; - №4.- С. 7 -11.

230. Черников В.С., Дарбинян Т.М: Роль фентанила в защите миокарда от ишемических повреждений // Анест. и реаниматол.- 1993. №5. - С. 1216. V ;•'■ . ;

231. Шалаев С.В. Догоспитальная диагностика и лечение острых коронарных синдромов.// Cosiliummedicum: Т. 4. -2002. - №3. - С. 144-148.

232. Шалаев C.B. Низкомолекулярные гепарины в лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q. // Cosilium medicum. T. 4. -2002. -№3.-С.148- 151.

233. Шалаев C.B. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST на ЭКГ: стратегия диагностики и лечения, основанная на оценке степени риска. // Consilium Medicum. Т.2. - 2000. - №11. - С.448-454.

234. Шанин В.Ю. Патофизиология ИБС. Гипоэргоз: роль в развитии нарушенного трансмембранного потенциала и сердечной недостаточности. Пути коррекции. // Клиническая медицина и патофизиология. 1996. - №2. - С.67-82.

235. Шаров Е.И., Сальников С.Н., Верткин A.JL Сравнительная оценка эффективности нитросорбита и нитроглицерина у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. Т.27. - №2. - С.41-45.

236. Швалев В.Н., Стронус P.JI. Внезапная смерть. Каунас. Вильнюс, 1984 -113 с.

237. Шифрин Г.А. Концепция антиноцицептивного обезболивания.// Анест. и реаниматол. 1993. - №4. - С.69 - 77.

238. Шлант Р.К., Александер Р.В. Клиническая кардиология. Москва -С.Петербург. Binom pablishers Невский диалект. 1998. - С.2-14, 122-158.

239. Явелов И.С. Антитромбины в лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST: современное состояние проблемы. Consilium Medicum. Т.2 . - 2000. - №11. - С. 448-454.

240. Яикин Ю.М., Плотникова Н.Д., Гольдберг Г.А. Догоспитальный этап инфаркта миокарда // Под ред. P.C. Карпова. Томск. Изд. Томского Университета. 1993.

241. Ясиновская Ф.П. Афферентные системы сердца // Бабский Е.Б. Физиология кровообращения: Физиология сердца. JI. 1980. С. 425-438.

242. Abrams J Gliceril trinitrat (Nitroglicerin) and the Organic Nitrates Choosing the Method Administration // Drugs 1987 - V 34 - № 3. P 391 - 403.

243. Alhe-Fessard D, Berkley K.J, Kruger L. et al: Diencephalic mechanisms of pain sensation. Brain Res. 9:217, 1985.

244. Armstrong B: Bradykinin, kallidin and kallikrien. In Erdos E.G: Handbook of Experimental Pharmacology. Vol. 25, Springer-Verlag, Berlin, 1970.

245. Araodt J. P., Mirât M., Paraser. C., Fentanils analgesic respiratory and cardiovascular action in relation to dose and plasma concentration unonesthetired dogs // Anesthesiology 1984 - V. 61, P. 355-361

246. Barbash G.I., Roth A., Hod H. et al. Improved survival but not left ventriculy function with early and pre-hospital treatment with tissue plasminogen activator in acute myocardyal infraction. Am. J. Cardiol. 66; 261-266; 1990.

247. Basbaum A.I., Fields H. L. Endogenous pain control sistems // Ann. Rev. Neurosci. -1984.-V.7.- P. 309-338.

248. Baugert J., Tolksdorf W.// Anasth. Intensivther. Notfallmed, 1984; Bd. 19; 15; 226-230.

249. Berge O G Regulation of pain sensitivity // Cephalgia 1986 - Suppl 4. P. 21-31

250. Berne R.M. Regulation of coronary blood flow. Physiol. Rev. 1964; v. 44; p. 1-29.

251. Bisgaard H, Kristensen J.K: Leukotriene B4 produces hyperalgesia in humans. Prostaglandines, 30:791, 1985.

252. Bonica J.J: The management of Pain. 2nd Ed. Lea and Febiger, Philadelhpia, 1990.

253. Braunwald E. Control of miocardial oxygen consumption Phisiologic and clinical conciderations. Amer. J. Cardiol. 1971; 27, 416-432.

254. Brown A.M: Excitation of afferents cardiac sympathetic nerve febres during myocardial ischamia. J. Phisiol. 190:35, 1967.

255. Brutsaert D. L., Sys S.U. Relaxation and diastole of the heart Phys. Rev. 1989; 69; 1228-322.

256. Camici P., Ferrannini E., Opie L.H. Myocardial metabolism in ishemic heart disiase. Basic Principals and application to imaging by positron emission tomography. Prog. Cardiovasc. Dis. 1989; 32; 217-38.

257. Campbell G. The autonomic nervous system // Proc. Austral. Phisiol. Pharmacol. Soc. -1987- V. 31. P. 81 -89.

258. Campbell J.N, LaMotte R.H: Latency to detection of first pain. Brain Res. 203:266, 1983.

259. Campbell J.N, Raja S.N, Cohen P.H. et ul: Peripheral neural mechanisms of nociception. In Wall P.D, Melzack R: Textbook of Pain. 2nd Ed-. Churchill Livingstone, Edinburg, 1989.

260. Casey K.L: Reticular formation and pain toward a unifying concept. In Bonica J J. (ed): Pain. Raven Press, New York, 1980.

261. Cervero F, Iggo A: The substantia gelatinosa of the spinal cord: a critical review. Brain, 103:717, 1980.

262. Cervero F Visceral nociception periplural and central aspects of visceral nociceptive systems // Pil. trans. R. Soc. Loud. V. 308. P. 325-337.

263. Cervero F, Morrisson J.F.B: Visceral Sensation. Elsevier, Amsterdam 1986.

264. Chierchia S.L., Fraggasso G. Влияние на метаболизм при ишемической болезни сердца. В сборнике «Миокардиальная цитопротекция: от стенокардии до тромболизиса». Материалы симпозиума ЕКО 1992 г. Москва. «Контимед». 1995. С. 2-5.

265. Chreiten М., Seydah N Endorfines structure, roles, et biogenese // Canad. J. Physiol. Pharmacol. -1981.-V.146. - P. 343-351.

266. Clouet D H Effects of opioids // Handb Neurochem V. 9 - New York -London - 1985 - P. 279-297.

267. Coderre T.J, Melzack R: Cutaneous hyperalgesia contribtions of the peripheral and central nervous systems to the increase in pain sensitivity after injury. Brain Res. 404:95, 1987.

268. De Castro J., Mundeller P. Anest. Analg. Reanim. 1959 - Vol. 18 - P. 10221056.

269. Dennia S.G, Melzack R: Pain-signalling systems in the dorsal and ventral spinal cord. Pain. 4:97, 1977.

270. Dennis S.C., Gevers W., Opie L.H. Protons in ishemia: where do they come frome, where do they go? J. Mol. Cell. Cardiol. 1991; 23; 1076-88.

271. Detry J. M. Клинические перспективы антиангинальных препаратов при стенокардии. В сборнике «Миокардиальная цитопротекция: от стенокардии до тромболизиса». Материалы симпозиума ЕКО 1992 г. Москва. «Контимед». 1995. С. 18-25.

272. Dickenson А.Н: A cure for wind-up NMDA reseptor antagonysts as potential analgesics. Trends Pharmacol. Sci. 11:307, 1990.

273. Dubner R, Bennet G,J: Spinal and trigeninal mechanisms of nociception. Annu. Rev. Neurosci. 6:381, 1983.

274. Fassolt A. Supression of Postoperative Wound Pain with Tramal. Translation of Schweuz. Rundshcan Med (Praxis) 1980 - Vol. 70; 10; 435-440.

275. Feldman R.L. A revien of Vedical Therapy for Coronary Artery Spasm //

276. Circulation.-1987. -V. 75. P. 96-102

277. Ferrary R., Ceconi C., Curello S., Alfierri O., Visiolli О. Повреждения миокарда при ишемии и реперфузии. В сборнике «Миокардиальная цитопротекция: от стенокардии до тромболизиса». Материалы симпозиума ЕКО 1992 г. Москва. «Контимед». 1995. С. 25-30.

278. Fields Н. L. Anatomy and physiology of a nociceptive modulatory system. // Trans. R. Soc. Lond.-1985.-V. 308.-P. 361-375.

279. Fields H.L, Heinricher M.M: Anatomy and phisiology of a nociceptive modulatory system. Philos. Trans. R. Soc. Lond. (Biol.) 308:361, 1985.

280. Fields H.L, Levine J.D: Placebo analgesia — a role for endorphins. Trends Neurosci. 7:271, 1984.

281. Freye E Opioid antagonists and mixed narcotic analgesics Theorethical background and conciderations for practical use — Berlin Springer Verlag 1987 — 108 P.

282. Goldberg S.G: Clinical Neuroanatomy Made Rediculously Simple. Medmaster, Miami, 1990.

283. Goldberg R.J., Gore J.M., Alpert L.S. et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infraction. N. Engl. J. Med. 325; 1117-1122; 1991.

284. Gorlin R Pathophisiology of cardiac pain // Circulation 1965 - N. 39, P. 138-148.

285. Hair В D The opioid analgesics rational selection of agents for acute and chronic pain // Hosp Formul 1987 - V. 22, P. 64-86.

286. Hammond D.L: Controle systems for nociceptive afferent processing the descending inhibitory pathways. In Yaksh T.L: Spinal Afferent Processing. Plenium Press, New York, 1986.

287. Hammond D.L: Pharmacology of central pain-modulating netwoks (biogenic amines and non-opioid analgesics). In Fields H.L, Dubner R, Cervero F. (eds): Advances in Pain research and Therapy. Vol. 9. Raven Press, New York, 1985.

288. Hearse D T Jellon D M Downey T M Can beta-blocers limit myocardialinfarct cize // Europ Heart J 1986 - V. 7, P. 925-930.

289. Hug C.C. New narcotic agonists and antagonists in anaestesia // Can. Anaest. Soc. J. -1984. V.-131-P. 5-8.

290. Iturissi С. E. Role of opioid analgesics // Amer. J. Med. 1984.- V. 77.- P.27-36.

291. Jeremy R.W., Koretsune Y., Marban E., Becker L.C. Relation between glicolisis and calciu homeostasis in post-ishemic myocardium. Circ. Res. 1992; 70; 1180-90.

292. Marcievicz W., Finbergs S. Morfine increases myocardyal infarction cise in ratz // Anaesth. And Analg. 1982. -V. 61. -P. 843.

293. Martin W. R. Pharmacology of Opioids//Pharmacol. Rew. -1984.- V. 35.-P. 283-322.

294. Mayer D.J, Hayes R.B: Stimulation-produced analgesia development of tolerance and cross-tolerance to morphine. Science. 191:961, 1975.

295. Mayer D.J., Watkins L. Multiple Endogenous Opiate and nonopiate Analgesia Sistems// Adv/ in Pain Res. And Ther. 1984.-V. 35.- P. 283-322.

296. Mersky H: Classification a chronic pain: description of chronic pain syndromes and defenition off pain terms. Pain, suppl. 3: SI, 1986.

297. Millan M.J/ Multiple opioid systems and pain // Pain. 1986. V. 27. - P. 303347.

298. Mover D.J, Price D.D: Central nervous system mechanisms of analgesia. Pain, 2:379, 1976.

299. Opie L. H. Механизмы гибели миоцитов при ишемии. В сборнике «Миокардиальная цитопротекция: от стенокардии до тромболизиса». Материалы симпозиума ЕКО 1992 г. Москва. «Контимед». 1995. С. 31-34.

300. Opie L.H. Cardiac metabolism emergence, decline and resurgens. Part I. Cardiovasc. Res. 1992; 26; 721-733.

301. Opie L.H. The heart. Physiology and metabolism. 2nd edn. New York. Raven Press. 1991; 27.

302. Prinzmetal M., Moyoshima H., Ekmedci A., Nagaya T. Am. J. Cardiol. 1961; 8; 314.

303. Quinones M.A. Ehocardiography in acute myocaral infraction Cardiol. Clin. 2, 123-134; 1984.

304. Raftery E.B. Limitation of inrarct cise /Vint. J. Cardiol. 1984/ - Y. 6. -P. 203-205.

305. Randich A., Maixner W. Interactions between cardiovascular and pain regulatory systems //Neurosci. Biobehow. Rev.-1984. Y. 8. P. 343-367.

306. Reddy S.V, Yaksh T.L: Spinal noradrenergic terminal system mediates antinociception. Brain Res. 189:391, 1980.

307. Sleeight P. Тромболизис: состояние проблемы. В сборнике «Миокардиальная цитопротекция: от стенокардии до тромболизиса». Материалы симпозиума ЕКО 1992 г. Москва. «Контимед». 1995. С.41-48.

308. Sodi-Polares D. et al. Amer. J. Cardiol. 1962; 9; 166.

309. Sosnowski M, Yaksh T.L: Spinal administration of reseptor-selective drugs and analgesics: new horizont. J. Pain Symptom Manag. 5:204, 1990.

310. Swanson L.W, Sawchenco P.E: Hypotalamic integration organization of the paraventricular and supraoptic nuclei. Anni. Rev. Neurosci. 6:269, 1983.

311. Torebjork E. Nociceptor activation and pain// Thil. Trans. R. Soc. Lond. -1985. V.308-P. 227-234.

312. Tverscoy M, Cozacov C, Ayache M. et al: Postoperative pain after inguinal herniorraphy with different types of anas thesia. Anesth. Analg. 70:29, 1990.

313. Wall P.D: The prevention of postoperative pain (editorial). Pain. 33:289, 1988.

314. Willis W.D. Jr: Visceral inputs to sensory pathways in the spinal cord. Prog, brain Res. 67:207, 1986.

315. Yaksh T.L, Al-Rodhan N.R, Jensen I.S: Sites of action of opiates in prodaction of analgesia. Prog. Brain Res. 77:371, 1988.

316. Yaksh T.L, Hammond D.L: Paripheral and central substrates in the rostral transmission of nociceptive information. Pain 13:,11982.

317. Yaksh T.L: Neurologic mechanisms of pain. In Cousins M.J, Bridenbaugh P.O. (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of pain. 2nd Ed. J.B. Lippincott, Philadelphia, 1988.

318. Yaksh T.L, Noiieihed R: The phisiology and pharmacology of spinal opiates. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 25:433; 1985.

319. Yaksh T.L, Rady T.A: Narcotic analgesics CNS sites and mechanisms of action as revealed by intracerebral injection techniques. Pain, 4:299, 1978.

320. Yaksh T.L, Wilson P.R: Spinal serotonin terminal system mediates antinociception. J. Pharmacol. Exp. Ther. 208:446; 1979.

321. Yeng Jc, Rudy T.A: Sites of antinociceptive action of systemically injected morphine involvement of supraspinal loci as revealed by intracerebroventricular injections of naloxone. J. Pharmacol. Exp. Ther. 215:626; 1980.

322. Yriola H. Comparison of hemodynamic effects of Morfine and: fenthanyl in Patients with Coronary artery disease // Acta anest. Scand.-1983. V.27;l 17-122.

323. Yusuf S., Peto R., Lewis T. Beta-blocade during and after miocardial infarction an overvien of randomized trials // Progr. Cardiovasc. Dis. - 1985. V. 27; 335-337.