Применение высокой грудной эпидуральной анальгезии у больных с острым коронарным синдромом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Спирочкин, Денис Юрьевич

• Спирочкин, Денис Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Спирочкин, Денис Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В КОМПЛЕКСНОМ ИНТЕНСИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (обзор литературы).

1.1. Использование высокой грудной эпидуральной анальгезии в лечении острого коронарного синдрома.

1.2. Патофизиология боли при остром коронарном синдроме.

1.3. Антиишемическое действие высокой грудной эпидуральной анальгезии при остром коронарном синдроме.

1.4. Влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии на гемодинамику при остром коронарном синдроме.

1.5. Побочные эффекты высокой грудной эпидуральной анальгезии при остром коронарном синдроме.

1.6. Подготовка больных с острым коронарным синдромом к операции аортокоронарного шунтирования.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Особенности проведения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином и его фармакологические свойства.

2.3. Характеристика методов исследования.

Глава 3. ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ НАРОПИНОМ.

3.1. Особенности периоперационного периода аортокоронарного шунтирования у больных группы сравнения.

3.2. Влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на клиническое течение острого коронарного синдрома и центральную гемодинамику.

3.3.Особенности периоперационного периода аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом при применении высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином.

3.4. Оценка качества анестезиологической и реаниматологической помощи при выполнении аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение высокой грудной эпидуральной анальгезии у больных с острым коронарным синдромом»

Актуальность.

В настоящее время различные формы ишемической болезни сердца (ИБС) являются самой частой причиной смерти взрослого населения в мире. Тяжелой клинической разновидностью ИБС является острый коронарный синдром (ОКС), который включает в себя все формы нестабильной стенокардии (НС) и инфаркта миокарда (ОИМ). Данные нозологические единицы объединяются в один синдром по причине общности патогенеза - тромбоза или спазма коронарной артерии [21, 39].

Основная лечебная стратегия при ОКС заключается в восстановлении нарушенного коронарного кровотока с помощью тромболитической терапии или транслюминальной баллонной ангиопластики. Стабилизировать состояние больного и купировать болевой синдром зачастую удается с помощью назначения обезболивающих препаратов, антиангинальных средств, антикоагулянтов и дезагрегантов. Между тем, у 10 - 15% больных течение ОКС может стать неуправляемым даже на фоне максимально возможной антиишемической терапии [17]. Помимо болевого синдрома у данных пациентов зачастую развивается кардиогенный шок в результате постепенной гибели или гибернации рабочего миокарда. В начале 20 века врачи говорили про таких больных: «У них видно начало ангинозного приступа, но не видно его конца».

Последним средством помощи подобным больным может стать экстренная операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), показаниями к которой являются гипотензия и резистентная к лечению стенокардия [27]. Продолжение консервативной терапии при частых ангинозных приступах сопровождается летальностью более 50% в течение

6 месяцев [86], и поэтому является недостаточно эффективной стратегией лечения.

Однако и операции АКШ у больных с ОКС сопровождаются повышенным риском. Albes et al. [27] в результате анализа медицинских карт 518 пациентов (с ОКС и стабильной стенокардией) установили, что при операции в остром периоде ОИМ летальность составляет 15.4%, при НС без ОИМ - 15.2%, в то время как у стабильных больных - всего 2.1%. Течение анестезии у таких пациентов сопровождается выраженной гемодинамической нестабильностью. По данным Albes et al. [27] внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) потребовалась интраоперационно 50% больным с ОИМ, 27% пациентов с НС и только 3.2% больных, оперированных в плановом порядке. Кроме того, необходимость в длительной вено-венозной гемофильтрации возникла у 29% пациентов в группе ОИМ, у 15% больных группы НС и только у 3.4% больных со стабильными формами ИБС.

Особенно опасно проводить оперативное вмешательство в первые сутки ОИМ. Lee et al. [66] провели анализ 44365 медицинских карт больных с различными сроками ОИМ, подвергшихся АКШ. Было установлено, что проведение операции в течении 24 ч с момента возникновения трансмурального ОИМ и 6 ч от начала нетрансмурального ОИМ является независимым фактором риска, вносящим свой вклад в высокую послеоперационную летальность.

Таким образом, перед хирургами и анестезиологами-реаниматологами встает сложная проблема. Опасной является задержка операции и сама операция. Выход может быть найден в стабилизации состояния больных, чтобы уменьшить риск оперативного вмешательства. Между тем, в литературе, по этой проблеме существует очень мало рекомендаций. Некоторые клиницисты рекомендуют в качестве средства подготовки к экстренной операции АКШ ВАБК [41, 56], которая показана не только при гипотензии, но и при тяжелой стенокардии.

Другие предлагают использовать у пациентов с резистентными к лечению ангинозными приступами и стабильной гемодинамикой высокую грудную эпидуральную анальгезию (ВГЭА). Работы В.И. Сачкова с соавт. [20], Blomberg et al. [30], Olausson et al. [79], Gramling-Babb et al. [50] показали, что ВГЭА морфином и бупивакаином оказывает не только отличный клинический- эффект - исчезают ангинозные приступы, но и обладает противоишемическим действием. Overdye et al. [81] делают предположение о возможности подготовки нестабильных больных с помощью ВГЭА к операции АКШ.

Однако, остается недостаточно выясненным вопрос о влиянии ВГЭА на деятельность сердца. Ряд авторов прямо указывает, что ВГЭА на уровне Th! - Т hiv снижает сердечный, выброс и артериальное давление в силу блокады симпатических- нервов, иннервирующих- сердце и- мозговой слой надпочечников [15, 61, 68, 73, 80, 84, 88]. Кроме того, сенсорная блокада прерывает поступление ноцицептивных импульсов в сосудодвигательный центр ствола мозга. Для коррекции гипотензии, возникающей- при ВГЭА, предлагается вводить инотропные препараты* [15, 61, 68, 73, 80, 84, 88].

Вопросы подготовки пациентов с ОКС к операции; АКИГ с помощью ВГЭА освещаются в небольшом количестве печатных изданий: С другой стороны ВГЭА бупивакаином успешно применяется в качестве анестезиологического пособия при операции АКШ у пациентов со стабильной стенокардией. Работы А.Н. Корниенко [10], Liem et al. [67], Kirno et al. [63] показывают, что при дополнительном использовании грудной' эпидуральной анестезии наблюдается улучшение интраоперационных показателей гемодинамики, меньшая реакция вегетативной нервной и эндокринной систем на хирургическую агрессию и более стабильное течение послеоперационного периода, чем у больных, оперируемых в условиях общей анестезии.

Таким образом, проведение ВГЭА у больных с ОКС требует дополнительного углубленного изучения, поскольку эта процедура может существенно улучшить исходы консервативного и оперативного лечения.

Цель исследования. Стабилизировать течение периоперационного периода и улучшить результаты аортокоронарного шунтирования у больных острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии, с помощью применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином.

Задачи исследования.

1. Определить особенности и осложнения периоперационного периода аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом.

2. Изучить влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на клиническое течение острого коронарного синдрома и параметры центральной гемодинамики.

3. Исследовать особенности и осложнения периоперационного периода аортокоронарного шунтирования после применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином.

4. Выработать показания и рекомендации по применению высокой грудной эпидуральной анальгезии для подготовки больных с острым коронарным синдромом к операции аортокоронарного шунтирования.

Научная новизна работы. Впервые изучена клиническая эффективность и влияние на параметры центральной гемодинамики высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии. Доказано лечебное действие методики и ее положительное влияние на частоту сердечных сокращений, сердечный индекс и ударный индекс у данной группы больных. Изучены особенности проведения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом. Показано стабилизирующее влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на миокардиоциты. Изучены опасности и осложнения, возникающие у больных с острым коронарным синдромом при выполнении аортокоронарного шунтирования. Исследовано влияние грудной эпидуральной анальгезии на течение интра-и послеоперационного периодов при выполнении аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом. Установлено, что периоперационный период аортокоронарного* шунтирования после применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином протекает более стабильно и сопровождается менее выраженными осложнениями, чем у больных, оперируемых без подготовки.

Практическая значимость. Определены показания к выполнению высокой грудной* эпидуральной анальгезии у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии. Обоснованы оптимальное время начала и минимально необходимая длительность высокой грудной эпидуральной анальгезии, подготовительные процедуры и скорость введения наропина. Доказана безопасность и эффективность применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином для подготовки больных с острым коронарным синдромом к операции аортокоронарного шунтирования. Определены специфические осложнения, возникающие в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом. Доказано положительное влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на выраженность данных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии, сопровождается повышенным уровнем летальности и значительным количеством осложнений.

2. Высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином является эффективным и безопасным методом лечения острого коронарного синдрома, резистентного к другим видам интенсивной помощи, который способствует увеличению производительности сердца.

3. В результате добавления высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином к стандартной антиишемической терапии периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом протекает более стабильно и- сопровождается менее выраженными осложнениями.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в практике работы отделения кардиоанестезиологии, искусственного кровообращения и реанимации № 4 ГКБ № 15 им. О.М.

Филатова, а также в учебном процессе ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на конференции «Реаниматология, ее роль в современной медицине» (Москва, 13 - 15 мая 2004 года); межрегиональной научно-практической конференции «Регионарная анестезия и лечение боли» (Тверь, 8 октября 2004 года); научно-практической конференции молодых ученых «Методы и технологии экспериментальной и клинической реаниматологии» (Москва, 18-19 ноября 2004 года).

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 15 марта 2005 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 94 отечественных и зарубежных источников; состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 15 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Спирочкин, Денис Юрьевич

ВЫВОДЫ

1. Периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных острым коронарным синдромом в 84% случаев осложняется сердечно-сосудистой недостаточностью, которая у 12% больных возникает еще до операции. Для коррекции сердечно-сосудистой недостаточности 32% больных нуждаются во внутриаортальной баллонной контрпульсации, а 16% больных - в постоянной вено-венозной гемодиафильтрации.

2. В результате 24 ч высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином в дозе 20 - 60 мг/час у больных с острым коронарным синдромом существенно уменьшается число ангинозных приступов в покое, снижается частота сердечных сокращений на 16.9%, увеличиваются ударный индекс на 18.1% и сердечный индекс на 7.5% (р<0.05).

3. Высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином не вызывает снижения артериального давления и индекса общего периферического сосудистого сопротивления, а также не влияет на величину сегмента ST в отведениях I, II, V5.

4. В результате использования высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом в течение 24 ч перед операцией аортокоронарного шунтирования уменьшается выраженность периоперационной сердечно-сосудистой недостаточности, удается избежать применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, снижается время инотропной поддержки, не возникает периоперационный острый инфаркт миокарда; уменьшаются длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких, время пребывания больного в отделении интенсивной терапии и продолжительность послеоперационного периода, а также отмечаются более низкие значения уровней кардиоспецифических ферментов (р<0.05).

5. Высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином является безопасной и эффективной методикой лечения рефрактерных к консервативной терапии нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда, позволяющей стабилизировать течение периоперационного периода аортокоронарного шунтирования и улучшить результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая грудная эпидуральная анальгезия показана для подготовки к операции аортокоронарного шунтирования больным с острым коронарным синдромом со стабильной гемодинамикой, у которых возникают ангинозные приступы в покое на фоне максимально возможной консервативной антиишемической терапии.

2. Катетеризацию эпидурального пространства необходимо выполнять после истечения не менее 5 часов с момента последней инъекции гепарина, аспирин также лучше отменить.

3. Катетеризацию эпидурального пространства целесообразно проводить в промежутках между позвонками Thl - Th6, перед началом инфузии анестетика необходимо произвести введение 400 - 800 мл изотонических кристаллоидных растворов под контролем центрального венозного давления.

4. Высокую грудную эпидуральную анальгезию наропином следует начинать с болюсного введения 16 - 20 мг препарата, одновременно подключая постоянную инфузию наропина со скоростью 20 мг/час, которую впоследствии под контролем артериального давления можно увеличить до 40 - 60 мг/час.

5. Параллельно с высокой грудной эпидуральной анальгезией по показаниям можно продолжить антиишемическую терапию и проводить гипотензивную терапию, так как данная методика не вызывает снижения артериального давления.

6. Лучших результатов позволяет добиться высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином в течение 2-3 дней до операции аортокоронарного шунтирования. Менее 4 ч проводить высокую грудную эпидуральную анальгезию не имеет смысла, так как достоверные изменения ударного индекса, сердечного индекса и частоты сердечных сокращений отмечаются только в промежутке от 4 ч до 24 ч.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Спирочкин, Денис Юрьевич, 2005 год

1. Бокерия Л.А., Работников B.C., Глянцев С.П., Алншбая М.Д. Очерки истории коронарной хирургии. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002.-244 с.

2. Болевой синдром / Под. ред. Михайловича В.А., Игнатова Ю.Д. Л.: Медицина, 1990. - 336 с.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. -М.: Практика, 1998.-459 с.

4. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. -М.: Медицина, 1984. -480 с.

5. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. -Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995. 360 с.

6. Зильбер А.П. Респираторная медицина. «Этюды критической медицины», т.2. Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1996. - 488 с.

7. Иоселиани Д.Г., Ришко Н.В. Впервые возникшая стенокардия. -Ужгород: Карпаты, 1989. 126 с.

8. Козлов К.Л. Интервенционная пластика венечных артерий. СПб.: Издательство ЭЛБИ, 2000. - 232 с.

9. Константинов Б.В., Шабалкин Б.В., Белов Ю.В. Внутриаортальная контрпульсация при хирургическом лечении ИБС. // Грудная хирургия. -1983.-№6.-С. 13-17

10. Корниенко А.Н., Корниенко Л.Ю. Эпидуральная анестезия в кардиохирургии: Монография. М., 2000. - 98 с.

11. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Пер. с англ. М. - СПб.: Издательство БИНОМ - Невский Диалект, 1998.-431 с.

12. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 2-я. Пер. с англ. - М. - СПб.: Издательство БИНОМ - Невский Диалект, 2000. - 366 с.

13. Мороз В.В. Реаниматология наука о критических, терминальных и постреанимационных состояниях // Фундаментальные проблемы реаниматологии (избранные лекции): Труды Института. - Том III. -Москва, 2003.-С. 5-13

14. Никифоров Ю.В., Спирочкин Д.Ю. Обезболивание при остром коронарном синдроме // Российский кардиологический журнал. 2004. - № 2.-С. 80-86

15. Послеоперационная боль. Руководство. Пер. с англ./ под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкора. М.: Медицина, 1998. - 640 с.

16. Почуев Г.А., Василидзе Т.В., Черников B.C., Апсит С.О. Показания к предоперационной контрпульсации у больных ишемической болезнью сердца // Анестезиология и реаниматология. 1984. - № 6

17. Практическая кардиология. В 2 т. Т. 1 / Сост. и под ред. В.В. Горбачева. Мн.: Выш. шк., 1997. - 336 с.

18. Руксин. В.В. Основы неотложной кардиологии. Изд. 4-е. Москва: Инсайт Полиграфикс, 1996. - 303 с.

19. Саати Т. Принятие решений. Метод анализа иерархий. М.: Радио и связь. -1993.

20. Сачков В.И., Сухонощенко JI.M., Абрамов Ю.Б. и др. Длительная перидуральная анальгезия морфином в остром периоде инфаркта миокарда // Кардиология. 1985. - Т. 25, № 9. - С. 80 - 83

21. Сыркин А.А., Добровольский А.В. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ // www.MedLinks.ru. Сентябрь, 2003

22. Хапий Х.Х., Старченко А.А., Шифман Е.М. Правовые аспекты деятельности врача. Петрозаводск: Изд-во «ИнтелТек», 2003. - 344 с.

23. Чавпецов В.Ф. Медицинское страхование. М., 1995. - 168 с.

24. Шумаков В.И., Толпекин В.Е. Вспомогательное кровообращение. М.: Медицина, 1980.-240 с.

25. Эпидуральная инфузия Наропина для послеоперационного обезболивания. Москва, 2001. - 48 с.

26. Adelman A.G., Goldman B.C. Unstable angina: Recognation and management. PSG Publishing Сотр., Littleton. - Massachusetts. - 1981.

27. Albes J.M., Gross M., Franke U., et al. Revascularization during acute myocardial infarction: risks and benefits revisited // Ann. Thorac. Surg. 2002. -Vol. 74.-P. 102-108

28. Aldrete J.A. Epidural fibrosis after permanent catheter insertion and infusion //J. Pain Symptom Manage. 1995.-Vol. 10.-P. 624-631

29. Barron H.C., LaRaja R.D., Rossi G., Atkinson D. Continuous epidural analgesia in the heparinized vascular surgical patient: a retrospective review of 912 patients // Journal of Vascular Surgery. 1987. - Vol. 6. - P. 144 Abstract.

30. Blomberg S., Curelau I., Emanuelson H., et al. Thoracic epidural anesthesia in patients with unstable angina pectoris // European Heart Journal. 1989. -Vol. 10.-P. 437-444

31. Blomberg S., Emmanuelson H., Kvist H., et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease // Anesthesiology. 1990. - Vol. 70. - P. 435 - 443

32. Blomberg S., Emmanuelson H., Ricksten S.E. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris // Anesthesia and Analgesia. 1989. - Vol. 69. - P. 558 Abstract.

33. Blomberg S., Ricksten S.E. Thoracic epidural anesthesia in conscious and anesthetized rats. Effects on central haemodynamics compared to cardiac beta adrenoceptor and ganglionic blockade // Acta Anaestesiologica Scandinavica. -1988.-Vol. 32.-P. 166-172

34. Blomberg S., Ricksten S.E. Thoracic epidural anesthesia decreases the incidence of ventricular arrhythmias during acute myocardial infarction in the anesthetized rat // Acta Anestesiologica Scandinavica. 1988. - Vol. 32. - P. 173-178

35. Bonica J.J. Visceral pain and allied disorders of the chest. In: J.J. Bonica (Ed). The Management of Pain. Philadelphia: Lea & Febiger, 1954. P. 1310 — 1361

36. Bromage P.R. Epidural Analgesia. WB Saunders, Philadelphia, 1978

37. Brown B.G., Lee A.B., Bolson E.L., Dodge H.T. Reflex constriction of significant coronary stenosis as a mechanism contributing to ischemic left ventricular dysfunction during isometric exercise // Circulation. 1984. - Vol. 70.-P. 18-24

38. Buffington C. W., Feigl E.O. Adrenergic coronary vasoconstriction in the presence of coronary stenosis in the dog // Circ. Res. 1981. - Vol. 48. - P. 416 -423

39. Coutts J.F., Redwood S.R., Rhodes A. Acute coronary syndromes // Yearbook of intensive care and emergency medicine. 2003. - P. 391 - 411

40. Creswell L.L., Moulton M.J., Cox J.L., Rosenbloom M. Revascularisation after acute myocardial infarction // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 60. - P. 19 -26

41. Creswell L.L., Rosenbloom M., Cox J.L. et al. Intraaortic balloon counterpulsation: patterns of usage and outcome in cardiac surgical patients // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 54. - P. 11 - 20

42. Davis R.F., DeBoer L.W.V., Maroco P.R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs // Anesthesia and Analgesia. 1986. - Vol. 65. - P. 711 Abstract.

43. El-Baz N., Goldin M. Continuous epidural infusion of morphine for pain relief after cardiac operations // Journal Thoracic Cardiovascular Surgery. -1987. Vol. 93. - P. 878 Abstract.

44. Ellis J., Drijvers G., Pedlow S., et al. Premedication with oral and transdermal clonidine provides safe and efficacious postoperative sympatholysis // Anesthesia and Analgesia. 1994. - Vol. 79. - P. 1133 - 1140

45. Fitzgerald D., Roy L., Catella F., FitzGerald G.A. Platelet activation in unstable coronary disease // N. Engl. J. Med. 1986. - Vol. 315. - P. 983 - 989

46. Gage J.E., Hess O.M., Muracami Т., et al. Vasoconstriction of stenotic coronary arteries during dynamic exercise in patients with classic angina pectoris: reversibility by nitroglycerin // Circulation. 1986. - Vol. 73. - P. 865 - 876

47. Gettes L.S. Physilogy and pharmacology of antiarrhythmic drugs // Hosp. Pract. 1981. - Vol. 16. - P. 89 Abstract.

48. Gramling-Babb P., Miller M.J., Reeves S.T., et al. Treatment of medically and surgically refractory angina pectoris with high thoracic epidural analgesia:1.itial clinical experience // American Heart Journal. 1997. - Vol. 133, N. 6. -P. 648-655

49. Grignani G., Soffianito F., Zucchella M., et al. Platelet activation by emotional stress in patients with coronary artery disease // Circulation. 1991. -Vol. 83 (suppl II): II - 128 - II - 136

50. Hammermeister K.E., Bonica J.J. Cardiac and aortic pain. In: J.J. Bonica (Ed). The Management of Pain. 2nd edn. Vol. II. Philadelphia-London: Lea & Febiger. - 1990. - P. 1001 - 1042

51. Henny C.P., Odoom J.A., Ten Cate H., et al. Effects of extradural bupivacaine on the haemostatic system // Br. J. Anesth. 1986. - Vol. 58. - P. 301-305

52. Heusch G. a-Adrenergic mechanism in myocardial ischemia // Circulation. -1990. Vol. 81. -P. 1 - 13

53. Heusch G., Deussen A., Thamer V. Cardiac sympathetic nerve activity and progressive vasoconstriction distal to coronary stenoses: feed-back aggravation of myocardial ischemia // J. Auton. Nerv. Syst. 1985. - Vol. 13. - P. 311 - 326

54. Hirose H., Amano A., Yoshida S. et al. Surgical management of unstable patients in the evolving phase of acute myocardial infarction // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 425 - 428

55. Hohnloser S.H., Meinertz Т., Klingenheben Т., et al. Usefulness of esmolol in unstable angina pectoris // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol. 67. - P. 1319- 1323

56. Holmdahl M. H., Sjogren S., Strom G., Wright B. Clinical aspects of continuous epidural blockade for postoperative pain relief // Ups. J. Med. Sci. -1972. Vol. 77. - P. 47 Abstract.

57. Horlocker Т., Wedel D., Schroeder D., et al. Preoperative platelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia // Anesthesia and Analgesia. 1995. - Vol. 80. - P. 303 - 309

58. Kajimoto Y., Nishimura. Metaraminol and dobutamine for the treatment of hypotension associated with epidural block // Resuscitation. 1984. - Vol. 12. -P. 47 Abstract.

59. Kennedy I.H. Mechanical circulatory support as preoperative preparation // X Congress of Cardiovascular Surgery. Moscow. - 1971. - P. 209

60. Klassen G.A., Bramwell R.S., Bromage P.R., et al. Effect of acute sympathecotomy by epidural anesthesia on the canine coronary circulation // Anesthesiology. 1980. - Vol. 52. - P. 8 - 15

61. Lee D.C., Oz M.C., Weinberg A.D. et al. Optimal timing of revascularization: transmural versus nontransmural acute myocardial infarction // Ann. Thorac. Surg.-2001.-Vol. 71.-P. 1198-1204

62. Liem H.T., Booij L., Hasenbos M., Gielen M. Coronary artery bypass grafting using two different anesthetics techniques // J. Cardiothorac. Anesth. -1992.-Vol. 6.-P. 148-167

63. Lundberg J., Norgren L., Thomson D., Werner O. Hemodynamic effects of dopamine during thoracic epidural analgesia in man // Anesthesiology. 1987. -Vol. 66.-P. 79 Abstract.

64. Malliani A., Schwartz P., Zanchetti A. A sympathetic reflex elicited by experimental coronary occlusion // Am. J. Physiol. 1969. - Vol. 217. - P. 703 -709

65. Markham J. W., Lynge H.N., Stahlman G.E.B. The syndrome of spontaneous epidural hematoma: report of three cases // Journal of Neurosurgery. 1967. -Vol. 26.-P. 334 Abstract.

66. Maseri A. Role of coronary artery spasm in symptomatic and silent myocardial ischemia // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - Vol. 9. - P. 249 - 262

67. McCance A.J., Forfar J.C. Cardiac and whole body noradrenaline kinetics in ischaemic heart disease: contrast between unstable anginal syndromes and pacing induced ischemia // Br. Heart J. 1989. - Vol. 61. - P. 238 - 247

68. McLean A.P.H., Mulligan G.W., Otton P., McLean L.D. Hemodynamic alterations associated with epidural anesthesia // Surgery. 1967. - Vol. 62. - P. 79-87

69. Modigh J., Borg Т., Karlstrom G., et al. Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia // Anesthesia and Analgesia. 1983. - Vol. 62. - P. 174 - 180

70. Mundth E.D. Myocardial revascularisation for the treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarct // Surgery. 1971. - Vol. 70. - P. 78

71. Nabel E., Ganz P., Gordon J.B., et al. Dilation of normal and constriction of atherosclerotic coronary arteries caused by cold pressor test // Circulation. -1988.-Vol. 77.-P. 43-52

72. Neri Serneri G.G., Boddi M., Arata L., et al. Silent ischemia in unstable angina is related to an altered cardiac norepinephrine handling // Circulation. -1993.-Vol. 87.-P. 1928-1937

73. Odoom J.A., Sih I.L. Epidural anesthesia and anticoagulant therapy. Experience with one thousand cases of continuous epidurals // Anesthesia. -1983. Vol. 38. - P. 254 Abstract.

74. Otton P.E., Wilson J.E. The cardiocirculatory effects of upper thoracic epidural analgesia // Canadian Anesthesiology Society Journal. 1966. - Vol. 13.-P. 541 -549

75. Overdyk F.J., Gramling-Babb P., Handy J.R., et al. Thoracic epidural anesthesia as the last option for treating angina in a patient before coronary artery bypass surgery // Anesthesia and Analgesia. 1997. - Vol. 84. - P. 213 -215

76. Panten J., Jenkyn L. The neuroanatomical basis of angina pectoris // Prog. Neurol.-1982.-Vol. 65.-P. 149-150

77. Rao Т., El-Etr A. Anticoagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters: an evaluation of neurologic sequela // Anesthesiology. -1981.-Vol. 55.-P. 618-620

78. Reiz S., Nath S., Ponten E. Hemodynamic effects of prenaterol, a (3r adrenoreceptor agonist, in hypotension induced by high thoracic epidural block in man // Acta Anaestesiologica Scandinavica. 1979. - Vol. 23. - P. 93 Abstract.

79. Rough R., Dougherty J. Complications of lumbar puncture followed by anticoagulation I I Stroke. 1981. - Vol. 12. - P. 879 - 881

80. Schuster E.N., Bulkley B.N. Early post-infarction angina: ischemia at a distance and ischemia in the infarct zone // N. Engl. J. Med. 1981. - Vol. 305. -P. 1101-1105

81. Shephard Y.T., Vanhoutte P.M. Spasm of the coronary arteries causes and consequences (the scientist's viewpoint) // Mayo Clin. Proc. 1985. - Vol. 60. -P. 33-46

82. Sundberg A., Wattwil M. Circulatory effects of short-term hypercapnia during high thoracic epidural anesthesia in elderly patients // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1987. - Vol. 31. - P. 81. Abstract.

83. Theroux P., Waters D., Lam J., et al. Reactivation of unstable angina after the discontinuation of heparin // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327. - P. 141 — 145

84. Tsuchida H., Omote Т., Miyamoto M., et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on myocardial pH and metabolism during ischemia // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1991. - Vol. 35. - P. 508 - 512

85. Usibiaga J.E. Neurological complications following epidural anesthesia // Int. Anesthesiol. Clin. 1975. - Vol. 13. - P. 1 Abstract.

86. Vic-Mo H., Ottesen S., Renck H. Cardiac effects of thoracic epidural analgesia before and during acute coronary artery occlusion in open-chest dogs // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1978. - Vol. 38. - P. 737 - 746

87. White J.C., Garrey W.E., Atkins J.A. Cardiac innervation // Arch. Surg. 1993.-Vol. 26.-P. 765-786