Оптимизация тактики лечения больных с механической желтухой злокачественной этиологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Абрамов Евгений Игоревич

• Абрамов Евгений Игоревич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Абрамов Евгений Игоревич

Введение

Глава

Лечение механической желтухи злокачественного генеза (Обзор литературы)

1.1 Определение понятия, состояние проблемы

1.2 Распространенность, этиология и патогенез обтурационной желтухи

1.2.1. Эпидемиология

1.2.2. Этиология

1.2.3. Основные патогенетические закономерности механической желтухи опухолевой этиологии

1.3 Проблемы диагностики опухолей гепатопанкреатодуоденальной

зоны, осложненных механической желтухой

1.3.1. Диагностика и дифференциальная диагностика

синдрома желтухи

1.3.2. Определение степени тяжести механической желтухи, использование желчи в диагностике

1.3.3. Топическая и морфологическая диагностика опухолей

1.4 Тактические подходы к хирургическому лечению пациентов

с механической желтухой злокачественного генеза

1.4.1. Общие принципы

1.4.2. Одноэтапная тактика хирургического лечения

1.4.3. Двухэтапная тактика лечения

1.4.4. Проблемные вопросы

Глава

Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Дизайн исследования и характеристика групп больных

2.3 Общая характеристика методов диагностики

2.4 Методы дренирования билиарного тракта

2.5 Хирургическое лечение больных

2.6 Морфологические методы исследования

2.7 Методы математической обработки данных

Глава

Анализ полученных данных

3.1 декомпрессия билиарного тракта.

Биохимическое исследование желчи

3.2 Паллиативные операции

3.3 Радикальные операции

3.4 Анализ факторов риска развития неблагоприятных исходов лечения

Глава

Обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Приложения

Список сокращений

Список литературы

Введение

Актуальность исследования

Несмотря на многолетнюю борьбу медицины с онкологическими заболеваниями, эта проблема в начале XXI века окончательно не решена. В связи с многочисленными факторами, такими как: неблагоприятная экологическая обстановка, увеличение продолжительности жизни и старение населения, особенности питания и др., ежегодно в мире регистрируется постоянный прирост заболеваемости онкопатологией, в том числе и в России [59; 28; 85; 113].

Среди всех онкологических заболеваний опухоли желудочно-кишечного тракта занимают лидирующие позиции, заболеваемость в России в 2015 году составила 393 случая на 100 тыс. населения. В свою очередь злокачественные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны составляют до 15 % всех опухолей желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению [100; 96; 85; 171]. При этом в 70-95% случаях они осложняются развитием механической желтухи [38; 63]. У пациентов с данной патологией отмечается высокий риск развития послеоперационных осложнений. Летальность остается достаточно высокой, и колеблется в пределах 10-50% [79; 74; 75; 112]. Ввиду риска развития послеоперационных осложнений и высокой летальности при проведении операции на фоне механической желтухи, многие авторы считают целесообразным выполнение двухэтапного вмешательства, производя предварительную декомпрессию желчных путей [53; 20; 32; 67; 17; 6; 157; 153; 166]. Однако, M.E. Sewnath (2002) и соавторы при проведении мета-анализа имеющихся исследований, не отметили преимуществ предоперационной декомпрессии желчных путей [168]. К аналогичным выводам пришел F. Scheufele с соавторами(2017) в результате мета-анализа 25 исследований [166]. В то же время, B.R. Boulay, A. Birg (2016) указывают на повышенный риск инфекционных осложнений при предоперационной декомпрессии, а также ухудшении результатов лечения [110]. Ввиду этого очевидно, что вопрос о необходимости декомпрессии желчных путей остается дискутабельным.

Многие авторы рекомендуют использовать для определения необходимости применения двухэтапного лечения уровень общего билирубина крови. Однако в литературе нет единого мнения о критическом уровне билирубина, при котором необходима декомпрессия, приводятся цифры от 60 до 300 мкмоль/л [38; 74; 39; 20; 75; 179].

В то же время на фоне механической желтухи происходят значительные гемодинамические, метаболические, иммунные, коагулопатические изменения организма, которые приводят к нарушению функции печени и других жизненно важных органов, развивается эндотоксемия [19; 20; 18].

В настоящее время предлагаются различные подходы к определению тактики лечения у данной категории больных. Так И.П. Парфенов(2000) доказал эффективность применения трёхкратного морфологического исследования печени и определения параметров портального кровотока для оценки состояния печени на различных этапах лечения механической желтухи опухолевого генеза [73]. Однако недостатком этого метода является инвазивность диагностических процедур, сопряженная с достаточно высоким риском осложнений. Другие авторы (А.А. Койчуев, 2005) предлагают алгоритм оценки риска послеоперационных гнойно-септических осложнений на основании комплекса биохимических показателей, либо (Y. Nimura, 2008) исследуют эффективность предоперационной декомпрессии только перед определенными видами вмешательств [47; 157].

Очевидно, что адекватная оценка необходимости и длительности проведения дренирования желчных путей должна базироваться на комплексном исследовании разнообразных нарушений в организме, вызванных механической желтухой. Наряду с исследованием крови, перспективным видится исследование желчи после дренирующих вмешательств. В литературе вопросам нарушения химического состава желчи при механической желтухе, срокам проведения реинфузии желчи в кишечник посвящены единичные публикации [4; 86; 88; 131]. Таким образом, существует множество противоречащих друг другу рекомендаций по лечению пациентов с механической желтухой злокачественного генеза, однако

эта проблема остается во многом нерешенной задачей хирургии и онкологии. В этой связи необходимы дальнейшие исследования по поиску оптимальной тактики хирургического лечения данной категории больных.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с механической желтухой злокачественного генеза путем снижения уровня ранних послеоперационных осложнений и летальности за счет разработки оптимального тактического лечебного алгоритма, основанного на определении точных показаний для осуществления декомпрессии, определения оптимальной длительности декомпрессии, сроков начала реинфузии желчи в ЖКТ и выявления факторов, увеличивающих вероятность послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ различных способов желчной декомпрессии при механической желтухе опухолевой этиологии и определить наиболее оптимальный для предварительного и окончательно дренирования.

2. Изучить диагностическую ценность биохимического исследования желчи в процессе желчной декомпрессии.

3. Определить оптимальные сроки начала реинфузии желчи в ЖКТ после наружного дренирования билиарного тракта.

4. Выявить максимально допустимые уровни концентрации общего билирубина сыворотки крови для применения одноэтапной тактики хирургического лечения при паллиативных и радикальных операциях.

5. Провести анализ факторов, влияющих на течение раннего послеоперационного периода, разработать математическую модель для определения риска развития неблагоприятных исходов лечения.

Научная новизна:

Впервые установлена диагностическая ценность исследования биохимического состава желчи после наружных дренирующих вмешательств у больных с механической желтухой злокачественной этиологии, доказана возможность использования динамики изменения концентрации холестерина и активности щелочной фосфатазы желчи в качестве нового метода диагностики развития печеночной недостаточности в периоперационном периоде. Уточнены показания для применения одно- и двухэтапных хирургических вмешательств с учетом определения уровня общего билирубина сыворотки крови, определены оптимальные сроки билиарной декомпрессии по комплексу биохимических маркеров крови и желчи. Разработана математическая модель, позволяющая с высокой достоверностью прогнозировать риск развития послеоперационных осложнений.

На основании новых полученных данных о закономерностях, определяющих показания и сроки дренирования билиарной системы у больных с механической желтухой злокачественной этиологии, разработаны тактические подходы к хирургическому лечению, позволяющие уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность.

Практическая значимость.

Практическая значимость полученных данных заключается в разработке рекомендаций для медицинских организаций по выбору оптимальной тактики лечения больных с механической желтухой злокачественной этиологии. Показана возможность и ценность исследования желчи после наружных дренирующих вмешательств, простота забора материала и проведения данных исследований, возможность широкого тиражирования данной методики. Выявлены факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с механической желтухой злокачественной этиологии. Определены сроки дренирующего этапа хирургического лечения, что важно для планирования

повторной госпитализации, минимизации прогрессирования опухолевого процесса за время лечения.

Перспективность полученных результатов состоит в использовании биохимического исследования желчи в разработке новых методов диагностики у больных с механической желтухой. Использование математической модели прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений перспективно для разработки тактических алгоритмов лечения у пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными обтурационной желтухой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При индивидуальном планировании паллиативной операции определяющим уровнем концентрации общего билирубина крови, при котором необходимо проведение декомпрессии билиарного тракта является 120 мкмоль/л (р=0,006), при планировании радикальной операции - 50 мкмоль/л (р=0,040).

2. На основе биохимического исследования желчи после наружного дренирования желчных протоков установлено, что динамика изменения концентрации холестерина желчи может являться диагностическим критерием развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

3. В ходе исследования установлено, что начало реинфузии желчи в ЖКТ после наружного желчеотведения на 4-е сутки после дренирования позволяет снизить на 11,7% количество и тяжесть диспепсических симптомов, на 15,0% частоту печеночной энцефалопатии и приводит к более быстрой нормализации концентрации общего билирубина желчи, чем при реинфузии желчи с 1 -х суток декомпрессии.

4. Применение разработанной тактики лечения с использованием математической модели на основе дискриминантного анализа для прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений позволяет снизить с 34,5% до 14,7% количество осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных механической желтухой опухолевой этиологии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования используются в работе хирургических отделений ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», ГБУЗ «Областная клиническая больница № 2» г. Челябинска, в отделении абдоминальной онкологии Клиники ФГБОУ ВО «Южно-уральский государственный медицинский университет». Полученные данные используются в педагогической работе на кафедре Госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Диссертант осуществил сбор и обработку данных по историям болезни, разработал и заполнил карты обработки медицинских данных. Соискатель непосредственно участвовал в проведении хирургических вмешательств, самостоятельно выполнял дренирующие и паллиативные операции, ассистировал при радикальных операциях. Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось соискателем лично. Основные положения диссертации представлены в виде научных публикаций и докладов на научно -практических мероприятиях соискателем как лично, так и в соавторстве.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация тактики лечения больных с механической желтухой злокачественной этиологии»

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на IV международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2013); межрегиональной научно-практической конференции, выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Классическая и междисциплинарная гастроэнтерология. Актуальные вопросы краевой патологии» (Челябинск, 2014); конференции специалистов хирургического профиля клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, (Челябинск, 2019).

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе 3 в изданиях, входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования (Web of Science (Russian Science Citation Index - RSCI), PubMed, Scopus, Ulrich's Periodicals Directory).

Объем и структура диссертации.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объемом 154 страницы машинописного текста, и состоит из оглавления, введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка сокращений и списка литературы, содержащего 193 источника: 103 отечественных и 90 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 16 рисунками.

Глава 1.

Лечение механической желтухи злокачественного генеза

(Обзор литературы)

1.1 Определение понятия, состояние проблемы.

Одной из нерешенных проблем хирургии в начале XXI века, несмотря на достижения науки и техники, остается лечение пациентов с механической желтухой [47; 21; 66; 39; 18; 102; 2; 182].

Желтуха - патологический синдром, обусловленный избыточным содержанием в крови, интерстициальной жидкости и тканях организма компонентов желчи, в первую очередь билирубина, и проявляющийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек, мочи, полостных жидкостей [21; 13]. В хирургической практике врачи занимаются лечением одного из видов данного синдрома - механической желтухой. Механическая (подпеченочная, обструктивная, обтурационная) желтуха - это патологическое состояние, развивающееся вследствие полного или частичного прекращения поступления желчи в 12 перстную кишку, обусловленного обструкцией желчных путей на различном уровне [79; 39; 17]. Основным проявлением патологического состояния, давшим название синдрому, является желтушное окрашивание различных тканей организма вследствие накопления в них билирубина. Клинически это выявляется при уровне билирубина крови 50-80 мкмоль/л и более.

Среди причин развития обтурационной желтухи могут быть различные доброкачественные и злокачественные заболевания. Если в лечении механической желтухи доброкачественной природы в последние десятилетия достигнуты заметные успехи, обусловленные в том числе внедрением в хирургию современных технических средств - миниинвазивных технологий: лапароскопических, эндоскопических, рентгенхирургических и др., то результаты лечения пациентов с подпеченочной желтухой злокачественной этиологии остаются неудовлетворительными [169]. Данный факт обусловлен несколькими

причинами: опухолевое поражение чаше встречается у лиц пожилого и старческого возраста; пациенты страдающие ЗНО часто отягощены сопутствующей патологией; заболевание развивается медленно и не вызывает ярких симптомов до поздних стадий, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью; часто пациенты данной группы имеют энтеральную недостаточность различной степени выраженности; опухолевая интоксикация нарушает гомеостаз и приводит к снижению иммунного ответа [53; 1; 169; 187].

Улучшение диагностики и результатов лечения данной тяжелой группы пациентов остается нерешенной проблемой абдоминальной хирургии и онкологии. Требуется разработка новых и усовершенствование известных методов диагностики и хирургических вмешательств, разработка новых тактических подходов и алгоритмов лечения.

1.2 Распространенность, этиология и патогенез обтурационной желтухи.

1.2.1. Эпидемиология.

Механическая желтуха - полиэтиологический синдром, одной из ведущих причин которого остаются злокачественные новообразования билиопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) [53; 52]. Данная патология служит этиологическим фактором обтурационной желтухи в 30-60% случаев [74; 11; 12]. В то же время во всем мире регистрируется постоянный рост заболеваемости онкологической патологией. В России в 2015 году более 3,5 миллионов человек состояло на учете в онкологической службе, что составляет 2,32% населения страны. За год отмечено увеличение данного показателя на 4 % [85].

Если в третьей четверти ХХ века опухоли панкреатодуоденальной зоны считались редкими заболеваниями [97], то на данный момент злокачественные новообразования этой локализации составляют до 10% от всех форм рака, они прочно занимают третью позицию среди опухолей желудочно-кишечного тракта, после рака толстой кишки и желудка [6; 85; 114]. Опухоли данной локализации относятся к наиболее трудным для лечения. Отдаленные результаты остаются

крайне неудовлетворительными, лишь 1-5% пациентов доживают до 5 лет с момента выявления опухоли [127]. Большинство больных(70-90%) умирает в первый год после установления диагноза [85].

1.2.2. Этиология.

Механическая желтуха развивается в 40-97% случаев при опухолях ГПДЗ [8; 11; 6; 110]. Зачастую синдром обтурационной желтухи является первым и единственным проявлением заболевания. Резектабельность опухолей поджелудочной железы ниже у пациентов с безжелтушной формой, в силу более поздней диагностики [16].

Среди опухолей ГПДЗ, осложненных механической желтухой, чаще всего выявляется рак поджелудочной железы- более 50%; рак внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря - до 30%; рак большого дуоденального сосочка и 12 перстной кишки - около 15%, остальные опухоли, в том числе метастатические - менее 5% [52; 85].

Рак поджелудочной железы (РПЖ) - это злокачественная опухоль, исходящая из протоковых (90%), ацинарных или эндокринных клеток поджелудочной железы. В 2015 году заболеваемость раком поджелудочной железы в России, который составляет до 50-60 % опухолей ГПДЗ, составила 11,8 на 100000 населения, что примерно соответствует уровню стран западной Европы и США. Ежегодно в мире заболевает раком поджелудочной железы более 200000 человек [53; 9; 28; 181].

Среди факторов риска развития РПЖ выделяют возраст, этнические факторы, сахарный диабет, хронический панкреатит, генетическую предрасположенность. Болеют чаще лица пожилого и старческого возраста [53; 181].

Имеются сведения об этнических различиях частоты заболевания. Так, в США афроамериканцы болеют РПЖ в 2 раза чаще, чем представители белой расы. Заболеваемость в северных странах Европы выше, чем в южных [92]. Частота РПЖ у больных сахарным диабетом выше, чем в остальных группах.

Фоновым и предрасполагающим фактором для развития РПЖ является хронический панкреатит. В силу этого объясняется роль алкоголя в этиологии данного заболевания [132].

Среди экзогенных факторов риска развития РПЖ особое место занимает курение. Ретроспективные исследования свидетельствуют о том, что частота РПЖ среди курящих в 2 раза выше. При посмертных исследованиях ткани поджелудочной железы у курильщиков выявлены гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы, которые можно отнести к предраковым состояниям. Считают, что этому процессу способствуют нитрозамины и канцерогенные метаболиты табака [53; 24; 106].

Статистические исследования показывают, что диета, распространенная в западных странах, в большей степени способствует развитию РПЖ, чем питание с низким содержанием мяса, например, в Японии [108].

Продолжается изучение генетических факторов в развитии РПЖ. В настоящее время к наиболее значимым для этой патологии относятся гены КРА82, р16/СБК№, ТР53, 8МАБ4/БРС4. Мутации в KRAS отмечены в 90% случаев аденокарциномы протоков поджелудочной железы. Мутация p16/CDKN2A сопровождается 38-кратным увеличением риска развития РПЖ по сравнению с общей популяцией. Мутации Тр53 связаны не только с канцерогенезом, но и с метастазированием РПЖ, так же, как и мутации 8МЛ04/БРС4 [24]. Этиология рака ПЖ остается неясной, более 90% пациентов приобретают его спорадически.

Вторым по значимости злокачественным заболеванием, вызывающим обтурационную желтуху, является рак желчных протоков и желчного пузыря, который составляет до 18% всех опухолей ГПДЗ [52; 28]. В эту категорию относятся злокачественные новообразования, исходящие из эпителия желчных путей различного калибра и эпителия желчного пузыря.

Среди всех злокачественных новообразований человека (ЗНО), доля опухолей данной локализации не велика, но отмечается глобальное увеличение заболеваемости этой патологией, больше за счет стран Азии, в меньшей степени -

стран Западной Европы и Америки [191]. В тоже время некоторые исследователи отмечают диспропорцию в динамике заболеваемости, так Bridgewater J.A., Goodman K.A., Kalyan A., Mulcahy M.F. (2016) указывают на подъем распространенности внутрипеченочной холангиокарциномы и спад заболеваемости раком желчного пузыря в Западной Европе и США. Среди факторов риска выделяют: холангит, желчнокаменную болезнь, первично склерозирующий холангит, врожденные расширения (кисты) желчных протоков, воспалительные заболевания кишечника. Исследования последних лет [185] доказали значимость в развитии рака желчных протоков алкогольной болезни печени, циррозов различной этиологии, гормональных нарушений при сахарном диабете и гипертиреозе. В меньшей степени отмечена связь с хроническим вирусным гепатитом С и курением. Морфологически опухоли данной локализации чаще всего представлены аденокарциномой. Из особенностей следует упомянуть относительно раннее появление механической желтухи при опухолях внепеченочных желчных протоков, ввиду соответствующей локализации в просвете протока, нарушающее отток желчи [53; 74].

Следующим этиологическим фактором механической желтухи злокачественного генеза следует отметить рак большого дуоденального сосочка (БДС). Распространенность его колеблется в интервале от 1,5% до 2% от всех ЗНО [28; 85]. Среди предрасполагающих факторов этого заболевания желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, что указывает на первичную роль хронического персистирующего воспаления.

Опухоли БДС даже при малых размерах нарушают отток желчи в 12 перстную кишку, это вызывает появление симптомов заболевания на ранней стадии, что в свою очередь, способствует наибольшему уровню радикальных операций среди других опухолей ГПДЗ [79; 16; 155].

Менее частыми причинами развития синдрома подпеченочной желтухи злокачественной этиологии следует считать сдавление магистральных желчных протоков метастическими опухолями, первичный рак 12-перстной кишки, распространенность которого - 0,5 на 100 000 человек, он составляет менее 3,5 %

от опухолей ГПДЗ [32], гастроинтестинальные стромальные опухоли 12-перстной кишки [103] и другие редкие новообразования. При метастатической этиологии синдрома обтурационной желтухи, нарушение оттока желчи часто возникает при генерализации первичной опухоли, нередко через продолжительное время после лечения основного очага. Наиболее часто первичный очаг при механической желтухе опухолевой этиологии вызванной метастатическим поражением печени представлен колоректальным раком, реже -раком желудка [28; 85].

1.2.3. Основные патогенетические закономерности механической желтухи опухолевой этиологии.

При всем разнообразии первичных ЗНО, вызывающих обструктивную желтуху, в дальнейшем патологический процесс протекает сходно, так как на доминирующее положение в клинической картине и тяжести состояния пациента выходит сам по себе синдром механической желтухи, а не заболевание, его вызвавшее. На этом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания [100].

Пусковым механизмом всех патологических изменений гомеостаза выступает нарушение оттока желчи в кишечник и как следствие - застой желчи в протоках, повышение внутрипротокового давления до 600-700 мм водного столба и более [101; 66]. В такой ситуации желчь распространяется за пределы желчных капилляров в пространства Диссе, лимфатическую систему, а затем и в кровеносную, может произойти разрыв желчных канальцев и желчь диффундирует в гепатоциты, вызывая их некроз, снижается потребление кислорода гепатоцитами и разобщается процесс окислительного фосфорелирования [163].

В течение 10-14 дней после начала внепеченочной обструкции обнаруживается выраженный холестатический гепатит [73] а через 70 дней макроскопически и микроскопически - цирроз печени [55].

Обструкция внепеченочных желчных путей и дилатация желчных протоков приводит к накоплению токсичных желчных продуктов, таких как гидрофобные желчные кислоты и гликохенодезоксихалаты в гепатоцитах, вызывает миграцию нейтрофилов, которые способствуют генерированию кислородсодержащих свободных радикалов, разбалансировке антиоксидантного статуса в паренхиме печени [82; 150].

При нарастании давления в желчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны желчных протоков и гепатоцитов, запускаются механизмы апоптоза, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени [109].

При гистологическом исследовании биоптатов печени И.П. Парфенов с соавторами (2000) выявили значительные морфологические изменения уже на начальных стадиях развития механической желтухи. К концу 4 недели обструкции желчных путей при билирубинемии более 300 мкмоль/л отмечены выраженный центролобуллярный холестаз, внутри дольки видны желчные инфаркты, вокруг которых воспалительный инфильтрат и скопления регенирирующих гепатоцитов. Портальные тракты расширены, отмечается перидуктальный фиброз и гистиолимфоцитарная инфильтрация.

Сходные данные представляют и зарубежные исследователи. Уже на 2-е сутки при интенсивной желтухе развиваются последовательно выраженные дистрофические процессы, деструкция митохондриальных,

цитоплазматических и ядерных мембран, кариолизис и некроз гепатоцитов [163; 189].

При внепеченочном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов,

вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови. При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз [13].

В соответствии с тяжестью билиарной гипертензии развиваются расстройства микроциркуляции, прекращается адекватная перфузия тканей, становится возможной транслокация энтерогенной флоры. В нормальном состоянии желчь стерильна, но при развитии обструкции происходит нарушение барьерных функций эпителия, снижаются способности клеток печени к инактивации бактерий [47], патогенные микроорганизмы колонизируют стенки желчных протоков и желчного пузыря, развивается бактериохолия, а в дальнейшем - билиарный сепсис.

У больных механической желтухой вне зависимости от генеза нарушается работа клеток иммунной системы, повышены концентрации провоспалительных цитокинов ГЬ-2, ТКБ-а и противовоспалительный цитокин ГЬ-10, снижены концентрации ГЬ-18 и ГЬ-4, угнетено моноцитарно-макрофагальное звено [83].

Частота выявления бактерий в желчи при обструктивных поражениях билиарного тракта по данным некоторых авторов достигает 100% [47]. Токсины вместе с солями желчи способствуют освобождению фосфолипазы А2, тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин. Последний вызывает изменения коллоидного состояния желчи, создает патологическую проницаемость мембран с исходом в асептическое воспаление. Указанные механизмы усугубляют патологическое воздействие токсичных желчных кислот и продуктов перекисного окисления липидов, которые вследствие вторичных расстройств артериального и синусоидального кровообращения в совокупности играют важную роль в патогенезе прогрессирующих морфо-функциональных изменений печени. Токсические субстанции желчи также индуцируют воспаление,

образование коллагена - фиброз печени, склеротическое поражение желчных протоков [60; 139].

При продолжительной желтухе наблюдается вазодилятация, гипотензия, и повышение проницаемости капилляров, гиповолемия, эндотоксемия. Указанным осложнениям также сопутствуют общие расстройства, угнетение и глубокие расстройства иммуногенеза, энтеральная недостаточность, снижение базального кровотока по воротной вене у больных механической желтухой от 40 до 50% и более. В исследованиях показано снижение местного клеточного иммунитета [15; 84]. Массивный заброс бактерий и токсинов, токсических продуктов перекисного окисления липидов в системный кровоток, а вследствие этого массивный выброс медиаторов воспаления являются главными звеньями в патогенезе гнойного холангита (септического шока), печеночной энцефалопатии, полиорганной недостаточности [29; 158].

Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами функции почек, сердечно-сосудистой и нервной систем вследствие эндотоксемии, снижения перфузии, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ в результате развития недостаточности функции печени [100; 40]. Помимо угнетения белоксинтетической функции печени и, как следствие, снижение уровня плазменных факторов свертывая крови, наблюдается нарушение всасывания многих необходимых жирорастворимых веществ из кишечника из-за прекращения поступления желчи в пищеварительный тракт, в том числе солей кальция и витамина К [60].

Исследования Е.С. Казанцевой и др. (2012) выявили, что показатели теста генерации тромбина ЕТР, Т мах, Лаг-фазы у всех больных до начала лечения выявили пониженный коагуляционный потенциал крови, что указывает на замедление образования и инактивации тромбина. Полученные данные показывают нарушение системы гемостаза у всех групп больных с механической желтухой по гипокоагуляционному типу, что является фактором риска развития

геморрагических интра- и ранних послеоперационных осложнений, что требует адекватной коррекции [182].

К патогенетическим механизмам нарушения гомеостаза при механической желтухе опухолевой этиологии присоединяется и утяжеляет их опухолевая интоксикация, кахексия, инфекционные процессы и кровотечения из распадающихся новообразований. Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности, послеоперационных осложнений и летальных исходов [100].

1.3 Проблемы диагностики опухолей ГПДЗ, осложненных механической желтухой.

1.3.1. Диагностика и дифференциальная диагностика желтухи.

Проблемой диагностики всех злокачественных опухолей ЖКТ, и в частности опухолей ГПДЗ, является отсутствие ранних симптомов и патогномоничных признаков заболевания. В связи с этим даже в развитых странах сохраняется высокий уровень выявления онкологических заболеваний ГПДЗ на поздних стадиях [50; 119]. Так, в России по данным статистических отчетов за 2015 год, доля пациентов с впервые выявленным ЗНО на Ш-1У стадии составляла 46.3% [85]. Одним из наиболее частых симптомов опухолевой патологии ГПДЗ является желтуха. По данным некоторых авторов, частота ее достигает 100% случаев [110]. В других работах приводятся данные от 30 до 97% [53; 11; 6].

Сама по себе желтуха не представляет диагностических трудностей, ввиду визуальности ее проявлений. Зачастую желтуха является единственным симптомом, заставляющим больных обращаться за медицинской помощью. [53; 13]. В то же время, зачастую пациенты при первичном обращении попадают не в профильный хирургический стационар, а длительно обследуются и безуспешно лечатся в инфекционных больницах [53]. Для исключения непрофильных госпитализаций, необходимо соблюдать определенный алгоритм диагностики при

выявлении симптома желтухи. В этот период на первый план выходят вопросы дифференциальной диагностики вида желтухи. Абсолютно точных клинических признаков и лабораторных данных, позволяющих однозначно утверждать, об обтурационном характере желтухи нет [62; 131]. На этапе первичного обращения пациента, рекомендуется придерживаться поэтапного подхода [21; 13]:

1. Тщательное физикальное обследование, сбор анамнестических

данных, применение скрининговых лабораторных тестов.

2. Формулирование предварительного диагноза.

3. Проверка предварительного диагноза путем применения специальных

инструментальных методов топической диагностики.

4. Определение тактики лечения.

Заслуживают внимания некоторые характерные особенности различных видов желтухи, позволяющие сформулировать предварительный диагноз. Чаще всего выделяют три вида желтухи: гемолитическую (надпеченочную), паренхиматозную и обтурационную (механическую, подпеченочную). Некоторые авторы в самостоятельную группу выделяют желтуху вызванную врожденными дефектами ферментных систем печени (синдромы Жильбера, Ротора, Дабина-Джонсона, Криглера-Найяра) и называют эту совокупность конституциональными желтухами [23].

У каждого из видов желтухи имеется множество причин, вместе с тем их объединяет единообразный механизм развития. Надпеченочная желтуха развивается в результате чрезмерного гемолиза эритроцитов, который может быть как внутрисосудистым, так и внесосудистым. Клиническая картина характеризуется умеренной желтушностью с лимонным оттенком и бледностью склер, слизистых оболочек и кожи, незначительной гепатомегалией и часто заметно увеличенной селезенкой. Гипербилирубинемия связана в основном с накоплением свободного (непрямого) билирубина в крови при нормальных значениях трансаминаз, холестерина и щелочной фосфатазы, чаще всего выявляется триада признаков: анемия, желтуха с лимонным оттенком, спленомегалия [23].

При паренхиматозной желтухе на первое место зачастую выходят клинические признаки острого инфекционного процесса в печени: гипертермия, боли в правом подреберье, интоксикация, артральгии, воспалительные изменения крови. Нередко в анамнезе имеются указания на принадлежность к группе риска по вирусным гепатитам. Оттенок кожи определяется как оранжево-желтый. В лабораторных показателях отмечается резкое увеличение уровня маркеров цитолиза, при умеренном или незначительном повышении уровня маркеров холестаза. Кал остается окрашенным, ввиду сохранения поступления желчи в кишечник [100].

Обтурационная желтуха характеризуется прекращением оттока желчи в кишечник. Наблюдаются ахолия, холемия, часто присоединяется инфекция (холангит). Наблюдается синдром Шарко (1877), или триада Шарко, — желтуха, сопровождающаяся увеличением печени, болью, лихорадкой. Застой желчи, закупорка и инфекция являются ведущими моментами. В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появляется пентада Рейнольда: триада Шарко, а также гипотония и спутанное сознание. Кожа при обтурационной желтухе может иметь зеленоватый оттенок, при опухолевом поражении выявляется симптом Курвуазье, а при холедохолитиазе характерны приступы печеночной колики. Кал теряет окраску из-за отсутствия стеркобилина, в биохимическом анализе крови отмечается значительный рост маркеров холестаза. Одним из ключевых моментов для распознавания механического характера желтухи может являться ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, при котором выявляют расширение желчных протоков, а также ФГДС, где определяется отсутствие желчи в 12-перстной кишке [19; 21; 100].

После анализа клинических данных и скрининговых методов исследования, при подозрении на механический характер желтухи необходимо применение специальных методов исследования для уточнения причины, вызвавшей нарушение оттока желчи, а также первостепенное значение приобретает точная топическая диагностика препятствия и определение степени тяжести механической желтухи, так как от этого зависит вся

дальнейшая тактика лечения пациента и, в конечном итоге, исход заболевания [13].

1.3.2. Определение степени тяжести механической желтухи, использование желчи в диагностике.

Одним из основных факторов, определяющих состояние пациента при механической желтухе, является печеночная недостаточность. При этом среди ученых нет единого мнения, что понимать под этим понятием, как классифицировать. Так, одни понимают под печеночной недостаточностью нарушение одной и более функций печени [64]), другие относят только те случаи, где определяются расстройства деятельности центральной нервной системы [94], третьи считают печеночную недостаточность клинико-биохимическим понятием, определяющимся как «несоответствие между потребностями организма и возможностью печени в удовлетворении этих потребностей» [19]. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. Учитывая этапность нарастания морфологических изменений и нарушений гемостаза, еще с середины XX века было предложено несколько классификаций степени тяжести механической желтухи. К примеру, В.И. Витлин (1965) предлагал выделять 4 стадии процесса:

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абрамов Евгений Игоревич, 2020 год

Список литературы.

1. Алексейцев, А.В. Инновационная методика оптимизации диагностики морфологических форм опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложнённых механической желтухой / А.В. Алексейцев, Б.Л. Мейлах, С.М. Демидов // Уральский мед. журн. - 2012. - № 4. - С. 21-23.

2. Алексейцев, А.В. Методы морфологической верификации опухолей панкреатодуоденальной зоны, осложнённых механической желтухой / А.В. Алексейцев, К.Н. Томенко // Уральский мед. журн. - 2014. - № 2 (116). - С. 81-84.

3. Алексейцев, А.В. Анализ эффективности инструментальных методов дифференциальной диагностики механической желтухи / А.В. Алексейцев, Б.Л. Мейлах // Пермский мед. журн. - 2016. - Т. XXXIII, № 3. - С. 36-42.

4. Арипова, Н.У. Оценка эффективности применения желчесорбции у больных злокачественными опухолями БПДЗ на основании изучения химического состава желчи / Н.У. Арипова, Ф.Н. Назиров, У.С. Усманов [и др.] // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ«Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Уфа, 2010. - С. 8.

5. Асмарян, А.Г. Сравнительная оценка различных методов декомпрессии желчных протоков при механической желтухе, вызванной опухолями панкреатобилиарной зоны, применяемых перед лучевой терапией / А.Г. Асмарян, В.П. Харченко, В.Д. Чхиквадзе [и др.] // Вестник Рос. науч. центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2013. - Т. 3, № 13. - С. 8.

6. Байчоров, Э.Х. Предоперационная билиарная декомпрессия у больных с механической желтухой как способ профилактики развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Л.А. Бруснев, А.А. Койчуев [и др.] // Кубанский науч. мед. вестник. -2014. - № 3. - С. 20-24.

7. Балалыкин, А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С. Балалыкин. - Москва: Медицина, 1996. - 152 с.

8. Бедин, В.В. Хирургическое лечение больных раком панкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой / В.В. Бедин, И.П. Шин // Сибирский мед. журн (Томск). - 2007. - Т. 22, № 1. - С. 86-88.

9. Беляев, А.Н. Интенсивная терапия печеночной недостаточности при механической желтухе / А.Н. Беляев, С.А. Беляев, С.В. Костин [и др.] // Мед. альманах. - 2012. - № 2. - С. 167-170.

10. Блохин, Н.Н. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков / Н.Н. Блохин, А.Б. Итин, А.А. Клименков. - Москва: Медицина, 1982. -259 с.

11. Будзинский, С.А. Возможности эндоскопического ретроградного стентирования желчных протоков при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой / С.А. Будзинский, С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров [и др.] // Журн. им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2013. - № 2. - С. 57-65.

12. Будзинский, С.А. Современные возможности эндоскопического ретроградного протезирования желчных протоков в разрешении механической желтухи при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны / С.А. Будзинский, С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - Т. 24, № 6. - С. 11-21.

13. Ветшев, И.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы(лекция) / И.С. Ветшев // Анналы хирургической гепатологи. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 50-57.

14. Винник, Ю.С. Отдаленные результаты лечения больных механической желтухой / Ю.С. Винник, Е.В. Серова, Р.А. Пахомова // Московский хирургический журн. - 2011. - № 4. - С. 15-17.

15. Винник, Ю.С. Нарушения иммунной системы у больных с механической желтухой на фоне холелитиаза / Ю.С. Винник, Е.В. Дябкин // Сибирский мед. журн. - 2013. - № 7. - С. 67-70.

16. Вишневский, В.А. Радикальные операции при раке проксимальных печеночных протоков / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, Т.И. Тарасюк [и др.] //

Тезисы докладов первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2005. - С. 283.

17. Гальперин, Э.И. Классификация тяжести механической желтухи / Э.И. Гальперин, О.Н. Момунова // Хирургия: жур. им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 1. -С. 5-9.

18. Гальперин, Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения / Э.И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологи. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 16-26.

19. Гальперин, Э.И. Недостаточность печени / Э.И. Гальперин, М.И. Семендяева, Е.А. Неклюдова. - Москва: Медицина, 1978. - 328 с.

20. Гальперин, Э.И. Оптимальный уровень билирубинемии перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии / Э.И. Гальперин, А.Е. Котовский, О.Н. Момунова // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 1. - С. 45-51.

21. Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. - Москва, 2006. - 568 с.

22. Герасимов, А.В. Оптимизация лечебно -диагностического алгоритма у больных механической желтухой: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.В. Герасимов. - Саранск, 2014. - 19 с.

23. Гончарик, Т.А. Дифференциальная диагностика желтух / Т.А. Гончарик. - Минск: БГМУ, 2009. - 24 с.

24. Григорьева, И.Н. Панкреатит, рак поджелудочной железы и ожирение: гипотезы и факты / И.Н. Григорьева, О.В. Ефимова, Т.С. Суворова [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - Вып. 109, № 9. -С. 4-10.

25. Григорьева, И.Н. Генетические аспекты рака поджелудочной железы / И.Н. Григорьева, О.В. Ефимова, Т.С. Суворова [и др.] // Экспериментальная и клиническая -гастроэнтерология. - 2014. - Вып. 110, № 10. - С. 70-76.

26. Гридасов, И.М. Выраженность и способы коррекции эндогенного интоксикационного синдрома у больных с механической желтухой на фоне рака

органов билиопанкреатодуоденальной области. И.М. Гридасов, Н.Д. Ушакова, И.А. Горошинская [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9-4. - С. 627-631.

27. Гумерова, Э.И. Результаты хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи опухолевой этиологии / Э.И. Гумерова, М.Е. Амантурлиева //Альманах молодой науки. - 2013. - № 2. - С. 26-30.

28. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. - Москва: Изд. группа РОНЦ, 2014. - 226 с.

29. Даценко, Б.М. Механическая желтуха, острый холангит, билиарный сепсис: их патогенетическая взаимосвязь и принципы дифференциальной диагностики / Б.М. Даценко, В.Б. Борисенко // Новости хирургии. - 2013. - № 5. -С. 31-39.

30. Двойникова, Е.Р. Оценка эффективности эндосонографии и тонкоигольной пункции под контролем эндоскопической ультрасонографии при солидных образованиях поджелудочной железы на этапе освоения методики / Е.Р. Двойникова, М.Ю. Агапов, К.В. Стегний // Тихоокеанский мед. журн. - 2016. - № 1. - С. 66-67.

31. Елисеев, С.М. Хирургическая тактика при механической желтухе неопластического генеза / С.М. Елисеев, Р.Р. Гумеров, С.П. Чикотеев [и др.] // Сибирский мед. журн. - 2014. - № 1. - С. 64-68.

32. Ершов, В.В. Двухэтапное лечение осложненного рака двенадцатиперстной кишки / В.В. Ершов, М.Г. Рябков, М.Б. Саратов // Современные технологии в медицине. - 2012. - № 2. - С. 146-147.

33. Ефанов, М.Г. Первые результаты радикальных и условно радикальных резекций при опухоли Клацкина / М.Г. Ефанов, Р.Б. Алиханов, В.В. Цвиркун [и др.] // Злокачественные опухоли. - 2014. - № 4 (11). - С 44-53.

34. Жариков, Ю.О. Билиарная декомпрессия при опухолях проксимальных желчных протоков / Ю.О. Жариков, Т.В. Шевченко, А.В. Чжао // Клиническая медицина. - 2015. - Т. 93, № 9. - С. 11-15.

35. Загайнов, В.Е. Оптимизация пред- и периоперационного ведения больных при выполнении сложных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны при механической желтухе / Е.В. Загайнов, Е.Ю. Евтихова, Н.В. Заречнова [и др.] // Вестн. Ивановской мед. академии. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 51-55.

36. Захарова, А.В. Усовершенствование диагностической и хирургической тактики у больных с механической желтухой / А.В. Захарова // Практическая медицина. - 2013. - № 2 (67). - С. 156-159.

37. Ившин, В.Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие

вмешательства у больных механической желтухой / В.Г. Ившин,

А.Ю. Якунин, О.Д. Лукичев. - Тула, 2000. - 312 с.

38. Ившин, В.Г. Малоинвазивные методы декомпрессиижелчных путей у больных механической желтухой / В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, О.Д. Лукичев. -Тула, 2003. - 182 с.

39. Изудинов, А.С. Выбор способа желчеотведения при раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненном механической желтухой: дис. ... канд. мед. наук / А.С. Изудинов. - Санкт-Петербург, 2010. - 23 с.

40. Казанцева, Е.С. Особенности свертывания крови и белоксинтетической функции печени при формировании острого холангита опухолевого генеза панкреатодуоденальной зоны / Е.С. Казанцева, Я.Н. Шойхет, А.П. Момот [и др.] // Рос. онкологический журн. - 2014. - № 1. - С. 44-47.

41. Калаханова, Б.Х. Современный подход к выбору сроков эндобилиарного протезирования у больных механической желтухой опухолевого генеза / Б.Х. Калаханова, Г.М. Чеченин, С.С. Лебедев [и др.] // Современные технологии в медицине. - 2014. - Т. 6, № 4. - С. 97-101.

42. Карпенко, Е.В. Минимально-инвазивные вмешательства под ультразвуковым и рентгеновским контролем в комплексном лечении механической желтухи / Е.В. Карпенко, С.Н. Качалов, Е.И. Кропачева // I Дальневосточный съезд специалистов ультразвуковой диагностики: сб. тез. -Хабаровск, 2005. - С. 34-35.

43. Кириллова, М.С. Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне опухолевого билиарного блока: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.С. Кириллова. - Москва, 2013. - 24 с.

44. Клиническая гастроэнтерология / Н.В.Харченко, Г.А. Анохша, Н.Д. Опанасюк [и др.]; под ред. Н.В.Харченко. — Киев: Здоровье, 2006. - 448 с.

45. Ковалевский, А.Д. Чрескожные чреспеченочные вмешательства в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза / А.Д. Ковалевский // Вестн. Уральской мед. академической науки. - 2009. - № 3 (26). - С. 83-86.

46. Козлов, А.В, Эффективность рентгенэнлобилиарных методов лечения у больных нерезектабельным раком печени и желчных протоков, осложненным механической желтухой / А.В. Козлов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - Т. 18, № 4. - С. 45-52.

47. Койчуев, А.А. Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.А. Койчуев. -Ставрополь, 2005. - 22 с.

48. Корякина, Т.В. Сравнительная характеристика ультразвукового и магнитно-резонансного исследований в диагностике и выборе хирургического способа лечения больных механической желтухой: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Корякина. - Санкт-Петербург, 2015. - 27 с.

49. Котенко, О.Г. Современная тактика хирургического лечения опухолей Клатскина / О.Г. Котенко, А.О. Попов, А.А. Коршак [и, др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, №3. - С. 79.

50. Коханенко, Н.Ю. Выбор метода дренирования желчевыводящих путей при опухолевой механической желтухе / Н.Ю. Коханенко, А.А. Кашинцев, К.В. Павелец [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. - 2013. - № 3 (48). -С. 48-51.

51. Красильников, Д.М. Комплексное лечение больных с механической желтухой / Д.М. Красильников, А.В. Захарова, Д.М. Миргасимова [и др.] //Практическая медицина. - 2014. - № 5 (81). - С. 71-74.

52. Кубачев, К.Г. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза / К.Г. Кубачев, А.Е. Борисов, А.С. Изудинов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 3. - С. 56-62.

53. Кубышкин, В.А. Рак поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский. - Москва: Медпрактика, 2003. - 375 с.

54. Кудашкин, Н.Е. Хирургическое лечение больных опухолями периампулярной локализации, осложненными механической желтухой: дис. ... канд. мед. наук / Н.Е. Кудашкин. - Москва, 2013. - 25 с.

55. Лапкин, К.В. Механическая желтуха / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. -Москва: Ун-т Дружбы народов, 1990. - 108 с.

56. Липницкий, Е.М. Оптимизация комплексного лечения печеночной недостаточности при механической желтухе / Е.М. Липницкий, А.Е. Котовский,

A.В. Чжао [и др.] // Дальневосточный мед. журн. - 2012. - № 1. - С. 40.

57. Лужников, Е.А. Детоксикационная терапия: руководство для врачей / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С.Г. Мусселиус. - Санкт-Петербург.: Изд-во «Лань», 2000. - 192 с.

58. Маады, А.С. Миниинвазивные технологии дренирования желчных путей при нерезектабельных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.С. Маады. - Москва, 2015. - 43 с.

59. Максимова, Т.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в России и некоторых зарубежных странах / Т.М. Максимова, В.Б. Белов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 1. - С. 9-12 .

60. Малаханов, В.А. Нарушение проходимости желчевыводящих путей /

B.А. Малаханов, П.В. Селиверстов, Р.Р. Гумеров // Сибирский мед. журн. (Иркутск). - 2016. - № 8. - С. 5-10.

61. Малков, И.С. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих протоков и желчного пузыря у больных с механической

желтухой опухолевой этиологии / И.С. Малков, В.А. Филиппов, А.П. Киршин [и др.] //Анналы хирургии. - 2010. - № 3. - С. 20-22.

62. Малков, И.С. Пути улучшения результатов лечения больных механической желтухой / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, В.Н. Коробков [и др.] // Практическая медицина. - 2014. - № 5 (81). - С. 78-81.

63. Малярчук, В.И. Курс лекций по общей хирургии: учеб. пособие для медвузов / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин. - 2-е изд. - Москва:РУДН, 2006. - 384 с.

64. Мансуров, Х.Х. Важнейшие проблемы современной гепатологии / Х.Х. Мансуров // Клиническая медицина. - 1987. - Т. 65, № 11. - С. 59-64.

65. Мезенцев, С.С. Миниинвазивные операции желчеотведения при механической желтухе опухолевого генеза [Электронный ресурс] / С.С. Мезенцев, О.И. Кит, Е.Н. Колесников [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 3. - Режим доступа: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26532 (дата обращения 08.05.18).

66. Михайлова, С.А. Варианты комбинированного и комплексного лечения опухолей билиопанкреатодуоденальньной зоны / С.А. Михайлова, С.С. Шестопалов, А.В. Важенин [и др.]. - Челябинск, 2006. - 156 с.

67. Момунова, О.Н. Выбор метода декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза: дис. ... канд. мед. наук / О.Н. Момунова. - Москва, 2012. - 30 с.

68. Мумладзе, Р.Б. Осложнения антеградных стентирующих вмешательств на желчных протоках у онкологических больных / Р.Б. Мумладзе, Р.Б. Баринов, Г.М. Чеченин [и др.] // Рос. онкологический журн. - 2014. - № 4. - С. 38-39.

69. Натальский, А.А. Проблема печеночной недостаточности в хирургии / А.А. Натальский, С.В. Тарасенко, О.Д. Песков // Наука молодых. - 2013. - № 1. -С. 61-73.

70. Николенко, О.А. Информативность и алгоритм лучевых методов в диагностике рака ворот печени / О.А. Николенко // Бюл. медицинских интернет-конференций. - 2014. - Т. 4, № 4. - С. 288.

71. Оморов, Р.А. Результаты хирургического лечения больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, осложнённые синдромом механической желтухи / Р.А. Оморов, Р.К. Бейшенбаев // Вестн. КГМА им. И.К. Ахунбаева. - 2014. - № 2. - С. 71-74.

72. Охотников, О.И. Чрескожная холангиостомия при воротной холангиокарциноме / О.И. Охотников, М.В. Яковлева, В.И. Пахомов // Хирургия: журн. им. Н.И. Пирогова. - 2016. - № 9. - С. 21-27.

73. Парфенов, И.П. Печеночная недостаточность при механической желтухе опухолевого генеза, основные принципы профилактики и лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.П. Парфенов. - Воронеж, 2000. - 35 с.

74. Патютко, Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников. - Москва: Медицина, 2007. - 448 с.

75. Патютко, Ю.И. Гастропанкреатодуоденальная резекция при злокачественных заболеваниях, осложненных механической желтухой / Ю.И. Патютко, Н.Е. Кудашкин, А.Г. Котельников [и др.] // Хирургия: журн. им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 2. - С. 25-32.

76. Подолужный, В.И. Сравнительный анализ результатов перкутанных эндобилиарных декомпрессивных вмешательств при механической желтухе опухолевого генеза / В.И. Подолужный, И.В. Давыдова, К.А. Краснов // Фундаментальная и клиническая медицина. - 2017. - Т. 2, № 2. - С. 27-32.

77. Ратчик, В.М. Тактика и хирургическое лечение механической желтухи различной этиологии / В.М. Ратчик, Н.В. Пролом, Д.В. Орловский [и др.] // Гастроэнтерология. - 2014. - Т. 54, № 4. - С. 81-87.

78. Сайфутдинов, И.М. Результаты эндоскопического лечения больных с механической желтухой злокачественного генеза / И.М. Сайфутдинов, Л.Е. Славин, А.Ф. Галимзянов [и др.] // Поволжский онкологический вестн. - 2013. -№ 2.- С. 49-53.

79. Седов, А.П. Механическая желтуха опухолевого генеза / А.П. Седов. -Белгород, 2000. - 116 с.

80. Сейсембаев, М.А. Роль гистологического исследования тканей желчных протоков в гепатобилиарной хирургии / М.А. Сейсембаев, М.Е. Рамазанов, Д.С. Токсанбаев [и др.] // Практическая медицина. - 2013. - № 2 (67). -С. 56-58.

81. Селин, С.М. Опыт комбинированных операций у больных с опухолью клацкина осложненной механической желтухой / С.М. Селин, Р.С. Селин, В.Ю. Бургарт [и др.] // Современные медицинские технологии в диагностике и лечении онкологических заболеваний: материалы Всерос. науч.-практ.й конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2015. - С. 148-151.

82. Силина, Е.В. Окислительный стресс у больных механической желтухой различного генеза и тяжести / Е.В. Силина, В.А. Ступин, Т.В. Гахраманов // Клиническая медицина. - 2011. - Т. 89, № 3. - С. 57-63.

83. Смирнова, О.В. Особенности цитокиновой регуляции у больных механической желтухой различного генеза / О.В. Смирнова, Н.М. Титова, В.Т. Манчук [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 4. - С. 425.

84. Смирнова, О.В. Параметры клеточного звена иммунитета у больных механической желтухой злокачественного генеза в зависимости от уровня билирубина / О.В. Смирнова, В.В. Цуканов, Н.М. Титова [и др.] // В мире научных открытий. - 2017. - Т. 9, № 2. - С. 10-23.

85. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» МинздраваРоссии, 2016. - 236 с.

86. Соснин, Д.Ю. Новые подходы в лабораторной диагностике при хирургических заболеваниях брюшной полости: дис. ... докт. мед. наук / Д.Ю. Соснин. - Санкт-Петербург, 2011. - 46 с.

87. Тарасенко, С.В. К вопросу о патогенезе и классификации печеночной недостаточности / С.В. Тарасенко, А.А. Натальский, И.А. Луньков [и др.] //

Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. 5, № 3. - С. 286292.

88. Тарасенко, С.В. Печеночная недостаточность при механической желтухе / С.В. Тарасенко, А.А. Натальский, И.А. Луньков [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - № 10. - С. 54.

89. Тибилов, А.М. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи опухолевого генеза / А.М. Тибилов, М.С. Байматов, А.А. Кульцикв [и др.] // Рос. онкологический журн. - 2014. - № 4. - С. 48.

90. Фокин, Д.В. Декомпресия билиарного тракта в лечение механической желтухи / Д.В. Фокин, В.А. Дударев // Международный журн. прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - № 10-3. - С. 158-160.

91. Фомин, А.М. Оценка эффективности плазмосорбции (liver support) при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой / А.М. Фомин, А.И. Лобаков, Г.В. Титова [и др.] // Альманах клинической медицины. -2015. - № 40. - С. 101-108.

92. Харченко, В.П. Диагностика и лечение рака печеночных протоков / В.П. Харченко, Т.А. Лютфалиев, Е.В. Хмелевский [и др.] // Сибирский онкологический журн. - 2009. - № 3. - С. 5-9.

93. Хатьков, И.Е. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция при опухолях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 4. - С. 48-57.

94. Хачатрян, Р.Г. Диагностика и хирургическое лечение механической желтухи желчнокаменного и опухолевого генеза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Р.Г. Хачатрян. - Томск, 1990. - 26 с.

95. Хачатуров, А.А. Проблема гемобилии после чреспеченочных эндобилиарных вмешательств / А.А. Хачатуров, С.А. Капранов, В.Н. Цыганков // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2013. - № 3. - С. 31-39.

96. Шабунин, А.В. Сравнительный анализ способов декомпрессии желчных протоков в лечении больных механической желтухой опухолевого

генеза / А.В. Шабунин, М.М. Тавобилов // Медицина в Кузбассе. - 2014. - № 2. - С. 40-45.

97. Шалимов, А.А. Хирургия поджелудочной железы / А.А. Шалимов. -Москва: Медицина , 1964. - 228 с.

98. Шахбазян, О.Г. Декомпрессия билиарного тракта в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза / О.Г. Шахбазян, С.А. Касумьян // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - Т. 18, № 1. - С. 78-83.

99. Шахназарян, Н.Г. Оптимизация методов лечения механической желтухи у больных с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.Г. Шахназарян. - Ставрополь, 2014. - 22 с.

100. Шаповальянц, С.Г. Механическая желтуха и гнойный холангит: клиническая хирургия: нац. руководство / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - 832 с. 163-187

101. Шапошников, А. В. Процессы перекисного окисления липидов в крови и желчи при обтурационных желтухах / А.В. Шапошников, Г.А. Вилков, А.В. Карпов // Межрегиональная конференция хирургов «Механическая желтуха». - Москва, 1993. - С. 80.

102. Шевченко, Ю.Л. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой / Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 9-15.

103. Штурич, И.П. Гастроинтестинальная стромальная опухоль двенадцатиперстной кишки / И.П. Штурич, С.Н. Ермашкевич // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 1. - С. 111-116.

104. Aksoy, E. Unresectable pancreatic adenocarcinoma with complete clinical response following chemoradiotherapy / E. Aksoy // Erol. Aksoy, Murat Ula§ [et al.] // Ulus Cerrahi Derg. - 2015. - Vol. 31(1). - P. 49-51.

105. Álamo, J. M. Improving outcomes in pancreatic cancer: Key points in perioperative management / José M Álamo, L. Marín, G. Suarez [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 20 (39). - P. 14237-14245.

106. Andersson G. Pancreatic cancer risk in relation to sex, lifestyle factors, and pre-diagnostic anthropometry in the Malmo Diet and Cancer Study / G. Andersson, C. Wennersten, S. Borgquist [et al.] // Biol Sex Differ. - 2016. - Vol. 9, № 7. - P. 66.

107. Angelico, R. Is routine hepaticojejunostomy at the time of unplanned surgical bypass required in the era of self-expanding metal stents? / R. Angelico, S. Khan, B. Dasari [et al.] // HPB (Oxford). - 2017. - Vol. 19 (4). - P. 365-370.

108. Benzel, J. Chemoprevention and Treatment of Pancreatic Cancer: Update and Review of the Literature / J. Benzel, V. Fendrich // Digestion. - 2018. - Vol. 97 (4).

- P. 275-287.

109. Berquist, Т.Н. Percutaneous biliary decompression: internal and external drainage in 50 patients / Т.Н. Berquist, G.R. May, CM. Johnson [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 1981. - Vol. 136. - P. 901-906.

110. Boulay, B. R. Malignant biliary obstruction: From palliation to treatment / B.R. Boulay, A. Birg // World J. Gastrointest Oncol. - 2016. - Vol. 8 (6). -P. 498-508.

111. Brian, T. An Update to Hepatobiliary Stents / T.M. Brian, J.W. Birk // J. Clin Transl Hepatol. - 2015. - Vol. 3 (1). - P. 67-77.

112. Bridgewater,J.A.Biliary Tract Cancer: Epidemiology, Radiotherapy,

and Molecular Profiling / J.A. Bridgewater, K.A. Goodman, A. Kalyan [et al.] // Am Soc Clin Oncol Educ Book. - 2016. - Vol. 35. - P. e194-203.

113. Brunot, A. Hepatocellular carcinoma in elderly patients: challenges and solutions / A. Brunot, S. Le Sourd, M. Pracht [et al.] // J. Hepatocell Carcinoma. - 2016.

- Vol. 17, № 3. - P. 9-18.

114. Brunson, B.A. Poor 'real-life' negative predictive value of cross-sectional imaging in obstructive jaundice / B.A. Brunson, R. Hawes, B. Hoffman [et al.] // Can J. Gastroenterol Hepatol. - 2014. - Vol. 28 (7). - P. 385-390.

115. Chandrashekhara, S.H. Current Status of Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage in Palliation of Malignant Obstructive Jaundice: A Review. / S.H. Chandrashekhara, S. Gamanagatti, A. Singh [et al.] // Indian J. Palliat Care. - 2016. -Vol. 22 (4). - P. 378-387.

116. Chen, D. Total laparoscopic Roux-en-Y cholangiojejunostomy for the treatment of biliary disease / D. Chen, A. Zhu, Z. Zhang // JSLS. - 2013. - Vol. 17 (2). - P. 178-187.

117. Chen, W.M. Transpapillary biliary biopsy for malignant biliary strictures: comparison between cholangiocarcinoma and pancreatic cancer / W.M. Chen, K.L. Wei, Y.S. Chen [et al.] // World J. Surg Oncol. - 2016. - Vol. 14. - P. 140.

118. Child, C.G. Surgery and portal hypertension / C.G. Child, J.G. Turcotte // The liver and portal hypertension. Edited by C.G.Child. - 1964. - Philadelphia: Saunders. - P. 50-64.

119. Dedushi, K. Imaging Characteristics and Prevalence of Pancreatic Carcinoma in Kosovo During 2011-2015 - Diagnostic Method as Choice / K. Dedushi, S. Kabashi, S. Mucaj [et al.] // Acta Inform Med. - 2016. - Vol. 24 (3). - P. 162-167.

120. Dorcaratto, D. Is Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage Better than Endoscopic Drainage in the Management of Jaundiced Patients Awaiting Pancreaticoduodenectomy? A Systematic Review and Meta-analysis / D. Dorcaratto, N.M. Hogan, E. Muñoz [et al.] // J. Vasc Interv Radiol. - 2018. - Vol. 13. - P. 3076630768.

121. Duan, F Comparison of efficacy and complications of endoscopic and percutaneous biliary drainage in malignant obstructive jaundice: a systematic review and meta-analysis / F. Duan, L. Cui, Y. Bai [et al.] // Cancer Imaging. - 2017. - Vol. 17 (1). - P. 27.

122. Eshuis, W.J. Therapeutic delay and survival after surgery for cancer of the pancreatic head with or without preoperative biliary drainage / W.J. Eshuis, N.A. van der Gaag, E.A. Rauws [et al.] // Ann. Surg. - 2010. - Vol. 252 (5). - P. 840-849.

123. Fontán, F.J. Accuracy of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Diagnosis of Bile Duct Obstruction / F.J. Fontán, Á.R. Reboredo, A.R. Siso // Ultrasound Int Open. -2015. - Vol. 1 (1). - P. E12-18.

124. Garcea, G. Bilirubin levels predict malignancy in patients with obstructive jaundice/ G. Garcea, W. Ngu, C.P. Neal [et al.] // HPB (Oxford). - 2011. - Vol. 13 (6).

- P. 426-430.

125. Gong, J. Meta-analyses of treatment standards for pancreatic cancer / J. Gong, R. Tuli, A. Shinde [et al.] // Mol Clin Oncol. - 2016. - Vol. 4 (3). - P. 315-325.

126. Gonzalo-Marin, J. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of pancreatic cancer / J. Gonzalo-Marin, J.J. Vila, M. Perez-Miranda // World J Gastrointest Oncol. - 2014. - Vol. 6 (9). - P. 360-368.

127. Grapsa, D. Targeted therapies for pancreatic adenocarcinoma: Where do we stand, how far can we go? / D. Grapsa, M. Wasif Saif, K. Syrigos // World J. Gastrointest Oncol. - 2015. - Vol. 7 (10). - P. 172-177.

128. Griffin, J.F. Pancreatic cancer surgery: past, present, and future / J.F. Griffin, K.E. Poruk, C.L. Wolfgang // Chin J. Cancer Res. - 2015. - Vol. 27 (4). - P. 332-348.

129. Hatfield, A.R. Preoperative external biliary drainage in obstructive jaundice. A prospective controlled clinical trial / A.R.W. Hatfield, R. Tobias, J. Terblanche [et al.] // Lancet. - 1982. - Vol. 23. - P. 896-898.

130. Hong,S.K.Comparison of clinical outcome and cost

effectiveness after various preoperative biliary drainagemethods in periampullary cancer with obstructive jaundice / S.K. Hong, J.Y. Jang, M.J. Kang [et al.] // Korean Med Sci.

- 2012. - Vol. 27 (4). - P. 356-362.

131. Horvatits, T. Circulating bile acids predict outcome in critically ill patients / T. Horvatits, A. Drolz, K. Rutter [et al.] // Ann Intensive Care. - 2017. - Vol. 7 (1). -P. 48.

132. Huang, Y. Prediabetes and the risk of cancer: a meta-analysis / Y. Huang, X. Cai, M. Qiu [et al.] // Diabetologia. - 2014. - Vol. 57, № 11. - P. 2261-2269.

133. Hucl, T. Malignant biliary obstruction / T. Hucl // Cas Lek Cesk. - 2016. -Vol. 155 (1). - P. 30-37.

134. Hwang, S.I. Surgical palliation- of unresectable pancreatic head cancer in elderly patients / S.I. Hwang, H.O. Kim, B.H. Son [et al.] // World J. Gastroenterol. -2009. - Vol. 15 (8). - P. 978-982.

135. Iacono, C. Role of preoperative biliary drainage in jaundiced patients who are candidates for pancreatoduodenectomy or hepatic resection: highlights and drawbacks / C. Iacono, A. Ruzzenente, T. Campagnaro [et al.] // Ann Surg. - 2013. -Vol. 257 (2). - P. 191-204.

136. Imanishi, M. A feasibility study of digital single-operator cholangioscopy for diagnostic and therapeutic procedure (with videos) / M. Imanishi, T. Ogura, Y. Kurisu [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2017. - Vol. 96 (15). - P. e6619.

137. Jiang, Q.-L. Prognostic Factors and Clinical Characteristics of Patients with Primary Duodenal Adenocarcinoma: A Single-Center Experience from China / Q.-L. Jiang, X.-H. Huang, Y.-T. Chen [et al.] // Biomed Res Int. - 2016. - Vol. 2016. - P. 6491049.

138. Jun, H.S. The optimal duration of preoperative biliary drainage for periampullary tumors that cause severe obstructive jaundice/ H.S. Jun, J. Kim, S.H. Lee [ et al.] // The American J. of Surgery. - 2013. - Vol. 206. - P. 40-46.

139. Karsten, T.M. Morphologic changes of extrahepatic bile ducts during obstruction and subsequent decompression by endoprosthesis / T.M. Karsten, P.P. Coene, T.M. van Gulik [et al.] // Surgery. - 1992 - Vol. 111 - P. 562- 568.

140. Kawarada, Y. Preoperative biliary drainage in obstructive jaundice / Y. Kawarada, Y. Higashiguchi, H. Yokoi [et al.] // Hepatogastroenterology. - 1995. - Vol. 42. - P. 300-307.

141. Koyama, K. Experimental and clinical studies on the effect of biliary drainage in obstructive jaundice / K. Koyama, Y. Takagi, K. Ito [et al.] // Am. J. Surg. -1981. - Vol. 142. - P. 293-299.

142. Lai, E.C. Robot-assisted laparoscopic hepaticojejunostomy for advanced malignant biliary obstruction / E.C. Lai, C.N. Tang // Asian J. Surg. - 2015. - Vol. 38 (4). - P. 210-213.

143. Lermite, E. Effect of preoperative endoscopic biliary drainage on infectious morbidity after pancreatoduodenectomy: a case-control study / E. Lermite, P. Pessaux, C. Teyssedou [et al.] // Am. J. Surg. - 2008. - Vol. 195 (4). - P. 442-446.

144. Li, Z. Pancreaticoduodenectomy with preoperative obstructive jaundice: drainage or not / Z. Li, Z. Zhang, W. Hu [et al.] // Pancreas. - 2009. - Vol. 38 (4). - P. 379-386.

145. Lin, S.C. Adequate preoperative biliary drainage is determinative to decrease postoperative infectious complications after pancreaticoduodenectomy / S.C. Lin, Y.S. Shan, P.W. Lin // Hepatogastroenterol. - 2010. - Vol. 57. - P. 698-705.

146. Lyons, J.M. Operative procedures for unresectable pancreatic cancer: does operative bypass decrease requirements for postoperative procedures and inhospital days? / J.M. Lyons, A. Karkar, C.C. Correa-Gallego [et al.] // HPB (Oxford). - 2012. -Vol. 14 (7). - P. 469-475.

147. Mahjoub, A. Preoperative Biliary Drainage in Patients with Resectable Perihilar Cholangiocarcinoma: Is Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage Safer and More Effective than Endoscopic Biliary Drainage? / A. Mahjoub, B. Menahem, A. Fohlen [et al.] // J. Vasc Interv Radiol. - 2017. - Vol. 28 (4). - P. 576-582.

148. Mao, X.N. Bare-metal stents across the Vater's ampulla is a safe method for patients with lower bile duct obstruction / X.N. Mao, Z.M. Lu, F. Wen [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2017. - Vol. 96 (45). - P. e7475.

149. Martinez, J.M. Cost Effectiveness of Metal Stents in Relieving Obstructive Jaundice in Patients with Pancreatic Cancer / J.M. Martinez, A. Anene, T.G. Bentley [et al.] // J. Gastrointest Cancer. - 2017. - Vol. 48 (1). - P. 58-65.

150. Martínez-Cecilia, D. Oxidative stress influence on renal dysfunction in patients with obstructive jaundice: A case and control prospective study / D. Martínez-Cecilia, M. Reyes-Díaz, J. Ruiz-Rabelo [et al.] // Redox Biol. - 2016. - Vol. 8. - P. 160-164.

151. Matsuda, T. Five-year relative survival rate of pancreas cancer in the USA, Europe and Japan / T. Matsuda, A. Matsuda // Jpn J. Clin Oncol. - 2014. - Vol. 44 (4). - P. 398-399.

152. Moole, H. Efficacy of preoperative biliary drainage in malignant obstructive jaundice: a meta-analysis and systematic review / H. Moole, M. Bechtold, S.R. Puli // World J. Surg Oncol. - 2016. - Vol. 14 (1). - P. 182.

153. Morris, S. Cost-effectiveness of preoperative biliary drainage for obstructive jaundice in pancreatic and periampullary cancer / S. Morris, K.S. Gurusamy, J. Sheringham [et al.] // J. Surg Res. - 2015. - Vol. 193 (1). - P. 202-209.

154. Nakanishi, Y. Risk factors for a high Comprehensive Complication Index score after major hepatectomy for biliary cancer: a study of 229 patients at a single institution / Y. Nakanishi, T. Tsuchikawa, K. Okamura [et al.] // HPB (Oxford). - 2016.

- Vol. 18 (9). - P. 735-741.

155. Nassour, I. Racial and ethnic disparities in a national cohort of ampullary cancer patients/ I. Nassour, A.A. Mokdad, R.M. Minter [et al.] // J. Surg Oncol. - 2018.

- Vol. 117 (2). - P. 220-227.

156. Nichols, S.D. Outcomes in patients with obstructive jaundice from metastatic colorectal cancer and implications for management / S.D.

Nichols, S. Albert, L. Shirley [et al.] // J. Gastrointest Surg. - 2014. - Vol. 18 (12). - P. 2186-2191.

157. Nimura, Y. Preoperative biliary drainage before resection for cholangiocarcinoma / Y. Nimura // (Pro) HPB (Oxford). - 2008. - Vol. 10 (2). - P. 130133.

158. O'Connell, W. Obstruction of the Biliary and Urinary System / W. O'Connell, J. Shah, J. Mitchell [et al.] // Tech Vasc Interv Radiol. - 2017. - Vol. 20 (4).

- P. 288-293.

159. Park, S. The Efficacy of Endoscopic Palliation of Obstructive Jaundice in Hepatocellular Carcinoma / S. Park, J. Youp Park, M.J. Chung [et al.] //Yonsei Med J. -2014. - Vol. 55 (5). - P. 1267-1272.

160. Park, Y.J. Endoscopic drainage in patients with inoperable hilar cholangiocarcinoma / Y.J. Park, D.H. Kang // Korean J. Intern Med. - 2013. - Vol. 28 (1). - P. 8-18.

161. Pisters, P.W.T. Comment and perspective on Sewnath and colleagues' recent meta-analysis of the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice / P.W.T. Pisters, J.E. Lee, J.N. Vauthey [et al.] //Ann Surg. - 2003. - Vol. 237 (4). - P. 594-595.

162. Saad, W.E. Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Transhepatic Cholangiography, Biliary Drainage; and Percutaneous Cholecystostomy / W.E. Saad, M.J. Wallace, J.C. Wojak [et al.] // J. Vase Interv Radiol. - 2010. - Vol. 21 (6). - P. 237-242.

163. Saleh, H. Antioxidant Effect of Sepia Ink Extract on Extrahepatic Cholestasis Induced by Bile Duct Ligation in Rats / H. Saleh, A.M. Soliman, A.S. Mohamed [et al.] // Biomed Environ Sci. - 2015. - Vol. 28 (8). - P. 582-594.

164. Sasahira, N. Multicenter study of endoscopic preoperative biliary drainage for malignant distal biliary obstruction / N. Sasahira, T. Hamada, O. Togawa [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2016. - Vol. 22 (14). - P. 3793-3802.

165. Scheuermann, U. Detection of benign hilar bile duct stenoses - A retrospective analysis in 250 patients with suspicion of Klatskin tumour / U. Scheuermann, R. Widyaningsih, M. Hoppe-Lotichius Michael Heise [et al.] // Ann Med Surg (Lond). - 2016. - Vol. 8. - P. 43-49.

166. Scheufele, F. Preoperative biliary stenting versus operation first in jaundiced patients due to malignant lesions in the pancreatic head: A meta-analysis of current literature / F. Scheufele, S. Schorn, I.E. Demir [et al.] // Surgery. - 2017. - Vol. 161 (4). - P. 939-950.

167. Seldinger, S.I. A simple method of catheterization of the spleen and liver / S.I. Seldinger // Acta Radiol. - 1957. - Vol. 1. - P. 48-53.

168. Sewnath, M.E. A Meta-analysis on the Efficacy of Preoperative Biliary Drainage for Tumors Causing Obstructive Jaundice / M.E. Sewnath, T.M. Karsten, M.H. Prins, [et al.] // Ann Surg. - 2002. - Vol. 236 (1). - P. 17-27.

169. Sharma, C. Advances in diagnosis, treatment and palliation of pancreatic carcinoma: 1990-2010 / C. Sharma, K.M. Eltawil, P.D. Renfrew [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2011. - Vol. 17 (7). - P. 867-897.

170. Shimizu, H. Historical development of percutaneous transhepatic biliary interventions / H. Shimizu, T. Itoi, K. Sano // J. Hepatobiliary Pancreat Sci. - 2018. -Vol. 24. - P. 550.

171. Siegel, R.L. Cancer statistics, 2015 / R.L. Siegel, K.D. Miller, A. Jemal // CA Cancer J. Clin. - 2015. - Vol. 65. - P. 5-29.

172. Singhirunnusorn, J. Value of preoperative biliary drainage in a consecutive series of resectable periampullary lesions: From randomized studies to real medical practice / J. Singhirunnusorn, L. Roger, X. Chopin-Laly [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. - 2013. - Vol. 398 (2). - P. 295-302.

173. Stern, N. Endoscopic therapy in the management of malignant biliary obstruction / N. Stern, R. Sturgess // Eur. J. Surg. Oncol. - 2008. - Vol. 34, № 3. - P. 313-317.

174. Sun,C.A. Meta-analysis of

the effect of preoperative biliary stenting on patients with obstructive jaundice / C. Sun, G. Yan, Z. Li [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2014. - Vol. 93 (26). - P. e189.

175. Tanaka, S. Molecular Pathogenesis and Targeted Therapy of Pancreatic Cancer / S. Tanaka // Ann Surg Oncol. - 2015. - Vol. 7. - P. 197-205.

176. Tang, Z. Best option for preoperative biliary drainage in Klatskin tumor: A systematic review and meta-analysis / Z. Tang, Y. Yang, W. Meng [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2017. - Vol. 96 (43). - P. e8372.

177. Taunk, P. Improved classification of indeterminate biliary strictures by probe-based confocal laser endomicroscopy using the Paris Criteria following biliary stenting / P. Taunk, S. Singh, D. Lichtenstein [et al.] // J. Gastroenterol Hepatol. - 2017. - Vol. 32 (10). - P. 1778-1783.

178. Torre, L.A. Global cancer statistics, 2012 / L.A. Torre, F. Bray, R.L. Siegel [et al.] // Cancer J. Clin. - 2015. - Vol. 65 (2). - P. 87-108.

179. Van der Gaag, N.A. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas / N.A. Van der Gaag, E.A. Rauws, C.H. van Eijck [et al.] // N. Engl .J. Med. - 2010. - Vol. 14. - P. 129-137.

180. Velanovich, V. Relationship of postoperative complications from preoperative biliary stents after pancreaticoduodenectomy. A new cohort analysis and meta-analysis of modern studies / V. Velanovich, T. Kheibek, M. Khan // JOP. - 2009. -Vol. 10 (1). - P. 24-29.

181. Vincent, A. Pancreatic cancer. / A. Vincent, J. Herman, R. Schulick [et al.] // Lancet. - 2011. - Vol. 378 (9791). - P. 607-620.

182. Wang, L. Obstructive jaundice and perioperative management. / L. Wang, W.F. Yu // Acta Anaesthesiol Taiwan. - 2014. - Vol. 52. - P. 22-29.

183. Wang, A.Y. Endoscopic Management of Pancreatobiliary Neoplasms / A.Y. Wang, P.S. Yachimski // Gastroenterology. - 2018. - Vol. 16. - P. S0016-5085.

184. Wang, S.B. 18F-FDG PET/CT in differentiating malignant from benign origins of obstructive jaundice / S.B. Wang, H.B. Wu, Q.S. Wang [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. - 2015. - Vol. 14 (5). - P. 516-522.

185. Welzel, T.M. Risk factors for intra- and extrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a population based case-control study / T.M. Welzel, B.I. Graubard, H.B. El-Serag [et al.] // Dig Liver Dis. - 2014. - Vol. 46 (10). - P. 903-908.

186. Whipple, A.O. Treatment of carcinoma of the ampulla of vater / A.O. Whipple, W.B. Parsons, C.R. Mullins // Ann Surg - 1935. - Vol. 102 (4). - P. 763-779.

187. Wolfgang, C.L. Recent Progress in Pancreatic Cancer / C.L. Wolfgang, J.M. Herman, D.A. Laheru [et al.] // CA Cancer J. Clin. - 2013. - Vol. 63 (5). - P. 318-348.

188. Wu, J. Efficacy of percutaneous transhepatic cholangiodrainage (PTCD) in patients with unresectable pancreatic cancer / J. Wu, L. Song, Y. Zhang [et al.] // Tumour Biol. - 2014. - Vol. 35 (3). - P. 2753-2757.

189. Xu, F. Prostaglandin E1 Preconditioning Attenuates Liver Ischemia Reperfusion Injury in a Rat Model of Extrahepatic Cholestasis / F. Xu, X. Liu, C. Wang [ et al.] // Biomed Res Int. - 2018. - Vol. 8. - P. 3812424.

190. Yeo, M.K. The usefulness of adding p53 immunocytochemistry to bile drainage cytology for the diagnosis of malignant biliary strictures / M.K. Yeo, K.H. Kim, Y.M.1. Lee [et al.] // Diagn Cytopathol. - 2017. - Vol. 45 (7). - P. 592-597.

191. Yoo, K.H. Genomic Alterations in Biliary Tract Cancer Using Targeted Sequencing / K.H. Yoo, N.K. Kim, W.I. Kwon // Transl Oncol. - 2016. - Vol. 9 (3). - P. 173-178.

192. Zhang, G.Y. Clinical outcomes and prediction of survival following percutaneous biliary drainage for malignant obstructive jaundice / G.Y. Zhang, W.T. Li, W.J. Peng, [et al.] // Oncol Lett. - 2014. - Vol. 7 (4). - P. 1185-1190.

193. Zhu, J. Interventional Therapy for Pancreatic Cancer / J. Zhu, Z. Jin // Gastrointest Tumors. - 2016. - Vol. 3 (2). - P. 81-89.