Оптимизация методов лечения механической желтухи у больных с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Шахназарян, Наталья Григорьевна

• Шахназарян, Наталья Григорьевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Шахназарян, Наталья Григорьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр

11

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ (обзор литературы)

1.1. Определение механической желтухи

1.2. Классификация механической желтухи 12 1.2.1 Оценка степени тяжести механической желтухи

1.3. Методы диагностики механической желтухи 14 1.3.1. Основные характеристики и возможности методов

диагностики, применяемых при синдроме механической желтухи

1.4. Методы комплексной терапии механической желтухи

1.4.1. Выбор лечебной тактики у больных с механической желтухой

1.4.2. Методы консервативной терапии больных с механической желтухой

1.4.3. Методы декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе

1.4.4. Варианты возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Организация исследования

2.3. Общая характеристика основных методов диагностики

2.3.1. Лабораторные методы исследования

2.3.2. Инструментальные методы исследования 46 2.4 Статистическая обработка данных 47 ГЛАВА 3. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ

49

ЖЕЛТУХИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

3.1 Клинические наблюдения и данные обследований

3.2. Основные принципы лечения механической желтухи

20

27

31

34

61

63

3.3. Медикаментозное лечение механической желтухи

3.4. Инфузионная терапия у больных с механической желтухой

3.5. Дренирование желчевыводящих протоков у больных с механической желтухой

3.6. Возврат желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой 3.6.1. Пример использования приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт у больного с механической желтухой в 65 основной группе

3.7. Алгоритм лечения механической желтухи различного генеза 71 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

74

МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

4.1. Лечение больных с механической желтухой

4.2. Лечение больных с механической желтухой в контрольной ^ группе

4.2.1. Комплексное лечение больных с механическое желтухой в контрольной группе методом дренирования ЖВП под контролем 76 УЗИ + консервативное лечение

4.2.2. Комплексное лечение больных с механической желтухой в контрольной группе методом дренирования ЖВП лапаротомным 81 доступом + консервативное лечение

4.2.3. Двухэтапная тактика лечения больных с механической

86

желтухой в контрольной группе

4.3. Лечение больных с механической желтухой в основной группе

4.3.1. Результаты применения разработанного метода детоксикации у больных с механической желтухи в основной группе

4.3.2. Результаты применения нового приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой в основной группе

94

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ В 102 КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУППАХ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

БДС БР

дпк

жп

жвп

30 БПДЗ

кт мж

МРТ МРХПГ

оцк

пж

смж

УЗИ

ччхг ччхс

ЭГДС

эдс эпст

ЭРХПГ р

Б

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- большой дуоденальный сосочек

- билирубин

- двенадцатиперстная кишка

- желчные пути

- желчевыводящие пути

- заболевания органов билиопанкреатодуоденальной зоны

- компьютерная томография

- механическая желтуха

- магнитно-резонансная томография

- магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

- объем циркулирующей крови

- поджелудочная железа

- синдром механической желтухи

- ультразвуковое исследование

■ чрескожная чреспеченочная холангиография

- чрескожная чреспеченочная холангиостомия

■ эзофагастродуоденоскопия эндоскопическая дуоденоскопия эндоскопическая папиллосфинктеротомия эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография достоверность отличий между признаками

стандартная ошибка доли

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация методов лечения механической желтухи у больных с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Трудность лечения больных с механической желтухой, как правило, обусловлена тяжестью их исходного состояния [19, 29]. Известно, что развивающийся при этом холестаз, гипертензия в желчных протоках, ахолия вызывают серьезные функциональные и морфологические изменения в печени, и ведут к быстрому нарастанию печеночной недостаточности [31, 66, 112, 155]. Оперативные вмешательства, предпринимаемые на фоне механической желтухи, у большинства больных не могут быть выполнены радикально и сопровождаются развитием осложнений в 47-68% случаев [88, 121], летальность достигает при неопухолевой желтухе 10,4 - 25,2% [20, 204], а у больных с опухолевой желтухой - 40% [51, 108, 205]. Широкое распространение в лечении таких пациентов получила двухэтапная тактика [32, 41, 59, 150, 174]: на первом этапе проводится декомпрессия желчных протоков, на втором - паллиативное или радикальное хирургические вмешательства. Подобная тактика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений на 17,0%, а летальности до 2,8% [47, 155, 187, 200].

Целью первого этапа лечения механической желтухи является декомпрессия печени с использованием малоинвазивных вмешательств. Это позволяет улучшить состояние больных и выполнить хирургическое лечение [11, 100]. В последние годы отмечается возросший интерес к применению чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических манипуляций под контролем рентгентелевидения, ультразвукового аппарата, КТ или лапароскопа у больных с механической желтухой [15, 116, 149, 210, 224]. Однако при использовании этой методики возникает потеря желчи, приводящая к дисэлектролитемии, дегидратации, нарушению процессов эмульгирования и всасывания жиров, угнетению свертывающей, фибринолитической и калликреинкининовой систем крови [7, 11, 12, 13].

Реинфузия желчи должна проводиться предпочтительно в просвет двенадцатиперстной кишки через тонкий зонд или перорально [29, 45], но эта процедура вызывает у больных неприятные ощущения, рвоту, частый отказ от приема желчи [117].

Существуют недостатки в комплексном лечении больных с механической желтухой, в частности, инфузионной терапии. В отечественной и зарубежной литературе существует много информации в выборе адекватного объема инфузионной терапии. Все предложенные формулы расчета суточного объема инфузионной терапии учитывают только массу тела, содержание натрия, гемоглобина, мочевины и глюкозы в крови. Уровень билирубинемии является самым чувствительным маркером механической желтухи при заболеваниях органов

билиопанкреатодуоденальной зоны, однако, в расчетах он не принимается во внимание, что делает такие формулы малопригодными для определения оптимального суточного объема инфузионной терапии у больных с механической желтухой [94, 110]. Также недостаточно изучены вопросы улучшения качества жизни больных после декомпрессии желчевыводящих протоков путем чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих протоков. В литературе имеются данные о способах возврата желчи в пищеварительный тракт, но все они обладают серьезными недостатками [146, 147].

Все вышеперечисленное требует дальнейшего изучения вопросов комплексного лечения больных механической желтухой, разработки новых более эффективных способов возврата желчи в пищеварительный тракт и детоксикации больных с механической желтухой.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой различного генеза на основе применения нового эффективного способа детоксикации и приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт.

Задачи исследования

1. Разработать современный алгоритм лечения больных с механической желтухой.

2. Усовершенствовать детоксикационную терапию у больных с механической желтухой.

3. Изучить возможность применения чрескожной эндоскопической гастростомы для эффективного возврата желчи в пищеварительный тракт и улучшения качества жизни больных с механической желтухой в предоперационном периоде.

4. Разработать новое приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой.

5. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного лечения больных с механической желтухой и применения предложенных способов оптимизации лечебной тактики.

Научная новизна работы

Дана клиническая оценка эффективности современной лечебной тактики при механической желтухе различного генеза.

Впервые разработан и применен способ определения оптимального суточного объема инфузионной терапии с учетом уровня билирубинемии у больных с механической желтухой (Патент №2505321, 2014г).

Впервые у больных с механической желтухой выполнена установка чрескожной эндоскопической гастростомы для возврата желчи в пищеварительный тракт.

Впервые разработано и применено в клинических условиях приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой (Патент №137670, 2014г).

Дана клиническая оценка перспективности предложенных способов оптимизации лечения больных с механической желтухой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Предложенные способы оптимизации лечения больных с механической желтухой позволяют определить лечебные действия, зависящие от тяжести обтурационной желтухи.

2. Использование точного расчета суточного объема инфузионной терапии в лечении больных с механической желтухой позволяет сократить сроки проведения дезинтоксикационной терапии и получить более быстрый положительный эффект.

3. Использование разработанного приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой улучшает их качество жизни, ликвидирует какое-либо неприятное ощущение приема желчи.

4. Сравнительная оценка результатов лечения больных с механической желтухой статистически достоверно показала преимущество комплексного лечения с использованием алгоритма купирования механической желтухи, нового метода возврата желчи в пищеварительный тракт и адекватного расчета суточного объема инфузионной терапии.

Практическая ценность работы

Внедрение результатов проведенных исследований в практику повышает эффективность лечения больных с механической желтухой, сокращает сроки предоперационной подготовки пациентов, за счет чего увеличивается количество радикально оперированных больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Внедрение результатов исследований

Разработанный алгоритм лечения больных с механической желтухой, способ детоксикации больных и новое приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт внедрен в практику работы торакоабдоминального отделения ГБУЗ СК «СККБ».

Результаты и выводы диссертационного исследования используют в учебном процессе кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой

хирургии и ангиологии, госпитальной хирургии и факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК, 1 патент на изобретение (Патент №2505321 от 27.01.14г.) и 1 патент на полезную модель (Патент №137670 от 27.02.14 г).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на общебольничных конференциях в ГБУЗ СК «СККБ» (г. Ставрополь, 20122013гг.); XX, XXI Итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМУ с международным участием (г. Ставрополь, 2012-2013гг.).

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Номер государственной регистрации 0104000127.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ (обзор литературы)

1.1 Определение механической желтухи

Желтуха - это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма [75, 126, 157, 170, 198].

Учитывая первичную локализацию патологического процесса и механизм возникновения, выделяют следующие виды желтух [24, 71, 79]:

1. Надпеченочную или гемолитическую,

2. Печеночную или паренхиматозную и

3. Механическую или обтурационную.

С каждым годом увеличивается количество больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны (ЗО БПДЗ), которые сопровождаются развитием механической желтухи [4, 41, 147, 220]. Частота развития обтурационной желтухи при 30 БПДЗ, по данным разных авторов, составляет от 12,0 до 45,2% [23, 43, 122], причем при доброкачественных заболеваниях этот уровень колеблется от 4,8% до 22,5%, а при злокачественных поражениях — от 36,6% до 47,0% [61, 120, 146, 186]. Чаще всего причиной механической желтухи (МЖ) бывают камни в желчных протоках (50%>) и новообразования протоков, большого дуоденального соска (БДС), поджелудочной железы, желчного пузыря (40%) [40, 58, 119]. Механическая желтуха может быть вызвана и другими причинами (10%) -стенозом БДС, стриктурой протоков, атрезией желчевыводящих путей (ЖВП), холангитом, панкреатитом, опухолями печени [77, 121, 130].

1.2. Классификация механической желтухи

Классификации механической желтухи имеет большое значение, так как тяжесть данной патологии во многом определяет прогноз предстоящей операции и лечебную тактику [26, 127]. В настоящее время причины обтурационной желтухи изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько групп [46, 70, 126, 142]: Пороки развития:

• атрезии желчевыводящих путей,

• гипоплазии желчных ходов,

• кисты холедоха,

• дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС. Доброкачественные заболевания желчных путей:

• желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом,

• вколоченные камни БДС,

• воспалительные стриктуры желчевыводящих путей,

• острый папиллит, стеноз БДС. Воспалительные заболевания:

• острый холецистит с перипроцессом,

• холангит,

• панкреатит (особенно хронический индуративный). Опухоли:

• папилломатоз желчных ходов,

• рак печеночных и общего желчного протоков,

• рак БДС,

• рак головки поджелудочной железы,

• метастазы лимфомы в воротах печени.

Стриктуры магистральных желчных протоков, развивающиеся в результате операционной травмы.

По характеру течения механическая желтуха подразделяется на [21,

• полную,

• неполную,

• интермитирующую.

Длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках вызывают глубокие морфологические и функциональные изменения в печени, которые приводят к таким грозным осложнениям, как острая печеночная недостаточность [31, 50, 66, 155]. По степени интоксикации печеночная недостаточность делится на [35, 36]:

• легкую,

• среднюю,

• тяжелую.

1.2.1. Оценка степени тяжести механической желтухи

По данным В. В. Виноградова и Н. П. Напалкова, с целью профилактики послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения больных с механической желтухой используется оценка ее тяжести [41]. Выделено три степени желчной гипертензии, которые коррелируют с уровнем билирубинемии, длительностью желтухи и полиорганными нарушениями вследствие эндотоксемии [41,51]:

• I степень: давление в желчно-выводящей системе вне фазы пищеварения повышено до 190мм.вод.ст.;

• II степень: повышение внутрипротокового давления до 220-250мм.вод.ст. Однако, имеющиеся нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку остаются компенсированными;

• III степень: давление в протоках постоянно выше 250мм.вод.ст., наступает декомпенсация функции желчевыводящей системы.

Э. И. Гальперин и соавторы разработали классификацию тяжести механической желтухи [26].

Выбранным признакам присвоены балльные оценки:

• общий билирубин сыворотки крови (мкмоль/л): <60 - 1 балл,

60-200 - 2 балла, >200 - 3 балла.

• общий белок сыворотки крови (мкмоль/л): >65 - 1 балл,

65-55 - 2 балла, <55-3 балла.

Каждое осложнение механической желтухи и "опухолевый фактор" оцениваются в 2 раза выше балла билирубина и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл - осложнение 2 балла, билирубин 2 балла - осложнение 4 балла и билирубин 3 балла - осложнение 6 баллов [26].

Определены классы тяжести механической желтухи (А, В, С) путем сочетания балльных оценок выявленных признаков:

• класс А - <5 баллов,

• класс В — 6-12 баллов,

• класс С — >16 баллов.

Классификация позволяет определить прогноз предстоящей операции и лечебные действия, зависящие от тяжести механической желтухи [26, 27].

1.3. Методы диагностики механической желтухи

Результаты лечения заболеваний, осложнившихся возникновением МЖ, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики характера данной патологии, уровня и причины обтурации желчных протоков [45, 46, 181]. Диагностические ошибки возможны в 10-42% случаев [22, 103, 139]. Наблюдаемые в последние десятилетия достижения в

диагностике этой тяжелой патологии связаны в первую очередь с активным и широким внедрением в клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных миниинвазивных технологий: эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных, эндовидеохирургических и других, а также их сочетания [14, 80, 163]. При выборе инструментального метода диагностики МЖ учитываются его возможности, четко определяются показания и цель исследования [19].

1.3.1. Основные характеристики и возможности методов диагностики, применяемых при синдроме механической желтухи

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием современных аппаратов с цветовым картированием и возможностью получения трехмерного изображения по праву сохраняет одну из лидирующих позиций в дифференциальной диагностике обтурационной желтухи [20, 172, 219]. К основным преимуществам УЗИ большинство исследователей относят неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, выполнения других диагностических процедур под ультразвуковым наведением (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная гепатикостомия, установка стентов, дренажей и др.), а также относительно невысокую стоимость [9, 14, 218]. Метод весьма эффективен в скрининговом режиме [132]. На основании обнаружения расширенных желчных протоков УЗИ позволяет быстро установить обтурационный характер желтухи [158, 203]. Чувствительность УЗИ в установлении причин механической желтухи оставляет 70-90%, а специфичность - 80-85% [47, 78]. Наибольшую информативность метод имеет в диагностике холелитиаза (холецистолитиаза, холедохолитиаза),

опухоли головки поджелудочной железы и печени, сдавления желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами [19, 191].

Спиральная компьютерная томография (СКТ) - второй неинвазивный высокоэффективный метод топической диагностики обтурационной желтухи [20]. Наивысшую эффективность СКТ имеет в диагностике опухолей печени, ЖВП, поджелудочной железы, выявлении известковых каменей, но на долю конкрементов такого состава приходится не более 10% всех случаев холелитиаза [76, 223]. Хорошие результаты СКТ демонстрирует при сдавлении общего желчного протока увеличенными лимфатическими узлами, рецидивными опухолями, увеличенной головкой ПЖ [67, 68]. К недостаткам СКТ относят не столь широкую доступность, стационарное положение, необходимость внутривенного контрастирования, лучевую нагрузку [67, 196].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с каждым годом все шире используется для диагностики заболевания внутренних органов, в том числе гепатобилиарной системы [29, 48]. Высокая разрешающая способность современных высокопольных магнитно-резонансных томографов, существенное сокращение времени исследования, синхронизация с дыханием и пульсом обеспечивают превосходное изображение внутренних органов и окружающих их тканевых структур [5]. Программное обеспечение позволяет получить раздельное изображение протоков печени и ПЖ при МР-холангиопанкреатикографию (МРХПГ), что создает условия для наиболее точной диагностики холелитиаза, стриктур, внутрипротоковых опухолей [171, 201]. По чувствительности МРТ превосходит другие существующие методы в диагностике этих заболеваний [196]. Недостатком МРТ считают пока еще малую доступность метода [193].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкретикография (ЭРХПГ) -исследование, которое многие годы широко и успешно применялось для диагностики МЖ [44, 77]. Чувствительность метода в диагностике холелитиаза, опухолей ЖП, воспалительных стриктур сопоставима с МРХПГ

[47, 222]. Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ как изобразительного метода выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании смывов и гистологического материала, а также с выполнением лечебных процедур [86, 119, 183]. Вместе с тем рассматриваемый способ диагностики является более инвазивным и дорогостоящим, требует высокой квалификации специалиста, сопряжен с лучевой нагрузкой, вероятностью развития осложнений [214]. Кроме того, не всегда удается получить контрастное изображение ЖП проксимальнее препятствия [137,215].

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемый путем пункции ЖП [59, 108, 195]. Является своего рода альтернативной ЭРХПГ, но с антеградным контрастированием ЖП [19]. ЧЧХГ характеризует весьма высокая чувствительность и специфичность, однако частота неудач может достигать 15-20% [45, 225]. Основной причиной, снижающей техническую эффективность метода, является отсутствие значимого расширения внутрипеченочных ЖП, недостаточная квалификация специалиста [93, 217]. Высокая диагностическая эффективность ЧЧХГ сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также выполнения лечебных процедур - своеобразная трансформация диагностической процедуры в лечебную [75, 152]. ЧЧХГ считают более дорогостоящим исследованием по сравнению с УЗИ и КТ [44, 131]. Метод является инвазивным, сопряжен с лучевой нагрузкой, и сопровождается, хотя и невысоким, риском осложнений (менее 5%) [93].

Среди других методов инструментальной диагностики, применяемых у пациентов с МЖ, следует отметить лапароскопию, при необходимости сочетаемую с биопсией, декомпрессионной холецистостомией и другие [59, 112].

Эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ) используют при так называемом дистальном блоке, когда его причина остается неясной после применения

УЗИ, МРХПГ, СКТ, ЭРХПГ [103, 184]. Метод демонстрирует высокую диагностическую эффективность при небольших опухолях головки ПЖ, дистального отдела ОЖП, микрохоледохолитиазе и других малых поражениях [205, 216].

Последовательное и поочередное использование всех перечисленных выше методов малооправданно и весьма затратно. По данным ряда авторов, наиболее рациональные алгоритмы диагностики МЖ таковы [11,29, 47, 194]:

• при подозрении на ЖКБ и холедохолитиаза - УЗИ, ЭРХПГ с лечебной целью в сочетании с ЭПСТ, при сомнительном результате - МРХПГ;

• при подозрении на рак головки ПЖ - УЗИ, СКТ, в том числе с целью оценки распространенности процесса;

• при подозрении на рак желчного протока - УЗИ, МРХПГ, при сомнительном результате - СКТ;

• при подозрении на стриктуру желчного протока, в том числе сдавление извне - УЗИ, МРХПГ, СКТ;

• при подозрении на рак большого сосочка 12-перстной кишки -УЗИ, ЭРХПГ, эндоскопическая биопсия.

В сложных клинических случаях с целью дифференциальной диагностики причин «дистального блока» в диагностическую программу включается эндо-УЗИ [197, 212].

Оптимальная последовательность применения методов диагностики и их алгоритм индивидуальны и во многом определяются результатами предыдущего исследования [19].

1.4. Методы комплексной терапии механической желтухи

Проблема купирования МЖ остается одной из сложных до настоящего времени задач клинической хирургии [21, 127, 173]. Длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках ведут к быстрому нарастанию печеночной

недостаточности и развитию других тяжелых осложнений (желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия), что в 14-27% наблюдений неминуемо приводит к летальному исходу [20, 75]. Печеночная недостаточность является причиной смерти 37,5%) больных с доброкачественными заболеваниями желчных протоков и у 75,8% со злокачественными заболеваниями [12, 37, 125]. Показатели значительно ухудшаются у пациентов пожилого или старческого возраста (до 45%) [18, 91].

1.4.1. Выбор лечебной тактики у больных с механической

желтухой

Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, в 54% наблюдений сопровождаются развитием осложнений [29, 138], а летальность достигает 9,8%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [41, 66, 145, 155]. При существующем многообразии вариантов лечебной тактики придерживаются принципа снижения билирубинемии до оперативного вмешательства [28].

Корреляционный и частотный анализы показали, что при паллиативных вмешательствах наименьшее количество осложнений было у больных с предоперационный уровнем билирубина крови ниже 120 мкмоль/л, при радикальных операциях - ниже 60 мкмоль/л [27]. Частота осложнений была достоверно больше у больных с предоперационным уровнем билирубина крови более 120 мкмоль/л по сравнению с больными, у которых уровень билирубина составил 120 мкмоль/л и менее (15,8 и 2,7%) -после стентирования, 54 и 13,3% - после формирования билиодигестивного анастомоза, соответственно) [19, 28]. После радикальных операций при билирубинемии более 60 мкмоль/л осложнений также было достоверно больше (60 и 32,3%, соответственно), а летальность - в 3 раза выше, по

сравнению с больными, оперированными при билирубинемии 60 мкмоль/л и менее, и составила 15 и 5,9%, соответственно [27, 29]. Декомпрессия желчных путей при высокой билирубинемии (более 200 мкмоль/л) должна быть медленной и плавной. Быстрая декомпрессия желчных путей в первые 2-3 дня приводит к усилению имеющихся нарушений и не должна применяться у больных с высокой билирубинемией [28].

Широкое распространение в лечении таких больных получила двухэтапная тактика [33, 66, 60, 108, 136, 150, 174]. Такой метод лечения при МЖ, осложняющей течение доброкачественных и злокачественных заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны (первый этап -консервативные мероприятия, направленные на купирование МЖ + декомпрессия желчных протоков, второй этап - радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство), позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений на 17 %, а летальности - до 2,8 % [48, 126, 155, 187, 202]. Купирование механической желтухи у больных с ЗО БПДЗ должно носить комплексный характер [29, 108].

1.4.2. Методы консервативной терапии больных с механической

желтухой

Консервативное лечение больных с механической желтухой включает следующие мероприятия [43,78, 100]:

1. инфузионную терапию,

2. введение пластических веществ для репаративных процессов печеночной паренхимы,

3. введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и других препаратов,

4. антибиотикотерапию,

5. питание,

6. энтеросорбцию.

1. Инфузионная терапия

Нарушение детоксикационной и выделительной функции печени приводит к накоплению в крови, биологических жидкостях билирубина и других токсичных веществ, особенно молекул средней массы, продуктов распада белков [63, 87, 92]. Накапливаясь, эти вещества оказывают токсическое действие на клетки печени, почек, сердца, центральной нервной системы, что приводит к развитию полиорганной недостаточности [38, 56]. Продолжающийся белковый распад с увеличением концентрации аммиака вызывает развитие токсической энцефалопатии вплоть до печеночной комы [35, 101], поэтому наряду с восстановлением пассажа желчи, детоксикация имеет столь же важное значение в лечении механической желтухи [52, 53].

Основная цель инфузионной терапии при механической желтухе, связанной с ЗО БПДЗ - быстрое и эффективное восстановление центральной и периферической гемодинамики, коррекция реологических параметров крови, кислотно-щелочного и электролитного баланса, системы гемостаза, выведение токсичных компонентов нарушенного метаболизма, обеспечение энергетикой жизнедеятельности внутренних органов [52, 53, 82].

Имеются различные способы купирования механической желтухи, основанные на интенсивной инфузионной терапии [1, 6, 24, 63]. Дезинтоксикационная терапия больных с механической желтухой, по данным ряда авторов, заключается в парентеральном введении жидкости в объеме 1,5-2 л/сут (20-40 мл/кг/сут) при поддержании диуреза 1,5-2 л/сут [3, 29, 72]. По мере роста потерь постепенно повышается объем инфузионной терапии с целью адекватного увеличения диуреза [159]. Для профилактики гипергидратации в течение суток (лучше в мониторном режиме) изучается содержание натрия в сыворотке крови, уровень гемоглобина и гематокритное число [29, 106]. Ряд авторов предлагает способ форсированного диуреза — один из самых простых и распространенных методов детоксикации организма при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны [62, 106, 178, 199]. Метод особенно эффективен в ранние сроки заболевания [29, 87].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шахназарян, Наталья Григорьевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулаев, Э. Г. Плазмаферез в комплексном лечении больных с обтурационной желтухой / Э. Г. Абдулаев, В. В. Бабышин // Вестник хирургии. - 1993. - № 1/2. - С. 92-95.

2. Агаркова, Е. В. Применение Эссливера форте в комплексной терапии заболеваний гепатобилиарной зоны / Е. В. Агаркова // Рус. мед. журн. - 2008. - № 2 - С. 68-71.

3. Агуреев, А. И. Детоксикация в хирургии / А. И. Агуреев,

B. И. Бирюшев, Ю. Ю. Раскин. - Махачкала, 1989. - С. 3-4.

4. Аксель, Е. М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е. М. Аксель, М. И. Давыдов, Т. И. Ушакова // Современная онкология. -2001.-№4.-С. 36-59.

5. Александров, Б. А. Сравнительная оценка различных методов дианостики и хирургическая тактика при холедохолитиазе : дис. ... канд. мед. наук / Б. А. Александров. - М., 2007. - 130 с.

6. Антисептическая, детоксикационная и иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении гнойного холангита / В. А. Ситников [и др.] // Новые технологии в хирургической гепатологии : материалы III конф. хирургов-гепатологов. - СПб., 1995. - С. 391-392.

7. Артемьева, Н. Н. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке / Н. Н. Артемьева, М. В. Пузанов // Вестн. хирургии. - 1996. - № 6. - С. 72-75.

8. Ахаладзе, Г. Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения / Г. Г. Ахаладзе // Consilium medicum. - 2003. - № 1. - С. 3-8.

9. Ашрафов, А. А. Современные принципы диагностики и хирургического лечения механической желтухи / А. А. Ашрафов,

C. И. Гадиев // I Моск. междунар. конгр. хирургов : тез. докл. - М., 1995. -С. 312-313.

10. Бабаджанов, Б. Р. Магнитно-лазерная терапия при холангиолитиазе / Б. Р. Бабаджанов, Б. Н. Курьязов // Анналы хирург, гепатологии. - 1998. - № 3. -С. 34-34.

11. Борисов, А. Е. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи / А. Е. Борисов, Н. А. Борисова, В. С. Верховский. - СПб., 1997. -152 с.

12. Борисова, Н. А. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи : автореф. ... дис. д-ра мед. наук / Н.А.Борисова. -СПб., 1996.-47 с.

13. Борисова, Н. А. Эндобилиарные методы коррекции механической желтухи / Н. А. Борисова, А. Е. Борисов, А. В. Кареев // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей в 2-х т. / под ред. А. Е. Борисова. - СПб., 2003. - Т.2. - С. 254-281.

14. Бородач, В. А. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза / В. А. Бородач, А. В. Бородач, Н. И. Шкуратова // Вестн. хирургии. - 2000. - № 6. - С. 20-24.

15. Брискин, Б. С. Чрескожное дренирование под контролем ультразвукового сканирования при механической желтухе / Б. С. Брискин, А. М. Минасян // Механическая желтуха : межрегион, конф. хирургов. - М., 1993.-С. 14-15.

16. Брискин, Б. С. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеросорбция при лечении холангита и механической желтухи / Б. С. Брискин, Д. А. Демидов // Эндоскоп, хирургия. - 2005. - № 4. - С. 3-8.

17. Буеверов, А. О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Болезни органов пищеварения. - 2001. - № 1. - С. 16-18.

18. Васютков, В. Я.Хирургическое лечение холедохолитиаза / В. Я. Васютков, А. В. Сутягин, А. В. Васютков // Актуал. вопр. диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны : тез. докл. междунар. науч. конф.-СПб., 1996.-С. 31-32.

19. Ветшев, П. С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы / П. С. Ветшев // Анналы хирург, гепатологии. - 2011. - № 3. -С. 50-57.

20. Ветшев, П. С. Диагностический подход при обтурационной желтухе / П. С. Ветшев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999.-№6.-С. 18-24.

21. Ветшев, П. С. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с механической желтухой : дис. ... канд. мед. наук. / П. С. Ветшев. -М, 1982.- 198 с.

22. Возможности современных методов диагностики и обоснование лечебной тактики при механической желтухе / П. С. Ветшев [и др.] // Вестн. хирург, гастроэнтерологии. - 2008. - № 2. - С. 24-32.

23. Воробьев, Г. И. Хирургическое лечение гормонорезистентной формы неспецифического язвенного колита / Г. И. Воробьев, Н. В. Костенко, Т. Л. Михайлова // Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 39-45.

24. Галеев, М. А. Желчнокаменная болезнь и холецистит / М. А. Галеев, В. М. Тимербулатов. - М., 2001. - 280 с.

25. Галлингер, Ю. И. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии / Ю. И. Галлингер, М. В. Хрусталева, А. А. Мовчун // Эндоскоп, хирургия. - 1999. -№6.-С. 30-30.

26. Гальперин, Э. И. Классификация тяжести механической желтухи механической желтухи / Э. И. Гальперин // Анналы хирург, гепатологии. -2012.-№2.-С. 26-33.

27. Гальперин, Э. И. Оптимальный уровень билирубинемии перед выполнением операции перед выполнением операции у больных механической желтухой опухолевой этиологии опухолевой этиологии / Э. И. Гальперин, А. Е. Котовский, О. Н. Момунова // Анналы хирург, гепатологии. - 2012. - № 2. - С. 45-52.

28. Гальперин, Э. И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения / Э. И. Гальперин // Анналы хирург, гепатологии. - 2011. - № 3. - С. 16-25.

29. Гальперин, Э. И. Руководство по хирургии желчных путей / Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев. - М., 2009. - 568 с.

30. Гальперин, Э. И. Лечение больных желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой и холангитом / Э. И. Гальперин, А. Е. Котовский // Пленум эндоскопической хирургии. - СПб., 2003. - С. 5660.

31. Гальперин, Э. И. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза / Э. И. Гальперин, Г. Г. Ахаладзе // Хирургия. - 1999. - № 10. -С. 24-28.

32. Гальперин, Э. И. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, А. Ю. Чевокин // Хирургия. - 1998. - № 9. - С. 26-30.

33. Гальперин, Э. И. Особенности хирургического лечения доброкачественных поражений желчных протоков / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев // Хирургия. - 1991. -№ 1. - С. 70-75.

34. Гальперин, Э. И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии / Э. И. Гальперин, Н. В. Волкова. - М., 1988. - 120 с.

35. Гальперин, Э. И. Недостаточность печени / Э. И. Гальперин, М. И. Семендяева, Е. А. Неклюдова. - М., 1978. - 328 с.

36. Гепатобилиарная хирургия : рук. для врачей / под ред. Н. А. Майстренко, А. И. Нечай; В. П. Еременко [и др.]. - СПб, 1999. - 268 с.

37. Гиленко, И. А. Лечение острого холецистита, осложненного механической желтухой / И. А. Гиленко // Хирургия. - 1989. - № 7. - С. 3639.

38. Горобец, Е. С. Современные тенденции в периоперационной инфузионной терапии / Е. С. Горобец // Consilium medicum. - 2001. - № 6. -С 312-319.

39. Гравитационная хирургия крови / под ред. О. К. Гаврилова. - М., 1984.

- 304с.

40. Давыдов, М. И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель. - М., 2002. - 281 с.

41. Данилов, М. В. Хирургия поджелудочной железы : рук. для врачей / М. В. Данилов, В. Д. Федоров. -М., 1995. - 512 с.

42. Даценко, Б. М. Лечение гнойного холангита / Б. М. Даценко, Ю. Б. Захарченко, Т. И. Тамм // Новые технологии в хирургической гепатологии : материалы 3-й конф. хирургов-гепатологов. - СПб. - 1995. - С. 367-368.

43. Дедерер, Ю. М. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи / Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, Я. Н. Шойхет. - Красноярск, 1990.

- 108 с.

44. Дерябин, Е. А. Повышение безопасности лечебных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий у больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей / Е. А. Дерябин, Г. И. Братникова, А. В. Васильев // Мед. визуализация. - 2010. - № 2. - С. 73-80.

45. Диагностика и лечение механической желтухи / О. Д. Лукичев [и др.] // Хирургия.- 1990.-№ 1.-С. 10-14.

46. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза / Н. А. Майстренко [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 2011. - № 3. - С. 26-34.

47. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Ю. Л. Шевченко [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 2008. -№4.-С. 96-105.

48. Диагностика синдрома механической желтухи / Ю. Л. Шевченко [и др.] // Вестн. нац. медико-хирург. Центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 2. - С. 3-7.

49. Ермеков, Т. А. Технические аспекты чрескожных эндобилиарных вмешательств / Т. А. Ермеков, Т. М. Уметалиев // Медицина на стыке тысячелетий : сб. ст. - Бишкек, 2000. - С. 226-232.

50. Желчеотведение при механической желтухе опухолевого происхождения / Ю. И. Патюко [и др.] // IV Рос. онкол. конф. : тез. докл. -М., 2000.-С. 23-25.

51. Желчнокаменная болезнь / С. А. Дадвани [и др.]. - М., 2009. - 144 с.

52. Жеребцов, А. А. Современные методы инфузионно-трансфузионной терапии при заболеваниях внутренних органов / А. А. Жеребцов // Вестн. службы крови России. - 1998. - № 1. - С. 9-12.

53. Жизневский, Я. А. Основы инфузионной терапии / Я. А. Жизневский. -Минск, 1994.-288 с.

54. Земляной, В. П. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза / В. П. Земляной, С. Л. Непомнящая, А. К. Рыбкин // Практ. онкология. - 2004. - № 2. - С. 18-19.

55. Земсков, В. С. Применение углеродных сорбентов СКН в комплексном лечении больных с обтурационной желтухой / В. С. Земсков, М. Е. Шор-Чудновский, Н. Т. Картель // Клин, медицина. - 1989. - № 9. - С. 1-3.

56. Земсков, В. С. Энтеросорбция полиметилсилоксаном при механической желтухе / В. С. Земсков [и др.] // Новые средства и сферы клинического применения сорбционной детоксикации организма : тез. докл. III Укр. конф.

- Днепропетровск, 1988. - С. 24-25.

57. Иванченкова, Р. А. Хронические заболевания желчевыводящих путей / Р. А. Иванченкова. - М., 2006. - 416 с.

58. Ившин, В. Г. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой / В. Г. Ившин, О. Д. Лукичев. - Тула, 2003.

- 182 с.

59. Ившин, В. Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных с механической желтухой / В. Г. Ившин, А. Ю. Якунин, О. Д. Лукичев. - Тула, 2000. - 312 с.

60. Ившин, В. Г, Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой / В. Г. Ившин,

A. Ю. Якунин, Ю. И. Макаров // Анналы хирург, гепатологии. - 1996. - № 1. -С. 121-131.

61. Ившин, В. Г. Дозированная декомпрессия желчных путей у больных с механической желтухой : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. Г. Ившин. -М., 1991.-23 с.

62. Инфузионная терапия при тяжелой сочетанной травме / А. Б. Сингаевский [и др.] // Скорая мед. помощь. - 2002. - № 3. - С. 23-26.

63. Инфузионная терапия у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой / А. Ю. Яковлев [и др.] // Хирургия. -2010.-№ 12.-С. 82-86.

64. Капранов, С. А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи текст : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С. А. Капранов. - М., 1993. - 46 с.

65. Каримов, Ш. И. Эндобилиарная хирургия в лечении механической желтухи / Ш. И. Каримов // Анналы хирург, гепатологии. - 1996. — № 1. — С. 91-97.

66. Каримов, Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой / Ш. И. Каримов. - Ташкент, 1994.-239 с.

67. Кармазановский, Г. Г. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства / Г. Г. Кармазановский,

B. Д. Федоров. - М., 2000. - 150 с.

68. Кармазановский, Г. Г. Компьютерная томография печени и желчных путей / Г. Г. Кармазановский, М. Ю. Вилявин, Н. С. Никитаев. - М., 1997. -358 с.

69. Кинетика поглощения желчных кислот углеродными сорбентами различной пористости / В. И. Давыдов [и др.] // Сорбенты медицинского назначения и механизм их лечебного действия : тез. докл. респ. конф. -Донецк, 1988.-С. 11-11.

70. Ковалев, А. И. Общая хирургия / А. И. Ковалев. - М., 2009. - 648 с.

71. Кольер, Дж. А. Б. Оксфордский справочник для клиницистов / Дж. А. Б. Кольер, Дж. М. Лонгмор, Дж. Г. Харвей; пер. с англ. - М., 2000. - 992 с.

72. Комплексное лечение гнойного холангита у больных неопухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков / Б. К. Алтыев [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 1998. - № 3. - С. 30-30.

73. Костюченко, А. Л. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине / А. Л. Костюченко, О. Г. Железный, А. К. Шведов. -Петрозаводск, 2001. - 202 с.

74. Кубачев, К. Г. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза / К. Г. Кубачев [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 2009. - № 4. - С. 56-62.

75. Кубышкин, В. А. Рак поджелудочной железы / В. А. Кубышкин, В. А. Вишневский. - М., 2003. - 386 с.

76. Кузьмин-Крутецкий, М. И. Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургии желчевыводящих путей и поджелудочной железы / М. И. Кузьмин-Крутецкий, Д. Б. Дегтярев // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей в 2-х т. / под ред. А. Е. Борисова. - СПб., 2003. - Т. 2. -С. 395-504.

77. Кулезнева, Ю. В. Дифференциальная диагностика механической желтухи различного генеза в условиях стационара скорой помощи / Ю. В. Кулезнева, Р. Е. Израилов, Н. А. Уракова // Мед. визуализация. -2008.-№3.-С. 40-47.

78. Лапкин, К. В. Механическая желтуха / К. В. Лапкин, Ю. Ф. Пауткин. -М., 1990.-107 с.

79. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. - М., 2001. - 264 с.

80. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия / Н. Е. Чернеховская [и др.]. -М., 2009.-218 с.

81. Лечение и профилактика синдрома ахолии : учеб. пособие / А. И. Попов [и др.]. - Казань, 2003. - с. 56-60.

82. Лужников, Е. А. Детоксикационная терапия / Е. А. Лужников, Ю. С. Гольдфарб, С. Г. Мусселиус. - СПб., 2000. - 236 с.

83. Лупальцов, В. И. К вопросу хирургической тактики лечения больных с острым холангитом / В. И. Лупальцов, И. А. Сенников, А. Ч. Хаджиев // Анналы хирург, гепатологии. - 1998. - № 3. - С. 80-81.

84. Лысиков, Ю. А. Технологии энтеросорбции при заболеваниях печени / Ю. А. Лысиков // Клинический отчет института питания РАМН. - М., 2002.

85. Маев, И. В. Клиническое применение препарата энтеросгель у больных с патологией органов пищеварения : метод, рек. для врачей / И. В. Маев, Ю. Н. Шевченко, А. Б. Петухов. - М., 2000. - 86 с.

86. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А. Е. Борисов [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 2004. - № 2. - С. 22-30.

87. Малышев, В. Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь / В. Д. Малышев. - М., 2000. - 464 с.

88. Мачулин, Е. Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза / Е. Г. Мачулин. - Минск, 2000. - 105 с.

89. Мизандари, М. Г. Чрескожное билиарное дренирование при механической желтухе: желчный пузырь, правый или левый печеночный проток - что дренировать и каким подходом / М. Г. Мизандари,

A. С. Мтварадзе, О. П. Урушадзе // Мед. визуализация. - 2005. - № 1. - С. 3236.

90. Минушкин, О. Н. Некоторые гепатопротекторы в лечение заболеваний печени / О. Н. Минушкин // Леч. врач. - 2002. - № 6. - С. 55-58.

91. Миронов, Б. И. Механическая желтуха при постхолецистэктомическом синдроме / Б. И. Миронов // Неотложная хирургия. - М, 1999. - С. 71-73.

92. Михайлов, В. В. Основы патологической физиологии : рук. для врачей /

B. В. Михайлов. - М., 2001. - 704 с.

93. Михайлова, С. А. Оптимизация многокомпонентного лечения опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С. А. Михайлова. - Томск, 2007. - 18 с.

94. Мокеев, И. Н. Инфузионно-трансфузионная терапия / И. Н. Мокеев. -М., 1998.-232 с.

95. Мубаракшина, О. А. Гепатопротекторы: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования / О. А. Мубаракшина // Мед. вестник. -2008.-№34.-С 27-30.

96. Мумладзе, Р. Б. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы / Р. Б. Мумладзе, Г. М. Чеченин, Ю. Ш. Розиков // Хирургия. - 2004. - № 5. -С. 65-67.

97. Наиболее частые осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии / Л. А. Филипцова [и др.] // VI Всерос. съезд по эндоскоп, хирургии : тез. докл. - М., 2001. -№ 3. - С. 81-81.

98. Неймарк, И. И. Плазмаферез в комплексном лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой / И. И. Неймарк,

B. А. Овчинников, С. Д. Фукеев // Вестн. хирургии. - 1986. - № 8. - С. 109112.

99. Никитин, И. Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возможности / И. Г. Никитин // Фарматека. - 2007. - № 13. - С. 14-18.

100. Новые технологии при механической желтухе доброкачественного генеза / А. В. Гусев [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 2008. - № 1. -

C. 72-75.

101. Оболенский, С. В. Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний : метод, рек. по мед. аспектам применения нового средства инфузионной терапии - 1,5% р-ра реамберина / С. В. Оболенский. - СПб., 2001. - 19 с.

102. Оковитый, С. В. Клиническая фармакология гепатопротекторов / С. В. Оковитый // Практик. - 2002. - № 3. - С. 17-20.

103. Оптимизация лечебно-диагностических подходов при синдроме механической желтухи доброкачественного генеза / Н. А. Майстренко [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 2009. - № 1. - С. 14-15.

104. Осложнения эндоскопической папиллотомии / П. В. Эктов [и др.] // VII Моск. конгр. по эндоскоп, хирургии. - М., 2003. - С. 464-464.

105. Основы клинического питания: материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания / под ред. JI. Соботка; пер. с англ. - Петрозаводск, 2004. - 416 с.

106. Острая массивная кровопотеря / А. И. Воробьев [и др.]. - М., 2001. -132 с.

107. Отдалённые результаты хирургического лечения больных камнями желчных протоков / В. В. Родионов [и др.] // Хирургия. - 1990. -№ 1. - С. 1418.

108. Патютко, Ю. И. Хирургия рака органов билиопанкреато-дуоденальной зоны / Ю. И. Патютко, А. Г. Котельников. - М., 2007. - 448 с.

109. Панов, В. А. Клинико-микробиологические проблемы острого гнойного обструктивного холангита в хирургии внепеченочных желчных протоков / В. А. Панов, В. И. Кочеровец, Я. X. Джагалашев // Вестн. хирургии. - 1991.-№ 5.-С. 35-36.

110. Парк, Г. Инфузионная терапия / Г. Парк, П. Роу. - М., 2005. - 134 с.

111. Пасечник, И. Н. Печеночная недостаточность: современные методы лечения / И. Н. Пасечник, Д. Е. Кутепов. - М., 2009. - 240 с.

112. Патютко, Ю. И. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе / Ю. И. Патюко, А. Г. Котельников // Анналы хирург, гепатологии. - 1998. - № 1. - С. 96-111.

113. Плазмосорбция и плазмаферез с обменом плазмы при помощи аппарата непрерывной сепарации плазмы при лечении печеночной недостаточности / Ю. М. Лопухин [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 1977. - № 2. -С. 57-60.

114. Применение препаратов растворов аминокислот (Аминосол-КЕ, Гепасол А) в лечении инфекционных заболеваний / JI. Ф. Черенцова [и др.]. -Тюмень, 2001.-38 с.

115. Применение углеродных энтеросорбентов СКН в комплексном лечении больных с обтурационной желтухой / М. Е. Шор-Чудновский [и др.] // Клин, хирургия. - 1988. - № 9. - С. 21-24.

116. Прокубовский, В. И. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков / В. И. Прокубовский, С. А. Капранов // Хирургия. - 1990. - № 1. -С. 18-23.

117. Пугаев, А. В. Оценка состояния питания и определение потребности в нутритивной поддержке / А. В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов. - М., 2007. - 86 с.

118. Пути оптимизации антибактериальной терапии в лечении острого холангита / Ю. А. Каргаполов [и др.] // Новые технологии в хирургической гепатологии: материалы 3-й конф. хирургов-гепатологов. - СПб. - 1995. -С. 378-379.

119. Путов, Н. В. Рак поджелудочной железы / Н. В. Путов, Н. Н. Артемьева, Н. Ю. Коханенко. - СПб., 2005. - 217 с.

120. Результаты чрескожных чреспеспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургии желчных путей / X. С. Бебезов [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 2006. - № 4. - С. 50-53.

121. Родионов, В. В. Калькулезный холецистит / В. В. Родионов, М. И. Филимонов, В. М. Могучев. - М., 1991. - 320 с.

122. Роль транспапиллярных ренгеноэндоскопических методов на этапах диагностики и лечения механической желтухи / В. П. Сажин [и др.] //VII Моск. конгр. по эндоскоп, хирургии : тез. докл. - М., 2003. - С. 353-355.

123. Руднов, В. А. Сепсис: современное состояние проблемы / В. А. Руднов. - Екатеринбург, 2000. - 28 с.

124. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / под ред. А. Е. Борисова. - СПб., 2003. - С. 295-501.

125. Рябцев, В. Г. Комплексное лечение механической желтухи / В. Г. Рябцев, Я. А. Соломка // Хирургия. - 1994. - № 5. - С. 38-41.

126. Савельев, В. С. Хирургические болезни : нац. рук. в 2-х т. / В. С. Савельев, А. И. Кириенко. - М., 2009. - Т. 2. - С. 163-187.

127. Савельев, В. С. 80 лекций по хирургии / В. С. Савельев. - М., 2008. -167 с.

128. Северов, М. Экстракорпоральная детоксикация при печеночной недостаточности / М. Северов, В. Вороненко, М. Северова // Врач. - 2000. -№ 12.-С. 22-25.

129. Сергеева, С. А. Сравнительный анализ фосфолипидного состава препаратов Эссенциале форте и Эссливер форте / С. А. Сергеева, И. Н. Озерова // Фармация. - 2001. - № 3. - С. 32-33.

130. Симбирцев, С. А. Основы оперативной хирургии / С. А. Симбирцев. -СПб., 2002. - 632 с.

131. Сумин, С. А. Неотложные состояния / С. А. Сумин. - М., 2000. - 464 с.

132. Тимербулатов, М. В. Совершенствование методов диагностики хирургического лечения больных с механической желтухой : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. В. Тимербулатов. - Уфа, 1999. - 22 с.

133. Ткач, С. М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины / С. М. Ткач // Здоровье Украины, 2009. -№6-С. 7-10.

134. Ткаченко, Е. И. Теория адекватного питания и трофология как методологическая основа лечения и профилактики заболеваний внутренних органов / Е. И. Ткаченко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - № 4. - С. 28-38.

135. Третьяков, Б. В. Плазмацитоферез / Б. В. Третьяков, Е. А. Стецюк, С. Н. Петров // Нефрология. - 2001. - № 2. - С. 78-94.

136. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаз / Ю. А. Нестеренко [и др.] // Хирургия. - 1993. - № 1. - С. 37-43.

137. Федоров, И. В. Эндоскопическая хирургия / И. В. Федоров, Е. И. Сигал, В. В. Одинцов. - М., 1998. - 352 с.

138. Филиппов, С. Ю. Профилактика послеоперационных осложнений у больных механической желтухой опухолевого генеза : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. Ю. Филиппов. - М, 2001. - 23 с.

139. Харнас, С. С. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом / С. С. Харнас, В. Е. Синицын, А. И. Шехтер // Хирургия. - 2003. - № 6. - С. 36-41.

140. Хартинг, В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание / В. Хартинг. - М., 1982. - 469 с.

141. Хачатрян, Р. Г. Механическая желтуха / Р. Г. Хачатрян, Б. И. Альперович, В. Ф. Цхай. - Томск, 1994. - 304 с.

142. Хендерсон Джозеф М. Патофизиология органов пищеварения / Джозеф. М. Хендерсон; пер. с англ. - СПб., 1997. - 230 с.

143. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи /Ю. Л. Шевченко [и др.] // Вестн. нац. медико-хирург. центра им. Н. И. Пирогова. -2009. -№ 1.-С. 10-14.

144. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии / М. В. Данилов [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 1997. - № 2.-С. 110-116.

145. Хирургическое лечение больных с механической желтухой / Н. И. Батвинков [и др.] // Хирургия. - 1993. - № 1. - С. 17-17.

146. Хирургия печени и желчных путей / А. А. Шалимов [и др.]. - Киев, 1993.-508 с.

147. Хирургия поджелудочной железы / А. А. Шалимов [и др.]. -Симферополь, 1997. - 560 с.

148. Хорошилов, И. Е. Современные возможности энтерального питания в медицине и спорте / И. Е. Хорошилов, А. Д. Тиканадзе. - Петрозаводск, 2002. - 16 с.

149. Хрусталева, M. В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи / М. В. Хрусталева // Анналы НИХ РАМН.-1997.-С. 39-42.

150. Цацаниди, К. Н. Диагностическая и лечебная тактика при механической желтухе, осложненной острым холангитом / К. Н. Цацаниди [и др.]. -М., 1987.- 145 с.

151. Чернобровый, В. Н. Применение препарата Энтеросгель для лечения дисбактериоза кишечника / В. Н. Чернобровый, И. Г. Палий //Мистецтво лкування. - 2003. - № 5. - С. 74-74.

152. Чрескожная чреспеченочная холангиография в диагностике опухолей гепатопанкреатодуодальной зоны / Ш. И. Каримов [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 2008. - № 2. - С. 81-84.

153. Чрескожная эндоскопическая гастростомия / Ш. Ш. Жураев [и др.] // 2-й Моск. междунар. конгр. по эндоскоп, хирургии : тез. докл. - М., 1997. - С. 165-166.

154. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе / В. С. Савельев [и др.] // Хирургия. - 1988. - № 1. — С. 3-7.

155. Шаповальянц, Г. Выбор метода путей при механической желтухе / Г. Шаповальянц, А. Ю. Цкаев, А. Ю. Грушко // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - № 3 - С. 117-122.

156. Шарафиев, С. 3. Профилактика и лечение гнойного холангита у больных механической желтухой при высоком опухолевом блоке желчевыводящих путей / С. 3. Шарафиев, Р. Ш. Шаймар данов, М. А. Купкенов // Казан, мед. журн. - 2010. - № 2. - С. 243-245.

157. Шевченко, Ю. Л. Щадящая хирургия / Ю. Л. Шевченко. - М., 2005. -291 с.

158. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. - М., 1999.-864 с.

159. Шифман, Е. М. Инфузионная терапия периоперационного периода: что, кому и сколько / Е. М. Шифман, А. Д. Тиканадзе. - Петрозаводск, 2001. -40 с.

160. Эндохирургические вмешательства у больных холедохолитиазом / Э. В. Луцевич [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 1998. - № 3. - С. 81-81.

161. Энтеральное питание в комплексном лечении больных механической желтухой при желчнокаменной болезни / А. В. Пугаев [и др.] // Клин, медицина. - 2008. - № 1,-С. 51-53.

162. Энтеросорбция в компелексной терапии механической желтухи / А. Г. Гринцов [и др.] // Украшський журнал xipypri'i. - 2009. - № 3. - С. 35-38.

163. Эффективность новых способов диагностики и лечения при заболеваниях внепеченочных желчных протоков / А. В. Артемов [и др.] // Мед. визуализация. - 2006. - № 6. - С. 60-64.

164. Эффективность применения Эсливера форте при болезнях желчевыводящей системы / Н. М. Козлова [и др.] // Клин, перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2004. - № 5. - С. 11-14.

165. A randomised controlled trial of endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis without common bile duct stones / С. K. Hui [et al.] // Gut. - 2002. -Vol. 51.-P. 287-289.

166. Analysis of complicacions of endoscopic sphincterotomy for billiary stones in a consecutive series of 546 patiens / R. Coppola [et al.] // Surg. Endosc. - 1997. -№ 11.-P. 120-132.

167. Antibiotics, biliary sepsis, and bile duct stones / J. W. Leung [et al.] // Gastrointest. Endosc. - 1994. - Vol. 40, № 6. - P. 716-721.

168. Bacterial translocation and gut microflora in obstructive jaundice / R. W. Parks [et al.] // J. Anat. - 1996. - Vol. 189, № 3. - P. 561-565.

169. Bacteriological studies of bile in patients with carcinoma of the gallbladder, cholelithiasis, common bile duct stones and no gallstones disease / A. Csendes [et al.] // Eur. J. Surg. - 1994. - Vol. 160, № 6/7. - P. 363-337.

170. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy / Results of a National Survey / S. B. Archer [et al.] // Ann. Surg. - 2001. - Vol. 234, № 4. -P. 549-558.

171. Biliary calculi in liver cirrhosis. Clinical, epidemiologic & therapeutic aspects / A. Tocchi [et al.] // Annali italiani di chirurgia. - 1995. - Vol. 66. - P. 6569.

172. Biliary tract complications following laparoscopic cholecystectomy: imaging and intervention / S. O. Trerotola [et al.] // Radiology. - 1992. - Vol. 184. -P. 195-200.

173. Cancer statistics / R. T. Greenlee [et al.] // Cancer J. Clin. - 2001. - Vol. 51, № 15.-P. 36-36.

174. Carcinoid tumors of the common bile duct: report of two cases / Y. D. Podnos [et al.] // Surg. Today. - 2003. - Vol. 33, № 7. - P. 553-555.

175. Cholangitis / H. Kinoshita [et al.] // World I. Surg. - 1984. - Vol. 6, № 8. -P. 963-969.

176. Classen, M. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus choledochus / M. Classen, L. Demling // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1974. - Vol. 99. - P. 496-497.

177. Cohen, S. A. Biliary tract emergencies. Endoscopic and medical management / S. A. Cohen, J. H. Siegel // Crit Care Clin. - 1995. - Vol. 1. -P. 273-294.

178. Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdom-inal surgery / K. Lang [et al.] // Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 93. -P. 405-409.

179. Cotton, P. B. Endoscopic management of biliary strictures / P. B. Cotton // Annu gastrointes. endoscopy. - 1993. - P. 6-7.

180. Csendes, J. C. Risk factors and classification of acute suppurative cholangitis / J. C. Csendes, P. Burdiles // Br J Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 655658.

181. Diagnosis and initial management of cholangiocarcinoma with obstructive jaundice / T. Tajiri [et al.] // World J Gastroenterol. - 2008. - Vol. 14, № 19. - P. 3000-3005.

182. Endoscopic management strategies in relation to the severity of acute cholangitis / E. Christoforidis [et al.] // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. -2006. - Vol. 16, № 5. - P. 325-329.

183. Endoscopic sphincterotomy - induced pancreatitis: increased risk associated with nondilated bile duct and sphincter of Oddi dysfunction / Y. K. Chen [et al.] // Amer. J. Gastroenterology. - 1994. - Vol. 89, № 3. - P. 327-333.

184. Field, R. C. Biliary injury after laparoscopic cholecystectomy in a patient with right liver agenesis: case report and review of the literature / R. C. Fields, J. P. Heiken, S. M. Strasberg // J Gastrointest Surg. - 2008. - Vol. 12, № 9. - P. 15771581.

185. Freedman, Y. Y. / Y. Y. Freedman, M. A. Blajchman, N. M. Combie // Transfusion Medicine Reviews. - 1994. - Vol. 8, №1. - P. 67-69.

186. Freeman, M. L. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy: a review / M. L. Freeman // Endoscopy. - 1997. - Vol. 29, № 4. - P. 288-297.

187. Guschieri, A. Operative manual of endoscopic surgery / A. Guschieri, G. Buess, J. Perissat // Springer-Verlag. - 1993. - Vol. 2. - P. 273-273.

188. Haggle, J. A. Laparoscopic tube gastrostomy / J. A. Haggle // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1992. - Vol. 74. - P. 258-259.

189. Herbal products for liver diseases: a therapeutic challenge for the new millennium / D. Schuppan [et al.] // J Hepatol. - 2000. - Vol. 30. - P. 1099-1104.

190. Hishaw, D. B. Acute Obstructive Suppurative Cholangitis / D. B. Hishaw // Surg. Clin. N. Amer. - 1973. - Vol. 5. -№ 53. - P. 1089-1095.

191. Kakar, S. Tumours of the biliary system / S. Kakar, L. J. Burgart // Current Diagnostic Pathology. - 2005. - Vol. 11. - P. 34-43.

192. Lee, D. W. Billiary decompression by nasobilliary catheter or billiary stent in acute suppurative cholangitis a prospective randomized trial / D. W. Lee, A. C. Chan, Y. H. Lam // Gastroint. Endosc. - 2002. - Vol. 48, № 3. - P. 361-365.

193. Lithiasis of the common bile duct: the role of cholangiography and magnetic resonance / P. Pavone [et al] // Radiol. Med. (Torino). - 1996. - Vol. 91, № 4. - P. 420-423.

194. Longterm prognosis after treatment of patients with Choledocholithiasis / K. Uchiyama [et al.] // Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238, № 1. - P. 97-102.

195. Long-term survival and recurrence patterns in ampullary cancer / P. Balachandran [et al.] // J. Pancreas. - 2006. - Vol. 4. - P. 390-395.

196. Lopera, J. E. Malignant hilar and perihilar biliary obstruction: use of MR cholangiography to define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous interventions / J. E. Lopera, J. A. Soto, F. Munera // Radiology. -2001.-Vol. 220, № l.-P. 95-96.

197. Madhotra, R. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography should no longer be used as a diagnostic test the case against / R. Madhotra, M. Lombard // Dig. Liver Dis. - 2002. - Vol. 34, № 5. - P. 375-380.

198. Major Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Follow-Up After Combined Surgical and Radioologic Management / K. D. Lillemoe [et al.] // Ann. Of Surg. - 1997. - Vol. 225, № 5. - P. 459-471.

199. Milroy, D. R. Acute intravascular volume expansion with rapidly administered crystalloid or colloid in the setting of moderate hypovolemia /D. R. Milroy, E. D. Kharasch // Anesth. Analg. - 2003. - Vol. 96. - P. 15721577.

200. Molnar, W. Transhepatic dilatation of choledohoenterostomy strictures / W. Molnar, A. E. Stockum // Radiology. - 1978. - Vol. 129 - P. 59-64.

201. MRCP compared to diagnostic ERCP for diagnosis when biliary obstruction is suspected: a systematic review / E. C. Kaltenthaler [et al.] // BMC Med Imaging. -2006.-Vol. 14.-P. 6-9.

202. Murai, R. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis / R. Murai, Ch. Hashig, A. Kusujama // Surgical endoscopy. - 1991. - Vol. 5. - P. 140-140.

203. Nakeeb, A. The role of preoperative biliary decompression in obstructive jaundice / A. Nakeeb, H. A. Pitt // Hepatogastroenterology. - 1995. - Vol. 42, № 4. -P. 332-337.

204. Pasricha, P. J. Therapy of sphincter of Oddi dysfunction / P. J. Pasricha, A. N. Kalloo // Gastroitest. Endosc. Clin. N. Am. - 1996. - Vol. 6, № 1. - P. 117-125.

205. Prat, F. Diagnostic approach to common bile duct stones: EUS / F. Prat // En doscopy. - 2000. - Vol. 32, Suppl. l.-P. 12-14.

206. Prompt colonization of the hepaticojejunostomy and translocation of bacteria to liver after bile duct reconstruction / J. H. Chuang [et al.] // J. Pediatr. Surg. - 1998. - Vol. 33, № 8. - P. 1215-1218.

207. Rieber A. Metallic stents in malignant biliary obstruction / A. Rieber, H. J. Brambs // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 1997. - Vol. 20, № 1. - P. 43-49.

208. S-adenosylmethionine (AdoMet) supplementation for treatment of chemotherapy-induced liver injury / D. Santini [et al.] // Anticancer Res. - 2003. -Vol. 23, №6.-P. 5173-5179.

209. Safrany, L. Tndoscopic treatment of billiary tract disease / L. Safrany // Lancet. - 1978. - Vol. 33. - P. 983-988.

210. Schreurs, W. H. Management of common bile duct stones / W. H. Schreurs, J. R. Juttman, W. N. Stuifbergen // Surg. Endosc. - 2002. - Vol. 16. - P. 10681072.

211. Schwarts, A. Biliary and gastric bypass or stenting in nonresectable periampullary cancer: analysis on the basis of controlled trial / A. Schwarts, H. G. Beger // Int J Pancreatol. - 2000. - Vol. 27, № 1. - P. 51-58.

212. Septic Shock: Update in Intensive Care and Emergency Medicine / ed. by J. L. Vinsent, L. G. Thijs. - Berlin, 1987. - 216 p.

213. Septicemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography / J. Diviere [. et al.] // Endoscopy. - 1990. - Vol. 22. - P. 862-874.

214. Septicemics apres cholangiopanceatographie retrograde endoscopique. Facteur de risk et antibioprophylaxie / P. Novello [et al.] // Gastroenterol-Clin-Biol. - 1993. - Vol. 17, № 12. - P. 897-902.

215. Sherlock, Sh. Disease of the Liver and Biliary Systems / Sh. Sherlock. -Oxford, 1991.-749 c.

216. Sivak, M. Gastroenterologic Endoscopy. - Philadelphia, 1987. - 152 p.

217. Small, A. J. Successful endoscopic resection of ampullary adenoma with intraductal extension and invasive carcinoma / A. J. Small, T. H. Baron // J. Gastrointest Endose. - 2006. - Vol. 1. - P. 148-151.

218. Stewart, L. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy / L. Stewart, L. W. Way // Arch. Surg. - 1995. - № 130. - P. 1123-1129.

219. Surgical Research: Resent Concepts and Results / ed. by A. Baetmann, K. Messmer. - Berlin, 1987. - 294 p.

220. The surgical management of chronic pancreatitis: duodenum-preserving pancreatectomy / H. G. Beger [et al.] // Advances in Surgery. - 1999. - Vol. 32. -P. 87-104.

221. Therapeutic Plasmapheresis / J. Ueda [et al.]. - Stuttgart, 1985. - 377 p.

222. Unusual cases of acute cholecystitis and cholangitis: Tokyo Guidelines / H. Yasuda [et al.] // J Hepatobiliary Pancreat Surg. - 2007. - Vol. 14, № 1. - p. 98113.

223. Waagstein, M. L. / M. L. Waagstein, E. Wennberg // Circulatory Shock. -1993.-Vol. 41.-P.

224. Widdison, A. L. Combined laparoscopic and endoscpic treatment of gallstones and bale duct stones: a prospective study / A. L. Widdison, A. J. Longstaff, C. P. Armstrong // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, № 4. - P. 595-597.

225. Zimmon, D. S. Endoscopic management of billiary calculi / D. S. Zimmon // Hosp. Pract. - 1978. - Vol. 45. - P. 46-47.