Оптимизация программирования частотной адаптации при постоянной однокамерной электрической стимуляции сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук КУЗНЕЦОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

• КУЗНЕЦОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук КУЗНЕЦОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Введение

1.2. Механизмы развития ХСН у зависимых от ПЭКС пациентов

1.2.1. Патогенез неблагоприятных последствий апикальной ПЖ 14 стимуляции

1.2.2. Хронотропная некомпетентность

1.3. Режим частотной адаптации ЭКС

1.3.1. Принципы работы режима частотной адаптации и основные подходы к подбору его параметров

1.3.2. Режим частотной адаптации у пациентов с ХСН

1.4 Возможности уменьшения ХСН в результате оптимизации

частотной адаптации ЭКС

1.4.1. Нагрузочное тестирование с газовым анализом

1.4.2. Программирование МСЧ

1.4.3. Значение стресс-ЭхоКГ в выявлении

стресс-индуцированной ишемии у пациентов с ПЭСК

1.5. Новые подходы к уменьшению ХСН при ПЭКС

1.6. Заключение

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Критерии включения больных в исследование

2.2. Критерии невключения больных в исследование

2.3. Дизайн исследования

2.4. Характеристика пациентов, включенных в исследование

2.4.1. Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов

2.4.2. Медикаментозная терапия включенных в исследование пациентов

2.4.3. Распространенность различных фирм-производителей ЭКС

среди включенных в исследование пациентов

2.5. Методы исследования

2.5.1 Методы обследования пациентов

2.5.2 Программирование режима частотной адаптации ЭКС

2.5.3 Статистическая обработка данных

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Оценка возможности и целесообразности оптимизации параметров частотной адаптации у пациентов с однокамерной ПЭКС в режиме УУ1Я и жалобами на одышку

3.2. Распределение больных по группам

3.3. Сравнительная характеристика пациентов обеих групп

3.3.1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов группы оптимизации и группы контроля

3.3.2. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии в группе оптимизации и группе контроля

3.3.3. Распределение имплантированных ЭКС различных фирм-производителей среди пациентов обеих групп

3.4. Причины выбывания пациентов из исследования

3.5. Оценка адекватности прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку по результатам эргоспирометрии

3.5.1. Изменение параметров режима частотной адаптации в группе оптимизации в зависимости от результатов

эргоспирометрии

3.5.2. Безопасность эргоспирометрии у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН

3.6. Результаты стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС

3.6.1. Программирование МСЧ в группе оптимизации в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ

3.6.2. Безопасность стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС

3.7. Результаты программирования параметров режима частотной адаптации в группе контроля

3.8. Изучение эффективности оптимизации режима частотной адаптации с помощью эргоспирометрии и стресс-ЭхоКГ у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН по сравнению со стандартным методом программирования

3.8.1. Динамика толерантности к физической нагрузке

3.8.2. Динамика качества жизни и уровня физической активности пациентов по данным опросников в группе оптимизации и группе контроля

3.8.3. Динамика параметров ЭхоКГ в группе оптимизации и группе контроля

3.8.4. Динамика толерантности к физической нагрузке по данным

эргоспирометрии в группе оптимизации

3.8.5 Динамика тяжести ХСН по классификации по Weber K. T.

на фоне оптимизации режима частотной адаптации в группе оптимизации

3.9. Алгоритм оптимизации режима частотной адаптации у больных с

однокамерной ПЭКС

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Целесообразность и возможность проведения эргоспирометрии для выявления хронотропной некомпетентности у пациентов с однокамерной ПЭКС в режиме VVIR и жалобами на одышку

4.2. Оценка адекватности прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку по данным эргоспирометрии

4.3. Значение стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей

стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС для выбора

оптимальной МСЧ

4.4. Динамика толерантности к физической нагрузке, ЭхоКГ-показателей и качества жизни на фоне оптимизации параметров режима

частотной адаптации ЭКС

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация программирования частотной адаптации при постоянной однокамерной электрической стимуляции сердца»

Актуальность исследования

Постоянная электрокардиостимуляция сердца (ПЭКС) является эффективным и в большинстве случаев единственным методом лечения клинически значимых брадиаритмий [7, 15, 16, 51]. В 2013 г в РФ первично имплантировано около 32643 электрокардиостимуляторов (ЭКС) или 227 ЭКС на 1 млн человек [3]. Доля однокамерных моделей среди отечественных ЭКС составила 71%, среди зарубежных - 29% [3, 22]. Согласно современным рекомендациям пациентам с постоянной брадисистолической формой фибрилляции/трепетания (ФП/ТП) с атриовентрикулярной (АВ)-блокадой показан однокамерный режим ЭКС с частотной адаптацией (УУ1Я) (уровень доказательности 1С) [51]. Известным осложнением ПЭКС является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Одной из основных корригируемых причин ХСН считается хронотропная некомпетентность (ХН), под которой понимают отсутствие адекватного прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на увеличение метаболических потребностей организма [30]. Частично преодолеть данную проблему позволяет режим частотной адаптации ЭКС, обеспечивающий увеличение ЧСС в ответ на нагрузку с помощью воспринимающего устройства сенсора. Несмотря на большое разнообразие сенсоров, основную долю составляют ЭКС с механическим датчиком -акселерометром [54]. Активация режима частотной адаптации улучшает переносимость физической нагрузки и качество жизни у пациентов с ХН [33, 35, 53, 54, 69, 102, 104, 107, 110]. По данным отчета 80 клиник РФ за 2013 г режим УУ1Я был активирован у 20% пациентов с имплантированными ЭКС [3]. На сегодняшний день отсутствуют общепринятые рекомендации по программированию режима частотной адаптации у пациентов с ХСН. Оптимизация частотной адаптации в данной группе больных представляется наиболее актуальной, так как из-за систолической и/или диастолической дисфункции возможности увеличения ударного объема (УО) ограничены,

вследствие чего прирост ЧСС является ключевым фактором поддержания сердечного выброса (СВ) при нагрузке [56]. Неадекватные настройки могут, с одной стороны, усугублять проявления ХН, с другой - вследствие избыточного прироста ЧСС приводить к провокации ишемии и развитию неблагоприятных гемодинамических эффектов. Применяемые на сегодняшний день методы подбора параметров режима частотной адаптации не позволяют определить оптимальные настройки для пациентов с ХСН: либо программируются алгоритмы автоматического регулирования сенсора в зависимости от физической активности пациента, либо при выборе настроек используются нестандартизированные нагрузочные тесты (ходьба по коридору, подъем по лестнице) и анализируется график прироста ЧСС [12]. При данном подходе отсутствуют критерии, позволяющие определить адекватность прироста ЧСС метаболическим потребностям организма.

В ряде исследований продемонстрировано преимущество использования нагрузочного теста с газовым анализом (эргоспирометрии) для оценки настроек режима частотной адаптации ЭКС по протоколу CAEP (Chronotropic Assessment Exercise Protocol) c применением формул расчета ожидаемой ЧСС на каждой ступени теста в соответствии с метаболическими потребностями [118, 119]. Существенным ограничением данного протокола является необходимость достижения пациентом ожидаемой по возрасту максимальной ЧСС и нагрузки [24, 67], что чаще всего невыполнимо для пациентов с ХСН. Для оценки адекватности частотного ответа при проведении эргоспирометрии (ЭСМ) также можно определять соответствие прироста ЧСС метаболическим потребностям организма. Установлено, что в норме потребление 1 мл/кг/мин кислорода (О2) сопровождается увеличением ЧСС на 2-4 удара в минуту [76, 85, 116]. Однако по мере утяжеления класса ХСН наклон кривой увеличения ЧСС становится круче [85]. Модификация протокола CAEP с расчетом прироста ЧСС согласно соотношению: при потреблении 1 мл/кг/мин кислорода прирост ЧСС на 3-6 ударов в минуту, может оказаться клинически значимым.

Другой существенной проблемой является выбор максимальной сенсорной частоты (МСЧ). У пациентов с ХСН избыточная ЧСС может приводить к индукции ишемии, уменьшению времени диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ), инверсии отношения частота/сила. Однако алгоритмы программирования МСЧ у пациентов с ХСН отсутствуют. Изучение сократимости миокарда при возрастающей ЧСС может уточнить этот важный параметр частотной адаптации.

Цель исследования: разработка алгоритма оптимизации режима частотной адаптации у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН.

Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лабораторно-инструментального обследования у больных с ПЭКС в режиме УУ1Я и одышкой для оценки возможности оптимизации параметров частотной адаптации.

2. Проанализировать результаты стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС у больных с однокамерной ПЭКС и ХСН для определения оптимальной МСЧ.

3. Оценить динамику толерантности к физической нагрузке по данным ЭСМ и теста 6-минутной ходьбы (ТШХ) и ЭхоКГ-показателей на фоне изменения параметров режима частотной адаптации с использованием ЭСМ и стресс-ЭхоКГ у больных с однокамерной ПЭКС и ХСН по сравнению со стандартным методом программирования.

4. Изучить влияние оптимизации параметров режима частотной адаптации с использованием ЭСМ и стресс-ЭхоКГ на качество жизни у больных с однокамерной ПЭКС и ХСН по сравнению со стандартным методом программирования.

Научная новизна

Впервые в РФ при проведении стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС изучена частота

индукции нарушений локальной сократимости миокарда у пациентов с однокамерной ПЭКС из верхушки правого желудочка (ПЖ). Показано, что у 24 (77,4 %) больных при возрастающей стимуляции выявляются нарушения регионарной сократимости миокарда. Данные нарушения локальной сократимости у 14 пациентов (77,7 %) не связаны со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (КА).

Впервые предложена модификация стандартного протокола САЕР, которая заключается в определении прироста ЧСС в зависимости от потребления О2. У пациентов с ХСН в качестве оптимального соотношения принято считать потребление 1 мл/кг/мин О2 на 3-6 ударов в минуту увеличения ЧСС.

Впервые показано, что оптимизация режима частотной адаптации ЭКС у пациентов с ХСН и однокамерной ПЭКС приводит к нормализации параметров диастолической функции ЛЖ и уменьшению степени легочной гипертензии. При этом улучшения систолической функции ЛЖ не наблюдается.

Практическая значимость Предложен алгоритм оптимизации частотной адаптации у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН с помощью ЭСМ и стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС. Продемонстрировано, что МСЧ необходимо программировать на 5-10 ударов ниже порога индукции нарушений локальной сократимости миокарда. У больных с отрицательными результатами стресс-ЭхоКГ МСЧ необходимо устанавливать на значение, соответствующее 85% от ожидаемой максимальной по возрасту. По результатам ЭСМ изменение показателя прироста частоты (ППЧ) требует также настроек параметров порога активности (ПА) и времени реакции (ВР), в ряде случаев - базовой частоты стимуляции (БЧС). Установлено, что оптимизация режима частотной адаптации ЭКС по предложенному алгоритму у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН приводит к улучшению переносимости физической нагрузки, качества жизни и улучшению диастолической функции ЛЖ.

Продемонстрировано низкое значение стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС

в выявлении ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с однокамерной ПЭКС и жалобами на одышку, что требует обязательного проведения коронароангиографии (КАГ) при положительном результате теста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН программирование параметров режима частотной адаптации необходимо проводить с помощью ЭСМ по протоколу САЕР. Параметры ПА, ППЧ, ВР, БЧС необходимо программировать для достижения оптимального соотношения: при потреблении 1 мл/кг/мин О2 увеличение ЧСС на 3-6 ударов в минуту.

2. Для выбора оптимальной МСЧ необходимо проведение стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС. Значение МСЧ следует устанавливать на 5-10 ударов ниже порога индукции нарушений локальной сократимости миокарда.

3. Оценка эффективности оптимизации режима частотной адаптации ЭКС может быть проведена на 2-3 сутки после изменения параметров.

4. Оптимизация параметров режима частотной адаптации у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН с помощью ЭСМ и стресс-ЭхоКГ приводит к улучшению переносимости физической нагрузки, качества жизни и диастолической функции ЛЖ.

Внедрение результатов работы в практику Диссертация обсуждена и апробирована на заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ МГМУ им. И. М. Сеченова 26.06.2015 г., протокол № 6. Диссертация рекомендована к защите.

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены и применяются в УКБ №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляции ГКБ №4.

Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на Московском международном форуме кардиологов 2013 (Москва, 26-28 марта 2013 г.), на XIII Российском Национальном Конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 5-6 декабря 2013 г.), Общероссийском научно-практическом мероприятии - Эстафета «Вузовская наука-2013», (Москва, октябрь 2013 г.), XI Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 27 февраля-1 марта 2014 г.), Европейском конгрессе Heart Failure 2015 (Севилья, Испания, 23-26 мая 2015 г.), Европейском конгрессе EHRA Europace 2015 (Милан, Италия, 21-24 июня 2015 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы - в журналах, рецензируемых ВАК РФ, в которых полностью отражены результаты диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 113 страницах машинописи, иллюстрирована 17 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 119 источников, из них 13 отечественных и 106 зарубежных.

Личный вклад автора Автор принимал непосредственное участие в разработке дизайна исследования, проводил скрининг пациентов для включения в исследование, обследование больных, включая проведение нагрузочных проб с газовым анализом, ТШХ и анализ специализированных опросников. В ходе проведения стресс - ЭхоКГ лично автором осуществлялась программируемая учащающая стимуляция сердца с помощью собственного ЭКС. Автор самостоятельно проводил изменение параметров режима частотной адаптации ЭКС в группе оптимизации. Автором непосредственно выполнялась работа по анализу, систематизации и статистической обработке результатов исследования. Вклад

автора является определяющим в обсуждении результатов исследования в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Введение

Однокамерные ЭКС с расположением электрода в области верхушки ПЖ начали имплантировать пациентам с синдромом слабости синусового узла (СССУ) и АВ-блокадой с начала 60-х годов XX века. С накоплением опыта было отмечено, что при ПЭКС увеличивается риск развития ХСН, которую связывали с пейсмекерным синдромом (потеря физиологической синхронизации работы предсердий и желудочков) и ХН (отсутствие должного прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку). Приоритетными направлениями в развитии ПЭКС стали разработка двухкамерных режимов для сохранения предсердной надбавки в диастолическое наполнение ЛЖ и алгоритма частотной адаптации ЭКС для обеспечения физиологического прироста ЧСС. Однако в дальнейшем было показано, что даже при имплантации двухкамерных ЭКС с режимом частотной адаптации риск развития или декомпенсации уже существующей ХСН сохраняется, при этом частота госпитализация по поводу ХСН составляет около 10 % в течение 2,5 лет [19].

Ключевым моментом в понимании роли ПЭКС в развитии ХСН стало исследование MOST [19], в котором у пациентов с СССУ проводилось сравнение двухкамерного и однокамерного режимов стимуляции c частотной адаптацией (DDDR и VVIR соответственно). Исследуемую группу составили преимущественно пациенты без ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), только у трети больных имелись симптомы ХСН и/или систолическая дисфункция ЛЖ. При анализе полученных данных было выявлено, что риск ХСН повышается с увеличением процента стимуляции ПЖ: стимуляция более 40 % в режиме DDDR и более 80 % в VVIR оказались независимыми предикторами госпитализаций по поводу ХСН. Причем у пациентов с ПЖ-стимуляцией < 80 % в режиме VVIR и > 40 % в режиме DDDR риск ХСН был одинаковым, но вдвое больше, чем при стимуляции < 40 % в режиме DDDR [106]. Данные о неблагоприятном влиянии апикальной ПЖ-стимуляции подтвердились в ряде

исследований у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД). Увеличение процента стимуляции ПЖ ассоциировалось с повышением частоты госпитализаций по поводу ХСН, смертности, оправданных срабатываний ИКД [46, 65]. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что нефизиологическая стимуляция верхушки ПЖ, по-видимому, является ведущей причиной развития ХСН при ПЭКС. При этом риск развития или усугубления ХСН выше у пациентов с наличием исходно симптомов ХСН и/или структурной патологии сердца [106]. Таким образом, благоприятные гемодинамические эффекты сохранения АВ-синхронизации при двухкамерных режимах у большинства пациентов нивелируются последствиями ПЖ-стимуляции [95]. Основной задачей стало уменьшение процента ПЖ-стимуляции, для чего были разработаны алгоритмы поиска собственного АВ-проведения [6, 12]. Однако у ряда пациентов нет возможности уменьшить ПЖ-стимуляцию вследствие их полной зависимости от работы ЭКС. Это пациенты с постоянной брадисистолической формой ФП/ТП с АВ-блокадой, с АВ-блокадой высоких градаций на фоне синусового ритма, а также после радиочастотной аблации (РЧА) АВ-соединения по поводу рефрактерной к медикаментозной терапии постоянной тахисистолической формы ФП/ТП. Основными причинами ХСН у данных пациентов являются диссинхрония вследствие нефизиологической стимуляции верхушки ПЖ и ХН.

1.2 Механизмы развития ХСН у зависимых от ПЭКС пациентов 1.2.1 Патогенез неблагоприятных последствий апикальной

ПЖ-стимуляции

В настоящее время среди негативных эффектов ПЖ-стимуляции выделяют электрическую и механическую диссинхронию, изменение метаболизма и нарушение перфузии миокарда, которые приводят к снижению систолической и диастолической функции, развитию функциональной митральной регургитации и структурным изменениям камер сердца.

При апикальной ПЖ-стимуляции происходит нарушение физиологической последовательности электрической активации миокарда. Волна деполяризации

распространяется не по волокнам Гиса-Пуркинье, а по кардиомиоцитам, для которых характерно медленное проведение электрического импульса. При этом вначале активируются межжелудочковая перегородка (МЖП), верхушка и нижняя стенка, и только затем - задне-боковые сегменты ЛЖ. Изменение последовательности распространения волны возбуждения приводит к электрической неоднородности миокарда в различные фазы систолы и нарушению синхронности сокращения различных сегментов.

В экспериментальных исследованиях показано, что области, прилегающие к зоне стимуляции, охватываются возбуждением раньше, вследствие чего происходит их редуцированное сокращение в раннюю фазу систолы. Напротив, в сегментах, удаленных от стимуляции, к моменту прихода электрического импульса наблюдается значительное растяжение мышечных волокон, что обуславливает их последующее выраженное систолическое укорочение. Таким образом, при асинхронной электрической активации миокарда происходит перераспределение преднагрузки на различные сегменты. Результатом является неоднородность растяжения мышечных волокон перед фазой изгнания и, следовательно, силы сокращения различных сегментов ЛЖ. При количественном определении локальной механической работы было продемонстрировано ее снижение до 50 % от должной в зоне стимуляции и повышение до 150 % в отдаленных областях. При стимуляции верхушки ПЖ наблюдалось снижение УО по сравнению со стимуляцией правого предсердия (ПП) [75]. Описанные изменения сократимости в областях наиболее ранней электрической активации миокарда приводят к нарушению адренергической иннервации [47, 48], уменьшению метаболических потребностей [23], снижению потребления О2, фиброзу и истончению миокарда [18, 26, 36, 66, 87].

Одним из наиболее важных последствий ПЖ-стимуляции является снижение коронарного кровотока и появление дефектов перфузии в наиболее рано активируемых областях миокарда [36, 47, 79]. При проведении сцинтиграфии миокарда было обнаружено, что у 46-75 % пациентов с ПЖ-стимуляцией выявляются дефекты перфузии, не связанные со стенозирующим

поражением КА [81, 93, 113]. Наиболее частая их локализация - нижняя стенка, верхушка, МЖП.

Долгое время взгляд на природу возникновения аномалий перфузии при ПЭКС был неоднозначным, что было обусловлено противоречивыми результатами, полученными в небольших исследованиях. Согласно одной гипотезе, дефекты перфузии являются артефактами на томосцинтиграммах, возникающими за счет эффекта частичного объемного уменьшения массы миокарда вследствие диссинхронии, как это наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Так, в исследовании T. J. Ten Cate и соавт. [108] небольшой группе пациентов (n=14) проводилась сцинтиграфия миокарда с Тс99т-МИБИ сначала в режиме стимуляции AAI, а затем сразу после переключения в DDD с короткой АВ-задержкой для обеспечения ПЖ-стимуляции. При этом радиоизотопный препарат вводился однократно. При предсердной стимуляции у 3 из 14 пациентов выявлены зоны нарушенной локальной сократимости, у 2 дефекты перфузии. Тогда как при ПЖ-стимуляции у половины пациентов определялись нарушения перфузии и зоны гипокинеза. Из недостатков исследователи приводят полуколичественный метод измерения, также не учитывался индекс утолщения миокарда. Позднее учеными были предложены критерии определения аномалий перфузии, связанных только с нарушением электрической активации миокарда. Малые нетрансмуральные фиксированные или малые обратимые дефекты, сопровождающиеся нарушением сократимости в соответствующих сегментах, у пациентов с полной БЛНПГ или апикальной ПЖ-стимуляции было предложено считать артефактами на томосцинтиграммах, не связанными с истинным нарушением кровотока в КА. С учетом данных критериев в небольшом исследовании [111] проведено сравнение прогноза у пациентов с нормальными перфузионными картами и с выявленными дефектами, обусловленными нарушением электрической активации. Исследуемую группу составили пациенты (n=97) с полной БЛНПГ либо постоянной ПЭКС из верхушки ПЖ с жалобами на боли в грудной клетке. При проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда с фармакологичеким

стресс-тестом с аденозином нормальные перфузионные карты получены в 40 случаях, тогда как в 57 - определены дефекты перфузии, отвечающие вышеуказанным критериям. При наблюдении в среднем в течение 3 ± 1,3 года ежегодный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (сердечнососудистая смерть, инфаркт миокарда (ИМ), реваскуляризация миокарда) достоверно не различался в двух группах. Однако в целом в исследуемой группе риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий был выше, чем у пациентов с нормальной электрической активацией миокарда без нарушений перфузии (1,4 % в год против 0,6 % в год). В ходе исследования пациентам рутинно не проводилась КАГ, поэтому нельзя полностью исключить связь дефектов перфузии со стенозирующим поражением КА. Кроме того, не проведено сравнение пациентов с БЛНПГ и ПЭКС. В более позднем исследовании T. J. Ten Cate и соавт. [82] пациенты с ПБЛНПГ или апикальной ПЖ-стимуляцией были разделены на две группы: с малыми дефектами перфузии, связанными с нарушением электрической активации миокарда или нормальными перфузионными картами, и с аномалиями перфузии, не соответствующими вышеуказанным критериям. В первой группе риск всех неблагоприятных сердечно-сосудистых событий был ниже (2,6 % в год по сравнению с 20,8 % в год, р<0,001). Риск сердечно-сосудистой смертности также достоверно различался в двух группах (0,7% в год по сравнению с 6,4 % в год соответственно, р<0,001). Следует отметить, что у пациентов второй группы была большая распространенность ИБС, в частности постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), систолической дисфункции ЛЖ, дилатации ЛЖ, и выше риск сердечнососудистых заболеваний (р<0,05). Несмотря на то что у 44 % пациентов была ранее диагностирована ИБС, у 47 % высокая вероятность ИБС, КАГ не проводилась, также как и в предыдущем исследовании.

В то же время в ряде экспериментальных исследований получены данные, свидетельствующие в пользу истинного нарушения перфузии миокарда при ПЖ-стимуляции. G. Amitzur и соавт. [79] выявили снижение кровотока в передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) при ПЖ-стимуляции по сравнению с

предсердной путем прямого измерения скорости кровотока в условиях поддержания перфузионного давления. Похожие данные были получены в исследовании E. I. Scalidis и соавт. [81]. Исследуемую группу составили 14 пациентов с ЭКС в режиме DDDR, имплантированными по поводу АВ-блокады высоких градаций, отсутствием значимых структурных изменений миокарда ЛЖ и неизменеными КА. Группу контроля составили 8 добровольцев. В ходе исследования проводилась сцинтиграфия миокарда с Tl 201 с нагрузкой и КАГ с измерением скорости кровотока в ПМЖА и в доминирующей артерии (правая коронарная артерия (ПКА), огибающая артерия (ОА) или ПМЖА) при фиксированной частоте стимуляции 100 ударов в минуту исходно и после введения аденозина. В исследуемой группе выявлено снижение средней по времени пиковой скорости кровотока в обеих артериях по сравнению с группой контроля как исходно, так и после введения аденозина. У пациентов с дефектами перфузии выявлено значимое снижение резерва коронарного кровотока в дефект-связанной артерии по сравнению с группой без аномалий перфузии и контролем (2,6 ± 0,5 против 3,9 ± 0,5 и 3,5 ± 0,5 соответственно, р <0,05). Убедительные доказательства истинного нарушения перфузии миокарда при ПЖ-стимуляции получены в недавно проведенном исследовании Fang F. и соавт. [70], в котором с помощью трансторакальной ЭхоКГ проводилось измерение интеграла скорости кровотока (VTI) в ПМЖА пациентам с СССУ, исходно сохраненной ФВ ЛЖ, без ИБС в анамнезе. ПЖ-стимуляция приводила к снижению VTI ПМЖА (с 12,1 ± 4,2 до 10,7 ± 4,6 см, р<0,001), что сопровождалось ухудшением систолической функции ЛЖ. Снижение скорости кровотока достоверно ассоциировалось с индукцией систолической диссинхронии и увеличением процента ПЖ-стимуляции (более 35 %).

Наиболее вероятным механизмом нарушения перфузии при апикальной ПЖ-стимуляции является перераспределение коронарного кровотока вследствие ауторегуляции сосудистого тонуса из-за разницы преднагрузки на различные участки миокарда [70, 79]. Другими возможными причинами могут являться вазоконстрикция вследствие повышения тканевого норэпинефрина в зоне

стимуляции [47, 81] и поражение микроциркуляторного русла за счет фиброзно-дегенеративных процессов [66]. Дефекты перфузии могут сочетаться с нарушениями локальной сократимости в соответствующих зонах, которые невозможно отличить от рубцового поражения миокарда вследствие перенесенного ИМ [113]. Это представляет существенные трудности при диагностике ИБС у пациентов с постоянной ПЖ-стимуляцией.

Данные о влиянии дефектов перфузии и нарушений локальной сократимости при ПЖ-стимуляции на прогноз противоречивы и требуют дальнейшего уточнения [82, 86, 89, 111]. Тем не менее в нескольких исследованиях нарушения перфузии ассоциировались с более низкой ФВ ЛЖ [70, 93, 113].

Интересными являются данные Е. Biagini и соавт. [86]. Целью исследования являлось изучение прогностической ценности стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца у пациентов с ПЭКС. Исследуемую группу составили 136 больных, из них у 32 % в анамнезе имелись указания на перенесенный ИМ, у 35 % - ХСН, у 20 % - сахарный диабет (СД), у 64 % - гиперлипидемию. Отрицательные результаты стресс-ЭхоКГ получены у 30 пациентов (22 %), тогда как у 75 (55 %) выявлены признаки стресс-индуцированной ишемии. При наблюдении в течение 3,5 ± 2,4 лет в группе пациентов с положительными результатами стресс-ЭхоКГ ежегодный риск общей и сердечной-сосудистой смертности был статистически достоверно выше (7 % против 3,1 %, р=0,01, и 4,6 % против 1,3 %, р=0,004, соответственно). При этом у пациентов, у которых нарушения локальной сократимости регистрировались только в области верхушки ЛЖ и МЖП, прогноз был сопоставим с пациентами, у которых признаки преходящей ишемии были визуализированы в других областях. В ходе исследования рутинно пациентам не проводилась КАГ. Только 41 пациенту (30 %) при последующем наблюдении потребовалась диагностическая КАГ, из них в 26 % случаев была проведена реваскуляризация миокарда. Индукция нарушений сократимости в зонах наиболее ранней электрической активации миокарда ассоциировалась с увеличением риска общей и сердечно-

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук КУЗНЕЦОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аксельрод, А. С. Нагрузочные ЭКГ тесты: 10 шагов к практике: Учебно-методические пособие / А. С. Аксельрод, П. Ш. Чомахидзе, А. Л. Сыркин. -М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 20-25.

2. Аронов, Д. М. Функциональные пробы в кардиологии / Д. М. Аронов, В. П. Лупанов. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С.125-128.

3. Бокерия, Л. А. Российская база данных по ЭКС. Отчет за 2013 г / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, И. А. Дубровский // Сайт ВНОА. http://www.vnoa.ru/upload/otchet_2013.pdf

4. Гиверц И. Ю. Прогностическая значимость эргоспирометрии у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне современной терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Ю. Гиверц. -М., 2015. - 25 с.

5. Диденко, М. В. Современные принципы физиологической электрокардиостимуляции / М. В. Диденко, К. Н. Шорохов, Г. Г. Хубулава //Вестник аритмологии. - 2007. - N 48. - С. 58-65.

6. Жданов, А. М. Руководство по электрокардиостимуляции сердца / А. М. Жданов, О. Н. Ганеева. - М.: OAO «Издательство «Медицина», издательство «Шико», 2008. - 200 с.

7. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств.//ВНОА. - 2013. - 595 с. http://www.vnoa.ru/literature/recommendations.pdf

8. Нагрузочные пробы с газовым анализом: пособие для врачей общей практики / М. Г. Полтавская, Э. А. Мкртумян, А. В. Свет и соавт. - М., 2009. - С.3-10.

9. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) / В. Ю. Мареев, Ф. Т.Агеев , Г. П. Арутюнов и соавт. // Сердечная Недостаточность. - 2010. - Т.11, №1 (57). -С. 385 - 434.

10. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр)/ В. Ю. Мареев , Ф. Т. Агеев, Г. П. Арутюнов и соавт. // Сердечная Недостаточность. - 2013.- Т. 14, № 7 (81). - С. 5-42 .

11. Одышка неясного происхождения у кардиологических больных: дифференциальный диагноз с применением нагрузочного теста с газовым анализом / М. Г. Полтавская, Э. А. Мкртумян, А. А. Долецкий и соавт. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - 2. - С. 15-17.

12. Первова, Е. В. Современная кардиостимуляция на холтеровском мониторе ЭКГ: Практическое руководство / Е. В. Первова. - М.: Медика, 2011. - 368 с.

13. Рыбкина, Т.В. Стресс-эхокардиография в дифференциальной диагностике и оценке степени коронарной недостаточности: дис. ...канд. мед. наук / Т.В. Рыбкина. - Спб., 1996. - 235 с.

14. A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing: short-term results / F. Victor, P. Mabo, H. Mansour, et al. //J Cardiovasc Electrophysiol. - 2006. - 17. - P. 238-42.

15. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/ANA/NAPSE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices). // Circulation. - 2008. - 117. - P. e350-e408.

16. ACCF/AHA/HRS 2012 Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.//J Am Coll Cardiol. - 2013 Jan 22. - 61 (3). - P. e6-75.

17. Accuracy and long-term prognostic value of pacing stress echocardiography compared with dipyridamole tl201 emission computed tomography in patients

with a permanent pacemaker and known or suspected coronary artery disease / S. Shimoni, S. Goland, S. Livshitz, et al. // Cardiology. - 2010. -116. - P. 229-36.

18. Adomian, G. Myofibrillar disarray produced in normal hearts by chronic electrical pacing / G. Adomian, J. Beazell // Am Heart J. - 1986. - 112. - P. 7984. - Abstract.

19. Adverse effects of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction / M. O. Sweeney, A. S. Hellkamp, K. A. Ellenbogen, et al. // Circulation. - 2003. - 107(23). - P. 29327.

20. American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription / Philadelphia. - Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. - P. 286 -299.

21. American Thoracic Society/American College of Chest Physicians ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing // Am J of respiratory and critical care. - 2003. - Vol. 167. - P. 211-277.

22. Arribas, F. Statistics on the use of cardiac electronic devices and electrophysiological procedures in 55 ESC countries: 2013 report from the European Heart Rhythm Association (EHRA) / F. Arribas, A. Auricchio, G. Boriani // Europace. - 2014. - Vol. 16, No 9. - P. i1-i78. http://europace.oxfordj ournals.org/content/16/suppl_1/i1.full.pdf+html.

23. Assessment of myocardial fatty acid metabolism in atrioventricular synchronous pacing: analysis of iodine 123-labeled beta-methyl iodophenyl pentadecanoic acid SPECT / H. Yoshida, M. Shirotani, M. Mochizuki, K. Sakata // Nucl Cardiol. - 1999. - 6 (1 Pt 1). - P. 33-40.

24. Assessment of Pacemaker Chronotropic Response: Implementation of the Wilkoff Mathematical Model / R. A. Freedman, D. L. Hopper, J. Mah, et. al. // PACE. - 2001. -Vol. 24, № 12.-P. 1748-54.

25. Asymmetric thickness of the left ventricular wall resulting from asynchronous electric activation: a study in dogs with ventricular pacing and in patients with

left bundle branch block / F. W. Prinzen, E. C. Cheriex, T. Delhaas, et al. // Am Heart J. - 1995. -130(5). - P. 1045-53.

26. Asynchronous electrical activation induces asymmetrical hypertrophy of the left ventricular wall / M. F. Van Oosterhout, F. W. Prinzen, T. Arts, et al. // Circulation. - 1998. - 98(6). - P. 588-95.

27. Biventricular pacemaker upgrade in previously paced heart failure patients -improvements in ventricular dyssynchrony / K. K. Witte, R. R. Pipes, K. Nanthakumar, J. D. Parker // J Card Fail. - 2006. - 12 (3). - P. 199-204.

28. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction / A. B. Curtis, S. J. Worley, P. B. Adamson, and BLOCK HF Trial Investigators // N Engl J Med. - 2013. - 368 (17). - P. 1585-93.

29. Brenyo, A. The downside of right ventricular apical pacing / A. Brenyo, I. Goldenberg, A. Barsheshet // Indian Pacing Electrophysiol J. - 2012. - 12(3). -P. 102-13.

30. Brubaker, P. H. Chronotropic incompetence: causes, consequences, and management / P. H. Brubaker, D. W. Kitzman // Circulation. - 2011. - 123 (9). - P. 1010-20.

31. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: effect of upgrating to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing / A. R. Leon, J. M. Greenberg, N. Kanuru, et al. // J Am Coll Cardiol. - 2002. -39. - P. 1258-63.

32. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient data / J. Healey, W. Toff, G. Lamas, et al. // Circulation. - 2006. -114(1). -P. 11-7.

33. Carmouche, D. G. The effect of maximum heart rate on oxygen kinetics and exercise performance at low and high workloads/ D. G. Carmouche, R. S. Bubien, G. N. // Pacing Clin Electrophysiol. - 1998. - 21(4 Pt 1). - P. 679-86.

34. Chronic effect of right ventricular pacing on left ventricular rotation synchrony in patients with complete atrioventricular block / M. Hara, M. Nishino, M. Taniike, et al. // Echocardiography. - 2011. - 28 (1). - P. 69-75.

35. Chronic frequency-adaptive pacemaker therapy in patients with heart failure / G. Haltern, L. Kempa, J. G. Ochs, et al. // Z Kardiol. - 1995. - 84(10). - P. 83443.

36. Chronic ventricular pacing at physiological heart rate affects local myocardial blood flow and local wall thickness / M. Van Oosterhout, F. W. Prinzen, Th. Arts, R. S. Reineman // J Am Coll Cardiol. -1996. - 27 (2s1). - P. 344-344.

37. Clinical and quality of life comparison of acceler- ometer, piezoelectric crystal, and blended sensor in DDD-R paced patients with sinus node dysfunction in the mode selection trial (MOST) / H. H. Shukla, G. C. Flaker, A. S. Hellkamp, et al. // Pacing Clin Electrophysiol. - 2005. - 28. - P. 762-70.

38. Comparison of right ventricular apex and right ventricular outflow tract septum pacing in elderly with normal left ventricular ejection fraction: long-term follow-up / H. X. Zhang, J. Qian, F. Q. Hou, et al. // Kardiol Pol. - 2012. - 70 (11). -P. 1130-39.

39. De Cock, C. C. Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with right ventricular apex pacing: a quantitative review / C. C. De Cock, M. C. Giudici, J. W. Twisk // Europace. - 2003. -5. -P. 275- 8.

40. Defining the optimum upper heart rate limit during exersize / M. Kindermann, B. Schwaab, N. Finkler, et al. // European Heart Journal. - 2002. - 23 (16). -P. 1301-8.

41. Deleterious effect of right ventricular apical pacing on left ventricular diastolic function and the impact of pre-existing diastolic disease / F. Fang, Q. Zhang, J. Y. Chan, et al. // European Heart Journal. - 2011. - 32 (15). - P. 1891-9.

42. Dell'Orto, S. Sensors for rate responsive pacing / S. Dell'Orto, P. Valli, E. M. Greco // Indian Pacing Electrophysiol J. - 2004. - 4(3). -P. 137-45.

43. Detection of coronary artery disease in patients with a permanent pacemaker / J. P. Van Kuijk, T. M. Valentijn, W. J. Flu, D. Poldermans. // Cardiology. - 2010. - 116 (3). - P. 226-8.

a. determinants of outcome in patients referred for evaluation of heart failure / J. Myers // Ann Intern Med. - 1998. -129. -P. 286-93.

44. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing / J. B. Thambo, P. Bordachar, S. Garrigue, et al. //.Circulation. - 2004. - 110(25). - P. 3766-72.

45. Diagnostic and prognostic value of rapid pacing stress echocardiography for the detection of coronary artery disease: influence of pacing mode and concomitant antiischemic therapy (Final results of multicenter study Pol-RAPSE) / E. Plonska-Gosciniak, A. Kleinrok, A. Gackowski, et al. //Echocardiography. -2008. - 25(8). - P. 827-34.

46. Dual-chamber pacing or ventricular back-up pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) trial / B. L. Wilkoff and DAVID Trial Investigators. // JAMA. -2002. - 288 (24). - P. 3115-23.

47. Effect of long-term right ventricular apical pacing on left ventricular perfusion, innervation, function and histology / M. A. Lee, M. W. Dae, J. J. Langberg, et al. // J Am Coll Cardiol. - 1994. - 24(1). - P. 225-32.

48. Effects of asynchronous ventricular activation on myocardial adrenergic

123

innervation in patients with permanent dual-chamber pacemakers. An I -metaiodobenzylguanidine cardiac scintigraphic study / E. N. Simantirakis, V. K. Prassopoulos, S. I. Chrysostomakis, et al. // European Heart Journal. - 2001. -22. - P. 323-32.

49. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes / S. J. Connolly, C. R. Kerr, M. Gent, et al. // N Engl J Med. - 2000. - 342. - P. 1385-91.

50. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 // European Heart Journal. -

2012. - 33. -P. 1787-1847.

51. ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy -

2013. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA) //European Heart Journal. - 2013.

- 34. -P.2281-2329.

52. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization - 2014.The Task Force on Myocardial Revascularization of the European for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) //European Heart Journal. - 2014. -35 (37). -P. 2541-19.

53. Evaluation by cardiopulmonary exercise test of DDDR versus DDD pacing./ A. Capucci, G. Boriani, S. Specchia, et. al. // Pacing Clin Electrophysiol. - 1992. -15 (11 Pt 2). - P. 1908-13.

54. Evolution of pacing for bradycardias: sensors / C. P. Lau, H. F. Tse, A. J. Camm, S. S. Barold // European Heart Journal Supplements. - 2007. - 9 (Supplement I). - P. I11-I22.

55. Exercise responses of elderly patients with diastolic versus systolic heart failure/ P. H. Brubaker, C. T. Marburger, T. M. Morgan, B. Fray, D.W. Kitzman // Med Sci Sports Exerc. - 2003. - №35. - P. 1477-85.

56. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention / I. L. Pina, C. S. Apstein, G. J. Balady, et al. // Circulation. -2003. -107 (8). - P. 1210-25.

57. Five-year follow-up findings from a randomized controlled trial of cardiac rehabilitation for heart failure / J. Austin, W. R.Williams, L. Ross, et al. // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. - 2008. - 15. -P. 162 - 7.

58. Froelicher, V. F. Manual of exercise testing. / Froelicher V.F., Myers J. -Mosby, 2007. - P.18-48, 211-231.

59. Hayes, D. L. Standardized informal exercise testing for programming rate adaptive pacemakers / D. L. Hayes, L. Von Feldt, S. T. Higano // PACE. - 1991.

- 14. - P. 1772.

60. Heart failure and echocardiographic changes during long-term follow-up of patients with sick sinus syndrome randomized to single -chamber atrial or ventricular pacing / J. C. Nielsen, et al. // Circulation. -1998. - 97(10). - P. 98795.

61. Heart rate during exercise: what is the optimal goal of rate adaptive pacemaker therapy? / T. Lewalter, W. Jung, D. MacCarter, et. al. //Am Heart J. - 1994. -127

(4 Pt 2). - P. 1026-30.

62. How to program rate responsive pacemaker / E. M. Greco, S. Guardini, M. Ferrario, S. Romano // Pacing Clin Electrophysiol. - 2000. -23(2). -P. 165-73.

63. Impact of rate-modulated pacing on quality of life and exercise capacity -Evidence from the Advanced Elements of Pacing Randomized Controlled Trial (ADEPT) / G. A. Lamas, J. D. Knight, M. O. Sweeney, et. al. // Heart Rhythm. -2007. - 4. -P. 1125-32.

64. Impaired chronotropic and vasodilator reserves limit exercise capacity in patients with heart failure and a preserved ejection fraction / B. A. Borlaug, V. Melenovsky, S. d. Russell, et al. // Circulation. - 2006. -114. - P. 2138-47.

65. Influence of permanent right ventricular pacing on cardiorespiratory exercise parameters in chronic heart failure patients with implanted cardioverter defibrillators / M. Wonisch, P. Lercher, D. Scherr, et al. //Chest. - 2005. -127(3). - P. 787-93.

66. Karpawich, P. P. Altered cardiac histology following apical right ventricular pacing in patients with congenital atrioventricular block / P. P. Karpawich, R. Rabah, J. E. Haas // Pacing Clin Electrophysiol. - 1999. - 22 (9). - P. 1372-7.

67. Kay, G. N. Quantitation of chronotropic response: comparison of methods for rate-modulating permanent pacemakers / G. N. Kay //J Am Coll Cardiol. -1992. - 20 (7). - P. 1533-41.

68. Khan, M. N. Chronotropic incompetence as a predictor of death among patients with normal electrograms taking beta blockers (metoprolol or atenolol) /M. N. Khan, C. E. Pothier, M. S. Lauer //Am J Cardiol. - 2005. -96. - P. 132833.

69. Lau, C. P. Comparative hemodynamic studies between different rate adaptive modes. In: Lau CP (ed.), Rate Adaptive Cardiac Pacing. Armonk. - NY: Futura Publishing Co Inc, 1993. - Ch. 5, - P. 51-62.

70. Left anterior descending coronary artery flow impaired by right ventricular apical pacing: The role of systolic dyssynchrony / F. Fang, Z. N. Jin, H. Y. Li, et al. //International Journal of Cardiology. - 2014. -176 (1). -P. 80-5.

71. Left ventricular function during and after right ventricular pacing / M. Nahlawi, M. Waligora, S. M. Spies, et. al. // J Am Coll Cardiol. - 2004. - 44 (9). - P. 1883-8.

72. LIFE Study Results. A blended sensor restores chronotropic response more favorably than accelerometer alone in pacemaker patients: the LIFE study results / J. Coman, R. Freedman, B. A. Koplan, et al. // Pacing Clin Electrophysiol. - 2008. - 31 (11). - P. 1433-42.

73. Long- term outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standart apical pacing / A. Kypta, C. Steinwender, J. Kammler, et. al. // Europace. - 2008. -10 (5). - P. 574-9.

74. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome /H. R. Andersen, J. C. Nielsen, P. E. Thomsen, et al. // Lancet. - 1997. - 350. - P. 1210.

75. Mapping of regional myocardial strain and work during ventricular pacing: experimental study using magnetic resonance imaging tagging / F. W. Prinzen, W. S. Hunter, B. T. Wyman, E. R. McVeigh // J Am Coll Cardiol. -1999. - 33 (6). - 1735-42.

76. McElroy, P. A. Physiologic correlates of the heart rate response to upright isotonic exercise: relevance to rate-responsive pacemakers / P. A. McElroy, J. S. Janicki, K. T. Weber // J Am Coll Cardiol. - 1988. - 11 (1). - P. 94-9.

77. Medium and long-term survival after pacemaker implant: Improved survival with right ventricular outflow tract pacing / G. Vanerio, J. L. Vidal, P. Fernandez Banizi, et al. // J Interv Card Electrophysiol. - 2008. - 21(3). - P. 195-201.

78. Melzer, C. Chronotropic incompetence: a never-ending story/ C. Melzer, H. Dreger // Europace. -2010. - 12(4). -P. 464-5.

79. Modulation of the arterial coronary blood flow by asynchronous activation with ventricular pacing / G. Amitzur, D. Manor, A. Pressman, et al. // Pacing Clin Electrophysiol. - 1995. - 18 (4 Pt 1). - P. 697-710.

80. Myers, J. Clinical, hemodynamic, and cardiopulmonary exercise test determinants of outcomes in patients referred for evaluation of heart failure / Myers J. // Ann Intern Med. -1998. -129. - P. 286-93.

81. Myocardial perfusion in patients with permanent ventricular pacing and normal coronary arteries / E. I. Skalidis, G. E. Kochiadakis, S. I. Koukouraki, et al. // J Am Coll Cardiol. -2001. -37 (1). - 124-9.

82. Myocardial perfusion SPECT identifies patients with left bundle branch block patterns at high risk for future coronary events / T. J. Ten Cate, J. C. Kelder, H. W. Plokker, et al. // J Nucl Cardiol. - 2010. - 17(2). - P. 216-24.

83. Nagele, H. Rate-responsive pacing in patients with heart failure: long-term results of a randomized study / H. Nagele, W. Rodiger, M. A. Castel // Europace. - 2008. -10. - P. 1182-88.

84. Nonivasive pacemaker stress echocardiography for diagnosis of coronary artery disease / E. Picano, A. Alaimo, V. Chubuchny, et al. // J Am Cardiol. -2002. - 40 (7). - P. 1305-10.

85. Oxygen utilization and ventilation during exercise in patients with chronic cardiac failure / K. T. Weber, G. T. Kinasewitz, J. S. Janicki, A. P. Fishman // Circulation. - 1982. - 65 (6). - P. 1213-23.

86. Pacemaker stress echocardiography predicts cardiac events in patients with permanent pacemaker / E. Biagini, A. F. Schinkel, A. Elhendy, et al. // The American Journal of Medicine. -2005. - 118 (12). - P. 1381-6.

87. Pacemaker-related myocardial perfusion defects worsen during higher pacing rate and coronary flow augmentation / T. J. F. Ten Cate, F. C. Visser, N. M. Panhuyzen-Goedkoop, et al. // Heart Rhythm. - 2005. - 2. - P. 1058-63.

88. Predicting maximal heart rate in heart failure patients on beta-blockade therapy / S. J. Keteyian, D. Kitzman, F. Zannad, et. al. // Med Sci Sports Exerc. - 2012. -44. -P. 371-76.

89. Prognostic value of exercise stress myocardial perfusion imaging in patients with permanent pacemakers /A. C. Lapeyre III, I. G. Poornima, T. D. Miller, et al. //Am J Cardiol. - 2004. - 94 (6). - P. 811-14.

90. Proportionality of rate response to metabolic workload provided by a rate adaptive pacemaker with automatic rate profile optimization / P. Schuster, S. Faerestrand, O. J. Ohm, V. Schouten //Europace. - 2005. - 7. - P. 54-9.

91. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing / G. A. Lamas, E. J. Orav, B. S. Stambler, et al. // N Engl J Med. - 1998. - 338. -P. 1097-1104.

92. Rate responsive pacemakers: a rapid assessment protocol / J. D. Shaber, J. D. Fisher, I. Ramachandra, et al. // PACE. - 2008. - 31. - P. 192-7.

93. Regional myocardial blood flow in patients with sick sinus syndrome randomized to long-term single chamber atrial or dual chamber pacing -effect of pacing mode and rate / J. C. Nielsen, M. Bottcher, T. T. Nielsen, et al. // J An Coll Cardiol. - 2000. - 35. - P. 1453-61.

94. Regulation of stroke volume during submaximal and maximal upright exercise in normal man / M. B. Higginbotham, K. G. Morris, R. S. Williams, et al. // Circ Res. - 1986. - 58. -P. 281-91.

95. Relative importance of activation sequence compared to atrioventricular synchrony in left ventricular function / Rosenqvist M, Isaaz K, Botvinick E, et al. // Am J Cardiol. - 1991. - 67(2). - P. 148-56.

96. Reproducibility of the six-minute walking test in patients with chronic congestive heart failure: practical implications / C. Opasich, G. D. Pinna, A. Mazza, et al. // Am J Cardiol. - 1998. - 81. - P. 1497 - 1500.

97. Reversible left ventricular dyssynchrony and heart failure induced by right ventricular pacing / J. W. Fung, Q. Zhang, G. W. Yip, C. M. Yu // Int J Cardiol. - 2008. -134. -P. 117-19.

98. Right ventricular outflow and apical pacing comparably worsen the echocardioghraphic normal left ventricle / T. J. F. Ten Cate, M. G. Scheffer, G. R. Sutherland, et al. //European Journal of Echocardiography. - 2008. - 9. - P. 672-7.

99. Right ventricular pacing can induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after atrioventricular node ablation / L. F. Tops, M. J. Schalij,

E. R. Holman, et al. // J Am Coll Cardiol. - 2006. - 48 (8). - P. 1642-8.

100. Right Ventricular Septal Pacing Preserves Global Left Ventricular Longitudinal Function in Comparison With Apical Pacing. Analysis of Speckle Tracking Echocardiography / K. Inoue, H. Okayama, K. Nishimura, et al. // Circ J.- 2011. - 75 (7). -P. 1609 - 15.

101. Selection and treatment of candidates for heart transplantation. A statement for health professionals from the Committee on Heart Failure and Cardiac Transplantation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association / M. R. Costanzo, S. Augustine, R. Bourge, et al. // Circulation 1995.- №92. - P. 3593-3612.

102. Single-chamber cardiac pacing with activity-initiated chronotropic response, evaluation by cardiopulmonary testing / D. G. Benditt, M. Mianulli, J. Fetter, et al. // Circulation. - 1987. - 75. -P. 184-91.

103. Speckle-Tracking Radial Strain Reveals Left Ventricular Dyssynchrony in Patients With Permanent Right Ventricular Pacing / L. F. Tops, M. S. Suffoletto, G. B. Bleeker, et al. // J Am Coll Cardiol. - 2007. - 50 (12). - P. 1180-8.

104. Stellenwert der Spiroergometrie und Streßechokardiographie zur optimierten Programmierung der oberen Grenzfrequenz von Zweikammerschrittmachern / S. Krüger, C. Stellbrink, J. Frielingsdorf, et al. // Z Kardiol. - 1998. - 87 (10). -P. 817-25.

105. Strobel, J. S. Programming of sensor driven pacemakers / J. S. Strobel, G. N. Kay // Cardiol Clin. - 2000. -18(1). -157-76.

106. Sweeney, M. O. Heart failure during cardiac pacing / M. O. Sweeney, A. S. Hellkamp // Circulation. - 2006. - 113. - P. 2082-88.

107. Symptomatology and quality of life in patients with rate-responsive pacemakers a double blind cross-over study / C. P. Lau, J. Rushby, M. Leigh-Jones, et al. // Clin Cardiol. - 1989. -12. -P. 505-12.

108. Ten Cate, T. J. Myocardial perfusion defects in right ventricular apical pacing are caused by partial volume effects due to wall motion abnormalities. A new

model to study gated myocardial SPECT with the pacemaker on and off / T. J. Ten Cate, N. M. Van Hemel, J. F. Verzijlbergen // Nuclear Medicine Communications. - 2009. - 30 (6). - P. 480-84.

109. The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the multicenter automatic defibrillator trial II / J. Steinberg, A. Fischer, P. Wang, et al. // J Cardiovasc Electrophysiol. - 2005. -16(4). - P. 359-65.

110. The Incremental Benefit of Rate-Adaptive Pacing on Exercise Performance During Cardiac Resynchronization Therapy / H. F. Tse, C. W. Siu, K. L. Lee, et al. // J Am Coll Cardiol. - 2005. - 46 (12). - P. 2292-7.

111. The prognostic significance of typical perfusion defects on vasodilator stress myocardial perfusion SPECT in patients with left bundle branch block or right ventricular apical pacing / T. J. Ten Cate, J. C. Kelder, M. D. Bogaard, et al.. // Nuclear Medicine Communications. - 2009. - 30 (3). - P. 232-239.

112. Tops, L. F. The effects of right ventricular apical pacing on ventricular function and dyssynchrony / L. F. Tops, M. J. Schalij, J. J. Bax // J Am Coll Cardiol. -2009. - 54(9). - P. 764-76.

113. Tse, H. F. Long -term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function / H. F. Tse, C. P. Lau. // J Am Coll Cardiol. - 1997. - 29 (4). - P. 744-9.

114. Vardas, P. E. New developments in cardiac pacemakers / P. E. Vardas, E. N. Simantirakis, E. M. Kanoupakis //Circulation. - 2013. - 127(23). - P. 2343-50.

115. VE/VCO2 slope in older heart failure patients with normal versus reduced ejection fraction compared with age-matched healthy controls / B. Moore, P. H. Brubaker, K. P. Stewart, D. W. Kitzman // J Card Fail.- 2007. - №13. - P. 259 -62.

116. Ventilation and heart rate response during exercise in normal: relevance for rate variable pacing / N. Treese, D. MacCarter, O. Akbulut, et al. //Pacing Clin Electrophysiol. - 1993. -16 (8). - P. 1693-700.

117. Ventricular pacing or dual chamber acing for sinus node dysfunction / G. A. Lamas, K. L. Lee, M. O. Sweeney, et al. // N Engl J Med. - 2002. - 346. - P.

1854 -62.

118. Wilkoff, B. L. A mathematical model of the cardiac chronotropic response to exercise / B. L. Wilkoff, J. Corey, G. Blackburn // J Electrophysiol. - 1989. - 3. - P. 176-80.

119. Wilkoff, B. L. Exercise testing for chronotropic assessment / B. L. Wilkoff, R. E. Miller // Cardiol Clin. - 1992. -10. - P. 705-17.

Приложение 1

Протокол нагрузочного тестирования CAEP

ступень скорость угол длительность,

миль/ч км/ч наклона,% мин

0 1.0 1.6 0 -

1 1.0 1.6 2 2

2 1.5 2.4 4 2

3 2.0 3.2 5 2

4 2.5 4.0 6 2

5 3.0 4.8 8 2

6 3.5 5.6 10 2

7 4.0 6.4 10 2

8 5.0 8.0 10 2

9 6.0 9.6 10 2

10 7.0 11.2 10 2

11 7.0 11.2 10 2

Приложение 2

Модифицированная шкала величины испытываемого усилия Борга

Баллы Усилие

0 нет

0,5 Очень, очень слабое

1 Очень слабое

2 слабое

3 умеренное

4 Близкое к сильному

5 сильное

6 сильное

7 Очень сильное

8 Очень сильное

9 Очень, очень сильное (близкое к

максимальному)

10 максимальное

Приложение 3

Миннесотский опросник качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)

Инструкция:

Этот опросник предназначен для оценки той степени, в которой сердечная недостаточность ограничивала Ваши возможности в этом месяце. Представленные ниже вопросы отражают различные варианты влияния сердечной недостаточности на жизнь страдающих ею больных. Если Вы уверены, что данного симптома у Вас нет или он не оказывал существенного влияния на Вашу жизнь в этом месяце, обведите знак «0» (Нет). Если же указанный симптом имеется и мешает Вам жить так, как Вы бы хотели, обведите цифры от 1 до 5 в соответствии с тяжестью симптома по возрастающей.

Мешала ли Вам сердечная недостаточность жить так, как хотелось бы в течение последнего месяца из-за:

1 отеков голеней, стоп? 0, 1, 2, 3, 4, 5

2 необходимости отдыхать днем? 0, 1, 2, 3, 4, 5

3 трудности подъема по лестнице? 0, 1, 2, 3, 4, 5

4 трудности работать по дому? 0, 1, 2, 3, 4, 5

5 трудности с поездками вне дома? 0, 1, 2, 3, 4, 5

6 нарушение ночного сна? 0, 1, 2, 3, 4, 5

7 трудности общения с друзьями? 0, 1, 2, 3, 4, 5

8 снижения заработка? 0, 1, 2, 3, 4, 5

9 невозможности заниматься спортом, хобби? 0, 1, 2, 3, 4, 5

10 сексуальных нарушений? 0, 1, 2, 3, 4, 5

11 ограничений в диете? 0, 1, 2, 3, 4, 5

12 чувства нехватки воздуха? 0, 1, 2, 3, 4, 5

13 необходимости лежать в больнице? 0, 1, 2, 3, 4, 5

14 чувства слабости, вялости? 0, 1, 2, 3, 4, 5

15 необходимости платить? 0, 1, 2, 3, 4, 5

16 побочного действия лекарств? 0, 1, 2, 3, 4, 5

17 ощущения себя обузой для родных? 0, 1, 2, 3, 4, 5

18 чувства потери контроля? 0, 1, 2, 3, 4, 5

19 чувства беспокойства? 0, 1, 2, 3, 4, 5

20 ухудшения внимания, памяти? 0, 1, 2, 3, 4, 5

21 чувства депрессии? 0, 1, 2, 3, 4, 5

Варианты ответов: 0 - нет; 1 - очень мало; ...5 - очень много

Приложение 4

Опросник The Duke Activity Status Index (DASI) - короткая форма индекса физической активности

Вид активности Баллы да/нет

1. Можете ли Вы полностью обслуживать себя, т.е. самостоятельно питаться, одеваться, принимать ванну или душ, пользоваться туалетом? 2,75

2. Можете ли Вы свободно перемещаться внутри своего жилого помещения? 1,75

3. Можете ли Вы пройти без остановки квартал или два по ровной местности? 2,75

4. Можете ли Вы подниматься по лестнице (на один этаж) без посторонней помощи или идти в гору? 5,50

5. Можете ли Вы пробежать короткое расстояние? 8,00

6. Можете ли Вы делать простую работу по дому: вытирать пыль или мыть посуду? 2,70

7. Можете ли Вы пользоваться пылесосом, подметать пол или ходить в магазин за покупками? 3,50

8. Можете ли Вы выполнять тяжелую работу по дому: мыть пол с помощью швабры, поднимать и передвигать тяжелую мебель? 8,00

9. Можете ли Вы выполнять работу на дачном участке, такую как сгребать листья, полоть сорняки, работать с бензокосилкой? 4,50

10. Живете ли Вы половой жизнью? 5,25

11. Участвуете ли Вы в легких спортивных играх, находясь на отдыхе (теннис, футбол, волейбол, танцы)? 6,00

12. Участвуете ли Вы в спортивных мероприятиях, требующих значительных усилий (плавание, баскетбол, лыжи)? 7,50

ИТОГО:

Приложение 5

Классификация тяжести хронической сердечной недостаточности

(К.Т^еЬег)

Класс Тяжесть сердечной недостаточности У02шах (мл/кг/ми н) У02-АТ (мл/кг/мин) Максимальный сердечный индекс (л/мин/м) УБ (л/мин)

А Отсутствует-легкая >20 >14 >8 >60

В Легкая-умеренная 16-20 11-14 6-8 50-60

С Умеренная -тяжелая 10-16 8-11 4-6 40-50

Б Тяжелая 6-10 5-8 <4 <40