Оптимизация методики пломбирования корневых каналов зубов методом вертикальной компакции гуттаперчи (клинико-лабораторное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Николаева, Екатерина Александровна

• Николаева, Екатерина Александровна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Николаева, Екатерина Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. КАЧЕСТВЕННОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ - ВАЖНЕЙШЕЕ УСЛОВИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ-

ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Опрос-анкетирование практических врачей-стоматологов

Анализ материально-технического обеспечения ЛПО стоматологического профиля оборудованием для проведения

эндодонтического лечения

Ретроспективный анализ качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО

стоматологического профиля

Лабораторное исследование температурных процессов, происходящих внутри корневого канала и в тканях зуба при обтура-ции корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования

Сравнительное лабораторное исследование качества заполнения корневого канала и герметичности корневой

пломбы при применении различных методик обтурации

Исследование клинических результатов пломбирования

корневых каналов методами горячей компакции гуттаперчи

Методы статистического анализа полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Инструменты, методики и технологии, применяемые при первичном эндодонтическом лечении по данным опроса-

анкетирования

Материально-техническое обеспечение ЛПО стоматологического профиля оборудованием для проведения эндодонтиче ского лечения

Результаты ретроспективного анализа качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического

лечения в ЛПО стоматологического профиля

Результаты лабораторного исследования температурных процессов, происходящих внутри корневого канала и в тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного

оборудования

Результаты сравнительного лабораторного исследования качества заполнения корневого канала при применении

различных методик обтурации

Результаты анализа средней себестоимости обтурации

корневых каналов при применении различных методик

Результаты исследования клинических результатов пломбирования корневых каналов методами горячей

компакции гуттаперчи

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация методики пломбирования корневых каналов зубов методом вертикальной компакции гуттаперчи (клинико-лабораторное исследование)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Эффективное лечение пульпитов и периодонтитов зубов у взрослых пациентов является важной и актуальной проблемой современной практической стоматологии [Болячин А.В., 2008; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Шеплев Б.В., 2010; Christensen G.J, 2006; Fernandes M. et al., 2013; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. Современное эндодонтическое лечение является высокотехнологичной медицинской процедурой [Гутман, Дж.Л. и соавт., 2008; Сарапульцева М.В., 2010; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Рабинович И.М., Корнетова И.В., 2013; Baker B.W., 2012; Naidoo S., 2013] и основывается на новых медицинских, технологических и эргономических принципах [Манак Т.М., Девятникова В.Г., 2012]. Необходимость решения новых задач привело к разработке и внедрению в практику новых подходов к механической обработке корневых каналов, новых протоколов ирригации, новых технологий пломбирования каналов, новых принципов постэндодонтического восстановления зубов, потребовало создания новых инструментов, аппаратов, медикаментов и пломбировочных материалов, привело к изменению терминологии в эндодонтии [Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016].

Долгое время в мировой стоматологии основным условием успеха или неудачи эндодонтического лечения являлось положение о необходимости инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов в сочетании с герметичной обтурацией апикального отверстия и апикальной трети канала [Масис Г., 2013; Friedman S., 2004; Graunaite I. et al., 2011; Tsesis I. et al., 2013]. Современное состояние научных знаний в области прикладной эндодонтии продвинулось далеко вперед и обогатилось рядом научных данных, клиниче-

ских наблюдений и новых технологий. Благодаря проведенным научным исследованиям и совершенствованию материально-технического обеспечения, в последнее десятилетие произошла смена парадигмы эндодонтического лечения [Schafer E., Burklein S., 2012]. Современное видение патологических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях свидетельствует в пользу того, что ключевым фактором успеха эндодонтического лечения является трехмерная очистка и обтурация всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-перио-донтальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев [Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Cantatore G., 1995; Tortini D. et al., 2011; Koch M., 2013]. Выполнение этой задачи требует качественного формирования «основного» канала, очищения всей системы корневых каналов от остатков пульпы или ее распада, бактерий и продуктов воспаления, а также ее трехмерной обтурации [Белоград М., 2010; Ма-лык Ю., 2010; Basrani В., 2011; Graunaite I. et al., 2011]. Для решения перечисленных задач разработаны и внедрены в клиническую практику новые инструменты, аппараты, материалы, медикаменты и технологии их клинического применения [Жданов Е.В. и соавт., 2006; Болячин А.В., 2008; Qualtrough A.J., 2014].

Стремление сделать высокоэффективные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей более простыми и доступными привело к созданию термоплаггеров и техники непрерывной волны [Buchanan L.S., 1996].

Техника непрерывной волны признана наиболее эффективной методикой пломбирования корневых каналов зубов с точки зрения краевой проницаемости, качества адаптации материала к стенке канала и формирования трехмерной корневой пломбы [Аржанцев А.П. и соавт., 2010; Гутманн Дж., 2012; Buchanan L.S., 1996; De Deus G.A. et al., 2003; Ruddle C.J., 2010; Ardizzoni A. et al., 2013]. Однако, несмотря на высокую медицинскую эффективность, простоту и незначительные временные затраты при пломбировании корневых каналов методом непрерывной волны с использованием электронных термоплаггеров, остается недостаточно изученным целый ряд вопросов.

На настоящий момент проведено достаточно мало исследований, доказывающих долгосрочную эффективность и безопасность пломбирования корневых

каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи [Jordan R.A. et al., 2014; Ho E.S et al., 2016]. Отмечается, что необходимый для их выполнения минимум оборудования имеет очень высокую цену [Ржанов Е.А., 2012]. Многими исследователями и практическими врачами-стоматологами высказываются сомнения по поводу безопасности данных методик, ведь температура рабочей части тер-моплаггера, которую вводят в просвет корневого канала равняется 200-300 °С. Высказываются опасения, что при этом возможно термическое повреждение перирадикулярных тканей [Велитченко И.А., 2011; Hussey D.L et al., 1997; Lipski M., 2005; Sant'Anna jr. A., 2015]. В литературе встречаются лишь единичные исследования влияния разогревания гуттаперчи в процессе пломбирования корневых каналов на ткани зуба и периодонта [Винниченко Ю.А и соавт., 2010;. Велитченко И.А., 2011; Saunders E.M., 1990, Simeone M. el al., 2014]. С другой стороны, выражаются сомнения, что термоплаггер способен размягчить и адаптировать гуттаперчу в апикальной трети корневого канала на глубину 5-7 мм без повреждения тканей периодонта [Хохрина Т.Г., 2010; Natera M. et al., 2011]. Недостаточно изученным остается также вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии. Актуальной представляется также разработка автоматического режима работы электронных термоплаг-геров обеспечивающего, с одной стороны, эффективную пластификацию и ком-пакцию гуттаперчи в апикальной трети канала, а с другой стороны, - безопасность использования, предупреждение термического повреждения перирадикулярных тканей.

Недостаточно изученным остается также вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии.

На основании вышеизложенного, актуальным представляется комплексное изучение медицинских, технологических, эргономических и экономических аспектов различных методик пломбирования корневых каналов зубов в процес-

се эндодонтического лечения и разработка на основе полученных данных оптимизированных рекомендаций по применению метода вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи в клинических условиях

Цель исследования: повышение медицинской эффективности и безопасности эндодонтического лечения за счет оптимизации выбора температурного режима и методики обтурации при пломбировании корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи.

Задачи исследования:

1. Выявить методом опроса-анкетирования практических врачей-стоматологов наиболее распространенные методики выполнения различных этапов эндодонтического лечения, оценить причины выбора и эффективность применяемых технологий; оценить уровень оснащенности ЛПО стоматологического профиля современным оборудованием для проведения эндо-донтического лечения.

2. На основе изучения медицинской документации и анализа рентгенограмм провести ретроспективное исследование качества пломбирования корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля.

3. Изучить в лабораторных условиях динамику температурных процессов, происходящих в корневых каналах, дентине корня зуба и окружающих тканях при пломбировании корневых каналов методом вертикальной ком-пакции гуттаперчи с использованием современного оборудования.

4. Исследовать в лабораторных условиях качество заполнения корневых каналов зубов и герметичность «корневой пломбы» при применении различных методик обтурации: метода одного штифта, метода латеральной компакции, метода вертикальной компакции, гибридной техники, пломбировании термопластифицированной гуттаперчей на носителе.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных клинических результатов эн-додонтического лечения с применением метода вертикальной компакции

и гибридной техники пломбирования корневых каналов зубов по сравнению с традиционными методами, оценить экономический аспект данной проблемы.

6. На основе полученных в ходе исследования данных разработать клинические рекомендации по повышению эффективности и безопасности пломбирования корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи.

Научная новизна исследования

1. На основании изучения динамики температурных процессов, происходящих в корневых каналах зубов, дентине корня и окружающих тканях при пломбировании каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи, установлено, что при использовании современных электронных термо-плаггеров повышение температуры на наружной поверхности корня зуба не представляет опасности для перирадикулярных тканей.

2. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования установлена более высокая эффективность эндодонтического лечения, проведенного с пломбированием корневых каналов зубов методом вертикальной компакции и гибридной техникой, по сравнению с традиционными методами при сопоставимой средней себестоимости данных процедур.

3. Установлен недостаточный уровень оснащения современным высокоэффективным оборудованием для эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля, его нерациональное использование, широкое применение недостаточно эффективных методик пломбирования корневых каналов зубов.

Практическая значимость работы

1. Разработаны эффективные и безопасные температурные режимы работы для электронного термоплаггера при применении метода вертикальной компакции гуттаперчи и гибридной техники пломбирования корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения.

2. Разработаны клинические рекомендации по выбору методики пломбирования корневых каналов зубов термопластифицированной гуттаперчей при проведении эндодонтического лечения с учетом медицинских, технологических и экономических аспектов проблемы.

3. Разработаны рекомендации по оптимизации материально-технического оснащения, организации и кадровому обеспечению эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля, по выбору наиболее эффективных и безопасных методик пломбирования корневых каналов зубов, по ведению медицинской документации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применяемые в настоящее время методики проведения эндодонтического лечения мало эффективны, что связано с неоптимальным выбором техники пломбирования корневых каналов зубов и недостаточной материально-технической обеспеченностью ЛПО стоматологического профиля.

2. При обтурации корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения методами горячей компакции гуттаперчи соблюдение разработанных в процессе исследования температурно-временных режимов работы электронных программируемых термоплаггеров позволяет обеспечить эффективность и безопасность проводимых лечебных манипуляций.

3. Наиболее эффективным с медицинской точки зрения является комплексный подход к планированию и проведению эндодонтического лечения, предусматривающий сочетанное применение наиболее эффективных методик: машинных методов инструментальной обработки корневых каналов, современных протоколов ирригации, обтурации каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии Смоленского государственного медицинского уни-

верситета. Предложенные методики и технологии используются в лечебной работе ООО «Стоматологическая клиника МАН» (г.Брянск), ООО «Ортос» Стоматологический центр «МАКСИМА» (г.Смоленск), ООО «Клиника 33» (г.Брянск), ООО «Дентал-Мастер» (г.Смоленск), ООО «Дальвен» Стоматологическая клиника Генри Кларка (г.Москва), ООО «Десна-Дент» (г.Брянск). Результаты НИР внедрены в конструкторско-производственном департаменте ЗАО «Геософт-Дент» и используются в серийном производстве электронного автоматического термоплаггера «ГуттаЭст» (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07923 от 05.12.2012 г., декларация о соответствии Росс Яи.ИМ22. Д01277).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на авторских научно-практических семинарах для врачей-стоматологов «Обзор современных методов обтурации корневых каналов» (г.Брянск, 18.05.2014), «Способы повышения качества пломбирования корневых каналов зубов» (г.Орел, 06.06.2014), «Обтура-ция корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи» (г.Смоленск, 10.06.2014), «Предсказуемая эндодонтия: как качественно запломбировать корневой канал?» (г.Москва, 21.11.2015), «Современные методики обтурации корневых каналов» (г.Москва, 10.12.2015, 07.02.2016, 20.04.2016).

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в самостоятельном выполнении всех этапов работы: сборе фактического материала, проведении лабораторных и клинических исследований, статистической обработке и анализе полученных данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов по материалам, полученным в процессе проведения исследования.

Публикация результатов исследования в научной печати

По теме диссертационного исследования опубликовано 17 работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 86 рисунков и графиков, 5 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, содержащего 158 источников, из них 61 на русском и 97 на иностранных языках, и приложений.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГ-БОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; номер государственной регистрации 11406067000304 от 20.05.2014 г.

ГЛАВА 1. КАЧЕСТВЕННОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ - ВАЖНЕЙШЕЕ УСЛОВИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Эффективное лечение пульпитов и периодонтитов зубов у взрослых пациентов является важной и актуальной проблемой современной практической стоматологии [Болячин А.В., 2008; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Шеплев Б.В., 2010; Christensen G.J, 2006; Fernandes M. et al., 2013; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. Для ее решения необходимо получить ответы на многие вопросы и решить ряд задач: определить состояние пульпы зуба и степень инфицирования корневых каналов; в случаях не локализованных и иррадиирующих болей выявить причинный зуб; выявить и оценить степень перирадикулярной деструкции костной ткани; поставить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения; выбрать оптимальную последовательность медицинских процедур, кратность посещений пациентом стоматолога, принять решение о назначении или неназначении лекарственных препаратов общего действия; по данным объективного и рентгенологического исследования оценить анатомические особенности зуба, количество и строение корневых каналов (изгиб, форма просвета, ориентировочная рабочая длина и т.д.); обеспечить эффективное и безопасное обезболивание; изолировать рабочую область на время проведения всех процедур для предотвращения повторной контаминации системы корневых каналов бактериями ротовой жидкости; выбрать оптимальную с медицинской и технологической точек зрения тактику препарирования корневых каналов, а также инструменты для выполнения данной процедуры; использовать наиболее соответствующие клинической ситуации антисептики для ирригации системы корневых каналов; провести полноценную трехмерную обтурацию системы корневых каналов; провести качественную постэндодонтическую реставрацию зуба, целями которой являются: герметизация системы корневых каналов со стороны

их устьев, восстановление анатомической формы, функциональной ценности и биомеханических характеристик зуба; разработать обоснованный с точки зрения медицинской эффективности и целесообразности план дальнейшей курации и контрольных осмотров пациента [Мамедова Л. А., 2005; Бердженхолц Г., 2013; Соломонов М., 2014; Nischith K.G. et al., 2012; Ruddle C.J., 2013; Tortini D. et al., 2011; Shemesh H. et al., 2010].

Современное эндодонтическое лечение является высокотехнологичной медицинской процедурой [Гутман, Дж.Л. и соавт., 2008; Сарапульцева М.В., 2010; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Рабинович И.М., Корнетова И.В., 2013; Baker B.W., 2012; Naidoo S., 2013] и основывается на новых медицинских, технологических и эргономических принципах [Манак Т.М., Девятникова В.Г., 2012]. Необходимость решения новых задач привело к разработке и внедрению в практику новых подходов к механической обработке корневых каналов, новых протоколов ирригации, новых технологий пломбирования каналов, новых принципов постэндодонтического восстановления зубов, потребовало создания новых инструментов, аппаратов, медикаментов и пломбировочных материалов, привело к изменению терминологии в эндодонтии [Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016].

1.1. Современные представления о факторах, обеспечивающих успех эндодонтического лечения. Организационные аспекты стоматологической эндодонтической помощи в Российской Федерации

Долгое время в мировой стоматологии основным условием успеха или неудачи эндодонтического лечения являлось положение о необходимости инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов в сочетании с герметичной обтурацией апикального отверстия и апикальной трети канала

[Масис Г., 2013; Friedman S., 2004; Graunaite I. et al., 2011; Tsesis I. et al., 2013]. Данная концепция была основана на теории «очаговой инфекции» W. Hunter (1911), концепции «элективной локализации» E.C. Rosenow (1919) и теории «полой трубки» U.G. Rickert и C.M. Dixon (1931). Именно постулаты этих учений определили критерии качества эндодонтического лечения, сформулированные еще в 1950-х годах [Гутман Дж.Л. и соавт., 2008]. Основной причиной неблагоприятного результата эндодонтического лечения при этом считалось отсутствие герметичного пломбирования апикальной части корневого канала [Vieira C.L.Z., Caramelli B., 2009]. Даже на сегодняшний день, несмотря на появление новых научных данных и практических разработок, эта концепция имеет своих приверженцев [Дмитриева Л.А. и соавт., 2010; Indramohan J. et al, 2012].

В то же время современное состояние научных знаний в области прикладной эндодонтии продвинулось далеко вперед и обогатилось рядом научных данных, клинических наблюдений и новых технологий.

Многочисленными клинико-микробиологическими исследованиями установлено, что абсолютная стерилизация системы корневого канала недостижима по причине того, что даже после качественной инструментальной и медикаментозной обработки «основного» корневого канала микроорганизмы остаются в пульпо-периодонтальных анастомозах, «плавниках», каналах апикальной дельты и в дентинных канальцах [Мамедова Л.А., 2003; Соломонов М.Е., 2008; Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Болячин А.В., Беляева Т.С., 2010; Baker B.W., 2012]. Не нашли достаточных научных подтверждений теория «локальной инфекции» и концепция «элективной локализации» [Indramohan J. et al, 2012], эн-додонтической наукой была полностью опровергнута теория «полой трубки» [Гутман Дж.Л. и соавт., 2008; Pallasch T.J., Wahl M.J., 2003].

Изменились в настоящее время и взгляды на роль микроподтекания корневой пломбы в развитии патологии периапикальных тканей [Graunaite I. et al., 2011; Nischith K.G. et al., 2012]. Большинство ранних исследований, посвященных данной проблеме, основывались на оценке качества эндодонтического лечения зубов, каналы которых были либо недостаточно очищены, либо неадек-

ватно медикаментозно обработаны, либо запломбированы техникой одного штифта, которая, по определению, не позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов [Максимова О.П., 2012; Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. Тем не менее, именно на основе результатов этих исследований был сделан вывод о ведущей роли роли микроподтекания корневой пломбы в неблагоприятном исходе эндодонтического лечения [Horsted-Bindslev P. et al, 2007]. В то же время высказывается вполне обоснованное мнение, что исследования микроподтекания корневой пломбы с помощью красителей являются не более чем попыткой статической оценки динамического процесса и слишком упрощают представления о коронковом и апикальном микроподтеканиях, происходящих в зубах с запломбированными корневыми каналами [Pommel L et al., 2001].

Современные исследования микроподтекания корневой пломбы после эн-додонтического лечения показали, что герметичной изоляции канала на всем его протяжении не происходит [Мамедова Л.А. и соавт., 2003; Абакарова Д.С., 2011; Gillen B.M. et al, 2011; Keles A. et al., 2014], что на сегодняшний день не существует материалов и методов, позволяющих неизменно добиваться идеальной обтурации корневого канала [Hamedy R. et al, 2014], что даже современные техники обтурации каналов с использованием адгезивных пломбировочных материалов не позволяют полностью исключить микроподтекание корневой пломбы [Гутманн Дж., 2012; Ricucci D., Siqueira J.F., 2011], что после обтурации корневых каналов герметизм корневой пломбы рано или поздно нарушается [Ше-плев Б .В., 2010; Christensen G.J, 2006; Jordan R.A. et al., 2014].

Следует учитывать также, что, несмотря на то, что бактериальный фактор, несомненно, играет важнейшую роль в развитии воспалительных и дистрофических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях, нельзя недооценивать роли в развитии осложнений эндодонтического лечения иммунного компонента [Graunaite I. et al., 2011; Lima S.C. et al., 2011]. Только полное понимание того, какие факторы оказывают влияние на результаты эндодонтического лечения, позволяет использовать эти весьма разнообразные и зачастую противоречивые данные в формировании комплексного подхода к эндодонтическому ле-

чению [Смирницкая М.В., 2011; Бердженхолц Г., 2013; Wu M.K. et al., 2009; Baker B.W., 2012; Ruddle C.J., 2013].

Благодаря проведенным научным исследованиям и совершенствованию материально-технического обеспечения, в последнее десятилетие произошла смена парадигмы эндодонтического лечения [Schafer E., Burklein S., 2012]. Современное видение патологических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях свидетельствует в пользу того, что ключевым фактором успеха эндодонтического лечения является трехмерная очистка и обтурация всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодонтальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев [Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Cantatore G., 1995; Tortini D. et al., 2011; Koch M., 2013]. Выполнение этой задачи требует качественного формирования «основного» канала, очищения всей системы корневых каналов от остатков пульпы или ее распада, бактерий и продуктов воспаления, а также ее трехмерной обтурации [Белоград М., 2010; Малык Ю., 2010; Basrani В., 2011; Graunaite I. et al., 2011]. Для решения перечисленных задач разработаны и внедрены в клиническую практику новые инструменты, аппараты, материалы, медикаменты и технологии их клинического применения [Жданов Е.В. и соавт., 2006; Болячин А.В., 2008; Qualtrough A.J., 2014].

При планировании и проведении эндодонтического лечения важную роль играют все компоненты лечебного процесса: постановка диагноза, знание анатомии зубов, создание эндодонтического доступа, очистка, формирование, дезинфекция и обтурация корневых каналов, а также восстановление коронковой части зуба. Именно лечение, основанное на совокупности этих факторов, позволяет добиться положительного результата [Белоград М., 2009; Галанова Т.А., Щербакова Т.Е., 2011; Solomonov M., 2011; Schafer E., 2012].

Для адекватной и достоверной диагностики требуется интеграция субъективной информации, полученной от пациента, и объективных данных, собранных в ходе клинического и рентгенологического обследования, при проведении тестов для определения чувствительности пульпы зуба [Castellucci A., 2005; Lin J., Chandler N.P., 2008]. Именно такой комплексный подход позволяет разграни-

чить категории здоровья и патологии, поставить диагноз, позволяющий составить оптимальный план лечения [Foce E., 2011; Mejare I.A., 2012]. Глубокие знания анатомии коронковой и корневой частей зуба, трехмерная оценка строения пульпарной камеры и системы корневых каналов также имеют огромное значение [Paque F. et al, 2010; Torabinejad M., Walton R.E., 2014].

Важнейшим условием успеха эндодонтического лечения считается правильное формирование доступа к корневым каналам и качественное удаление воспаленных, инфицированных, дегенеративно измененных и некротизирован-ных тканей пульпы [Ruddle C.J., 2007; Adams N., Tomson P.L., 2014]. Подчеркивается принципиальное значение качественной химической очистки корневых каналов [Белоград М., 2010; Rossi-Fedele G. et al., 2012], их трехмерной обтура-ции и функциональной, герметичной реставрации коронковой части зуба, как факторов, позволяющих предотвратить повторное проникновение в каналы патогенной микрофлоры из окружающей среды [Урсегова О.Г. и соавт., 2011; Castellucci A., 2005; Gillen B.M. et al., 2011].

В настоящее время вопросы, касающиеся повышения качества эндодон-тического лечения, использования новых технологий механической обработки, ирригации и пломбирования корневых каналов находятся в центре внимания российских врачей-стоматологов. Эндодонтия становится все более высокобюджетной, требует использования высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования [Луницына Ю.В., Зубова И.Е., 2015]. Активно внедряются в практику новые эндодонтические инструменты и аппаратура, методики трехмерного очищения и обтурации системы корневых каналов, компьютерная томография, операционные микроскопы [Митронин А.В., Герасимова М.М, 2012; Saunders W.P., 2014]. Обсуждается целесообразность создания в стоматологических ЛПО специализированных эндодонтических кабинетов.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Николаева, Екатерина Александровна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективное лечение пульпитов и периодонтитов зубов у взрослых пациентов, а также качественная эндодонтическая подготовка зубов, по медицинским показаниям, к проведению ортопедического лечения - важная и актуальная проблема современной практической стоматологии [Болячин А.В., 2008; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Шеплев Б.В., 2010; Christensen G.J, 2006; Fernandes M. et al., 2013; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. При этом современное эндо-донтическое лечение является высокотехнологичной медицинской процедурой [Гутман, Дж.Л. и соавт., 2008; Сарапульцева М.В., 2010; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Рабинович И.М., Корнетова И.В., 2013; Baker B.W., 2012; Naidoo S., 2013] и основывается на новых медицинских, технологических и эргономических принципах [Манак Т.М., Девятникова В.Г., 2012]. Необходимость решения новых задач привело к разработке и внедрению в практику новых подходов к механической обработке корневых каналов, новых протоколов ирригации, новых технологий пломбирования каналов, новых принципов постэндодонтиче-ского восстановления зубов, потребовало создания новых инструментов, аппаратов, медикаментов и пломбировочных материалов, привело к изменению терминологии в эндодонтии.

Благодаря проведенным научным исследованиям и совершенствованию материально-технического обеспечения, в последнее десятилетие произошла смена парадигмы эндодонтического лечения [Cohen S., 2001; Schafer E., Burklein S., 2012]. Современное видение патологических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях свидетельствует в пользу того, что ключевым фактором успеха эндодонтического лечения является трехмерная очистка и об-турация всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодон-тальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев [Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Cantatore G., 1995; Tortini D. et al., 2011; Koch M., 2013]. Выполнение этой задачи требует

качественного формирования «основного» канала, очищения всей системы корневых каналов от остатков пульпы или ее распада, бактерий и продуктов воспаления, а также ее трехмерной обтурации [Белоград М., 2010; Малык Ю., 2010; Basrani B., 2011; Graunaite I. et al., 2011]. Для решения перечисленных задач разработаны и внедрены в клиническую практику новые инструменты, аппараты, материалы, медикаменты и технологии их клинического применения [Жданов Е.В. и соавт., 2006; Болячин А.В., 2008; Qualtrough A.J., 2014].

Изменились в настоящее время и взгляды на роль микроподтекания корневой пломбы в развитии патологии периапикальных тканей [Graunaite I. et al., 2011; Nischith K.G. et al., 2012]. Следует учитывать также, что, несмотря на то, что бактериальный фактор, несомненно, играет важнейшую роль в развитии воспалительных и дистрофических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях, нельзя недооценивать роли в развитии осложнений эндодонтического лечения иммунного компонента [Graunaite I. et al., 2011; Lima S.C. et al., 2011].

В настоящее время вопросы, касающиеся повышения качества эндодон-тического лечения, использования новых технологий механической обработки, ирригации и пломбирования корневых каналов находятся в центре внимания российских врачей-стоматологов. Эндодонтия становится все более высокобюджетной, требует использования высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования [Луницына Ю.В., Зубова И.Е., 2015]. Активно внедряются в практику новые эндодонтические инструменты и аппаратура, методики трехмерного очищения и обтурации системы корневых каналов, компьютерная томография, операционные микроскопы [Митронин А.В., Герасимова М.М, 2012; Saunders W.P., 2014]. Обсуждается целесообразность создания в стоматологических ЛПУ специализированных эндодонтических кабинетов.

При оценке результатов эндодонтического лечения акцентируют внимание на реакции периапикальных тканей и организма в целом на эндодонтически леченый зуб [Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Wu M.K. et al., 2009], при этом подчеркивается, что все клинические и рентгенологические методы исследования должны быть обоснованными, объективными и иметь точные, понятные и сопоставимые критерии для анализа и оценки, исключать ложное трактование

вариантов исхода эндодонтического лечения [Аржанцев А.П. и соавт., 2012; Glassman G., 2013; Jovicich T., 2013]. Актуальным также представляется не столько констатация через 2-4 года факта успешного или неуспешного эндодон-тического лечения, а прогнозирование результатов такого лечения непосредственно после его проведения на основании комплексного анализа клинико-рентгенологических данных. При этом углубленный анализ и оценку прогноза и результатов эндодонтического лечения следует проводить не только с учетом окончательных результатов обтурации корневых каналов и оценки рентгенологической картины, но и на основании дополнительных процедур для уточнения полученной информации [Pitt Ford T.R., 2008; Dahlkemper P.E. et al, 2013].

Наиболее эффективными в современной эндодонтии считаются различные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей: методы вертикальной компакции термопластифицированной ß-гуттаперчи и пломбирование корневых каналов термопластифицированной а-гуттаперчей на носителе [Ржанов Е.А., 2012; Ruddle C.J., 2010; Tortini D. et al., 2011; Jordan R.A. et al., 2014; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. В то же время, достаточно распространенными в практической стоматологии способами пломбирования корневых каналов остаются метод латеральной компакции (конденсации) холодной ß-гуттаперчи, метод «одного штифта» и даже метод пломбирования корневых каналов одной пастой, хотя он и не рассматривается как эффективная методика эндодон-тического лечения [Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013].

Стремление сделать высокоэффективные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей более простыми и доступными привело к созданию термоплаггеров и техники непрерывной волны [Buchanan L.S., 1996]. На настоящий момент проведено достаточно мало исследований, доказывающих долгосрочную эффективность и безопасность пломбирования корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи [Jordan R.A. et al., 2014]. При этом многими исследователями и практическими врачами-стоматологами высказываются сомнения по поводу безопасности данных методик, подчеркивается, что возможно термическое повреждение перирадикулярных тканей [Ве-

литченко И. А., 2011], ведь температура рабочей части термоплаггера, которую вводят в просвет корневого канала равняется 200-300 °С.

С другой стороны, выражаются сомнения, что термоплаггер способен размягчить и адаптировать гуттаперчу в апикальной трети корневого канала на глубину 5-7 мм без повреждения тканей периодонта [Хохрина Т.Г., 2010; Ка1ега М. е! а1., 2011]. Недостаточно изученным остается также вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии. Актуальной представляется также разработка автоматического режима работы электронных термоплаггеров обеспечивающего, с одной стороны, эффективную пластификацию и компакцию гуттаперчи в апикальной трети канала, а с другой стороны, -безопасность использования, предупреждение термического повреждения пе-рирадикулярных тканей.

На основании вышеизложенного, актуальным представляется комплексное изучение медицинских, технологических, эргономических и экономических аспектов различных методик пломбирования корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения и разработка на основе полученных данных оптимизированных рекомендаций по применению метода вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи в клинических условиях. С практической точки зрения вызывает интерес разработка рекомендаций по оптимизации материально-технического оснащения, организации и кадрового обеспечения проведения эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля, выбору наиболее эффективных и безопасных методик пломбирования корневых каналов зубов, ведению медицинской документации при проведении эндодон-тического лечения.

Исходя из вышеизложенного, целью проведенного исследования явилось повышение медицинской эффективности и безопасности эндодонтического лечения за счет оптимизации выбора температурного режима и методики обтура-ции при пломбировании корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи.

В процессе проведения исследования методом опроса-анкетирования практических врачей-стоматологов выявлены наиболее распространенные методики выполнения различных этапов эндодонтического лечения, причины выбора и эффективность применяемых технологий; оценен уровень оснащенности ЛПО стоматологического профиля современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения. На основе изучения медицинской документации и анализа рентгенограмм проведено ретроспективное исследование качества пломбирования корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля. В лабораторных условиях исследована динамика температурных процессов, происходящих в корневых каналах, дентине корня зуба и окружающих тканях при пломбировании корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования; изучено качество заполнения корневых каналов зубов при применении различных методик обтурации: метода «одного штифта», метода латеральной компакции, метода вертикальной компакции, гибридной техники, пломбирования термопластифицированной гуттаперчей на носителе. Проведен анализ ближайших и отдаленных клинических результатов эндодонтического лечения с применением метода вертикальной компакции и гибридной техники пломбирования корневых каналов зубов по сравнению с традиционными методами, оценить экономический аспект данной проблемы. На основе полученных в ходе исследования данных разработаны клинические рекомендации по повышению эффективности и безопасности пломбирования корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи.

Результаты проведенного опроса-анкетирования врачей-стоматологов, ведущих терапевтический прием (специальности «Стоматология терапевтическая» и «Стоматология общей практики»), свидетельствует о недостаточном внедрении в практику современных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик эндодонтического лечения, что согласуется с мнением. Обработку корневых каналов с использованием машинных никель-титановых инструментов проводит лишь 31,0±2,45% респондентов. Количество стоматологов, применяющих для определения рабочей длины достоверные, высокоинформативные

методы - измерительные рентгенограммы и апекс-локаторы (40,8±2,61% и 16,6±1,97% соответственно)- представляется крайне недостаточным. Технологически правильно, в оптимальной концентрации и с дополнительной активацией в просвете корневого канала применяют раствор гипохлорита натрия при проведении эндодонтического лечения лишь 13,8±1,83% респондентов. Большинство опрошенных проводят эндодонтическое лечения без изоляции рабочего поля с помощью коффердама (89,0±1,66%) и без дополнительного оптического увеличения (90,7±1,54%). При этом обращает на себя внимание тот факт, что наиболее популярным методом обтурации корневых каналов (82,5±2,02% опрошенных) является латеральная компакция гуттаперчи. Данную методику применяет при пломбировании корневых каналов большинство стоматологов, которые на остальных этапах лечения используют более «продвинутые» и эффективные технологии. Современные методики обтурации корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей применяют лишь 12,4±1,75% опрошенных: технику вертикальной компакции используют 11,5±1,69%, инъекционный способ введения расплавленной гуттаперчи - 7,7±1,41%, пломбирование разогретой гуттаперчей на носителе - 8,2±1,46% респондентов. При этом наибольшие трудности у практических врачей вызывают наиболее важные технологические этапы эндодонтического лечения: создание эндодонтического доступа и поиск устьев корневых каналов, первичное прохождение, механическая обработка и обтурация корневых каналов.

В целом, согласно результатам опроса-анкетирования, оптимально с медицинской и технологической точек зрения, с комплексным использованием на всех этапах современных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик проводят эндодонтическое лечение лишь 5,1±1,17% респондентов. Значительным резервом повышения качества эндодонтического лечения представляется широкое внедрение в практику современных методик обтурации корневых каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи.

Установлена недостаточная оснащенность современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля различных форм собственности, невозможность комплексного внедрения со-

временных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик эндодонти-ческого лечения и необходимость пересмотра некоторых принципов организации оказания данного вида стоматологической помощи. Общий уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля из расчета на одно рабочее место врача-стоматолога, ведущего терапевтический прием, составляет 14,0±0,87% от необходимого ассортимента, при этом в частных ЛПО стоматологического профиля этот показатель равен 26,2±2,18%, в государственных - лишь 9,7±0,86%. В целом, эндомоторами оборудовано 8,7±1,73%, термоплаггерами для вертикальной компакции гуттаперчи - 3,5±1,12% рабочих мест, на которых ведется терапевтический прием и проводится эндодонтическое лечение.

Анализ качества заполнения медицинской документации на основании изучения записей в медицинских картах стоматологических больных по первичному эндодонтическому лечению выявил отсутствие в них достаточной информации о проведении его отдельных этапов. В проанализированной медицинской документации содержится лишь 18,9±1,17% информации о реально проведенных эндодонтических манипуляциях, применявшихся инструментах, препаратах и материалах. Это в значительной степени затрудняет обеспечение единых подходов и преемственности при проведении дальнейшего лечения, а также при возможном повторном эндодонтическом лечении. Для обеспечения единых подходов и преемственности при эндодонтическом лечении мы рекомендуем применение развернутой формы описания в «Медицинской карте стоматологической больного» объема и особенностей проводимых манипуляций с отражением последовательности механической обработки, протокола ирригации и техники обтурации корневых каналов зубов.

Обобщение и анализ данных, полученных в процессе ретроспективного исследования качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности первичного эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля по вышеперечисленным критериям, свидетельствуют, что методики, применяемые в практической стоматологии при проведении эндодонтического лечения, недостаточно эффективны: качественное эндодонтическое лечение с благоприятным

прогнозом зафиксированы лишь в 8,6±2,37% наблюдений; различные дефекты обработки, обтурации корневых каналов и постэндодонтического восстановления зубов (прогноз сомнительный) выявлены в 72,1±3,79% случаев; вывод о полной несостоятельности и неэффективности проведенного ранее эндодонти-ческого лечения (прогноз неблагоприятный) сделан по результатам анализа медицинских карт стоматологического больного и диагностических рентгенограмм в 19,3±3,34% клинических наблюдений.

Лабораторное изучение температурных процессов, происходящих в корневых каналах и тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования, показало, что отсутствие повышения температуры на наружной поверхности корня до опасных для перирадикулярных тканей значений при соблюдении следующих температурно-временных режимов: 200°С / 15 сек - при пломбировании 5 мм апикальной части корневого канала; 160°С / 30 сек - при заполнении порциями разогретой гуттаперчи средней и устьевой частей корневого канала; 300°С / 10 сек - при срезании выступающих из устья корневого канала фрагментов гуттаперчевых штифтов. Нами установлено, что при превышении рекомендованного времени выполнения перечисленных выше манипуляций возможен перегрев наружной поверхности корня, опасный для окружающих тканей, что недопустимо при работе с пациентами. Результаты проведенного исследования использованы при программировании температурно-временные параметров автоматического режима работы электронного автоматического термоплаггера «ГуттаЭст» (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07923 от 05.12.2012 г., декларация о соответствии Росс Яи.ИМ22.Д01277).

Согласно данным лабораторного исследования, при использовании тер-мопластифицированной гуттаперчи качество заполнения просвета корневых каналов зубов превосходит результаты «холодных» методик обтурации: при методе «одного штифта», даже при применении калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, повторяющих форму и размер мастер-файла, дефекты заполнения просвета корневых каналов выявлены на 67,5±3,31% шлифов; при латеральной компакции холодной гуттаперчи - на 22,5±2,95% шлифов, однако при

данном методе имеется достаточно высокий риск (32,5±7,41%) возникновения трещин корневого дентина. Эффективность обтурация корневых каналов тер-мопластифицированной гуттаперчей достоверно выше: на шлифах зубов, запломбированных методом вертикальной компакции, дефекты заполнения просвета каналов выявлены у 12,5±2,34%, гибридной техникой - у 7,5±1,86%, разогретой гуттаперчей на носителе - у 15,0±2,52% изученных образцов.

Анализ результатов эндодонтического лечения, проведенного с пломбированием корневых каналов зубов методом вертикальной компакции и гибридной техникой, показал их статистически достоверное превосходство по сравнению с традиционными методами: успех лечения зафиксирован в 82,2±2,23% наблюдений; погрешности в обработке, обтурации и постэндодонтическом восстановлении зубов, которые делают прогноз сомнительным, выявлены в 17,5±2,20% случаев; заключение о неэффективности проведенного эндодонтического лечения было сделано лишь в 0,3±0,32% клинических наблюдений. При этом средняя себестоимость обтурации одного корневого канала методом вертикальной компакции гуттаперчи (39,4±3,38 руб.), гибридной техникой (73,5±2,78 руб.) и методом латеральной компакции (39,4±2,28 руб.) сопоставимы и могут быть внедрены в практику без повышения цены эндодонтического лечения для пациентов; себестоимость использования гуттаперчи на носителе значительно выше - 513,3±2,05 руб. Поэтому при обтурации корневых каналов округлого сечения мы рекомендуем отдавать предпочтение следует методу вертикальной компак-ции гуттаперчи, как более простому технологически и доступному с экономической точки зрения, а при овальном или С-образном поперечном сечении просвета корневых каналов зубов их пломбирование следует проводить гибридной техникой.

Анализируя современное состояние российской стоматологии, следует констатировать, что в силу взаимодействия целого ряда организационных, экономических, маркетинговых, учебно-методических, материально-технических и других факторов в настоящее время сложились три подхода к проведению эн-додонтического лечения, которые дают основание говорить о трех уровнях современной российской эндодонтии.

Первый подход (первый уровень) основан на новой парадигме эндодонти-ческого лечения. Он предусматривает трехмерную очистку и объемную обтура-цию всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодонталь-ных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев. Выполнение этой задачи требует качественного формирования, ирригации и пломбирования всей системы корневых каналов. Проведение такого лечения предусматривает использование на всех этапах современных высокоэффективных (и весьма дорогостоящих!) инструментов, аппаратуры, материалов, медикаментов и технологий их клинического применения. Несомненно, такое лечение является наиболее эффективным и медицински обоснованным.

Второй подход (второй уровень), основан на «старых» представлениях и предполагает создание конусообразной, удобной для пломбирования формы корневого канала, медикаментозную обработку и пломбирование его методом латеральной компакции (конденсации) гуттаперчи с герметизацией физиологического апикального отверстия. Такой подход, в силу простоты, малой себестоимости и достаточно высокой клинической эффективности широко распространен на «обычном» платном, а иногда и на «бесплатном», стоматологическом приеме.

Третий подход (третий уровень), является вынужденным. Он продиктован недостаточным техническим оснащением лечебного учреждения, ограниченным бюджетом лечения, неготовностью пациента нести значительные материальные затраты при не очевидном для него результате, ведь качество обработки и пломбирования корневых каналов может увидеть и оценить только специалист-стоматолог, а пациенты, в основном, оценивают качество такого лечения по критериям: «больно/не больно», «быстро/медленно» и т.п. Эндодонтиче-ская помощь по данному варианту оказывается в соответствии с материально-техническими возможностями лечебного учреждения, уровнем подготовки врача-стоматолога и, самое главное, - в рамках бюджета, выделяемого для этого либо самим пациентом, либо региональным Фондом обязательного медицинского страхования. При оказании стоматологической помощи в соответствии с

этим подходом применяются зачастую обработка и пломбирование корневых каналов «по мере проходимости», используются сильнодействующие антисептики в составе антисептических повязок, проводится пломбирование корневых каналов твердеющими пастами, применяются импрегнационные методы...

Возможность повышения качества стоматологической помощи мы видим в оптимизация материально-технического обеспечения ЛПО путем комплексного внедрения в практику наиболее эффективных методик эндодонтического лечения: машинных методов инструментальной обработки корневых каналов, современных протоколов ирригации, методик обтурации каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи.

Для решения данной задачи в условиях недостатка материальных ресурсов целесообразна организация в крупных и средних (более 3 рабочих мест врача-стоматолога) стоматологических ЛПО специализированных эндодонтиче-ских кабинетов с оснащением их соответствующим высокотехнологичным и дорогостоящим оборудованием (операционный микроскоп, эндодонтический мотор, ультразвуковой модуль с соответствующим ассортиментом рабочих инструментов, электронный термоплаггер, печь для разогревания гуттаперчи на носителе, а также другое оборудование для диагностики и лечения эндодонти-ческой патологии). Решение задачи повышения качества эндодонтического лечения требует также выделения в штате ЛПО отдельных должностей врачей-эндодонтистов с директивной передачей им следующего объема стоматологической помощи на основе использования современных методик и технологий: первичное и повторное эндодонтическое лечение пациентов, апикальная эндо-донтическая хирургия, постэндодонтическое восстановление зубов. Для реализации предлагаемых мер требуется разработка и внедрение в систему НМО специальных учебных программ подготовки стоматологов-эндодонтистов, отражающих современный уровень научных знаний, технологий, материально-технического обеспечения эндодонтического лечения и предусматривающих как теоретическую подготовку, так и обязательное практическое освоение обучающимися современных методик эндодонтического лечения, в первую очередь, наиболее проблемных с точки зрения практических врачей: создание эн-

додонтического доступа и поиск устьев корневых каналов, первичное прохождение, механическая обработка и обтурация корневых каналов.

Внедрение в практическое здравоохранение комплекса перечисленных выше мероприятий позволит повысить медицинскую эффективность и безопасность эндодонтического лечения за счет перехода части ЛПО и отдельных врачей-стоматологов со 2-го и 3-го уровней оказания эндодонтической стоматологической помощи на первый уровень.

ВЫВОДЫ

1. Согласно данным опроса-анкетирования 355 врачей-стоматологов, ведущих терапевтический прием, наиболее популярным методом обтурации корневых каналов (82,5±2,01% опрошенных) является латеральная компакция гуттаперчи; современные методики обтурации корневых каналов термопла-стифицированной гуттаперчей применяются лишь в единичных случаях: технику вертикальной компакции используют 11,5±1,69%, инъекционный способ введения расплавленной гуттаперчи - 3,1±0,91%, пломбирование разогретой гуттаперчей на носителе - 8,2±1,45% респондентов. Анализ материально-технической оснащенности 47 ЛПО стоматологического профиля показал низкий уровень внедрения современных технологий для проведения эндодонтического лечения: эндомоторами оборудовано 8,7±1,73% рабочих мест, термоплаггерами для вертикальной компакции гуттаперчи -3,5±1,12% рабочих мест, на которых ведется терапевтический прием и проводится эндодонтическое лечение.

2. По данным ретроспективного анализа рентгенограмм и медицинской документации, методики, применяемые в практической стоматологии при проведении эндодонтического лечения, недостаточно эффективны: качественное эндодонтическое лечение зафиксировано лишь в 8,6±2,37% наблюдений; различные дефекты обработки, обтурации корневых каналов и постэн-додонтического восстановления зубов выявлены в 72,1±3,79% случаев; вывод о полной несостоятельности и неэффективности проведенного ранее эндодонтического лечения сделан по результатам анализа медицинских карт стоматологического больного и диагностических рентгенограмм в 19,3±3,34% клинических наблюдений. Общепринятое ведение медицинской документации не отражает объема и особенностей проводимых манипуляций: последовательность механической обработки описана в 9,3±2,45% проанализированных медицинских карт стоматологических больных, протокол ирригации - в 2,1±1,21%, техника обтурации - в 3,57±1,57%.

3. По данным лабораторного исследования, повышение температуры на наружной поверхности корня зуба при пломбировании корневых каналов с использованием современного электронного термоплаггера методом горячей вертикальной компакции гуттаперчи составляет 3,8±0,6°С и не представляет опасности для перирадикулярных тканей. Внутри корневого канала температура достигает 72,2±4,28°С, что достаточно для обратимой пластификации и компакции гуттаперчевых штифтов.

4. Согласно данным лабораторного исследования, при использовании термо-пластифицированной гуттаперчи качество заполнения просвета корневых каналов зубов превосходит результаты «холодных» методик обтурации: при методе «одного штифта», даже при применении калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, повторяющих форму и размер мастер-файла, те или иные дефекты заполнения просвета корневых каналов выявлены на 67,5±3,31% шлифов; при латеральной компакции холодной гуттаперчи - на 22,5±2,95% шлифов, однако при данном методе имеется достаточно высокий риск возникновения трещин корневого дентина. Обтурация корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей более эффективна: на шлифах зубов, запломбированных методом вертикальной компакции, дефекты выявлены у 12,5±2,34%, гибридной техникой - у 7,5±1,86%, разогретой гуттаперчей на носителе - у 15,0±2,52% изученных образцов.

5. Анализ результатов эндодонтического лечения, проведенного с пломбированием корневых каналов зубов методом вертикальной компакции и гибридной техникой, показал их статистически достоверное превосходство по сравнению с традиционными методами: успех лечения зафиксирован в 82,2±2,22% наблюдений; погрешности в обработке, обтурации и постэндо-донтическом восстановлении зубов, которые делают прогноз сомнительным, выявлены в 17,5±2,20% случаев; заключение о неэффективности проведенного эндодонтического лечения было сделано лишь в 0,3±0,31% клинических наблюдений. При этом средняя себестоимость обтурации одного корневого канала методом вертикальной компакции гуттаперчи (70,1±3,38

руб.), гибридной техникой (73,5±2,78 руб.) и методом латеральной компак-ции (39,4±2,28 руб.) сопоставимы; себестоимость использования гуттаперчи на носителе значительно выше - 513,3±2,05 руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения качества медицинской помощи стоматологическим больным рекомендуется оптимизация материально-технического обеспечения ЛПО путем комплексного внедрения в практику наиболее эффективных методик эндодонтического лечения: машинных методов инструментальной обработки корневых каналов, современных протоколов ирригации, методик обтурации каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи.

2. Для обеспечения единых подходов и преемственности при эндодонтиче-ском лечении рекомендуется применение развернутой формы описания в «Медицинской карте стоматологической больного» объема и особенностей проводимых манипуляций с отражением последовательности механической обработки, протокола ирригации и техники обтурации корневых каналов зубов.

3. При обтурации корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения следует применять методы горячей компакции гуттаперчи с использованием электронных программируемых термоплаггеров, соблюдая при этом безопасный температурный режим: 200°С / 15 сек - при пломбировании 5 мм апикальной части корневого канала; 160°С / 30 сек - при заполнении порциями разогретой гуттаперчи средней и устьевой частей корневого канала; 300°С / 10 сек - при срезании выступающих из устья корневого канала фрагментов гуттаперчевых штифтов.

4. При обтурации корневых каналов округлого сечения предпочтение следует отдавать методу вертикальной компакции гуттаперчи, как более простому технологически и доступному с экономической точки зрения. При овальном или С-образном поперечном сечении просвета корневых каналов зубов их пломбирование рекомендуется проводить гибридной техникой.

5. В целях повышения качества эндодонтического лечения в условиях массового стоматологического приема целесообразна организация в крупных и

средних (более 3 рабочих мест врача-стоматолога) стоматологических ЛПО специализированных эндодонтических кабинетов с оснащением их соответствующим высокотехнологичным и дорогостоящим оборудованием, выделение в штате ЛПО отдельных должностей врачей-эндодонтистов, целенаправленная теоретическая и практическая подготовка таких специалистов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Николаева, Екатерина Александровна, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакарова, Д.С. Современный подход к дезинфекции системы корневого канала (обзор литературы) / Д.С. Абакарова // Институт стоматологии. -2011. - № 51. - С. 72-73.

2. Аржанцев, А.П. Анализ качества эндодонтического лечения по данным компьютерной томографии / А.П. Аржанцев, Ю.А. Винниченко, С.А. Перфильев и соавт. // Стоматология. - 2010. - № 6. - С. 31-33.

3. Аржанцев, А.П. Рентгенологическое отображение корневых каналов зубов при использовании различных методик исследования / А.П.Аржанцев, З.Р. Ахмедова, С.А. Перфильев // ЯЕЖ. - 2012. - Том 2, № 2. - С. 20-26.

4. Афанасьева, Н.В. Апробирование методики вертикальной конденсации горячей гуттаперчи для трехмерной обтурации корневых каналов / Н.В. Афанасьева, К.А. Попова // XVI региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области: Тезисы докладов. - Волгоград, 2011. - С. 56.

5. Белоград, М. Применение ультразвука в традиционной эндодонтии / М. Бе-лоград // Эндодонтическая практика. - 2010. - №2. - С. 11-16.

6. Белоград, М. Эндодонтия без правил / М. Белоград // ДентАрт. - 2009. - № 2. -С. 60-64.

7. Бердженхолц, Г. Эндодонтология / Г. Бердженхолц; пер. с англ. под ред. С.А. Кутяева. - М.: Таркомм, 2013. - 408 с.

8. Болячин, А.В. Ирригация системы корневого канала: современные принципы и методики / А.В. Болячин, Т.С. Беляева // ДентАрт. - 2010. - № 2. - С. 32-40.

9. Болячин, А.В. Современная эндодонтия: новое решение старых проблем / А.В. Болячин // Стоматолог-практик. - 2008. - № 1. - С.23-23.

10. Булавко, Р.А. Реабилитация зубного органа после эндодонтического лечения / Р.А. Булавко // Клиническая эндодонтия. - 2008. - № 3-4. - С. 45-58.

11. Велитченко, И.А. Влияние тепловых факторов на ткани зуба при эндодон-тическом лечении : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Велитченко Ирина Анатольевна. - М., 2011.- 140 с.

12. Велитченко, И.А. Изучение устойчивости коллагеновой матрицы корневого дентина зубов к действию температурного фактора / И.А. Велитченко // Клиническая стоматология. - 2011. - № 1. - С. 36-38.

13. Винниченко, Ю.А. Влияние тепловых факторов на ткани зуба и периодонта при эндодонтическом лечении (обзор литературы) / Ю.А. Винниченко, А.В. Винниченко, И.А. Велитченко // Клиническая стоматология. - 2010 . - № 2. - С. 26-30.

14. Галанова, Т.А. Отдаленные результаты лечения хронического апикального периодонтита / Т. А. Галанова, Т.Е. Щербакова // Эндодонтия today. - 2011. -№ 2.- С. 73-77.

15. Глускин, А.Х. Анатомия перепломбировок корневых каналов: размышления о процессе / А.Х. Глускин // Эндодонтия. - 2010. - №3-4. - С.11-28.

16. Григорьев, С.С. Оценка качества пломбирования корневых каналов гуттаперчей методом оптической микроскопии и конусно-лучевой КТ / С.С. Григорьев // Новости Dentsply. - 2014. - Апрель. - С. 16-19.

17. Гутманн, Дж. Будущее в обтурации корневых каналов / Дж. Гутманн // Эндодонтия. - 2012. - №1-2. - С. 57-62.

18. Гутман, Дж.Л. Решение проблем в эндодонтии: профилактика, диагностика и лечение / Дж.Л. Гутман, Т.С. Думша, П.Э. Ловдэл / пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 592 с.

19. Дмитриева, Л.А. Проблема инфицирования эндодонта: современный взгляд на микробную биопленку (обзор литературы) / Л.А. Дмитриева, К.Г. Гуре-вич, Л.М. Теблоева и соавт. // Эндодонтия today. 2010. - № 1. - С. 12-15.

20. Ерофеева, Е.С. Гидроокись кальция при временной обтурации корневого канала как ключ к повышению качества эндодонтического лечения / Е.С. Ерофеева, О.С. Гилева // Новости Dentsply. - 2015. - Сентябрь. - С. 16-18.

21. Жданов, Е.В. Клинический опыт обтурации корневых каналов методом вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи / Е.В. Жданов, Р.Т.

Маневич, В.М. Глухова, А.С. Калинчук // Клиническая стоматология. -2006. -№1. - С. 28-32.

22. Зорян, А.А. Методики обтурации корневого канала / А.А. Зорян, А.М. Овсепян, В.Н. Чиликин. // DentalMarket. - 2006. - №9 - С.16-21.

23. Комашко, К.В. Повторное эндодонтическое лечение хронического апилкаль-ного периодонтита методом отсроченного пломбирования : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Комашко, Ксения Владимировна. - М., 2011.- 101 с.

24. Кукушкин, В.Л. Этнические особенности топографии эндодонта (по данным компьютерной томографии) / Кукушкин В.Л., Кукушкина Е.А., Кукушкин Я.В. // Эндодонтия Today. - 2015. - № 4. - С. 26-28.

25. Ламли, Ф. Практическая клиническая эндодонтия / Ф. Ламли, Н. Адамс, Ф. Томпсон; пер. с англ., под общ. ред. И.М.Макеевой. - М.: МЕДпресс-ин-форм, 2007. - 128 с.

26. Луницына, Ю.В. Сравнительная оценка эффективности различных методов пломбирования корневых каналов зубов / Ю.В. Луницына, И.Е. Зубова // Проблемы стоматологии. - 2015. - № 2. - С. 9-12.

27. Максимова, О.П. Две стороны эндодонтии / О.П. Максимова // Клиническая стоматология. - 2012 . - № 1. - С. 32-34.

28. Малык, Ю. Ирригация корневого канала. Техника и методы / Ю. Малык // Эндодонтия. - 2010. - №1-2. - С. 31-36.

29. Мамедова, Л.А. Искусство эндодонтии / Л.А. Мамедова. - М.: Мединицская книга, 2005. - 120 с.

30. Мамедова, Л.А. Использование обтурационных систем на основе резилона для пломбирования корневых каналов / Л.А.Мамедова, О.И.Эфимович, А.А.Горылев // Эндодонтия Today. - 2003. - №3-4. - С.16-18.

31. Мамедова, Л.А. Морфология корневых каналов и принципы ее диагностики в практической эндодонтии / Л. А. Мамедова // Эндодонтия Today. - 2003. -№3-4. - С.16-18.

32. Манак, Т.Н. Оценка физико-механических свойств Ni-Ti эндодонтических инструментов / Т.М. Манак, В.Г. Девятникова // Стоматолог. Минск. - 2013.

- 2012. - № 3(6). - С. 45-48.

33. Масис, Г. В фокусе - инфекция / Г. Масис // Эндодонтия today. - 2013. - № 1.

- С. 45-49.

34. Митронин, А.В. Эндодонтическое лечение болезней пульпы и периодонта (часть 1). Аспекты применения антибактериальных препаратов / А.В. Митронин, М.М. Герасимова// Эндодонтия today. - 2012. - № 1. - С. 9-15.

35. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. - 9-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 928 с.

36. Николаев, А.И. Пути повышения качества эндодонтического лечения / А.И. Николаев, Л.М. Цепов, А.Г. Шаргородский // Клиническая стоматология. -1999. - № 2. - С. 14-17.

37. Педорец, А.П. Ближайшие осложнения и отдаленные исходы эндодонтиче-ского лечения хронического периодонтита / А.П.Педорец, А.П.Белоус, Н.А.Исакова // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. -2012. - Выпуск 16, Том 4. - С.332-338.

38. Петрикас, А.Ж. Клинико-рентгенологическая оценка качества эндодонти-ческого лечения / А.Ж. Петрикас, Е.Л. Захарова, Л.А. Горева, О.О. Толстова // Стоматология. - 2013. - № 2 (92). - С. 17-18.

39. Попова, Т.Г. Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения : дис. ... докт. мед. наук : 14.01.24 / Попова, Татьяна Геннадиевна. - М., 2008. - 249 с.

40. Рабинович, И.М. Опыт применения высоких технологий в эндодонтии / И.М. Рабинович, И.В. Корнетова // Эндодонтия today. - 2013. - № 2. - С. 12-16.

41. Ребриев, Е.Ю. Технические аспекты латерального уплотнения гуттаперчи / Е.Ю. Ребриев, О.А. Кудрявцев // Эндодонтия. - 2011. - №1-2. - С. 65-70.

42. Ржанов, Е.А. Адекватное обеспечение современного процесса эндодонти-ческого лечения / Е.А. Ржанов // Эндодонтия. - 2012. - №3-4. - С. 55-63.

43. Рикуччи, Д. Эндодонтология. Клинико-биологические аспекты / Д. Рикуч-чи, Ж. Сикейра. - М.: Азбука, 2015. - 416 с.

44. Рогацкин, Д.В. Радиодиагностика состояния резцов нижней челюсти / Д.В. Рогацкин, Е.В. Романенкова // Эндодонтия. - 2011. - № 3-4. - С. 86-90.

45. Рогацкин, Д.В. Панорамная томография зубных рядов: Методические рекомендации / Д.В.Рогацкин. - С-Пб.: Человек, 2010. - 46 с.

46. Сарапульцева, М.В. Ультразвук и увеличение в решении эндодонтических проблем / М.В. Сарапульцева // Эндодонтия. - 2010. - №1-2. - С.47-58.

47. Смирницкая, М.В. Осложнения в эндодонтии (по результатам анкетирования врачей стоматологов) / М.В. Смирницкая, В.Л. Кукушкин, Е.А. Кукушкина // Эндодонтия today. - 2011. - №1. - С. 64-66.

48. Соломонов, М.Е. Биоплека как эндодонтическая инфекция / М.Е. Соломонов // Клиническая эндодонтия. - 2008. - № 3-4. - С. 31-36.

49. Соломонов, М.Е. Михаил Соломонов о перелечивании: академический монолог / М.Е. Соломонов. - Екатеринбург: АМБ, 2014. - 176 с.

50. Трубина, Е.О. Роль оценки качества при оказании стоматологической помощи / Е.О. Трубина, И.В. Волкова // Проблемы стоматологии и их решение: Материалы юбилейной конференции. - Чебоксары, 2010. - С. 97-99.

51. Умарова, Д.А. Использование технологий эндодонтического лечения в Чеченской республике и их материально-техническое обеспечение : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Умарова, Дагмара Алимхановна. - М., 2011. - 137 с.

52. Урсегова, О.Г. Современный подход к лечению периодонтита / О.Г. Урсего-ва, О.Р. Соколова, Р.Г. Буянкина // Эндодонтия today. - 2010. - №1.- С. 66-68.

53. Фирсова, И.В. Доказательный подход в дифференциации выбора пломбировочного материала при обтурации системы корневых каналов / И.В. Фир-сова, Ю.А. Македонова // Эндодонтия today. - 2014. - № 1. - С. 67-70.

54. Фридман, Ш. Факторы, определяющие тактику лечения постоперативных эндодонтических заболеваний / Ш. Фридман // Эндодонтия. - 2012. - №1-2.

- С. 5-30.

55. Хохрина, Т.Г. Патоморфологические аспекты эндопериодонтальных осложнений при эндодонтическом лечении / Т.Г. Хохрина // Эндодонтия. - 2010. -№1-2. - С.43-46.

56. Хюльсманн М. Проблемы эндодонтии / М. Хюльсманн, Э. Шефер. - М.: Азбука, 2009. - 588 с.

57. Чагай, А.А. Роль анатомии зубов при планировании и проведении эндодон-тического лечения / А. А. Чагай, Д.В. Черкасова // Проблемы стоматологии.

- 2011. - №1. - С. 28-29.

58. Чибисова, М.А. Прицельный внутриротовой рентгеновский снимок зубов и/или объемная томография - веление времени или объективная необходимость трехмерной диагностики в амбулаторной стоматологии / М.А. Чибисова, Н.М. Батюков // Эндодонтия. - 2011. - № 3-4. - С. 65-85.

59. Чибисова, М.А. Трехмерная диагностика патологических процессов альвеолярных отростков челюстей и переапикальных тканей зубов / М.А. Чибисова // Эндодонтия. - 2011. - № 1-2. - С. 71-78.

60. Шастин, Е.Н. Обтурация 3D или техника непрерывной волны / Е.Н. Ша-стин // Новости Dentsply. - 2012. - Апрель. - С. 8-10.

61. Шеплев, Б.В. Эндо-реставрационный континиум: обоснование целесообразности / Б.В. Шеплев // Эндодонтия. - 2010. - №3-4. - С.49-54.

62. Abu-Tahun, I. A review of the questions and needs in endodontic diagnosis / I. Abu-Tahun, A. Rabah'ah, A. Khraisat // Odontostomatol Trop. - 2012. - Vol. 35, Issue 140. - P. 11-20.

63. Adams, N. Access cavity preparation / N. Adams, P.L. Tomson // Br Dent J. -2014. - Vol. 216, Issue 6. - P. 333-339.

64. Al-Fouzan, K.S. A new classification of endodontic-periodontal lesions / K.S. Al-Fouzan // Int J Dent. - 2014. - Vol. 26, Issue 2. - P. 231-234.

65. Alhashimi, R.A. An in vitro assessment of gutta-percha coating of new carrier-based root canal fillings / R.A.Alhashimi, R.Foxtron, S.Romeed // Scientific World Journal. - 2014. Vol. 14, Issue 2. - P. 163-74.

66. Ardizzoni, A. Differential efficacy of endodontic obturation procedures: an ex vivo study / A. Ardizzoni, L. Generali, E. Righi / Odontology. - 2013. - Vol. 9. -P. 32-49.

67. Baker, B.W. Systematic review of the published literature on success and failure rates of nonsurgical endodontic treatment / B.W. Baker. - Marquette University, 2012. - 32 p.

68. Bakhtiar, H. In vitro comparative study of the microbial leakage of one-step, thermafil and lateral condensation techniques / H. Bakhtiar, N. Heidari, P. Mehrvarzfar et al. // J Contemp Dent Pract. - 2012. - Vol. 13, Issue 1. - P. 27-30.

69. Basrani, B. Irrigation in endodontic treatment / B.Basrani // Alpha Omegan. -2011. - Vol. 104, Issue 1-2. - P. 18-25.

70. Beatty, R.G. The effect of standard or serial preparation on single cone obturations / R.G. Beatty // Int. Endod. J. - 1987. - Vol. 20. - P. 276-281.

71. Behnia, A. In vitro infrared thermographic assessment of root surface temperatures generated by the Thermafil plus system / A. Behnia, N.J. McDonald // J Endod. - 2001. - Vol. 27, Issue 3. - P. 203-205.

72. Bellamy, R. Биологческие основы Шильдера / R. Bellamy // Эндодонтиче-ская практика. - 2010. - Декабрь. - С. 29-30.

73. Bianchi, S.D. Radiological considerations of malpractice in dentistry / S.D. Bianchi, A. Lojacono, E. Balma // Minerva Stomatol. - 1996. - Vol. 45, Issue 11.

- P. 541-547.

74. Briseno-Marroquin, B. Thermoplastic properties of endodontic gutta-percha: a thermographic in vitro study / B.Briseno-Marroquin, T.G.Wolf // JOE. - 2015. -Vol. 41, Issue 1. - P. 79-82.

75. Buchanan, L.S. The continuous wave of obturation technique: «centered» condensation of warm gutta-percha in 12 seconds / L.S. Buchanan // Dent Today.

- 1996. - Vol. 15, Issue 1. - P. 60-67.

76. Cantatore, G. The sealing capabilities of Thermafil gutta-percha / G. Cantatore // Dental Cosmos. - 1995. - Vol. 11. - P. 38-47.

77. Carrotte, P. 21st century endodontics. Part 1 / P. Carrotte // Int Dent J. - 2005. -Vol. 55, Issue 2. - P. 105-109.

78. Castellucci, A. Endodontics. Vol. 1 / A. Castellucci. - Il Tridente, 2005. - 370 p.

79. Christensen, G.J. Implant therapy versus endodontic therapy / G.J. Christensen // J Am Dent Assoc. - 2006. - Vol.137. - P. 1440-1443.

80. Dahlkemper, P.E. Guide to Clinical Endodontics / P.E. Dahlkemper, D.B. Ang, R.A. Goldberg et al.; 5th edition. - AEA, 2013. - 38 p.

81. Daokar, S. Endodontic Failures - a review / S. Daokar, A. Kalekar // Journal of Dental and Medical Sciences. - 2013. - Vol. 4, Issue 5. - P. 5-10.

82. De Deus, G.A. Analysis of the film thickness of a root canal sealer following three obturation techniques / G.A. De Deus, F. Martins, A.C.M.R. Lima et al. // Pesqui Odontol Bras. - 2003. - Vol. 17, Issue 2. - P. 119-125.

83. Dentinal tubule penetration of AH Plus, iRoot SP, MTA fillapex, and guttaflow bioseal root canal sealers after different final irrigation procedures: A confocal microscopic study / [M.Akcay, H.Arsian, N.Durmus et al.] // Lasers Surg Med. -2016. - Vol. 48, Issue 1. - P. 70-76.

84. Druttman, T. Зуб, еще раз зуб и ничего кроме зуба / T. Druttman // Эндодон-тическая практика. - 2010. - Март. - С. 13-18.

85. Dudeja, P.G. Microorganisms in periradicular tissues: Do they exist? A perennial controversy / P.G.Dudeja, K.K. Dudeja, S.Grover // J Oral Maxillofac Pathol. -2015. - Vol. 19, Issue 3. - P. 356-363.

86. Fernandes, M. Tooth resorption part I - pathogenesis and case series of internal resorption / M. Fernandes, I. de Ataide, R. Wagle // J Conserv Dent. - 2013. -Vol. 16, Issue 1. - P. 4-8.

87. Foce, E. Endo-periodontal lesions / E. Foce. - Quintessence Pub, 2011. - 120 p.

88. Friedman, S. The Success of Endodontic Therapy - Healing and Functionality / S. Friedman // CDAJ. - 2004. - Vol. 32, Issue 6. - P. 493-503.

89. Gillen, B.M. Impact of the quality of coronal restoration versus the quality of root canal fillings on success of root canal treatment: a systematic review and meta-analysis / B.M. Gillen, S.W. Looney, L.S. Gu // JOE. - 2011. - Vol. 37, Issue 7. - P.895-902.

90. Glassman, G. Bioactive endodontic obturation: Combining the new with the tried and true / G. Glassman // Roots. - 2013. - Vol. 3. - P. 12-19.

91. Graunaite, I. Pathogenesis of Apical Periodontitis: a Literature Review / I. Graunaite, G. Lodiene, V. Maciulskiene // J Oral Maxillofac Res. - 2011. - Vol. 2, Issue 4. - P. 1-16.

92. Haapasalo, M. Irrigation in endodontics / M.Haapasalo, Y.Shen, Z.Wang // Br Dent J. - 2014. - Vol. 216, Issue 6. - P. 299-303.

93. Hamedy, R. Patient-centered endodontic outcomes: a narrative review / R. Hamedy, B. Shakiba, S. Fayazi et al. // Iran Endod J. - 2013. - Vol. 8, Issue 4. - P. 197-204.

94. Hargreaves, K.M. Cohen's Pathways of the Pulp / K.M. Hargreaves, L.H. Berman. - 11th edition. - Elsevier, 2016. - 908 p.

95. Ho, E.S. Quality of root canal fillings using three gutta-percha obturation techniques / E.S.Ho, J.W.Chang, G.S.Cheung // Restor Dent Endod. - 2016. -Vol. 41, Issue 1. - P. 22-28.

96. Horsted-Bindslev, P. Quality of molar root canal fillings performed with the lateral compaction and the single-cone technique / P. Horsted-Bindslev, M.A. Andersen, M.F. Jensen // JOE. - 2007. - Vol. 33, Issue 4. - P. 468-471.

97. Hunter, W. The role of sepsis and of antisepsis in medicine / W. Hunter // Lancet. - 1911. - Vol. 1. - P. 79-86.

98. Hwang, J.H. Comparison of bacterial leakage resistance of various root canal filling materials and methods: Confocal laser-scanning microscope study / J.H.Hwang, J.Chung, H.S.Na // Scanning. - 2015. - Vol. 37, Issue 6. - P. 422-428.

99. Hussey, D.L. Thermographic assessment of heat generated on the root surface during post space preparation / D.L. Hussey, P.A. Biagioni, J.J. McCullagh, P.J. Lamey // Int Endod J. - 1997. - Vol. 30, Issue 3. - P. 187-190.

100. Indramohan, J. Myth of endodontics in oral focal infection / J. Indramohan, B. Karthika, G. Mohiddin / Indian Journal of Multidisciplinary Dentistry. - 2012. -Vol. 2, Issue 1. - P. 380-382.

101. Ingle, J.I. A new paradigm for filling and sealing root canals / J.I. Ingle // Compend Contin Educ Dent. - 1995. - Vol. 16, Issue 3. - P. 306-320.

102. Is GuttaCore More Easily Removed from the Root Canal Than Thermafil? An ex-vivo study / [G.Nevares, D.Albuquerque, M.L.Zuolo et al.] // Can Dent Assoc. - 2015. - № 81. - P. 20-22.

103. Jafarzadeh, H. The C-shaped root canal configuration: a review / H. Jafarzadeh, Y.N. Wu // JOE. - 2007. - Vol. 33, Issue 5. - P. 517-523.

104. Johnson, W.B. A new gutta-percha technique / W.B. Johnson // JOE. - 1978. -Vol. 4, Issue 6. - P. 184-188.

105. Jordan, R.A. Clinical effectiveness of basic root canal treatment after 24 months: a randomized controlled trial / R.A. Jordan, A.L. Holzner, L. Marcovic et al. // JOE. - 2014. - Vol. 40, Issue 4. - P. 465-470.

106. Jovicich, T. Diagnosis 2013: The things you are need to know for sucsessful endodontic treatment / T. Jovicich // Roots. - 2013. - Vol. 4. - P. 6-10.

107.Keles, A. Micro-CT evaluation of root filling quality in oval-shaped canals / A. Keles, H. Alcin, A. Kamalak, M.A. Versiani // Int Endod J. - 2014. - уточнить

108. Khan, A.A. Persistent pain after endodontic therapy / A.A. Khan, W. Maixner, P.F.Lim // J Am Dent Assoc. - 2014. - Vol. 145, Issue 3. - P. 270-272.

109. Koch, M. On implementation of an endodontic program / M. Koch // Swed. Dent. J. - 2013. - Vol. 230. - P. 9-97.

110. Li, G.H. Quality of obturation achieved by an endodontic core-carrier system with crosslinked gutta-percha carrier in single-rooted canals / G.H.Li, L.N.Niu, L.C.Salem // J Dent. - 2014. - Vol. 42, Issue 9. - P. 1124-1134.

111. Lin, J. Electric pulp testing: a review / J.Lin, N.P.Chandler // Int Endod J. - 2008. - Vol. 41, Issue 5. - P. 365-374.

112. Lima, S.C. Immunohistochemical evaluation of angiogenesis and tryptase-positive mast cell infiltration in periapical lesions / S.C. Lima, V.H. Rizo, Y.T. Silva-Sousa // JOE. - 2011. - Vol. 37, Issue 12. - P. 1642-1646.

113. Lipski, M. Root surface temperature rises during root canal obturation, in vitro, by the continuous wave of condensation technique using system B heat source / M. Lipski / Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. - 2005. - Vol. 99. - P. 505-510.

114.Machado, R. Lack of correlation between tubular dentine cement penetration, adhesiveness and leakage in roots filled with gutta percha and an endodontic cement based on epoxy amine resin / R. Machado, U.X. de Silva Neto, E. Carneiro // J Appl Oral Sci. - 2014. - Vol. 22, Issue 1. - P. 22-28.

115. Mejare, I.A. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review / I.A. Mejare, S. Axelsson, T. Davidson et al. // Int Endod J. - 2012. - Vol. 45, Issue 7. - P. 597-613.

116. Naidoo, S. Endodontic treatment: reamers do break / S. Naidoo // SADJ. - 2013. - Vol. 86, Issue 9. - P. 432-433.

117. Natera, M. A comparison of two gutta-percha obturation techniques to replicate canal irregularities in a split-tooth model / M. Natera, R. Pileggi,U. Nair // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. -2011. - Vol. 112, Issue 5. - P. 29-34.

118. Nischith, K.G. Effect of smear layer on the apical seal of endodontically treated teeth: an ex vivo study / K.G. Nischith, G.P. Srikumar, S. Razvi, R.V. Chandra // J Contemp Dent Pract. - 2012. - Vol. 13, Issue 1. - P. 23-26.

119. Pallasch, T.J. Focal infection: new age or ancient history? / T.J. Pallasch, M.J. Wahl //Endod Top. - 2003. - Vol. 4, Issue 1. - P. 32-45.

120. Paque, F. Preparation of oval-shaped root canals in mandibular molars using nickel-titanium rotary instruments:a micro-computed tomography study / F. Paque, M. Balmer, T. Attin, O.A. Peters // JOE. - 2010. - Vol. 36. - P. 703-707.

121. Patel, S. Internal root resorption: a review / S. Patel, D. Ricucci, C. Durak, F. Tay // JOE. - 2010. - Vol. 36, Issue 7. - P. 1107-1121.

122.Pedroche L.O. Apicoectomy after conventional endodontic treatment failure: case report / L.O. Pedroche, N. Barbieri, F.S.F. Tomazihno // RSBO. - 2013. -Vol. 10, Issue 2. - P. 182-187.

123. Pitt Ford, T.R. Показатели качества эндодонтического лечения: отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества / T.R. Pitt Ford // Клиническая эндодонтия. - 2008. - № 1-2. - С. 3-12.

124. Pommel, L. Lack of correlation among three methods for evaluation of apical leakage / L. Pommel, B. Jacquot, J. Camps / JOE. - 2001. - Vol. 27, Issue 5. - P. 347-350.

125. Qualtrough, A.J. Undergraduate endodontic education: what are the challenges? / A.J. Qualtrough / Br. Dent. J. - 2014. - Vol. 21, Issue 6. - P. 361-364.

126. Ricucci, D. Fate of the tissue in lateral canals and apical ramifications in response to pathologic conditions and treatment procedures / D. Ricucci, J.F. Siqueira // JOE. - 2010. - Vol. 36, Issue 1. - P. 1-15.

127. Ricucci, D. Histologic investigation of root canal-treated teeth with apical periodontitis: a retrospective study from twenty-four patients / D. Ricucci, J.F. Siqueira, A.L. Bate, T.R. Pitt Ford // JOE. - 2009. - Vol. 35, Issue 4. - P. 493-503.

128. Ricucci, D. Recurrent apical Pperiodontitis and late endodontic treatment failure related to coronal leakage: a case report / D. Ricucci, J.F. Siqueira // JOE. - 2011. - Vol. 37, Issue 8. - P. 872-874.

129. Rickert, U.G. The controlling of root surgery / U.G. Rickert, C.M. Dixon // Proceedings of the 8th International Dental Coungress, 1931. - P. 15-22.

130. Romero, A.D. Heat transfer to the periodontal ligament during root obturation procedures using an in vitro model / A.D.Romero, D.B.Green, A.L.Wucherp-fennig // JOE. - 2000. - Vol. 26, Issue 2. - P. 85-87.

131.Rosenow, E.C. Studies on elective localization: focal infection with special reference to oral sepsis / E.C. Rosenow // J Dent Res. - 1919. - Vol. 1, Issue 3. -P. 205-268.

132. Rossi-Fedele, G. Antagonistic interactions between sodium hypochlorite, chlorhexidine, EDTA, and citric acid / G. Rossi-Fedele, E.J. Dogramaci, A.R. Guastalli et al. // JOE. - 2012. - Vol. 38, Issue 4. - P. 426-431.

133. Ruddle, C.J. Access preparation endodontic: an opening for success / C.J. Ruddle // Dent Today. - 2007. - Vol. 26, Issue 2. - P. 116-119.

134. Ruddle, C.J. Filling root canal systems: the Calamus 3-D obturation technique / C.J. Ruddle // Dent Today. - 2010. - Vol. 29, Issue 4. - P. 78-81.

135. Ruddle, C.J. Focus on: endodontics / C.J. Ruddle // Dent Today. - 2013. - Vol. 32, Issue 5. - P. 16-16.

136. Sant'Anna jr., A. Filling of simulated lateral canals with gutta-percha or thermoplastic polymer by warm vertical compaction / A. Sant'Anna jr., J.M.Guirreiro-Tanomaru, R.B.Marteiro // Braz Oral Res. - 2015. - Vol. 23. - 442450.

137. Salehrabi, R. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: an epidemiological study/ R. Salehrabi, I. Rotstein // JOE. - 2004. - Vol. 30, Issue 12. - 846-850.

138. Saunders, E.M. In vivo findings associated with heat generation during thermomechanical compaction of guttapercha. Part II. Histological response to temperature elevation on the external surface of the root / E.M. Sauders // Int Endod J. - 1990. - Vol. 23. - P. 268-274.

139. Saunders, W.P. Treatment planning the endodontic-implant interface / W.P. Saunders // Br Dent J. - 2014. - Vol. 216, Issue 6. - P. 325-330.

140. Schafer, E. Impact of nickel-titanium instrumentation of the root canal on clinical outcomes: a focused review / E. Schafer, S. Burklein // Odontology. -2012. - Vol. 100, Issue 2. - P. 130-136.

141. Schilder, H. Filling root canals in three dimensions / H. Schilder // Dent Clin North Am. - 1967. - Vol. 11. - P. 723-744.

142. Shemesh, H. Diagnosis of vertical root fractures with optical coherence tomography / H. Shemesh, G. van Soest, M.-K. Wu, P.R. Wesselink // JOE -2008. - Vol. 34, Issue 6. - P. 739-742.

143. Shemesh, H. Incidence of dentinal defects after root canal filling procedures / H. Shemesh, P.R. Wesselink, M.-K. Wu // Int. Endod. J. - 2010. - Vol. 43, Issue 11. -P. 995-1000.

144. Solomonov, M. Eight months of clinical experience with the self-adjusting file system / M. Solomonov // JOE. - 2011. Vol. 37, Issue 6. - P. 881-887.

145. Temperature Profiles Along the Root with Gutta-percha Warmed through Different Heat Sources / [M.Simeone, R.D.Santis, G.Amertano et al.] // Open Dent J. - 2014. - Vol. 29, Issue 8. - P. 229-235.

146. Torabinejad, M. Endodontics: Principles and Practice / M. Torabinejad, R.E. Walton. - 5th edition. - Saunders, 2014. - 496 p.

147. Torabinejad, M. Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic review / M.Torabinejad, R.Corr, R.Handysides, S.Shabahang // JOE. -2009. - Vol. 35, Issue 7. - P. 930-937.

148. Tortini, D. Warm gutta-percha obturation technique: a critical review / Tortini D, Grassi M, Re Cecconi D et al. // Minerva Stomatol. - 2011. - Vol. 60. - P. 35-50.

149. Tofangchiha, M. Conventional and digital radiography in vertical root fracture diagnosis: a comparison study / M. Tofangchiha, M. Bakhshi, H.B. Fakhar, M. Panjnoush // Dent Traumatol. - 2011. - Vol. 27. - P. 143-146.

150. Tsesis, I. Flare-ups after endodontic treatment: a meta-analysis of literature / I. Tsesis, V. Faivishevsky, Z. Fuss, O. Zukerman // JOE. - 2008. - Vol. 34, Issue 10. - P. 1177-1181.

151. Tsesis, I. Outcomes of surgical endodontic treatment performed by a modern technique: an updated meta-analysis of the literature / I. Tsesis, E. Rosen, S. Taschieri et al. // JOE. - 2013. - Vol. 39, Issue 3. - P. 332-339.

152. Vertucci, F.J. Root canal morphology of mandibular premolars. / F.J. Vertucci // JADA. - 1978. - Vol. 97, Issue 1. - P. 47-50.

153. Versiani, M.A. Micro-computed Tomography Study of Oval-shaped Canals Prepared with the Self-adjusting File, Reciproc, WaveOne and ProTaper Universal Systems / M.A.Versiani, G.B.Leoni, L .Steier // JOE. - 2013. - Vol. 39, Issue 8. - P. 1060-1066.

154.Vieira, C.L.Z. The history of dentistry and medicine relationship: could the mouth finally return to the body? / C.L.Z. Vieira, B. Caramelli // Oral Diseases. -2009. - Vol. 15. - P. 538-546.

155. Woelber, J.P. Assessment of endodontic treatment of c-shaped root canals / J.P. Woelber, M.Bruder, C. Tennert, K.T. Wrbas // Swiss Dent J. - 2014. - Vol. 124, Issue 1. - P. 11-15.

156. Wu, M.K. Limitations of previously published reviews evaluating the outcome of endodontic treatment / M.K. Wu, H. Shemesh, P.R. Wesselink // Int Endod J. -2009. - Vol. 42. - P. 656-666.

157. Zhang, C. A comparison of two gutta-percha master points consisting of different phases in filling of artificial lateral canals and depressions in the apical region of root canals when using a warm vertical compaction technique / C.Zhang, W.Huang // Int Endod J. - 2011. - Vol. 44, Issue. 11. - P. 1041-1046.

158. Zhang, W. Effect of canal taper and plugger size on warm gutta-percha obturation of lateral depressions / W. Zhang, H. Suguro, Y. Kobayash et al. // Journal of Oral Science - 2011. - Vol. 53, Issue. 2. - P. 219-224.