Оптимизация метода кровяной кардиоплегии при операциях на открытом сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Бубнов, Вадим Андреевич

• Бубнов, Вадим Андреевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бубнов, Вадим Андреевич

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА1. ЗАЩИТА МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ 12 ОПЕРАЦИЙ НА «ОТКРЫТОМ» СЕРДЦЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Истоки развития методов защиты миокарда

1.2. Принцип защитного действия кристаллоидной КП

1.3. Техника стандартной кристаллоидной фармакохоло-довой КП, рецептуры кардиоплегических растворов.

1.4. Кардиплгия на основе крови. Сравнение 16 эффективности кровяной и кристаллоидной кардиоплегии.

1.5. Температурный режим миокарда во время ишемии

1.6. Методы доставки кардиоплегического раствора

1.7. Частота введения кардиоплегического раствора

1.8. Реперфузионное повреждение миокарда после периода аноксии.

1.9. Концепция тепловой индукции кардиоплегии. 32 1.10.Заключение. Актуальность проблемы защиты

миокарда.

ГЛАВА 2. Материалы и методы

2.1 Структура больных

2.2 Методика анестезии

2.3 Искусственное кровообращение

2.4 Техника хирургических вмешательств

2.5 Интраоперационная защита миокарда

2.6 Послеоперационный период

2.7 Методы исследования и критерии эффективности интраоперационной защиты

2.8 Статистическая обработка

ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований

3.1 Характер восстановления сердечной деятельности

3.2.Эффективность кровяной фармакохолодовой

антеградной прерывистой КП при операциях с 52 искусственным кровообращением.

3.3.Сравнительный анализ результатов кровяной 56 кардиоплегии с нормотермической индукцией и традиционной кровяной кардиоплегией.

3.4. Оценка адекватности перфузии на основании данных

64

биоэлектрической импедансометрии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация метода кровяной кардиоплегии при операциях на открытом сердце»

ВВЕДЕНИЕ

Доминирующее положение среди причин, вызывающих неблагоприятные исходы хирургических вмешательств на сердце продолжает занимать острая сердечная недостаточность, причиной которой в большинстве случаев оказывается ишемическое повреждение миокарда во время операции [1, 11, 12, 13, 21, 28, 30]. Повреждение миокарда из-за неадекватной защиты ведет к развитию острой и хронической сердечной недостаточности, более длительному пребыванию в отделении реанимации и увеличению койко-дня, что выражается в большей стоимости лечения [93]. Поэтому эффективная защита миокарда от ишемии является основой успешного хирургического лечения заболеваний сердца [23, 42, 45, 64, 128] . Актуальность проблемы будет только возрастать при дальнейшем развита кардиохирургии всвязи с расширением возможностей коррекции все более сложных пороков сердца, требующих длительных сроков пережатия аорты, расширения показаний к хирургическому лечению в группе больных с уже скомпрометированным и поврежденным ишемией миокардом.

Для предотвращения отрицательного воздействия ишемии на миокард было предложено много способов: постоянную коронарную перфузию, локальное охлаждение сердца, химическую кардиоплегию, которые обладали рядом недостатков, главным из которых была недостаточная эффективность в предотвращении ишемических повреждений сердца. В конце 60-х годов фундаментальными работами Bretschneider Y.J. (1975), Hearse D.J.(1976), Buckberg G.D. (1977), Braimbridge M.V. (1977) были заложены основы современной фармакохолодовой кардиоплегии [83, 86, 88, 135]. Клинические исследования показали ее высокую эффективность [108, 126]. Частота синдрома низкого выброса существенно снизилась, но продолжала оставаться основной причиной послеоперационных осложнений. Но даже

при гладком течении послеоперационного периода у ряда больных биохимические и морфологические исследования показывали наличие повреждения миокарда, исходом которых является развитие миокардифиброза и хронической сердечной недостаточности [72, 100, 141, 157, 178]. В дальнейшем была предложена по мнению ряда авторов более физиологичная кардиоплегия на основе крови [78, 122]. Хотя абсолютных доказательств ее преимуществ над кристаллоидной КП по характеру клинического течения послеоперацоинного периода найдено не было, в ряде рандомизированных исследований были выявлена лучшая защита метаболизма и функции миокарда [78, 84, 140, 164, 185]. Однако полностью решить одну из самых сложных проблем кардиохирургии пока не удается. Все исследователи сходятся во мнении, что идеального метода защиты миокарда еще не создано. Требует более детального изучения многие достаточно принципиальные вопросы техники и методологии проведения КП, состава КП растворов. Основой большинства методик остается гипотермия, которая сама по себе может вызывать повреждение структуры и метаболизма миокарда [133, 200, 206, 220]. Определение оптимальной температуры для защиты миокарда имеет особое значение при использовании кровяной кардиоплегии. Реализация ее потенциальных преимуществ перед кристаллоидной КП в поддержании нормального метаболизма миокарда максимально возможно при 37 С, с постепенным падением эффективности при снижении температуры [77, 206]. Однако при нормотермии ни один из существующих методов КП не гарантирует от развития ишемических повреждений вследствие сохраненного высокого уровеня клеточного металозима. С увеличением температуры кардиопротективный эффект фармакалогической КП снижается. Поэтому дальнейшая разработка и совершенствование противоишемической защиты не теряет свою актуальность. Выбор компромиссной стратегии, разработка и клиническая оценка методик, позволяющих в определенной

степени использовать преимущества как нормотермии, так и гипотермии имеет большое значение.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования - улучшить результаты лечения кардиохирургических больных путем повышения эффективности интраоперационной защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением методом сочетания тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови.

Задачи исследования.

1.Оценить эффективность прерывистой холодовой кровяной кардиоплегии при операциях с искусственным кровообращением.

2.Определить частоту развития ишемического повреждения миокарда при проведении холодовой кардиоплегии на основе крови и оценить возможную отрицательную роль фибрилляции желудочков, возникающую в период индукции в кардиоплегию.

3.Дать оценку эффективности противоишемической защиты миокарда с использованием тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови.

4.Сравнить эффективность холодовой кардиоплегии на основе аутокрови и тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови при коррекции ишемической болезни сердца.

Научная новизна

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением

холодовой кардиоплегии на основе аутокрови, сочетающая в себе достоинства тепловой и гипотермической кровяной кардиоплегии. Проведена комплексная оценка возможностей разработанного метода в предотвращении ишемических повреждений миокарда при проведении операций с искусственным кровообращением и остановкой сердца. Доказана высокая эффективность интраоперационной защиты миокарда при тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови и системной нормотермической перфузии. При использовании тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови отмечено более частое самостоятельное восстановление сердечного ритма, уменьшение частоты нарушений ритма и проводимости после периода аноксии, снижении частоты возникновения послеоперационной сердечной недостаточности, более низкий уровень кардиотропных ферментов.

Практическая значимость работы

Разработана методика защиты миокарда методом тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови (метод «тепловой индукции»). Сформулированы практические рекомендации по использованию метода. Предлагаемая методика обеспечивает более эффективную защиту миокарда при проведении кардиохирургических операций по сравнению с традиционной кровяной КП, позволяет снизить частоту развития острой сердечной недостаточности, нарушений ритма, уменьшить длительность ИВ Л и пребывания пациентов в отделении реанимации. Безопасное проведение операций при коррекции сложных пороков сердца с длительными сроками ишемии и у больных со скомпрометированным миокардом и сниженной фракцией выброса напрямую зависит от эффективности противоишемической защиты миокарда во время операции.

Снижение доз и продолжительности применения кардиотонической поддержки в послеоперационном периоде, снижение длительности ИВЛ, более ранняя активация пациентов позволяет снизить число осложнений и улучшить результаты кардиохирургических вмешательств на сердце. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать метод тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови к широкому применению.

Основные положения, выносимые на защиту.

Фармакохолодовая кардиоплегия на основе аутокрови позволяет предотвратить тяжелые нарушения функции и метаболизма миокарда у большинства больных. Однако в ближайшем послеоперационном периоде проявления сердечной недостаточности разной степени выраженности регистрируются почти у половины больных.

Одной из причин недостаточной эффективности протокола проведения фармако-холодовой кардиоплегии на основе аутокрови является возникающая у большинства больных фибрилляция желудочков при индукции в кардиоплегию.

Для профилактики возникновения фибрилляции целесообразно проводить тепловую кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови.

Предлагаемая модифицированная методика кровяной кардиоплегии безопасна, отличается достаточной простотой, воспроизводимостью и не требует специального дополнительного оборудования и изменения технологии операции.

Индукция электромеханической остановки сердца при тепловой кардиоплегии с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови позволяет улучшить результаты лечения кардиохирургических больных по сравнению с традиционной фармако-холодовой кардиоплегией на основе аутокрови.

Апробация диссертации.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на седьмом Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Москва, 14-17 октября 2010 г.).

Результаты исследования доложены на ученом совете ФГБУ ФНКЦ ФМБА России 24 января 2013г.

Реализация результатов работы

Комбинированная методика «тепловой индукции» с последующей холодовой кардиоплегией с перфузатом на основе аутокрови внедрена в повседневную клиническую практику ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, внедрена и используется в Центре кардиохирургии ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А . Вишневского МО РФ» и может быть рекомендована к внедрению в других кардиохирургических центрах.

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России (генеральный директор д.м.н., профессор Кузовлев О.П.) в отделении кардиохирургии (зав. кмн Черняк Б.Б.) совместно с отделением анестезиологии - реанимации и гравитационной хирургии крови.

ГЛАВА 1. ЗАЩИТА МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ НА «ОТКРЫТОМ» СЕРДЦЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Истоки развития методов защиты миокарда

На протяжении всего периода становления и развития кардиохирургии острая сердечная недостаточность, возникающая, по данным разных авторов, у 2%-51% пациентов, была и остается основной причиной послеоперационных осложнений и летальности [1, 11, 12, 21, 24, 28, 30, 41, 54, 60, 62, 63, 79, 93]. Периоперационный инфаркт миокарда возникает у 2% -7% пациентов [50]. Снижение сократительной способности миокарда способствует развитию органной недостаточности, инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и тем самым приводит к длительному пребыванию больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, что приводит к увеличению сроков госпитализации и, в конечном итоге, повышению стоимости лечения [64, 93]. Поэтому профилактика послеоперационной сердечной недостаточности является одной из наиболее приоритетных задач кардиоанестезиологии. Ключевым моментом развития дисфункции миокарда после операций в условиях искуственного кровообращения является ишемическое повреждение сердечной мышцы. Эту проблему образно обрисовали еще в 1978 году Ьеукзку Э., БетЬе^ Н. -"если сердце до операции удовлетворительно функционировало как насос, то при полноценной защите миокарда после коррекции порока эта функция как минимум страдать не должна» [158]. Кардиоплегия, по-видимому, является наиболее важным звеном профилактики сердечной недостаточности.

Рядом экспериментальных работ во второй половине XX были обоснованы основные принципы защиты миокарда и разработаны методики гипотермической, химической и, наконец, фармакохолодовой КП [25, 52, 86, 157]. В начале 70-х годов прошлого столетия ряд исследователей обосновали защиту миокарда калиевой остановкой, которая продолжает оставаться основой большинства методов КП до сих пор [126, 135]. Со средины 60-х

годов холодовая кристаллоидная КП была внедрена в повседневную практику многих клиник [22, 83, 86]. Это позволило существенно улучшить результаты операций с ИК и приступить к коррекции сложных пороков сердца.

1.2. Принцип защитного действия кристаллоидной КП

Принцип защитного действия кристаллоидной КП на миокард основан на гипотермии и электромеханической остановке сердца, которые уменьшают метаболические потребности миокарда, увеличивая его толерантность к ишемии. Согласно фармакологическиому составу можно выделить два основных типа КП растворов: интрацеллюлярный и экастрацеллюлярный по содержанию основных ионов, соответствующих или внутриклеточной или внеклеточной их концентрации. Интрацеллюлярный тип КП раствора или не содержит или содержит низкие концентрации ионов натрия и кальция, тогда как в экстрацеллюлярном высокий уровень натрия, кальция и магния. И оба типа растворов содержат ионы калия. Обычно для первой дозы КП перфузата концентрация ионов калия составляет 20 ммоль/л [87, 190]. К ним могут быть прибавлены осмотически активные субстанции, такие как маннитол, местные анестетики, лидокаин или прокаин и аминокислоты [43]. Важное значение придают увеличению буферной емкости растворов. В кристаллоидных - это обычно бикарбонат натрия. Однако белковые буферы предпочтительнее для стабилизации внутриклеточного рН и нормализации метаболизма [3, 10, 16]. Апробирован в клинической практике раствор с добавлением дипептидов, буферная емкость которого выше по сравнению с существующими растворами [17]. Имеется ряд официнальных прописей растворов, выпускаемых промышленно. Интрацеллюлярные - раствор Бретшнейдера, «Custodiol», экстрацеллюлярные - раствор госпиталя Св. Томаса «Plegisol» (фирма Abbot), раствор Ту ers, S.Fremes, отечественный препарат «Консол». Отмечена высокая эффективность официнальных растворов [3, 7, 57, 58].

Однако при высокой клинической эффективности нередко выявляют нарушение функции микарда на субклиническом уровне и биохимические признаки ишемического повреждения кардиомиоцитов [2, 5, 6, 7, 20, 21, 38, 55, 56].

1.3. Техника стандартной кристаллоидной фармакохолодовой КП, рецептуры кардиоплегических растворов.

Техника стандартной КП заключается во введении КП раствора в корень аорты сразу после ее пережатия. При некомпетентности аортального клапана проводят селективную канюляцию устьев правой и левой коронарной артерии. При этом, при наличии кальциноза, возможна эмболизации кальциевыми массами коронарных артерий. Опасность представляет и неадекватное распределение раствора по миокарду из-за нераспознанных особенностей строения коронарных артерий, таких как раздельное отхождение от аорты передней нисходящей и огибающей артерии, раннее деление левой коронарной артерии. Перфузионное давление поддерживают от 50 до 80 мм рт.ст. Объем КП раствора зависит от его состава. Объем интрацеллюлярных растворов Бретшнейдера, «Сш1:ос1ю1» достигает 2-3 л. При использовании интрацеллюлярных составов в большинстве клиник при первой перфузии вводят 20 мл КП раствора на кг веса тела больного [190]. Обычно для полной остановки сердца достаточно 1 л. С различной периодичностью проводят повторные инфузии от 200 до 500 мл. Для уменьшения чрезмерной гемодиллюции при введении больших объемы КП раствора целесообразна раздельная канюляция полых вен и удаление поступающего из коронарного синуса в правое предсердие раствора «на выброс».

Кристаллоидная КП показала хорошую эффективность и стала стандартом во многих клиниках [60, 108, 126, 127]. Основой данного метода является деполяризующий эффект ионов калия. Вместо деполяризующей калиевой КП предлагают поляризующие лидакаин-магневые растворы [218].

Для электромеханической остановки сердца используют аденозин и лидокаин [112]. Продолжаются исследования целесообразности введения дополнительных субстратов в КП растворы. Во время ИК существенно увеличивается уровень катехоламинов, что может повышать потребность сердца в кислороде (Booth J.V. et al., 1998). Для понижения уровня метаболизма и энергетических трат миокарда отдельные авторы предлагают использовать Ь-блокаторовы[79]. Хороший кардиопротективный эффект в клинике, как при изолированном применении, так и в составе стандартных КП растворов показал эсмолол [128, 172]. Одним из ключевых механизмов нарушения метаболизма и реперфузионных повреждения миокарда после снятия зажима с аорты, является активация перекисного окисления, причиной которого являются ишемические повреждения механизмов биологического окисления и естественных антиоксидантных систем [35, 48, 198]. Искусственное кровообращение само по себе связано с оксидативным стрессом, вызывающим системную воспалительную реакцию. Для нейтрализации активных форм кислорода предлагают вводить в состав КП растворов антиоксиданты, например N-Acetylcystein, дипироксим, таурин, пируват, о положительном эффекте которых опубликовано несколько работ [63, 120, 150, 212, 193]. Положительное влиянии антиоксидантов отмечали Надрадзе 3.3. с соавторами [44, 45].

Ишемия повреждает эндотелий коронарных сосудов, вызывая эндотелиальную дисфункцию. Дисфункцию эндотелия, выраженность системной воспалительной реакции может уменьшить декстрана сульфат, который обладает цитопротективным действием. По данным ряда авторов [76, 134, 151] добавление сульфата декстрана и аминокислоты к КП раствору способствует вазодиллятации и уменьшению резистентности коронарных артерий, что улучшает распределение КП раствора. Однако введение новых добавок остается дискутабельным. Эти работы в большинстве экспериментальные, применение тех или иных добавок, которые теоретически могут усилить противоишемическую защиту

миокарда, не стандартизованы для рутинного использования и их обоснованность в клинической практике еще необходимо доказать, что требуют дальнейших исследований.

1.4.Кардиоплегия на основе крови. Сравнение эффективности кровяной и кристаллоидной кардиоплегии.

В виду того, что сердце не обладает значительными энергетическими запасами, прекращение коронарного кровотока и вследствии этого отсутствие поступления кислорода приводит к истощению имеющихся резервов с развитием ишемического повреждения миокарда. К сожалению, ни один из существующих в настоящее время методов защиты миокарда не позволяет полностью остановить обменные процессы в сердечной мышце [185]. Теоретические предпосылки и экпериментальное обоснование указывали, что повысить эффективность противоишемической защиты можно попытаться оксигенацией КП растворов. Отдельные авторы пытались оксигенировать кристаллоидные расворы [144]. Однако растворенного в кристаллоидном растворе кислорода оказалось совершенно недостаточно для сколько-нибудь существенного улучшения энергетического баланса и распространения эта технология не получила. Более перспективным оказалось использование крови как основы для КП перфузата [78, 91, 122]. С 1990-годов кровяная КП в различных вариациях нашла широкое применение во многих клиниках. Преимуществом КП на основе крови является многостороннее действие. Прежде всего, это наличие субстратов метаболизма [203]. Имея высокую кислородную емкость, кровь позволяет во время КП перфузии снабжать сердце значимым объемом кислорода, в определенной степени нормализуя энергетический обмен ишемизированного миокарда. КП раствор на основе крови обладает хорошей реологией, имеет оптимальное онкотическое давление [137], сбалансирован по белкам и электролитам, имеет мощные естественные буферные [202] и антиоксидантные системы [74]. Исключается кровопотеря, неизбежная при удалении кристаллоидного КП «на выброс» или излишняя гемодиллюция

при его поступлении в контур АИКа. Рядом экспериментальных [181,213] и клинических исследований было показаны преимущества кровяной КП перед кристаллоидной [7, 34, 40, 44, 45, 50, 53, 78, 84, 140, 164, 185, 198, 209]. Низкую летальность и частоту развития ОСН у 5828 пациентов при стандартной технике гипотермической холодовой кровяной КП показали Provenzano S.C. et al. в 2005г. [187]. В 2008 году Jacob S. [141] провел анализ литературных данных по сравнению эффективности кровяной и кристаллоидной КП. Из 501 работы были отобраны только 22 исследования, где число пациентов в группах превышало 50. В 8 работах было найдены статистически достоверные лучшие клинические результаты после кровяной КП, а в 5 значительно меньший уровень ферментов повреждения миокарда. Ни в одной работе не выявлены преимущества кристаллоидной КП. Отмечены более высокие показатели функции левого желудочка после кровяной КП [37]. Amark К. et al. зарегистрировали преимущества кровяной КП по сравнению с кристаллоидной КП у педиатрических групп больных не только по клиническим данным, но и по метаболизму лактата и аминокислот [72]. При кристаллоидной КП отмечено более позднее восстановление нормального аэробного метаболизма [4, 5, 7, 27, 73]. Modi P. et al. не выявили различий в течении послеоперационного периода и летальности у при различных методах КП, но при кровяной КП метаболизм во время ишемии страдал меньше, что нашло отражение в большем уровене АТФ [178].

Кровяная кардиоплегия в настоящее время является одним из приоритетных методов защиты миокарда в клиниках США и многих клиниках Европы [171]. Однако преимущество кровяной КП нельзя считать однозначно подтвержденным.

В ряде институтов по всему миру кристаллоидная КП продолжает оставаться методом выбора из-за вполне удовлетворительных клинических результатов, опыта клиники и личных предпочтений [140, 142, 182]. В Великобритании 56% хирургов используют холодовую кровяную КП, 14% нормотермическую кровяную КП, 14% кристаллоидную, а 16% вообще не

используют КП, оперируюя при пережатой аорте на фибриллирующем сердце [147]. К достоинствам кристаллоидной КП относят более короткое время индукции раствора до полной асистолии, уменьшение частоты фибрилляции во время индукции, более глубокое охлаждение миокарда [33]. Кровяная КП может быть методом выбора во время проведения повторных операций [39]. В других исследованиях не находят разницы во времени наступления асистолии, частоты фибрилляции [37, 40, 90]. С другой стороны есть сообщения о большей частоте самостоятельного восстановления ритма после периода ишемии и меньшей частоте нарушений ритма [34, 36, 99]. Ряд хирургов считают кристаллоидную КП более дешевой и менее сложной. Хотя в данном случае простота и безопасность не являются синонимами. Важным аргументом считают и отсутствие убедительных доказательств преимущества кровяной КП. Опубликовано много статей, однако оценка полученных результатов значительно затруднена из-за существенных различий в методологии исследований, оценке полученных результатов. Имелись большие различия в технике проведения КП: различался состав и температуре растворов для кардиоплегии, объем и методы введения, использования системной и локальной гипотермии. Ряд хирургов подвергают сомнению преимущества кровяной КП [141]. Young J.N. не нашел убедительных доказательств преимуществ кровяной КП по сравнению с криталлоидной [221]. К таким же выводам пришли в своих работах Cahito М. в 2002г. и Barassi А. в 2005г. [77, 100]. Следует отметить, что нередко выводы об отсутствии преимуществ использования кардиоплегии на основе крови основаны на результатах операций у больных с отсутствием или с мало поврежденной функцией левого желудочка. В других работах показано, что кровяная КП демонстрирует свои преимущества только у пациентов со скомпрометированной левожелудочковой функцией или при длительных сроках ишемии [84, 95, 140]. По данным Kirklin J.W. (1990г.) эффективность кровяной КП более наглядно проявлялась у больных с ИБС при длительных сроках ишемии более 180 минут [148]. Замена кристалл оидной КП на

кровяную с тепловой реперфузией позволила уменьшить госпитальную летальность с 7,3% до 1,7%. В группе из 885 больных ИБС с фракцией выброса менее 36% после кристаллоидной КП летальность составила 2%, послеоперационный ИМ 10%, ОСЫ 13% и нарушения ритма 21,6% против 0,3%, 2%, 7% и 12,4% соответственно при сравнении с больными с более высокой исходной фракцией выброса [121]. Другие исследователи не нашли клинических различий в результатах лечения при использовании кристаллоидной и кровяной кардиоплегии у больных высокого риска с дисфункцией левого желудочка [121]. Buttner Е.Е., Caputo М. писали о сходном защитном эффекте кровяной и кристаллоидной КП [95, 99]. Lajos T.Z., Алшибая М.М., Альбазаров А.Б. [5, 6, 7, 152] не отметили значительной разницы в смертности, осложнениях со стороны ЦНС, инотропной поддержке или необходимости контрапульсации между прерывистой теплой КП и холодовой кристаллоидной КП, но восстановление сердечной деятельности через фибрилляцию происходило чаще при кристаллоидной КП. Нередко только биохимические тесты указывают на преимущества кровяной КП. Modi Р. et al. [178] выявили меньшее падение концентрации АТФ в миокарде и меньший уровень тропонина при кровяной кардиоплегии по сравнению с крисаллоидной, но не отметили различий в клиническом течении. Группа исследователей из Торонто в 2006 году провела анализ 34 рандомизированных исследований, включающих более 5000 пациентов по сравнению кровяной и кристаллоидной КП [130]. Но из них только 2 работы включали более 1000 больных и 3 более 100.В совокупности в этих работах частота синдрома низкого сердечного выброса, уровень КФК-МВ были ниже после кровяной КП, без существенных различий в частоте послеоперационного ИМ и летальности. Однако в двух наиболее репрезентативных исследований, включающих более 1000 пациентов убедительных различий найдено не было [169, 182]. Ovrum Е. сравнил результаты 1440 операций АКШ проведенных с холодовой кристаллоидной или кровяной КП [182]. Не было отмечено разницы в

частоте периоперационного инфаркта миокарда и летальности. При анализе субгрупп пациентов с высоким риском также не было выявлено преимуществ кровяной КП. В дальнейшем эта же группа авторов [183] провела подобные сравнительные исследования, включающее 345 пациентов с протезированием аортального клапана. Не отмечено разницы в частоте спонтанного восстановления ритма, использовании иноторопных препаратов, длительности ИВЛ, кровотечений, периоперационного инфаркта миокарда, эпизодов фибрилляции предсердий, неврологичеких, почечных и инфекционных осложнений и летальности. Bjerrum J.T. не выявил разницы в парциальном напряжении кислорода в тканях миокарда во время кристаллоидной и кровяной КП [80]. Напряжение кислорода повышалось только во время проведения начальной кровяной КП перфузии. В дальнейшем напряжение в обеих группах приближалось к нулю, не превышая 5 мм рт.ст. Клиническое течение и изменение биохимических показателей в послеоперационном периоде были так же аналогичными в группах. Эти данные вполне соответствуют результатам Buttner Е.Е., который отмечал практически идентичные клинические, параклинические и биохимические результаты последствия ишемии миокарда во время операций при использовании кровяной и кристаллоидной КП [95]. Возможно, положительный эффект кровяной КП связан не столько с наличием кислорода в перфузате, сколько с другими моментами, а именно наличием в крови естественных буферных систем большой емкости, антиоксидантной активностью и др. Ряд исследователей указывают на потенциальные недостатки в КП перфузата на основе крови [11, 36]. Добавка к перфузату крови повышает его вязкость, увеличивает опасность образования сладжей и агрегации тромбоцитов с нарушением микроциркуляции [165]. Высказывались опасения, что при гипотермии увеличение вязкости крови может вести к гипоперфузии миокарда при стенозе венечных сосудов [115]. Однако гемодиллюция в КП перфузате на четверть выше, чем в контуре АИКа, что уже само по себе предотвращает

сладжеобразование. Исследованиями группы Buckberg G.D. было доказано, что несмотря на большую вязкость распределение перфузата на основе крови дистальнее сужения значительно лучше, чем кристаллоидных растворов [88, 89]. Последние покидают сосудистое русло еще проксимальнее стеноза [191].

Миокардиальная ишемия и реперфузия сопровождаются активацией нейтрофилов и выделением молекул адгезии на поверхности эндотелия. При длительных сроках ишемии активированные лейкоциты могут вызывать заметные повреждения миокарда. Поэтому было предложено применять лейкоцитарные фильтры в системе кровяной КП при ожидаемой длительной ишемии миокарда, при низкой фракции выброса или срочных операциях [170]. Однако экспериментальные исследования показали, что необходимо удалить, по крайней мере, 90% лейкоцитов для заметного смягчения реперфузионных повреждений. Эндогенные катехоламины, находящиеся в крови могут стимулировать обменные процессы в миокарде и способствовать входу ионов кальция в клетки, снижая положительный эффект КП. Потребление эритоцитами ионов калия может привести к снижению экстрацеллюлярной их концентрации и приводить к отсрочке остановки сердца или преждевременному восстановлению электромеханической активности [172]. Последнее косвенно подтверждают данные Bjerrum J.T. et al. (2006) [80], где при прочих равных условиях объем кровяного КП перфузата, необходимого для остановки сердца превышал на 22% таковой кристаллоидного. По данным группы Martin T.D. et al. (1994) при схожести эффективности защиты с кристаллоидной КП при тепловой кровяной КП было больше осложнений со стороны ЦНС [169].

Calafiore A.M. как альтернативу разведения крови 1 к 4 при классической кровяной КП предложил методику введения минимально разведенной оксигенированной крови с высокой концентрацией кардиоплегических агентов (К+ 40-100 mEq/1) [96]. Преимуществом считали уменьшение системной гемодиллюции, отека миокарда, улучшение

метаболизма, лучшее распределение кислорода и большую буферную емкость, лучший контроль за содержанием ионов калия и глюкозы. МепазсЬе Р. (1996) предположил, что КП неразведенной кровью, или «микроплегия», сохраняет все преимущества кровяной КП с исключением потенциальной опасности излишней гемодиллюции [174]. АШаскег Т.В. е1 а1. (2009) показали, что результаты применение «микроплегии» у пациентов старших возрастных групп более 75 лет (частота осложнений и госпитальная летальность) подобны таковым от классической кровяной КП [67]. Однако методика не нашла широкого применения из-за отсутствия убедительных доказательств ее преимуществ. Отмечены и ее недостатки. Уе1ег Б.А. й а1. (2001) обнаружили повреждение функции эндотелия, более выраженные, чем при гемодиллюции 4 к 1 [211]. Есть и теоретический риск от повышения концентрации медиаторов воспаления (интрелейкины, фактор некроза опухолей), полиморфных лейкоцитов.

Некоторые авторы применяют комбинированную кардиплегию, когда первым этапом вводят кристаллоидный раствор, а повторные КП перфузии проводят раствором на основе крови [44, 45].

Многообразие методов кардиоплегии, продолжающаяся дискуссия между сторонниками кровяной и кристаллоидной КП показывают, что проблема защиты миокарда, при всех несомненных достижениях, не решена.

1.5.Температурный режим миокарда во время ишемии.

Сложным и нерешенным до настоящего времени вопросом является выбор оптимальной для миокарда температура во время ишемии. Необходимо достичь компромисс между двумя противоположными стратегиями: уменьшением метаболических потребностей миокарда путем остановки сердца и снижением температуры миокарда и, в противоположность этому, повышение температуры миокарда в период ишемической остановки для увеличения возможностей немедленного восстановления функции сердца после снятия зажима с аорты [105].

Теоретическим обоснованием использования гипотермии в кардиохирургии явились экспериментальные работы о логарифмической зависимости между температурой и метаболизмом миокарда [124]. Авторы наблюдали замедление обмена на 90% при снижении температуры с 36°С до 10°С. Однако наряду с положительным эффектом снижения метаболических потребностей сердечной мышцы гипотермия сама по себе не безразлична для тканей. Сердце даже при глубоком охлаждении нуждается в энергии [86]. Единственным ее источником является анаэробный гликолиз. Сохранение его имеет положительное значение, так как образующиеся при этом даже небольшое количество АТФ позволяет сохранить функциональную активность мембран и замедлить наступление ишемической контрактуры [85]. При низких температурах необратимо угнетаются ряд ферментных систем, прежде всего АТФаза, нарушается интегральность и функция липидных мембран [168]. Нарушается иммунный статус [32]. Отмечалось нарушение ультраструктуры сердечной мышцы при температуре 10°С [33, 207]. В 2000г. Stephenson E.R. et al. показали в эксперименте повреждающий эффект холодовой кровяной КП на митохондриальный метаболизм, утилизацию субстратов и стабильность мембран. [200]. Вследствие отрицательного воздействия гипотермии на митохондриальное дыхание идет медленное восстановления метаболизма [27,220]. Следствием этого является угнетение функциональной активности миокарда после периода ишемии [133]. Группа иследователей выявили повышенную аккумуляцию нейтрофилов в миокарде при гипотермии по сравнению с нормотермией [109]. Вызванное этим нарушение функции эндотелия сопровождалось нарушением сократимости [196]. Кроме того, некоторые препараты так же имеют температурно зависимую эффективность, например мембранстабилизирующеее действия лидокаина резко уменьшается при 10°С [166].

Для кровяной КП выбор оптимального температурного режима имеет еще большее значение, чем для кристаллоидной. Глубокая гипотермия менее 10° С повышает вязкость крови и сдвигает кривую диссоциации кислород-

гемаглобин влево [165]. Эффективность кровяной КП в многом зависит от температуры: максимально при 37° С и постепенное снижение при падении температуры. Но с увеличением температуры растут метаболические запросы миокарда. Поэтому выбор компромиссной стратегии имеет большое значение. В настоящее время наиболее распространены три тактики при проведении антеградной прерывистой кровяной КП: холодовая (8°С) [44, 45], тепловатая (29°С), и теплая (37°С) [97]. При классической методике кровяной КП по ВискЬе^ О.О. температура перфузата составляет 4-8°С, плюс наружное охлаждение тающим снегом [90]. Сторонники глубокой гипотермии ее положительным фактором считают более быструю и полную остановку сердца [163]. ВискЬи^ О.Э. е1 а1. (1992) показал, что электромеханическая остановка сердца вызывает уменьшение потребление кислорода миокардом на 90% [92]. Гипотермия 10-20° С ведет к дальнейшему снижению потребления только на 7%-8,6%. Тем не менее, вполне обоснованным является мнение, что глубокая гипотермия снижает эффективность КП. ВискЬш^ ОХ). е1 а1. (1977) зарегистрировали потребление миокардом кислорода при гиперкалиевой остановке при 22°С [88]. Подтверждением этих данным можно считать работу В]егтиш 1.Т. е1 а1., где при глубокой гипотермии (4-5°С) не было найдено различий в парциальном напряжении кислорода в миокарде при проведении кристаллоидной и кровяной КП [80]. Повышение напряжения кислорода было только при проведении первичной перфузии кровяным КП раствором. В дальнейшем в период ишемии парциальное напряжение было около нуля, не превышая в отдельных наблюдениях 5 мм рт.ст. Это можно объяснить тем, что при глубокой гипотермии всвязи со сдвигом кривой диссоциации гемаглоблина влево объем отдаваемого кровяным перфузатом кислорода слишком мал для сколько-нибудь существенного увеличения оксигенации тканей, где кислородная задолженность при ишемии очень велика. Поэтому ряд авторов считают необходимым снижение температуры миокарда, но до умеренного

уровня 20-25°С, когда генерация энергии митохондриями может продолжаться, что может обеспечить боле эффективную защиту миокарда [133].

С целью избежать отрицательных последствий гипотермии Calafiore A.M. в 1995 году предложил прерывистую нормотермическую КП [96]. Отмечаются хорошие результаты от теплой прерывистой кровяной КП [105, 116, 219]. Кровь из АИКа при нормальной температуре смешивали с калием и вводили в корень аорты каждые 15 минут. При сравнении тепловой и холодовой кровяной КП с периодом введения 15 минут выявили преимущества тепловой в отношении частоты самостоятельного восстановления ритма и длительности ИВЛ, однако это были педиатрические пациенты [113]. Calafiore A.M. et al. (1995) выявили преимущества теплой КП по сравнению с гипотермией по клиническим данным. Однако в исследования были включены относительно молодые пациенты с небольшими сроками ишемии в пределах 45 миинут [96]. Poling J. et al. (2006) показали, что при небольших сроках ишемии при аорто-коронарном шунтировании методика Calafiore A.M. достаточно эффективна [186]. Но гипотермия обеспечивает более выраженный защитный эффект, что отражается в ускорении нормализации метаболизма миокарда по стравнению с нормотермической КП. Albacker Т.А. et al. (2009) так же предпочли использовать гипотермию при «микроплегии» по Calafiore A.M. [67]. Pelletier L.C. et al. (1994) не нашли различий в течении послеоперационного периода, но тропонины и КФК-МВ были ниже в группе тепловой КП, что предполагает лучшую защиту [184]. В ряде исследований, при сравнении гипотермической кровяной и кристаллоидной КП с нормотермической кровяной КП получены такие же результаты [13, 14, 27, 29, 47, 77, 175]. Особо преимущества нормотермической хирургии отмечали у больных со сниженной сократимостью миокарда [19]. Нормотермическая кардиоплегия нашла свое место и в педиатрической кардиохирургии, прежде всего у европейских хирургов. Как отмечает Durandy Y., если хирург решил перейти от гипотермии к нормотермии, он уже никогда не возвратиться к холодовой

защите [114]. Тем не менее, прерывистая нормотермическая кровяная КП по мнению ряда ученых все же не обеспечивает полноценной защиты. Имеются данные, что прерывистая тепловая КП обеспечивает хорошую сохранность систолической функции миокарда, однако жесткость миокарда после ишемии значительно возрастает, что отражает повреждение диастолической функции [206]. Пионтек А.А. с соавт. при сравнении тепловой и холодовой кровяной КП не выявили преимуществ тепловой КП у пациентов с гипертрофией миокарда при протезировании аортального клапана [51]. Однако при электронной микроскопии при гипотермии отмечены меньшие изменения ультраструктуры миокарда. В отличие от этого имеются исследования, где нет различий между обеими методиками [154]. Другие авторы отметила большую, чем при гипотермии частоту нарушений со стороны ЦНС [169]. По данным 1аце1 Ь.М. большая необходимость в вазоконстрикторных препаратах во время ИК была при нормотермии [142]. Потенциальная опасность сохранения слишком высокого уровня метаболизма миокарда при нормотермии является одним из главных аргументов противников этого метода, который используют пока очень ограниченное количество клиник.

С целью в определенной степени уменьшить потенциальную опасность ишемии при нормотермии, была предложена методика «тепловатой» кровяной КП [133], когда температура перфузата поддерживается в пределах 28-29°С. Основывой этого явились данные ВискЬег§ ОХ). ег а1. (1977), которые определили очень незначительны различия в потреблении кислорода при 37° и 29°С [88]. Снижение температуры миокарда до 29°С не вело к снижению потребления кислорода миокардом, но продукция лактата была меньше, что свидетельствует о сохранении при 29°С метаболизма, близкого к нормальному. Был проведен ряд сравнительных исследований при операциях реваскуляризации миокарда. Существенных различий в клиническом течении послеоперационного периода выявлено не было. Но эхокардиографические и биохимические тесты свидетельствовали об определенных преимуществах тепловатой КП по сравнению с холодовой и

нормотермической КП [105, 119, 133]. Отмечалось снижение частоты фибрилляции предсердий, необходимости послеоперационной контрапульсации и времени для восстановления нормального синусового ритма после возобновления коронарного кровотока [201]. Эти отличия были более выражены у пациентов высокого риска. Однако в группе 135 больных с АКШ СЬосгоп Б. е1 а1. не нашли клинических различий в эффективности холодовой, тепловатой и теплой кровяной прерывистой кардиоплегии за исключением большей частоты самостоятельного восстановления ритма при нормотермии [105]. Результаты тепловатой кардиоплегии занимали промежуточное место между холодовой и теплой. Тропонин был в этой группе существенно меньше, чем гипотермической, но выше, чем при нормотермии.

Другим направлением в защите миокарда стала постоянная инфузия теплого КП раствора в коронарное русло, обеспечивая тем самым постоянное снабжение кислородом миокарда и возможности его полноценной утилизации на фоне сохранения нормального метаболизма при нормотермии [40, 195]. По предположениям ЫсМег^ет 8.У. е1 а1. эта технология должна была иметь преимущество перед классической холодовой КП [160]. Во время постоянной тепловой КП было отмечено наличие аэробного продуцирования энергии, менее выраженные нарушения метаболизма и лучшую сохранность функции миокарда [107, 169]. Но широкого распространения метод постоянной коронарной перфузии не нашел, так как его преимущества нередко не имели четкого клинического проявления и были не всегда воспроизводимы. Так даже авторы этого метода в дальнейшем перешли на прерывистую КП [160, 161, 162]. Постоянное поступление крови в коронарное русло создает технические проблемы для хирургов. Многие предпочитают прекращать перфузию во время наложения дистальных анастомозов, тем самым фактически использую как метод защиты прерывистую ишемию миокарда. Потенциальной проблемой этой техники также является гиперпефузия. Многоцентровое исследование по

сравнению постоянной тепловой кровяной КП и прерывистой холодовой кровяной КП не выявило различий в летальности, частоте послеоперационного ИМ, необходимости контрапульсации после операции среди рандомизированных групп пациентов[180]. На основании анализа операций у 1001 пациента также не выявили различий между данными методами КП. Но в группе нормотермической КП отмечена большая частота осложнений со стороны ЦНС[169].

1.6. Методы доставки кардиоплегического раствора.

Одним из основных условий проявления преимуществ кровяной КП является адекватное распределение КП раствора по миокарду. Введение КП раствора в корень аорты или непосредственно в устья коронарных сосудов не всегда может обеспечить равномерное распределение раствора по миокарду. При критических стенозах коронарных артерий при антеградной КП перфузия ишемизированных зон миокарда может быть неадекватной. А наложение маммарно-коронарного анастомоза к ПМЖВ исключает возможность дополнительного введения КП через наложенный шунт. При этом в условиях нормотермии сохранялась возможность ишемического повреждения миокарда. Была предложена методика кровяной КП через коронарный синус [58, 81, 164, 173]. При этом в коронарный синус периодически или постоянно вводят КП раствор. При постоянном введении перфузию прерывают только на короткие промежутки для облегчения технических манипуляций, таких как эндартерэктомия, наложение швов в области устья левой коронарной артерии при протезировании аортального клапана и т.д. Ретроградная перфузия обеспечивает более гомогенную защиту ишемизированного миокарда дистальнее стенозированных или окклюзированных коронарных артерий [75, 129]. Недостатком ретроградной перфузии является неравномерное распределение КП раствора с неадекватной перфузией прежде всего межжелудочковой перегородки и стенки правого желудочка [69, 111]. В коронарный синус дренируется

только 75% венозной крови. Венозный дренаж задней части межжелудочковой перегородки и правого желудочка у части больных осуществляется через тебезиевые вены. Кроме того, срединная вена, дренирующая заднюю стенку сердца и межжелудочковую перегородку, нередко впадает очень близко к устью коронарного синуса и при дистальном расположении катетера может не перфузироваться. Кроме того, при ретроградной перфузии только 25% вводимого раствора достигает капиллярного русла. Остальной- объем дренируется через коллатерали в тебезиевы вены и не влияет на метаболизм [129]. Тем самым, особенно в условиях нормотермии, не достигается адекватная защита не только правого, но и левого желудочка [98]. После ретроградной КП более чем у 50% пациентов находили повышение энзимов [177]. Теоретически недостатки обоих методов может устранить комбинированное анте- и ретроградное введение [44, 45]. Однако оно технически сложнее, требует специального оборудования, перерыва для переключения метода перфузии [65]. Использование этой техники может быть технически затруднено, связано с дополнительными осложнениями и занимает дополнительное время при пережатой аорте. Данные Chocron S. et al. свидетельствуют, что и при антеградном методе независимо от глубины гипотермии можно добиваться эффективной защиты [105]. По мнению этих авторов, комбинированное введение КП раствора может быть оправдано в особых случаях, например при остром инфаркте миокарда или повторных операциях. В Англии только 14% хирургов применяют ретрогрданое введение раствора[147].

Большинство хирургов предпочитают проводить операции при умеренной системной гипотермии 28-34°С. Хотя ряд оперирует при нормотермии, особенно при небольших сроках пережатия аорты.

1.7. Частота введения кардиоплегического раствора.

Частота назначения КП раствора может меняться весьма значительно от 2 часов при кристаллоидной КП внутриклеточными растворами до

непрерывной перфузии теплой оксигенированой кровью. Классически кровяная КП в стандартном варианте - это повторные назначение кровяного КП раствора каждые 15 минут, что обеспечивает состояние асистолии и хорошую защиту миокарда [96, 113, 118, 142, 186]. Интервал между введениями в разных клиниках варьирует от 10 до 25 минут [114, 187, 190, 218]. Обычно придерживаются 20-ти минутного интервала при антеградном введении КП кровяного КП раствора. Некоторые авторы считают безопасным 30-ти минутный интервал [44, 45, 163]. Однако прерывистая теплая кровяная КП не исключает ишемии миокарда. И во время постоянной КП перфузии все равно бывает необходимо ее прерывание для улучшения визуализации операционного поля. Встает вопрос, каково максимальное время этих перерывов. Yasuda Т. et al. (1998) показали, что 10 минутный интервал безопасен, а 20-минутный интервал связан с развитием ишемического повреждения сердец собак. При введении теплой кровяной КП в клинику в ранних 90-х годах было определено, что ишемия до 13 минут не приводит к отрицательным клиническим последствиям, но превышение времени ишемии более 13 минут может отрицательно отразиться на сердце [162]. Тем не менее, защитное действие теплой кровяной КП может продолжаться и более длительный период, чем 20 минут, о чем имеются данные, где не было отмечено нарушений сократимости и повышения уровня тропонина у больных с ИБС при времени ишемии до 23 минут [105]. Но взгляды меняются даже у одних и тех же авторов. Так, Chazy Т. et al., ранее применявшие введение КП раствора каждые 20 минут согласно методике Calafiore A.M., в последней работе 2009 года вполне допускают возможность однократного введения теплого кровяного КП раствора при сроках ишемии в пределах 40 минут [96, 103].

1.8.Реперфузионное повреждение миокарда после периода аноксии.

Углубленные исследования воздействия ишемии на миокард показали, что причина постишемической дисфункции кроется не только в изменениях,

возникших в период пережатия аорты. Ишемические повреждения усиливаются и углубляются, становясь иногда необратимыми и после восстановления нормального коронарного кровотока. Был введен термин «реперфузионные повреждения», который является комплексом патофизиологических реакций, усугубляющих развившиеся в миокарде во время ишемии метаболические, ультраструктурные и функциональные сдвиги [12, 28, 198]. Для уменьшения выраженности повреждения миокарда во время реперфузии было предложено перед прекращением ишемии миокарда проводят перфузию теплым КП раствором, что позволяет улучшить восстановление нормального метаболизма и функции миокарда [44, 45, 62, 104, 151, 215]. Teoh К.Н. et al. (1986) выявили, что введение теплого кровяного КП раствора перед снятием зажима с аорты улучшает анаэробный метаболизм, улучшает диастолическую функцию, что может быть связано с температурно-зависимым ранним восстановлением митохондриального дыхания и синтеза макроэргических фосфатов [205]. По данным Allen B.S. et al. (1993) тепловая реперфузия позволила снизить смертность при остром коронарном синдроме с 8,7% до 3,9% [68]. На преимущества тепловатой реперфузии перед снятием зажима с аорты указывали и другие авторы, но подчеркивали важность контроля за давлением, под которым проводят КП перфузию [210]. Другие исследователи не нашли доказательств преимущства данной методики. Единственным преимуществом явилось увеличение частоты спонтанного восстановления ритма после протезирования митрального клапана с 50% до 75% [190].

С накоплением опыта стало ясно, что во многом эффективность противоишемической защиты зависит от состояния миокарда, непосредственно предшествующего ишемии и начального периода проведения КП. Ряд исследователей пытались повысить эффективность защиты миокарда рядом мер еще до периода пережатия аорты. Были получены данные, что кратковременные периоды ишемии перед кардиоплегией повышают ее эффективность за счет активации защитных

эндогенных миокардиальных субстанций [145]. Как альтенативу, со сходным по механизму защитным эффектом, предлагают непосредственно перед наложение зажима на аорты вводить аденозин [163]. Однако эффективность и целесообразность применения подобных методов в клинической практике еще необходимо доказать. Кроме того, повышается опасность тромбоэмболических осложнений при неоднократном пережатии атеросклеротически измененной восходящей аорты [204].

В эксперименте было выявлено значительное повышение резистентности коронарного русла при введении холодного кровяного КП, что затрудняет быструю и равномерную доставку кардиоплегического раствора к сердечной мышце [151]. Причем это было вызвано не отеком миокарда, а дисфункцией коронарных сосудов. Имеются данные, что быстрое охлаждение может вести к контрактуре миокарда [189]. Было так же отмечено, что гипоксия усиливает вазоспазм. Находящейся в хронической гипоксии миокард более склонен к холодовой контрактуре [151]. В определенной степени это можно было предотвратить более медленным охлаждением или использованием КП растворов с низким содержанием кальция. Большое значение предается предотвращению спазма коронарных сосудов при проведении КП [163]. Вазодиллятация повышает коронарный кровоток, что может иметь положительный эффект не только в улучшении снабжения миокарда кислородом во время реперфузий, но и способствовать лучшему вымыванию токсических продуктов, образующихся в период ишемии.

1.9. Концепция тепловой индукции кардиоплегии.

На важность методики начала кардиоплегии было обращено внимание еще в начале 80-х годов прошлого века. Было показано, что остановка сердца путем перфузии теплой кровью с добавлением калия позволяет остановить сердце в диастолу и в определенной мере восстановить уровень энергетических фосфатов миокарда [192]. Однако только отдельные авторы

обратили внимание на это. Были предложения начинать кровяную КП с введения теплого КП раствора [160]. Концепция тепловой индукции кардиоплегии имеет в своей основе посылку, что даже короткая инфузия в течение 5 минут теплого КП перфузата на основе крови обеспечивает доставку и утилизацию кислорода достаточного для активного восстановления энергетически истощенного миокарда. В уже стоящем сердце с минимальным уровнем метаболизма при нормальной температуре продолжается активный синтез энергетических субстратов, необходимых для поддержания интегральности клеточных мембран. Это в определенной мере позволяет перед периодом холодовой КП восстановить энергетический баланс миокарда, нарушенный в результате хронической ишемии, что улучшает восстановление сердечной деятельности хронически ишемизированного миокарда после снятия зажима с аорты [132]. Повышенное потребление кислорода и глюкозы во время нормотермической кровяной КП отмечено у пациентов с многососудистым поражением, гипертрофией миокарда, вызванном ГБ или клапанными пороками [132]. Экспериментальные исследования показали, что кровяная КП обеспечивает прекрасную противоишемическую защиту здорового миокарда независимо от тепловой или гипотермической индукции [151]. Однако в условиях уже ишемизированного миокарда холодовая кровяная КП, сохраняя функцию миокарда на предишемическом уровне, не позволяет предотвратить повреждения, вызванные гипоксией-реоксигенацией. Тепловая индукция кардиоплегии в определенной мере позволяет нивелировать уже имеющиеся расстройства метаболизма миокарда вследствие хронической ишемии, результатом чего является более полноценное восстановление функции сердечной мышцы. Отмечался положительный эффект от тепловой индукции и реперфузии КП раствора на функцию миокарда [215]. Имеются данные о применении тепловой индукции [93, 132]. В то же время в эксперименте было показано, что при индукции КП раствора температура не имеет значения [70]. Как нормотермическая КП, так и гипотермическая

обеспечивали одинаковую защиту миокарда. Но это заключение касалось педиатричеких пациентов с неишемизированным миокардом. Многими авторами высказывались сомнения в необходимости тепловой индукции КП [131, 149]. Широкого распространения методика тепловой индукции КП, которая сочетает в себе преимущества нормотермии и гипотермии, пока не нашла. Есть только единичные сообщения зарубежных авторов.

1.10.3аключение. Актуальность проблемы защиты миокарда.

Глубокое изучение и понимание физиологии и метаболизма сердечной мышцы в период ишемии и реперфузии способствовали существенному прогрессу в противоишемичекой защите сердца. Однако пока никто не может ответить на вопрос, какой же метод защиты миокарда лучший. Холодовая кристаллоидная КП широко используется в клинике уже более 40 лет. Но до сих пор нет единства мнений относительно «идеальной» процедуры КП и состава растворов. То же можно сказать и в отношении кровяной КП. Как показали многоцентровые исследования при всех традиционно применяемых методов защиты миокарда в послеоперационном периоде в той или иной степени отмечается угнетение функции миокарда, нарушение метаболизма [2, 5, 6, 7, 20, 21, 56, 214]. Независимо от метода защиты даже через сутки после восстановления коронарного кровотока сократительная функция миокарда может не достигать доишемического уровня и возникает синдром «оглушения миокарда» [8, 11]. Необходимо дальнейшее детальное изучение практически всех вопросов защиты миокарда. Это и состав кардиоплегических растворов, оптимальная осмолярность и коллоидно-осмотичесое давление раствора, перфузионное давление, введение биологически активных добавок, периодичность введения и температурные режимы. По данным литературы существует тенденция о признании кровяной КП более эффективной, по сравнению с кристаллоидной в отношении сохранения метаболизма и функции миокарда, но преимущества в отношении клинического течения послеоперационного периода, и

смертности четко еще не были доказаны. Так же отмечено определенное стремление к отказу от глубокой гипотермии или гипотермии вообще. Но необходимы более углубленные исследования уже отдельных аспектов и разновидностей КП. Выявление оптимальной комбинация различных методов КП, таких как холодовая кровяная КП, тепловая индукция КП, тепловая КП реперфузия, антеградное и ретроградное введение раствора могут компенсировать индивидуальные недостатки и обеспечить дальнейший прогресс. Актуальность проблеме защиты миокарда придает и тот факт, что постоянно расширяются технические возможности в отношении хирургической коррекции все более сложных заболеваний сердца, требующих больший период прекращения коронарного кровотока. Кроме того, возрастает число оперируемых больных с уже скомпрометированным и ишемизированным миокардом, где вопросам защиты миокарда необходимо уделять особое внимание.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Бубнов, Вадим Андреевич

ВЫВОДЫ

1. Использование прерывистой холодовой кардиоплегии на основе аутокрови характеризуется:

- повышением кардиоспецифических ферментов: КФК MB в 4,6 раза, ACT в 3,8 раза, AJ1T в 4,1 раза; повышением лактата в 3,8 раза по сравнению с исходными значениями;

- развитием сердечной недостаточности, требующей в 47,3% случаев назначение кардиотонических препаратов длительностью более 24 часов.

При этом отмечается развитие фибрилляцией желудочков в период индукции в 68,8% случаев; регистрируется фибрилляция желудочков во время восстановления сердечного ритма после периода аноксии в 50% случаев, что свидетельствует о недостаточно эффективной защите миокарда.

2.Пациентам, которым проводились операции реваскулизации миокарда, где в период индукции при применении прерывистой антеградной холодовой кровяной КП регистрировалась фибриляция желудочков, в 20,8% случае выявлялись изменения на ЭКГ ишемического характера в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов, где период индукции не сопровождался фибриляцией желудочков, изменения на ЭКГ ишемического характера в раннем послеоперационном периоде не регистрировались.

Таким образом, возникновение фибрилляции желудочков в период индукции в КП может быть одной из причин недостаточной эффективности противоишемической защиты миокарда при использовании стандартного протокола кровяной КП.

3.Применение тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови позволяет:

- полность предупредить развитие фибрилляции желудочков в процессе остановки сердечной деятельности;

- снизить в 3,4 раза (в 14.7% и 50% случаев соответственно) развитие фибрилляции желудочков в процессе восстановления сердечной деятельности после периода аноксии по сравнению с традиционной холодовой кровяной кардиоплелией;

- увеличить частоту самостоятельного восстановления эффективной сердечной деятельности в 1.8 раза (в 81,3% и 45,8% случаев соответственно);

4.Применение метода тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови по сравнению с прерывистой холодовой кардиоплегией на основе аутокрови характеризуется:

- сокращением среднего времени применения инотропных препаратов в 1,7 раза и вследствие этого сокращается время нахождения в отделении реанимации в 1,3 раза;

- снижением степени повышения кардиоспецифических ферментов в послеоперационном периоде: КФК МВ в 2,9 раза, АСТ в 2,1 раза, АЛТ в 2,7 раза;

- по данным биоэлектрической импендансометрии установленно, что при проведении тепловой кардиоплегии в период индукции с последующим применением холодовой кардиоплегии на основе аутокрови позволяет снизить реперфузионные повреждения и степень отека клеток миокарда на этапе восстановления коронарного кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Практические рекомендации

1. Противоишемическую защиту миокарда при операциях с искусственным кровообращением проводить гиперкалиевым КП перфузатом на основе крови в соотношении аутокрови и кристаллоидного раствора 4:1. В качестве кристаллоидного компонента рекомендуем использовать кардиоплегический раствор ФГКУ «3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского МО РФ», приготовленный "ех 1етрого", рецептура которого составляет:

• Хлорид натрия 0,9%; 400 мл

• Хлорид калия 10%; 40мл

• Сульфат магния 25%; 10мл

Концентрация Калия составляет 120 ммоль/л, что дает при пропорции с кровью 1:4, итоговую концентрацию Калия 25 ммоль/л. Осмолярность, рН, буферную емкость данного раствора определяет аутокровь больного. (Кецкало М.В. с соавт., 2009г).

2. Индукцию в кардиоплегию проводить кардиоплегическим раствором при температуре 30-32°С до полной электромеханической остановки сердца. После чего продолжить введение КП раствора при температуре 6-8°С до объема 10-15 мл/кг веса тела пациента. Осуществлять перфузию под давлением 80 - 100 мм рт. ст. под контролем манометра. Каждые 15-20 минут ишемии миокарда или при возобновлении электромеханической активности повторное введение КП перфузата при температуре от 6 - до 10 °С в объеме от 250 мл до 375 мл .

3. Экстракорпоральную перфузию проводить при нормотермии 32°С-34°С. Объемную скорость перфузии во время РЖ поддерживать на уровне 2,5 л/мин/м2 или 50-70 мл/кг/мин, коррекцию проводить по газовому составу крови и уровню лактата. Перед снятием зажима с аорты снижать производительность перфузии до 30-50%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бубнов, Вадим Андреевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акчурин P.C., Марголина A.A., Подлесских Ю.С. и др. Развитие методов интраоперационной защиты миокарда: путь к совершенству или дорога в никуда?// Грудн. и сердечно-сосуд. хир. - 2001. - №3. - С.27-30.

2. Алиева А.Б., Баймаханов Б.Б., Джакупов В.А. и др. Результаты реконструктивных операций при аневризмах восходящей аорты // Грудн. и сердечно-сосуд. хир.- 2004.-№ 6.- С. 44-48.

3. Алиханов С.А. Экспериментальное обоснование использования гистидиносодержащих дипептидов в кристаллоидном кардиоплегическом растворе: Автореф. дис.канд.мед.наук. Москва, 2009. - 24с.

4. Алиханов С.А. Противоишемический эффект гистидиновых дипептидидов при фармакологической кардиоплегии на модели изолированного сердца крысы / Сердечно-сосудистые заболевания - 2008. -Том 9. -№3. - С. 118.

5. Алшибая М.М., Вольгушев В.Е., Бекназарян Д.Ю. Альбазаров А.Б. Послеоперационная характеристика показателей сократимости миокарда при использовании кровяной кардиоплегии // Мат. VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - М., 2004.- С. 285.

6. Алшибая М.М., Нисневич Э.Д., Бекназарян Д.Ю., Мовсесян P.P., Вольгушев В.Е. и др. Оценка эффективности интраоперационной защиты

миокарда при использовании различных методов кардиоплегии при операциях на коронарных артериях // Мат. X ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН-М,-2006. С. 257.

7. Альбазаров А.Б. Сравнительная характеристика методов защиты миокарда в хирургическом лечении аневризм сердца: Автореф. дис.канд.мед.наук. Москва, 2006. - 24с.

8. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Клапансохраняющие операции у больных с аневризмой восходящей аорты с аортальной недостаточностью // Грудн. и сердечно-сосуд. хир- 2002 - № 1.- С. 59-64.

9. JI.A. Бокерия, Г.А. Бледжянц, P.M. Муратов, P.P. Мовсесян, A.B. Корженевский, В.Н. Корниенко, В.А. Черепенин. Электрическая импедансметрия как метод оценки защиты миокарда при операциях на сердце с искусственным кровообращением // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т. 7. -№ 5. - С. 80-89.

10. JI.A. Бокерия, Г.А. Бледжянц, P.P. Мовсесян, P.M. Муратов, A.B. Корженевский, В.Н. Корниенко, В.А. Черепенин. Биоэлектрическая импедансметрия миокарда при операциях на сердце с искусственным кровообращением // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2007.-Т. 143. -№1.- С. 38-41.

11. Бокерия Л.А., Мовсесян P.P., Мусина P.A. Актуальные вопросы интраоперационной защиты миокарда // Грудн. и сердечно-сосуд. хир.- 1998. -№5. С. 63-70.

12. Бокерия Л.А., Нисневич Э.Д., Сигаев И.А. и др. Защита миокарда при операциях аорто-коронарного шунтирования //Грудн. и сердечно-сосуд. хир.- 2000. - №4. С. 29-30.

13. Бокерия Л.А., Вольгушев В.Е. Нормотермическая кардиохирургия: история, достижения, перспективы // Анналы хирургии - 2005. - №6. С. 11-17.

14. Бокерия Л.А., Вольгушев В.Е., Мовсесян P.P., Айбазов Р.У., Сигаев И.Ю. Использование нормотермического кардиоплегического раствора при

операции реваскуляризации миокарда // Грудн. и сердечно-сосуд. хир.- 2006. -№ 3. С. 4-8.

15. Бокерия JI.A., Лишук В..А., Сигаев И.А. и др. Нормотермическая кардиохирургия: сравнительный анализ гемодинамики при операциях реваскуляризации миокарда в условиях гипо- и нормотермии // Клиническая физиология кровообращения - 2006. - №3. С. 62-70.

16. Бокерия JI.A., Мовсесян Р.Р., Болдырев A.A. и др. Сравнительная оценка ацетилкарнизолина и бикарбоната натрия в калиевом кардиоплегическом растворе в условиях длительной ишемии // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2007. -Т. 8.- № 3. - С.221.

17. Бокерия Л.А., Мовсесян Р.Р., Алиханов С.А., Егоров Д.Н., Артюхина Т.В. Результаты использования кардиоплегичекого «АСН»-раствора у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и сопуствующей клапанной патологией сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Т. 11. - № 3. - С.128.

18. Борисов И.А., Попов Л.В., Ломакин А.Г. и др. Нормотермическое искусственное кровообращение у больных ИБС при операциях резекции аневризмы левого желудочка // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2003. - № 2. -С. 45-47.

19. Бузиашвили Ю.И., Мамаев Х.К., Желихажева М.В. и др. Нормотермическая хирургия при лечении больных с ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т. 7. -№3. - С. 53.

20. Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Самадов Ш.Х. и др. Состояние миокарда в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС после операции коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце Бюллетень НЦ ССХ

им. А.Н.Бакулева РАМН // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т. 10. - № 3. - С. 173.

21. Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Самадов Ш.Х. и др. Механизмы развития миокардиальной дисфункции в раннем послеоперационном периоде при операциях АКШ // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Т. 11. - № З.-С. 140.

22. Бураковский В.И. Актуальные вопросы кардиохирургии // Кардиология.- 1981 - Т. 21. №2 С. 10-16.

23. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство для врачей.- М.Медицина, 1996. - С. 760.

24. Бухарин В.А., Семеновский А.П., Керцман В.П. Причины острой сердечной недостаточности в хирургии пороков и заболеваний сердца// Вестник АМН СССР. - 1982. - № 8. С. 85-88.

25. Вишневский A.A., Дарбинян Т.М., Портной В.Ф., Харнас С.Ш. Кардиоплегия при помощи глубокой изолированной гипотермии сердца // Хирургия. - 1961.-№ 1.С. 155-159.

26. Вольгушев В.Е., Кренкель Г.Л., Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю. Психические растворойства у больных кардиохирургического стационара в зависимости от выбора температурного режима искусственного кровообращения в ходе операции реваскуляризации миокарда: клинические и прогностические аспекты // Грудная и сердечно - сосуд, хир. - 2006. - №4. С. 32-39.

27. Вольгушев В.Е. Коронарная хирургия при разных температурных режимах и методах зашиты сердца и мозга: Автореф. дис. д-ра мед.наук,-Москва., 2007.- 48с.

28. Зорин А.Б., Шаталов А.Е., Борисов А.И. и др. Значение интраоперационной защиты миокарда в профилактике острой сердечной недостаточности у кардиохирургических больных // Бюллетень РосЭКТ -1996. - ноябрь-декабрь. С. 2-3.

29. Егорова И.Ф., Сухачева Т.В., Серов P.A. и др. Оценка эффективности защиты миокарда больных ИБС при реваскуляризации миокарда в условиях нормотермии с применением НКР и гипотермии с применением раствора Бакберга и Кустодиола // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2006. - Т. 7. - № 5. - С. 192.

30. Илюхин М.А. Оценки эффективности методов доставки кардиоплегии в кардиохирургии: Автореф. дис.канд .мед. наук. Москва, 2009. -26 с.

31. Кецкало М.В., Кузнецов И.В., Шахмаева СВ. Искусственное кровообращение и кардиоплегическая защита миокарда. - Тверь.: «Триада», 2009г.- 115с.

32. Киртаев А.Г. Влияние методики искусственного кровообращения на состояние иммунного статуса после операций реваскуляризации миокарда. Автореф. дис.канд .мед. наук. Москва, 2000. - 25 с.

33. Королев Б.А., Бояринов Б.А., Швец И.А. с др. Метаболизм и структура сердечной мышцы при различных уровнях гипотермической защиты миокарда// Грудная хир. - 1982. - № 3. - С. 14-20.

34. Коростелев А.Н. Защита миокарда с помощью кардиоплегического перфузата на основе крови в хирургии врожденных пороков сердца. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1984. - 28 с.

35. Крупенников М.Ю. Кардиоплегия внутриклеточным раствором при операциях на сердце с искусственным кровообращением // Бюллетень РосЭКТ - 1998. -№ 3.- С. 3-7.

36. Левит А.Л. Сравнительный анализ двух методов кардиоплегии при операциях на открытом сердце // Мателиалы 1 Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям 26-28 мая 1997г. - Новисибирск, 1997. - С. 35.

37. Лемешкин A.A. Фармако-холодовая кардиоплегия на основе крови при операциях аорто-коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2003. - 27 с.

38. Пушкин A.B., Вольгушев В.Е., Старостин М.В., Крюченков Н.Б. Опыт использования раствора «Custodiol» при антеграджной фармакохолодовой кариоплегии у больных с многососудистым поражением коронарного русла // Материалы III ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва, 1999. - С. 165.

39. Лищук А.Н. Особенности повторных операций на клапанах сердца. -М.: Воентехиниздат, 2002. - С. 41-43.

40. Лурье Г.О., Шабалкин Б.В., Вольгушев В.Е. Первый опыт нормотермического искусственного кровообращения с постоянной тепловой кровяной кардиоплегией // Анестезиология и реаниматология. - 1995. - № 1. С. 35-37.

41. Лядова Н.Ю., Бахарева Ю.А., Каретников H.A., Надирадзе 3.3. Инфузионая терапия у больных с сердечной недостаточностью // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезологии и реаниматологии. - 2004. - № 4. -С. 133-134.

42. Малашенков А.И. Кардиоплегия (теория, история, разновидности) // В кн. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л.А.Бокерия. М., Издательство НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001. - С. 185-202.

43. Минасян С.М., Галагудза М.М., Курапеев Д.И., Губадова Л.В., Бобров Е.А. Экспериментальное исследование кардиоплегических растворов на основе буферного раствора Кребса-Хнеселейта // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Т. 11. - № 3. - С. 222.

44. Надирадзе 3.3., Бахарева Ю.А., Подкаменный В.А. и др. Кровяная кардиоплегия при операциях АКШ с и искусственным кровообращением // Материалы XI Всеросс. съезда ССХ - Москва, 2005, - С. 217.

45. Надирадзе 3.3. Защита миокарда при операциях коронарного шунтирования с искусственным кровообращением. Автореф. дис. д-ра. мед. наук. - Москва, 2006. - 198с.

46. Никитин К.Б., Левит А.Л., Николаев Э.К и др. Искусственное икровообращение в режиме «теплое тело-холодное сердце» при операциях реваскуляризации миокарда // Материалы VI Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов.- Москва, 2000. - С. 204.

47. Овчинников P.C., Вольгушев В.Е. Нормотермическая кардиохирургия. Сравнительный анализ гемодинамики при операциях реваскуляризации миокарда в условиях гипо- и нормотермии // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2006. -Т. 7. -№ 3. - С. 14.

48. Островский Ю.П., Шестакова Л.Г Защита миокарда в хирургии сердца. - Минск.: Белорусское издат. товарищество "Хата", 1999. -170 с.

49. Островский Ю.П., Янушко В.А., Шестакова Л.Г. и др. Антеградная и комбинированная кровяная кардиопротекция при операциях реваскуляризации сердца у больных с сохраненными функциональными резервами миокарда // Бюллетень РосЭКТ - 1999. - № 1. С. 8-12.

50. Партигулов С.А., Перфузиологическое обеспечение операций и защита миокарда у больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Москва, 1999. - 37с.

51. Пионтек A.A., Левит А.Л., Клейн A.B., Идов И.М. Сравнение Холодовой и тепловой кровяной кардиоплегии у пациентов с гипертрофией миокарда // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». -2010. - Т. 11. - № 3. - С. 128.

52. Портной В.Ф., Дворцин Г.Ф., Харнас С.Ш. Новые принципы кардиоплегии // Грудн. и сердечно-сосуд. хир.- 1973. - № 3.- С. 114-119.

53. Портной В.Ф., Коростелев А.Н., Лернер Д.М. Методика кардиоплегии // Грудн. и сердечно-сосуд. хир.- 1983. - № 1.- С. 19-23.

54. Подкаменный В.А., Желтовский Ю.В., Надирадзе 3.3. и др. Ближайшие и отдаленные результаты коронарного шунтирования на «работающем сердце» и в условиях искусственного кровообращения //

Материалы XII Российско-Японского медицинского симпозиума 2005г.-Красноярск. - С. 227-228.

55. Самадов Ш.Х. Диагностика реперфузионных повреждений миокарда у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования по данным тканевой миокардиальной допплерографии: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2010. - 24с.

56. Самадов Ш.Х., Рокшенева Ю.И., Бузиашвили Ю.И. и др. Функциональное состояние миокарда по данным тканевой допплерографии в раннем послеоперационном периоде при различных методиках коронарного шунтирования // Клиническая физиология кровообращения.- 2010.- № 4. - С. 1620.

57. Самойленко Л.В., Начаров И.Н., Яворский Э.В. и др. Сравнительная оценка использования кардиоплегических растворов «Консол» и «Св. Томас» при операциях с искусственным кровообращением // Грудн. и сердечно-сосуд. хир.- 2003.-№ 3. - С. 37-42.

58. Семеновский М.Л., Соколов В.В., Ковалева Е.В. и др. Ретроградная перфузия через коронарный синус: анализ многолетнего опыта // Грудн. и сердечно-сосуд. хир.- 1999.-№ 2. - С. 60-61.

59. Семеновский М.Л., Соколов В.В., Ковалева Е.В. Клиническая оценка кардиоплегического раствора внутриклеточного типа «Кустодиол» при длительном выключении сердца из кровообращения // Грудн. и сердечно-сосуд. хир.- 1998.-№ 4. - С. 20-23.

60. Сенчик К.Ю. Фармако-холодовая кристаллоидная кардиоплегия в системе комплексной противоишемичевкой защиты миокарда при операциях на «сухом сердце»: Автореф. дис. Канд. мед. наук. - С-Пб., 2000. - 20с.

61. Скибро И.Р. Кровяная кардиоплегия при операциях на сердце в условиях ЭКК. // Бюллетень РосЭКТ - 1998. - № 2. - С. 2-7.

62. Цеханович В.Н., Пиданов О.Ю.. Федоров В.А. и др. Кровяная кардиоплегия с тепловой нормокалиевой реперфузией // Материалы VI Всероссийского съезда серд.-сосуд. хир. Москва., 2000.

63. Шевченко Ю.Л., Шустов С.Б., Свистов А.С. и др. Защита миокарда кардиоплегическим раствором, содержащим дипироксим и таурин, при операциях с искусственным кровообращением // Грудн. и сердечно-сосуд. хир.-1995.-№3.- С. 32-34.

64. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца .//СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 2006. - 232 с.

65. Шнейдер Ю.А., Кузнецов К.В., Алешкин Н.Г., Климов Е.В. Анте-ретроградная кардиоплегия при повторных операциях на клапанах сердца. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2010. - Т. 11. - № 3. - С. 128.

66. Adams J.I., Sicarg G.A., Allen В.Т. et al. Diagnosis of perioperative myocardial infarction with measeriment of cardiac troponin I.// N. Engl. J. Med. -1994.- Vol.330. - P.670-674.

67. Albacker T.A., Chaturvedi R., Kindi A.H. et al. The effect of using microplegia jn perioperative morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery // Ineractive Cardiovasc Thorac Surg.- 2009. - Vol. 9.- P.56-60.

68. Allen B.S., Buckberg G.D., Fontan F.M., Kirch M.M. Superiority of controlled surgical reperfiision versus percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute coronary occlusion // J Thorac Cardiovasc Surg.- 1993. - Vol. 105. - P. 864879.

69. Allen B.S., Winkelmann J.W., Hanafy H.M., Hartz R.S., Boiling K.S., Ham J., Feinstein S. Retrogradt cardioplegia does not adequately perfuse the right ventricle // J Thorac Cardiovasc Surg.- 1995. - Vol.109. - P. 116-1126.

70. Allen B.S., Barth M.J., Ilbawi M.N. Pediatric myocardial protection: an overview// Sem. Thorac Cardiovasc Surg.- 2001. - Vol. 13. - P.56-72.

71. Alex J., Ansary J., Guerrero R. et al. Comparison of immediate postoperative outcome of two different myocardial protection strategies: antergrade-retrograde cold St. Thomas blood cardioplegia versus intermittent cross-clamp fibrillation // Interact Cardiovasc Thorac Surg.- 2003. - Vol.2. - P.584-588.

72. Amark K., Berggren H., Bjork K. et al. provides superior protection in infant cardiac surgery // Ann Thorac Surg.- 2005. - Vol. 80. - P. 989-994.

73. Amark K., Berggren H., Bjork K., Ekroth A. et al. Myocardial metabolism is better preserved after blood cardioplegia in infants. Ann Thorac Surg.-2006.- Vol.82. - P. 172-178.

74. Ambrosio G., Weisfeldt M/L., Jakobus W.E., Flaherty J.T. Evidence for reversible oxygen radical-mediated component of reperfusion injury // Circulation .-1987.-Vol. 75,- P. 282-291.

75. Arom K.V., Emery R.V. Coronary sinus cardioplegia: clinical trial with only retrograde approach // Ann Thorac Surg. - 1992.- Vol. 52. - P.965-971.

76. Banz Y., Reiben R., Zobrist C et al. Addituion of dextran sulfate to blood cardioplegia attenuates reperfusion injury in a porcine model of cardiopulmonary bypass // Eur J Cardiothorac Surg. - 2008. - Vol. 34. - P. 653-660.

77. Barassi A., Nerlini J., Finazzi S., Pallotti F et al. Comparison of three strategies for myocardial protection during coronary artery bypass graft surgery based on markers of cardiac damage // Clin Biochem . - 2004 .- Vol. 38. - P. 504-508.

78. Barner H.B. Blood cardioplegia: a review and comparison with crystalloid cardioplegia // Ann Thorac Surg .-1991. - Vol. 52. - P.1354-1367.

79. Besscho R., Chambers D.J. Myocardial protection: The efficacy of an ultrashot-acting b-blocker, esmolol, as a cardioplegic agent // J Thorac Cardiovasc Surg.- 2001.- Vol. 122. - P. 993-1003.

80. Bjerrum J.T, Perco M.J., Beck B. Myocardial oxygen tension during surgical revascularization: A clinical comparison between blood cardioplegia and crystalloid cardioplegia//Eur J Cardiothorac Surg.- 2006. - Vol. 29. - P. 181-185

81. Beson E., Choplain J.N., Khalifa A.A., Numa N., Salley N., Barra J.A. Continuoys retrograde blood cardioplegia ensures prolonged aortic cross-clamping time without increasing the operative risk // Interactive Cardiovasc Thorac Surg.-2006.-Vol. 5.-P. 403-407.

82. Bolli R. Myocardial stunning un man // Circulation .- 1992. - Vol. 86. -P. 1671-1697.

83. Braimbridge M.V., Chayen J., Bitensky L., Yearse D.J. Cold cardioplegia or continuous coronary perfusion? // J Thorac Cardiovasc Surg .- 1977. -Vol. 74. - P. 900-905.

84. Brat R., Tosovsry J., Januska J., derich L., Bruck V., Dominik L. Comparison between blood and crystalloid cardioplegia in patients with left ventricular dysfunction undergoing coronary surgery //Acta Medica . - 2000 .- Vol. 43.-P. 107-110.

85. Bricknel O.L., Opie L.H. Effect of substrates on tissue metabolic chages in isolated rat heart during undeperfusion and on release of lactate dehydrogenase and arrithmias during reperfusion // Circulation Research . - 1978. - Vol. 43 .- P. 102-115.

86. Bretschneider Y.J., Hubner J., Knoll D., Spieckerman P.G. Myocardial resistance and tolerance to ischemia: physiological and biochemical basis // J Cardiovasc Surg. - 1975. - Vol. 16. - P. 241-260.

87. Buckberg G.D., Towers B., Paglia D., Mulder D.G., Maloney J.V. Subendocardial ischemia after cardiopulmonary bypass // J Thorac Cardiovasc Surg-1972.- Vol. 64,- P. 669-674.

88. Buckberg G.D., Brazier J.R., Nelson R.L. et al. Studies of the effects of hypothermia on regional myocardial blood flow and metabolism during cardiopulmonary bypass // J Thorac Cardiovasc Surg . - 1977. - Vol. 73. - P. 87-94.

89. Buckberg G.D. A proposed «solution» to the cardioplegic controversy // J Thorac Cardiovasc Surg.- 1979. - Vol. 77. - P. 803-813.

90. Buckberg G.D. Strategies and logic of cardioplegic delivery to prevent, avoid, and reverse ischemic and reperfusion damage // J Thorac Cardiovasc Surg.-1987.- Vol. 93.-P. 127-139.

91. Buckberg G.D. Oxigeneted cardioplegia: blood is many splendored thing //Ann Thorac Surg.- 1990. - Vol. 50 .- P. 175-183.

92. Buckberg G.D. Myocardial temperature manadement during aortic clamping for cardiac surgery protection, preoccupation and perspective // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1992. - Vol. 106 .- P. 372-376.

93. Buckberg G.D. Update on techniques of myocardial protection // Ann Thorac Surg.- 1995. - Vol. 60. - P. 805-814.

94. Burgress D.C., Kilborn M.J., Keech A.C. Interventijn for prevention of post-operative atrial fibrillation and its complications after cardiac surgery: a meta-analisis // Eur Yeart J.- 2006. - Vol. 27. - P. 2846-2857.

95. Buttner E.E., Karp R.B., Reves J.G., Oparil S. et al. A randomized comparison of crystalloid and blood-containing cardioplegic solution on 60 hatients // Circulation.- 1984. - Vol. 69. - P. 973-982.

96. Calafiore A.M., Teidori G., Messeti A., Bosco G. et al. Intermitent antegrade warm blood cardioplegia // Ann Thorac Surg. - 1995. - Vol. 59. - P. 398402.

97. Calafiore A.M. Warm heart surgery / A.M. Calafiore, A. Ed. Mezzetti. T.A. Salerno. // Chicago, 1996 .- P. 77-89.

98. Calderone C.A., Krukenkamp I.B., Misare B.O. Perfusion deficits with retrograde warm blood cardioplegia // Ann Thorac Surg. - 1994. - Vol. 57. - P. 403406.

99. Caputo M., Dihmis W., Birdi I., Reeves B., Suleiman M.S., Angelini G.D., Bryan A.J. Cardiac troponin T and troponin I release during coronary artery surgery using cold crystalloid and cold blood cardioplegia // Eur J Cardiothorac Surg.-1997.-Vol. 12.- P. 254-260.

100. Caputo M., Modi P., Imura H. et al. Cold blood versus crystalloid cardioplegia for repair of ventricular septal defect in pediatric heart surgery // Ann Thorac Surg.- 2002. - Vol. 74. - P.530-535.

101. Chambers D.J. Polarization and myocardial protection // Current Opinion Cardiol.- 1999. - Vol. 14. - P. 495-500.

102. Chaney M.A., Durazo-Arvizu R.A., Nikolov M.P., Bakhos M. Methylprednisolone does not benefit patients undergoin coronary artery bypass grafting and early traheal extubation // J Thorac Cardiovasc Surg.- 2001. - Vol. 121. -P. 561-569.

103. Chazy T., Allham O., Ouda A., Kappertt U., Matcschke K. Is repeated administration of blood-cardioplegia really necessary? // Interactive Cardiovasc and Thorac Surg.- 2009. - Vol. 8. - P. 517-523.

104. Chocron S., Kaili D., Yan Y., Toubin J., Anguenot T., Latini L. Warm reperfusion and myocardial protection // Ann Thorac Surg .- 1998 - Vol. 66. - P. 2003-2007.

105. Chocron S., Alwan K., Yan Y., Toubin J., Kaili D., Latini L. Intermediate lukerwarm (20 degrees C) antergrade intermittent blood cardioplegia compared with cold and warm blood cardioplegia // J Thorac Cardiovasc Surg.- 2000. -Vol. 119.-P. 610-616.

106. Christakis G.T., Koch J.P., Deemar K.A., Fremes S.E. et al. A randomized study of the systemic effects of warm heart surgery // Ann Thorac Surg.-1992.-Vol. 54.-P. 449-459.

107. Christakis G.T., Buth K.E., Weisel R.D., Rao V., Fremes S.E. Randomized study of ventricular function with intermittent warm or cold cardioplegia // J Thorac Cardiovasc Surg.- 1996. - Vol. 61. - P. 128-134.

108. Cohen G., Borger M.A., Weisel R.D., Rao V. Intraoperative myocardial protection: current trends and future perspectives // Ann Thorac Surg.- 1999. - Vol. 68.- P. 1995-2001.

109. Corvara J.S., Kin H., Dopson J.P. et al. Polarized arrest with warm or cold adenosine/lidocain blood cardioplegia is equivalent to hypothermic potassium blood cardioplegia // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2005. - Vol. 129. - P. 599-606.

110. Creswell L.L., Alexander I.S., Fergusion T.B., Lisbon A., Fleisher L.A. Intraoperative interventions / America College of Chest Physicians guidelines for prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery // Chest. - 2005. - Vol. 128. - P. 285-385.

111. Crooke G.A., Harris L.H., Grossi E.A., Baumann F.G. et al. Biventricular distribution of cold blood cardioplegia solution administered by different retrograde techniques // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1991. - Vol. 102. - P. 631-638.

112. Dobson J.P., Jones M.V. Adenosine and lidocaine: a new concept in non depolauizing surgical myocardial arrest, proterction and preservation // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2004. - Vol. 127. - P. 794-805.

113. Durandy Y., Hulin S. Intermitent warm blood cardioplegia in the surgical treatment of congenital heart disease6 clinical experience with 1400 cases // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2007. - Vol. 133. - P. 241-246.

114. Durandy Y. Warm pediatric cardiac surgery: European experience // Asian Cardiovasc Thorac surg. - 2010. - Vol. 18. - P. 386-395.

115. Engelman R.M., Rousou J.H., Dobbs W., Pels M.A., Longo F. The metabolic cosequense of blood and crystalloid cardioplegia in myocardial preservation // Circulation.- 1981. - Vol. 64. - P. 62-66.

116. Engelman R.M., Pleet A.B., RousouJ.A., Flack J.E., Deaton D.V. Influence of cardiopulmonary bypass perfusion temperature on nturologic and hematologic function after coronary artery bypass grafting // Ann Thorac Surg.- 1999. -Vol. 67 .-P. 1547-1556.

117. Etievent JPh., Chcron S., Toubin J. et al. Use of cardiac troponin 1 as a marcer of perioperative myocardial ischemia // Ann Thorac Surg.- 1995. - Vol. 59. -P. 1192-1194.

118. Feng J., Bianchi C., Li J., Sellke F.W. Improved profile of bad phosphorilation and caspase 3 activation after blood versus crystalloid cardioplegia // Ann Thorac Surg. - 2004 .- Vol. 77.- P. 1389-1390.

119. Fiore A.C., Swartz M.T., Nevett R., Vieth P.J., Magrath R.A. et al. Intermitent antegade tepid versus cold blood cardioplegia in elective myocardial revascularization // Ann Thorac Surg. - 1998 .- Vol. 65. - P. 1559-1565.

120. Fisher U.M., Tossios P., Huebner A., Geissler H.J.,. Bloch W. Myocardial apoptosis prevention by radical scavenging in patienta andergiong csardiac surgery // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2004 .- Vol. 128. - P. 103-108.

121. Flack J.E. Cook J.R., Mauy S.J., Lemeshow S. et al. Does cardioplegia type affect outcome and survival in patients with advanced left ventricular

disfunction? Results from CABG trial // Circulation 2000. - Vol. 102 (Suppl 3). -P. 84-89.

122. Follette D.M., Mulder D.G., Maloney J.V., Buckberg G.D. Advantages of blood cardioplegia over continuous coronary perfusion or intermittent ischemia. Experimental and clinical study // J Thorac Cardiovasc Surg .- 1978. - Vol. 76. - P. 284-290.

123. Frank S., Beatie C., Christopherson r. et a. Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia // Anesthesiology. - 1993. - Vol. 78.- P. 468-476.

124. Furman G.J., Furman F.A., Field J. Metabolism of rat heart slices. With special reference to effects of temperature and anoxia // Am. J Physiol. - 1950. - Vol. 163. - P.642-651.

125. Gaudiano M., Andreitti F., Zamparelli R. et al. Tye-174G/CF interleukin-6 polymorphism influences interleukin-6 levels and pisoperative atrial fibrillation. Is atrial fibrillation an inflammatory complication? // Circulation . - 2003. - Vol. 108 (Suppl. 1). - P. 195-199.

126. Gay Jr W.A., Ebert P.A. Functional, metabolic, and morphologic effects of potassium induced cardioplegia // Surgery. - 1994. - Vol. 58. - P. 1285-1296.

127. Gay Jr W.A. Crystalloid potassium cardioplegia: conceps and early stydy // Ann Thorac Surg.- 1994. - Vol. 58. - P. 1589-1594.

128. Geissler H.J., Mehlhorn U. Cold crystalloid cardioplegia // MMCNS.-2006.-№9.- P. 1-13.

129. Gundry S.R., Wang N., Bannon J. et al. Retrograde continuous warm blood cardioplegia: maintanannce of myocardial homeostasis in humans // Ann Thorac Surg .- 1993 - Vol. 55. - P. 358-363.

130. Guru V., Omura J., Alghamdi A.A., Weisel R., Fremes S. Is blood superior to crystalloid cardioplegia? // Circulation. - 2006. - Vol. 114 (suppl 1). - P. 331-338.

131. Hammon J. W. Jr. Myocfadial protection in the immature heart // Ann Thorac Surg. - 1995. - Vol. 60 .- P. 839-842.

132. Hanafy H.M., Allen B.S., Winkelmann J.W., Ham J., Osimani D., Hartz R.S. Warm blood cardioplegic induction: an underused modality // Ann Thorac Surg.-1994.- Vol. 58.- P. 1589-1594.

133. Hayashida N., Ikonomidis J.S., Weisel R.D. et al. The optimal cardioplegic temperature // Ann Thorac Surg. - 1994 . - Vol. 58 .- P. 961-971.

134. Hearl J.M., Hiramoto J., Laks H.L., Drinkwater D.C., Chang P.A. Fumarate-enriched blood cardioplegia results in complete functional recovery of immature myocardium // Ann Thorac Surg. - 1994. - Vol. 57. - P. 1636-1641.

135. Hearse D.J., Stevart D.A., Braimbidge M.V. Cellular protection during myocardial ischemia // Circulation. - 1976. - Vol. 54. - P. 192-202.

136. Hearse DJ.,Obrein K., Braimbidge M.V. Protection of the myocardium during ischemic arrest // J Thorac Cardiovasc Surg. -1981. - Vol. 81 .-P. 873-879.

137. Heitmiller R.F., Deboer R.W., Geffin J.A. et al. Myocardial recovery after hepothermic arrest: a comparison of o[igeneted crystalloid to blood cardioplegia // Circulation. - 1985 .- Vol. 72 .- P. 241-253.

138. Hayashida N., Weisel R.D., Shirai T., Ikonomidis J.S., Ivanove J. Tepid antegrade and retrograde cardioplegia // Ann Thorac Surg. - 1995. - Vol. 59. - P. 723729.

139. Hayashida N., Isomura T., Sato T., Maruyama H et al. Minimaly deluted tepid blood cardioplegia // Ann Thorac Surg. - 1998. - Vol. 65.- P. 615-621.

140. Ibrahim M.F., Venn J.E., Yong C.P., Chambers J.D. A clinical comparative study between crystalloid and blood-based St Thomas hoshital cardioplegic solution // Tur J Cardiothorac Surg.- 1999. - Vol. 15. - P. 75-83.

141. Jacob S., Kallicourdis A., Sellke F., Dunning J. Is blood cardioplegia superior to crystalloid cardioplegia? // Interact Cardiovasc Thorac. - 2008. - Vol. 7. -P. 491-499.

142. Jacqet L.M., Noirhomme P.H., Van Dyck M.E., Matta A.E. Randomized trial of intermittent antegrade warm blood versus cold crystalloid cardioplegia // Ann Thorac Surg. - 1999. - Vol. 67. - P. 471-477.

143. Jancen N.J., van Overen J., Gu J.I. et al. Endotoxin release and tumor necrosis factor formation during cardiopulmonary bypass //Ann Thorac Surg .- 1992. - Vol. 54 .- P. 744-748

144. Jegaden O., Girard C., Finet J., Bouvier H. Myocardial protection with Hamburg oxygenated crystalloid solution for multiple coronary bypass and multivalvular replacement // J Cardiovasc Surg. -1991. - Vol. 32 .- P. 233-238.

145. Ji B., Liu M., Wang G., Feng W., Lu F., Hu S. Evaluation by cardiac troponin 1: the effect of preiscemic precondition as an ajanct to intermittent blood cardioplegia on coronary artery bypass grafting // J Cardiac Surg.- 2007. - Vol. 22. -P. 394-400.

146. Karkolo P., Saarela E., Tuokonen S. Intraoperative changes in coronary resistance during aortic valve replacement // Ann Thorac Surg. - 1978. - Vol. 25. - P. 407-411.

147. Karthik S., Grayson A.D., Oo A.E., Fabry B.M. A survey of current myocardial protection practice during coronary artery bypass grafting // Ann Roy Coll Surg. - 2004. - Vol. 86. - P. 413-415.

148. Kirklin J.W. The science of cardiac surgery // Eur J Cardiothorac Surg. -1990.- Vol. 4.-P. 63-71.

149. Kofsky E., Julia P., Buckberg S.D. et al. Studies of myocardial protection in the immature heart // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1991. - Vol. 101. - P. 33-43.

150. Koramaz I., Pulathan Z., Usta Z. et al. Cardioprotective effect of cold-blood cardioplegia enriched with N-Acetylcysteine during coronary artery bypass grafting // Ann Thorac Surg. - 2005. - Vol. 81. - P. 613-618.

151. Kronon M.T., Allen B.S., Boiling K.S., Rahman S., Wang N. et al. The role of cardioplegia inluction temperature and amino acid enrichment in ntinatal myocardial protection // Ann Thorac Surg. - 2000. - Vol. 70. - P. 756-774.

152. Lajos T.Z., Espersen S.S., Lajos P.S., Fidler R.C., Bergsland J., Joyse L.T. Comparison of cold versus warm cardioplegia. Crystalloid antegrade or retrograde blood? // Circulation.- 1993. - Vol. 88. - P. 344-349.

153. Landymore R, Marble A., Trillo A., Faulkner G., Islam M. Influence of systemic hypothermia on systolic and diastolic fiinctionak recovery after continuos warm antegrade blood cardioplegia // Eur J Cardiothorac Surg. - 1994. - Vol. 8. - P. 493-499

154. Landymore R., Murphy J.T., Hall R., Islam M. Randomised trial comparing intermittent antergrade warm blood cardioplegia with multidose cold blood cardioplegia for coronary artery bypass // Eur J Cardiothorac Surg.- 1996. -Vol. 10.-P. 179-184.

155. LessanaA., Romana M., Singy Y., Youeou D. Beyong cold cardioplegia // Ann Thorac Surg. - 1992. - Vol. 53. - P. 666-669.

156. Levinsky L., Lee A.B., Lee K.C. et al. Cold blood: Potassium cardioplegia // Ann Thorac Surg. - 1980. - Vol. 30. - P. 297-299.

157. Levitsky S., Feinberg H. Biochemical changes of ischemia // Ann Thorac Surg. - 1975. - Vol. 20. - P. 21-29

158. Levitsky S., Feinberg H. Intraoperative protection of the myocardium // Surgery Annual. - 1978. - Vol. 10. - P. 305-318.

159. Liakopoulos O.J., Shmitto J.D., Kazmaer S. et al. Cfrdiopulmonary and systemic effects of methylprednisolone in patients undergoing cardiac surgery // Ann Thorac Surg.- 2007. - Vol. 84. - P. 118-119.

160. Lichtenstein S.V., Ashe K.A., Dalati H et al. Warm heart surgery // J Thorac Cardiovasc Surg.- 1991. - Vol. 101. - P. 269-264.

161. Lichtenstein S.V. Prospective randomized trial comparing normothermia to hypothermia coronary bypass surgery // Circulation. - 1993. - Vol. 101. - P. 269274.

162. Lichtenstein S.V., Naylor C.D., Fiendel S.M., Sykora K. et al. Intermittent warm blood cardioplegia. Warm Heart Investigators // Circulation. -1995.-Vol. 92.-P. 341-346.

163. Liu R., Xing I., Miao N., Li W., Liu W., Lai Y., Luo I. The myocardial pronektive effect of adenosine as an ajunct to intermittent blood cardioplegia during open heart surgery // Eur J Cardiovasc Surg. - 2009. - Vol. 36. - P. 1018-1023.

164. Loop F.D., Higgens T.L., Panda R., Pearse J. Myocardial protection during cardiac operations. Deceased morbidity and lower cost with blood cardioplegia and coronary sinus perfusion // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1992. - Vol. 104. - P. 608618.

165. Magovern G.J., Flaherty J.T., Gott V.L., Bulkley B.H. Gardner T.J. Failure of blood cardioplegia to protect myocardium at lower temptratures // Circulation. - 1982. - Vol. 66. - P. 60-67.

166. Makielski J.C., Falloroni M.J. Temperature dependence of sodium current block by lidocaine in cardiac Purkinje cells // Am J Physyol. - 1991. - Vol. 260. - P. H681-H689.

167. Marelli D., Chiu R., Fleizer D., Brown R. Residual hypothermia in patients recovering in the intensive care unit from cardiac surgery // Can J Surg. -1988.-Vol. 31.-P. 434-436.

168. Martin D.R., Scott D.F., Downes G.L. Primary cause of un successful liver and heart preservation6 cold sensitivity of ATFase system // Ann Surg. - 1972. -Vol. 175.-P. 111-119.

169. Martin J., Craver J.M., Gott J.P., Weintraub W.C. et al. Prospective, randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia: myocardial benefit and neurologic threat // Ann Thorac Surg. - 1994. - Vol. 57. - P. 298-304.

170. Martin J., Krause M., Benk C., Lutter G., Beyersdorf F. Blood cardioplegia filtration // Perfusion. - 2003. - Vol. 18(Suppl 1). - P. 75-80.

171. Martin J., Benk C. Blood cardioplegia / Multimed Man Cardiothorac Surg // Oxford Journals, doi: 10.1510/mmcts.2004.000745

172. Mehlehorn U., Krahwinkel A., Geissler H/J. Nitrotyrosine and 8-isoprostane formation indicate free radical-mediated injury in hearts of patients subjected cardioplegia // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2003. - Vol. 125. - P. 178-183.

173. Menasche P., Fleury J., Drog L. et al. Metabolic and functional evidence that retrogratde warm blood cardioplegia does not injure the right ventricle in yuman beingse // Circulation. - 1994. - Vol. 4. - P. 310-315.

174. Menasche P. Blood cardioplegia: do we still need to delute? // Ann Thorac Surg. - 1996. - Vol. 62. - P. 957-960.

175. Mezzetti A., Calafiore A.M., Lapenna D., Tian J., Salerno T.A. Intermittent antegrade warm cardioplegia reduces oxidative stress and improves metabolism of the ischemic-reperfiised human myocardium // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1995. - Vol. 109. - P. 787-784.

176. Miamoto A.T.M., Robenson L., MatlofF J.M. Perioperative infarction: effects of cardiopulmonary bypass on collateral circulation in the acute canine model // Circulation. - 1978. - Vol. 58. - P.147-154.

177. Mikaeloff P., Jegaden O., Montagna P., Ossete J. Is continuous warm retrograde blood cardioplegia completely safe for coronary artery surgery? // Eur J Cardio-thorac Surg. - 1994. - Vol. 84. - P. 569-575.

178. Modi P., Suleiman M.S., Reeves B. et al. Myocardial metabolic changes during pediatric cardiac surgery: a randomized study of 3 cardioplegic techniqes // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2004. - Vol. 128. - P. 67-75.

179. Navas J.P., Anderson V., Marsh J.D. Hypothermia increases calcium content of hypoxic myocytes // Am J Physiol. - 1990. - Vol. 259. - P. 333-339

180. Naylor C.K., Lichtenstein S.V., Fremes S.E. Warm heart investigators. Randomized trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery //Lancet. - 1994. - Vol. 343. - P. 559-563.

181. Novick R.J., Stefanisyn H.J., Michel R.P., Burdon F.J., Salerno T.A. Protection of the hypertrophied pig myocardium // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1985.

- Vol. 89. - P. 547-566.

182. Ovrum E., Craver J.M., Tangen J., Tollosfrud S et al. Cold blood cardioplegia versus cold crystalloid cardioplegia: a prospective randomized study of 1440 patients undergoin coronary artery bypass grafting // J Thorac Cardiovasc Surg.

- 2004. - Vol. 128. - P. 860-865.

183. Ovrum E., , Tangen J., Tollosfrud S et al. Cold blood versus cold crystalloid cardioplegia: a prospective randomized study of 345 aortic valve patients // Eur J Cardiothorac Surg. - 2010. - Vol. 38. - P. 345-349.

184. Pellitier L.C., Carrier M., Leclere Y., Cartier R. Intermitent antergrade warm versus cold blood cardioplegia: a prospective, randomized study // Ann Thorac Surg. - 1994. - Vol. 581. - P.41-48.

185. Pichon H., Chocron S., Alwan K. et al. Crystalloid versus cold blood cardioplegia and cardiac troponin 1 realease // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 316320.

186. Poling J., Rees W., Mantovani V., Klaus S. Evaluation of myocardial metabolism with microdialysis during bypass surgery with cold blood- or Calafiore cardioplegia // Eur J Cardiothorac Surg. - 2006. - Vol. 30. - P. 597-603.

187. Provenzano S.C., Stacey R., Newman D.C., Wolfenden H.C., Grant P.V. A simple system to deliver blood cardioplegia // Ann Thorac Surg. - 2005. - Vol. 80. -P. 1946-1947.

188. Ramaraj R. Independ predictors of postoperative atrial fibrillation // Eur Cardiothorac Surg. - 2010. - Vol. 37. - P.498-499.

189. Rebeyka I., Hanan S.A., Borges M.N. et al. Rapid cooling contracture of myocardium // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1990. - Vol. 100. - P. 240-249.

190. Rergkiang C., Chetpaophan A., Chittihavorn V. et al. Terminal warm blood cardioplegia in mitral valve replasment: prospertive study // Asian Cardiovasc Thorac Annals. - 2006. - Vol. 14. № 2- P. 134-138.

191. Robertson J.M., Buckberg G.D., Vinten-Jahansen J., Leaf J.D. Comparison of distribution beyong coronary stenosis of blood and asanquineous cardioplegic solutions // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1983. - Vol. 86. - P. 80-86.

192. Rosencranz E.R., Vinten J., Buckberg G.D. et al. Benefits of normothermic indbction of blood cardioplegia in tntrgy-depleted hearts, with mantenence of arrested by maltdose cold blood cardioplegia infusions // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1982. - Vol. 84. - P. 667-677.

193. Rou M.G., Flaherty D.C., Hoxha B., Gurji H. et al. Pyruvate-Enriched cardioplegia suppresses cardiopulmonary bypass-induced myocardial inflammation // Ann Thorac Surg. - 2010. - Vol. 90. - P. 1529-1535.

194. Sakai Т., Kuihara S. Effect of rapid cooling on the mechanical and electrical responses in ventricular muscle of guinea pig // J Physiol (Lond) . - 1985. -Vol. 361. -P.61-78.

195. Salerno T.A., Houck J.P., Barrozo C.A., Panos A. et al. Retrograde continious warm blood cardioplegia: a new cocept in myocardial protection // Ann Thorac Surg. - 1991. - Vol. 51. - P. 245-247.

196. Sato H., Jordan J.E., Zhao S.Q., Sarvatham S.S., Venten-Johancen J. Gradual reperfusion redused infarct size and endothelial injury but aurguments neutyrophil accumulation // Ann Thorac Surg. - 1997. - Vol. 64. - P. 1099-1107.

197. Singh A.K., Feng W.C., Bert A.A., Rotenberg A.A. Warm body, cold heart surgery. Clinical experience in 2817 patients // Eur J Cardio-thorac Surg. - 1993. - Vol. 7. - P. 225-230.

198. Sirvinskas E., Toleikis A., Raliene L. et al. Alteration of mythohondrial function, myocfrdial ultrastructure and troponin-T concentration after crystalloid or blood cardioplegia // Материалы VI Всероссийского съезда серд. -сосуд, хир. -Москва., 2000 - С.203

199. Steed D., Follette D., Foglia R. Unavoidable subendocardial underperfushion during bypass // Circulation. - 1977. - Vol. 55. - P. 248-256.

200. Stephenson E.R., Jayawant A.M., Baumgarten C/M., Diamano R.J. Cardioplegia-induced cell swelling : prevention by normothermic infusion // Ann Thorac Surg. - 2000. - Vol. 69. - P. 1393-1398.

201. Tan Т.Е., Ahmed S., Paterson H.S. Intermitent tepid blood cardioplegia improves clinical outcome // Asian Cardiovasc Thorac Ann. - 2003. - Vol. 11. - P. 116-121.

202. Tait G.A., Booker P.J., Vilson J.I., Coles J.A., Stevard D.S., MacGregor D.C. Effect of multidose cardioplegia and cardioplegic solution buffering on myocardial tissue acidosis // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1982. - Vol. 83. - P. 824829.

203. Takamoto S., Levine F.H., LaRaia P.J., Adzick N.S. et al. Comparison of singl-dose and multiple-dose crestalloid and blood potassium cardioplegia during

prolonged hypothecmic aortic occusion // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1980. - Vol. 79.-P. 19-28.

204. Tarkka M.R. Pro: Ischemic preconditioning has myocardial protective effect during coronary artery bypass grafting // J Cardiothorac Vase Anesth. - 2004. -Vol. 18.-P. 799-802.

205. Teoh K.H., Christakis G/T., Weisel R.D., Fremes S.E. et al. Accelerated myocardial metabolic recovery with terminal warm blood cardioplegia (hot hot) // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1986. - Vol. 91. - P. 888-895.

206. Tulner S.A., Klautz R.J., Engbergs F.H., Baxx J.J., Baan J. Left ventricular function and chronotropic responses after normothermic cardiopulmonary bypass with intermittent antergrade warm blood cardioplegia in patients undergoin coronary artery bypass grafting // Eur J Cardiothorac Surg. - 2005. - Vol. 27. - P. 599605.

207. Tyers G.F.O., Williams F.H., Huches H.C., Todd G.J. Effect of perfusate temperature on myocardial protection from ischemia // J Thorac Cardiovasc Surg. -1977.-Vol. 73.-P. 776-771.

208. Tveita T., Skandfer M., Refsum H., Ytrehus K. Experimental hypothermia and rewarming: Chages and mechanical function and metabolism of rat hearts // J Aoppl Physiol. - 1996. - Vol. 80. - P. 291-297.

209. Schlensak C., Doenst T., Beyerdorf F. clinical experience with blood cardioplegia // Thorac Cardiovasc Surg. - 1998. - Vol. 46(Supple 2). - P. 282-285.

210. Ugurlucan M., Zencirci E, Selimoglu O et al. Pressure-regulated tepid blood reperfusion in patients undergoing emergency coronary revascularization after myocardial infarction // Asian Cardiovasc Thorac Ann. - 2010. - Vol. 18. - P. 402403.

211. Velez D.A., Morris C.D., Budde J.M. et al. All-blood (Micriplegia) versus deluted cardioplegia in experimental surgical revascularization of evolving infarction // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 296-302.

212. Vento A.E., Nemlander A., Aittomaki J., Salo J., Karhunen J. N-acetylcystein as an additive to crystalloid cardioplegia increased oxidative stress capacity in CABG patients // Scan Cardiovasc J. - 2003. - Vol. 37. - P. 349-355.

213. Vinten-Johansen J., Julian J.S., Yokaoma H. et al. Efficacy of myocardial protection with hypothermic blood cardioplegia // Ann Thorac Surg. -1991.-Vol. 52.-P. 939-948.

214. Wallace A.W., Lam H.W., Nose P.S.Bellows W., Mangano D.T. Changes in systolic and diastolic ventricular function with cardioplegic arrest in man // J Cad Surg. - 1994. - Vol. 9. - P. 497-502

215. Wallace A.W., Ratcliffe M.B., Nose P.S. et al. Effect of induction and reperfusion with warm substrate-enriched cardioplegia on ventricular function // Ann Thorac Surg. - 2000. - Vol. 70. - P. 1301-1307.

216. Wan S., DesMed J.M., Barvais L., Goldstein M., Vincent J.L., Leckerc J.L. Myocardium as a major source of proinflommatory cytokines in patients undergoing cardiopulmonary bypass // Thorac Cardiovasc Surg. - 1996. - Vol. 112. -P. 806-811.

217. Wei M.X., Kuukasjarvi P., Pehkonen E., Kaukinen S., Laine S., Tarkka M. Cytokine responses in low-risk coronary artery bypass surgery // Int J Angiol. -2001.-Vol. 10.-P. 27-30.

218. Yamaguchi S., Watanaba Go., Tomita S., Tabata S. Lidocain-magnesium blood cardioplegia was equivalent to potassium blood cardioplegia in left ventricular function of canine heart // Interactive Cardiovasc and Thorac Surg. - 2007. -Vol. 6.-P. 172-176.

219. Yasuda T., Kawasuji M., Sakakibara N. et al. Ultrastructural assessment of the myocardium receiving intermittent antegrade warm blood cardioplegia // Cardiovasc Sugr. - 1998. - Vol. 6. - P. 282-287.

220. Yau T.M., Ikonomidis J.S., Weisel R.D. et al. Ventricular function after normothermic versus hypothermic cardioplegia // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1993. -Vol. 105.-P. 833-844.

221. Young J.N., Choy I.O., Silva N.K., Obayashy D.y., Barkan H.E. Antegrade cold blood cardioplegia is not demonstrably advantageous over cold crystalloid cardioplegia in surgery for congenital heart disease // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1997. - Vol. 114. - P. 1002-1009.