Оптимизация лечения гастрошизиса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат медицинских наук Бисалиев, Бауыржан Нурниязович

• Бисалиев, Бауыржан Нурниязович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бисалиев, Бауыржан Нурниязович

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ГАСТРОШИЗИС: ОТ АНТЕНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА ДО ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Гастрошизис - самостоятельная нозологическая единица.

1.2. Антенатальная диагностика гастрошизиса и тактика ведения беременности.

1.3. Клинические и морфологические проявления гастрошизиса.

1.4. Современные принципы лечения гастрошизиса.

1.4.1. Оказание медицинской помощи на этапе родильного дома

1.4.2. Специализированная хирургическая помощь ребенку с гастрошизисом.

1.5. Хирургическая тактика при гастрошизисе у новорожденных.

1.5.1. Первичная радикальная пластика передней брюшной стенки (традиционная).

1.5.2. Минимально инвазивная первичная радикальная пластика передней брюшной стенки.

1.5.3. Способы отсроченной радикальной пластики передней брюшной стенки.

1.5.4. Послеоперационное ведение детей с гастрошизисом.

1.6. Осложнения послеоперационного периода.

1.7. Отдаленные результаты лечения гастрошизиса.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.1.1. Антенатальная диагностика врожденного порока развития гастрошизис как базис пре- и постнатальной лечебной тактики.

2.1.2. Общая характеристика новорожденных с гастрошизисом.

2.1.3. Клинико-анатомическая характеристика новорожденных с гастрошизисом.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Лабораторные методы исследования.

2.2.2. Инструментальные методы исследования.

2.2.3. Морфологическое исследование кишечника у детей с гастрошизисом.

2.3.4. Статистические методы исследования.

Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОШИЗИСА.

3.1. Этап родильного дома.

3.2. Этап специализированной хирургической помощи.

3.2.1. Операция Гросса

3.2.2. Аллопластика передней брюшной стенки

3.2.3. Силопластика передней брюшной стенки

3.2.4. Первичная радикальная пластика передней брюшной стенки

3.2.5. Операции при сочетанных пороках и заболеваниях кишечника

3.2.6. Процедура погружения эвентрированных органов брюшной полости через дефект по Bianchi

Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

КИШЕЧНИКА ПРИ ГАСТРОШИЗИСЕ.

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ И

ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ

ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОШИЗИСА.

5.1. Ближайшие результаты различных методов лечения гастрошизиса.

5.2. Ультразвуковая оценка кровоснабжения органов брюшной полости после погружения эвентрации по Bianchi.

5.3. Анализ послеоперационных осложнений и исследование причин летальности.

5.4. Сравнительная характеристика лабораторных показателей у новорожденных с ГШ после оперативных методов лечения и погружения эвентрации по Bianchi.

5.3. Реабилитация больных и отдаленные результаты лечения методом погружения эвентрации по Bianchi.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечения гастрошизиса»

Гастрошизису в настоящее время придается особое значение, поскольку распространенность данного порока имеет тенденцию к увеличению, с высокой вероятностью диагностируется антенатально, благодаря интенсивному развитию хирургии пороков развития достаточно успешно подлежит хирургической коррекции и редко приводит к инвалидизации ребенка.

В последние десятилетия повсеместно отмечается рост количества новорожденных с ГШ. Если в 1987 году частота рождения детей с этим пороком оценивалась как 1:4000, то в 1996 она увеличилась, по материалам разных авторов, до 1:2900 новорожденных [Немилова Т.К. и соавт. 2005, Карцева Е.В. 2001, Clark R.H. et al. 2009; Vega A. et al. 2009] и в настоящее время составляет от 0,4 до 4,1 случаев на 10000 живых новорождённых (Гусева' О.И. с соавт., 2000; Минайчева Л.И с соавт., 2007; Hougland К.Т. et al., 2005).

Летальность при ГШ в нашей стране остается высокой и колеблется в пределах от 21 до 80% (Бердиярова Г.С., 2009). Ряд отечественных авторов отмечают снижение показателей летальности до 6,5 - 45% (Степаненко С.М. с соавт., 2002; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Степанов Э.А. с соавт., 2004; Баиров В.Г. с соавт., 2005). Существенного снижения летальности до 4-8% удалось добиться только в ведущих зарубежных центрах детской хирургии (Nembhard W.N. et al., 2001; Sekabira J. et al., 2009).

Лечение ГШ является одной из наиболее важных и сложных проблем в хирургической неонатологии и представляет огромные трудности, как с хирургической, так и реаниматологической точки зрения, поскольку требует неотложных мероприятий во время адаптационного периода новорожденного, осложненного нарушениями в гомеостазе.

На сегодняшний день выработана тактика оказания первичной помощи на этапе родильного дома, транспортировки, интенсивного лечения в периоперационном периоде, диспансерного наблюдения детей с ГШ (Баиров

B.Г. с соавт., 2005; Бердиярова Г.С., 2009; Караваева С.А. с соавт., 1998; Степаненко С. М., 2002).

Выбор оптимального метода хирургической коррекции ГШ остается предметом оживленной дискуссии и постоянно обсуждается в мировой литературе (Караваева С.А., 1998; Карцева Е.В., 2001; Меликов A.JL, 2005; Плохих Д.А., 2007; Riboh J. et al., 2009; Meyer Т. et al., 2009; Thepcharoennirund S. et al., 2005; Davies M.W. et al., 2005). Способы хирургического лечения ГШ разнообразны, некоторые из них достаточно травматичны. Единая цель всех методов - погрузить эвентрированные органы в брюшную полость без конфликта с внутрибрюшным давлением.

Большинство хирургов отдает предпочтение первичной пластике передней брюшной стенки, поскольку отмечают, что при использовании первичной радикальной пластики значительно быстрее восстанавливается пассаж по ЖКТ, уменьшается период полного парентерального питания и сокращаются сроки * лечения (Захаров Н.Л., Баиров Г.А., 1992; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Караваева С.А., 1998; В.А. Тараканов с соавт., 2007; В.Н. Грона с соавт., 2008; Fuchs J. et al., 1997; S. Saranrittichai., 2008). Но при выраженной висцероабдоминальной диспропорции (ВАД) существует определенный риск развития синдрома высокого внутрибрюшного давления (СВВД), с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.

При невозможности проведения первичной радикальной пластики выполняются методы отсроченной пластики передней брюшной стенки. При этом используют заплаты из различных пластических материалов (Карцева Е.В., 2001; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Меликов А.Л., 2005; Driver

C.Р. et al., 2000; Schlatter М. et al., 2003), либо экстракорпоральный мешок для силопластики (Плохих Д.А., 2007; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Fischer J.D. et al., 1995). Однако длительный период репозиции эвентрированных органов в брюшную полость часто приводит к септическим осложнениям, несостоятельности швов, усилению спаечного процесса и нарушению моторики кишечника (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; I.H. Krasna., 1995; А. Moore et al., 2009).

В 1998 году A. Bianchi с соавторами впервые предложил минимально инвазивную технологию лечения гастрошизиса - EDMR-No GA for GS -элективное медленное погружение кишечника без общей анестезии. После публикации описания метода во многих мировых центрах детской хирургии начали применять данную методику лечения новорожденных с гастрошизис. С накоплением опыта лечения по методу Bianchi появились единичные сообщения о непосредственных результатах лечения (Dolgin S.E. et al., 2000; Kimble R.M. et al., 2001; Davies M.W. et al., 2002; Козлов Ю.А. с соавт., 2005; Duncan N.D. et al., 2005; Kuremu R.T. et al., 2005; Rao S.C. et al., 2009).

Обсуждений по результатам лечения гастрошизиса методом по Bianchi, исходящих из немногих клиник РФ и зарубежья, явно недостаточно для оценки качества и эффективности малоинвазивного метода лечения. Остаются недостаточно изученными показания и противопоказания к проведению манипуляции, характер и количество осложнений, причины летальности, развитие ребенка и отдаленные результаты после применения метода погружения эвентрации по Bianchi.

Таким образом, очевидна актуальность проблемы хирургического лечения ГШ, поскольку выбор способа коррекции порока определяют дальнейшее качество жизни ребенка. Кроме того, недостаточно изучена морфологическая характеристика кишечника при ГШ. Все вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования - улучшение результатов лечения новорожденных детей с гастрошизисом путем совершенствования диагностики и лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости гастрошизис в крупном промышленном регионе, влияние антенатальной диагностики на своевременность хирургической коррекции порока (этап специализированной помощи).

2. Изучить гистологическую структуру стенок эвентрированного кишечника при гастрошизисе, установить их прогностическое значение на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

3. Обосновать и внедрить алгоритм лечебной тактики при гастрошизисе, обосновать показания, в т.ч. сроки после рождения, к применению малоинвазивной технологии ликвидации гастрошизиса по ЕИапсЫ.

4. Изучить ультразвуковые показатели магистральных сосудов брюшной полости и кровоснабжение кишечника после ликвидации гастрошизиса по ЕИапсЫ.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных, результатов лечения гастрошизиса с использованием способа коррекции порока по методике ЕНапсЫ и традиционных оперативных вмешательств.

Научная новизна

Впервые на основе анализа большой популяции новорожденных детей в крупном промышленном регионе изучены частота и факторы риска рождения детей с гастрошизисом, показана эффективность антенатальной диагностики порока развития передней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта для обеспечения выполнения хирургического вмешательства в ранние сроки.

На основании морфологических и морфометрических исследований эвентрированного кишечника при гастрошизисе доказано, что гипопластические и воспалительные изменения, происходящие во всех слоях стенки кишечника, являются обратимой причиной псевдообструкции кишечника в послеоперационном периоде.

Научно обоснован и внедрен алгоритм лечебно-тактических мероприятий при рождении ребенка с гастрошизисом, среди которых основное место занимает хирургическая процедура по БИапсЫ, разработаны показания, противопоказания и оптимальные сроки выполнения малоинвазивного метода погружения эвентрированного кишечника в брюшную полость.

Впервые показано на основании изменения ультразвуковых показателей в чревном стволе, брюшной аорте, почечных артериях, что умеренная ишемия кишечника в первую неделю после процедуры Bianchi в последующем нормализуется. Сохраняющаяся к 10-м суткам ишемия стенки кишечника свидетельствует о развитии осложнений.

Доказаны преимущество и радикальность малоинвазивного метода погружения эвентрации по В1апсЫ перед традиционными способами оперативной коррекции гастрошизиса по результатам ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

Практическая значимость

Антенатальная диагностика порока развития лежит в основе преемственности и этапности оказания специализированной помощи новорожденным с гастрошизисом, важнейшим компонентом которой являются ранние сроки коррекции аномалии независимо от отдаленности места рождения ребенка, что обеспечивается работой мобильных бригад неонатальных хирургов по принципу санавиации.

Выполнение малоинвазивного метода по В1апсЫ позволяет эффективно и безопасно погружать эвентрированный кишечник в брюшную полость с одномоментным фасциальным закрытием дефекта передней брюшной стенки в условиях реанимационной палаты под анальгезией и без применения общей анестезии.

Алгоритм лечебно-тактических мероприятий у ребенка с сочетанием гастрошизиса с иными пороками и некротическим энтероколитом, с неэффективной процедурой по В1апсЫ предусматривает выбор оптимального способа оперативной коррекции доминирующей и конкурирующей патологии.

Внедрение результатов в практику

Минимально инвазивный метод лечения гастрошизиса у новорожденных внедрен в практику в отделении хирургии новорожденных ГУЗ ОДКБ № 1 (акт внедрения) и в отделении детской хирургии ДГБ г. Краснотурьинска (акт внедрения), родильных домов города Екатеринбурга и Свердловской области.

Результаты работы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов V - VI курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов, интернов, клинических ординаторов и курсантов на кафедре хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития РФ».

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на:

1. 64-ая Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» Екатеринбург, 2009.

2. Всероссийский симпозиум детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы» Москва, 2010.

3. Научно-практическая конференция ГУЗ ОДКБ №1 «Дифференцированный подход к выбору методов лечения гастрошизиса у детей» Екатеринбург, 2010

4. Итоговая юбилейная научная сессия ГОУ ВПО УГМА и ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России «Успешная репродукция: путь от врача к пациенту» Екатеринбург, 2010.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование малоинвазивного метода погружения эвентрации кишечника и пластики передней брюшной стенки местными тканями по В1апсЫ обосновано показаниями, оптимальными сроками и техническими особенностями проведения хирургической манипуляции с применением анальгезии в палате реанимации.

2. Выявленные морфологические и морфометрические патологические изменения стенок эвентрированного кишечника при гастрошизисе помогают глубже понимать процессы псевдообструкции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде. Гипопластические и воспалительные процессы во всех слоях стенки кишечника при гастрошизисе являются обратимыми.

3. Сравнительная оценка результатов, лечения методом погружения эвентрации кишечника по В1апсЫ и традиционных методов лечения гастрошизиса показала, что использование малоинвазивной технологии позволяет улучшить показатели клинической эффективности хирургической коррекции сложного врожденного порока развития.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Общий объём диссертации составляет 148 страниц компьютерного текста. Работа документирована 39 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 211 источников литературы, из них 94 отечественных, 117 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Бисалиев, Бауыржан Нурниязович

123 ВЫВОДЫ

1. Распространенность гастрошизиса в Свердловской области с составила 0,12:1000 живорожденных и соответствует средним значениям Международного мониторингового регистра. Частота встречаемости на 1000 новорожденных имеет тенденцию к снижению от 0,4 до 0,15.

2. Комплексная антенатальная диагностика гастрошизиса позволила пролонгировать беременность у 54,8% женщин, избрать рациональный способ родоразрешения - самостоятельные роды 72,6%, оперативные роды 27,4%, а также сократить до 6±0,5 часа (от 30 мин до 8 часов) сроки оказания специализированной хирургической помощи новорожденному.

3. Морфологическое исследование эвентрированного кишечника показало значительные структурные изменения в тонкой и толстой кишке, более выраженные в тонкой кишке, что приводит к гипомоторике кишечника в послеоперационном периоде. Утолщение подслизистой оболочки за счет склероза обусловливает функциональный дефицит кишечника. Гипертрофия серозной оболочки, фибринозное покрытие кишечных петель, состоящее из рыхлой волокнистой соединительной ткани отражает защитную реакцию на патологическое воздействие амниотической жидкости и имеет признаки продуктивного воспаления с ангиогенезом.

4. С увеличением возраста ребенка зрелость межмышечных нервных ганглиев в мышечной оболочке кишечника возрастает, выраженная атрофия мышечного слоя имеет тенденцию к восстановлению, средняя толщина серозной оболочки уменьшается, количество сосудов в серозной оболочке не уменьшается. Гипопластические и воспалительные изменения, происходящие в стенке кишечника при гастрошизисе, являются обратимым явлением.

5. Пролонгированное погружение эвентрации кишечника по ЕИапсЫ является приоритетной технологией оказания экстренной хирургической помощи новорожденному с гастрошизисом, не требует наркоза, является малотравматичным и эффективным способом лечения гастрошизиса в 80% случаев. Оптимальный срок выполнения погружения эвентрации по ЕйапсЫ — от 30 мин до 3-5 часов от момента рождения ребенка, что достигается экстренным выездом неонатальной бригады в роддом или экстренной транспортировкой ребенка на специализированный этап оказания хирургической помощи.

6. Метод погружения эвентрации по ЕИапсЫ обладает рядом преимуществ: ранний переход на самостоятельное дыхание и энтеральное питание, сокращение среднего койко-дня госпитализации до 29,9±2,7, снижение летальности у новорождённых с гастрошизисом с 66,6% до 14,2%. Отдаленные результаты лечения методом погружения эвентрации по БЙапсЫ указывают на полное выздоровление в 90% случаев, на обеспечение высокого качество жизни, на социальную полноценность у всех пациентов.

7. Ультразвуковой исследование магистральных сосудов брюшной полости и допплерография стенки кишечника, погруженного по способу Бианчи доказало наличие обратимых нарушений магистрального кровотока, обратимой ишемии стенки кишечника в течении 10 суток. Более длительные сроки аналогичных изменений в кровоснабжении кишечника приводят к осложненному течению послеоперационного периода.