Хирургическое лечение атрезии двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Шин, Владимир Федорович

• Шин, Владимир Федорович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шин, Владимир Федорович

Слисок основных сокращен»й и условных обозначен«¡Í. . . -.

ВВЕДЕНИЕ----------—

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики н хирургического лечения атрезнн двенадцатиперстной кишки у детей. Обзор литературы. .,.-.

I. t. Частота встречаемости, классификация врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки™.—.,„—.—.

1.2. Этнологии н патогенез атрезнн двенадцатиперстной кншкн.

1.3. Клиническая картина атрезнн двенадцатиперстной кишки.

1.4. Диагностика атрезнн двенадцатиперстной кншкн.„,„„.,.,.,,

I .Í. Хирургическое лечение а трети н двенадцатиперстной кншкн.

ГЛАВА 2, Материалы и методы исследования ———.

2.1- Характеристика новорожденных с зтрсэнеЙ двенадцатиперстной кишки.-.——.

2.2. Особенности обследования новорожденных с пороками двенадцатиперстной кишки.—.

ГЛАВА 3, Хирургическое лечение атрезнн двенадцатиперстной kíihikii.

171 ABA 4, Ближайшие результаты хирургического лечения атрезнн двенадцатиперстной кншкн. ,„ . . . .щц-ци.

4.1, Ранннн восстановительный период.—..

4.2- Летальность и осложнения в ближайшем послеоперационном периоде!0]

ГЛАВА 5. Отдаленные результаты хирургического лечения «резин двенадцатиперстной кишки,.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение атрезии двенадцатиперстной кишки»

Врожденная непроходимость двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей, вызванная аномалиями развития внутренних органов, требует экстренной диагностики и хирургической коррекции, По частоте пороки развития ДПК занимают четвертое место среди других пороков развития пищеварительного тракта. Частота порока составляет 1:5000-20000 (Вецтате МО., (984). Наиболее настой причиной врожденной дуоденальной непроходимости является се атрезня. ">гон патологии посвящен ряд фундаментальных работ (Банров Г.А., 1983; Исаков Ю.Ф-. 1988; От« В,Н„ 1982; Сго5&1(1 ,1Х., 1993 и др.). Тем не менее, вопросы диагностики, адекватного оперативного лечения, а также послеоперационного ведения данной категории больных до сих пор остаются лнекутабельными.

Совремснные пособия а анестезиологии, совершенствование хирургической техники позволили снизить летальность при данной патологии. Однако, частота неудовлетворительных результатов лечения остается аысокой, достигая по данным ряда авторов, до 47,3 - 59,3% (ДороиквскиП ЮЛ., 1985; Цуман В.Г., 1987; ОгмГеИ 1993; N.

1990 н др.).

Бакров Г.А- (1993), Долецкнй С.Я, (1994), Исаков Ю.Ф. (1988) и другие отмечали, что для врожденной дуоденальной непроходимости характерна высокая частота сочетания с другими пороками развития (3065%), Кроме того, до 80,6% детей имеют сопутствующую патологию. Они являются основной причиной летальности, Необходимо изменить тактику ведения новорожденных с атрезней двенадцатиперстной кишки с тяжелым соматическим состоянием вследствие недоношен носгн и сопутствующей патологии.

Долецкнй С-Я. (1976), Цуман В.Г, (1987) и другие достаточно подробно описали клиническую картнну врожденной дуоденальной непроходимости, которая не имеет патогноманнчных симптомов зтого заболевания н зависит от локализации препятствия и степени комлрсссин.

Прснатальная диагностика врожденной дуоденальной непроходимости строится на выявлении полнгндроамннона и симптома двойного пузыря, соответствующие расширенному желудку и двенадцатиперстной кишке (Flowers W.K., 1983; Gross BJL. 1982). В постнатальной диагностике ведущую роль играет рентгенологическое исследование- Наиболее важным является обзорная рентгенограмма живот в вертикальном (висящем) положении в двух взаимно перпендикулярных проекциях Характерными, но не обязательными, симптомами является наличие двух горизонтальных уровней н двух газовых пузырей, соответствующих растянутым желудку и ДПК. В нижележащих отделах брюшной полости газ полностью отсутствует. При неясной рентгенологической картине необходимо проведение рентген контрастного исследования. С развитием эндоскопической техники, появились работы, посвященные эндоскопической диагностике врожденной непроходимости ДПК методом ФГДС и лапароскопии (Лолепкнй СЛ., 1994).

Лечение новорожденных с врожденной дуоденальной непроходимостью только оперативное (Банров Г.А,. 1983; Дорошевский Ю.Л.+ 1985; Исаков Ю.Ф., 1988; Grosfeld J,L., 1993). Вопросы сроков и объема предоперационной подготовки в литературе неоднозначны. Характер реконструктивных операций зависит or локализации, типа атрезий и общего состояния новорожденного. Наиболее физиологическим является наложение дуодено-дуоденоанастомоза, но его осуществление технически сложно из-за разности приводящего и отводящего концов, малых размеров органов, сложных ronoi-рафнческнх взаимоотношений, высокой индивидуальной анатомической изменчивости (Банров Г.А. 1984). а также недостаточная квалификация детского хирурга. При невозможности наложения дуодено-дуаденоанастомоза, множественных атрезнях ДПК, кольцевидной поджелудочной железы приходится восстанавливать проходимость пищеварительного тракта путем наложения обходного анастомоза на минимально короткой петле тощей кишки (Дорошенский ЮЛ. 1985; Spigland N. 1990).

Серьезной проблемой хирургического лечения атрезни ДПК является послеоперационная функциональная непроходимость и несостоятельность анастомоза между при валя u ihm н отводящим отделами атрезнрованнон кишки, Патогенез возникающих моторно^эвакуаторных нарушений до настоящего времени недостаточно изучен (Paterson-Brown S„ 1991: Touloukian R.J., 1993). Резекция н пластика дилятированной кишки не позволили решить тгу проблему, да и использование этих операций на ДПК проблематично. По данным ряда авторов, продолжительность восстановления моторно-звакуаторной функции нрннодящей кишки колеблется от нескольких суток до нескольких недель (Маев И.Э,. 1996; Цуман В.Г., 1987; Чеиурнон Г.И., (994; Spigland N. 1990). Эти сроки находятся в прямой зависимости от выраженности мегадуоденум. Чем больше выражено псрерастяжскне и увеличение объема, тем дольше сохраняется нарушение моторики (Долецкий СЛ., 1994).

Некоторые хирурги предлагают формировать ромбовидный дуодено-дуоденоанлетомоз, который как считают авторы, способствует более раннему восстановлению моторики (Kimura К,, 1990; Neher Т.К., 1986). ^от ромбовидный анастомоз можно сформировать при отсутствии диастаза между слепыми концами, что бывает редко и часто приводит к сте позированию анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде (Crosfeld J.U 1993).

Таким образом, основными способами операций при отреши ДПК являются иссечение мембраны и создание обходного дуодсно-дуодено-. дуодено-еюнo-, |-встрй*еюнаанэстомо'юв {Баиров Г.А. 1984; Kokkonen M.L,f 1988). Но. несмотря на кажущуюся простоту в выборе хирургической тактики, я 10 - 70% наблюдений встречаются осложнения (Степанов Э.А.,

В литературе недостаточно полна освещены »опросы стенозкровання межкишечного анастомоза а сети с ростом ребенка. Поскольку, нередко у детей развиваются явления хронической дуоденальной непроходимости о отдаленном послеоперационном периоде,

В литературе мало освещены отдаленные результаты лечения атрезни двенадцатиперстной кншкн. Не разработаны мероприятия гю реабилитации этих больных в послеоперационном периоде.

Актуальность темы заклинается в разработке нового способи хирургического лечения атрезми двенадцатиперстной кншкн, позволяющего в более ранние сроки восстановить моторио-эиакуаторную функцию ДПК и снизить частоту осложнений и летальности в послеоперационном периоде.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения новорожденных с атрезней двенадцатиперстной кишки путем разработки нового способа лечения, позволяющего в ранние сроки восстановить моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние моторно-звакуаторной функции проксимального отдела агрегированной кишки в послеоперационном периоде в зависимости от состояния больного, степени выраженности мегалуодснум и объема оперативного вмешательства

2. Разработать и обосновать новый способ хирургического лечения а греши двенадцатиперстной кишки, обеспечивающий быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции ДГ1К. а также позволяющий снизить летальность и число осложнений в послеоперационном периоде.

Определить показания к отсроченному наложению дуодсно-еюноанэстомоза.

4. Определить сроки выполнения основных этапов хирургических вмешательств,

5. Провести анализ исходов хирургического лечения детей с атрезией двенадцати псрстной кишки н обосновать выбор реконструктивной операции в зависимости от характера патологии,

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения, особенности развития детей в отдаленном послеоперационном периоде и разработать комплекс мероприятий по их реабилитации

Клинический материал н чеюды исследование.

Работа основана на анализе данных обследования н лечения 123 детей в хирургическом отделении №2 МЛГТУЗ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону - клинической базе кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ за период с 1982 по 2005 гг, Для данного исследования производился отбор дегей с клиническими и рентгенологическими проявлениями агрезии двенадцатиперстной кишки. Проанализированы результаты хирургического лечения 87 детей в ближайшем послеоперационном периоде и 39 детей в отдаленном послеоперационном периоде. Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере PC/AT с использованием пакета статистических программ STATIS ПСА 6 0 фирмы Stal Soft.

Научная иовниаа исследован ни.

Разработан, научно обоснован н внедрен в практику новый способ хирургического лечения атрезии двенадцати перегнои кишки у новорожденных (Патент на изобретение №2257168 от 27 июля 2005 г. приоритет изобретения 12 апреля 2004 г.).

Определены показания для отсроченного наложения дуодено-еюноанастомоза. Этот способ является операцией выбора в лечении атрезии двенадцатиперстной кишхн недоношенных, маловесных детей* детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками развития.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения и особенности развития детей с атрешей двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы.

В работе представлены особенности клинической м рентгенологической диагностики атрезнн двенадцатиперстной кишки.

Новым способ хирургическою лечении атреани двенадцатиперстной кишки у новорожденных позволил снизить послеоперационную легальность до 11%, н том числе свести угрозу несостоятельности анастомоза практически к минимуму: уменьшить период восстановлення моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ после радикального вмешательства, приблизив их к 6-7 поелсоперашюннмм дням, Полученные результаты лечения позволяют рекомендовать его как операцию выбора в лечении соматически тяжелых детей (недоношенных, маловесных детей, детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками).

Разработаны реабилитационные мероприятия у детей старше 6 месяцев с учетом состояния нх моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные положении, выносимые на защиту.

1. Новый способ хирургического лечения атрезии двенадцати перс той кишки позволяет снизить послеоперационную летальность у детей с этим пороком развития, снизить количества осложнений* уменьшить период восстановления мотормо-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ после радикального вмешательства.

2. Рекомендовать 2-х этапный способ лечения как операцию выбора в лечении соматически тяжелых детей (недоношенных, маловесных детей, детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками).

3. При использовании нсрассасывающсгося атравматичеекого шовного материала Рго1сп 5/0 в отдаленном периоде отмечаются признаки стснознровання анастомоза и развития хронической дуоденальной непроходимости. При использовании рассасывающегося атравмагнческого шовного материала У|сгу1 5/0, стеноза анастомоза не отмечается.

4. В отдаленном послеоперационном периоде у детей в возрасте от Ь-тн месяцев до 3-х лет отмечается гнперперистальтика желудка и двенадцатиперстной кншкн, которая требует комплекса мероприятий, направленных на купирование диспептнческнх явлений. У детей старше 3 лет появляются клиннко-рентгенологнческне признаки гипотонии желудка н двеиадиатипсрспюй кишки, требующие проведения консервативною лечения.

Апробация работы

Сделаны доклады на 56-й и 57-й Итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского ГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2002, 2003), пленарном заседании 4-й научной сессии Ростовского ГМУ (г. Ростов-на-Дону. 2004), II Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней «Актуальные проблемы хирургии» (г. Росгои*иа-Доиу, 2005).

Внедрение

Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность клиники кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ, хирургического отделения №2 МЛПУЗ «Городская больница ,Ч?20» г. Ростова-на-Дону, хирургического отделения ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Ростова-на-Дону.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и лекционный материал кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ, курса детской хнрургнн кафедры хирургических болезней № 4 ФГ1К Ростовского ГМУ.

Публикации результатов нсследовяння

По теме диссертации опубликована 9 научных работ в центральной н местной печати.

Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечении этрезин двенадцатиперстной кишки» (Патент на изобретение №2257168 от 2? июля 2005 г, приоритет изобретения 12 апреля 2004 г.).

Объем н структура диссертации.

Работа наложена на 163 страницах машинописного текста н состоит нч введения» 5 глав» заключении, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 153 источников, из них 36 отечественных и 117 иностранных. Диссертация иллюстрирована 69 рисунками и 14 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Шин, Владимир Федорович

выводы к Важнейшими этапами дуолено-еюностомнн, обеспечивающими гладкое течение послеоперационного периода при атрезни двенадцатиперстной кишки, являются: вертикальное расположение анастомоза, формирование кишечной шпоры н фиксация передней стенки двенадцатиперстной кишкн в окне мезоколон,

2. Использование отсроченного оперативного лечения а греши двенадцатиперстной кишки, путем предварительного выведения еюностомы, оправдано у недоношенных и у дегей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками развития.

3. Концевая энтеростома после 1-го этапа оперативного вмешательства позволяет начать раннее энтеральное питание, дает время восстановиться сократительной функции перераетяиутых стенок двенадцатиперстной кишки н "дозреть" в анатомическом и функциональном плане гнгюгглазированным отделам тонкой кишкн.

4. В отдаленном послеоперационном периоде у дегей в возрасте от 6-тн месяцев до 3-х лет отмечается гнперперисталыика желудка и двенадцатиперстной кишки, которая требует проведения мероприятий, направленных на купирование диспентнческнх явлений. У детей старше 3 лет появляются клинико-рентгенологнческне признаки гипотонии желудка и двенадцатиперстной кишки, требующие проведения лечения (ЛФК, массаж, ФТЛ, лекарственную терапию и санаторно-курортное леченнс).

5. Наличие признаков хронической дуоденальной непроходимости, вследствие стеноза анастомоза требует оперативного лечения по реконструкции анастомоза.

П РЛКТИЧ FXКИF РЕКОМЕНДАЦИ И

I. При подозрении на полную высокую врожденную кишечную непроходимость обзорная рентгенография брюшной полости должна выполняться до назначения очистительных клизм и в вертикальном положении.

2» Оперативное лечение атрезии двенадцатиперстной кишки следует осуществлять в два этапа с предварительным выведением энтеросомы у детей с тяжелым соматическим состоянием (тяжелая недоношенность, тяжелые сопутствующие заболевания и сочетанные пороки развития).

3. Мри формировании межкишечных анастомозов рекомендуется использовать атравматическнй шовный материал Vicryl 5/0 на атравматнческой игле, который формирует мягкий и эластичный рубеи. не склонный к стснозировапню.

4. Для профилактики спаечного процесса и раннего восстановления моторики кишечника следует проводить лечение, стимулирующее перистальтику с 6 суток после оперативного лечения (диадннамическне токи на эпигастральную область и на поясничный отдел позвоночника с прозерином).

5. Детям старше 3 лет в отдаленном послеоперационном периоде необходимы консервативные реабилитационные мероприятия: ЛФК. массаж передней брюшной стенки и спины, препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость и регулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, ФТЛ. плавание и санаторно-курортное лечение.

148

Заключение

Настоящая работа посвящена одному из наиболее сложных разделов хирургии новорожденных - лечению атрезин двенадцатиперстной кншкн.

Как показал анализ литературы, основным препятствием на пути дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кншкн, является функциональная непроходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Патогенез функциональной непроходимости или дисфункции анастомоза связывают с нарушением моторноовакуаторной функции приводящего отдела, вследствие того, что зтот отдел длительное время находился в дилятнрованном состоянии, Резекция н пластика дилятированной части двенадцатиперстной кишки позволяет снизить частоту осложнений, но полностью не решает эту проблему. Существенную роль в патогенезе функциональной частичной непроходимости в послеоперационном периоде, принадлежит днетальному отделу двенадцатиперстной кишки и тощей, не функционировавшим весь период внутриутробного развития и находящийся в несколько пшо планированном состоянии.

В литературе отмечается большой процент сочетанных пороков развития и сопутствующих заболевания, усугубляющие течение основного заболевания- Они являются основной причиной летальности. Необходимо изменить тактику ведения новорожденных с атрезней двенадцатиперстной кишки с тяжелым соматическим состоянием вследствие недоношенности и сопутствующей патологией.

Сохраняется проблема послеоперационных осложнений, особенно в отдаленном послеоперационном периоде, с такими как несостоятельность и относительное с тс позировал не анастомоза, приводящие к постоянным диспептическим проявлениям. В литературе мало освещены отдаленные результаты лечения атрезии двенадцатиперстной кншкн Не разработаны мероприятия по реабилитации этих больных в послеоперационном периоде

С целью решения этих проблем был разработан способ хирургического лечения атрезнн двенадцатиперстном кишки, основанный на принципе этапноетн, На первом этапе мы выводили концевую энтеросточу, которая позволяла отодвинуть во времени основное реконструктивное вмешательство у недоношенных детей, у детей с сопутствующими заболеваниями и пороками развития. Также это способствует восстановлению функции п с ре растя н ута и стенки дилятнрованной части двенадцатиперстной кишки, путем постоянной аспирации и выключения этого отдела из пищеварительного тракта. Концевая энтеростома позволяла постепенное введение жидкости в гипоплазнрованные отделы тощей кишки, вызывая ее гидравлическое расширение, которое и стимулировало перистальтическую активность тонкой кишки, а также способствовало ее расширению. 'Энтеростома также позволяла начать раннее энтеральное питание, которое и обеспечивало восстановление метаболических нарушений, полученных в первые сутки жизни,

Вторым этапом восстанавливали проходимость пищеварительного тракта и закрывали энтеростому, путем формирования дуодено-еюноанастомоза между проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки и отделом тощей кишки, которая ранее выполняла функнню концевой эитеростомы.

Длительность между первым и вторым этапом оперативного вмешательства составляла 2-3 недель в зависимости от соматического состояния больного и состояния моторной функции двенадцатиперстной и тощей кишки.

Первое такое 2-х этапное оперативное лечение мы провели у ребенка с высокой степенью недоношенности с тяжелой вспиранноннон пневмонией от отчаяния. Традиционное оперативное лечение этот ребенок не перенес бы, В послеоперационном периоде мы отметили хорошие результаты в виде быстрого улучшения общего состояния, относительно короткий период восстановления моторио-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, быстро купировались явления аспнрацнонной пневмонии, ребенок хорошо прибавлял в весе,

В клинической части работы представлены результаты обследования и лечения 123 новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кншкн. Частота встречаемости у девочек и мальчиков приблизительно составляет 1:1*3 -1:1.4.

В отличие от сообщений Boydcn Е,А, (1967) и Grosfeld J.L. (1993), указывающие, что в двенадцатиперстной кишке чаше встречается мембранозная форма атрезнн, в нашей работе соолюшение между' I и II типов атрезнн в среднем составляет 1:6,5. Полученные результаты никак не противоречат солидной теории происхождения атрезин двенадцати перстной кишки, учитывая, что во всех случаях протяженность фиброзного тяжа между проксимальным и днетапьным сегментами двенадцатиперстной кншкн составляет 2 - 4 см. Согласно исследованиям Boydcn Е.А., если рекан&тизацня двенадцатиперстной кишки не произошла, то этот эпителиальный пласт подвергается резорбции и замещается мезенхимой, которая затем дифференцируется в соединительную ткань и формирует мембрану, При этом в процесс могут вовлекаться стенки двенадцатиперстной кишки на уровне эпителиального пласта, тогда слепо заканчивающиеся концы двенадцатиперстной кишки соединяются коротким фиброзным тяжом или между ними формируется диастаз.

Наиболее частой локализацией атрезни двенадцати перегнал кишки в наших наблюдениях является переход нисходящей части в ннжнегоризонтальную (70,8%) н в средней трегн нисходящей части проксимальное фатерова сосочка (25%). Вблизи атрезин располагаются верхние брыжеечные сосуды, что часто препятствует формированию дуодено-дуоденоанастомоза.

В нашей работе мы столкнулись с тем фактом, что атрезия [ типа была представлена в основном надсосочковой формой, а атрезия II типа подсосочковой. Локализация атрезнн двенадцатиперстной кишки ниже фатсрова сосочка установлена у 71 новорожденных, выше фатерова сосочка - 16. В зависимости от локализации атрезнн относительно фатсрова сосочка цвет рвотных масс был разный из-за присутствия желчи.

Среди новорожденных с атрезней двенадцатиперстной кишкой высокий процент недоношенности (37,6%), сопутствующих пороков развития (33,6%) и патологических состояний (56,8%). Наиболее частые сопутствующие пороки развития это пороки сердца (42.8%). пороки развития пищеварительного тракта (21,4%) и болезнь Дауна (28,6%), что подтверждают данные литературы (Grosfeld J. L., 1993; Touloukian R. J. 1993).

Ультразвуковое исследование плода в Ш триместре беременности позволило диагностировать дуоденальную атрезню на основании выявления в брюшной полости плода двойного пузыря (double-bubble), обусловленного одновременным растяжением желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Необходимо повышать квалификацию специалистов в диагностике данною порока развития двенадцатиперстной кишки.

При атрезнн двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей наиболее ранним симптомом являлась рвота с присутствием примеси желчи или без нее (в зависимости от уровня преграды). Рвота появляется на 1-3 сутки в зависимости от сроков начала кормления через рот. Практически всегда отмечается отхожденис мскоиня на 1-2 сутки жизни. Клинически при осмотре наиболее часто отмечается вздутие живота а эпигастральной области, иногда с видимой перистальтикой желудка.

Ведущая роль в диагностике врожденной кишечной непроходимости принадлежит решз-енологмческому методу. При полной непроходимости в большинстве случаев для подтверждения диагноза необходима обзорная рентгенография брюшной полости, выполненной а вертикальном положении до назначения очистительных клизм. На обзорной рентгенофамме при атрезнн двенадцатиперстной кишки определяются два горизонтальных уровня жидкости с газовым пузырем над ними, на остальном протяжении кишечного тракта газ отсутствует.

В некоторых случаях рентгенологическая картина при атрезии двенадцатиперстной кишки бывает «смазанной». Во время выполнения обзорной рентгенограммы двенадцатиперстная кишка может оказаться заполненной застойным отделяемым и не содержать газовый пузырь, в результате чего на снимке обнаруживается только один уровень жидкости в желудке. В некоторых случаях отмечается два зазовых пузыря без уровня жидкости. В таких случаях рекомендуем выполнять повторную рентгенографию после зондирования желудка. Если данные обзорной рентгенографии оказываются сомнительными, то проводили контрастное исследование.

В одном наблюдении рентгенологическое исследование было выполнено в роддоме еюслс очистительной клизмы, в результате которой а толстую кишку с жидкостью попал воздух, создавший картину пневматизацин кишечника.

Согласно литературным данным, причиной истинной пневматизацин кишечника при атрезии двенадцатиперстной кишки .может быть микронерфорацня мембраны или бифуркация терминального отдела холедоха. обеспечивающая сообщение между сегментами атрезнрованной кишки {ВШег 5. ТЛ'. 1992; )опа }. 1976),

Значительные -затруднения в диагностике атрезии двенадцатиперстной кишки возникли при развитии осложнений, в частное!и. разрыве желудка.

Реконструктивные операции выполнены приблизительно у 70% новорожденных (у 87 из 123), находившихся в клинике с дуоденальной атрезнен.

Остается высоким процент дооперационной летальности (30,4%), который связан с тяжелым состоянием из-за сочетайиых пороков развития, тяжелой недоношенности, тяжелой сопутствующей патологией, а также поздним поступлением а клинику из-за поздней диагностики. Наиболее частой причиной летального нехода является порок сердца, гюлкорганнан недостаточности на фоне тяжелой сочетанной внутриутробной ннфскннн. аспирационная пневмония.

Олератианое лечение новорожденных с полной высокой кишечной непроходимостью при исключении заворота кишки выполнялось на 2-5 сутки после поступления в клиник}', в зависимости от состояния больного и объема предоперационной подготовки.

Объем и характер реконструктивных вмешательств зависел от типа порока и состояния кишок. При I типе (мембране) атрезии двенадцатиперстной кишки производится дуоденотомня и иссечение мембраны. Дуоденотомня производилась продольным разрезом длинной 1,52,0 см в бесеоеуднстой зоне. После иссечения мембраны и тщательною гемостаза, производилось ушивание дуоденотом и ческой раны в поперечном направлении. что позволяет предотвратить стснозированис двенадцатиперстной кишки в области иссеченной мембраны Эту операцию мы провели у 10 больных. При технически невозможном проведении луоденотомнн и иссечении мембраны необходимо формирование обходного анастомозз.

Панболее физиологическим при II типе атрезни двенадцатиперстной кишки является наложение («diamond - shaped») дсодсно-деодснознастомоза «консц-в-бок». Это возможно осуществить, если диастаз между атрезнрованиымн концами двенадцатиперстной кишки составляет не более 23 мм, при сопоставлении концов не возникает натяжение тканей и не нарушается кровообращение, ггри хорошем функциональном и анатомическом состоянии дистального отдела атрофированной двенадцатиперстной кишки., а также, если верхние брыжеечные сосуды позволяют манипулировать в этой зоне.

Дуодено-дуодсноаиастомоз нам удалось сформировать у 25 больных. При обнаружении днетального и проксимального атрезированных концов двенадцатиперстной кишки производили рассечение стенки поперечно на проксимальном отделе и продольно на дистальном длиной приблизительно I см, это позволяет снизить риск развития стенознрования анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде. Формируем луодено-луоденоанастомоз по типу «конец в бою» в один ряд швов атравматическим шовным материалом узловатыми швами, узелками внутрь.

При невозможности формирования дуодено-луодсноанастомоза мы формировали обходной анастомоз между двенадцатиперстной кишки с тощей кишкой на короткой петле (у 39 новорожденных с II типом атрезни, у 4 новорожденных с кольцевидной поджелудочной железой и I больного с мембраной в области даеиадцатиперстио-тощекишечного изгиба). В мезоколон выбирали бессосуднстую зону, в которой создавали окно, через которое подтягивали переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Края окна подшивали к дуоденум, ограничивая площадку для будущего соустья. Оно располагается в самом нижнем отделе атрезнрованного сегмеита двенадцатиперстной кишки. Это исключает после операции депоннронанне кишечного содержимого в слепом мешке. К окну подводилась ближайшая к связке Трейца петля тощей кишки, которая двумя серозно-мышечными швами фиксировалась в верхнем этаже ранее ограниченной площадки на передней стенке двенадцатиперстной кишки При ом формировалась кишечная "шпора", ниже которой стенку двенадцатиперстной кишки рассекали вертикально на протяжении 18-20 мм. I(араллельно вскрывали отводящий отдел петли тощей кишки. На переднюю н заднюю губы анастомоза накладывают один ряд одиночных швов атравматическим шовным материалом 5/0 узелками в просвет кишки. Кишечная "шпора" предотвращает или, по крайней мере, уменьшает заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в приводящее колено тощей.

У 9 тяжелых по состоянию новорожденных мы применили 2-этапиое оперативное лечение. Первоначально производили пересечение тощей кишки на расстоянии 4-5 см от связки Трейца, дистапьный отрезок которой проводили через окно мсэоколон и проекцию двенадцатиперстной кишки. Там же выводили на переднюю брюшную стсику в виде концевой еюностомы с проведением н фиксацией тефлоновой трубки для знтсрального питания, а из проксимального конца тощей кишки формировали межкншечный анастомоз по Ру на расстоянии 5-6 см от еюностомы.

Через 2-3 недели, после коррекции метаболических и морфологических нарушений, производили ликвидацию еюностомы и восстановление проходимости кишки путем формирования анастомоза между двенадцатиперстной кишкой н днетальным отрезком тощей кишки по типу «конец в бок».

V детей с атрезней двенадцатиперстной кишки наложение гаоро-еюнальных анастомозов не производилось из-за высокого риска осложнений и виде пептнческнх язв н анасгомознтов с нх последующей мапнгннзацией.

При использовании нсрассасывающсгося материала пролена при формировании анастомозов, рубец формируется грубый, склонный к стенозированию. а при викрилс (рассасывающемся материале) - рубец мягкий, и поэтому стенозирования не происходит.

Бее дети после оперативного лечения переводились в реанимационное отделение н находились в нем в среднем ?±2 дней.

Детям проводилась ннфузнониая терапия, направленная на компенсацию потерь воды, злектролнтов и белков, Больные получали не менее двух антибиотиков для профилактики и купирования бактериального воспаления в орланах брюшной полости и легких в возрастных терапевтических дозах.

Огромное вин мание уделялось парентеральному н литеральному питанию. Протокол полного парентерального питания должен включать следующие компоненты. Глюкозу начинали вводить с 10 г/кг/сут. Ежедневную дозу увеличивали на 2 r/кг/сут и к 6-му дню доводили до 20 г/кг/сут. Адекватным препаратом для восполнения аминокислот является препарат * А ПИпор)азта!-Е 10%" фирмы В. Вгаип. Оптимальная начальная лом аминокислот мы считаем 0.5-1,5 г/кг/сут» к 4 дню она увеличивается до 3 г/кг/сут и сохраняется на этом уровне в течение всего периода парентерального питания.

Особенностью послеоперационного ведения больным с дуоденальной атрезией является постепенное увеличение разового объема кормления, не более 'юм на 10-15 мл в 4-5 дней,

В раннем послеоперационном периоде, ориентировочно со 2-3 суток, начинали «мягкую» стимуляцию кишечника, путем введения 5мл физиологического раствора хлорида натрия в наэогастродуодснаиьный тонд. затем через 1-2 дня внутримышечно вводится 0,05 - 0,1мл 0.05% раствора протерннз- На 7-8 сутки при слабой моторике проводились диадннамическне токн с прозериком на живот н поясничный отдел позвоночника.

У детей, оперированных в 2 этапа, знтервльное питание мы вводили на 2-3 сутки после операции, В зоил, находящийся в концевой энтеростоме, вводили жидкость, полученную при аспирации из наюдуоденального зонда, смешанную с 5% раствором глюкозы. Затем, как правило, через 2-3 дня добавляли ",Агптор1а5та1-Е 10%" и "ЫрйЫп МСТОТ 10 нз расчета потребности на кг массы ребенка,

Раннее восстановление моторики является ключевым моментом в послеоперационном периоде. Динамика восстановления моторно-энаку а горной функции двенадцатиперстной кишки у прооперированных детей происходила по-разному: в зависимости от степени тяжести общего состояния ребенка (масса ребенка, степень недоношенности и степень выраженности сопутствующей патологии); выраженности предоперационных изменений двенадцатиперстной кишки (степень выраженности растяжения сгенок проксимального отрезка атрофированной двенадцатиперстной кишки и желудка), а также от обьема оперативного вмешательства.

Моторно-звакуаторная функция двенадцатиперстной кишки быстрее восстанавливалась у доношенных детей без тяжелого фонового состояния (период восстановления в среднем составлял 4-5 дней), при минимальной степени выраженности мегадуоденум, минимальной хирургической травме, а также в тех случаях, когда двенадцатиперстная кишка временно отключалась из желудочно-кишечного тракта, давая ей «дозреть» в анатомическом и функциональном отношении

Так, у 22 из 65 детей, оперированных с благоприятным исходом, количество застойного отделяемого по зонду прогрессивно уменьшалось и к 5-6 суткам после операции не превышало 15-20 мл, что свидетельствовало о восстановлении моторики двенадцатиперстной кишки и являлось показанием к удалению зонда. У 34 больных к 6-7 суткам продолжало отделяться от 30 до 50 мл застойного содержимого, которое сохранялось до 10 суток и у 9 больных - до 80-120 мл к продолжалось до 14-16 Суток. Нами установлено, «по удаление де компрессионного зонда в таких случаях обеспечивает носстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Это явление обусловлено повышением внутрнпроевстного давления в двенадцатиперстной кишке после удаления зонда Удаление зонда на 7-8 сутки оправдано у больных, у которых количество застойного отделяемо! о не превышает 40-50 мд. Это обеспечивало, с одной стороны, стимулирование моторики, а, с другой стороны, обеспечивало заживление сформированного кишечного соустья при пониженном внутрипросветном давлении.

Мы пытались удалять зонд при застойном отделении более 50 мл, но мы отмечали ухудшение состояние больного и былн вынуждены вновь устанавливать декомпресснонный зонд.

У 8 детей, прооперированных в 2 лапа, восстановление моторно-эиакуигорной функции двенадцатиперстной кишки происходило следующим образом. После первою этапа застойное отделяемое сохранялось на протяжении всего периода. Это объясняется тем. что в этом застойном отделяемом находится желудочный сок и сок кишечных желез, которое скапливаете« в слспозаканчиаающсмся отделе двенадцатиперстной кишки. После второго этапа застойное отделяемое прогрессивно уменьшается и к 7-8 сутхам не превышает 25-30 мл.

Через сугки после удаления зонда детей начинали поить кипяченой водой по 5 мл через 3 часа, через сутки вводили снеженное грудное молоко в таком же объеме. Разовый объем кормления увеличивали медленно, по 10-15 мл каждые 4-5 дней. При быстром увеличении разового объема молока возникала рвота. Объем кормления, соответствующий возрасту и весу ребенка, нам удавалось восстановить лишь через 1.5-2 месяца,

Если у новорожденных с дуоденальной атрезней до 7-в суток послеоперационного периода сохраняется застойное отделяемое из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в объеме, не превышающем 30 мл, то удаление дуоденального (желудочного) зонда способствует скорейшему восстановлению моторики. Сопоставляя результаты наших наблюдении и данные экспериментальных исследований Nixon Н.Н„ можно думать, что в результате повышения внутрнпросветного давления после удаления зонда моторика двенадцатиперстной кишки восстанавливалась частично, только в тон степени, которая позволяла эвакуировать тощеконый секрст пищеварительных желез. Дальнейшее восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки происходит постепенно в течение длительно периода.

Критерием нормализации общего состояния ребенка является его прибавка в весе. Прибавка в весе лучше происходила у детей, которым было произведено наложение дуодеио-дуоденоанастомоза, дуодснотомия и иссечение мембраны, у доношенных детей, которым был наложен дуодсно-сюиоанастомоз, а также у недоношенных детей и у детей с соне тайными пороками и сопутствующими заболеваниями, которых оперировали в два этапа с предварительным выведением концевой энтеростомы, что свидетельствует о приблизительно одинаковой степени адаптации детей в ближайшем послеоперационном периоде при различном фоновом состоянии и степени операционной травмы.

В среднем прибавка детей проходила в среднем 5-15 граммов в сутки и к выписке через 1,5 месяца составляет 250-450 граммов.

Срок госпитализации в наших наблюдениях составлял в среднем 42 ±

3 дня.

В ближайшие сроки после операции погибло 22 нт £7 (25,3%) оперированных новорожденных с атрезней двенадцатиперстной кишки. Наиболее частой причиной легального исхода в ближайшем послеоперационном периоде была пневмония и септические состояния (в 10 случаях) и несостоятельность анасгомоза и развития перитонита (4). Другие дети погибли из-за развития ДВС - синдрома, генерализованной внутриутробной инфекции с поражением ЦНС и паренхиматозных органов (печень и почки), порока развития сердца, а также из-за тяжелой степени недоношенности с развитием сердечно-легочной недостаточности.

Для оценки состояния детей в отдаленном послеоперационном периоде мы учитывали такие показатели: как жалобы, которые предъявляют дети и их родители; физическое развитие детей; моторно-эвакуатпрную функцию гастро-дуоденальной системы.

Наиболее частыми жалобами были: задержка физического развития, снижение аппетита, чувство тяжести в зпигастрольной области после приема пиши, отрыжка н изжога, периодические боли в животе, периодически возникающая тошнота и рвота после приема пищи, нарушение стула. Эти жалобы встречаются с различной частотой у больных в разных возрастных группах, что связано с особенностями функционального состояния пищеварительного тракта.

Для оценки физического развития необходимо учитывать массу и рост ребенка. Отставание в массе детей отмечается практически во всех группах с достоверным значением, тогда как рост отстает от нормы недостоверно.

Исследуя функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, можно сделать следующие выводы: в I месяц отмечается нормальная функция, с 6 месяцев до 1 года - гиперперистальтнка, в 5 лет - гипокинезия у детей, прооперированных с наложением анастомоза пролсиовой. нерасеасывающейся нитью, а при наложении анастомоза викрилом -нормальная функция. В 10 лет отмечалась атония (в эту возрастную группу вошли только дети с анастомозом проленоаой нитью) и требуют повторного оперативного лечения по устранению относительною стеноза соустья между двенадцатиперстной и тошей кишкой.

Анализ результатов лечения больных с атрезней двенадцатиперстной кишки показал необходимость вспомогательных реабилитационных мероприятий в различных возрастных группах.

Так, детям до I - 2 лет необходимо дробное кормление небольшими порциями вследствие гнперпсристальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо постепенное увеличение разового объема кормления: не более 10*15 мл а неделю. При возникновении рвоты необходимо вернуться к первоначальной дозе и повторить попытку увеличить объем кормления через 4-5 дня, но только на 5-10 мл. Учитывая небольшие объемы пиши и быструю се эвакуацию, необходимо уменьшить интервал между кормлениями до 2 - 2,5 часов. Введение прикорма должно осуществляться в небольших количествах и с опозданием на I - 2 месяца.

Детям старше 3 лет, когда начинается гипокинезия желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимы консервативные реабилитационные мероприятия, направленные на стимуляцию моторики. Необходимо назначение курсового лечения с частотой 2-3 раза в год. Это лечение включает в себя ЛФК, массаж передней брюшной стенки и спины, назначение препаратов, улучшающих нервно-мышечную проводимость и регулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника (витамины группы В и церукал в возрастных дозировках) и широкое физиотерапевтическое лечение: диадинамнческне токи на эпнгастральную область, д нединамические токи с раствором прозсрниа на поясничный отдел позвоночника, плавание н бассейне н другие водные процедуры, а также санаторно-курортное лечение. Дети с данной патологией нуждаются в диспансерном наблюдении хирурга, гастроэнтеролога н педиатра до 18 лег.

Таким образом, с помощью разработаннот способа хирургического лечения атрезни двенадцатиперстной кишки мы снизили легальность у соматически тяжелых новорожденных до 11,1%. Это с учетом небольшого количества прооперированных детей. Новый способ операции способствовал раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки до 7 - 8 суток. Проведенные клинические исследования в послеоперационном периоде позволили установить, что причиной стенозировання межкишечного анастомоза и днспегггнческнх жалоб является шовный материал (нерассасываюший шовный материал Рго1еп), формирующий грубый, неэластичный рубец; а также разработать комплекс реабилитационных мероприятий в отдаленном послеоперационном периоде у этой группы больных,

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шин, Владимир Федорович, 2005 год

1. Баиров ПА, Неотложная хирургия детей, / Баиров Г.А. Л.- 1983, - 471 С.

2. Баиров Г.А. Сочетай ные пороки развития кишечного тракта у новорожденных с непроходимостью двенадцатиперстной кишки. / Г.А. Баиров. ДС. Акмадлаев, A.A. Попов Н Вестник хирургии. 1991. том 146.- №1 -С. 61-63,

3. Баиров Г.А, Атлас операций у новорожденных. / Г.А- Баиров, Ю.Л, Дорошеаскнй, Т.К. Немилова Л. - 1984. - 256 с,

4. Баиров г.А. Хирургия недоношенных детей. / Г,А Баиров, Н.С-Манкнна Л. - 1977, - 232 с.

5. Биечень А.П. Диагностика хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полостей у детей. / А.П. Бисзснь М. - 1971. - 296 с.

6. Благнтко Е,М, Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции. / Е,М, Благнтко Новосибирск. - 1993 - 256 с.

7. Горбашко А.И. Варианты резекции желудка с сохранением пилорнческого жома, > А.И, Горбашко, О.Х. Бит чаев, А.Н. Напалков Н Хирургия. 1985. - №10. - С, 17-22,

8. Долспкнй СЛ. Атреэня двенадцатиперстной кишки С-Я. Дол си кий. А,В. Арапова, С,А. Загудаев, А.Е, Резникова // Хирургия. 1994, - №8. -С. 25-27.

9. Долецкнй СЛ. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. / СЛ. Долецкнй, А.Г. Пугачев М. -1968.-308 с,

10. Долецкнй СЛ. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей. /СЛ. Долецкнй, В.П, Стреваловскнй, Е.В. Юношеская, O.A. Сурикова -М 1990. - 280 с,

11. Дорошеаскнй Ю.Л. Хирургия пороков развития средней кншки у новорожденных / Ю.Л. Дорошевский.: Автореф. дне., д-ра мед, наук-Ленингрвд, 1985.

12. Дорошсвскнй ЮЛ. Т-образный анастомоз в лечении острой кишечной непроходимости у новорожденных. / Ю.Л. Дорошевский, Т.К. Немилова // Вестник хирургии. 1979. - №12. - С. 75-79.

13. Дорошевский Ю.Л. Диагностики н лечение стенозов двенадцатиперстной кишки у новорожденных. / Ю.Л. Дорошевский. A.A. Сорока Н Здравоохранение Белоруссии. 1976. - №9. - С. 9-. 3.

14. Ефремов A.B. Заболевания двенадцатиперстной кишки, / A.B. Ефремов. К.Д. Эриетавн М - 1969, - 218 с.

15. Иванов ВВ Лечение врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки у новорожденных, / B.B. Иванов. В.М. Аксельров. М.А. Аксельров, П.М. Алехин //Детская хирургия. 2004. -№4. - С. 7-8.

16. Исаков Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей. / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Кросовскоя М. - 1988, - 416 с.

17. Левин М.Д. Программа обследования новорожденных с кишечной непроходимостью. 1 М.Д. Левин. Ö.C, Мншарев // Педиатрия, 1985. -№9, - С, 24-29.20, Лоб ко ПИ. Физиологическая атрезия, / П.И. Лобко. P.M. Петрова, E.H. Чайка Минск -1983.- 128 с.

18. Маев И.Э. Хирургическое лечение атрезин тонкой кишки / И. Э. Маек Автореф. дне.,,, д-ра, мед, наук.- Москыа, 1996. 44 с.

19. Манкниа НС. Лечение врожденной кишечной непроходимоегн у детей / Н.С. Манкнна Н Хирургия, 1962 -- С 39-41.

20. Немнлова Т.К. Пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных. / Т,К, Немнлова» С.А. Караваева- СПб. 2002. С- 2226.

21. Оперативная хирургия. Под ред, проф. И, Лнттманн Будапешт- 1985. -1176 с.

22. Пугачев А.Г. Хирургическое лечение непроходимости желудочно-кишечного тракта у новорожденных и грудных детей / А.Г. Пугачев: Авторсф. лис,. д-ра. мед, наук. М, 1964, - 36с,

23. Панчсв Г, Детская гастроэнтерология / Г'. Панчсв. А- Радивенска -София 1986. - 258 с.

24. Рабухнна НА. Распознавание заболеваний двенадцатиперстной кишки и окружающих ее органов с помощью дуоденографин, !НА. Рабухина. ММ Сальман М. - 1971. - 146 с.

25. Степанов Э.А. Поздние осложнения после операций по поводу врожденной высокой кишечной непроходимости у детей. ) Э.А. Степанов, ЯД, Шумов, В.В, Шапкнн, АХ Брасн // Хирургия. 1995. -Ж - С- 50-53.

26. Тен Ю.В. Реконструктивные операции при атрезни двенадцатиперстной кишки у новорожденных. / Ю.В. Тен. В,А, Кожевников, И. В. Тнмошннкова, А.А. Осипов // Тезисы докладов, -Пермь, 2003. С. 240-242.

27. Тошовекн В. Острые процессы в брюшной полости у детей. / В. Тошовски Прага - 1987. - 476 с.

28. Усов И,Н. Здоровый ребенок. Справочник педиатра. ! И.Н, Усов -Минск -1994.-448 с»

29. Цумаи В.Г Врожденная непроходимость двенадцатиперстной и тонкой кишок у новорожденных. / В.Г. Цуман, В.И. Щербина, ЭЛ. Сем ил он. А.Е. Машков, ДС. Дурягнн И Хирурги*. 1987. - №8 - С. 50-54.

30. Чегтурной ПИ. Этнология, патогенез и хирургическое лечение атрезии тонкой кишки. Обзор литературы. / Г.И. Чепурной. КЗ. Маев // Хирургия. 1995. - №4. - С. 66-69.

31. Чепурной Г.И. Особенности хирургического лечения полной aiрезни двенадцатиперстной кишки. / Г.И. Чепурной, Е.А. Ставе кая, И.Э. Маев П Хирургия. 1994.-№11 - С. 21-23.

32. Шапкин В.В, отдаленные результаты лечения детей с высокой кишечной непроходимостью, I В.В. Шапкнн, Н.Д. Шумов, А.Т. Браен// Вест. Рос. АМН. 1994. - №4, - С. 17-20.

33. Abrams J.S, Experimental intestinal atresia, / J.S. Abrams //J, Pediatr. Surg-- 1968.-Vol. 64, N1, -P. 185-191.

34. Adeyemi D. S. Combination of annular pancreas and partial situs inversus: a multiple organ malroiatjon syndrome associated. / D.S. Adeyemi И J. Pediatr. Surg. 1988. - Vol. 23, N2, - P. 188-191.

35. Adzick N.S. Tapering duodenoplasty for megaduodenum associated with duodenal atresia. / N.S. Adzick, M.R, Harmon, A.A. de Lorimier // J. Pediatr. Surg. 1986. - Vol. 21, N4. - P. 311-312.

36. Akhtar J, Congenital duodenal obstruction. i J. Akhtar, EJ. Guiney ft Br. J. Surg. -1992. Vol. 79, N2. - P. 133-135.

37. Al-Saiem A.M. Congenital intrinsic duodenal obstruction: problems in the diagnosis and management. / A,H. Al-Salem, S. Khwaja, C. Grant, A, Dawodu H J. Pediatr. Surg. 1989. - Vol.24» N12. - P. 1247 - 1249

38. Arana Garcia J. Digestive atresia and associated malformations. J. Arana Garcia, A. Vilarino Mosquera, S, Ruiz Company, A. Roca Molla // An. Esp, Pediatr. -1978. Vol.I t, N2. - P. 113-126.

39. Aubrespy P, Congenita! duodenal obstruction a review of 82 cases • P Aubrespy, S. Derlon, B. Seriat-Gautier// Prog.Pediatr.Surg. ■ (978. -NIL -P. 109-124.

40. Aubrespy P. Surgical management of sequelae from duodenal .stenosis and atresia in the neonate, ! P, Aubrespy, S, Derlon, B, Seriat-Gautier, C. Pau. A, Andrianandrasana H J. Chir. (Paris), 1980 - Vol. 17, N5, - P, 299-304.

41. Ayme S. Fryns syndrome: report on 8 new cases, / S, Ayme, C. Julian, D. Gambarelli, B, Mariotti, A. Luciani, N, Sudan, N. Maurin, N. Philip, F Serville, D. Carles et al. U Clin.-Genet. 1989 - Vol.35, N3 . - P. 191-201.

42. Bahgat O. Prenatal ultrasound diagnosis of intestinal obstruction: A case report, / O. Bahgat, M, Lev-Gur. M Y. Divon H Am. J, Pcrinatol, 1989. Vol. 6, N4. - P 324-328,

43. Bailey P.V. Congenital duodenal obstruction: a 32-year review. / P.V. Bailey, T.F, Tracy, R.H. Connors, D.P, Mooney. LE, Lewis, T.R. Weber И 1. Pediatr. Surg. 1993. - Vol. 28, N1. - P. 92-95.

44. Balakumar K. Prenatal diagnosis of duodenal atresia at 30 weeks. / \L Balakumar it Indian. Pediatr. -1989, Vol, 26, N9, - P. 950-952,

45. Barrack S,M Intestinal atresia and stenosis as seen and treated at Kenyatta National Hospital, Nairobi, i S,M. Barrack. J.M. Kyambi, i. Ndungu, N. Wachira, G, Anangwe, S, Safwat // East Afr. Med J. 1993 - Vol.70. N9 -P. 558-564.

46. Bax N.M. Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal atresia. 1 N,M Bax. B.M. Urt, D. S. van der Zee, I. Van Тщ\ H Surg. F.ndosc. 200). -Vol. 15, N2- P. 217.

47. Benson C.D. Congenital intrinsic duodenal obstruction of the stomach and duodenum of the newborn. ) C.D. Benson, J.H. Coury // Arch,Surg. 1951 VoL62t N7. - P.856-S61.

48. Berger D. Early postoperative enteral feeding throulh a necdly catheter jejunostomy. / D. Berger, M. Routet // Z.Kinderehir. 1964. - Bd 39, N5, -S. 328-331.

49. Bergmans M.G. Obstetrical and neonatological aspects or a child with atresia of the small bowel. / M.G. Bergmans, J.M. Mericus, A.M. Baars // J, Perinat. Med, 1984. - Vol.12, N6. - P. 325-332.

50. Best L.G, Familial duodenal atresia; a report of two families and review. L.G. Best, N,E. Wiseman, A.E, Chudley U Am. J. Med, Genet- 1989. - Vol. 34, N3. - P. 442-444.

51. Bickler S.W. Microperforation of a duodenal diafragm as a cause of paradoxical gas in congenital duodenal obstruction. S.W. Bickler. M.VV Harrison, E, Blank, J R. Campbell //1 Pcdiatr. Surg. 1992. -Vol, 27, N6, -P. 747-749,

52. Boyden E.A, Anatomy and embryology of congenital intrinsic obstruction of the duodenum, i E.A. Boyden, J.G. Cope, A.H. Bill ti Am, J. Sui^ 1967, -VoLl 14, N2. - P. 190-201.

53. Brimblccornbe F.S. Duodenal atresia and stenosis in infants. ' F.S. Brimblecombe. H.D. Moore ft Ann. Surg. 1970 V , 172. N3, - P 992-995.

54. Brown W. Case history: diagnosis of fetal duodenal atresia, t W. Brown H Radiography. 1984 - Vol. 50, NI. - P. 30-31.

55. Cacciari A. Gastrointestinal tract anomalies: neonatal surgical problems / A. Cacciari // Fetal. Ther. 1986. - Vol. 1, N 2 - 3. - P. 101-103.

56. Carrera J.M. Prenatal diagnosis of gastrointestinal tract obstructions t J.M. Canera // Fetal. Ther. 1986. - Vol. I, №N2-3. - P. 96-97

57. Ccrvadoro O. Duodenal atresia, dextrocardia, atrioventricular canal, Prenatal diagnosis and obstetric management. / O. Ccrvadoro, P. Cosentino, A. Papini // Minerva-Ginecol. 1990 - Vol. 42, N4. - P 159-160,

58. Cloutier R. Intestinal smooth muscle response lu chronic obstruction possible application in jejunoileal atresia. / R. Clotitier//J. Pediatr. Surg. -1975.-Vol 10, ML-P. 3-8,

59. Colin G. Small intestinal atresia; the critical role of a functioning anastomosis, i G, Colin, Jr. Thomas, M. Joey, M, D. Carter// Ann, Surg, -1974. Vol. 179, N5. - P, 663-670.

60. Cope! J.A. Congenital heart disease and cxtracardiac anomalies and indications for fetal echocardiography. / J-A. Copel. G. Ptlu, C.S. Kleinman // Ant. J. Obstet. Gynecol. -1986 Vol. 154, N5. - P. 1121-1132.

61. Coughlin J.P. Agenesis of the gallbladder in duodenal atresia: two case re ports. / J.P. Coughlin, F.E. Rector, M.D. Klein it J. Pediatr. Surg 1992 Oct. -Vol. 27, N10.- P. 1304.

62. Dallaire L. Hereditary multiple intestinal atresia. / L. Dallaire. G. Perreault // Birth. Defects 1974. - Vol. 10, N4. - P. 259-264

63. Danismend E.N. Morbidity in duodenal atresia, i E.N. Danismend, S-Brown, J.D, Frank HZ. Kinderchir. -1986 Bd.41, N2. - S. 86-88

64. Daum R. The problem of congenital duodenal obstruction A report of 123 cases- / R- Daum, H, Roth. B. Schüler, M. Bolkcnius // Z. Kinderchir. - 1982. - Bd. 35, N4. - P. 125-129.

65. Dewan P.A. Duodenoplasly in the management of the duodenal atresia, / P.A. Dewan, EJ. Guiney U Pediatr. Surg. Int. 1990. - Vol.5, N3. - P, 253257,

66. Dewbury K.C, Prenatal ultrasound demonstration of a choledochal cyst. 1 ICC. Dewbury, A.P. Aluwihare, SJ. Biieh eL al, // Br J Radiol. 1980, -Vol. 53, N9. - P. 906,

67. Ein S.H. The late nonfunctioning duodenal atresia repair. * S.I I. Ein, B. Shandling // J. Pediatr. Surg 1986. - Vol. 21, N9 - P, 798-801

68. Ein S.H. Esophageal atresia with distal tracheoesophageal fistula: associated anomalies and prognosis in the 1980s.S H. Ein, 8. Shandling. D. Wesson. R.M, Filler // J. Pediatr. Surg. 1989 - Vol.24, NtO. - P. 1055-1059,

69. Etido M, Subtotal duodenectomy with jejuna! patch for mcgaduodenum secondary to congenital duodenal malformation, t M. Endo, E. Ukiyama, J. Yokoyama, M. Kitajima !t J. Pediatr. Surg, 1998. - Vol. 33. N11 - P. 1636 -1640.

70. Evans J.A. Tracheal agenesis and associated malformations: a comparison with tracheoesophageal fistula and the VACTERL association. ! J.A, Evans, J. Reggin, C, Grecnbcrg // Am. J. Med. Genet. 1985 - VoL21, N1. - P, 2138.

71. Fern and es E.T. Preduodcnal portal vein: surgery and readiographic appearance. / E.T. Femandes, E.M. Burton. S.D. Hixon. R.S. Hollabaugh // J. Pediatr. Surg 1990. -Vol. 25, N11. -P. 1270-1271.

72. Flowers W.1C Hydramntos and gastrointestinal atresias: a review. / W.K. Flowers// Obstet. Gynecol. Surv 1983. - Vol. 38, NI I. - P. 685-688.

73. Gaisie G The bulbous bowel segment: a sing of congenital small bowel obstruction. / G. Garsie, K. Odagrri, K.S. Oh, LW. Young U Radiofogy -1980. Vol. 135» N.2. - P. 331-334.

74. Girvan D,P. Congenital intrinsic duodenal obstruction: twenty-years review of its surgical management of consequences, / D.P. Girvan. CA Stephens // J. Pediatr. Surg- 1974. - Vol. 9, N6. - P. 833-839,

75. Grosfeld J.L, Duodenal atresia and stenosis: reassessment of treatment and outcomc based on antenatal diagnosis, pathologic variance, 3nd long-termfollow-up. U±. Urosfeld. F.J. Rcscorla u World. J. Surg. .») - Vot. 17. N3 - P 301-309

76. Gross E. PamiliaE combined duodenal and jejunal atresia. r E. Gross, V. Armon. K- Alu-Doh, R. Gals. M Schiller// J Pcdintr Surg, l<W6. - VdI. 31,Nil.-P. 1573.

77. Radiology 1964 - Vol. «2, N6. - P.8S7-89I 89. MelbigD. Duodenal stenosis and duodenal atresia in neonates. rD. Hclbig. J. Sallandt II MMtV Muncli. Med. Wochcnschr. - E9S0. - Vol 122, N19. - 1* 704-70S.

78. Hsieh F J- Prenatal cytogenetic diagnosis in amniocentesis. ! F.j. Hsieb. T.M. K.O, L.H. Tseng. L.S. Chang, M.F. Pan. S.M. Cbnang, I V. I ec, H V

79. Chen U Taiwan. I. Hsueh, Hui. Tsa, Chih, ■ 1992. Vol.9., N3. ■ P. 276282,

80. Johnson R, Intestinal atresia and stenosis: a review comparing its etiopathogenesis, / R. Johnson // VeL Res. Commun. 1986. - Vol. 10, N2. -P. 95-104,

81. Jona J-Z. Duodena! anomalies and the ampulla of vater, / J.Z. Jona, R. P. Belin // Am. J. Qbstct. Gynecol, 1976. - N143. - P, 565-569,

82. Jona JZ Radiological localization of the ampulla of Vater in an infant with duodenal atresia. / JZ. Jona, R., Belin, A.C. Selke // Radiology. ■ 1976, -Vol. 118, N2. P, 396.

83. Kao K.J. Multiple congenital septal atresias of the intestine: histomorphologic and pathogenetic implications. / KJ. Kao, R, Fleischer, W.D. Bradford, B.H. Woodard/ Pediatr. Pathol. 1983, - Vol. I, N4. P 443-448.

84. Kieman P.D. Annular pancreas: Mayo Clinic experience from 1957 to 1976 with review of the literature. / P.D. Kieman, 5.G. Remine, P.C. Kieman, W.H Remine // Arch. Surg. 1980. Vol. 115. Nt, - P 46-50.

85. Kiniura K. Diamond-shaped anastomosis for duodenal atresia: an experience with 44 patients over 15 years, / K, Kimura, N. Mukohara, E. Nishijima. T. Muraji, C. Tsugawa* Y, Matsumoto H J. Pediatr. Surg. 1990, - Vol.25. N9. - P. 977-999.

86. Kimura K. Diamond-shaped anastomosis for congenital duodenal obstruction. I K, Kimura, C. Tsugawa, K. Ogawa. Y. Matsumoto. T. Yamamoto, S. Asada tl Arch. Surg. 1977. - Vol. 112, N10. - P. 12621263.

87. Kokkonen Ml. Duodenal atresia: laic follow-up. / M1 Kokkonen, I Kali ma, J. Jaaskelalnen H 1. Pediatr. Surg. WIS. - Vol.23, N3, - P. 216220.

88. Kracgcr R.R. Congenital duodenal atresia./ R.R. kr.r.r. P. I i;i>:-'o J. E. Lewis II Am J. Surg. 1973. - Vol. 126, NS. - P-762-76J

89. Madsen C.M. Duodenal atresia 60 years of follow-up (ease report). / CM Madsen// Prog Pediatr Surg. - 1977.-N10 - P 61-63.

90. Marshall I(j Preampullaty .:::.' ohslraeiion in a Father and son. I D.G- Marshall. C.E, Mitchell. W.D. Rcid II J. Ccdinlr Sur^, 1993. -Vol.2i,NI2.-M5i2-ISK3.

91. Mooney (> Newborn doodenel atresia: an Improving outlook. 11) Mooney. J, E. Lewis. R. H Connors, T, R Weber II Am. I. Surg 1987 - Vol.1 S3. N4. - P. 347-349.

92. J 22. Pulli G. Esophageal and duodena) atresia with preduodenal common bile duel and pönal vein in a newborn. / G. Patti, G. Marrocco, G Mazzoni. A. Calarci // J. Pediatr. Surg. 1985. - Vol. 20, N2. - P. 167-168.

93. Pickard L.D. Histoehemical studies of experimental feial intestinal obstruction. I L.D, Picfcard, S. Santoro, R.G. Wyltie, JA. Malier H J. Pediatr Surg. 1981. - Vol. 16, N3. - P. 256-260.

94. Puri P. New observations on the pathogenesis of multiple intestinal atresia. / P. Puri, T. Fujimoto // J. Pediatr. Suifc. 1988. - Vol. 23t N3. - P. 221-225.

95. Reid I.S. Biliary tract abnormalities associated with duodenal atresia t I.S. Reid II Arch. Dis. Child. 1973, Vol. 48. N8. - P. 952-956.

96. Rtzzo N, Prenatal karyotyping in malformed fetuses. / N. Rizzo. MC. Pitialis, G. Pilu, L.F. Orsini, A. Perolo, L, Bovicelli it Prenai. Diagn. 1990. -Vol. 10, N1. - P. 17-23.

97. Romero R Prenatal diagnosis of duodenal atresia: does it make any difference? / R. Romero, A. Ghidini. K. Costigan. R. Tooloukian, J. C-Hobbins it Obstei-Gynecol. 1988, -Vol.7 U N5. - P. 739-741

98. Rossello P. J. Congenital duodenal atresia associated with a separate duodena. diaphragm. / P.J, Rossel to It J- Pediatr. Surg. 1978. - Vol, 13, N4. - P. 441-442.

99. Rowe M l. Windsock web of the duodenum. / M. I. Rowe, D- Buckner. H. WJr. Clatworthy H Am. J. Surg. 1968. - Vol.116, N4. - P.444-451,

100. Sing S. J. Excision duodenoplasty: a new technique Tor congenital duodenal obstruction. / S. J, Sing, D. Cass, R. Dickson, S, Bask arana than, J. Peal, K. Spence, R. Kimble // Pediatr. Surg. Int. 2002. - Vol. 18, NI. - P. 75 - 78.

101. Spigland N, Complications associations with surgical treatment of congenital intrinsic duodenal obstruction, t N. Spigland, S, Yazbeck // J. Pediatr. Surg. 1990. - Vol. 25t N11. - P. 1127-1130.

102. Spitz L. Combined esophageal and duodenal atresia: experience of 18 patients. / L. Spitz, M. AH, R. J Srereton // J, Pediatr Surg. 1981 -Vol.t6>NL- P.4-7.

103. Stringer M D. Double duodenal atresia / stenosis: a report of four cases, I M.D. Stringer, RJ. Brereton. D.P. Drake, V.M. Wright //J. Pediatr. Surg. -1992. Vol. 27, N5. - P. 576-580.

104. Tchirkaw G. Cholelithiasis and cholecystitis in children alter repair of congenital duodenal anomalies, t G. Tchitkaw, L.M. llighmnan, A.P. Shafec //Arch. Surg. 1980. - Vol. I15.NI. - P.85-91,

105. Teja K, Multiple intestinal atresias: pathology and pathogenesis. / K. Te.a P. Schatlerly, A. Shaw // J. Pediair, Surg. 1981,-Vol 16. N2. -P 194-199.

106. Tepas J J. Comparison of histochemical studies of intestinal atresia in the human newborn and fetal lamb. / J J, Tepas, R.G WylUc. D.W, Shcrmeta, A.E. inon. I.P. Piekard. J.A. Haller //I. Pediatr. Surg. 1979 - Vol. 14, N3. - P. 376*380.

107. Tibboel D. New perspectives in fetal surgeiy: the chicken embryo. / D Tibboel, J.C. Molenaar, CJ. Van Nie // J. Pediatr. Surg. 1979. - Vol. 14. N4, - P. 438-440.

108. Touloukian R.J. Diagnosis and treatment of jejunoileal atresia. // R.J. Touloukian // World. J. Surg- 1993. -Vol,17, N3. - P. 310 - 317.

109. Tovar J.A. Mucosal morphology in experimental intestinal atresia: studies in the chick embryo, / J, A. Tovar, M. Sunot, B. Lopez de Torre, C. Camarero, j. Torrado /11. Pediatr, Surg. 1991. - Vol, 26, N2. -P. 184-189.

110. Tsujimoto K. Experimental intestinal atresia In the rabbit fetus sequential patholical studies. IK- Tsujimoto, E, E. Sherman. M. M. Ravitch H Hopkins. Med. J. 1972. - Vol. 131 N3. - P. 287-297.

111. Waterson DJ. Esophageal atresia: tracheo-oesophageal fistula. / D.J. R.E. Waterson Boncham-Caner, E. Aberdeen II Lancet. -1962, NI P. 819-822.

112. Wayne E-R. Management of 97 children with duodenal abstraction, / E.R. Wayne, J.D. Burrington // Arch. Surgery. 1973. - Vol 107, N7. - 857-861.

113. Weber T-R- Duodenal atresia; a comparison of techniques of repair. / TR, Weber, J,E, Lewis, D. Mooney, R- Connors // J. Pediatr. Surg. 1986. -Vol.21, N12, - P. 1133-1136.

114. Weisgerber <3. Immediate and secondary results of duodeno-duodenostomies with tapering in the treatment of total duodenal obstructions in newborn infants. IG. Weisgerber, M. Boureau U Chir. Pediatr. 1982. -Vol.23, N6-P, 369 -372,

115. Wettzman J.J. An improved technique for the correction of congenital duodenal obstruction in the neonate. I J.J. Weitzman. L P. Brcnann If J. Pediatr. Surg. 1974. - Vol. 9, N3. - P. 385-386.

116. Wesley J.R. Congenital intrinsic duodenal obstruction: a twenty-live year review. I J.R, Wesley, G,H. Mahour // Surgery . 1977 - Vol.82, N5 - P 716-720.

117. Wood M, Anomalous location of the papilla of Vater. / M. Wood // Am. J. Surg. 1966 - Vol 111, N3. - P 265-270,

118. Yadav K, Neonatal duodenal obstruction^ K. Yadav // Am, J, Gastroenterology. 1979. - Vol.71, N4, - P485-489,

119. Yamagiwa I. Case report of biliary atresia associated with prcduodcnal portal vein, ventricular septal defect and bilobed spleen.! I. Yamagiwa. M, Ohta, K, Obata, M, Washio II Z. Kinderchir. t988. - Vol,43, N2. - P 108 -109,

120. Young D.G. Neonatal duodenal obstruction. / D,G. Young, A W. Wilkinson II Surgery. 1968. - Vol, 63, N7, - P. 832-836.

121. Yuung i l> Familial small bo*vl JI resia and stenosis. t 1.1}. Yuung. K.

122. Kennedy, S.H. Ein U J. PediaLr. Surg 198C - Vol.31, N9. - P. 792-793. ISJ.Ziv Y- Preduodcnsl portal vein wiih siius inversus and duodenal atresia. I Y-Ziv, R. Lombozo. M Dlnlaman/ZAusl. Pcdiair. J. - 198S. Vol.22, N1. - P. 69-70.