Оптимизация этапа межгоспитальной транспортировки недоношенных новорожденных в критическом состоянии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Мухаметшин, Рустам Фаридович

• Мухаметшин, Рустам Фаридович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мухаметшин, Рустам Фаридович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Система неотложной помощи новорождённым

1.2Технология медицинской сортировки новорожденных

1.3Информационное обеспечение и угрозометрия

1.4Технология перегоспитализации

1.5Проблемы перегоспитализации недоношенных новорождённых с РДСН

1.6Влияние физических факторов во время транспортировки

1.7Инфузионная терапия

1.80собенности мониторинга на этапах перегоспиталиации

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Влияние гипотермии у недоношенных новорождённых на статус при поступлении и исходы интенсивного этапа лечения

Глава 4. Эффекты проведение инфузионной терапии во время транспортировки недоношенных новорождённых

Глава 5. Эффективность респираторного мониторинга на этапах перегоспитализации недоношенных новорождённых

Глава 6. Эффективность прелагаемой технологии перегоспитализации

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация этапа межгоспитальной транспортировки недоношенных новорожденных в критическом состоянии»

Актуальность проблемы

Совершенствование неотложной помощи в неонатологии является важнейшим фактором снижения смертности и инвалидизации новорожденных детей. [10], [19], [20] Основным направлением деятельности службы неотложной неонатологии является лечебно-диагностическая помощь. Подготовка специалистов высокой квалификации, эффективная организация неонатальной службы и доступность современной аппаратуры позволяют качественно оказывать помощь критически больным новорожденным детям. Именно такая комплексная трехкомпонентная система позволяет обеспечить эффективное улучшение демографических показателей в регионе. [4]

Однако, подавляющее большинство родов происходит в учреждениях, не имеющих материальных и кадровых ресурсов, необходимых для выхаживания недоношенных детей, реализации всех аспектов оказания помощи такому контингенту пациентов, включая адекватную респираторную поддержку, введение препаратов сурфактанта, соответствующий мониторинг. В ряде регионов существуют перинатальные центры. Однако даже при хорошо развитой сети перинатальных центров до 60% недоношенных рождаются вне этих учреждений, из них около 13-15% перегоспитализируются в неонатальные центры. [58] Поэтому возникает потребность в дистанционном консультировании, наблюдении, проведении и коррекции интенсивной терапии, а также, при необходимости, последующей перегоспитализации новорождённых в специализированные центры с максимально ранним началом адекватной респираторной и инфузионной терапии, инотропной поддержки, начиная с предтранспортного этапа. Поскольку большинство учреждений родовспоможения не могут обеспечить недоношенному новорожденному с РДСН интенсивную терапию, соответствующую мировым стандартам (отсутствие препаратов сурфактанта и респираторной техники, недостаточные знания и опыт медперсонала этих ЖГУ по работе с данным контингентом пациентов) остро встаёт проблема обеспечения таким детям соответствующего уровня помощи имеющимися силами и средствами, то есть возникает необходимость их перегоспитализации в специализированные стационары.

Таким образом, оказание помощи и организация перегоспитализации недоношенных новорождённых с РДСН из стационаров уровня квалифицированной помощи в специализированные центры является одной из основных задач в неотложной неонатологии. В отечественной литературе сведения, посвященные этой проблеме, единичны и появились только в последние годы [5], [17]. В зарубежной литературе описано несколько моделей организации перегоспитализации новорождённых, реализованных в крупных транспортных службах. [26], [91] Однако единого решения-для всех условий нет, и транспортная служба должна развиваться с учётом местных особенностей. [46], [76] Существует также достаточно обширный материал, посвященный транспортировке детей в критических состояниях, где разработаны её организация, показания и противопоказания, освещены основные технологические и технические проблемы и влияние её на результаты лечения. [46] В отечественной литературе проблема межгоспитальной транспортировки детей освещена недостаточно. [6], [9] Имеются разрозненные работы, посвящённые организации работы транспортных бригад. Более многогранно освещены аспекты транспортировки новорождённых, однако этих работ недостаточно, и они не отражают все особенности российской медицины неотложных состояний. Отсутствуют чёткие показания и противопоказания к транспортировке, особенно у новорождённых. Межгоспитальная транспортировка новорождённых по литературным данным увеличивает риск значимых осложнений [30]. Отсутствует единое мнение об оптимальных сроках перегоспитализации. Не разработаны вопросы организации и проведения ггредтранспортной подготовки, обеспечению безопасности ребёнка в пути, а так же влиянию перегоспитализации на результаты лечения. Все вышеперечисленное и определило необходимость настоящей работы.

Цель работы

Снизить частоту БЛД и ВЖК у недоношенных новорождённых в критическом состоянии путем оптимизации технологии межгоспитальной транспортировки этой категории пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить влияние гипотермии на этапах перегоспитализации на частоту значимых осложнений и исходы интенсивного этапа лечения.

2. Исследовать влияние инфузионной терапии во время транспортировки на уровень гликемии при поступлении в ОРИТН

3. Изучить эффективность применения респираторного мониторинга на этапах перегоспитализации и его влияние на результаты интенсивного этапа лечения

4. Оценить эффективность предложенной технологии перегоспитализации недоношенных новорождённых

Научная новизна

Впервые в России изучено влияние гипотермии на этапах перегоспитализации на исходы интенсивного этапа лечения, разработана тактика инфузионной терапии; во время транспортировки, изучены возможности использования респираторного мониторинга на этапах перегоспитализации и показана необходимость его применения в комплексе предтранспортной подготовки. Впервые предложена технология перегоспитализации недоношенных новорожденных и доказана её эффективность.

Практическая значимость

Разработан алгоритм межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых с РДСН, снижена частота осложнений (БЛД с 17,9% до 5,3%, ВЖК 3-4 20,7% до 10,7%), улучшены результаты интенсивного этапа лечения (достоверно сократилась длительность ИВЛ с 9,8 до 5,8 суток, уменьшилась продолжительность интенсивного этапа лечения с 12,2 до 8,8 суток).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гипотермия во время транспортировки недоношенного новорождённого представляет серьёзную опасность для ребёнка, ухудшает исходы интенсивного этапа лечения и влияет на частоту значимых осложнений

2. Проведение инфузионной терапии во время транспортировки недоношенных новорожденных позволяет снизить процент детей с гипогликемией при поступлении в ОРИТН без увеличения числа детей с гипергликемией, а также не увеличивает частоты значимых осложнений

3. Применение респираторного мониторинга (графический мониторинг, Ут, Уе, УА) в комплексе предтранспортной подготовки и во время транспортировки позволяет снизить жёсткость параметров вентиляции, максимально приблизив, таким образом, высокий уровень оказания помощи к ребёнку в ЛПУ с низкими возможностями, сократить процент критической гипервентиляции при поступлении в ОРИТН, что позволит повлиять на длительность ИВЛ и сократить сроки интенсивного этапа лечения

4. Предложенная технология перегоспитализации позволяет повлиять на исходы интенсивного этапа лечения и снизить частоту значимых осложнений

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийских конгрессах специалистов перинатальной медицины (Москва 2007, 2008 год), межрегиональной конференции «Интенсивная терапия в неонатологии» (Екатеринбург 2008 год), на областных научно-практических конференциях анестезиологов и реаниматологов, неонатологов и педиатров.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 в реферируемом журнале.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу реанимационно-консультативных центра новорождённых ОДКБ№1 Свердловской области и ДБ№10 города Екатеринбурга. Получены акты внедрения технологии перегоспитализации. Результаты исследования включены в лекционный материал, преподаваемый анестезиологам-реаниматологам и неонатологам на кафедрах анестезиологии-реаниматологии ФПК и ПП и неврологии детского возраста и неонатологии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиография включает 116 литературных источников, из них 24 отечественных и 92 иностранных. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 2 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Мухаметшин, Рустам Фаридович

выводы

1. Гипотермия во время транспортировки увеличивает длительность ИВЛ, длительность интенсивного этапа лечения и частоту БЛД

2. Проведение инфузионной терапии во время транспортировки по предложенному протоколу позволяет добиться минимизации числа детей с гипогликемией на момент поступления в ОРИТН без увеличения процента детей с гипергликемией, а также уменьшения количества новорождённых с метаболическим ацидозом при поступлении

3. Коррекция параметров ИВЛ с использованием респираторного монитора в комплексе предтранспортной подготовки и во время транспортировки позволяет снизить жёсткость параметров вентиляции, максимально приблизив, таким образом, высокий уровень оказания помощи к ребёнку в ЛПУ с низкими возможностями. Это способствует достоверному сокращению удельного веса пациентов с гипокапнией при поступлении в ОРИТН и уменьшению длительности ИВЛ и длительности интенсивного этапа лечения

4. Предложенная технология перегоспитализации недоношенных новорождённых в критическом состоянии стандартизирует подходы к мониторингу и интенсивной терапии на этапах перегоспитализации, позволяет сократить длительность ИВЛ и продолжительность интенсивного этапа лечения и уменьшить частоту значимых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При транспортировке недоношенных новорождённых термометрия является обязательным мероприятием на этапах перегоспитализации

2. Протокол инфузионной терапии на всех этапах перегоспитализации должен предусматривать постоянное введение детям с массой более 1000 грамм 10% раствором глюкозы, детям с массой менее 1000 грамм 5% раствором глюкозы

3. Респираторный мониторинг с коррекцией параметров по следующему алгоритму: нормализация дыхательного объёма (5-6 мл/кг), нормализация минутной вентиляции (200-300 мл/кг), нормализация формы петли давление-объём за счёт исключения верхнего и нижнего перегибов петли, подбор оптимального времени вдоха по кривой потока необходимо включить в протокол перегоспитализации новорождённых на всех этапах.

4. Транспортный респиратор для недоношенных новорождённых должен соответствовать следующим требованиям: дискретное регулирование РЮ2, возможность регулирования времени вдоха, кондиционирование дыхательной смеси и наличие компрессора.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мухаметшин, Рустам Фаридович, 2009 год

1. Казаков Д.П. Информационное обеспечение системы педиатрической реанимационной помощи / Д.П.Казаков, А.О.Маханёк // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: тезисы докладов всероссийской науч.-практ. конф.- М., 2001 .- С. 127128.

2. Казаков Д.П. Межгоспитальная транспортировка новорождённых в крупном регионе / Д.П.Казаков // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: тезисы докладов всероссийской науч.-практ. конф.- М., 2001 С. 126.

3. Казаков Д.П. Организация педиатрической неотложной и реанимационной помощи в крупном регионе / Д.П.Казаков, В.М.Егоров, С.И.Блохина.- Екатеринбург, 2005 .- 211с.94

4. Казаков Д.П. Организация работы реанимационно-консультативного центра новорождённых ОДКБ №1 города Екатеринбург / Д.П.Казаков, Ф.Г.Мухаметшин // Интенсивная терапия в неонатологии .- 2004.- № 1 .- С. 41-43.

5. Казаков Д.П. Система реанимационной и неотложной педиатрической помощи в крупном регионе: автореф. дисс. . д-ра мед. наук: 14.00.37, 14.00.33 / Казаков Дмитрий Петрович; Уральская гос. мед. акад.-Екатеринбург, 2004. 35с.

6. Оптимизация межгоспитальной транспортировки новорождённых детей как один из факторов снижения младенческой смертности /95

7. С.В.Евсеев, Э.И.Тыцкая, В.В.Лопатин и др. // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: тезисы докладов всероссийской науч.-практ. конф.- М., 2001 .- С. 103-104.

8. Опыт работы детского реанимационно-анестезиологического центра в условиях крупного промышленного региона / А.В.Тихонов,

9. Пруткин М.Е. Нутритивная поддержка в практике отделения неонатальной интенсивной терапии (парентеральное питание) / М.Е.Пруткин, Ф.Г.Мухаметшин // Интенсивная терапия в неонатологии .- 2003 .-№2.- С. 32-41.

10. Реанимационно-коясультатшньш центр. Двадцать лет спустя / Э.К.Цыбулькин, В.М.Егоров, Д.П.Казаков и др. // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: тезисы докладов всероссийской науч.-практ. конф.- М., 2001 С. 230.

11. Роль реанимационно-консультативных центров в снижении младенческой смертности / Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов, Е.В.Паршин и др. // Анестезиология и реаниматология .- 2009 №11. C.48-51.

12. Снижение младенческой смертности, как итог организационной деятельности службы родовспоможения и детства / Р.Т.Бабина, С.Н.Боярский, Э.Г.Курова и др. // Интенсивная терапия в неонатологии .- 2005 №2 С.71-73.

13. Шабалов Н.П. Неонатология. В 2-х т. / Н.П. Шабалов. М., 2004 ; Т.2 -640с.

14. Agreement of carbon dioxide levels measured by arterial, transcutaneous and end tidal methods in preterm infants < or = 28 weeks gestation /

15. L.Aliwalas, L.Noble, K.Nesbitt et al. // J. Perinatol.2005 .- Vol.25, N1 P.26-35.

16. Alfonso I. Neonatal hypoglycemia and occipital cerebral injury / I.Alfonso, A.Rerecich // J. Pediatr. .-2007 .-Vol. 151,N1 .-P.l-3.

17. Arroe M. Emergency transport of newborn infants fetch or bring? / M.Arroe, J.Steensgard, G.Greisen // Ugeskr. Laeger 2001 Vol.163, N8.-P.1093-1100.

18. Avery B. Neonatology / B.Avery. Philadelphia: JB Lippincott Company, 19941150p.3A.Becker M.A. Real-time pulmonary graphic monitoring / M.A.Becker, S.M.Donn // Clin. Perinatol.- 2007 .-Vol.34, N1 .- P.l-17.

19. Bethany L. F. Immediate Care and Transport Of The Sick Newborn electronic resource. / L.F.Bethany, E.T.William .- University of Washington,2009 .- Access mode: http:// washington.edu/.

20. Bhende M.S. Evaluation of a Capno-Flo resuscitator during transport of critically ill children / M.S.Bhende, W.D.Allen Jr // Pediatr. Emerg. Care 2002 .- Vol.18, N6 P.414-420.

21. Blood glucose concentrations in critically ill neonatal foals / A.R.Hollis, M.O.Furr, K.G.Magdesian et al. // J. Vet. Intern. Med. .- 2008 Vol.22, N5 .- P.1223-1230.

22. Excessive exposure of sick neonates to sound during transport / L.Buckland, N.Austin, AJackson et al. // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed.2003 .Vol.88, N6.- P.513-519.

23. Fowlie P. W. Moving the preterm infant / P.W.Fowlie, P.Booth, C.H.Skeoch // B.MJ.- 2004 .- N329 P.904-906.

24. Heckmann M. Pathogenesis of retinopathy of prematurity / M.Heckmann I I Ophthalmologe .- 2008 .- Vol. 105, N12 .- P. 1101 -1107.

25. Hospital volume and neonatal mortality among very low birth weight infants / D.B.Battels, D.Wypij, P.Wenzlaff et al. // Pediatrics 2006 .-Vol.117, N6.- P.2206-2220.

26. Hypocapnia and other ventilation-related risk factors for cerebral palsy in low birth weight infants / M.P.Collins, J.M.Lorenz, J.R.Jetton et al. U Pediatr. Res.- 2001 Vol.50, N6 P.712-721.

27. Hypocarbia in the ventilated preterm infant and its effect on intraventricular haemorrhage and bronchopulmonary dysplasia / S.J.Erickson, A.Grauaug, L.Gurrin et al. // J. Paediatr. Child. Health 2002 .- Vol.38, N6 P.560-562.

28. Hypoglycemia in the newborn / A.Jain, R.Aggarwal, M.Jeevasanker et al. // Indian J. Pediatr.2008 Vol.75, N1.- P.63-67.

29. Inder T. How low can I go? The impact of hypoglycemia on the immature brain / Tinder // Pediatrics 2008 Vol.122, N2 P.440-441.

30. Influence of the transfer mode on short-term outcome in neonates with high perinatal risk / J.Fresson, F.Guillemin, M.Andre et al. // Arch. Pediatr. .1997 .- Vol.4, N3 .- P.219-226.

31. Kerner J.A. Jr. The use of IV fat in neonates / J.A.Kerner Jr., R.L.Poole // Nutr. Clin. Pract.2006 .- Vol.21, N4 .- P.374-380.

32. Level and volume of neonatal intensive care and mortality in very-low-birth-weight infants / C.S.Phibbs, L.C.Baker, A.B.Caughey et al. // N. Engl. J. Med.- 2007 .- Vol .-356, N21 .- P.2165-2175.

33. L'Herault J. The effectiveness of a thermal mattress in stabilizing and maintaining body temperature during the transport of very low-birth weight newborns / J.L'Herault, L.Petroff, J Jeffrey // J.Appl. Nurs. Res. 2001 .Vol.14, N4.- P.210-219.

34. Mechanical vibration in neonatal transport: a randomized study of different mattresses / G.Gajendragadkar, J.A.Boyd, D.W.Potter et al. // J. Perinatol. .- 2000 .- Vol.20, N5 .- P.307-317.

35. A.Neonatal hypoglycemic brain injury / B.Termote, G.Verswijvel, G.Gelin etal. // JBR-BTR2008 Vol.91, N3 P.l 16-123.

36. Neonatal outcome of inborn and transported very-low-birth-weight infants: relevance of perinatal factors / I.Arad, R.Gofin, M.Baras et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.- 1999 .- Vol. 83, N2 .- P. 151-158.

37. Newborn transport around the world / R.N.D. Roy, S.Langford, J.L.Chabernaud et al. // Semin. Neonatol.1999 .- N4 P.219-235.

38. Parenteral amino acid and energy administration to premature infants in early life / F.W.Braake, C.H. van den Akker, M.A.Riedijk et al. // Semin. Fetal Neonatal Med.2007 .- Vol.12, N1 P.l 1-19.

39. S3.Patterns of cerebral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia / C.M.Burns, M.A.Rutherford, J.P.Boardman et al. // Pediatrics .- 2008 .- Vol. 122, N1 .- P.65-74.

40. Permissive hypercapnia: role in protective lung ventilatory strategies / M.Ni Chonghaile, B.Higgins, J.G.Laffey et al. // Curr. Opin. Crit. Care 2005 .-Vol.11,N1 .- P.56-62.

41. Pulse oximetry in infants of < 1500 gm birth weight on supplemental oxygen: a national survey / E.Vijayakumar, G.J.Ward, C.E.Bullock et at. // J. Perinatol.1997 .- Vol.17, N5 .- P.341-345.

42. Reproducibility of the respiratory dead space measurements in mechanically ventilated children using the C02SM0 monitor / Y.Riou, F.Leclerc, V.Neve et al. // Intensive Care Med.- 2004 .- Vol.30, N7 .- P.1461-1467.

43. Significance of hypocarbia in the development of periventricular leukomalacia in preterm infants / C.Giannakopoulou, E.Korakaki, A.Manoura et al. // Pediatr. Int.- 2004 Vol.46, N3 .- P.268-273.

44. Soll R.F. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants electronic resource. / R.F. Soil .- Wiley InterScience, 2009 Access mode: http://mrw.interscience.wiley.com/.

45. Tang Y. Effects of alveolar dead-space, shunt and V/Q distribution on respiratory dead-space measurements / Y.Tang, M.J.Turner, A.B. // Br. J. Anaesth.2005 .- Vol.95, N4 .- P.538-548.

46. Taylor R.M. The S.T.A.B.L.E. Program: postresuscitation/pretransport stabilization care of sick infants / R.M.Taylor, W.J.Price-Douglas // J. Perinat. Neonatal Nurs.- 2008 .- Vol.22, N2 .- P. 159-165.

47. The effect of birth in secondary- or tertiary-level hospitals in Finland on mortality in very preterm infants: a birth-register study / L.Rautava, L.Lehtonen, M.Peltola et al. // Pediatrics .- 2007 .- Vol.119, N1 .- P.257-263.

48. The effect of transport on the rate of severe intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants / C.V.Towers, R.Bonebrake, G.Padilla et al. // Obstet. Gynecol.- 2000 .- Vol.95, N2 .- P.291-295.

49. The mortality index for neonatal transportation score: a new mortality prediction model for retrieved neonates / S.J.Broughton; A.Berry, S.Jacobe et al. // Pediatrics .- 2004 .- Vol.114, N4 .- P.424-432.

50. Tingay D.G. Monitoring of end tidal carbon dioxide and transcutaneous carbon dioxide during neonatal transport / D.G.Tingay, M.J.Stewart, C.J.Morley // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. .- 2005 .Vol.90, N6.- P.523-259.

51. Transport workload in Trent Region: issues in planning centralised neonatal transport services / A.Leslie, S.Bohin, A.Gibson et al.; Neonatal Nurses Association yearbook.- London: Neonatal Nurses Association, 1999115p.

52. Type of birth center and conditions of transfer of neonates under 1500 g or gestational age under 33 weeks / J.J.Chale, M.Vial, M.Brodin et al. // Arch. Pediatr.- 1997 Vol.4, N4 .- P.311-320.

53. Vibration and noise in pediatric emergency transport vehicles: a potential cause of morbidity? / A.Macnab, Y.Chen, F.Gagnon et al. // Aviat. Space Environ Med.1995 Vol.66, N3 .- P.212-221.

54. Vibration risk during neonatal transport / C.V.Bellieni, I.Pinto, N.Stacchini et al. // Minerva Pediatr.2004 .- Vol.56, N2 .- P.207-219.

55. Vohr B. Effects of intraventricular hemorrhage and socioeconomic status on perceptual, cognitive and neurologic status of low birth weight infants at 5 years of age / B.Vohr // J. Pediatr.- 1992 N.121 .- P.280-285.

56. Wayenberg J.L. Moderate hypoglycemia in the preterm infant: is it relevant? / J.L.Wayenberg, A.Pardou // Arch. Pediatr. 2008 Vol.15, N2 .- P.153-156.

57. Winter R. W. The body fluids in pediatrics / W.R.Winter Boston: Little Brown, 1973 .- 254p.

58. Wyllie J. The role of carbon dioxide detectors for confirmation of endotracheal tube position / J.Wyllie, W.A.Carlo // Clin. Perinatol.- 2006 .-Vol.33,N1 .- P. 111-119.

59. Yost C.C. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome electronic resource. / C.C.Yost, R.F.Soll .- Wiley InterScience, 2009 Access mode: http://mrw.interscience.wiley.com/.

60. Zhou W. Hypercapnia and hypocapnia in neonates / W.Zhou, W.Liu // World J. Pediatr.2008 .- Vol.4, N3 P.192-198.

61. Zupancic J. A. Characterization of the triage process in neonatal intensive care / J.A.Zupancic, D.K.Richardson // Pediatrics .- 1998 .Vol.102, N6.- P.1432-1436.