"Оптимизация диагностической тактики при обтурационной желтухе у больных хроническими вирусными гепатитами в условиях инфекционного стационара" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, Свистунов, Николай Николаевич

• Свистунов, Николай Николаевич
• 2005

Оглавление диссертации Свистунов, Николай Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ стр.

ВВЕДНИЕ.

ГЛАВА 1. Диагностика механической желтухи на фоне вирусного гепатита. Современное состояние проблемы (обзор литературы).

1.1. Общие принципы дифференциальной диагностики желтух

1.2 Холестатические формы вирусных гепатитов и дифференциальная диагностика с обтурационной желтухой.

1.3. Бактериальная инфекция желчевыводящих путей и вопросы дифференциальной диагностики желтух

1.4. Роль лабораторных и инструментальных методов в дифференциальной диагностике желтух

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛТУХОЙ

3.1 Характеристика больных с холестатической формой вирусного гепатита.

3.2 Характеристика больных с механической желтухой

3.3 Характеристика больных с механической желтухой развившейся на фоне хронического вирусного гепатита.

3.4 Сравнительная характеристика больных с желтухой

Глава 4. МАТЕМАТИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

4.1 Непараметрические критерии в дифференциальной диагностике желтухи

4.2 Ультразвуковая диагностика механической желтухи

4.3 Диагностический алгоритм при холестазе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Оптимизация диагностической тактики при обтурационной желтухе у больных хроническими вирусными гепатитами в условиях инфекционного стационара"»

Актуальность исследования.

Дифференциальная диагностика механической желтухи (МЖ) и вирусного гепатита (ВГ) всегда считалась трудной задачей, особенно в случаях, когда МЖ развивается без болевого синдрома. До 82 % больных МЖ госпитализируются в инфекционные стационары с подозрением на ВГ [5, 17, 19, 29, 44, 45, 70, 76, 86, 90, 93, 115, 116, 126, 136, 151].

При постоянно увеличивающейся популяции больных хроническими ВГ В и С, растет и число хирургических заболеваний у этих пациентов. Отмечается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ), опухолями панкреатодуоденальной зоны, проявляющихся желтухой, на фоне непрерывного роста числа больных ВГ [15, 17, 41, 96, 141]. Так, количество больных с патологией панкреатодуоденальной зоны, с сопутствующим ВГ, в некоторых исследованиях составляет до 24% [17].

Клиническая картина МЖ и холестатической формы ВГ во многом похожи, что затрудняет диагностику, и лежит в основе диагностических ошибок. Более чем у 50% больных с МЖ для постановки диагноза требуется более 12 суток.

Основным фактором, определяющим тактику лечения МЖ, является ее длительность [145]. Ранняя диагностика МЖ является необходимым условием успешного лечения.

Выполнение радикальной операции при запущенной МЖ сопровождается высокой летальностью, которая колеблется от 14 % до 50 % [4, 21, 66, 68, 92, 93, 99, 115, 116, 129, 133, 159]. При длительности желтухи более десяти дней ряд авторов рекомендуют применять двухэтапное хирургическое лечение и специальные методы детоксикации [8, 66, 115, 145]. Это значительно удлиняет течение послеоперационного периода и время нахождения больного в стационаре, неоправданному повышению расходов на лечение, уменьшению количества радикальных операций, соответственно ухудшению результатов лечения.

У больных хроническим ВГ диагностика МЖ становится еще более сложной задачей.

В доступной нам литературе, мы не смогли найти достаточного освещения вопросов диагностики и дифференциальной диагностики при развитии МЖ у больных хроническими ВГ (ХВГ). Приведенные литературные данные показывают, что применяемые алгоритмы и методики диагностического поиска недостаточно эффективны, методы инструментальной диагностики применяются несвоевременно, недостаточно информативны, особенно в начальных стадиях МЖ.

Проблема повышения эффективности современных средств диагностики может решаться в процессе исследования особенностей течения механической желтухи на фоне паренхиматозных повреждений печени, вызванных HBV и HCV инфекцией.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики обтурационной желтухи у больных с хроническим вирусным гепатитом в клинике инфекционных заболеваний, путем разработки рационального дифференциально-диагностического алгоритма.

Задачи исследования:

1. Систематизировать основные клинико-лабораторные и инструментальные данные у больных с обтурационной желтухой.

2. Изучить особенности течения механической желтухи, развившейся на фоне хронического вирусного гепатита.

3. Выявить основные критерии дифференциальной диагностики в клинической картине пациентов с холестатической формой вирусных гепатитов В и С.

4. Дать сравнительную оценку основных диагностических показателей у больных с механической желтухой, развившейся на фоне хронического вирусного гепатита, и на этой основе разработать рациональный дифференциально-диагностический алгоритм.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании детального анализа основных клини-ко-лабораторных показателей изучены особенности течения механической желтухи у больных хроническим вирусным гепатитом. Установлено, что в условиях хронического поражения печени вирусной инфекцией (НВУ и НСУ) изменяется клиническое течение механической желтухи.

На основе выявленных особенностей течения механической желтухи на фоне хронического вирусного гепатита уточнены основные критерии дифференциальной диагностики.

Разработана рациональная диагностическая тактика с использованием алгоритма дифференциальной диагностики, позволяющая значительно повысить эффективность диагностического поиска.

Доказана эффективность расчета диагностического балла для выделения группы больных с высоким риском механической желтухи.

Научно-практическая значимость работы.

Показана возможность экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики МЖ, в том числе у больных хроническим ВГ методом расчета диагностического балла.

Разработан диагностический алгоритм, позволяющий эффективно, в короткие сроки выделить среди больных желтухой группу пациентов, в которой высока вероятность развития МЖ. Применение данного алгоритма позволяет значительно сократить время обследования больных, и, тем самым, улучшить результаты лечения.

Указанные диагностические возможности охватывают более 95% использованного вариационного ряда, что позволяет рекомендовать их в качестве самостоятельных, а также в сочетании с инструментальными методами исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер течения обтурационной желтухи, возникшей на фоне хронического вирусного гепатита отличается от такового без вирусного поражения печени, что затрудняет диагностический процесс.

2.Метод подсчета диагностического балла позволяет с вероятностью до 95% выделить больных с механической желтухой на фоне хронического вирусного гепатита, что позволяет существенно улучшить результаты диагностики.

3. Использование диагностического алгоритма позволяет ускорить процесс диагностики механической желтухи у больных хроническим вирусным гепатитом и тем самым повысить ее эффективность.

Реализация и апробация работы.

Результаты исследования доложены на заседаниях кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» СПб МАПО, конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПб Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов», внедрены в клиническую практику городского центра профилактики и борьбы с СПИДом и другими инфекциями, городской инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина, больницы Святого Великомученика Георгия. Рекомендации, разработанные на основе настоящего диссертационного исследования, используются в клинической практике и учебном процессе кафедры хирургии им Монастырского СПб Медицинской Академии последипломного образования. По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, 2 глав собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 27 рисунков и 22 таблицы. Список литературы состоит из 212 источников, из них 152 отечественных и 60 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Свистунов, Николай Николаевич

выводы

1. Клиническая картина механической желтухи, развивающейся на фоне хронического вирусного гепатита, отличается по-лиморфностью и отсутствием патогномоничных симптомов.

2. Хронический вирусный гепатит значительно изменяет эхо-графическую картину механической желтухи, что снижает чувствительность УЗИ с 61,8% до 38,4%, а его специфичность с 69,9% до 46%.

3. Использование рационального диагностического алгоритма, позволяет значительно упростить и ускорить более чем в 1,6 раза процесс диагностики механической желтухи, в том числе у больных хроническим вирусным гепатитом.

4. Метод расчета суммы диагностических баллов позволяет в кратчайшие сроки выделить группу больных с высокой вероятностью МЖ. Эффективность метода превышает 95%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных хроническим вирусным гепатитом с холестатиче-ским синдромом необходимо целенаправленно обследовать на основе разработанного диагностического алгоритма, с целью исключения механической желтухи.

2. Больным с МЖ в первые часы при поступлении целесообразно выполнение клинического анализа крови и биохимических исследований с последующим расчетом диагностического балла.

3. Больным с диагностическим баллом <+10 необходимо обследование для исключения механической желтухи.

4. Больным с диагностическим баллом >+10 необходимо обследование для исключения вирусного гепатита.

5. Больным с высокой вероятностью механической желтухи целесообразно применение инструментальных методов обследования. Применение ультразвукового исследования обязательно у всех больных с синдромом холестаза.

Список литературы диссертационного исследования Свистунов, Николай Николаевич, 2005 год

1. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.Н. Плазмаферез в комплексном лечении больных с обтурационной желтухой // Вестн. хир.- 1994,- № 12. С. 92-95.

2. Абдулмумини У. Холестатический синдром у больных острым вирусным гепатитом В: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., -1995.-23 с.

3. Андреев А. Л. Эндовидеохирургия в лечении желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных путей: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук СПб., - 2000. - 36 с.

4. Арбер А.Л. Чрескожная, чреспеченочная холангиостомия при механической желтухе // Хирургия. 1988. - №1. - С. 7-12.

5. Артемьева H.H. Клиническое значение некоторых биохимических показателей при обтурационной желтухе: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Л. - 1968. - 16 с.

6. Бахтиорин Р.Ф. Магниторезонансная холангиопанкреатография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии / Р.Ф. Бахтиорин, Р.К. Джорджикия, А.Н. Чугунов, H.A. Ильясов и др. // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т.З. - №3. - С. 35.

7. Бескосный A.A. Оптимизация диагностики и хирургического лечения рака органов панкреатодуоденальной зоны, осложненного механической желтухой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. - 1995. -28 с.

8. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1995. - 220 с.

9. Блохин H.H., Итин А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина, 1982. - 270 с.

10. Блюгер А.Ф., Новицкий И. Вирусные гепатиты. Рига: Звайгине, 1988. - 412 с.

11. Богомолов Б.П. Диагностика кишечных и некоторых других инфекций, имитирующих острые хирургические заболевания органов брюшной полости // Хирургия. 1998. - №1. -С. 19-25.

12. Борисов А.Е., Борисова H.A., Березнякова Е.А. Классификация холангита // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 86.

13. Борисов А.Е., Борисова H.A., Березнякова Е.А. Холангит после операций на желчных путях с применением сменного транспеченочного дренажа // Научно-Практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сб. работ. СПб., 2001. - С. 4042.

14. Борисов А.Е., Борисова H.A., Верховский B.C. Эндобилиар-ные вмешательства в лечении механической желтухи. СПб.: Эскулап, 1997. - 150 с.

15. Борисов А.Е., Борисова H.A., Глушков Н.И., Жане А.К. Современные методы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени: Метод, рекоменд. Майкоп, 1993. - 20 с.

16. А.Е. Борисов Использование малоинвазивной хирургии в лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни / Борисов А.Е., Мосягин В.Б., Земляной В.П., Борисова H.A. и др. // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т. 3. - № 3. - С. 39-40.

17. Бусалов A.A. О панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 1953.-№ 7. - С. 16-22.

18. Буянов В. М. Техника панкреатодуоденальной резекции и интраоперационная профилактика острого панкреатита // Хирургия. -1996. №2. - С. 5-7.

19. Буянов B.C. О некоторых изменениях в свертывающей системе крови у больных механической желтухой // «Актуальные вопросы детоксикации организма»: Сб. науч. трудов МОНИКИ. Москва, 1987. - С. 80-82.

20. Бычков П.К., Тибилов В.Е. Диагностика и лечение острого холецистита, осложненного желтухой // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т. 3. -№3. -С. 42.

21. Василенок М.Д., Чурний K.JL, Дзвонковский Т.М. особенности клинического течения и хирургического лечения острого холанги-та // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 87.

22. Васильев Р.Х. Диагностическая и лечебная лапароскопия. -Ташкент: Медицина УзССЗ, 1986. 286 с.

23. Васютков В.Я., Гвиниашвилли Г.Г., Козлов С.Е. Лечение гнойного холангита у больных холедохолитиазом // Анн. хир. гепатол. 1999.-Т. 4.-№2.-С. 88.

24. Вафин А.З., Левченко Е.В., Айдемиров А.Н. Прогнозирование риска развития послеоперационных инфекционных осложнений при эхинококкозе печени // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 89-90.

25. Винницкий Л И. и др. Использование опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике объемных образований печени /

26. Л И. Винницкий, A.A. Мовчун, А.Г. Абдуллаев, Г.А. Смагулова // Хирургия. 1994. - №9. - С. 32-34.

27. Всемиров A.B. Выбор метода билиарной декомпрессии у больных механической желтухой неопухолевого происхождения // Ав-тореф. дисс. . канд. мед. наук. Саратов, 1997. - 20 с.

28. Гавриленко Г.А. Способ диагностики рака поджелудочной железы, осложненного механической желтухой // Актуальные вопросы реконструктивной и воспалительной хирургии: Тез. итог. Работ. Иркутск. - 1991. - С. 313.

29. Галеев М.А., Тимербулатов В.М. Желчнокаменная болезнь и холецистит. Уфа: Изд-во БГМУ, 1997. - 201 с.

30. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина, 1978. - 328 с.

31. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Еремишвилли М.Г. Хирургическое лечение гнойного холангита // Хирургия. 1983. - №8. -С. 14-18.

32. Георгадзе А.К. Актуальные вопросы детоксикации и имму-нокоррекции в неотложной хирургии // Методы детоксикации и имму-нокоррекции в экстренной хирургии: Сб. науч. трудов. Москва, 1993. - С. - 3-7.

33. Горностай П.В. и др. Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе / П.В. Горностай, З.А. Дундаров, А.З. Нямтин, И.М. Рагунович и др. // Анн. хир. гепатол. Т. 3. - №3. - 1998. - С. 48.

34. Готье C.B. Гепатоцеллюлярная карцинома // Российскийжурнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7. - №5. -С. 19-21.

35. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. JL: Медицина, 1990. - 174 с.

36. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. JL: Медицина, 1973. - 141 с.

37. Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. Проблемы хирургии хронических заболеваний поджелудочной железы // Хирургия. -1993. -№3. С. 55-62.

38. Демин Д.И., Кралищ В.В., Минаев И.И. Проблемы радикального хирургического лечения больных панкреатодуоденальным раком // Российский онкологический журнал. 1997. - №2. - С. 18-20.

39. Дубовская JI.B., Свистунов Л.Н., Свистунов H.H. Опыт применения экспертного подхода к оценке результатов анализов пациентов в лабораториях, обслуживающих предприятия химической промышленности // Клин. лаб. диагн. 1997. - №6. - С. 72.

40. Дунаевский O.A. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. Тверь, 1993. - 76 с.

41. Дунаевский O.A. Дифференциальная диагностика желтух. -М.: Медицина, 1977. 253 с.

42. Дунаевский O.A. Дифференциальная диагностика заболеваний печени. Ленинград: Медицина, 1985. - 261 с.

43. Дунаевский O.A. Оценка холестаза при остром вирусном гепатите А и В с помощью математического метода // Сов. Мед. 1989. - № 4. - С. 29-32.

44. Дыньков СМ. Оптимизация экстренной лечебно-диагностической тактики при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Архангельск, 1996.-21 с.

45. Ермолов A.C. и др. Эндоскопические методы в диагностике и лечении механической желтухи неопухолевого генеза / A.C. Ермолов, И.А. Жарахович, И.М. Норман, Д.Л. Целуйко // Хирургия. -1989. №7. - С. 58-61.

46. Ермолов A.C. и др. Диагностика и лечение обструктивного холангита / A.C. Ермолов, Е.Е. Удовский, С.В. Юрченко, H.A. Дасаев // Хирургия. 1994. - №6. - С. 3-6.

47. Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты. М.: Медицина, 1986. - 256 с.

48. Живица A.B. и др. Дифференциальная диагностика желтух в условиях хирургического специализированного центра / A.B. Живица, А.Е. Сиротенко, С.Г. Живица, Д.Ю. Рязанов // Анн. хир. гепатол. Т. 3.-№3.- 1998.-С. 61-62.

49. Земляной А.Г. Оперативное лечение рака поджелудочной железы // «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы»: Тез. докл. Всесоюзной научной конференции. Киев, 1988. - С. 117118.

50. Зубарев A.B. Методы медицинской визуализации УЗИ, KT,

51. MPT в диагностике опухолей и кист печени - М.: ТОО «ВИДАР». -1995. - 109 с.

52. Зубарева H.A. и др. Лечебная тактика при обтурационнойжелтухе опухолевого генеза / H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин, П.Я. Сан-данин, О.Ю. Ершов и др. // Вопросы клин. мед. Пермь. - 1995. - С. 23-25.

53. Ибадильгин A.C., Куанышбеков A.C., Оразбеков Н.И. и др. Эндоскопические операции при холангите // «Современные проблемы хирургической гепатологии»: Тез. Докл. IV конф. Хирургов гепато-логов. - Тула, 1996. - Т. 1. - С. 90-91.

54. Ибадильгин A.C., Сартаев Е.А. Острый холангит в эксперименте // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 103.

55. Ивашечин В.Т. Прогресс в изучении и терапии хронических вирусных гепатитов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7. - №5. - С. 22-26.

56. Кадощук Т.А. реконструктивные и восстановительные операции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей // Хирургия. 1990. - №10. - С. 78-82.

57. Кан В.К. Холестаз: новое в патогенезе, диагностике и лечении // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7. - №3. - С. 25-30.

58. Касумьян С.А. и др. Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы / С.А. Касумьян, P.A. Алибегов, A.B. Бельков, А.Н. Шитов, A.A. Бескосный // Вестн. хир. 1998. - №6.- с. 26-28.

59. Кириченко И. П. Сорбционные методы детоксикации в хирургическом лечении печеночной недостаточности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1984. - 18 с.

60. Климович И.Н. Гепаторенальный синдром у больных острым калькулезным холециститом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Волгоград, 1996. 18 с.

61. Ковальчук В.И., Филенко Б.П. Радченко Б.П. Течение хронических заболеваний печени на фоне холедохолитиаза // Городская научно-практическая конференция хирургов «Актуальны вопросы абдоминальной хирургии»: Сб. докладов. СПб., 1992. - С. 81-82.

62. Корнилов Н.Г. Хирургическое лечение заболеваний панкреатодуоденальной зоны: Автореф. дисс. канд. . мед. наук. -Иркутск, 1996. 20 с.

63. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М.: Медицина, 1990. - 239 с.

64. Котовский А.Е. и др. Эндоскопическая пероральная пан-креатикохолангиоскопия в диагностике заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы / А.Е. Котовский, И.В. Поздеев, Л.В. Тупикин, С.Л. Успенский, A.B. Думчев // Хирургия. 1997. - №3. - С. 58-60.

65. Кочнев О.С., Ким И.А., Валеев А.Г. Механическая желтуха: лапаротомия или эндоскопия // Хирургия. 1990. - №2. - С. 26-33.

66. Кочнев О.С. и др. Сравнительная оценка методов экстракорпоральной детоксикации при механической желтухе / О.С. Кочнев, В.Н. К оробков, И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, А.П. Борисов // Хирургия. 1995. - №6. - С. 26-29.

67. Кошуг Г.Д., Бешдяга Г.Ф. Рак внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. Кишинев: Штиница, 1979. - 135 с.

68. Красовский Г.Н., Гусева Л.Я. Статистические методы оценки результатов санитарно-гигиенических исследований // Гигиена и санитария. Медгиз, 1962. - № 11. - С. 51-57.

69. Кузнецов В.Н., Благосклонов А.С., Кулаев Г.К. Функциональное состояние печени и гемосорбция // Гемосорбция. Респ. сб. науч. трудов. Москва, 1988. - С. 18-23.

70. Курлаев П.П. и др. Прогнозирование течения постинъекционных абсцессов с использованием математической модели / П.П. Курлаев, О.В. Бухарин, О.Л. Чернова, С.Б. Матюшина // Хирургия. -1999. №7.-С. 46-48.

71. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Механическая желтуха. М.: Изд-во Университета Дружбы Народов, 1990. - 106 с.

72. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Специальные методы исследования желчных путей. М.: Изд-во Университета Дружбы Народов, 1989.- 87 с.

73. Лемешко З.А. Современные возможности диагностики патологии желчного пузыря // Клин. мед. 1997. - №5. - С. 18-20.

74. Лемешко З.А. Ультразвуковая диагностика объемных образований печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 1997. - Т.7. - №1. - С. 92-98.

75. Линева М.Ц., Рахманова А.Г., Гурули М.Ш. Желчные кислоты в сыворотке крови больных вирусным гепатитом В с синдромом холестаза и их динамика при энтеросорбции // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. СПб., 1997. - Т.2. - С. 140-142.

76. Лисицин K.M., Ревской A.K. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных болезнях // М.: Медицина, 1988. 335 с.

77. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. -СПб.: Комета, 1996. 714 с.

78. Логинов A.C., Блок Ю.Е. Хронический гепатит и циррозы печени. М.: Медицина, 1987. - 269 с.

79. Майоров А.Н. Лапароскопическая холецистостома как метод детоксикации при патологии желчных путей и панкреатите // Актуальные проблемы детоксикации в хирургии: Сб. науч. трудов. Рязань, 1990. - С. 127-128.

80. Макарова Н.П. и др. Прогнозирование ближайших результатов оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, Е.Г. Быков, Н.Г. Пескова // Вестн. хир. 1999. - Т. 158. - №6. - С. 40-43.

81. Макоха Н.С. Хирургия панкреатодуоденального рака // Иркутск. 1988. - 147 с.

82. Манцеров М.П. и др. Информативность ЭРХПГ и пути ее повышения / М.П. Манцеров, В.А. Белоголовцев, Г.Т. Мирошниченко, И.Д. Матрусов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т.7. - №5. - С. 115-120.

83. Мачулин Е.Г. Оптимизация комплексного лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза // Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Москва, 1993. - 46 с.

84. Методические указания по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследований. Под ред. В.В. Меньшикова. Москва, 1973. - С. 45-47.

85. Мовчан К.Н., Татарин С.Н., Солдатенков O.E. Непосредственные и отдаленные результаты гастропанкреатодуоденальной резекции // Вестн. хир. 1994. - № 3-4. - С. 21-25.

86. Мовчун A.A., Тимошин А.Д., Завенян З.С., Журавлев В.Н., Воскресенский О.В. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1994. - №1. - С. 14-17.

87. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. Ленинград, 1980. - 184 с.

88. Нестеренко Ю.А., Приказчиков A.B. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т.З. - №2. - С. 13-22.

89. Никитенко В.И. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции / В.И. Никитенко, В В. Захаров, A.B. Бородин, Е.В. Симоненко, В.А. Копылов, М.В. Фомина // Хирургия.2001. №2. - С. 63-66.

90. Патютко Ю. И. и др. Пути улучшения результатов панкреа-тодуоденальной резекции по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны / Ю.И. Патютко, В.Г. Игнатюк, А.Т. Лагошный, Р.К. Богов, Б.И. Долгушин // Хирургия. 1995. - №3. - С. 26-29.

91. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Диагностика и хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т.7. - №5. - С. 67-72.

92. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и лечение на современном этапе // Анн. хир. гепатол. 1988. -Т.З. -№1. - С. 96-11.

93. Перфильев В.В. Ультразвуковая диагностика острого ферментативного холецистита // Хирургия. 1996. - №6. - С. 64-65.

94. Плохинский H.A. Биометрия. М.: Изд-во Московского университета. - 1970. - 367 с.

95. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1993. - 544с.

96. Преображенский В.Н., Василенко В.В., Таяновский В.Ю. Новые подходы к диагностике и лечению холелитиаза в профессиональных группах молодого возраста // Клин. мед. 1997. - №4. - С. 2223.

97. Приказ Министерства Здравоохранения СССР № 1175 от 21.11.79 г. «Об унификации клинических лабораторных методов исследования». М., 1981. - 86 с.

98. Приказ Министерства Здравоохранения СССР № 290 от 11.04.72 «Об унификации клинических лабораторных методов исследований». М., 1972. - 199 с.

99. Приказ Министерства Здравоохранения СССР № 960 от 15.10.74 «Об унификации клинических лабораторных методов исследования». М., 1974. - 313 с.

100. Пронин О.Н. Диагностическое значение отклонений метаболизма глюкозы у больных механической желтухой. // Актуальные вопросы реконструктивной и воспалительной хирургии: Тез. итог, работ. Иркутск, 1989. - часть 2. - С. 193.

101. Рахманова А.Г., Яковлев A.A., Виноградова E.H. Хронические вирусные гепатиты. СПб, 1997. - 43 с.

102. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Гращенко С.А. Методы повышения эффективности эндоскопической ретроградной панкреатохо-лангиографии при механической желтухе // Хирургия. 1996. - №3. -С. 59-63.

103. Ревякин В.И. и др. Диагностическая эффективность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и методы ее повышения / В.И. Ревякин, Ю.В. Василенко, Н.И. Ибрагимов, М.П. Ман-церов // Анн. хир. 1996. - №4. - С. 33-39.

104. Родионов В В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулез-ный холецистит. М: Медицина, 1991. - 320 с.

105. Рощин Г.Г. Патогенетическое обоснование хирургическоголечения гепатита с синдромом холестаза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1988. - 17 с.

106. Рудой В. Г. Фиксированная лапароскопическая холецисто-стомия в лечении больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Воронеж, 1996. - 38 с.

107. Рябцев В.Г., Соломиа Я.А. Комплексное лечение механической желтухи // Хирургия. 1994. - №5. - С. 38-42.

108. Савельев В. С., Филимонов М. И. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой // Хирургия. 1995. - №1. - С. 13-25.

109. Сажин В.И. и др. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.И. Сажин, В.И. Жаболенко, С.С. Маскин, Н.Г. Яковлева, В.М. Савельев, Н.Т. Юрищева //Хирургия. 1997. - №3. - С. 19-21.

110. Сахаутдинов В.Г. и др. Хирургическое лечение больных гнойным холангитом при желчнокаменной болезни / В.Г. Сахаутдинов, О.В. Галимов, А.Г. Хасанов, Е.И. Сендерович, Ю.Н. Голобов, Э.А. Галлямов, М.В. Тимербулатов // Хирургия. 2001. - №2. - С. 2326.

111. Сачко В.В. Диагностика и лечение морфо-функциональных нарушений печени у больных острым холециститом, осложненным механической желтухой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Харьков, 1993. - 29 с.

112. Смирнов Г.Г. и др. Эндолимфатическая антибиотикотерапия у больных с острым гнойным холангитом / Г.Г. Смирнов, A.B. Алексеев, С.Ю. Филиппов, М.Ю. Ахмедов// Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. -№2. - С. 131.

113. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. М., 1992. - 262 с.

114. Стуков Б.В. и др. Хирургическая патология при острых и хронических вирусных гепатитах / Б.В. Стуков, А.Е. Борисов, В.А.

115. Котляр, Ф.Е. Юхимик, В.А. Семиков, И.В. Кашенкова // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. СПб.: ССЗ, 1997. - Т.2. - С. 31-33.

116. Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.Н. Лапароскопическая декомпрессия желчных путей при заболеваниях желчевыводящей системы // Вестн. хир. 1994. - № 5 - 6. - С. 113-118.

117. Татаршаев М.Х-Б. и др. Механическая желтуха и постгеморрагическая анемия, как осложнение аневризмы общей печеночной артерии / М.Х-Б. Татаршаев, Б.А. Мизаушев, P.M. Захохов, А.А.Аслануков // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 40-41.

118. Тибилов В.Е. Особенности диагностики и лечения острого холецистита осложненного желтухой: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб, 1995. - 25 с.

119. Токпанов С.И. и др. Эндоскопические вмешательства при остром холангите / С.И. Токпанов, В.А. Баумейстер, A.A. Логвинен-нко, В.А. Гильгенберг // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т. 4. - №2. - С. 135.

120. Топузов Э.Г., Беляков H.A., Малачев М.М. Экспериментально-клиническое обоснование применения энтеросорбции при механической желтухе // Вестн. хир.1995. Т. 154. - №3. - С. 100-103.

121. Топчиашвилли З.А. и др. Лечение острого холангита / З.А. Топчиашвилли, A.B. Гейниц, H.A. Тогонидзе, К.И. Данишян // Анн. хир. гепатол. 1999. - С. 135-136.

122. Третьяк С.И. и др. Лечение больных с острым гнойным холангитом / С.И. Третьяк, Л.З. Матузов, О.И. Рубахов, Н.Т. Ращинская //Анн. хир. гепатол. 1999. - С. 136.

123. Устинов Г Г., Шойхет Я.Н. Желчнокаменная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение. Барнаул, 1997. - 431 с.

124. Файзиев И. Р., Хорошаев В. А. Региональная лимфатическаятерапия как способ повышения активности клеток Купфера при механической желтухе // Методы детоксикации и иммунокоррекции в экстренной хирургии: Сб. науч. трудов. Москва, 1993. - С. 131.

125. Федуняк О.И., Федуняк И.П., Мусатов В.Б. Динамика заболеваемости вирусными гепатитами по данным инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина за 1992-1995 гг. // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. СПб.: ССЗ, 1997. - Т. 2. - С. 42-44.

126. Федянин Ю.П. Гликопротеиды при заболеваниях гепатобилиарной системы. Саратов: Изд-во медицинского института, 1994. - 130 с.

127. Хазанов А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени. М.: Медицина, 1988. - 301 с.

128. Хачатрян Р.Г., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Механическая желтуха. Томск, 1994. - 303 с.

129. Цвиригин В.В. и др. Хирургические вмешательства при кистах желчных протоков / В.В. Цвиригин, В.А. Вишневский, A.B. Гав-рилин, Г.Г. Кармазановский, Д. А. Конкин //Анн. хир. гепатол. 1988. -Т. 3. -№ 1. - С. 73-79.

130. Целиковский A.B. Клинико-патогенетические особенности и вопросы терапии вирусных гепатитов В и С у лиц пожилого возраста: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Воронеж, 1997. - 24 с.

131. Червинская A.A. Эндоскопическая дезобструкция внепече-ночных желчных путей и экстракорпоральная детоксикация в лечениимеханической желтухи неопухолевого происхождения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1989. - 26 с.

132. Шалимов A.A. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей /A.A. Шалимов,С.А. Шалимов,М.Е. Нечитайло,Б.В. Доманский -Киев: Здоров'я, 1993. 508 с.

133. Шаповальянц С.Г., Лебедева Н.Ф., Авдюхова H.A. Опухолевые маркеры CA 19-9 в дифференциальной диагностике заболеваний панкреатобилиарной области, осложненных механической желтухой // Московский международный конгресс хирургов. Москва, 1995. - С. 69-70.

134. Шевчук М.Г., Ткачук O.A. Эффективность хирургических вмешательств при паренхиматозных и смешанных желтухах // Анн. хир. гепатол. 1998. - Т. 3. - №3. - С. 171 - 172.

135. Шор-Чудновский М.Е. и др. Особенности хирургической тактики при гнойном холангите / М.Е. Шор-Чудновский, В.И. Бугаев, О.Ю. Тарапон, Л.М. Мун// Клин. хир. 1991. - № 9. - С. 1-4.

136. Яжик С.И., Буданов В.А. Рак устья общего желчного протока // Диагностика и лечение опухолевых заболеваний панкреатодуоде-нальной и гепатобилиарной зон: Сб. науч. трудов. Омск, 1985. - С. 165-166.

137. Яковлев A.A. Клинико-патогенетическая характеристика HBV-инфекции с учетом характера распределения макромолекуляр-ных структур сыворотки крови: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -СПб., 1992. 40 с.

138. Adawi D., Molin G., Jeppsson B. Inhibition of nitric oxide production and the effects of arginine and Lactobacillus administration in acute liver injury model // Ann. surg. 1998. - V. 228. - №6. - P. 16-19.

139. Barish M., Goto J., Ferrucci j. Magnetic resonance pancreatography // Endoscopy. 1997. - V. 29. - №6. - P. 487-495.

140. Bomzon A., Holt S., Moore K. Bile acids, oxidative stress and renal function in biliary obstruction // Seminar Nephrology. 1997. - V. 17.-№6.-P. 549-562.

141. Brennan M.F., Moccia R.D., Klimstra D. Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas // American Surgery. -1996. V. 223. - №5. - P. 506-511.

142. Contractor Q.Q., A1 Hamid K.S., Farrag A.M.M.K. Biliary tract obstruction by unusual parasites. // UL Hague Journal Endoscopy. 1996. - V. 23. - № 9. - 780 P.

143. Crener M., Deverie J. Biliary endoscopy. //Curr. Opin. Gastroenterology. 1994. - V. 10. - №5. - P. 567-572.

144. Dancygier H., Vattermann C, The role of endoscopic ultrasonography in biliary disease: Obstructive jaundice. // Endoscopy.- 1994. V. 26. - №9. - P. 800-802.

145. Fortner S.G. et al. Tumor site is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy / S.G. Fortner, D.S. Klius-tre, R.T. Senie, B.J. McAllen // Annals Surgery. 1996. - V. 223. - №2. -P. 147-153.

146. Frampas E. et al. Cholangio-pancraeatographie par IRM des kystes du cholaedoque / E. Frampas, F. Moussaly, F. Laeautae, Y. Heloury,J.C. Le Neel, B. Dupas // J. Radiol. 1999. - V. 80. - №12. - P. 1659-1663.

147. Hintze R.E., Adler A., Veltzke W. Clinical significance of magnetic resonance cholangiopancreatography compared to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // J. Radiol. 2000. - V. 80. - №12. -P. 1559-1563.

148. Hintze R.E., at al. Clinical significance of magnetic resonance cholangiopancreatography (ERCP) / R.E. Hintze, A. Adler, W. Vettzke, H. Abon-Rebyer, R. Hammer-Stingl, T. Vogl, R. Felix // Endoscopy 1997. -V. 29. -№3.-P. 182-187.

149. Hirazawa K, Hazama S, Oka M. Depressed cytotoxic activity of hepatic nonparenchymal cells in rats with obstructive jaundice. // Surgery 1999. - V. 126. - №5. - P. 900-907.

150. Howard T.D., Chin A.S., Streil E.W. Value of helical computed tomography, angiography and endoscopic ultrasound in determining re-sectability of periampullary carcinoma // American Journal Surgery. — 1997. V. 174. - №3. - 237-241.

151. Interlandi A., Andreotti A., Chiavilli S. Carcinoma della cole-cisti. Casistica personale // Minerva Chir 1999. -V. 54. -№7-8. - P. 491494.

152. Jaw TS, Kuo YT, Liu GC, Chen SH, Wang CK. MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis // Radiology 1999. -V. 212. -№1. - P. 249-256.

153. Jensen D.B., Nielsen M.B., Efsen F., Jensen F. An atypical ul-trasonografic appearance in severe cholestasis. //European journal ultrasound 1977. - V. 6. - №1. - P. - 63-65.

154. Kahng K.U., Roslyn J.J. Surgical issues for the elderly patients with hepatobiliary diseas // Surg. Clin. North Am.-1994.-V. 74. P. 345373.

155. Kowdley K.V., Knox T.A., Kaplan M.M. Hepatic copper content is normal in early primary cirrhosis and primary scleroting cholangitis // DIG. DIS. SCI. 1994. -V. 39. - №11. - P. 2416-2420.

156. Krell H., Enderle G. Cholestasis: pathophysiology and pathobio-chemistry // Gastroenterology 1993. - V. 31, №2. - P. 11-15.

157. Krell H; Enderle Gj. Cholestasis: pathophysiology and patho-biochemistry. IIZ- Gastroenterology - 1993. - V. 31. - №11. - P. 5.

158. Lacaine F., Fourtainer G., Fingertut A., Hay G. Surgical mortality and morbidity in malignant obstructive jaundice: A prospective multivariate analisis // European Surgery 1995. - V. 161. - №10. - P. 729734.

159. Laytield C.J., Wax T.D., Lee J.G., Gotton P.B. Accuracy and morphologic aspects of pancreatic and biliary duct brushings. // Acta Cytology 1995. - V. 39. -№1.-P. 11-18.

160. Levy C.B., Koneru B., Klein K.N. Recurrent familial prolonged intrahepatic cholestasis of pregnancy associated with chronic liven disease // Gastroenterology 1997. - V. 113. - №3. - P. 966 - 972.

161. Lillemoe K.D., Pitt H.A., Cameron J.L. Current management of being bile duct structures // Surg. Gynec. Obst.-1993.- V.176. №1. - P. 10.

162. Lucas M.H., Elgarrar A.H. and Cummings D.D. Positional biliary stasis: Scintigraphic findings following biliary-enteric bypass surgery // Journal Nuclear Medicine 1995. - V. 36. - №1. - P. 104-106.

163. Macarri G. et al. Magnetic resonance cholangiography (MRC) in cholestatic jaundice / G. Macarri, G. Feliciangeli, A. Giovanoni, C. Gui-darelli, V. Berdini, L. Costarelli, A. Benedetti, F. Orlandi // Endoscopy -1996.-V22.-№8.-P. 6.

164. Manezel J. et al. Intraductal ultrasound and ERCP a new diagnostic dimension / J. Manezel, W. Domschke, J. Konturek, E. Foerster //

165. Endoscopy 1996. - V. 28. - № 8. - P. 5.

166. Martins E.B., Chapman R.W. Scleroting cholangitis // Gastroenterology 1997. -V. 13. - №5. - P. 416-421.

167. Manousos O.N., Doxiades T. Colitis and liver disease // Gastroenterology 1997. - V. 113. - №4. - P. 978 - 982.

168. Nagakawa T., Nagakori M. Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma // Cancer 1996. - V. 15. - №2. - P. 77-84.

169. Nakeeb A., Lipsett P.A., Lillemoe K.D. Biliary carcinoembry-onic antigen levels are a marker for cholangiocarcinoma. // American Journal Surgery 1996. - V. 171. - №1. - P. 147-153.

170. Norton S.A., Alderson D. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones // British Journal Surgery 1997. - V. 84. - №10. - P. 1366-1369.

171. Onion K.C., Brennan M.F. Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopatologic analisis of 5-year survivors // Surgery 1996. - V. 223. - №3. - P. 273-279.

172. Paltiel H.J. Imaging of neonatal cholestasis // Semin. Ultrasound CTMRI 1994. - V. 15. - №4. - P. 290-305.

173. Pekx H.H.F., Huibregtse K., Tamineau J.AJ.M. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in cholestatic infants // Endoscopy 1994. - V. 26. - №9. - P. 724-728.

174. Pikazsky A.J., Muggia Sulam M., Eid A. Et al. Pancreaticogas-trostomia after pancreatoduodenectomy. A retrospective study of 28 patients // Annals Surgery - 1997. - V. 224. - №2. - P. 126 - 129.

175. Pisannen Pentti et al. Multivariate analyze six whey oncology scorers and traditional laboratory tests // Anticancer Results 1995. - V. 15, №66.-P. 34-38.

176. Rege R.V. Adverse effects of biliary obstruction: Implications for treatment of patients with obstructive jaundice // American Journal Roentgenology 1995. - V. 164. - №2. - P. 287-293.

177. Sharma MP, Ahuja V. Aetiological spectrum of obstructive jaundice and diagnostic ability of ultrasonography: a clinician's perspective // Trop. Gastroenterol. 1999. - V. 20. - №4. - P. 167-169.

178. Schrumpf E., Abdelnoor M., Fausa O. Risk factor in primary scleroting cholangitis // Journal Hepatology 1994. - V. 21. - №6. - P. 1061-1066.

179. Segarra P. et al. Sarcoma de Kaposi de la biliar sin afectation cutanea en patience con SIDA / P. Segarra, V. Abril, M. Gil, E. Ortega, J.E. Ballesta, V. Traves // Espaniol Enternal Digestion 1996. - V. 88. -№ 9. - P. 637-639.

180. Soyer P., Bluemke D.A., Hruban R.H. Intrahepatic cholangio-carcinoma: Findings on spiral CT during arterial portography. // European Journal Radiology 1994. - V. 19. - №1. - P. 37-42.

181. Szilagui A., Alpert L. Clinical and histophatological variation inhepatocellular carcinoma // American Journal Gastroenterology 1995. -V. 90. -№1.-P. 15-23.

182. Van Hoe L., Baert A.E. Pancreatic carcinoma: Applications for helical computer tomography // Endoscopy 1997. - V. 29. - №6. - P. 539-560.

183. Vardaman C. Clear cells carcinomas of the gallblader and extra-hepatic bile ducts // American Journal Surgery Pathology 1995. - V. 19. - №1. - P. 91-99.

184. Vrachliotis T.G., Shizkoda A., Bis K.G. MR cholangiopancreatography (MRCP) // Crit. Rev. Diagn imaging. 1997. - V. 38. - №4. - P. 295-323.

185. Yamakawa T., Howes R.H. Percutaneous choledochoscopy. // Gastrointest. Endoscopy 1996. - V. 6. - №1. - P. 217-234.