Возможности современной интенсивной терапии онкологических больных с высоким риском периоперационных сердечно-сосудистых осложнений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Типисев, Дмитрий Анриевич

• Типисев, Дмитрий Анриевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Типисев, Дмитрий Анриевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ

ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы анестезии

2.3. Мониторинг

2.4. Методы послеоперационной диагностики и лечения

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты предоперационного обследования и подготовки больных с ИБС

3.2. Особенности и осложнения операционного и послеоперационного периода у больных с ИБС

3.3. Результаты предоперационного обследования и подготовки больных с пороками сердца

3.4. Особенности и осложнения операционного и послеоперационного периода у больных с пороками сердца

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности современной интенсивной терапии онкологических больных с высоким риском периоперационных сердечно-сосудистых осложнений»

Актуальность темы

Злокачественные новообразования основных локализаций (рак желудка, легкого, ободочной и прямой кишки, простаты, почки и др.) развиваются преимущественно у людей зрелого и пожилого возраста, зачастую страдающих атеросклерозом, ИБС и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [6]. У онкологических больных хирургическое вмешательство часто является обязательным (а иногда - единственным) компонентом специфического лечения и проводится по жизненным показаниям.

Онкологические операции нередко носят агрессивный характер, их объем, ожидаемые продолжительность и величина кровопотери труднопрогнозируемы, для многих операций характерна высокая травматичность. Мощная ноцицептивная импульсация из зоны операции способна вызвать тяжелую стрессовую реакцию организма на хирургическое вмешательство [2,20]. Предотвратить тяжелые последствия такой хирургической агрессии способна только эффективная анестезиологическая защита. Основным из путей повышения эффективности хирургического лечения является не только улучшение хирургической техники, но и совершенствование методов анестезиологического обеспечения и послеоперационного лечения, что в большой степени влияет на снижение риска онкологических операций [16,19].

Некоторый драматизм ситуации придает то, что диагностика сопутствующей патологии, мониторинг состояния и сопроводительное лечение онкологических больных проводятся в условиях ограниченных ресурсов, как материальных (что делает невозможным проведение дополнительного дорогостоящего обследования), так и временных. Эффективная работа в условиях ограниченных ресурсов подразумевает предварительный отбор пациентов (например, по степени риска развития осложнений) с использованием нетрудоемких и относительно недорогих методов, дифференцированное применение средств периоперационного мониторинга и лечения.

Тяжелые сердечно-сосудистые осложнения, к которым относят инфаркт миокарда, кардиогенный отек легких и остановку кровообращения с сердечно-легочной реанимацией, относятся к категории наиболее грозных осложнений послеоперационного периода НКВ. В одном из самых крупных и скрупулезных исследований, посвященных выявлению осложнений и факторов их риска, были подвергнуты сплошному анализу почти 84 тысячи историй болезни [70]. По данным этого исследования, тяжелые ССО развились у 4,5 % больных (в том числе ИМ — у 0,7 %; кардиогенный отек легких — у 2,3 %; CJIP потребовалась 1,5 % больных). В целом, частота периоперацион-ного ИМ при общехирургических операциях практически не меняется последние четыре десятилетия, и колеблется от 0,08 до 1,5 %, но значительно увеличивается при тяжелых ССЗ (ИБС, аортальный стеноз), достигая 3 -5,5 %, и даже 16 %. [12,22,23,24,56,61,62,72,75,82,96,113].

По данным представительного исследования CASS (Coronary Artery Surgery Study), включавшего 3368 больных ИБС, перенесших НКВ, частота комбинированного исхода (ИМ + коронарная смерть) превысила 4 %, а после больших операций (163 пациента) составила 5,5 % [46,51]. В другом крупном исследовании (1961 пациент) переносимости больших НКВ («операций высокого риска») частота комбинированного исхода (ИМ + коронарная смерть) составила 6 % [39].

Адекватный контроль состояния пациентов во время и после операции позволяет значительно снизить частоту возникновения ИМ. Так, в исследовании T.L.K. Rao и соавт. [100] первоначально (при ретроспективном анализе) частота возникновения ИМ была довольно высокой и достигала 7,7 %. Однако в проспективной части исследования, когда состояние больных мо-ниторировали с помощью катетеров в легочной и лучевой артерии, не позволяя сердечному ритму и АД отклоняться от дооперационного уровня более чем на 20 %, немедленно купируя аритмии и тахикардию, частота ИМ снизилась до 1,4 %. Периоперационный ИМ сопровождается высокой смертностью, которая в 1960-70-е годы достигала 70-92 % [111], но в 1980-90-е благодаря совершенствованию анестезиологической и реанимационной техники снизилась до 27-36 % [100].

Показано ранее и не подвергается сомнению, что тяжелая сопутствующая патология ССС ухудшает прогноз (как по послеоперационной заболеваемости, так и по выживаемости) при НКВ. Однако вопросы о соотношении популяционного и индивидуального прогноза НКВ при ССЗ и тактике лечения конкретного пациента с тяжелой сопутствующей кардиальной патологией не решены и чрезвычайно актуальны как в общей, так и в онкохирур-гии.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения онкологических больных с тяжелой патологией системы кровообращения и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений путем совершенствования методов периопе-рационной интенсивной терапии.

Задачи исследования

1. Определить рациональный объем предоперационного обследования и предоперационной подготовки у онкологических больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

2. Изучить особенности течения периоперационного периода у больных с ИБС и гемодинамически значимыми пороками сердца.

3. Определить и обосновать рациональную тактику анестезии, интенсивной терапии и профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с ИБС и гемодинамически значимыми пороками сердца.

4. Определить необходимый и достаточный объем мониторинга в зависимости от тяжести расстройств в системе кровообращения, объема оперативного вмешательства и особенностей течения периоперационного периода.

Поставив перечисленные задачи исследования, мы отдавали себе отчет в том, что исследуемую группу составят больные с патологией сердечнососудистой системы, относящейся к двум ее нозологическим формам, степень расстройств в которых и факторы индивидуального риска будут несколько различаться. Кроме того, больным предстояли оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей различных локализаций, отличающиеся по продолжительности и объему. Понимая, что решение поставленных задач на статистически корректном уровне возможно лишь в крупном мультицентровом рандомизированном исследовании, мы ограничились попыткой определить рациональный объем обследования, предоперационной подготовки и мониторинга больных в условиях тех материальных и временных ресурсов, которыми мы располагали в ведущей онкологической клинике России, и найти некоторые закономерности в течении периоперационного периода, а также возможные пути профилактики тяжелых сердечнососудистых осложнений, что представляется нам чрезвычайно важным с практической точки зрения.

Научная новизна работы

Впервые в практике крупной онкохирургической клиники проведен анализ течения периоперационного периода у онкологических больных с высоким риском развития ССО, подвергаемых хирургическим вмешательствам, в том числе сложным и высокотравматичным.

Впервые в онкохирургии показано, что выполнение подобных операций у пациентов с высоким риском периперационных ССО может проходить с хорошими результатами.

Впервые показано, как должна быть построена для этой цели тактика анестезиолога и реаниматолога, начиная с предоперационной подготовки, при проведении анестезии и при послеоперационном лечении.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют значительно снизить риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующей ИБС и пороками сердца, подвергаемых онкологическим хирургическим вмешательствам, в том числе сложным и высокотравматичным. Использование на практике результатов настоящего исследования позволяет с высокими шансами на успех оперировать онкологических больных, которые традиционно считались функционально неоперабельными. Благодаря этому, появляется возможность использовать хирургический метод лечения у более широкого контингента больных с злокачественными опухолями.

Внедрение результатов работы в практику

Основные теоритические и прикладные результаты работы применяют в клинической практике отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на совместной научно-практической конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, тора-ко-абдоминального отделения, отделения абдоминальной онкологии, урологического отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные положения работы были доложены на VI ежегодной Российской онкологической конференции и на III съезде онкологов и радиологов СНГ.

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 139 страницах машинописного текста. Она включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами. Библиографический указатель включает в себя 19 отечественных и 99 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Типисев, Дмитрий Анриевич

выводы

1. Полостные травматичные онкологические операции у больных с серьезной сердечно-сосудистой патологией могут быть успешно выполнены при условии тщательного периоперационного ведения, учитывающего особенности состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) пациента в сопоставлении с объемом хирургического вмешательства. Летальность составила 5,4 %, из них в результате сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - 4,3 %. Частота возникновения серьезных ССО у больных ИБС составила 16 %. Большинство ССО поддаются специфической терапии и не приводят к развитию других послеоперационных осложнений.

2. Цель предоперационного обследования и подготовки состоит в выявлении и максимально возможной компенсации существенных и корригируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Первостепенное значение следует придавать декомпенсированной сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, клинически значимым аритмиям. Резервы насосной функции сердца в пределах III функционального класса (NYHA) и корригируемость аритмий - условия переносимости онкохирургических вмешательств больными с пороками сердца.

3. Фактором риска развития периоперационных осложнений у больных с сопутствующей ИБС является безболевая ишемия миокарда (ББИМ), зарегистрированная у 44% больных. При назначении (3-блокаторов ББИМ встречается в 4 раза реже. Наджелудочковые аритмии выявляются у 25,3 % больных и в подавляющем числе наблюдений поддаются лечению и не влияют на течение послеоперационного периода.

4. Комбинированная анестезия, основанная на низкопоточном эндотра-хеальном наркозе изофлюраном в сочетании с частичной эпидуральной блокадой, выполненная у 81,2 % больных, отвечает современным требованиям, предъявляемым к адекватной анестезии у больных с патологией ССС, хорошо управляема, создает условия для гладкого пробуждения и перехода к качественному послеоперационному обезболиванию.

5. Периоперационная артериальная гипотензия (при отсутствии кровотечения) чаще возникает в связи со снижением преднагрузки и/или постнагрузки на правые и/или левые отделы сердца в результате гиповолемии, и системной, в т.ч. медикаментозной вазодилатации. Во избежание объемной перегрузки сердца для коррекции артериальной гипотонии показано назначение кардиовазотоников.

6. Онкологические больные, страдающие заболеваниями ССС, нуждаются в интенсивной, но дозированной периоперационной инфузионной терапии. Объем внутривенных инфузий определяют строго индивидуально, основываясь на состоянии ССС, специфике основного заболевания и объеме операции. Большой объем внутривенной инфузии (до 400 % от величины ощутимых потерь), необходимый для адекватной перфузии тканей, не создает угрозы осложнений ССС при условии четкого контроля, включающего динамическую оценку клинического состояния больного и рентгенологической картины, а при необходимости, мониторинг центральной гемодинамики.

7. В большинстве случаев для успешного выполнения онкологических операций у пациентов с серьезной патологией ССС достаточно периоперационного мониторинга в объеме «гарвардского стандарта» (ЭКГ, Sp02, неинва-зивное измерение АД, ЕТСОг, термометрия). Периоперационный инвазивный мониторинг ЦТ позволяет диагностировать причину снижения СВ, что в большинстве случаев происходит вследствие уменьшения преднагрузки либо развития брадикардии. Прямой мониторинг ЦТ целесообразен при наличии клинических признаков застойной сердечной недостаточности или при предпосылках ее развития в процессе выполнения высокотравматичных вмешательств, а также при необходимости проведения "агрессивной" инфузионной терапии. Динамический контроль коэффициента оксигенации является доклиническим средством диагностики развивающегося отека легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В подавляющем большинстве случаев для оценки степени периопе-рационного риска достаточно тщательной оценки клинического состояния и сбора анамнеза. Уточняющие, сложные и инвазивные методы обследования могут и должны применяться по строгим показаниям, а именно: а) при неясности функциональной переносимости хирургического вмешательства; б) при обсуждении целесообразности реваскуляризации миокарда.

2. Не следует откладывать хирургическое вмешательство ради проведения дополнительного обследования, если его результаты не повлияют на тактику анестезии и послеоперационного лечения. Необоснованная отсрочка операции может отрицательно сказаться на состоянии пациента и несет риск опухолевой прогрессии.

3. Основа профилактики периоперационной ишемии миокарда и острых коронарных синдромов - применение Р-блокаторов. Их прием необходимо сохранять до операционного дня и возобновлять как можно раньше, с учетом фармакокинетики конкретного препарата. Применение Р-блокаторов в раннем послеоперационном периоде снижает частоту ББИМ в четыре раза.

4. В большинстве случаев для выполнения полостных онкохирургиче-ских вмешательств у больных с сопутствующей ИБС и пороками сердца достаточно анестезиологического мониторинга в пределах Гарвардского стандарта (ЭКГ, неинвазивное АД, Sp02, ЕТС02, термометрия). Необходимость инвазивного мониторинга АД определяется не столько исходным состоянием сердечно-сосудистой системы, сколько объемом прогнозируемой кровопотери. Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики необходим: а) при четких клинических признаках застойной сердечной недостаточности; б) при предпосылках ее острого развития в процессе выполнения длительных высокотравматичных вмешательств, угрожающих большой кровопотерей; в) при необходимости проведения "агрессивной" инфузионной терапии.

5. Для онкологических больных и в целом, для больных, переносящих высокотравматичные полостные вмешательства, характерна гиповолемия. Поэтому периоперационная инфузионная терапия должна быть, как правило, достаточно энергичной. Больные со скомпроментированной гемодинамикой чувствительны как к перегрузке объемом, так и к недостаточной преднагруз-ке. Инфузионная терапия у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией должна ориентироваться не столько на абсолютную величину вводимой жидкости, сколько на конкретные ориентиры исходного волемиче-ского статуса пациента (показатели давления наполнения желудочков, темп диуреза, амплитуду пульсовой волны, теплоту кожных покровов, лабораторные показатели адекватности тканевой перфузии), объем прогнозируемых потерь, включая перспирационные, результаты инфузионной терапии в предшествующие сутки, динамику общего состояния и КОД плазмы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Типисев, Дмитрий Анриевич, 2005 год

1. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей / Под редакцией Чазова Е.И.- М.: Медицина, 1992

2. Бунятян А.А. и др. Руководство по анестезиологии. — М.: Медицина, 1997. С.83-366.

3. Георгиева Р.С. Диагностика и коррекция нарушений в системе свертывания крови и фибринолиза на этапах хирургического и комбинированного лечения онкологических больных. Диссерт.канд. мед. наук. М., 1983. - 29 с.

4. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия — острый коронарный синдром. Некоторые факты о патогенезе и их значение для лечения // Кардиология. 1996.- №11. - С. 4-16

5. Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова Н.Н., Ушакова Т.И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. М., 1997. - 156 с.

6. Дубов П Б., Коняева Е.Б., Остроумова Е.Н. и др. Гипертоническая болезнь и немая ишемия миокарда. Сообщение II. Состояние миокардиального резерва.

7. Иванов Г.К. Влияние наркоза и операции на основные показатели системы гемостаза. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1990. 24 с.

8. Клиническая анестезиология. Справочник: Пер. с англ., доп. / Под ред. В .А. Гологорского, В.В. Яснецова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 816 с.

9. Колосов А.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями гениталий до и после операции. Дисс. . канд. мед. наук.- М., 1987. 175 с.

10. Лепилин М.Г. Периоперационная ишемия миокарда у больных ишемической болезнью сердца (патогенез, профилактика, лечение). Автореф. дисс. докт. мед. наук.- М., 1989. 24 с.

11. Маджуга А.В. Система гемостаза во время и после операции у больных раком легкого и ее роль в развитии некоторых послеоперационных осложнений // Анестезиология и реаниматология.- 1988.- №5.- С. 69-71.

12. Маслихова В.И. Профилактика тромботических осложнений при хирургическом лечении онкогинекологических больных.- Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991. - 26 с.

13. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца.- М.: Медицина, 1984.- 268 с.

14. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология т. 2, (перевод с англ.)-М., БИНОМ. -2000. -с. 180- 183

15. Рябое Г.А., Пасечник И.Н. Применение гепарина в профилактике тромботических осложнений у онкологических больных пожилого возраста. //Хирургия.- 1991. №4. - С. 120-123.

16. Сомонова О.В. Изменения системы гемостаза во время операции и в раннем послеоперационном периоде у больных раком легкого. Диссерт. канд. мед. наук. М., 1986. - 135 с.

17. Чиссов В.И. и др. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. М: Медицина, 1989. - С. 14-15.

18. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. // Ленинград. Медицина. -1976.-237.

19. American College of Physician. Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncar-diac surgery//Ann. Intern. Med. 1997. - Vol.127. - P. 309-312.

20. Arkins R., Smessaert A.A., Hicks R.G. Mortality and morbidity in surgical patients with coronary artery disease // Journal of the American Medical Association. 1964. - Vol.190. - P.485-488.

21. Ashton C.M., Petersen N.J., Wray N.P et al. The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 118.-P. 504-510.

22. Baer S., Nakhjavan F., Kajani M. Postoperative myocardial infarction // Surgery, Gynecology and Obstetrics 1965.- Vol. 120.- P. 315-322.

23. Baron J.F., Bertrand M., Barre E. et al. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery 11 Anesthesiology. 1991. - Vol. 75.-P. 611-618.

24. Baron J.F., Mundler O., Bertrand M. et al. Dipyridamole-thallium scintigraphy and gated radionuclide angiography to assess cardiac risk before abdominal aortic surgery // N. Engi. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 663-669.

25. Beattie W.S., Badner N.H., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis // Anaesth. Analg. 2001. - Vol. 93. -P. 853-858.

26. Bode R.H., Lewis K.P., Zarich S. W. et al. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional anesthesia // Anesthesiology. 1996. - Vol. 84. - P. 3-13.

27. Bronson D.L., Halperin A.K., Marwick Т.Н. Evaluating cardiac risk in non-cardiac surgery patients.// Cleve. Clin. J. Med. 1995. Vol. 62. P. 391-400.

28. Chadwick L., Galland R.B. Preoperative clinical evaluation as a predictor of cardiac complications after infrarenal aortic reconstruction // Br. J. Surg. -1991.-Vol. 78.-P. 875-877.

29. Charlson M.E., MacKenzie C.R., Ales K. et al. Surveillance for postoperative myocardial infarction after noncardiac operations // Surg Gynecol Obstet -1988.-Vol. 167.-P. 407-414.

30. Chassot P.-G., Delabays A., Spahn D.R. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery // Br J Anaesth 2002. - Vol. 89. - №5. - P. 747-759.

31. Chung F., Houston P.L., Cheng D.C. et al. Calcium channel blockade does not offer adequate protection from perioperative myocardial ischemia // Anesthesiology. 1988. - Vol. 69. - P. 343-347.

32. Cohen M.C. The role of the cardiology consultant: putting it all together // Prog Cardiovasc Dis 1998. - Vol. 40. P. 419-440.

33. Cohen M.M., Duncan P.G. Physical status score and trends in anesthetic complications // J. Clin. Epidemiol. 1988. - Vol. 41. P. 83—90.

34. Coriat P., Daloz M., Bousseau D. et al. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin // Anesthesiology 1984. - Vol. 61. - P. 193-196.

35. De la Cruz Perez C., Estecha Foncea M.A., Cruz Manas J. et al. Postoperative cardiac morbidity/mortality in high-risk elderly patients undergoing non-cardiac surgery//Rev Esp Anestesiol Reanim 1999. - Vol. 46, №1. P. 4-8.

36. Des Prez R.D., Friesinger G.C., Reed G. W. et al. A simple accurate model for predicting myocardial infarction after general surgery Abstract. // Circulation 1995. - Vol. 92. - S744.

37. Detsky A.S., Abrams H.B., McLaughlin J.R. et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery // J Gen Intern Med 1986. -Vol. l.-P. 211—219.

38. Dodds T.M., Stone J.G., Coromilas J. et al. Prophylactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ischemia // Anesth Analg 1993. - Vol. 76. P. 705-713.

39. Dripps R.D., Lament A., Eckenhoff J.E. The role of anesthesia in surgical mortality // JAMA. 1961. -Vol. 178. - P. 261—266.

40. Eagle K.A., Berger P.B,. Calkins H. at al. ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery Executive Summary // J Amer Coll Card Vol. 39, No. 3, 2002

41. Eagle K.A., Coley C.M., Newell J.B. et al Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery // Ann Intern Med 1989. - Vol. 110. - P. 859-866.

42. Edwards N.D., Callaghan L.C., White Т., Reilly C.S. Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing transurethral surgery: a pilot study comparing general with spinal anaesthesia // Br J Anaesth 1995. -Vol. 74. - P. 368-372.

43. Fleisher L.A., Eagle K.A., Shaffer T. et al. Perioperative- and long-term mortality rates after major vascular surgery: the relationship to preoperative testing in the medicare population // Anesth Analg 1999. - Vol. 89. P.849-855.

44. Foster E.D., Davis K.B., Carpenter J.A. et al. Risk of non-cardiac operation in patients with defined coronary artery disease: the coronary artery surgery study (CASS) registry experience.// Ann Thorac Surg 1986. - Vol. 41. - P. 42-50.

45. Froehlich J.B. Clinical determinants in perioperative cardiac evaluation // Prog Cardiovasc Dis 1998. - Vol. 40. P. 373-381.

46. Gauss A., Rohm. H.J., Schaujfelen A. et al. Electro-cardiographic exercise stress testing for cardiac risk assessment in patients undergoing noncardiac surgery // Anesthesiology 2001. - Vol. 94. - P. 38-46.

47. Gerson M.C., Hurst J.M., Hertzberg V.S. et al. Cardiac prognosis in noncardiac geriatric surgery // Ann Intern Med 1985 - Vol. 103. -P. 832-837.

48. Girish M., Trayner E., Dammann O. et al. Symptom-limited stair climbing as a predictor of postoperative cardiopulmonary complications after high-risk surgery//Chest-2001.-Vol. 120.-P. 1147-1151.

49. Goldman L. General anesthesia and noncardiac surgery in patients with heart disease // Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine /Е. Braunwald (ed). WB Saunders, 1997.

50. Goldman L. Supraventricular tachyarrhythmias in hospitalized adults after surgery. Clinical correlates in patients over 40 years of age after major noncardiac surgery // Chest 1978. - Vol. 73. - P. 450-454.ъъ

51. Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R. et al. Multifactor index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures//N Engl J Med 1977.- Vol. 297.- P. 845-850.

52. Godet G., Coriat P., Baron J.F. et al. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous diltiazem: a randomized trial versus placebo // Anesthesiology. 1987. - Vol. 66. - P. 241-245.

53. Graeber G.M., Clagett G.P., Wolf R.E. et al. Alterations in serum creatine kinase and lactate dehydrogenase. Association with abdominal aortic surgery, myocardial infarction and bowel necrosis // Chest 1990. - Vol. 97. P. 521527.

54. Halm E.A., Browner W.S., Tubau J.F. et al. Echocardiography for assessing cardiac risk in patients having noncardiac surgery. Study of Perioperative Ischemia Research Group // Ann. Intern. Med. 1996. - Vol. 125. - P. 433441.

55. Hassan S.A., Hlatl<y M.A., Boothroyd D.B. et al. Outcomes of noncardiac surgery after coronary bypass surgery or coronary angioplasty in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BAR!) // Am J Med 2001. - Vol. 110.-P. 260-266.

56. Hertzer N.R. Fatal myocardial infarction following lower extremity revascularization. Two hundred seventy three patients followed six to eleven postoperative years // Ann. Surg. 1981. - Vol. 193. - P. 492-498.

57. Hertzer N.R., Beven E.G., Young J.R. et al. Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management // Ann Surg 1984. -Vol. 199. - P. 223-233.

58. Hensley FA, Martin DE (Eds): The Practice of Cardiac Anesthesia, Little, Brown and Company, Boston, 1990, pp 350-386.

59. Hollenberg M, Mangano D.T., Browner JV.S. et al. Predictors of postoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group // JAMA. 1992. - Vol. 268. -P. 205-209.

60. Huber K.C, Evans M.A., Bresnahan J.F. et al. Outcome of noncardiac operations in patients with severe coronary artery disease successfully treated preoperative^ with coronary angioplasty // Mayo Clin Proc 1992. - Vol. 67. P. 15-21.

61. Jivegard L., Bergqvist D., Holm J. et al. Preoperative assessment of the risk for cardiac death following thrombo-embolectomy for acute lower limb ischemia // Eur J Vase Surg 1992. - Vol. 6. P. 83-88.

62. Kaluza G.L., Joseph J., Lee R.J. et al. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting // J Am Coll Cardiol 2000. - Vol. 35. -1288-1294.

63. Kettunen J., Paajanen H., Kostiainen S. Emergency abdominal surgery in the elderly// Hepatogastroenterology. 1995. - Vol. 42. P. 106-108.

64. Kettler D., Hoeft A. Anaesthesia and ischaemic heart disease: laboratory re-salts // Br J Anaesth 1988.- Vol.61.- P. 56-67.

65. Khuri S.F., Daley J., Henderson W. et al. The National Veterans Administration Surgical Risk Study: risk adjustment for the comparative assessment of the quality of surgical care // J Am Coll Surg 1995. - Vol. 180 - P. 519-531.

66. Larsen S.F., Olesen K.H., Jacobsen E. et al. Prediction of cardiac risk in noncardiac surgery // Eur Heart J 1987. Vol. 8. P. 179-185.

67. Lawrence V.A., Hilsenbeck S.G., Mulrow C.D. et al. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery // J Gen Intern Med 1995. - Vol. 10, №12.-P. 671-678.

68. Lundqvist В. W., Bergstrom R., Enghoff E. et al. Cardiac risk in abdominal aortic surgery 11 Acta Chir Scand 1989. - Vol. 155. - P. 321-328.

69. Magnusson J., Thulin Т., Werner O. et al. Hemodynamic effects of pretreat-ment with metoprolol in hypertensive patients undergoing surgery // Br J An-aesth- 1986. Vol. 58.-P. 251—260.

70. Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity // Anesthesiology 1990. -Vol. 72.-P. 153-184.

71. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M. et al. SPI Research Group. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery // N Engl J Med 1990.-Vol.323.- P. 1781-1788.

72. Mangano D.T., Goldman L. N. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease.// N Engl J Med 1995. -Vol. 333. - P. 1750-1756.

73. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group // N Engl J Med 1996. -Vol. 335, №23. - P. 1713-1720.

74. McPhail N., Menkis A., Shariatmadar A. et al. Statistical prediction of cardiac risk in patients who undergo vascular surgery // Can J Surg 1985. - Vol. 28. -P. 404-406.

75. Menke H., Bader S., Treese N. et al. Cardiac morbidity and fatalities in patients with vascular surgery. Identification of risk groups // Chirurg 1992. -Vol. 63, №9.-P. 733-738.

76. Menke H., Klein A., John K.D., Junginger T. Predictive value of ASA classification for the assessment of perioperative risk // Int Surg 1993. - Vol. 78. -P. 266-270.

77. Michel L.A., Jamart J., Bradpiece H.A., Malt R.A. Prediction of risk in non-cardiac operations after cardiac operations // J Thorac Cardiovasc Surg -1990. Vol. 100. - P. 595—605.

78. Miller K., Atzenhofer K., Gerber G., Reichel M. Risk prediction in operatively treated fractures of the hip // Clin Orthop 1993. - Vol. 293. - P. 148-152.

79. Klassen G.A., BramwellR.S., Bromage P.R., Zborowska-Sluis D.T. The effect of acute sympathectomy by epidural anesthesia on the canine coronary circulation // Anesthesiology. 1980. - Vol. 52. - P. 8-15.

80. О ^Kelly B, Browner WS, Massie B. et al. Ventricular arrhythmias in patients undergoing non-cardiac surgery: The Study of Perioperative Ischemia Research Group // JAMA 1992; 268: 217-21.

81. Owens W.D., Dykes M.H., Gilbert J.P. et al. Development of two indices of postoperative morbidity // Surgery 1975. - Vol. 77. P. 586-592.

82. Palda V.A., Detsky A.S. Clinical Guideline. Perioperative Assessment and Management of Risk from Coronary Artery Disease // Ann Intern Med -1997. Vol. 127.-P. 313-328.

83. Pasternack P.F., Grossi E.A., Baumann F.G. et al. Beta blockade to decrease silent myocardial ischemia during peripheral vascular surgery // Am J Surg 1989;158:113-6.

84. Pasternack P.F., Imparato A.M., Baumann F.G. et al. The hemodynamics of beta-blockade in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair //. Circulation 1987;76 (3 Pt 2):III—7.

85. Pastore JO, YurchakPM, Janis KM. et al. The risk of advanced heart block in surgical patients with right bundle branch block and left axis deviation // Circulation 1978; 57: 677-80.

86. Paul S.D., Eagle K.A., Kuntz K.M. et al. Concordance of preoperative clinical risk with angiographic severity of coronary artery disease in patients undergoing vascular surgery// Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 1561-1666.

87. Petaja J., Peltola K., Sairanen H. et al. Fibrinolysis, antithrombin III, and protein С in neonates during cardiac operations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, Sep., 112, N.3, p.665-671

88. Plumlee J.E., Boettner R.B. Myocardial infarction during and following anesthesia and operation // Southern Medical Journal.- 1972.- Vol. 65.- P.886-889.

89. Posner K.L., van Norman G.A., Chan V. Adverse cardiac outcome after noncardiac surgery in patients with prior percutaneous transluminal coronary angioplasty//Anesth. Analg. 1999. Vol. 89. -553-560.

90. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization// Anesthesiology 1993;78:380-94

91. Raby K.E., Barry J., Creager M.A. et al. Detection and significance of intraoperative and postoperative myocardial ischemia in peripheral vascular surgery //JAMA 1992;268:222-7.

92. Rao T.L.K., Jacobs K.H., El-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction // Anesthesiology 1983; 59: 499-505.

93. Seeger J.M., Rosenthal G.R., Self S.B. et al. Does routine stress-thallium cardiac scanning reduce postoperative cardiac complications? // Ann Surg 1994; 219: 654-63

94. Slogoff S., Keats A.S. Does perioperative myocardial ischemia lead to postoperative myocardial infarction? // Anesthesiology 1985,62: 107-114.

95. Slogoff S., Keats A.S. Further observations on peri-operative myocardial ischemia// Anesthesiology.- 1986,- v.65.- 539-542

96. Steen P.A., Tinker J.H., Tarhan S. Myocardial reinfarction after anaesthesia and surgery // JAMA 1978;239:2566-70.

97. Steyerberg E.W., Kievit J., de Mol Van Otterloo J.C. et al. Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery. A clinical prediction rule based on literature and individual patient data // Arch Intern Med 1995;155:1998-2004.

98. Stone J.G., Foex P., Sear J.W. Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: effect of a single small oral dose of a beta-adrenergic blocking agent//Anesthesiology 1988; 68: 495-500А

99. Stone J.G., Foex P., Sear J.W. et al. Risk of myocardial ischaemia during anaesthesia in treated and untreated hypertensive patients // Br J Anaesth 1988;61:675-9

100. Stuhmeier K.D., Mainzer В., Sandmann W., Tarnow J. Isoflurane does not increase the incidence of intraoperative myocardial ischemia compared with halothane during vascular surgery // Br J Anaesth 1992;69:602—6.

101. Tarhan S., Moffitt E., Taylor W.F., Giuliani E.R. Myocardial infarction after general anesthesia // JAMA.- 1972.-v220.- p. 1451-1454

102. Topkins M.J., Artusio J.F. Myocardial infarction and surgery, a five year study // Anesth Analg -1964.-v.43.- P.716-720.

103. Von Knorring J. Postoperative myocardial infarction: A prospective study in a risk group of surgical patients // Surgery 1981; 90: 55-61.

104. Wallace A., Layug В., Tateo I., Li J. et al. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group // Anesthesiology 1998 Jan;88(l):7-17

105. Webb G.D., Burrows F.A. The risks of noncardiac surgery // J Am Coll Cardiol 1991;18:323-5.

106. Wenger N.K. A 50-year-old useful report on coronary risk for noncardiac surgery Editorial.// Am J Cardiol 1990;66:1375-6.

107. Wong Т., Detsky A.S. Preoperative cardiac risk assessment for patients having peripheral vascular surgery // Ann Intern Med 1992; 116:743—53.

108. Yeager M.P., Glass D.D., NeffR.K., Brinck-Johnsen T. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients // Anesthesiology 1987;66:729—36.