Оптимизация комплексной диагностики и лечения больных критической ишемией и периферической нейропатией нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Шейко Геннадий Евгеньевич

• Шейко Геннадий Евгеньевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Шейко Геннадий Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, МЕТОДАХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология, прогнозы и исходы критической ишемии нижних конечностей

1.2 Этиология

1.3 Патогенез критической ишемии нижних конечностей

1.3.1 Современные представления о патогенетических механизмах развития макроангиопатии

1.3.2 Особенности поражения периферических нервов у больных с критической ишемией нижних конечностей

1.4 Вопросы терминологии и классификации

1.4.1 Терминология и классификация критической ишемии нижних конечностей

1.4.2 Терминология и классификация ампутаций нижней конечности

1.4.3 Терминология и классификация периферической нейропатии

1.5 Ампутация конечности

1.6 Особенности диагностики критической ишемии нижних конечностей

1.7 Лечение критической ишемии нижних конечностей 1.7.1 Консервативное лечение

29

1.7.2 Реваскуляризирующие методы лечения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Группа

2.2.1 Общая характеристика пациентов

2.2.2 Методы исследования

2.3 Группа II

2.3.1 Общая характеристика пациентов

2.3.2 Методы исследования

2.4 Группа III

2.4.1 Общая характеристика пациентов

2.4.2 Методы исследования

2.5 Методы лечения для групп II и III

2.6 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ - АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ И УРОВНЯ АМПУТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ АМПУТАЦИЕЙ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ - АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ И ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ГОЛЕНИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ - ВЫБОР ЦЕЛЕВОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КУПИРОВАНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ОСНОВАНИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ГОЛЕНИ

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БА - баллонная ангиопластика

ВПА - внутренняя подвздошная артерия

ВПД - внутрипросветный диаметр

ГБ - гипертоническая болезнь

ГБА - глубокая бедренная артерия

ДПН - диабетическая периферическая нейропатия

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИО - истинно отрицательный

ИП - истинно положительный

КИМ - комплекс интим-медиа

КИНК - критическая ишемия нижней конечности

КТА - компьютерная томоангиография

ЛАД - лодыжечное артериальное давление

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ЛО - ложноотрицательный

ЛП - ложноположительный

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НДС - нейропатический дисфункциональный счет

НПА - наружная подвздошная артерия

ОБА - общая бедренная артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПА - общая подвздошная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПКА - подколенная артерия

ПН - периферическая нейропатия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

РЛ - резидуальная латентность

С - специфичность

СД - сахарный диабет 2 типа

СРВ - скорость распространения возбуждения

ТАС - тыльная артерия стопы

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних

конечностей

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Ч - чувствительность

ЭНМГ - электронейромиография

НЬА1с -гликированный гемоглобин

ТсрО2 - транскутанная оксиметрия

ВВЕДЕНИЕ Актуальность научного исследования

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) представляют собой актуальную проблему современной медицины ввиду высокого уровня заболеваемости, нетрудоспособности и смертности по причине данной группы заболеваний (Покровский А.В., Ивандаев А.С., 2017). В России ХОЗАНК страдает от 3 до 7,5% населения (Кондрашин С.А., Кобликов В.В., 2014; Покровский А.В., Ивандаев А.С., 2017). У 5% больных ХОЗАНК в течение 5 лет после появления первых признаков заболевания развивается критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) (Покровский А.В., А. Головюк А.Л, 2010). По данным Л.А. Бокерия (2013), КИНК встречается у 30-40% больных с ХОЗАНК (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2013). Согласно международным рекомендациям TASC II, частота КИНК составляет 500-1000 случаев на 1 млн. населения в год (Молера Э.Р. 2010; Савельев В.С., 2010; Бокерия Л.А., 2011; №^геп L. et а! 2007). Прогноз КИНК, согласно TASC II, сравним с исходами тяжелых онкологических заболеваний. Лишь 50% больным с КИНК проводится реваскуляризирующее оперативное вмешательство, 25% пациентам выполняется первичная ампутация бедра или голени, остальные получают консервативное лечение (№^геп L. et а!. 2007). Консервативная терапия малоэффективна, так как в течение первых 6 месяцев 60% пациентов выполняется высокая ампутация нижней конечности (Кэмма А.Д. с соавт., 2011; Савельев В.С. с соавт., 2010). Наиболее инвалидизирующими для пациентов являются ампутации голени или бедра, которым подвергаются более 25-30% пациентов с КИНК (Волошин В.Н., 2015; Кательницкий И.И. с соавт., 2014; Faglia Е. et а!., 2010). При этом 20-25% пациентов с КИНК, перенесших ампутацию бедра или голени, погибнут в течение года, в течение 5 лет - около 70% пациентов (БепеиуШе М., 2006; Aragon-Sanchez I. et а!., 2010). Таким образом 25% пациентам с КИНК выполняется первичная ампутация нижней конечности без предварительной попытки реваскуляризации (Бокерия Л.А. с соавт., 2011; №^геп L. et а!. 2007). На данный момент не

существует точной информации касательно прогноза КИНК при выполнении неудачной попытки реваскуляризации пациентам, которым впоследствии проведена ампутация нижней конечности по сравнению с пациентами, которым выполнена первичная ампутация.

Поражение периферических нервов, а также расстройства микроциркуляции отягощают течение КИНК (Vincent A.M., 2011; Wukich D.K. et al., 2015; Дедов И.И., 2017). Нервное волокно обнаруживает парадоксальный контраст между его физиологической устойчивостью к ишемии и повышенной восприимчивостью к морфологической ишемии (Nukada H., 2014). Наиболее изученным является поражение периферических нервов у пациентов с ХОЗАНК на фоне сахарного диабета 2 типа (СД) (Левин О.С., 2011). Тем не менее, остается невыясненным роль ишемии в поражении периферических нервов у больных с КИНК, в том числе на фоне СД. На данный момент остается мало изученным течение и динамика поражения периферических нервов у больных с КИНК при проведении реваскуляризирующих оперативных вмешательств.

Методы лечения КИНК постоянно совершенствуются. Согласно Национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (2013), выполнение прямой реваскуляризации конечности является оптимальным методом купирования КИНК. Современные возможности реваскуляризирующих оперативных вмешательств на периферических сосудах увеличивают число спасенных конечностей и продолжительность жизни (Egorova N.N. et al., 2010; Setacci C., 2013). Тем не менее, проблема сохранения конечности и выбора тактики лечения пациента с КИНК, несмотря на развитие медицины, до сих пор не решена. Так для эндоваскулярного лечения артерий голени не существует критериев выбора объема реваскуляризирующего вмешательства (Norgren L. et al. 2007; Казаков Ю.И., 2015). Именно для группы больных с мультифокальным поражением артерий голени характерен самый высокий риск потери конечности и снижения продолжительности жизни (Gray B.H. et al., 2010). Единственным показанием для проведения реваскуляризации является КИНК, с

желательным восстановлением прямого кровотока до стопы, при этом степень поражения не оговаривается (№^геп L. et а!., 2007).

Для оценки эффективности купирования КИНК на сегодняшний день не существует однозначно принятых критериев, методов инструментальной диагностики. Клинические и инструментальные методы диагностики имеют ряд критических недостатков, их результаты могут расходиться с данными других обследований (Кондрашин С.А., Кобликов В.В., 2014; №^геп L. et а!., 2007). При этом технически успешное реваскуляризирующее оперативное вмешательство не может гарантировать купирования КИНК (Калинин Р.Е. с соавт., 2014). Таким образом данные проблемы определили цель и задачи диссертационного исследования.

Цель исследования: снижение частоты и уровня ампутаций нижних конечностей у больных с критической ишемией и периферической нейропатией на основе применения новых лечебно-диагностических подходов.

Задачи исследования

1. Провести анализ выживаемости пациентов с критической ишемией нижней конечности после выполненной первичной или вторичной ампутации.

2. Изучить частоту и характер поражения периферических нервных стволов у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

3. Разработать методику выбора целевой артерии для проведения реваскуляризации нижней конечности у пациентов с критической ишемией на основании исследований электронейромиографических показателей состояния нервных стволов голени и оценить её эффективность.

4. Изучить возможность оценки успешности купирования критической ишемии на основе анализа электронейромиографических показателей состояния нервных стволов голени.

Положения, выносимые на защиту

1. Поражение периферических нервных стволов является облигатным признаком критической ишемии нижних конечностей.

2. Выбор целевой артерии для проведения реваскуляризации нижней конечности у пациентов с критической ишемией может проводиться с учётом показателей скорости распространения возбуждения по данным электронейромиографии.

3. Проведение хирургической реваскуляризации с учётом выбора целевой артерии на основании показателя скорости распространения возбуждения, полученных при проведении электронейромиографии позволяет снизить частоту и уровень ампутаций нижних конечностей при критической ишемии.

4. Объективную оценку купирования критической ишемии, угрожающей потерей нижней конечности, возможно проводить на основе анализа скорости распространения возбуждения по данным электронейромиографии.

Научная новизна

1. Впервые у пациентов с критической ишемией нижних конечностей проведена оценка частоты и характера поражения периферических нервных стволов. Доказано наличие облигатного поражения периферических нервных стволов голени у пациентов с критической ишемией нижней конечности, которое носит характер демиелинизирующего процесса и является потенциально обратимым.

2. Впервые разработана и научно обоснована новая тактика реваскуляризации при критической ишемии нижней конечности, основанная на оценке состояния периферических нервов с помощью проведения электронейромиографии.

3. Впервые изучена возможность объективной оценки успешности купирования критической ишемии на основе анализа электронейромиографических показателей состояния нервных стволов голени.

Практическая значимость

Снижение количества ампутаций, а также снижение ранней послеоперационной смертности больных с критической ишемией при проведении реваскуляризирующих оперативных вмешательств обосновывает обязательность включения данного вида вмешательств в лечебные мероприятия.

На основании полученных результатов показана целесообразность определения у пациентов с критической ишемией нижней конечности целевой артерии для проведения реваскуляризации артерий голени на основании данных электронейромиографии. Определение целевой артерии проводится на основании сравнение скорости распространения возбуждения по малоберцовому и большеберцовому нервам голени.

Полученные данные доказали, что у пациентов с критической ишемии нижней конечности после проведенной реваскуляризации целесообразно проводить электронейромиографическое исследование с измерением скорости распространения возбуждения с целью объективной оценки успешности купирования критической ишемии.

Полученные результаты дают основание рекомендовать включение электронейромиографического обследование в комплекс диагностических мероприятий у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России г. Нижнего Новгорода.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в журналах, рекомендованных ВАК.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация комплексной диагностики и лечения больных критической ишемией и периферической нейропатией нижних конечностей»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Первом Съезде хирургов Центрального Федерального Округа, 27-29 сентября 2017г. (г. Рязань), на Межрегиональной научно-практической конференции «Возможности диагностики и лечения заболеваний сосудов - современный взгляд и шаг в будущее» (г. Казань), на VII Межрегиональной научно-практической конференции «Возможности диагностики и лечения заболеваний сосудов -современный взгляд и шаг в будущее» (г. Нижний Новгород). Апробация диссертации состоялась на ученом совете ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России.

Личный вклад автора

Автором разработан дизайн (80%) и выполнены все этапы ретроспективного и проспективного исследования (80%). Автор принимал участие во всех этапах лечения больных. Автором проведено клиническое обследование и наблюдение больных в до- и послеоперационном периоде (100%). Автором осуществлен сбор и анализ информации из первичной медицинской документации (100%). Проведен статистический анализ полученных данных (100%), формулирование выводов и основных положений, выносимых на защиту.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 76 иностранных и 87 отечественных источников. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 53 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, МЕТОДАХ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология, прогнозы и исходы критической ишемии нижних конечностей.

КИНК является распространенной патологией и характеризуется высоким уровнем инвалидизации и смертности (Strom M. et al., 2015). По данным Л.А. Бокерия (2013) КИНК развивается при прогрессирующем поражении артериального русла у 30-40% больных с ХОЗАНК (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2013). Частота КИНК, согласно TASC II, составляет 500-1000 случаев на 1 млн населения в год (Norgren L. et al., 2007). Ежегодно в России госпитализируется от 800 до 1100 больных с КИНК на 1 млн. населения (Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией, 2013). Данная патология характерна для лиц старше 60 лет, при этом с возрастом встречаемость КИНК увеличивается до 5-7% к 70 годам (Волошин В.Н., 2015; Калинин Р.Е. с соавт., 2014; Сударев А.М., 2013). КИНК встречается у мужчин как минимум в 2 раза чаще, чем у женщин (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2013). Реваскуляризирующее оперативное вмешательство выполняется только 50% больным с КИНК, консервативное лечение, которое малоэффективно, получает около 25% пациентов, остальным выполняется первичная высокая ампутация нижней конечности. Через один год после установления диагноза КИНК 25% больных умрут, 30% будут выживут после ампутации бедра или голени, остальные 45% больным удастся спасти нижнюю конечность (Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией, 2013). По данным А.В. Покровского (2017) в 2016 году в России 121 отделение оказывало хирургическую помощь больным с КИНК (в 2014 году - 97 отделений). За 2016 год было пролечено 16313 больных с КИНК, что на 21% больше, чем в 2014 году. В России лидирующую позицию в лечении данной патологии остается ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» (Санкт-Петербург) (1125

пациентов). В Нижнем Новгороде лидирующую позицию занимает ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, где за 2016 год проведено 196 оперативных реваскуляризирующих вмешательств у больных с КИНК (Покровский А.В., Ивандаев А.С., 2017). Не смотря на увеличение числа реваскуляризирующих оперативных вмешательств (на 11,5%) наблюдается несоответствие количества больных КИНК и числа выполненных реваскуляризаций (Покровский А.В., Ивандаев А.С., 2017).

Пациенты с КИНК характеризуются высоким риском развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), а также острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Риск ОИМ у пациентов с КИНК повышен от 20 до 60%, а риск смерти от коронарной патологии выше от 2 до 6 раз по сравнению со здоровыми (Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией, 2013). Принимая во внимание наличие у пациентов с КИНК различных факторов риска, а также распространенный атеросклероз, ученые ставят данную группу больных в категорию высокого риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений (Hirsch A.T. et al., 2006).

1.2 Этиология

Основной причиной ХОЗАНК, и как следствие КИНК, является атеросклероз. Атеросклероз занимает лидирующую позицию среди заболеваний XX и начала XXI века, как причина летальности населения во всем мире и составляет около 30% от общей смертности (Карпов Р.С., 2003; Hirsch A.T. et al., 2006; Senti M. et al., 1992).

Ключевыми звеньями в развитии атеросклеротической патологии являются две основные морфофункциональные системы - сосудистая стенка и кровь. Основными плазменными факторами, принимающими участие в процессе атерогенеза, являются липопротеиды. Среди форменных элементов крови -тромбоциты (Карпов Р.С., 2003; Hirsch A.T. et al., 2006).

Атеросклеротическая патология характеризуется нарушением липидного обмена, которое включает повышение липопротеидов низкой плотности и

снижение липопротеидов высокой плотности, повышение уровня общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. При повышении уровня общего холестерина в сыворотке крови на 10 мг/дл риск развития ХОЗАНК увеличивается на 5-10% (Senti M. et al., 1992).

Стоит отметить, что ряд других факторов, способствующих постепенной облитерации артерий, могут привести к КИНК. К данным факторам относят возраст, курение, пол, а также сопутствующую патологию (Кательницкий И.И., Ливадняя Е.С., 2015; Покровский А.В., Головюк А.Л, 2010). Симптоматические и бессимптомные ХОЗАНК встречаются чаще у мужчин, чем среди женщин. Среди больных КИНК соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1 (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2013).

Возраст. Как было сказано выше в обсуждении эпидемиологии, с возрастом встречаемость ХОЗАНК резко повышается (Волошин В.Н., 2015; Калинин Р.Е. с соавт., 2014; Сударев А.М., 2013).

Одним из ключевых факторов риска развития ХОЗАНК является курение, которое в 3 раза чаще приводит к развитию ХОЗАНК, чем к коронарной патологии и прямо зависит от числа выкуриваемых сигарет. В исследовании Edinburgh Arterial Study определено, что риск развития КИНК у курильщиков, которые продолжают курить в течение 5 лет в 3 раза выше, чем у бросивших курить (Fowkes F.G. et al., 1991).

Сопутствующий СД отягощает течение ХОЗАНК и встречается у 15-20% пациентов с КИНК. В Фрамингемском исследовании было определено, что СД повышает риск КИНК в 4 раза у мужчин и почти в 10 раз у женщин (Шестакова М.В. с соавт., 2012; Chen L. et al., 2012). На данный момент установлено, что наличие СД у больных с КИНК ухудшает отдаленные результаты реваскуляризирующих оперативных вмешательств (Дедов И.И. с соавт., 2017; Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией, 2013; Покровский А.В., 2004; Caravaggi C. et al., 2013).

Гипертоническая болезнь (ГБ) также отягощает течение ХОЗАНК, хотя менее выраженно, чем цереброваскулярная патология или патология коронарных

сосудов. В Фрамингемском исследовании выявлено, что ГБ увеличивает риск развития КИНК у больных с ХОЗАНК в 3 раза у мужчин и в 4 раза у женщин (Шестакова М.В. с соавт., 2012; Chen L. et al., 2012).

Также повышенная активность свёртывающей системы крови и повышенная вязкость крови являются фактором риска развития КИНК (Дедов И.И. с соавт., 2017; Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией, 2013; Покровский А.В., 2004; Caravaggi C. et al., 2013; Norgren L. et al., 2007).

1.3 Патогенез критической ишемии нижних конечностей

1.3.1 Современные представления о патогенетических механизмах развития макроангиопатии

Принимая во внимание то, что множество этиологических факторов определяет развитие ХОЗАНК, ключевым звеном патогенеза развития артериальной недостаточности является закупорка просвета артерий (Волошин В.Н с соавт. 2015).

Течение ХОЗАНК включает несколько стадий в зависимости от клинической картины: асимптомное течение ХОЗАНК, перемежающуюся хромоту, КИНК. Данные стадии течения ХОЗАНК безусловно имеют свои характерные особенности патогенеза. Патогенез КИНК характеризуется прогрессирующим поражением артериального русла, при котором гемодинамические и метаболические механизмы не способны компенсировать снижение перфузии и гипоксию тканей нижней конечности. Развитие гемодинамических нарушений при КИНК характеризуется снижением как линейной, так и объемной скорости кровотока. (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2013; Кэмма А.Д. и соавт 2011; Покровский А.В., 2004).

В условиях гипоксии и недостатка поступления питательных веществ, происходит постепенное снижение ресинтеза аденозинтрифосфата, необходимого для обеспечения клеток энергией. Вследствие нарастания тканевой гипоксии накапливаются недоокисленные продукты обмена и развивается метаболический

ацидоз. В данных условиях повышаются агрегационные и адгезивные свойства форменных элементов крови, что приводит к закупорке микроциркуляторного русла и нарастанию ишемии нижней конечности (Белоусов c соавт., 2015; Покровский А.В., 1979; Савельев В.С. с соавт., 2010; Woelk C. J., 2012).

При прогрессировании КИНК происходит декомпенсация гемодинамики, для которой характерна расширение сосудов с развитием артериоловенулярного шунтирования и сброса крови из крупных артерий в вены, что в свою очередь приводит к «обкрадыванию» дистального сосудистого русла (Покровский А.В., 2004). Кроме того, в случае формирования инфицированных трофических нарушений, происходит высвобождение бактериальных токсинов, а также местная реакция в ответ на присоединившуюся инфекцию, что способствует отягощению ишемии тканей (Калинин Р.Е. c соавт., 2016; Лисин С.В., 2008; Покровский А.В., 2004; Шулутко А.М., Семиков В.И., 2010; Becker F., Robert-Ebadi H., 2013).

1.3.2 Особенности поражения периферических нервов у больных с критической ишемией нижних конечностей

При развитии КИНК поражаются периферические нервы, что отягощает течение КИНК (Дедов И.И. с соавт., 2017; Vincent A.M., 2011; Wukich D.K. et al., 2015). В результате поражения периферических нервов развивается ПН, наиболее распространённой формой, которой является дистальная моторно-сенсорная нейропатия, характеризующаяся расстройствами чувствительности и нарушением моторной функций (Левин О.С., 2011; Сорокин Ю.Н. с соавт., 2014; Lozeron P., 2015). Впервые термин «ишемическая нейропатия» был использован A.J. Wilbourn с соавторами в 1983 г. (Willbourn A.J., et al., 1983). Ишемия нерва заканчивается развитием фокальной, мультифокальной, фасцикулярной или секторной дегенерацией нервных волокон периферических и внутримышечных нервов (Nukada H., 2014). При развитии ишемии в первую очередь поражаются мелкие сосуды, питающие сосудистую стенку (эпиневральные артерии, vasa vasorum), в которых развивается окклюзия вследствие утолщения интимы и

образования пристеночных тромбов. Данные нарушения приводят к постепенной дегенерации нервного волокна. Нервное волокно обнаруживает парадоксальный контраст между его физиологической устойчивостью к ишемии и повышенной восприимчивостью к морфологической ишемии (Nukada H., 2014). Даже при выраженных повреждениях нерва возможна регенерация при условии сохранения жизнеспособности нейронов. При этом скорость восстановления составляет около 2-4 мм/сут. (Адо А.Д. с соавт., 2000).

Очевидно, что длительное течение ХОЗАНК оказывает негативное воздействие и на состояние периферических нервных волокон (Сорокин Ю.Н. с соавт., 2014; Nukada H., 2014). В функциональном плане, поражение периферических нервов при КИНК выражается в изменении способности проводить нервный импульс. Исследования, проведенные в моделях человека и животных, показали, что дегенерация нервных волокон при ХОЗАНК, изменения в их функционировании являются следствием ишемии (Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией, 2013).

«Критериальным стандартом» исследования функционального состояния нервного волокна является электронейромиография (ЭНМГ), которая позволяет оценить степень повреждения периферических нервов, диагностировать субклиническую патологию, отследить состояние нервных волокон в динамике. Основными показателями, оцениваемыми при проведении ЭНМГ являются скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда М-ответа и резидуальная латентность (РЛ) (Порошниченко А.И., Буршинов А.О., 2015; Сергеев В.В., 2011).

Кроме того, на развитие ПН оказывает влияние наличие сопутствующего СД (Дедов И.И. с соавт., 2017; Vincent A.M., 2011; Wukich D.K. et al., 2015). Согласно данным различных контролируемых исследований (DCCT, VACSDM, UKPDS, Рочестерская когорта, Steno-2), важнейшим патогенетическим фактором развития диабетической периферической нейропатии (ДПН) является гипергликемия (Brownlee M., 2005).

На данный момент остается невыясненным роль ишемии в поражении периферических нервов у больных с КИНК, в том числе на фоне СД, остается мало изученным течение и динамика поражения периферических нервов у больных с КИНК при проведении реваскуляризирующих оперативных вмешательств. Изучение особенностей поражения периферических нервов, обладающих колоссальными репаративными возможностями, может способствовать улучшению результатов лечения КИНК.

1.4 Вопросы терминологии и классификации

1.4.1 Терминология и классификация критической ишемии нижней конечности

Термин «критическая ишемия нижних конечностей» впервые ввёл в 1982 году P.R.F. Bell. Он предложил выделять в отдельную нозологическую группу пациентов с болями покоя, трофическими язвами и дистальными некрозами (Покровский А.В., 2004; Yip V.S.K. et al., 2006). Современное определение гласит следующее: КИНК - это синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности (ХАН) конечности вследствие заболеваний артерий нижних конечностей, характеризующейся болью в покое, некупируемой наркотическими анальгетиками, и/или наличием язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне следующих показателей: лодыжечного артериального давления (ЛАД) - 50-70 мм рт. ст. (или лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) меньше 0,4), пальцевое артериальное давление - 30-50 мм рт. ст., транскутанное напряжение кислорода - 30-50 мм рт. ст. (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, 2013).

В Трансатлантическом консенсусе (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease - TASC II, 2007) представлено клиническое определение КИНК как боль покоя, требующая обезболивания в течение двух недель и более, наличие трофической язвы или гангрены пальцев и

стопы, возникшие на фоне ХАН нижних конечностей. Термин КИНК предполагает хроническое состояние и отличается от острой ишемии конечностей (К1п1ау Б., 2013; Ко^геп Ь. е1 а1., 2007).

Выделяют несколько типов поражения периферических сосудов аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов в зависимости от протяженности и характера поражения сосудистого русла (Ког§геп Ь., е1 а1., 2007).

Классификация ТАБС II аорто-подвздошного сегмента:

Тип А: унилатеральный или билатеральный стеноз общей подвздошной артерии (ОПА), унилатеральный или билатеральный единственный короткий (< 3 см) стеноз наружной подвздошной артерии (НПА).

Тип В: короткий (< 3 см) стеноз инфраренального отдела аорты, унилатеральная окклюзия, стенозы НПА 3 - 10 см, не распространяющиеся в общую бедренную артерию (ОБА), унилатеральная окклюзия НПА, не распространяющаяся в устья внутренняя подвздошная артерия (ВПА) или ОБА.

Тип С: билатеральная окклюзия ОПА, билатеральные стенозы НПА 3 - 10 см, не распространяющиеся в ОБА, унилатеральные стенозы НПА, распространяющаяся в ОБА, унилатеральные окклюзии НПА, распространяющиеся в устья ВПА и/или ОБА, выражено кальцинированные.

Тип D: окклюзия инфраренального отдела аорты, диффузное стенозирование аорты и подвздошных артерий с двух сторон, диффузное стенозирование ОПА, НПА и ОБА, унилатеральная окклюзия ОПА и НПА, билатеральная окклюзия НПА, стенозы подвздошных артерий, у больных с аневризмой брюшного отдела аорты, требующие реконструктивного вмешательства.

Данная классификация позволяет определить показания к реваскуляризирующим оперативным вмешательствам, как эндоваскулярным, так и открытым. Тем не менее данная классификация полностью не учитывает всего разнообразия клинических проявлений ишемии нижних конечностей. Также необходимо учитывать, что у большинства больных встречаются множественные

и многоэтажные поражения артерий нижних конечностей, что ограничивает применение этой схемы, которая фиксирована только на одном конкретном сегменте.

Классификация поражений артерий бедренно-подколенного сегмента TASC

II:

Тип А: единственный стеноз или единственная окклюзия протяженностью менее 10 см.

Тип В: множественные поражения каждое из которых < 5 см, единичные поражения < 5 см выше щели коленного сустава, любые поражения при отсутствии проходимых берцовых артерий, выраженно кальцинированные окклюзии < 5 см, единичные стенозы подколенной артерии (ПКА).

Тип С: множественные поражения на протяжении > 15 см, без или с кальцинированием, рестеноз или реокклюзия после двух эндоваскулярных вмешательств.

Тип D: хронические тотальные окклюзии более 20 см с вовлечением ПКА, хронические тотальные окклюзии ПКА и её трифуркации.

Классификация бедренно-подколенного сегмента, что позволяет наглядно представить обоснование показаний к эндоваскулярным процедурам или открытым операциям в тех или иных случаях (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, 2013).

Существует несколько классификаций ХАН. Наиболее известными классификациями, характеризующими степень тяжести недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей, является классификация Фонтейна, североамериканская классификация Рутерфорда, а также классификация А.В. Покровского, получившая наибольшее распространение в России и странах СНГ.

Наиболее употребимой в клинической практике является классификация Покровского-Фонтейна:

I стадия: не лимитирующая и не постоянная перемежающая хромота. Характерны повышение чувствительности к холоду, судороги и парестезии,

уменьшение волосяного покрова на конечности и замедленный рост ногтей, ослабление пульсации на стопах;

II стадия: лимитирующая перемежающая хромота:

IIA стадия - дистанция без боли обычным шагом >200 м,

11Б стадия - дистанция без боли < 200 м;

III стадия: боли в состоянии покоя;

IV стадия: гангренозно-язвенная, характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей.

Согласно данной классификации КИНК соответствует III и IV стадии ХАН, а также 4, 5 и 6 категории по классификации Рутерфорд (Покровский А.В., 2004; Щеголев А.А., 2015).

1.4.2 Терминология и классификация ампутаций нижней конечности

Крайне важно остановиться на терминологии касательно ампутации конечности, так как смысл терминов несколько варьирует среди врачей разных специальностей. Ампутация конечности может быть «первичной», «вторичной», «повторной».

Первичной ампутацию считают, если больному ранее не проводили какие-либо операции, направленные на сохранение конечности.

Вторичной ампутация является тогда, когда ранее проводились операции, направленные на сохранение конечности.

Повторная ампутация или реампутация - усечение конечности на более высоком уровне после ранее проведенной первичной или вторичной ампутации (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижний конечностей, 2013).

1.4.3 Терминология и классификация периферической нейропатии

На данный момент не существует единой терминологии, описывающей поражение периферических нервов при КИНК. Нейропатией (иногда называют невропатия, эти понятия равнозначны) называют повреждение (нарушение

целостности) или воспаление отдельного нерва или его миелиновой оболочки. Полинейропатией (иногда называют полиневропатией, эти понятия равнозначны) называют множественное поражение периферических нервов (Скоромец А.А. с соавт. 2016). Тем не менее, в различных работах используют оба термина и «периферическая нейропатия», и «полинейропатия» описывая состояния, в которые вовлечены несколько периферических нервов (Балаболкин М.И. с соавт. 2003; Строков И.А. с соавт., 2014; Nukada H., 2014; Tesfaye S. et al., 2010). В Национальных рекомендациях по ведению больных с заболеваниями артерий нижних конечностей (2013) используется термин периферическая ишемическая нейропатия (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, 2013).

На данный момент не существует классификации ПН, развивающейся на фоне ишемии. Наиболее изученной является ДПН, для подразделения которой применяется множество различных классификации. Наиболее распространенными являются классификации Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group (TDNEG-2010) (Tesfaye S. et al., 2010), P.J. Dyck (1999, 2003) (Нестерова М.В., Галкин В.В., 2013; Dyck P.J. et al., 2003), классификации Международной группы экспертов по ДПН (Boulton A.J., Gries F.A., 2002), классификация P.K. Thomas (1997, 2003) (Boulton A.J. et al., 2005; Greene D.A., Brown M.J., 1987).

И несмотря на то, что патогенез развития ишемической ПН и ДПН различны, ввиду отсутствия классификации первой, наиболее подходящей, по нашему мнению, является классификация Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group (TDNEG-2010) (Tesfaye S. et al., 2010).

Согласно данной классификация применяются следующие диагностические критерии:

1. Возможная: наличие симптомов (снижение чувствительности, нейропатическая боль, преимущественно в пальцах ног, в стопах или в ногах) или признаков (симметричное снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей, достоверное снижение или выпадение ахиллова рефлекса).

2. Вероятная: комбинация симптомов и признаков. Сочетание двух или более симптомов и признаков (нейропатическая боль, симметричное снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей, достоверное снижение или выпадение ахиллова рефлекса).

3. Подтвержденная: снижение скорости проведения импульсов, наличие одного или нескольких симптомов, наличие одного или нескольких признаков, указанных выше.

4. Субклиническая.

5. Нейропатия тонких волокон (Tesfaye S. et al., 2010).

1.5 Ампутация конечности

Ежегодное число ампутаций конечности варьирует от 15 до 30 на каждые 100 тыс. населения экономически развитых стран и определяется демографической структурой популяции, распространенностью ХОЗАНК и КИНК (Батискин С.А. с соавт., 2014; Вачев А.Н. с соавт., 2010). Появляются все более убедительные данные о снижении числа больших ампутаций на фоне увеличения качества реваскуляризаций в США и ряде европейских стран (Acyn F. et al., 2014; Azuma N. et al., 2014; Gazzaruso C. et al., 2013; Kabra A. et al., 2013; Obara H. et al., 2015).

Тем не менее, число больших ампутаций остается высоким, а их исходы крайне тяжелыми. Риск смерти в течение 30 дней после больших ампутаций составляет от 4 до 30% (Гавриленко А.В. с соавт., 2015; Дибиров М.Д., Шиманко А.И., 2014; Dalla Paola L. et al., 2015). В течение первых 2 лет после установления диагноза КИНК риск смерти после большой ампутации почти вдвое выше, чем среди больных с сохраненной конечностью. При этом 50% пациентов умирает уже ко второму году после высокой ампутации конечности (Faglia E. Et al., 2010; Henry A.J. et al., 2013; Martini R. et al., 2012). Только 30% больных после ампутации на уровне бедра могут пользоваться протезом, а после ампутации на

уровне голени - 70% больных. После ампутации на уровне бедра только 10% пациентов способны самостоятельно передвигаться, а 25% больных - жить за пределами лечебного учреждения (Melillo E. et al., 2004). Процент летальных исходов при ампутациях на различных уровнях остается крайне высоким. Так, в раннем послеоперационном периоде при ампутации в пределах стопы уровень смертности достигает 6%, при ампутациях голени составляет - 5-10%, а при ампутациях бедра - 15-20%. Летальность у больных с КИНК в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25-39%, в течение 2 лет - 25-55%, а через 5 лет 50-85%, при этом особенно высоко число ампутаций у пациентов с СД (Сорока В.В. с соавт., 2014; Melillo E. et al., 2004; Paulus N. et al., 2012).

Согласно Национальным рекомендациям по ведению больных с заболеваниями артерий нижних конечностей (2013) показания к большой ампутации должны быть рассмотрены при наличии обширной гангрены, не позволяющей провести малую ампутацию в пределах стопы, а также язвенно-некротическом процессе и/или выраженном болевом синдроме в покое в тех случаях, когда мероприятия, направленные на сохранение конечности, невозможны, бесперспективны или неэффективны. Кроме того, показания к большой ампутации должны быть объективно подтверждены результатами инструментальных методов исследования и обоснованы с учетом возможности сохранения конечности, целесообразности сохранения конечности, оценки тяжести общего состояния больного и факторов риска. Больным, у которых объективно подтверждена невозможность сохранения сегмента конечности (на любом уровне, проксимальнее голеностопного сустава) должна быть проведена ампутация голени и лишь при обоснованных противопоказаниях к ней могут быть определены показания к ампутации на более высоком уровне (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, 2013). Абсолютным показанием к ампутации на уровне бедра или голени считают обширную гангрену стопы (Золоев Г.К., 2004).

Тем не менее, лечение больных с КИНК в современных условиях приобретает новые мощные средства хирургического арсенала, расширяются показания к проведению реконструктивных операций, увеличивается количество спасенных конечностей. Это связано, прежде всего, с внедрением в повседневную хирургическую практику новых технологий реваскуляризации. Тотальное поражение сосудистого русла нижних конечностей уже не считается бесперспективным в большинстве случаев, а успех прямой реваскуляризации приближается к 100%. К сожалению, при этом не происходит принципиального снижения количества ампутаций конечностей, не наблюдается значительного снижения уровня хирургической агрессии в повседневной хирургической практике, что очень часто связано как с низким уровнем знаний о современных возможностях сосудистой хирургии, эндоваскулярного лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, так и со сложившимся за многие годы стереотипом, заключающимся в том, что ампутация является вынужденной мерой, направленной на сохранение жизни больного и увеличение ее продолжительности. На данный момент по тем или иным причинам пациентам с КИНК выполняется первичная ампутация бедра или голени без предшествующей попытки реваскуляризирущего вмешательства.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шейко Геннадий Евгеньевич, 2018 год

- 33 с.

88. Acyn, F. Results of infrapopliteal endovascular procedures performed in diabetic patients with critical limb ischemia and tissue loss from the perspective of an angiosome-oriented revascularization strategy / F. Acyn, C. Varela, I. Lypez de Maturana [et al.] // Int J Vasc Med.- 2014. - Vol. 2014. - P. 13.

89. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26, № 12. - P. 3333-3341.

90. Alfkel, H. Long-term results after infrapopliteal / H. Alfkel.- CIRSE. -Italy, 2006.- P. 24.

91. Aragón-Sánchez, J. In-hospital complications and mortality following major lower extremity amputations in a series of predominantly diabetic patients / J. Aragón-Sánchez, M.J. Hernández-Herrero, J.L. Lázaro-Martínez // Int. J. Low. Extrem. Wounds. - 2010. - Vol.9, №1. - P. 16 - 23.

92. Azuma, N. Surgical reconstruction versus peripheral intervention in patients with critical limb ischemia - a prospective multicenter registry in Japan: the SPINACH study design and rationale / N. Azuma, O. Iida, M. Takahara, Y. Soga, A. Kodama // Vascular. - 2014 - Vol. 22, №6. - P. 411-420.

93. Azuma, N. Ulcer healing after peripheral intervention-can we predict it before revascularization? / N. Azuma, A. Koya, D. Uchida, Y. Saito, H. Uchida // Circ J. - 2014. - Vol. 78, №8. - P.1791-800.

94. Becker F, Robert-Ebadi H. Clinical diagnosis of chronic critical ischemia of lower limb / F. Becker, H. Robert-Ebadi // Rev Med Suisse. - 2013. - Vol. 372, № 9.

- P. 302-305.

95. Biancari, F. Popliteal-to-distal bypass grafts for critical leg ischemia / F. Biancari, I. Kantonen, A. Alback [et al.] // J CardiovascSurg (Torino) - 2000. - Vol. 41.

- P. 281-286.

96. Boulton, A.J. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. In: Textbook of Diabetic Neuropathy / A.J. Boulton, F.A. Gries - Stuttgart: Thieme, - 2002. - P. 378-385.

97. Boulton, A.J. American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association / A.J. Boulton, A.I. Vinik, J.C. Arezzo [et al.] // Diabetes Care. - 2005. - Vol. 28, №4.- P. 956-962.

98. Bradbury, A.W. BASIL TrialParticipants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: a survival prediction model to facilitate clinical decision making / A.W. Bradbury, D.J. Adam, J. Bell [et al.] // J Vasc Surg -2010. - Vol. 51. - P. 52-68.

99. Brown, K.T. Infrapopliteal angioplasty: long-term follow-up / K.T. Brown, E.D. Moore, G.I Getrajdman // J Vasc Interv Radiol. - 1993. - № 4. - P. 139144.

100. Brownlee, M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism / M. Brownlee // Diabetes. - 2005. - Vol. 54, №6. - P. 1615-1625.

101. Caravaggi, C. Management of ischemic diabetic foot / C. Caravaggi, R. Ferraresi, M. Bassetti [et al.] // J Cardiovasc Surg (Torino). - 2013. - Vol. 54, № 6. - P. 737-754.

102. Cejna, M. PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery obstructions: a multicenter prospective randomized study / M. Cejna, S. Thurnher, H. Illiasch [et al.] // J VascIntervRadiol. - 2001. - Vol. 12, № 1. - P. 23-31.

103. Chen, L. The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus-present and future perspectives / L. Chen, D.J. Magliano, P.Z. Zimmet // Nat. Rev. Endocrinol. - 2012. - Vol. 8. - P. 228-236.

104. Dalla Paola, L. Conservative Surgical Treatment of Infected Ulceration of the First Metatarsophalangeal Joint With Osteomyelitis in Diabetic Patients / L. Dalla Paola L, A. Carone, C. Morisi [et al.] // J Foot Ankle Surg. - 2015. - Vol.54, № 4. P. 536-540.

105. Deneuville, M. Survival and quality of life after arterial revascularization or major amputation for critical leg ischemia in Guadeloupe / M. Deneuville // Ann. Vase. Surg. - 2006. - Vol. 20, № 6. P. 753 - 760.

106. Dyck, P.J. Severity and staging of diabetic polyneuropathy. In: Textbook of Diabetic Neuropathy / P.J. Dyck, F.A. Gries, N.E. Cameron [et al.] -Stuttgart: Thieme. - 2003. - P.170-175.

107. Egorova, N.N. An Analysis of the Outcomes of a Decade of Experience With Lower Extremity Revascularization Including Limb Salvage, Lengths of Stay, and Safety / N.N. Egorova, S. Guillerme, A. Gelijns [et al.] //J. Vasc. Surg. - 2010. -Vol.51, № 4. P. 878-885

108. Faglia, E. Mortality after major amputation in diabetic patients with critical limb ischemia who did and did not undergo previous peripheral

revascularization Data of a cohort study of 564 consecutive diabetic patients / E. Faglia, G. Clerici, M. Caminiti [et al.] // J Diabetes Complications. - 2010. - Vol.24, № 4. P. 265-269.

109. Faglia, E. Severity of demographic and clinical characteristics, revascularization feasibility, major amputation, and mortality rate in diabetic patients admitted to a tertiary diabetic foot center for critical limb ischemia: comparison of 2 cohorts recruited at a 10-year distance / E. Faglia, G. Clerici, A. Scatena [et al.] // Ann Vasc Surg. - 2014. - Vol. 28, №7. - P. 1729-1736.

110. Feinglass, J. Postoperative and late survival outcomes after major amputation: findings from the Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program / J. Feinglass, W.H. Pearce, G.J. Martin et al. // J VascSurg -2001. - Vol. 34 - P. 283-290

111. Ferraresi, R. Tips and tricks for a correct "endo approach" / R. Ferraresi, L.M. Palena, G. Mauri, M. Manzi //J Cardiovasc Surg (Torino) - 2013. - Vol. 54, № 6. P. 685-711.

112. Fowkes, F.G. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population / F.G. Fowkes, E. Housley, E.H. Cawood [et al.] // Int J Epidemiol - 1991.- Vol. 20, № 2. - P. 384-392.

113. Furchgott, R.F. The obligatory role of endothelial cells in the realization of arterial smooth muscle by acetylcholine / R.F. Furchgott, J.V. Zawadzki // Nature. -1980. - Vol. 288. - P. 373-376.

114. Fusaro, M Retrograde posterior tibial artery access for below-the-knee percutaneous revascularization by means of sheathless approach and double wire technique / M. Fusaro, L. Dalla Paola, G.G. Biondi-Zoccai // Minerva Cardioangiol. -2006. - Vol. 54, № 6. - P. 773-777.

115. Gargiulo, M. Kissing Balloon Technique for Angioplasty of Popliteal and Tibio-Peroneal Arteries Bifurcation / M. Gargiulo, F. Maioli, G.L. Faggioli [et al.] // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2008. - Vol. 36, № 2. - 197-202.

116. Gazzaruso, C. Percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischemia in very elderly diabetic patients / C. Gazzaruso, A. Coppola, S. Collaviti [et al.] // Aging Clin Exp Res. - 2013. - Vol. 25, №2. - P. 225-228.

117. Georgakarakos, E. Endovascular treatment of critical ischemia in the diabetic foot: new thresholds, new anatomies / E. Georgakarakos, N. Papanas, E. Papadaki [et al.] // Angiology. - 2013. - Vol. 64, № 8. P. 583-591.

118. Grant, A.G. Infrapopliteal drug-eluting stents for chronic limb ischemia / A.G. Grant, C.J. White, T.J. Collins [et al.] // Catheter Cardiovasc Interv. - 2008. - Vol. 71, № 1. - P. 112-113.

119. Gray, B.H. The impact of isolated tibial disease on outcomes in the critical limb ischemic population / B.H. Gray, A.A.Grant, CA.Kalbaugh [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 2010. - Vol. 24, № 3. - P. 349-359.

120. Gray, B.H. Complex endovascular treatment for critical limb ischemia in poor surgical candidates: a pilot study / B.H. Gray, J.R. Laird, G.M. Ansel, J.W. Shuck // J EndovascTher. - 2003. - Vol. 9. - P. 599-604.

121. Greene, D.A. Diabetic polyneuropathy / D.A. Greene, M.J. Brown // Semin Neurol. - 1987. - Vol. 7, № 1. - P. 18-29.

122. Grimm, J. Randomized study to compare PTA alone versus PTA with Palmaz stent placement for femoropopliteal lesions / J. Grimm, S. Muller-hulsbeck, T. Jahnke [et al.] // J VascIntervRadiol. - 2001. - Vol. 12, № 8. - P. 935-942.

123. Haanpaa, M.L. Assessment of neuropathic pain in primary care / M.L. Haanpaa, M.M. Backonja, M.I. Bennett [et al.] // Am J Med. - 2009. - Vol. 122, № 10. - P .13-21.

124. Henry, A.J. Factors predicting resource utilization and survival after major amputation / A.J. Henry, N.D. Hevelone, A.T. Hawkins, M.T. Watkins [et al.] // J Vasc Surg. - 2013. - Vol. 57, №3 - P. 784-790.

125. Hirsch, A.T. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extermity, renal, mesenteric, and abdominal

aortic) / A.T. Hirsch, Z.J. Haskal, N.R. Hertzer [et al.] // J Am CollCardiol. - 2006. -Vol.47. - P. 1239-1312.

126. Huynh, T.T.T. Hybrid Interventions in Limb Salvage. Methodist Debakey / T.T.T. Huynh, C.F Bechara // Cardiovasc. J. - 2013. - Vol. 9, № 2. - P. 9094.

127. Iida, O Clinical efficacy of endovascular therapy for patients with critical limb ischemia attributable to pure isolated infrapopliteal lesions / O. Iida O, Y. Soga Y, Y. Yamauchi Y [et al.] // J Vasc Surg. - 2013. - Vol. 57, № 4. - P. 974-981.

128. Kabra, A. Outcomes of angiosome and non-angiosome targeted revascularization in critical lower limbischemia / A. Kabra, K.R. Suresh, V. Vivekanand [et al.] // J Vasc Surg. - 2013. - Vol. 57, № 1. - P. 44-49.

129. Kalra, M. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival / M. Kalra, P. Gloviczki, T.C. Bower [et al.] // J VascSurg. - 2001. - Vol. 33, № 6. - P. 16.

130. Kassaian, S.E. Major adverse events, six months after endovascular revascularization for critical limb ischemia in diabetic patients / S.E. Kassaian, M.R. Mohajeri-Tehrani, A. Dehghan-Nayyeri [et al // Arch Iran Med. - 2013. - Vol. 16, № 5. - P. 258-263.

131. Kinlay, S. Outcomes for clinical studies assessing drug and revascularization therapies for claudication andcritical limb ischemia in peripheral artery disease / S. Kinlay // Circulation. - 2013. - Vol. 127, № 11. - P. 1241-1250.

132. Ko, S.H. Therapeutic angiogenesis for critical limb ischemia / S.H. Ko, D.F. Bandyk // Semin Vasc Surg. - 2014. - Vol. 27, № 1. - P -23-31.

133. Laird, J.R. Cryoplasty for the treatment of femoropopliteal arterial disease: extended follow-upresults / J.R. Laird, G. Biamino, T. McNamara [et al.] // JEndovasc Ther. - 2006. Vol. 13, № 2. - P. 52-59.

134. Lo, R.C. Outcomes following infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia / R.C. Lo, J. Darling, R.P. Bensley [et al.] // J Vasc Surg. - 2013. - Vol. 57, № 6. - P. 1455-1464.

135. Lozeron, P. Characterization of nerve and microvessel damage and recovery in type 1 diabetic mice after permanent femoral artery ligation / P. Lozeron, C.S. Mantsounga, D. Broqueres-You [et al.] // J Neurosci Res. - 2015. - Vol. 93, № 9. P. 1451-1461.

136. Mansilha, A Guidelines for treatment of patients with diabetes and infected ulcers / A. Mansilha, D. Brandlo // J Cardiovasc Surg (Torino). - 2013. Vol.54, № 1. - P. 193-200.

137. Manzi, M. Vascular imaging of the foot: the first step toward endovascular recanalization / M. Manzi, G. Cester, L.M. Palena [et al.] // Radiographics. - 2011. Vol. 31, № 6. - P. 1623-1636.

138. Martini, R. Amputation rate and mortality in elderly patients with critical limb ischemia not suitable for revascularization / R. Martini, G.M. Andreozzi, A. Deri [et al.] // Aging Clin Exp Res. - 2012. - Vol. 24, №3. - P. 24-27.

139. Melillo, E. Major and minor amputation rates and lower critical limb ischemia: the epidemiological data of western Tuscany / E. Melillo, M. Nuti, L. Bongiorni [et al.] // Ital. Heart. J. Suppl. - 2004. - Vol.10. - P. 794-805.

140. Norgren, L. TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) / L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy [et al.] // J Vasc Surg. - 2007. - Vol. 45. - P. 5-67.

141. Nukada, H. Ischemia and diabetic neuropathy / H. Nukada // Handb Clin Neurol. - 2014 - № 126. - P. 469-487.

142. Obara, H. Preliminary Report of Endovascular Treatment for Critical Limb Ischemia Patients with Connective Tissue Disease: Cases Series and Review of the Literature / H. Obara, K. Matsubara, N. Fujimura [et al.] // Int J Angiol. - 2015. -Vol. 24, № 2. - P. 137-142.

143. Palena, L.M. Angiosomes: how do they affect my treatment? / L.M. Palena, L.F. Garcia, C. Brigato [et al.] // Tech Vasc Interv Radiol. - 2014. - Vol. 17, № 3. - P. 155-169.

144. Paulus, N. Primary and secondary amputation in critical limb ischemia patients: different aspects / N. Paulus, M. Jacobs, A. Greiner // Acta Chir Belg.- 2012. -Vol. 112, № 4. - P. 251-254.

145. Peregrin, J.H. Self-Expandable Stent Placement in Infrapopliteal Arteries After Unsuccessful Angioplasty Failure: One-Year Follow-up / J.H. Peregrin, S. Smirova, B. Koznar [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2008. - Vol. 31, № 5. - P. 860-864.

146. Piaggesi, A. Sulodexide as Adjunctive Therapy in Diabetic Foot Patients With Critical Limb Ischemia Treated With Percutaneous Transluminal Angioplasty / A. Piaggesi, L. Abbruzzese, C. Mattaliano [et al.] // Int J Low Extrem Wounds. - 2014. -Vol. 13, № 2. - P.103-109.

147. Sanada, F. Gene therapy in peripheral artery disease / F. Sanada, Y. Taniyama, Y. Kanbara [et al.] // Expert OpionBiol Ther. - 2015. Vol. 15, № 3. - P. 38190.

148. Senti, M. Lipoprotein profile in men with peripheral vascular disease. Role of intermediate density ipoproteins and apoprotein E phenotypes / M. Senti, X. Nogues, J. Pedro-botet [et al.] // Circulation. - 1992. - Vol. 85, № 1. - P. 30-36.

149. Setacci, C. The increasing role of the vascular surgeon in critical limb ischaemia / C Setacci // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2013. - Vol. 45, № 2. - P.160-170.

150. Strom, M. Amputation-free survival after crural percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischemia / M. Strom, L. Konge, L. Lönn et al. // Scandinavian Journalof Surgery - 2015. - Vol. 105, № 1. P. 42.

151. Suami, H. Angiosome territories of the nerves of the lower limbs / H. Suami, G.I. Taylor, W.R. Pan // Plast Reconstr Surg. - 2003. - Vol. 112, №7. P- 17901798.

152. TASC (2000). Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) document on management of peripheral arterial disease. J VascSurg. - 2000. - Vol. 31. - P. 1-296.

153. Taylor, G.I. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications/ G.I. Taylor, J.H. Palmer // Br J Plast Surg. - 1987. - Vol. 40, № 2. - P.113-141.

154. Taylor, G.I. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications / G.I. Taylor, W.R. Pan // Plast Reconstr Surg. - 1998. - Vol. 102, № 3. -P. 599-616.

155. Taylor, A.J. Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER) 2: a double-blind, placebocontrolled study of extended-release niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins / A.J. Taylor, L.E. Sullenberger, H.J. Lee [et al.] // Circulation. - 2004. - Vol. 110, № 23. - P. 3512-3517.

156. Tesfaye, S. Diabetic Neuropathies: Update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments / S. Tesfaye, A.J. Boulton, P.J. Dyck [et al.] // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33, № 10. - P. 2285- 2293.

157. Vincent, A.M. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets / A.M. Vincent, B.C. Callaghan, A.L. Smith, E.L. Feldman // Nature Reviews Neurology. - 2011. - Vol. 7, № 10. - P. 573-583.

158. Vitale, V Prostanoids in patients with peripheral arterial disease: A meta-analysis of placebo-controlled randomized clinical trials / V. Vitale, M. Monami, E. Mannucci // J Diabetes Complications. - 2016 - Vol. 30, № 1. - P.161-166.

159. Willbourn, A.J. Ischemic monomelic neuropathy / A.J. Wilbourn, A.J. Furlan, W. Hulley, W. Ruschhaupt // Neurology. - 1983. - Vol. 33, № 4. - P. 447-451

160. Woelk, C.J. Management of critical limb ischemia / C.J. Woelk // Can Fam Physician. - 2012. Vol. 58, № 9. - P. 960-963.

161. Wukich, D.K. Noninvasive Arterial Testing in Patients With Diabetes: A Guide for Foot and Ankle Surgeons / D.K. Wukich, W. Shen, K.M. Raspovic [et al.] // Foot Ankle Int. - 2015. - Vol. 36, № 12. - P. 1391-1399.

162. Yamada, T. Our treatment strategy or critical limb ischemia / T. Yamada, K. Onishi, M. Utsunomiya, M. Nakamura // Int J Vasc Med. - 2013. - Vol. 2013. - P. 5.

163. Yip, V.S.K. An Analysis of Risk Factors Associated with Failure of Below Knee Amputations / V.S.K. Yip, N.B. Teo, R. Johnstone // World J Surg - 2006. - Vol. 30, № 6. - P. 1081—1087.