Невротические экскорации в рамках психических расстройств (клиника, патопсихология, терапия) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Терентьева, Марина Алексеевна

• Терентьева, Марина Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Терентьева, Марина Алексеевна

Список использованных сокращений:.■■.,.-■

Глава I. Обэор литературы.

Глава 2. Характеристика материала к методов исследования.-,.

Глава 3, Типологическая дифференциация психических расстройств, протекающих с явлениями невротических экскориаций .„.„

Глава 4. Патопсихологические особенности больных с невротическими экскорнаиия ми .г™.

Глава 5. Терапия и реабилитация психических растройств с явлениями невротических экскориациях. .у/.; ;.-.•.—Ш

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Невротические экскорации в рамках психических расстройств (клиника, патопсихология, терапия)»

Несмотря на накопленный опыт изучения невротических экскориаций (НЭ) остается нерешенным ряд существенных вопросов.

Актуальность данного исследования определяется, и первую очередь широкой рас пространенностью данного расстройства, которое занимает первое место среди других самовызванных дерматозов и встречается у 2 % пациентов дерматологической клиники [Griesemer R.D., 1978; Gupta М, et al., 1986J.

Полиморфизм клинических проявлений невротических экскориаций, маскирование ими психической патологии приводит к значительному числу диагностических ошибок [Шапошников О, К., 1987], достигающих 89,2% [Львов А. Н.т 2006].

К настоящему времени достаточно хорошо изучена дерматологическая картина НЭ. ГЕо мнению большинства исследователей кожные повреждения могут быть представлены как поверхностными точечными ссадинами, локализующимися на отдельных участках тела, так и многочисленными, распространяющимися практически по всему кожному покрову, глубокими экскориациями с гипертрофированными краями и кровянистыми корками [Freunsgaard К„ 1984; Сут PR, et al. 2001; Calikusu С., et а!.» 2003; Jen ike М.А., 1990; Culien В.A., ei al.,2001; Arnold L.M., et at., 1998; Gupta M.A. ei al-, 1986; Fried R,G., 1994]. Однако не существует единого мнения о психопатологической принадлежности НЭ,

Данные исследований свидетельствуют о том, что феномен НЭ регистрируется в рамках различных форм психической патологии -обсесснвно-компульснвного расстройства [Gupta М-А. et al., 1993; Stein D.J- et al., 1993; Stout RJ- 1990; Jenikc M-A-. 1998], нарушении контроля импульсов [Hollander Ё,, et al., 1995; Stein DJ,, 1999], дисморфофобического расстройства

Krupp N,E„ 1977; Zaidens 5Л-Ц 1951; Arnold L.M. et al. 1998; Phillips К.Л . et a].,1995]. расстройств ипохондрического спектра [А.Б.Смулевнч с соавт-, 20Û4; Zaidens S.H., 1950; Kruensgaard К., 1984], личностных и аффективных расстройств |Freimsgaard К., 1984; Gupta M. А,, 1986}; а также эндогенных психозов [Arnold L. M, 1998; МсШгоу S. L., 1994].

Несмотря на то, что в формировании НЭ »слушая роль принадлежит именно психическим нарушениям, пациенты с данной патологией (в силу особенностей клинических проявлений) накапливаются преимущественно в обпюмедипинской сети и в подавляющем числе случаев остаются вне поля зрения психиатрической службы.

Скачанное диктует актуальность изучения психической патологии, участвующей в формировании НЭ, Можно предположить, что расстройства, объединяемые обшей категорией НЭ, представляют собой психопатологически гетерогенную группу, нуждающуюся в дифференцнронкс. В этой связи представляется оправданным проведение исследования, направленного на дальнейшее изучение феномена НЭ с целью его типологической дифференциации.

Цель и задачи нссл noua ниш

Цель настоящей работы — комплексное (клиническое и патопсихологическое) изучение невротических экскориаций и определение подходов к терапии изученных состояний.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

- разработка типологии НЭ с учетом психических расстройст в, лежащих в их основе:

- анализ особенностей адалтацноино-регуляторного репертуара больных с невротическими экскориациями;

- оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий в соответствии с типологией НЭ.

Ниучннн пивII1НЗ исследований:

Впервые представлены особенности клинической картины трех групп НЭ в рамках различных психических расстройств.

Установлено, что выраженность самодеструкинй соответствует степени тяжести психических нарушений. С учетом психопатологической квалификации НЭ впервые разработан дифференцированный диагностический подход в отношении данного контингента больных.

Разработаны основные принципы терапии невротических экскориаций. Исследована возможность совместимости психотропных средств с дерматотропнымн препаратами, разработаны дифференцированные методики применения данных комбинаций, изучено их влияние на динамику кожного процесса, оценены показатели эффективности схем комплексной 1ерални.

Практическая значимость исследования:

Полученные клинические и патопсихологические данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических задач, возникающих при клинической квалификации психических расстройств с явлениями невротических зкекорнаинй (расстройства с высокой распространенностью среди дерматологических больных).

Предложенные в работе и внедренные в практику комплексные методы лечения♦ включающие схемы комбинированного применения дерматотропных н психотропных препаратов, профилактические и реабилитационные мероприятия, призваны содействовать повышению качества квалифицированной медицинской помощи широкому контингенту больных с сочетанной патологией.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Терентьева, Марина Алексеевна

142 ВЫВОДЫ

Результаты клинического, эпидемиологического и патопсихологическою обследования больных с невротическими экскориациями (НЭ) позволяют сделать следующие выводы:

1. Изучение репрезентативной выборки <74 наблюдения) позволило установить, что явления НЭ наблюдаются в рамках трех типов психической патологии: сенсонпохондрии, сверхценнон ипохондрии, расстройства импульсивных влечений.

1.1. НЭ а рамках сенсонпохондрии формируются на фоне патологических телесных сенсаций (истероалгии в форме зуда) в картине инволюционной истерии, Самоповреждение здоровой кожи реализуются по компульенвным механизмам.

1.2- НЭ в рамках с верх ценной ипохондрии наблюдаются в контексте сверх ценных образований («ипохондрии красоты») на фоне актуального дерматологического заболевания (акне малой степени выраженности). Компульенвному самоновреждснию подвергаются элементы угревой сыпи.

13. НЭ в рамках импульсивных влечений формируются в контексте пенхопатоподобных расстройств импульсивного круга. Импульсивному самоновреждснию (совершаемому с целью разрядки дисфорического аффекта) подвергаются как неизмененные участки кожи, так и элементы сыпи (акне, фолликулиты и т. д.),

2. Патопсихологическое обследование выявило особенности адаптационно-регуляторного репертуара у пациентов с НЭ:

2.1, Личностная преднепозииия к развитию НЭ определяется высокой личностной и ситуационной тревогой, тревожным и астеническим типом реагирования.

2.2. Алаптацнонно-регуляторный репертуар у больных с НЭ, характеризующийся малым числом защит, ригидностью нх использования и преобладанием незрелых механизмов («отрицание». регрессия», «проекция»), не обеспечивает эффективной редукции психического напряжения и способствует формированию патологических компенсаторных реакций.

3, Основным методом терапии больных с I Г) является психофармакотералия, проводимая на фоне дерматологического лечения.

3.1. Наиболее эффективна комбинированная терапия с использованием селективных ингибиторов обратного захвата ееротонина в сочетании с антннснхотнком. Выбор последнего зависит от типа НЭ:

3.1 X При НЭ в рамках сенсонпохондрни предпочтительно использование антипсихотнков, обладающих аффинитетом к телесным сенсациям (сульпирцд, кветиапин).

3.1.2, При НЭ в рамках сверхцснной ипохондрией предпочтительно использование атипичных антипсихотиков (рнслеридон, оданзаинн).

3.13, При НЭ в рамках импульсивных влечений предпочтительно использование типичных антипсихотнков (галоперидол),

3.2. Общая эффективность терапии выше при НЭ в рамках сенсоипохоидрии - 73,0% респонлеров (НЭ со с верх пен ной ипохондрией - 57,1 %, НЭ с импульсивными влечениями - 43.7 %).

4. Пснхокоррекшюнные мероприятия, направлены на гармонизацию отношения пациента к болезни н самому себе, н дифференцируются в соответствии с выделенными типами НЭ:

4.1. При НЭ в рамках сенсоипохоидрии применяются методики, обеспечивающие предоставление сбалансированной эмоциональной поддержки и эмоциональной конфронтации (неднрент пылая психотерапия, гештальттерапня, нснролннгвистическое программ при ванне)

4.2. При НЭ в рамках сверхценной ипохондрии нейтрализация патогенной значимости психической травмы (наличие угревых высыпаний! проводится с использованием методов, стимулирующих механизмы совладения через изменение личностного смысла болезни гештатьгтерапия, нсйролингвнстнческое программирование, экзистенциальный анализ). 4,3. При НЭ в рамках импульсивных влечений предпочтительна групповая психотерапия* направленная на развитие навыков самоконтроля, формирование адекватного коммуникативного стиля н снижение значимости дсзадаптивных механизмов (трансактный анализ, бихевноральная психотерапия, нсдирсктивнал психотерапия).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Феномен невротических экскориаций (НЭ) - повреждение кожи (с формированием длительно незаживающих глубоких ран, постепенно эволюционирующих а рубцы) в результате аутолеструктикных повторных действий [Иваново. Л., Львов А. Н„ 200]}, представляет собой достаточно распространенное расстройство. Частота встречаемости НЭ в популяции варьирует от 3,8 % до 22 % [Keuthen N.J. et at., 2000; Bohne A., et al, 2002; Favazza A. R., et al., 1988]. Среди дерматологических больных НЭ регистрируются в 2 %-9 % случаев [Львов А. Н., 2006; Griesemer R. D-, 1978; RajkaG.* 1984].

К настоящему времени достаточно хорошо изучена дерматологическая картина НЭ. По мнению большинства исследователей кожные повреждения могут быть представлены как поверхностными точечными ссадинами, локализующимися на отдельных участках тела, так и многочисленными, распространяющимися практически по всему кожному покрову, глубокими экскориациями с гипертрофированными краями и кровянистыми коркам и [Freimsgaard К., 1984; Суг PR, el al. 2001; Caliku$u С., et al., 2003; Jenike M. A. 1990; Cullcn B. A-, et at.,2001; Arnold L. M-, ei aJ., 1998; Gupia M. A„ et al., 1986; Fried R. G,, 1994]. Однако не существует единого мнения о психопатологической принадлежности НЭ,

Данные исследований свидетельствуют о том, что феномен НЭ регистрируется в рамках различных форм психической патологии обсессивно-компульснвного расстройства [Gupta М. А. et al„ 1993; Stein D, J. et al., 1993; Stout R. J., 1990; Jenike M. А., 1998], нарушений контроля импульсов [Hollander Е„ et aL. 1995; Stein D. J., 1999], днеморфн чес кого расстройства [Krupp N. Е., 1977; Zaidens S. Н., 1951; Arnold L. М. el al., 1998; Phillips К. А., et а!., 1995], расстройств ипохондрического сттеюра [А. Б- Смулсвич с соавт., 2004; 2ш<кю5, Н-, 1950; Ктеюдоап] К.» ¡984],

Несмотря на то, что а формировании НЭ ведущая роль принадлежит нменно психическим нарушениям, пациенты с данной патологией (в силу особенностей клинических проявлений) накапливаются преимущественно в обшсмсднцннской сети и в подавляющем числе случаев остаются вне поля прения психиатрической службы.

Сказанное диктует актуальность изучения психической патологии, участвующей в формировании НЭ. Можно предположить, что расстройства, объединяемые общей категорией НЭ, представляют собой психопатологически гетеропгнную группу, нуждающуюся в днфференцнровке. В этой связи представляется оправданным проведение исследования, направленного на дальнейшее изучение феномена НЭ с целью его типологической дифферен циацн и.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - комплексное (клиническое и патопсихологическое) изучение невротических экскориаций и определение подходов к терапии изученных состояний.

Соответственно, в работе решались следующие задачи: разработка типологии НЭ с учетом психических расстройств, лежащих в их основе; анализ особенностей адаптационно-регуляторного репертуара больных с невротическими зкекорнациями; оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий а соответствии с типологией НЭ.

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны клинико-пснхопатологическнй и патопсихологический.

Для решения поставленной цели и задач исследования сформирована и изучена выборка из числа пациентов, обращавшихся в амбулаторное отделение клиники кожных н венерических болезней ММ А им. И. М, Сеченова11, а также проходивших стационарное лечение в клинике ПЦПЗ РАМН та период с 2002 по 2005 год.

Критерии включения; материал исследования составили больные, состояние которых на момент осмотра соответствовало критериям МКБ-10 для невротических экскориаций (L98.1): наличие экскорнативных элементов на здоровой коже или на фоне реально существующею дерматологического заболевания (акне) слабой выраженности (степень тяжести не выше I-I1).

Критерии исключения; наличие объективно подтвержденных зудящих и паразитарных дерматозов или иной соматической патологии, сопровождающейся кожным зудом (болезни печени, уремия, сахарный диабет, болезни крови, гнно- н гнпертнреоидизм); наличие манифестных эндогенных психозов, органических заболеваний ЦНС, зависимости от алкоголя и психоактивных веществ,

Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием методик, соответствующих выбранным переменным для анализа. Применялись «Опросник структуры характера и темперамента)» (ТО); «Торонтская алскснтнмическая шкала» (TAS); опросник «LIFE STYLE INDEX» (LSI); методика «Атрибуция заболевания-выздоровления» (АЗВ)"5,

1 Все пациенты были осмо! ремы лоцентом кафедры кожных и венерических 6wwutefl ММ Л им. И М, Сеченою, л.м.н. АН Львовым и Психологическое обследование проводилось с участием сотрудников отделения соматогенной психической патологии отдела по изучению пограничных психических к психосоматических paccipofteia ГУ НЦЛЗ РАМН к.пех н. Бесковой ДА н Козловской Л-Т.

В холе исследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением современных параклинических лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных методов, В число последних, наряду со стандартными исследованиями (электрокардиографическое. рентгенографическое) включались МРТ41 и ЭЭГ17.

Выборку исследования составили 74 наблюдения — 69 женщин и 5 мужчин, что согласуется с приводимыми в литературе результатами исследований, выявивших значительное преобладание (52-92%) женщин среди больных с НЭ (Amold L. M. et al., 3998; Freunsgaard К. A. el al., 1984; (lupia M. A., Gupla A. K., 1987]. Средний возраст 3B,6±11,0 лет (15 — 30 лег -37,8 %; 31 — 45 - 20,2 %; 46-60-35,2 %; 61 и более лет - 6,8 %).

Отдельный фрагмент настоящей работы представляет эпидемиологическое исследование, проведенное с целью изучения распространенности НЭ, а также определения репрезентативности сформированной выборки™.

Исследование проведено на базе КВД № 2 г. Москвы (гл. врач В. В. Савенков). Обследованы все пациенты, последовательно обращавшиеся в КВД за период с 1 января по 31 мая 2006 года и давшие информированное согласие на участие в исследован ни. Всего обследовано 514 дерматологических больных (215 (41,8%) — мужчин, 299 (58,2%) женщин, средний возраст -45,8±11,8 лет). Невротические экскориации диагностированы у 35 (6,8%) ь МРТ головного мозга проводилась в отделении лучевых и шпмотсрио-тсмогрифичссш методов исследований ГУ НЩ13 РАМН (зав. отделением Н.Ю, Свватсева) ÎT ЭЭ1- исследование проводилось и лаборатории нейрофитиололш 1~У НЦГГЗ РАМН (руководитель - профессор, доктор биологических ил)* А Ф. Изкяк)

Психиатрическое обеяедемнне осуществлялась сотрудниками отдела но изучению пограничной психической патологии и «енхосонаиччеекп* расстройетъ ГУ Н1ЩЗ РЛМН и сотрудниками межклкннчеекого психосоматического отделения - л ч. н М.Ю Дробижввым, к. м. и. НЮ, Дорожеиок, МАТерентмкй, F-Д Мдкух. Дерматологическое обследование (tpoiKuoiutoci, сотрудниками кафедри кожных и венерических заболеваний ММ А им, Сеченова д. м, и. А II Львовым. А.В. Мичснко. больных — б (17т1 %) мужчин, 29 (82,9%) женщин, средний возраст -4б,7±14,5 лет.

Анализ психопатологических проявлении в изученной выборке (74 набл.) позволил выделить три типа НЭ:

НЭ в рамках сснсочпохондрии (26 наблюдений, все женщины, средний возраст 50,9± 14,9 лет). Дерматологическая картина у всех пациенток характеризуется четко отграниченными расчесами иа фоне неизмененной, здоровой кожи. Средний возраст манифестации НЭ - 49,5±1,7 лет.

Феномен НЭ у больных данной группы формируется в контексте первичных патологических телесных сенсаций, определяемых пациентками как «зуд». Манифестируя чаще но психогенным механизмам (69,2% набл,), зуд неразрывно связан с соматовеге-гативными расстройствами Клинические проявления сто не стойкие (возникают в различных частях тела, усиливаются в ответ иа разноплановые пснхотравмирующие ситуации) и весьма полиморфны (мучительное, нестерпимое жжение, чувство распнрання или укола изнутри, укуса, ползания «мурашек» под кожей). Указанные особенности свидетельствуют о сопоставимости зуда с истерическими алгиями {Дубнникая Э. Б„ 1979; Семке В, Я. 1988; Смулеьнч А, Б. с соавт., 2000].

Характерна убежденность в том. что стойкие кожные проявления НЭ связаны с наличием тяжелой дерматологической патологии. При этом значительно преуменьшается роль собственных расчесов в развитии заболевания.

Сам феномен расчесов носит компульсивный характер (повторные действия, направленные на избавление спонтанно появляющегося днекомфорга (зуда), с отсутствием способности противостоять нм) [МКБ-10, t999].

НЭ а большинстве случаев (76%) имеют тенденцию к хроиификаиии. С течением времени расчесы принимают характер патологически привычных действий [Смулевич А. Б„ 1999]; нивелируется субъективно тягостное чувство неотвязности н переживания расчесов как чуждых и болезненных.

В преморбиде преобладают конституциональные аномалии истерического (57+7%). истеро-гипертимкого (23.1%), истеро-шизоидного (19Д %) круга. Пациентам свойсгвенны склонность к драматизации и маннлулятивному поведению. Кроме того, 57,7% случаях выявлены психастенические черты (тревожность, мнительность, ригидность).

НЭ данного типа протекают либо в рамках динамики расстройства личности (69,2%), либо вялотекущей шизофреник (30,8%). В большинстве случаев (80,8 %) клиническая картина соответствует проявлениям инволюционной истерии, с преобладанием аффективных (42,3 %), тревожных (23,1 %) и сомятоформных расстройств (15,4 %).

НЭ в рамках сверхцеиной ипохондрии (31 наблюдение — 27 (87.1 %) женщин и 4 (12,9%) мужчин, средний возраст - 38ДЫ 1,9 лет). В отличие от пациентов с явлениями сенсонпохондрин маннфсстання НЭ происходит в более раннем возрасте (25,1^13.9 лет),

Отличительной особенностью данного тина НЭ является то, что стремление к само деструкции (расчесам) возникает на фоне реально существующего кожного заболевания - акне, выступающего н качестве трнггерного (по типу «ключевого переживания») нозогенного фактора. Появление на коже «уродующих» высыпаний воспринимается пациентами как трагедия. Они высказывают различные ипохондрические предположения о причинах болезни (наличие тяжелого соматического или инфекционного заболевания, патологии иммунной системы), приведшей к изменениям на коже, С течением времени идеи преодоления недуга с ликвидацией причин заболевания для достижения «идеального» состояния кожных покровов приобретают доминирующее значение в сознании пациентов. Формируется с нерешенный ипохондрический симнтомокомплекс. включающий нрояи:1сния ипохондрии красоты. Удаление высыпаний направленно на избавление от кожного заболевания с целью поддержания идеальной внешности,

Несмотря на улучшение дерматологического статуса, больные продолжают наблюдать за состоянием кожных покровов, регистрируя малейшие изменения. С течением времени происходит расширение психопатологической симптоматики: пациенты проводят «очищение» не только кожи, но и всего организма, принимая активированный уголь или другие адсорбенты, изнуряя себя всевозможными диетами* посещают косметологов, салоны красоты, самостоятельно проводят лечение, переходят от одного врача к другому.

В дальнейшем на первый план в клинической картине выступают явления социофобин в виде обостренной стеснительности, связанной с утратой внешней привлекательности» идей неполноценности, избегающего поведения IKrupp N. Е. 1977; ZaidensS. Н„ 1951; К. Л. Phillips с соавт., 1995; Arnold L, М. et al„ 1998]. Нередко присоединяются сенситивные нден отношения: в общественных месгах (в транспорте, на работе) пациенты замечают обращенные на них «особые» взгляды, видят, как люди посмеиваются над ними, обсуждают их внешний вид, поведение, убеждены в том. что окружающие догадываются об нх заболевании.

Расчесы, как н при первом типе НЭ. косят характер компульсивных действий по типу ритуалов, направленных на избавление от акне с целью сохранения красоты, У данной группы пациентов также течением времени расчесы принимают характер патологически привычных действий.

В преморбнде наблюдаются истерические (29,0%), шизоидные (12,9%), нстеро-шнзоидные (48,4 %) и психастенические (9,7%) черты, Во всех случаях выявляется фиксация на проблемах совершенства собственного внешнего облика и состоянии собственного здоровья (ипохондрия здоровья).

Феномены круга НЭ в рамках с верх пси ной ипохондрии формируются при вялотекущей психопатоподобной шизофрении (58,1 %). Во всех этих случаях выявляются признаки дефекта по типу «фершробен» (отстраненность, эмоциональная дефнцитарность, односторонность нелепых увлечений, манерность, чудаковатость), Самояовреждеиня у этой группы пациентов носят более распространенный, глубокий и стойкий характер, а методы борьбы с болезнью вычурны и неадекватны,

В остальных случаях установлены диагнозы ипохондрического (16,1 %} и личностных (шизоидное — (2,9 %, ананкастнческое - 12,9 %} расстройств,

НЭ « рамках импульсншныХ «лечений ( 17 наблюдений ■— 15 - женщин и 2 - мужчин, средний возраст пациентов 23,2±9,8 лет). Для данной группы характерно самое раннее начало НЭ, манифестирующих в возрасте 18,9±9,9 лет.

В 69 % случаев зкскорнацкн у больных третьей ipytntbi располагаются на фоне неизмененной, здоровой кожи, а в 31 % наблюдений отмечается фоновое кожное заболевание — акне.

У пациентов данной группы желание наносить расчесы возникает внезапно, чаще на высоте психогенно обусловленного (ссора с близкими, неприятности иа работе, зкзамены) днсфорического или тревожного аффекта.

В большинстве случаев (58.8%) больные отмечают, что действуют «неосознанно», «как запрограммированные», При реализации импульсивных влечений появляется чувство удовлетворения, удовольствия, редуцируется или уменьшается напряжение и раздражительность. Облегчение наступает лишь после того, как удалены все «неровности» на коже и появилась кровь, При этом в 35,3% наблюдений отмечается период «раскаяния» с идеями самообвинения н самоуничижения. Больные корят себя га то, что не смогли сдержаться, пытаются скрыть расчесы с помощью косметики и одежды, иногда наотрез отказываются выходить из дома, что в части случаев (11,8 %) связано с сенситивными идеями отношения.

Феномен расчесов представляет собой импульсивные действия. При длительном существовании расстройства, как и в предыдущих двух группах, пациенты отмечают, что начинают наносить самоповреждения механически, т. е. в данном случае речь также идет о патологически привычных действиях.

В преморбиде преобладают импульсивные (64,7 %) и шизоидные (35,3 %) черты,

В большинстве (52,9%) случаев НЭ, протекающие по типу импульсивных влечений, развиваются в рамках пенхопатоподобной шизофрении, У пациентов отмечается нарастание как патохарактерологнческих черт (агрессивность вплоть до брутальностн, ригидность), так и выраженных негативных и когнитивных расстройств. В 47,1 % наблюдениях установлен диагноз импульсивного расстройства личности,

Проведенное в рамках настоящего исследования экспериментально-психологическое изучение ад питан но нна-регу литерного репертуара у пациентов с НЭ выянило различия между выделенными тинами,

Пациентов всех трех групп характеризует высокий уровень личностной и ситуационной тревоги, а также страх неопределенных ситуаций. Бедность приспособительного репертуара, низкая вариативность адаптационно-регулятор! 1ых стратегий выбывает у больных стрессовые реакции при необходимости преодоления амбивалентных ситуаций. Отмеченные особенности структуры личности обусловливают более высокую потребность в активном функционировании адаптацнонно-регуляторных механизмов, направленных на совладанне с тревогой и редукцию психического напряжения. НЭ в ричках сенс о ня охон др и и.

Пациенты данной группы характеризуются вязкостью, ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключения и принятия решений- Эти особенности проявляются, в том числе, в восприятии своего заболевания, например, если, объяснение дерматологом роли (участия) психического спектра в зтиопатогенезе экскориаций не совпадает с мнением пациента по поводу природы НЭ, то больной склонен игнорировать новую, субъективно неприемлемую информацию.

При анализе защитного репертуара обнаружено наиболее выраженное преобладание незрелых защит («регрессия» и «проекциям). Эти особенности обусловливают дефицит приспособительных возможностей, провоцируют развитие патологических компенсаторных реакций, формирующих на психологическом уровне особенности клинической картины НЭ.

У больных данной группы при исследовании алекентимни отмечается наличие алекситимическнх тенденций у 40 % и их отсутствие в 60 % случаев. Эти результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с НЭ в рамках сенсонпохондрнн ачекентнмня не является значимым фактором снижения приспособительных возможностей,

При изучении отношения к своей болезни и лечебному процессу найдены значимо более высокие показатели по шкале «Интернальность выздоровления», что проявляется в тенденции к использованию методов самолечения н склонности к прерыванию лечебного процесса, отказу от врачебной помощи.

Описанные выше особенности алаптацнокно-регуляторного репертуара больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии в значительной степени снижают их комплаентноеть и доступность для психофармакологической и психокоррекцнонной помощи,

2. НЭ « рамках сверхцеиной ипохондрии.

Кластер черт личности отличает пациентов с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии от больных других групп. Аффективная ригидность коррелирует со свсрхценным характером переживаний. Пациенты проявляют эгоцентризм и характеризуются обостренной реакцией на унижение или отвержение себя другими людьми. Онн сентиментальны, и с одной стороны стремятся к формированию с окружающими теплых взаимоотношений, с другой, будучи склонными к пшерконтролю, испытывают постоянное внутреннее напряжение вследствие предъявляемых к себе высоких требований. Мнительность усиливает фоновую тревогу, а воображение (с опорой на негативную информацию относительно состояния своего здоровья) может провоцировать возникновение телесных сенсаций.

Обнаруженные особенности больных с НЭ в рамках сверхнеиной ипохондрии (низкая вариативность и ригидность адаптациейно-регуляторного репертуара, трудности освоения новых приспособительных средств с отходом от патологических способов редукции психического напряжения) подтверждаются и результатами исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов.

Так, «проекция» проявляется в данной группе формированием сверх ценных фиксаций на собственных телесных переживаниях и ожидании новых высыпаний, которые, по мнению больных, могут восприниматься другими людьми как уродующие. Дерматологические проявления рассматриваются пациентами как знак того, что «что-то не в порядке внутри организма».

Механизм «регрессии» на психологическом уровне коррелирует с такими чертами личности, как инфантилизм, эгоцентризм, склонность к снмбиотнческим отношениям, т. е. высокая конформность, зависимость от социального одобрения.

Проявлением механизма «интеллектуализацни» становятся трудности восприятие сенсорного уровня, осознания своих телесных переживаний, что коррелирует с выраженностью алексктнмических тенденции в этой группе.

При исследовании алекситнмии выявлена значимо большая частота алекситимических черт личности (71%), что свидетельствует о трудностях адекватного восприятие и осознания своих телесных ощущений. Невозможность реализации эмоций в непосредственном поведении, являющаяся основной чертой алекситнмнческой личности, усугубляет свойственную этим больным ригидность аффекта.

По данным методики АЗВ обнаружены значимо более высокие значения по шкалам «интервал ьность заболевания» и «интсрнальность выздоровления», что свидетельствует о склонности приписывать возникновение своего заболевания внутренним факторам. Для пациентов этой ¡рупны характерно использование методов самолечения, сопровождающееся отказом от медикаментозной психофармакологической помощи, 3. НЭ в рамках импульсивных влечений.

Высокая импульсивность, характерная для пациентов данной группы, на поведенческом уровне проявляется в повышенной экспрессивности, быстрой пресыщаемостн, трудностях контроля своих побуждений. В коммуникативной сфере это отражается противоположно направленными тенденциями. Стремление к формированию эмоционально близких межличностных связей, склонность к снмбиотнческим отношениям, сопровождается трудностями установления и поддержания социальных контактов, идеями собственной непривлекательности, малоцснности, становящимися источником хронического стрессогенного воздействия и вызывающими импульсивное самолеструктнвныс тенденции.

При исследовании особенностей защитного репертуара в данной группе обнаружена значимо более высокая активность механизмов «отрицания», «регрессии» н «замещениям. Совместная деятельность этих защит на психологическом уровне коррелирует с тенденцией редукции напряжения посредством нанесения расчесов.

Активность механизма «отрицания» у больных с НЭ также соответствует тенденции отказа от активного совладання со етрессогеиными ситуациями, н согласуется с представлением о корреляции «отрицания» с механизмом соматнзацнн тревоги и тенденцией к формированию психосоматических расстройств.

У больных с НЭ в рамках импульсивных влечений алекситимические тенденции выявлены у 32% пациентов, что значительно ниже по сравнению с больными других экспериментальных групп и соответствует большей доступности этих пациентов для пенхокоррекинонной работы.

У пациентов данной группы в равных соотношениях присутствует как «экстернальная», так и «нктернальная» атрибуция заболевания в отличие от больных предыдущих двух группы, где отмечается более высокая «интернальность» заболевания и выздоровления, коррелирующая. Пациенты этой группы более расположены к принятию врачебной помощи.

Проведенное исследование НЭ, дифференцированных в пределах трех типов. создает новые возможности для оптимизации лечебно-реабнли гационныч мероприятий.

Учитывая данные исследований, указывающих на возможность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЭС) при лечении НЭ [Primcau F., Fontaine R., 1987; Kalivas J., el al., 19%;;

Hollander E., 1991; Gupta M, A,, el al., 1993; Simeon D., et al, 1997; Jenike M. A., 1990; Btondi M+ « al-, 2000; Ravindran A. V„ e( a]., 1999], проведена оценка эффективности монотерапии препаратами этой группы.

В ходе проведенного исследования (6-нсдельная монотерапия флуиоксамнном и сертралнном в средних суточных дозах [50 мг, пароксетнном н цнталопрамом в средних суточных дозах 30мг) выявлен парциальный ответ на проводимое лечение. Несмотря на значимое снижение интенсивности навязчивых саморасчесов, улучшение настроения и уменьшение тревоги, клинические проявления психических расстройств, лежащих в основе НЭ, не претерпевают существенной динамики. Клинически значимое улучшение14 зафиксировано лишь у 5 (16,7 %) из 30 пациентов.

Полученные результаты позволили сделать вывод о предпочтительном использовании комбинированной психофармакотерании, включающей наряду с антндепрессантом антнпенхотик.

Эффективность комбинированной терапии СИОЗС в сочетании с антнпсихотнкамн изучена у 65 пациентов (60 жен., 5 муж.). Учитывая относительно малый объем выборки проведено натуралистическое исследование длительностью 8 недель. При обработке данных использовались методы дескриптивной статистики без оценки достоверности различий.

Общая эффективность комбинированной психофармакотерапин с полной редукцией симптоматики или признаками выраженного улучшения составила 51%. Еще в 33% результаты признаны удовлетворительными ввиду клинически отчетливой частичной редукции психопатологических расстройств.

Эффективность лечения оценивалась прм помощи шкалы мимического впечатления (CGI). Опросника дерматологического качества жизни (ДИКЖ). а также на основании поинянтной клинической оценки дерматологического статуса. Критериями положительного ответа для итоговой оценки результатов лечения служили; «выраженное улучшение* н «улучшение» по шкале CGI, снижение суммы баллов ло 10 и менее по ДИКЖ.

Различия в эффективности лечения соотносятся с неоднородностью психопатологических расстройств, лежащих в основе НЭ,

При НЭ вра.иках сенсоипа.хоидрии (26 набл.) зафиксирован наибольший показатель эффективности терапии (72.0 % респондеров).

В ряд)1 антипсихотнков препаратами выбора являются сульпнрид (н средней дозе 300 мг/сут) и кветнапнн (в средней лозе 150 мг/сут), обладающие аффинитетом к телесным сенсациям [Смулсвкч А, Б., Э. Б. Дубницкая, 2006]. Их клиническая эффективность в наибольшей степени проявляется в отношении соматоформных расстройств в рамках инволюционной истерии, в том числе редукции зуда, что сопровождается прекращением расчесов.

При НЭ в /хшких еверхцениой ипохондрии (28 набл.) показатель эффективности терапии составил 57,1 %,

Наибольший терапевтический эффект зафиксирован при использовании атипичных антипсихотнков (рнсперндои. оланзапнн) в средних терапевтических дозах (4 и 10 мг/сут, соответственно). В 4 наблюдениях (25,0 % от числа респондеров) положительные результаты терапии достигнуты применением низких доз галоперидола (до 7,5 мг/сут).

Клинический эффект рнсперидона. оланзанина и галоперидола реализуется дезактуалнзацней сверхценных идей, связанных с поиском способов «оптимизации» лечения с целью достижения идеальной внешности. Одновременно облегчается терапевтический процесс (прекращаются расчесы, а также попытки отменить или, напротив, самостоятельно принимать тс или иные препараты, и т. д.).

При НЭ л рачках ичпу.1ыияных расстройств (16 набл.) выявлена наименьшая в выборке эффективность лечения - 43,7 % респондеров,

Зафиксирован низкий терапевтический ответ при использовании атипичных антнпснхотнков, Максимально эффективным оказалось применение галоперидола в средних суточных дозах 15 мг.

В процессе лечения у пациентов отмечалась редукция треножно-дисфорнческого аффекта и снижение интенсивности и частоты импульсивных расчесов,

В ряду комплексных лечебных мероприятий наряду с пс ихофармако терапией проводится дерматологическое лечение антнгнетаминными препаратами, наружными эпителизирующимн средствами в форме растворов, гелей и кремов (курнозин, аргосульфан), В случае присоединения вторичной инфекции применяются наружные кортнкостероидные мази комбинированные с антибактериальными средствами (лорнндсн С. фуцикорт, цслсстодерм с гарампцином), При генерализованном кожном процессе персрально назначаются антибиотики, У части больных (28набл. — 24 женщины н 4 мужчин ), при ассоциации НЭ с клиническими проявлениями обычных акне, в качестве аддитивной дерматотропной терапии назначается изотретннонн (роаккутан) по схеме ннзкодознровнного применения. Значимых взаимодействий при применении дерматологическою и психофармакологического лечения в ходе настоящего исследования не выявлено,

Пснхофармакотсрапня НЭ (как показывает опыт оказания специализированной помощи этому континенту, накопленный в процессе совместной работы кафедр кожных и венерических болезней и психиатрии и психосоматики ФПГ10В ММ А нм. И, М, Сеченова) может с успехом проводиться в условиях дерматологической клиники, но при консультативном участии психиатра.

Полученные в наст уткем исследовании данные свидетельствуют о том» что выбор медикаментозных средств определяется в первую очередь типологией психопатологических расстройств, лежащих в основе НЭ.

Психотерапевтические воздействие при НЭ также, как и фармакотерапия, носит дифференцированный характер.

Психотерапевтическое лечение состоит из различных методов психологического воздействия» каждый из которых имеет специфические механизмы. Лечение проводится с участием пагхолога, владеющего современными спеииализнровакными методиками, Уже на инициальных этапах формирования НЭ используется широкий спектр психотерапевтических методик — групповых, индивидуальных. В задачи психотерапии на этом этапе входит: достижение релаксационного эффекта; повышение уверенности больного в возможности достижения позитивных изменений в состоянии; создание активной установки на лечение.

По мере снижения интенсивности психических нарушений объем психотерапевтических воздействий существенно возрастает. Целью психотерапевтического процесса становится стимуляция психологических механизмов, способствующих личностной реабилитации. Таким образом, больные с НЭ нуждаются в принятии пснхокоррскиионной помощи и реабилитационных мероприятий, направленных на снятие тревожности, преодоление внутреннего кризиса, расширение сферы осознанности личностных мотивов, формирование адекватной самооценки (снятие противоречий между конфронтнруюшнмн мотнвацноинымн тенденциями), изменение жизненных установок н позиций, обучение новым формам общения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Терентьева, Марина Алексеевна, 2007 год

1. К Аведисова А. С., ЧахаваВ. О., Лесс Ю- Э-, Мамчнн Я. В. Новый анкснолитик «Афобазол» при терални генерализованного тревожного расстройства (результаты сравнительного исследования с диазепамом). / Психиатрия и психофармакотерэпия. 2006. - 8(3);16-19.

2. Агишев В. Г., Шаламайко Г. М„ Кондратьева II. А., Речкин А, Н. Клиническая эффективность препарата «Эглек» (сульпнрнд) при лечении психических расстройств. / Психиатрия и психофармакотсрапня, 2005, -7(5);284-287.

3. Александровский Ю. А- Пограничные психические расстройства, / М, — 2000,

4. Александровский Ю. А, Состояния психической дезадаптации и их компенсация.! М, — 1976,

5. Арина Г. А. Психосоматический симптом как феномен культуры. / Телесность человека: межлиспи пли парные исследования. М. - 1995. — С. 4553.

6. Аристова Т. А. Сравнительные исследования биолотческого и психологического компонентов психической адаптации больных неврозами и нсврозоподобной шизофренией. I Автореф. дне. . канд. псих. наук. — Спб —• 1999.

7. Бае веки й Р М., Берсенева А. П., Максимов А, Л, Валеологня и проблема самоконтроля здоровья в эколога и человека. / МНИЦ ДВО РАН. — 1996,

8. Бнльжо А. Г, Благоприятные исходы на уровне практического выздоровления при юношеской малопрогредиектной шизофрении, / Автореферат дне., канд. мед. наук. М. — 1987.

9. Бурлаков А. В. К проблеме лечения шизофрении с сеиесто-ипохондрическими расстройствами (опыт применения сероквеля). / Психиатрия и пенхофармакотерапняю 2003, - Приложение № 2:8-11.

10. Бурлова Т. В. Патомимия к клинике гнойной хирургии, Клиника, ли агностика, лечение, I Автореферат дне. . канд. мед. наук, М. — 1998,

11. Василюк Ф. Е. Психология переживания. /М- — 1984.

12. Волель Б. А., Яньшина Г, П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройства личности. / Журнал неврологии и психиатрии, 2005. —- 8:23,

13. Воложин А, И.» Субботин Ю, К, Адаптация н компенсация — универсальный механизм приспособления, / М. — 1987.

14. Воробьев В. Ю, Шизофренический дефект (на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств). / Авторсф. дне. докт, мед наук, М. — 1988.

15. Выборных Д. Э. Ноэогенные паранойяльные реакции (клиника, эпидемиология, терапия). / Автореферат дне. канд. мед. наук. М. - 2000.

16. Выготский Л, С, Собр. соч. в 6-ти томах, f М. 1974.

17. Гейср Т, А, К постановке вопроса об «инволюционной нстернн». / Труды психиатрической клиники Моек, Гос. Уннверс. 1927. — 2:45-51.

18. Давыдовский И. В. О социальном и биологическом в этнологии психических расстройств. / Социальная реабилитация психически больных, / М. — 1965.

19. Демина Л, Д., Ральннкова И. А. Психическое здоровье и защитные механизмы личности. / Алт, — 2000.

20. Дороженок И, Ю. Современные аспекты пенхофармакотерапии психодерматологических заболеваний, / Психиатрия и пенхофармакотерапия, -2004. — 6: 274-276.

21. Дробнжсв М. Ю. Нозогеннн (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. / Автореферат дис. доктора мед, наук. М, - 2000,

22. Дубин икая Э. Б, Малопрогреднентиая шизофрения с преобладанием истерических расстройств. / Автореферат дне. канд. мед, наук. М, - 1979,

23. Зейгарннк Б. В. Патопсихология, / М. — 1976.

24. Зейгарннк Б. В. Братусь Б. С, Очерки по психологии аномального развития личности, i М. — 1980.

25. Иванов О. Л., Львов А. Н., Остришко В. В. и соавт. Пснходерматолотия; история, проблемы, перспективы. / Рос. жури. кожи. вен. бол. 1999. — .;2&-38.

26. ИвановО. Лм Львов А. Н,! Справочник дерматовенеролога 2001, — М. -216-218.

27. Иванов С. В. Постпроиессуалыюе сенситивное развитие (клиника, патогенез, лечение). / Автореферат дне. канд. мед. наук. М. - 1993.

28. Иванов С. В. Сомагоморфные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбндные психосоматические соотношения, терапия, // Автореферат лис. докг, мед, наук. М. — 2002.

29. Иванова И. И. Опыт применения психотерапии в лечении психодерматоэов, / Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. 1997. -169-170.

30. Калам каря н А. А., ГребснюкВ.Н. К вопросу о патомнмин. / Всстн, Дерматол. Be нерол. 1978.— 11:3-6.

31. Калам карян А. А. БрюнН. А., Гребен юк В. Н. Дерматологические и психопатологические аспекты патомнмни, / Вести, дерматол. — 1979. — 4: 7-9.

32. Карвасарский Б. Д. Психотерапия, / М. — 1985,

33. Коркнна М В. Днсморфомання в подростковом и юношеском возрасте. / М- 1984.

34. Косицкнй I*. И. Элементы физиологии труда, механизмы тренировки и адаптации. Í Фитология человека. Под ред. Г. И. Косицкого. М. — 1985.

35. Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий), / Обозр. психиатр, и мед. психолог, им. В, М. Бехтерева. 1996. — 2:203-212.

36. Лебедннскнй М, С., В. Н.Мясищев Введение и медицинскую психологию. / Л, —1966.

37. Львов А. Н, Дерматозы, коморбидные с психическим и расстройствами: классификация, клиника, терапия, профилактика. / Автореферат дис. . Д-ра. мед. наук. М. — 2006,

38. Львов А. Н., Иванов О. Л- Самовызааиные дерматозы: особенности клиники, диагностики и лечения, / Материалы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. — М. — 2005. — том 1. с. 21.45, Машкнллейсон Л. Н. Частная дерматология. / М. Медицина. 1965.

39. Нальчаджанян А. А. Социально-психологическая адаптация личности (формы, методы, стратегии). / Ер. — 1988.

40. Немннн Т. А. Состояния нервно-психического напряжения / Автореферат дис. . д-ра. нсихол. наук. — Л. — (984,

41. НикншоваМ. Б. Пснхогеннн по типу затяжных реакций тяжелой утраты (типология, дифференциация, динамика, терапия) ! Автореферат дне. . канд. мед. наук. — М. — 2001.

42. Николаева В. В. О психологической природе алекситимин / Телесность человека: междисциплинарные исследования. М. 1991. — 80-89,

43. Новиков В, И. Возрастной патоморфоз основных форм истерических нарушений. / Автореферат дис. канд. мед. наук. — М. — 1984.

44. Нуллер Ю. Л. Смена парадигм в психиатрии. / Обозр. пеихиатр. и мед. психол. им. В. М. Бехтерева. 1992, - 1:13-19.

45. Острншко В. В, Психотропные средства, используемые в дерматологи. / Российский журнал кожных и венерических болезней. —2000. 1:70-72.

46. Пантелеева Г. П. О гебондофренни {клинико-катамнестнческое исследование). / Автореферат дис,. д-ра мед. наук. М- — 1973.

47. Пантелеева Г. П.г Цуцульковекая М. Я., Беляев Б. С. Гебондная шизофрения, -М 1986.

48. Свердлов Л. С, с соавт. О механизмах развития рецидивов при эндогенных психозах; длительность ремиссий при шизофрении. / Журнал невропатологии и психиатрии. 1991.-1: 89-94.

49. Семнчов С. Б, Предболезненныс психические расстройства. / Л. — 1987.

50. Семке В. Я. Истерические состояния. / М. 1988.

51. Серпуховнтнна Т. В. Вялотекущая ипохондрическая шизофрения (клинико-генеалогнческое исследование). / Автореферат дне. . канд. мед. наук. М, - 1991.

52. Смулсвич А. Б. Малопрогреднентиая шизофрения н пограничные состояния. / М — 1986,1996.

53. Смулевич А. Б., Титанов А. С, Дубннцкая Э, Б, и соавт. Ипохондрия и соматоформныс расстройства под, ред. А. Б- Смулсвнча. М. — 1992.

54. Смулевич А. Б. Расстройства личности (психопатии). / Руководство по психиатрии под. ред. А. С. Тиганова. — М. 1999, — Т2:558-б06.

55. Смулсвич А. Б. Психопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий). / Журн неврол и психиат. 2000. — 100; 6: 8-13,

56. Смулевич А. Б. Вялотекущая шизофрения (актуальные проблемы клиники и систематики). / Журнал неврологии и психиатрии — 2003. — 1: 4-9.

57. Смулевич А, Б, Дубннцкая Э. Б. Расстройства личности: клиника и терапия. / Ж, психиатрия и психофармакотерапия. 2003. — 6: 228-230.

58. Смулевич А. Б., Иванов О. Л, ЛьвовА. Н., Дороженок И. Ю. Психодерматологня: современное состояние проблемы. / Журнал неврологии и психиатрии 2004, — 11:4-14.

59. Смулевич А. Б., СыркннА.Л., Дробнжев М- Ю., Иванов С, В,, Бескова Д. А. Исследование психологических защитных механизмов в динамике расстройств личности в послеоперационном периоде АКШ. / Психокардиология — М, 2005. — 394-401,

60. Смулевич А. Б.т СыркинА.Л., Дробижен М, Ю. Иванов С. В., Бескова Д. А. Роль защитных механизмов а динамике расстройств личности / Иснхокардиологня. — М 2005. — 669-678.

61. Сухарев А, В, Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов. / Автореферат дис, . д-ра мед. наук, М. — 2005.

62. Ташлыков В. А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами, / Пособие для врачей. — 1992.

63. ТочнловВ. А. О симптоматике приступов атипичного аффективного психоза. / Обозр. психиатр, и мед. психол, им. Бехтерева В, М 1994. - 4:55-69.

64. Тхостов A, ILL., Бевз И. А. Психологические аспекты контрастных обсесснй. \ Ж-л неврологии и психиатрии. — 2001. — N? 8,

65. Фильи А. О, Проблема исбрсловой ипохондрии. / Автореферат дис. . доктора мед. наук, — М. 1993.

66. Циркин С. Ю. Концепция психопатологического диатеза. / Независимый психиатрический журнал. 1998. - 4;5-6,

67. Цуцульковская М. Я. Некоторые особенности развития юношеской шизофрении в свете отдаленного катамнеза. / Журнал невропатологии и психиатрии. 1979. - 79<4):604-6П.

68. Цуцульковская М Я. Шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного приступа. / Руководство по психиатрии под, ред. А. С, Тнганова. М. — 1999. — TI :446~457.

69. Чудаков В. М. Гнлертимические ипохондрии (типологическая дифференциация, предпосылки развития, терапия), / Автореферат дне, . дотор, мед. наук. М. - 1993.

70. Шапошников О. К., Браиловскнй А. Я. Ошибки в дерматологии. М -1987.-204.

71. ШинаевН. Н., Ахжнгнтов Р. Г. Волкова Н. П- Атипичный нейролептик ссроквель: возможности применения в клинике пограничных психических расстройств. / Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. — Приложение № 1:24-26.

72. Шюркутс А. А. Некоторое психопатологические аспекты импульсивных влечений. / Депрессии и коморбидные расстройства. М. - 1997. - стр.54-62.

73. Эглнтнс И. Р. Сснестопатин,Рига. — 1977,

74. Aarcrog Т. The borderline concept in childhood, adolescence and adulthood / Acia psychiat scand. 1981. — 293:300.

75. Alexander F, French TM, Pollock GH. Psychosomatic specifity. t New-York, Norton. 1950.

76. Alexander F. Psychosomatic Medicine. / 3rd ed. Berlin, New-York. -1977,

77. Anzieu D, Le Moi-peu. i Paris. 1999,

78. Adamson H. G. Acne uriieata and other forms «neurotic excoriations» / Brit. J. Derm. 1915.— 27:1-12.

79. Arnold L. M-, McElroy S, L„ Musiasim D. F., Dwight M. M., Umerson C. L., Morris F., M- Characteristics of 34 adults with psychogenic excoriations. I J Clin Psychiatry — 1998. — 59:509-14.

80. Arnold L. M., McElroy SL. The nosology of compulsive skin picking. Letters to the Editor. / J Clin Psychiatry — 1999 — 60:618-619.

81. Arnold L. M. Open clinical trial of fluvoxantine treatment for psychogenic excoriation. / Psychiatric Times. — 1999. — vol. 16, issue 5.

82. Arnold L. M., Auchmbach M- B„ McElroy S. L. Psychogenic excoriation: clinical features, proposed diagnostic criteria, epidemiology and approaches to treatment. / CNS Drugs — 2001, — 15 (5 ): 3 5 3 -359.

83. Arnold L. M. Psychocutaneous disorders, / in Kaplan & Sadock's Comprehensive textbook of psychiatry eighth edition- Philadelphia - 2005, - pp. 2164-2173.

84. BarskyA. J., WyshakG,, KIcrmanG. L., The somatosensory amplification scale and its rclatonship to hipochondriasis. / J of Psychiatric Research. — 1990. — V.24,

85. Barsky AJ» Klerman GL. Overview: hypohondriasis, bodily complaints and somatic styles, / Am J Psychiatry. 1983, — 140: 273-283,

86. Berne E. Transactional analysis in psychotherapy. / New,' York: Oxford, University Press, —1964.

87. Biondi M., Arcangeli T., Petrucci R, M- Paroxetine in a case of psychogenic pruritus and neurotic excoriations. ! Psychother Psychosom. 2000, — 69(3); 165166.

88. Birnbaum K, Über psychopathisehe persönlichkeiten. / Wcistbaden: Bergmann, —1909.

89. Bloch M. R. Elliott M., Thompson H„ Koran L, M. Fluoxetine in pathologic skin picking- Opcn-lcbcl and double-blind results. / Psychosotnatics. 2001. — 42:314-319.

90. Bohrt« A,. Wilhelm S., Keuthen N. Baer L. Jenikc M, A, Skin picking in German students: prevalence, phenomenology and associated characteristics, / Behavior Modification. 2002, - 26:320-339,

91. Braun-Falko 0,„ PlewigG., WolffH, et al, Dermatologie und Venerologie (5 Aufl.)! Berlin; Springer. — 2005- — pl582.

92. BrennerS., Politi Y. Dermatologie diseases and problems of women throughout the life cycle. / Im J of Dermatology 1995. - 34(6):363-379.

93. Brocq L.Acne excoriee des jeunes filles. i Rev. Gen, Clin. Ther. — 1898. — 12:193-197.

94. Brocq L. Jacquei L. Notes pour servir a l'histoire des neurodermatites. / Ann. de Dermatol, et de Syphiligraphie. 1891, — 97: 193.

95. Bumke O. Die Diagnosen der Geisteskrankheiten, / J, F, Bergmann, I zig. 1924.

96. ChemaliZ. N. Touma D. J. A neuropsychiatrist's perspective on selected dermatoses. / CNS Spectrums 2005. - 10( !0):784-790.

97. CherekD. R., LaneS, D„ PietrasC.J. Steinberg J. L, Effects of chronic Paroxetine administration on measures of aggressive and impulsive responses of adult males with a history of conduct disorder. / Psychopharmacnlogy. 2002. -159:266-274,

98. CloningerC. R. Pr/ybcck T. R. SvrakicD. M, Wetzel R, D. The Temperament and Character Inventory (TCI). / Washington. — 1994.

99. Cyr P, R. Dreher G. K. Neurotic excoriations, i Am Fam Physician 2001, — 64:1981-1984.

100. Gullen В. A.» Samuels J, F,t Bienvenu О. J„ et al. The relationship of pathologic skin picking to obsessive-compulsive disorder. / The Journal of nervous and menial disease. 2001. - 189:193-195.

101. Deckersbach T„ Wilhelm S„ Keuihen N. J. Baer L., Jenike M. A. Cognitive-behavior therapy for self-injurious skin-picking. t Behavior Modification 2002. -26(3 ):361-367,

102. DeVeaugh-Geiss J. Landau F. Kai* R. Preliminary results from a multicenter trial of clomipramine in obsessive-compulsive disorder, i Pharmacol Bull. — 1989. -25:36-40.

103. Demet M, M,, Deveei A„ Taskin O. Ermertcan А. T.» Yurtsever F„ Deniz F., et al. Obsessive-compulsive disorder in dermatology outpatient clinic. / Compr Psychiatry 2005. — Vol.27:426-430.

104. Dunbar F. Mind and Body. / New York, Random I louse. — 1948.

105. Drake L, A., Miltikan L. E. The antypriritic affect of 5 % doxepine cream in patients with eczematous dermatitis: Doxepine Study Group. / Arch Dermatol, -1995. I3I(12):I403-1408.

106. Duke E.E, Clinical experience with pimozide: Emphasis on its use in postherpetic neuralgia. / J Am Acad Dermatol, — 1983. — 8(6):845-850.

107. Epperson C. N. Fasula D., et al. Risperidone addition in reuptake inhibitor-resistant trichotillomania: three cases. J of child and adolescent psychopharmacology, -1999.-9:43—49.

108. Eppinger H., Hess L, Zur Pathologie des Vegetativen Nervensystem. / Zeitschrift fur Klinische Medizin. — Viena. 1909; Die Vagotonic, Eine klinische Studie, Berlin, —1910.

109. Favazza A, R,, Conterto K. Female habitual self-mutilators. / Cjmmunily Mcnt Health J. 1988, —24:22-30.

110. Feng S-Y„ Singh J. Somatoform disorder; body dysmorphic. / — 2005. — Mcdlinc.

111. FerrfloY. A. Almeida V. P., BcdinN, R, Rosa R., Busnelto E- Impulsivity and compulsivity in patient with trichotillomania or skin picking compared with patients with obsessive-compulsive disorder. / Compr Psychiatry 2006. — 47; 282288.

112. Fitieberg N. Advances in Psychiatric Treatments. 1999 - 5:357-365.

113. Finlay A. Y. Quality of life assessment in dermatology / Semin. Cutan. Med. Surg- 1997. - |7{4):291 - 296.

114. Fried R. G, Evolution and treatment of «psychogenic» pruritus and self-excoriation. / J Am Acad Dermatol 1994. — 30:90-99.

115. Fried RG, Nonpharmacologic treatments in psychodermalology. t Dermatol Clin, 2002. — 20( 1): 17-19.

116. Fmensgaard K, Hjotshoj A. Diagnosis of neurotic excoriation. / Int J Dermatol. — 1982.-21:148-151.

117. Frcunsgaard K, Neurotic excoriations. A controlled psychiatric examination. / Acta Psychiair Scund Suppl — 1984. — 312:1-52.

118. Fruensgaard K., Hjotshoj A.t Nieslsen H. Neurotic excoriations. / Int J Dermatol. — (987.- 17:761-767.

119. Fruensgaard K. Psychotherapy and neurotic excoriations. / Int J Dermatol. -1991— 30(4):262-265.

120. Garber H. J., McGonigle J. J.» Slomka G. T. Monteverde E. Clomipramine treatment of stereotypic behaviors and self-injurious in patients with development disabilities. / J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992, — 31:1157-1160.

121. Gardner A. R, Gardner A. J. Self-muhilation, obsessional icy, and narcissism. / Br J Psychiatry 1975. — 127: 127-132.

122. Goodman W. K„ Price L, H., Rusmussen S, A„ Mazure C. Fleischman R. L., Hill C. L. et al, 'Hie Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. L Development use. and reliabi lily. / Arch Gen Psychiatry 1989, - 46; 1006-1011.

123. Goodman W. K. Price L, H„ Rusmussen S. A., Mazure C., Fleischman R. L„ Hill C, L. et a). The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. II- Validity. / Arch Gen Psychiatry 1989. - 46:1012-1016.

124. Greene S. L., Reed C. E., Schroeter A. L- Double-blind crossover study comparing doxepine with diphenhydramine for treatment of chronic urticaria. / J Am Acad Dermatol, 1985. - l2{4):669-675.

125. Gricsemer R. D. Emotionally triggered disease in a psychiatric practice. / Psychiatr. Ann. 1978. — 8:407-412.

126. Grindlinger H, M. Compulsive feather picking in birds (Letter), / Arch Gen Psychiatry- 1991.-48:857.

127. Grinker R., Werble B., Drye R, C. The borderline syndrome, t N-Y. -1968.

128. Grimalt F. Psyhogenic excoriations and olanzapine. / Dermatol Psychosom. 2003. 4:7.

129. Gupta MA. Gupta AK, Haherman HF. Neurotic excoriations: a review and some new perspectives. / Compr Psychiatry 1986. — 27:381-386.

130. Gupla MA* Gupta AK, Haberman HF. The seif-indieted dermatoses f critical review. / Gen Hosp Psychiatry 1987;9:45-52.

131. Gupta MA, Gupta AK- Fluoxetine is an effective treatment for neurotic excoriations: case report. / Cutis. — 1993. — 51 ;386-387.

132. Gupta MA, Gupta AK, Psychodermatology: an update. / J Am Acad Dermatol- 1996,-34:1030-1046.

133. Gupta M. A., Gupta A. K. Olanzapine may be an effective adjunctive therapy in the management of acne excoree; case report. / J Cutan Med Surg. 2001. — 5(1): 25-27,

134. Hamilton M, The assessment of anxiety states by rating. I Br. I. Med. Psychol.- 1959. 32. - p.50-55.

135. Hamilton M. Development of rating scale for primary depressive illness. / Br, J. Soc. Clin, Psychol. 1976. - 6. - p.278-296.

136. Harris B. A. Shenertz E. F., Flowers F. P. Improvement of chronic neurotic excoriation with oral doxepin therapy. / Int J Dermatol — 1987, — 26:54 1 -543.

137. Harth W„ Gieler IJ, Psychosomatische Dermatologie, / Springer 2006. -P3I0.

138. Herzberg J. Self-excoriations by young women. / Am J Psychiatry 1977. -134:320-321,

139. Hillen A., Gieler U.T NiemejerV,, Brosig B. Delusional Parasitosis. / Dermatology and Psychosomatics 2004. — 5:33-35.

140. Hollander E, Serotonergic drugs and the treatment of disorder to obsessive-compulsive disorder. / In: PatoM. T„ Zohar J, Current treatment of obsessive-compulsive disorder. Washington. - 1991. - pp, 173-191.

141. Hollander E., Wong, C. M. Body dysmorphic disorder, pathological gambling, and sexual compulsions. / Journal of Clinical Psychiatry. 1995. — 56: 7-12.

142. Hollander E-, Kwon J, H, Stein D, J,, Broatch J„ et al, Obsessive-compulsive and spectrum disorder: overview and quality of life issues. / Journal of Clinical Psychiatry. 1996. - 57: 3-6.

143. Hollander M, B. Excoriated acne controlled by posthypnotic suggestion. / Am J of Clin Hypnosis. 1959, — 1:122-123.

144. Jahrreiss W, Das hypochondrische denken, t Arch Psychiat. 1930. — 92:686823.

145. Jankovic J„ Sekula S. Dermatology Tourreltc's syndrome and obsessive-compulsive. / Arch Dermatol. 1998. - 134:113-114.

146. Jenike M. A, Illness related to obsessive-compulsive disorders. / In: Jcnikc M. A„ Bacr L„ Minichiello WE., eds, Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and management. / 2d ed. Chicago. — 1990.

147. Jcnikc M. A., BacrL., Minichiello WE. Neurotic excoriations. / Obsessive-Compulsive Disorders: practical management. — Mosby, 1998.

148. Jones R. S. P. Watsh P. G. Sturmey P. Stereotyped movement disorder. / John Wiley & Sons,-1995,

149. Kalivas J., Kalivas L, Sertraline in treatment of NE and related disorders Arch Dermatol 1996. — 132:589-590,

150. Kcllcrman H.» Plutchik R. Measuring emotions and their derivatives. \ Emotion: Theory, research and cxpcriencccc. — Academic Press, 1985- - 5: 3-41.

151. Kamel M. N. The skin and the psyche: a literature overview (1992-1998). / www. medicad. com,

152. Kent A. Drummond LM. Acne excoriee: A case report of treatment using habit reversal. / Clin Exp Dermatol, — 1989. — 14(2): 163-164.

153. Kernberg O, F. Borderline personality organization. / J Am Psychoarial Assn. -1967 — 15:641.

154. Keuthen N. J„ Wilhelm S. Fraim C„ O'Sullivan R. L. Repetive skin-picking in a student population and comparison with s sample of self-injurious skin-pickers. / Psychosomatics. — 2000. -41:3, 210-215.

155. Kcuthcn N.J., Deckersbach T, m Wilhelm S., et al. The skin picking impact scale (SPIS). Scale development and psychometric analyses. / Psychosomatics. — 2001 -42:397-403.

156. Ko S. M. Under-diagnosed psychiatric syndrome. II: Pathologic skin picking / Ann Acad Med Singapore — 1999. — 28(4):557-559.

157. Koblenzer C S. Psychologic aspects of skin disease, t In: Fitzpatrick I* B Eisen A. Z. WotfTK. (eds). Dermatology in General Medicine. Ed 4 New York, NY; McGraw Hill. — 1993 — 14-26,

158. Koblenzer C, S. Psychologic and psychiatric aspects of itching. / In Bernhard J. D, (cd): Itch: Mechanisms and management of priritis/ New York* McGraw-Hill. — 1993 — 19-20.

159. Koblenzer C. S. Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. / Dermatologie Clinics 1996. — I 4; >& 3:447-453,

160. Kolb L. Modern Clinical Psychiatry, t Ph. 1973,

161. KooJ,, Lebwohl A. Psychodermatology: mind and skin connection. / Am Family Psychicia 2001. - 241-247.

162. Kretschmer E. Störungen des gefuhlslebens Temperamente, / Handbuch der geisteskrankheiten. / Yrsg, Von O. Bumke. Berlin. -1928. - Bd. 1. - T. I. - S, 662 -688,

163. Kretschmer E. Об истерии. / Москва, Госиздат, - J928,

164. Ктирр N. E, Self-caused skin ulcers. / Psychosomatic*. 1977. - 18:15-19

165. Ladcc G, A. Hypochondriacal syndromes. / Amsterdam London - New-York- 1966.

166. Lienemartn J. Walker FD. Reversal of self-abusive behavior with nal-lrexone, / J Clin Psychopharmacol. 1989, — 9(6):448-449.

167. Lvov A. N. IvanovO, L., Micbenko A. V. The polymorphous symptoms of sclf-inflictcd and delusional dermatoses a core slides collection. / J EADV, — Florence. - 2004. — . 246-1247.

168. Marie-Gardin M. Collet W. Cliniquc dc Fhysteric. t Confront. Psychiatr, -1985.-25:11-44,

169. Mersky 11 Hysteria: the history of an idea. / Canad. J, Psychiatr. 1983. -28:428 - 433,

170. McDougle C. J.t Epperson S. N. PcltonG. H., Wasylink S,t Price L. H. A double-blind, ptaccbo-controlled study of respiridone addiiion in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder,! Arch Gen Psychiatry. 2000. -57:794-801.

171. McElroy S. LHudson J.I, Pope H. G .t Keck P. E. Afcdy H, G. The DSM-Ш-R impulsive control not elsewhere classified: clinical characteristics and relationship to other psychiatric disorders. / Am J Psychiatry. — 1992 -149:318-327.

172. McElroy S.L., Hudson J. L.t Phillips K. A. Clinical and theoretical implications of a possible link between obsessive-compulsive and impulse control disorder, / Depression. — 1993. — 1:121-132.

173. McElroy S.L. Keck P. E., Phillips K. A. Obsessive-compulsive spectrum disorder. / J. Clin Psychiatry. — 1994. — 55:33-51,

174. McElroy S, L., Phillips K. A. Keck P. E. Kleptomania, compulsive buying, and binge-eating disorder, / J. Ctin psychiatry, — 995. — 56:14-27,

175. Michelson M. E. Psychosomatic studies in dermatology, / Arch Dermatol SypWl.-1945.-51:245-250.

176. Morley W, N. Nortriptyline in the treatment of chronic urticaria- / Br J Clin Pracl. 1969, - 23(7):305-306,

177. Morselli E. Sulla dismorfofobia e Sulla tafefobia. / Bell Acad Med (Jeneva). -1886.-6:110-119.

178. Osaba 0„ Mahr G, Psychogenic excoriation and cancer, 1 Psychosomatics. — 2002,-43:3.251-252.

179. Overall J. E., Gorham D. R. The brief psychiatric rating scale. / Psychol Rep. -1962,-.Q: 799-812.

180. PathakS., DaniclyanA., Kowatch R. A. Successful treatment of trichotillomania with olanzapine augmentation in an adolescent. J of child and adolescent psychopharmacology. 2004. - 14(1 ):153—15

181. Parsad D, Saini R. The sound of scratching; an unusual cause of neurotic excoriations. / Dermatology, — 1997. — 195(1),

182. Pcnzcl F. Skin picking and nail biting: related habits, / Medline,

183. Perls F. Gestalt therapy vrbatim. / Real People Press. Lafayette. Calif. — 1969.

184. Phillips A, K., TaubS. L., Skin picking as a symptom of body dysmorphic disorder. / Psychopharmacology Bulletin — 1995, vol,31. issue 2,

185. Phillips A. K., Dufresne R. G. Wilkel C. S.t Vittorio C. C. Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. /1 of Am Acad of Dermatol. 2000. -42:436-441.

186. Primeau F-, Fontaine R, Obsessive disorder with self mutilation: a subgroup responsive to pharmacotherapy. / Can J Psychiatry. 1987. - 32:699-702,

187. Rajka G. Investigation of patients suffering from generalized pruritus, with special references to systemic diseases. / Acta Derm Vencreol. 1966, - 46:190-194.

188. Rapoport J. L. Treatment of behavior disorders in animals (Letter), t Am J Psychiatry. 1990. - 147:1249.

189. Ravindran A, V. Lapierre Y. D,, Anisman H, Obsessive-compulsive spetrum disorders: effective treatment with Paroxetine, i Can J Psychiatry. 1999. -44(8):805~807.

190. Rodrigucz-Pichardo A. Excoriaciones neurotica«. / m Dermatologia y psiquiatria by Grimalt F., Cotlerilt J. A. Madrid - 2002. - pp 165-171.

191. Rogers C. Gliend-centreted therapy. / Boston: Houghton. — 1951.

192. Rosenbaum MS. Ayllon T. The behavioral treatment of neurodermatitis through habit-reversal. / Behav Res Ther. — 1981. — 19<4):313-318.

193. Sack W. Haul und Psyche. In: Jadassohn, J. (Hrsg.) — Handbuch der Haut-und Geschlechtskrankheiten. — Berlin, 1933.

194. Savin J. A., Paterson W. D., Adam K. Oswald I. Effects of trimeprazine and trimepramine on nocturnal scratching in patients with atopic eczema. / Arch Dermatol. 1979, - 115(3):3I3-315.

195. Scheinfeld N. S. Neurotic excoriations. / Medline 2004.

196. Stewart R, S.T Nejtek V. A. An open—label, flexible—dose study of olanzapine in (he treatment of trichotillomania. J Clin Psychiatry. 2003, - 64:49— 52.

197. Shenefelt PD. Using hypnosis to facilitate resolution of psychogenic excoriations in acne cxcoricc. / Am J Clin Hypn. 2004, -46(3): 123-128.

198. Shilder P, Заметки о психофизиологии кожи, \ сб. Психология кожи. — Ижевск. — 2004. — С. 49-65.

199. Sheldon W. Stevens S. The varieties of temperament. / Harper NY. — 1942. 21 L Sifixeos PE„ Ncmiah E. The prevalence of «alexithymic» characteristics in psychosomatic patients.! Psychotcr Psychosom. - 1973.-22:255-262,

200. Simeon D. Stein D. J., Gross S„ Islam N„ Schmeidlcr J„ Hollander E. A double-blind trial of fluoxetine in pathologic skin picking,! J Clin Psychiatry 1997. -58:341-347.

201. Singareddy R; Mom A; Spurlock L; Mcmu-Davis O; Uhde TW Skin picking and sleep disturbances; Relationship to anxiety and need for research In Process Citation. / Depress Anxiety, — 2003. — 18(4):228-32.

202. SkodolA. E., Oldham J. M. Phenomenology, differential diagnosis and comorbidity of impulsive-compulsive spectrum disorder, t In: Oldham J. M.?

203. Hollander H-, SkodolA. E.t editors. Impulsiviiy and compulsivity. Washington (DC), - American Psychiatric Press. - 19%. - 1-36.

204. Smith K. C., Pittelkow M. R. Naltrexone for neurotic excoriations. / J Am Acad Dermatol. 1989. — 20:860-86.

205. Sneddon J., Sneddon 1. Acne excortee: a protective device. / Clinical and Experimental Dermatology- 1983. - 8: 65-68.

206. Stein D. J., HuttC, S„ Spitz J. L. Hollander E. Compulsive picking and obsessive-compulsivedisorder. / Psychosomatics,— 1993. — 34:177-181.

207. Stein D. J-, Mullen L„, Islam M. N. Compulsive and impulsive symptomatology in trichotillomania. / Psvchopathology. — 1995. — 28:208-2)3.

208. Stein D. J., Bauwer C,, Hawkridge S., Emsley R. A. Risperidone augmentation of serotonine reuptake inhibitors in obsessive-compulsive and related disorders, t J

209. Clin Psichiaby 1997. - 58:119-122,

210. Stein D. J., Simeon D. The nosology of compulsive skin picking. Letters to the Editor. / J Clin Psychiatry 1999. — 60: 618,

211. Stout R, J. Fluoxetine for the treatment of compulsive facial picking. / Am J Psychiatry. — 1990. — 147:370.

212. TanquaryJ., Lynch M., Masand P, Obsessive-compulsive disorder in relation to body dysmorphic disorder (Letter). / Am J Psychiatry. — 1992, — 149:1283-1284.

213. Tennyson H, Levinc N, Neurotropic and psychotropic drugs in dermatology, / Dermatol Clin. 2001. — 19:179-197.

214. Van Moflaert M. Psychodermatology: an overview. / Psychothcr Psychosom. -1992. 58 (3-4): 125-136.

215. Van Moffaert M. Dermatological self-mutilation and self-destruction including dermatitis artefaeta and neurotic excoriations. / In: KooJ. Y. M. Lee C, S, P5ychocutancous medicine. — New-York Basel. - 2003.

216. Vittorio C. C-, Phillips K. A. Treatment of habit-tic deformity with fluoxetine. / Arch Dermatol. 1997, - 133(10): 1203-1204.

217. Vogcl P-G, Zur acne excortee des jeuncs fillcs, Eine symptomanalyse, t Der Hautar/t- 1974. 25:333-336.

218. Warn oc k J. K-, Kestenbaum T. Pharmacologic treatment of severe skin-picking behaviors in Prader-Willi syndrome. / Arch. Derm. 1992. — 128:1623-1625.

219. Wamock J. K. Kestenbaum T. Obsessive-compulsive disorder» in dermatology patients, / In: Kooi. Y. M-. Lee C. S. Psychocutancous medicine. 2003. — New-York-Basel.

220. Weintraub F-. Ribibson C. Newmeyer M. Catastrophic Medical Complication in psychogenic excoriation, / South Med J, 2000. - 93(11): 1099-. 101.

221. Welkowitz L. A., Held J. L., Held A. L. Management of neurotic scratching with behavioural therapy. / J Am Acad Dermatol, 1989. — 21:802-804.

222. White T,, Schultz S. K. Naltrexone treatment for a 3-year old boy with self-injurious behavior. / The Am J of Psychiatry. Psychiatry. 2000. - 157:1574-1582.

223. Wilson E. Lectures on dermatology, / In: Lectures at the college of surgeons. London: Churchill. 1875.

224. Wilhelm S., Keuthen NJ., Deckersbach T., et al. Self-injurious skin picking: clinical characteristics and comorbidity, / J.Clin. Psychiatry. — 1999. — 60:454459.

225. Wrong N, M- Excoriated acne of young females. / Arch Dermatol Syphi fol -1954-70: 576-582.

226. Zaidcns S, H. Dermatologie hypochondriasis a form of schizophrenia. ! Psychosom. Med. 1950. - 12: 250-253.

227. Zaidens S, H. Self-inflicted dermatoses and their psychodynamics, / J Ncrv Ment Dis. 1951. - 113:395-404.

228. Zigmond A. S., Snaith R, P. The Hospital Anxiety and Depression scale, / Acta Psych iat Scand- — 1983. 67:361-370.

229. Zylicz Z, Smits C. Krajnik M. Paroxetine for pruritus in advanced cancer. / J Pane Symptom Manage. -1998.- 16:121-124.